Pasien 3

Identitas

Nama
: Ny. N
Usia : 44 tahun
Status : keluarga anggota
Ruangan: Cendrawasih 2

Riwayat Penyakit
Sekarang
Keluhan

Utama

Sakit pada pinggang kiri

Keluhan

Tambahan

Sakit pada perut bagian bawah

Riwayat Penyakit
Sekarang (2)
11

jam SMRS ps mengeluhkan adanya

nyeri pada pinggang kiri bagian
belakang yang menjalar hingga ke
perut bagian bawah. Nyeri dirasakan
seperti
nyut-nyutan
dan
terus
menerus. Pasien sering berganti-ganti
posisi untuk meredakan nyeri tsb.
Nyeri pada perut bagian bawah sudah
dimulai sejak 1,5 bulan SMRS. Nyeri
dirasakan tiap selesai berkemih, tidak
menjalar,
dan
membaik
dengan
sendirinya.

Riwayat Penyakit
Sekarang (3)
Pasien

merasa tidak tuntas saat

berkemih, menjadi lebih sering
berkemih dan menjadi lebih
sering terbangun untuk berkemih
saat sedang tidur (2-3x). Warna
kencingnya bening, tidak ada
darah.
Saat ini juga sedang menjalani
terapi dari Sp. KJ perihal
gangguan cemas yang sudah
dimulai sejak 8 bulan SMRS

Riwayat Penyakit
Sekarang (4)
Riwayat

menstruasi teratur, saat

ini sedang mens hari ke-3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat

Hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes mellitus
disangkal
Riwayat Alergi disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan

Umum : Tampak sakit

Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital

TD
N
RR
S

: 120/80 mmHg
: 88x/mnt
: 22 x/mnt
: 36,8oCelcius

Pemeriksaan Fisik (2)

Kepala

: Normocephali
Mata : KA -/-, SI -/Hidung : sekret -/Telinga : sekret -/Mulut : mukosa oral basah
Leher : tak teraba pembesaran KGB
Paru
I : pernapasan simetris kanan=kiri
A: bunyi nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik (3)

Jantung
A : S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen :
I : tampak datar
P : supel, nyeri tekan (-)
P : timpani pada seluruh kuadran
abdomen
A : bising usus (+)
Ekstremitas

Hangat, CRT < 2s

Status Urologis
CVA

I Benjolan -/-, warna = kulit sekitar

P Massa -/-, nyeri tekan -/-, suhu =
sekitar
P nyeri ketok -/+
SS

I Benjolan -, warna = kulit sekitar

P Massa -, nyeri tekan -, suhu = sekitar,
VU tidak teraba
P timpani, nyeri ketok
GE

tidak diperiksa

Pemeriksaan Penunjang
Jenis
pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Hasil
13,3
41
11.600
269.000

Satuan

Nilai Rujukan

g/dL

12-14

40-52

/uL

5.000-10.000

/uL

150.000-440.000

Diagnosis
Susp.

Urolithiasis Sinistra
Susp. ISK

Tatalaksana
Konsul

dr. Lambok, Sp. U

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Ketorolac 30 mg drip dalam RL
14 tpm
Profenid supp. (k/p)