TINJAUAN PUSTAKA

Pengelolaan Cairan Pediatrik

Aditya Kisara*, Hariyo Satoto*, J ohan Arifin*
*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi,

Semarang
Abstract
Different fluids in children with fluid administration in adults, physiology of body fluids, renal
and cardiovascular different from adults affect the type of fluid in children. For ease of
maintenance amount of fluid in the child's needs can use the formula of Holliday. Maintenance
fluid requirements should be added in children with fever and sweating a lot hypermetabolic
status. In children who will operation, fluid replacement should be fasting. All the fluids lost
during surgerys hould be replaced with isotonic Crystalloid fluids, colloid or blood products.
Abstrak
Pemberian cairan pada anak berbeda dengan pemberian cairan pada dewasa. fisiologi dari
cairan tubuh, ginjal dan kardiovaskuler yang berbeda dari orang dewasa mempengaruhi jenis
cairan yang diberikan pada anak. Untuk memudahkan menghitug jumlah kebutuhan cairan
rumatan pada anak dapat

digunakan rumus dari Holliday dan Segar. Kebutuhan cairan

rumatan harus ditambah pada

anak dengan demam keringat yang banyak dan

status

hipermetabolik. Pada anak yang akan mejalani operasi, perlu diberikan cairan pengganti
puasa. Semua

cairan yang hilang selama operasi harus diganti dengan cairan isotonik

kristaloid, koloid atau produk darah.

PENDAHULUAN
Penatalaksanaan terapi cairan pada anak yang akan menjalani operasi merupakan bagian yang
penting dalam

penatalaksanaan holistik pasien

dapat berubah dengan cepat akibat

perubahan suhu tubuh dan

perioperatif. Kebutuhan cairan perioperatif

tindakan anestesi, prosedur operasi yang

lingkungan, metabolisme serta

komplek,

perpindahan cairan antar

kompartemen. Terapi penggantian cairan pada pasien pediatrik didasarkan pada pemahaman
mengenai perubahan fisiologis yang terjadi pada masa anak - anak, serta terhadap gangguan gangguan yang mungkin muncul sebagai akibat dari penyakitnya. Tujuan dari pemberian cairan
perioperatif adalah untuk memberikan cairan rumatan dan cairan pengganti (kehilangan cairan
pre - operatif selama periode puasa, kehilangan cairan dan elektrolit intra - operatif, serta
kehilangan darah)
Seorang ahli anestesi harus dapat menentukan penyebab dari kehilangan cairan yang terjadi
serta seberapa besar kehilangan cairan. Berbagai rumus telah diajukan untuk menghitung
kebutuhan cairan dan elektrolit selama perio de peri - operatif pada bayi dan anak - anak.
Beberapa didasarkan atas berat badan, luas permukaan tubuh ( body surface area/BSA ), ataupun
asupan kalori.
PERBEDAAN FISIOLOGI ANAK DAN DEWASA1,2
Komposisi Cairan Tubuh
Distribusi cairan tubuh mengalami perubahan secara bertahap sejak kehidupan intra uterin dan
selama masa dua tahun pertama kehidupannya. Janin dengan usia gestasi 28 minggu memiliki
berat 1 kilogram dengan komposisi 80% air dan lemak 1%. Saat aterm , total cairan tubuh
menurun 70% sampai 75% dan akan

terjadi pergeseran cairan dari ekstrasel ke

intrasel.

Komposisi lemak meningkat sampai 17%. Sampai usia 12 bulan, total cairan tubuh bayi hanya
65% dari berat badannya dibandingkan sebanyak 60% pada dewasa.
Kematangan ginjal
Pematangan fungsi ginjal pada d asarnya tercapai pada akhir dari bulan pertama kehidupannya.
Filtrasi glomerulus meningkat dengan cepat sejak usia gestasi 34 minggu, dimana saat itu
struktur nefronnya sudah lengkap. Setelah lahir, resistensi pembuluh darah renal menurun
secara cepat, sedangkan resistensi pembuluh darah sistemik dan tekanan arteri meningkat.
Sebagai akibatnya, aliran darah ke ginjal meningkat secara dramatris. Pada saat lahir fungsi
tubular belum sematang fungsi glomerular. Kemampuan tubulus ginjal untuk mereabsorbsi
natrium rendah pada bayi prematur dan akan membaik pada usia janin aterm. Karena itu
pengawasan

kesimbangan natrium yang ketat

perioperatif mutlak diperlukan pada bayi

prematur. Mekanisme umpan balik bagi renin angiotensin aldosterone juga belum matang
pada neonatus, terutama bayi

prematur. Belum sempurnanya

perkembangan fungsi ginjal

hingga sekitar akhir bulan pertama kehidupan, mengakibatkan kemampuan neonatus dalam
pemekatan urin tidak efektif, sehingga bayi tidak mampu beradaptasi dengan perubahan volume
air yang besar. Hal ini, ditambah dengan lebih tinggin ya

kehilangan cairan insensible /

insensible water loss (IWL) pada bayi dan neonatus akibat permukaan tubuh yang lebih luas
disbanding dewasa, mengakibatkan makin

rentannya bayi dan neonatus terhadap

kondisi

dehidrasi dan asidosis.

Perubahan Kardiovaskular
Bayi dan anak mempunyai curah jantung dan kosumsi oksigen yang lebih tinggi perkilogram
berat badannya dibandingkan

dewasa. Bayi mempunyai volume isi

sekuncup yang tetap,

sehingga untuk meningkatkan cursh jantung dilakukan dengan menaikkan frekuensi denyut

jantungnya. Cadangan terhadap respon kardiovaskuler juga sangat terbatas. Setiap penurunan
preload akan diikuti dengan penurunan kompliansi ventrikel kanan dan penurunan ejeksi
sistolik ventrikel kiri.
Sebagai respon terhadap stress, misalnya hipoksia , akan teradi bradikardi sehingga curah
jantung akan menurun.
Penentuan Kebutuhan Cairan
Terapi cairan dibedakan menjadi: rumatan/ maintenance ; penggantian defisit. Terapi rumatan
dirancang untuk menggantikan kehilangan rutin cairan dan elektrolit tubuh1 . Terapi defisit
dirancang untuk menggantikan kehilangan cairan dan elektrolit yang tidak normal; dinyatakan
dalam jumlah kehilangan (cc)/kgBB (misal: dehidrasi).
Bila penderita kekurangan ataupun

kelebihan hidrasi, setelah pemberian terapi

cairan

parenteral, maka harus dilakukan penghitungan kembali secara individual, sehingga terapi dapat
disesuaikan sesuai keadaan yang sebenarnya.Monitoring dapat dilakukan dengan pemeriksaan
fisik

dan penilaian perubahan - perubahan dalam

masukan, keluaran, dan berat

badan.Pemeriksaan kimia serum dapat dilakukan sesuai dengan indikasi, namun tidak dapat
menggantikan monitoring terhadap keadaan klinis penderita.
Terapi Rumatan
Kebutuhan cairan dan elektrolit

berhubungan secara langsung dengan laju

metabolisme.

Perubahan laju metabolisme mempengaruhi produksi air endogen rnelalui oksidasi karbohidrat,
protein, dan lemak. Ekskresi urin akan mempengaruhi kehilangan cairan urin dan produksi
panas, yang 25% diantaranya dibuang melalui mekanisme IWL. Sekitar 1/3 kebutuhan cairan
adalah untuk IWL; sedangkan 2/3 bagian lainnya adalah untuk kehilangan cairan dari ginjal 3,4 .
Estimasi kebutuhan cairan rumatan normal dapat dilihat pada Tabel 1.

Kehilangan cairan insensibel (IWL) terjadi melalui paru dan kulit. Dari kulit sekitar 2/3 bagian;
sedangkan dari paru sekitar 1/3 bagian dari total IWL. Kondisi - kondisi yang dapat mengubah
kebutuhan cairan insensibel berkaitan dengan perubahan keluaran kalori, produksi panas, dan
kebutuhan mengubah IWL untuk pengaturan suhu tubuh. Insensible Water Loss akan meningkat
pada peningkatan aktivitas ( 30%); pada demam (peningkatan sebanyak 12% tiap peningkatan
1C suhu tubuh), dan pada penurunan penguapan lingkungan. Sebaliknya, IWL akan menurun
pada penurunan aktivitas, misalnya pada keadaan koma dan hipotermi; dan penurunan suhu
tubuh. IWL paru akan meningkat pada hiperventilasi; mis lnya pada asma dan ketosidosis
diabetes; dan akan turun pada lingkungan atau sistem ventilasi dengan kelembaban tinggi. Pada
bayi dengan berat lahir rendah (BBLR)

atau sangat rendah (BBLSR), tingginya

kuas

permukaan tubuh dan rendahnya ketebalan kulit meng akibatkan kehilangan

cairan melalui kulit yang sangat tinggi, yaitu mencapai 100 - 200 m/kgBB/24 jam. Terlebih lagi,
kehilangan cairan insensibel

ini akan makin meningkat jika dilakukan

fototerapi untuk

hiperbilirubinemia.2,5
Kehilangan cairan melalui urin akan meningkat bila kemampuan ginjal dalam pemekatan urin
menurun, baik karena

terjadinya peningkatan beban ginjal dan

karena penurunan sekresi

ataupun penurunan respon terhadap ADH. Beban ginjal akan meningkat pada kondisi - kondisi
diabetes mellitus, paska pemberian infus manitol atau kontras radiografi, pada pembuangan
elektrolit, atau pada diet

tinggi protein. Penurunan sekresi ADH

biasanya terkait dengan

kondisi-kondisi yang melibatkan sistem saraf pusat (misalnya, kraniofaringioma); sedangkan

penurunan respon tubulus terhadap ADH dijumpai pada diabetes insipidus nefrogenik (DIN).2,5
TERAPI DEFISIT
Beratnya Defisit
Beratnya defisit cairan tubuh digambarkan dalam persentase penurunan berat badan ( Tabel 2).
Penurunan berat badan secara akut ini lebih menggambarkan kehilangan cairan dan elektrolit,
dibanding massa tubuh tanpa lemak. Pada sebagian besar situasi klinis, presentasi kehilangan
berat

badan ditentukan melalui anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Bayi dengan riwayat

kehilangan cairan tanpa adanya gejala klinis dehidrasi, dianggap menderita dehidrasi ringan,
dengan kehilangan berat badan 3 - 5% atau sekitar 30 - 50 mL/kgBB. Bayi dengan dehidrasi
sedang, diduga mengalami kehilangan cairan sebanyak 7 - 10% berat badan, sedangkan bayi
yang tampak jelas mengalami dehidrasi diduga mengalami kehilangan cairan sebanyak 10 15% berat badan, atau 100 - 150 mL/kgBB. Pada anak yang lebih besar, persentase cairan tubuh
total terhadap berat badan lebih kecil, sehingga estimasi kehilangan cairan tubuh pada kondisi
dehidrasi ringan, sedang, berat, secara berurutan adalah 5%, 7%, dan 10% dari berat badan.4,5
Jenis dehidrasi pada Tabel 3 mengambarkan kehilangan relatif cairan dan elektrolit berdasarkan
kadar natrium serum dan osmolalitas plasma. Hal ini memiliki implikasi klinis penting, dilihat
dari sudut pandang patofisiologi, terapi, dan prognosis. Osmolalitas intra - dan ekstraseluler
akan dipertahankan pada kadar yang seimbang oleh sistem tubuh. Perubahan osmolalitas dalam
satu

kompartemen, akan diikuti dengan

perpindahan cairan, yang bertujuan untuk

mengembalikan keseimbangan osmolalitas cairan antar kompartemen cairan tubuh

Pada dehidrasi isotonik atau isonatremik, tidak terjadi perubahan osmotik antar kedua dinding
sel, sehingga tidak terjadi

perubahan volume intraseluler. Pada

dehidrasi hiporonik atau

hiponatremik, cairan ekstraseluler relatif lebih hipotonik terhadap cairan intraseluler, sehingga
air akan bergerak dari kompartemen ekstraseluler ke intraseluler. Hasilnya adalah terjadinya
penurunan volume ekstraseluler berat yang, secara klinis tampak sebagai dehidrasi berat yang
dapat mengakibatkan kegagalan sirkulasi. Sebaliknya pada pasien dengan dehidrasi hipertonik
atau hipernatremik, air akan berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler untuk mengembalikan
keseimbangan
osmolalitas. Dehidrasi hipernatremik dan hiponatremik terjadi pada masing - masing 10 - 15%
populasi, dan sekitar 70% dehidrasi pada pediatrik bersifat isotonik.Manifestasi klinik yang
dijumpai pada berbagai derajat dehidrasi disajikan dalam Tabel 2.
Cairan perioperatif
Terapi cairan intra operatif meliputi penyediaan kebutuhan cairan rumatan, penggantian sisa
defisit pre - operatif dan kehilangan cairan intra operatif.Panduan dari American Society of
Anesthesiology mengenai puasa preoperatif pada anak memberik an rekomendasi puasa 4 jam
setelah minum ASI dan 6 jam setelah minum susu formula bagi semua bayi. Anak yang lebih
besar harus puasa makanan padat dan susu formula 6 jam sebelum operasi. Minum cairan jernih
sampai dengan 2 jam sebelum operasi tidak meningkatkan resiko terjadinya

aspirasi dan

mencegah dehidrasi serta memperpendek periode lapar.1,3 Pada anak yang melakukan puasa
perioperatif seperti

yang dianjurkan ASA, kehilangan cairan karena puasa sangat sedikit,

sehingga tidak diperhitungkan dalam perhitungan kebutuhan cairan intraoperatif. Namun hal
ini tidak selalu dapat diikuti, karena banyak yang melakukan puasa melebihi ketentuan yang
sudah ditetapkan.

Kekurangan cairan karena puasa dihitung berdasarkan kebutuhan rumatan setiap jam dengan
dengan jumlah jam puasa. Direkomendasikan pemberian penggantian 50% kekurangan pada
jam pertama dan 25% pada jam kedua dan ketiga.1,3
Banyak prosedur operasi yang berhubungan dengan kehilangan cairan tertentu selain darah.
Kehilangan cairan ini terutama disebabkan oleh evaporasi dan redistribusi internal cairan
tubuh. Besarnya cairan yang hilang tergantung pada ukuran luka, luasn ya area operasi dan
manipulasi - manipulasi.

Selama operasi juga terjadi kehilangan cairan karena perdarahan dari luka operasi. Kehilangan
ini harus diganti dengan cairan isotonik kristaloid, koloid atau produk darah, tergantung dari
kadar hematokrit anak. Perkiraan jumlah kehilangan darah maksimal (MABL) yang dapat
diterima dapat dihitung dengan rumus berikut:1,3

Dalam mengganti cairan kerena perdarahan sangat penting untuk mengetahui perkiraan volume
darah ( estimated blood volume ).

MABL yang hilang dapat diganti dengan cairan kristaloid dengan komposisi garam seimbang
sebanyak 3 x jumlah MABL atau dengan koloid sebanyak 1 x jumlah MABL. Jika perdarahan
sudah melebihi nilai MABL, tranfusi packed red cell harus segera diberikan.

PEMILIHAN JENIS TERAPI CAIRANYANG DIBERIKAN

Prinsip mendasar yang harus diingat adalah bahwa setiap deficit ataupun ketidakseimbangan
mungkin akan membutuhkan cairan dengan komposisi yang berbeda bergantung pada jenis dan
derajat gangguan elektrolit ataupun gangguan asam basa yang terjadi.
Untuk penggantian problem - problem pre - operatif, seperti misalnya dehidrasi dan asidosis
metabolik, maka larutan isotonik dengan elektrolit yang seimbang pada umumnya merupakan
larutan yang paling reliabel.1,6
Kehilangan cairan melalui intestinal termasuk karena diare, terkecuali karena pilorus, dapat
digantikan dengan mengguna kan RL. Sedangkan, kehilangan cairan ruang ke - tiga pada
umumnya digantikan dengan menggunakan saline atau bolus RL; misalnya hidrasi pre operasi
atas indikasi appendicitis.1,6

Selama operasi, sebagaian besar anak - anak dapat diberikan cairan tanpa dektrosa. Pada bayi
dan anak yang lebih muda, pemberian caiaran yang mengandung dektrose 5% harus dihindari,
namun caiaran yang mengandung dekstrosa 1% atau 2% dalam larutan ringer dapat diberikan.1
Neonatus berusia sampai 48 jam harus diberikan dekstrosa selama operasi. Hal ini dikarenakan
bayi baru lahir mempunyai cadangan glikogen yang rendah dan keterbatasan kemampuan
glukoneogenesis,

sehingga neonatus berusia kurang dari 2

hari menjadi rentan terhadap

hipoglikemi. 1,3
Pada masa pasca operatif, kehilangan cairan yang barlangsung terus melalui pipa nasogastrik
atau drain harus diganti dengan cairan isotonus. Kehilangan
tersebut harus diukur tiap jam dan diganti dengan cairan tiap 2 - 4 jam tergantung dari jumlah
yang keluar.1
Jika RL digunakan sebagai bolus, harus diingat bahwa di dalamnya tidak mengandung glukosa,
sehingga bila cairan ini menjadi satu - satunya sumber elektrolit, maka harus disertai pula
dengan sumber glukosa dasar. Catatan lain yang harus diingat adalah bahwa: - Normal saline
tidaklah normal atau fisiologis - karena memberikan masukan klorida yang sangat tinggi, yang
dapat mempengaruhi status

asam basa. Pada resusitasi akut, cairan

tersebut relatif aman

digunakan, namun untuk pemberian post - operatif, biasanya RL lebih dipilih. 1,3,4

DAFTAR PUSTAKA
1. Harijanto E . ,editor. Panduan tatalaksana terapi cairan perioperatif; PP IDSAI; 2009
2. Behrman RE et al.Maintenance and replacement therapy In :Nelson textboox of pediatric 17 th
edition. Odsky. 2003; 242 - 50

3. Cunningham et al.Fluid and electrolytes In : Neonatology management 5 th edition. McGraw Hill.2004;69 - 75

4. Morgan GE.Pediatric anesthesia inclinical anesthesiology.Mc graw - hill.2006;935 - 7
5. Morgan GE.Fluid management&transfusion In Clinical anesthesiology.Mc Graw - Hill.2006;
691 -701
6. Motoyama EK, Davis PJ, editor.Smiths anesthesia for infant and children,7 th edition;
Philadelphia; Mosby inc; 2006.
7. Ambalavanan N;Fluid,electrolyte and nutrition management of the newborn[update ed 2010
june 29]. Didapat dari: http://pediatrics.aapublication.org/cg
8. Coulthard MG, Cheatis LS,Alvis D.Periopeatif fluid therapy in children; Br.J.Anaesth,
January 2007:98:146 - 147. Didapat dari: http://bja.oxfordjourn al.org/cgi
9. Holliday A,Ray PE,Friednad AL.Fluid therapy for children: fact,faschions and questions;
December 15 2006. Didapat dari: http ://qjmed.oxfordjournals.org/cg