CASE

REPORT

NEFROLITHIASIS
OLEH: Ghifar Ramadhan Alfauzan S.Ked
preceptor: dr. Silman hadori Sp. Rad, MH. Kes
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2016

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Ny.A

Jenis Kelmin

: wanita

Tempat tanggal lahir

: cimanuk, 12/03/1978

Umur

Suku bangsa

Status perkawinan : menikah

Agama

: islam

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: cimanuk timur way lima pesawaran

: 38 tahun
: Indonesia

ANAMNESIS

Keluhan utama : nyeri pinggang kiri sejak 5 hari yang lalu

Keluhan tambahan : kencing berwarna kecokelatan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke poli klinik RSPBA dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan sejak 5
hari yang lalu, nyeri pinggang dirasakan menjalar sampai ke bagian depan dan
belakang perut, os merasa kencing berwarna kecokelatan, os mengaku kurang
terbiasa minum air putih, penurunan nafsu makan disangkal, BAB normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Os tidak pernah mengeluhkan penyakit yang sama.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada yang menderia penyakit yang sama dengan os.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT
Keadaan Umum
:
sakit ringan
Kesadaran
:
mentis
GCS
:
Vital Sign
TD : 130/70 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T
: 36,9ooC

tampak
compos
E4V5M6

STATUS GENERALIS
Kulit : Warna kuning langsat, tidak
ikterik dan turgor cukup
Kepala
: Tidak ada kelainan
Mata: Tidak ada kelainan
Telinga
: Tidak ada kelainan
Hidung
: Tidak ada kelainan
Mulut
: Tidak ada kelainan
Leher
: Tidak ada kelainan
Thorax
- Cor
Inspeksi
: iktus cordis tidak
tampak
Palpasi
: iktus cordis tidak
tampak
Perkusi
: Bunyi normal
Auskultasi
: Bunyi jantung normal

Pulmo
Inspeksi
: Tidak ada kelainan
Palpasi
: Fremitus suara
sama kanan dan kiri
Perkusi
: Sonor kedua
lapang paru
Auskultasi
: Suara nafas
vesikuler kanan dan kiri
Abdomen
Inspeksi
: Datar, tidak ada
acites.
Auskultasi
: Bising usus positif
Palpasi
: Soepel, hepar dan
lien tidak teraba, nyeri tekan (+)di
region lumbal sinistra, ketuk CVA
kanan (+).
Perkusi
: Timpani
seluruh kuadran
Ektremitas
Superior
: Tidak ada kelainan
Inferior
: Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan lab :
Hb
:10,3
Eritrosit
: 3,9
Hematocrit : 31
Trombosit : 515.000

Kima darah :
Urea
: 73 mg/dl
Creatinine : 2,1 mg/dl
GDS
: 140

Urin lengkap :
Warna
: merah
kehitaman
Kejernihan : keruh
Leukosit
: 500
mg/dl
Urobilinogen
: (+++)
Bilirubin
: (++)
Darah samar
: 250

FOTO BNO
Kesan :
Multiple nephrolithiasis ginjal
kanan
Kongkramen opak bulat kecil
multiple di rongga pelvis kiri
tengah dan bawah
Ec.DD/- multiple ureterolithiasis
kiri
- phlebolith
- fecalith
Tidak tampak gambaran ileus.

DIAGNOSIS KERJA

Nephrolithiasis

RENCANA
PEMERIKSAAN

Tindakan bedah

PENATALAKSANAAN

Non farmakologis

Istirahat
Perbanyak minum air putih

Farmakologis

Bicnat 3x1
Ceftriaxone
Scopamin plus tab 1x1
Pronalges sup 1x1

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functional

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam

Analisa kasus
Temuan pada pasien
Pada anamnesa ditemukan:
pinggang sebelah kanan sejak 5 hari
yang lalu
nyeri pinggang dirasakan menjalar
sampai ke bagian depan dan belakang
perut
kencing berwarna kecokelatan
kurang terbiasa minum air putih

Teori
Gejala klinis:
Tidak ada gejala atau tanda
Nyeri pinggang, sisi, atau sudut
kostovertebral
Hematuria makroskopik atau
mikroskopik
Pielonefritis dan/atau sistitis
Pernah mengeluarkan baru kecil
ketika kencing
Nyeri tekan kostovertebral
Batu tampak pada pemeriksaan
pencitraan
Gangguan faal ginjal.
kurangnya asupan air dan tingginya
kadar mineral kalsium pada air yang
dikonsumsi. Dapat meningkatkan
pembentukan batu di saluran kemih.

Temuan pada pasien

teori

Pada pemeriksaan fisik:

Penderita dengan keluhan nyeri
Pada saat palpasi nyeri tekan
kolik hebat, dapat disertai
(+)di region lumbal sinistra, ketuk
takikardi, berkeringat, dan
CVA kanan (+).
nausea.
Bisa didapatkan nyeri ketok pada
daerah kostovertebra, tanda
gagal ginjal dan retensi urin.
Pada foto BNO didapatkan Kesan :
Multiple nephrolithiasis ginjal kanan
Kongkramen opak bulat kecil
multiple di rongga pelvis kiri tengah
dan bawah
Ec.DD/- multiple ureterolithiasis kiri
- phlebolith
- fecalith
Tidak tampak gambaran ileus.

Kesimpulan
Dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, os di
diagnosa mengalami nefrolitiasis.

THANK YOU VERY MUCH