Anda di halaman 1dari 31

Kehamilan dengan Keluar

Cairan per Vaginam

Selaput Ketuban Normal

Chorioamniotic membrane
Terdiri atas selaput amnion
& korion yang berikatan erat
Tersusun atas sel epitel, sel
mesenkimal, dan sel
trofoblas yang terikat erat
dalam matriks kolagen

Mempertahankan air
ketuban sebagai bantalan
proteksi, menunjang
pertumbuhan janin, dan
menghambat bakteri

1. Parry S, Strauss JF. Premature rupture of the fetal membrane. NEJM. 1998: 338(10): 663-70.
2. Implantation and Placental Development. In: Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics. 24 th ed. New York:

Ketuban Normal

Struktur skematik selaput ketuban

1. Parry S, Strauss JF. Premature rupture of the fetal membrane. NEJM. 1998: 338(10): 663-70.

Mekanisme KPD

Secara fisiologis terjadi remodeling membran seiring


usia gestasi meningkat
Perubahan struktur kolagen
Perubahan matriks interselular
Apoptosis sel secara progresif

Melemahkan
membran

Pecahnya selaput ketuban secara umum karena kontraksi


uterus dan peregangan berulang
Pecahnya selaput ketuban cenderung berupa defek fokal,
bukan pada seluruh ketuban
Zona restriksi dengan perubahan morfologi ekstrem

1. Parry S, Strauss JF. Premature rupture of the fetal membrane. NEJM. 1998: 338(10): 663-70.
2. Mercer BM. Premature Rupture of the Membranes. In: Creasy RK, et al. Creasy & Resniks Maternal-Fetal Medicine
Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014. p. 663-72

Mekanisme

Degradasi kolagen
Keseimbangan antara sintesis dan degradasi matriks
ekstraselular
Meningkatnya matrix metalloproteinase (MMP) &
menurunnya tissue inhibitor of matrix
metalloproteinase (TIMP)
Menjelang persalinan, keseimbangan MMP vs TIMP bergeser
ke arah degradasi proteolitik

1. Parry S, Strauss JF. Premature rupture of the fetal membrane. NEJM. 1998: 338(10): 663-70.
2. Mercer BM. Premature Rupture of the Membranes. In: Creasy RK, et al. Creasy & Resniks Maternal-Fetal Medicine
Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014. p. 663-72

Mekanisme

PPROM -> multifaktorial


Infeksi koriodesidualis -> PPROM pada usia gestasi
muda
Mediator inflamasi memicu protease endogen pada selaput
ketuban
Enzim kolagenase dan protease bakteri (N. gonorrhoeae, C.
trachomatis, T. vaginalis, streptokokus -hemolitik grup B)

Gangguan jaringan ikat, mis. sindroma Ehlers-Danlos


Defisiensi nutrisi
Tembaga
Asam askorbat

1. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol. 2003; 101: 178-93.
2. Parry S, Strauss JF. Premature rupture of the fetal membrane. NEJM. 1998: 338(10): 663-70.
3. Mercer BM. Premature Rupture of the Membranes. In: Creasy RK, et al. Creasy & Resniks Maternal-Fetal Medicine
Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014. p. 663-72

Mekanisme

PPROM -> multifaktorial


Periodontitis
Peningkatan aktivitas MMP pada gusi

Peregangan selaput ketuban


Overdistensi uterus, mis. polihidramnion, gemeli
Peregangan mekanik memicu produksi faktor-faktor amniotik
(PgE2 dan IL-8)
PgE2 meningkatkan iritabilitas uterus, menurunkan sintesis
kolagen, dan meningkatkan produksi MMP-1 dan MMP-3 oleh
fibroblast
IL-8 merupakan agen kemotaktik untuk neutrofil dan
menstimulasi aktivitas kolagenase

1. Parry S, Strauss JF. Premature rupture of the fetal membrane. NEJM. 1998: 338(10): 663-70.

Mekanisme Ketuban Pecah

Perubahan
biokimia
matriks
Merangsang
kolagen
aktivitas matrix
degrading enzym ekstra seluler
amnion,
Memproduksi
korion &
mediator
apoptosis
(prostaglandi
membran
n, sitokin,
janin
protein
Membran janin&
hormon)
desidua
bereaksi thd
stimuli (infeksi,
peregangan)

Selaput
ketuban
inferior rapuh

Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi ke-4. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014.

Skema berbagai mekanisme yang dapat menyebabkan KPD


1. Parry S, Strauss JF. Premature rupture of the fetal membrane. NEJM. 1998: 338(10): 663-70.

Diagnosis

Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Inspekulo untuk melihat adanya cairan keluar dari serviks /
menggenang di forniks posterior
Minta ibu untuk batuk -> apakah keluar cairan?

Pemeriksaan penunjang
Tes Nitrazin -> kertas lakmus dari merah menjadi biru.
Darah/semen/antiseptik alkali/infeksi (BV) dapat
menyebabkan positif palsu
Gambaran pakis (ferning)
USG -> oligohidramnion

1. Parry S, Strauss JF. Premature rupture of the fetal membrane. NEJM. 1998: 338(10): 663-70.

10

11

1. Mercer BM. Premature Rupture of the Membranes. In: Creasy RK, et al. Creasy & Resniks Maternal-Fetal Medicine
Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014. p. 663-72

Diagnosis

12

Diagnosis KPD ditegakan -> cek tanda-tanda


korioamnionitis
Demam > 38C disertai 2 gejala berikut:

Leukositosis > 15.000 sel/mm3


DJJ > 160 x/menit
Frekuensi nadi ibu > 100 x/menit
Nyeri tekan fundus saat tidak berkontraksi
Cairan amnion berbau

Komplikasi paling serius bagi ibu & janin, dapat berlanjut


menjadi sepsis

1. Moegni EM, Ocviyanti D, editors. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan.
Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013. p. 124-5.
2. Soewarto S. Ketuban Pecah Dini. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH, editors. Ilmu Kebidanan
Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawairohardjo; 2008. p. 677-81.

Komplikasi

13

1. Medina TM, Hill DA. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis and management. American Family

Faktor Risiko

Diagnosis

Berkurangnya asam askorbik


sebagai komponen kolagen
Kekurangan tembaga &
asam askorbik yg
menyebabkan pertumbuhan
abnormal (akibat merokok)
Infeksi menjalar dari
urovagina
Polihidramnion
Inkompeten serviks
Solusio plasenta

Anamnesis :
keluar air air dari jalur lahir
yang tidak dapat ditahan
PF :
1. Inspeksi : Ditemukan adanya
cairan ketuban di vagina
2. Inspekulo : Tes valsava (+),
pooling (+)
3. Penentuan air ketuban : tes
lakmus biru
PP :
1.USG (oligohidramnion)

Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2014.

Tatalaksana
Tentukan :
1. Pastikan diagnosis
2. Usia Kehamilan
3. Ada tidaknya infeksi maternal dan janin (demam,
leukositosis, air ketuban keruh berbau)
4. Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin
. KPD harus masuk rumah sakit
. Jika dalam perawatan air ketuban berhenti keluar
pasien rawat jalan
. Jika terdapat tanda persalinan kala aktif, Korioamnionitis,
gawat janin kehamilan diterminasi
Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2014.

Tatalaksana
Konservatif
1. Rawat di RS beri antibiotik
(ampisilin 4x 500mg atau eritromisin
atau metronidazole 2x500 mg
selama 7 hari)
2. < 32 34 minggu dirawat
selama air ketuban masih keluar
3. 32 37 minggu , belum inpartu,
tidak ada infeksi dexametason,
observasi tanda infeksi & kesehatan
janin
4. 32 37 minggu, inpartu, tidak ada
infeksi tokolitik (salbutamol),
dexametason & induksi sesudah 24
jam
5. 32 37 minggu, ada infeksi
antibiotik, lakukan induksi
Dosis dexametason : 12 mg/ hari dosis
tunggal selama 2 hari atau IM 5 mg
setiap 6 jam sebanyak 4 x

Tatalaksana Aktif
1. Kehamilan > 37
minggu, induksi dengan
oksitosin atau
misoprostol 25g 50
g intravagina/ 6 jam
maks 4 kali jika
gagal SC
2. Bila skor perlvik < 5
pematangan serviks,
induksi jika gagal
SC
3. Bila skolr perlvik > 5
induksi persalinan

Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2014.

17

18

Alur Manajemen

1. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol. 2003; 101: 178-93.

19

1. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol. 2003; 101: 178-93.

KEPUTIHAN

Keputihan
Flora normal Vagina
Flora normal vagina didominasi bakeri
anaerob
Mikroorganisme di vagina memproduksi
substansi asam laktat, hidrogen
peroksida menghambat
mikroorganisme asing
pH normal: 4 4,5
Pada kondisi menopause: glikogen
pH (6,0 7,5)

Vaginosis Bakterial
Diagnosis: Kriteria Amsel (3 dari
4)
Keputihan banyak, encer, homogen,
seperti susu
pH cairan vagina 4,5
Tes whiff (+); cairan vagina + KOH
10 20% Bau Amis

Tatalaksana:
Metronidazole 500mg PO, 2x1, 7
hari
Metronidazole PV, 2x1, 5 hari
Krim Klindamisin 2% PV, 1x1, 7 hari

Vulvovaginitis Kandida
Etiologi: Candida Albicans
Faktor risiko: imunosupresi,
perubahan hormonal,
diabetes mellitus, obesitas,
terapi antibiotik spektrum luas
Keluhan:
Pruritus, iritasi vagina, disuria
Cairan vagina putih susu, tidak
berbau
Inspekulo: eritema dinding vulva
dan vagina, plak menempel

Vulvovaginitis Candida
Diagnosis:
Preparat KOH 10-20%: hifa
+ kuncup
Manifestasi klinis
Kultur

Tata Laksana:
Imidasol atau Triasol
topikal co/ mikonasol,
klotrimasol, butokonasol,
terjonasol
Paling efektif: Flukonasol
150mg per oral

Trikomoniasis
Infeksi oleh protozoa
Trichomonas vaginalis,
transmisi seksual
Keluhan:
Cairan vagina banyak, berbuih,
tipis, bau tidak enak, abuabu/putih/kuning kehijauan
Dapat ditemukan eritema/edema
vulva dan vagina, gatal pada
vulva, eritema serviks
Disuria
Dispareunia

Trikomoniasis
Diagnosis:
Preparat kaca basah: protozoon
fusiformis uniseluler (lebih besar dari
leukosit), berflagel bergerak, banyak
sel radang
pH cairan vagina 5,0-7,0
Pap smear

Tata Laksana: metronidazol 2g per


oral (single dose), terapi pasangan

C. trachomatis
Paling sering ditularkan secara seksual
Infeksi di sel skuamokolumner zona
transisi serviks
Faktor risiko:
Aktif secara seksual dan berusia <25 tahun
Status sosio-ekonomi rendah
Status tidak menikah, berganti-ganti
pasangan

C. trachomatis
Keluhan:
Dapat bersifat asimptomatik
Servisitis keluar bercak darah, cairan vagina purulen,
atau perdarahan pascakoitus
Erosi serviks

Diagnosis:
Kultur gold standard namun butuh waktu, butuh
keterampilan dan fasilitas
Gram 10 leukosit PMN per lapang pandang

Terapi:
Azitromisin 1 g per oral (dosis tunggal)
Doksisiklin 100 mg per oral, 2x1 hari, selama 7 hari

Gonorea
Infeksi oleh N. gonorrhoeae infeksi epitel
kolumner/pseudostratified situs infeksi: traktus
urogenitalis
Keluhan:
Biasanya asimptomatik
Keluarnya cairan vagina purulen atau perdarahan
abnormal
Disuria

Diagnosis:
Lidi kapas dimasukkan ke kanal endoserviks 15-30
detik usap di medium selektif biakan
Gram diplokoki intraseluler

Gonorea
Terapi:
Seftriakson 125 mg, I.M. (dosis tunggal)
Sefiksim 400 mg, per oral (dosis tunggal)
Siprofloksasin 500 mg, per oral (dosis
tunggal)
Ofloksasin 400 mg per oral (dosis
tunggal)
Levofloksasin 250 mg per oral (dosis
tunggal)