BAB 2

LAPORAN KASUS

Identitas
Nama

: Tn. S

Umur

: 50 tahun

Status

: Kawin

Pekerjaan

: Nelayan

Agama

: Islam

Alamat

: Brondong, Lamongan

MRS

: 8 Juni 2014

KRS

: 18 Juni 2014

MR

: 28.89.70

Anamnesis
Keluhan Utama
Badan lemah.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh badan lemah sejak 1 bulan ini disertai penurunan nafsu makan. Nasfu
makan menurun akibat perut yang dirasakan sebah dan penuh sehingga pasien merasa cepat
kenyang dan tidak selera makan. Pasien juga merasakan nyeri pada ulu hatinya dan badannya
makin kurus. Pasien mengeluh sulit melakukan pekerjaannya lagi. Sejak 20 hari yang lalu
pasien juga mengeluh sering mual dan muntah berupa makanan yang dimakan, terasa pahit.

Selain itu, pasien mengeluh batuk, tidak ada darah-dahak disertai keringat tiap malam.
Merasa tidak enak badan, demam disangkal, terkadang kepala pusing. Pasien juga merasakan
nyeri pada gusi atas, sering merasa linu pada kedua kaki dan tangan. Sejak 1 hari ini kedua
tungkai bengkak. BAB dan BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
DM diketahui sejak 2 bulan yang lalu, minum obat dari mantri sekali sehari. Nama obat
lupa. Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, hati, ginjal, dan hipertensi. Pasien
mengaku di badan gampang memar kebiruan bila terbentur.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, keganasan
dan kejiwaan.
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan
Pekerjaan sebagai nelayan. Pasien mengaku tidak merokok dan sering minum kopi 2
gelas/hari.
Pemeriksaan Fisik
Status Umum
Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 118/90 mmHg

Frekuensi nadi

: 81 x / menit

Frekuensi nafas

: 17 x / menit

Suhu

: 36,5 C

Status Generalis
Mata

: Konjungtiva anemis
Sklera tidak ikterik

Mulut

: Gum hypertrophy (+)

Thorax : simetris, retraksi (-)

Cardio
Pulmo

: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

: ves/ves, rh -/-, wh -/-

Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Ekstremitas

: Slight distended
: Supel, hepar tidak teraba, lien teraba 2 jari bac, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
: Timpani
: BU (+) normal, meteorismus (-)
: udem (+/+), pitting udem (-/-), ptekie (-), ekimosis (-), purpura (-), CRT <2,

akral HKM
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
Diffcount

: 0/1/3/8/88

Hematokrit

: 19.5

Hb

: 6.6 mg/dl

Leukosit

: 158.000/mm3

Trombosit

: 49.000/mm3

Serum klorida : 91 mol/l

Serum Kalium : 2.0 mmol/l
Serum Natrium: 130 mmol/l
5

HbA1c

: 12.3 %

Hapusan Darah Tepi

Eritrosit
Leukosit

Trombosit
Kesimpulan

Normokrom normositer. Bentuk sel abnormal (-). Kesan jumlah

menurun. Polikromasi (-). Normoblast (-).
Kesan jumlah meningkat. Didominasi sel-sel berinti tunggal dengan inti
bervariasi. Sebagian sel disertai nukleoli. Netrofil segmen kesan jumlah
menurun. Limfosit kesan jumlah menurun.
Kesan jumlah menurun
Gambaran hapusan darah saat ini mencurigakan suatu leukimia
mielomonoblastik akut

Pemeriksaan Elektrokardiografi

Hasil: Irama sinus nadi regular, HR 57x/m

Assesment
Leukimia Mieloblastik Kronik
7

Hipokalemia
Hiponatremia
Diabetes melitus tipe II
Planning Diagnosis
Pungsi sumsum tulang
Terapi
Infus Asering 1.500 cc/hari
Transfusi PRC 3 kolf
Drip KCl 50 meq/24 jam
Inj. Ceftazidim 3x1 amp
Inj. Rantin 2x1 amp
Inj. Antrain 3x1 amp
Folavit 3x1
KSR 1x1
Rencana
Transfusi PRC 2 kantong
Konsultasi ke internis

Perjalanan Penyakit
Tanggal

Subjektif

Objektif
8

Assesment

Planning

8-6-2014

Badan lemah

9-6-2014

Badan lemas, perut TD 104/64, N91x

terasa sebah
RR 18x, t 36C
GDA 212
Konjungtiva
anemis

10-6-2014 Perut sebah

TD 118/90, N81x
RR 17x, t 36.5C
Hb 6,6 mg/dl
Konjungtiva
anemis
Leukosit 158.000
Trombosit 49.000
K+ : 2 mol/l
Na+ : 130mmol/l
GDA 294
A1c 12.3%

TD 141/84, N 101
RR20x, t 36,7C
Hb 10,5 mg/dl
Leukosit 40.700
Trombosit 40.700
K+: 2.8mmol/l
Na+: 135mmol/l
GDA 226

11-6-2014

Perut sebah, berak TD 114/69, N 90x

warna hitam
RR16x, t 35.4C
GDA 205
12-6-2014 Mual, tidak BAB
TD 112/66, N 92x
RR 20x, t 35.4C
GDA 158
13-6-2014 Nyeri gusi, kaki TD 133/76, N 96x
bengkak, BAB 1x RR19x, t 36C
warna hitam
Hb 8.2
Lekosit 27.100
Trombosit 22.000
9

Leukimia
Mieloblastik
Kronik
Hipokalemia
Hiponatremia
DM tipe II

Infus
Asering
1.500 cc/hari
Transfusi PRC 3
kolf
Drip KCl 50
meq/24 jam
Inj. Ceftazidim
3x1 amp
Inj. Rantin 2x1
amp
Inj. Antrain 3x1
amp
Folavit 3x1
KSR 1x1
Cek GDA, SE,
DL

LGK
DM tipe II

PRC 1 kolf
Cek GDA, DL,
SE

LGK
Anemia
Hipokalemia
DM tipe II

Terapi lanjut
Actrapid 3x10
IV
Cek GDA

LGK
Melena
DM tipe II
LGK
DM tipe II

Terapi lanjut
Cek GDA

LGK
DM tipe II

Terapi lanjut
Cek Albumin

Terapi lanjut
Cek GDA

14-6-2014

15-6-2014

16-6-2014

17-6-2014

18-6-2014

GDA 125
Kaki sudah tidak TD 124/66, N 92x LGK
bengkak, nyeri gusi RR 19x, t 35.6C
DM tipe II
Albumin 2.8 mg% Hipoalbuminemi
a
Nyeri gusi
TD 101/65, N 88x LGK
RR 20x, t 36C
DM tipe II
GDA 146
Hb 7.5
Lekosit 20.800
Trombosit 30.000
Badan sudah terasa TD 105/72, N 90x LGK
nyaman
RR 20x, t 36.5C
DM tipe II
GDA 130
Tidak ada keluhan
TD 103/67, N 83x LGK
RR 19x, t 36C
DM tipe II
GDA 117
Hb 9.4
Lekosit 17.300
Trombosit 30.000
Tidak ada keluhan
TD 123/72, N 91x LGK
RR 20x, t 35.7C
DM tipe II
GDA 129

10

Terapi lanjut

Terapi lanjut
Transfusi PRC 2
kolf

Terapi lanjut

Terapi lanjut

KRS