Nama Peserta : Rahmanita Fildzah Nur Amalina

Nama Wahana : RSI Hasanah Muhammadiyah Mojokerto

Topik: Leukemia Myeloid Kronis
Tanggal (kasus) : 12 Maret 2016
Nama Pasien : Ny. M
Tanggal Presentasi:
Tempat Presentasi :
Objek Presentasi
Keilmuan
Keterampilan

No. RM: 110584

Nama Pendamping: dr. Elies Ernawati

Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Pasien perempuan,40 tahun dengan Leukemia Myeloblastik Kronis
Tujuan : Mengetahui penegakkan diagnosis Leukemia Myeloblastik Kronis
Bahan Bahasan

Tinjauan Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Cara Membahas
Diskusi
Presentasi dan Email
Pos
Diskusi
Data Pasien
Nama: Ny. M
No. Registrasi: 161RIII16
Nama Klinik : RSI Hasanah Muhammadiyah Mojokerto
Telp:
Terdaftar sejak: 12 Maret 2016
Data Utama untuk bahan diskui:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Leukemia Myeloid Kronis
2. Riwayat Pengobatan : Tidak sedang menjalani pengobatan
3. Riwayat kesehatan/ penyakit : Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak membaik dengan istirahat. Selain
itu pasien mengeluh badannya lemas dan muntah setiap makan dan minum. 2 minggu yang lalu pasien MRS dengan keluhan yang sama dan
dilakukan tranfusi darah
4. Riwayat keluarga : 5. Riwayat pekerjaan : ibu rumah tangga
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Pasien tinggal serumah dengan suami dan bekerja sebagai pedagang di pasar
7. Riwayat imunisasi : Tidak diketahui oleh keluarga
- Lain-lain (PF, lab, rontgen, dll)
- Pemeriksaan fisik (tanggal 12 Maret 2016) :
KU : Lemah, GCS E4V5M6
N: 120 x/mnt, RR: 30 x/mnt, Tensi : 110/70 mmHg t: 36,5 C
K/L : a/i/c/d = +/-/-/+
Thorax : Pulmo : Ves +/+ Rhonki -/- Wheezing -/- retraksi +
Abdomen : soepel, BU (+) normal, Hepar 2jari BAC. Spleen schuffner 2
Ext: Multiple ptekie regio antebrachii et cruris dex-sin

Penyegaran

Lab darah rutin (12/03/16)

Hematokrit : 24,2%
(L 40-54%, P 35-47%)
HB
: 7,5mg/dl
(P12-16 mg/dl, L13-18 mg/dl)
LED
: 80
(L 0-5/ Jam P 0-7/Jam)

Pembahasan Portofolio
1. SUBJEKTIF
-

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSI Hasanah dengan keluhan sesak sejak 1 minggu ini dan memberat 2 hari ini. Sesak dirasakan terus menerus
dan tidak membaik saat istirahat. Selain itu pasien juga mengeluh lemas sehingga tidak bisa melakukan aktifitas. Pasien juga
mengeluh muntah dan mual setiap makan. Selama 1 minggu ini pasien belum berobat. Namun pasien sudah 3 kali MRS dengan
keluhan yang sama di RSI Hasanah. Pasien sudah disarankan untuk dirujuk ke RSUD Soetomo namun pasien merasa fisiknya tidak

kuat sehingga tidak kesana.

Sejak 1 minggu ini pasien juga mengeluh muncul bintik merah disekujur tubuhnya. Tidak gatal. Sejak 2 bulan ini nafsu makan turun.
Pasien juga mengeluh sering berkeringat malam. BAB dan BAK lancar dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pribadi

2 minggu yang lalu MRS dengan keluhan yang sama dan dilakukan tranfusi darah
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa saat ini maupun terdahulu oleh anggota keluarga lain disangkal

DEFINISI
Leukemia granulositik kronik atau Chronic Myelogenous Leukemia (CML) merupakan kelainan myeloproliferative yang ditandai
dengan peningkatan proliferasi dari seri sel granulosit tanpa disertai gangguan diferensiasi, sehingga pada apusan darah tepi dapat
ditemukan berbagai tingkatan diferensiasi seri granulosit, mulai dari promielosit (bahkan mieloblas), meta mielosit, mielosit, sampai
granulosit (Druker et al., 2001).
ETIOLOGI

Etiologi CML (chronic myeloid leukemia) tidak diketahui secara pasti. Sedikit sekali evidence base mengenai keterkaitan faktor
genetik pada pasien CML. Penyebab CML adalah akibat kelainan sitogenetika yang dikenal sebagai kromosom Philadelphia (Ph) dimana sel
hematopoetiknya mengalami translokasi resiprokal antara kromosom 9 dan 22. Sebaliknya, pasien CML lebih merupakan penyakit yang
datang secara tiba-tiba dibandingkan keturunan. Paparan radiasi dan nuklir termasuk radioterapi juga dapat meningkatkan angka kejadian
CML. Seperti halnya di Jepang, kejadiannya meningkat setelah peristiwa bom atom di Nagasaki dan Hiroshima, demikian juga di Rusia
setelah reaktor Chernobil meledak.
PATOFISIOLOGI
Pada pasien CML hampir selalu ditemukan adanya kromosom abnormal yang disebut kromosom Philadelphia (Ph), yaitu
kromosom 22q atau kromosom 22 yang kehilangan sebagian lengan panjang. Kromosom Ph terbentuk karena adanya translokasi resiprokal
antara lengan panjang kromosom 9 dan 22. Pemendekan lengan kromosom 22 disebabkan karena gen yang ada pada lengan panjang

kromosom 9 (9q34) yaitu ABL (Abelson) dan gen BCR (break cluster region) yang terletak di lengan panjang kromosom 22 (22q11)

Gambar 1. Translokasi Kromosom 9 dan 22.

Gen BCR-ABL pada kromosom Ph menyebabkan proliferasi yang berlebihan dari sel induk pluripotent pada sistem hematopoiesis.
Proliferasi berlebihan ini disertai dengan waktu hidup yang lebih lama, karena gen BCR-AVL bersifat anti apoptosis. Dampak kedua
mekanisme di atas adalah terbentuknya klon-klon abnormal yang akhirnya mendesak sistem hematopoiesis lainnya
Perjalanan penyakit CML dibagi menjadi beberapa fase, yaitu:

1. Fase Kronik : pada fase ini pasien mempunyai jumlah sel blast dan sel premielosit kurang dari 5% di dalam darah dan sumsum
tulang. Fase ini ditandai dengan over produksi granulosit yang didominasi oleh netrofil segmen. Pasien mengalami gejala ringan dan
mempunyai respon baik terhadap terapi konvensional.
2. Fase Akselerasi atau transformasi akut : fase ini sangat progresif, mempunyai lebih dari 5% sel blast namun kurang dari 30%. Pada fase
ini leukosit bisa mencapai 300.000/mmk dengan didominasi oleh eosinofil dan basofil. Sel yang leukemik mempunyai kelainan
kromosom lebih dari satu (selain Philadelphia kromosom).
3. Fase Blast (Krisis Blast) : pada fase ini pasien mempunyai lebih dari 30% sel blast pada darah serta sumsum tulangnya. Sel blast telah
menyebar ke jaringan lain dan organ diluar sumsum tulang. Pada fase ini penyakit ini berubah menjadi Leukemia Myeloblastik Akut
atau Leukemia Lympositik Akut.

Gambar 2. Peran BCR-ABL terhadap mutasi HSC.

1. OBJEKTIF
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang mendukung
Tanggal 12/03/16 pukul 10.00 (saat MRS)
- Kesan Umum

Lemah, GCS E4V5M6

- Tanda utama

TD : 110/70 mmHg N: 120 x/mnt, RR: 30 x/mnt, t: 36,5 C

K/L : a/i/c/d = +/-/-/+
Thorax : Pulmo : Ves +/+ Rhonki -/- Wheezing -/- retraksi +
Abdomen : soepel, BU (+) normal, Hepar 2jari BAC. Spleen schuffner 2
Ext: Multiple ptekie eritematosa regio antebrachii et cruris dex-sin
-

Lab darah rutin (12/03/16)

Hematokrit : 24,2%
HB
: 7,5mg/dl
LED
: 80
Leukosit : 116.900
Trombosit : 58.800

(L 40-54%, P 35-47%)
(P12-16 mg/dl, L13-18 mg/dl)
(L 0-5/ Jam P 0-7/Jam)
(4000-10.000)
(150.000- 450.000)

Hapusan Darah (21/02/2016)

Leukosit: kesan sangat meningkat. Tampak sel-sel berinti tunggal/ banyak
dijumpai inti berbentuk seperti cauly flower. Beberapa menjadi anak inti (disuga
suatu kromonosit).
Etitrosit: Normokromik anisositosis. Normoblast(+)
Trombosit: Kesan jumlah menurun
Kesan: Diduga suatu AML.
Saran: BMA, Immuno Phenotyping

MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinis leukemia myelogenous kronis (CML) adalah membahayakan. Penyakit ini sering ditemukan secara kebetulan
dalam fase kronis, ketika didapatkan hitung leukosit meningkat pada pemeriksaan darah rutin atau adanya splenomegali pada
pemeriksaan fisik umum. Gejala nonspesifik meliputi kelelahan dan penurunan berat badan dapat terjadi lama setelah timbulnya
penyakit. Kehilangan energi dan penurunan toleransi latihan dapat terjadi selama fase kronis setelah beberapa bulan.
Pasien sering memiliki gejala yang berkaitan dengan pembesaran limpa, hati, atau keduanya. Limpa besar dapat mengganggu
pada lambung dan menyebabkan cepat kenyang sehingga asupan makanan berkurang. Nyeri perut kuadran kiri atas digambarkan sebagai
nyeri dengan kualitas "mencengkeram" mungkin terjadi akibat infark limpa. Limpa yang membesar juga dapat dikaitkan dengan keadaan
hipermetabolik, demam, penurunan berat badan, dan kelelahan kronis. Hati yang membesar dapat menyebabkan penurunan berat badan
pasien. Beberapa pasien dengan CML memiliki demam ringan dan berkeringat berlebihan terkait dengan hipermetabolisme.
Pada beberapa pasien yang ada dalam fase akselerasi, atau fase akut dari penyakit (melewatkan fase kronis), perdarahan,
petechiae, ekimosis dan mungkin merupakan gejala menonjol. Dalam situasi ini, demam biasanya berhubungan dengan infeksi. Nyeri
tulang dan demam, serta peningkatan fibrosis sumsum tulang, merupakan pertanda dari fase blast.
Splenomegali adalah penemuan fisik yang paling umum pada pasien dengan leukemia myelogenous kronis (CML). Dalam lebih
dari 50% pasien dengan CML, limpa berukuran lebih dari 5 cm di bawah batas kosta kiri pada saat penemuan. Ukuran limpa berkorelasi
dengan hitungan granulocyte darah perifer, dengan limpa terbesar yang diamati pada pasien dengan jumlah leukosit yang tinggi. Sebuah
limpa sangat besar biasanya pertanda transformasi menjadi bentuk krisis blast akut dari penyakit.
Hepatomegali juga terjadi, meskipun kurang umum daripada splenomegali. Hepatomegali biasanya bagian dari hematopoiesis
extramedullary terjadi di limpa. Temuan fisik leukostasis dan hiperviskositas dapat terjadi pada beberapa pasien, dengan ketinggian luar

biasa leukosit mereka penting, lebih dari 300,000-600,000 sel/uL. Setelah funduscopy, retina dapat menunjukkan papilledema, obstruksi
vena, dan perdarahan.
Krisis blast ditandai oleh peningkatan dalam sumsum tulang atau ledakan jumlah darah perifer atau oleh perkembangan leukemia
infiltrat jaringan lunak atau kulit. Gejala khas adalah karena trombositopenia, anemia, basophilia, limpa cepat memperbesar, dan
kegagalan obat yang biasa untuk mengontrol leukositosis dan splenomegali.

3. ASSESSEMENT
Leukemia Myeloid Kronis

DIAGNOSIS
Kelainan laboratorium biasanya mula-mula terbatas pada kenaikan hitung leukosit, yang dapat melebihi 100.000/mm 3, dengan semua
bentuk sel myeloid tampak di apus darah. CML sering didapat diagnosanya berdasarkan pemeriksaan darah, yang mana menunjukkan
peningkatan granulosit dari berbagai jenis, termasuk sel myeloid yang matur. Basofil dan eosinofil biasanya meningkat. Peningkatan ini dapat
menjadi indikasi untuk membedakan CML dari reaksi leukemoid. Biopsi sum-sum tulang sering dilakukan sebagai evaluasi dari CML. Pada
pemeriksaan sum-sum tulang CML ditandai dengan hipercellular di dalam semua fase. Pada fase kronis terjadi peningkatan terutama hiperplasia
dari sel granulocytic.
Diagnosa utama dari CML diperoleh dari ditemukannya kromosom philadelphia. Kromosom abnormal yang khas ini dapat didetekesi
dari pemerikasaan sitogenetik rutin, dengan hibridisasi fluoresen in situ atau dengan PCR untuk gen bcr-abl yang menyatu.

Terdapat kontroversi terhadap Ph-negatif CML, atau kasus terhadap kecurigaan CML dimana kromosom philadelphia tidak dapat
dideteksi. Banyak pasien yang faktanya memiliki kromosom abnormal yang kompleks yang menutupi translokasi kromosom 9 dan kromosom
22, atau mempunyai bukti dari translokasi oleh FISH atau oleh RT-PCR sehubungan dengan karyotyping rutin yang normal.
Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Tepi
-

Leukositosis biasanya berjumlah >50 x 109 /L dan kadang kadang >500 x 109/L

Meningkatnya jumlah basophil dalam darah

Apusan darah tepi : menunjukkan spektrum lengkap seri granulosit mulai dari mieloblast sampai netrofil, dengan komponen paling
menonjol ialah segmen netrofil dan mielosit. Stab, metamielosit, promielosit dan mieloblast juga dijumpai. Sel blast kurang dari 5%.

Anemia mula mula ringan menjadi progresif pada fase lanjut, bersifat normokromik normositer.

Trombosit bisa meningkat, normal, atau menurun. Pada fase awal lebih sering meningkat.

Fosfatase alkali netrofil (neutrophil alkaline phosphatase [NAP] score) selalu rendah

2. Sumsum Tulang
Hiperseluler dengan sistem granulosit dominan. Gambarannya mirip dengan apusan darah tepi. Menunjukkan spectrum lengkap seri
myeloid, dengan komponen paling banyak ialah netrofil dan mielosit. Sel blast kurang dari 30%. Megakariosit pada fase kronik normal
atau meningkat.
3. Sitogenik
Dijumpai adanya Philadelphia (Ph1) chromosome pada kasus 95% kasus.
4. Vitamin B12 serum dan B12 binding capacity meningkat
5. Pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction) dapat mendeteksi adanya chimeric protein bcr abl pada 99% kasus

6. Kadar asam urat serum meningkat

Tanda Tanda Transformasi akut
Perubahan CML dari fase kronik ke fase transformasi akut ditandai oleh:
-

Timbulnya demam dan anemia yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya

Respons penurunan leukosit terhadap kemoterapi yang semula baik menjadi tidak adekuat

Splenomegali membesar yang sebelumnya sudah mengecil

Blast dalam sumsum tulang >10%.

Diangnosis CML dalam fase akselerasi menurut WHO adalah :

-

Blast 10 19 % dari WBC pada darah tepi atau dari sel sumsum tulang berinti

Basofil darah tepi > 20%.

Thrombositopenia persisten (<100 x 109/L) yang tidak dihubungkan dengan terapi, atau thrombositosis (>1000 x 109/L) yang tidak
responsive pada terapi.

Peningkatan ukuran lien atau WBC yang tidak responsif pada terapi.

Bukti sitogenetik adanya evolusi klonal.

Dipihak lain diagnosis CML pada fase krisis blastik menurut WHO adalah :
-

Blast >20% dari darah putih pada darah perifer atau sel sumsum tulang berinti

Proliferasi blast ekstrameduler.

Fokus besar atau cluster sel blast dalam biopsy sumsum tulang.

10

11