REFERAT DOKTER MUDA STASE BOYOLALI

PERIODE 1 Februari 7 Februari 2016

CA MAMMAE

Oleh :
M Faiz K Anwar

G99141163

M Rama Anshorie

G99141164

Christian Ganda W A

G99141167

Achmad Nurul Hidayat

G99151019

Ismael

G99151020
Pembimbing :
dr. Junardi, Sp.B, FINACS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD PANDAN ARANG
BOYOLALI
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Referat ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ RSUD Pandan Arang Boyolali.
Referat dengan judul:

CA MAMMAE

Hari/tanggal

: Sabtu, 6 Februari 2016

Disusun oleh:
M Faiz K Anwar

G99141163

M Rama Anshorie

G99141164

Christian Ganda W A

G99141167

Achmad Nurul Hidayat

G99151019

Ismael

G99151020
Mengetahui dan menyetujui
Pembimbing Referat:

dr.Junardi, Sp.B, FINACS

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
A. Embriologi Payudara
Payudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak
minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis
yang disebut sebagai garis susu, terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal5.
Dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal
bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari
setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral
diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan ini disebut dengan mastitis
neonatorum, disebabkan oleh berkembangnya duktus dan tumbuhnya asinus serta
vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya
kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormon ini
menurun, dan merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin
inilah yang menimbukan perubahan pada payudara2.
B. Anatomi Payudara
Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di
fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari
bulatannya ke arah aksila, dan disebut penonjolan Spence atau ekor payudara7.
Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masingmasing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di
antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut,
mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut, terdapat jaringan ikat
yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara7.
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang A. Perforantes anterior
dari A. Mammaria interna, A. Torakalis lateralis yang bercabang dari A. Aksilaris,
dan A. Interkostalis7.
Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N.
Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik. Juga

terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Kutaneus brakius medialis yang mengurus

sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf
ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. N.
Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor, N. Torakodorsalis yang
mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakais longus yang mengurus M.
Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi
aksila7.
Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian ke
kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula
pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat 50 (berkisar dari 10 90)
buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis.
Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila,
kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang V.
Aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di
supraklavikuler7.
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain
menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila
kontralateral, ke M. Rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke
hati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral7.
C. Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.
Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa
fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh
estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah
menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus5.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari
kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum
menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan
yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara
menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak

mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena
kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang5.
Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara
membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh
duktus baru5.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi.
Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan
melalui duktus ke puting susu5.
D. Definisi
Kanker

merupakan

suatu

kondisi

dimana

sel

telah

kehilangan

pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang

tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara adalah keganasan yang
berasal dari parenkim, stroma, areola, dan papilla mammae2.
E. Epidemiologi
Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no.2 di
Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat,
seperti halnya di negara barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika
Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi
27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia
berdasarkan Pathological Based Registration kanker payudara mempunyai
insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal
20.000 kasus baru per tahun, dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih
berada dalam stadium lanjut7.
Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang
sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat
pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari
kejadian pada perempuan. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada
populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam5.

F. Faktor Resiko
1.

Usia
Insiden naik dengan bertambahnya usia. Pada usia sebelum 35 tahun,

yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah

fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. Sedangkan pada usia setelah 50
tahun, penyebab tersering benjolan pada payudara adalah karsinoma dan
kista7.
2.

Keluarga
Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar

pada wanita yang ibu atau saudara kandungnya menderita kanker

payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker
bilateral atau pramenopause7.
3.

Patologi
Displasia atau kelainan fibrokistik tertentu, riwayat menderita kanker,

beresiko tinggi mendapat karsinoma di mammae kontralateral7.

4.

Hormon
Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi perubahan

keseimbangan hormon. Pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia

muda lebih jarang ditemukan karsinoma mammae7.
5.

Menarche
Menarche lebih awal (<13 tahun) dan menopause yang lambat (>50

tahun). Wanita nulipara beresiko 2-3 kali lebih besar7.

6.

Melahirkan lebih dari 30 tahun

Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang

melahirkan anak pertama pada usia lebih muda dan resiko tinggi pada
wanita yang melahirkan anak pertama pada usia > 30 tahun7.
7.

Laktasi
Laktasi bukan merupakan faktor resiko, walaupun pendapat lain

mengatakan wanita yang tidak/sebentar menyusui lebih beresiko tinggi

terhadap ca mammae7.

G. Patofisiologi
Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu
proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan
promosi. Tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang
memancing sel menjadi ganas. Perubahan ini disebabkan adanya karsinogen,
salah satunya adalah virus. Tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami
inisiasi akan berubah menjadi ganas (karsinogenesis). 70% kanker payudara
mulai tumbuh unifokal dan unicentris yaitu dari satu sel kanker pada satu
tempat dalam duktus atau alveolus dan jarang (30%) mulai unifokal
multicentris dari beberapa sel dari satu tempat. Sebagian besar kanker
payudara berasal dari epitel duktus laktiferus (90%), sebagian kecil dari epitel
lobulus (5%), dari areola (3%), dan sisanya dari stroma payudara. Waktu
ganda kanker payudara antara 23 909 hari dengan rata-rata 100 hari. Waktu
ganda adalah waktu yang diperlukan oleh suatu tumor membesar sehingga
volumenya menjadi 2 kali semula. Besar sel kanker rata-rata 10 mU, sehingga
baru setelah menjalani 30X ganda terbentuk 1 miliar sel membentuk tumor
dengan diameter 1 cm. Tumor sebesar 1 cm adalah besar minimal yang dapat
diketahui secara klinis. Pertumbuhan lokal kanker ini menimbulkan
pendesakan dan infiltrasi jaringan sekitarnya sehingga menimbulkan
pembesaran payudara, peau dorange, perlekatan dengan kulit, otot pektoralis
atau dinding toraks. Reaksi tubuh terhadap pertumbuhan sel kanker adalah
timbulnya fibrosis dan faktor nekrose. Fibrosis ini menimbulkan retraksi kulit
atau papila serta pengerutan payudara. Adanya faktor nekrose beserta
kekurangan nutrisi pada tumor akibat pertumbuhan tumor yang cepat yang
tidak diimbangi oleh pertumbuhan pembuluh darah maka timbullah nekrose
pada tumor yang kemudian menjadi ulkus6.
H. Anamnesis
Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter.
Pada umumnya keluhan waktu datang : tumor mamae tidak nyeri (66%),
tumor mamae nyeri (11%), perdarahan/ cairan dari puting susu (9%), edema

lokal (4%), retraksi puting susu (3%). Konsistensi kelainan ganas biasanya
keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau
karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan
fibriokistik4.
I. Pemeriksaan Klinis
Sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal
seminimal mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi). Untuk
inspeksi, pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring, atau keduaduanya. Kemudian perhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan,
lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus dan
benjolan. Dengan lengan terangkat lurus ke atas, kelaianan terlihat lebih
jelas4.
Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal
tipis di punggung, sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan
dengan telapak jari tangan yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada
setiap kuadran payudara. Yang diperhatikan pada dasarnya sama dengan
penilaian tumor di tempat lain4.
Pada sikap duduk, benjolan yang tidak teraba ketika penderita
berbaring, kadang lebih mudah ditemukan. Perubahan aksila pun lebih mudah
pada posisi duduk.Pemeriksaan kelenjar getah bening regional dilakukan
dengan palpasi kelompok kelenjar getah bening sekitar payudara5.
J. Gejala dan Tanda Penyakit Payudara
Gejala yang Dirasakan
Nyeri:
Berubah

sesuai

Penyebab yang Mungkin

Nyeri lebih khas pada infeksi daripada tumor

siklus Penyebab fisiologis, seperti pada tegangan

menstruasi

pramenstruasi atau penyakit fibrokistik

Bisa disebabkan oleh infeksi, kadang tumor

- Rasa nyeri menetap, tidak jinak, atau tumor ganas

tergantung

siklus

menstruasi
Benjolan di Payudara
- Keras

Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista

Permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada

kanker atau inflamasi non-infektif

- Kenyal

Kelainan Fibrokistik

- Lunak
Perubahan Kulit

Lipoma
Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada
tumor daripada penyakit jinak

Bercawak

Sangat mencurigakan karsinoma

Benjolan kelihatan

Kista, karsinoma, fibroadenoma membesar

Kulit jeruk

Di atas benjolan: kanker (tanda khas)

Kemerahan

Infeksi (jika ada tanda panas)

Tukak
Kelainan Puting/Areola

Kanker lama (biasa pada usia lanjut)

Retraksi

Fibrosis karena kanker

Inversi Baru

Retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis

karena pelebaran duktus)

Eksema
Keluarnya Cairan

Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker)

Seperti susu

Kehamilan atau laktasi

Jernih

Normal

Hijau

(Peri) menapouse
Pelebaran duktus
Kelainan fibrokistik

Hemoragik

Karsinoma
Papiloma intraduktus3

K. Staging
Menurut AJCC VI :
Tx

: tumor primer tidak dapat ditetapkan

To

: tumor primer tidak dapat ditemukan

Tis

: Ca in situ (intraduktal Ca, Lobular Ca in situ, penyakit Paget pada

Papilla)
T1

: tumor berdiameter < 2 cm

T1a

: diameter <0,5cm

T1b

: diameter 0,5-1cm

T1c

: diameter 1-2cm

T2

: diameter 2-5cm

T3

: diameter >5cm

T4a

: infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis)

T4b

: infiltrasi pada kulit (edem,ulserasi,lesi satelit)

T4c

: infiltrasi pada dinding dada dan kulit

T4d

: Ca inflammatory

Nx

: metastase lnn tidak dapat ditetapkan

No

: metastase lnn tidak dapat ditemukan

N1

: metastase lnn axilla ipsilateral

N2a

: metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan

dengan struktur sekitarnya

N2b

: metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla

N3a

: metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn

axilla
N3b

: metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axilla

N3c

: metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn

axilla
Mx

: metastasis jauh tidak dapat ditetapkan

Mo

: metastasis jauh tudak dapat ditemukan

M1

: terdapat metastasis jauh3

10

L. Klasifikasi
Klasifikasi Stadium PORTMAN yang disesuaikan dengan aplikasi klinik:
Stadium I

Tumor terbatas dalam payudara, bebas dari jaringan sekitarnya,tidak ada

fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang dibawahnya (otot). Besar tumor 1-2cm.
KGB regional belum teraba2.
Stadium II

Stadium I,besar tumor 2,5-5 cm dan sudah ada satu atau beberapa KGB
axilla yang masih bebas < 2cm2
Stadium IIIA :
Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10 cm) tapi masih bebas di
jaringan sekitarnya,KGB axilla masih bebas satu sama lain2
Stadium IIIB :
Local

advanced.

Tumor

sudah

meluas

dalam

payudara

(5-

10cm),fiksasi pada kulit atau dinding dada,kulit merah dan ada edema (lebih dari
1/3 payudara kiri),ulserasi,nodul satelit,KGB axilla melekat satu sama lain atau
terhadap jaringan sekitarnya lebih dari 2 cm, belum ada metastase jauh2
Stadium IV :
Disertai dengan KGB aksia supra-klavikula dan metastase jauh lainnya2.
M. Pemeriksaan Penunjang
1 Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan sitologi antara lain : fine needle aspiration, needle core
biopsy dengan

jarum

silverman, exicional

biopsy dan

pemeriksaan frozen

section saat operasi. Pada umumnya pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine
Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan
perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan
pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. Penentuan derajat
diferensial histologis4 :
1.

G1 : derajat keganasan rendah

2.

G2 : derajat keganasan sedang

11

3.

G3 : derajat keganasan tinggi

Jenis histologis :

1.

Duktal (timbul dari epitelium duktus) : non invasive/invasive

2.

Lobular (timbul dari epithelium lobular) : non invasive/invasive

Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah

radikal, sebab hasil negatif palsu sering terjadi, sedangkan hasil pemeriksaan
positif palsu selalu dapat terjadi4.
2. Pemeriksaan Radiologi
Pemerisaan dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil
sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara
klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa pun, maka
pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi, sebab sering karsinoma tidak
tampak pada mammogram. Sebaliknya jika mammografi positif, dan secara klinis
tidak teraba tumor, maka pemeriksaan harus dilanjutkan pada pungsi atau biopsi
pada tempat yang ditunjukkan pada foto tersebut.Mammogram pada masa
pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan
kelenjar kurang tampak. USG berguna terutama untuk menentukan kista; kadang
tampak kista 1-2 cm. Pada mammografi, gambaran karsinoma mammae adalah
ireguler, berspikula, massa radioopak dengan mikrokalsifikasi2.
N. Diagnosis Pasti
Penilaian untuk karsinoma mammae melalui 3 langkah (triple diagnostic),
yaitu: Pemeriksaan klinis, radiologis dan sitologis4.
O. Terapi
Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae, diagnosis klinis dan
histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis
klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus
ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat
penyebaran penyakit, disusun rencana terapi. Bila tujuannya kuratif, maka

12

tindakan

radikal

yang

berkonsekuensi

mutilasi

harus

dikerjakan

demi

kesembuhan. Tetapi bila tindakan paliatif, maka tindakan bedah tidak bermanfaat5.
P. Pembedahan
Untuk mendapatkan diagnosis histologi biasanya dilakukan biopsi
sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan
mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histologi-patologi dapat
diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor
jinak, maka operasi selesai, tetapi pada hasil yang menunjukkan tumor ganas,
operasi dapat diulanjutkan dengan tindakan bedah kuratif.
Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, bedah radikal
yang diubah maupun bedah konservatif yang merupakan eksisi tumor luas1.
Bedah konservatif selalu ditambah disseksi kelenjar aksila dan radio terapi pada
(sisa) payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang
harus dilaksanakan serentak1.
Secara singkat paket tindakan tersebut disebut Breast Conservating
Surgery (BCT/Breast

Conservating Therapy)

atau

terapi

dengan

mempertahankan payudara yang menurut Reinhard Hunig dkk dari University

Hospital Basel tahun 1976 dapat dilakukan pada kasus-kasus kanker payudara
dengan1:
- Tumor primer tidak lebih dari 2 cm
- N1bkkurang dari 2 cm
- Belum ada metastasis jauh
- Tidak ada tumor primer lainnya
- Payudara kontralateral bebas kanker
- Payudara bersangkutan belum mendapat pengobatan sebelumnya
(kecuali lumpektomi)
- Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil kosmetiknya
tidak terlalu menonjol.
- Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting

13

Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada
infiltrasi ke dinding dada, kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke
struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak
bedah radikal seluruh tumor dengan penyebarannya dikelenjar limfe dapat
dikeluarkan1.
Bedah radikal dikerjakan menurut Halsted (William S. Halsted, ahli bedah
AS) yang meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, M.
Pektoralis mayor dan M. Pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus.
Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak abad ke-20 hingga tahun
lima-puluhan1.
Setelah tahun enam-puluhan, biasanya dilakukan operasi radikal yang
dimodifikasi oleh Patey (D.H. Patey, ahli bedah Inggris). Pada operasi ini
dipertahankan otot sekitar jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut1.
Akhir-akhir ini, biasanya

dilakukan

pembedahan kuratif dengan

mempertahankan payudara. Syarat mutlak untuk operasi ini, tumor merupakan

tumor kecil dan tersedianya sarana radioterapi khusus untuk penyinaran yang
diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor
yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik) 1.
Bedah radikal yang diperluas yaitu bedah Urban, terdiri dari bedah Halsted
dengan pengeluaran kelenjar limfe pada A. Mammaria interna, artinya operasi
diperluas dengan torakotomi. Bedah superradikal terdiri dari bedah Urban yang
diperluas dengan pengeluaran kelenjar limfe supraklavikula. Kedua operasi tadi
umumnya tidak dikerjakan karena kelebihannya tidak banyak. Bila ada
penyebaran limfe ke kelenjar mammaria interna atau ke kelenjar suprakavikula,
biasanya sudah ada penyebaran hematogen. Pada keadaan demikian, pembedahan
berat yang memerlukan mutilasi luas merupakan tindakan yang berlebihan.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pada saat ini yang biasa
dilakukan adalah bedah radikal yang dimodifikasi (Patey) 1.
Bila tersedia sarana penyinaran pasca bedah, dianjurkan terapi yang
mempertahankan payudara yaitu berupa lumpektomi luas, segmentektomi atau
kuadrantektomi dengan disseksi kelenjar aksila1.

14

Bila

dilakukan

pengangkatan

mamma,

maka

dipertimbangkan

kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantansi prostesis atau cangkok

flap muskulokutan. Implantasi prostesis atau rekonstruksi mammae secara
cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu
setelah penyinaran, kemoterapi ajuvan atau rehabiitasi penderita. Jika hal ini tidak
mungkin atau tidak dipilih, maka diusahakan protesis eksterna, yaitu protesis
buatan yang disangga oleh bra. Bentuk dan berat disesuaikan dengan bentuk dan
berat payudara di sisi lain1.
Penyulit pada mastektomi radikal, terdiri dari hematom, infeksi luka dan
seroma. Karena dilakukan diseksi kelenjar, maka harus dipasang penyalir hisap
untuk mencegah seroma yang terdiri dari cairan luka dan limfe. Cairan yang
dihasilkan pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus limfe cc
jernih. Mobilisasi ekstremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk
mencegah kontraktur. Biasanya terdapat mati rasa di kulit ketiak dan bagian
medial lengan atas akibat cedera N. Interkostobrakialis yang tidak dapat dihindari.
Kelumpuhan M. Serratus anterior akibat cedera N. Torakalis longus harus
dicegah. Kerusakan N. Torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan M. Latissimus
dorsi. Saraf pektoralis, baik yang untuk M. Pektoralis mayor maupun untuk M.
Pektoralis minor harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal
termodifikasi1.
Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan.
Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tapi biasanya pada awal saja
tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan
tumor residif tersebut sering tidak berguna. Kadang dilakukan amputasi kelenjar
mammae pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena ukurannya telah
diperkecil oleh radioterapi. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif, kadang ada
yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti1.
Kanker Payudara yang tak mampu-angkat
T4 :

- Ukuran tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat dilakukan bedah

radikal
- Fiksasi tumor ke dinding toraks (bukan ke M. Pektoralis) atau ke kulit

15

- Oedema yang luas pada payudara

- Karsinoma tipe inflamasi
- Nodul satelit di kulit1
N2-3:

- Kelenjar aksila yang terfiksasi

- Adanya pembesaran kelenjar parasternal
- Oedema pada lengan karena bendungan kelenjar limfe1

M1 :

- Metastasis ke kelenjar supraklavikuler

- Metastasis jauh1

Q. Radioterapi
Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan pada terapi
kuratif dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan
atau terapi paliatif.
1. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu
efektif, tapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor
yang relatif besar mungkin berguna.
2. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu
terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat secara lokal. Tumor
disebut tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4misalnya ada
perlekatan pada dinding toraks atau kulit. Pada penyebaran di luar
daerah lokoregional, yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah
payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh.
Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila serta supraklavikula
diradiasi. Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena
limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. Jadi, radiasi bisa
dipertimbangkan pada karsinoma mammae yang tak mampu-angkat atau
jika ada metastasis. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma
setelah tumor mengecil oleh radiasi5.
R. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada
penyebaran secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi ajuvan4.

16

Kemoterapi ajuvan diberikan pada pasien yang ditemukan metastasis di

sebuah atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan histopatologik pascabedah
mastektomi. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh
yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung
metastasis. Obat yang diberikan adalah CMF (kombinasi cyclofosfamid,
metotreksat dan 5-fluorourasil) selama 6 bulan pada perempuan usia
pramenopause, sedangkan pada pascamenopause diberikan terapi ajuvan
hormonal berupa pil antiestrogen4.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita
metastasis secara sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF,
VA (vinkristin dan adriamisin) atau FAC (5-fluorourasil, adriamisin dan
cyclofosfamid) 2.
S. Terapi hormonal
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah jika penyakit telah sistemik
berupa metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif
sebelum kemoterapi, karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya
kurang, tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal.
Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan penderita mempunyai harapan
dan memberi respon dapat diketahui dari uji reseptor estrogen pada jaringan
tumor6.
Terapi

hormonal

paliatif

dapat

dilakukan

pada

penderita

yang

pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian

antiestrogen seperti tamoksifen atau aminoglutetimid6.
Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan pada pasien pascamenopause
yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik
ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah
sediaan antiestrogen tamoksifen. Estrogen tidak dapat diberikan karena
efeksampingnya terlalu besar6.
T. Protokol Pengobatan Kanker Payudara

17

1.

Stadium I
-

MRM sebagai terapi utama.

Bila KGB axilla tidak metastase tidak perlu radiology post operasi
Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti
radiasi tumor bed dan daerah KGB regional (radiasi local dan regional)

2.

Stadium II
- MRM sebagai terapi utama.
- Radiasi eksterna dan kemoterapi maupun hormonal bila ada metastase
ke KGB axilla dapat diberikan sebagai terapi adjuvans.

3.

Stadium IIIA
- MRM sebagai terapi utama
- Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, kemoterapi dan terapi
hormonal.

4.

Stadium IIIb
a. Operable
1) Simple mastektomi dan axillary toilet. Terapi adjuvans
meliputi radiasi eksterna, hormonal dan kemoterapi.
2) Kemoterapi 3x kemudian MRM. Terapi adjuvans post op
3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna.
b. Inoperable
1) Radiasi eksterna pre operative, bila operabel mastektomi
simpel. Bila tetap inoperable, lanjutkan radiasi 50006000cGy. Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi
eksterna 2000-3000 c.Gy dan bila perlu terapi hormonal
dan atau kemoterapi
2) Kemoterapi neoajuvans 3x. Bila operablemastektomi
simple. Bila inoperableteruskan sampai 6 kali. Terapi
adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal terapi.

5.

Stadium IV
- Prinsip paliatif

18

- Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Bila perlu

dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif.
- PostmenopauseTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi
kemoterapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi
paliatif.

U. Prognosis
Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain :
1.

Ukuran tumor

2.

Jumlah, tempat, ukuran KGB yang tertekan

3.

Skin involvement

4.

Fiksasi tumor primer/KGB (+)

5.

derajat anaplasia

6.

Usia, status menstruasi

7.

Kelambatan terapi

8.

Histologis :
- Ductal : baik medular
- Acinus : baik lobuler

9.

Kehamilan

10.

ER content3

19

Prognosis dan Tingkat Penyebaran Tumor

Tingkat Penyebaran Tumor

Ketahanan Hidup 5 tahun

(%)
I. T1N0M0 (kecil, terbatas pada mammae)
85
II. T2N1M0 (tumor lebih besar, kelenjar terhinggapi 65
tetapi bebas dari sekitar)
III. T0-2N2M0 - T3N1-2M0 (kanker

lanjut

dan 40

penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semua terbatas

di lokoregional)
IV. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional)

10

Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ
tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari
struktur atau organ yang bersangkutan3.
Metastasis hematogen kanker payudara
Letak
Otak

Gejala dan Tanda Utama

Nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis,

Pleura
Paru
Hati
Tulang

parestesia
Efusi, sesak nafas
Biasanya tanpa gejala
Kadang tanpa gejala, ikterus obstruksi

tengkorak

Nyeri, kadang tanpa keluhan

vertebra

Gangguan sumsum tulang

costae

Nyeri, fraktur

tulang panjang

Nyeri, fraktur6

Harapan hidup 10 tahun mendatang :

1.

Stadium 0 95-99%

2.

Stadium I 70-95%

3.

Stadium II 40-45%

4.

Stadium III 10-15%

5.

Stadium IV jarang6

20

Daftar Pustaka

21

1. Brunicardi, C. F. et al. 2005. Scwartzs Principle Of Surgery, eighth

edition .USA: the McGraw Hill Companies Inc.
2. Lowy, F. D.2006. Harrisons Principle of Internal Medicine 17th ed. New
York: McGraw Hill.
3. Leksana, Mirzanie H. 2005. Chirurgica. Solo. Tosca Enterprise. Halaman
VIII.12-VIII.21
4. Machsoos, B. D. 2006. Pendekatan Diagnostik Tumor Padat. Buku Ajar
Penyakit Dalam, Edisi 4, Jilid 2. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Halaman 819901.
5. Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. 2008. Pedoman Diagnosis dan
Terapi SMF Ilmu Bedah.Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga. Halaman:108-114.
6. Soepadi, S., Oesman D., Huda,S., Semita, I. N., Risalah Kuliah Ilmu
Bedah Semester V. Jember: SMF Bedah RSUD Dokter Soebandi Jember.
7. Suyatno. et al. 2009. Bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi. Jakarta : Agung
Seto.

22