SKENARIO 1:

TUMOR 1

1. SKENARIO
Dua orang perempuan kakak beradik datang ke poli RS.
Kakaknya, seorang perempuan usia 27 tahun, datang dengan keluhan
terdapat benjolan di payudara kiri atas. Benjolan muncul sejak 2 bulan
yang lalu dan tidak terasa nyeri. Pada pemeriksaan fisik benjolan teraba
padat kenyal, batas jelas, dengan diameter 1 cm, serta tidak melekat
pada jaringan sekitar. Sedangkan adiknya, perempuan usia 25 tahun
datang dengan keluhan nyeri pada payudara kanan. Nyeri disertai
demam dan payudara terasa tegang. Dari anamnesa didapatkan pasien
sedang menyusui buah hatinya yang berusia 3 minggu. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan mammae dekstra tampak kemerahan
-

Perempuan, 27 tahun dan 25 tahun

Fibroadenoma mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara

dan umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia <30 tahun.
Berbatas tegas, konsistensi padat kenyal, muncul sebagai nodus diskret,
biasanya tunggal, mudah digerakkan, dan diameter 1-10 cm (Kumar dkk,
2007; Price dan Wilson, 2006)
Menurut insidensi dan prevalensi, fibroadenoma pada wanita dapat mengenai
pada berbagai usia, tetapi puncak insiden yaitu pada usia dua atau tiga dekade
pada masa kehidupan. Fibroadenoma dilaporkan terjadi pada 7%-13% pada
wanita remaja pada pertengahan usia 20 tahun dimana ditemukan saat
pemeriksaan klinis. Prevalensi fibroadenoma pada kelompok usia ini pada
populasi umum dilaporkan 2,2% dan menurun pada usia yang lebih tua.
-

Kakak: benjolan di payudara kiri atas muncul sejak 2 bulan yang lalu
dan tidak terasa nyeri. PF: benjolan teraba padat kenyal, batas jelas,
dengan diameter 1 cm, serta tidak melekat pada jaringan sekitar.

Benjolan
Benjolan berhubungan dengan kelainan dari proses maturasi payudara berupa
hyperplasia sel. Pada masa menarche (15 25 tahun), terjadi peningkatan
perkembangan dari struktur lobus serta duktus oleh karena respon payudara
terhadap stimulus hormonal yang berlebihan. Makanya, FAM ukurannya akan
lebih meningkat hal ini terlihat saat menstruasi dan hamil karena ada
rangsangan estrogen.
FAM berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel)
yang berada di payudara. Inget preparat FAM:

Gambaran stroma dengan proliferasi fibroblast yang mengelilingi kelenjar dan

rongga kistik yang dilapisi epitel dengan bentuk dan ukuran yang berbeda
batasnya masih jelas
Sroma terdiri dari jaringan ikat fibrokolagen padat makanya konsistensinya
padat kenyal
Padat kenyal, batas jelas, diameter 1 cm, tidak melekat pada jaringan
sekitar
Gejala klinis yang sering terjadi pada fibroadenoma mammae adalah adanya
bagian yang menonjol pada permukaan payudara, benjolan memiliki batas
yang tegas dengan konsistensi padat dan kenyal. Ukuran diameter benjolan
yang sering terjadi sekitar 1-4 cm, namun kadang dapat tumbuh dan
berkembang dengan cepat dengan ukuran benjolan berdiameter lebih dari 5
cm. Benjolan yang tumbuh dapat diraba dan digerakkan dengan bebas.
Apabila benjolan didorong atau diraba akan terasa seperti bergerak-gerak
sehingga beberapa orang menyebut fibroadenoma sebagai breast mouse.
Umumnya fibroadenoma tidak menimbulkan rasa nyeri atau tidak sakit.

Pembagian fibroadenoma berdasarkan histologik yaitu :

Fibroadenoma Pericanaliculare
Yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau
beberapa lapis
Fibroadenoma intracanaliculare
Yakni jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar
berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau
menghilang. Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak pembesaran
sedikit dan pada saat menopause terjadi regresi.
Adik: keluhan nyeri pada payudara kanan nyeri disertai demam dan
payudara terasa tegang. AX: pasien sedang menyusui buah hatinya yang
berusia 3 minggu. PF: didapatkan mammae dekstra tampak kemerahan
serta tampak lesi pada putingnya.

Kemungkinan mastitis:
infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita
yang mengalami lesi pada kulit sekitar puting. Lesi pada kulit sekitar puting
memudahkan bakteri dari permukaan kulit untuk memasuki duktus
menjadi tempat berkembangnya bakteri dan menarik sel-sel inflamasi aelsel inflamasi melepaskan substansi untuk melawan infeksi, namun juga
menyebabkan pembengkakan jaringan dan peningkatan aliran dara
Perubahan ini menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat
saat perabaan.

SKENARIO 2:
TUMOR 2

1.

SKENARIO
Seorang perempuan berusia 48 tahun datang ke poli bedah
dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri sejak 3 bulan
yang lalu. Dari anamnesis didapatkan benjolan terasa nyeri, dan makin
membesar. Dari pemeriksaan fisik pada kulit payudara terlihat berkerut
seperti kulit jeruk. Sedangkan palpasi benjolan teraba lunak dan rapuh,
batas tidak jelas, dan melekat pada kulit. Pada daerah axilla kiri
ditemukan pembesaran kelenjar getah bening. Ketika pasien
menanyakan kemungkinan penyebabnya apa, dokter menjawab dan
menyimpulkan keadaan serius yang perlu disampaikan kepada pasien
serta merujuk pasien ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Setelah dilakukan pemeriksaan PA, dan konsultasi dengan dokter
bedah, diputuskan harus dilakukan operasi. Sebelum masuk ruang
operasi, pasien mendapat penjelasan dari dokter anestesi tentang
prosedur anestesi yang akan dilakukan.

1. Perempuan, 48 tahun
Berdasarkan hasil penelitian ada beberapa faktor risiko yang merupakan predisposisi
terjadinya tumor (neoplasma) antara lain (Robbins, 2007) :
Unchangable Risk Factor
a. Usia
Secara umum, frekuensi kanker meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Hal
ini terjadi akibat akumulasi mutasi somatic yang disebabkan oleh berkembangnya
neoplasma ganas. Menurunnya kompetensi imunitas atau sistem imunitas yang
menyertai penuaan juga berperan. Wanita paling sering terserang kanker payudara
adalah usia di atas 40 tahun. Wanita berumurdi bawah 40 tahun juga dapat
terserang kanker payudara, namun risikonya lebih rendah dibandingkan wanita di
atas 40 tahun
b. Hereditas (Faktor Genetik & Riwayat Keluarga)
Riwayat keluarga kanker payudara pada keluarga tingkat pertama dilaporkan oleh
beberapa peneliti berhubungan dengan peningkatan risiko tumor ataupun kanker
pada payudara (Budiarto, 2002). Bentuk herediter kanker dapat diterangkan
dalam beberapa penjelasan:
Sindrom kanker herediter, pewarisan satu gen mutannya akan sangat
meningkatkan risiko terjangkitnya kanker yang bersangkutan. Predisposisinya
memperlihatkan pola pewarisan dominan autosomal. (Repository USU)
Kanker familial, kanker familial tertentu dapat dikaitkan dengan pewarisan
gen mutan. Contohnya keterkaitan gen BRCA1 (krom 17q21.3) dan BRCA2
(krom 13q12-13) yang berperan dalam perbaikan DNA sebagai tumor
supressor gene. Kanker muncul karena kedua alel gen tersebut inaktif atau
cacat (karena mutasi sel germinativum ataupun karena mutasi somatik)

sehingga tidak ada yang menekan laju pertumbuhan dari sel tumor. ecara
umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly
differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2
berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated
dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1
dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan
gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker
payudara pada usia yang lebih dini. (Robbins, 2013)
Sindrom resesif autosomal gangguan perbaikan DNA. Selain kelainan
prakanker yang diwariskan secara dominan, sekelompok -13- kecil gangguan
resesif autosomal secara kolektif memperlihatkan ciri instabilitas kromosom
atau DNA (Abbas A, K.2005).
c. Kadar hormone
Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif, terutama jika tidak diselingi
oleh perubahan hormon akibat kehamilan, dapat meningkatkan resiko terjadinya
tumor payudara. Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan
peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan
berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang
meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia
12 tahun), nuliparitas, dan menopause usia lanjut (di atas 55 tahun)
berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari
epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif,
sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko
kanker meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy
memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah
menopause juga meningkatkan risiko kanker.
Changeable Risk Factor
a. Stress
Stress berat dapat meningkatkan produksi hormon endogen estrogen yang juga
akan meningkatkan insiden terjadinya tumor ataupun kanker.
b. Obesitas
Berat badan yang berlebihan (obesitas) dan IMT yang lebih dari normal(IMT > 30
kg/m2) merupakan faktor risiko terjadinya tumor ataupun kanker. Kemungkinan
untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita
yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita
postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang
berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan
peningkatan paparan estrogen jangka panjang.
c. Pemakaian kontrasepsi oral
d. Faktor Lingkungan (Keterpaparan Radiasi)
Tinggal di lingkungan yang di sekitarnya terdapat pabrik atau pun industri.
Paparan dari senyawa kimia yang memproduksi Polycyclic aromatic hydrocarbons
(PAHs). PAHs adalah salah satu pencemar organik yang paling luas. PAHs
dibentuk oleh pembakaran tidak sempurna dari karbon yang mengandung bahan
bakar seperti kayu, batu bara, diesel, lemak, tembakau, dan dupa. Banyak
senyawa-senyawa aromatik, termasuk PAHs, yang bersifat karsinogenik. Hal ini
berdasarkan sifatnya yang hidrofobik (tidak suka akan air), dan tidak memiliki
gugus metil atau gugus reaktif lainnya untuk dapat diubah menjadi senyawa yang
lebih polar. Akibatnya senyawa PAHs sangat sulit diekskresi dari dalam tubuh dan

biasanya terakumulasi pada jaringan hati, ginjal, maupun adiposa atau lemak
tubuh. Dengan struktur molekul yang menyerupai basa nukleat (adenosin, timin,
guanin, dan sitosin), molekul PAHs dapat dengan mudah menyisipkan diri pada
untaian DNA. Akibatnya fungsi DNA akan terganggu dan apabila kerusakan ini
tidak dapat diperbaiki dalam sel, maka akan menimbulkan penyakit kanker
(Elisabeth, 2000)
e. Merokok
f. Diet
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alcohol
mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan
meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak
dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan
meningkatkan risiko kanker
2. Benjolan pada payudara kiri sejak 3 bulan yang lalu. AX:

benjolan terasa nyeri, dan makin membesar. PF: pada kulit

payudara terlihat berkerut seperti kulit jeruk. Palpasi:
benjolan teraba lunak dan rapuh, batas tidak jelas, dan
melekat pada kulit.

Makin membesar
Ca mammae asalnya dr jaringan epitel, paling sering terjadi pada sistem ductal
akibat dari kondisi estrogen yang tinggi awalnya tjd hyperplasia sel dengan
perkembangan sel-sel atipik berlanjut menjadi carcinoma in situ dan
menginvasi stroma. Ca butuh waktu 7 tahun untuk tumbuh dari sel tunggal
sampe jadi massa yg cukup besar dan dapat diraba (krg lebih 1 cm diameternya).
Pada ukuran itu, dari ca mammae telah bermetastasis dengan penyebaran
langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui aliran limfe serta darah.
Lamanya pembesaran dari benjolan tersebut perlu diketahui untuk identifikasi
keganasan. Tumor ganas akan membesar dalam waktu yang secara relatif cukup
singkat, yakni hanya dalam dua sampai tiga bulan, sedangkan tumor jinak akan
membesar dalam waktu yang lebih lama.
Nyeri
Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan dirasakan
pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau tumor jinak
lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Bahkan ca mammae dalam tahap
permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke
sekitar sudah mulai karena menekan saraf.
Batas tidak jelas dan melekat pada kulit
Secara klinis, keganasan suatu tumor ganas dapat digambarkan dengan ciri-ciri
berikut (Mansjoer, 2009):
Klinis tumor ganas:
Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol
Tepi tidak rata
Bentuk tidak teratur
Konsistensi keras, padat
Batas tidak tegas
Sulit digerakkan terhadap jaringan sekitar
Kadang nyerti tekan

Mengapa?
Stickiness
Sel-sel pada neoplasma benigna mensekresikan molekul adhesive yang
membuat neoplasma benigna sukar untuk menginvasi jaringan lain, sedangkan
neoplasma maligna tidak menghasilkan molekul tersebut sehingga dapat
dengan mudah berpindah lokasi menyerang jaringanjaringan lain.
- Invasi jaringan
Neoplasma benigna terbungkus oleh suatu kapsul yang memungkinkan
neoplasma tersebut bertumbuh besar namun tidak menginvasi jaringan di
sekitarnya, sedangkan neoplasma maligna cenderung menyerang jaringan
sehat di sekitarnya.
-

Kulit payudara berkerut

Perubahan kulit pada ca mammae
1. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligamen glandula mamae, ligament
tersebut memendek sehingga kulit setempat menjadi cekung yang disebut
sebagai tanda lesung.
2. Perubahan kulit seperti kulit jeruk (peau dorange): ketika vasa limfatik
tersumbat sel kanker , hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,
folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.
3. Nodul satelit kulit : terjadi ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis
masing-masing membentuk nodul metastasis, disekitar lesi primer dapat
muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit.
4. Invasi, ulserasi kulit : terjadi ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan
berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar, lokasi itu
dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda
bunga kol.
5. Perubahan inflamatorik: secara klinis disebut sebagai karsinoma mamae
inflamatorik. Tampak keseluruhan kulit mamae berwarna merah, bengkak
mirip peradangan. Tipe ini disebut tanda peradangan.
3. Pada daerah axilla kiri ditemukan pembesaran kelenjar getah

bening.

Menunjukkan penyebaran ca mammae:

Invasi lokal
Penyebaran kanker payudara terjadi dengan in8asi langsung ke parenkim
payudara, sepanjang duktus mammae, dan meluas ke jaringan limfatik payudara.
Metastasis kelenjar limfe regional
Kelenjar limfe regional yang terlibat adalah kelenjar aksilaris, mammae interna
dan kelenjar vertebra supraklavikular.
Aliran kelenjar limfe mammae:
Sekitar 75 % melalui pembuluh limfe payudara bagian lateral dan superior
menyalurkan ke nodus axillaris (pectoral, humeral, subscapula, central dan
apikal). Sebagian dari sisanya khususnya regio medial mammae mengalirkan ke
nodus parasternalis profunda hingga dinding thorax anterior dan berhubungan
dengan arteri Thoracica interna. Pembuluh limfe dari regio inferior mammae
mengalirkan ke nodus limfe abdominal (nodus phrenicus inferior).(

Metastasis hematogen
Sel kanker dapat bermetastasis melalui saluran limfatik kemudian masuk ke
pembuluh darah dan menginvasi melalui vena kava atau sistem vena
intercostal- vertebral. Lokasi metastasis tersering adalah paru, tulang, hati,
pleura, dan adrenal
4. Kemungkinan

penyebabnya apa, dokter menjawab dan

menyimpulkan keadaan serius yang perlu disampaikan kepada
pasien serta merujuk pasien ke rumah sakit untuk
pemeriksaan lebih lanjut.

Kemungkinan Ca Mammae.
Pemeriksaan lebih lanjut:
Pemeriksaan Radiologis
1) USG
Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan untuk menilai struktur lesi.
Lesi solid atau kistik dapat diidenfifikasi dengan USG. Jika tumor teraba seperti
kista, dapat dilakukan aspirasi cairan dan menentukan bahwa itu kista atau
bukan. Jika cairan tidak terdapat darah maka tidak perlu diadakan pemeriksaan
sitologi (McPhee et al., 2007).
2) Mammografi
Bila pemeriksaan payudara menimbulkan kecurigaan bahwa massa bersifat
ganas, harus dilakukan biopsi. Biopsi harus didahului oleh mammografi, yang
mungkin dapat lebih baik mendefinisikan luas lesi, memperlihatkan massa
mencurigakan lainnya, dan berfungsi sebagai data dasar sebelum distorsi
arsitektur normal payudara oleh biopsi (Isselbacher et al., 2000)
Pemeriksaan Histopatologis
Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui:
i. Biopsi eksisional dan frozen section untuk tumor <T2
ii. Biopsi insisional dan potong beku untuk tumor operabel >T2 sebelum operasi
definitif dan untuk tumor inoperabel.

Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau histopatologi.

Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) merupakan salah satu prosedur
diagnosis awal, untuk evaluasi masa di payudara. Pemeriksaan ini sangat
berguna terutama untuk evaluasi lesi kistik. Masa persisten atau rekkuren setelah
aspirasi berulang adalah indikasi untuk biopsi terbuka (insisi atau eksisi).
Namun, FNAB merupakan biopsi yang memberikan informasi sitologi, belum
menjadi standar baku (gold standar) untuk diagnosis definitif. Bila mampu
dianjurkan triple diagnosis (klinis, mamografi, FNAB).
5. Setelah dilakukan pemeriksaan PA, dan konsultasi dengan
dokter bedah, diputuskan harus dilakukan operasi.

Pembedahan

Pembedahan untuk menyingkirkan tumor Ada beberapa tipe pembedahan yang

dianjurkan antaranya:

Pembedahan breast conserving

Terdiri dari lumpektomi yaitu pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan
normal di sekitarnya dan masektomi parsial pengangkatan tumor dan jaringan
normal di sekitarnya yang lebih banyak .

Masektomi total
Pembedahan untuk mengangkat seluruh payudara prosedur ini juga
dikenal sebagai masektomi simplek

Modified radical masectomy

Pembedahan untuk mengangkat seluruh payudara yang terkena kanker, kelenjar
getah bening di bawah lengan, lapisan atas otot-otot dada, dan kadang-kadang,
bagian dari otot dinding dada.

Masektomi radikal
Pengangkatan seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya diangkat.
6. Sebelum masuk ruang operasi, pasien mendapat penjelasan
dari dokter anestesi tentang prosedur anestesi yang akan
dilakukan.