DELAPAN

DEWA GANJEN

APPENDISITIS
HERNIA
HAEMOROID
HIPERTOFI PROSTAT
BATU SALURAN KEMIH
STRUMA
TUMOR MAMAE
FRAKTUR

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

YARSI GARUTERS
2007

APPENDISITIS
DEFINISI
Peradangan appendisitis
ANATOMI
-

Terletak di ileocaecum, pertemuan ketiga tinea coli

Jenis posisi : - ileoceccal

- antececcal
- retroceccal (intraperitoneal dan retroperitoneal)

Perdarahan : a.appendikularis, cabang dari ateri illeoceccal

Histologi : 1. Epitel kubik

2. Submukosa
3. Otot sirkuler
4. Otot longitudinal
5. Serosa

ETIOLOGI :
-

Penyebab pasti belum diketahui

Faktor yang berpengaruh : obstruksi & infeksi

Obstruksi : 1. hiperplasi KGB

2. fecholit

60 %
35%

3. corpus alienum
4. striktur

4%
1%

PATOFISIOLOGI :
-

Sumbatan sekresi
mukus tekanan
intralumen >
gangguan drainage
regangan
limfe udem
- Kuman ulserasi
mukosa

APPENDISITIS AKUT FOKAL

Nyeri viseral di ulu hati karena
regangan mukosa, reffered pain di
T10

Tekanan intralumen
>> gangguan vena
trombus iskemia
Kuman pus

APPENDISITIS SUPURATIF
Nyeri di Mc. Burney peritonitis lokal

APPENDISITIS GANGRENOSA
-

Tekanan intralumen
>>> gangguan arteri
nekrosis
Kuman gangren

PERFORASI
PERITONITIS UMUM

Appendisitis akut setelah 48 jam : 1. sembuh

2. kronik
3. perforasi
4. infiltrat abses
Bila proses berjalan lambat, ileum terminale, caecum, omentum, akan membentuk pasien
barrier dalam bentuk infiltrat.
Pada anak2 dimana dimama omentum pendek dan orangtua dengan daya tahan tubuh yang
sudah menurun, sulit terbentuk infiltrasi shg kemungkinan terjadi perforasi lebih besar.
DIAGNOSA:
Anamnesa :
1. Nyeri (mula-mula didaerah epigastrium kemudian menjalar ke Mc. Burney)
2. muntah (rangsangan viseral)
3. panas ( infeksi akut)
Pemeriksaan Fisik :
- Status generalis : - tampak kesakitan
- demam
- perbedaan suhu aksilla & rektal >1/2 C
- fleksi ringan art. Coxae dekstra
- Status Lokalis : abdomen kuadran kanan bawah

Mc. Burney : - Nyeri tekan (+)

- Nyeri lepas (+) rangsang peritoneum (-)
- Nyeri ketok (+)

Defence muskuler (+) M. Rectus Abdominis

Rovsing Sign pada penekanan perut bagian kiri terasa nyeri di Mc.
Burney karene abdomen berisi udara

Psoas Sign

Obturator Sign (+) pada appendix iliecal

Peritonitis umum (Perforasi) : - nyeri seluruh abdomen

(+) pada appendix retrocaecal

- pekak hati hilang

- bising usus hilang
- Rectal-toucher ; nyeri tekan pada jam 8-12
Pemeriksaan Penunjang :
1. Leukositosis, segmen meningkat,
2. Pada appendikular infiltrat, LED meningkat
DIFFERENSIAL DIAGNOSA: 1. KET
2. Salpingitis akut ( adneksitis )
3. Divertikel Merkel
4. Batu ureter kanan
5. Enteritis Regional
PENATALAKSANAAN :
1.operasi Cito (Appendisitis akut, abses, & perforasi )
2. operasi Elektif (Appendisitis Kronik )
3. Konservatif kemudian Elektif (Appendikular infiltrat)
Konservatif :
-

Bed Rest total posisi Fowler / annti Tredellenberg

Diet rendah serat

Antibiotik spektrum luas

Metronidazol ( untuk E.Coli dan kuman anaerob )

Monitor : 1. infiltrat
2. tanda-tanda peritonitis ( perforasi)
3. suhu tiap 6 jam
4. LED
5 Leukosit

Teknik Operasi
Appendektomy
-

A & antisepsis daerah operasi dan sekitarnya

Insisi Mc. Burney sampai mencapai M. Oblique externus

Sisihkan M. Oblique externus sampai terlihat M. Oblique internus

Fascia Transversa dibebaskan

Peritonium dibuka

Cari Appendiks pada pertemuan 2 Tinea Coli

Mesoappendiks dipotong diantara klem dan vena diligasi

Appendiks dijepit dengan klem, kemudian diligasi

Jahitan Purse-string pada dinding caecum basal appendiks

Appendiks ditampakkan dan dipotong

Invaginasi basis appendiks kedalam caecum

Omentum dikembalikan

Peritonium dijahit dgn benang Silk 00, interrupted

M. Oblique int. dan sarung otot rektus dijahit interrupted

Apponeurosis m. Oblique int. dijahit seperti biasa

HERNIA
DEFINISI:
Penonjolan peritoneum parietale yang berisi viscus melalui bagian
yang lemah pada dinding abdomen.
UNSUR; 1. Kantong ( peritoneum parietale )
2. isi (viscus )
3. pintu ( Locus Minores resistentine)
ANATOMI

: Dinding abdomen

SUPERFISIAL

: -

PROFUNDA

kulit

Lemak

Fasia Scarpea

M.oblique externus

Aponeurosis

: - Canalis inguinalis
- M.oblique int.
- M. Tranversus abd.
- Fascia tranversus
- Peritoeum

CANALIS INGUINALIS:
Dikeliingi oleh M.Cremaster
Batas : Atas

Apponeurosis M.oblique int.

Medial

Conjoin Tendon

Lateral

Lig. Inguinale

Bawah

Trig. Hasselbach

Berisi : 1. Funikulus spermatikus

2. A/V Spermatika
3. R ilioinguinale
4. R iliofemorale

KLASIFIKASI
HERNIA KONGENITAL :
-

Hernia Umbilikalis

Hernia Diafragmatika

Hernia Inguinalis lateralis/hernia indirect

HERNIA DIDAPAT :
-

Hernia Inguinalis medialis/hernia direct

Hernia femoralis

Jika hernia Inguinalis Lateralis turun kedalam Scrotum disebut Hernia Scrotalis.
SECARA KLINIS :
-

Reponibilis

Irreponibilis (viscus melekat pada kantung infeksi)

Inkarserata ( terdapat gangguan pasase usus)

Strangulata ( terdapat gangguan vaskularisasi)

ETIOLOGI
HERNIA KONGENITAL :
-

Processus vaginalis peritoneum persisten

Dapat timbul pada masa bayi berhubungan dengan kriptorkismus dan hidrokel

Jika timbul pada usia tua, biasanya ada faktor predisposisi

HERNIA DIDAPAT :
-

Ada faktor predisposisi

Kelemahan struktur aponeurosis dan fascia transverse

Pada orang tua karena degenerasi atrofi

Faktor predisposisi : Tekanan intra-abdominal meningkat

-

Pekerjaan mengangkat barang-barang berat

Batuk kronik

Gangguan BAB, misal : Striktur ani, Faeces keras

Gangguan BAK, misal : Hipertrofi Prostat, Vesikolithiasis

Sering melahirkan Hernia Femoralis

DIAGNOSA
ANAMNESA:
-

Timbul benjolan dilipat paha yang hilang timbul. Pada keadaan lanjut dapat menetap
(irreponibilis), kecuali pada hernia inguinalis medialis tidak terjadi irreponible

Benjolan timbul jika tekanan intra abdominal meningkat

Benjolan dapat hilang jika pasien tiduran atau dimasukan dengan tangan (manual)

Dapat terjadi gangguan pasase usus ( obstruksi ) terutama pada hernia inkarserata

Nyeri pada keadaan strangulasi

Terdapat faktor-faktor predisposisi

PEMERIKSAAN FISIK :
-

Benjolan pada lipat paha atau scrotum dengan batas atas tidak jelas, bising usus (+),
transiluminasi (-)

Hernia inguinalis lateralis :

Terletak diatas Lig. Inguinale

Lateral thd vasa epigastrium inferior

Jika dapat dimasukkan, kemudian pasien disuruh mengedan

dengan

jari tangan dicincin ext. Teraba tekananpada ujung jari, jalan keluar hernia
tertutup.
-

Hernia ingunalis medialis :

Terletak diatas ligamentum inguinal

Medial terhadap Vasa Epigastrika inferior

Jika dapat dimasukkan, kemudian pasien disuruh mengedan

dengan tangan dicincin ext. teraba tekanan pada sisi medial, dan hernia timbul
lagi.

Hernia femoralis : Terletak dibawah ligamentum inguinal

DIAGNOSIS BANDING :
-

Hidrokel

Torsio testis

Varicocelle

Undecensus testis (berhenti di inguinal)

Limfogranuloma venereum

PENATALAKSANAAN
KONSERVATIF

Hanya dengan keadaan yang masih reponible. Dengan cara mengatasi faktor-faktor
predisposisi, bukan merupakan penatalaksanaan yang ideal. Pada anak-anak dengan hernia
indirect irreponible diberikan terapi konservatif dengan obat penenang, posisi trendelenberg
dan kompres es. Jika dalam 6 jam tidak ada perbaikan maka segera dilakukan herniotomi.
OPERATIF

Pada keadaan inkarserata atau strangulata dilakukan operasi cito. Namun keadaan umum
haruslah diperbaiki dahulu. Jenis-jenis operasinya adalah :
1. Herniotomi
2. Herniorafi (tidak dilakukan pada anak-anak)

TEKHNIK OPERASI :
HERNIOTOMI :
-

Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya

Sayatan sejajar dengan Lig.inguinal (2 jari diatasnya)

Sayat sampai fasia M.oblikus externus

Sisihkan a.illiofemoralis dan a.iilioinguinalis

Sayat sampai ketemu kantong hernia

Kantong hernia dibuka, isinya didorong kedalam rongga abdomen

Kantong proksimal dan distal dipisahkan

Kantong proksimal diikat setinggi mungkin sampai dicapai pre-peritoneal fat

Kantong distal dibiarkan terbuka

Luka operasi ditutup

HERNIORAFI :
-

Setelah dilakukan herniotomi, sebelum luka operasi ditutup

Jahit conjoint tendon (jika tidak ada, pakai fasia M.oblikus internus) dengan
tuberpubikum

Jahit conjoint tendon dengan Lig.inguinal

Luka operasi dijahit.

HAEMORHOID
DEFINISI :

Pelebaran pembulih darah/vena plexus haemorhoidalis yang memberikan

keluhan dan gejala

ANATOMI

Plexus Haemorhoidalis terdiri dari :

1. Plexus vena Haemorhoidalis superior
2. Plexus vena Haemorhoidalis medius
3. Plexus vena Haemorhoidalis inferior
Aliran darah :
1. Vena Haemorhoidalis superior V.sigmoidalis V.mesenterika inferior V.porta
2. Vena Haemorhoidalis inferior V.Pudenda int V.illiaca int V.cava inf
KLASIFIKASI :
HAEMORHOID INTERNA :
-

berasal dari plexus vena haemorhoidalis superior dan medi

terletak 2/3 atas saluran anus

permukaannya mukosa (epitel torax)

HAEMORHOIDALIS EXTERNA

Berasal dari plexus vena haemorhoidalis inferior

Terletak 1/3 bawah saluran anus

Permukaannya kulit (epitel gepeng)

ETIOLOGI

1. Kelainan

: - Sirosisi hepatis
- Trombosisi vena porta
- Tumor intra abdominal, terutama terutama pelvis

2. Idiopatik

: - Herediter (kelemahan pembuluh darah)

- Faktor anatomi (tidak ada katup pada vena porta)
- Faktor gravitasi (sering berdiri)
- Tonus sfingter ani lemah

PATOFISIOLOGI

Haemoroid Interna :
Sumbatan aliran darah sistem porta menyebabkan timbulnya hipertensi portal dan terbentuk
kolateral pada vena hemoroidalis superior
Hemoroid Eksterna :
Robeknya V. Hemoridalis inferior membentuk hematom subkutis yang berwarna kebiruan,
kenyal sampai keras dan nyeri.
KOMPLIKASI
1. Anemia, jarang terjadi
2. Trombosi akut
DIAGNOSA
Anamnesa
1. BAB berdarah, biasanya berupa darah segar yang menetes pada akhir defekasi
2. Prolaps : Grade 1. Prolaps (-), perdarahan (+)
Grade 2. Prolaps (+) masuk spontan
Grade 3. Prolaps (+) masuk manual
Grade 4. Prolaps (+) inkarserata
3. BAB berlendir, lendir timbul karena iritasi mukosa rektum
4. Pruritus ani sampai dermatitis
5. Nyeri
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : Hemoroid eksterna terlihat benjolan diantara kulit perineal
Hemoroid interna terlihat benjolan mukosa keluar dari anus
Palpasi : Pada RT tidak teraba apa-apa kecuali jika ada trombus atau penebalan mukosa
Pemeriksaan Penunjang
Anuskopi, untuk melihat Hemoroid interna. Tampak pelebaran vena pada jam 3,7 dan 11,
warna biru (tipe vaskuler dan mudah berdarah), warna merah (tipe muskular dan tidak mudah
berdarah)

DIAGNOSA BANDING
1. Prolaps rekti : cirinya tidak sakit, mukosa dengan rugae, jari darpat dimasukan
diantara benjolan dan kulit tapi tidak daalm
2. Prolaps anus : cirinya jari dapat dimasukan diantara benjolan dan kukit tanpa tahanan
3. Fisura ani : cirinya nyeri dan obstipasi
PENATALAKSANAAN
Konservatif :
Untuk Grade 1,2 dan < 6 jam, belum terbentuk trombus
Cara
1. Diet tinggi serat feses menjadi lunak
2. Rubber band ligation
3. Sklerosing agent (5% fenol dalam minyak nabati)
4. Phlebodinamic drugs dinding vena menjadi elastis
Operatif
Indikasi
-

Grade 3 da 4, perdarahan dan nyeri

Kontra indikasi
-

Toleransi pasien terhadap operasi tidak baik

Timing Operasi
-

Secepatnya

Untuk grade 4 dapat langsung dilakukan operasi

Teknik Operasi
1. Langenback
2. Modifikasi langenback
3. Whitehead
4. Morganmiligant
5. Salman
6. Park
7. Takano
Langenback

Eksisi radier dan jahitan primer pada jam 3,7,11. Untuk hemoroid yang tidak begitu besar
operasi 15 menit, penyembuhan baik
Modifikasi Langenback
Eksisi dan suture
Penjahitan pedicle hemoroid
Insisi kulit dari dasar berbentuk V dan pembebasan jaringan
Penjahitan zigzag dibawah klem
Eksisi jaringan di atas klem
Whitehead
Eksisi sirkuler dan jahitan primer longitudinal
Hasil operasi lebih baik tapi sering terjadi striktur anus (u/ mencegahnya dilatasi dengan
bogie dan mukosa tidak diangkat eksisi dan ligasi)
Morganmiligant
Eksisi dan ligasi rendah
Semua primary pilles diangkat, u/ mencegah residif
Komplikasi Operasi
Segera (< 48 jam)
-

Sakit

Perdarahan

Retensi Urin

Lanjut
-

Stenosis

Abses

Fistula ani

PROGNOSA
Hemoroiektomi tampaknya lebih efektif dan permanen, tetapi mempunyai kerugian
komplikasi post op

BPH (Benign Prostat Hiperthropy)

DEFINISI
Hiperplasi kelejer periurethral (sel-sel glandular dan inersisial) dari prostat
ANATOMI
-

Terletak dileher VU

Berat Normal 20 gram

Terdiri atas : 1. Lobus lateralis kanan dan kiri

2. Lobus medialis
3. Lobus posterior (tempat keganasan)

Mengeluarka prostaglandin dan enzym fospatase asam

ETIOLOGI
Belum diketahui dengan pasti. Diduga adanya ketidakseimbangan antara hormon Androgen
dan Estrogen, pada USILA Estrogen relatif >> Androgen
CARA MENENTUKAN PEMBESARAN PROSTAT
1. Pemeriksaan Bimanual
2. Rectal Gradding
3. Clinical Gradding
4. IntraUrethral Gradding
5. Intravesical Gradding
6. USG
Pemeriksaan Bimanual
Dengan melakukan RT dan penekanan pada suprapubik, jika teraba pembesaran prostat maka
dapat diperkirakan berat prostat > 50 gram
Rectal Gradding
Dengan RT :
Stage 0 : Prostat teraba < 1 cm dan beratnya < 10 gram

Stage 1 : Prostat teraba 1 2 cm dan beratnya 20 - 25 gram

Stage 2 : Prostat teraba 2 3 cm dan beratnya 25 - 60 gram
Stage 3 : Prostat teraba 3 - 4 cm dan beratnya 60 - 100 gram
Stage 4 : Prostat teraba > 4 cm dan beratnya > 100 gram
Clinical Gradding
Pada pagi hari setelah diberi minum yang banyak, pasien disuruh BAK sampai habis. Dengan
Kateter diukur sisa urin dalam buli-buli.
Normal : tidak ada sisa urin
Grade 1 : sisa urin 0 50 cc
Grade 2 : sisa urin 50 150 cc
Grade 3 : sisa urin > 150 cc
Grade 4 : Retensio urin total
IntraUrethral Gradding
Dilakukan pemeriksaan dengan panendoskopi u/ melihat seberapa jauh penonjolan prostat
kedalam lumen urethra
Intravesical Gradding
Dengan melakukan pemeriksaan sistogram
DIAGNOSA
Anamnesa
Prostatismus :
1. BAK tidak lampias/tuntas
2. BAK menetes
3. Nocturia
Usia > 50th
Pemeriksaan fisik
-

Palpasi suprapubik (VU penuh dan terasa nyeri)

RT + Bimanual u/ menentukan besar prostat

Pemeriksaan penunjang
-

Rest urin (clinical gardding)

Foto polos abdomen : terlihat trabekulasi (penebalan otot detrusor) dan sakulasi
(adanya kantung otot)

IVP : Divertikel (mukosa menembus keluar)

Indentasi

Endoskopi

DIFERENSIAL DIAGNOSA
1. Ca prostat

60thn

Prostatismus + gross hematuri

Nyeri lumbosakral menjalar ke tungkai

Peningkatan Fospatase asam

Benjolan keras dan melekat

2. Prostatitis

Nyeri perineal

Demam

Disuria dan polakisuri

RU akut

Pada RT jika terjadi abses fluktuasi (-)

3. Neurogenic Blader

Lesi pada S2-S4

Rest urin +

Inkontinensia urin

4. Stricture urethra

RU

Pancaran urin bercabang

PENATALAKSANAAN
Operatif
Indikasi
1. Rest urin > 50cc

2. Terdapat tanda sumbatan dengan f/ ginjal manurun

3. Tanda sumbatan dengan infeksi
4. RU total
5. RU kronis
6. Panedoskopi trabekulasi jelas
7. Perdarahan
Kontra Indikasi
Toleransi operasi tidak baik
Teknik Operasi
1. Retropubikekstravesikal (HILLIN)
2. Perineal (REINSHOCK)
3. Transvesical (VON FREY)
4. TURP (Trans Urethra Reseksi)

Dilakukan jika perkiraan berat prostan < 50 gram

Lama operasi < 1jam

Irigasi dengan air, jika > 1jam timbul intoksikasi air

Komplikasi
1. Perdarahan post op, bisa menyumbat vesica
2. Urin bocor lewat luka operasi
3. Infeksi dan striktus karena pemasangan kateter yang lama
4. Retrograd ejakulasi kedalam buli-buli (pada 30-40% kasus)
5. Inkontinensi karena unstabble blader

BATU SALURAN KEMIH

Batu Saluran Kemih meliputi :
Bau Ginjal
Batu ureter
Batu Buli-buli
Batu prostat
ETIOLOGI
Penyebab pasti belum diketahui
Teori :
-

Iinfeksi

Def Vit A

Hipersaturasi bahan-bahan yang relatif tak larut dalam urin co/ Ca, Oxalat, as.urat,
karena kurang minum. Diet yang salh

Faktor lingkungan

JENIS BATU
1. Inorganik stones

: kalsium oksalat, triple fosfat, kalsium fosfat

2. Organik stones

: As.urat, cystins, Xantine

JENIS BATU YANG SERING DITEMUI

-

Kalsium oksalat

Asam urat

Triple fosfat

Kalsium fosfat

SECARA RADIOLOGI
-

Radioopaque inorganik stones

Radiolusent Organik stones

DIAGNOSA
Anamnesa
Batu bulli-bulli
-

pada anak-anak ditemui rasa sakit pada saat BAK sehingga anak menangis dan
menarik-narik penisnya, kadang-kadang dapat terjadi prolapsus ani. Biasanya anak
akan mengambil posisi tertentu yang memungkinkan urin keluar.

Pada orang dewasa, terdapat TRIAS : hematuri, disuria, gangguan pancaran

Nyeri dapat hilang pada perubahan posisi

Jika batu sudah masuk kedalam urethra, maka akan terjadi retentio urin.

Batu ureter
-

Colic pain, menyebar dari pinggang kearah testis. Nyeri tidak hilang pada perubahan
posisi.

Sering disertai perut kembung, nausea dan vomitus (muntah)

Hematuria

Batu ginjal
-

Tidak mempunyai keluhan yang khas

Keluhan dapat timbul karena : - Infeksi (pielonefritis)

- batu masuk ke ureter

peradangan pelviokalises, menyebabkan pegel-pegel daerah kolik ginjal

disamping itu, perlu juga ditanyakan : usia penderita, tingkat sosial, riwayat keluar
batu dan diet

PEMERIKSAAN FISIK : Status urologis

Regio Costovertebra Angle
-

Nyeri

Ballotement/Massa

Regio Supra simfiser

-

Benjolan bulli-bulli

Nyeri tekan

Rabaan batu (dengan bimanual)

Genitalia eksterna
Mungkin dapat meraba batu jika batu terletak pada urethra pars anterior

Rectal toucher
Untuk mendeteksi adanya hipertrofi prostat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Perlu pemeriksaan kalsium, asam urat dan fosfat dalam darah atau urin 24 jam. Untuk
meyelidiki faktor penyebab timbulnya batu yang penting untuk pencegahan.
Radiologik
1. Foto polos abdomen
-

kontur ginjal

batu radoiopaque

lokasi batu

besar batu

2. Intra vena pielografi

-

Fungsi ekskresi ginjal

Struktur sistem pelviokalises

Ureter

Dinding bulli-bulli

Batu radiolusent

3. Retrograd pielografi
Jika tidak dapat dilakukan IVP
Ketok dengan bougie
(+) Pasti batu
(-) belum tentu bukan batu
DIFFERENSIALO DIAGNOSA
Batu ginjal
1. Pielonefritis akut
2. Adenocarsinoma ginjal
3. Tumor sel transisional sistem pelviokalises
4. TBC ginjal
5. Nekrosis papiler
6. Infark ginjal

Batu ureter
1. Tumor primer ureter
2. Sumbatan bekuan darah dari ginjal
3. Pielonefritis akut
Batu bulli-bulli
1. Hipertrofi prostat
2. Striktur urethra
3. Tumor vesika bertangkai
4. Pada anak :
-

Phimosis atau Paraphimosis

Striktur urethra kongenital

Katup urethra posterior bertangkai

PENATALAKSANAAN
Tujuan :
1. menghilangkan batu untuk mempertahankan fungsi ginjal
2. megetahui etiologi untuk mencegah residif
Batu bulli-bulli
-

batu kecil < 1 cm konserfatif

Batu ukuran 1-2 cm Lithotripsi

Batu besar ukuran > 2cm Sectio alta

Batu ureter
-

ekstraksi dengan basket atau loop untuk batu ukuran < 1cm, letak distal

Pull-throughpada batu letak distal

Uretrolitotomi

Grading bendungan :

Grade 1 : bendungan (+) , cuping terlihat baik

Grade 2 : bendungan (+), cupping sudah mulai datar

Grade 3 : bendungan (+), cupping sudah menjadi bola

Untuk batu ureter yang kecil, bentuk memanjang dan diameter < 1 cm sedangkan
bendungan yang ditimbulkan grade 1 atau grade 2, slalu diambil sikap menunggu, yaitu
dengan terapi konservatif (minum banyak, diuretika, antispasmodik) dan diobservasi 3-6
bulan. Setelah itu dinilai lagi secara radiologi bila batu tetap ditempat semula dan

bendungan bertambah hebat berarti batu sudah melekat pada dinding, harus dilakukan
ureterolitotomi.

Batu ginjal
-

Nefrolitotomi, atas indikasi :

Obstruksi

Gangguan fungsi ginjal

Nyeri yang mengganggu

Nefrektomi
Jika ginjal sudah tidak berfungsi lagi

Heminefrektomi
Jika kerusakan pada salah satu pool ginjal

TEKHNIK SECTIO ALTA

-

pasien terlentang dalam analgesia epidural

Asepsis & antisepsis daerah operasi dan sekitarnya

Dibuat insisis 2 cm diatas simfisis pubis pada linea mediana sepanjang 6 cm

Peritoneum dicapai secara tajam

Peritoneum disisihkan kearah kranial, sehingga tampak bulli-bulli

Dibuat jahitan kendali pada dinding bulli-bulli

Insisi diantara kedua jahitan kendali

Batu dikeluarkan dengan Steen-tang

Dinding bulli-bulli dijahit dengan cara over-hecting

Dilakukan pengisian bulli-bulli melalui kateter, agar tidak bocor

Luka dicuci

Dibuat drainase cavum Retzii

Luka operasi ditutup

FRAKTUR
Putusnya hubungan kesinambungan/diskontinuitas permukaan tulang dan atau tulang
rawan.
KLASIFIKASI :
1. BERDASARKAN HUBUNGAN DENGAN DUNIA LUAR
a. Tertutup
Antara fragmen-fragmen tulang tidak terdapat hubungan dengan dunia luar.
b. Terbuka
Bila trdapat hubungan antara fragmen tulang denga dunia luar karena ada luka di kulit
GRADE 1 : Kulit ditembus oleh suatu fragmen tajam dari tulang, luka dari dalam <
2,5 cm
GRADE 2 : luka tembus kulit dan kerusakan dari luar ke dalam, dengan kerusakan
kulit, jaringan subkutan da otot. Luka dari luar 2,5-5 cm
GRADE 3 : kerusakan otot luas dengan hilangnya jaringan lunak, kadang disertai
kerusaka pembuluh darah atau saraf, luka > 5 cm
2. BERDASARKAN GARIS PATAH
a. Simple : mengenai seluruh kortex
b. Komplit : mengenai satu sisi kortex
3. BERDASARKAN JUMLAH GARIS PATAH
a. Simple

: satu garis patah

b. Komplit

: > 1 garis patah yang saling berhubungan

c. Segmental

: > 1 garis patah tak saling berhubungan

4. BERDASARKAN ARAH GARIS PATAH

a. Mlintang

b. Miring
c. Spiral
d. Kompresi
e. Berbentuk V I Y, sering pada permukaan sendi
5. BERDASARKAN LOKASINYA
a. Tulang panjang : - 1/3 proksimal
- 1/3 tengah
- 1/3 distal
b. Tulang letak melintang : - medial
- lateral
6. BERDASARKAN DISLOKASI FRAGMEN
a. Undisplaced
b. Displaced
# kedua fragmen tulang masih searah : ad latus
1. ad latus
2. ad latus cum contractionum
3. ad latus cum discontractionum
# kedua fragmen tulang membentuk sudut : ad axia
1. ad axia cum contractionum
2. ad axia cum discontractionum
# fragmen distal memutar (dislokasi ad perifarian)
TANDA KLASIK FRAKTUR :
1. Riwayat trauma
2. Nyeri setempat dan sumbu
3. Bengkak
4. deformitas : memanjang/memendek, rotasi, angulasi
5. Krepitasi
6. gangguan dalam pergerakan
STADIUM PENYEMBUHAN TULANG :
1. Hematoma
2. Proliferasi sel subperi/endosteal

3. Callus
4. Konsolidasi
5. Remodelling
ANAMNESA :
1. Umur dan jenis kelamin : menentukan jenis fraktur patologis
2. Riwayat trauma
3. Lokalisasi nyeri
4. Gangguan fungsi
5. Riwayat penyakit dahulu
PEMERIKSAAN FISIK :
Look : # tertutup : deformitas (hematom, udem, dll)
# terbuka : deformitas, vulnus, perdarahan, fragmen tulang
Feel

: - nyeri tekan setempat

- nyari tekan sumbu
- krepitasi

Move : - nyeri pada pergerakan pasif

- nyeri pada pergerakan aktif
PEMERIKSAAN RADIOLOGIK :
Untuk menentukan : Jenis fraktur, jumlah fraktur dan kedudukan fraktur
PENATALAKSANAAN FRAKTUR
1. Reposisi : mengembalikan kedudukian tulang yang patah ketempat semula
Cara : manual, traksi, operasi
Yang dinilai pada reposisi : Aligament, Contact, rotation, Discrepancy
2. Mobilisasi : mempertahankan agar tulang yang patah tidak banyak melakukan
pergerakan yang akan memperlambat proses penyembuhan.
Jenis : - fiksasi eksterna : gips, traksi, dll
- fiksasi interna : plate & screw, screw, wire
3. Rehabilitasi : mengembalikan tulang ke fungsi semula yang normal
FRAKTUR FEMUR

Klasifikasi :
1. # kaput femoris
2. # kolum femoris
3. # intertrochanter : subcapital, trans-cervikal, dasar-collum
4. # subtrochanter
5. # intercondylar
6. # supracondylar
PENATALAKSANAAN
Fraktur tertutup :
-

Reposisi

Immobilisasi

Fraktur terbuka :
-

Perbaikan keadaan umum

Tutup luka dengan kasa bersih

Debridement dan kultur

ATS-toxoid, antibiotik

Reposisi

Immobilisasi

Reposisi dan Imobilisasi :

-

Konservatif

Operatif

Konservatif : Traksi kontinu

Indikasi :
-

Anak dan remaja, diharapkan masih ada pertumbuhan tulang.

Ada infeksi atau diperkirakan akan timbul infeksi

Jenis fraktur yang tidak sesuai untuk infeksi interna

Toleransi penderita terhadap operasi tidak baik

Penderita menolak operasi

Jenis traksi :
-

Skin traction : - Bryants traction/Gallows traction : untuk anak < 4 tahun

- Russel traction : untuk usia 4-15 tahun

Skeletal traction < balanced traction.

Balanced traction :
-

Biasanya digunakan untuk anak remaja.

Dipasang Steinmanns-pen atau kirschner-wire pada proksimal tulang tibia.

Pemasangan traksi sampai terjadinya penyembuhan klinis, setelah itu pada anak-anak
dipasang gips Hemispica atau gips celana. Pada orang dewasa immobilisasi bertahap dengan
bantuan tongkat untuk menopang ketiak, yang dimulai dari non-weig bearing, partial weight
bearing sampai full weight bearing, dan akhirnya bekerja aktif. Tongkat dilepas jika kallus
betul-betul kuat.
Pemeriksaan radiologis 2 hari sekali sampai didapat reposisi yang sempurna dengan cara
mengatur traksi dan manipulasi. Setelah didapat reposisi yang baik , pemeriksaan radioogis 1
minggu sekali.
Jika kedudukan sudah baik, traksi dikurangi beratnya sampai 5 kg, tergantung keadaan
penderita. Setelah terjadi Clinical-Union, traksi dilepas.
Latihan tungkai bawah, kaki dan jari kaki harus segera dimulaisetelah 1-2 minggu.
Latihan terhadap M. Flexore dimulai pada minggu ke-4.
Periksa union secara klinis dan radiologis setelah kira-kira 12-14 minggu. Bila union
meragukan, teruskan traksi dengan beban yang dikurangi 4-8 minggu lagi.
OPERATIF :
Indikasi ( relatif ) :
o Sukar reposisi tertutup
o Usia lanjut
o Fraktur tungkai bawah multiple
o Fraktur dengan komplikasi
o Fraktur patologis
Kontra-indikasi :
o Toleransi operasi tidak baik
o Terjadi infeksi
o Anak-anak dan remaja
Timing :
o < 4 jam pada fraktur terbuka + kelainan neurovaskular

o secepat mungkin
TEKNIK :
Pre-operatif dilakukan Skin-Traksi ( Russel atau Bucks ) dengan tujuan mengurangi
spasme otot-otot femur.
Intra-Medullary Nail KUNTSCHER NAIL
Ideal untuk fraktur 1/3 proksimal atau 1/3 tengah.
Dipasang kira-kira 5 cm dibawah Trochanter minor, 7 cm proksimal inversi adduktor.
Fiksasi 3 titik :
1. Tempat fraktur
2.

Proksimal

3. distal ( os.Calcaneus )
KOMLPLIKASI :
o Shock neurogenik/hipovolemik
o Infeksi
o Crush syndrome
o Emboli lemak
o Trombosis vena
o Emboli paru
o Decubitus
o Kelainan otot & sendi

STRUMA
DEFINISI
Pembesaran kelenjar tiroid
ANATOMI

Kelenjar

tiroid

berada

di

region

coli

anterior

dengan

batas-batas

m.sternokleidomastoideus, m.digastrikus dan manubrium sterni.

Kelenjar tiroid diluar region ini disebut tiroid ektopik atau struma-abberant

Berat N 20-30 gram

Kelenjar tiroid terdiri dari 2 lobus yang dihubungkan oleh 1 lobus piramidalis yang
berada di garis media

Kartilago tiroidea melekat pada trakea, sehingga pada saat menelan, kelenjar tiroid
ikut bergerak

KLASIFIKASI
1. Struma Non Toksik

Difus Endemik goiter, gravida

Nodosa Neoplasma

2. Struma Toksik

Difus Grave, tirotoksikosis primer

Nodosa Tirotoksikosis sekunder

Neoplasma
1. Jinak (Adenoma) Folikuler, Papiler, Hurtle
2. Ganas

Adenocarcinoma Folikuler, Papiler, Mixed

Carcinoma anaplastik

Carcinoma meduler (embrional)

ETIOLOGI
Defisiensi jodium

Endemik goiter, gravida

Autoimun

Tiroiditis hashimoto

Defisiensi enzyme congenital Dyshormonogenetik goiter

Idiopatik

Struma riedel, de querveins, grave, neoplasma

DIAGNOSA
Anamnesa

Benjolan

pada

leher,

lama

dan

pembesarannya

G3an menelan, suara serak (gejala penekanan)

Asal/tempat tinggal

Riwayat keluarga

Struma toksik kurus, irritable, keringat banyak, nervous, palpitasi, tidak tahan
udara panas

Struma non toksik gemuk, malas dan banyak tidur, g3 pertumbuhan

Pemeriksaan Fisik
Status generalis

TD meningkat (sistole)

Nadi meningkat

Mata : Exopthalmus
Stellwag sign : jarang berkedip
Von graefe sign : Palpebra superior tidak mengikuti bulbus okuli waktu melihat
kebawah
Morbius sign : sukar konvergensi
Rossenbach sign : tremor palpebra jika palpebra ditutup

Hipertoni simpatis : kulit basah-dingin, tremor

Jantung : takikardi

Status lokalis: Regio coli anterior

Inspeksi :

Benjolan
Warna
Permukaan
Bergerak waktu menelan

Palpasi :

Permukaan, suhu
Batas :

Atas

kartilago tiroidea

Bawah insisura jugularis

Medial garis tengah leher
Lateral m.sternokleidomastoideus
Struma Kistik

Mengenai 1 lobus

Bulat, batas tegas, permukaan licin

Fluktuasi (+)

Struma Nodosa

Batas tegas

Konsistensi kenyal sampai keras

Bila keras curiga neoplasma

Struma Difus

Batas tak jelas

Konsistensi kenyal

Struma Vaskulosa

Tampak pembuluh darah

Berdenyut

Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa

Kelenjar Getah Bening : Paratracheal
Jugular chain
Pemeriksaan Penunjang
1. SCANNING TIROID
Dasar : Presentasi uptake dari J131 yang di distribusikan tiroid
Dari uptake dapat ditentukan fungsi dari tiroid.

Uptake normal 15-40% dalam 24jam

Hot area : uptake > normal, jarang pada neoplasma
Cold area : uptake < normal, sering pada neoplasma
Cold area curiga ganas jika :
a. Hot eaten appearance
b. Pada pria/usia tua/anak-anak
Cold area :

Kista
Hematoma/perdarahan
Radang
Neoplasma

Hot area :

Struma adenomatosa
Adenoma toksik
Radang
Neoplasma

2. USG
u/ membedakan kelainan kistik atau solid, neoplasma biasanya solid
3. RADIOLOGIK
Foto Leher Ca kadang-kadang disertai pengapuran
Foto soft-tissue jika batas bawah tak jelas (retrosternal)
Foto thorax Coin lesion : Ca tiroid papiler
Cloudy : Ca tiroid folikuler
Bone scanning bone survey
4. PUNGSI TIROID
BMR : (0.75 x N) + (0,74 x TN) 72% (formula read)
PPbl, mendekati kadar hormone tiroid, Normal 4-8mg%
Serun Kolesterol, meningkat pada hipertiroid N: 150-300mg%
Free tiroxin index : T3/T4
5. POTONG BEKU
Durante operasi
6. NEEDLE BIOPSY
Large needle cutting biopsy : jarum besar sering pendarahan
Fine neddle aspiration biopsy : jarum no.22

DIAGNOSA BANDING
1. Colloid goiter
2. Tiroiditis
3. Struma riedel
4. Neoplasma
SOLITER NODUL CURIGA GANAS
1. Pada anak dibawah 12 tahun
2. Pada usia tua
3. Pada pria
4. Disertai pembesaran KGB leher
5. Pembesaran progresif
6. Disertai pembengkakkan tulang-tulang pipih (ca. foliuler)
7. Riwayat radiasi
8. Benjolan terfiksir, suara serak
PENATALAKSANAAN
Konservatif
Indikasi
1. Toleransi operasi tidak baik
2. Struma yang residif
3. Pasien usia lanjut
Struma non-toksik
Jodium
Ekstrak Tiroid 30-120mg/dl
Struma toksik
Bed rest
Lugol 5-10mg 3 x 1, selama 14 hari
PTU 100-200mg 3 x 1, periksa leukosit
I131

Operatif
Indikasi
1. Curiga / pasti ganas
2. Timbul tanda-tanda desakan trachea / esophagus
3. Struma toksik
4. Struma besar (kosmetik)
5. Struma retrosternal
6. Preventif

Persiapan Operasi
1. Rawat/ bed rest
2. Lab Protombin time (obat anti tiroid mempengaruhi pembekuan darah)
3. BMS
4. Lugolisasi : 3 x gtt I sd 3 x gtt XX u/ mencegah krisis tiroid dengan cara
mengahalangi pelepasan tiroxin
5. Takikardi propanolol 2 x 10mg
6. Neomercezale (anti tiroid) 3 x 1 tablet
7. Hemostatic drugs
Jenis Operasi
1. Lobectomi/ Isthmolobectomi : pada tonjolan jinak
2. Subtotal tiroidektomi : pada kelainan metabolit
Radiasi keganasan dengan metastase jauh
3. Total toroidektomi :
Perikapsuler nodul dan jr. areolar

: tumor terbatas pada kel.tiroid

Compartmentan dissection

: KGB terdapat disepanjang jalan

n.reccurens, diseksi diantara Carotid-sheath
dari insisura jugularis sampai bagian atas
kartilago tiroidea

Radical Neck Disection (RND)

: Terdapatnya pembesaran KGB leher

Lainnya

RND m. sternocleidomastoideus, m.digastricus, v.jugularis eksterna, KGB

sub-clavia samapai sub-mental

Komplikasi Operasi
1. Perdarahan terutama a.tiroidea superior
2. Kel. Paratiroid terangkat hipokalsemia Tetani
3. G3 n.reccurens
4. Tracheomalacia
5. Krisis tiroid (8-24 jam pasca operasi)

KRISIS TIROID
Tanda

Gelisah
G3 GIT
Kulit hangat dan basah
Suhu > 38 C
Nadi > 160/menit
TD naik

Terapi
1. NaI 1-2 gr dalam D10% IVFD dalam 24 jam
2. Neomercazole 100-200mg
3. Inderal 20-80 mg / 4 jam
4. Antipiretik
5. Hidrokortison 100-300 mg/24 jam im
6. Oxigen
7. Digitalisasi
8. Diuretik
9. Lytic Coctail

Largectil 100mg
Fenergen 50mg
Petidin 100mg
Dalam D10% 500cc IVFD

TUMOR MAMMAE

Definisi
Benjolan pada mamae
Klasifikasi
Non-Neoplastik
1. Inflamasi
Mastitis akut (piogenik)
Mastitis sel plasma
Nekrosis lemak
2. Hiperplasia
Hipertropi
Ginekomastia
3. Displasia
Mastitis chronica cystica
Neoplastik
Jinak
- Parenkim

adenoma, papiloma

- Stroma

lipoma, fibroma

- Campuran

FAM, cystosarcoma phyloides

Ganas
- Prognosa baik

paget ca, komedo ca

- Prognosa dubia

schirrous, ca dgn ????

- Prognosa buruk

mastitis carcinomatosa

Staging Berdasarkan UICC

Stad I
Stad II
Stad IIIa
Stad IIIb
Stad IV

Ukuran
T1a, T1b
T0, T1a, T1b
T2a, T2b
T2a, T2b
T3a, T3b
T1a,b.. T2b,b.. T3a,b
T1a,b.. T2a,b.. T3a,b
T4a, b, c
Setiap T

KGB
N0, N1a
N1b
N0, N1a
N1b
N0, N1
N2
N3
Setiap N
Setiap N

T1

< 2 cm

a. Tanpa perlekatan fascia atau otot

T2

2 5 cm

b. Dengan perlekatan fascia atau otot

T3

> 5 cm

T4

ekstensi ke dinding dada/kulit

Metastase
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

a. dinding dada
b. udema kulit/ infiltrasi/ ulserasi
c.
N1

keduanya

KGB axilla mobil

a. dianggap bukan metastase
b. dianggap metastase

N2

KGB axilla fixed

N3

KGB supraklavikukla/ edema lengan

Diagnosa
Kelompok High-risk (stark&ray) :
1. Wanita dgn thermogram meragukan dgn / tanpa mamogram meragukan
2. Wanita dgn benjolan payudara yang fibrokistik / dgn nipple discharge
3. Wanita dgn riwayat tumor jinak sebelumnya

4. Wanita dgn riwayat keluarga (+)

5. Wanita tanpa anak/ anak sedikit / hamil pertama > 35 tahun
6. Wanita dgn menarche cepat/ menapause lambat
7. Wanita dgn riwayat ca endometrium
Nipple discharge getah yang keluar sendiri dan berwarna lain

Sereus kuning sekali : papiloma intraduktus, ca

Berdarah : penumbuhan proliferasi di duktus, kebanyakan benign tapi dapat juga

malignant

Air / kuning : carcinoma

Benanah / membiru : radang

Gejala utama ca mamae :

Tumor jelas menyebabkan mamae bersangkutan berbeda bentuknya (deformitas)

dibandingkan dengan mamae lain, lebih besar atau lebih kecil

Ulkus berdasarkan tumor / ulcus carcinomatose

Kulit merah dan mengeras

Kulit merah licin dgn bagian yang melunak

Adanya tonjolan anak tumor / satelite

Edema yg meluas dikulit / peau d orange

Kelnjar limfa axilla & supraklavikular yg membesar dgn jelas

Anamnesa