BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Di era gloalisasi ini penyakit sirotis hepatis ini banyak ditemukan
kasusnya di Indonesia baik yang data maupun tidak didata. Sirosis merupakan
suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosishepatik
yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dan arsitektur hepar
dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibar nekrosis
hepatoselular.Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan
ikat, distorsi jaringan vaskular,dan regenerasi nodularis parenkim hati. Sirosis
secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum
adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai
dengan gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas.
Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proseshepatitis kronik
dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini
hanyadapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati.Di negara maju,
sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketifa pada pasien yang
berusia 45 - 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker).Diseluruh
dunia sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar25.000
orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini.
Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang
perawatan Bagian Penyakit Dalam.Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar
kasus

terutama

ditujukan

untuk mengatasi

berbagai

penyakit

yang

ditimbulkan seperti perdarahan saluran cernabagian atas, koma peptikum,

hepatorenal sindrom, dan asites, Spontaneous bacterial peritonitis serta
Hepatosellular carsinoma. Gejala klinis dari sirosis hati sangat bervariasi,
mulai dari tanpa gejala sampai dengan gejala yang sangat jelas. Apabila
diperhatikan, laporan di negara maju, maka kasus Sirosis hati yang datang
berobat ke dokter hanya kira-kira 30% dariseluruh populasi penyakit ini, dan
lebih kurang 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat. Maka
dari itu penulis ingin memaparkan materi mengenai penyakit sirosis hepatis.
1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah tersebut, permasalahan yang dibahas

dalam makalah ini sebagai berikut.
1.2.1 Bagaimana Konsep Dasar Penyakit Sirosis Hepatis ?
1.2.2 Bagaimana Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Sirosis Hepatis ?
1.3 Tujuan Penulisan
Dari rumusan masalah tersebut, tujuan penulisan makalah ini adalah
sebagai berikut:
1.3.1 Untuk mengetahui konsep dasar sirosis hepatis.
1.3.2

Untuk mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan sirosis hepatis.

1.4 Manfaat Penulisan

Berdasarkan tujuan diatas, maka penulisan makalah ini diharapkan dapat
bermanfaat, sebagai berikut:
1.4.1 Manfaat Umum
Memberikan sumbangan pemikiran untuk memperkaya wawasan dan
1.4.2

pengetahuan tentang materi.

Manfaat Khusus
1) Bagi pembaca
Makalah ini diharapkan dapat mempermudah pembaca dalam
memahami materi yang di sajikan. Selain itu pembaca makalah
ini

diharapkan

mampu

menerima

semua

materi

yang

disampaikan.
2) Bagi penulis
Dapat memperluas kaidah-kaidah pengetahuan serta sumber ajar
yang berguna dalam proses pembelajaran khususnya pada materi
sirosis hepatis.

BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 Konsep Dasar Sirosis Hepatis

2.1.1 Pengertian Sirosis Hepatis
Sirosis hepatis adalah penyakit kronik hati yang dikarakteristikkan
oleh gangguan struktur dan perubahan degenerasi, gangguan fungsi
seluler, dan selanjutnya aliran darah ke hati (Doenges, dkk, 2000).
Sirosis Hepatis adalah penyakit progresif kronis yang
dikarakteristikkan oleh inflamasi menyebar dan fibrosis dari hepar.
Jaringan parut menggantikan sel parenkim hepar normal sebagai
upaya hepar untuk meregenerasi sel-sel nekrotik karena darah tidak
dapat mengalir dengan bebas melalui hepar sirosis, maka mengalir
kembali ke vena splanik, vena koronaria, vena esophagus, dan vena
mesentrika yang pada akhirnya menyebabkan pembesaran, hemostasis
vaskuler, dan hipoksia organ disuplai oleh pembuluh darah ini.
Selanjutnya hepar yang rusak tidak dapat melakukan fungsi metabolic
normalnya seperti metabolism eprotein, lemak dan karbohidrat,
metabolisme obat, sintesis empedu, penyimpanan vitamin, dan sintesis
faktor pembekuan. (Monica ,2001)
Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronik yang dicirikan dengan
distorsi arsitektur hati normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan
nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan
vaskulatur normal (Price&Willson2005)
2.1.2

Etiologi
Beberapa penyebab dari sirosis hepatis yang sering adalah :
1) Malnutrisi
2) Alkoholisme
3) Kegagalan jantung yang menyebabkan bendungan vena hepatika
4) Virus hepatitis
5) penyakit Wilson
Merupakan kelainan autosomal resesif yang diturunkan dimana
tembaga tertimbun di hepar dan ganglia basal otak.
6) Zat toksik

2.1.3

Tanda dan Gejala dari Sirosis Hepatis

1. Pembesaran hati
Pada awal perjalanan sirosis, hati cenderung membesar dan selselnya dipenuhi oelh lemak. Hati tersebut menjadi keras dan
memiliki tepi tajam yang dapat diketahui melalui palpasi. Nyeri
abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang
cepat dan baru saja terjadi sehingga mengakibatkan regangan pada
selubung fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada perjalanan penyakit
yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan
parut menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dapat
dipalpasi, permukaan hati akan teraba berbenjol-benjol (noduler)
2. Obstruksi Portal dan Asites
Manifestasi lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan fungsi hati
yang kronis dan sebagian lagi oleh obstruksi sirkulasi portal.
Semua darah dari organ-organ digestif praktis akan berkumpul
dalam vena porta dan dibawa ke hati. Karena hati yang sirotik
tidak memungkinkan pelintasan darah yang bebas, maka aliran
darah tersebut akan kembali ke dalam limpa dan traktus
gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini
menjadi tempat kongesti pasif yang kronis; dengan kata lain,
kedua organ tersebut akan dipenuhi oleh darah dan dengan
demikian tidak dapat bekerja dengan baik. Pasien dengan keadaan
semacam ini cenderung menderita dyspepsia kronis dan konstipasi
atau diare. Berat badan pasien secara berangsur-angsur mengalami
penurunan. Cairan yang kaya protein dan menumpuk di rongga
peritoneal akan menyebabkan asites.
3. Varises Gastrointestinal
Obstruksi aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan
fibrotic yang mengakibatkan pembentukan pembuluh darah
kolateral dalam sistem gastrointestinal dan pemintasan (shunting)
darah dan pembuluh portal ke dalam pembuluh darah dengan
tekanan yang lebih rendah. Sebagai akibatnya, penderita sirosis
sering memperlihatkan distensi pembuluh darah abdomen yang
mencolok serta terlihat pada inspeksi abdomen (kaput medusa),
dan distensi pembuluh darah di seluruh traktus gastrointestinal.

4. Edema
Gejala lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal
hati yang kronis. Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga
menjadi predisposisi untuk terjadinya edema. Produksi aldosterone
yang berlebihan akan menyebabkan retensi natrium serta air dan
ekskresi kalium.
5. Devisiensi Vitamin dan Anemia
Pembentukan, penggunaan dan penyimpanan vitamin tertentu
yang tidak memadai (terutama vitamin A, C, dan K). Gastritis
kronis dan fungsi gastrointestinal bersama-sama asupan diet yang
tidak adekuat dan gangguan fungsi hati turut menimbulkan anemia
yang sering menyertai sirosis hepatis
6. Kemunduran Mental
Kemunduran fungsi mental dengan ensefalopi dan koma hepatic
yang membakat. Karena itu, pemeriksaan neurologi perlu
dilakukan pada pasien sirosis hepatis dan mencakup perilaku
umum pasien, kemampuan kognitif, orientasi terhadap waktu serta
tempat, dan pola bicara. (Brunner & Suddarth, 2001)
2.1.4

Klasifikasi Sirosis Hepatis

Ada tiga tipe sirosis atau pembentukan parut dalam hati :
1. Sirosis portal Laennec (alkoholik, nutrisional), dimana jaringan
parut secara khas mengelilingi daerah portal. Sirosis ini paling
sering disebabkan oleh alkoholisme kronis dan merupakan tipe
sirosis yang paling sering ditemukan di negara Barat
2. Sirosis pascanekrotik, di mana terdapat pita jaringan parut yang
lebar sebagai akibat-lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi
sebelumnya.
3. Sirosis bilier, di mana pembentukan jaringan parut terjadi dalam
hati di sekitar saluran empedu. Tipe ini biasanya terjadi akibat
obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis); insidensnya
lebih rendah daripada insidens sirosis Laennec dan poscanekrotik
(Brunner & Suddarth, 2001)

2.1.5

Patofisiologi
Ada beberapa faktor yang terlibat dalam etiologi sirosis, konsumsi
minuman beralkohol dianggap sebagai faktor penyebab yang utama.
Sirosis terjadi dengan frekuensi paling tinggi pada peminum minuman
keras. Meskipun defisiensi gizi dengan penurunan asupan protein turut
menimbulkan kerusakan hati pada sirosis, namun asupan alkohol yang
berlebihan merupakan faktor penyebab yang utama pada perlemakan
hati dan konsekuensi yang ditimbulkannya. Namun demikian, sirosis
juga pernah terjadi pada individu yang dietnnya normal tetapi dengan
konsumsi alkohol yang tinggi
Sebagian individu tampaknya lebih rentan terhadap penyakit ini
disbanding individu lain tanpa ditentukan apakah individu tersebut
memiliki kebiasaan meminum minuman keras ataukah menderita
malnutrisi. Faktor lainnya dapat memainkan peranan, termasuk
dengan zat kimia tertentu (karbon tetraklorida, arsen atau fosfor) atau
infeksi skistosomitis yang menular. Jumlah laki-laki penderita sirosis
adalah dua kali lebih banyak daripada wanita, dan mayoritas pasien
sirosis berusia 40 hingga 60 tahun.
Sirosis Laennec merupakan penyakit yang ditandaioleh episode
nekrosis yang melibatkan sel-sel hati dan kadang-kadang berulang di
sepanjang perjalanan penyakit tersebut. Sel-sel hati yang dihancurkan
itu secara berangsur-angsur digantikan oleh jaringan parut; akhirnya
jumlah jaringan parut melampaui jumlah jaringan hati yang masih
berfungsi. Pulau-pulau jaringan normal yang masih tersisa dan

jaringan hati hasil regenerasi dapat menonjol dari bagian-bagian yang

berkontriksi sehingga hati yang sirotik memperlihatkan gambaran
mirip paku sol sepatu berkala besar (hobnail appearance) yang khas.
Sirosis Hepatis biasanya memiliki awitan yang insidious dan
perjalanan penyakit yang sangat panjang sehingga kadang-kadang
melewati rentang waktu 30 tahun atau lebih. (Brunner & Suddarth,
2001)

2.1.6

Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis kanker hati dibuat berdasarkan tanda-tanda dan gejala
klinik, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, laboratorium serta
radiologi. Peningkatan kadar bilirubin alkali fosfatase, aspartat
aminotransferase (AST: glutamic oxaloacetic transaminase/SGOT)
dan

lactic

dehidrogenase

(LDH)

dapat

terjadi.

Leukositosis

(peningkatan jumlah sel darah putih), eritrositosis (peningkatan

jumlah

sel

darah

hiperkolesterolemia

merah),
juga

hiperkalsemia,

dapat

terlihat

hipoglikemia
dalam

dan

pemeriksaan

laboratorium. Kadar alfa fetoprotein (AFP) serum yang berfungsi

sebagai penanda tumor (tumor marker) akan mengalami kenaikan
yang abnormal pada 30% hingga 40% penderita kanker hati. Kadar
antigen karsinoembrionik (CEA: carcinoembryonic antigen) yang
berfungsi sebagai penanda kanker saluran cerna dapat membantu
membedakan antara tumor metastasis hati dan kanker primer hati.
Banyak pasien tumor primer hati yang telah mengalami metastasis
pada saat diagnosis ditegakkan: metastastasis terutama terjadi pada
paru meskipun juga dapat ditemukan pada kelenjar limfe regional,
kelenjar adrenal, tulang, ginjal, jantung pancreas dan lambung
Pemeriksaan radiologi, pemindai hati, pemindai CT, USG, MRI
dan laparoskopi menjadi bagian dalam menegakkan diagnose dan
memerlukan diagnose dan menentukan derajat atau luas penyakit
kanker tersebut. (Brunner & Suddarth, 2001)
2.1.7

Penatalaksanaan Medis

Empat tujuan pedoman penatalaksanaan medical terhadap klien

sirosis hepatis:
1. Mengkaji komplikasi penurunan: asites, pendarahan, varises
esophagus,

ensefalopati

hepatik.

Semua

itu

merupakan

komplikasi sirosis yang menakutkan. Gagal ginjal (sindrom

hepatorenal) dan infeksi juga mematikan.
2. Memaksimalkan fungsi hepar. Meskipun sirosis bersifat progresif,
gangguan degenerative, tahap-tahap penatalaksanaan untuk
meminimalkan risiko utama dan memaksimalkan regenerasi,
karenanya

memperlambat

perjalanan

penyakit

dan

memperpanjang hidup. Pada sirosis pascanekrotik atau pasca

sirosis

hepatik,

dokter

memberikan

kortikosteroid,

untuk

menurunkan manifestasi sirosis dan memperbaiki fungsi hepar.

3. Pengobatan penyebab dasar. Ini penting bahwa pemajanan pada
hepatoksik dibatasi, penggunaan alkohol dihindari dan obstruksi
bilier diangkat.
4. Pencegahan infeksi. Tujuan ini dicapai dengan tirah baring, diet,
dan kontrol lingkungan. Sebelum penemuan antibiotik, infeksi
adalah penyebab utama mortalitas pada sirosis. (Monica ,2001)

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Pasien Sirosis Hepatis

2.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan berfokuskan pada awitan gejala dan riwayat
factor-faktor pencetus, khususnya penyalahgunaan alcohol dalam jangka waktu
yang lama di samping asupan makanan dan perubahan dalam waktu yang lama
disamping asupan makan dan perubahan dalam status jasmani serta rohani
penderita. Pola penggunaan alcohol yang sekarang dan pada masa lampau (durasi
dan jumlahnya) dikaji serta dicatat. Yang juga harus dicatat adalah riwayat dengan
kontak dengan zat-zat toksik I tempat kerja atau selama elakukan aktivitas
rekreasi. Pajanan dengan obat-obat yang potensial bersifat hepatoksik atau dengan
obat-obat anastesi umum dicatat dan dilaporkan.
Status mental dikaji melalui anamnesis dan interaksi lain dengan pasien;
orientasi terhadap orang, tempat dan waktu harus diperhatikan. Kemampuan
pasien untuk melaksanakan pekerjaan atau kegiatan rumah tangga memberikan
informasi tentang status jasmani dan rohani. Disamping itu, hubungan pasien
dengan keluarga, sahabat dan teman sekerja dapat memberika petunjuk tentang
kehilangan kemampuan yang terjadi sekunder akibat pengunaan alcohol dan
sirosis.

Distensi

abdomen

serta

meteorismus

(kembung),

perdarahan

gastrointestinal, memar dan perubahan berat badan perlu diperhatikan.

Status nutrisi yang merupakan indicator penting pada sirosis dikaji melalui
penimbanan berat yan dilakukan setiap hari, pemeriksaan antropometrik dan
pemantauan protein plasma, transferrin, serta kadar kreatinin.
Data pengkajian menurut Doenges ME. dkk (2000) pada pasien yang
mengalami Sirosis Hepatis adalah sebagai berikut :
a. Aktivitas / Istirahat

10

Gejala : Kelemahan, kelelahan, terlalu lelah

Tanda : Penurunan massa otot
b.

Eliminasi
Gejala : Flatus
Tanda : Distensi abdomen, penurunan atau tidak adanya bising usus,
fase warna tanah liat, melena, dan urine gelap.

c. Makanan/cairan
Gejala : Anoreksia; mual /muntah
Tanda : Penurunan berat badan atau peningkatan , penggunaan jaringan,
edema umum pada jaringan,kulit kering, Ikterik.
d.

Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen dengan nyeri kram pada kuadram kanan
atas; Pruritus; Neuritis perifer.
Tanda : Perilaku berhati-hati; focus pada diri sendiri.

e. Keamanan
Gejala : Pruritus
Tanda : Demam; Ikterik; Ekimosis; Angioma Spider.
f.

Pernapasan
Gejala : Dispnea
Tanda : Pernapasan dangkal; Ekspansi paru terbatas; Hipoksia.

2.2 DIAGNOSA
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolic
Batasan karakteristik:
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
Kerapuhan kapiler
Diare
Kehilangan rambut berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang makan
11

Kurang informasi
Kurang minat pada makanan
Penurunan berat badang dengan asupan makan yang adekuat
Kesalahan konsepsi
Kesalahan informasi membran mukosa pucat
Ketidak mampuan memakan makanan
Tonus otot menurun
Mengeluh gangguan sensasi rasa
Mengeluh asupan kurang dari RDA (Recommended dayly allowance)
Cepat kenyang setelah makan
Sariawan rongga mulut
Steatorea
Kelemahan otot pengunyah
Kelemahan otot menelan

Faktor yang berhubungan :

Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
Ketidak mampuan untuk mencerna makanan
Ketidakmampuan untuk menelan makanan
Faktor psikologis

2. Kelebihan volume cairan tubuh

Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonic
Batasan Karakteristik :
Ada suara saat bernapas
Perubahan elektrolit
Gangguan elektrolit
Anasarka
Ansietas
Azotemia
Perubahan tekanan darah
Perubahan status mental
Perubahan pola pernapasan
Penurunan hematocrit
Penurunan hemoglobin
Dispnea
Edema
Peningkatan tekanan vena sentral
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis
12

Oliguria
Ortopnea
Efusi pleura
Refleks heparojugular positif
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam waktu singkat

Faktor yang berhubungan :

Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelabihan asupan natrium
Asupan melebihi keluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria
Efusi pleura
Reflex hepatojugular positif
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Perubahan berat badan jenis urine
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat
3. Kerusakan integritas kulit
Definisi : perubahan/gangguan epidermis dan /atau dermis
Batasan karakteristik:
Kerusakan lapisan kulit
Gangguan permukaan kulit
Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan:
Eksternal

Zat kimia
Usian yang ekstrem
Kelembapan
Hipertermia
Hipotermia
Faktor mekanik

13

Medikasi
Lembap
Imobilisasi fisik
Radiasi

Internal

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Faktor perkembangan
Kondisi ketidakseimbangan nutrisi
Penurunan imunologis
Penurunan sirkulasi
Kondisi gangguan metabolik
Gangguan sensasi tojolan tulan

4. Ketidakefektifan pola nafas

Definisi : inpirasi dan/ atau ekspresi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Faktor resiko:
Perubahan kedalaman pernafasan
Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik
Bradipnea
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan vebtilasi semenit
Penurunan kapasitas vital
Dispnea
Peningkatan anterior-posterior
Penapasan caping hidung
Ortopnea
Fase ekspresi memanjang
Pernapasan bibir
Takipnea
Pengguanaan oto aksesorius untuk bernapas
Faktor yang berhubungan:

Penyakit infeksi pada paru-paru.

Ansietas
Deformitas tulang
Posisi tubuh

14

Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan muskuluskletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot pernapasan
Cedera medula spinalis
Depresi pusat pernapasan.
Lemahnya otot pernapasan.
Turunnya ekspansi paru-paru.

5. Gangguan citra tubuh

Definisi : konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik dan individu
Batasan karakteristik :
Prilaku mengenali tubuh individu
Prilaku menghindari tubuh individu
Prilaku memantau tubuh individu
Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh
Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh
Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan
pandangan tentang tbuh individu
Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan
pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan
Faktor yang berhubungan:

Biofisik
Budaya
Kognitif
Tahap perkembangan
Penyakit
Cedera
Perseptual
Psikososial
Spiritual
Pembedahan
Trauma
Terapi penyakit

6. Intoleransi aktifitas
15

Definisi : ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk

menyelesaikan atau menyelesikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin dilakukan
Btasan karakteristik :
Respon tekanan darah abnormal terhadap aktifitas
Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
Perubahan Ekg yang mencerminkan Iskemia
Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
Dispnea setelah beraktivitas
Menyatakan merasa letih
Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan :

Tirah baring
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Imobilitas
Gaya hidup monoton

7. Ansietas
Definisi : Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran
yang samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu) ; perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya.

Hal ini merupakan

isyarat

kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan

memampukan

individu

untuk

bertindak

menghadapi

bencana

(NANDA, 2012).
Batasan Karakteristik :
Menurut NANDA,2012 batasan karakteristik dari ansietas adalah
sebagai berikut
1) Perilaku
a) Penurunan produktivitas
b) Gerakan yang irelevan

16

c) Gelisah
d) Melihat sepintas
e) Insomnia
f) Kontak mata yang buruk
g) Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam
peristiwa hidup
h) Agitasi
i) Mengintai
j) Tampak waspada
2) Afektif
a) Gelisah
b) Kesedihan yang mendalam
c) Distress
d) Ketakutan
e) Perasaan tidak adekuat
f) Berfokus pada diri sendiri
g) Peningkatan kewaspadaan
h) Iritabilitas
i) Gugup
j) Senang berlebihan
k) Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
l) Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten
m) Bingung
n) Menyesal
o) Ragu/tidak percaya diri
p) Khawatir
3) Fisiologis
a) Wajah tegang
b) Tremor tangan
c) Peningkatan keringat
d) Peningkatan ketegangan
e) Gemetar

17

f) Tremor
g) Suara bergetar
4) Simpatik
a) Anoreksia
b) Eksitasi kardiovaskuler
c) Diare
d) Mulut kering
e) Wajah merah
f) Jantung berdebar-debar
g) Peningkatan tekanan darah
h) Peningkatan denyut nadi
i) Peningkatan reflex
j) Peningkatan frekuensi pernapasan
k) Pupil melebar
l) Kesulitan bernapas
m) Vasokonstriksi superficial
n) Kedutan pada otot
o) Lemah
5) Parasimpatik
a) Nyeri abdomen
b) Penurunan tekanan darah
c) Penurunan denyut nadi
d) Diare
e) Vertigo
f) Letih
g) Mual
h) Gangguan tidur
i) Kesemutan pada ekstremitas
j) Sering berkemih
k) Anyang-anyangan
l) Dorongan segera berkemih
6) Kognitif

18

a) Menyadari gejala fisiologis

b) Bloking pikiran
c) Konfusi
d) Penurunan lapang persepsi
e) Kesulitan berkonsentrasi
f) Penurunan kemampuan untuk belajar
g) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
h) Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
i) Lupa
j) Gangguan perhatian
k) Khawatir
l) Melamun
m) Cenderung menyalahkan orang lain
Faktor yang Berhubungan :
Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari ansietas
adalah sebagai berikut
1) Perubahan dalam :
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
2) Pemajanan toksin
3) Terkait keluarga
4) Herediter
5) Infeksi/kontaminan interpersonal
6) Penularan penyakit interpersonal
7) Krisis maturasi
8) Krisis situasional
9) Stress
10) Penyalahgunaan zat
19

11) Ancaman kematian

12) Ancaman pada :
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
g) Konsep diri
13) Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup
14) Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting
15) Kebutuhan yang tidak dipenuhi
(NANDA Internasional. 2012)

8. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Faktor Risiko
Defisiensi volume cairan
Diare
Disfungsi endokrin
Kelebihan volume cairan
Gangguan mekanisme regulasi
Disfungsi ginjal
Efek samping obat
Muntah

9. Diare
Definisi : pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk
Batasan karakteristik :
Nyeri abdomen
Sedikitnya tiga kali defekasi perhari
Kram
Bising usus hiperaktif
Ada dorongan
Faktor yang berhubungan :

20

a. Psikologis
Ansietas
Tingkat stres tinggi
b. Situasional
Efek samping obat
Penyalahgunaan alkohol
Kontaminan
Penyalahgunaan laksatif
Radiasi
Toksin
Melakukan perjalanan
Selang makan
c. Fisiologis
Proses infeksi
Inflamasi
Iritasi
Malabsorpsi
Parasit
( International, N. 2012).

10. Ketidakmampuan Koping Keluarga

Definisi : Ketidakmampuan koping keluarga adalah keadaan ketika
keluarga memperlihatkan atau berisiko memperlihatkan perilaku
destruktif dalam merespons ketidakmampuan untuk menangani
stressor internal atau eksternal karena sumber daya yang tidak adekuat
(fisik, psikologis atau kognitif) (Lynda Juall Carpenito-Moyet,2012).
Ketidakmampuan koping keluarga adalah perilaku orang terdekat
(anggota keluarga atau orang penting lainnya) yang membatasi
kapasitas/kemampuannya dan kemampuan klien untuk secara efektif
menangani tugas penting mengenai adaptasi keduanya terhadap
masalah kesehatan (NANDA, 2012).
Batasan Karakteristik :
Menurut Lynda Juall Carpenito-Moyet,2012 batasan karakteristik dari
ketidakmampuan koping keluarga adalah sebagai berikut
1) Mayor (Harus ada, satu atau lebih)
a) Pemberian asuhan yang kasar atau ceroboh pada klien

21

b) Kekerasan pasangan
c) Hubungan yang tidak acuh dengan anggota keluarga lain
2) Minor (Mungkin ada)
a) Penyimpangan realitas berkenaan dengan masalah kesehatan
klien
b) Intoleran
c) Penelantaran
d) Agitasi
e) Agresi
f) Gangguan restrukturisasi unit keluarga
g) Penolakan
h) Depresi
i) Desersi
j) Bermusuhan
Menurut Judith M.Wilkinson, 2011 batasan karakteristik dari
ketidakmampuan koping keluarga adalah sebagai berikut
1) Subjektif
a) Depresi
b) Distorsi realitas tentang masalah kesehatan pasien (termasuk
penyangkalan ekstrem mengenai keberadaan atau keparahan
masalah kesehatan)
2) Objektif
a) Pengabaian
b) Agresi dan sikap bermusuhan
c) Agitasi
d) Melakukan rutinitas yang biasanya tidak memedulikan
kebutuhan klien
e) Perkembangan ketergantungan pasien
f) Perilaku keluarga yang menggangu kesejahteraan ekonomi atau
kesejahteraan sosial
g) Meninggalkan
h) Kebutuhan yang tidak diacuhkan
22

i) Gangguan pembedaan diri dari orang lain

j) Gangguan restrukturisasi kehidupan yang berarti bagi diri
sendiri
k) Intoleransi
l) Mengabaikan

perawatan

terhadap

pasien

menyangkut

kebutuhan dasar manusia atau terapi penyakit

m) Pengabaian hubungan dengan anggota keluarga yang lain
n) Perhatian berlebih terhadap klien secara berkepanjangan
o) Gejala psikosomatis
p) Penolakan
q) Mengikuti tanda-tanda penyakit klien.
Faktor yang Berhubungan :
Menurut

NANDA 2012-2014

faktor

yang

berhubungan

dari

ketidakmampuan koping keluarga adalah sebagai berikut

1) Penanganan resistensi keluarga terhadap pengobatan yang berubahubah
2) Gaya koping yang tidak sesuai antara orang terdekat dan klien
untuk menangani tugas adaptif
3) Gaya koping yang tidak sesuai di antara orang terdekat
4) Hubungan keluarga yang sangat ambivalen
5) Orang terdekat lama tidak mengungkapkan perasaan (mis., rasa
bersalah, cemas, permusuhan, putus asa)
11. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke pirifier yang dapat
mengganggu kesehatan
Batasan Karakteristik :

Tidak ada nadi

Perubahan fungsi motorik
Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut,
kelembaban, kuku, sensasi, suhu)
23

Indeks ankle-brakhial<0,90
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Waktu pengisian kapiler >3 detik
Klaudikasi
Warna tidak kembali ke tungkai diturunkan
Kelambatan penyembuhan luka purifier
Penurunan nadi
Edema
Nyeri ekstremitas
Bruit femoral
Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan enam

menit
Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji

berjalan enam menit

Parestesia
Warna kulit pucat saat elevasi

Faktor yang Berhubungan :

Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis: merokok

gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam,

imobilitas)
Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis: diabetes,

hiperlipidemia)
Diabetes mellitus
Hipertensi
Gaya hidup monoton
Merokok

12. Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual
atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(International Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.
Batasan Karakteristik :

Perubahan selera makan

24

Perubahan tekanan darah

Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernapasan
Laporan isyarat
Diafroesis
Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang

lain dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)

Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis,

waspada, iritabilitas, mendesah)

Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau,

gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)

Sikap melindungi are nyeri
Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
Indikasi nyeri yang dapat diamati
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara verbal
Fokus pada diri sendiri
Gangguan tidur

Faktor yang Berhubungan :

Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

13. Resiko pendarahan

Definisi : Berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat
mengganggu kesehatan
Faktor Risiko :

Aneurisme
Sirkumsisi
Defisiensi pengetahuan
Koagulopati intravaskuler diseminata
Riwayat jatuh
Gangguan gastrointestinal (mis: penyakit ulkus lambung, polip,

varises)
Gangguan fungsi hati (mis: trombositopenia)
25

Komplikasi pascapartum (mis: atoni uterus, retensi plasenta)

Komplikasi terkait kehamilan (mis: plasenta previa, kehamilan

mola, solusio plasenta)

Trauma
Efek samping terkait terapi (mis: pembedahan, pemberian obat,
pemberian produk darah defisiensi trombosit, kemoterapi)

INTERVENSI
1

Ketidakseimbangan Nutrisi: NOC

Lebih

dari

NIC

Kebutuhan Setelah

Tubuh

dilakukan 1. Managemen Nutrisi :

a. Berikan
informasi
asuhan keperawatan

Definisi :

Asupan nutrisi yang melebihi

diharapkan masalah

kebutuhan metabolic

jam

ketidakseimbangan

Mengkonsentrasikan
makanan

24

keperawatan

Batasan Karakteristik :
asupan

pada

akhir hari
Disfungsi pola makanan

nutrisi

lebih

kebutuhan

dari
tubuh

dapat teratasi dengan

terhadap
eksternal
Makan sebagai

petunjuk
respons

terhadap petunjuk internal

1. Pasien menyadari
masalah

kebutuhan nutrisi dan

cara

memenuhi

kebutuhan tersebut
b. Lakukan kolaborasi
dengan

ahli

diet

untuk

menentukan

jumlah

kalori

dan

jenis zat gizi yang

(mis; membarengi makan Kriteria Hasil :

dengan aktivitas lain
Makan sebagai respons

yang sesuai tentang

berat

badan
2. Pasien
mengungkapkan

dibutuhkan

untuk

memenuhi kebutuhan
nutrisi
2. Bantuan menurunkan
berat badan :

a. Bantu pasien untuk

secara

verbal

bukan rasa lapar

Aktivitas monoton
Lipatan otot trisep > 15

mengidentifikasi

keinginan

untuk

motivasi

mm pada pria
Lipatan otot trisep > 25

badan
3. Berpartisipasi

mm pada wanita
Berat badan 20% diatas
tinggi dan kerangka tubuh
yang ideal

menurunkan berat

dalam

program

penurunan

berat

badan
4. Berpartisipasi

makan

untuk
dan

internal dan eksternal

yang

dikaitkan

dengan makan
bersama

b. Tentukan

pasien tentang jumlah

penurunan

26

isyarat

berat

Faktor yang berhubungan :

dalam

program

Asupan yang berlebihan

latihan

yang

teratur
5. Menahan

dalam kaitannya dengan

kebutuhan metabolic
Asupan yang berlebihan

badan

yang

diinginkan
c. Bantu

pasien

diri

menyesuaikan

untuk tidak makan

dengan gaya hidup

banyak dalam satu

dalam kaitannya dengan

kalori)

asupan

dan tingkat aktivitas

d. Susun rencana yang

waktu tertentu
6. Mengalami

aktivitas fisik (konsumsi

realistis

kalori,

mengurangi

karbohidrat,

makanan

vitamin, mineral,

meningkatkan

besi

dan

kalsium

yang

adekuat,

tetapi

dengan

pasien

lemak,

zat

diet

untuk
asupan
dan

penggunaan energy
untuk

e. Anjurkan

mengganti kebiasaan
yang tidak diinginkan

tidak berlebihan

dengan aktivitas yang

f.

disukai
Rencanakan program
latihan

fisik,

pertimbangkan
keterbatasan pasien
pasien

g. Anjurkan

untuk hadir

dalam

kelompok pendukung
penurunan
badan

Intoleransi aktivitas

Setelah

dilakukan Managemen Energi

Asuhan

keperawatan

a. Tentukan penyebab

selama . x 24 jam :

keletihan:

1.

aktifitas, perawatan ,

Klien

mampu

mengidentifikasi
aktifitas dan situasi
yang

menimbulkan

kecemasan

yang

berkonstribusi

pada

27

:nyeri,

pengobatan
b. Kaji respon emosi,
sosial dan spiritual
terhadap aktifitas.
c. Evaluasi
motivasi
dan keinginan klien

berat

intoleransi aktifitas.
2.

Klien

mampu

berpartisipasi

dalam

aktifitas

fisik tanpa

disertai

peningkatan

TD,

N,

RR

dan

perubahan ECG
3.

Klien

mengungkapkan
verbal,

pemahaman

tentang
oksigen,

pengobatan dan atau

alat

yang

dapat

meningkatkan
toleransi

terhadap

Klien

berpartisipasi

mampu
dalam

perawatan diri tanpa

bantuan atau dengan
bantuan
tanpa

minimal
menunjukkan

kelelahan

respon

kardiorespirasi
terhadap aktifitas :
takikardi, disritmia,
dispnea,

diaforesis,

pucat.
e. Monitor

asupan
untuk

memastikan

ke

adekuatan

sumber

energi.
f. Monitor

respon

terhadap pemberian
oksigen : nadi, irama

aktifitas.
4.

aktifitas.
d. Monitor

nutrisi

secara
kebutuhan

untuk meningkatkan

jantung,

frekuensi

Respirasi

terhadap

aktifitas

perawatan

diri.
g. Letakkan

benda-

benda yang sering

digunakan

pada

tempat yang mudah

dijangkau
h. Kelola energi pada
klien

dengan

pemenuhan
kebutuhan makanan,
cairan,
kenyamanan
digendong

untuk

mencegah

tangisan

yang

28

menurunkan

energi.
i. Kaji pola istirahat
klien

dan

adanya

faktor

yang

menyebabkan
kelelahan.
Terapi Aktivitas
j. Bantu

klien

melakukan ambulasi
yang

dapat

ditoleransi.
k. Rencanakan jadwal
antara aktifitas dan
istirahat.
l. Bantu

dengan

aktifitas

fisik

teratur

ambulasi,
posisi,

misal:
berubah

perawatan

personal,

sesuai

kebutuhan.
m. Minimalkan anxietas
dan

stress,

berikan

dan

istirahat

yang adekuat
n. Kolaborasi dengan
medis

untuk

pemberian

terapi,

sesuai indikasi
3

Kelebihan volume cairan NOC

tubuh

NIC

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

29

a. Timbang popok atau

pembalutjika

selama

...x

24

diharapkan:
1. Terbebas
edema,

dari
efusi

dan anaskara
2. Bunyi
nafas
dysnpneu
3. Terbebas dari
distensi

vena

jugularis
4. Memelihara
tekanan

vena

sentral
5. Terbebas

dari

kelelahan,
kecemasan
atau
kebingungan
6. Menjelaskan

diperlukan
b. Pertshsnksn
intske

cststsn

dsn

output

ysng akurat
c. Pasang urine kateter
jika diperlukan
d. Monitor hasil

hb

yang sesuai dengan

retensi cairan
e. Monitor
status
hemodinamik
termasuk CVP PAP
dan PCWP
f. Monitor vital sign
g. Monitor
indikasi
retensi / kelebihan
cairan
h. Kaji lokasi dan luas
edema
i. Monitor

masukan

indikator

makanan/ cairan dan

kelebihan

hitung intake kalori

j. Monitoring
status

cairan

nutrisi
k. Kolaborasi
pemberian deuretik
sesuai instruksi
l. Batasi
masukan
cairan pada keadaan
hipotermi
m. Kolaborasi
dokter

30

dengan

jika

tanda

cairan

berlebih

memburuk
n. Tentukan

riwayat

jumlah

dan

tipe

intake

cairan

dan

eleminasi
o. Tentukan
kemungkinan faktor
risiko kemungkinan
dari
ketidakseimbangan
cairan
p. Monitor berat badan
BP, HR, dan RR
q. Monitor serum dan
elektrolit urine
r. Monitor serum dan
osmolalitas urine
s. Monitor
tekanan
darah dan perubahan
irama jantung
t. Catat secara akurat
intake

dan

outputmonitor tanda
dan

gejala

dari

oedema

Ketidak efektifan perfusi NOC

Circulation status

jaringan perifer

31

NIC
Peripheral

Sensation

 Tissue perfusion : Management

(manajemen

cerebral

dilakukan purifier)

Setelah
tindakan

keperawatan

1. Monitor

adanya

selama ... x 24 jam.

daerah tertentu yang

Pasien tidak mengalami

hanya peka terhadap

nyeri, dengan :

panas/dingin/tajam/t

Kriteria Hasil:

umpul
2. Monitor

Mendemontrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan
1. Tekanan

systole

dan diastole dalam

rentang

yang

diharapkan
2. Tidak

ada

ortostatik
hipertensi
3. Tidak ada tanda
tanda peningkatan
intracranial (tidak
lebih

adanya

paretese
3. Instruksikan
keluarga

untuk

mengobservasi kulit
jika ada isi atau
laserasi
4. Gunakan

sarung

tangan

untuk

proteksi
5. Batasi gerakan pada
kepala,

leher

dan

punggung
6. Monitor

tekanan
dari

15

mmHg)
kemampuan

kognitif

yang ditandai dengan:

1. Berkomunikasi
dengan

kemampuan
2. Menunjukan
perhatian,
konsentrasi

tromboplebitis
9. Diskusikan
mengenai penyebab
perubahan sensasi

dengan jelas dan

sesuai

kemampuan BAB
7. Kolaborasi
pemberian analgetik
8. Monitor
adanya

Mendemontrasikan

32

sensai

dan

orientasi
3. Memproses
informasi
4. Membuat
keputusan dengan
benar
Menunjukkan

fungsi

sensori motori cranial

yang

utuh:

kesadran
tidak

tingkat
membaik,

ada

gerakan

gerakan involunter
5

NOC :
Pain level
Pain control
Comfort level

Nyeri akut

Setelah
tindakan

NIC :
1. Lakukan pengkajian
nyeri
komprehensif

dilakukan
keperawatan

selama ... x 24 jam.

Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan :

termasuk

1. Mampu mengontrol

frekuensi,

kualitas

dan faktor presipitasi

2. Observasi
reaksi
dari

ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan

nyeri

(tahu

keluarga

penyebab

nyer,

mrncari

mampu

lokasi,

karakteristik, furasi,

nonverbal

Kriteria Hasil

untuk
dan

menemukan

menggunakan
teknik

dukungan
4. Kontrol lingkungan

nonfarmakologi

yang

untuk

mengurangi

mempengaruhi nyeri

nyeri,

mencari

seperti suhu rungan,

bantuan)
2. Melaporkan bahwa
nyeri

berkurang

dnegan
menggunakan
33

secara

pencahayaan
kebisingan
5. Kurangi

dapat

dan
faktor

presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber

manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri

(skala,

intensitas, frekuensi

nyeri
menentukan
intervensi
7. Ajarkan

dan tanda nyeri)

4. Menyatakan
rasa
nyaman

tentang

teknik

non

farmakologi : napas

setelah

nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam
rentang normal
6. Tidak
mengalami

untuk

dala,

relaksasi,

distraksi,

kompres

hangat/dingin
8. Berikan
informasi
tentang nyeri seperti

gangguan tidur

penyebab

nyeri,

berapa

nyeri

lama

akan berkurang dan

antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
9. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik

Risiko Perdarahan

NOC

NIC

Blood lose severenty Bleeding Precautions

Blood koagulation
1. Monitor ketat tanda
Setelah
tindakan

dilakukan

tanda perdarahan
2.
Catat nilai HB dan
keperawatan

selama ... x 24 jam.

HT

Pasien tidak mengalami

sesudah

nyeri, dengan :

hematuria

dan

terjadinya

perdarahan
3. Monitor nilai

Kriteria Hasil
1. Tidak

sebelum

lab

ada

(koagulasi)

yang

dan

meliputi

PTT,

PT,

trombosit
hematemesis
4.
Monitor
TTV
2. Kehilangan darah
ortostatik
yang terlihat
3. Tekanan
darah 5. Pertahankan bed rest
selama
perdarahan
dalam batas normal

34

sistol dan diastole

aktif
4. Tidak
ada 6. Kolaborasi
perdarahan

pemberian

pervagina
5. Tidak ada distensi
abdominal
6. Hemoglobin
hematokrit

dalam

dan
dalam

batas normal
7. Plasma, PT, PTT
dalam batas normal

produk

darah (platelet atau

fresh frozen plasma)
7. Lindungi pasien dari
trauma yang dapat
menyebabkan
perdarahan
8. Hindari
mengukur
suhu lewat rectal
9. Hindari pemberian
aspirin

dan

anticoagulant
10. Anjurkan
pasien
untuk meningkatkan
intake

makanan

yang

banyak

mengandung
vitamin K
11. Hindari terjadinya
konstipasi

dengan

menganjurkan untuk
mempertahankan
intake cairan yang
adekuat

dan

pembalut feses
Bleeding Reduction
1. Indentifikasi
penyebab
perdarahan
2. Monitor

trend

tekanan darah dan

parameter
hemodinamik (CVP,
35

pulmonary
capillary/artery
wedge preassure
3. Monitor
status
cairan

yang

meliputi intake dan

output
4. Monitor

penentu

pengiriman oksigen
ke jaringan (PaO2,
SaO2 dan level Hb
dan cardiac output)
5. Pertahankan patensi
IV

line

bleeding

reduction:
wound/luka
6. Lakukan
manual
preassure (tekanan)
pada

area

perdarahan
7. Gunakan ice pack
pada

area

perdarahan
8. Lakukan
pressure
dressing

(perban

yang menekan) pada

area luka
9. Tinggikan
ekstremitas

yang

perdarahan
10. Monitor ukuran dan
karakteristik
hematoma
11. Monitor nadi distal
dari

36

area

yang

lukaatau perdarahan
12. Instrusikan pasien
untuk menekan area
luka pada saat bersin
atau batuk
13. Instruksikan pasien
untuk

membatasi

aktivitas
Bleeding

reduction:

gastrointestinal
1. Observasi

adanya

darah dalm sekresi

cairan

tubuh:

emesis,

feses,

urine,residu
lambung

dan

drainase luka
2. Monitor complete
bloodcount

dan

leukosit
3. Kolaborasi

dalam

pemberian

terapi:

lactulose

atau

vasopressin
4. Lakukan
pemasangan
untuk

NGT

memonitor

sekresi

dan

perdarahan lambung
5. Lakukan
bilas
lambung

dengan

NaCl dingin
6. Dokumentasikan
warna, jumlah dan
karakteristik feses
37

7. Hindari pH lambung
yang
dengan

ekstrem
kolaborasi

pemberian antacids
histamine blocking
agent
8. Kurangi

faktor

stress
9. Pertahankan

jalan

nafas
10. Hindari penggunaan
anticoagulant
11. Monior status nutrisi
pasien
12. Berikan cairan intra
vena
13. Hindari penggunaan
aspirin
7

Kerusakan

ibuprofen
NIC

integritas NOC
-

kulit

Tissue

Pressure Management

integrity : skin

untuk

membranes
Hemodyalisis

menggunakan
pakaian
-

Kriteria Hasil

yang

longgar
Hindari kerutan

Integritas kulit

pada

yang baik bisa

tidur
Jaga kebersihan

dipertahankan
(

temperature,
hidrasi,
pigmentasi)

tempat

kulit agar tetap

sensasi

bersih

elastisitas,

38

Anjurkan pasien

mucous

akses
-

dan

dan

kering
Mobilisasi
pasien

setiap

Tidak ada luka

pada kulit
Perfusi

jaringan baik
Menunjukkan

akan
-

adanyan

kemerahan
Olesakn lotion

pemahaman

atau

minyak

dalam

pada

daerah

proses

oerbaikan kulit
dan mencegah

berulang
Mampu
melindungi

pasuien
Monitor

nutrisi pasien
Memandikan

dan

psien

mempertahank

status

dengan

sabu8n dan air

an

hangat

kelembababn
kulit

dan

mobilisasi

cedera

kulit

yang tertekan
Monitor
aktivitas

terjadinya

dua jam sekali

Monitor
kulit

dan

Insision Site Care

-

perawatan

Membersihkan,
memantau

alami

dan

meningkatkan
proses
penyembuhan
pada luka yang
ditutup

dengan

jahitan klip atau

-

staples
Monitor proses
kesembu8han

39

area insisi
Bersihkan

area

sekitar

jahitan

atau

staples

menggunakan
-

lidi kapas steril

Gunakan
preparat
antiseptic

sesuai program
Ganti
balutan
pada

Ketidakefektifan

yang

sesuai

atau

biarkan

luka

tetap

terbuka

(tidak

dibalut)

tindakan keperawatan

frekuensi

selama x 24 jam

kedalaman

dan

pasiem

usaha

dan

mampu

mengatasi

gangguan

produksi
sebagai

criteria hasil:

keefektifan

fungsi

paru

dalam

batas

normal
2. Memiliki
ekpansi

napas,

napas,

pertukaran gas dengan

1. Mempunyai

sputum
indicator

penggunaan

alat

penunjang
2. Pantau

adanya

edema

perifer,

distensi
paru

vena

jugularis, dan bunyi

yang simetris
3. Tidak

jantung
3. Ajarkan pada pasien

menggunakan

teknik bernapas dan

pernapasan
bibir mencucu
4. Tidak
mengalami

40

waktu

sesuai program
dilakukan 1. Kaji suara paru,

pola Setelah

nafas

interval

relaksasi
4. Atur

posisi

memaksimalkan
potensial ventilasi

pernapasan
dangkal

atau

ortopnea
5. Tidak
menggunaka
oto
9

aksesoris

untuk bernapas
NOC

Risiko Perdarahan

Blood lose severenty

Blood koagulation
Setelah

NIC
Bleeding
Precautions

dilakukan

tindakan 12.
Monitor
keperawatan selama ... x
tanda

ketat
tanda

24 jam. Pasien tidak

perdarahan
nyeri, 13.
Catat nilai HB

mengalami
dengan :

dan HT sebelum dan

Kriteria Hasil

sesudah

8. Tidak

terjadinya

ada

perdarahan
Monitor
nilai
hematuria
dan 14.
lab (koagulasi) yang
hematemesis
9. Kehilangan darah
meliputi PT, PTT,
yang terlihat
trombosit
10.
Tekanan darah 15.
Monitor
TTV
dalam batas normal
ortostatik
16.
Pertahankan bed
sistol dan diastole
11.
Tidak
ada
rest
selama
perdarahan
pervagina
12.
Tidak

perdarahan aktif
17.
Kolaborasi
ada

distensi abdominal
13.
Hemoglobin
dan

hematokrit

dalam
produk

pemberian
darah

(platelet atau fresh

frozen plasma)
dalam batas normal 18.
Lindungi pasien
14.
Plasma,
PT,
dari trauma yang
PTT dalam batas
dapat menyebabkan
normal
perdarahan

41

19.

Hindari

mengukur suhu lewat

rectal
20.
Hindari
pemberian

aspirin

dan anticoagulant
21. Anjurkan
pasien
untuk meningkatkan
intake

makanan

yang

banyak

mengandung
vitamin K
22. Hindari terjadinya
konstipasi

dengan

menganjurkan untuk
mempertahankan
intake cairan yang
adekuat

dan

pembalut feses
Bleeding Reduction
14. Indentifikasi
penyebab
perdarahan
15. Monitor

trend

tekanan darah dan

parameter
hemodinamik (CVP,
pulmonary
capillary/artery
wedge preassure
16. Monitor
status
cairan

yang

meliputi intake dan

output

42

17. Monitor

penentu

pengiriman oksigen
ke jaringan (PaO2,
SaO2 dan level Hb
dan cardiac output)
18. Pertahankan patensi
IV

line

bleeding

reduction:
wound/luka
19. Lakukan
manual
preassure (tekanan)
pada

area

perdarahan
20. Gunakan ice pack
pada

area

perdarahan
21. Lakukan
pressure
dressing

(perban

yang menekan) pada

area luka
22. Tinggikan
ekstremitas

yang

perdarahan
23. Monitor ukuran dan
karakteristik
hematoma
24. Monitor nadi distal
dari

area

yang

lukaatau perdarahan
25. Instrusikan pasien
untuk menekan area
luka pada saat bersin
atau batuk
26. Instruksikan pasien
untuk

43

membatasi

aktivitas
Bleeding

reduction:

gastrointestinal
14. Observasi

adanya

darah dalm sekresi

cairan

tubuh:

emesis,

feses,

urine,residu
lambung

dan

drainase luka
15. Monitor complete
bloodcount

dan

leukosit
16. Kolaborasi

dalam

pemberian

terapi:

lactulose

atau

vasopressin
17. Lakukan
pemasangan
untuk

NGT

memonitor

sekresi

dan

perdarahan lambung
18. Lakukan
bilas
lambung

dengan

NaCl dingin
19. Dokumentasikan
warna, jumlah dan
karakteristik feses
20. Hindari pH lambung
yang
dengan

ekstrem
kolaborasi

pemberian antacids
histamine

blocking

agent
21. Kurangi faktor stress
44

22. Pertahankan

jalan

nafas
23. Hindari penggunaan
anticoagulant
24. Monior status nutrisi
pasien
25. Berikan cairan intra
vena
26. Hindari penggunaan
aspirin
10

Ansietas

ibuprofen
NIC

NOC
a. Anxiety

self- Anxiety

control

Reduction

(penurunan kecemasan)

b. Anxiety level

a. Gunakan

c. Coping

pendekatan

Kriteria Hasil :

menenangkan

a. Klien

mampu

yang

b. Nyatakan

dengan

mengidentifikasi

jelas

harapan

dan

terhadap

mengungkapkan

pasien

gejala cemas

pelaku

c. Jelaskan

b. Mengidentifikasi,

semua

prosedur dan apa

mengungkapkan

yang

dan menunjukkan

selama prosedur

tehnik

untuk

mengontrol cemas
c. Vital sign dalam
batas normal
d. Postur
ekspresi
tingkat

dirasakan

d. Pahami prespektif
pasien

terhadap

situasi stress
e. Temani

pasien

tubuh,

untuk memberikan

wajah,

keamanan

bahasa tubuh dan

aktivitas

menunjukkan

45

dan

dan

mengurangi takut
f. Dorong
untuk

keluarga
menemani

berkurangnya
kecemasan

anak
g. Lakukan

back/

neck rub
h. Dengarkan dengan
penuh perhatian
i. Identifikasi tingkat
kecemasan
j. Bantu

pasien

mengenal

situasi

yang menimbulkan
kecemasan
k. Dorong

pasien

untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
l. Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
Berikan

obat

untuk

mengurangi kecemasan
11

Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit

Fluid balance
Fluid management
Timbang
Hydration
Nutritional Status :
popok/pembalut jika
Food and Fluid
diperlukan
Intake
Pertahankan catatan
Kriteria Hasil :
Mempertahankan
urine output sesuai

intake

dan

output

yang akurat
Monitor status hidrasi,

jika diperlukan

Monitor vital sign

dengan usia dan
Monitor
masukan
BB,
BJ
urine
makanan/cairan dan
normal, HT normal
46

 Tekanan

darah,

nadi, suhu dalam

batas normal
Tidak ada tandatanda dehidrasi

hitung intake kalori

harian
Kolaborasikan
pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV

Elastisitas turgor kulit

pada suhu ruangan

baik,
membran Dorong masukan oral
Dorong
keluarga
mukosa lembab, tidak
untuk
membantu
ada rasa haus yang
pasien makan
berlebihan
Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
Kolaborasi
dengan
dokter
Atur

kemungkinan

tranfusi
Persiapan

untuk

tranfusi
Hypovolemia
Management
Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
Pelihara IV line
Monitor tanda vital
Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan iv
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan

47

volume cairan
Monitor adanya tanda
gagal ginjal

12

Diare

NOC

NIC

Setelah dilakukan

1. Evaluasi

efek

asuhan keperawatan 1

samping pengobatan

x 24 jam diharapkan

terhadap

kesiapan untuk
meningkatkan nutrisi
dapat tercapai dengan
Kriteria Hasil :
1. Feses

berbentuk,

BAB sehari sekali

3 kali
2. Menjaga

daerah

mengalami

diare
4. Menjelaskan
penyebab diare dan
rasional tindakan
5. Mempertahankan
turgor kulit

untuk menggunakan
obat antidiare
3. Instruksikan pasien
atau keluarga untuk
mencatat
jumlah,

sekitar rektal dari

iritasi
3. Tidak

gastrointestinal
2. Ajarkan
pasien

warna,
frekuensi

dan konsistensi dari

feses
4. Evaluasi

intake

makanan

yang

masuk
5. Identifikasi

faktor

penyebab dari diare

6. Monitor tanda dan
gejala diare
7. Observasi

turgor

kulit secara rutin

8. Ukur diare atau
keluaran BAB
9. Hubungi
dokter
apabila

ada

kenaikan bising usus

10. Instruksikan pasien
untuk makan rendah
48

serat, tinggi protein

dan

tinggi

kalori

jika memungkinkan
11. Instruksikan untuk
menghindari laksatif
12. Monitor persiapan
13

Ketidakmampuan

NOC

koping keluarga

a. Family

makanan yang aman

NIC
Coping, Coping Enhanchement

Disable
b. Parenting,
Impaired

keluarga

dalam

mengenal

masalah (misalnya

c. Therapeutic

penatalaksanaan

Regimen

konflik kekerasan,

Management,

kekerasan seksual)

Ineffective

b. Dorong partisipasi

d. Violence : Other
Directed, Risk for
Kriteria hasil :
pemberi

keluarga
semua

dalam
pertemuan

kelompok

a. Hubungan

c. Dorong
Asuhan

keluarga

untuk

pasien : interaksi

memperlihatkan

dan

kekhawatiran

hubungan

yang

positif

antara
dan

pemberi
penerima

asuhan

untuk

dan

membantu

merencanakan
perawatan
pascahospitalisas

b. Performa pemberi

d. Bantu memotivasi

asuhan perawatan

keluarga

langsung

berubah membantu

:penyediaan

pasien beradaptasi

perawatan

dengan

kesehatan

49

a. Bantu

dan

untuk

persepsi

stressor,perubahan,

perawatan

atau ancaman yang

personal

yang

tepat

kepada

pemenuhan

anggota keluarga

tuntutan dan peran

oleh

hidup

pemberi

perawatan

e. Dukungan emosi :

keluarga

memberikan

c. Kesejahteraan

penenangan,

pemberi asuhan :

penerimaan,

derajat

dorongan

persepsi

positif mengenai
status

kesehatan

dan

kondisi

dan
selama

periode stress
b. Memfasilitasi
partisipasi keluarga

kehidupan

dalam

pemberi

emosi

perawatan primer

pasien

d. Potensial

perawatan
dan

fisik

c. Dukungan keluarga

ketahanan

Pemberi Asuhan :

nilai,

faktor

tujuan keluarga

yang

meningkatkan
perawatan

meningkatkan
minat

d. Panduan

kontinuitas

Kesehatan
oleh

dan

Sistem
:

memfasilitasi lokal

pemberi

pasien

perawatan

penggunaan

keluaarga

dalam

pelayanan

periode

waktu

kesehatan

yang lama

50

mengganggu

dan

yang

sesuai

e. Koping keluarga :

e. Mendorong pasien

tindakan keluarga

ikut dalam aktivitas

untuk mengelola

social

stressor

komunitas

yang

dan

membebani

f. Mendorong pasien

sumber-sumber

mencari

keluarga

spiritual,

f. Normalisasi

jika

diperlukan

keluarga

kapasitas

system

keluarga

dalam

g. Bantu

dalam

mengklarifikasi apa
yang

rutinitas

harapkan

dan

anggota

keluarga

mempertahankan

mereka
dan

mengembangkan

butuhkan satu sama

strategi

lain

untuk

mengoptimalkan

Caregiver Support

fungsi

h. Menyediakan

jika

ada

anggota keluarga

informasi penting,

yang sakit kronis

advokasi,

dan

atau

dukungan

yang

dibutuhkan

untuk

mengalami

ketunandayaan
g. Mampu mengatasi
masalah keluarga
h. Mencari bantuan
keluarga

jika

perlu

perawatan

untuk memenuhi
kebutuhan
anggota keluarga
j. Mampu
menyelesaikan
tanpa

kekerasan
k. Memperlihatkan

primer

pasien selain dari

professional
Family Support

stabilitas finansial

konflik

memfasilitasi

kesehatan

i. Mencapai

51

dorongan

fleksibilitas peran
l. Mengungkapkan
peningkatan
kemampuan untuk
melakukan koping
terhadap
perubahan dalam
struktur

dan

dinamika keluarga
m. Mengungkapkan
perasaan

yang

tidak terselesaikan
n. Identifikasi

gaya

koping

yang

bertentangan
o. Partisipasi dalam
pengembangan
dan implementasi
rencana
perawatan.
NOC
a. Caregiver
Stressors
b. Family

Coping,

Disable
c. Parenting,
Impaired
d. Parental

Role,

Conflict
e. Therapeutic
Regimen
Management,
Ineffective
52

Kriteria Hasil :
a. Keluarga

tidak

mengalami
penurunan koping
keluarga
b. Hubungan pasien

pemberi

kesehatan adekuat
c. Kesejahteraan
emosi

pemberi

asuhan kesehatan
keluarga
d. Koping

keluarga

meningkat
e. Normalisasi
keluarga

yang

meningkat
f. Performa
baik
asuhan
dan
langsung

53

yang
pemberi
langsung
tidak

BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronik yang dicirikan dengan distorsi
arsitektur hati normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul
regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal. Penyebab
dari sirosis hepatis yang sering adalah Malnutrisi, Alkoholisme, Kegagalan
jantung yang menyebabkan bendungan vena hepatica, Virus hepatitis,
penyakit Wilson, Zat toksik. Tanda dan Gejala dari Sirosis Hepatis terdiri dari
Pembesaran hati, Obstruksi Portal dan Asites, Varises Gastrointestinal ,
Edema, Devisiensi Vitamin dan Anemia, dan Kemunduran mental, Diagnosis

54

kanker hati dibuat berdasarkan tanda-tanda dan gejala klinik, riwayat

penyakit, hasil pemeriksaan fisik, laboratorium serta radiologi. Mengkaji
komplikasi penurunan: asites, pendarahan, varises esophagus, ensefalopati
hepatik.

Penatalaksanaan

Medis

penyakit

Sirosis

Hepatis

adalah

Memaksimalkan fungsi hepar. Pada sirosis pascanekrotik atau pasca sirosis

hepatik, dokter memberikan kortikosteroid, untuk menurunkan manifestasi
sirosis dan memperbaiki fungsi hepar. Pencegahan infeksi. Tujuan ini dicapai
dengan tirah baring, diet, dan kontrol lingkungan

3.2 Saran
Sebagai penulis makalah ini kami menyarankan kepada pembaca maupun
kepada mahasiswa/tenaga kesehatan yang lain untuk mempelajari dengan
baik dan benar mengenai penyakit meningitis ini, karena penyakit ini tidak
jarang ditemukan dalam kehidupan bermasyarakat.

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
EGC
Doenges, Marilynn E, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :
EGC
Ester,Monica. 2001 . Keperawatan Medikal Bedah Pendekatan Sistem
Gastrointestinal. Jakarta : EGC
Price, Sylvia A, dkk. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta : EGC
NANDA. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA Jilid 2. Yogyakarta: Medi Action
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC

55

56