PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DESA TORJUNAN
KECAMATAN ROBATAL
JL. Raya Robatal Kode Pos 69254
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Nomor : .......................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Torjunan Kecamatan
Robatal Kabupaten Sampang, Dengan ini rnenerangkan :
Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
Agama
Jenis Kelamin
Jabatan
Alamat

: HADI PRANOTO
: Sampang /
: Indonesia
: Islam
: Laki-laki
: Kepala Desa ( KADES)
: Desa Torjunan Kecamatan Robatal Kabupaten Sampang

Menerangkan bahwa Kelompok Tani dibawah ini :

Nama Kelompok Tani

: KELOMPOK TANI PANCA USAHA TORJUNAN

Alarnat

: Dsn.Laok leke Desa Torjunan Kecamatan Robatal Kabupaten

Legal Status/ No.Reg

Sampang
: 6015113035109431

Akta Pendirian / Tanggal : Notaris No.76 / 30 Nopember 2015

Jenis Usaha

: Kemitraan dengan petani cabai mulai dari budidaya,

pemasaran, dan hasil panen.

Jumlah Karyawan

: 40 orang

benar - benar menjalankan usaha dibidang pertanian yang bertempat di desa yang
kami pimpin, dan sudah sesuai dengan syarat serta peraturan perundangan yang
berlaku.
Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sampang,
Januari 2016
Kepala Desa

( HADI PRANOTO )