Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN CARA MEMPEROLEH IJAZAH ASLI

SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

: EDI RUSMIANTO.Amd.,Kep

NIP

: 19880417 201001 1 003

JABATAN

: PERAWAT FUNGSIONAL

INSTANSI

: UPT DINAS KESEHATAN KAB.SAMPANG PUSKESMAS ROBATAL

bahwa saya memperoleh ijazah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Apabila
pernyataan ini tidak benar, maka akan diproses sesuai dengan hukum yang berlaku.
demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sampang, Desember 2015


Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Edi Rusmianto.Amd.,Kep
NIP : 19880417 201001 1 003