Nama : Iqbal Margi syafaat

NIM : 2015 1040 1011 009

POMR (Problem Oriented Medical Record)

DATA BASE

CLUE AND CUE

- Anak 9 tahun
- Ibu merasa terdapat
perbedaan fokus
mata kanan dan
kiri pada anak
- anak sering
menyipitkan
mata dan kadang
memiringkan
kepala ketika
diminta melihat
Heteroanamnesis :
sesuatu
KeluhanUtama :Ibu merasa terdapat perbedaan fokus
Terdapat
perbedaan
mata kanan dan kiri pada anak.
kejelasan dalam
RPS :anak sering menyipitkan mata dan kadang
melihat antara
memiringkan kepala ketika melihat sesuatu. Terdapat
mata kanan dan
perbedaan kejelasan dalam melihat antara mata kanan
kiri
dan kiri pada anak. Kejadian tersebut baru diperhatikan - hirschberg test:
otophoria (+) OS
ibu 2 bulan yang lalu. Keluhan matamerah
(-),nyeri(-),panas (-), pusing (-), cekotceot (-), nrocoh
(-)
RPD : awalnya dulu waktu TK mata kirimerasakabur,
guru sekolah padajuga mengatakan kalau melihat
pasien menyepitkan mata
RPK : di rumah tidak adaseperti ini
Nama
JenisKelamin
Umur
Alamat
Suku
Agama
No RM
Tanggalperiksa

: An. Chaisa ananda

: Perempuan
: 9tahun
: Tugu sumberejo
: Jawa
: Islam
: 30-21-12
: 17/02/2016

Pemeriksaan fisik
KU : Baik
GCS : 456
Tensi : tidak dievaluasi
Nadi :tidak dievaluasi
RR : tidak dievaluasi
Pemeriksaan general:
Dbn

PROBLEM
LIST
1.

kelaianan
refraksis

INITIAL
DIAGNOSIS
- Susp OS
Ambliopia

DIAGNOSIS
-------

PLANNING
MONITORIN
THERAPY
G
-

EDUCATION

Keluhansubjektif: Menjelaskan
Eyevi - Penguranga
kepada pasien
t
keluhan pada
dan keluarga
1dd1
anak sperti
tentang keadaan
Asthenof 3 dd
menyepitkan
pasien
1
mata dan

Menjelaskan
Pemakain
memeringkan
oklusi part
kepala untuk
mengenai:
time
melihat
1. Diagnosis dari
- Penglihatankabur
pasienadalah
Susp. Ambliopia
Pemeriksaan(obje
yaitu mata malas
ktif):
2.
Dasar
diagnosis
V
dengan
isus
s pemeriksaan
egmen anterior
Amblioskop
mata
3. Menghimbau
H
kepada
isbergtest
kelurgauntuk
orthophoria
f terus memantau
kebiasaan
undoskopi
penglihatan anak
seperti
meyipitkan mata,
memeringkan
kepala saat
melihat sesuatu
4. Membiasakan
anak membaca
denganposisi
yang benar dan
penerangan yang

cukup
5. Melihat tv atau
laptop dengan
jarak tidak terlalu
dekat

Status oftalmologi:

OD
8/10
Tidakdievaluasi
Blefarospasme
(-), inflamasi (-),
edema (-)
CVI (-), PCVI
(-), sekret (-), air
mata (-)
Cover uncover
test: foria (-)
Jernih, infiltrat
(-), ulkus (-),
hirschberg test:
otophoria (+)
KesanDalam,
jernih
PBI (pupil
bulatisokor), 3
mm, RC (+),
leukoriadisemuab
agian (-)
Iris shadow (-)
Jernih

Pmx
Visus
TIO
Palpebra
Konjungt
iva

Kornea

BMD
Pupil

Iris
Lensa

Cover uncover test: phoria (-)

Funduskopi

OS
5/60
Tidakdievaluasi
Blefarospasme
(-), inflamasi
(-), edema (-)
CVI (-), PCVI
(-), sekret (-), air
mata (-)
Jernih, infiltrat
(-), ulkus (-),
hirschberg test:
otophoria (+)
KesanDalam,
jernih
PBI (pupil
bulatisokor), 3
mm, RC (+),
leukoria (-)
Iris shadow (-)
jernih

OD
negatif
Batas jelas
dbn
-

Pmx
Fundus
Reflek
Papil N II
Media
Vasa
Retina
Makula

OS
positif
Batas jelas
dbn
-