DEMAM

IDENTITAS PASIEN
Inisial Nn. A
Usia 15 tahun 8 bulan
Jenis kelamin Perempuan
Tanggal lahir 26 November 1999
Nomor Rekam Medis 00052XXX
Agama Islam
Status pernikahan Belum menikah
Alamat Paku Haji

ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 14 September 2015
Keluhan Utama
Demam tinggi sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 minggu SMRS pasien mengeluh demam tinggi. Demam dirasakan muncul
perlahan, meninggi malam hari, sempat mereda setelah di kompres. Demam dirasakan
naik-turun yang disertai rasa lemas dan penurunan nafsu makan. Namun suhu tidak
diukur. Pasien juga mengeluhkan bercak-bercak merah di wajah, rasa pegal-pegal
di seluruh badan, mudah silau bila terkena cahaya, rasa mual, dan nyeri ulu hati.
Nyeri ulu hati dirasakan muncul saat pasien terlambat makan, hilang-timbul membaik
bila pasien makan. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok sebagian, hingga ada
bagian yang pitak.
Riwayat kejang, gangguan prilaku, muntah, sesak, batuk, nyeri sendi, sariawan,
gangguan BAB-BAK, riwayat berpergian ke luar kota selama 3 bulan terakhir, adanya
genangan air sekitar rumah, tikus berkeliaran di rumah atau banjir, disangkal.
Saat ini pasien sudah menjalani perawatan hari ke-12, sudah mendapatkan pengobatan
dan keluha n nyeri ulu hati sudah tidak ada.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat dirawat di RS sebelumnya, disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (+) di ayah, diabetes melitus (+) di ayah, penyakit jantung,
penyakit TB, penyakit paru, dan asma disangkal. Riwayat penyakit serupa di
keluarga disangkal.
Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang siswa kelas 2 SMA, anak sulung dari 3 bersaudara, tidak
merokok atau konsumsi alkohol. Memakai narkoba juga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (14/9/2015)

Tanda Vital
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan Darah 110/70 mmHg
Nadi 60x/menit, isi cukup, reguler
Napas 20/menit, reguler, pernapasan torakoabdominal, kedalaman cukup
Suhu 34,60C
BB 40 kg
TB 148cm
IMT 18,26kg/m2

PEMERIKSAAN FISIK (14/9/2015)

Status generalis
Kulit Warna sawo matang, petechiae (+)
Kepala Normocephal, deformitas -, pada regio kepala terdapat plak
eritematosa berukuran lentikular hingga plakat sebaran diskret
sebagian berkonfluens disertai skuama kasar diatasnya.
Rambut Hitam, sebaran tidak merata, rambut tidak mudah dicabut, allopecia
(+)
Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor RCL (+)/(+),
RCTL (+)/(+)
Hidung Tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septum, konka inferior tidak
edema, tidak ada sekret, tidak ada darah
Gigi dan Mukosa licin, stomatitis -, Oral hygiene kurang
mulut
Tenggoroka Arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1/T1, arkus faring posterior
n sulit di evaluasi
Telinga Normotia, liang telinga lapang, serumen minimal, nyeri tekan tragus (-)
Leher Trakea di tengah, tidak teraba pembesaran KGB, tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK (14/09/2015)

Status generalis
Paru I
P
Pr
A

Jantung I
P
Pr
A

:
Tidak tampak sesak, tidak terlihat massa, tidak ada spider nevi,
kedua hemithorax tampak simetris statis dan dinamis
:
ekspansi dada simetris di kedua hemithorax, fremitus taktil teraba
sama di kedua hemithorax, diameter , tidak teraba nyeri tekan
:
bunyi sonor di kedua hemithorax
:
bunyi napas vesikuler terdengar di kedua lapang paru, tidak
terdengar bunyi mengi, tidak terdengar bunyi rhonki di kedua lapang
paru
:
iktus kordis tidak terlihat
:
iktus kordis tidak teraba
:
batas kanan jantung di lin. sternalis dextra
batas kiri jantung di intercostal 5 lin. midclavicularis sinistra
pinggang jantung di intercostal 4 lin. midclavicularis sinistra
:
bunyi jantung 1 dan 2 terdengar normal, tidak terdengar murmur,
tidak terdengar gallop

PEMERIKSAAN FISIK (14/09/2015)

Status generalis
Abdomen I
P
Pr
A

: datar, tidak terlihat adanya benjolan

: lemas, tidak teraba benjolan, tidak teraba nyeri tekan,
hepar dan limpa tidak teraba
: bunyi timpani di seluruh lapang abdomen
: bising usus terdengar normal, frekuensi 4x/menit

Ekstremita Tidak tampak deformitas, tidak tampak edema pretibia, akral

s teraba hangat, CRT <2 detik, tampak petechiae

Pemeriksaan Darah Rutin (8/9/2015) Pemeriksaan Darah Rutin

(10/9/2015)
Hemoglobin

7,4

11,9

Hematokrit

22

35

Leukosit

3690

6000

Trombosit

110.000

92.000

Eritrosit

3,02 x 106

MCV

74

MCH

25

MCHC

33

RDW

17

RESUME
Sejak 2 minggu SMRS pasien mengeluh demam tinggi. Demam dirasakan
muncul perlahan, meninggi malam hari, sempat mereda setelah di kompres.
Demam dirasakan naik-turun yang disertai rasa lemas dan penurunan nafsu
makan. Namun suhu tidak diukur. Namun suhu tidak diukur. Pasien juga
mengeluhkan bercak-bercak merah di wajah, rasa pegal-pegal di seluruh
badan, mudah silau bila terkena cahaya, rasa mual, dan nyeri ulu hati. Nyeri
ulu hati dirasakan muncul saat pasien terlambat makan, hilang-timbul
membaik bila pasien makan. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok
sebagian, hingga ada bagian yang pitak.
Pemeriksaan fisik: malar rash, petekiae dan allopecia
Pemeriksaan penunjang: anemia, leukopenia dan trombositopenia

DAFTAR MASALAH
Systemic lupus erithematosus (SLE)
Riwayat Sindroma Dispepsia

SLE

PENGKAJIAN

Atas dasar:
Anamnesis keluhan demam tinggi sejak 2 minggu SMRS, disertai rasa
lemas, penurunan nafsu makan, bercak kemerahan di wajah, pegal di seluruh
tubuh, mudah silau, rambut rontok hingga ada yang pitak, nyeri ulu hati
Pemeriksaan fisik plak eritematosa, lenticular-plakat, diskret-konfluens,
diatasnya ada skuama putih kasar (malar rash) di wajah, alopecia, petechiae.
Pemeriksaan penunjang anemia normositik normokromik, leukopenia,
trombositopenia
Analisis:
Keluhan dan hasil pemeriksaan penunjang pasien memenuhi kriteria SLE
(SLICC,2012), tetapi belum ada kriteria imunologi sehingga harus dilakukan
salah satu pemeriksaan imunologi, yaitu ANA, anti-dsDNA, anti-Sm,
antiphopholipid, atau komplemen.
Petri M, et al. Derivation and Validation of the Systemic Lupus International Collaborating
Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis & Rheumatism.

PENGKAJIAN
SLE
Rencana diagnosis:
- ANA / Anti dsDNA / Anti Sm / Anti phospholipid / Serum komplemen (C3,C4)
- Darah perifer lengkap
- Platelet
- Urinalisis
Rencana tata laksana: (disesuaikan dengan derajat keparahan SLE pasien)
- Prednisone 0,5-1mg/kgBB/hari 20-40mg/hari per oral
Rencana edukasi:
- Edukasi tentang kondisi pasien

Sindroma Dispepsia
Atas dasar:
Anamnesis riwayat nyeri ulu hati berulang, hilang timbul, muncul saat
terlambat makan, dirasakan membaik bila pasien makan
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Analisis:

Sindroma Dispepsia
Rencana diagnosis:
- EGD
Rencana tata laksana:
- Omeprazole 1x40mg IV
Rencana edukasi:
-Edukasi pola makan teratur
-Menghindari makanan berminyak

SYSTEMIC LUPUS ERITHEMATOSUS (SLE)

Penyakit autoimun yang menyebabkan kerusakan organ dan sel yang
dimediasi kompleks imun
Epidemiologi:
Wanita (90%)
20-150/100.000 wanita (AS)

Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. In: Longo Dl, Kasper DL, Jameson DL, Fauci AS, Hauser
SL, Loxcalzo J. Harrisons Principle of Internal Medicine. 19th ed. USA: McGrawHill. 2015

PATOGENESIS

Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. In: Longo Dl, Kasper DL, Jameson DL, Fauci AS, Hauser
SL, Loxcalzo J. Harrisons Principle of Internal Medicine. 19th ed. USA: McGrawHill. 2015

ALGORITMA DIAGNOSIS DAN TERAPI AWAL

SLE

Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. In: Longo Dl, Kasper DL, Jameson DL, Fauci AS, Hauser
SL, Loxcalzo J. Harrisons Principle of Internal Medicine. 19th ed. USA: McGrawHill. 2015

ALGORITMA DIAGNOSIS DAN TERAPI AWAL SLE

Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. In: Longo Dl, Kasper DL, Jameson DL, Fauci AS, Hauser
SL, Loxcalzo J. Harrisons Principle of Internal Medicine. 19th ed. USA: McGrawHill. 2015

TERAPI

Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. In: Longo Dl, Kasper DL, Jameson DL, Fauci AS, Hauser
SL, Loxcalzo J. Harrisons Principle of Internal Medicine. 19th ed. USA: McGrawHill. 2015

TERAPI

Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. In: Longo Dl, Kasper DL, Jameson DL, Fauci AS, Hauser
SL, Loxcalzo J. Harrisons Principle of Internal Medicine. 19th ed. USA: McGrawHill. 2015

TERAPI

Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. In: Longo Dl, Kasper DL, Jameson DL, Fauci AS, Hauser
SL, Loxcalzo J. Harrisons Principle of Internal Medicine. 19th ed. USA: McGrawHill. 2015

KESIMPULAN
Pasien dengan daftar masalah suspek systemic lupus
erythematosus direncanakan untuk melakukan pemeriksaan
ANA, darah perifer lengkap, platelet, urinalisis. Terapi
diberikan setelah diagnosis dan derajat keparahan SLE
sudah ditentukan.
Prognosis ad vitam bonam, ad sanationam dubia, ad
fungsionam dubia

DAFTAR PUSTAKA
1. Petri M, Orbai AM,Alarcon GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al.
Derivation and Validation of the Systemic Lupus International
Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus
Erythematosus. Arthritis & Rheumatism. 2012; 64:pg. 2677-86.
2. Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. In: Longo Dl, Kasper DL,
Jameson DL, Fauci AS, Hauser SL, Loxcalzo J. Harrisons Principle of
Internal Medicine. 19th ed. USA: McGrawHill. 2015.

TERIMA KASIH