KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO

FAKULTAS TEKNIK
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang Semarang, Kode Pos 50275 Telp. (+6224) 7460053, 7460055 Fax. (+6224)
7460055
Site : http://www.ft.undip.ac.id Email : teknik@undip.ac.id

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: SE. 1.38/DJA/l .0/7/80 (NO.SE/117/80)
NOMOR
: 19/SE/1980
TANGGAL
: 7 JULI 1980
SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
NO.:

............................/UN7.3.3/PP/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

: Drs. Setyo Wardoyo

2. NIP

: 195904071981011001

3. Pangkat/Golongan

: Pembina/ IV-A

4. Jabatan

: KEPALA BAGIAN TATA USAHA

Fakultas Teknik UNDIP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

5. Nama
6. NIM
adalah benar mahasiswa
7. Pada Jur./Prog. Studi
8. Semester
9. Pada tahun pelajaran

: Giveni Christina Silaen

: 21030111140155
: S1-Teknik Kimia
: IX
: 2015/2016

dan bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah:

10. Nama
:
11. NIP/Pensiun
:
12. Pangkat/Golongan/Ruang
:
13. Instansi
:
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini ternyata
tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.
Semarang, 5 Oktober 2015
Dekan
u.b. Kepala Bagian Tata Usaha
Drs. Setyo Wardoyo
NIP. 195904071981011001