ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANAK A DENGAN

PN E U M O N IA
KONSEP DASAR
A.

PENGERTIAN
Istilah pneumonia mencakup setiap keadaan radang paru, dengan beberapa

atau seluruh alveoli terisi cairan dan sel-sel darah. Jenis pneumonia yang umum adalah
pneumonia bakterial, yang paling sering disebabkan oleh pneumokokus. Penyakit ini
dimulai dengan infeksi dalam alveoli; membran paru mengalami peradangan dan
berlobang-lobang sehingga cairan dan bahkan sel darah merah dan sel darah putih
keluar dari darah dan masuk kedalam alveoli. Dengan demikian, alveoli yang
terinfeksi secara progresif terisi dengan cairan dan sel-sel, dan infeksi menyebar
melalui perluasan bakteri atau virus dari alveolus ke alveolus. Akhirnya, daerah luas
pada

paru,

kadang-kadang

seluruh

lobus

bahkan

seluruh

paru,

menjadi

berkonsolidasi, yang berarti bahwa paru terisi cairan dan sisa-sisa sel.
Peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi,
disebut pneumonia atau pneumonitis. Lebih baik menggunakan istilah pneumonia,
karena istilah pneumonoritis sering kali digunakan untuk menyatakan peradangan paru
nonspesifik yang etiologinya tidak diketahui. Pneumonia merupakan penyakit yang
sering terjadi dan setiap tahunnya menyerang sekitar 1% dari seluruh penduduk
amerika.
Pada pneumonia, fungsi pertukaran udara paru berubah dalam berbagai
stadium penyakit yang berbeda-beda. Pada stadium awal, proses pneumonia dapat
dilokalisasikan dengan baik hanya pada satu paru, disertai dengan penurunan ventilasi
alveolus, sedangkan aliran darah yang melalui paru tetap normal. Ini mengakibatkan
dua kelainan utama paru:
a) Penurunan luas permukaan total membran pernapasan dan
b) Menurunnya rasio ventilasi-perfusi.

Kedua efek ini menyebabkan hipoksemia (oksigen darah rendah) dan hiperkapnia
(karbon dioksida darah tinggi).
Organisme nosokomial (didapat dari rumah sakit ) yang rsisten terhadap
antibiotik, ditemukannya organisme-organisme yang bari (seperti legionella),
bertambahnya jumlah pejamu yang lemah daya tahan tubuhnya dan adanya penyakit
seperti AIDS semakin memperluas spektrum dan derajat kemungkinan penyebabpnyebab pneumonia, dan ini juga menjelaskam mengapa pneumonia merupakan
masalah kesehatan yang mencolok. Bayi dan anak kecil lebih rentan terhadap penyakit
ini karena respon imunitas mereka masih belum berkembang dengan baik. Pneumonia
juga merupakan hal yang terakhir terjadi pada orang tua dan orang yang lemah akibat
penyakit kronik tertentu. Pasien peminum alkohol, pasca bedah, dan penderita
penyakit pernapasan kronik atau infeksi virus juga mudah terserang penyakit ini.
Hampir 60% dari pasien-pasien yang kritis di ICU dapat menderita pneumonia, dan
setengah dari pasien-pasien tersebut akan meninggal. Pneumonia pneumocystis carinii
belakangan ini menjadi infeksi berat yang fatal bagi penderita AIDS akibat kelemahan
sistem kekebalan tubuh mereka.
Agen-agen mikroba menyebabkan pneumonia memiliki 3 bentuk transmisi
primer:
a) Aspirasi secret yang berisi mikroorganisme patogen yang telah berkolonisasi
pada orofaring
b) Inhalasi aerosol yang infeksius
c) Penyebaran hematogen dari bagian ekstrapulmonal
Aspirasi dan inhalasi agen-agen infeksius adalah dua cara tersering yang
menyebabkan pneumoni, sementara penyebaran secara hematogen lebih jarang terjadi.
Akibatnya, faktor-faktor predisposisi termasuk juga berbagai defisiensi mekanisme
pertahanan sistem pernapasan. Kolonisasi basilus gram-negatif pada orofaring akibat
aspirasi dan mekanisme patogenik banyak pneumonia gram-negatif telah menjadi
subjek penelitian akhir-akhir ini

Pneumonia adalah merupakan infeksi akut yang secara anatomi mengenai

lobus. Tubuh mempunyai daya tahan yang berguna untuk melindungi dari bahaya
infeksi melalui mekanisme daya tahan traktus respiratorius yang terdiri dari :
1. Susunan anatomis dari rongga hidung.
2. Jaringan limfoid di naso-oro-faring.
3. Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan sekret
yang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut.
4. Refleks batuk.
5. Refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi.
6. Drainase sistem limfatik dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional.
7. Fagositas, aksi enzimatik dan respons imunohumoral terutama dari IgA.
KLASIFIKASI PNEUMONIA
Pneumonia Berdasarkan Penyebab :
1. Pneumonia bakteri Paling banyak ditemui.
ditandai dengan eksudat intraalveolar supuratif disertai konsolidasi. Proses
infeksi dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi. Konsolidasi pada seluruh
lobus terdapat pada pneumonia lobaris, sedangkan pneumonia lobularis atau
bronkopneumonia, menyatakan adanya penyebaran daerah infeksi yang
berbecak dngan diameter sekitar 3 sampai 4 cm yang mengelilingi dan juga
melibatkan bronki.
Pneumokokus umumnya mencapai alveoli lewat percikan mukus atau
saliva. Lobus bagian bawah paru paling sering terkena karena efek gravitasi.
Setelah mencapai alveoli, maka pneumokokus menimbulkan respons khas
yang terdiri dari empat tahap berurutan:
o Kongesti (4 sampai 12 jam pertama): eksudat serosa masuk kedalam
alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor

o Hepatisasi merah (48 jam berikutnya): paru tampak merah dan

bergranula (hepatisasi = seperti hepar) karena sel-sel darah merah,
fibrin, dan leukosit PMN mengisi alveoli
o Hepatisasi kelabu (3 sampai 8 hari):paru tampak kelabu karena leukosit
dan fibrin mengalami konsolidasi didalam alveoli yang terserang
o Resolusi (7 sampai 11 hari): eksudat mengalami lisis dan direabsorbsi
oleh makrofag sehingga jaringan kembali pada strukturnya semula
Infeksi nosokomial nosokomial lebih sering disebabkan oleh bakteri
gram-negatif atau stapyloccus aureus dan jarang oleh pneumokokus atau
mycoplasma
2. Pneumonia virus.
3. Pneumonia jamur.
Candida albicans, jamur yang sering ditemukan dalam sputum orang sehat,
dapat menyerang jaringan paru. Infeksi karena candida disebut candidiasis.
Penggunaan antibiotik yang lama juga dapat menghambat flora normal tubuh
dan memungkinkan invasi candida. Amfoterisin B merupakan obat pilihan
untuk infeksi jamur pada paru
4. Pneumonia aspirasi.
Mengarah pada konsekuensi patologis akibat sekret orofaringeal, nanah, atau isi
lambung yang masuk kesaluran napas bagian bawah. Kebanyakan individu
mengaspirasi sedikit sekret orofaringeal selama tidur, dan sekret tersebut akan
dibersihkan secara normal tanpa gejala sisa melalui mekanisme pertahanan
normal.
5. Pneumonia hipostatik.
Adalah pneumonia yang sering timbul pada dasar paru dan disebabkan oleh
napas yang dangkal, dan terus menerus berada dalam posisi yang sama. Gaya
gravitasi menyebabkan darah tertimbun pada bagian bawah paru, dan infeksi
membantu timbulnya pneumonia yang sesungguhnya

Pneumonia Berdasarkan anatomik :

1. Pneumonia lobaris
Radang paru-paru yang mengenai sebagian besar/seluruh lobus paru-paru.
2. Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia).
Radang pada paru-paru yang mengenai satu atau beberapa lobus paru-paru yang
ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat.
3. Pneumonia interstitialis (Bronkiolitis).
Radang pada dinding alveoli (interstitium) dan peribronkial dan jaringan
interlobular.
Faktor faktor risiko pneumonia
Usia diatas 65 tahun
Aspirasi sekret orofaringeal
Insfeksi pernapasan oleh virus
Sakit yang parah dan menyebabkan kelemahan (misal,diabetes
melitus,uremia)
Penyakit pernapasan kronik (misal,COPD,asma, kistik fibrosis)
Kanker (terutama kanker paru)
Tirah baring yang lama
Trakeostomi atau pemakaian selang endotrakeal
Bedah abdominalatau toraks
Fraktur tulang iga
Pengobatan dengan imunosupresif
AIDS
Riwayat merokok
Alkoholisme
Malnutrisi

B.

ETIOLOGI
1.

Streptokokus.

2.

Stafilokkokus.

3.

Pneumokokus.

4.

Haemofilus influenza.

5.

Pseudomonas.

6.

Fungus.

7.

Basil Colli

Semuanya dapat masuk ke dalam jaringan paru melalui saluran pernapasan

bagian

atas,

kuman

masuk

ke

bronkiolus

kemudian

alveolus

MENYEBABKAN
Infasi kuman pada jaringan paru.
Terjadinya akibat infeksi saluran napas bagian atas.
Dapat terjadi gangguan pada :
1. Proses ventilasi.
2. Proses difusi.
C.

GEJALA KLINIS
1.

Biasanya didahului infeksi saluran nafas bagian atas. Suhu dapat naik
secara mendadak (38 40 C), dapat disertai kejang karena demam tinggi.

2.

Gejala khas :
Sianosis pada mulut dan hidung.
Sesak nafas, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung.
Gelisah, cepat lelah.

3.

Batuk mula-mula kering produktif.

4.

Kadang-kadang muntah dan diare, anoreksia.

5.

Pemeriksaan laboratorium : Leukositosis.

6.

Foto thoraks : bercak infiltrat pada satu lobus beberapa lobus

Gejala
a) Pneumonia bakterial (atau pneumokokus)
secara khas diawali dengan awitan menggigil, demam yang timbul dengan
cepat (39,50 sampai 40,50C) (1010F sampai 1050F), dan nyeri dada yang terasa
ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernapas dan batuk. Pasien sangat sakit
dengan takipnea sangat jelas (25 sampai 45 kali/menit) disertai dengan
pernapasan mendengkur, pernapasan cuping hidung, dan penggunaan otot-otot
aksesori pernapasan.
b) Pneumonia atipikal beragam dalam gejalanya, tergantung pada organisme
penyebab. Banyak pasien mengalami infeksi saluran pernapasan atas (kongesti
nasal,sakit tenggorok), dan awitan gejala pneumonianya bertahap. Gejala yang
menonjol adalah sakit kepala, demam tingkat rendah , nyeri pleuritis, mialgia ,
ruam , dan faringitis. Setelah beberapa hari , sputum mukoid atau mukopurulen
dikeluarkan.
Nadi cepat dan bersambungan (bounding ) . nadi biasanya meningkat sekitar
10 x/menit untuk setiap kenaikan 1 derajad celcius . bradikardi relatif untuk
suatu demam tingkatan tertentu dapat menandakan infeksi virus , infeksi
mycoplasma , atau infeksi denga spesies legionella .
Pada banyak kasus pneumonia , pipi berwarna kemerahan , warna mata
menjadi lebih terang , dan bibir serta bidang kuku sianotik. Pasien lebih
menyukai untuk duduk tegak ditempat tidur dengan condong kearah depan ,
mencoba untuk mencapai pertukaran gas yang adekuat tanpa mencoba untuk
batuk atau napas dalam. Pasien banyak mengeluarkan keringat. Sputum
purulen dan bukan merupakan indikator yang dapat dipercaya dari etiologi.
Sputum berbusa, bersemu darah sering dihasilkan pada pneumonia
pneumokokus,staphilokokus

,kleepsiella,

dan

streptokokus.

Pneumonia

klebsiella sering juga mempunyai sputum yang kental; sputum H.Influenzae

biasanya berwarna hijau.
Tanda-tanda lain terjadi pada pasien dengan kondisi lain seperti kanker,
atau pada mereka yang menjalani pengobatan dengan imunosupresan, yang
menurunkan daya tahan terhadap infeksi dan terhadap organisme yang

sebelumnya tidak dianggap patogen serius. Pasien demikian menunjukan

demam, krekles, dan temuan fisik yang menandakan area solit (konsolidasi)
pada lobus-lobus paru, termasuk peeningkata premitus taktil , perkusi pekak,
bunnyi napas bronkovesikular atau bronkial, egovoni (bunyi mengembik yang
terauskultasi ) ,dan bisikan pektoriloquy (bunyi bisikan terauskultasi melalui
dinding dada). Perubahan ini terjadi karena bunyi ditransmisikan lebih baik
melalui jaringan padat atau tebal (konsolidasi ) ketimbang melalui jaringan
normal ;
Pada pasien lansia atau mereka dengan PPOM , gejala-gejala dapat
berkembang secara tersembunyi. Sputum purulen mungkin menjadi satusatunya tanda pneumonia pada pasien ini. Sangat sulit untuk mendeteksi
perubahan yang halus pada kondisi mereka karena mereka telah mengalami
ganggua fungsi paru yang serius.
PENCEGAHAN DAN FAKTOR RISIKO
Setiap kondisi yang menghasilkan lendir atau obstruksi bronkial dan
mengganggu drainase normal paru (misalnya , kanker , penyakit obstruksi
paru menahun (PPOM ) meningkatkan kerentaanan pasien terhadap
pneumonia. Tindkan prefentif : tingkat batuk dan pengeluaran sekresi.
Pasien imunosupresif dan mereka dengan jumlah neutrofil rendah
(neutropeni) adalah mereka yang beresiko . tindakan prefentif : lakkan
tindakan kewaspadaan khusus terhadap infeksi.
Individu yang merokok beresiko, karena asap rokok menggnggu baik
aktivitas mukosiliari dan makrofag. Tindakan preventif : anjurkan individu
untuk berhenti merokok.
Setiap pasien yang diperbolehkan untuk berbaring secara pasif ditempat
tidur dalam waktu yagn lama, yang secara relatif imobil dan bernapas
dangkal beresiko terhadap bronkopneumonia. Tindakan prefentif : sering
mengubah posisi.

 Setiap individu yang mengalami depresi refleks batuk (karena medikasi ,

keadaan yang melemahkan atau otot-otot pernapasan lemah), atau
mempunyai mekanisme menelan abnormal adalah mereka yang pasti
mengalami

bronkopneumonia.

Tindakan

prefentif:

penghisapan

trakeobronkial , sering mengubah posisi, bijaksana dalam memberikan

obat-obat yang meningkatkan risiko aspirasi , dan terapi fisik dada.
Setiap pasien yang dirawat dengan regimen NPO (dipuasakan) atau mereka
yang mendapat antibiotik mengalami peningkatan kolonisasi organisme
faring dan beresiko. Pada individu yang sakit sangat parah , hampir pasti
terdapat kolonisasi bakteri gram negatif pada orofaringnya. Tindakan
prefentif : tingkatkan higiene oral yang teratur.
Individu yang sering mengalami intoksikasi terutama rentan terhadap
pneumonia, karena alkohol menekan refleks tubuh, mobilisasi sel darah
putih, dan gerakan siliaris trakeobronkial . tindakan prefentif : berikan
dorongan pada individu untuk mengurangi masukan alkohol.
Setiap individi yang menerima sedatif atau opioid dapat mengalami depresi
pernapasan , yang mencetuskan pengumpulan sekresi bronkial dan
selanjutnya mengalami pneumonia. Tindakan preventif : observasi
frekuensi pernapasan dan kedalaman pernapasan sebelum memberikan
obat-obatan jika tampak depresi pernapasan , tunda pemberian obat dan
laporkan masalah ini.
Pasien yang tidak sadar atau mempunyai refleks batuk dan menelan buruk
adalh mereka yang beresiko terhadap pneumonia akibat penumpukan
sekresi atau aspirasi. Tindakan prefentif : sering lakukan pengisapan
sekresi.
Individu lansia terutama mereka yang rentan terhadap pneumonia karena
depresi refleks batuk dan glotis. Pneumonia psca operatif seharusnya dapat
diperkirakan pada lansia . tindakan prefentif : sering mobilisasi,batuk
efektif,dan latihan pernapasan.

 Setiap orang yang menerima pengobatan dengan peralatan terapi

pernapasan dapat mengalami pneumonia jika peralatan tersebut tidak
dibersihkan dengan tepat . tindakan prefentif : pastikan bahwa peralatan
pernapasan telah dibersikan dengan tepat.
PENCEGAHAN PNEUMONIA
Berikan dorongan untuk sering batuk dan mengeluarakan sekresi.
Ajarkan latihan napas dalam
Lakukan tinakan kewaspadaan khusus untuk mencegah infeksi
Lakukan penhisapan

trakeobronkhial bagi pasien bagi pasien-pasien

beresiko yang tidak dapat membatukkan sekresi .

Ubah posisi pasien dengan teratur .
Lakukan terapi fisik dada untuk mengencerkan sekresi dan meningkatkan
pengeluaran sekresi .
Tingatkan higiene oral yang teratur bagi pasien-pasen yang menjalani
regimen NPO (puasa) atau mendapat antibiotik untuk meminimalkan
kolonisasi organisme .
Berikan sedatif dan opioid dengan pertimbangan yang sangat bijak untuk
menghindari supresi pernapasan.
Waspadalah terhadap pneumonia pada lansia , pasien-pasien pasca
operatif , mereka denagn supresi sistem imun , mereka yang mengalami
gangguan fungsi pernapasan, dan mereka yang tidak sadar.
Pastikan bahwa peralatan pernapasan telah dibersihkan dengan tepat.
Berikan dorongan pada indifidu untuk berhenti merokok dan mengurangi
masukan alkohol.
D.

KOMPLIKASI
Bila tidak ditangani secara tepat :
1.

Otitis media akut (OMA) terjadi bila tidak diobati, maka sputum
yang berlebihan akan masuk ke dalam tuba eustachius, sehingga menghalangi

10

masuknya udara ke telinga tengah dan mengakibatkan hampa udara, kemudian

gendang telinga akan tertarik kedalam dan timbul efusi.
2.

Efusi pleura.

3.

Emfisema.

4.

Meningitis.

5.

Abses otak.

6.

Endokarditis.

7.

Osteomielitis.

E.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan berdasarkan jenisnya.
1.

Pneumonia Lobaris
Tanpa pengobatan dapat sembuh dengan krisis 5 9 hari.

2.

Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia)

Penatalaksanaan Medik :
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi. Tetapi karena hal
itu perlu waktu dan pasien perlu terapi secepatnya maka biasanya yang
diberikan :
a.

Penisilin 50.000 U/kgBB/hari, ditambah dengan kloramfenikol 50

70 mg/kg BB/hari atau diberikan antibiotik yang mempunyai spektrum
luas seperti ampisilin. Pengobatan ini diteruskan sampai bebas demam 4-5
hari.

b.

Pemberian oksigen dan cairan intravena, biasanya diperlukan

campuran glukose 5 % dan NaCl 0,9 % dalam perbandingan 3 : 1 ditambah
larutan KCl 10 mEq/500 ml/botol infus.

c.

Karena sebagian besar jatuh ke dalam asidosis metabolik akibat

kurang makan dan hipoksia, maka dapat diberikan koreksi sesuai dengan
hasil analisisgas darah arteri.

Pasien Bronkopneumoni ringan tidak usah dirawat dirumah sakit.

3.

Pneumonia Interstitialis (Bronkiolitis)

Penatalaksanaan Medik :

11

Anak harus ditempatkan dalam ruangan dengan kelembaban udara yang tinggi,
sebaiknya dengan uap dingin, untuk mencairkan sekret bronkus yang liat. Atau
dapat juga diberikan pengobatan inhalasi. Oksigen perlu diberikan, Perlu
diberikan cairan dengan elektrolit secara intravena dengan untuk mengoreksi
asidosis dan dehidrasi.
Antibiotik diberikan bila tersangka ada infeksi bakterial dan sebaiknya dipilih
yang mempunyai spektrum luas. Mengenai pemberian steroid belum ada
kesepakatan. Pemberian sedatif tidak diperkenankan karena menimbulkan
depresi pernafasan. Bila dianggap perlu boleh diberi kloralhidrat. Bronkodilator
tidak dianjurkan karena merupakan konra indikasi karena dapat memperberat
keadaan anak. Pasien dapat menjadi lebih gelisah dan keperluan oksigen akan
meningkat.
Penatalaksanaan medik
Konsolidasi atau area yang menebal dalam paru-paru yang akan tampak pada
rontgen dada mencakup area berbercak atau keseluruhan lobus (pneumonia
lobaris). Ppada pemeriksaan fisik, temuan akan beragam tergantung pada
keparahan pneumonia. Temuan tersebut dapat mencakup bunyi napas
bronkofesikular atau bronkial, krekles, peningkatan fremitus, egofoni positif,
dan pekak pada perkusi.
Pengobatan pneumonia termasuk pemberian antibiotik yang sesuai
yang ditetapkan oleh hasil pewarnaan gram. Penisilin G merupakan antibiotik
pilihan untuk infeksi oleh S. Pneumoniae. Medikasi efektif lainnya termasuk
eritromisin, klindamisin, sefalosporin generasi kedua dan ketiga, penisilin
lainnya, dan trimetoprinsulfametoksazol (bactrin).
Pnumonia mikoplasma memberikan respon terhadap eritromisin,
tetrasilklin, dan derivat tertrasiklin (doksisiklin). Pneumonia atipikal lainnya
mempunyai penyebab virus, dan kebanyakan tidak memberikan respons
terhadap antimikrobial. Pneumocystis carinii memberikan respons terhadap
pentamidin dan trimetoprim-sulfametoksazol (bactrin TMP-SMZ). Inhalasi
lembab, hangat sangat membantu dalam menghilangkan iritasi bronkial. Asuhan

12

keperawatan dan pengobatan (dengan pengecualian terapi antimikrobial) = yang

diberikan untuk pasien yang mengalami pneumonia akibat bakteri.
Pasien menjalani tirah baring sampai infeksi menunjukkan ttanda-tanda
penyembuhan. Jika dirawat di RS, pasien diamati dengan cermat dan secara
kontinu sampai kondisi klinis membaik.
Jika terjadi hipoksemia, pasien diberikan oksigen. Analisis gas darah
arteri dilakukan untuk menentukan kebutuhan akan oksigen dan untuk
mengevaluasi ke efektifan terapi o0ksigen. Oksigen dengan konsentrasi tinggi
merupakan kontraindikasi pada pasien dengan PPOM karena oksigen ini dapat
memperburuk ventilasi alveolar dengan menggantikan dorongan ventilasi yang
masih tersisa dan mengarah pada dekompensasi. Tindakan dukungan pernapasan
seperti intubasi endotrakeal, inspirasi oksigen konsentrasi tinggi, ventilasi
mekanis, dan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) mungkin diperlukan untuk
beberapa pasien tersebut.

13

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN An.A DENGAN PNEUMONIA DI
RUANG KEPERAWATAN ANAK RSUD PROVINSI
KENDARI
I.

BIODATA
a.

IDENTITAS KLIEN
1. Nama/nama panggilan

: An. A

2. Tempat tanggal lahir/usia

: Kendari, 4 Februari 2010/5 bulan.

3. Jenis kelamin

: Laki-laki

4. Agama

: Islam

5. Pendidikan

: -

6. Alamat

: Jl. A.H.Nasution No. 32

7. Tanggal masuk

: 10 Juli 2010 Jam : 15.00

8. Tanggal pengkajian

: 10 Juli 2010

9. Diagnosa medik

: Pneumonia

10. Rencana therapy

: Pemberian O2

b.

IDENTITAS ORANG TUA

2.

Ayah
a. Nama

: Tn. A

b. Usia

: 32 tahun

c. Pendidikan

: Tamat SMA

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : (Wiraswasta) Perbengkelan

e. Agama

: Islam

14

f. Alamat
3.

: Jl. A.H.Nasution No. 32

Ibu
a. Nama

: Ny. S

b. Usia

: 29 tahun

c. Pendidikan

: SMP

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT

e. Agama

: Islam

f. Alamat

: Jl. A.H.Nasution No.32

a.

IDENTITAS SAUDARA KANDUNG

NO. NAMA

USIA

HUBUNGAN

STATUS

1.

Anshar

10 tahun

Saudara kandung

KESEHATAN
Sehat

2.

Asdar

8 tahun

Saudara kandung

Sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Anak tampak menangis,rewel dan lelah karena sesak napas yang di alaminya serta
ingin di gendong terus oleh ibunya.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Batuk dialami sejak 2 bulan yang lalu, sesak. Demam dialami sejak 3 hari
yang lalu secara terus menerus, pada auskultasi didapatkan bunyi ronchi.
Anak nampak lelah karena sesak nafas yang dialaminya.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
(Khusus untuk anak usia 0 5 tahun).
1.

Prenatal Care
a.

Pemeriksaan kehamilan 1 kali

15

b.

Keluhan selama hamil : Ibu S menderita Bronchitis,

tekanan darah meningkat, oedem pada kaki.

c.

Riwayat : Ibu S mendapatkan therapy obat sebab pada

saat hamil kaki ibu S oedem dan tekanan darah ibu tinggi dan ibu S
lupa nama obatnya.

d.

Ibu S lupa berapa Kg kenaikan berat badannya pada

saat hamil.

e.

Imunisasi TT dilakukan 1 kali selama hamil.

2.

Natal
a.

Tempat melahirkan di Rumah Sakit.

b.

Persalinan spontan.

c.

Penolong persalinan : Dokter.

d.

Cara untuk memudahkan persalinan : Ibu mengatakan

pada saat melahirkan rencananya akan di operasi karena ibu sesak berat,
tetapi tiba-tiba anaknya lahir.

e.

Anak A lahir premature (8 bulan).

3.

Post natal
a.

Kondisi bayi : BB lahir : 2100 gram, PB : 43 cm

b.

Beberapa hari setelah lahir badan anak A agak berwarna

kuning.

c.

Sejak lahir anak A tidak disusui karena ibu S menderita

Bronkhitis dan pada saat melahirkan ibu S sesak berat.

(Untuk semua usia)

-

Anak A pernah mengalami batuk, demam, diare.

Anak A tidak pernah jatuh.

Anak A belum pernah dirawat di RS sebelumnya, hanya berobat jalan

(rawat jalan atau ke dokter praktek).

Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan, zat/substansi

kimia, dan tekstil.

Anak A tidak mengkonsumsi obat-obatan bebas.

16

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

-

Penyakit anggota keluarga :

Ibu S mengatakan ibu mertuanya mempunyai penyakit tekanan darah
tinggi, begitupun ibu S mempunyai tekanan darah yang tinggi juga
menderita Bronkhitis.

GENOGRAM 3 GENERASI
48

32

30

50

53

27

25

10

35

23

KETERANGAN :
: Laki-laki
: Perempuan
: Penderita
: Tinggal serumah
: Laki-laki yang meninggal
: Perempuan yang meninggal

17

48

33

29

24

Penjelasan :
G1,dari pihak bapak klien (kakek klien) meninggal karena proses ketuaan
G1,dari pihak Bapak klien (nenek klien) menderita hipertensi
G11,dari pihak Ibu klien (kakek klien) meninggal karena proses ketuaan
G11,dari pihak Ibu klien (nenek klien) meninggal karena proses ketuaan
IV. Riwayat Imunisasi
No

Jenis Imunisasi

Waktu Pemberian

1.
2.

BCG
DPT (I,II,III)

Pada saat baru lahir

DPT I : 2 bulan

Polio (I,II,III,IV)

DPT II : 3 bulan
Polio I : Baru lahir

Reaksi
Pemberian

3.

Demam

Polio II : 2 bulan
Polio III : 3 bulan
4.
5.
V.

Campak
Hepatitis

Belum diberikan
Belum diberikan

Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan

: 5500 gram

2. Panjang Badan

: 61 cm

3. Waktu tumbuh gigi : Gigi anak A belum tumbuh

B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat :
1. Berguling

: 4 bulan

2. Duduk

: -

3. Merangkak : 4. Berdiri

: -

5. Berjalan

: Anak A belum bisa berjalan.

6. Senyum pada orang lain pertama kali

: Lupa

7. Bicara pertama kali

: Belum bisa bicara

18

Setelah

VI.

Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Sejak lahir anak A tidak pernah di beri ASI
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Sebab pada saat melahirkan ibu sesak berat, dan ibu
menderita bronchitis.
2. Jumlah pemberian : Tiap kali anak menangis ( 10 kali sehari dalam botol
200 cc.
3. Cara memberikan : Dengan dot.
C. Pemberian makanan tambahan
a. Pertama kali diberikan usia : 3 bulan
b. Jenis

: Bubur susu (SUN)

D. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia
1.

Jenis Nutrisi
Susu Formula Lactogen I

Lama Pemberian
Sampai sekarang

0 3 bulan

Susus formula + bubur susu (SUN)

Sampai sekarang

2.
Saat ini
VII.

Riwayat Psichososial

1.

Anak tinggal dirumah sendiri, lingkungan berada ditengah

kota.

2.

Anak tinggal dekat sekolah, ada tempat bermain.

3.

Tidak ada tangga yang berbahaya.

4.

Anak tidak mempunyai kamar sendiri dan tidak mempunyai

ruang bermain.

5.

Hubungan antar anggota keluarga harmonis.

6.

Pengasuh anak adalah orang tua dan nenek.

VIII.
1.

Riwayat Spiritual
Support system dalam keluarga
saudara kandung.

19

Orang tua, nenek dan

2.

Orang tua klien jarang melaksanakan ibadah karena sibuk

mencari nafkah.

IX.

Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman Keluarga Tentang Sakit dan Rawat Inap
-

Ibu membawa anaknya ke rumah sakit sebab anaknya batuk, sesak dan
demam yang terus menerus selama 3 hari, sejak tanggal 11 April 2003.

Dokter selalu menceritakan keadaan anaknya, dan dokter menyarankan

agar anak A diopname supaya mendapatkan perawatan yang lebih
intensif..

Perasaan orang tua saat ini cemas, sebab anaknya sesak, susah untuk
bernapas.

Orang tua klien selalu berkunjung, ibu dan nenek yang menjaga klien
pada siang hari, sedangkan pada malam hari dirawat oleh bapaknya.

Hubungan antar anggota keluarga harmonis, dan orang tua klien

mengasuh anaknya sendiri.

B. Pemahaman Anak Tentang Sakit dan Rawat Inap

Tidak dikaji karena anak baru berumur 5 bulan dan belum mengerti tentang
hal itu.
X. Aktifitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi
1.

elera makan

Sebelum sakit
Saat sakit
Nafsu makan baik, porsi Anak
malas
makan dihabiskan.

makan

karena sesak.

Susu formula + Bubur Susu formula, anak malas

2.

M susu.
enu makan

makan

3 kali sehari

Tidak teratur

Bubur susu

Tidak mau makan hanya

3. Frekwensi makan

diberi susu

4. Makanan

yang Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

disukai
5. Makanan pantangan

20

6. Pembatasan

pola Disuapi

makan

Disuapi

Tidak berdoa saat makan

Tidak berdoa saat makan

Kondisi
1. Jenis Minuman

Sebelum Sakit
ASI, air putih

Saat Sakit
Asi, air putih

2. Frekwensi minum

Kuat minum 10 botol Kuat

7. Cara makan
8. Ritual saat makan
B. Cairan

minum,

200 cc/hari

gelas/hari

3. Kebutuhan cairan

Terpenuhi

Lebih 20 cc

4. Cara pemenuhan

Minum pakai dot

Minum

dot,

2-3

infus

dextrose 5 %
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi
1. Tempat pembuangan

Sebelum sakit
Bab dan Bak di celana

Saat sakit
Bab dan Bak dicelana

2. Frekwensi/waktu

3 - 4 kali sehari

2 kali sehari

3. Konsistensi

Lunak/encer

Encer

4. Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada

5. Obat pencahar

Tidak ada

Tidak ada

Sebelum Sakit

Saat Sakit

D. Istirahat Tidur
Kondisi
1. Jam tidur
-

Siang

10.0013.00, 16.00-18.00 Klien susah tidur

Malam

20.00 05.00

Klien susah tidur

Teratur

Tidak teratur

2. Pola tidur
3. Kebiasaan

sebelum Tidak ada

Tidak ada

tidur
4. Kesulitan tidur

Tidak ada
Sering

21

terbangun

jika

batuk pada malam hari.

E. Olah Raga
Klien tidak pernah berolah raga karena masih terlalu kecil.
F. Personal Hygiene
Kondisi
1.

Sebelum sakit

Saat sakit

andi

Dimandikan

- Cara

ibunya

oleh Dimandikan oleh orang

tuanya atau perawat
1 x sehari

- Frekwensi

2 x sehari

Sabun,

Alat
mandi

Waslap, sabun, handuk

Bak

mandi,

handuk
1 x sejak sakit

2. Cuci rambut

2 3 kali seminggu

Frekwensi Dibantu oleh orang tua

Cara

Dibantu oleh orang tua

dan perawat

Setiap
3. Potong kuku
-

Setiap

kali

kali

kuku

kuku panjang dipotong oleh

Frekwens panjang dipotong oleh perawat

i

ibunya
Cara

4. Gosok gigi
- Frekwensi

Klien
Klien

belum mempunyai gigi

mempunyai gigi

- Cara

22

belum

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi
1.
Kegiatan
sehari-hari
2.

Pengaturan

Sebelum Sakit
Makan, tidur,

Saat sakit
bermain Tidur, kadang

bermain

bersama saudaranya

dengan ibunya.

Makan, bermain, istirahat

Mengikuti

program

perawatan

dan

jadwal harian

pengobatan di RS
3.

Penggunaan

Tidak ada

Istirahat/tidur.

Tidak ada

- Infus terpasang

alat Bantu aktivitas

4.

Kesulitan
pergerakan tubuh

- Belum bisa berjalan.

H. Rekreasi
Kondisi
1.
Perasaan

Sebelum Sakit
Klien belum sekolah

Saat Sakit
Klien belum sekolah

saat sekolah
2.
3.

Waktu luang
Perasaan

Bermain dengan orang Bermain dengan orang

tua dan saudara.

tua dan perawat

Tertawa

Tertawa, menangis

Nonton TV, Istirahat

Istirahat di rumah

setelah
rekreasi/bermain
4.

Waktu
senggang keluarga.

5.

Kegiatan

23

hari libur

X.

Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien

: Lemah

B. Tanda-tanda vital
Suhu

: 37,7 C

Nadi

: 100 x/menit

Respirasi

: 48 x/menit

Tekanan darah : 80/50 mmHg

C. Antropometri
Panjang Badan

: 61 cm

Berat badan

: 5,5 Kg

1 bulan : 3 Kg

4 bulan : 4,8 Kg

Lingkaran lengan atas : 11,5 cm

Lingkar kepala

: 41,5 cm

Lingkar dada

: 42 cm

Lingkar perut

: 45,5 cm

D. Sistem pernapasan
Hidung

: Simetris kanan dan kiri, ada secret pada lubang hidung.

Gerakan dada : Simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dan menggunakan
otot bantu pernapasan.
Suara nafas : Vokal fremitus sama kuat kanan dan kiri, ada bunyi ronchi.
XI.

TEST DIAGNOTIK
Tanggal : 10 juni 2011 1
Mikroskop analysis
Eryth : Leuko : 0 1
Cylind : Epith cell

: -

24

Ro photo :
Ct Scan : Tidak ada
MRI, USG, EEG, ECG, dll : Tidak ada
Therapy saat ini :
-

Terpasang infus asering 2,5 % 24 tetes/menit

Obat injeksi :
Ampicillin 4 x 200 mg
KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF :
1. Orang tua klien mengatakan anaknya batuk sejak 2 bulan yang lalu, dan
batuknya berlendir.
2. Orang tua klien mengeluh anaknya sesak.
3. Orang tua mengatakan anaknya sesak dan batuk mungkin disebabkan oleh tidak
diisap lendirnya sewaktu dilahirkan.
4. Orang tua klien mengatakan anaknya menolak bila diberi ASI.
5. Orang tua klien mengatakan anaknya banyak lendirnya.
6. Orang tua klien mengatakan anaknya demam sejak 3 hari yang lalu secara terus
menerus.
7. Orang tua klien mengatakan sangat cemas dengan keadaan anaknya.
8. Orang tua klien sering bertanya-tanya tentang penyakit anaknya.
DATA OBYEKTIF :
1. Klien nampak sesak.
2. Klien demam
3. Klien batuk dan berlendir.
4. Klien menolak bila di beri ASI
5. Klien nampak lemah.
6. Ekspresi wajah orang tua klien tegang.

25

7. Orang tua klien nampak cemas.

8. Pada pemeriksaan auskultasi di dapatkan bunyi ronkhi.
9. Vital sign :
TD

: 80/50 mmHg

: 100 x/menit

: 56 x/menit

: 37,7 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG LAZIM TERJADI PADA KLIEN

DENGAN P N E U M O N I A
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peradangan dan
penumpukan sekret.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler
alveolus.
3. Resiko b berkurangnya volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak
adekuat, demam, takipnea.
4. Hepertermi berhubungan dengan proses infeksi.
5. Kecemasan orang tua berhubungan dengan dampak hospitalisasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL

DITEMUKAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 10 Juni 2010
berhubungan dengan, penumpukan
sekret, ditandai dengan :
Data Subyektif :
a. Orang

tua

klien

26

TANGGAL
TERATASI
13 Juni 2010

mengatakan anaknya batuk

sejak 2 bulan yang lalu,
dan batuknya berlendir.
b. Orang

tua

mengatakan

bahwa anaknya sesak dan

batuk mungkin disebabkan
oleh tidak diisap lendirnya
sewaktu dilahirkan.
Data Obyektif :
c. Klien batuk berlendir.
d. Vital sign :
TD : 80/50 mmHg
N

: 100 x/menit

P : 56 x/menit
S

10 Juni 2003

13 Juni 2010

10 Juni 2010

12 Juni 2010

: 37,7 C

2. Gangguan

pertukaran

gas

berhubungan dengan perubahan

membran

kapiler,

ditandai

dengan :
Data Subyektif :
a. Orang tua klien mengeluh
anaknya sesak.
Data Obyektif :
b. Klien nampak sesak.
c. Klien nampak lemah.
d. Pada
auskultasi

pemeriksaan
di

dapatkan

bunyi ronkhi.
e. Vital Sign :
TD : 80/50 mmHg.
N

: 100 x/menit.

27

: 48 x/menit.

: 37,7 C.

3. Resiko berkurangnya volume cairan

berhubungan dengan intake oral yang
tidak

adekuat,

demam,

takipnea,

tua

klien

ditandai dengan :
Data Subyektif :
a. Orang

mengatakan anaknya malas 10 Juni 2010

12 Juni 2010

makan dan minum sejak

sakit.
Data Obyektif :
b. Klien demam.
c. Porsi makan dan minum
tidak dihabiskan.
d. Klien nampak sesak
4. Hipertermi

berhubungan

dengan

proses infeksi.
Data Subyektif :
a.

Orang

tua

klien

mengatakan anaknya demam sejak 3 10 Juni 2010

hari yang lalu secara terus menerus.
Data Obyektif :

5.

b.

Klien demam.

c.

Vital sign : S : 37,7 C

Kecemasan orang tua berhubungan

dengan

dampak

hospitalisasi,

28

11 Juni 2010

ditandai dengan :
Data Subyektif :
a. Orang

tua

klien

mengatakan sangat cemas

dengan keadaan anaknya.
b. Orang tua klien sering
bertanya-tanya

tentang

penyakit anaknya.
Data Obyektif :
c. Ekspresi wajah orang tua
klien nampak tegang.
d. Orang tua klien nampak
cemas.

ANALISA DATA
D A T A
1.
Data Subyektif :
Orang tua

mengatakan

Obstruksi jalan nafas

klien

anaknya

batuk

sejak 2 bulan
yang

lalu,

dan

batuknya berlendir.
-

E T I O L O G I
Pneumonia

Orang tua
mengatakan bahwa

Gangguan ventilasi

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

anaknya sesak dan

batuk

mungkin

29

MASALAH

disebabkan

oleh

tidak

diisap

lendirnya

sewaktu

dilahirkan.
Data obyektif :
- Klien

batuk

berlendir.
-

Vital sign
:
TD : 80/50 mmHg.
N : 100 x/menit
P : 56 x/menit
S

: 37,7C
Streptokokus

2.

Data Subyektif :
klien

Orang tua

Stafilokokus

mengeluh

anaknya sesak.
Data obyektif :
-

Klien
nampak sesak.

Klien
nampak lemah.

Pneumokokus

Vital sign
:
TD : 80/50 mmHg
N : 100 x/menit
P

: 48 x/menit

: 37,7C

Masuk melalui saluran

nafas bagian atas

Bronkiolus

Alveoli

Nafas kurang pada

jaringan paru

Reaksi radang pada

bronkus dan alveolus

30

D A T A
3.
Data Subyektif :
-

Orang tua
klien

E T I L O G I
Reaksi radang

bronkus dan alveolus

demam

Stimulasi

sejak 3 hari yang lalu

Chemoreseption

secara terus menerus

hipothalamus

Data Obyektif :
-

Demam

demam.

Vital sign

:
S : 37,7C

mengatakan

anaknya

cairan.

malas

Evaporasi meningkat

Cairan tubuh berkurang

makan dan minum

sejak sakit.
Data Obyektif :
-

Resiko kurangnya volume

Orang tua
klien

Hipertermia
Hipertermia

4. Data Subyektif :
-

di

Klien

dengan proses infeksi.

mengatakan

anaknya

pada

MASALAH
Hipertermi berhubungan

Penurunan

volume

cairan

Klien
demam.

Porsi
Kecemasan

makan dan minum

tidak dihabiskan.
-

Klien
nampak sesak.

Peningkatan

frekwensi

pernafasan

Ancaman kehidupan

5.

Data Subyektif :
-

Orang tua

Kecemasan orang tua

31

klien.

orang

tua

klien

mengatakan

sangat cemas dengan

keadaan anaknya.
-

Orang tua
klien

sering

bertanya-tanya
tentang

penyakit

anaknya.
Data Obyektif :
-

Ekspresi
wajah orang tua klien
nampak tegang.

Orang tua
klien nampak cemas.

32

R E N C A N A

K E P E R A W A T A N

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA
1.
Bersihan jalan nafas tidak Klien akan menunjukkan 1.
Monitor
efektif

berhubungan

dengan jalan nafas efektif, ventilasi

RASIONAL
status Mengetahui status pernafasan

respiratori setiap 2 jam, klien

memudahkan

peradangan, penumpukan sekret, paru adekuat dan tidak ada

kaji adanya peningkatan intervensi

ditandai dengan :

penumpukan sekret, dengan

status

Data Subyektif :

kriteria :

bunyi nafas abnormal.

pernafasan

selanjutnya,

untuk
dan

dan takipnea biasanya ada pada

beberapa derajat dan dapat

ditemukan pada penerimaan

Orang tua klien mengatakan

Batuk anak berkurang.

atau

anaknya batuk sejak 2

proses infeksi akut. Pernafasan

bulan

Lendir tidak ada.

dapat melambat dan frekwensi

ekspirasi

Vital sign dalam batas

dibanding inspirasi.

yang

lalu,

dan

batuknya berlendir.
Orang tua klien mengatakan

normal :

selama

stress/adanya

memanjang

Memudahkan keluarnya sekret

bahwa anaknya sesak dan

TD : 90/60 mmHg.

2.

batuk mungkin disebabkan

: 120 x/menit

vibrasi

oleh tidak diisap lendirnya

: 30 x/menit

drainage.

sewaktu dilahirkan.

: 36,5 C

33

Lakukan
dan

perkusi, yang kental dari jalan nafas.

postural

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA
3.
Beri

posisi

nyaman

yang mempermudah fungsi pernafasan

memudahkan
bernafas

RASIONAL
yang Peninggian kepala tempat tidur
pasien dengan menggunakan gravitasi.

(peninggian Namun pasien dengan distress

kepala tempat tidur atau berat akan mencari posisi yang

pasien

dipangku

ibunya)

oleh paling mudah untuk bernafas.

Sokongan

tangan/kaki

bantal

dll,

dengan

membantu

menurunkan kelemahan otot dan

dapat sebagai alat ekspansi dada.
Lingkungan tenang dan nyaman
4.

Ciptakan lingkungan memudahkan klien beristirahat,

yang nyaman sehingga sebab lingkungan yang tidak
pasien

dapat

dengan tenang.

tidur nyaman

merupakan

pencetus

reaksi alergi pernafasan yang

dapat mentriger episode akut.

34

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA
5.
Beri

minum

cukup.

RASIONAL
yang Hidrasi

membantu

menurunkan

kekentalan

sekret,

mempermudah

pengeluaran.
cairan

Penggunaan

hangat

dapat

menurunkan spasme bronkus.

Merilekskan otot halus dan
6. Kolaborasi
medis

dengan

pemberian

sesuai indikasi

tim menurunkan kongesti lokal,

obat menurunkan

spasme

jalan

nafas, danm produksi mukosa

Bronkodilator

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA
2. Gangguan
pertukaran
gas Klien
memperlihatkan 1. Observasi

35

RASIONAL
tingkat Mengontorl

infeksi

berhubungan dengan perubahan perbaikan

membran

kapile

ventilasi,

alveolus, pertukaran

gas

ditandai dengan :

optimal

dan

Data Subyektif :

jaringan

secara

dengan kriteria :

Orang

tua

klien

secara

perubahan.

oksigenasi

terapi

dapat

2. Kaji frekwensi, kedalaman Gelisah dan ansietas adalah

pernafasan dan tanda-tanda manifestasi

Klien tidak sesak.

sianosis setiap 2 jam.

umum
GDA

bingung/somnolen

disertai

Klien aktif.

menunjukkan

Klien nampak sesak.

serebral

Pada

memburuk
disfungsi

yang

berhubungan

pemeriksaan

dengan hipoksemis. Berguna

tidak

dalam evaluasi derajat distress

bnyi

pernafasan

auskultasi
ditemukan

pada

hipoksia,

lagi

tambahan pernafasan
DIAGNOSA KEPERAWATAN

meningkatkan

hasil.

Data Obyektif :

Klien nampak lemah.

dan

aliran udara dan memperbaiki

adekuat,

mengeluh -

anaknya sesak.

kesadaran, selidiki adanya pernafasan/pneumina

dan

kronisnya

proses penyakit.

TUJUAN

RENCANA

RASIONAL
Sianosis
mungkin
(terlihat

pada

kuku)

perifer
atau

sentral (terlihat sekitar bibir

dan atau telinga). Keabu-abuan
dan

36

sianosis

sentral

mengindikasikan

beratnya

hipoksemia.
3. Dorong

pengeluaran Kental, tebal dan banyaknya

sputum,

pengisapan sekresi adalah sumber utama

(suction)

bila gangguan pertukaran gas pada

diindikasikan.

jalan nafas kecil, pengisapan

dibutuhkan bila batuk tidak
efektif.

4. Lakukan

palpasi

fremitus.

fokal Penurunan
diduga

getaran

ada

vibrasi

pengumpulan

cairan atau udara terjebak.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA
5. Kolaborasi

dengan

RASIONAL
tim Dapat

medis pemberian O2 sesuai memperbaiki/mencegah

dengan indikasi.
3. Peningkatan
berhubungan

suhu
dengan

infeksi.
ditandai dengan :

tubuh Klien menunjukkan suhu 1.

proses tubuh dalam batas normal,
dengan kriteria :

Pantau
(derajat

memburuknya hipoksia.

suhu
dan

klien Suhu 38,9C 41,1C

polanya) menunjukkan

perhatikan menggigil atau penyakit

1. Anak tidak demam

37

diaforesis.

Pola

proses

infeksiusakut.
demam

dapat

Data Subyektif :
1.

lagi.
Oran

membantu

2. Vital sign dalam batas

g tua klien mengatakan

dalam

diagnosis, misalnyakurva

normal, S : 36,5C.

demam

lanjut
dari

berakhir

anaknya demam sejak 3

lebih

24

jam

hari yang lalu secara terus

menunjukkan pneumonia

menerus.

pneumokokal,

demam

Data Obyektif :

skarlet atau tifoid, demam

1.Klien demam.

remiten (bervariasi hanya

Vital sign :

beberapa

S : 37,7 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

derajat

pada

arah tertentu),

TUJUAN

RENCANA

RASIONAL
Menunjukkan infeksi paru,
kurva

intermitten

atau

demam yang kembali normal

sekali dalam periode 24 jam
menunjukkan episode septik
endokarditis septik atau TB.
Menggigil

38

sering

mendahului

puncak suhu,

catatan

penggunaan

antipiretik mengubah pola

demam dan dapat dibatasi
sampai diagnosis dibuat atau
bila demam tetap lebih besar
dari 38,9C
2.

Pantau
lingkungan,
batasi/tambahkan
tempat

tidur,

suhu Suhu

ruangan/jumlah

selimut harus diubah untuk

linen mempertahankan

suhu

sesuai mendekati normal

indikasi .
DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA
3.
Berikan

RASIONAL
kompres Dapat

hangat, hindari, hindarkan mengurangi

penggunaan alkohol.

membantu
demam,

penggunaan air es/alkohol

mungkin
kedinginan,

menyebabkan
peningkatan

suhu secara aktual. Selain

39

itu,

alkohol

dapat

mengeringkan kulit.
4.Kolaborasi dengan tim medis Digunakan
pemberian antipiretik.

untuk

mengurangi demam dengan

aksi

sentralnya

hipothalamus,
demam

pada
meskipun

mungkin

dapat

berguna dalam membatasi

pertumbuhan organisme, dan
meningkatkan autodestruksi
dari sel-sel yang terinfeksi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
4.
Resiko kurangnya volume Klien
cairan

berhubungan

dengan keseimbangan

RENCANA
RASIONAL
menunjukkan 1. Kaji perubahan tanda Peningkatan
cairan

dan

vital,

contoh

: suhu/memanjangnya

intake oral yang tidak adekuat, elektrolit, dengan kriteria:

peningkatan

demam meningkatkan laju

demam,

suhu/demam

metabolik dan kehilangan

memanjang,

takikardia, cairan melalui evaporasi.

takipnea,

ditandai 5. Anak mau makan sedikit-

dengan :

sedikit tapi sering.

Data Subyektif :
1. Orang
mengatakan

6. Klien tidak demam lagi,

tua

klien
anaknya

hipotensi ortostatik.

TD ortostatik berubah dan

suhu tubuh dalam batas

peningkatan

normal

menunjukkan

40

takikardia
kekurangan

malas makan dan minum

sejak sakit.

cairan sistemik.

S : 36,5.

Data Obyektif :

turgor
kulit, Indikator
7. Porsi makan dan minum 2. Kaji
kelembaban membran keadekuatan
dihabiskan.

1. Klien demam.

8. Klien tidak sesak lagi.

mukosa (bibir, lidah).

langsung
volume

cairan, meskipun membran

2. Porsi makan dan minum 9. Turgor kulit baik.

tidak dihabiskan.

mukosa

mulut

mungkin

3. Klien nampak sesak

dan oksigen tambahan.

kering karena nafas mulut

4. Vital sign :
TD : 80/50 mmHg.
N

: 100x/meni

DIAGNOSA KEPERAWATAN
P : 56 x/menit

TUJUAN

RENCANA
3. Pantau masukan

RASIONAL
dan Memberikan

haluaran, catat warna, tentang

S : 37,7C

karakter urine. Hitung volume

keseimbangan
Waspadai

informasi
keadekuatan

cairan

dan

cairan. kebutuhan penggantian.

kehilangan

yang tampak. Ukur berat

badan setiap hari.
4. Anjurkan kepada orang Pemenuhan

41

kebutuhan

tua klien agar memberi dasar cairan, menurunkan

minum

11/2-2

liter resiko dehidrasi.

perhari sesuai kondisi

individual.
5. Kolaborasi dengan tim Berguna
medis

pemberian

menurunkan

anti kehilangan cairan.

piretik, anti emetik.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA
RASIONAL
6.
Berikan cairan IV Karena adanya penurunan
tambahan

sesuai masukan/banyak

keperluan.

kehilangan
penggunaan

cairan,
parenteral

dapat
memperbaiki/mencegah
kekurangan cairan.
5.

Kecemasan orang tua klien Orang

tua

menunjukkan 1.

Catat

derajat Pemahaman

berhubungan dengan dampak takut/kecemasan hilang atau

kecemasan

hospitalisasi, ditandai dengan :

Informasikan pada orang berdasarkan situasi stres

menurun, dengan kriteria :

42

dan

takut. perasaan

bahwa
(dimana

Data Subyektif :
1.Orang

3. Orang
tua

klien

mengatakan sangat cemas

dengan keadaan anaknya.
2. Orang tua klien sering
bertanya-tanya

tentang

penyakit anaknya.

tua

klien

tidak

cemas lagi.

tua

klien

bahwa ditambah

perasaannya normal dan ketidakseimbangan

4. Orang tua tidak bertanyatanya lagi tentang penyakit

dorong mengekspresikan oksigen yang mengancam)

perasaan.

normal dapat membantu

anaknya.

pasien

5. Ekspresi wajah orang tua

meningkatkan

beberapa perasaan kontrol

ceria.

emosi.

Data Objectif :
1. Orang tua klien tampak
tegang
2. Orang tua klien tampak
cemas
DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA
2.
Jelaskan

RASIONAL
proses Menghilangkan kecemasan

penyakit dan prosedur karena ketidaktahuan dan

dalam

tingkat menurunkan takut tentang

kemampuan orang tua keamanan pribadi. Pada

untuk

memahami

menangani

dan fase dini penjelasan perlu

informasi. diulang dengan sering dan

Kaji situasi saat ini dan singkat karena orang tua

43

tindakan yang diambil klien

untuk

mengalami

mengatasi penurunan

masalah.

lingkup

perhatian.
Mekanisme

3.

koping

dan

Dukung orang tua partisipasi dalam program

klien dalam menerima pengobatan

mungkin

realita situasi, khususnya meningkatkan

rencana untuk periode orang
penyembuhan

tua

belajar

klien

untuk

yang menerima hasil yang

lama. Libatkan orang tua

dalam perencanaan dan
DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA
RASIONAL
Partisipasi dalam perawatan. Diharapkan dari penyakit
dan

meningkatkan

beberapa rasa kontrol.

4.

Beri support kepada Dukungan

orang tua klien

orang

membantu
tua

menurunkan
kecemasannya.

44

klien

45