PERAWATAN LUKA GANGGREN

DIABETIKUM

PERAWATAN
LUKA GANGREN
DIABETIKUM

OLEH: Ns MADE MURTINI, SKep

1. PENDAHULUAN
Diabetes Militus ( DM) adalah penyakit gangguan
metabolisme karbo-hidrat ditandai dengan peningkatan
kadar glukosa darah dengan berbagai komplikasi salah
satunya adalah luka ganggren
komplikasi
kronis, umumnya terjadi pada kaki.
Study di USA
75% penyandang DM memiliki
masalah pada kaki yaitu ganggren dan 44% diantaranya
harus menjalani rawat mondok. Study tersebut juga
menyebutkan 50 75% beresiko menjalani amputasi
( Bruner and Sudrth 2001).

PENDAHULUAN , lanjutan..
Menurut Street, Edeyson and Webster ( 1996 )
menyebutkan perawatan luka ganggren
membutuhkan biaya yang mahal dengan waktu
penyembuhan luka sekitar 2-3 bulan
DM melibatkan sistem multi organ yang akan
mempengaruhi proses penyembuhan luka
seperti : Hipertensi, hiperglikemia,
hiperkolesterolemia, gangguan kardiovaskular
(stroke, penyakit jantung koroner), gangguan
fungsi ginjal
perlu dikendalikan

2. DEFINISI
Luka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada pasien
DM, akibat Neuropati yang menyebabkan hilangnya
sensasi,
bullae atau kallus, diikuti oleh penurunan sirkulasi darah dan
penurunan system imunitas tubuh ( Bruner and
Sudarth, 2001).
Ganggren atau pemakan luka didefinisikan sebagai
jaringan
nekrotik atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli
pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga
supplay darah terhenti, dapat terjadi sebagai akibat proses
implamasi yang memanjang, perlukaan ( digigit serangga,
kecelakaan kerja atau terbakar), proses degenerative
( arteiosklerosisi) atau gangguan metabolik seperti DM ( Tabet,
1990).

3. PATOFISIOLOGI LUKA GANGGREN

DIABETIS MELITUS

Neuropati

sistem imun

- Motorik
- sensorik

Kemampuan leukosit
membunuh bakteri

Vaskuler
makro vaskuler
arteriosklerosis

mikro vakuler mikro

penipisan dinding
kapiler pemb darah

- otonom

Infeksi

penyumbatan
aliran darah

iskemia

Ulserasi

ganggren

aliran darah

edema

4. PENGKAJIAN LUKA GANGREN DIABETIK

Pengkajian dilakukan secara

holistiK,
komprehensif meliputi bio
psiko sosial dan spiritual dengan
metode inspeksi,
palpasi.
Tahapan pengkajian luka
ganggren lihat
tabel berikut :

Pengkajian luka, lanjutan

Lokasi & letak luka
Status infeksi
Stadium luka

Luka ganggren diabetik

Status neurologi

Bentuk & ukuran luka

Status vaskuler

a.
Pengkajian lokasi & letak luka penting
sebagai indikator terhadap kemungkinan penyebab
tejadinya luka dan
memudahkan educasi pada
pasien, sehingga kejadian
luka dapat
diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik.
pasien datang ke RS dengan letak luka
pada mata kaki, kemungkinan
penyebabnya
adalah
contoh
pemakaian sepatu
yang terlalu
sempit ( ketat)
terjadi penekanan oleh sepatu.

b.

Stadium Luka :

Secara umum stadium luka dibedakan sbb:

1) Berdasarkan anatomi kulit (Pressure ulcers panel, 1990)
stadium I, II,III, dan stadium IV
2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands
wounncare consultant society,1984) :
Red ,Yellow, Black
3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) :

a). Superficial ulcers:

Stadium :0
Tidak terdapat lesi, kulit dalam
keadaan
baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki
yang menonjol / charcot arthropathies.
Stadium :I

Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga

dermis & kadang tampak tulang menonjol.

Stadium II

b.

Deep Ulcers :

Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau

tendo
disertai goa.

Stadium III

Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar

abses atau infeksi hingga tendon

Ganggren
Stadium IV

Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).

c.

Bentuk & Ukuran Luka

Bentuk & ukuran luka dilakukan dengan

m
pengukuran 3 dimensi atau dengan
photographer
kemajuan proses
penyembuhan luka.
alat ukur tepat, hindari infeksi nosokomial.

Jika mengukur kedalam luka / goa pada

luka, gunakan alat ukur steril( kapas lidi /
pinset steril)

Contoh

Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi:

Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Ukur panjang, lebar,
kedalamam luka, menilai ada/ tidaknya goa ( sinus track atau
undermining)
ciri khas luka ganggren diabetik.
Ukur kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas / pinset steril
dengan hati-hati dengan arah pengukuran searah jarum jam.
12

11
10

2
b)

3
8

c)

4
7

a)

2 CM Di Jam 4

Keterangan :
a).
b).
c).

2 cm
3 x 2 cm
1 cm

: lokasi goa yang terdapat di jam 4 dengan kedalaman luka 2 cm

: adalah panjang 3 cm x lebar luka 2 cm
: adalah kedalaman luka.

d. Status

Vaskuler.

1) Palpasi.
Dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan
dorsalis pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi
( arteri dorsalis pedis ) pasien dengan lanjut usia ( lansia)
terkadang sulit diraba,
dapat menggunakan ultra sonic
dopler.
2) Capillery Refill
Merupakan waktu pengisian kaviler, di evaluasi dengan
memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki
( ektremitas bawah),
tampak warna kemerahan atau
putih pada ujung kuku. Pada beberapa kondisi menurunnya
atau bahkan hilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin
merupakan indikasi iskemia ( capillary refill lebih dari 40
detik).

Batasan nilai capileri refile

Dasar memperkirakan
kecepatan aliran darah
( perpusi )

Normal : 10 -15 detik.

Iskemia ringan : 15 - 25 detik
Iskemia berat : 25 - 40 detik
Iskemia sangat berat : lebih dari 40 dtk

e.
Edema
Menilai ada/ tidaknya edema, dengan melakukan
penekanan dengan jari tangan pada tulang yang menonjol
umumnya pada tibia malleolus.
Kulit / jaringan yg mengalami edema tampak lebih coklat
kemerahan atau mengkilat,
edema menunjukkan gg
aliran darah.

Tingkat edema

0 0,6 cm : + 1 ( medle)
0,6 1,2 cm: + 2 ( moderate)
1,2 2,5 cm: +3 ( severe )

f.

Temperatur Kulit

Memberi informasi tentang kondisi

perfusi jaringan, fase inflamasi serta
merupakan variable penting dalam
menilai adanya peningkatan atau
penurunan perfusi jaringan
Lakukan palpasi / Tempelkan punggung
tangan pada kulit sekitar luka &
membandingkan dengan kulit bagian
lain yang sehat.

g. Status Neurologi
Menilai fungsi saraf motorik, sensorik, dan otonom.

Status motorik
resiko

inspeksi bentuk kaki, kallus

luka.

Penilaian sensorik
palpasi pada jari2 satu
persatu
baal, kesemutan ( anjurkan pasien
untuk memejamkan mata) , menilai sensitivitas pada
ekstremitas bawah.

Penilaian otonom
inspeksi pada kaki secara
seksama : kekeringan, luka/lecet, kulit terkelupas
akibat berkurangnya pengeluaran keringat (kering)

h. Infeksi.
Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan
mikroorganisme patogen yang paling sering muncul pada
luka ganggren , adanya kolonisasi bakteri
mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi.
Infeksi Sistemik:
pemeriksaan laboratorium
peningkatan jumlah leukosit (lekositosis) lebih
dari batas normal,
peningkatan / penurunan
suhu tubuh.

Lokal Insfeksi:

peningkatan jumlah eksudat, bau tidak

sedap, penurunan vaskularisasi, adanya jaringan nekrotik/
slough, eritema/ kemerahan pada kulit sekitar luka, suhu
hangat/ panas dan nyeri tekan setempat.

Infeksi

cepat meluas hingga tulang ( osteomylitis)

X-rays

Krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren (

sangat berbahaya & menular)
gunakan alat
pelindung diri.
Pemerikasaan kultur pus / darah
pemberian antibiotika oleh dokter
Tehnik pengambilan pus
kultur pada luka ( zigzag)

rekomendasi

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kemungkinan diagnosa
keperawatan :

Infeksi / perluasan infeksi b/d neurovati,

menurunnya kemampuan lekosit dalam
menghancurkan mikroorganisme, gg vaskularisasi
sekunder terhadap diabetis melitus.
Cemas b/ d kurangnya pengetahuan terhadap
perawatan kaki/ luka gangren diabetik, resiko
amputasi.

6.INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan bertujuan :

a) Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab

b) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab/ moist
( Chevy et al, 1995)
c) Support the host ( nutrisi, control gula darah, control faktor penyerta)
d) Tingkatkan edukasi pada pasien
e) Tindakan kelaborasi : penanganan infeksi, debridemen, tindakan
bedah elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi.

7. Implementasi
( pengelolaan luka ganggren diabetik)

a).

Pencucian luka
Tujuan :

meningkatkan / memperbaiki dan mempercepat proses

penyembuhan
Menghindari/mengurangi infeksi
Membuang jaringan nekrotik / debris, cairan luka yang berlebihan,
sisa balutan.
Cairan Pencuci
luka

Cairan terbaik dan teraman

untuk mencuci luka
adalah cairan nontoksik
Nacl 0,9%.

Hhydrogen peroksida, larutan hipoklorit hanya digunakan

pada
jaringan nekrotik, tidak untuk jaringan granulasi.

Cairan antiseptic seperti provine iodine hanya digunakan saat

luka terinfeksi
lakukan pembilasan kembali dg Nacl
0,9%.

b. Debridement ( nekrotomi

Suatu upaya pembersihkan benda asing dan jaringan

nekrotik pada luka.
Tujuan Debridement

Mengevakuasi bakteri kontaminasi,

Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat
mempercepat penyembuhan,
Menghilangkan jaringan kalus, dan infeksi lokal
Mengurangi beban tekanan (offloading)

Debridement, lanjutan..
Secara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan
nekrotik/ slough yang menempel pada luka
( peristiwa autolysis )
Debridement autolisis
Terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka.
Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik
endogen yang secara alami akan
melisiskan jaringan
nekrotik.
Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid
dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal
bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang
melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi.

Debridement, lanjutan..
Mengurangi beban tekanan
(off loading)

Upaya off loading berdasarkan penelitian

terbukti dapat mempercepat
kesembuhan ulkus.
Metode off loading yang sering digunakan
adalah: mengurangi kecepatan saat
berjalan kaki, istirahat (bed rest), kursi
roda, alas kaki.
Menjadi perhatian keperawatan

c.

Pemilihan jenis balutan/ dressing

Prinsif Dressing

Menciptakan suasana luka dalam keadaan lembab

sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi.
Faktor pemilihan
dressing

Tipe ulkus, Eksudat, infeksi, Kondisi kulit sekitar dan biaya.

Jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti:

hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba dll.

Dressing mampu memberikan lingkungan luka yang lembab

Dressing mampu menjaga tepi luka tetap kering, sambil tetap

mempertahankan luka bersifat lembab

Faktor

pemilihan dressing

Dressing dapat mengendalikan eksudat dan tidak

menyebabkan maserasi pada luka
Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan
bersifat tidak sering diganti
Dalam menggunakan dressing,
kompres dapat
menjangkau rongga / goa luka
Jenis balutan topical terapi ( occlusive dressing) antara
lain: Absorbent dressing , Hidro actif gel (duoderm gel ),
Hidro colloid
( Cost tinggi )

Untuk meminimalkan biaya dapat dipergunakan kassa

steril biasa ( conventional)
madu sebagi topical
terapi ( jervis, DC, 2003).
.

7.

EDUCASI

Hal penting yg menjadi

pertimbangan dalam educasi

Diberikan dg instruksi tertulis & verbal secara

bersamaan & mempergunakan media.
Lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada tindakan
yang dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang
perawatan ( perawatan di rumah)
Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan
berulang-ulang)

EDUCASI, lanjutan.
Mengembangkan sikap bersahabat & terbuka antar perawat
pasien dan keluarganya.
Identifikasi factor penunjang dan penghambat yang ada.
Gunakan secara maximal sumber daya yang dimiliki oleh
pasien dan keluarga.
Melakukan evaluasi secara terus menerus jika diperlukan
lakukan kunjungan rumah atau evaluasi saat berobat jalan.

8.

EVALUASI

Menilai progresifitas proses penyembuhan luka.

Perawat melakukan evaluasi proses setiap selesai melakukan

tindakan perawatan luka.

Evaluasi hasil dapat dilakukan 4 -6 mg.

Jika dalam kurun waktu tersebut belum menunjukkan kemajuan
seyogyanya dilakukan pengkajian ulang secara menyeluruh.

EVALUASI, lanjutan..
Evaluasi dilakukan secara obyektif melalui
pengukuran.
Hal hal yang dapat menyebabkan gagalnya
proses penyembuhan luka :
Kondisi fisik & mental pasien, adanya gas
ganggren pada luka, tidak adequatnya tehnik
tindakan perawatan luka( nekrotomi), gula darah
belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap
program diit), kurang adequatnya support nutrisi.

9.KESIMPULAN
Luka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis
yang terjadi pada pasien DM karena adanya gangguan
neuropati, vaskuler dan penurunan daya / imunitas tubuh
Amputasi dapat diminimalkan bila perawat melakukan
perawatan luka secara professional, terintegrasi antara
tim kesehatan dan kerja sama dg pasien/ keluarga
melalui pendekatan proses keperawatan.
Melakukan perawatan luka dengan memperhatikan
tehnik- tehnik yang benar mulai dari pencucian luka
sampai dengan pemilihan jenis balutan/dressing yang
tepat serta melakukan evaluasi secara terus menerus
dg pengukuran yg obyektif.

KESIMPULAN, lanjutan..
Educasi keperawatan penting dilakukan dan perlu
perencanaan serta dilaksanakan dg mempertimbangkan
media, factor pendukung, & penghambat serta
mempergunakan secara maximal sumber daya yg
dimiliki oleh pasien.
Daptar pustaka
1. American Diabetes Association. Preventive care in people with
diabetes. Diabetes Care 2003; 26:S78-S79
2. Pusat Diabets dan lipid RSUP nasional Dr. Ciptomangunkesume Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesi (2007), Penata laksanaan Diabetes militus. Jakarat.
3. Price, Sylvia Anderson ( 1994), Patofisiologi: konsepklinis proses-proses penyakit .
Jakarta

TERIMAKSIH , SEMOGA
BERMANFAAT