Anda di halaman 1dari 1

ASESMEN HARIAN RESIKO JATUH PADA PEDIATRI

RS TASIK MEDIKA CITRATAMA


Jl.HZ.Mustofa No 310 Tasikmalaya

Nama Pasien
:
Umur/ Jenis Kelamin :
Diagnosis
:

No. RM
:
Kelas/ Kamar :
Tanggal/Jam :
ASESSMEN RESIKO JATUH HUMPTY

PARAMETER

KRITERIA

Usia

Jenis kelamin

Laki-laki
Perempuan

Diagnosis

Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
Gangguan perilaku/ psikiatrik
Diagnosis lainnya

Gangguan Kognitif

Tidak menyadari keterbatasan dirinya


Lupa akan keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri

Faktor Lingkungan

Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa


Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam tempat tidur
bayi/ perabot rumah
Pasien dletakkan dalam tempat tidur
Area di luar rumah sakit

Respon terhadap:
1 Pembedahan/ sedasi/anestesi
2

Penggunaan
medikamentosa

< 3 tahun
3-7 tahun
7-13 tahun
13 tahun

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ anestesi
Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
depresan, pencahar, diuretik, narkose.
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi

Skor asessmen resiko jatuh : ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )


Skor 7-11 : resiko rendah
Skor 12 : resiko tinggi