KETERANGAN UMUM :

No RM/Reg

: 00190764

Nama Penderita

: Ny. ESR

Jenis Kelamin

: Wanita

Umur

: 29 tahun

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sarjana

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Nyengseret

Tanggal dirawat

: 23 Maret 2015

Tanggal diperiksa

: 24 Maret 2015

Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat penyakit :
Keluhan nyeri perut kanan bawah terasa sejak 1 hari SMRSI. Nyeri dirasakan Seperti
dililit, terus menerus, semakin lama semakin hebat. Disertai mual tanpa muntah. 2
bulan sebelumnya pasien merasakan nyeri di ulu hati, terasa seperti dililit, tidak
dipengauhi oleh konsumsi makanan, nyeri dirasakan tidak menjalar, dan terasa hilang
timbul.

1 bulan yang lalu nyeri berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri juga

dirasakan hilang timbul yang semakin lama semakin hebat, namun hilang saat diberi
obat oleh puskesmas. Demam yang dirasakan hilang timbul, tidak sampai menggigil,
hilang bila pasien merasa istirahat cukup. Kembung dirasakan selama keluhan nyeri
timbul dan perut terlihat mengembung. Menyangkal adalnya perubahan berat badan
BAB : konsistensi lunak, frekuensi ---/hari, kebiasaan ---/2-3 hari, nyeri saat BAB (-),
darah (-), lendir (-).
BAK : tidak ada perubahan jumlah frekuensi kencing , warna kuning jernih, darah (-),
nyeri saat akhir kencing (+), tidak ada sensasi BAK yang tidak bisa ditahan. Tidak da
pus atau keputihan
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak pernah mengalami sakit seperti ini
Riwayat Penyakit keluarga : tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat Ginekologi : pasien belum mempunyai anak, baru menikah 1 tahun yang
lalu
Riwayat mesnstruasi: riwayat mestriasi 1 bulan sekali, tidak ada perubahan pola
setelah sakit, menstruasi sejak umur 9 tahum
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan sakit

: sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Baik

Tanda Vital
Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/mnt, regular, isi cukup

Respirasi

: 20x/mnt

Suhu

: 36,9 C

Status Generalis
Kepala
-

Mata

: konjungtiva anemis -/-

Pupil

: bulat. isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya direk +/+,

indirek +/+

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Thorax

: B/P simetris kiri = kanan

Pulmo

: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor

: BJM, regular, murmur

Abdomen

Inspeksi

: datar, benjolan (+)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Tympani

Palpasi

: soepel, nyeri tekan di RLQ, Sitkowsky sign (+),

Blumberg sign (+), Teraba massa di perut kanan bawah.

Punggung

: Nyeri ketok CVA -/-

Inguinal

: Kiri dan kanan tidak tampak dan tidak teraba massa.

Genital

: dalam batas normal

Ekstremitas

: Oedem -/-, CRT < 2 detik

STATUS LOKALIS
a/r Abdomen :
Inspeksi

: cembung, benjolan (+)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Tympani

Palpasi

: soepel, nyeri tekan di RLQ, tanda Sitkowsky (+),

Blumberg sign (+), Psoas sign (+)

RESUME
Seorang perempuan, Usia 29 tahun, kesan sakit sedang, kesadaran Compos
Mentis, Konjuctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak sianotik, datang ke RSI
pada tanggal 23 Maret 2015, dengan keluhan utama nyeri perut kanan bawah.
Dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk RSI, dimana mengalami perburukan
satu hati SMRSI, keluhan disertai muntah. awalnya nyeri dirasakan di ulu hati sejak 2
bulan yang lalau, dan berpindah ke perut kanan bawah sejak 1 bulan yang lalu, Nyeri
tidak berpindah atau menjalar ke tempat lain.
Keluhan nyeri disertai demam yang tidak terlalu tinggi, tidak menggigil,
hilang bila pasien merasa cukup istirahat. Disertai juga mual muntah (-), pasien juga
merasa perut terlihat membesar dan terasa kembung sejak keluhan nyeri timbul,
anoreksia (+)
BAB : konsistensi lunak, frekuensi ---/hari, kebiasaan ---/2-3 hari, nyeri saat BAB (-),
darah (-), lendir (-).
BAK : tidak ada perubahan jumlah frekuensi kencing , warna kuning jernih, darah (-),
nyeri saat akhir kencing (+), tidak ada sensasi BAK yang tidak bisa ditahan. Tidak da
pus atau keputihan
RPD : tidak pernah sakit seperti ini
RPK : tidak ada yang sakit seperti ini
Riwayat Ginekologi : pasien belum mempunyai anak, baru menikah 1 tahun yang
lalu
Riwayat mesnstruasi: riwayat mestriasi 1 bulan sekali, tidak ada perubahan pola
setelah sakit, menstruasi sejak umur 9 tahum
Diagnosis Banding
Appendicular Infiltrat
Ureterolithiasis Dextra pars media
Adnexitis
Diagnosis Kerja
Appendicular Infiltrat

Usul Pemeriksaan
Pemeriksaan laboratorium : Darah Rutin, Urinalisis Rutin
USG
BNO-IVP
Penatalaksanaan
Terapi konservatif, berupa :
Non operatif :
Bed rest total
Diet cair
Rendah serat
Pemberian antibiotic spectrum luas
Observasi (nadi,suhu,massa, konsistensim tanda-tanda peritonitis,
demam)
Operatif

: appendektomi dilakukan bila keluhan sudah hilang

Cito appendectomy bila keluhan timbul keluhan peritonitis

Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia

Quo ad functionam

: Dubia

Penguji I : dr. John Misto Sangkai, Sp.B

+ : Apa diagnosis dari pasien kamu ?
- : Appendicular Infiltrat, dok
+ : darimana bisa sampe bisa diagnosis nya itu ?
- : Dari anamnesis didapatkan .. bla bla.. bla.
+ : jadi apa dasar diagnosis yang mendukung pada pasien kamu ini ?
- : dari nyeri yang terasa 2 bulan yang lalubyang awalnya di epigastrium yang 1 bulan
yang lalu nyeri berpindah ke perut kanan bawah, yang sifatnya kolik, yaitu hilang
timbul, terasa semakin hari semakin sakit. Keluhan diertai demam yang tidak terlalu
tinggi dan hilang timbul. Keluhan disertai kembung
+ : punctum maximum nya dimana ?
- : pasien mengeluhkan nyeri paling dirasakan tepat di titikMcBurney
+ : diagnosis banding nya apa ?
- : Appendicular Infiltrat, ureterolithiasis dextra, Adnexitis
+ : untuk pemeriksaan penunjang kamu usulkan apa ?
- : Pemeriksaaan laboratorium (darah rutin, urinalisis rutin), USG (appendix/usus
buntu,traktus urinarius,adnexa) dan BNO-IVP
+ : sayatan Untuk appendectomy bisa aoa saja ?
-:

Sayatan Mc Burney atau grid iron incise

Bikini incise atau Lanz incise
Sayatan mediana

+ : Kapan sayatan mediana dipakai ?

- : bila kitaterdapat penyakit lain, seperti KET, wanita mungkin ada torsi ovarium,
kista ovarium
+ : komplikasi dari appendectomy ?

Komplikasi lokal : perdarahan, infeksi

jarang : perlengketan, fistula
umum : thromboemboli, infeksi paru-paru, septikemia
+ :Kalo komplikasi dari appendicitis ?
-: Perforasi, Appendicitis infiltrate, Appendicular abscess
+ : kenapa pada appendicitis dapat terjadi diare ?
- : Karena pada Appendicitis terjadi proses radang yang dapat menyebar ke sekitarnya
karena adanya pus, yang dapat menyebabkan gastroenteritis dan menimbulkan gejala
diare.
+ : pada anak, bagaimana ?
-: Karena letaknya retroileal dan pelvis

Penguji II : dr. Hengky Ham,Sp.B

+ : Dari mana kamu dapat diagnosis Appendicular infiltrate ?
- : Dari anamnesis, terdapat referd pain, mual,serta demam yang tidak terlalu tinggi
yang hilang timbul. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan di perut kanan
bawah, sitkowsky sign (+), blumberg sign (+), rovsing sign (+).
+ : Pemeriksaan penunjangnya ?
- : Pemeriksaaan laboratorium (darah rutin, urinalisis rutin), USG (appendix/usus
buntu,traktus urinarius,adnexa) dan BNO-IVP
+ : Rencana terapinya apa ?
- : Terapi konservatif, berupa :
Non operatif :
Bed rest total
Diet cair
Rendah serat
Pemberian antibiotic spectrum luas
Observasi (nadi,suhu,massa,tanda-tanda peritonitis, demam)
Operatif

: appendektomi dilakukan bila keluhan sudah hilang

Cito appendectomy bila keluhan timbul keluhan peritonitis

+ : Harus menunggu berapa lama untuk sampai bisa di operasi ?

- : bila sudah 6 bulan tanpa timbul gejala,dok
+ : Ya, dulu memang digunakan yang 6 bulan, tapi semakin ke sini, semakin
dipersempit, menjadi 3 bulan, dan sekarang menjadi 1 bulan setengah. Jadi lebih
sering digunakan yang mana ?
- : Laparotomy, dok
+ : lebih sering menggunakan laparotomy ya, karena kita bisa mencegah perlengketan
yang terjadi akibat infiltrat. Ya sudah ujian selesai
- : baik,dok, terima kasih, dok