PUSKESMAS
JANGKAR
A
No. Dokumen
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman
:
:
:
:
:
Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir
Pekerjaan
:
:
:
:
:
:
:
:
1
1
Tahun
Laki - laki
SD Ke bawah
2
3
4
1
2
3
SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Diisi Petugas
2
5
Perempuan
S1
6
7
S 2 Ke atas
Tidak sekolah
4
5
6
Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari seksi pelayanan Loket Pendaftaran di UPTD
Puskesmas Jangkar akan mengadakan survey singkat tentang harapan dan kebutuhan pelanggan.
Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data Lain
:
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
1. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Ketepatan Waktu Jam Buka
Dan Jam Tutup pelayanan Poli Umum Puskesmas Jangkar, Apakah sesuai
dengan yang terpampang dijadwal
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
2. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai kenyamanan dan keamanan