FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Yahya Iryianto Butarbutar

Nim

Tanda Tangan

: 112015154
........................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Kathleen, Sp.OG

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 3 Maret 2016 Jam 13.00
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. W

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Bogor, 18 Februari 1983

Status perkawinan
: Sudah menikah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga

Suku bangsa
Agama
Pendidikan

: Sunda
: Islam
: SMA

Alamat

G3 P2 A0

: Babakan Tarikolot RT

005/006

Nama Suami : Tn. N

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Babakan Tarikolot RT 005/006

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal: 3 Maret 2016, Jam: 13.00

Keluhan utama:
Memeriksa kehamilan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang wanita 33 tahun datang ke rumah sakit dengan ditemani oleh suaminya untuk
melakukan pemeriksaan terhadap kehamilannya. Pasien mengatakan pusing yang sudah
dirasakan sejak 1 hari sebelum ke rumah sakit. Pasien juga mengatakan bahwa gerak janin
terasa kuat. Menurut pasien tidak ada keluar air dari jalan lahir, tidak ada darah maupun
lendir. Pasien tidak demam dan muntah. Tidak ada riwayat trauma atau penurunan kesadaran.
Ini adalah kehamilan yang ketiga bagi pasien. Dengan riwayat persalinan sebelumnya normal
tanpa ada komplikasi selama kehamilan dan persalinan.
Pasien rajin memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis kandungan rumah sakit.
Pasien mengatakan tidak melakukan aktivitas atau pekerjaan yang berat dan memiliki waktu
istirahat yang cukup selama kehamilan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit seperti darah tinggi, penyakit
gula darah dan alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - )
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal / Saluran kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit prostat

(-) Batuk rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Korea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain Lain: (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan Penyebab

Kakek

Tidak
diketahui

Laki-laki

Tidak
diketahui

Nenek

Tidak
diketahui

Perempuan

Tidak
diketahui

Ayah

62

Laki-laki

Sehat

Ibu

59

Perempuan

Sehat

Saudara
Suami
Anak-anak

29
35
12
8

Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki

Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

Suami

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Haid
Hari Pertama Haid Terakhir : 20 Juni 2015

Jumlah dan lamanya : 7 hari,

siklus 28 hari

Teratur

Tidak Nyeri

Taksiran Partus : 27 Maret 2016

Kehamilan
Kehamilan ke : 3
Komplikasi kehamilan terdahulu: Tidak Ada
Abortus: Tidak pernah
Persalinan
Persalinan ke I

: Normal (pervaginam) BB: 3200 gram, Kelamin : laki-laki

Persalinan ke II

: Normal (pervaginam) BB: 3000 gram, Kelamin : laki-laki

Kontrasepsi
(+) Pil KB

(-) Suntikan

(-) IUD

(-) Susuk KB

(-) Lain-lain

lamanya : 5 tahun
Saluran kemih/alat kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (Kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang (Kg) : 70 kg
Tetap ( - )
Pendidikan

Turun ( - )

Naik ( + )

(-) SD

(-) SLTP

(-) Akademi

(+) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Universitas

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 3 Maret 2016 Jam 13.00
Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 70 kg

IMT

: 27,3

Keadaan umum

: tampak sehat

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 85 x/menit

Suhu

: 36,2 C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: 20 kali/menit, Thorakotorakal

Keadaan gizi

: Baik

Kesadaran

: CM

Sianosis

:-

Edema umum

:-

Habitus

: Piknitus

Cara berjalan

: dapat berjalan sendiri

Mobilisasi (Aktif / Pasif)

: Pasif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku

: Gelisah

Alam perasaan : Biasa

Proses pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan parut

: Striae Gravidarum

Pigmentasi

: normal

Pertumbuhan rambut

: merata

Pembuluh darah

: normal

Suhu raba

: merata

Lembab / kering

: Lembab

Keringat : Umum

:+

Turgor

:-

Ikterus

:-

Lapisan lemak

: tebal

Edema

: di kaki

Lain-lain

:-

Setempat

: Baik

Kelenjar getah bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: simetris

Pembuluh darah: tidak ada kolateral

Buah dada

Paru-paru

: Bersih, Puting menonjol dan bewarna coklat gelap

Colostrum: Sudah keluar

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Depan

Belakang

Kiri

simetris saat statis dan dinamis

simetris saat statis dan dinamis

Kanan

simetris saat statis dan dinamis

simetris saat statis dan dinamis

Kiri

sela iga normal, benjolan (-),

sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

nyeri tekan (-), fremitus normal

sela iga normal, benjolan (-),

sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

nyeri tekan (-), fremitus normal

Kanan

Kiri

Sonor

Sonor

Kanan

Sonor

Sonor

Kiri

Vesikuler

Vesikuler

Kanan

Vesikuler

Vesikuler

Jantung
Palpasi

Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri

Perkusi

Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan

Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
normal saat membuka dan menutup

Auskultasi

Perut
Inspeksi

: Membuncit, Striae gravidarum (+), Linea alba (+)

Palpasi

:
Leopold I

: fundus teraba setinggi antara processus xyphoideus dan pusat, teraba

bokong

Leopold II

: teraba punggung pada kiri ibu

Leopold III

: teraba kepala dan belum masuk pintu atas panggul

Leopold IV

Auskultasi

: tidak dilakukan

Letak punggung

: Punggung kiri

Turunnya kepala

: Belum masuk pintu atas panggul

His

: Belum ada

: Denyut jantung anak : Frekuensi : 140x/menit , teratur

Alat Kelamin:
Inspeksi : Vulva tampak tidak ada kelainan , luka (-), varises (-), radang dan tumor (-).
Colok Vagina:
Portio tebal lunak, belum ada pembukaan
Inspekulo:
Cairan amnion (-)

laserasi (-)

lendir (+)

Tungkai dan Kaki

Luka

: tidak ada

Varises

: tidak ada

Edema

: ada

Lain-lain

: tidak ada

LABORATORIUM
Laboratorium Rutin
Hematologi
Haemoglobin

11,4g/dL

Leukosit

9500/ uL

Trombosit

225.000/ uL

Hematokrit

36,2%

Golongan Darah B
Rhesus Darah

Masa

2 menit

Perdarahan
Masa

13 menit

Pembekuan

Urin lengkap : tidak dilakukan

USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, air ketuban sedikit, taksiran berat janin 2900
gram, detak jantung janin 140x/menit
Tes lakmus: Negatif
RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis:
Ny. W berusia 33 tahun datang untuk memeriksa kehamilannya. Pasien mengatakan pusing
sejak 1 hari SMRS. Pasien G3P2A0 dengan kehamilan 36-37 minggu. HPHT 20 Juni 2015
dan taksiran partus pada 27 Maret 2016.
Pemeriksaan Fisik :

Buah dada: Colostrum sudah keluar, puting susu menonjol dan bersih;
Perut: Tampak buncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+).
Tinggi fundus uteri adalah 3 jari dibawah processus xyphoideus dengan presentasi

kepala, punggung di sebelah kiri dan kepala belum masuk panggul.

Denyut Jantung Janin: 140x/menit, teratur
Pada pemeriksaan genitalia: Tidak ada pengeluaran cairan.
Pemeriksaan colok vagina: portio tebal dan lunak , belum ada pembukaan

Pemeriksaan penunjang

USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, air ketuban sedikit

Tes lakmus: -

DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Diagnosis kerja

: G3P2A0 gravida 36-37 minggu, anak tunggal, hidup,

presentasi kepala, letak punggung kiri, belum inpartu

2. Dasar diagnosis
: Pada anamnesa didapatkan hamil 36-37 minggu dengan
keluhan sakit kepala tanpa ada keluhan keluar air, darah ataupun lendir dari kemaluan.
Rencana pengelolaan
1.
2.
3.
4.

Pemberian Paracetamol 500 mg untuk sakit kepala.

Dapat pulang ke rumah.
Lanjutkan pemberian zat besi 60 mg dan Asam Folat 500 mcg
Kembali kontrol 1 minggu lagi atau datang ke rumah sakit setelah ada tanda

persalinan.
5. Istirahat yang cukup dan makan makanan seimbang.
Edukasi pasien

Menjelaskan keadaan janin

Menjelaskan tanda-tanda persalinan
Memantapkan rencana persalinan

Prognosis
Ibu:
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

Janin: