Anda di halaman 1dari 4

Liliana Dewi Anggarini

22020114130092
A.14.1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
A. Identitas Pasien

1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Pendidikan
6. Pekerjaan
7. Alamat
8. Tgl. Masuk RS
9. Tgl. Pengkajian
10. No. CM
11. Dx. Medis

: Ubaid Hanif Nasrullah


: 19 Tahun
: Laki-laki
: Islam
: SMA
: Pelajar/Mahasiswa
:
:: Rabu, 02 Maret 2016
::-

A. Alasan masuk
B. Faktor predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Klien tidak pernah mengalami ganguan jiwa
2. Pengobatan sebelumnya?
3. Trauma
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya, paman klien dari ayah mengalami gangguan jiwa sempat ingin bunuh diri dan
5.

sudah pernah masuk RSJ, kondisi saat ini sudah meninggal.


Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien pernah memiliki pengalaman jatuh terpeleset saat turun gunung pada usia 15
tahun

C. Fisik
1. Kesadaran: composmentis
2. Tanda vital: TD: 130/80 mmHg, Nadi: 64, suhu: 360C, pernafasan: 18 kali permenit
3. Riwayat makan/ minum di rumah : makan 2 kali sehari dengan komposisis nasi,
sayur, lauk, minum terpenuhi
4. Tanda-tanda dehidrasi (bila ada): tidak ada tanda tanda dehidrasi
5. Riwayat penyakit fisik (bila ada, sejak kapan diderita, riwayat pengobatan): tidak
mmiliki riwayat penyakit
D. Psikososial dan spiritual
1. Genogram (3 generasi, masalah komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh)
2. Konsep diri:
a. Gambaran diri (persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai):
Tinggi, klien malu ketika orang lain melihat kulit kepalanya yang berketombe, klien
menganggap dirinya gemuk

Liliana Dewi Anggarini


22020114130092
A.14.1
b. Identitas diri (jenis kelamin, status dan posisi sebelum dirawat serta kepuasannya
(sekolah, kerja, kelompok):
Mengakui bahwa dirinya laki-laki, menyadari bahwa dirinya seorang mahasiswa
c. Peran (peran yang diemban dalam keluarga, kelompok, masyarakat serta
kemampuan klien):
1.) Keluarga: bisa memberi edukasi ke kekeluarga, klien merasa belum mampu
menjadi contoh yang baik untuk adik klien
2.) Dunia peruliahan: klien merasa masih pada tahap belajar, klien mengatakan
belum terlalu bisa menjawab atau menerangkan kepada teman ketika ada
terman bertanya
3.) Di lingkungan kos: bisa memberikan pandangan hidup sehat
d. Ideal diri (harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran, harapan klien
terhadap lingkungan dan penyakitnya)
1.) Berharap memiliki tubuh yang sehat dan ideal
2.) Mampu mengaplikasikan ilmu yang sedang dipelajari
3.) Mampu menjadi perawat yang profesional
4.) Ingin meningkatkan IPK dan mampu menjalin hubungan dengan organisasi
e. Harga diri (hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan no. 2a, b, c dan d,
penilaian diri dengan orang lain dan kehidupannya
: merasa percaya diri dengan segala yang ia punya
3. Hubungan sosial
a.
Orang dekat : ayah, ibu, adik (Keluarga), sama teman satu kos, dan
teman teman laki laki di PSIK
b.
Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat di rumah dan di
RS
Klien mengatakan ada beberapa kegiatan yang ia ikuti karena mandiri atau
keinginan klien sendiri dan ada pula yang perlu motivasi atau ajakan untuk
mengikuti nya
c.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain


Mamp berhubungan dengan orang lain, tapi kesulitan ketika berhadapan dengan

orang yang cuek


4. Spiritual
a.
Nilai dan keyakinan
Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama, pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa:
Klien sangat percaya dengan Tuhan, klien berpegang bahwa ketika segala sesuatu
b.

masih dapat di perjuangkan maka ia akan selalu berusaha.


Kegiatan ibadah
Kegiatan ibadah selama di rumah dan RS, pendapat klien tentang kegiatan ibadah:
Rutin sholat 5 waktu, klien sering bersyukur ketika menyadari sesuatu hal terhadap
dirinya.

Liliana Dewi Anggarini


22020114130092
A.14.1
E. Status mental
1. Penampilan: badan bersih, rambut cepak rapi, penggunaan pakaian sesuai, cara
berpakaian dengan baik, kuku tangan/kaki panjang, mandi 2 kali sehari
2. Pembicaraan: normal, lembut,koheren, kadang gagap, mampu memulai pembicaraan
3. Aktifitas motorik: normal
4. Alam perasaan: gembira
5. Afek : sesuai dengan alam perasaan
6. Interaksi selama wawancara: kooperatif, ada kontak mata
7. Persepsi: tidak ada gangguan persepsi
8. Proses fikir:
- Normal
9. Isi fikir:
normal
10. Tingkat kesadaran: sadar penuh
11. Memori:
- gangguan memori jangka panjang (1 bulan) : Memori baik
- gangguan memori jangka pendek (1 minggu): Memori baik
- gangguan memori jangka saat ini, saat ini: Memori baik
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung:
- Mampu berhitung dengan baik
13. Kemampuan penilaian:
- Memiliki kemampuan penilaian yang baik
14. Daya tilik diri:
- Menyadari keadaan dirinya sekarang, memiliki daya tilik yang baik
F. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan: bantuan minimal, bantuan total
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/ berhias
5. Istirahat dan tidur: tidur siang lama, tidur malam lama dan aktivitas sebelum dan
setelah tidur
6. Penggunaan obat:penggunaan obat, frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara, reaksi
obat dan efek sampingnya
7. Pemeliharaan kesehatan: apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan dan
pengobatan lanut, sistem pendukung yang dimiliki seperti keluarga, teman, lembaga/
asuransi kesehatan
8. Aktivitas di dalam rumah: apakah klien mampu menyiapkan makanan, menjaga
kerapian rumah, mencuci pakaian dan mengatur keuangan
9. Aktivitas di luar rumah: kemampuan klien dalam belanja, transportasi dll.
G.

Mekanisme Koping
1. Adaptifkah: mendekatkan diri pada Allah, curhat kepada keluarga
2. Maladaptif: main game
H. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Klien merasa memiliki masaalah pada manajemen waktu yang kurang efektif

Liliana Dewi Anggarini


22020114130092
A.14.1
I. Pengetahuan Kurang Tentang:
Tidak
J.
Aspek Medik
- Diagnosa medic : - Terapi Medik : -

Keterangan: pada pengkajian asuhan keperawatan jiwa dapat ditambahkan data pendukung seperti
kartu sehat mandiri maupun kuesioner lain untuk menegakkan masalah pada klien.

ANALISA DATA
Data
Subjektif: .
Objektif: ..
Subjektif: .
Objektif: ..

Masalah
.....
..