PRAKTIKUM

REKAM MEDIK
dr. Sakdiah M.Sc

REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH

CERMIN DARI
PRAKTIK KEDOKTERAN YANG BAIK

REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH
WUJUD DARI KEDAYAGUNAAN DAN
KETEPATGUNAAN PERAWATAN PASIEN

REKAM MEDIS DOKTER KELUARGA

Pencatatan Riwayat Keluarga dan Riwayat
Penyakit Terdahulu
Pencatatan Riwayat Penyakit Sekarang dan
Hasil Pemeriksaan
Pencatatan Pengelolaan dan Tindakan Medis
dan Rencana Follow-up

PENDAHULUAN
Undang-Undang PrakFk Kedokteran Nomor 29
Tahun 2004, psl. 46 dan 47: salah satu unsur
utama dalam sistem pelayanan kesehatan
yang prima adalah tersedianya pelayanan
rekam medis oleh dokter
Kendala utama: dokter Fdak menyadari
sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam
medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan
maupun pada prakFk perorangan

PENGERTIAN
Pasal 46 ayat (1) UU PrakFk Kedokteran: rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang idenFtas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, Fndakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989:
berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang idenFtas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, Fndakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

MANFAAT REKAM MEDIS

Kelengkapan administrasi pasien dan sarana

pelayanan kesehatan
Pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada
sarana kesehatan
Perencanaan & penilaian pelayanan medis
Komunikasi antar petugas kesehatan
KepenFngan hukum, disiplin dan eFk
Rujukan pendidikan & pelaFhan
Sebagai sumber data peneliFan (staFsFk
kesehatan),

Bentuk Rekam Medis

1. Berkas Keluarga (Family Folder/FF)
Merupakan kumpulan RM dari masing-masing
anggota keluarga, yang disimpan menurut
nomor urut atau huruf pertama nama kepala
keluarga (KK).
2. Buku Kesehatan Keluarga
Merupakan suatu RM berbentuk buku, dipakai
bersama oleh semua anggota keluarga.

Bentuk Rekam Medis

REKAM MEDIS MANUAL
REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Perlu Standar Universal

Struktur dan isi rekam medis
Keseragaman dalam penggunaan simbol,
tanda, isFlah, singkatan dan ICD/ ICPC
(InternaFonal ClassicaFon of Primary Care)
Kerahasiaan dan keamanan data

Isi Rekam Medis

1. Keterangan tentang Data Dasar Keluarga (Data Base/
Family Prole)
a. Data demogra seFap anggota keluarga
b. Riwayat kesehatan seFap anggota keluarga
c. Data biologis seFap anggota keluarga
d. Keterangan tentang Fndakan pencegahan
penyakit
seFap anggota keluarga
e. Data tentang pelbagai faktor resiko seFap anggota
keluarga
f. Data kesehatan lingkungan rumah
g. Struktur keluarga
h. Fungsi keluarga & pelaksanaannya

Isi Rekam Medis

Keterangan tentang Data Klinik (Clinical Data)
a. Tanggal kedatangan
b. Keluhan dari masalah kesehatan yang dihadapi
c. Jenis dan hasil pemeriksaan sik yang dilakukan
d. Jenis dan hasil pemeriksaan penunjang yang
dilakukan
e. Masalah kesehatan yang ditemukan (diagnosis)
f. Rencana pengobatan dan Fndakan medik yang
dilakukan
g. Kemajuan dari pengobatan dan Fndakan medik
yang dilakukan tersebut

SKENARIO
Pak Basri, 38 thn, salah satu karyawan Bank, mengeluh
sering pusing, cepat lelah serta kebas-kebas. Beliau merasa
khawaFr dengan keadaan tersebut karena dalam
keluarganya ada riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus.
Akhirnya Pak Basri mendatangi klinik dokter keluarga untuk
mendapatkan pengobatan.
Dokter keluarga menganamnese mulai dari penyakit
sekarang sampai dengan riwayat penyakit keluarga. Dari
pemeriksaan sik pak Basri dengan Fnggi badan 166 cm dan
berat badan 80 kg, ditemukan TD 150/95 mmHg: N 87x//
mnt: RR 20x/mnt dan T 37C.
Dokter memutuskan untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium prol lipid dan KGD. Ternyata kadar kolesterol
total 255 mg/dl; LDL 195 mg/dl dan HDL 40 mg/dl.
Sedangkan KGD puasa 116 mg/dl dan KGD 2 jam setelah
puasa 155 mg/dl. Dokter keluarga memberikan therapy
kepada pasien tersebut baik dalam bentuk non farmakologis
maupun farmakologis..

Pertanyaan
Jika anda sebagai dokter keluarga,
bagaimanakah membuat suatu rekam medis
yang seharusnya dan apakah data-data di
atas sudah lengkap?