SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI BATUSANGKAR

PUSAT PENELITAIN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA

S TA I
N BATUSANGKAR

ANGKATAN XIX TAHUN 2016

Jl. Sudirman No. 137 Kuburajo Lima Kaum Batusangkar 27213 Telp. (0752) 71150, 574221, 574222, Fax. (0752) 71879
http://www.stainbatusangkar.ac.id
e-mail: p3m@stainbatusangkar.ac.id

FORMULIR PESERTA
KULIAH KERJA NYATA (KKN) ANGKATAN XIX
TAHUN 2016
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama/NIM
: .........................................................................................................................
Tempat Tgl Lahir
:
.........................................................................................................................

Jenis Kelamin
Daerah Asal
Alamat di Batusangkar

: .........................................................................................................................
: .........................................................................................................................
:

.........................................................................................................................

Nomor KTP (NIK)

.........................................................................................................................

Nomor HP Mahasiswa

.........................................................................................................................

IPK
Nilai PPI
Jurusan/Prodi
Penyakit yg pernah diderita
Nomor HP Orang Tua
Alamat Orang Tua

:
:
:
:
:
:

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Penguasaan ibadah (**)

Jenis Ibadah

Sangat Baik

Baik

Cukup

Kurang

1. Shalat Berjamaah (Imam)

2. Baca al-Quran (Tilawah)
3. Penyelenggaraan Jenazah
4. Khutbah/ceramah
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya mendaftarkan diri sebagai peserta KKN Angkatan XIX tahun 2016.
2. Saya bersedia mematuhi semua peraturan dan siap ditempatkan dimana saja oleh
(BP-KKN) Angkatan XIX tahun 2016,
3. Saya siap menerima sanksi jika dikemudian hari saya melanggar aturan tersebut.
Bersama ini
a.
b.
c.
d.

saya lampirkan sebagai berikut:

Photo copy bukti setoran uang semester terakhir
Photo copy Kartu Hasil Studi (KHS) dari semester I s/d semester V
Bukti lulus PPI (Asli)
Photo copy KTP Mahasiswa/i dan Orang Tua/Wali Yang masih berlaku

Demikianlah formulir ini saya isi dengan penuh kesadaran, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Batusangkar, .............................. 2016
Wassalam,
Yang bermohon

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI BATUSANGKAR

S TA I
N BATUSANGKAR

PUSAT PENELITAIN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA
ANGKATAN XIX TAHUN 2016

Jl. Sudirman No. 137 Kuburajo Lima Kaum Batusangkar 27213 Telp. (0752) 71150, 574221, 574222, Fax. (0752) 71879
http://www.stainbatusangkar.ac.id
e-mail: p3m@stainbatusangkar.ac.id

*) Diisi oleh BP-KKN dengan tanda check list ()

Formulir yang diisi tidak lengkap, tidak akan diproses