Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

PELAYANAN POLI UMUM


UPTD PUSKESMAS JANGKAR
INSTRUMEN

PUSKESMAS
JANGKAR
A

No. Dokumen
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

1
1

Tahun
Laki - laki
SD Ke bawah

2
3
4
1
2
3

SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
Pegawai Swasta
Wiraswasta

Diisi Petugas

2
5

Perempuan
S1

6
7

S 2 Ke atas
Tidak sekolah

4
5
6

Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari seksi pelayanan Loket Pendaftaran di UPTD
Puskesmas Jangkar akan mengadakan survey singkat tentang harapan dan kebutuhan pelanggan.
Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data Lain
:
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
1. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Ketepatan Waktu Jam Buka
Dan Jam Tutup pelayanan Poli Umum Puskesmas Jangkar, Apakah sesuai
dengan yang terpampang dijadwal
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
2. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai kenyamanan dan keamanan

suasana diruang pemeriksaan Poli Umum Puskesmas Jangkar


a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
3. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Kecepatan petugas pelayanan
Poli Umum Puskesmas Jangkar dalam,
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
4. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Keramah tamahan petugas
pelayanan Poli Umum Puskesmas Jangkar
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
5. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Kebersihan diruang Poli Umum
Puskesmas Jangkar,apakah sesuai perda
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.