Lampiran I

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth

Calon Responden

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Muhammad Ichsan

NIM

: 2013941

Pendidikan

: Akademi Keperawatan Pemerintah Daerah Kabupaten

Padang Pariaman

Menyatakan bahwa akan melakukan penelitian untuk Studi Kasus dengan

judul Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Sirosis Hepatis di Ruang
Rawat Inap interne rumah sakit Dr.Reksodiwiryo Padang Tahun 2016
Untuk itu saya meminta kesedian ibu/Bapak untuk menjadi responden dalam
penelitian .
Penelitian studi kasus ini semata-mata bertujuan untuk mengetahui faktor
resiko jika terjadi pada waktu yang lama,tidak akan menimbulkan kerugian bagi
responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian.
Apabila Ibu / Bapak menyetujui,maka dengan ini saya mohon kesediaan
untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan pertanyaan
yang saya ajukan .
Atas perhatian ibu / bapak sebagai responden ,saya ucapkan terima kasih

Pariaman,Januari 2016

( Responden )

Lampiran II
FORMAT PERSETUJUAN
(Informed Consent)

Setelah membaca penjelasan yang dilakukan oleh peneliti ,saya bersedia

ikut berpatisipasi sebagai responden penelitian studi kasus yang berjudul
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Sirosis Hepatis di Ruang Rawat
Inap Interne rumah sakit Dr.Reksodiwiryo Padang Tahun 2016.
Yang dilakukan oleh :
Nama

:Muhammad Ichsan

NIM

: 2013941

Pendidikan

: Akademi Keperawatan Pemerintah Daerah Kabupaten

Padang Pariaman

Saya mengerti penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap saya
serta identitas dan informasi Yang saya berikan dapat dijaga kerahasiaannya dan
betul betul hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan setiap pertannyaan
yang saya ajukan berkaiatan dengan penelitian ini dan mendapat jawaban yang
memuaskan dengan ini saya sukarela berperan serta dalam penelitian ini .

Pariaman,

Januari 2016

(Responden)