NAMA / NIM
TTL
ALAMAT
ASAL
GOLONGAN DARAH
NO. TELP/HP
PEMASUKAN PER BULAN
SUMBER PEMASUKAN
:
:
:
:
:
:
: Rp.............................................
: 1.
2.
: Rp.................................................
AYAH
IBU
AYAH
IBU
: Rp.......................................
: Rp.....................................
10
Guru Privat
Asisten Lab/Dosen
Dll:
..
:
Tahun
15. SKILL/KEAHLIAN
:
1.
2..
16. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH
Nama/Jenis Prestasi
:
:
Note:
** Pilih dengan men-ceck list sesuai dengan aktivitas
3.
.
4
:
Tahun