Laporan Kasus

Pembimbing :
dr. Hj. Wariyah, Sp.S
Disusun oleh :
Indah Pratwi
(406147034)

Identitas Pasien
Nama lengkap
:Tn. I
Jenis kelamin
: Laki - Laki
Usia
: 57 tahun
Alamat
: Ancol, Tanjung Priok
Agama
: Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan
: tidak bekerja

Anamnesis

Dilakukan autoanamnesa pada pasien pada tanggal

7 Maret 2016 jam 13.00 WIB di Poli Saraf RSPI
Sulianti Saroso
Keluhan Utama
Tangan kanan gemetar sejak 1 bulan smrs

Riwayat Perjalan Penyakit

Os datang ke Poli Saraf RSPI Sulianti Saroso dengan
keluhan tangan kanan terasa gemetar sejak 1 bulan
SMRS. Pasien mengaku tangan kanan dirasa gemetar
tanpa disadari dan tak terkendali. Awalnya keluhan
tersebut hanya dirasakan sebagai getaran halus, tidak
terlalu kencang dan tidak mengganggu aktivitas,
namun lama kelamaan gemetar dirasakan makin berat
sehingga mengganggu aktivitas pasien. Tangan kanan
dirasakan bergetar sepanjang hari dan terus menerus.
Keluhan gemetar bertambah saat istirahat dan
berkurang ketika pasien beraktivitas.
Gangguanaktivitas yang paling dirasakan adalah saat
ingin mengancing baju dan makan. Hal ini menjadi sulit
dilakukan pasien karena tangan kanan yang bergetar
dan dirasakan kaku.

Os juga mengeluh kadang merasa agak susah berjalan

karena merasa tidak seimbang saat berjalan. Os
mengatakan ia merasa sempoyongan ketika berjalan
seperti melayang dan ingin jatuh. Os juga mengeluh
setiap kali berdiri dirasakan tubuhnya seperti
membongkok ke depan.
Riwayat pernah terjatuh disangkal. BAB dan BAK tidak
ada keluhan. Kaku pada wajah, kesulitan menelan, bicara
pelo, dan kelemahan 1 sisi tubuh disangkal oleh pasien.
Os menyangkal sedang menggunakan obat-obatan
tertentu seperti OAT, obat antipsikosis, obat anti-epilepsi.
Pasien juga menyangkal pernah terpapar bahan-bahan
kimia (pestisida).

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

sakit serupa
: disangkal
hipertensi
: disangkal
DM
: disangkal
penyakit paru : disangkal
mondok
: disangkal
operasi
: disangkal
trauma / terjatuh / kecelakaan : disangkal
alergi obat
: disangkal
Infeksi otak dan epilpesi
: disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat parkinson, hipertensi, diabetes, dan stroke dalam
keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat kebiasaan
Pasien suka mengkonsumsi kopi 2 cangkir perhari.
Pasien juga merokok. Merokok mulai pasien usia
remaja 3 batang / perhari. Riwayat suka
mengonsumsi alkohol disangkal oleh pasien.

Riwayat pengobatan
Os mengaku belum berobat untuk keluhan yang
dirasaknnya. Os menyangkal sedang menggunakan
obat-obatan tertentu seperti OAT, obat antipsikosis,
obat anti-epilepsi.

Pemeriksaan Fisik
STATUS INTERNIS
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis / E 4 M6 V5 (15)
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 88 x, reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernapasan : 21 x, abdominotorakal, reguler, tidak ada
retraksi
Suhu
: 36.8 C
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 168 cm
Status Gizi
: IMT = 21.25 kg/cm2

Kulit

anemis (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik, CRT
< 2 detik, tampak kering

Kepala

Normocephale

Mata

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung

-/-, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya +/+

Telinga

bentuk normal, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarikaurikula

-/-, pembesaran KGB retroaurikula -/-, liang telinga
lapang dextra et sinistra, serumen -/-, sekret -/-

Hidung

bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/-

Mulut

mukosa bibir kering -, Tonsil: T1-T1, hiperemis -/-,

detritus -/-, mukosa faring merah muda

Leher

deviasi (-), trakea letak di tengah, nyeri tekan (-),

pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Fisik
Thorax
Cor

: Simetris saat diam dan pergerakan

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tak tampak

Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, di 1 cm medial
midclavicula line sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop -

Pulmo
Inspeksi : bentuk dada normal, saat inspirasi dan ekspirasi
simetris, tidak ada sisi yang tertinggal, retraksi otot pernafasan Palpasi : pengembangan dada simetris kanan dan kiri, krepitasi -,
nyeri tekan Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Palpasi : Nyeri tekan(-), hepar lien tidak teraba
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)

Ekstremitas atas:
akral hangat +/+, sianosis -/-, CRT < 2 detik, atrofi
-/-, edema -/-, tremor +/-

Ekstremitas bawah:
akral hangat +/+, sianosis -/-, CRT< 2 detik, atrofi
-/-, edema -/-, tremor -/-

Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk
Brudzinsky I
Brudzinsky II:
Laseque
:
Kernig
:

: (-)
: (-)
>70o/>70o
>135o / >135o

Pemeriksaan Fisik
NI
normosmia +/+

N II
Visus tidak dilakukan pemeriksaan
RCL +/+
Lapang pandang dbn, sama dengan
pemeriksa,
Tes buta warna tidak dilakukan
Funduskopi tidak dilakukan

Pemeriksaan Fisik
N III, IV, VI
kedudukan bola mata simetris, strabismus -/-,
eksopthalmus -/-,enopthalmus -/-,
ptosis -/pergerakan bola mata dapat, nistagmus -/-,
pupil bulat, isokor, bentuk bulat, di tengah,
ukuran 3mm,
reflek akomodasi dan konvergensi +, bola mata
bergerak ke arah nasal dan pupil miosis

Pemeriksaan Fisik
NV
Sensorik
cabang oftalmik, maksilaris, mandibularis baik,
terasa dan sama kuat

Motorik
membuka mulut dapat, tidak ada deviasi
menggigit dapat, kuat, kontraksi m. Masseter +/+,
kontraksi m. Temporalis +/+
Menggerakkan rahang dapat, sama kuat kanan
dan kiri

Pemeriksaan Fisik
N VII
Raut muka simetris,
fissura palpebra simetris
mengangkat alis dapat dan simetris,
mengerutkan dahi dapat dan simetris,
memejamkan mata dapat dan simetris, lagopthalmus -/-,
menyeringai dapat, sulcus nasolabialis simetris, tidak ada sudut
mulut yang tertinggal,
Mencucukan bibir dapat
Menggembungkan pipi dapat, sama kuat, tidak ada kebocoran
Chvosteks sign -/-

Pemeriksaan Fisik
N VIII
Tes pendengaran tidak dilakukan
Romberg dan romberg dipertajam DBN
N IX dan X
Kualitas suara baik, difonia -, afonia , disatria
Menelan dan mengejan dapat
Kedudukan Pallatum mole, arkus faring, uvula
Saat istirahat : ditengah, simetris
Saat kontraksi : arkus faring, dan uvula terangkat ke
atas, simetris

Pemeriksaan Fisik
N XI
M. Sternocleidomastoideus sama kuat
M. Trapezius sama kuat

N XII
Kedudukan lidah ditengah, simetris (saat di dalam
maupun saat dijulurkan)
Atrofi papil lidah (-)
Tremor lidah (-)
Fasikulasi (-)
Pergerakkan lidah dapat, sama kuat kanan dan kiri

Pemeriksaan Fisik
Motorik
Postur / sikap : kepala dan leher dibungkukkan
ke depan (fleksi), lengan kurang dilegangkan,
tremor di tangan.
Gerakan involunter
Tremor : Eks atas +/-, Eks bawah -/Anggota
badan

Kekuatan Tonus

trof

Atas

5555/5555 rigiditas +,
(cogwheel
phenomenon)

Eutrofi +/+

Bawah

5555/5555 n/n

Eutrofi +/+

Pemeriksaan Fisik
Refleks Fisiologis
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Pattela : +/+
Achilles : +/+

Refleks Patologis
Hoffman-tromner : -/Babinski : -/Chaddock : -/Openheim : -/Gordon : -/Schaeffer : -/Klonus paha : -/Klonus kaki : -/-

Resume
Telah diperiksa Tn. I, usia 57 tahun dengan keluhan tangan
kanan terasa gemetar sejak 1 bulan SMRS. Awalnya keluhan
dirasakan sebagai getaran halus, tidak terlalu kencang dan
tidak mengganggu aktivitas, lama kelamaan getaran
dirasakan makin berat sehingga mengganggu aktivitas
pasien. Tangan kanan dirasakan gemetar terus menerus.

Keluhan gemetar bertambah saat istirahat dan berkurang ketika pasien

beraktivitas. Gangguan aktivitas yang paling dirasakan adalah

saat ingin mengancing baju dan makan.

Os juga mengatakan ia merasa sempoyongan ketika
berjalan seperti melayang dan ingin jatuh Os juga mengeluh
setiap kali berdiri dirasakan tubuhnya seperti membongkok ke
depan.
Riwayat pernah terjatuh disangkal. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Kaku pada wajah, kesulitan menelan, bicara pelo,
dan kelemahan 1 sisi tubuh disangkal oleh pasien. Riwayat
mengkonsumsi obat-obat disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan

Status generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis / E 4 M6 V5 (15)
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 88 x
Pernapasan : 21 x
Suhu
: 36.8 C
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 168 cm
Status
internis : DBN
Status Gizi : IMT = 21.25 kg/cm2

Pemeriksaan neurologis
Tanda rangsang meningeal : Pemeriksaan n. Cranialis : DBN, tidak
terdapat kelainan
Pemeriksaan reflek fisiologis : DBN, tidak
terdapat kelainan
Pemeriksaan reflek patologis : -

Pemeriksaan Motorik
Postur / sikap : kepala dan leher dibungkukkan ke depan
(fleksi), lengan kurang dilegangkan, tremor di tangan.
Gerakan involunter
Gerakan involunter
Tremor : resting tremor : Eks atas +/-, Eks bawah -/Anggota
badan

Kekuatan Tonus

trof

Atas

5555/5555 rigiditas +,
(cogwheel
phenomenon)

Eutrofi +/+

Bawah

5555/5555 n/n

Eutrofi +/+

Tanda parkinson : Resting tremor, Rigiditas, cogwheel

phenomenon, instabilitas postural.

Kasus
DAFTAR MASALAH
Resting tremor
Rigiditas (cogwheel phenomena)
Postur membungkuk ke depan (fleksi, instability
postural)

DIAGNOSA KERJA
Parkinson disease

CLINICAL REASONING
Resting tremor
rigiditas, (cogwheel phenomena)
Postur membungkuk ke depan ((fleksi, instability
postural)

Kasus
DIAGNOSA BANDING
Parkinsonisme

RENCANA DIAGNOSTIK
CT SCAN dan MRI untuk
menyingkirkan kemungkinan lain.

Kasus

Rencana Terapi

Trihexilfenidil 3 x 2 g
As. Folat 2 x 1
Primipexole 2 x 0,125 mg

Kasus
Fisioterapi melatih pasien untuk
bergerak, mengurangi kaku otot dan sendi

Edukasi :
Informasikan mengenai kondisi penyakit yang
diderita oleh pasien
Motivasi untuk teratur minum obat dan
kontrol.
Informasikan mengenai prognosis penyakit
yang diderita oleh pasien

Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : ad malam

Tinjauan Pustaka

BACKGROUND
Penyakit Parkinson penyakit
neurodegeneratif, bersifat kronis progresif
Terbanyak KEDUA setelah Demensia Alzheimer
Mempengaruhi kualitas hidup penderita
Pertama kali ditemukan oleh seorang dokter
inggris James Parkinson pada tahun 1887
Usia penederita rata2 > 50 tahun, laki laki
dibanding wanita 3:2

Parkinsonism ?
Sindroma yang ditandai dengan tremor
saat istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan
hilangnya refleks postural akibat
penurunan kadar dopamin bukan karena
neurodegeneratif melaikan karena sebab
lain.

What is Parkinson disease?

Is a disorder of the CNS, involving primarily a
degeneration of certain nerve cells in deep
parts of the brain called the basal ganglia, and
in particular a loss of nerve cells (or neurons) in
a part of the brainstem called the substantia
nigra.
Penyakit neurodegeneratif progresif yang
memiliki karakteristik tanda tanda klinis
parkinsonisme.

 Penyakit ini merupakan suatu kondisi ketika seseorang

mengalami ganguan pergerakan akibat degenerasi

neuron dopaminergik
Tanda-tanda khas yang ditemukan :

Tremor saat istirahat

Rigiditas
Akinesia
Postural instability

P
A
R
T

Etiologi dan Faktor resiko

Usia
Genetik
Faktor Lingkungan
Xenobiotik
Pekerjaan
Infeksi
Diet
Trauma kepala
Stress dan depresi

PATOFISIOLOGI
Sel-sel substansia nigra menghasilkan neurotransmitter

yang disebut dopamine untuk mengatur seluruh

gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang
dilakukan oleh sistem saraf pusat.
Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia
antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur
pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta
kelancaran komunikasi (bicara).

Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi

produksi dopamine menurun semua fungsi neuron di system
saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan :

Kelambatan gerak (bradikinesia),

Kelambatan bicara dan berpikir (bradifrenia),

Tremor

Kekauan (rigiditas)

Patofsiolog
i

Manifesta
si Klinis

Manifesta
si Klinis

Gejala Utama : TRAP

Gejala lainnya :
Wajah parkinson
Mikrografia
Sikap parkinson
Hipophonia dan aprosodia
Disartria
Shuffling gait dengan penurunan ayunan lengan
Freezing
Bradifrenia

KLASIFIKASI
1. Parkinsonismus primer/
idiopatik/paralysis agitans
2. Parkinsonismus sekunder atau
simtomatik
3. Sindrom paraparkinson (Parkinson plus)

KLASIFIKASI
1. Parkinsonismus primer/ idiopatik/paralysis
agitans.
Etiologi Parkinson primer belum diketahui, masih belum
diketahui.
Terdapat beberapa dugaan, di antaranya ialah : infeksi
oleh :
Virus
Pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui
Terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat.

KLASIFIKASI
2. Parkinsonismus sekunder atau simtomatik
Dapat disebabkan oleh
Pasca ensefalitis virus,
Pasca infeksi lain : tuberkulosis, sifilis
Iatrogenik atau drug induced, misalnya
golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin
Merupakan Obat-obatan yang menghambat
reseptor dopamin dan menurunkan cadangan
dopamin

KLASIFIKASI

3.Sindrom paraparkinson (Parkinson

plus)
Pada kelompok ini gejalanya hanya
merupakan sebagian dari gambaran
penyakit keseluruhan.
Jenis ini bisa didapat pada keadaan :
Progressive supranuclear palsy
Multiple system atrophy (sindrom Shydrager)

DLL

DIAGNOSIS
BERDASARKAN KRITERIA :
Secara klinis
Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan
motorik (TRA)
Krieteria Koller
Didapati 2 dari 4 tanda cardinal gangguan
motorik berlangsung 1 tahun atau lebih.
Respons terhadap terapi levodopa yang
diberikan sampai perbaikan sedang, lama
perbaikan 1 tahun atau lebih.

DIAGNOSIS
Kriteria Gelb & Gilman
Gejala kelompok A (khas untuk penyakit Parkinson) terdiri
dari :
Resting tremor, Bradikinesia, Rigiditas, Permulaan
asimetris
Gejala klinis kelompok B (gejala dini tak lazim), diagnosa

alternatif, terdiri dari :

Instabilitas postural menonjol pada 3 tahun pertama
Freezing pada 3 tahun pertama
Halusinasi dalam 3 tahun pertama
Demensia sebelum gejala motorik pada tahun pertama.

DIAGNOSIS
Kriteria Gelb & Gilman
Diagnosis possible : terdapat paling sedikit 2 dari
gejala kelompok A dimana salah satu diantaranya
adalah tremor atau bradikinesia dan tak terdapat
gejala kelompok B, lama gejala kurang dari 3 tahun
disertai respon jelas terhadap levodopa atau
dopamine agonis.
Diagnosis probable : terdapat paling sedikit 3 dari
4 gejala kelompok A, dan tidak terdapat gejala dari
kelompok B, lama penyakit paling sedikit 3 tahun dan
respon jelas terhadap levodopa atau dopamine agonis.
Diagnosis pasti : memenuhi semua kriteria
probable dan pemeriksaan histopatologis yang positif.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EEG (Elektroensefalograf)
perlambatan dari gelombang listrik otak
yang bersifat progresif.
CT Scan kepala
atropi kortikal difus, dengan sulki melebar,
dan hidrosefalus eks vakuo.
PA post mortem
degenerasi ganglia basalis di substansia
nigra pars kompakta dan adanya Lews
Bodies

I.
Dopaminergik
Farmakologik
Levodopa (prekursor dopamin)
converted dopamine.
Helps all the major sign and symptoms in the
majority patients.
Side effects : Nausea, on-off phenomenon,
wearing off reaction.
Combination with Carbidopa blocks the
conversion of levodopa only in intestine and
blood side effects decrease, greater
portion of levodopa to reach brain.

Dopamine Agonist

Pramipexole and Ropinirole

Mimic the action of dopamine in dopamine
receptors
Used for who experience end-of-dose failure
using levodopa alone.
Can use in early disease to delay the use of
levodopa.
Side affects : Nausea, Nightmares,
Hallucination, changed in behavior,
orthostattic hypotension.

MAO-B inhibitor
Sellegiline and rasagelline
Interfering with one of the enzymes that
breakdown dopamine
Enhance and prolong the effect of dopamine
May be used as first drug for early treatment,
neuroprotective agent
Side effect : difficulty in sleeping
(sellegeline), dizzines, nausea, headache
(rasagiline)

COMT inhibitors
Tolcapone and entecapone
Prevent the breakdown of levodopa in
intestine more levodopa reach brain
Side effects : Liver injury (tolcapone),
diarrhea, urine dicoloration, increased
dyskinesias (entecapone)

Anticholinergics
The earliest used to treat PD.
Trihexylphenidil, benztropine
Do not act directly on dopamine system but
act to block the effect of ACH (ACH interacts
with dopamine receptors) reduce the
inequality that result from the loss of
dopamine.
Effective against tremor.
Side effects : dry mouth, decrease memory,
confusion, blurred vision, constipation

Amantadine
It has anticholinergic activity, may help
release dopamine, and may even have an
effect on excitatory neurotransmitters in the
basal ganglia.
It is sometimes used early treatment.
It may be added to levodopa, particularly in
patients with tremor that is not entirely
relieved by levodopa
Reduce dyskinesias in patients with motor
fluctuations
Side-effect : livedo reticularis. Ankle swelling,
confusion or hallucinations.

TATA LAKSANA

Non
Farmakologik
TATA LAKSANA
Terapi pembedahan
memperbaiki / mengembalikan seperti semula
bila penderita tidak respon terhadap terapi
Pallidotomi ( Akinesia / bradi kinesia,
Gangguan jalan / postural, Gangguan bicara)
Thalamotomi (Tremor, Rigiditas,Diskinesia
karena obat)
Deep Brain Stimulation (DBS)
( Memperbaiki waktu off dari levodopa dan
mengendalikan diskinesia.)

TATA LAKSANA
NON FARMAKOLOGI
EDUKASI
Pasien serta keluarga diberikan pemahaman
mengenai penyakitnya, misalnya pentingnya
meminum obat teratur, kontrol dan menghindari
jatuh.

Komplikasi
Gangguan motorik
Kerusakan berjalan, keseimbangan dan postur
Gangguan autonom
Demensia
Depresi

TERIMA KASIH <3

Daftar Pustaka
Adams 10th edition, chapter 39, part 4
Degenerative Diseases of the Nervous
System
DUUS topical diagnosis in neurology
Parkinson disease handbook, american
parkinson disease association
Kapita selekta kedokteran edisi IV