SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. Febby Shabrina

No. KTP

: 1871026702920006

Tempat/Tgl Lahir

: Padang/27 February 1992

Alamat

: Perumahan Permata Biru Block CC 2-2 LK I, Kel. Sukarame,

Kec. Sukarame, Kota Bandar Lampung
HP : 082216779597

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan Kuasa Penuh, Kepada :
Nama

: dr. Derri Hafa Nurfajri

No. KTP

: 3273111612910003

Tempat/Tgl Lahir

: Bandung, 16 Desember 1991

Alamat

: Jl. Srimahi 1 No. 12 Kel. Ancol

Kec. Regol Kota Bandung 40254
HP . 082119161221

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada pihak KEDUA, untuk mewakili pihak
PERTAMA dalam proses pengambilan Surat tanda registrasi (STR) dengan No. Surat :
(32.2.1.100.1.15.169710) di Konsil Kedoteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl. Teuku Cik
Ditiro No.6 Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat. Telp: 021-31923181, 021-31923191. Fax:
021-31923186
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 22 Desember 2015
Yang Menerima Kuasa,

Yang Memberi Kuasa,

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

dr. Derri Hafa Nurfajri

dr. Febby Shabrina