Nama Pasien
:
Umur/ Jenis Kelamin :
Diagnosis
:
No. RM
:
Kelas/ Kamar :
Tanggal/Jam :
ASESSMEN RESIKO JATUH HUMPTY
PARAMETER
KRITERIA
Usia
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Diagnosis
Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
Gangguan perilaku/ psikiatrik
Diagnosis lainnya
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Respon terhadap:
1 Pembedahan/ sedasi/anestesi
2
Penggunaan
medikamentosa
< 3 tahun
3-7 tahun
7-13 tahun
13 tahun
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ anestesi
Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
depresan, pencahar, diuretik, narkose.
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi