STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

: Puskesmas Kelurahan Malaka Sari

Nomor Rekam Medis

Kedatangan Ke

:1

DATA ADMINISTRASI
Tanggal 27 November 2015 Diisi oleh : Ramot Arif Banamtuan NIM: 1061050141

Nama
Umur
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alergi obat
Sistem pembayaran

Pasien
Noor Amria
60 tahun

Keterangan

Perempuan
Islam
Sekolah Menengah Farmasi
Sudah menikah
Ibu Rumah Tangga
Disangkal
BPJS

Data pelayanan
Anamnesis ( dilakukan secara auto anamnesis )
A. Keluhan Utama
Batuk lama
1

B. Keluhan Tambahan
Berat badan menurun drastis, nafsu makan menurun, keringat malam.
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 bulan yang lalu. Batuk yang
dirasakan terus menerus, semakin lama semakin terasa berat, batuk berdahak dengan
dahak berwarna bening tanpa disertai adanya darah dan tidak sampai sesak. Menurut
pasien, keluhan ini muncul secara tiba-tiba, namun pasien mengaku keluhan batukbatuk ini muncul semenjak pasien pulang umroh. Pasien belum pernah ke dokter
namun sudah mencoba minum obat batuk OBH dan Amoxycillin yang dibelinya di
warung namun keluhan tidak membaik. Keluhan semakin lama dirasakan semakin
berat saat pasien merasa berat badannya menurun drastis dari 46kg ke 36.5kg dalam
dua bulan, nafsu makan pasien juga mengalami penurunan. Pasien juga mengeluhkan
timbul keringat pada malam hari sampai baju pasien basah. Pasien juga sering merasa
demam namun tidak sempat mengukur suhu menggunakan thermometer. Pasien
menyangkal adanya riwayat alergi. Pasien mengatakan sudah pernah di imunisasi
BCG waktu bayi.

D. Riwayat penyakit dahulu

Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien sebelumnya tidak
pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit tertentu. Riwayat hipertensi disangkal,
diabetes mellitus disangkal.

E. Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mengeluh batuk-batuk lama seperti pasien. Keluarga
pasien tidak ada yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis maupun
kanker. Saat ini pasien tinggal bersama dengan Suami, dan seorang anak pasien.
GENOGRAM

Keterangan:

: Laki-laki
: Perempuan

: Pasien
: Menikah
: Meninggal

F. Riwayat perilaku dan kebiasaan pribadi dan lingkungan

Pasien menyangkal adanya riwayat merokok maupun minum minuman
alcohol. Nafsu makan pasien selama ini baik. Pasien jarang tidur siang karna sering
membantu suami berjualan baju di blok M. Selain itu pasien juga aktif sebagai kader
kesehatan di lingkungan tempat pasien tinggal.
G. Riwayat sosial ekonomi
Pasien tinggal bersama dengan Suami, dan seorang anaknya yang belum
menikah. Suami pasien merupakan pensiunan PNS. Saat ini pasien memenuhi
kebutuhan sehari-harinya dari berdagang dan juga dari gaji pensiunan suaminya.
Rumah yang ditempati oleh pasien merupakan rumah milik pasien dan suami
pasien. Luas rumah pasien sekitar 150 m2. Pasien memiliki 4 kamar tidur, 1 ruamg
tamu, 1 dapur dan 1 kamar mandi. Rumah pasien memiliki pencahayaan sinar
matahari yang cukup namun ventilasi udara kurang. Setiap kamar menggunakan tidak
menggunakan AC, lantai rumah pasien keseluruhan terbuat dari keramik, atap rumah
terbuat dari genteng, langit-langit rumah pasien tampak lembab pada beberapa bagian
3

rumah. Sumber air yang digunakan adalah air tanah, jarak antara septic tank dengan
sumber air kurang lebih 12 m. Pendapatan pasien dan suaminya sebulan rata-rata
Rp.5.000.000,- dari hasil penjualan baju dan juga gaji pensiunan suami.
Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan
tetangga rumah pasien.

DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

N
o

Nama

1.

Priyono

2.

Anton

Umur
64
tahun
26
tahun

Status

Jenis

Pendidika

kelamin

n Terakhir
S1

Pensiunan

Ekonomi
S1

PNS
Karyawan

ekonomi

Swasta

Suami

Laki-laki

Anak

Laki-laki

Pekerjaan

Riwayat
Penyakit
Sehat
Sehat

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran
: Kompos mentis
Keadaan umum
: Tampak tidak sakit
Tinggi badan
: 152 cm
Berat badan
: 36.5 kg
IMT
: BB/(TB)2 = 36.5 / (1,52)2 = 15.8
Status gizi
: Kurang
Kriteria
:
Kurang
: < 18,5
Normal
: 18,5-22,9
Lebih
: > 23
Pra obes
: 23-24,9
Obese Kelas I : 25-29,9
Obese Kelas II: >30
Tanda vital
o Tekanan darah
: 110/70 mmHg
o Nadi
: 76x/menit
o Pernapasan
: 22x/menit
o Suhu
: 36.90C
B. Status Generalis
Kepala
:
Normocephali, rambut berwarna hitam disertai uban, distribusi rambut merata, rambut
kuat, tebal, tidak mudah dicabut
Mata
:
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+), reflex
cahaya tidak langsung (+/+), letak pupil ditengah, isokor dengan diameter 3 mm/3
mm, arcus senilis (+/+), mata tidak cekung
Telinga:

Liang telinga lapang/lapang, serumen (-/-), sekret (-/-), mukosa telinga berwarna
merah muda, tidak didapatkan bengkak dan nyeri tekan pada kedua telinga
Hidung:
Tidak terdapat deviasi septum nasi, cavum nasi lapang, sekret (-/-),mukosa hidung
merah muda
Tenggorokan
:
Mukosa faring tidak hiperemis, uvula di tengah, arkus faring simetris dan tidak
hiperemis, Tonsil T1-T1, warna merah muda, tidak di temukan adanya ulkus,
membran, pelebaran pembuluh darah dan tumor.
Gigi dan mulut:
Bibir tidak sumbing, tidak terdapat karies pada gigi, gusi tidak membengkak dan tidak
tampak hiperemis, lidah di

tengah, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan

sekitarnya.
KGB

:
Preauricular (-/-)
Auricular posterior (-/-)
Oksipital (-/-)
Tonsilar (-/-)
Submandibular (-/-)
Submental (-/-)
Supraclavicular (-/-)
Paru
:
o Inspeksi
: Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi,tidak
terdapat retraksi sela iga
o Palpasi
: vokal fremitus teraba simetris
o Perkusi
:paru kiri-kanan (sonor/sonor)
batas paru-hati IC 6 linea midclavicula dextra
batas paru-lambung IC 7 linea axilaris

o Auskultasi
Jantung :
o Inspeksi
dinding
o Palpasi
o Perkusi

anterior
sinistra
Tidak terdapat peranjakan paru
:Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
:Iktus kordis tidak terlihat, tidak terlihat bendungan vena pada
dada
: Iktus kordis teraba 2 jari di bawah areola mammae sinistra
: Batas jantung Kanan IC 5 linea midsternalis. Batas jantung

kiri IC 6 linea midclavicula sinistra

o Auskultasi
: S1>S2 pada katup mitral dan tricuspid, S2>S1 pada katup
aorta dan pulmonal, Tidak terdapat bunyi jantung lain di luar bunyi jantung 1

dan 2
Abdomen :

o Inspeksi

:Tampak datar, umbilicus tidak menonjol, vena melebar (-),

perubahan warna kulit (-), massa (-), Striae (-), sikatriks (-), selulit (-).
o Auskultasi
:Bising usus (+), 5x/menit
o Perkusi
:Timpani di seluruh lapang abdomen
o Palpasi
:Hepar, limpa, tidak teraba membesar. Nyeri tekan dan nyeri
tekan lepas(-), Defence muscular (-)
Urologi :
o Inspeksi
: Suprapubik tampak datar
o Palpasi
: Nyeri tekan suprapubik (-)
o Perkusi
: Pekak, nyeri ketuk suprapubik (-), nyeri ketuk CVA (-/-)
Ekstremitas
o Atas :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan
kelainan bentuk (-)
o Bawah :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan
kelainan bentuk (-)
o Tulang belakang
: tidak terdapat kelainan
o Pemeriksaan Neurologi
: tidak ada kelainan
Refleks fisiologis ++/++
Refleks patologis -/ Rangsang meningen -/ Saraf kranial dan sesnorik normal
Kekuatan motorik
55555
55555

55555
55555

Kulit dan Kelamin :

o Kulit
: Turgor baik
o Genitalia
:Tidak dilakukan pemeriksaan ( karena tidak ada indikasi )
C. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan sputum BTA
o Sewaktu
(16-11-2015) : positif
o Pagi
(17-11-2015) : positif
o Sewaktu
(17-11-2015) : positif
Pemeriksaan darah rutin
Hb
: g/dL
Eritrosit
: juta/uL
LED
:
Trombosit
: sel/mm2
Leukosit
: /uL

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Diagnosis Holistik

A. ASPEK PERSONAL
Keluhan utama
Kekhawatiran

: Batuk Lama
: pasien khawatir sakit yang di derita semakin parah dan

diketahui oleh tetangga ataupun ibu kader yang lain.

Harapan
: pasien berharap keluhannya hilang dan dapat sehat
kembali
B.

ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja
Diagnosa banding
Status gizi

: Tuberculosis Paru
:: Gizi kurang

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Nafsu makan pasien menurun
Pasien jarang berolahraga

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Hubungan pasien dengan keluarga baik , begitu juga dengan tetangga sekitar
pasien
Ventilasi rumah pasien yang kurang memadai dan terdapat tumpukan baju dan
barang jualan dirumah membuat debu menumpuk, menjadi salah satu factor
penghambat keberhasilan pengobatan dan meningkatkan factor resiko penuluran
pada keluarga
E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu: Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No
1.

Kegiatan
Aspek
Personal

Rencana Intervensi

Sasaran

Evaluasi:
Pasien
Keluhan, kekhawatiran,
dan
dan harapan pasien
keluarga
Edukasi:
- Memberikan
- nya

Waktu

Sasaran

diharapkan
30 menit
- Keluhan
keluarga
pasien
-

penyakit TB Paru
yang

dialami

pasien, penyebab,
gejala klinis, dan
pengobatan yang
cukup
prognosis
-

lama,
dan

pencegahannya
Memberi

dan

kehawatiran

informasi
mengenai

yang

dapat

berkurang
Pasien
dan
keluarga
memahami
dan mengerti
tentang
penyakit
pasien, gejala,
pencegahan
dan
pengobatan

informasi bahwa

atas penyakit

kesembuhan

yang dialami

ditentukan

dari

ketepatan

dan

oleh pasien

keteraturan
minum obat agar
tidak terjadi putus
obat

ataupun

pengobatan yang
2

Aspek klinis
Tuberculosis
Paru

gagal
Evaluasi:
Pasien
Pemeriksaan tanda vital

2 hari

dan fisik umum. Pasien

Pasien

dapat

sadar

betul

mengenai

telah diperiksa sputum

penyakit serta

BTA dan hasilnya (+)

Terapi:

faktor
resikonya dan

Medikamentosa :

mau berusaha

OAT- FDC kategori 1

untuk minum

2 (RHZE) / 4 (RH)3

obat
teratur

Non Medikamentosa

menjalankan
informasi

terapinya

mengenai aturan dan

-

cara minum obat

- Edukasi
untuk
menggunakan

dan

benar-benar

- Edukasi mengenai TB
Paru
- Memberi

secara

dengan baik
Keluhan
pasien

masker

dapat

berkurang

setiap keluar rumah dan

edukasi cara batuk atau
bersin yang baik
- Edukasi mengenai pola
makan yang teratur dan
memenuhi
3.

gizi

seimbang
Aspek Resiko Edukasi:
Pasien
- Memberitahukan kepada
Internal
dan
Nafsu
pasien bahwa TB Paru
keluarga
menular
melalui
udara
makan
pasien

sehingga penggunaan

menurun

masker sangat penting

30menit

Pasien

memiliki

kesadaran

untuk

memperbaiki pola
makan pasien dan
-

gaya hidupnya
Pasien
dapat

 Pasien

- Tidak membuang dahak,

batuk

jarang

dan

mencegah kontak

bersin

dengan

sembarangan
berolahraga
- memberitahukan kepada
Pasien
jarang

pasien

agar

menggunaka

menjalankan

n masker

hidup

sehat,

yang

teratur

selalu

penyebabnya
Pasien
dan
keluarga

pola

mengetahui

makan

mengenai

bergizi seimbang serta

penyakit,

tidur yang cukup

- ditingkatkan seperti jalan
minimal

dan

mengerti

dan

pagi

lebih

30

pencegahan

dan

pengobatan

atas

penyakit TB Paru

menit, minimal 3 kali

4.

Aspek
psikososial,

seminggu
Edukasi:
- Meminta

keluarga

untuk memantau pola

keluarga, dan

makan pasien sehari-

lingkungan
pasien

Pasien

hari
Mengingatkan
mendukung
untuk

dan
pasien

minum

yang teratur
Mengedukasi
anggota

obat
pada

keluarga

yang tinggal serumah

dengan pasien untuk
melalukan
pemeriksaan sputum
BTA terutama

bila

sudah muncul gejala

seperti

batuk

lebih

dari 2 minggu

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

1 bulan

Hubungan

pasien

dan

dengan keluarga tetap

keluarga

terjalin

pasien

harmonis.
Pasien

dapat

bertambah

nafsu

baik

dan

makannya dan dapat

beristirahat
cukup.

dengan

Tanggal
Pertemuan ke-1
Rabu, 27 November 2015

Intervensi yang di lakukan, diagnosis

holistik dan rencana selanjutnya
Kedatangan pertama, dilakukan beberapa
hal, yaitu :
1. Memperkenalkan diri dan menjalin
hubungan yang baik dengan pasien
2. Melakukan anamnesis
3. Melakukan pemeriksaan fisik
4. Membuat diagnostic holistic
Intervensi yang dilakukan :
1. Memberi dukungan pada pasien
untuk melawan penyakitnya
2. Memberikan edukasi TB

Paru

mengenai etiologi, factor resiko,

gejala
penunjang,

klinis,

pemeriksaan

terapi,

komplikasi,

prognosis dan pencegahannya

3. Edukasi agar pasien minum obat
secara teratur dan tidak terputus
4. Edukasi
agar
pasien
selalu
menggunakan masker dan jangan
membuang dahak sembarangan
5. Memberi
informasi
mengenai
jadwal control ke Puskesmas lebih
baik sebelum obat habis
Pertemuan kedua

Kesimpulan Penatalaksanaan pasien dalam binaan pertama

Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal
: Batuk lama selama 3 bulan. Pasien khawatir akan
semakin parahnya keluhan tersebut. Pasien berharap keluhannya hilang dan dapat
sembuh.
Aspek klinis
Status gizi

:Tuberculosis Paru
: Gizi Kurang

 Aspek Resiko Internal

: Nafsu makan pasien menurun dan sering lupa untuk

menggunakan masker
Aspek Psikososial dan lingkungan : Rumah pasien memiliki ventilasi yang kurang
memadai, terdapat tumpukan baju dan barang dagangan yang banyak dan berdebu
dalam rumah, hubungan dengan keluarga maupun dengan tetangga sekitar rumah
harmonis dan baik.
Derajat fungsional

: Derajat satu yaitu Pasien tidak memiliki keterbatasan

beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menjaga pola hidupnya dengan baik
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menggunakan masker
Pasien dan keluarga dapat diajak bekerja sama untuk menyelesaikan masalah
kesehatan pasien, suami pasien bersedia mengingatkan pasien minum obat
Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang cukup.
Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien
Pasien belum terbiasa menggunakan masker karena merasa tidak nyaman
Pasien sulit makan

SOSIAL
ASPEK

Yang

di Baik

observasi

Cukup

Kurang Tidak
baik

Tidak

Keterangan

bisa di
nilai

Sosial

Hubungan

Anggota

keluarga

antar

sering

keluarga
Hubungan

bersama-sama
Pasien dan anggota

dengan

keluarga

berkumpul

memiliki

Spiritual

tetangga

hubungan yang baik

Melakukan

dengan tetangga
Pasien sering sholat

ibadah

bersama

Pergi

anggota keluarga
Dalam momen hari

ke V

dengan

tempat

raya pasien selalu

ibadah

sholat
bersama

di

mesjid
anggota

keluarga

EKONOMI
Yang di observasi
Kepala keluarga bekerja

Ya
V

Tidak Keterangan
Kepala keluarga ( suami
pasien) berwiraswasta dan
juga merupakan pensiunan

Mempunyai kendaraan pribadi V

Tinggal di rumah pribadi
V

PNS
Memiliki sebuah mobil
Pasien tinggal di rumah

Pendapatan perbulan

pribadi
Pendapatan perbulan hasil

gaji

dan

berdagang

dari

suami pasien sendiri

Kedua anak pasien telah

Mempunyai alat elektronik V

lulus sarjana
TV, Rice cooker, dispenser,

dirumah

televisi, lampu, kipas angin,

Anak bisa sekolah

DVD
Mempunyai alat komunikasi

player,

lemari

pendingin
Handphone dan telepon
rumah

EDUKASI
-

Memberitahukan pasien untuk selalu menggunakan masker terutama saat berpergian

Merubah pola makan agar pasien lebih nafsu makan

Memberi informasi kepada pasien bahwa pengobatan harus tuntas, teratur dan tidak

boleh terputus dan control berkelanjutan ke Puskesmas

Menjaga keharmonisan dalam keluarga agar pasien tidak stress dan meminta suami

pasien memberi dukungan kepada pasien apabila terdapat masalah

Mengingatkan pasien untuk menjaga pola hidup sehat, makan makanan yang sehat,

teratur berolahraga
Istirahat cukup

LAMPIRAN