STATUS PASIEN

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal lahir
Agama
Suku Bangsa
Status Marital
Pendidikan Terakhir
Alamat Pasien saat ini

: Sdr.ATS
: 18 tahun
: Laki-laki
: Probolinggo/11 Januari 1997
: Islam
: Jawa
: Belum menikah
: SMA belum tamat
: Ds. Pasar, RT/RW 002/001, Pajuragan, Probolinggo.

Anamnesis
A. Keluhan Utama
Ingin berhenti memakai narkoba
B. Auto Anamnesis
Pasien datang bersama ibunya berpakaian rapidan bersih. Pasien merupakan
siswa SMA yang baru saja melaksanakan Ujian Akhir Nasional, kini sedang
menanti pengumuman kelulusan. Pasien mengetahui maksud kedatangannya
ke RSJ Lawang. Pasien mengaku sebagai pemakai narkoba jenis Shabu sejak
1 tahun yang lalu (kelas 2 SMA) dan berhenti mengonsumsi shabu sejak 3
minggu yang lalu karena ingin focus melaksanakan Ujian Akhir Nasional.
Pasien mengonsumi shabu sehari 3 kali waktu pagi, siang, dan sore, sehari
bisa habis gram shabu hisap. Pasien mengaku pernah sakaw, dan jika sakaw
pasien mencari shabu atau keluar rumah dengan tidak jelas tujuannya sampai
merasa enakan, atau pasien merokok sampai rasa sakit akibat sakaw hilang.
Pasien mengaku konsumsi narkoba jenis lain yaitu pil putih dengan tulisan
Rinda. Pasien menyangkal pernah menggunakan narkoba jenis suntik.
Pasien menginginkan sembuh dan kembali seperti dulu karena ingin masuk
kuliah dan meneruskan cita-citanya menjadi dokter. Pasien perokok berat,
sehari konsumsi rokok hingga 2 bungkus. Pasien juga terkadang minum
minuman keras sampai mabuk. Pasien sering ketakutan melihat bayanganbayangan makhluk halus yang memandanginya hingga selalu minta ditemani
ibu saat tidur. Pasien juga mendengar bisikan-bisikan memanggil namanya.
Pasien sering curiga jika ada tamu yang datang diduga polisi yang ingin
menangkapnya.
C. Hetero anamnesis (didapat dari ibu pasien)
1. Rincian keluhan utama
Mengetahui anaknya memakai narkoba sekitar 3 bulan yang lalu
karena pernah melihat anak sakaw dan menemukan tabung hisap di
kamarnya

III.

Anak sering minta uang sebelumnya untuk hal-hal yang ganjil, tapi
tetap dituruti, karena jika tidak dituruti anak akan marah dan
merusak barang
Membawa anak ke RSJ Lawang karena menurut ibunya, Anaknya
mulai memakai narkoba lagi setelah ujian nasional, dan ingin
anaknya sembuh total
2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama
Anak sering ketakutan dan minta ditemani saat tidur
Anak menjadi sangat pemarah berbeda saat sebelum memakai
narkoba. Jika dituruti keinginannya mengamuk dan merusak
barang, hampir memukul orangtuanya.
Anak sulit tidur
3. Gejala prodormal
Pasien merupakan anak yang pintar dan penurut. Pasien merupakan anak
yang terbuka.
4. Peristiwa terkait dengan keluhan utama
Pasien mulai memakai narkoba sejak 1 tahun yang lalu, coba-coba
diajak teman-temannya. Tidak ada unsur pemaksaan.
5. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada.
6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak
Lahir normal, cukup bulan, ditolong bidan, BB 3.300 gr.
Perkembangan normal.
Merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara.
7. Riwayat sosial dan riwayat pekerjaan
Pasien memiliki banyak teman, sering nongkrong di caf sampai jam 2
pagi.
Faktor kepribadian premorbid
Terbuka.
Faktor keturunan
Tidak ditemukan.
Faktor organik
Tidak ditemukan
Faktor pencetus
Pasien merasa sumpek karena masalah dengan Ayahnya minta dibelikan
motor tidak dipenuhi. Pasien juga diputuskan pacarnya.
Status Internistik
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5C
Respirasi : 24 x/menit
Keadaan umum : compos mentis
Kepala/Leher
: a/i/c/d -/-/-/- pembesaran KGB (-)
Thorax
: nafas simetris, Rh -/- Wh -/-

Suara jantung 1 suara jantung 2 tunggal

Abdomen
: supel. Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas
: HKM, CRT <2 detik, oedem (-)
IV.
Status Neurologik
GCS
: 456
Meningeal sign : Kaku kuduk (-)
Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2 APR +2/+2
TPR +2/+2
Reflek patologis : Babinski -/- chaddock -/V.
Status Psikiatrik
Kesan Umum
: Pasien berpakaian rapi bersih memakai kemeja, tidak tampak
kesakitan maupun ketakutan
Kontak
: verbal (+) lancer, relevan; non verbal (+)
Kesadaran
: normal
Orientasi
: W/T/O +/+/+
Daya Ingat
: Jangka pendek (+); jangka panjang (+); immediate memory (+)
Persepsi
: halusinasi visual (+), halusinasi auditorik (+), waham kejar
Proses berpikir : realistis
Afek/emosi
: kongruen
Kemauan
: menurun
Psikomotor
: normal
VI.
Diagnosis Multiaksial
Aksis I
: F 19.50 (Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple
dan penggunaan zat psikoaktif lainnya, Lir-Skizofrenia)
Aksis II : Ciri kepribadian tertutup
Aksis III : belum ditemukan
Aksis IV : Primary support Group
Aksis V : GAF scale 20-11
VII. Rencana tindak lanjut
MRS
Risperidone 2 mg -0-
Trihexypenidil 2 mg -0- prn.
VIII. Prognosis
Dubia et malam