2.

1 Asuhan Keperawatan Umum

A. Pengkajian (pre op)
1. Anamnesa
a. Identitas Klien
b. Keluhan Utama
Pada klien dengan CLP terdapat abnomali bentuk bibir / adanya celah pada bibir,
kesulitan dalam menghisap atau makan dan berat badan yang tetap.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi mengalami kesulitan saat menghisap ASI, untuk anak yangsudah aktif berbicara
dapat

menyebabkan

kesulitan

dalam berbicara, seringkali memiliki suara hidung

saat berbicara, kadang juga memiliki gangguan dalam pendengaran.

d. Riwayat Kesehatan Lalu
Konsumsi minuman beralkohol atau merokok saat masa

kehamilandapat

mempengaruhinya terjadinya bibir sumbing.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita kelainan seperti yangdiderita anak tersebut,
biasanya terdapat salah satu anggotakeluarga yang juga menderita CLP.
f. Riwayat Nutrisi
Nutrisi tidak adekuat karena susu yang diminum keluar lewat hidung atau masuk ke
dalam saluran pernapasan
g. Riwayat Imunisasi
Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan misalnya BCG, POLIOI,II, III; DPT I, II,
III; dan campak.
h. Riwayat Psikososial
Kaji psikososial yang dirasakan keluarga dalam merawat anaknyayang mengalami
CLP.
2. Pemeriksaan Fisik Khusus Pada Klien dengan CLP
Hidung
1. Inspeksi : kecacatan pada saat lahir untuk

mengidentifi

kasikarakteristik

sumbing, kesukaran dalam menghisap ataumakan.

2. Inspeksi pada labia skisis : tampak sebagian atau keduanya,adanya celah pada bibir.
3. Inspeksi pada palato skisis: tampak ada celah pada kedua tekak(uvula), palate lunak dan
keras, adanya rongga pada hidung,distorsia hidung
4. Palpasi dengan menggunakan jari : teraba celah atau terbukanya langit-langit saat
diperiksa dengan jari.
Mulut
1. Terdapat celah pada bibir, palatum, atau keduanya.
2. Periksa gigi dan gusi apakah ada pergerakan atau pembengkakan
3. Gags reflex potisif
4. Perhatikan ovula apakah simetris kiri dan kanan
5. Rooting reflex potisif
6. Sucking reflex lemah
3. Pemeriksaan Fisik Per-Sistem

B1 (Breath) :
Kaji kesimetrisan dada, apakah ada penggunaan otot bantu nafas.
B2 (Blood) :
Ukur tekanan darah, adakah perubahan frekuensi jantung
B3 (Brain):
Biasanya anak agak rewel, gelisah, menangis
B4 (Bladder):
Tidak ada masalah
B5 (Bowel):
Anak terjadi kesulitan dalam menyusu, biasanya anak tidakmenyusu. Sering terjadi refluk
dan berat badan menurun.
B6 (Bone):
Tidak ada masalah.
B. Pengkajian Post Op
- Keluhan utama
- Tanda-tanda vital
- Riwayat penyakit sekarang : kondisi setelah operasi apakah bayi tidak bisa
-

menghisap, bayi mengalami ketidak nyamanan

Pemeriksaan fisik :
Pada hidung apakah ada jahitan, apakah ada pernafasan cuping hidung. Inspeksi
kondisi jahitan pada mulut/palatum/bibir, masih ada celah atau tidak?, periksa adanya
perdarahan, bengkak.

Diagnosa Keperawatan :
Pre Operasi :
a. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d rekfleks hisap bayi buruk
b. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
tidak adekuat
c. Risiko aspirasi berhubungan dengan gangguan menelan
d. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kesulitan berbicara
e. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing dalam jalan
napas
Post Operasi :
a. Nyeri berhubungan dengan inisiasi pembedahan
b. Resiko infeksi berhubungan dengan insisi pasca pembedahan
Intervensi Keperawatan Pre-Operasi :

No Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
1
Ketidakefektifan pemberian Setelah dilakukan tindakan
pemberian
ASI b.d rekfleks hisap bayi keperawatan,
ASI pada bayi efektif
buruk
dengan kriteria hasil :
- Keberlangsungan
pemberian ASI untuk
menyediakan
nutrisi
bagi bayi
- Diskontinuitas progresif
pemberian ASI
- Pengetahuan pemberian
ASI
:
tingkat
pemahaman
yang
ditunjukkan mengenai
laktasi dan pemberian
akan
bayi
melalui
pemberian ASI

Intervensi
a. Kaji kemampuan bayi
untuk latch on dan
menghisap secar efektif
b. Pantau
keterampilan
ibu
dalam
menempelkan bayi ke
puting
c. Fasilitasi
proses
bantuan
interaktif
untuk
membantu
mempertahankan
keberhasilan
proses
pemberian ASI
d. Sediakan
informasi
tentang laktasi dan
teknik memompa ASI,
cara
mengumpulkan
dan menyimpan ASI
e. Sediakan
informasi
tentang
keuntungan
dan
kerugian
pemberian ASI

Risiko
aspirasi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan
dengan keperawatan,
bayi/anak
gangguan menelan
terhindar
dari
aspirasi,
dengan kriteria hasil :
Bayi
menunjukkan
peningkatan
kemampuan
menelan,
bertoleransi terhadap asupan
oral tanpa aspirasi

Hambatan
komunikasi Setelah dilakukan tindakan
verbal berhubungan dengan keperawatan, pasien tidak
kesulitan berbicara
mengalami
hambatan
komunikasi verbal, dengan
kriteria hasil :
- Mampu
mengkomunikasikan

a. Jelaskan
pada
ibu
tekhnik menyusui yang
benar.
b. Tempatkan anak pada
posisi semi fowler
c. Sendawakan
bayi
setelah
setiap
pemberian makan
d. Pantau
status
pernapasan
selama
pemberian makan dan
tanda-tanda
aspirasi
selama
pemberian
makan.
a. Dorong pasien untuk
berkomunkasi secara
perlahan dan untuk
mengulangi permintaan
b. Dengarkan
penuh
perhatian
c. Anjurkan ekspresi diri

kebutuhan dengan
dengan cara lain dalam
lingkungan
menyampaikan
Komunikasi ekspresi
informasi
(bahasa
: ekspresi pesan
isyarat)
verbal atau pun non d. Kolaborasi
dengan
verbal bermakna
terapi wicara

Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan

jalan nafas berhubungan keperawatan jalan nafas
dengan benda asing dalam efektif dengan kriteria hasil:
jalan napas
- Bayi atau anak tetap
bebas
dari
komplikasi
pernapasan
yang
ditandai
oleh
memepertahankan
pernapasan lancar,
serta
frekuensi
teratur

a. Kaji pernafasan anak

b. Pertahankan bayi atau
anak dalam posisi tegak
selama pemberian
makan.
c. Hentikan pemberian
makan jika anak batukbatuk
d. Sendawakan bayi atau
anak setelah pemberian
makan
e. Lakukan suction jika
diperlukan

Intervensi keperawatan post operasi

No
1

Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
Nyeri berhubungan dengan Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
inisiasi pembedahan
nyeri berkurang dengan
kriteria hasil :

Bayi atau anak

dapat mempertahankan
tingkat kenyamanan yang
ditandai oleh tangisan
dan iritabilitas yang
berkurang

Kerusakan

Intervensi
a. Kaji bayi atau anak
untuk
mengetahui
iritabilitas
dan
kegelisahan setiap 2 jam
setelah pembedahan.
b. Berikan
posisi/rasa
nyaman pada bayi/anak
(digendong orang tua,
ditemani orang tua)
c. Beri obat analgesik,
sesuai program.
d. Lakukan
aktivitas
pengalihan, misalnya,
permainan,
kartu,
videotapes,
dan
membaca buku untuk
anak yang lebih besar.

integritas Setelah diberikan asuhan a. Bersihkan garis sutura

jaringan kulit berhubungan keperawatan diharapkan

integritas
kulit
baik
dengan prosedur bedah
dengan kriteria hasil :

Bayi atau anak

tidak
menderita kerusakan pada integritas
kulit yang ditandai oleh
insisi tetap utuh, jahitan
tidak meregang
-

dengan menggunakan
larutan
salin
dan
aplikator
berujung
kapas basah.
Oleskan salep antibiotik
sesuai program untuk
melembabkan
mulut
dan
mencegah
pemisahan sutura.
Pantau tanda dan gejala
infeksi.
b. Beri sedikit air setelah
pemberian makan untuk
membersihkan
mulut
dari setiap sisa susu,
yang
dapat
menyebabkan
pertumbuhan bakteri.
c. Pasang restrain lengan,
sesuai program.
d. Setelah
pembedahan
celah bibir, posisikan
bayi atau anak dengan
baik, berbaring miring
atau telentang- jangan
posisikan
telungkuppertahankan
kepala
tempat
tidur
ditinggikan.

BAB 3
STUDI KASUS
3.1 Contoh Kasus

Ny. A datang ke rumah sakit dengan anaknya bernama An. B yang berumur 2 bulan
dengan keluhan terdapat belahan pada bibir yang menyebabkan bayi susah untuk
menelan dan menyusu.
a. Pengkajian

Anamnesa
a) Identitas Klien:
Nama : An. B
Usia : 2 bulan
Tempat tgl lahir : Surabaya, 21 Januari 2016
Berat badan : 3000gr
P.B : 48cm
Berat lahir :3000gr
P.B lahir : 48 cm
b) Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan pada bibir anak terdapat celah, anak
-

susah nyusu dan menelan

c) Riwayat Penyakit Sekarang : sejak dilahirkan 2 bulan lalu di bidan, anak terdapat
celah pada bibir dan langit-langit, anak susah untuk menyusu. Dari bidan
dianjurkan untuk segera dibawa ke RS besar, tapi baru ada biaya dan bantuan
sekarang.
d) Riwayat Kesehatan Lalu (Riwayat kehamilan)
Ibu pasien mengatakan, sewaktu hamil jarang periksa ke bidan karena
menganggap bayinya dalam keadaan sehat dan aktif didalam kandungan, selama
mengandung tidak meminum asaam folat, dan vitamin lainnya.
e) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami kelaianan pada
celah bibir
f) Riwayat Nutrisi
Ibu pasien mengatakan saat hamil, tidak meminum susu, makan seperti biasanya.
Saat anak lahir, anak kesulitan untuk menyusu, kadang tersedak
g) Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan anak baru dapat imunisasi BCG
h) Riwayat Psikososial
Ibu pasien mengatakan saat mengetahui anaknya ada kelainan merasa cemas,
namun saat bidan memberi tahu tentang kelainan anaknya dan kelainan bisa
dioperasi, sudah cukup tenang
4. Pemeriksaan Fisik Khusus Pada Klien dengan CLP
Hidung
Inspeksi : terdapat celah di hidung
Inspeksi pada labia skisis : tampak sebagian adanya celah pada bibir.
Palpasi dengan menggunakan jari : teraba celah langit-langit saat diperiksa dengan jari.
Mulut
Terdapat celah pada bibir, palatum
Gusi terdapat celah pada bagian kanan atas
Gags reflex potisif
Ovula tidak simetris
Rooting reflex potisif
Sucking reflex lemah
5. Pemeriksaan Fisik Per-Sistem
B1 (Breath) :

Tidak ada kelainan

B2 (Blood) :
Tidak ada kelaian
B3 (Brain):
Anak tampak menangis, rewel
B4 (Bladder):
Tidak ada masalah
B5 (Bowel):
Saat menyusu, anak tampak kesulitan, anak terlihat kesusahan saat akan menelan dan bernafas.
B6 (Bone):
Tidak ada masalah.

b. Analis data
No
1

Data
Subjektif :
Ibu pasien mengatakan :
- sejak lahir anak
terdapat celah pada
bibir
- anak susah menyusu
objektif :

terdapat celah di
hidung
Inspeksi pada labia
skisis : tampak
sebagian
adanya
celah pada bibir.
Palpasi
dengan
menggunakan jari :
teraba celah langitlangit saat diperiksa
dengan jari.

Analisis data
Faktor predisposisi (kurang asam
folat, vitamin)

Masalah keperawatan

Kegagalan perkembangan tulang

dan jaringan lunak pada
trimester1

rekfleks hisap bayi

Ketidakefektifan
pemberian ASI b.d
buruk

Kegagalan penyatuan prosesus

nasal medial dan maxilaris
Celah pada bibir
Kesukaran menghisap

saat menyusu, anak

tampak kesulitan
sucking refleks lemah
rooting refleks positif

Subjektif :
Ibu pasien mengatakan :
- sejak lahir anak

Faktor predisposisi (kurang asam

folat, vitamin)

Risiko aspirasi

terdapat celah pada

bibir
- anak susah menelan
objektif

terdapat celah di
hidung
Inspeksi pada labia
skisis : tampak
sebagian
adanya
celah pada bibir.
Palpasi
dengan
menggunakan jari :
teraba celah langitlangit saat diperiksa
dengan jari.
Saat menyusu, anak
tampak
kesulitan,

Kegagalan perkembangan tulang

dan jaringan lunak pada
trimester1
Kegagalan penyatuan prosesus
nasal medial dan maxilaris
Celak pada bibir

Ketidakmampuan
mengkoordinasi menghisap,
bernapas dan menelan
Gangguan menelan

anak
terlihat
kesusahan saat akan
menelan dan bernafas.

c. Diangnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d rekfleks hisap bayi buruk
2. Risiko aspirasi berhubungan dengan gangguan menelan
3. Intervensi Keperawatan
No
1

Diagnosa

Ketidakefektifan

Tujuan kriteria hasil

Setelah
dilakukan
pemberian
ASI
b.d tindakan keperawatan,
pemberian ASI pada
rekfleks hisap bayi buruk
bayi efektif dengan
kriteria hasil :
- Keberlangsungan
pemberian
ASI
untuk menyediakan
nutrisi bagi bayi
- Diskontinuitas
progresif pemberian
ASI
- Pengetahuan
pemberian ASI :
tingkat pemahaman
yang ditunjukkan
mengenai
laktasi
dan pemberian akan

Intervensi

a. Kaji kemampuan bayi

untuk latch on dan
menghisap
secar
efektif
b. Pantau keterampilan
ibu
dalam
menempelkan bayi ke
puting
c. Fasilitasi
proses
bantuan
interaktif
untuk
membantu
mempertahankan
keberhasilan
proses
pemberian ASI
d. Sediakan
informasi
tentang laktasi dan
teknik memompa ASI,
cara mengumpulkan

bayi
melalui
dan menyimpan ASI
e. Sediakan
informasi
pemberian ASI
tentang
keuntungan
dan
kerugian
pemberian ASI
2

Risiko

aspirasi Setelah
dilakukan
berhubungan
dengan tindakan keperawatan,
bayi/anak terhindar dari
gangguan menelan
aspirasi, dengan kriteria
hasil :
Bayi
menunjukkan
peningkatan
kemampuan menelan,
bertoleransi
terhadap
asupan
oral
tanpa
aspirasi

e. Evaluasi keperawatan
a) Pola pemberian ASI pada bayu efektif
b) Bayi/anak tidak terjadi aspirasi

a. Jelaskan pada ibu

tekhnik
menyusui
yang benar.
b. Tempatkan anak pada
posisi semi fowler saat
pemberiaan makan
c. Sendawakan
bayi
setelah
setiap
pemberian
d. Pantau
status
pernapasan
selama
pemberian makan dan
tanda-tanda
aspirasi
selama
pemberian
makan.