INSPEKSI SUMUR GALI TERBUKA (IS)

1
2
3
4
5
6

1
2
3
4

2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1

DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
:
Desa
:
Kode Sarana
:
Pemilik Sarana
:
Alamat
:
Tanggal Kunjungan
:
KUALITAS FISIK AIR

YA

TIDA
K

Keruh
Bau
Rasa
Warna
Hasil berdasarkan : (pengamatan/pengujian)**
DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO
Apakah ada jamban (septitank) dalam jarak radius 10 m dari sumur ?
a. Jarak dari sumur gali dengan septitank 1-5 m
b. Jarak dari sumur gali dengan septitank 5-10 m
c. Jarak dari sumur gali dengan septitank 10 m
lebih
Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih tinggi dari pada
sumur ?
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan,sampah,dsb , dalam
jarak radius 10 m dari sumur ?
Apakah pembangunan air buruk menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam
jarak radius 2 m dari sumur ?
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan
genangan air ?
Apakah dinding di sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air
dipermukaan disekitar masuk ke dalam sumur ?
Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 meter ?
Apakah ada bagian dinding sumur yang berada 3 m dibawah tanah yang
tidak tertutup rapat ?
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan
air mengalir ke dalam sumur ?
Apakah tali dan ember diletakkan dengan posisi sedemikian sehingga ada
kemungkinan akan kotor ?
Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ?
TOTAL SKOR RESIKO
Resiko Kontaminasi
< 25 %
Rendah
(R)

25 % - 50 %
Sedang (S)

51 % - 75
%
Tinggi (T)

Cara Perhitungan resiko kontaminasi :

x

Amat
Tinggi (AT)

Jumlah jawaban Y

100
Total Skor Resiko
HASIL & REKOMENDASI

..

..

..
Mengetahui :

Kepala Puskesmas Drien Jalo

2013
Kecamatan Meukek
Puskesmas

Drien Jalo,
Petugas Sanitasi

Hj. LISMAWANTI, SKM

NIP. 19710910 199303 2 003

TRI WULANDARI, Amd.KL

NRPK. 01.5.0301565

INSPEKSI SUMUR GALI TERBUKA (IS)

1
2
3
4
5
6

1
2
3
4

2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1

DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
:
Desa
:
Kode Sarana
:
Pemilik Sarana
:
Alamat
:
Tanggal Kunjungan
:
KUALITAS FISIK AIR

YA

Keruh
Bau
Rasa
Warna
Hasil berdasarkan : (pengamatan/pengujian)**
DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO
Apakah ada jamban (septitank) dalam jarak radius 10 m dari sumur ?
a. Jarak dari sumur gali dengan septitank 1-5 m
b. Jarak dari sumur gali dengan septitank 5-10 m
c. Jarak dari sumur gali dengan septitank 10 m
lebih
Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih tinggi dari pada
sumur ?
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan,sampah,dsb , dalam
jarak radius 10 m dari sumur ?
Apakah pembangunan air buruk menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam
jarak radius 2 m dari sumur ?
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan
genangan air ?
Apakah dinding di sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air
dipermukaan disekitar masuk ke dalam sumur ?
Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 meter ?
Apakah ada bagian dinding sumur yang berada 3 m dibawah tanah yang
tidak tertutup rapat ?
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan
air mengalir ke dalam sumur ?
Apakah tali dan ember diletakkan dengan posisi sedemikian sehingga ada
kemungkinan akan kotor ?
Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ?
TOTAL SKOR RESIKO
Resiko Kontaminasi
< 25 %
Rendah
(R)

25 % - 50 %
Sedang (S)

51 % - 75
%
Tinggi (T)

Cara Perhitungan resiko kontaminasi :

x

100

>75 %
Amat
Tinggi (AT)

Jumlah jawaban Y

TIDA
K

Total Skor Resiko

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Drien Jalo
2013
Kecamatan Meukek
Puskesmas

Drien Jalo,
Petugas Sanitasi

Hj. LISMAWANTI, SKM

NIP. 19710910 199303 2 003

TRI WULANDARI, Amd.KL

NRPK. 01.5.0301565

PERLINDUNGAN MATA AIR

1
2
3
4
5
6

1
2
3
4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
:
Desa
:
Kode Sarana
:
Pemilik Sarana
:
Alamat
:
Tanggal Kunjungan
:
KUALITAS FISIK AIR

YA

Keruh
Bau
Rasa
Warna
Hasil berdasarkan : (pengamatan/pengujian)**
DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO
Apakah sumber mata air tidak terlindungi oleh dinding batu atau beton, atau
kotak mata air terbuka terhadap pencemaran di permukaan ?
Apakah ada kerusakan pada dinding batu disumber mata air ?
Jika ada kotak mata air, apakah ada tutup pemeriksa yang tidak saniter pada
dinding batu ?
Apakah kotak mata air berisi endapan pencemar atau hewan ?
Jika ada ventilasi udara pada dinding batu, apakah dalam keadaan tidak
bersih atau tidak saniter?
Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter ?
Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air ?
Apakah hewan mempunyai akses dalam jarak radius 10 m dari sumber mata
air ?
Apakah mata air tidak mempunyai selokan peluap air permukaan diatasnya
atau (jika ada) apakah tidak berfungsi ?
Apakah ada jamban ditanah yang lebih tinggi dari mata air ?
TOTAL SKOR RESIKO
Resiko Kontaminasi
< 25 %
Rendah
(R)

25 % - 50 %
Sedang (S)

51 % - 75
%
Tinggi (T)

Cara Perhitungan resiko kontaminasi :

x

100

>75 %
Amat
Tinggi (AT)

Jumlah jawaban Y

TIDA
K

Total Skor Resiko

HASIL & REKOMENDASI

..

..

..
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Drien Jalo
2013
Kecamatan Meukek
Puskesmas

Hj. LISMAWANTI, SKM

NIP. 19710910 199303 2 003

Drien Jalo,
Petugas Sanitasi

TRI WULANDARI, Amd.KL

NRPK. 01.5.0301565