Tempelkan identitas pasien

disini

Ruang Perawatan

ASESMEN AWAL DAN ULANG

PASIEN TERMINAL DAN KELUARGA Dokter Yang Merawat :
Asesmen Awal / Ulang Tanggal :

Pukul :

1. Gejala Seperti Mau Muntah dan Kesulitan Bernafas

1.1 Kegawatan Pernafasan :
Dyspnoe
Nafas cepat dan dangkal
Nafas Tak teratur
Nafas melalui mulut
SpO2 < normal
Ada sekret
1.2. Kehilangan Tinus otot :
Mual
Penurunan Pergerakan tubuh
Sulit menelan
Distensi Abdomen
T.A.K
Inkontinensia alvi
1.3. Nyeri :
Tidak
Ya :
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
Nadi lambat dan lemah
Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah
Tekanan Darah menurun
Lemas
Bercak dan sianosis pada ektremitas
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
3.

4.
5.

6.

Pindah posisi
Melakukan aktivitas fisik
Manajemen gejala saat ini dan respon pasien :
Masalah keperawatan *
Mual
Pola Nafas tidak efektif
Perubahan persepsi sensori
Defisit perawatan diri
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Nyeri akut
Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual ?
Ya, Oleh
Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan
pengampunan :
Perlu didoakan
Tidak
Perlu bimbingan rohani
Tidak
Perlu pendampingan rohani
Tidak
Status psikososial dan keluarga :
6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
Ya, siapa
Hubungan dengan pasien sebagai :
Dimana :
No. Telpon/HP :
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
Tetap dirawat di RS
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?
Ya
Ya, Oleh
Apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ?
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
Menyangkal
Sedih / menangis
Marah
Rasa bersalah

Takut
Masalah keperawatan *
Anxietas

Ketidak berdayaan
Distress Spiritual

6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :

Asesmen informasi
Marah
Gangguan tidur
Penurunan Konsentrasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif

Letih/lelah
Rasa bersalah
Perubahan kebiasaan pola ko
Keluarga kurang berpartisipas
keputusan dalam perawatan
Distress Spiritual

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah kepe

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemb
Pasien perlu didampingin keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :
Tidak
Autopsi
Donasi Organ :
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen informasi
Marah
Letih/lelah
Depresi
Gangguan tidur
Rasa bersalah
Sedih/menangis
Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Penurunan konsentrasi
Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif
Distress Spiritual
Tasikmalaya,
Dokter
Nama Jelas

Tanda Tangan

Saksi RS

Yang Membuat

Form RM 02.e

asien

Nafas Lambat
Mukosa oral kering
T.A.K

T. A. K

_______________

Nyeri Kronis
Konstipasi

Tidak
, penderitaan, rasa bersal
Ya
Ya
Ya
Tidak
sebagai :

Tidak
Tidak

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGA

Sulit Berbicara
Inkontinensia Urine

masalah keperawatan

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGA

asaan pola komunikasi

g berpartisipasi membuat
m perawatan pasien

ga dan pemberi pelayanan

sentrasi

ang Membuat Pernyataan