DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI

KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan:

NOC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),

Pain Level,

kerusakan jaringan

pain control,

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

DS:

comfort level

durasi,

Laporan secara verbal

Posisi untuk menahan nyeri

Tingkah laku berhati-hati

Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,

sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

-

Terfokus pada diri sendiri

Fokus

menyempit

(penurunan

persepsi

waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan

interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)

Lakukan

pengkajian
frekuensi,

keperawatan
selama . Pasien tidak mengalami nyeri,

presipitasi

dengan kriteria hasil:

ketidaknyamanan

Setelah

DO:

NIC :

dilakukan

tinfakan

Observasi

nyeri

kualitas

reaksi

secara

dan

faktor

nonverbal

dari

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

nyeri,

tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,

menemukan dukungan

mencari bantuan)

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

menggunakan manajemen nyeri

pencahayaan dan kebisingan

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,

Kaji

frekuensi dan tanda nyeri)

menentukan intervensi

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

Ajarkan tentang teknik non farmakologi:

berkurang

napas dala, relaksasi, distraksi, kompres

mampu

menggunakan

Kontrol

lingkungan

yang

dapat

Kurangi faktor presipitasi nyeri

tipe

dan

sumber

nyeri

untuk

diaphoresis,

Tanda vital dalam rentang normal

perubahan tekanan darah, perubahan nafas,

nadi dan dilatasi pupil)

Tidak mengalami gangguan tidur

Respon

autonom

(seperti

hangat/ dingin

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:

...

Perubahan autonomic dalam tonus otot

Tingkatkan istirahat

(mungkin dalam rentang dari lemah ke

Berikan informasi tentang nyeri seperti

kaku)

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,

berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan

merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas

dari prosedur

panjang/berkeluh kesah)

Monitor vital sign sebelum dan sesudah

Perubahan dalam nafsu makan dan minum

pemberian analgesik pertama kali

DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Kecemasan

(anxiatas)

berhubungan NOC :

dengan

Faktor

keturunan,

Krisis

Stress,

perubahan

status

situasional, -

NIC :

Kontrol kecemasan

Anxiety

Koping

kecemasan)

kesehatan, Setelah

dilakukan

asuhan

selama

ancaman kematian, perubahan konsep diri, klien kecemasan teratasi dgn

kurang pengetahuan dan hospitalisasi

kriteria hasil:

- Insomnia

mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol

- Kurang istirahat

cemas
Vital sign dalam batas normal

- Iritabilitas

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa

- Takut

tubuh

- Nyeri perut

menunjukkan

- Penurunan TD dan denyut nadi

kecemasan

- Gangguan tidur
- Gemetar

yang

Nyatakan

dengan

jelas

harapan

Jelaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur

Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut

- Berfokus pada diri sendiri

- Diare, mual, kelelahan

pendekatan

terhadap pelaku pasien

- Kontak mata kurang

Gunakan

(penurunan

menenangkan

Klien mampu mengidentifikasi dan

DO/DS:

Reduction

dan

tingkat

aktivitas

Berikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis

berkurangnya

Libatkan

keluarga

untuk

mendampingi klien

Instruksikan

pada

pasien

untuk

menggunakan tehnik relaksasi

Dengarkan dengan penuh perhatian

- Anoreksia, mulut kering

Identifikasi tingkat kecemasan

- Peningkatan TD, denyut nadi, RR

Bantu pasien mengenal situasi yang

- Kesulitan bernafas

menimbulkan kecemasan

- Bingung

- Bloking dalam pembicaraan

Dorong

pasien

mengungkapkan perasaan, ketakutan,

- Sulit berkonsentrasi

persepsi

Kelola

pemberian

cemas:........

DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI

untuk

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

obat

anti

Defisit Volume Cairan

NOC:

NIC :

Berhubungan dengan:

Fluid balance

-Kehilangan volume cairan secara aktif

Hydration

-Kegagalan mekanisme pengaturan

Nutritional Status : Food and Fluid

Pertahankan

catatan

intake

dan

output yang akurat

Intake

Monitor status hidrasi ( kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat,

DS :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

-Haus

tekanan darah ortostatik ), jika

selama.. defisit volume cairan teratasi

diperlukan

DO:

dengan kriteria hasil:

-Penurunan turgor kulit/lidah

-Membran mukosa/kulit kering
-Peningkatan
tekanan

denyut

nadi,

darah,

penurunan Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam

penurunan
batas normal

-Pengisian vena menurun

-Perubahan status mental
-Konsentrasi urine meningkat
-Temperatur tubuh meningkat
-Kehilangan berat badan secara tiba-tiba

Tidak

ada

tanda

tanda

mukosa lembab, tidak ada rasa haus

yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu dan tempat
baik

cairan

osmolalitas

(BUN

urin,

Hmt

albumin,

total

protein )

dehidrasi,

Elastisitas turgor kulit baik, membran

Monitor hasil lab yang sesuai dengan

retensi

dengan usia dan BB, BJ urine normal,

volume/tekanan nadi

-Penurunan urine output

Mempertahankan urine output sesuai

Monitor vital sign setiap 15menit 1

jam

Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan oral

Berikan

penggantian

nasogatrik

sesuai output (50 100cc/jam)

-HMT meningkat
-Kelemahan

Jumlah dan irama pernapasan dalam

batas normal

Dorong keluarga untuk membantu

pasien makan

Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal

pH urin dalam batas normal

Intake oral dan intravena adekuat

Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

Pasang kateter jika perlu

Monitor intake dan urin output setiap

8 jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC:

Kaji adanya alergi makanan

kebutuhan tubuh

aNutritional status: Adequacy of nutrient

Kolaborasi

Berhubungan dengan :

Ketidakmampuan untuk memasukkan atau

mencerna

nutrisi

oleh

karena

biologis, psikologis atau ekonomi.

DS:
-Nyeri abdomen

yang dibutuhkan pasien

faktor cWeight Control

Yakinkan
diet
yang
dimakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan mengandung
tinggi
serat
untuk
selama.nutrisi kurang teratasi dengan mencegah konstipasi
indikator:

Pre albumin serum

-Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

Hematokrit

-Kurang nafsu makan

-Bising usus berlebih
-Konjungtiva pucat
-Denyut nadi lemah

untuk

Intake

-Kejang perut

-Rontok rambut yang berlebih

gizi

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

Albumin serum

-Diare

ahli

Nutritional Status : food and Fluid

-Muntah

DO:

dengan

Ajarkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah

Hemoglobin

Monitor lingkungan selama makan

Total iron binding capacity

Jadwalkan pengobatan

Jumlah limfosit

dan tindakan

tidak selama jam makan

Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah

 Monitor

pucat,

kemerahan,

dan

kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi

dengan

dokter

tentang

kebutuhan suplemen makanan seperti

NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat

adanya

edema,

hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oval