SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Nidaan Hofiana

Tempat,tgl lahir

: Bangkalan, 05 Januari 1993

No KTP

: 647105.450193.0008

Alamat KTP

: Jl. Blora No. 47 RT 21 Kel. Klandasan Ilir Kab. Balikpapan Selatan

Asal Kabupaten/Kota : Balikpapan

No. HP

: 085753100525

NIM

: 1201020

Semester

: 8 (Delapan)

Perguruan Tinggi

: STT Migas Balikpapan

Jenjang Pendidikan

: Strata 1 (S1)

Program Studi

: Teknik Perminyakan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak
manapun baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apabila saya mambuat pernyataan yang
tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau
paksaan dari pihak manapun.
Balikpapan, 27 Maret 2016
Mengetahui
Purek III/Puket III/Pudir III

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

NIP. .