BAB I

STATUS MEDIK PASIEN

I.

IDENTITAS
A. Identitas Pasien

II.

Nama

: An. J

Umur

: 6 Bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Patimura Rt.21, Simpang Rimbo

No RM

: 223424

Tanggal masuk RS

: 4 Juli 2015

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis pada ibu pasien pada tanggal 6 Juli 2015 pukul 11.00
WIB di ruangan Kenari RS TK.IV Dr.Bratanata.

Keluhan Utama

Mencret > 10 x per hari

Keluhan Tambahan :
Demam (+), muntah (+), kejang (+)

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan mencret > 10x per hari sejak 2
hari yang lalu. BAB cair dengan ampas, lendir dan darah disangkal. Pasien juga
muntah > 10x per hari sejak 2 hari yang lalu. Ibu pasien mengatakan pasien juga
mengalami demam dan sempat kejang pada saat dirumah. Kejang terjadi 1x dan
berlangsung selama 1 menit. Kemudian orang tua pasien membawa pasien ke RS
Theresia. Pasien dirawat selama satu hari dan kemudian dirujuk ke RS dr. Bratanata.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Demam (+), Kejang (-), alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Kejang (-), alergi (-)

III. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 4 Juli 2015, di IGD)

Kesadaran

: sopor

Berat Badan

: 58 Kg

Tanda vital:
Frekuensi nadi

: 120 kali/menit

Tekanan Darah

:-

Frekuensi napas

: 32 kali/menit

Suhu Tubuh

: 38,3 C

Saturasi O2

: 99%

Kepala

: Normocephali, UUB cekung

Mata

: edema palpebra -/-, sekret-/-

Telinga: Normotia, sekret -/Hidung

: Napas cuping hidung -/-, sekret -/2

Mulut
Thorax

: terpasang OGT
: gerakan simetris, retraksi sela iga -/-,
Cor
: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Bentuk datar, supel, BU (+), nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali
(-), turgor kulit menurun.

Genitalia

: terpasang kateter urine.

Ekstremitas

: akral hangat +/+

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium (4 Juli 2015)
Pemeriksaaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV/MCH/MCHC
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

9.7
29.10
6.8
374
3.2

10.1-12.9
32-44
4.2-11
150-400
4.6-6.2

g/dL
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul

74.4
25.6
34
13.4

80-100
26.0-34.0
32.0-36.0
11-16

Fl
Pg
g/dl
%

b. Pemeriksaan kimia darah (tgl 4 juli 2015)

Pemeriksaan
Glu
Bun
Cre1
Ca
Na
K

Hasil
445
69
1.7
7.9
155
3.0

Nilai rujukan
70-115
6-23
0.5-1.2
8.4-11.6
135-155
3.6-5.5

Satuan
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L
3

cl
ureum

124
147.7

95-108
10.0-50.0

mmol/L
mg/dL

V. Resume
Pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan mencret > 10x per hari sejak 2
hari yang lalu. BAB cair dengan ampas, lendir dan darah disangkal. Pasien juga
muntah > 10x per hari sejak 2 hari yang lalu. Ibu pasien mengatakan pasien juga
mengalami demam dan sempat kejang pada saat dirumah. Kejang terjadi 1x dan
berlangsung selama 1 menit. Kemudian orang tua pasien membawa pasien ke RS
Theresia. Pasien dirawat selama satu hari dan kemudian dirujuk ke RS dr. Bratanata.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran sopor, nadi 120 kali/menit,
frekuensi napas 32 kali/menit, suhu tubuh 38,3 C. UUB cekung dan turgor kulit
menurun. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan : Hb 9.7 g/dL, Glukosa 445mg/dL,
creatinin 1.7 mg/dL dan ureum 147.7 mg/dL.

VI. Diagnosa kerja

-

Sindrom CASAD (Community acquired sepsis associated with diarhea)

VII. Diagnosis Banding

-

Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan sedang

Gastroenteritis dengan dehidrasi berat

VIII. Penatalaksanaan

Rawat HDU
Transfusi PRC 50cc
Medikamentosa:
IVFD D5% NS 7 tpm (Makro)
Inf. Framadol 5cc (kp)
Inf. Dopamin 2.5 g
Inj. Dexamethason 3 x 2.5 mg
Inj. Dynacef 3 x 150 mg
Inj. Piracetam 3 x 250 mg
Diet susu LLM 8 x 40 cc

VIII. Prognosis
Ad vitam

: Dubia ad malam

Ad functionam: Dubia ad malam

Ad sanationam: Dubia ad malam

XI. Follow up
Tangga

5/07/2015

6/07/2015

7/07/2015

8/07/2015

l
S

ortu os mengeluh ortu os mengeluh ortu os mengeluh Tidak ada keluhan

badan os lemas
Kesadaran:

badan os lemas
Kesadaran: apatis

badan os lemas
Kesadaran: cm

Kesadaran: cm

somnolen

Tanda vital:

Tanda vital:

Tanda vital:

Tanda vital:

Nadi: 110

Nadi: 106

Nadi: 106

Nadi: 108

kali/menit

kali/menit

kali/menit

kali/menit

Nafas: 36

Nafas: 32

Nafas: 32

Nafas: 37

kali/menit

kali/menit

kali/menit

kali/menit

Suhu: 37 C

Suhu: 36 C

Suhu: 36 C
5

Suhu: 37 C

Creatinin : 0.6

Konsul : ODS

Hb : 12.8 mg/dL

mg/dL

DBN

Ureum : 66.3
A
P

Sindrom CASAD
- IVFD D5%
NS 7 tpm
(Makro)
- Inf. Framadol
5cc (kp)
- Inj.
Dexamethason 3
x 2.5 mg
- Inj. Dynacef 3 x

mg /dL
Sindrom CASAD
- IVFD D5%
NS 7 tpm (Makro)
- Inf. Framadol
5cc (kp)
- Inj.
Dexamethason 3 x
2.5 mg
- Inj. Dynacef 3 x

Sindrom CASAD
- IVFD D5%

Sindrom CASAD
- IVFD D5%

NS 7 tpm

NS 7 tpm

(Makro)
- Inf. Framadol

(Makro)
- Inf. Framadol

5cc (kp)
- Inj.

5cc (kp)
- Inj.

Dexamethason 3

Dexamethason 3
x 2.5 mg
- Inj. Dynacef 3 x

150mg
- Inj. Piracetam 3

x 2.5 mg
150 mg
- Inj. Dynacef 3 x
- Inj. Piracetam 3 x
150mg
250 mg
- Inj. Piracetam 3

x 250 mg

- diet susu LLM 8

x 250 mg

x 250 mg

- diet susu LLM 8

x 40cc

- diet susu LLM 8

- diet susu LLM 8

x 40cc

- konsul Sp.M

x 40cc

x 60cc via oral

150mg
- Inj. Piracetam 3

- rawat ruangan
biasa

BAB II
ANALISA KASUS
Pasien an. J, 6 bulan didiagnosa dengan Sindrom CASAD ( Community
acquired sepsis associated with diarhea)
Dari anamnesa diketahui bahwa terdapat keluhan mencret > 10x per hari sejak
2 hari yang lalu. BAB cair dengan ampas, lendir dan darah disangkal. Pasien juga
muntah > 10x per hari sejak 2 hari yang lalu. Ibu pasien mengatakan pasien juga
mengalami demam dan sempat kejang pada saat dirumah. Kejang terjadi 1x dan
berlangsung selama 1 menit. Kemudian orang tua pasien membawa pasien ke RS
Theresia. Pasien dirawat selama satu hari dan kemudian dirujuk ke RS dr. Bratanata.
6

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran sopor, nadi 120 kali/menit,

frekuensi napas 32 kali/menit, suhu tubuh 38,3 C. UUB cekung dan turgor kulit
menurun. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan : Hb 9.7 g/dL, Glukosa 445mg/dL,
creatinin 1.7 mg/dL dan ureum 147.7 mg/dL.
Menurut WHO diare merupakan buang air besar dalam bentuk cairan lebih
dari 3 kali dalam 1 hari, dan biasanya berlangsung selama 2 hari atau lebih. Penyebab
utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 60%). Bakteri yang dapat
menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter
jejuni,

Clostridium

defficile,Clostridium

perfringens,

coli,

Pleisiomonas,

Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia

enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli,
Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia,
Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan
trichuris trichiura.
Sepsis adalah respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah dan
jaringan lain. Tubuh mengadakan respon inflamasi secara luas terhadap infeksi yang
dapat terjadi secara berlebihan diluar kendali dan meningkatkan risiko bahaya. Sepsis
merupakan suatu keadaan yang sangat serius. Bahkan walaupun sepsis telah diketahui
dan dirawat dini, sepsis dapat menyebabkan syok, kerusakan organ, cacat permanen
atau kematian.
Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering
disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat
diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi
ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan
berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.

Gejala &
Tanda

Keadaan
Mata
Umum

Mulut/
Lidah

Estimasi
Rasa Haus

Kulit

BB %

def.
cairan

Tanpa
Dehidrasi

Baik, Sadar

Normal

Basah

Gelisah Rewel

Cekung

Kering

Letargik,

Sangat

Kesadaran

cekung dan

Menurun

kering

Dehidrasi
Ringan
-Sedang

Dehidrasi
Berat

Minum Normal,
Tidak Haus

Turgor baik

Tampak

Turgor

Kehausan

lambat

Sangat

Sulit, tidak bisa

kering

minum

<5

5 10

50 %

50100
%

Turgor
sangat

>10

>100 %

lambat

Tidak seperti pada anak yang lebih tua atau pada dewasa, sepsis yang terjadi
pada neonatus dan bayi muda memiliki beberapa gejala jelas. Beberapa tanda atau
gejala umum sepsis pada neonatus atau bayi muda, antara lain :

Apatis atau kesulitan makan,rewel

Demam atau kadang-kadang temperatur tubuh yang rendah dan tidak stabil

Saluran cerna : muntah, diare, distensi abdomen

Pernafasan : merintih, pernafasan cuping hidung, retraksi, dispnea, takipnea, apnea

Kardiovaskuler : takikardia, bradikardia, hipotensi

SSP : Letargi, tremor, jettery, kejang, iritable, hipotonia

Gangguan hematologi : pucat, ikterus, perdarahan, pembesaran limpa.

Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi
efektif diare akut. Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10%
untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolenkoma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian
cairan elektrolit parenteral.
Penatalaksanaan sepsis berat dan syok septik adalah sebagai berikut
8

Early Goal Directed Therapy

EGDT meliputi resusitasi cairan agresif dengan koloid dan atau kritaloid, pemberian
obat-obatan inotropik, dan atau vasopresor dalam waktu 6 jam sesuadh diagnosis
ditegakkan di UGD sebelum masuk PICU. Resusitasi awal 20 ml/kgBB 5-10 menit,
dan dapat diulang beberapa kali sampai lebih dari 60 ml/kgBB dalam waktu 6 jam.
Pada syok septik dengan tekanan nadi sangat sempit, koloid lebih efektif daripada
kristaloid.

Inotropik/vasopresor/vasodilator
Vasopresor diberikan appabila terjadi refrakter terhadap resusitasi volume, dan mAP
kurang dari normal, diberikan vasopresor. Dopamine merupakan pilihan pertama.
Apabila refrakter terhadap pemberian dopamine, maka dapat diberikan epinefrin atau
norepinefrin. Dobutamin diberikan pada keadaan curah jantung yang rendah.
Vasodilator diberikan pada keadaan tahnan pembuluh darah perifer yang meningkat
dengan MAP tinggi sesudah resusitasi volume dan pemberian inotropik.
Nitrovasodilator (nitrogliserin atau nitropusid) diberikan apabila terjadi curah jantung
rendah dan tahanan pembuluh darah sistemik meningkat disertai syok.

Terapi antibiotik
Dalam panduan internasional Surviving Sepsis Campaign 2008 direkomendasikan
untuk memberikan terapi antibiotik empiris sedini mungkin, dalam waktu satu jam
setelah diagnosis syok septik (1B) dan sepsis berat tanpa syok sepsis (1D).
Antimikroba yang diberikan termasuk satu atau lebih obat yang aktif melawan semua
kemungkinan patogen (bakteri) dan dapat berpenetrasi dalam konsentrasi yang
adekuat ke organ yang dicurigai merupakan sumber infeksi. Antibiotik yang dapat
diberikan yaitu :

Ampisilin 200 mg/kgBB/hari intravena dalam 4 dosis, dikombinasikan dengan

aminoglikosida, garamycin 5-7 mg/kgBB/hari atau amikasin 15-20 mg/kgBB/hari iv
atau netilmisin 5-6 mg/kgBB/hari iv dalam 2 dosis

Kombinasi lain adalah ampisilin dengan cefotaxime 100mg/kgBB/hari intravena

dalam 3 dosis. Kombinasi ini lebih disukai apabila terdapat gangguan fungsi ginjal
atau tidak tersedia sarana pengukuran aminoglikosida.

Sumber infeksi
Eradikasi sumber pinfeksi sangat penting, seperti drainase abses, debridement
jaringan nekrosis, alat-alat yang terinfeksi dilepas.

Terapi kortikosteroid
9

Pemberian hidrokortison 50 mg setiap 6 jam dan dikombinasi dengan fludorcortison

50 g diberikan 7 hari dapat menurunkan angka kematian absolute sebanyak 15%.
Dosis kortikosteroid yang direkomendasikan untuk syok septik pediatric adalah 1-2
mg/kg berat badan sampai 50 mg/kg untuk terapi empiris syok septik diikuti dosis
yang sama diberikan dalam 24 jam.
6

Terapi Suportif

Pencegahan Hipoglikemia pada sepsis

Balita dengan sepsis mempunyai risiko untuk menderita hipoglikemia, sehingga perlu
diberikan glukosa 4-6 mg.kg berat badan/menit atau gkujose 10% dalam NaCl 0, 45
dan mempertahankan gula darah dalam batas normal.

10