Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN CHRONIC HEART

FAILURE NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II,
CKD STAGE V DENGAN OEDEM PULMO

Oleh:
Achmad Nurul Hidayat

G99151019

Ismael

G99151020

Residen
dr. Robby

Pembimbing
Diding Heri P., M.Si, dr., Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN CHRONIC HEART
FAILURE NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II,

CKD STAGE V DENGAN OEDEM PULMO,

Oleh:
Achmad Nurul Hidayat G99151019
Ismael

G99151020

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

April 2016

Diding Heri P., M.Si, dr., Sp.PD, M.Kes

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. S

Umur

: 42 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pedagang Bakso

Alamat

: Modro, Soko, Miri, Sragen

Agama
B.

: Islam

ANAMNESIS
1.

Keluhan Utama:
Sesak napas sejak 1 hari SMRS

2.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dr.Moewardi dengan keluhan sesak
napas yang dirasakan sejak 1 hari SMRS. Keluhan sesak sebenarnya
sudah beberapa hari, namun perlahan semakin memberat dan menetap.
Keluhan sesak semakin memberat ketika digunakan beraktivitas. Sesak
tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi debu dan cuaca.
Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak dan lebih nyaman
apabila tidur dengan 4 bantal di kepala. Keluhan sesak disertai keringat
dingin. Suara ngik-ngik (-), batuk (-), nyeri dada (-), dada ampeg (-).
Pasien juga merasa lemas yang dirasakan di seluruh badan. Lemas
membuat pasien hanya bisa berbaring. Lemas mereda apabila sudah cuci
darah. Pasien telah menjalani HD selama 4 bulan yang lalu di RS lain,
setiap hari selasa, dan rutin.
Selain itu, pasien juga mengeluh pusing di belakang kepala yang
sudah lama diderita. Pusing disertai dengan kaku tengkuk. Bertambah saat
pasien makan dan berkurang apabila pasien minum obat darah tinggi.
Pasien juga merasa berdebar-debar. Pasien memiliki riwayat darah tinggi
sejak lama, 5 tahun yang lalu dan jarang kontrol serta hanya meminum
obat apabila pusing muncul. Pasien juga merasa bagian kedua kakinya
membengkak. Keluhan mual (-), muntah (-). Keluhan pusing disertai rasa
nggliyer, serta dari keluarganya yang merawat di rumah, pasien tampak
pucat.
BAK 1-3x/hari, sebanyak 2-4 gelas belimbing, warna kuning
jernih, batu (-), darah (-), nyeri (-). BAB 1x/24 jam, konsistensi lunak,
warna kuing kecoklatan, BAB hitam, campur darah dan lendir (-).

3.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat keluhan serupa

Riwayat asma
Riwayat alergi
Riwayat sakit jantung

4.

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat asma
Riwayat alergi
Riwayat DM
Riwayat hipertensi
Riwayat sakit jantung

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

: Pasien
: istri pasien
5.

Riwayat Kebiasaan
-

Kebiasaan olahraga
Kebiasaan merokok
Kebiasaan alkohol
Kebiasaan minum jamu

6.

: tidak teratur
: (+)
: disangkal
: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 42 tahun dengan status
menikah. Pasien bekerja sebagai pedagang bakso yang memiliki 1 orang
anak. Pasien berobat menggunakan fasilitas jaminan kesehatan BPJS.

7.

Anamnesis Sistemik
Kepala

: pusing (+), nggliyer (+), nyeri kepala (-), perasaan

berputar-putar (-), rambut rontok (-).

Mata

: pandangan

kabur (-), pandangan

dobel (-),

berkunang-kunang (-)
Hidung

: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga

: pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),

berdenging (-)

Mulut

: mulut terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-),

gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecahpecah (-)

Tenggorokan

: nyeri telan (-), serak (-), gatal (-)

Respirasi

: sesak (+), batuk (-), dahak (-), mengi (-)

Kardiovaskular

: nyeri dada (-), pingsan (-), ampeg (-), berdebardebar (+)

Gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), perut terasa perih (-),

kembung (-), sebah (-), nafsu makan menurun (-),
muntah darah (-), perubahan BAB (-)

Genitourinaria

: BAK warna seperti teh (-), BAK warna merah (-),

nyeri saat BAK (+), rasa panas saat BAK (+),
sering kencing malam hari (-)

Muskuloskeletal

: lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kesemutan

(-)

Extremitas atas

: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak(-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

Ekstremitas bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (+/+), luka

(-/-), terasa dingin (-/-)
Kulit

: kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (+), kuning (-),
kebiruan (-), keringat malam hari(+)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital

Keadan Umum: sesak, compos mentis, Vital sign:

a.

Tekanan darah :

183/110 mmHg

b.

Nadi

: 125 x/menit, reguler, isi cukup

c.

Respirasi

: 26 x/menit

d.

Suhu

: 36, 9C (per axiller)

Kulit

: warna sawo matang, pucat (+), ikterik (-), petechie

(-), venectasi (-), spider naevi (-), turgor menurun (-)

Kepala

: bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam

dengan sedikit uban, mudah rontok (-)

Mata

: cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),
oedem palpebra (+/+)

Telinga

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Hidung

: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa

pucat(-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (+)

Tenggorokan

: tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, trachea di tengah, JVP meningkat (R+3

cm), KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-),
nyeri tekan (-)

Thorax

: normochest, simetris, retraksi interkostal (-), spider

nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal, SIC
melebar (-)

Jantung

: Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC VI
di 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Perkusi :

batas

jantung

kesan

melebar

ke

kaudolateral
Batas jantung kanan atas

: SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah

: SIC IV LPSS

Batas jantung kiri atas

: SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah

: 1 cm lateral SIC VI

LMCS

Kesan

: batas jantung kesan melebar ke

caudoklateral
Auskultasi

: HR : 84 kali/menit, reguler, BJ I-II

murni, intensitas normal, reguler, bising (-)

Paru

: Depan
Inspeksi

: simetris statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+) normal,

RBH (+/+) di basal paru, RBK (-/-), wheezing (-/-)

Belakang

Abdomen

Inspeksi

: simetris statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultas

: suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-)

: Inspeksi

:dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi

:peristaltik usus (+) normal, 10x/menit

Perkusi

:timpani, acites (-), pekak alih (-)

Palpasi

:supel, nyeri tekan suprapubik (-), hepar

tidak teraba, lien tidak teraba.

Extremitas Atas

: pitting edem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-),

clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

Ekstremitas Bawah : pitting oedem (+/+), akral dingin (-/-), luka (-/-),
pergelangkan kaki, clubbing finger (-/-), spoon nail
(-/-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
1.

Laboratorium
29-3-16
Hematologi Rutin
Hb

Hasil

Rujukan

Satuan

5,9

12 16

g/dl

Hct
Al
At
Ae
MCV
MCH
MCHC
Index Eritrosit
Retikulosit
Gol. Darah
Kimia Klinik
Creatinin
Ureum
Iron Binding

18,0
7,8
339
2,39
75,31
24,69
32,78

38 47
4.5 11.0
150 450
4.50 5.90
80,0 96,0
28,0 33,0
33,0 36,0

ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
/um
pg
g/dl

3,29
O

0,50 1,50
Rh

%
+

12,6
212
205

0,9 1,3
< 50
228 428

JAFFE
EUVA
ug/dl

15,0 45,0
20,0 200,0
136 145
3,3 5,1
98 106

%
ng/ml
mmol/l
mmol/l
mmol/l

7,310 7,420
-2 +3
27.0 41.0
83.0 108.0
37 50
21.0 28.0
19.0 24.0
94.0 98.0

mmol/l
mmHg
mmHg
%
mmol/l
mmol/l
%

Rujukan

Satuan

Negatif
0,0 2150,0
0,0 0,0
0,0 0,0

/LPK
/uL
/uL
/uL

capacity
Saturasi transferin
22,0
Ferritin
> 1200,0
Natrium darah
134
Kalium darah
5,5
Chlorida darah
105
Analisa Gas Darah (27-03-2016)
pH
7,390
BE
-6,2
pCO2
31,0
pO2
78,0
Hematokrit
18
HCO3
20,5
Total CO2
19,9
Saturasi O2
96,0
Serologi Hepatitis
HbsAg Rapid
Nonreactive
28-3-16
Hasil
Urin rutin
Leukosit
Bakteri
14,2
Kristal
0,1
Yeast like cell
0,0

Small round cell

Mukus
Sperma
Konduktivitas
Lain-lain

2.

7,7
0,0 0,0
/uL
0,00
0,00 0,00
/uL
0,0
0,0 0,0
/uL
11,9
3,0 32,0
/uL
Eritrosit 4-5/LPB, Leukosit 8-9/LPB, kristal
amorf (+)

Foto Rontgen Thoraks (27-03-2016)

Klinis: CKD St.V
Foto Thorax: AP
Cor: kesan membesar dengan CTR 55%
Pulmo: Tampak perihiler hazziness di kedua lapang paru,
Sinus costophrenicus kanan kiri tumpul
Hemidiafragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah, Sistema tulang baik
Kesan:
Cardiomegaly dengan oedem pulmo

3.

Pemeriksaan EKG

Irama

: Sinus ritmis

Heart rate

: 88x/menit

Axis

: normoaxis

Hipertrofi&Iskemia : Zona transisi

: V3-V4

E. RESUME
Pada anamnesa diketahui: Sesak napas 1 hari. Sesak sudah
beberapa hari, namun semakin memberat dan menetap. Semakin memberat
ketika beraktivitas. Tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi
debu dan cuaca. Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak dan
nyaman tidur dengan 4 bantal. Sesak disertai keringat dingin. Pasien juga
merasa lemas di seluruh badan. Lemas mereda apabila sudah cuci darah.
Pasien telah menjalani HD selama 4 bulan yang lalu di RS lain, setiap hari
selasa, dan rutin. Pasien juga mengeluh pusing di belakang kepala sudah
lama. Kaku disertai dengan kaku tengkuk. Bertambah saat pasien makan dan
berkurang apabila pasien minum obat darah tinggi. Kedua kakinya
membengkak. Keluhan pusing disertai rasa nggliyer, pasien tampak pucat.
BAK 1-3x/hari, sebanyak 200300 cc/24 jam, warna kuning jernih. BAB
1x/24 jam, konsistensi lunak, warna kuing kecoklatan.

10

Pemeriksaan fisik : konjungtiva pucat (+/+), RBH (+/+) di basal paru,

pitting oedem (+/+), TD > 140/90 mmHg, JVP meningkat, batas jantung
kesan melebar ke caudolateral.
Pemeriksaan laboratorium: Anemia mikrositik hipokromik, Hiponatremia,
hiperkalemia, azotemia.
Pemeriksaan penunjang: EKG: Cardiomegaly dengan oedem pulmo.
F. PROBLEM
Chronic heart Failure NYHA IV
Hipertensi Grade II
CKD St.V dengan oedem pulmo

11

G. PENATALAKSANAAN
N
o
1.

Diagno
Pengkajia
Rencana
sis/
n
Rencana
Awal
masala
(Assesme
Terapi
diagnosis
h
nt)
Chro Anamne EKG
Bedrest

Penjela KUVS

Ad

nic

sis:

tidak total

san

Balanc

vitam:

Heart

Sesak

setengah

kepad

dubia

Failur

nafas

duduk

caira

ad

saat

pasien

mala

NYHA

aktivita

jantung

IV

s,

1700 kkal

ec

terbang

Anat

Rontgen
thorax
Echocardi
ograf

Diet

Rencan
a
Edukasi

Rencana
Monitor
ing

Progno
sis

dan

tentan Keluha
g
n
kondisi
sesak

un

rendah

dan

dan

sanati

omi:

karena

garam 5

kompli

beng

Cardi

sesak

gr/hari

kasiny

kak

omeg

di

O2 3 lpm

sanati

ali

malam

Edukas

onam

Etiolo

Infus NaCl

hari,

i untuk

gy:

0,9% 16

riwayat

echoca

dubia

HAD

tpm

hiperte

rdiogra

ad

phy

mala

nsi
Pemerik

Inj
Furosemid
40 mg /

saan

12jam

fisik:

Captopril 3

takikar
dia, JVP

x 6,25 mg

Ad
onam:
Ad

m
Ad
fungsi
onam:

mening

dubia

kat,

ad

ronki

mala

basah

halus di
basal
paru,
bengka
k di
kedua

12

kaki
Pemerik
saan
penunj
ang:
EKG:
Cardio
2.

megali
Hiper Anamne Profl lipid Diet

Penjela KUVS

Ad

tensi

sis:

rendah

san

vitam:

Stag

Pusing

garam < 5

kepad

dubia

e II

di

gr/hari

ad

pasien

bona
m

belakan

Urin rutin

Inj

Furosemid

tentan

kepala

40 mg /

(kaku

12jam

kondisi

tengku

Captopril

Ad

dan

sanati

k),

3x6,25

kompli

onam:

Riwaya

mg

kasiny

Ad

sanati

t
hiperte

onam:

nsi

dubia

sejak

ad

lama,

bona

Pusing

memba
ik

Ad

dengan

fungsi

minum

onam:

obat HT

dubia

Pemerik

ad

saan

bona

fisik:

TD
183/11
0
mmHg

13

3.

CKD

Anamne Pemeriksa Bedrest

Penjela Tanda

Ad

Stag

sis:

an

tidak total

san

vital

vitam:

eV

Sesak

darah

setengah

kepad

sign

dubia

nafas,

rutin

duduk

Observ

ad

Riwaya Pemeriksa Diet Ginjal

pasien

asi

mala

an urin

1700 kkal

tentan

keluh

hiperte

rutin

lunak,

an

rendah

kondisi

protein

dan

sanati

nggliye Hemodiali
1,1 gr/hari
r,
Infus NaCl
sis

kompli

onam:

kasiny

Ad

lemas

0,9% 20

sanati

di

tpm

nsi,
pusing

seluruh

USG
Ginjal

Inj.

tubuh,

Furosemid

lemas

40mg/8

berkura

jam

ng
setelah
HD,
riwayat
HD
rutin
Pemerik
saan

Candessert
an 1 x 8
mg
Caco3
1000g x3
Asam Folat
800mg x1

Ad

onam:
dubia
ad
mala
m
Ad
fungsi
onam:
dubia
ad
mala
m

fisik:
Bengka
k kedua
kaki,
Bengka
k di
kedua
kelopok
mata,
conjung
tiva

14

pucat,
Pemerik
saan
Penunj
ang:
Anemia
,
azotem
ia

15