PHOTO

3X 4
WARNA
( 2 LEMBAR)

PEMERINTAHKABUPATENMUAROJAMBI
( FORMULTR
rSrANPEGAWA|)

til DArAINDUK
1 NIP
z NAMALENGKAP(dengangelar)
? TEMPATLAHIR
4 TANGGALLAHIR
5 JENISKELAMIN PRIA /WANITA -)
6 AGAMA CPNS/ PNS.)
STATUSKEPEGAWAIAN
8 JENISKEPEGAWAIAN 1 PNS PUSATDPBIDPKPADAPEMDA/KABUPATEN
2 PNS DAERAHKABUPATENYG BEKERJAPADAKABUPATEN
3 PNS DAERAHKABUPATENDPB PADABUMD/BADAN
4 PNS DAEMH KABUPATENDPK PADABUMD/BADAN

9 KEDUDUKANPEGAWAI 1. AKTIF 2.TUGASBELAJAR 3. MPP

10 STASTUSPERKAWINAN KAWIN/TIDAK KAWIN/ JANDA/ DUDA-)
11 GOLONGAN DARAH otAtB/AB.)
12 ALAMAT
RT: RW: TLP: HP:
PROPINSI
KAB / KOTA
KECAMATAN
DESAI KELUMHAN
KODEPOS
13 NOMORMRPEG
14 NOMORKARIS/KARSU
15 NOMORTASPEN
16 NOMORASKES
17 NOMORKTP
18 NPWP

lE]| CPNS
PENGANGKATAN
1 NOTABKN rl--l TGL rr_l B LN THN

2 TANGGALNOTA
3 PEJABATYANGMENETAPKAN
4 NOMORSKCPNS
5 TANGGALSK CPNS TGL BLN THN
6 TMTCPNS r---n TGL BLN THN
7 GOLONGAN/RUANGGAJI
8 NOMORSTPPL
9 TANGGALSTPPL TGL BLN THN
TUGAS
10 TMT MELAKSANAKAN llr-l TGL BLN THN

*) Telitidalampengisian*) HaraptulisdenganhurufCetak/ Kapital/ Balokmenggunakan

TintaHitam
*) PengisianDtayangakuratmenunjangdalamsistem lnformasiKepegawaian
*) Lampirkan PhotoCopyijazahterakhir, SK, CPNSdan PNS
*) *)
Gajiberkalaterakhir Pangkatterakhir
l il] PENGANGKATAN
PNs
1 PEJABATYANGMENETAPKAN
NO.SK PNS
q
TANGGALK PNS
4 TMT PNS r--r-l
TGL
TGL
r-n BLN
BLN
THN
THN
SUMPAH/ JANJIPNS 1 BELUM 2 SUDAH

til TEMPAT
KERJA
I INSTANSI
2 UNITKERJA
SUBUNITKERJA
4 SUB- SUBUNITKERJA
( JABATAN
6 MASAKERJA :[-T_-l rcL l-T--r BLN

tEf PANGKAT
AKHIR
1 STLUD
2 NOMORSTLUD r.r] TGL BLN THN
3 TANGGALSTLUD
4 NOTABKN
_l--l
5 TANGGALNOTABKN t TGL r-T_-l BLN THN
6 ANGKAKREDIT
7 PEJABATYANGMENETAPKAN
B NOMORSKPANGKAT
9 TANGGALSK PANGKAT TGL r-n BLN THN
10 TMTPANGKAT T--r*r TGL rT_l BLN THN
11 GOLONGAN
/ RUANGGAJI
12 JENISNAIKPANGKAT

til cAJrBERKALA
AKHIR
1 PEJABATYANGMENETAPKAN
2 NO.SURATPEMBERITAHUAN
3 TGL.SURATPEMBERITAHUAN r-r_.l TGL BLN THN
4 TMT KENAIKANGAJI TGL BLN THN
5 GAJIPOKOKAKHIR
6 MA$AKERJAGOL.RUANG
7 WILAYAHPEMBAYARAN
GAJI
rr-r THN

E JABATANTERAKHIR
PEJABATYANGMENETAPKAN
NOMORSK JABATAN
TANGGALSK JABATAN
UNITKERJA
JENISJABATAN STUKTURAL/ FUNGSIANAL/ NON STRUKTU RAL (coNToH STAFF.)
ESELON
NAMAJABATAN
TMT JABATAN
NO.SK PELANTIKAN
TANGGALPELANTIKAN 1 BELUM 2 SUDAH
*) Telitidalampengisian *) HaraptulisdenganhurufCetak/ Kapital/ Balokmenggunakan
TintaHitam
*) Pengisian Dtayangakuratmenunjang dalamSistemInformasi
Kepegawaian
*) LampirkanPhotoCopyijazahterakhir, SK, CPNSdan PNS
*) Gajiberkalaterakhir") Pangkatterakhir
 RIWAYATPEGAWAI
. 1. RIWAYAT PA}IGKAT

GOLONGAN fENrs TMT PEJABAT

YANC NOMORSK TGL.SK
NO KENAIKAN
RUANGGA}I PANGKAT MENETAPKAN PANGKAT PANGKAT
PANGI(AT

2, RIWAYATIABATAN

NO LNIT KERIA NAMA TMT PETABATYANG NOMOR SK TGL SK

ESELON
JABATAN JABATAN MENETAPKAN JABATAN JABATAN

3. RTWAYAT
ORGANISAST

JENIS NAMA KEDUDUKAN TGL TGL NAMA

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI JABATAN MTJLAI AKI{IR PIMPINAN

o)
Corvtyttg titodqvrfu*)ttaroptufrs &ngan 6uruf ceu{/capitat/6ah{nenggwa&gnfitrtafiitam
n\
l7-

, +. RTWAYATTANDAIASA

NO NAMA TANDAJASA NOMORSKTANDA JASA TAHUNPEROLEHAN ASAI PEROLEHAN

5. RIWAYAT HUKUMAN

HUKT'MAN
PEIABAT TERAKHIR
TINGKAT JENIS NOMOR TGL TMT
NO YANG
HUKUMAN HUKT'MAN SK SK HUKI]MAN
MENETAPKAN SUDAH BELUM

6. RIWAYAT CUTI

JEMS NOMOR SK TANGGAL SK TGL SK PEJABATYANG

NO
CUTI cull MULAI CUTI AKHIR CUTI MENETAPKAN

o) Coret
yttg titaftprtu*)9{araptu$s dryoo frantfceta.f,/capitat/6afoftnettggurnftgm
tintafiitan
) *ngisin data yrg afurrat
menanjottg daktnSistEmInfomasiI{gpgaunian
* Lan?ir&enpfnt ocopyijosofitpnftfiir SK CWS 4 glts
)
rPfutocw fierfo,kteraft$ir st wraffir
10. RTWAYATDIKLAT KEPEMIMPTNAN
/ STRUTffURAI

L1,. RIWAYAT DIKI,AT FUNGSIONAL

N
NAMADIKLAT TEMPAT PEN\/trI-FNr:CAPA ANGKA TANGGAT JUMLAH STTPP
o TAN MULAT AKHIR IAM TANGGAL NOMOR

L2. RIWAYAT DIKIJTTTEKNIS

N
NAMADIKLAT TEMPAT PENYELENGGARAANGKA TANGGAL IUMTAH STTPP
0 TAN MULAI AKHIR IAM TANGGAL NOMOR

") Coretyng ti[aftpr{u ") I{arap tu$s denganfruruf cetaft/capitat/Sahfrnwnggunafotn

tinte ftitant
) Aengisianfata yng afiltrat wnunjang [afon S;stemInformasi{gpegawaian
) tnmpirfun pfronnpy ijazafrtera@ir SK}W,{S st $fS
o) ?fiotocop1
goji 6e#ek teraQfrir4 pengftgtteraftfiir
 N
o NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGAM ANGKA TANGGAL JUMTAH PIAGAM
TAN MULAI AKHIR IAM TANGGAL NOMOR

1.4. SEMTNAR
/ LOT(AKARYA
/ srMposruM
N
0
NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGCARAANGKA TANGGAL JUMLAH PTAGAM
TAN MUI"AI AKHIR IAM TANGGAL NOMOR

15. truRSUSDALAM / LUAR NEGERI

N ANGKA TANGGAL IUMLAH PIAGAM

NAMADIKLAT TEMPAT
o TAN MULAI AKHIR IAM TANGGAL NOMOR

tinta ftinn
") Coretyry tidafrpertu")Ifaraptufrs [agan ft"urufceuft/capitat/flaIafunenggmafom
") lPengisiantau yng afumt mmu$ug dakmSistemInfomasiKqpegawaian
") t anryifignpfiotoefl ijazaftteraQfiaSK CenAcdfyVJ
* ftir tulaf,hir
. 16, RIWAYAT AYAH IBU KANDUNG

NAMA
L. Ayahkandung TEMPAT
2. Ibu Kandung LAHTR

17. RIWAYATSUAUI/ rSTRr

NAMA TUJA}IGAN APAKAH

N TEMPAT TGL. PENDIDI T(iL. GAJI PEKER
SUAMI / ISTRYSUAMI
o ISTRI
LAHIR LAHIR KAN NIKAII
DAPAT
JAAN
TERAKHIR
TIDAK

18. RIWAYAT ANAK

NO
NAMA TEMPAT TGL. JEMS TINGKAT KETERANGAN
PEKERIAAN
ANAK LAHIR LAHIR KELAMIN PENDIDIKAN { AK. AT. AA)

Keteranganyang sayatulis dalam formulir ini telah sesuaidengandatayang sebenamya,dan apabila

dikemudianhari terbukti tidak benarsayabersediamenerimasanksisesuaidenganperaturanyangberlaku.

MengetahuidanMenyetujui .....;... ......2 0 0 9

Kepala : ...... PNSyangmengisi

Nama Nama
NIP NIP

o) Coret tifafrpertu")hta.nptufrsf,arqanfrurufceta{/capitaf/6afo{neflggtmnngn
tinta fritam
Trattg
) rPengisian
[ata yenga(gnt rwnunja:ng datamSistemInformasiI{ppgawaian
) t anpirfpnpfntocopy{azafrwrafu$irSK ffi}fs 4 sJ,tS
") <Pfntonpygali fierfgtawnQfitr& pngqet araftfiir