RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI

USUAL CARE

`
Nama pasien
Jenis kelamin
Umur
Diagnosa Awal

:
: Laki-laki
: Dewasa
:

KEGIATAN
Diagnosis
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium

2.

Radiologi

Konsultasi

Edukasi

Persetujuaan tindakan
medis
Tindakan medis dan
jadwal

Prosedur administrasi
Persiapan Operasi
Perawat

Perempuan

No. Rekam Medis

Tanggal Masuk
Rujukan
Pengirim
DPJP

:
:
:
:
:

Ya

HARI KE

URAIAN KEGIATAN

KETERANGAN

Pemeriksaan dokter

- Darah Lengkap

- Masa Perdarahan

- Masa Pembekuan

- Fungsi ginjal
o ureum
o creatinin
- GDS

Thorak Foto
USG
Appendicogram
EKG

Dokter Bedah Umum

Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lainnya

Penjelasan Diagnosis
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll

Ditandatangani
pasien/keluarga dan dokter
setelah dijelaskan di lembar
edukasi

- Informen consent

Ditanda-tangani keluarga atau

pasien, dokter, saksi

Appendicitis pro Appendectomy

Surat pengantar tindakan
- Identitas pasien
- Jenis dan golongan operasi
- jenis anestesi, biaya
- jadwal rencana tindakan
- administrai + keuangan
- pendaftaran ke kamar operasi
STANDING ORDER
1. Persiapan puasa
2. Pemasangan IV line
3. Pemberian cairan (jenis)
jumlah tetesan KAEN 3B
4. Pemasangan Dower Cateter
5. Memberi huknah clensing
6. Pemberian obat pre operasi
- Antibiotik
ceftriaxone 1 gr (pre op )

Tidak

Atas indikasi / > 40th

Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi / > 40 th

- DPJP
- Pemeriksaan Pre Operatif
- Premedikasi/Atas indikasi

dan

Penjelasan oleh Adm

- Bagian keperawatan

6-12 jam

Sesuai SOP
Sesuai DPJP
Sesuai SOP
Sesuai SOP
Sesuai SOP pemberian obat inj
Didahului test alergi intrakulton
0,1 cc

KEGIATAN

Therapi

Asuhan
I. Perawat

II. Dokter Umum

(Ruangan)

III. DPJP

Pemberian nutrisi

HARI KE

URAIAN KEGIATAN
- Mencukur rambut daerah
operasi
- Memakaikan baju operasi
- Memeriksa kelengkapan surat
o edukasi
o informent consent
o hasil penunjang medis
(EKG, thoraks)
o lab
o adm + keuangan
STANDING ORDER
1. Antibiotik
Ceftriaxone 1 gr
Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab
2. Analgetik
metamizole 1 ampul I.V
asam mefenamat 3x500 mg
tab
1. Anti mual/muntah
o Ranitidine 1 amp
o Odansentron 4 mg /amp

KETERANGAN
6

7
Sesuai SOP

Sesuai SOP
Disesuaikan dengan yang tersedia
Bila sakit
Disesuaikan dengan yang tersedia

Bila mual/muntah
Disesuaikan dengan yang tersedia

- Pemeriksaan tanda-tanda vital.

T/N/S/RR/kesadaran/warna
kulit
- Produksi urin

- Memantau
penutup
luka
operasi (saat pemindahan dari
OK dan selama di perawatan)
- Memantau/menilai bila ada
keluhan :
o sakit
o mual/muntah
o demam, dll
- Memeriksa tanda-tanda vital.
T/N/S/RR/kesadaran
- Memeriksa dan menilai bising
usus
- Memeriksa
dan
menilai
penutup/luka operasi
- Menilai produksi urin
- Memeriksa dan
merekomendasikan bila ada
keluhan :
o mual/muntah
o sakit
o demam, dll
- Monitoring komplikasi operasi
- Edukasi/penjelasan post
operasi
- Memeriksa dan monitoring
semua kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi
- Perawatan luka operasi
- Kondisi lainnya
- Diet makan lunak

Berkoordinasi dengan dokter

ruangan.

Post operasi, selanjutnya setiap

hari
6-12 jam post operasi (sampai
bising usus +)

Pre dan Post operasi, selanjutnya

tiap 12 jam atau sesuai kondisi
pasien.
Setiap jam dalam 12 jam pertama
(urin harus mencapai 30 cc/jam).
Pemantauan/penilaian post
operasi, selanjutnya tiap 6 jam.

Berkoordinasi dengan DPJP

- Pemberian post operasi bila

bising usus + / flatus +
- Pemberian diet disesuaikan
dengan kondisi dan keluhan
pasien post operasi

KEGIATAN

HARI KE

URAIAN KEGIATAN
1

Persiapan pulang
Edukasi

Out come klinis

1. Perawatan luka di rumah

2. Pemberian dan cara minum obat
3. Hari kontrol
- Tidak terjadi pemanjangan hari
perawatan
- Pasien pulih dari kondisi post
operasi tanpa mengalami
komplikasi

KETERANGAN
6

v
v
v

Jakarta, .. 2010
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr.......,SpB)