Daftar RSTC Apr 2016 PDF

Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA

BPJS KETENAGAKERJAAN
1 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
000- KANTOR CABANG AMBON
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000057
DR. CHRISTOFFEL
RELMASIRA
JL. ANTHONY REEBOK
351654
DR. CHRISTOFFEL
RELMASIRA
PER/011/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
1500000000317
RS BERGERAK TIAKUR
TIAKUR MALUKU BARAT DAYA
081343343
290
KAB MALUKU BARAT

DAYA
PER/004/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
30/03/2016
1500000000219
RS BHAYANGKARA POLDA
MALUKU
JL SULTAN HASANUDDIN , TANTUI
349450
POLDA MALUKU
PER/001/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2017
1400000000084
RS HATI KUDUS LANGGUR
JL. JEND. SUDIRMAN LANGGUR
21638
IDA RAHAIL, AKP. M.KES
PER/012/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
1400000000056
RS HATIVE PASSO
JL. LAKSDA LEO WATTIMENA AMBON
362512
YAYASAN SANTO LUKAS
PER/008/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
1400000000042
RST TK II DR J.A.
LATTUMETEN
JL DR TAMAELA AMBON
353555
KODAM PATTIMURA
PER/009/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
1400000000076
RSU AL FATAH AMBON
JL SULTAN BAABULLAH AMBON
343848
YAYASAN WAKAF AL
FATAH
PER/013/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
1400000000041
RSUD DR M HAULUSSY
JL KAYADOE AMBON
PEMDA PROV MALUKU
PER/010/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
1500000000818
RSUD NAMROLE
JL KAMBOJA
KAB BURU SELATAN
PER/014/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
10
1500000000539
RSUD PIRU
JL ARTERI PIRU
DR MICHEL A
SIWABESSY
PER/006/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
11
1500000000620
RSUD PP MAGRETI
JL. THEODORUS RESILOWY, SAUMLAKI
PEMKAB MTB
PER/007/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
12
7-141557413
RUMKITAL DR. F.X.

SOEHARDJO
JL LAYAR NO. 1 KOMPLEK ANGKATAN

LAUT AMBON
DR . HISNINDARSYAH
001-000112015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/11/2015
31/10/2017
MA11222I
00000
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

2 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
001- KANTOR CABANG TERNATE
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000043
DR. TUTHANURANII
NACHRAWY, M. KES
JL. PAHLAWAN REVOLUSI
DR.TUTHANURANI
NACHRAWY
PER/004/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
31/03/2016
31/12/2018
1400000000043
DR. TUTHANURANII
NACHRAWY, M. KES
JL. PAHLAWAN REVOLUSI
DR.TUTHANURANI
NACHRAWY
PER/003/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
1500000000215
RSU DHARMA IBU
JL PAHLAWAN REVOLUSI NO 5
3121951
DR.SUTOMO RAHARJO,
SP.A
PER/002/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
1300000000005
RSUD CHASAN BOISOIRIE

TERNATE
JL. TANAH TINGGI
3121281
PEMDA
PER/001/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1500000000625
RSUD JAILOLO
JL RAYA ACANGO DESA ACANGO KEC

JAILOLO
PEMDA HALBAR
PER/010/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
05392
RSUD TOBELO
JL. LANDBOUW TOBELO
21566
PEMKAB HALUT
PER/007/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
05392
RSUD TOBELO
JL. LANDBOUW TOBELO
21566
PEMKAB HALUT
PER/07/0032015
FFS
01/04/2015
31/03/2016
08186
RUMAH SAKIT DAERAH

TIDORE KEPULAUAN
JL. SULTAN MANSYUR INDONESIANA
PEMDA TIDORE
KEPULAUAN
01 MEI 2015 S.D

30 APRIL 2016
FFS
01/05/2015
30/04/2016
06574
RUMAH SAKIT ISLAM BINA

WARGA TERNATE
JLN.PEMUDA NO.131 KOTA TERNATE
3121623
YAYASAN ISLAM BINA

WARGA
PER/002/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
31/12/2016
10
1500000000050
RUMAH SAKIT ISLAM

TERNATE
JLN.PEMUDA NO.131 KELURAHAN

TOBOLEU TERNATE
3121623
YAYASAN ISLAM BINA

WARGA
PER/003/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
11
1500000000050
RUMAH SAKIT ISLAM

TERNATE

TOBOLEU TERNATE
3121623
YAYASAN ISLAM BINA

WARGA
PER/03/122014
FFS
01/01/2015
31/12/2015
12
1500000000050
RUMAH SAKIT ISLAM

TERNATE

TOBOLEU TERNATE
3121623
YAYASAN ISLAM BINA

WARGA
PER/003/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

3 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000035
RUMAH SAKIT MEDIKA

HARIFALM
KEL KOTA BARU KOTA TERNATE
DR.AZIS MANAF SP.PD
PER/001/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/02/2016
31/12/2016
14
1500000000035
RUMAH SAKIT MEDIKA

HARIFALM
KEL KOTA BARU KOTA TERNATE
DR.AZIS MANAF SP.PD
PER/004/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
15
1500000000036
RUMAH SAKIT TNI TK IV

TERNATE
JL AIS NASUTION NO 2
TNI
PER/009/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
16
1500000000296
RUMAH SAKIT UMUM

DAERA WEDA
JL RAYA WEDA
PEMDA HALTENG
PER/006/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
17
08016
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH LABUHA
JL. RAYA LABUHA BABANG
HJ. AISA BADARUNI

S.KM, M.KES
PER/003/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
31/12/2016
18
1500000000295
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH MABA
JL TRANS HALMAHERA KEC KOTA MABA

HALMAHERA TIMUR
PEMDA HALMAHERA
TIMUR
PER/005/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
21118
100- KANTOR CABANG SORONG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
7-136408795
APOTIK KLABOT
JLN SORONG
98451
RINI
123456
RS.TRAUMA
CENTRE
22/10/2015
01/12/2016
7-136432885
APOTIK MAJU BERSAMA
BUKIT
98451
MR. BUKIT
12546244764564
894
RS.TRAUMA
CENTRE
22/10/2015
22/10/2016
1500000000503
BALAI LATIHAN KERJA

INDUSTRI (BLKI) SORONG
JL BASUKI RAHMAT KM 9.5 KOTA SORONG
YULIANTI
MATANDUNG,S.SOS,MM
PER/37/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
MA11222I
322549
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

4 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
YOGI
15455421021511
51
RS.TRAUMA
CENTRE
22/10/2015
22/10/2016
JL BASUKI RAHMAT KM 11 (DEPAN

BATALION)
DR LIDIA KURNIAWAN
PER/018/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
KLINIK MAJU BERSAMA

(KLINIK-TC)
JL BASUKI RAHMAT KM 11 (DEPAN

BATALION)
DR LIDIA KURNIAWAN
PER/003/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
28/02/2017
1400000000555
KLINIK MAJU BERSAMA II

AIMAS (KTC)
JL WORTEL AIMAS UNIT 2 KAB SORONG
13351490
DR. GINDAR SITEPU
PER/044/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
30/11/2016
1500000000384
PUSKESAMAS SAYOSA
SAYOSA KAB SORONG
48060504
PER/031/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
1500000000383
PUSKESMAS BERAUR (KTC)
BERARUR KAB SORONG
54285228
PER/032/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
10
1500000000434
PUSKESMAS KLABOT (KTC)
KLABOT KABUPATEN SORONG
54173183
PER/030/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
11
1500000000435
PUSKESMAS KLAFDALIM
(KTC)
KLASARI KAB SORONG
54173183
PER/023/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
12
1500000000386
PUSKESMAS KLAMONO
(KTC)
JL KLAWANA DISTRIK KLAMONO
1060944
PER/028/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
13
1500000000382
PUSKESMAS KLASOUW
(KTC)
KLASOUW KAB SORONG
44468629
PER/0034/03201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
14
1500000000376
PUSKESMAS KLAWAK (KTC)
KLAWAK KAB SORONG
62003121
PER/033/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
15
1500000000380
PUSKESMAS KLAYILI (KTC)
KLAYILI KAB SORONG
47330915
PER/036/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
7-136432856
KLINIK AQILLA
JL MALANU
1400000000012
KLINIK MAJU BERSAMA

(KLINIK-TC)
1400000000012
MA11222I
98451
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

5 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
16
1500000000390
PUSKESMAS MAJARAN
(KTC)
MAJARAN MARIYAI SP 2
44086493
PER/021/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
17
1500000000388
PUSKESMAS MAKBON (KTC)
MAKBON KAB SORONG
99373405
PER/024/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
18
1500000000391
PUSKESMAS MALAWILI
JL NANGKA KELURAHAN AIMAS KAB

SORONG
44181510
PER/019/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
19
1500000000379
PUSKESMAS MARIAT (KTC)
MARIYAI SP 2
39495966
PER/ 020/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
20
1500000000378
PUSKESMAS MARIAT (KTC)
MARIYAI SP 2
39495966
PER/020/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
21
1500000000381
PUSKESMAS MAUDUS (KTC)
MAUDUS KAB SORONG
54691544
PER/035/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
22
1500000000389
PUSKESMAS MAYAMUK
(KTC)
JL POROS KELURAHAN MAKBALIM KAB

SORONG
44419198
PER/022/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
23
1500000000385
PUSKESMAS MEGA
MEGA KAB SORONG
97935870
PER/029/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
24
1500000000387
PUSKESMAS SAILOLOF
SALAWATI SELATAN KABUPATEN SORONG
19764619
PER/027/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
25
1500000000436
PUSKESMAS SEGET (KTC)
SEGET KAB SORONG
44070654
PER/025/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
26
1500000000377
PUSKESMAS SEGUN (KTC)
SEGUN KAB SORONG
3199503
PER/026/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
27
1500000000592
RS HERLINA (RSTC)
JL SELAT MAKASSAR NO 7
4852341
PER/040/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
MA11222I
IR HERLINA SIHOMBING
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

6 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
28
04658
RS MUTIARA
JL MALEO NO 2 SORONG
095132743
3
DR HJ
PAHIMAH/ISKANDAR
PER/001/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
31/12/2016
29
1500000000104
RS MUTIARA SORONG
(RSTC)
JL MALEO NO 2 KOTA SORONG
327433
DR HJ PAHIMA
ISKANDAR
PER/018/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
30
1500000000551
RS PERTAMINA SORONG
(RSTC)
JL A YANI NO 13 SORONG PAPUA BARAT
44440220
PER/039/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
31
1400000000567
RSAL DR AZHAR ZAHIR

MANOKWARI (RSTC)
JLN SERMA SUWANDI MANOKWARI
211758
PER/006/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/03/2016
31/01/2017
32
1400000000022
RSAL DR OETOYO (RS TC)
JLN JEND AHMAD YANI
PER/002/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
28/02/2017
33
1400000000022
RSAL DR OETOYO (RS TC)
JLN JEND AHMAD YANI
PER/038/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
34
1400000000408
RSUD KAB RAJA AMPAT

(RSTC)
JL DISTRIK WAISAI
44717931
PER/043/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/10/2016
35
1400000000034
RSUD KAB SORONG (RSTC)
JL KESEHATAN NO 36
321763
PER/41/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
36
1400000000457
RSUD MANOKWARI (RSTC)
JL BHAYANGKARA NO 1 MANOKWARI
44110391
PER/007/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/03/2016
31/10/2016
37
1400000000457
RSUD MANOKWARI (RSTC)
JL BHAYANGKARA NO 1 MANOKWARI
44110391
PER/010/112014
RS.TRAUMA
CENTRE
07/03/2016
31/10/2015
38
1500000000080
RSUD SCHOLOO KEYEN

SORSEL (RSTC)
JLN TEMINABUAN AYAMARU KP KEYEN
7705545
PEMDA SORONG
SELATAN
PER/016/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2016
39
1500000000101
RSUD SELE BE SOLU KOTA

SORONG (RSTC)
JLN BASUKI RAHMAT KM 12 SORONG
8460538
PEMKOT KOTA SORONG
PER/042/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
MABES TNI AL
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

7 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
101- KANTOR CABANG JAYAPURA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000000501
BLK INDUSTRI PROVINSI

PAPUA
JL. PASIFIK INDAH I BASE G JAYAPURA
1500000000457
KLINIK PRATAMA BUNDA

HATI KUDUS
JL. RAYA MANDALA NO. 26 MERAUKE
1500000000455
RS BHAYANGKARA
1500000000524
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
BLK. INDUSTRI PROV.

PAPUA
PER/11/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/03/2015
17/03/2016
KLINIK PRATAMA
BUNDA HATI KUDUS
PER/10/0315
RS.TRAUMA
CENTRE
18/03/2015
17/03/2016
JL. JERUK NIPIS VURIA
RS BHAYANGKARA
PER/08/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
26/02/2015
25/02/2017
RS BUNDA PENGHARAPAN
MERAUKE
JL. ANGKASA I KELAPA LIMA MERAUKE
RS BUNDA
PENGHARAPAN
MERAUKE
PER/ 09/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1400000000375
RS DIAN HARAPAN TRAUMA

CENTER
JL. TARUNA BHAKTI WAENA
YAYASAN RS DIAN
HARAPAN
PER/15/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
1500000000081
RS MARTHEN INDEY
JL. DIPONEGORO NO. 27 GURABESI
RSMI JAYAPURA
PER/18/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
14/01/2016
31/12/2016
1400000000716
RSAL DR. SOEDIBJO

SARDADI
JL. AMPHIBI NO. 1 HAMADI
522958
RSAL DR. SOEDIBJO

SARDADI
PER/19/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
14/01/2016
31/12/2016
1400000000514
RSAL MERAUKE TC
JL. TRIKORA MERAUKE
321512
RSAL KAB. MERAUKE
PER/16/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
1500000000525
RSUD ABEPURA
JL. KESEHATAN NO. 1 ABEPURA
RSUD ABEPURA
PER/ 12/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
01/04/2016
10
1500000000829
RSUD KABUPATEN SUPIORI
JL. SORENDIWERI KORIDO SUPIORI
44976339
RSUD KABUPATEN
SUPIORI
PER/14/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
30/04/2016
11
1500000000454
RSUD KWAINGGA KEEROM
JL. BHAYANGKARA KP ASYAMAN DISTRIK

ARSO
081148803
0
RSUD KWAINGGA
KEEROM
PER/07/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/02/2015
24/02/2016
12
1400000000515
RSUD MERAUKE TC
JL. SUKARJO WIRYOPRANOTO NO. 1
085244682
879
RSUD MERAUKE
PER/16/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
MA11222I
44603533
572123
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

8 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000456
RSUD YOWARI
JL RAYA SENTANI DEPAPRE DOYO BARU

KABUPATEN JAYAPURA
085244906
298
RSUD YOWARI
PER/09/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/02/2015
24/05/2016
14
1500000000828
RUMKITAL DR. R GANDHI

A.T BIAK
JL. JENDRAL SUDIRMAN BIAK
44265612
RUMKITAL DR. R
GANDHI A.T BIAK
PER/13/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
29/04/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
102- KANTOR CABANG MIMIKA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/03/2016
JLN. CHARITAS NO. 1
YAYASAN CARITAS
PER/02/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
29/02/2016
JLN YOS SUDARSO NAWARIPI
RSUD MIMIKA
PER/07/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
30/04/2016
RSUD KABUPATEN NABIRE
LN. RE. MARTHADINATA NABIRE PAPUA
1500000000174
RUMAH SAKIT MITRA

MASYARAKAT
1500000000345
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH (RSUD) MIMIKA
MA11222I
AKHIR IKS
PER/03/032015
1500000000258
1500000000446
AWAL IKS
RSUD NABIRE
TIPE IKS
31/12/2015
JLN AGATS KABUPATEN ASMAT
KODE PROVIDER
NO IKS
01/01/2015
RSUD KABUPATEN ASMAT
NO
PIMPINAN
RS.TRAUMA
CENTRE
1400000000573
IKS
TELEPON
PER/013/122014
KANTOR CABANG
KODE
POS
A00- KANTOR CABANG LHOKSEUMAWE
NAMA PROVIDER
KLINIK HUSADA
ALAMAT
JL TGK CHIK DITUNONG GAMPONG KUTA
LHOKSUKON KEC. LHOKSUKON KAB. ACEH
UTARA
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
31120
JAMALUDDIN
PER/10/032015
TIPE IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
AWAL IKS
01/04/2015
AKHIR IKS
31/03/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

9 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000228
KLINIK LHOKSEUMAWE
HUSADA
JLN. MERDEKA BARAT NO.12 F GAMPONG

KUTA BLANG KEC. BANDA SAKTI
081396697
999
DR. HJ. KIKIE INDRIATY
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
13/02/2015
12/02/2016
08469
KLINIK LHOKSEUMAWE
HUSADA
JL. MERDEKA BARAT NO. 12 F, DESA KUTA

BLANG KEC. BANDA SAKTI KOTA
LHOKSEUMAWE
081396697
999
DR. HJ. KIKIE INDRIATY
PER/04/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
31/12/2016
1500000000125
KLINIK MITA SEHAT
JL. MEDAN-BANDA ACEH GAMPONG

TAMBON BAROH KEC. DEWANTARA
085277907
770
H. IRSYAD H. ABDULLAH
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
01/01/2016
1500000000229
KLINIK VINCA ROSEA

LHOKSEUMAWE
JL. DARUSSALAM NO. 36 GAMPONG JAWA

BARU
AZHARI
PER/19/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
01/01/2016
1500000000225
KLINIK VINCA ROSEA

TAKENGON
JLN. ABDUL WAHAB KP. SIMPANG EMPAT

KECAMATAN BEBESAN
AZHARI
PER/20/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
01/01/2016
1500000000630
PUSKESMAS PAYA BAKONG
JL TGK SYIK PAYA BAKONG CEUMPEUDAK

KAB ACEH UTARA
DR. WAHYUDI HIDAYAT
441/211/PKM/20
15
RS.TRAUMA
CENTRE
21/04/2015
20/04/2016
7-1092257715
RSUD DATU BERU

KABUPATEN ACEH TENGAH
JL. RUMAH SAKIT UMUM NO. 153

TAKENGON
064321396
DR. HARDI YANIS, SPPD
PER/25/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
1500000000127
RUMAH SAKIT AVICENNA

BIREUEN
JL KUALA RAJA NO.1 GAMPONG LHOK

AWE TEUNGOH KECAMATAN KOTA JUANG
22887
DR.FAISAL,SP.OG
PER/02/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2016
31/12/2016
10
1500000000127
RUMAH SAKIT AVICENNA

BIREUEN
JL KUALA RAJA NO.1 GAMPONG LHOK

AWE TEUNGOH KECAMATAN KOTA JUANG
22887
DR.FAISAL,SP.OG
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
11
1500000000406
RUMAH SAKIT KASIH IBU
JL MERDEKA NO 17 GP KUTA BLANG KEC

BANDA SAKTI KOTA LHOKSEUMAWE
48713
HJ HERAWATI
PER/05/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
12
7-2060022073
RUMAH SAKIT PMI ACEH

UTARA
JALAN SAMUDERA GAMPONG KAMPUNG

JAWA KEC BANDA SAKTI
DR FERIANTO
PER/01/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
17/02/2016
31/12/2016
13
1400000000410
RUMAH SAKIT PT. ARUN

NGL
JL. PLAJU KOMPLEK PT. ARUN NGL GP.

BATUPHAT BARAT KEC. MUARA SATU
DR. SYAHRUDDIN
IBRAHIM
PER/27/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/02/2016
31/12/2016
MA11222I
24511
24352
653165
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

10 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
14
1400000000322
RUMAH SAKIT UMUM

BUNDA LHOKSEUMAWE
JL. DARUSSALAM NO. 16 KECAMATAN

BANDA SAKTI
46924
DR. HANAFIAH HASAN,

SP.OG
PER/26/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/02/2016
31/12/2016
15
1400000000691
RUMAH SAKIT UMUM

BUNGA MELATI
JL SAMUDERA BARU NO. 3 KEUDE ACEH

KEC. BANDA SAKTI
44821
DR.TAUFIQ A.R
PER/03/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
26/02/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
A01- KANTOR CABANG BANDA ACEH
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000167
BLUD RS IBU DAN ANAK

ACEH
JL. PROF. A. MAJID IBRAHIM I NO. 3 KEL.

PUNGE JURONG KEC MEURAXA
637433
PEMERINTAH ACEH
PER/08/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/02/2015
03/02/2016
1500000000167
BLUD RS IBU DAN ANAK

ACEH
JL. PROF. A. MAJID IBRAHIM I NO. 3 KEL.

PUNGE JURONG KEC MEURAXA
637433
PEMERINTAH ACEH
PER/20/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
03/03/2016
31/12/2016
1400000000569
CEMPAKA LIMA
JLN. TGK. H. M. DAUD BEUREUEH NO.78 A

BEURAWE KEC.KUTA ALAM KOTA BANDA
ACEH
33345
HJ. KARTINI.N.I
PER/38/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
1500000000056
KLINIK AA MEDICAL
JL SIGLI -KB. TANJONG NO.1 GP.PANTE

KEC. SIMPANG TIGA KAB.PIDIE
HJ. AGUSMIATI, S.SI.T
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2015
06/01/2016
1500000000056
KLINIK AA MEDICAL
JL SIGLI -KB. TANJONG NO.1 GP.PANTE

KEC. SIMPANG TIGA KAB.PIDIE
HJ. AGUSMIATI, S.SI.T
PER/14/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/12/2016
1400000000566
KLINIK ATHARI
JL. RUKOH UTAMA NO.21 GP. RUKOH KEC.

SYIAH KUALA -KOTA BANDA ACEH
DR. TEUKU MUHAMMAD

YUS
PER/37/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
1400000000670
KLINIK BUNDA
JL.BANDA ACEH-MEDAN NO.1 GAMPONG

BARO JAMAN KEC. MUTIARA
ITA MUTIA
PER/17/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/02/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

11 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000122
KLINIK CAHAYA BUNDA
JL. KEBUN RAJA GP. IE MASEN KEC. ULEE

KARENG BATA KOTA BANDA ACEH
DR.BUDI PERMANA
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/01/2015
27/01/2016
1500000000122
KLINIK CAHAYA BUNDA
JL. KEBUN RAJA GP. IE MASEN KEC. ULEE

KARENG BATA KOTA BANDA ACEH
DR.BUDI PERMANA
PER/08/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/12/2016
10
1500000000055
KLINIK KELUARGA ASMAUL

HUSNA
GAMPONG ULEE GLE KEC BANDAR DUA
SAIFUL BAHRI IDRIS
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
27/01/2016
31/12/2016
11
1500000000153
KLINIK KIMIA FARMA
JL. PERDAGANGAN NO. 1 KOTA SIGLI KEC.

KOTA SIGLI KAB. PIDIE
21536
M. BAGUS ANDREAS
TAUFANI, S.FARM, APT
PER/07/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
03/02/2015
02/02/2016
12
1500000000153
KLINIK KIMIA FARMA
JL. PERDAGANGAN NO. 1 KOTA SIGLI KEC.

KOTA SIGLI KAB. PIDIE
21536
M. BAGUS ANDREAS
TAUFANI, S.FARM, APT
PER/11/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/12/2016
13
1500000000019
KLINIK LATIFAH
JL. SOEKARNO -HATTA N0.04 DSN. MELATI

GP. GAROT KEC. DARUL IMARAH KAB.
ACEH BESAR
SISKA ARSYAD, S.KED
PER/19/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
02/03/2016
31/12/2016
14
1500000000019
KLINIK LATIFAH
JL. SOEKARNO -HATTA N0.04 DSN. MELATI

GP. GAROT KEC. DARUL IMARAH KAB.
ACEH BESAR
SISKA ARSYAD, S.KED
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
06/01/2015
05/01/2016
15
1500000001919
KLINIK MITRA MEDISTRA
JL. RESIDEN DANUBROTO GP. LAMLAGANG

KEC. BANDA RAYA
23111
AZIZURRAHMAN,
SKM,MM
PER/10/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/12/2016
16
1500000001919
KLINIK MITRA MEDISTRA
JL. RESIDEN DANUBROTO GP. LAMLAGANG

KEC. BANDA RAYA
23111
AZIZURRAHMAN,
SKM,MM
PER/24/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
17
1500000000105
KLINIK NABILA
JL. STA. MAHMUDSYAH N0.9 GP.BARU KEC.

BAITURRAHMAN
33555
DR. RACHMI
KURNIAWATI
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/01/2015
15/01/2016
18
7-1676350253
KLINIK RANUP PEUNAWA

MEDIKA
JL SOEKARNO HATTA GP LAMPEUNEURUT

UJONG BLANG KEC DARUL IMARAH KAB.
ACEH BESAR
72303666
CAPT. FADLI, SE, M.MAR
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/12/2016
19
1400000000677
KLINIK RAWAT INAP MINA
JL.LAKSAMANA MALAHAYATI KM.7

GP.BAET KEC.BAITUSSALAM KAB. ACEH
BESAR
DR. RAHMI
PER/13/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/12/2016
MA11222I
23352
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

12 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
20
1400000000673
KLINIK SIWAH MEDIKA

CENTER
JL.T.P. POLEM NO. 168-174

GP.PEUNANYONG, KEC. KUTA ALAM KOTA
BANDA ACEH
LYDIA SEPTA DESIYANA,

M.SI, APT
PER/12/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/12/2016
21
1500000000242
KLINIK UMMI AISYAH
JL. PERDAGANGAN GAMPONG KUTA

BARAT KOTA SABANG
MINALTIWATI, AMD.KEB
PER/13/022105
RS.TRAUMA
CENTRE
27/02/2015
26/02/2016
22
1500000000242
KLINIK UMMI AISYAH
JL. PERDAGANGAN GAMPONG KUTA

BARAT KOTA SABANG
MINALTIWATI, AMD.KEB
PER/18/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
27/02/2016
31/12/2016
23
1500000000569
PIUSKESMAS MONTASIK
JLN. AYAHANDA TGK SYEKH IBRAHIM

MONTASIK PASAR COT GOH, KEC
MONTASIK
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.16 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
24
1500000000555
PUSKEMAS LHOKNGA
DESA MONIKEN, PASAR LHOKNGA
DINAS KESEHATAN
ACEH BESAR
PER / 19.02 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
25
1500000000561
PUSKEMAS SEULIMUM
JLN B.ACEH - MEDAN KM 42 DESA

SEUNEBOK, SEULIMUM TLP. 93026
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.07 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
26
1500000000567
PUSKESMAS BAITUSSALAM
JL. LAKSAMANA MALAHAYATI KM. 10,5

KEC. BAITUSSALAM
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.14 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
27
1500000000581
PUSKESMAS BLANG
BINTANG
DESA KAMPONG BLANG, KEC. BLANG

BINTANG. JLN. SULTAN ISKANDAR MUDA
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.28 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
28
1500000000576
PUSKESMAS DARUL
IMARAH
JLN. ELAK- BILUY (0651 ) 48375
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.23 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
29
1500000000577
PUSKESMAS DARUL KAMAL
JLN. TGK FAKINAH KM.9 PEUKAN BILUY

KODE POS 23352
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.23 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
30
1500000000566
PUSKESMAS DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN, KEC. DARUSSALAM,

KODE POS 23373
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.13 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
31
1500000000560
PUSKESMAS IE ALANG
GAMPONG IE ALANG MESJID
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.07 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
MA11222I
48375
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

13 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
32
1500000000557
PUSKESMAS INDRAPURI
JLN. B. ACEH - MEDAN KM 25 ( 0651 ) 24657

KODE POS 23363
33
1500000000571
PUSKESMAS INGIN JAYA
JLN. B.ACEH MEDAN KM 8,5 LAMBARO
34
1500000000563
PUSKESMAS KOTA JANTHO
35
1500000000572
36
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.04 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.18 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
JLN. TEUREUBEH KOTA JANTHO TLP. (0651 )

92601 KODE POS 23918
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.10 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PUSKESMAS KRUENG
BARONA JAYA
JL. T. ISKANDAR, KM. 5 DESA COT IRIE,

KEC. KRUENG BARONA JAYA
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.19 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1500000000568
PUSKESMAS KUTA BARO
JL. BLANG BINTANG LAMA KM. 10,5 ,

PEUKAN ATEUK, KEC KUTA BARO KODE
POS 23372 TLP. ( 0651 ) 581159
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.15 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
37
1500000000559
PUSKESMAS KUTA COTGLIE
JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 36,

LAMPAKUK
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.06 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
38
1500000000574
PUSKESMAS KUTA MALAKA
JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 19,5

SAMAHANI
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.21 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
39
1500000000579
PUSKESMAS LAMPISANG
JL. B. ACEH-MEULABOH, DESA LAMPISANG

KEC. PEUKAN BADA
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.26 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
40
1500000000558
PUSKESMAS LAMPUPOK
JLN.BANDA ACEH MEDAN KM 23.

LAMPUPOK RAYA, INDRAPURI
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.04 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
41
1500000000562
PUSKESMAS LAMTEUBA
DESA LAMTEUBA DROE, KEC. SEULIMUM.
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.09 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
42
1500000000564
PUSKESMAS LEMBAH
SEULAWAH
GAMPONG ACEH SUKADAMAI, SAREE,

KEC. LEMBAH SEULAWAH KODE POS 23952
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.11 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
43
1500000000556
PUSKESMAS LEUPUNG
JLN. B.ACEH - MEULABOH KM. 30 KEDE

POS 23353
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.03 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
MA11222I
2790
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

14 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
44
1500000000554
PUSKESMAS LHOONG
JLN. B. ACEH - MEULABOH KM. 54 KODE

POS 23354
DINAS KESEHATAN
ACEH BESAR
PER / 19.01 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
45
1500000000565
PUSKESMAS MESJID RAYA
JL. LAKSAMANA MALAHAYATI DESA

MEUNASAH KEUDE, KRUENG RAYA
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.12 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
46
1500000000578
PUSKESMAS PEUKAN BADA
JLN. MESJID TGK CHIK MAHARAJA GURAH

NO. 03 KODE POS 23351
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.25 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
47
1500000000570
PUSKESMAS PIYEUNG
JLN AYAHANDA
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.17 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
48
1500000000580
PUSKESMAS PULO ACEH
DESA LAMPUYANG, PULAU BREUH, KEC.

PULO ACEH.
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.27 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
49
1500000000575
PUSKESMAS SIMPANG TIGA
JL. T. FAKINAH, DESA KRUENG MAK,

SIMPANG TIGA
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.22 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
50
1500000000573
PUSKESMAS SUKAMAKMUR
JLN. B. ACEH - MEDAN KM 16,5 SIBREH
7400250
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.20 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
51
1400000000191
RS CITRA HUSADA SIGLI
JL. PROF MAJID IBRAHIM LAMPEUDEU

BAROH KOTA SIGLI KABUPATEN PIDIE
96707970
DR JULIANA SP AK
PER/28/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
01/09/2016
52
1400000000073
RS HARAPAN BUNDA
JL T UMAR NO 181-185 GP SEUTUI
48114
DR. ZAINAL BAKRI SPOG
PER/15/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
24/02/2016
53
1400000000073
RS HARAPAN BUNDA
JL T UMAR NO 181-185 GP SEUTUI
48114
DR. ZAINAL BAKRI SPOG
PER/07/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/02/2016
31/12/2016
54
1500000001060
RSUD KAB. ACEH BESAR
JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 25

GP.SINYEU KEC. INDRAPURI, KABUPATEN
ACEH BESAR
DINKES ACEH BESAR
PER / 20/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
55
1400000000692
RSUD KABUPATEN PIDIE

JAYA
JL. BANDA - ACEH KM. 158, MEUREUDU

KABUPATEN PIDIE JAYA
PER/09/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

15 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
56
1500000001923
RSUD MEURAXA
JL. SOEKARNO HATTA KM.2 MIBO KEC.

BANDA RAYA
23111
43097
PEMERINTAH KOTA
BANDA ACEH
PER/ 25/ 082015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/08/2015
17/08/2017
57
7-2017798742
RSUD ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK H.M DAUD BEUREUEUH NO 108

BANDA ACEH
23121
60668923
DR. FACHRUL JAMAL, SP.

AN. KIC
PER/16/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
31/12/2018
58
7-2017798742
RSUD ZAINOEL ABIDIN
JL. TGK H.M DAUD BEUREUEUH NO 108

BANDA ACEH
23121
60668923
DR. FACHRUL JAMAL, SP.

AN. KIC
PER/16/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
16/02/2016
31/12/2016
59
1500000000093
RUMAH SAKIT IBNU SINA
JL B. ACEH-MEDAN KM 25,5 DESA SINYEU

KEC INDRAPURI
085238105
999
DIANA PURWANI
PER/36//12/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
60
1500000000124
RUMAH SAKIT
MALAHAYATI
JL CUT NYAK DHIEN NO 498 LAMTEUMEN

TIMUR
32874
YAYASAN RS
MALAHAYATI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/01/2015
15/01/2016
61
1400000000194
RUMAH SAKIT TGK

FAKINAH
JL. JEND SUDIRMAN NO. 17, KOTA BANDA

ACEH
44114
YAYASAN TGK FAKINAH
PER/23/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
62
1400000000194
RUMAH SAKIT TGK

FAKINAH
JL. JEND SUDIRMAN NO. 17, KOTA BANDA

ACEH
44114
YAYASAN TGK FAKINAH
PER/34/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
01/01/2017
63
1400000000570
RUMAH SAKIT U'BUDIYAH
7555750
PT. CAISARIO ROYAL

PRATAMA
PER/35/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
64
1500000000302
RUMAH SAKIT UMUM

BULAN SABIT MERAH
JL. SULTAN MALIKUL SALEH NO.17 GP.

LAMLAGANG , KEC. BANDA RAYA
HERI RISWANDI
PER/21/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
03/03/2016
31/12/2016
65
1500000000302
RUMAH SAKIT UMUM

BULAN SABIT MERAH

HERI RISWANDI
PER/21/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
03/03/2016
31/12/2016
66
1500000000302
RUMAH SAKIT UMUM

BULAN SABIT MERAH

HERI RISWANDI
PER/16/ 032015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/03/2015
01/03/2016
67
1500000000166
RUMKIIT BHAYANGKARA
JL. CUT NYAK DHIEN NO. 1 KEL.

LAMTEUMEN
KEPOLISIAN REPUBLIK
INDONESIA
PER/09/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/02/2015
04/02/2016
MA11222I
41470
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

16 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
A02- KANTOR CABANG LANGSA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1400000000546
DR. SYARIFAH RINA

MARLINA
JL. H AGUSSALIM NO. 20 KAMPUNG BLANG

LANGSA KOTA
7-2520482973
KLINIK BAITU SSYIFA
DSN KUTA DESA KEUDE PEUREULAK KEC

PEUREULAK ACEH TIMUR
1400000000552
KLINIK BINA HUSADA
JL. T. CHIK DITIRO NO. 3 GAMPONG PAYA

BUJOK TUNONG LANGSA BARO
1500000000039
PUSKESMAS BANDA MULIA
1500000000037
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR. SYARIFAH RINA

MARLINA
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2016
ZULFIKAR, S.KEP
PER/824/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/03/2016
31/12/2016
085336187
3663
DR H SYAFRIRUDDIN,
MM
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
27/01/2016
31/12/2016
KECAMATAN BANDA MULIA
085275453
457
COCO ARMANSYAH,
SKM
PER/12/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PUSKESMAS BANDAR
PUSAKA
KECAMATAN BANDAR PUSAKA
085363910
858
SYAMSUDDIN, SKM
PER/14/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000037
PUSKESMAS BANDAR
PUSAKA
KECAMATAN BANDAR PUSAKA
085363910
858
SYAMSUDDIN, SKM
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2017
1500000000023
PUSKESMAS BENDAHARA
KECAMATAN BENDAHARA
085277213
585
RADHIYAH, SKM
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
1500000000024
PUSKESMAS KARANG BARU
KECAMATAN KARANG BARU
085276981
936
SARI INDAH FITHRIANY,

SA.SKM
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
1500000000042
PUSKESMAS KEJURUAN
MUDA
KECAMATAN KEJURUAN MUDA
085275231
971
HJ. MULYANI, S.KEP
PER/09/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
10
1500000000043
PUSKESMAS KOTA KUALA

SIMPANG
KECAMATAN KUALA SIMPANG
085272110
394
IDA IRAWATI
PER/08/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
11
1500000000398
PUSKESMAS LANGSA
BARAT
JL. PROF A.MAJID IBRAHIM DESA BIREM

PUNTONG KEC LANGSA BARAT
23093
AYU ARTLINTA, SKM,

M.KES
PER/21/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
31/12/2016
12
1500000000398
PUSKESMAS LANGSA
BARAT
JL. PROF A.MAJID IBRAHIM DESA BIREM

PUNTONG KEC LANGSA BARAT
23093
AYU ARTLINTA, SKM,

M.KES
PER/16/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/02/2015
31/12/2015
MA11222I
20354
24454
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

17 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000396
PUSKESMAS LANGSA BARO
JL. LILAWANGSA NO. 01 PAYA BUJOK

TUNONG KEC LANGSA BARO
SAFRITA, SKM
PER/17/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/02/2015
31/12/2015
14
1500000000396
PUSKESMAS LANGSA BARO
JL. LILAWANGSA NO. 01 PAYA BUJOK

TUNONG KEC LANGSA BARO
SAFRITA, SKM
PER/22/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
31/12/2016
15
1500000000522
PUSKESMAS LANGSA KOTA
JLN H. AGUS SALIM NO. 10 SUNGAI PAUH

KEC LANGSA BARAT KOTA LANGSA
69222267
DR. T CHIK M. IQBAL F
PER/15/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
16
1500000000522
PUSKESMAS LANGSA KOTA
JLN H. AGUS SALIM NO. 10 SUNGAI PAUH

KEC LANGSA BARAT KOTA LANGSA
69222267
DR. T CHIK M. IQBAL F
PER/23/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
31/12/2016
17
1500000000395
PUSKESMAS LANGSA LAMA
JL PENDIDIKAN DS MEURANDEH DAYA

KEC LANGSA LAMA
NS. EDI SYAHPUTRA,

S.KEP
PER/24/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
31/12/2016
18
1500000000395
PUSKESMAS LANGSA LAMA
JL PENDIDIKAN DS MEURANDEH DAYA

KEC LANGSA LAMA
NS. EDI SYAHPUTRA,

S.KEP
PER/19/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/02/2015
31/12/2015
19
1500000000397
PUSKESMAS LANGSA TIMUR
JL. MEDAN-BANDA ACEH KM. 7 GP ALUE

PINEUNG KEC LANGSA TIMUR
DR. MAHLIDAYANTI
PER/25/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/03/2016
31/12/2016
20
1500000000397
PUSKESMAS LANGSA TIMUR
JL. MEDAN-BANDA ACEH KM. 7 GP ALUE

PINEUNG KEC LANGSA TIMUR
DR. MAHLIDAYANTI
PER/18/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/02/2015
31/12/2015
21
1500000000022
PUSKESMAS MANYAK
PAYED
KECAMATAN MANYAK PAYED
085358091
334
DR. FITRIYANTI
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
22
1500000000045
PUSKESMAS RANTAU
KECAMATAN RANTAU
081260441
263
DR TSUAIBAHTUL
ASLAMIYAH NASUTION
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
23
1500000000044
PUSKESMAS SAPTA JAYA
KECAMATAN SAPTA JAYA
085260746
332
DR. DANANG ARMAN

MUNANTO
PER/07/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
24
1500000000040
PUSKESMAS SEKERAK
KECAMATAN SEKERAK
082168103
036
DR. ABDUL GAFUR
PER/11/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

18 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000000040
PUSKESMAS SEKERAK
KECAMATAN SEKERAK
082168103
036
DR. ABDUL GAFUR
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2017
26
1500000000026
PUSKESMAS SERUWAY
KECAMATAN SERUWAY
085270118
101
JAMILAH, SKM
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
27
1500000000038
PUSKESMAS SIMPANG KIRI
KECAMATAN SIMPANG KIRI
081265193
134
DR. SANDY
PRAMAYUDHA
PER/13/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
28
1500000000025
PUSKESMAS SUNGAI IYU
DS SUNGAI IYU KECAMATAN BENDAHARA
081263173
69
IRWANUDDIN, SKM
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
29
1500000000041
PUSKESMAS TAMIANG
HULU
KECAMATAN TAMIANG HULU
081161333
19
DRG. MIKYAL AYYA

RIEFKA
PER/10/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
30
1400000000340
RSU CUT MEUTIA
JL GARUDA NOMOR 1 KEBUN BARU

KECAMATAN LANGSA BARO
23071
IR EDDY PURNOMO
PER/06/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
31
1400000000340
RSU CUT MEUTIA

23071
IR EDDY PURNOMO
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
32
1400000000340
RSU CUT MEUTIA

23071
IR EDDY PURNOMO
PER/25/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
33
1400000000675
RSU CUT NYAK DHIEN
JL. T.M. BACHRUM NO 1 KOTA LANGSA
22228
DR YUSUF, MM
PER/10/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
34
1400000000675
RSU CUT NYAK DHIEN
JL. T.M. BACHRUM NO 1 KOTA LANGSA
22228
DR YUSUF, MM
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
35
7-2502904553
RSUD ACEH TAMIANG
JL KESEHATAN KEC KARANG BARU
PEMERINTAH
KABUPATEN ACEH
TAMIANG
PER/20/01/01201
6
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
31/12/2016
36
06730
RSUD ACEH TAMIANG
JL. KESEHATAN KECAMATAN KARANG

BARU
DR. ZUHEINI, M.KES
PER/20/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
31/12/2016
MA11222I
24476
31791
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

19 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000000034
RSUD KOTA LANGSA
JALAN JEND. AHMAD YANI NO 1 KOTA

LANGSA
22051
DR. HERMAN I
PER/18/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
27/01/2016
31/12/2016
38
1500000000034
RSUD KOTA LANGSA
JALAN JEND. AHMAD YANI NO 1 KOTA

LANGSA
22051
DR. HERMAN I
PER/11/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
39
1400000000674
RUMAH SAKIT UMUM UMMI
JL PROF A.MAJID IBRAHIM DUSUN SATRIA

RT 02 SUNGAI PAUH KECAMATAN LANGSA
BARAT
22886
DR. SAID MUHAMMAD

FACHRIANSYAH
PER/19/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
15/02/2017
40
1400000000674
RUMAH SAKIT UMUM UMMI
JL PROF A.MAJID IBRAHIM DUSUN SATRIA

RT 02 SUNGAI PAUH KECAMATAN LANGSA
BARAT
22886
DR. SAID MUHAMMAD

FACHRIANSYAH
PER/19/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
16/02/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
A03- KANTOR CABANG MEULABOH
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000612
KLINIK ANANDA FAMILY
JL. CUT MEUTIA NO.34 MEULABOH
23611
DR. MARHABAN
PER/08/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000610
KLINIK CEMPAKA LIMA

MEULABOH
JL. SWADAYA NO.39F-H MEULABOH
23611
AMIR HIDAYAT, ST
PER/07/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000613
KLINIK GRAHA UMMI
JL. IMAM BONJOL NO. 27-28 SEUNEUBOK

MEULABOH
DERI DARMAWAN, S.PI
PER/12/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000611
KLINIK JEUMPA MEDICA
JL. GAJA MADA NO.40 MEULABOH
DR. MUTIA DARMAWAN
PER/13/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000012
PUSKESMAS ALUE BILIE
JL. ERWIN IBRAHIM, KEC. DARUL MAKMUR
AJA PUTRI
PER/03/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
23662
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

20 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000002
PUSKESMAS ALUE RAMBOT
DESA ALUE RAMBOT, KEC. DARUL

MAKMUR
23662
DR, CHAIDIR
PER/20/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000013
PUSKESMAS BEUTONG
LHOK SEUMOT, KEC.BEUTONG
23672
HJ. NURLIMPAH
PER/10/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000004
PUSKESMAS BEUTONG
ATEUH
DESA KRUENG CUT
23672
MUHAMMAD DAUD, SKM
PER/39/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
1500000000010
PUSKESMAS COT KUTA
JL. NASIONAL MBO-JEURAM, KEC.

SEUNAGAN
23671
NEVI HASNITA, SKM
PER/09/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
10
1400000000631
PUSKESMAS COT
SEUMEREUNG ACEH BARAT
DS. COT SEUMEUREUNG, KEC. SAMATIGA
23652
DR. SUSANTI
PER/21/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
11
1400000000630
PUSKESMAS DRIEN
RAMPAK ACEH BARAT
JL. MEULABOH - BANDA ACEH, KEC.

ARONGAN LAMBALEK
23652
MUHAMMAD NASIR,SKM
PER/31/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
12
1500000000008
PUSKESMAS JEURAM
JL. KESEHATAN NO.2, KEC. SEUNAGAN
23671
NURZAINI
PER/33/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
13
1400000000646
PUSKESMAS JOHAN
PAHLAWAN ACEH BARAT
JL. TGK DIRUNDENG MEULABOH, KEC.

JOHAN PAHLAWAN
23615
DR. ANDI LIDIAWATI
PER/22/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
14
1400000000615
PUSKESMAS KAJEUNG
ACEH BARAT
DS. KAJEUNG, KEC. SUNGAI MAS
23681
ZULHAMDI ,AMK
PER/27/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
15
1500000000005
PUSKESMAS KUALA TADU
DS. KUALA TADU, KEC. TADU RAYA
23661
DARMANSYAH,S.ST
PER/18/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
16
1400000000629
PUSKESMAS LAYUNG ACEH

BARAT
JL. SUAK TIMAH KUALA BHEE KM 12, KEC.

BUBON
23652
SALMAN RUSLI,
SKM.,M.EPID
PER/30/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
17
1500000000003
PUSKESMAS LUENG
KEUBEU JAGAT
DESA LUENG KEUBEU JAGAT
23662
DEWI SARTIKA, AMK
PER/19/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

21 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
18
1400000000621
PUSKESMAS MEUREUBO
ACEH BARAT
JL. NASIONAL DS. UJUNG TANJUNG, KEC.

MEUREUBO
23615
DR. DEPI ARISANDI AJI
PER/23/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
19
1400000000616
PUSKESMAS MEUTULANG
ACEH BARAT
JL. MEULABOH MEUTULANG, KEC.

PANTON REU
23681
HASANUDDIN D, SE
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
20
1500000000006
PUSKESMAS PADANG
PANJANG
PADANG PANYANG, KEC. KUALA PESISIR
23661
INTAN MALA, A.MD.KEB
PER/05/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
21
1500000000011
PUSKESMAS PADANG
RUBEK
DS. PADANG RUBEK, KEC. KUALA PESISIR
23661
DR. ZURRIATY SAVITRI
PER/04/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
22
1400000000617
PUSKESMAS PANTE
CEUREUMEN
DS. PANTE CEUREUMEN, KEC. PANTE

CEUREUMEN
23681
MUHAMMAD AMIN, SE
PER/25/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
23
1400000000618
PUSKESMAS PEUREUMUE
ACEH BARAT
JL. MEULABOH TUTUL, KEC. KAWAY XVI
23681
NILA TRISNA HD, AMK
PER/24/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
24
1400000000623
PUSKESMAS PIR BATEE

PUTEH ACEH BARAT
DS. PASI MALL, KEC. WOYLA BARAT
23682
CUT ELI YUSRA
PER/32/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
25
1400000000623
PUSKESMAS PIR BATEE

PUTEH ACEH BARAT
DS. PASI MALL, KEC. WOYLA BARAT
23682
CUT ELI YUSRA
PER/28/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
26
1500000000007
PUSKESMAS SIMPANG JAYA
JL. MBO-TPK TUAN, KEC. TADU RAYA
23661
SITI ROMLAH
PER/34/12215
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
27
1400000000648
PUSKESMAS SUAK RIBEE

ACEH BARAT
JL. KUTA PAYA SUAK RIBEE MEULABOH,

KEC. JOHAN PAHLAWAN
23615
DR. SITI HAWANI
PER/28/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
28
1500000000001
PUSKESMAS SUKA MULIA
JL. SEUNEUAM, KEC. DARUL MAKMUR
23662
JAMAL SUNGAEDI, SKM
PER/37/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
29
1500000000016
PUSKESMAS TANGKEH
DS. TANGKEH, KEC. WOYLA TIMUR
23682
ADNEN AR, AMK
PER/35/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

22 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
30
1500000000009
PUSKESMAS UJONG
FATIHAH
DS. BLANG MUKO, KEC. KUALA
23661
CUT NIH
PER/38/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
31
1500000000014
PUSKESMAS UTEUN PULO
DS. BLANG PANYANG, KEC. SEUNANGAN

TIMUR
23671
HJ. YUSNIDAR
PER/36/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
32
1400000000624
PUSKESMAS WOYLA ACEH

BARAT
DS. KUALA BHEE, KEC. WOYLA
23654
YESWARDI, SKM
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
33
08465
RSU MONTELLA
JL. SENTOSA KEL. DRIEN RAMPAK KEC.

JOHAN PAHLAWAN MEULABOH
SYARIFAH MERY MIRNA

S.SI. APT
PER/02/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
31/12/2015
31/08/2016
34
1500000000246
RSU SWASTA HARAPAN

SEHAT MEULABOH
JL. SISINGAMANGARAJA DESA GAMPA

KEC. JOHAN PAHLAWAN KAB. ACEH
BARAT
23615
DR. MURDIATI M. KES
PER/06/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
35
1500000000246
RSU SWASTA HARAPAN

SEHAT MEULABOH
JL. SISINGAMANGARAJA DESA GAMPA

KEC. JOHAN PAHLAWAN KAB. ACEH
BARAT
23615
DR. MURDIATI M. KES
PER/40/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
03/03/2016
31/12/2016
36
1400000000379
RSU SWASTA MONTELLA

MEULABOH
JL. BERINGIN JATA DUSUN COT GAMPONG

SEUNEUBOK KEC. JOHAN PAHLAWAN
SYARIFAH MERI
MERDIANA, S.SI.,APT
PER/02/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
31/12/2015
31/08/2016
37
1500000000245
RSUD ACEH SINGKIL
JL. RIMO-SINGKIL KM.8 ACEH SINGKIL
PEMDA ACEH SINGKIL
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
38
1500000000245
RSUD ACEH SINGKIL
JL. RIMO-SINGKIL KM.8 ACEH SINGKIL
PEMDA ACEH SINGKIL
PER/17/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
39
1400000000273
RSUD CUT NYAK DHIEN

MEULABOH
JL. GAJAH MADA MEULABOH
21137
PEMKAB ACEH BARAT
PER/01/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/12/2015
30/06/2016
40
1500000000136
RSUD DR H YULIDDIN
AWAY
JL T. BEN MAHMUD NO 86 A, TAPAKTUAN

ACEH SELATAN, ACEH
323615
PEMKAB ACEH SELATAN
PER/14/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
41
1500000000136
RSUD DR H YULIDDIN
AWAY
JL T. BEN MAHMUD NO 86 A, TAPAKTUAN

ACEH SELATAN, ACEH
323615
PEMKAB ACEH SELATAN
PER/43/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
77999012
23616
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

23 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
42
1500000000123
RSUD KOTA
SUBULUSSALAM
JALAN SUBUSSALAM RUNDING KM.5

DUSUN RAHMAH KEC. SIMPANG KIRI KOTA
SUBUSSALAM
62731700
PEMKOT
SUBULUSSALAM
PER/15/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
43
1500000000123
RSUD KOTA
SUBULUSSALAM
JALAN SUBUSSALAM RUNDING KM.5

DUSUN RAHMAH KEC. SIMPANG KIRI KOTA
SUBUSSALAM
62731700
PEMKOT
SUBULUSSALAM
PER/44/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
44
1400000000602
RSUD TEUKU UMAR
JLN. GUNONG ALI LR. PMI NO.1 CALANG

KEC. KRUENG SABEE
2210322
DR. SUZANNA OCTIVA,

SP.KJ
PER/06/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
45
1500000000015
RSUD TEUNGKU PEUKAN
BLANG PIDIE,ACEH BARAT DAYA
92522
DARUSMAN, M.KES
(MMR)
PER/11/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
46
1400000000614
RUMAH SAKIT TINGKAT IV

IM 07.02 MEULABOH
JL. MERAH PUTIH GAMPONG SUAK

INDRAPURI KEC. JOHAN PAHLAWAN
KAPTEM CKM DR.

TEGUH ISMANTO,SP.AN
PER/16/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
23654
B00- KANTOR CABANG MEDAN KOTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000127
BP HARAPAN BUNDA
JL. BRIGJEND ZEIN HAMID NO 39 TITI

KUNING
7852636
NETTY BARITA, SE
PER/13/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
31/12/2016
1400000000127
BP HARAPAN BUNDA

KUNING
7852636
NETTY BARITA, SE
PER/21/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000127
BP HARAPAN BUNDA

KUNING
7852636
NETTY BARITA, SE
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000065
BP HARAPAN BUNDA 1
JL BALAI DESA NO 7 MEDAN POLONIA
6504129
NETTY BARITA,SE
PER/22/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

24 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
NETTY BARITA,SE
PER/07/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
31/12/2016
JL BRIGJEN KATAMSO NO 440 B
NETTY BARITA SE
PER/23/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
BP HARAPAN BUNDA 3
JL BRIGJEN KATAMSO NO 440 B
NETTY BARITA SE
PER/11/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
31/12/2016
1500000000201
BP KURNIA
JL BINJAI KM 8.8 NO 11 KP LALANG MEDAN
850915
TAN ERFI
PER/18/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
18/02/2016
17/02/2017
1500000000201
BP KURNIA
850915
TAN ERFI
PER/20/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/02/2016
31/12/2016
10
1500000000201
BP KURNIA
850915
TAN ERFI
PER/21/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/02/2015
17/02/2016
11
1500000000199
KLINIK ADISMA HUSADA

DARUSSALAM
JL DARUSSALAM NO 5A
4153169
DR H SAYID BUDHI
PER/13/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
12
1500000000199

DARUSSALAM
JL DARUSSALAM NO 5A
4153169
DR H SAYID BUDHI
PER/16/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
17/02/2016
31/01/2017
13
1500000000198

TEMBUNG
JL BESAR MEDAN BATANG KUIS DSN XI

TEMBUNG
7383103
DR SAYID BUDHI
PER/14/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
14
1500000000198

TEMBUNG
JL BESAR MEDAN BATANG KUIS DSN XI

TEMBUNG
7383103
DR SAYID BUDHI
PER/17/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
17/02/2016
31/01/2017
15
1500000000196
KLINIK AKSARA
JL AKSARA NO 120 MEDAN
97374384
TEGUH SUHARTO, SE
PER/16/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
16
1500000000196
KLINIK AKSARA
JL AKSARA NO 120 MEDAN
97374384
TEGUH SUHARTO, SE
PER/23/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2016
31/12/2016
1500000000065
BP HARAPAN BUNDA 1
JL BALAI DESA NO 7 MEDAN POLONIA
1500000000066
BP HARAPAN BUNDA 3
1500000000066
MA11222I
6504129
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

25 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
17
1500000000206
KLINIK AVIATI 1
JL JAMIN GINTING NO 15 P BULAN MEDAN

BARU
6103683
DRG AMETA PRIMASARI

TARIGAN
PER/19/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
18/02/2016
31/01/2017
18
1500000000206
KLINIK AVIATI 1

BARU
6103683
DRG AMETA PRIMASARI

TARIGAN
PER/09/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
19
1500000000207
KLINIK AVIATI 3
JL JAMIN GINTING KM 8.5 KOMP DELTA NO

5 MEDAN TUNTUNGAN
3436450
DRG AMETA PRIMASARI

TARIGAN
PER/21/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/02/2016
31/12/2016
20
1500000000207
KLINIK AVIATI 3
JL JAMIN GINTING KM 8.5 KOMP DELTA NO

5 MEDAN TUNTUNGAN
3436450
DRG AMETA PRIMASARI

TARIGAN
PER/10/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
21
1500000000203
KLINIK AZIZZI GATOT

SUBROTO
JL JEND GATOT SUBROTO NO 333 MEDAN
4155528
DRS H RAZALI ROHIMUN
PER/26/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2016
31/12/2016
22
1500000000203
KLINIK AZIZZI GATOT

SUBROTO
JL JEND GATOT SUBROTO NO 333 MEDAN
4155528
DRS H RAZALI ROHIMUN
PER/11/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
23
1500000000202
KLINIK AZIZZI SUMARSONO
JL KAPT SUMARSONO NO 74 MEDAN
80030330
DR RIYADH IKHSAN
PER/12/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
24
1500000000202
KLINIK AZIZZI SUMARSONO
JL KAPT SUMARSONO NO 74 MEDAN
80030330
DR RIYADH IKHSAN
PER/25/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2016
31/12/2016
25
1500000000194
KLINIK BERSAMA
68272131
SAMPE REZEKI, SE
PER/24/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2016
31/12/2016
26
1500000000194
KLINIK BERSAMA
68272131
SAMPE REZEKI, SE
PER/15/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
27
1400000000126
KLINIK CITRA MEDIKA
JALAN SISINGAMANGARAJA NO 7 KM 4,5
7863134
DR YUDHA PRAYOGI
PER/20/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
28
1400000000126
KLINIK CITRA MEDIKA
JALAN SISINGAMANGARAJA NO 7 KM 4,5
7863134
DR YUDHA PRAYOGI
PER/02/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

26 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
29
1500000000195
KLINIK GRIYA MEDICAL

CENTER
JL KAPTEN MUSLIM NO 43B
97374384
TEGUH SUHARTO,SE
PER/22/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/02/2016
31/12/2016
30
1500000000195
KLINIK GRIYA MEDICAL

CENTER
JL KAPTEN MUSLIM NO 43B
97374384
TEGUH SUHARTO,SE
PER/17/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
31
1500000000189
KLINIK MADANI
JL. BESAR NAMORAMBE TITI KUNING
7032626
DR. H DEPI MASRI
PER/12/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
32
1500000000189
KLINIK MADANI
JL. BESAR NAMORAMBE TITI KUNING
7032626
DR. H DEPI MASRI
PER/08/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
33
1500000001611
KLINIK MILLENIUM
JL KAPTEN MUSLIM NO 58C
63792195
SRI REZEKI SE
PER/27/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
34
1500000001611
KLINIK MILLENIUM
JL KAPTEN MUSLIM NO 58C
63792195
SRI REZEKI SE
PER/27/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2016
35
1500000000197
KLINIK SENYUM JAYA

ABADI
JL SETIABUDI NO 117 LINK V TG SARI
8219006
DRG ERITA FLORA

MANURUNG
PER/28/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
26/02/2016
31/12/2016
36
1500000000197
KLINIK SENYUM JAYA

ABADI
JL SETIABUDI NO 117 LINK V TG SARI
8219006
DRG ERITA FLORA

MANURUNG
PER/23/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/02/2015
17/02/2016
37
7-2460143493
MURNI TEGUH MEMORIAL

HOSPITAL
JL JAWA NO 2 MEDAN
80501888
PT MURNI SADAR
PER/33/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/03/2016
31/12/2016
38
1500000000270
PUSKESMAS AMPLAS
JL SM RAJA
7862798
PER/25/022015.0
1
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
39
1500000000271
PUSKESMAS BESTARI
JL ROTAN KOMP PETISAH
4150066
PER/25/022015.0
2
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
40
1500000000280
PUSKESMAS DARUSSALAM
JL DARUSSALAM
PER/25/022015.0
3
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
MA11222I
20231
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

27 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
41
1500000000279
PUSKESMAS DESA LALANG
JL BINJAI KM 7.5
5237868
PER/02/2015.04
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
42
1500000000278
PUSKESMAS HELVETIA
JL CEMPAKA PERUMNAS HELVETIA
8451226
PER/25/022015.0
5
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
43
1500000000275
PUSKESMAS KAMPUNG
BARU
JL BRIG KATAMSO/PS SENIN
PER/25/022015.0
8
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
44
1500000000277
PUSKESMAS KEDAI DURIAN
KEDAI DURIAN
PER/25/022015.0
6
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
45
1500000000276
PUSKESMAS KOTA MATSUM
JL AMALIUN
PER/25/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
46
1500000000274
PUSKESMAS MEDAN JOHOR
JL KARYA DHARMA
PER/25/022015.0
9
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
47
1500000000273
PUSKESMAS MEDAN
POLONIA
JL POLONIA
PER/25/022015.1
0
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
48
1500000000272
PUSKESMAS MEDAN
SUNGGAL
SUNGGAL
PER/25/022015.1
1
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
49
1500000000269
PUSKESMAS PADANG
BULAN
JL JAMIN GINTING
PER/25/022015.1
2
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
50
1500000000268
PUSKESMAS PASAR MERAH
HM JONI
PER/25/022015.1
3
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
51
1500000000267
PUSKESMAS PB SELAYANG
II
BUNGA WIJAYA KUSUMA
PER/25/022015.1
4
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
52
1500000000266
PUSKESMAS RANTANG
RANTANG
PER/25/022015.1
5
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
MA11222I
7032005
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

28 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
53
1500000000265
PUSKESMAS SIMALINGKAR
JL BAWANG RAYA
PER/25/022015.1
6
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
54
1500000000264
PUSKESMAS SIMPANG
LIMUN
JL KEMIRI
PER/25/022015.1
7
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
55
1500000000263
PUSKESMAS SUKARAMAI
JL DENAI
PER/25/022015.1
8
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
56
1500000000262
PUSKESMAS TELADAN
JL SM RAJA
PER/25/022015.1
9
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
57
1500000000261
PUSKESMAS TUNTUNGAN
JL BUNGA MELATI
PER/25/022015.2
0
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
58
1500000000191
RS ADVENT MEDAN
JL GATOT SUBROTO KM 4 MEDAN
4524875
YAYASAN RS ADVENT
MEDAN
PER/16/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
26/02/2016
31/12/2016
59
1500000000191
RS ADVENT MEDAN
JL GATOT SUBROTO KM 4 MEDAN
4524875
YAYASAN RS ADVENT
MEDAN
PER/19/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/02/2015
15/02/2016
60
1500000000190
RS BHAYANGKARA MEDAN
JL.KH WAHID HASYIM NO 1 MEDAN
8215990
POLDA SUMUT
PER/18/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2015
11/02/2016
61
1500000000190
RS BHAYANGKARA MEDAN
JL.KH WAHID HASYIM NO 1 MEDAN
8215990
POLDA SUMUT
PER/18/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2016
62
1500000000077
RS ESTOMIHI
JL SISINGAMANGARAJA NO 235
7861771
DR. M SAMOSIR, SP.PD
PER/09/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
63
1500000000077
RS ESTOMIHI
JL SISINGAMANGARAJA NO 235
7861771
DR. M SAMOSIR, SP.PD
PER/17/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
64
1400000000125
RS ESTOMIHI
JL. SISINGAMANGARAJA NO 235
7861771
DR. M. SAMOSIR,SP.PD
PER/17/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

29 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
65
1400000000129
RS ISLAM MALAHAYATI
JL. PANGERAN DIPONEGORO NO 2-4
4518766
YAY RS MALAHAYATI
PER/16/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
66
1400000000129
RS ISLAM MALAHAYATI
JL. PANGERAN DIPONEGORO NO 2-4
4518766
YAY RS MALAHAYATI
PER/03/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
67
1500000000208
RS MARTHA FRISKA
MULTATULI
JL MULTATULI KOMP MULTATULI INDAH

NO 1
4149666
PT KARYA UTAMA
SEHAT SEJAHTERA
PER/29/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
26/02/2016
31/12/2016
68
1500000000208
RS MARTHA FRISKA
MULTATULI
JL MULTATULI KOMP MULTATULI INDAH

NO 1
4149666
PT KARYA UTAMA
SEHAT SEJAHTERA
PER/20/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/02/2015
15/02/2016
69
1500000000537
RS ROYAL PRIMA
JL AYAHANDA NO 68 A
88813182
YAYASAN PERG TINGGI

PRIMA INDONESIA
PER/56/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
70
7-1446503984
RS SILOAM DHIRGA SURYA

MEDAN
JL IMAM BONJOL NO 6 MEDAN
88881900
PT GRAMARI PRIMA
NUSA
PER/15/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
71
1500000000089
RSU BINA KASIH
JL JEND TB SIMATUPANG NO 148 SUNGGAL
8475111
YAYASAN BINA KASIH

ABADI
PER/06/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
72
1500000000089
RSU BINA KASIH
JL JEND TB SIMATUPANG NO 148 SUNGGAL
8475111
YAYASAN BINA KASIH

ABADI
PER/07/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/01/2015
31/12/2015
73
1500000000091
RSU HERNA MEDAN
JL MOJOPAHIT NO 118A MEDAN
4510766
YAY TD PARDEDE
FOUNDATION
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/01/2015
31/12/2015
74
1500000000091
RSU HERNA MEDAN
JL MOJOPAHIT NO 118A MEDAN
4510766
YAY TD PARDEDE
FOUNDATION
PER/05/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
75
1500000000624
RSU MATERNA
JL TEUKU UMAR NO 11 MEDAN
4514222
PT RUMAH SAKIT
MATERNA
PER/58/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
23/04/2015
22/04/2016
76
1400000000124
RSU MITRA SEJATI
JL. AH NASUTION NO. 7 P. MASYHUR

MEDAN
7875967
YAY. MITRA SEJATI
PER/04/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
MA11222I
20111
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

30 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
77
1400000000124
RSU MITRA SEJATI
JL. AH NASUTION NO. 7 P. MASYHUR

MEDAN
7875967
YAY. MITRA SEJATI
PER/18/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
78
1500000000090
RSU PROF DR BOLONI
JL MONGONSIDI NO 11 MEDAN
4512687
YAY PROF DR BOLONI

MARPAUNG
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/01/2015
31/12/2015
79
1500000000090
RSU PROF DR BOLONI
JL MONGONSIDI NO 11 MEDAN
4512687
YAY PROF DR BOLONI

MARPAUNG
PER/10/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
80
1400000000123
RSU SARI MUTIARA
JL. KAPTEN MUSLIM NO 79 MEDAN
8451812
YAY SARI MUTIARA

MEDAN
PER/19/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
81
1500000000092
RSU SARI MUTIARA
JL KAPTEN MUSLIM NO 79 MEDAN
8451812
YAY SARI MUTIARA

MEDAN
PER/19/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
82
1500000000092
RSU SARI MUTIARA
JL KAPTEN MUSLIM NO 79 MEDAN
8451812
YAY SARI MUTIARA

MEDAN
PER/08/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
83
1500000000200
RSU VINA ESTETICA
JL SULTAN ISKANDAR MUDA NO 119
4147646
YAYASAN VINA
ESTETICA
PER/30/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2016
84
1500000000200
RSU VINA ESTETICA
JL SULTAN ISKANDAR MUDA NO 119
4147646
YAYASAN VINA
ESTETICA
PER/22/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/02/2015
17/02/2016
85
1500000001551
RSUP HAJI ADAM MALIK
JL BUNGA LAU NO 17 MEDAN
8364581
KEMENTERIAN
KESEHATAN RI
PER/57/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
86
7-1375319217
RUMAH SAKIT SETIABUDI
JL MESJID NO 3 TANJUNG REJO MEDAN
DR OTMAN SIREGAR
SPOT
PER/14/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
20122
B01- KANTOR CABANG PEMATANGSIANTAR
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

31 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000051
BPS SERASI
JL. JEND. A. YANI NO. 179K
28756
TAN ERFI
PER/34/TC/0120
16
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
1400000000051
BPS SERASI
JL. JEND. A. YANI NO. 179K
28756
TAN ERFI
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000249
KLINIK AINON
JL.MEDAN KM 4.5 NO.44
6205667
PAUL PARULIAN PURBA
PER/20/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
1500000001829
KLINIK BERSAMA
JL MERDEKA NO.47/67
70532010
DR.TIORI RORIA
MAGDALENA
PER/26/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000000291
KLINIK KASIH
HUTA II BENDO NAGORI DUSUN ULU KEC.

UJUNG PADANG KABUPAETN
SIMALUNGUN
72908220
DR. SEVEN APRI H

SAMOSIR
PER/21/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
1500000000148
KLINIK KELUARGA
JL MEDAN NO.18 KM 4
28951
IR.AGUSTINUS SIANIPAR
PER/16/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
1400000000553
KLINIK MURNI
JL MELANTHON SIREGAR NO.206
6204978
APRIMO MP SIBARANI
PER/35/TC/0120
16
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
1400000000527
KLINIK PANDU
JL. SM. RAJA NO. 627 PERDAGANGAN
ANTONIUS
PER/36/TC/0120
16
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
1500000000237
KLINIK PUTERI KEMBAR
DALIL TANI NO.40
62164746
HERDIANA GULTOM
PER/19/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
10
1400000000534
KLINIK PUTRI
HUTA II NAGORI BAJA DOLOK KEC TANAH

JAWA
76137512
SETI HARTATI AM.KEB
PER/38/TC/0120
16
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
11
1400000000544
KLINIK PUTRI
JL SISINGAMANGARAJA NO.20 KEL

PARAPAT KEC GIRSANG SIPANGAN BOLON
6474965
DR.AMRAN
SITUMORANG
PER/37/TC/0120
16
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
12
1500000000236
KLINIK RIDHO
JALAN SISINGAMANGARAJA NAGORI

BALIMBINGAN KECAMATAN TANAH
64530224
DR. MENTI SIBURIAN
PER/18/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
MA11222I
21111
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

32 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1400000000050
KLINIK SIMA HUSADA
JL. KERTAS CETAK NO. 2A
60004795
ANDRE CHRISTIAN
PARSAORAN
SIMATUPANG
PER/39/TC/0120
16
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
14
1400000000050
KLINIK SIMA HUSADA
JL. KERTAS CETAK NO. 2A
60004795
ANDRE CHRISTIAN
PARSAORAN
SIMATUPANG
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
15
1500000000103
KLINIK SUMBER SEHAT
JALAN KAPTEN TANDEAN BLOK D 8
6574736
DR.IRENE HARTONO
PER/15/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
16
1500000000182
KLINIK VITA MEDISTRA
JL.PATTIMURA NO.11 KEC SIANTAR TIMUR
64731970
DR.JUNETA ZEBUA
PER/17/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
17
1500000001813
PT.PRIMA MEDICA
NUSANTARA RS
BALIMBINGAN
JL.KOMPLEK RS BALIMBINGAN
KECAMATAN TANAH JAWA
21151
70829112
RS BALIMBINGAN
PER/ 25/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
18
1500000001814
PT.PRIMA MEDICA
NUSANTARA RS LARAS
JL. BESAR PEKAN BAHAPAL KECAMATAN

BANDAR HULUAN
21151
081260963
170
RS LARAS
PER/ 24 /072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
19
1500000001815
PT.PRIMA MEDICA
NUSANTARA RS PABATU
JL. DESA KEDAI DAMAR KECAMATAN

TEBING TINGGI
RS PABATU
PER/23 /072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
20
1400000000535
RSUD PERDAGANGAN
JL.RAJAMIN PURBA ,SH PERDAGANGAN
70324734
RSUD PERDAGANGAN
PER/29/TC/0120
16
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
21
1400000000676
RSUD PORSEA
JL. RAJA SIPAKKO NAPITUPULU KEC.

PORSEA
61245547
PEMERINTAH KAB. TOBA

SAMOSIR
PER/30/TC/0120
16
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
22
1400000000350
RSUD TUAN RONDAHAIM
KOMP PEMKAB SIMALUNGUN PEMATANG

RAYA
331170
RSUD TUAN
RONDAHAIM
PER/31/TC/0120
16
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
23
1400000000289
RUMAH SAKIT TENTARA
JL. GUNUNG SIMANUK MANUK NO. 6
434171
RUMAH SAKIT TENTARA
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
24
1400000000289
RUMAH SAKIT TENTARA
JL. GUNUNG SIMANUK MANUK NO. 6
434171
RUMAH SAKIT TENTARA
PER/28/TC/0120
16
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

33 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1400000000545
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH PARAPAT
JL.KOL TPR SINAGA KEC.GIRSANG

SIPANGAN BOLON
62054053
RSUD PARAPAT
PER/32/TC/0120
16
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
26
1400000000343
RUMAH SAKIT UMUM HKBP

BALIGE
JL GEREJA NO.17 BALIGE
21043
RSU HKBP BALIGE
PER/33/TC/0120
16
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
27
1500000000589
RUMAH SAKIT VITA INSANI
JL. MERDEKA NO.329
22520
PT. VITA INSANI SENTRA

MEDIKA
PER/22/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
B02- KANTOR CABANG KISARAN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000608
BPS SARTIKA
JL. BESAR NEGERI LAMA KECAMATAN

BILAH HILIR KABUPATEN LABUHAN BATU
081264339
055
MURSYID DALIMUNTE
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000608
BPS SARTIKA
JL. BESAR NEGERI LAMA KECAMATAN

BILAH HILIR KABUPATEN LABUHAN BATU
081264339
055
MURSYID DALIMUNTE
PER/18/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000057
BPS VITA SERASI
DUSUN I DESA PETATAL KEC TALAWI KAB

BATUBARA
61311291
HAMZAH
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000057
BPS VITA SERASI
DUSUN I DESA PETATAL KEC TALAWI KAB

BATUBARA
61311291
HAMZAH
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000109
KLINIK AMANAH
JL. SEI SILAU TIMUR KEC. BUNTU PANE
7352111
DR. NURHIMSYAH
JUNEDI NASUTION
PER/25/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000109
KLINIK AMANAH
7352111
DR. NURHIMSYAH
JUNEDI NASUTION
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/12/2016
29/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

34 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000109
KLINIK AMANAH
7352111
DR. NURHIMSYAH
JUNEDI NASUTION
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000606
KLINIK AULIA
DUSUN III DESA SEI SUKA DERAS (KEBUN

KOPI) KEC. SEI SUKA KAB. BATUBARA
085297350
468
RITA ADELINA
PER/16/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000606
KLINIK AULIA
DUSUN III DESA SEI SUKA DERAS (KEBUN

KOPI) KEC. SEI SUKA KAB. BATUBARA
085297350
468
RITA ADELINA
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
10
1400000000609
KLINIK CENTRAL MEDIKA
JL. ACCESS ROAD INALUM DESA PAKAM

RAYA KECAMATAN MEDANG DERAS
KABUPATEN BATU BARA
082368310
000
ZULKARNAEN
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
11
1400000000609
KLINIK CENTRAL MEDIKA
JL. ACCESS ROAD INALUM DESA PAKAM

RAYA KECAMATAN MEDANG DERAS
KABUPATEN BATU BARA
082368310
000
ZULKARNAEN
PER/17/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
12
1400000000607
KLINIK DEWI SARTIKA
JL. BEDAGAI NO. 129 KOTAPINANG

KECAMATAN KOTA PINANG KABUPATEN
LABUHAN BATU SELATAN
081264339
055
MURSYID DALIMUNTE
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
13
1400000000607
KLINIK DEWI SARTIKA
081264339
055
MURSYID DALIMUNTE
PER/19/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
14
1400000000728
KLINIK ESTOMIHI
081262861
45
DR PATAR MT
PANJAITAN
PER/30/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
15
1400000000728
KLINIK ESTOMIHI
081262861
45
DR PATAR MT
PANJAITAN
PER/21/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
16
1400000000203
KLINIK HARUN
JL. ACCESS ROAD INALUM DESA LALANG

KEC. MEDANG DERAS
620213
HARUN
PER/24/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
17
1400000000714
KLINIK KESUMA BANGSA
JL. LINTAS SUMATERA NO. 9 DUSUN I DESA

RAHUNING KECAMATAN RAHUNING
KABUPATEN ASAHAN
085261585
929
DRG ZANIYAR
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
18
1400000000714

KABUPATEN ASAHAN
085261585
929
DRG ZANIYAR
PER/30/12/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/12/2016
31/12/2016
MA11222I
JL. BEDAGAI NO. 129 KOTAPINANG

KECAMATAN KOTA PINANG KABUPATEN
LABUHAN BATU SELATAN
JL. PERINTIS NO. 18 SIMPANG KAWAT
DUSUN I KELURAHAN HESSA
PERLOMPONGAN KECAMATAN AIR BATU
KABUPATEN ASAHAN
JL. PERINTIS NO. 18 SIMPANG KAWAT
DUSUN I KELURAHAN HESSA
PERLOMPONGAN KECAMATAN AIR BATU
KABUPATEN ASAHAN
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

35 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
19
1400000000714

KABUPATEN ASAHAN
085261585
929
DRG ZANIYAR
PER/20/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
20
1400000000727
KLINIK MITRA SEHAT
JL. KARTINI NO. 195 KECAMATAN KOTA

KISARAN BARAT KABUPATEN ASAHAN
081262861
45
DR PATAR MT
PANJAITAN
PER/30/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
21
1400000000727
KLINIK MITRA SEHAT
JL. KARTINI NO. 195 KECAMATAN KOTA

KISARAN BARAT KABUPATEN ASAHAN
081262861
45
DR PATAR MT
PANJAITAN
PER/23/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
22
1400000000718
KLINIK RAKYAT
JL. SM RAJA UJUNG BANDAR KECAMATAN

RANTAU SELATAN KABUPATEN LABUHAN
BATU
081262861
45
DR PATAR MT
PANJAITAN
PER/22/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
23
1400000000718
KLINIK RAKYAT
JL. SM RAJA UJUNG BANDAR KECAMATAN

RANTAU SELATAN KABUPATEN LABUHAN
BATU
081262861
45
DR PATAR MT
PANJAITAN
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
24
1500000000677
KLINIK SAUDARA
JL. UTAMA NO. 90 B WONOSARI III KEL.

AEK KANOPAN KEC. KUALUH HULU KAB.
LABUHAN BATU UTARA
082272368
299
KLINIK SAUDARA
PER/05/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/04/2015
31/12/2015
25
1500000000129
MITRA KLINIK DR H AHYAR

RANGKUTI
DUSUN 1C DESA KAMPUNG PAJAK KEC NA

IX-X
HALIMAH SARI RANI

MARPAUNG
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
26
1500000000129
MITRA KLINIK DR H AHYAR

RANGKUTI
DUSUN 1C DESA KAMPUNG PAJAK KEC NA

IX-X
HALIMAH SARI RANI

MARPAUNG
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
27
1500000000662
PUSKESMAS INDRAPURA
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 63 BATUBARA
081376616
429
PUSKESMAS INDRAPURA
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
28
1500000000662
PUSKESMAS INDRAPURA
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 63 BATUBARA
081376616
429
PUSKESMAS INDRAPURA
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
29
1500000000663
PUSKESMAS KEDAI SIANAM
JL. H.MUHAMMAD ZEIN DESA KEDAI

SIANAM KEC. LIMA PULUH KAB. BATU
BARA
081361449
866
PUSKESMAS KEDAI
SIANAM
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
30
1500000000663
PUSKESMAS KEDAI SIANAM
JL. H.MUHAMMAD ZEIN DESA KEDAI

SIANAM KEC. LIMA PULUH KAB. BATU
BARA
081361449
866
PUSKESMAS KEDAI
SIANAM
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

36 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
31
1500000000665
PUSKESMAS LABUHAN
RUKU
JL. IMAM BONJOL NO.17 KEL. LABUHAN

RUKU KEC. TALAWI KAB. BATU BARA
081362061
445
PUSKESMAS LABUHAN
RUKU
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
32
1500000000665
PUSKESMAS LABUHAN
RUKU
JL. IMAM BONJOL NO.17 KEL. LABUHAN

RUKU KEC. TALAWI KAB. BATU BARA
081362061
445
PUSKESMAS LABUHAN
RUKU
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
33
1500000000675
PUSKESMAS LALANG
JL. ACCES ROAD INALUM DESA LALANG

KEC. MEDANG DERAS KAB. BATU BARA
PUSKESMAS LALANG
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
34
1500000000675
PUSKESMAS LALANG
JL. ACCES ROAD INALUM DESA LALANG

KEC. MEDANG DERAS KAB. BATU BARA
PUSKESMAS LALANG
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
35
1500000000676
PUSKESMAS LAUTADOR
KEC. LAUTADOR KAB. BATU BARA
PUSKESMAS LAUTADOR
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
36
1500000000676
PUSKESMAS LAUTADOR
KEC. LAUTADOR KAB. BATU BARA
PUSKESMAS LAUTADOR
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
37
1500000000666
PUSKESMAS LIMA PULUH
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO.73 KEL.

LIMA PULUH KEC. LIMA PULUH KAB.
BATU BARA
PUSKESMAS LIMA
PULUH
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
38
1500000000666
PUSKESMAS LIMA PULUH
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO.73 KEL.

LIMA PULUH KEC. LIMA PULUH KAB.
BATU BARA
PUSKESMAS LIMA
PULUH
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
39
1500000000667
PUSKESMAS PAGURAWAN
JL. SUDIRMAN NO.149 KEL.P.DODEK KEC.

MEDANG DERAS KAB. BATU BARA
PUSKESMAS
PAGURAWAN
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
40
1500000000667
PUSKESMAS PAGURAWAN
JL. SUDIRMAN NO.149 KEL.P.DODEK KEC.

MEDANG DERAS KAB. BATU BARA
PUSKESMAS
PAGURAWAN
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
41
1500000000668
PUSKESMAS PEMATANG
PANJANG
JL. MEDAN-KISARAN NO.110 DESA

PEMATANG PANJANG KEC.AIR PUTIH KAB.
BATU BARA
081264704
44
PUSKESMAS PEMATANG
PANJANG
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
42
1500000000668
PUSKESMAS PEMATANG
PANJANG
JL. MEDAN-KISARAN NO.110 DESA

PEMATANG PANJANG KEC.AIR PUTIH KAB.
BATU BARA
081264704
44
PUSKESMAS PEMATANG
PANJANG
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

37 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
43
1500000000669
PUSKESMAS PETATAL
JL. LINTAS SUMATERA KM. 131 PETATAL

KEC. TALAWI KAB. BATU BARA
085275999
784
PUSKESMAS PETATAL
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
44
1500000000669
PUSKESMAS PETATAL
JL. LINTAS SUMATERA KM. 131 PETATAL

KEC. TALAWI KAB. BATU BARA
085275999
784
PUSKESMAS PETATAL
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
45
1500000000670
PUSKESMAS SEI BALAI
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN DESA SEI

BALAI KEC.SEI BALAI KAB. BATU BARA
082360571
537
PUSKESMAS SEI BALAI
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
46
1500000000670
PUSKESMAS SEI BALAI
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN DESA SEI

BALAI KEC.SEI BALAI KAB. BATU BARA
082360571
537
PUSKESMAS SEI BALAI
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
47
1500000000671
PUSKESMAS SEI SUKA
JL.LINTAS SUMATERA DESA SEI SUKA

DERAS KEC.SEI SUKA KAB. BATU BARA
PUSKESMAS SEI SUKA
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
48
1500000000671
PUSKESMAS SEI SUKA
JL.LINTAS SUMATERA DESA SEI SUKA

DERAS KEC.SEI SUKA KAB. BATU BARA
PUSKESMAS SEI SUKA
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
49
1500000000672
PUSKESMAS SIMPANG
DOLOK
DUSUN I DESA SIMPANG DOLOK KAB.

BATU BARA
081361063
456
PUSKESMAS SIMPANG
DOLOK
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
50
1500000000672
PUSKESMAS SIMPANG
DOLOK
DUSUN I DESA SIMPANG DOLOK KAB.

BATU BARA
081361063
456
PUSKESMAS SIMPANG
DOLOK
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
51
1500000000673
PUSKESMAS TANJUNG
TIRAM
JL. RAHMADSYAH DESA.SUKA MAJU KEC.

TANJUNG TIRAM KAB. BATU BARA
081264222
800
PUSKESMAS TANJUNG
TIRAM
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
52
1500000000673
PUSKESMAS TANJUNG
TIRAM
JL. RAHMADSYAH DESA.SUKA MAJU KEC.

TANJUNG TIRAM KAB. BATU BARA
081264222
800
PUSKESMAS TANJUNG
TIRAM
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
53
1500000000674
PUSKESMAS UJUNG KUBU
JL. BESAR UJUNG KUBU DUSUN IV KAB.

BATU BARA
081361006
865
PUSKESMAS UJUNG
KUBU
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
54
1500000000674
PUSKESMAS UJUNG KUBU
JL. BESAR UJUNG KUBU DUSUN IV KAB.

BATU BARA
081361006
865
PUSKESMAS UJUNG
KUBU
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

38 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
55
1400000000294
RS SETIO HUSODO
JL. SISINGAMANGARAJA NO. 67 KEL.

KISARAN TIMUR KEC. KOTA KISARAN
TIMUR
44999
MARDI
PER/30/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
56
1400000000294
RS SETIO HUSODO
JL. SISINGAMANGARAJA NO. 67 KEL.

KISARAN TIMUR KEC. KOTA KISARAN
TIMUR
44999
MARDI
PER/26/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
57
1500000001895
RSU AVICENNA
JL. LINTAS SUMATERA SIMPANG

SIRANGGONG DAMULI PEKAN KABUPATEN
LABUHANBATU UTARA
7672018
TOSIP TANJUNG
PER/07/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
03/08/2015
31/12/2015
58
1500000001895
RSU AVICENNA
JL. LINTAS SUMATERA SIMPANG

SIRANGGONG DAMULI PEKAN KABUPATEN
LABUHANBATU UTARA
7672018
TOSIP TANJUNG
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
59
1500000001235
RSU TIGA BERSAUDARA
JL. SIMONIS DUSUN I A DESA KAMPUNG

PAJAK KECAMATAN NA IX-X
081360103
239
DR M LATIF
SITUMORANG
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/06/2015
31/12/2015
60
1500000001235
RSU TIGA BERSAUDARA
JL. SIMONIS DUSUN I A DESA KAMPUNG

PAJAK KECAMATAN NA IX-X
081360103
239
DR M LATIF
SITUMORANG
PER/30/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
61
1400000000468
RSU WIRA HUSADA
JL. KARTINI NO. 209 KEL. SENDANG SARI

KEC. KOTA KISARAN BARAT
42532
DR. DIAH JULIANA NST
PER/30/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
62
1400000000468
RSU WIRA HUSADA
JL. KARTINI NO. 209 KEL. SENDANG SARI

KEC. KOTA KISARAN BARAT
42532
DR. DIAH JULIANA NST
PER/27/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
63
1500000000541
RSUD KABUPATEN BATU

BARA
JL. DATUK KWALA GUNUNG KECAMATAN

LIMA PULUH KABUPATEN BATU BARA
RSUD KABUPATEN BATU

BARA
PER/03/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/01/2015
31/12/2015
64
1500000000541
RSUD KABUPATEN BATU

BARA
JL. DATUK KWALA GUNUNG KECAMATAN

LIMA PULUH KABUPATEN BATU BARA
RSUD KABUPATEN BATU

BARA
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
B03- KANTOR CABANG PADANG SIDEMPUAN
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

39 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000000532
BALAI PENGOBATAN
INSANI
JL MEDAN PADANG DESA AEK MUAL

KEC.SIABU
1500000000259
DR ADE KURNIAWATHY
JL DESA RIANIATE I KEC MUARA

BATANGTORU
1500000000179
KLINIK ANANDA
1500000000185
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
RIANI HARNAS
NASUTION
PER/39/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
DR ADE KURNIAWATHY
PER/31/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
JL SIBOLGA-BARUS KM 25 KEL KOLANG

NAULI
LAMSERIA NABABAN
PER/28/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
KLINIK DAFFA
JL SUDIRMAN LINGKUNGAN I PASAR

SIBUHUAN
DR ELNI RUBIANTI
DAULAY
PER/16/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
31/12/2016
1500000000185
KLINIK DAFFA
JL SUDIRMAN LINGKUNGAN I PASAR

SIBUHUAN
DR ELNI RUBIANTI
DAULAY
PER/21/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000584
KLINIK HARAPAN BUNDA
JL ELANG NO 35 KELURAHAN AEK MANIS
361450301
HJ NURSYAM
PER/13/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000584
KLINIK HARAPAN BUNDA
JL ELANG NO 35 KELURAHAN AEK MANIS
361450301
HJ NURSYAM
PER/11/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
31/12/2016
1400000000585
KLINIK MEDICA
JL MANGARAJA BATANG PANE NO 56

GUNUNG TUA
396746406
DR.HJ.ZUNAIDAH
HASANAH M.KES
PER/17/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
31/12/2016
1400000000585
KLINIK MEDICA
JL MANGARAJA BATANG PANE NO 56

GUNUNG TUA
396746406
DR.HJ.ZUNAIDAH
HASANAH M.KES
PER/18/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
10
1500000000392
KLINIK RIZKY
JL DESA HAPESONG BARU KEC.BATANG

TORU
DR MELVA ARWITA
LUBIS
PER/35/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/03/2015
11
1500000000316
PRAKTEK DOKTER DIAN

ASPASIA LIMBONG
JL NUSA INDAH NO 21 PADANG SIDIMPUAN
63595343
DR DIAN ASPASIA
LIMBONG
PER/13/02016
RS.TRAUMA
CENTRE
03/03/2016
31/12/2016
12
1500000000316
PRAKTEK DOKTER DIAN

ASPASIA LIMBONG
JL NUSA INDAH NO 21 PADANG SIDIMPUAN
63595343
DR DIAN ASPASIA
LIMBONG
PER/34/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
MA11222I
60280900
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

40 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000221
PRAKTEK DOKTER ELISA

LIE
KELURAHAN WEK III BATANGTORU

TAPANULI SELATAN
59236760
ELISA LIE
PER/29/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
14
1400000000579
PRAKTEK DOKTER H LIGAM

MA'ARUF LUBIS
JL ABDULLAH UMAR NO 1 KAYU JATI

PANYABUNGAN
61652465
DR H.LIGAM MA'ARUF
LUBIS
PER/14/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
15
1400000000581
PRAKTEK DOKTER MARULI

TUA SILALAHI
JL OSWALD SIAHAAN NO 36
DR MARULI TUA
SILALAHI
PER/16/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
16
1400000000583
PRAKTEK DOKTER RIKKY N

HARAHAP
JL R SUPRAPTO NO 70 SIBOLGA
62646523
DR RIKKY N HARAHAP
PER/10/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
31/12/2016
17
1400000000583
PRAKTEK DOKTER RIKKY N

HARAHAP
JL R SUPRAPTO NO 70 SIBOLGA
62646523
DR RIKKY N HARAHAP
PER/11/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
18
1500000000643
PRAKTEK DOKTER
SEMPAKATA KABAN
JL PADANG SIDEMPUAN NO 20 B KM.9

PANDAN
DR SEMPAKATA KABAN
PER/43/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
19
1500000000644
PRAKTEK DOKTER SRI

FARIDA LESTARI
HUTAHAEAN
JL SM RAJA NO 28 LING II PASAR BARU PO

MANDUAMAS
DR.SRI FARIDA LESTARI

HUTAHAEAN
PER/42/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
20
1400000000580
PRAKTEK DOKTER SRI

PRIHATIN K N HARAHAP
JL LINTAS GUNUNGTUA-LANGGA PAYUNG

DESA SIHOPUK BARU
DR SRI PRIHATIN K N
HARAHAP
PER/08/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
26/02/2016
31/12/2016
21
1400000000580
PRAKTEK DOKTER SRI

PRIHATIN K N HARAHAP
JL LINTAS GUNUNGTUA-LANGGA PAYUNG

DESA SIHOPUK BARU
DR SRI PRIHATIN K N
HARAHAP
PER/17/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
22
1400000000578
PRAKTEK DOKTER SRI

WAHYUNI
JL SULTAN HASANUDDIN NO 30 PADANG

SIDIMPUAN
6455987
DR SRI WAHYUNI
PER/09/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
03/03/2016
31/12/2016
23
1400000000578
PRAKTEK DOKTER SRI

WAHYUNI
JL SULTAN HASANUDDIN NO 30 PADANG

SIDIMPUAN
6455987
DR SRI WAHYUNI
PER/15/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
24
1500000000393
PRAKTEK DOKTER
SYAMSIDAR
DESA MENANTI SOSA KEC.HUTARAJA

TINGGI
DR SYAMSIDAR
PER/36/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

41 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000000689
PRAKTEK DOKTER YUDIKA

KRISTIANA
JL YOSSUDARSO NO 160 GUNUNGSITOLI
DR YUDIKA KRISTIANA
PER/40/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
26
1500000000178
PRAKTEK DR ASRIAL
JL SM RAJA NO 200 PADANGSIDIMPUAN
DR ASRIAL
PER/14/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
03/03/2016
31/12/2016
27
1500000000178
PRAKTEK DR ASRIAL
JL SM RAJA NO 200 PADANGSIDIMPUAN
DR ASRIAL
PER/27/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
28
1500000000177
PRAKTEK DR MEINI
BASYARIAH
JL MERDEKA NO 49 KECAMATAN SIPIROK
DR MEINI BASYARIAH
PER/25/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
29
1400000000688
PUSKESMAS AEK HABIL
JL MERPATI NO 58 SIBOLGA SELATAN
DR HOTMAULI
HUTAGALUNG MKES
PER/23/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
30
1400000000690
PUSKESMAS PAROMBUNAN
SAHAT D HUTAJULU
PER/23/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
31
1400000000689
PUSKESMAS PELABUHAN
SAMBAS
JL HORAS UJUNG NO 171 SIBOLGA SAMBAS
DR IVONNA HASFIKA
PER/23/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
32
1400000000686
PUSKESMAS PINTU ANGIN
JL OSWALD SIAHAAN NO 53 SIBOLGA

UTARA
HOTMAULI MANIK SKM
PER/23/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
33
1400000000687
PUSKESMAS SAMBAS
JL TONGKOL NO 11 SIBOLGA KOTA
DR JULIATI SISKA
PER/23/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
34
1400000000186
RS METTA MEDIKA
JL SUTOYO SISWOMIHARJO NO 34 SIBOLGA
25007
PT METTA MEDIKA
PER/12/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
35
1400000000186
RS METTA MEDIKA
JL SUTOYO SISWOMIHARJO NO 34 SIBOLGA
25007
PT METTA MEDIKA
PER/15/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
31/12/2016
36
1500000000746
RSU BETHESDA
JL DIPONEGORO NO 360 F KM 3 DESA

SAIFALAETE TABALOHO
323316
DR YORIEN SETIA
ALFARIANTI LASE
PER/41/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

42 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000000477
RSU PERMATA MADINA

PANYABUNGAN
JL MERDEKA NO 155 PANYABUNGAN KAB

MANDAILING NATAL
20279
DR H SAFII
SIREGAR,SPOG
PER/37/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
38
1500000000690
RSU PERMATA MADINA

SIBUHUAN
JL KIHAJAR DEWANTARA
421060
DR.MUSBAR
PER/19/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
31/12/2016
39
1500000000690
RSU PERMATA MADINA

SIBUHUAN
JL KIHAJAR DEWANTARA
421060
DR.MUSBAR
PER/38/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
40
1400000000683
RSUD PANDAN
DR FERDINAND LUMBAN TOBING NO 5
PER/26/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
31/12/2016
41
1400000000683
RSUD PANDAN
DR FERDINAND LUMBAN TOBING NO 5
PER/24/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
42
1400000000576
RSUD PANYABUNGAN
JL MERDEKA NO 40 KAYU JATI

PANYABUNGAN
20181
PER/19/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
43
1400000000344
RSUD SIBUHUAN
JL KI HAJAR DEWANTARA SIBUHUAN
421678
PEMDA
PER/22/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
44
1400000000344
RSUD SIBUHUAN
JL KI HAJAR DEWANTARA SIBUHUAN
421678
PEMDA
PER/18/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
31/12/2016
45
1500000000176
RSUD TAPANULI SELATAN
JL RUMAH SAKIT SIPIROK
PEMERINTAH
PER/26/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
46
1500000000260
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03
JL JEND SUDIRMAN NO 1 KAB TAPANULI

SELATAN
BAGINDA HARAHAP
PER/32/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
47
1500000000260
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03
JL JEND SUDIRMAN NO 1 KAB TAPANULI

SELATAN
BAGINDA HARAHAP
PER/20/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
31/12/2016
48
1400000000586
RUMKITBAN 01.08.02
SIBOLGA
JL ANGGREK NO 6 SIBOLGA
RUMKITBAN
PER/20/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
362180265
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

43 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
B04- KANTOR CABANG TANJUNG MORAWA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001892
BALAI PENGOBATAN
HOMBING
JL. SUDIRMAN NO. 148 NO. 148 DOLOK

MASIHUL
085260446
061
DR. JANNES E.
SIHOMBING
PER/26/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
1500000001892
BALAI PENGOBATAN
HOMBING
JL. SUDIRMAN NO. 148 NO. 148 DOLOK

MASIHUL
085260446
061
DR. JANNES E.
SIHOMBING
PER/36/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
1400000000619
BPS KULON PROGO
JL. BATANG KUIS GG. KANDAR NO. 8 DS

TELAGA SARI TANJUNG MORAWA
7942321
DR. ARSYAD
PER/33/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
1400000000619
BPS KULON PROGO
JL. BATANG KUIS GG. KANDAR NO. 8 DS

TELAGA SARI TANJUNG MORAWA
7942321
DR. ARSYAD
PER/20/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
1400000000033
BPS KURNIA SEHAT
JL. JEND SUDIRMAN LK.02 (DEPAN RS SRI

PAMELA)
TAN ERFI
PER/14/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
1400000000033
BPS KURNIA SEHAT
JL. JEND SUDIRMAN LK.02 (DEPAN RS SRI

PAMELA)
TAN ERFI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000031
BPS MORAWA
JL. MEDAN-LUBUK PAKAM KM. 17
7942361
TAN ERFI
PER/07/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000031
BPS MORAWA
JL. MEDAN-LUBUK PAKAM KM. 17
7942361
TAN ERFI
PER/16/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
1400000000412
KLINIK 24 JAM DR. IRVAN

DALIMUNTHE
JL. SOEKARNO-HATTA NO. 6 LINGKUNGAN

IV PERUMAHAN TAMBANG PERMAI INDAH
23443444
DR. IRVAN DALIMUNTHE
PER/19/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
10
1400000000412
KLINIK 24 JAM DR. IRVAN

DALIMUNTHE
JL. SOEKARNO-HATTA NO. 6 LINGKUNGAN

IV PERUMAHAN TAMBANG PERMAI INDAH
23443444
DR. IRVAN DALIMUNTHE
PER/18/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
11
7-1240382124
KLINIK ABIZA
DSN II DESAS SILAU RAKYAT KEC. SEI

RAMPAH
085359461
777
SAMSINAR
PER/29/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
12
1400000000405
KLINIK ARDIFARMA JAYA
JL. STASIUN DSN II KP. KELING KEC. SEI

RAMPAH
441543
DR. DINI ZURIANA
PER/18/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
MA11222I
20995
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

44 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1400000000405
KLINIK ARDIFARMA JAYA
JL. STASIUN DSN II KP. KELING KEC. SEI

RAMPAH
441543
DR. DINI ZURIANA
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
14
1400000000037
KLINIK HAMIDAH
JL.MEDAN-TJ.MORAWA KM 18,5 GG.

PRIBADI
7945983
DIAN SARI
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
15
1400000000037
KLINIK HAMIDAH
JL.MEDAN-TJ.MORAWA KM 18,5 GG.

PRIBADI
7945983
DIAN SARI
PER/13/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
16
1400000000404
KLINIK PRATAMA AFIYAH

AMPLAS
JL. PANGLIMA DENAI KOMPLEKS RUKO

AMPLAS BLOK A NO. 5
80019975
DRS. H. ARENA TRI JAYA

GINTING, MM
PER/19/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
17
1400000000404
KLINIK PRATAMA AFIYAH

AMPLAS
JL. PANGLIMA DENAI KOMPLEKS RUKO

AMPLAS BLOK A NO. 5
80019975
DRS. H. ARENA TRI JAYA

GINTING, MM
PER/20/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
18
1500000001880
KLINIK PRATAMA ESSIVA
JL. PASAR VII NO. 16 DESA TEMBUNG KEC.

PERCUT SEI TUAN
20351
7380666
DR. JHONES R. SIPAYUNG
PER/24/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
19
1500000001880
KLINIK PRATAMA ESSIVA
JL. PASAR VII NO. 16 DESA TEMBUNG KEC.

PERCUT SEI TUAN
20351
7380666
DR. JHONES R. SIPAYUNG
PER/35/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
20
1500000000070
KLINIK PRATAMA KULON

PROGO BANGUN SARI
JL. MEDAN-TJ.MORAWA DESA BANGUN

SARI
085275246
273
DR. MUHAMMAD
ARSHAD
PER/23/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
21
1500000000070

PROGO BANGUN SARI

SARI
085275246
273
DR. MUHAMMAD
ARSHAD
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
22
1500000000070

PROGO BANGUN SARI

SARI
085275246
273
DR. MUHAMMAD
ARSHAD
PER/09/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
30/06/2015
23
1400000000590
KLINIK PRATAMA MANNA
JL. PERTAHANAN NO. 98 PATUMBAK
DR. JHONI SINAGA
PER/21/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
24
1400000000590
KLINIK PRATAMA MANNA
JL. PERTAHANAN NO. 98 PATUMBAK
DR. JHONI SINAGA
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

45 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000001879
KLINIK PRATAMA MARS
JALAN GALANG DUSUN IA NO. 121 DESA

PURWODADI KEC. PAGAR MERBAU
20351
7952511
MARHEN, AMK
PER/25/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
26
1500000001879
KLINIK PRATAMA MARS
JALAN GALANG DUSUN IA NO. 121 DESA

PURWODADI KEC. PAGAR MERBAU
20351
7952511
MARHEN, AMK
PER/34/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
27
1500000000069
KLINIK PRATAMA PAKAM
JL. MEDAN NO. 38 A LUBUK PAKAM
081265238
15
DR. MUSA TOGI

MARPAUNG
PER/22/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
28
1500000000069
081265238
15
DR. MUSA TOGI

MARPAUNG
PER/08/02015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
30/06/2015
29
1500000000069
081265238
15
DR. MUSA TOGI

MARPAUNG
PER/29/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
30
7-1242107043
KLINIK PUJA
JL. BESAR PETUMBUKAN NO. 12 DS

PETUMBUKAN KEC. GALANG
20585
DR. BALBIR SINGH, MD
PER/30/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
31
7-1239985383
KLINIK RAIHAN
MENTENG INDAH BLOK B1 NO. 29 MEDAN
20228
081265410
449
DR.DRG SUCI ERAWATI

M.KES
PER/28/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
32
1400000000032
KLINIK TUTUN SEHATI
JL. PASAR BARU KM 17 TJ.MORAWA A NO.2
7945676
SALMIAH ZAKARIA
PER/15/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
33
1400000000032
KLINIK TUTUN SEHATI
JL. PASAR BARU KM 17 TJ.MORAWA A NO.2
7945676
SALMIAH ZAKARIA
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
34
1400000000706
PUSKESMAS ARAS KABU
DESA ARAS KABU KEC. BERINGIN
082167926
514
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
35
1400000000719
PUSKESMAS BANDAR BARU
DESA BANDAR BARU KEC. BANDAR BARU
081397941
999
PER/27/01/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
36
1400000000721
PUSKESMAS BANDAR
DOLOK
DESA BANDAR DOLOK KEC. BANDAR

DOLOK
081376670
815
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

46 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1400000000709
PUSKESMAS BANDAR
KHALIPAH
DESA BANDAR KHALIPAH KEC. PERCUT SEI

TUAN
081362408
181
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
38
1400000000682
PUSKESMAS BANGUN
PURBA
DESA BANGUN PURBA KEC. BANGUN

PURBA
085262706
056
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
39
1400000000707
PUSKESMAS BATANG KUIS
BATANG KUIS KEC. BATANG KUIS
081265406
00
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
40
1400000000681
PUSKESMAS BIRU-BIRU
DESA BIRU-BIRU KEC. BIRU-BIRU
081262175
005
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
41
1400000000693
PUSKESMAS DALU SEPULUH
DESA DALU X KEC. BERINGIN
081376077
435
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
42
1400000000698
PUSKESMAS DELI TUA
DESA DELI TUA KEC. PATUMBAK
081264320
15
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
43
1400000000684
PUSKESMAS GALANG
JL. BUKIT BARISAN GALANG KOTA KEC.

GALANG
081265876
80
PER/27/01/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
44
1400000000703
PUSKESMAS GUNUNG
MERIAH
DESA GUNUNG MERIAH KEC. GUNUNG

MERIAH
081397999
343
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
45
1400000000711
PUSKESMAS HAMPARAN
PERAK
DESA HAMPARAN PERAK KEC. HAMPARAN

PERAK
082160351
011
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
46
1400000000722
PUSKESMAS KARANG
ANYER
DESA KARANG ANYER KEC. KARANG

ANYER
081272118
888
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
47
1400000000720
PUSKESMAS KENANGAN
DESA KENANGAN KEC. PERCUT SEI TUAN
085358348
281
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
48
1400000000723
PUSKESMAS KOTA DATAR
DESA KOTA DATAR KEC. KOTA DATAR
082164747
266
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

47 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
49
1400000000726
PUSKESMAS KUTALIMBARU
DESA KUTALIMBARU KEC. KUTALIMBARU
081361326
400
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
50
1400000000710
PUSKESMAS LABUHAN DELI
DESA LABUHAN DELI KEC. LABUHAN DELI
081269230
222
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
51
1400000000705
PUSKESMAS LUBUK PAKAM
JL. DIPONEGORO GG. WAKAF KEC. LUBUK

PAKAM
085276730
440
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
52
1400000000697
PUSKESMAS MULIOREJO
DESA MULIOREJO KEC. SUNGGAL
081375333
643
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
53
1400000000699
PUSKESMAS NAMORAMBE
DESA NAMORAMBE KEC. NAMORAMBE
081264262
444
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
54
1400000000704
PUSKESMAS PAGAR JATI
DESA PAGAR JATI KEC. LUBUK PAKAM
081265884
10
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
55
1500000000029
PUSKESMAS PANCUR BATU
DESA PANCUR BATU KEC. PANCUR BATU
082168463
332
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
56
1400000000700
PUSKESMAS PANTAI LABU
DESA PANTAI LABU KEC. PANTAI LABU
081263587
546
PER/27/01/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
57
1400000000694
PUSKESMAS PATUMBAK
DESA PATUMBAK KEC. PATUMBAK
085275960
879
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
58
1500000000030
PUSKESMAS PEMATANG
JOHAR
DESA PEMATANG JOHAR KEC.PEMATANG

JOHAR
082160580
199
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
59
1500000000031
PUSKESMAS PETUMBUKAN
DESA PETUMBUKAN KEC. PETUMBUKAN
081264151
51
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
60
1400000000724
PUSKESMAS SEI MENCIRIM
DESA SEI MENCIRIM KEC. SUNGGAL
081370221
459
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

48 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
61
1400000000702
PUSKESMAS SEI SEMAYANG
JL. SEI MENCIRIM GG. PUSKESMAS KEC.

SUNGGAL
081160754
20
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
62
1400000000680
PUSKESMAS SIBOLANGIT
DESA SIBOLANGIT KEC. SIBOLANGIT
081264202
97
PER/27/01/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
63
1400000000725
PUSKESMAS SUKARAYA
DESA SUKARAYA KEC. SUKARAYA
081265013
29
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
64
1400000000701
PUSKESMAS TALUN KENAS
DESA TALUN KENAS KEC. TALUN KENAS
081375190
502
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
65
1400000000685
PUSKESMAS TANJUNG
MORAWA
KEL. TANJUNG MORAWA PEKAN KEC.

TANJUNG MORAWA
081375253
099
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
66
1400000000708
PUSKESMAS TANJUNG REJO
DESA TANJUNG REJO KEC. PERCUT SEI

TUAN
081264209
777
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
67
1400000000678
PUSKESMAS TIGA JUHAR
DESA TIGA JUHAR KEC. STM HULU
081265818
732
PER/27/01/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
68
1500000000205
RS BHAYANGKARA TK.III
TEBING TINGGI
JL. PAHLAWAN NO. 17 TEBING TINGGI
POLRI RI
PER/14/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2017
69
1400000000030
RS GRAND MEDISTRA
JL. MEDAN-LUBUK PAKAM KM.25 NO. 66
7955114
DRS. JOHANNES S
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
70
1400000000030
RS GRAND MEDISTRA
JL. MEDAN-LUBUK PAKAM KM.25 NO. 66
7955114
DRS. JOHANNES S
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
71
1500000001957
RS MORAWA UTAMA
JL. MEDAN - TJ.MORAWA KM. 18,5
20351
7945058
PT. MORAWA UTAMA
PER/40/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
72
1500000001957
RS MORAWA UTAMA
JL. MEDAN - TJ.MORAWA KM. 18,5
20351
7945058
PT. MORAWA UTAMA
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

49 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
73
1400000000589
RS PATAR ASIH
JL. BAKARAN BATU DSN MANGGIS NO. 45

DESA TUMPATAN BERINGIN
7950449
NATANIEL P.
NAINGGOLAN, SH
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
74
1400000000589
RS PATAR ASIH
JL. BAKARAN BATU DSN MANGGIS NO. 45

DESA TUMPATAN BERINGIN
7950449
NATANIEL P.
NAINGGOLAN, SH
PER/31/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
75
1500000001981
RS SRI PAMELA
JL. JEND. SUDIRMAN NO. 299
24748
PT. SRI PAMELA MEDIKA

NUSANTARA
PER/37/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
76
1500000001981
RS SRI PAMELA
JL. JEND. SUDIRMAN NO. 299
24748
PT. SRI PAMELA MEDIKA

NUSANTARA
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
77
1400000000038
RSU DR.GL TOBING PTPN II
JL.RAYA MEDAN-TJ.MORAWA KM 16,5
20362
7944796
PTPN II (PERSERO)
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
78
1400000000038
RSU DR.GL TOBING PTPN II
JL.RAYA MEDAN-TJ.MORAWA KM 16,5
20362
7944796
PTPN II (PERSERO)
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
79
1400000000035
RSU HERNA
JL. BALAI KOTA NO. 2
21476
DR. DJOHAN ZEIN
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
80
1400000000035
RSU HERNA
JL. BALAI KOTA NO. 2
21476
DR. DJOHAN ZEIN
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
81
1400000000622
RSU MELATI PERBAUNGAN
JL. DELI NO. 105-115 PERBAUNGAN
7990056
DR. TONDY
PER/25/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
82
1400000000622
RSU MELATI PERBAUNGAN
JL. DELI NO. 105-115 PERBAUNGAN
7990056
DR. TONDY
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
83
1400000000587
RSU MITRA SEHAT
JL. SEI MERAH NO. 300 DESA DAGANG

KERAWANG
77607489
DR. SUSI, MKT
PER/23/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
84
1400000000587
RSU MITRA SEHAT
JL. SEI MERAH NO. 300 DESA DAGANG

KERAWANG
77607489
DR. SUSI, MKT
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

50 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
85
1400000000620
RSU SARI MUTIARA LUBUK

PAKAM
JL. MEDAN NO. 17 LUBUK PAKAM
7951339
DRS. WASHINGTON
PURBA
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
86
1400000000620
RSU SARI MUTIARA LUBUK

PAKAM
JL. MEDAN NO. 17 LUBUK PAKAM
7951339
DRS. WASHINGTON
PURBA
PER/32/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
87
1500000000099
RSU SEMBIRING DELI TUA
JL. BESAR NO. 77 DELI TUA
7030802
DRS. JOHANNES S
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
88
1500000000099
7030802
DRS. JOHANNES S
PER/10/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
30/06/2015
89
1500000000099
7030802
DRS. JOHANNES S
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
90
1500000000248
RSUD DELI SERDANG
JL. THAMRIN LUBUK PAKAM
7952068
PEMKAB DELI SERDANG
PER/12/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
91
1500000000248
RSUD DELI SERDANG
JL. THAMRIN LUBUK PAKAM
7952068
PEMKAB DELI SERDANG
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
92
1500000000204
RSUD SULTAN SULAIMAN
JL. NEGARA KM 58 NO. 315 SEI RAMPAH
PEMKAB SERDANG
BEDAGAI
PER/13/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
93
1500000000204
RSUD SULTAN SULAIMAN
JL. NEGARA KM 58 NO. 315 SEI RAMPAH
PEMKAB SERDANG
BEDAGAI
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
B05- KANTOR CABANG MEDAN BELAWAN
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

51 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000054
BALAI PENGOBATAN
DELIMA
JL.MEDAN BELAWAN KM 21.5 MEDAN
NURDELIMA SIHOMBING
PER/24/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000054
BALAI PENGOBATAN
DELIMA
JL.MEDAN BELAWAN KM 21.5 MEDAN
NURDELIMA SIHOMBING
PER/08/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000053
KLINIK AZIZI
JL.TEMPULING NO.111 A MEDAN
DR.ANITAWATI
PER/29/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000053
KLINIK AZIZI
JL.TEMPULING NO.111 A MEDAN
DR.ANITAWATI
PER/05/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000001219
KLINIK BINA SEJAHTERA
JL.K.L YOS SUDARSO NO.68
DISIPLIN ROSALINA G
PER/08/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000001219
KLINIK BINA SEJAHTERA
JL.K.L YOS SUDARSO NO.68
DISIPLIN ROSALINA G
PER/09/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000331
KLINIK CITRA MEDIKA
JL.PLATINA RAYA NO.58 MEDAN
DR.YUDA PRAYOGI
PER/04/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000331
KLINIK CITRA MEDIKA
DR.YUDA PRAYOGI
PER/25/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000331
KLINIK CITRA MEDIKA
DR.YUDA PRAYOGI
PER/25/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
10
1500000000231
KLINIK DANDY
JALAN RUMAH POTONG HEWAN NO.15 A
20241
66516974
SITI HAWA MANAO
PER/01/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
11
1500000000231
KLINIK DANDY
JALAN RUMAH POTONG HEWAN NO.15 A
20241
66516974
SITI HAWA MANAO
PER/26/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
12
1500000000250
KLINIK HAJI KRAKATAU
JALAN KRAKATAU NO.48 A/110 MEDAN
TAKBIR SIREGAR
PER/11/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

52 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
TAKBIR SIREGAR
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
TAKBIR SIREGAR
PER/11/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
JALAN WILLIEM ISKANDAR /PANCING

NO.100 C
TAKBIR SIREGAR
PER/03/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
KLINIK HAJI MEDAN

PANCING
JALAN WILLIEM ISKANDAR /PANCING

NO.100 C
TAKBIR SIREGAR
PER/10/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000052
KLINIK HELVETIA III
JL.KL YOS SUDARSO SP.KANTOR
TEGUH SUHARTO
PER/23/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
18
1500000000052
KLINIK HELVETIA III
JL.KL YOS SUDARSO SP.KANTOR
TEGUH SUHARTO
PER/06/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
19
1500000000051
KLINIK HELVETIA VIII
JL.KL YOS SUDARSO KM 20,5 MEDAN
TEGUH SUHARTO,SE
PER/07/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
20
1500000000051
KLINIK HELVETIA VIII
JL.KL YOS SUDARSO KM 20,5 MEDAN
TEGUH SUHARTO,SE
PER/22/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
21
1500000000459
KLINIK MUTIARA KOTA

BANGUN
JL KL YOS SUDARSO KM 10.5
20241
96333303
NURHAYATI PURBA
PER/05/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
22
1500000000459
KLINIK MUTIARA KOTA

BANGUN
20241
96333303
NURHAYATI PURBA
PER/02/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
23
7-1919381394
KLINIK PRATAMA HARAPAN

SEHAT SEJAHTERA
JL MARELAN RAYA BESI PUTIH MEDAN

KEL TANAH ENAM RATUS
20245
WENDY
PER/02/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
05/02/2016
31/12/2016
24
7-1919381394
KLINIK PRATAMA HARAPAN

SEHAT SEJAHTERA
JL MARELAN RAYA BESI PUTIH MEDAN

KEL TANAH ENAM RATUS
20245
WENDY
PER/02/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/02/2016
31/01/2017
13
1500000000250
KLINIK HAJI KRAKATAU
JALAN KRAKATAU NO.48 A/110 MEDAN
14
7-1135974186
KLINIK HAJI MEDAN

KRAKATAU
JL KRAKATAU NO 48 A / 110 MEDAN
15
1500000000251
KLINIK HAJI MEDAN

PANCING
16
1500000000251
17
MA11222I
20241
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

53 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
7-1918653373
KLINIK PRATAMA MEDAN

DELI INDONESIA
JL KL YOS SUDARSO NO 109 A KEL

TANJUNG MULIA KEC MEDAN DELI
20241
DR JOHNY HENDRIK
PER/01/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/02/2016
31/01/2017
26
7-1918653373
KLINIK PRATAMA MEDAN

DELI INDONESIA
JL KL YOS SUDARSO NO 109 A KEL

TANJUNG MULIA KEC MEDAN DELI
20241
DR JOHNY HENDRIK
PER/01/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
05/02/2016
31/12/2016
27
1400000000332
KLINIK TIMUR JAYA
JL.KL.YOS SUDARSO KM 10,6 MEDAN
DR.KURNIAWAN
PER/03/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
28
1400000000332
KLINIK TIMUR JAYA
DR.KURNIAWAN
PER/21/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
29
1400000000332
KLINIK TIMUR JAYA
DR.KURNIAWAN
PER/12/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
30
1500000000289
PUSKESMAS BELAWAN
JL MEDAN BELAWAN
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
31
1500000000287
PUSKESMAS BINJAI
JL. M. NAWI HARAHAP MEDAN
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0
3
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
32
1500000000288
PUSKESMAS BROMO
JL BROMO
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0
2
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
33
1500000000286
PUSKESMAS DENAI
JL DENAI MEDAN
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0
4
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
34
1500000000311
PUSKESMAS DESA TERJUN
JL.KL YOS SUDARSO MEDAN
DR.SURYA SYAHPUTRA
PULUNGAN
PER/01/022015.1
1
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
35
1500000000285
PUSKESMAS GLUGUR
DARAT
JL PENDIDIKAN MEDAN
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0
5
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
36
1500000000283
PUSKESMAS GLUGUR KOTA
JL KL YOS SUDARSO
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0
7
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
MA11222I
4520331
4520331
6942329
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

54 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000000284
PUSKESMAS MANDALA
JL CUCAK RAWA MEDAN
7351781
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0
6
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
38
1500000000312
PUSKESMAS MARTUBUNG
JL.MARTUBUNG
4520331
DR,NURAISYAH
HASIBUAN
PER/01/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2020
39
1500000000304
PUSKESMAS MEDAN AREA

SELATAN
JL.MEDAN AREA SELATAN
4520331
DR.LININIATY DAELY
PER/01/022015.1
8
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
40
1500000000303
PUSKESMAS MEDAN DELI
4520331
DR.NURLELIN
PER/01/022015.1
9
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
41
1500000000282
PUSKESMAS MEDAN
LABUHAN
JL KL YOS SUDARSO SP KANTOR MEDAN
6856738
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0
8
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
42
1500000000308
PUSKESMAS PB SERING
JL.SERING MEDAN TEMBUNG
4520331
DR.REFRINI
PER/01/022015.1
4
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
43
1500000000281
PUSKESMAS PEKAN
LABUHAN
6856738
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0
9
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
44
1500000000306
PUSKESMAS PULO BRAYAN
JL.KL YOS SUDARSO
4520331
NURAISYAH HASIBUAN
PER/01/022015.1
6
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
45
1500000000305
PUSKESMAS SEI AGUL
JL.KEMIRI MEDAN
4520331
DRG IVA PURNAMA
PER/01/022015.1
7
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
46
1500000000310
PUSKESMAS SENTOSA BARU
JL.SENTOSA BARU MEDAN
4520331
DR.SYARIFAH HANUM
PER/01/022015.1
2
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
47
1500000000307
PUSKESMAS TEGAL SARI
JL.RAWA CANGKUK MEDAN
4520331
ERNA SARI
PER/01/022015.1
5
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
48
1500000000309
PUSKESMAS TITI PAPAN
JL.PLATINA IV NO.10 MEDAN
4520331
DR.ERNA SARI
PER/01/022015.1
3
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

55 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
49
1400000000336
RS MARTHA FRISKA
JALAN KL YOS SUDARSO NO.91 MEDAN
RASIN BBA,MHA
PER/14/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
50
1400000000336
RS MARTHA FRISKA
RASIN BBA,MHA
PER/19/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
51
1400000000336
RS MARTHA FRISKA
RASIN BBA,MHA
PER/19/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
52
1400000000455
RSU MITRA MEDIKA
JL KL YOS SUDARSO KM 7.5 TJ MULIA
DR. HANIFAH, M. KES
PER/15/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
53
1400000000455
RSU MITRA MEDIKA
JL KL YOS SUDARSO KM 7.5 TJ MULIA
DR. HANIFAH, M. KES
PER/27/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
54
1400000000335
RUMAH SAKIT IMELDA
JALAN BILAL NO.24 P.BRAYAN
DR.IMELDA LIANA
RITONGA
PER/28/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
55
1400000000335
RUMAH SAKIT IMELDA
JALAN BILAL NO.24 P.BRAYAN
DR.IMELDA LIANA
RITONGA
PER/13/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
56
1400000000334
RUMAH SAKIT PELABUHAN

BELAWAN
JL.STASIUN NO.92 BELAWAN
6941927
PT.PELABUHAN
INDONESIA
PER/12/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
57
1400000000334
RUMAH SAKIT PELABUHAN

BELAWAN
JL.STASIUN NO.92 BELAWAN
6941927
PT.PELABUHAN
INDONESIA
PER/20/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
58
1500000000452
RUMAH SAKIT TK II PUTRI

HIJAU
JALAN PUTRI HIJAU NO.17 MEDAN
PER/07/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
MA11222I
B06- KANTOR CABANG BINJAI
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

56 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000000067
BPS SARANA
JL BINJAI KM 11.7 NO 57 DESA PUJIMULYO

SUNGGAL
1500000000922
JL TANJUNG PURA-PELAWI UTARA

PANGKALAN BRANDAN
1400000000210
KLINIK ADISMA MANDIRI
1400000000209
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
27/01/2016
31/12/2016
DR KIKIE INDRIATY
PER/04/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL MEDAN BINJAI KM 10.8 DESA PAYA GELI

SUNGGAL
DR BUDI JEFRI
PER/08/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KLINIK MUTIARA DISKI
JL BINJAI KM 12 DESA MULIOREJO KEC

SUNGGAL
DRS WASHINGTON
PER/017/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2016
1500000001924
KLINIK PRATAMA SEHAT

SEHATI
JL RAYA BINJAI KM 14.6 DISKII
20351
DR ELVII SUSANTI
SITEPU
PER/019/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
7-1958871584
KLINIK PRATAMA DOA IBU
JL SUDIRMAN LINGK II SETIA NO 53

PERDAMAIAN
20811
H BUDIANTO WAHYU
WARDOYO
PER/03/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/12/2016
1500000000430
KLINIK PRATAMA SARI

MUTIARA TANDEM
JL TANJUNG PURA NO 98 DESA TANDEM

HILIR HAMPARAN PERAK
DR TUAHMAN
PER/02/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2015
23/03/2016
7-2570400503
KLINIK PRATAMA
SEMPURNA
JL GATOT SUBROTO NO 335
ESRA SEMBIRING
PER/06/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
31/12/2016
1500000000068
KLINIK PRIMA MEDIKA
JL KH ZAINUL ARIFIN NO 1 A KEC STABAT
MANGIHUT MARATUA
PER/17/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/06/2016
31/12/2016
10
7-1958581253
KLINIK UTAMA MENTARI
JL T AMIR HAMZAH KEL KWALA LANGKAT
EMA PURNAMA
PER/02/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/12/2016
11
1500000000213
RS BANGKATAN PTPN II
JL SULTAN HASANUDDIN NO 40 BINJAI
75080063
PTPN II
PER/09/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
17/02/2016
31/12/2016
12
1500000000213
RS BANGKATAN PTPN II
JL SULTAN HASANUDDIN NO 40 BINJAI
75080063
PTPN II
PER/01/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/02/2015
31/01/2016
MA11222I
370139966
396880292
20719
20761
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

57 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
13
1500000001203
RSIA SYLVANI
JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 21 LK V
KEL PAHLAWAN
14
7-2048054644
RSU ARTHA MEDICA BINJAI
JL SAMANHUDI NO 22 BINJAI
15
7-2030604103
RSU BIDADARI
16
7-2030604103
17
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR SUGIANTO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20711
ARUSTA TARIGAN
PER/08/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
17/02/2016
31/12/2016
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO 147 BINJAI
20744
FIRMANSYAH SE MARS
PER/05/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
16/02/2016
31/07/2017
RSU BIDADARI
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO 147 BINJAI
20744
FIRMANSYAH SE MARS
PER05/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
16/02/2016
31/12/2016
7-2502663572
RSU DELIA
JL KH DEWANTARA DUSUN I SEI LIMBAT
20762
NGOGESA SITPU
PER/16/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/03/2016
31/12/2016
18
1500000001820
RSU FULL BETHESDA
JL BINJAI KM 10.8 / JL SAMA NO 71

SUNGGAL
20351
8457573
SARMA HARO
PER/015/072015
FFS
01/07/2015
30/06/2016
19
1500000001944
RSU FULL BETHESDA
JL BINJAI KM 10.8 GG SAMA NO 71

SUNGGAL
20351
65570210
SARMA HARO
PER/015/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
20
1500000000429
RSU KELIAT
JL SULTAN ARAB NO 111 DESA KLUMPANG

KAMPUNG HAMPARAN PERAK
PRATEN NATALIA BR
KELIAT
PER/03/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/03/2015
24/03/2016
21
7-2047722993
RSU LATERSIA
JL SOEKARNO HATTA NO 451
20731
ROBINSON SEMBIRING
PER/07/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
17/02/2016
31/12/2016
22
1500000001925
RSU RESTU IBU
JL JENDRAL GATOT SUBROTO KM 8.5 NO

434 MEDAN
20111
PER/018/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
03/08/2015
31/12/2016
23
7-2446378422
RSUD TANJUNG PURA
JL KHAIRIL ANWAR TANJUNG PURA
20853
PER/15/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
80045925
8451638
PEMERINTAH
C00- KANTOR CABANG PADANG
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

58 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/40/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/12/2015
31/12/2016
92544
PER/31/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
25552
92544
PER/32/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
25552
481291
EDISON SKM MKES
PER/34/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
JL SUTAN SYAHRIL NO.332
081363474
133
DR FERI MULYANI
PER/44/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/12/2016
KLINIK ARUM SARI
JL SUTAN SYAHRIL NO.332
081363474
133
DR FERI MULYANI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
1500000001984
KLINIK FANISA
JL. KAPTEN PIERE TENDEAN NO 4

KAMPUNG BARU
25511
93205
DR YULFI ANETA
PER/39/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2016
1500000001970
KLINIK FITRIA
JL. BY PASS KM 6 SIMPANG PARAK

KARAKAH
25161
775322
DR. HJ. AUMAS PABUTI,

SPA, MARS
PER/37/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2016
1500000001871
KLINIK INTAN SARI
JL DR H ABDULLAH AHMAD NO 13 01/01

SAWAHAN PADANG TIMUR
25112
DR MARTHA EDDYWATI
PER/26/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
1500000000954
KLINIK INTRO MEDIKA
JL H AGUS SALIM NO 19
NURMIDALMI, SE
PER/15/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
11
1500000001941
KLINIK MITRA SENDONA
JL. DR SUTOMO NOMOR 85 KEL KUBU

MARAPALAM
CV ARSY HENDRAMA
PER/33/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
12
1500000000813
KLINIK SAMUDRA MEDIKA
JL PALEMBANG NO 20 GAUNG
ANI GUSMELA DEWISKA

S, SIT
PER/14/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
7-885661125
RS SEMEN PADANG
JL. BY PASS KM 7 KEL PISANG KEC PAUH
25161
1500000001953
KLINIK AISYIYAH II
KAMPUNG PERAK
JL. SM JAMIL KAMPUNG PERAK
25511
1500000001955
KLINIK AISYIYAH III
JL PADANG BUKITTINGGI SIMPANG LINTAS

LUBUK ALUNG
1500000001939
KLINIK AMANAH
JL. RAYA PADANG BUKITTINGGI KM 19

DUKU KEC. BATANG ANAI
1400000000040
KLINIK ARUM SARI
1400000000040
MA11222I
YAYASAN RS SEMEN
PADANG
TIPE IKS
811150
25111
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

59 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
13
1500000001025
KLINIK SIMPANG
ANDURING
JL ANDALAS SIMPANG ANDURING NO 7

ANDURING KURANJI
14
1500000001954
RS AISYIYAH PARIAMAN
JL. ABDUL MUIS NOMOR 26 TARATAK
15
1500000000635
RS BHAYANGKARA
PADANG
16
1500000000635
17
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PROF DR H ZULKARNAIN
ARSYAD, SPPD-KP
PER/17/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PD AISYIYAH KOTA
PARIAMAN
PER/30/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
JL JATI NO 1 PADANG
POLDA SUMBAR
PER/05/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/12/2016
RS BHAYANGKARA
PADANG
JL JATI NO 1 PADANG
POLDA SUMBAR
PER/11/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1500000000767
RS KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA
JL. GAJAH MADA NO. 14 GUNUNG

PANGILUN
4481278
H. MUSTAFA KAMAL
PER/12/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
18
1500000000767
RS KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA
JL. GAJAH MADA NO. 14 GUNUNG

PANGILUN
4481278
H. MUSTAFA KAMAL
PER/06/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/12/2016
19
1500000001054
RS SELAGURI
JL JEND A. YANI NO 26
DR HJ HAFLEZIANI
M.KES
PER/18/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
20
7-797923945
RS SITI RAHMAH
JL. RAYA BY PASS KM. 15 AIE PACAH
YAYASAN RSI SITI

RAHMAH
PER/41/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/12/2015
31/12/2016
21
1400000000039
RS TENTARA
REKSODIWIRYO
JL DR WAHIDIN NO.1 PADANG
31003
DATASEMEN
KESEHATAN
PER/45/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
22
1400000000039
RS TENTARA
REKSODIWIRYO
JL DR WAHIDIN NO.1 PADANG
31003
DATASEMEN
KESEHATAN
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
23
7-919921504
RSI IBNU SINA PADANG
JL. GAJAH MADA KEL GUNUNG PANGILUN
YAYASAN RS ISLAM
SUMATERA BARAT
PER/43/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/12/2015
31/12/2016
24
1500000000955
RSUD DR M ZEIN PAINAN
JL DR A RIVAI KOTA PAINAN
PEMDA PESISIR
SELATAN
PER/13/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
MA11222I
25511
92544
25173
25142
214282151
8
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

60 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
NO IKS
AKHIR IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
PEMDA KAB PADANG

PARIAMAN
PER/36/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
PEMPROV SUMBAR
PER/16/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/28/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2016
DR. QUINTA SARI, SP. KK
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/12/2016
31938
PER/09/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
JL. AUR NO. 8 PADANG
31938
PER/03/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/12/2016
RUMAH SAKIT UMUM

BHAKTI KESEHATAN
MASYARAKAT (BKM)
JLN JENDRAL SUDIRMAN SAGO

KENAGARIAN SAGO-SALIDO KEC IV JURAI
63385109
MAWARDI
PER/10/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
RUMAH SAKIT UMUM

BHAKTI KESEHATAN
MASYARAKAT (BKM)
JLN JENDRAL SUDIRMAN SAGO

KENAGARIAN SAGO-SALIDO KEC IV JURAI
63385109
MAWARDI
PER/04/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/12/2016
RSUD DR RASYDIN PADANG
JL. SEI SAPIH KEC KURANJI
26
1500000001956
RSUD PADANG PARIAMAN
JL. RAYA PADANG BUKITTINGGI KM 42

PARIT MALINTANG
27
1500000000914
RSUD PARIAMAN
JL PROF M YAMIN SH NO 5
28
1500000001920
RSUP DR M DJAMIL PADANG
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN
29
1500000000507
RUMAH SAKIT KHUSUS

BEDAH ROPANASURI
31938
30
1500000000507
RUMAH SAKIT KHUSUS

BEDAH ROPANASURI
31
1500000000507
RUMAH SAKIT KHUSUS

BEDAH ROPANASURI
32
1500000000534
33
1500000000534
MA11222I
AWAL IKS
PER/35/092015
1500000001940
TIPE IKS
PEMERINTAH KOTA
PADANG
25
KANTOR CABANG
PIMPINAN
25231
9111891428
25111
32371
C01- KANTOR CABANG BUKIT TINGGI
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

61 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001070
KLINIK ALIF
JL LENGGOGENI NO 92, JORONG LANTAI

BATU, NAGARI BARINGIN, LIMA KAUM,
TANAH DATAR
EVA YULIA
PER/010/052015
FFS
01/06/2015
31/12/2016
1500000001058
KLINIK AQILAH
JL SOEKARNO HATTA KELURAHAN PAKAN

SINAYAN, KECAMATAN PAYAKUMBUH
BARAT
DR HJ MARISSA
PER/06/052015
FFS
01/06/2015
31/12/2016
1500000001059
KLINIK DR H AGUNG MULIA

MARS
PERUMAHAN PASAMAN BARU GARDEN

BLOK L/4 JORONG KATIMAHA, NAGARI
LINGKUANG AUA, KECAMATAN PASAMAN
DR H AGUNG MULIA
MARS
PER/09/052015
FFS
01/06/2015
31/12/2016
1500000001104
KLINIK KAYYASA ARIFI
JL RAYA PADANG LUA-BUKITTINGGI KM 4,

NAGARI PADANG LUA, KEC. BANUHAMPU,
AGAM
HERMALIS
PER/011/052015
FFS
01/06/2015
31/12/2016
1500000001949
KLINIK PRATAMA PT AMP

PLANTATION
DESA TAPIAN KANDIS, KEC. PALEMBAYAN,

KAB. AGAM
PT AMP PLANTATION
PER/013/092015
FFS
01/09/2015
31/08/2016
1500000001161
PRAKTEK DR MARNIYANTI
RAMBAH KINALI. JORONG IV KOTO, KEC.

KINALI, PASAMAN BARAT
DR MARNIYANTI
PER/08/052015
FFS
01/06/2015
31/12/2016
1500000001050
PRAKTEK DR SONYA
THEMIARTO
JL IMAM BONJOL NO 280, KEL BALAI-BALAI

PADANG PANJANG
DR SONYA THEMIARTO
PER/05/052015
FFS
01/06/2015
31/05/2016
1400000000280
PRAKTEK DR SYAHRIL S
JORONG SUDIRMAN, NAGARI MUARO

KIAWAI, KEC. GUNUNG TULEH, PASAMAN
BARAT
DR SYAHRIL S
PER/015/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000223
RSI IBNU SINA

PAYAKUMBUH
JL PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH
92222
YARSI SUMATERA
BARAT
PER/013/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
10
1400000000239
RSI IBNU SINA SIMPANG

AMPEK
JL M. NATSIR PASAMAN BARU SIMPANG

EMPAT PASAMAN BARAT
7464015
YAYASAN RUMAH SAKIT

ISLAM SUMATERA
BARAT
PER/014/072014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
11
1400000000239
RSI IBNU SINA SIMPANG

AMPEK
JL M. NATSIR PASAMAN BARU SIMPANG

EMPAT PASAMAN BARAT
7464015
YAYASAN RUMAH SAKIT

ISLAM SUMATERA
BARAT
PER/016/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
12
1400000000063
RSUD DR ACHMAD
MOCHTAR BUKITTINGGI
JL. DR . A. RIVAI BUKITTINGGI
21720
PEMERINTAH PROVINSI
SUMATERA BARAT
PER/014/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
26151
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

62 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000076
RSUD KOTA PADANG

PANJANG
JL BARU TABEK GADANG GANTIANG KOTA

PADANG PANJANG
82046
PEMDA PADANG
PANJANG
PER/001/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
14
1500000000817
RSUD LUBUK BASUNG
JL DR M HATTA, PADANG BARU, LUBUK

BASUNG
76017
PEMDA AGAM
PER/003/042015
FFS
01/05/2015
30/04/2017
15
1500000001169
UPTD BALAI LATIHAN

KERJA PAYAKUMBUH
JALAN KAMBOJA NO 10 SEBERANG

BETUNG PAYAKUMBUH
93632
DASWING SPD
PER/07/052015
FFS
01/06/2015
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
C02- KANTOR CABANG SOLOK
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000548
BALAI LATIHAN KERJA

KABUPATEN SOLOK
JL RAYA LUBUK SELASIH KM 01 KAYU ARO
ZULFAKHRI,S.SOS
PER/18/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
31/12/2016
1500000000548
BALAI LATIHAN KERJA

KABUPATEN SOLOK
JL RAYA LUBUK SELASIH KM 01 KAYU ARO
ZULFAKHRI,S.SOS
PER/03/032015
FFS
02/03/2015
31/12/2015
1400000000099
BLUD-RSUD SAWAHLUNTO
JL KARTINI NO 18
74066837
PER/14/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1400000000099
BLUD-RSUD SAWAHLUNTO
JL KARTINI NO 18
74066837
PER/07/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2016
1500000000749
KLINIK ALTHAF
JL M YAMIN NO 83
DR.DINI ASTA DIANI
PER/14/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2016
1500000000749
KLINIK ALTHAF
JL M YAMIN NO 83
DR.DINI ASTA DIANI
PER/12/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

63 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000722
KLINIK ARBA
NAGARI SUNGAI RUMBAI TIMUR KEC

SUNGAI RUMBAI
YUSNIMAR SST
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000722
KLINIK ARBA
NAGARI SUNGAI RUMBAI TIMUR KEC

SUNGAI RUMBAI
YUSNIMAR SST
PER/12/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
31/12/2016
1500000000761
KLINIK KURNIA
JL DT PERPATIH NAN SABATANG KOTA

SOLOK
EVAMAIROZA,SE,M.KES
PER/13/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
10
1500000000761
KLINIK KURNIA
JL DT PERPATIH NAN SABATANG KOTA

SOLOK
EVAMAIROZA,SE,M.KES
PER/15/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2016
11
1500000000948
KLINIK PRATAMA NURJINIS
JL BUKIT BERBUNGA NAGARI SUNGAI

RUMBAI TIMUR
NURJINIS
PER/13/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
31/12/2016
12
1500000000948
KLINIK PRATAMA NURJINIS
JL BUKIT BERBUNGA NAGARI SUNGAI

RUMBAI TIMUR
NURJINIS
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
13
1500000000895
PUSKESMAS ALAHAN
PANJANG
KEC LEMBAH GUMANTI KABUPATEN

SOLOK
PER/11/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
14
1500000000895
PUSKESMAS ALAHAN
PANJANG
KEC LEMBAH GUMANTI KABUPATEN

SOLOK
PER/16/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
31/12/2016
15
1500000000748
PUSKESMAS TALANG
JL LINTAS SOLOK-PADANG KEC GUNUNG

TALANG
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
16
1500000000547
RSUD AROSUKA
KABUPATEN SOLOK
JL LINTAS SUMATERA AROSUKA

KABUPATEN SOLOK
DR.I.NYOMAN ARDANA
PUTRA
PER/03/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
17
1500000000547
RSUD AROSUKA
KABUPATEN SOLOK
JL LINTAS SUMATERA AROSUKA

KABUPATEN SOLOK
DR.I.NYOMAN ARDANA
PUTRA
PER/10/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2016
18
1500000000464
RSUD SIJUNJUNG
JL LINTAS SUMATRA KM 110 TANAH

BADANTUANG
PER/08/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2016
MA11222I
20056
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

64 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
NO IKS
19
1500000000464
RSUD SIJUNJUNG
JL LINTAS SUMATRA KM 110 TANAH

BADANTUANG
20056
20
1400000000017
RSUD SOLOK
SIMPANG RUMBIO KOTA SOLOK
20826
21
1400000000017
RSUD SOLOK
SIMPANG RUMBIO KOTA SOLOK
20826
22
1500000000466
RSUD SUNGAI DAREH
JL LINTAS SUMATERA KM 2 PULAU

PUNJUNG
23
1500000000466
RSUD SUNGAI DAREH
JL LINTAS SUMATERA KM 2 PULAU

PUNJUNG
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/01/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
RSUD SOLOK
PER/05/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
RSUD SOLOK
PER/09/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2016
40347
PER/11/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
31/12/2016
40347
PER/02/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
D00- KANTOR CABANG PEKANBARU KOTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
JLN SEJAHTERA RAYA NO 5
KODE
POS
7-129782961
FASKES HATI AKHIR SEPT
7-126189943
FASKES KOKOLATE
7-2146926741
KLINIK DR. ANDAN DEWI
JL. LINTAS TIMUR KM 34
28383
1500000001877
KLINIK FELLITA
JL. KAHARUDDIN NASUTION NO. 145-146

MAHARATU MARPOYAN DAMAI
28111
MA11222I
PIMPINAN
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
10150
68401901
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
SUHESI MAHENDRA
112233
28/09/2015
31/12/2015
NORA
11333
15/09/2015
16/12/2015
DR. SITI ANDAN DEWI
PER/06/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
26/02/2016
31/12/2016
DR. YANTI FATMI, DK
PER/35/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/03/2016
31/12/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

65 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000001877
KLINIK FELLITA
JL. KAHARUDDIN NASUTION NO. 145-146

MAHARATU MARPOYAN DAMAI
1500000001988
KLINIK FIDYA
1500000001988
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
68401901
DR. YANTI FATMI, DK
PER/35/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
JL. LINTAS TIMUR - PASAR SOREK SATU
72026643
DR. IMAN RANDAL

TARIGAN, SP.PD
PER/41/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/03/2016
31/12/2016
KLINIK FIDYA
JL. LINTAS TIMUR - PASAR SOREK SATU
72026643
DR. IMAN RANDAL

TARIGAN, SP.PD
PER/41/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/10/2015
31/12/2015
1500000000301
KLINIK NAYAKA HUSADA
JL H IMAM MUNANDAR NO 12 PEKANBARU

KEC TANGKERANG SELATAN
68015266
KHAIRUL MAWARDI
PER/12/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
1500000001878
KLINIK PELITA HATI
JALAN RAYA TALUK KUANTAN DESA

LUBUK SAKAT PERHENTIAN RAJA
28411
76892989
FEBRIAN
CHASRA,SE.S.FILL
PER/37/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/03/2016
31/12/2016
10
1500000001878
KLINIK PELITA HATI
JALAN RAYA TALUK KUANTAN DESA

LUBUK SAKAT PERHENTIAN RAJA
28411
76892989
FEBRIAN
CHASRA,SE.S.FILL
PER/37/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
11
1500000000240
KLINIK PERAWANG MEDIKA
KM 6 PERAWANG KEC TUALANG
085364646
865
DR M FAJAR HANAFI
PER/07/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
12
1500000001770
KLINIK PRATAMA BMC

PEKANBARU
JL. PAUS NO. 32 F LIMBUNGAN BARU

RUMBAI PESISIR
28262
05617614
ARMAINI, SH
PER/31/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
13
1500000001770
KLINIK PRATAMA BMC

PEKANBARU
JL. PAUS NO. 32 F LIMBUNGAN BARU

RUMBAI PESISIR
28262
05617614
ARMAINI, SH
PER/31/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/03/2016
31/12/2016
14
7-492772759
KLINIK PRATAMA
CENDANA HUSADA
JL. JATI NO. 76 SENAPELAN
28151
HJ. ELLIYANNORA
PER/46/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/11/2015
31/12/2015
15
7-492772759
KLINIK PRATAMA
CENDANA HUSADA
JL. JATI NO. 76 SENAPELAN
28151
HJ. ELLIYANNORA
PER/46/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
16
7-522122673
KLINIK PRATAMA TIFFANY

MEDIKA
JL. LINTAS TIMUR BANDAR SEI KIJANG
28383
HERMALINDA
PER/48/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/11/2015
31/12/2015
MA11222I
28111
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

66 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
17
7-522122673
KLINIK PRATAMA TIFFANY

MEDIKA
JL. LINTAS TIMUR BANDAR SEI KIJANG
18
1400000000029
KLINIK RAUDAH
JL ADI SUCIPTO NO.239 KEC SIDOMULYO

TIMUR/MARPOYAN DAMAI
19
1500000000243
RS AMALIA MEDIKA
20
1200000000002
21
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
HERMALINDA
PER/48/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
4881091
DR.GUSRIANTI
PER/06/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
JL MAHARAJA INDRA NO 433 PANGKALAN

KERINCI
95348
H UJANG MALIK SE
PER/09/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
RS AWAL BROS
JL JENDRAL SUDIRMAN NO 117
47333
PT AWAL BROS PUTRA
82/IKS/0612
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000036
RS EFARINA
JL.LINTAS TIMUR NO.1
494500
PT EFARINA
PER/10/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
22
1200000000001
RS PROF DR TABRANI
JL SUDIRMAN NO 410
35464
PROF. DR TRABRANI
PER/18/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
23
1400000000100
RS SYAFIRA
3061000
DR IRANA OKTAVIA
13033896716
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
24
1400000000100
RS SYAFIRA
3061000
DR IRANA OKTAVIA
PER/16/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
25
1500000000241
RSUD SIAK SRI INDRAPURA
JL SEI KECIL KABUPATEN SIAK
20012
HJ.ULFAH HANUM
PER/08/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
26
1500000000241
RSUD SIAK SRI INDRAPURA
JL SEI KECIL KABUPATEN SIAK
20012
HJ.ULFAH HANUM
PER/08/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/02/2016
31/12/2016
27
7-791544013
RUMAH SAKIT A.YANI
JL. JEND. A. YANI NO. 73
076123954
PT. PERDANA UTAMA

MANDIRI
PER/49/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/12/2015
31/12/2016
28
1500000001028
RUMAH SAKIT BINA KASIH
JL. SAMANHUDI NO. 3-5 SENAPELAN
21718
DEWI KHUSNIATY
PER/21/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
28383
28115
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

67 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
29
7-300282953
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU

SINA
JL. MELATI NO. 60
28122
0761 24242
PT. SYIFA UTAMA
PER/45/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
30
7-300282953
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU

SINA
JL. MELATI NO. 60
28122
0761 24242
PT. SYIFA UTAMA
PER/45/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/11/2015
31/12/2015
31
1500000001341
RUMAH SAKIT PEKANBARU

MEDICAL CENTER
JALAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NO.

25 GOBAH, PEKANBARU
848100
PT. PEKANBARU
MEDIKAL SENTER
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
32
1500000001341
RUMAH SAKIT PEKANBARU

MEDICAL CENTER
JALAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NO.

25 GOBAH, PEKANBARU
848100
PT. PEKANBARU
MEDIKAL SENTER
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/03/2016
31/12/2016
33
1500000000141
RUMAH SAKIT TENTARA

PEKANBARU
JL KESEHATAN NO 1 PEKANBARU
22426
DR.YUDHI DORANDES
PER/02/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
34
1500000000141
RUMAH SAKIT TENTARA

PEKANBARU
JL KESEHATAN NO 1 PEKANBARU
22426
DR.YUDHI DORANDES
PER/02/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
35
7-131427341
SATYA LENCANA
JLN JOJO NO 2
KOKO
12121111
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
02/10/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
10150
D01- KANTOR CABANG TANJUNG PINANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000014
BALAI PENGOBATAN TIARA

MEDIKA
JL. TELUK SASAH TANJUNG UBAN
484427
DR ERIKA M KAMIL
PER/57/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/03/2016
31/12/2016
1400000000014
BALAI PENGOBATAN TIARA

MEDIKA
JL. TELUK SASAH TANJUNG UBAN
484427
DR ERIKA M KAMIL
PER/06/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2015
23/02/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

68 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000461
KLINIK ANANDA
JALAN D.I PANJAITAN KM 10
081270276
85
KLINIK ANANDA
PER/59/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
26/03/2016
31/12/2016
1500000000461
KLINIK ANANDA
JALAN D.I PANJAITAN KM 10
081270276
85
KLINIK ANANDA
PER/17/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
26/03/2015
25/03/2016
1500000001213
KLINIK AZZAHRA
JL. HANG JEBAT KIJANG
KLINIK AZZAHRA
PER/66/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/04/2016
31/12/2016
1500000001213
KLINIK AZZAHRA
KLINIK AZZAHRA
PER/35/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/04/2015
26/04/2016
1500000001213
KLINIK AZZAHRA
KLINIK AZZAHRA
PER/35/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/04/2015
26/04/2016
1500000001213
KLINIK AZZAHRA
KLINIK AZZAHRA
PER/35/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/04/2015
26/04/2016
1500000000924
KLINIK ERNES
JL.PERMAISURI NO.08 TANJUNG UBAN

KEPULAUAN RIAU
085265696
020
DR.ODRI ANGNES T
01/05 / ERNES
/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
10
1500000000924
KLINIK ERNES
JL.PERMAISURI NO.08 TANJUNG UBAN

KEPULAUAN RIAU
085265696
020
DR.ODRI ANGNES T
PER/67/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2016
31/12/2016
11
1500000001281
KLINIK ERNES PT. ALAM

INDAH BINTAN
JL. LOT 1-2-3 LAGOI
DR. ODRI ANGNES T
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/06/2016
31/12/2016
12
1500000001281
KLINIK ERNES PT. ALAM

INDAH BINTAN
JL. LOT 1-2-3 LAGOI
DR. ODRI ANGNES T
PER/44/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/06/2015
10/06/2016
13
1500000001280
KLINIK ERNES PT. BINTAN

LAGOON RESORT
JL. INDERA SEGARA SITE A-12 LAGOI
DR. ODRI ANGNES T
PER/43/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/06/2015
10/06/2016
14
1500000001282
KLINIK MEDIKA YAKESPEN

KIJANG
JL. KESEHATAN NO.36 C
DR. REZA FADILAH
PER/45/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/06/2015
10/06/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

69 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
15
1500000000439
KLINIK PARIWISATA LAGOI
KAWASATAN WISATA LAGOI BINTAN . JL

KOTA KAPUR
16
1500000001980
KLINIK PRATAMA KIMIA

FARMA D.I PANJAITAN
JLN D.I PANJAITAN KM 9 TANJUNGPINANG
17
1500000001979

FARMA GANET
JLN GANET BLOK A NO 1-2

TANJUNGPINANG
18
1500000001974

FARMA M.T HARYONO
JLN M.T HARYONO KM 3 TANJUNGPINANG
19
1500000001974

FARMA M.T HARYONO
JLN M.T HARYONO KM 3 TANJUNGPINANG
20
05338
PPK-I RSUP KEPULAUAN

RIAU - TG UBAN
JL INDUN SURI , TANJUNG UBAN
21
00306
PRAKTEK DR. ERWIN

BUNTORO
JL PERMAISURI TANJUNG UBAN
22
1500000000322
PRAKTEK DR. ERWIN

BUNTORO
23
1500000000825
24
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
KLINIK PARIWISATA
LAGOI
PER/13/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2015
09/03/2016

FARMA D.I PANJAITAN
PER/52/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2016

FARMA GANET
PER/53/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
29113

FARMA M.T HARYONO
PER/54/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2016
29113

FARMA M.T HARYONO
PER/54/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2016
482655
PEMERINTAH PROPINSI
KEPRI
PER/64/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/03/2016
31/12/2016
081372490
663
DR. ERWIN BUNTORO
PER / 61 /
122015
RS.TRAUMA
CENTRE
09/03/2016
31/12/2016
JL PERMAISURI TANJUNG UBAN
DR. ERWIN BUNTORO
PER/09/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
09/03/2015
08/03/2016
PUSKESMAS BATU 10
JL. ADI SUCIPTO KM.10 KEL. BATU IX, KEC.

TANJUNG PINANG TIMUR
PUSKESMAS BATU 10
PER/40/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
1500000000321
PUSKESMAS KAMPUNG
BUGIS
JALAN ABDUL RAHIM KELURAHAN

KAMPUNG BUGIS, TANJUNGPINANG
PUSKESMAS KAMPUNG
BUGIS
PER/ 10 / 032015
RS.TRAUMA
CENTRE
09/03/2015
08/03/2016
25
1500000000321
PUSKESMAS KAMPUNG
BUGIS
JALAN ABDUL RAHIM KELURAHAN

KAMPUNG BUGIS, TANJUNGPINANG
PUSKESMAS KAMPUNG
BUGIS
PER/62/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
09/03/2016
31/12/2016
26
1500000001526
PUSKESMAS KAWAL
JL. WISATA BAHARI KM 9
PEMERINTAH KAB.
BINTAN
PER/46/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/06/2015
14/06/2016
MA11222I
081277692
69
TIPE IKS
29112
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

70 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
61118
PUSKESMAS KIJANG
PER/48/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/06/2015
28/06/2016
JL CENDERAWASIH KM 8 TANJUNGPINANG
7003559
RIAMA SARAGI
PER/68/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2016
31/12/2016
PUSKESMAS MEKAR BARU
JL CENDERAWASIH KM 8 TANJUNGPINANG
7003559
RIAMA SARAGI
PER/400/186/5.6.
11/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000638
PUSKESMAS MELAYU KOTA

PIRING
JL. KIJANG LAMA BATU 7 KEL. MELAYU

KOTA PIRING, KEC. TJ PINANG TIMUR
PUSKESMAS MELAYU
KOTA PIRING
PER/69/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/04/2016
31/12/2016
31
1500000000638
PUSKESMAS MELAYU KOTA

PIRING
JL. KIJANG LAMA BATU 7 KEL. MELAYU

KOTA PIRING, KEC. TJ PINANG TIMUR
PUSKESMAS MELAYU
KOTA PIRING
PER/34/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/04/2015
26/04/2016
32
1500000001969
PUSKESMAS NUMBING
KP GIN BESAR RT 001 RW 001
29132
PUSKESMAS NUMBING
PER/56/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2016
33
1500000001969
PUSKESMAS NUMBING
KP GIN BESAR RT 001 RW 001
29132
PUSKESMAS NUMBING
PER/56/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2016
34
1500000000823
PUSKESMAS SEI JANG
JL. ARIEF RAHMAN HAKIM KEL. SEI JANG,

KEC. BUKIT BESTARI
PUSKESMAS SEI JANG
PER/38/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
35
1500000000824
PUSKESMAS
TANJUNGPINANG/PANCUR
JL. IR. JUANDA NO.1 KEL. KP. BARU, KEC.

TANJUNG PINANG BARAT
PUSKESMAS
TANJUNGPINANG/PANCU
R
PER/39/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
36
1500000000502
PUSKESMAS TELUK SASAH
JALAN TELUK SASAH LOBAM BINTAN
085365206
193
PUSKESMAS TELUK
SASAH
PER/19/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/04/2015
06/04/2016
37
1500000000437
PUSKESMAS TELUK SEBONG
JL RAYA DUKU SUNGAI KECIL
081277692
69
PUSKESMAS TELUK
SEBONG
PER/12/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2015
09/03/2016
38
00311
RSAL DR MIDIYANTO
JL CIPTADI 1
21428
PER/14/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/03/2016
31/12/2016
27
1500000001716
PUSKESMAS KIJANG
PUSKESMAS KIJANG
28
1500000000923
PUSKESMAS MEKAR BARU
29
1500000000923
30
MA11222I
29132
26239
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

71 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
39
1400000000093
RSUD KABUPATEN BINTAN
JL. BAREK MOTOR NO 2B KIJANG
RSUD KABUPATEN
BINTAN
PER/37/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/04/2015
28/04/2016
40
1400000000093
RSUD KABUPATEN BINTAN
JL. BAREK MOTOR NO 2B KIJANG
RSUD KABUPATEN
BINTAN
PER/71/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/04/2016
31/12/2016
41
1400000000061
RSUD KERPI TANJUNG

UBAN
482795
PEMERINTAH PROPINSI
KEPRI
PER/64/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/03/2016
31/12/2016
42
1400000000061
RSUD KERPI TANJUNG

UBAN
482795
PEMERINTAH PROPINSI
KEPRI
PER/11/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
03/03/2015
02/03/2016
43
1500000000462
RSUD KOTA
TANJUNGPINANG
JL SUDIRMAN 795
313000
RSUD KOTA
TANJUNGPINANG
PER/18/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/03/2015
29/03/2016
44
1500000000462
RSUD KOTA
TANJUNGPINANG
JL SUDIRMAN 795
313000
RSUD KOTA
TANJUNGPINANG
PER/18/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/03/2016
31/12/2016
45
1500000001609
RSUD NATUNA
JL. H.ALI MURTOPO, KABUPATEN NATUNA
31128
RSUD NATUNA
PER/47/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
21/06/2016
46
1400000000013
RSUP KEPRI
TANJUNGPINANG KM 8
JL. BARU SUNGAI CARANG KM.8

TANJUNGPINANG
PEMERINTAH PROVINSI
KEPULAUAN RIAU
PER/05/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/02/2015
06/02/2016
47
1400000000013
RSUP KEPRI
TANJUNGPINANG KM 8
JL. BARU SUNGAI CARANG KM.8

TANJUNGPINANG
PEMERINTAH PROVINSI
KEPULAUAN RIAU
PER/58/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/03/2016
31/12/2016
48
7-2375079192
RUMAH SAKIT ANGKATAN

LAUT DR MIDIYATO S
TANJUNG PINANG
JALAN CIPTADI NO I TANJUNGPINANG
DR. AHMAD
SAMSULHADI
PER/14/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/03/2016
31/12/2016
49
1500000001890
UPTD BALAI LATIHAN

KERJA DISNAKERTRANS
PROV. KEPRI
JL. DI PANJAITAN KM 8 NO 12
UPTD BALAI LATIHAN

KERJA DISNAKERTRANS
PROV. KEPRI
PER/14/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/03/2015
24/03/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
29111
7007758
D02- KANTOR CABANG BATAM NAGOYA
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

72 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000048
BATAMINDO INDUSTRIAL
PARK KLINIK
JL DADAP BLOK A TOWN CENTER UNIT1-6

BATAMINDO INDUSTRIAL PARK
MUKAKUNING BATAM
29433
611907
BATAMINDO
INDUSTRIAL PARK
KLINIK
PER/59/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000048
BATAMINDO INDUSTRIAL
PARK KLINIK
JL DADAP BLOK A TOWN CENTER UNIT1-6

BATAMINDO INDUSTRIAL PARK
MUKAKUNING BATAM
29433
611907
BATAMINDO
INDUSTRIAL PARK
KLINIK
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000382
BP BATAM VIEW BEACH

RESORT
KOMPLEK BATAM VIEW BEACH RESORT

JL.HANG LEKIR NONGSA
29466
761740
DR MELATI
PER/62/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000382
BP BATAM VIEW BEACH

RESORT
KOMPLEK BATAM VIEW BEACH RESORT

JL.HANG LEKIR NONGSA
29466
761740
DR MELATI
PER/11/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000026
BP BUDI ROSARI
JALAN MAHKOTA SIMPANG NO.1

BENGKONG MAHKOTA BATAM
29458
BC GULIMAN
MANURUNG
PER/58/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000026
BP BUDI ROSARI
JALAN MAHKOTA SIMPANG NO.1

BENGKONG MAHKOTA BATAM
29458
BC GULIMAN
MANURUNG
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000595
BP HARAPAN KITA BATU AJI
RUKO CENTRAL MUKA KUNING BLOK A

NO.8 BATU AJI
29438
PT AUDY JAYA
PRATAMA
PER/47/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2015
7-764947233
BP HARAPAN KITA NAGOYA
RUKO DIAN CENTER BLOK F NO 7 NAGOYA

BATAM
29432
PT AUDY JAYA
PRATAMA
PER/45/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
1400000000025
BP HARAPAN KITA PURI

LEGENDA
RUKO PURI LEGENDA BLOK D3 NO.17

BATAM
29464
8096104
YULIANA AMD.KEB SE
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
10
1400000000025
BP HARAPAN KITA PURI

LEGENDA

BATAM
29464
8096104
YULIANA AMD.KEB SE
PER/50/12015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
11
1500000000587
BP HARAPAN KITA
SUKAJADI
KOMP.RUKO TAMAN NIAGA BLOK N NO.03

SUKAJADI BATAM KOTA
29464
7372056
YULIANA AMD.KEB, SE
PER/51/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
12
1500000000587
BP HARAPAN KITA
SUKAJADI
KOMP.RUKO TAMAN NIAGA BLOK N NO.03

SUKAJADI BATAM KOTA
29464
7372056
YULIANA AMD.KEB, SE
PER/18/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
MA11222I
077836147
5
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

73 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
7-769170004
BP HARAPAN KITA VILLA

PESONA ASRI
PERUM VILLA PESONA ASRI BLOK A19

NO.10
29433
077880995
68
PT AUDY JAYA
PRATAMA
PER/46/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
14
7-791402413
DELICIA MEDICAL CLINIC
BIDA KABIL BLOK KEMBANG SARI NO 02

KEL KABIL KEC NONGSA
29431
077874972
76
DR. HERLINA DELICIA

BONG
PER/49/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/12/2015
31/12/2016
15
1500000000348
KLINIK ALAM SEHAT KABIL
KOMP RUKO TAMAN JASINTA INDAH BLOK

A NO 15-16 KEL KABIL KEC NONGSA
BATAM
29467
711569
EMMI KRISTIANI
SIREGAR
PER/17/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
16
1500000000348
KLINIK ALAM SEHAT KABIL
KOMP RUKO TAMAN JASINTA INDAH BLOK

A NO 15-16 KEL KABIL KEC NONGSA
BATAM
29467
711569
EMMI KRISTIANI
SIREGAR
PER/64/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
17
1400000000644
KLINIK BATAMEDIKA
KOMPLEK SAMPURNA CENTER BLOK F NO

07 KEL DURIANGKANG KEC SEI BEDUK
TANJUNG PIAYU
29437
64212392
DR KRISMADIES M.KKK
PER/48/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
18
1500000000822
KLINIK HUSADATAMA
JL.IMAM BONJOL KOMP.GALAXY NO.3-4

NAGOYA BATAM
29444
431457
DR.KRISMADIES, M.KKK
PER/22/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
19
1500000000822
KLINIK HUSADATAMA
JL.IMAM BONJOL KOMP.GALAXY NO.3-4

NAGOYA BATAM
29444
431457
DR.KRISMADIES, M.KKK
PER/57/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
20
1400000000072
KLINIK MEDIKA
JL R.E MARTADINATA, KOMP WIJAYA

BLOK G NO.5 SEKUPANG. BATAM
29425
082389094
888
DR KRISMADIES, M.KKK
PER/53/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
21
1400000000072
KLINIK MEDIKA
JL R.E MARTADINATA, KOMP WIJAYA

BLOK G NO.5 SEKUPANG. BATAM
29425
082389094
888
PER/08/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
22
1400000000466
KLINIK NAYAKA HUSADA 03

KABIL
RUSUNAWA BPJS KETENAGAKERJAAN

KABIL
29467
711448
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/12/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
23
1400000000466

KABIL
RUSUNAWA BPJS KETENAGAKERJAAN

KABIL
29467
711448
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/64/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
24
1400000000074

NAGOYA
JL RAJA ALI HAJI JODOH KOMP TANJUNG

PANTUN BLOK U NO.6 NAGOYA BATAM
29454
457857
DODDY SUDRAJAT
PER/60/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

74 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1400000000074

NAGOYA
JL RAJA ALI HAJI JODOH KOMP TANJUNG

PANTUN BLOK U NO.6 NAGOYA BATAM
29454
457857
DODDY SUDRAJAT
PER/09/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
26
1400000000071
KLINIK PANBIL MEDIKA
KOMP. PERDAGANGAN PANBIL BLOK A

NO.9 MUKA KUNING BATAM
29433
371338
PER/07/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
27
1400000000071
KLINIK PANBIL MEDIKA
KOMP. PERDAGANGAN PANBIL BLOK A

NO.9 MUKA KUNING BATAM
29433
371338
PER/52/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
28
1500000000821
KLINIK PRIMA HUSADA
KOMPLEK RUKO SMK ALJABAR BLOK B

NO.3 BENGKONG INDAH BATAM
29458
61433634
DR.KRISMADIES,M.KKK
PER/21/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
29
1500000000821
KLINIK PRIMA HUSADA
KOMPLEK RUKO SMK ALJABAR BLOK B

NO.3 BENGKONG INDAH BATAM
29458
61433634
DR.KRISMADIES,M.KKK
PER/56/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
30
1500000000819
KLINIK PURI SEHAT

BATAM CENTER
29464
38701249
PER/54/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
31
1500000000819
KLINIK PURI SEHAT

BATAM CENTER
29464
38701249
PER/19/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
32
1400000000297
KLINIK TAMARA
JL ENGKU PUTRI RUKO TAMAN LAKOTA

BLOK F NO 8-9 BATAM CENTER
29464
8097629
DR ANJARI WAHYU
WARDHANI
PER/61/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
33
1400000000297
KLINIK TAMARA
JL ENGKU PUTRI RUKO TAMAN LAKOTA

BLOK F NO 8-9 BATAM CENTER
29464
8097629
DR ANJARI WAHYU
WARDHANI
PER/10/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
34
1500000000820
KLINIK XYSTERA
KOMPLEK GENTA PLAZA BLOK B NO. 5-6

MUKA KUNING BATAM
29439
7293995
PER/55/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
35
1500000000820
KLINIK XYSTERA
KOMPLEK GENTA PLAZA BLOK B NO. 5-6

MUKA KUNING BATAM
29439
7293995
PER/20/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
36
0900000000028
RS AWAL BROS
JL GAJAH MADA KAV I BALOI
431777
DR WIDYA PUTRI
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/03/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

75 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
431777
DR WIDYA PUTRI
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
29432
077845404
4
SRI SOEDARSONO
PER/44/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
JL A YANI NO. 8 MUKA KUNING
29433
371003
PT CAMATHA SAHIDYA
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RS CAMATHA SAHIDYA
JL A YANI NO. 8 MUKA KUNING
29433
371003
PT CAMATHA SAHIDYA
PER/65/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1300000000017
RS HARAPAN BUNDA
JL SERAYA 01. BATAM
29452
457333
YAYASAN HARAPAN
BUNDA
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
1300000000017
RS HARAPAN BUNDA
JL SERAYA 01. BATAM
29452
457333
YAYASAN HARAPAN
BUNDA
PER/66/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
37
0900000000028
RS AWAL BROS
JL GAJAH MADA KAV I BALOI
38
7-768491263
RS BUDI KEMULIAAN
BATAM
JL BUDI KEMULIAAN NO.1 SERAYA BATAM
39
0700000000015
RS CAMATHA SAHIDYA
40
0700000000015
41
42
KANTOR CABANG
NO
KODE
POS
KODE PROVIDER
D03- KANTOR CABANG DUMAI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1400000000208
BALAI PENGOBATAN
MUTIARA KASIH
JL RAYA LUBUK GAUNG RT 008 SEI

SEMBILAN
1500000000239
BP AMANAH
JL SOEKARNO HATTA KM 14 BAGAN BESAR
1500000000239
BP AMANAH
JL SOEKARNO HATTA KM 14 BAGAN BESAR
MA11222I
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
IR BURJU SIHOMBING
PER / 21 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
28882
DR. DEVY DIANNY
PER/45/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
28882
DR. DEVY DIANNY
PER/04/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

76 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000024
KLINIK RAWAT INAP

TUNAS MUDA MEDIKA
JL WAN DAHLAN IBRAHIM NO 8 DUMAI
28811
439026
DR RAHMI SALBI
PER/16/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
1400000000024
KLINIK RAWAT INAP

TUNAS MUDA MEDIKA
28811
439026
DR RAHMI SALBI
PER/16/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
1400000000024
KLINIK RAWAT INAP

TUNAS MUDA MEDIKA
28811
439026
DR RAHMI SALBI
PER/47/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000623
KLINIK AL UMMI
JL BELIMBING NO.123 KEL RIMBA

SEKAMPUNG KEC. DUMAI KOTA
28811
34351
ANDI RONI
PER/43/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000623
KLINIK AL UMMI
JL BELIMBING NO.123 KEL RIMBA

SEKAMPUNG KEC. DUMAI KOTA
28811
34351
ANDI RONI
PER/17/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000622
KLINIK AL UMMI SUNGAI

SEMBILAN
JL. MAMPU JAYA KEL. TANJUNG

PENYEMBAL KEC.SEI SEMBILAN
28813
34351
ANDI RONI
PER/44/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
10
1500000000622
KLINIK AL UMMI SUNGAI

SEMBILAN
JL. MAMPU JAYA KEL. TANJUNG

PENYEMBAL KEC.SEI SEMBILAN
28813
34351
ANDI RONI
PER/18/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
11
1400000000518
KLINIK ROHIL MEDIKA
JL LINTAS BAGANSIAPIAPI LENGGADAI

HILIR KEC RIMBA MELINTANG
28953
MUHAMMAD SYUKRI
PER/48/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
12
1500000000238
KLINIK SEHATI
JL. PANGERAN DIPONEGORO/SUKAJADI

NOMOR 83B
28811
34584
DR. H. SUNARYO
PER/03/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
13
1500000000238
KLINIK SEHATI
JL. PANGERAN DIPONEGORO/SUKAJADI

NOMOR 83B
28811
34584
DR. H. SUNARYO
PER/46/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
14
1500000001416
PKM BAGAN BATU
JL JEND SUDIRMAN NO 562 BAGAN BATU
DINKES KAB ROHIL
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
15
1500000001407
PKM BAGAN PUNAK
DESA BAGAN PUNAK
DINKES KAB ROHIL
PER/38/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

77 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
16
1500000001391
PKM BAGAN SIAPI-API
JL. JAMBU NO.22 BAGAN SIAPIAPI
DINKES KAB ROHIL
PER/23/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
17
1500000001408
PKM BALAI JAYA
JL LINTAS BAGAN BATU SUMUT
DINKES KAB ROHIL
PER/37/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
18
1500000001405
PKM BANGKO JAYA
JL. LINTAS RIAU-SUMUT KM 12
DINKES KAB ROHIL
PER/24/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
19
1500000001412
PKM BANGKO KANAN
JL ANAS MAAMUN BANGKO KANAN
DINKES KAB ROHIL
PER/32/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
20
1500000001417
PKM BATU HAMPAR
KEC BATU HAMPAR
DINKES KAB ROHIL
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
21
1500000000424
PKM BUKIT KAPUR
JL. SOEKARNO HATTA KM 17 KEL BAGAN

BESAR
78050705
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/10/03/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
31/03/2017
22
1500000000424
PKM BUKIT KAPUR
JL. SOEKARNO HATTA KM 17 KEL BAGAN

BESAR
78050705
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/13/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
23
1500000000426
PKM BUKIT KAYU KAPUR
JL. SOEKARNO HATTA KM 27,5 KEL BUKIT

KAYU KAPUR
78799339
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/12/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
31/03/2017
24
1500000000426
PKM BUKIT KAYU KAPUR
JL. SOEKARNO HATTA KM 27,5 KEL BUKIT

KAYU KAPUR
78799339
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/15/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
25
1500000000432
PKM BUKIT TIMAH
KOMP. BTN BUMI DUMAI BARU KEL BUKIT

TIMAH
71304595
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/11/03/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
26
1500000000432
PKM BUKIT TIMAH
KOMP. BTN BUMI DUMAI BARU KEL BUKIT

TIMAH
71304595
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/08/03/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
31/03/2017
27
1500000000423
PKM BUMI AYU
JL. BUDI UTOMO KEL BUMI AYU
18177095
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/07/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
31/03/2017
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

78 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
28
1500000000423
PKM BUMI AYU
JL. BUDI UTOMO KEL BUMI AYU
18177095
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/10/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
29
1500000000422
PKM DUMAI BARAT
JL. MH THAMRIN KEL PANGKALAN SESAI
07593322
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/08/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
30
1500000000422
PKM DUMAI BARAT
JL. MH THAMRIN KEL PANGKALAN SESAI
07593322
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/05/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
31/03/2017
31
1500000000419
PKM DUMAI KOTA
JL. PATTIMURA KEL.DUMAI KOTA KEC.

DUMAI KOTA
76879661
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/03/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
31/03/2017
32
1500000000419
PKM DUMAI KOTA
JL. PATTIMURA KEL.DUMAI KOTA KEC.

DUMAI KOTA
76879661
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/06/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
33
1500000000421
PKM JAYAMUKTI
JL. KH NASUTION KEL. JAYA MUKTI
83771888
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/07/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
34
1500000000421
PKM JAYAMUKTI
JL. KH NASUTION KEL. JAYA MUKTI
83771888
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/04/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
31/03/2017
35
1500000000425
PKM MEDANG KAMPAI
JL. RAYA DUMAI SEI PAKNING KM 11 KEL.

TELUK MAKMUR
28065693
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/11/03/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
31/03/2017
36
1500000000425
PKM MEDANG KAMPAI
JL. RAYA DUMAI SEI PAKNING KM 11 KEL.

TELUK MAKMUR
28065693
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/14/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
37
1500000001410
PKM PASIR LIMAU KAPAS
KEC PASIR LIMAU KAPAS
PER/34/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
38
1500000001406
PKM PEDAMARAN
JL. LINTAS PEDAMARAN PEKAITAN
DINKES KAB ROHIL
PER/39/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
39
1500000001413
PKM PUJUD
JL LINTAS DESA PUJUD
DINKES KAB ROHIL
PER/31/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

79 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
40
1500000000420
PKM PURNAMA
JL. TUN SRI LANANG NO.3A KEL. PURNAMA
66780687
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/06/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
31/03/2017
41
1500000000420
PKM PURNAMA
JL. TUN SRI LANANG NO.3A KEL. PURNAMA
66780687
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/09/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
42
1500000001641
PKM RANTAU KOPAR
JL. LINTAS SEKAPAS RANTAU KOPAR
DINKES KAB ROHIL
PKM RANTAU
KOPAR
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
43
1500000001418
PKM RANTAU PANJANG KIRI
JL. JEND. SUDIRMAN SIMPANG PELITA
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
44
1500000001419
PKM RIMBA MELINTANG
JL. LINTAS BAGAN SIAPIAPI
DINKES KAB ROHIL
PER/25/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
45
1500000001414
PKM SEDINGINAN
JL KH ALIMUDDIN NO 03
DINKES KAB ROHIL
PER/30/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
46
1500000001415
PKM SIMPANG KANAN
JL DESA BAGAN NIBUNG
DINKES KAB ROHIL
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
47
1500000001411
PKM SINABOI
JL. LINTAS SINABOI KEPENGHULUAN
PER/33/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
48
1500000000433
PKM SUNGAI SEMBILAN
JL. RAYA DUMAI BASILAM BARU KM 14

KEL. LUBUK GAUNG
78038833
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/12/03/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
49
1500000000433
PKM SUNGAI SEMBILAN
JL. RAYA DUMAI BASILAM BARU KM 14

KEL. LUBUK GAUNG
78038833
DINAS KESEHATAN
KOTA DUMAI
PER/09/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
31/03/2017
50
1500000001409
PKM TANAH PUTIH TJ

MELAWAN
JL. LINTAS BAGAN SIAPIAPI-UJUNG

TANJUNG
DINKES KAB ROHIL
PER/35/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
51
1400000000492
RS CAHAYA
JL LINTAS RIAU UJUNG TANJUNG
DRG CAHAYA PURNAMA

SARI
PER/49/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
28983
66818300
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

80 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
52
1400000000207
RSUD DR RM PRATOMO
JL PAHLAWAN NO 13 BAGAN SIAPIAPI
21731
RSUD DR RM PRATOMO
PER/22/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
53
1300000000020
RSUD DUMAI
JL TANJUNG JATI NO 4
38367
PEMKO DUMAI
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
54
1300000000020
RSUD DUMAI
JL TANJUNG JATI NO 4
38367
PEMKO DUMAI
PER/50/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
D04- KANTOR CABANG RENGAT
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
7-693615009
KLINIK BUNDA DINDA
JL LINTAS TIMUR UKUI
28382
DR RACHMAD
SURYAWAN
PER/16/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
7-692702507
KLINIK DINDA
JL LINTAS TIMUR KM 118
28384
DR RACHMAD
SURYAWAN
PER/17/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
1500000000171
KLINIK DUTA KUANSING

MEDIKA
JL. DIPONEGORO NO. 3 TALUK KUANTAN
7642345
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000130
KLINIK MEDISSRA
JL. SULTAN NO. 101 RENGAT
71876761
ROHAIDAH
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1400000000263
KLINIK MUIZZAH
JL. RAYA PEMATANG REBA - PEKAN

HERAN
DR. LINA Y KIRAM
PER/11/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
1400000000262
KLINIK MUIZZAH 2
JL. LINTAS TIMUR SIMP 4 BELILAS
DR. LINA Y KIRAM
PER/12/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

81 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
1500000000657
KLINIK PRATAMA DR RUDI

ARDIAN
JL. JEND. SUDIRMAN - PASIR PENYU
7-1200888333
KLINIK PRATAMA DR. IR
JL TELAGA BIRU TEMBILAHAN HULU
29211
1500000001907
PUSKESAMS LIRIK
DESA LAMBANG SARI LIRIK
10
1500000001906
PUSKESMAS AIR MOLEK
11
1500000001897
12
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
081268681
86
DR. RUDI ARDIAN
PER/08/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
00021717
CV INHIL SEHAT
BERSAMA
PER/18/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/12/2015
31/12/2016
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
JL JEND SUDIRMAN AIR MOLEK
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PUSKESMAS BATANG
PERANAP
DESA PERANAP KEC BATANG PERANAP
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001913
PUSKESMAS KAMPUNG
BESAR KOTA
JL HANGLEKIR KAMBESKO RENGAT
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
13
1500000001901
PUSKESMAS KILAN
DS BUKIT LUPAI BATANG CENAKU
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
14
1500000001914
PUSKESMAS KUALA
CENAKU
DS KUALA CENAKU KEC KUALA CENAKU
29335
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
15
1500000001910
PUSKESMAS KULIM JAYA
DS KULIM JAYA LUBUK BATU JAYA
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
16
1500000001902
PUSKESMAS LUBUK KANDIS
DESA KEPAYANG SARI BATANG CENAKU
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
17
1500000001900
PUSKESMAS PANGKALAN
KASAI
JL LINTAS TIMUR SEBERIDA
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
18
1500000001911
PUSKESMAS PEKAN HERAN
DESA PEKAN HERAN KEC RENGAT BARAT
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

82 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
DESA PETONGGAM RAKIT KULIM
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PUSKESMAS SEBERIDA
SIMPANG EMPAT BELILAS
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001908
PUSKESMAS SEI LALA
PERKEBUNAN SEI LALA KEC SEI LALA
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
24
1500000001899
PUSKESMAS SENCANO JAYA
KEC BATANG PERANAP
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
25
1500000001912
PUSKESMAS SIPAYUNG
JL HANGTUAH SEKIP HULU KEC RENGAT
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
26
1500000001909
PUSKESMAS SUNGAI PARIT
DESA PASIR BONGKAL SEI LALA
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
27
1500000000658
RS INDRAGIRI TEMBILAHAN
JL. TRIMAS NO 77 TEMBILAHAN
PT KENCANA INDRAGIRI
MEDIKA
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
28
1400000000267
RSUD INDRASARI RENGAT
JL. LINTAS TIMUR SUMATRA - RENGAT
DR. IBRAHIM
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
29
1500000000664
RSUD PURI HUSADA

TEMBILAHAN
JL VETERAN NO 52 TEMBILAHAN
PEMKAB INHIL
PER/06/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
30
1500000001978
RSUD TELUK KUANTAN
JL KESEHATAN NO. 1 SINAMBEK TALUK

KUANTAN
PEMDA KUANSING
PER/14/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/10/2015
31/12/2016
19
1500000001898
PUSKESMAS PERANAP
JL PASAR PERANAP KECAMATAN PERANAP
20
1500000001904
PUSKESMAS POLAK PISANG
SIMPANG KOTA MEDAN KEC KELAYANG
21
1500000001905
PUSKESMAS RAKIT KULIM
22
1500000001903
23
MA11222I
7662247
23555
76822118
29511
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

83 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
D05- KANTOR CABANG DURI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000092
BALAI PENGOBATAN DIAN

HUSADA
JL. GAJAH MADA NO. 31 SEBANGA DURI
92404
HARIANSYAH
PER/06/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/12/2016
1400000000092
BALAI PENGOBATAN DIAN

HUSADA
JL. GAJAH MADA NO. 31 SEBANGA DURI
92404
HARIANSYAH
PER/06/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1400000000086
BALAI PENGOBATAN DURI

MEDIKA
JL. JEND SUDIRMAN RT/RW 02/05 KEL.

BALAI MAKAM DURI
594469
NENNI TRIANA
PER/07/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1400000000086
BALAI PENGOBATAN DURI

MEDIKA
JL. JEND SUDIRMAN RT/RW 02/05 KEL.

BALAI MAKAM DURI
594469
NENNI TRIANA
PER/07/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/12/2016
1500000000412

DURI
JL DEWI SARTIKA KELURAHAN BALIK

ALAM KECAMATAN MANDAU
598085
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/02/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1500000000412

DURI
JL DEWI SARTIKA KELURAHAN BALIK

ALAM KECAMATAN MANDAU
598085
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/02/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/12/2016
1500000000413
KLINIK NAYAKA HUSADA II
JALAN HANGTUAH RT 04 RW 01 DESA

TAMBUSAI BATANG DUI KECAMATAN
MANDAU
560757
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/03/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/12/2016
1500000000413
KLINIK NAYAKA HUSADA II
JALAN HANGTUAH RT 04 RW 01 DESA

TAMBUSAI BATANG DUI KECAMATAN
MANDAU
560757
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/03/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
7-1704752493
KLINIK PRATAMA BERKAH
JALAN LINTAS DURI PEKANBARU DESA

PINGGIR
28784
AFRIZAL TANJUNG
7-1704752493
RS.TRAUMA
CENTRE
17/02/2016
31/12/2016
10
7-1704752493
KLINIK PRATAMA BERKAH
JALAN LINTAS DURI PEKANBARU DESA

PINGGIR
28784
AFRIZAL TANJUNG
7-1704752493
RS.TRAUMA
CENTRE
02/02/2016
31/12/2016
11
1500000000411
KLINIK PRATAMA HAYATI
JL DURI-DUMAI KM 16 DESA BONCAH

MAHANG KECAMATAN MANDAU
71049091
RUSYDI
PER/01/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
31/12/2016
12
1500000000411
KLINIK PRATAMA HAYATI
JL DURI-DUMAI KM 16 DESA BONCAH

MAHANG KECAMATAN MANDAU
71049091
RUSYDI
PER/01/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

84 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000593
RSUD KECAMATAN
MANDAU
JL. STADION NO. 10 DURI
7038918
RSUD KECAMATAN
MANDAU
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
14
1500000000593
RSUD KECAMATAN
MANDAU
JL. STADION NO. 10 DURI
7038918
RSUD KECAMATAN
MANDAU
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/12/2016
15
1400000000085
RUMAH SAKIT PERMATA

HATI
JL JEND. SUDIRMAN NO 37 KEL GAJAH

SAKTI KEC MANDAU DURI
94902
PT. PERMATA HATI

SUKSES MEDIKA
PER/05/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
16
1400000000085
RUMAH SAKIT PERMATA

HATI
JL JEND. SUDIRMAN NO 37 KEL GAJAH

SAKTI KEC MANDAU DURI
94902
PT. PERMATA HATI

SUKSES MEDIKA
PER/05/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
D06- KANTOR CABANG PEKANBARU PANAM
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000001036
KLINIK ALKADRIAH
JL HR SUBRANTAS NO 148 SIDOMULYO
7-469185283
KLINIK CITRA BUNDA
JL RAYA SUKARAMAI KEC. TAPUNG HULU

KAB. KAMPAR
7-2621518864
KLINIK FAMELA JAYA

MEDIKA
JL KUBANG RAYA KEC. SIAK HULU

KAMPAR
1500000000754
KLINIK KELUARGA KITA
JL GARUDA SAKTI KM. 21 DESA BENCAH

KELUBI KEC. TAPUNG
1500000000766
KLINIK KELUARGA SEHAT

DOKTOR BASTIAN
JL GARUDA SAKTI KM 2
MA11222I
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
081276480
467
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
ROMMY ADRIANTO
PER/12/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
28464
HJ ROSINA. SKM
PER/20/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/11/2015
11/11/2016
28471
MERI MURNIATI
PER/04/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
20/03/2017
082311116
191
MULYADI B
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/05/2015
10/05/2016
7875077
DR ADOLF BASTIAN
TAMBUSAI.M.PD
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/05/2015
10/05/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

85 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
ZUSHENI GAYATRI
PER/14/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/05/2015
26/05/2016
HJ. KARTINI. SKM
PER/11/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
26/05/2015
25/05/2016
DEFRI
PER/03/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
20/03/2017
DR AMELIA ANGGREINI
MILALA
PER/16/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/11/2015
09/11/2016
28461
DR HARRY BARMA
PER/05/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
20/03/2017
JL DELIMA NO 138 PANAM
28291
HJ ELLIYANNORA
PER/22/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/11/2015
24/11/2016
KLINIK PRATAMA INDO

SEHAT PEKANBARU
JL. KAHARUDIN NASUTION NO. 36-39

MARPOYAN DAMAI
28125
082288498
728
DR MERY SISCANOVA
PUTRI
PER/17/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/11/2015
09/11/2016
1500000000538
KLINIK PRATAMA UWA

MEDIKA
JL HR SUBRANTAS NO 92 A-C KEL SIMPANG

BARU
7872833
DR DEFRI
PER/02/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/04/2016
14/04/2017
14
1500000000538
KLINIK PRATAMA UWA

MEDIKA
JL HR SUBRANTAS NO 92 A-C KEL SIMPANG

BARU
7872833
DR DEFRI
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/04/2015
14/04/2016
15
1500000000986
RS AWAL BROS PANAM
JL HR SOEBRANTAS TUAH KARYA
586888
IR ARFAN AWALOEDDIN
MARS
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
13/05/2015
12/05/2016
16
1400000000152
RS AWAL BROS UJUNG

BATU
JL. JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNGBATU
7363329
PT. AWAL BROS INTAN

MEDIKA
PER/13/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
1500000000646
RS SURYA INSANI
JL. DIPONEGORO KM 4 PASIR PENGARAIAN
7003404
PT.SURYA INSANI
PER/05/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/04/2015
21/04/2016
1500000001032
KLINIK PANJI HUSADA
DESA KABUN KAB. ROKAN HULU
1500000001027
KLINIK PRATAMA ANNISA

MEDIKA 2
JL. HR. SOEBRANTAS NO 107 PANAM

SIDOMULYO BARAT
7-2671295923
KLINIK PRATAMA DAREL

MEDIKA
JL. SUKARNO HATTA NO 8C PEKANBARU
28282
7-329288012
KLINIK PRATAMA DOKTER

AMELIA
JL PASIR PUTIH NO. 1 DESA TANAH MERAH

KEC. SIAK HULU
28452
10
7-2671295925
KLINIK PRATAMA DOKTER

HARRY BARMA
JL RAYA PEKANBARU-BANGKINANG KM 39
11
7-616675225
KLINIK PRATAMA ELLIYA

HUSADA
12
7-325123713
13
MA11222I
081365798
138
076170146
27
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

86 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
18
1500000000770
RSIA BUNDA ANISYAH
JL RAYA PEKANBARU BANGKINANG KM 52

AIR TIRIS
081243533
006
DR ANDRI SETIAWAN
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/05/2015
11/05/2016
19
1400000000027
RUMAH SAKIT SANSANI
JALAN SOEKARNO HATTA (ARENGKA

ATAS) PEKANBARU
564666
SYAHRONI TUA
PER/01/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/03/2017
20
1400000000027
RUMAH SAKIT SANSANI
JALAN SOEKARNO HATTA (ARENGKA

ATAS) PEKANBARU
564666
SYAHRONI TUA
PER/03/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
D07- KANTOR CABANG BATAM SEKUPANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000475
BALAI LATIHAN KERJA DUA

UTAMA JAYA
JL YOS SUDARSO, KOMP GREENTOWN

WAREHOUSE NO 01
495120
M. TABRI
PER/03/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/03/2015
27/03/2016
1400000000011
KLINIK ASIA INDAH
RUKO PUTRA JAYA BLOK A NO 10-11
7042991
MARTHEN TANDIRURA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
1500000001972
KLINIK ASIH TIBAN
TIBAN I BLOK D7 NO. 3 KEL. PATAM

LESTARI KEC. SEKUPANG
322704
HJ GUSNAWATI
PER/38/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
1400000000574
KLINIK DUNIA MEDICAL

CENTRE
RUKO FANINDO BLOK B NO 7-10 TJ

UNCANG, BATU AJI-BATAM
3581242
DR KON SAN
PER/04/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
26/02/2016
31/01/2017
7-1265428985
KLINIK GLOBAL MEDICAL

CENTRE
KOMP RUKO TAMAN LAGUNA BLOK A-2

NO 12 SEKUPANG BATAM
077835829
23
RIRIS LIANI
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
03/01/2017
1500000001252
KLINIK HUSADA KARIMUN
JL. AHMAD YANI NO 7-8 KEC. MERAL

KABUPATEN KARIMUN
325100
DR JUSRIZAL
PER/36/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
29412
29428
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

87 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001253
KLINIK MEDILAB KARIMUN
JL.R.H FISABILILLAH RT/RW 003/004 DESA

PANGKE KECAMATAN MERAL TANJUNG
BALAI KARIMUN
082391076
669
DR JUSRIZAL
PER/35 /052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001390
KLINIK TIBAN SEHAT
JL GAJAH MADA RAYA TIBAN LAMA NO 15

RT 01/13 TIBAN LAMA BATAM
081931178
484
DR ADE MEGA JAYANTI
PER/37/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
17/06/2015
16/06/2016
1400000000255
KLINIK VELY
KOMPLEK RUKO FANINDO BLOK A NO 12 A

KEL TANJUNG UNCANG
9131737
DR. SITI VERA

NOTARINA
PER/01/01/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
03/02/2017
10
1400000000132
KLINIK YAHYA MEDICAL

CENTER
RUKO SAGULUNG PERMAI BLOK B NO 14-15

BATU AJI
392748
SYARIEF A. FAHMI, ST
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
03/01/2017
11
1500000000494
PKM TANJUNG BALAI
JL. KARTINI NO.14 TANJUNG BALAI

KARIMUN
PER/31/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
12
1500000001982
RS GRAHA HERMINE
JL JEND SOEPRAPTO RUKO ASIH RAYA

BLOK B NO 6-15 BATUAJI
MHD INDRA GUNAWAN

LUBIS
PER/039/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
13
1000000000005
RS. CHARIS MEDIKA
JL, R, SUPRAPTO BLOK D NO.1 BATU AJI

BATAM
DR. JOHANA AQUARISTA
PER/32/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
14
1305070000021
RSUD EMBUNG FATIMAH

KOTA BATAM (TRAUMA
CENTER)
JL. R.SOEPRAPTO BLOK D NO.1-9 BATU AJI
KOTA BATAM
PER/34/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
1500000000660
MA11222I
29422
21060
29412
363318
364446
E00- KANTOR CABANG JAMBI
NAMA PROVIDER
BLK PROVINSI JAMBI
ALAMAT
JL YULIUS USMAN NO 09 PEMATANG

SULUR TELANAIPURA
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
PER / 08 /
042015
TIPE IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
AWAL IKS
01/04/2015
AKHIR IKS
31/03/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

88 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000523
KLINIK ANANDA JAMBI
JL LINTAS TEBING TINGGI RT 03
PER / 02 /
032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1500000001212
KLINIK TANJUNG LUMUT
JL LINGKAR TIMUR I TANJUNG LUMUT KEL

TALANG BAKUNG
PER / 14 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
1500000001008
PUSKESMAS AUR DURI
JL AUR DURI NO 1 PERUMNAS VILLA AUR

DURI BLOK IB
PER / 13 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000000851
PUSKESMAS MERSAM
JL LINTAS JAMBI - MA TEBO KM 102

MERSAM
PER / 11 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000000852
PUSKESMAS MUARA
TEMBESI
JL JAMBI - MA BUNGO RT 8 KAMPUNG

BARU MUARA TEMBESI
PER / 12 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000000631
PUSKESMAS OLAK KEMANG
JL K H HASAN ANANG NO 33 DANAU

TELUK
PER / 09 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
1500000000531
PUSKESMAS PAAL X
JL MARSDA SURYA DARMA KOTA BARU

JAMBI
98555604
PER / 03 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
1500000000545
PUSKESMAS PAKUAN BARU
JL JENDRAL SUDIRMAN JAMBI SELATAN
744901
PER / 05 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
10
1500000001211
PUSKESMAS PUTRI AYU
JL SLAMET RIYADI NO 02 LGOK
PER / 16 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
11
1500000001243
PUSKESMAS SIMPANG
KAWAT
JL HOS COKROAMINOTO KEC JELUTUNG
PER / 17 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
12
1500000000546
PUSKESMAS TAHTUL
YAMAN
JL K H TOMOK KEC PELAYANGAN
74066247
PER / 06 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
13
1500000000543
PUSKESMAS TANJUNG
PINANG
JL TARUMA NEGARA NO50 KOTA JAMBI
10001415
PER / 04 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

89 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER / 03 /
012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
30/11/2016
PER / 02 /
012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
JL PATIMURA RT 02 KENALI BESAR
PER / 15 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
RS ROYAL PRIMA JAMBI
JL RADEN WIJAYA RT 35 KEBON KOPI
PER / 01 /
012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
30/11/2016
1400000000095
RSUD AHMAD RIPIN
JL LINTAS SUMATERA SENGETI
PERJ/07/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/04/2015
30/03/2016
19
1400000000096
RSUD DAUD ARIF
JL SYARIF HIDAYATULLAH KUALA

TUNGKAL
PER / 19 /
082015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/04/2015
31/12/2015
20
1000000000004
RSUD HAJI ABDOEL MADJID

BATOE
JL PROF DR SRI SUDEWI, SH MUARA

BULIAN
PER / 18 /
072015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/04/2015
31/12/2015
21
1400000000250
RSUD NURDIN HAMZAH
JL WR SUPRATMAN MUARA SABAK
81258045
PER / 20 /
082015
RS.TRAUMA
CENTRE
09/06/2015
31/12/2015
22
1400000000094
RSUD RADEN MATTAHER

JAMBI
LETJEN SUPRAPTO NO 31 TELANAIPURA
61692
PERJ/001/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
10/01/2015
31/12/2015
23
1500000000850
RSUD SULTAN THAHA

SYAIFUDDIN
JL SULTAN THAHA SYAIFUDDIN KM 04
PER / 10 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
14
1400000000559
RS BHAYANGKARA JAMBI
JL RADEN MATTAHER NO 03
23246
15
0700000000017
RS DR BRATANATA
JL RD MATTAHER NO 33
20388
16
1500000001224
RS RIMBO MEDIKA
17
1400000000560
18
KANTOR CABANG
MA11222I
RS DR BRATANATA
E01- KANTOR CABANG MUARO BUNGO
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

90 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DINAS SOSIAL TENAGA

KERJA DAN
TRANSMIGRASI KAB
BUNGO
PER/01/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
POLRES MERANGIN
PER/02/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
09/04/2015
08/04/2017
DRG MERRY WAHYUNI
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/04/2015
23/04/2016
INDRA GUNAWAN SE
PER/01/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/03/2016
28/02/2017
JL LINTAS SUMATERAKM 15 ARAH

PADANG RT 07 DUSUN EMBACANG
GEDANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS
M EFFENDI HARAHAP
PER/08/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
KLINIK SEHAT KELUARGA

CERIA
JL LINTAS SUMATERAKM 15 ARAH

PADANG RT 07 DUSUN EMBACANG
GEDANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS
M EFFENDI HARAHAP
PER/ 03/ 032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/03/2017
1500000000958
KLINIK TC GANDI MEDIKA 5
JL PAHLAWAN KEL WIROTHO AGUNG KEC

RIMBO BUJANG
MARLENA HARTATI
PER/05/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
26/05/2016
1500000001154
KLINIK TC RIMBO MEDICAL

CENTER
JLN. PAHLAWAN UNIT 2 (SIMPANG JLN. 10)

KEC. RIMBO BUJANG
DR DIDIK AFRIADI MMR
PER/07/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001149
PUSKEMAS MUKO-MUKO
BATHIN VII TC
JL KOMPLEK PERKANTORAN NO 02
TANJUNG AGUNG KEC MUKO-MUKO
BATHIN VII
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
1500000001153
PUSKEMAS RANTAU
KELOYANG
RANTAU KELOYANG KEC PELEPAT
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/05/062016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
11
1500000001136
PUSKESMAS BABEKO TC
DS BABEKO KEC BATHIN II BABEKO
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
12
1500000001148
PUSKESMAS BATHIN III TC
DS AIR GEMURUH KEC BATHI III
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000315
BLK KAB MUARA BUNGO
JALAN TAMAN SISWA SKB
1500000000520
KLINIK BHAYANGKARA
POLRES MERANGIN
JL LINTAS SUMATERA KM 2 KEC BANGKO
1500000000634
KLINIK MGC 24 (KLINIK TC)
JL LINTAS SUMATERA KM 04 RT 005 RW 10

DESA SUNGAI ULAK KEC NALO TANTAN
7-2348650113
KLINIK RATU DUTA
JL LINTAS SUMATERA KM 01 KEL PASAR

SAROLANGUN
1400000000052
KLINIK SEHAT KELUARGA

CERIA
1400000000052
MA11222I
21046
37481
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

91 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000001150
PUSKESMAS BATHIN III ULU

TC
DS. MUARA BUAT KEC. BATHIN III ULU
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
14
1500000001140
PUSKESMAS KUAMANG
JAYA TC
DS KUAMANG KEC PELEPAT ILIR
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
15
1500000001139
PUSKESMAS KUAMANG
KUNING I TC
DS KUAMANG JAYA KEC PELEPAT ILIR
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
16
1500000001138
PUSKESMAS KUAMANG
KUNING X TC
JL BHAKTI HUSADA DUSUN MULIA BHAKTI

KEC PELEPAT
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
1500000001152
PUSKESMAS LIMBUR
LUBUK MENGKUANG TC
DS. LIMBUR LB. MENGKUANG KEC LIMBUR

LUBUK MENGKUANG
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
18
1500000001147
PUSKESMAS MUARA BUNGO

I TC
JL KESUMA MUARA BUNGO KEC PASAR

MUARA BUNGO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
19
1500000001137
PUSKESMAS MUARA BUNGO

II
JL DURIAN DS SUNGAI ARANG KEC BUNGO

DANI
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
1500000001146
PUSKESMAS PELAYANG TC
DS PELAYANG KEC BATHIN II PELAYANG
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
21
1500000001151
PUSKESMAS PULAU BATU

TC
DS PULAU BATU KEC JUJUHAN ILIR
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
22
1500000001143
PUSKESMAS RANTAU IKIL

TC
DS RANTAU IKIL KEC JUJUHAN
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
1500000001141
PUSKESMAS RANTAU
PANDAN TC
DS RANTAU PANDAN KEC RANTAU

PANDAN
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
24
1500000001144
PUSKESMAS TANAH
SEPENGGAL LINTAS TC
JL LINTAS SUMATERA KM 25 ARAH

PADANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

92 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000001145
PUSKESMAS TANAH
SEPENGGAL TC
JL TANAH TUMBUH PASA LUBUK LANDAI

KEC TANAH SEPENGGAL
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
26
1500000001142
PUSKESMAS TANAH
TUMBUH TC
JL BUKIT HARAPAN KEC TANAH TUMBUH
DINAS KESEHATAN KAB

BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
27
1500000000297
RSU MAYJEN H.A THALIB

(TC)
JL JEND BASUKI RAHMAT NO 1 SUNGAI

PENUH - PROP JAMBI
PEMDA KERINCI
PER/08/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/01/2016
30/09/2016
28
1400000000053
RSUD CHATIB QUZWAIN

SAROLANGUN
JL. LINTAS SUMATERA KM.09 DESA

BUKIT,SAROLANGUN
DR IRWAN MISWAR
PER/04/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
29
1400000000053
RSUD CHATIB QUZWAIN

SAROLANGUN
JL. LINTAS SUMATERA KM.09 DESA

BUKIT,SAROLANGUN
DR IRWAN MISWAR
PER/01/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
28/02/2017
30
1400000000400
RSUD H HANAFIE MUARA

BUNGO
JLN TEUKU UMAR NO 68 MUARO BUNGO
DR SAFFARUDIN
MATONDANG MPH
PER/08/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
31
1500000000588
RSUD KOL ABUNDJANI

BANGKO - TC
JL KESEHATAN NO 20 BANGKO
PEMKAB MERANGIN
PER/03/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/04/2015
19/04/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
21314
G00- KANTOR CABANG PALEMBANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000000930
BP INDRATAMA MEDICA
CENTER
JALAN MP MANGKU NEGARA NO.10

RT.002/012 KELURAHAN KALIDONI
PALEMBANG
1400000000178
BP KESEHATAN KERJA
JL A YANI NO 111 KEL 16 ULU
MA11222I
21447
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
DR WAHYUDI SAHADI
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/16/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/23/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
26/05/2015
30/04/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

93 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000931
BP REZKY MEDICA
JALAN TANJUNG SIAPI-API / LETJEN

HARUN SOHAR RT.042/010 KELURAH
KEBUN BUNGA KECAMATAN SUKARAMI
PALEMBANG
WIDIANTI
PER/19/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000001095
BP RIZKY ASYIFA
JL. KAPTEN A RIVAI NO. 80D RT.030/009 KEL

26 ILIR BUKIT KECIL
DR. YESSY
PER/25/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000929
KLINIK DIATARI MEDIKA
JL. MP. MANGKUNEGARA KOMP. PUSRI

KEBON SIRIH NO.1 KELURAHAN BUKIT
SANGKAL KALIDONI PALEMBANG
FARIDA
PER/18/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000707
JL. ALAMSYAH SATU PN RT.53/16

KELURAHAN BUKIT LAMA KEC.ILIR
BARAT 1
NAYAKA ERA HUSADA
PER/06/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1400000000164
JL BASUKI RAHMAT NO 1676
DR ERDAYANA FATMA
PER/10/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/04/2015
06/04/2016
1500000000706
KLINIK NAYAKA HUSADA03
JL SUKABANGUN II A2 RT.006 RW.02
NAYAKA ERA HUSADA
PER/05/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1400000000166
KLINIK OPINA
JL KADIR TKR LR SAILUN NO 1200
DR H TRISNAWARMAN
PER/14/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/04/2015
31/03/2016
10
1500000000493
KLINIK PKU
MUHAMMADIYAH PLAJU
JL. KAPTEN ABDULLAH NO. 02 RT.030

KELURAHAN PLAJU ILIR KECAMATAN
PLAJU PALEMBANG
DR. YUNIAR SARI

(YAYASAN
MUHAMMADIYAH)
PER/08/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
11
1400000000177
KLINIK YAZRI
JL MAY ZEN KOMP PT PUSRI PALEMBANG
DR YUDA FETTY P
PER/22/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
26/05/2015
30/04/2016
12
1500000000962
PUSKESMAS 1 ULU
JL. H. FAQIH USMAN NO. 2329 RT. 43 ULU

LAUT, KEC. SEBERANG ULU I
DR.HURRIAH DEWI S.
PANJAITAN
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
13
1500000001010
PUSKESMAS 11 ILIR
JL. SLAMET RIADY NO. 455 11 ILIR , KEC.

ILIR TIMUR II
DR. H. EZRIN NOER
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
14
1500000001010
PUSKESMAS 11 ILIR
JL. SLAMET RIADY NO. 455 11 ILIR , KEC.

ILIR TIMUR II
DR. H. EZRIN NOER
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
5612245
542628
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

94 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
15
1500000000977
PUSKESMAS 23 ILIR
JL. DATUK M. AKIB NO. 100, KEC. BUKIT

KECIL
DR. SALMAH HAMID
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
16
1500000000965
PUSKESMAS 4 ULU
JL. WAHID HASYIM 4 ULU DARAT, KEC.

SEBERANG ULU I
DR. H. NURHAYATI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
1500000000987
PUSKESMAS 5 ILIR
JL. BAMBANG UTOYO, KEC. ILIR TIMUR II
DR. PEMI WELRADO
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
18
1500000000966
PUSKESMAS 7 ULU
JL. K.H. AZHARI 7 ULU, KEC. SEBERANG

ULU I
DR. RUSTINA
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
19
1500000001013
PUSKESMAS ALANG-ALANG
LEBAR
KEC. ALANG ALANG LEBAR
DR. HJ. SYARI MASYITAH
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
1500000000979
PUSKESMAS ARIODILLAH
JL. ARIODILLAH NO. 2102, KEC. ILIR TIMUR

I
DR. HJ. MARTINA

MUDJITABA
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
21
1500000000983
PUSKESMAS BASUKI
RAHMAT
JL. SERSAN SANI NO. 1350 RT. 18, KEC.

KEMUNING
DR. RA. EMIRIA UMI K
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
22
1500000000989
PUSKESMAS BOOM BARU
JL. MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO. 29

LAWANG KIDUL, KEC. ILIR TIMUR II
DR. DIAN HAYATI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
1500000000998
PUSKESMAS BUKIT
SANGKAL
JL. TANJUNG SARI II NO. 46 RT. 33, KEC.

KALIDONI
DR. HILDA MARHAENI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
24
1500000000980
PUSKESMAS DEMPO
JL. KOLONEL ATMO NO. 17, KEC. ILIR

TIMUR I
DR. HJ. MEIRI IRYANI,

M.KES
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
25
1500000000960
PUSKESMAS GANDUS
JL. TPH. SOFYAN KENAWAS NO. 690, KEC.

GANDUS
DR. APRIYANTI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
26
1500000001001
PUSKESMAS KALIDONI
JL. TALANG GADNG RT. 07 NO. 78 TALANG

GADING, KEC. KALIDONI
DR. DOVI YUNIARTI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

95 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
27
1500000000973
PUSKESMAS KAMPUS
JL. GOLF BLOK G-6 KAMPUS, KEC. ILIR

BARAT I
DR. YULIARNI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
28
1500000000969
PUSKESMAS KARYA JAYA
DS. KARYA JAYA DARAT, KEC. KERTAPATI
DR. DARLINA
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
29
1500000000990
PUSKESMAS KENTEN
JL. MANGKUNEGARA NO. 1 KENTEN, KEC.

ILIR TIMUR II
DR. HJ. AGUSTINI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
30
1500000000968
PUSKESMAS KERTAPATI
JL. KOMPLEK SEMEN BATURAJA, KEC.

KERTAPATI
DR. ERINE DWINDA
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
31
1500000000963
PUSKESMAS KRAMASAN
JL. ABIKUSNO COKRO SUYOSO LRG

GOTONG ROYONG, KEC. KERTAPATI
DRG. ANDHIKA SITASARI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
32
1500000000959
PUSKESMAS MAKRAYU
JL. MAKRAYU 32 ILIR, KEC. ILIR BARAT II
DR. HJ. NOVIA DIANA

ROZA, M.KES
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
33
1500000000978
PUSKESMAS MERDEKA
JL. MERDEKA NO. 66 PALEMBANG, KEC.

BUKIT KECIL
DR. HJ. DESTY ARYANI,

M.KES
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
34
1500000001003
PUSKESMAS
MULTIWAHANA
JL. MITRA RAYA BLOK H NO. 4858, KEC.

SAKO
DRG. KIKI AYU MARLINA
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
35
1500000000970
PUSKESMAS NAGASWIDAK
JL. A. YANI LR GUMAI RT 22, 14 ULU, KEC.

SEBERANG ULU II
DRG. BENCAS
NAINGGOLAN
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
36
1500000000964
PUSKESMAS OPI
DS. 15 ULU, KEC. SEBERANG ULU I
DRG. M. ERWAN NAUPAL
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
37
1500000000976
PUSKESMAS PADANG
SELASA
JL. PADANG SELASA BUKIT BESAR, KEC.

ILIR BARAT I
DRG. LIZANNA
FARIANTY Y
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
38
1500000000974
PUSKESMAS PAKJO
JL. INSPEKTUR MARZUKI NO. 2240, KEC.

ILIR BARAT I
DRG. NINA AGUSTINA
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

96 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
39
1500000000961
PUSKESMAS PEMBINA
JL. A. YANI NO. 62 SILABERANTI, KEC.

SEBERANG ULU I
DR. ERFIANA UMAR,

M.KES
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
40
1500000000972
PUSKESMAS PLAJU
JL. DI PANJAITAN PLAJU ULU, KEC. PLAJU
DR. HJ. RITA AGUSTINA,

M.KES
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
41
1500000001012
PUSKESMAS PUNTIKAYU
JL. SRIJAYA KM 5.5, KEC. ALANG ALANG

LEBAR
DR. NYAYU FAISAL
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
42
1500000000991
PUSKESMAS
SABOKINGKING
JL. SABOKINGKING NO. 13 RT. 1, KEC. ILIR

TIMUR II
DR. HJ. ARINA

WARDHANI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
43
1500000001004
PUSKESMAS SAKO
JL. LEMATANG RAYA NO. 16 RT. 29 LEBONG

GAJAH, KEC. SEMATANG BORANG
DR. HERAWATI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
44
1500000000997
PUSKESMAS SEI SELINCAH
JL. MAYOR ZEN SEI SELINCAH, KEC.

KALIDONI
DR. HJ. SRI MARIAWATI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
45
1500000000984
PUSKESMAS SEKIP
JL. AMPHIBI NO. 812 RT.09 RW.03, KEC.

KEMUNING
DR. HJ. MAHYUNIS

MAHMOEDDIN
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
46
1500000001006
PUSKESMAS SOSIAL
JL. SOSIAL KOMPLEK PSBD "BUDI PERKASI"

KM. 5, KEC. SUKARAMI
DR. MERIANCE
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
47
1500000001007
PUSKESMAS SUKARAME
JL. KEBUN BUNGA RT. 37 NO. 1 KM. 9, KEC.

SUKARAMI
DRG. PURNAMAWATI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
48
1500000000975
PUSKESMAS SUNGAI
BAUNG
JL. PERTIWI RT.10 DWIKORA II, KEC. ILIR

BARAT I
DR. NURIN ERLYNDIA
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
49
1500000001011
PUSKESMAS TALANG
BETUTU
JL. TALANG BETUTU, KEC. SUKARAMI
DR. MSY MEIDIAWANI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
50
1500000000981
PUSKESMAS TALANG RATU
JL. TALANG RATU KM 5 ILIR D-IV, KEC. ILIR

TIMUR I
DRG. INDRIATI
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

97 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
51
1500000000971
PUSKESMAS TAMAN
BACAAN
JL. K.H. AZHARI TAMAN BACAAN, KEC.

SEBERANG ULU II
52
1500000000183
RS MUHAMMADIYAH
PALEMBANG
JL A. YANI RT.028 RW. 001 KELURAHAN 13

ULU KECAMATAN SEBRANG ULU II
53
1500000000183
RS MUHAMMADIYAH
PALEMBANG
54
1400000000163
55
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DRG. ERMINDA
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
513144
DR. H. YUDI FADILAH,

SPPD, FINASIM
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
14/01/2016
31/12/2016
JL A. YANI RT.028 RW. 001 KELURAHAN 13

ULU KECAMATAN SEBRANG ULU II
513144
DR. H. YUDI FADILAH,

SPPD, FINASIM
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RS PELABUHAN
PALEMBANG
JL MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO 01

BOOM BARU
712840
DR DEDY NUGROHO
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000163
RS PELABUHAN
PALEMBANG
JL MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO 01

BOOM BARU
712840
DR DEDY NUGROHO
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2017
56
1400000000165
RS PERTAMINA PLAJU
PALEMBANG
JL PENGANTINGAN NO 1 KOMPERTA PLAJU
DR DODY ALAMSYAH
SIREGAR
PER/15/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/04/2015
31/03/2016
57
1400000000200
RS TK II DR AK GANI
JL DR AK GANI NO 01
DR MADE WIRAYASA
TUSAN
PER/21/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/06/2015
31/05/2016
58
1500000000597
RSIA SITI MIRZA
JL. DEMANG LEBAR DAUN (SAMPING

BANK BCA DEMANG LEBAR DAUN
PALEMBANG)
446272
PT. DWI JAYA SERASI
PER/12/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
59
1500000000686
RSIA YK MADIRA
JL. JENDRAL SUDIRMAN 1051 C-D-E
364954
YAYASAN YK MAIRA
PER/11/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
60
1500000000926
RSK DR RIVAI ABDULLAH

PALEMBANG
JL. SUNGAI KUNDUR KELURAHAN

MARIANA KECAMATAN BANYUASIN 1
KEMENKES
PER/20/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2016
61
1500000000300
RSUD KAYU AGUNG
JALA. MARZUKI ZAHRI NO.1037 CINTARAJA

KAYUAGUNG
323889
RSUD KAYU AGUNG
PER/04/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
62
1500000000509
RSUD SEKAYU
JALAN KOLONEL WAHID UDIN

LINGKUNGAN 1 KELURAHAN KAYUARA
SEKAYU
321855
DR IRA
PER/09/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

98 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
63
1400000000167
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA
PALEMBANG
JL JEND SUDIRMAN KM 4,5 PALEMBANG
64
1500000000705
RUMAH SAKIT BUNDA

PALEMBANG
JALAN DEMANG LEBAR DAUN NO. 70

PALEMBANG
65
1500000000928
RUMAH SAKIT KHUSUS

PARU PROVINSI SUMATERA
SELATAN
JL. MERDEKA NOMOR 10 PALEMBANG
66
1400000000236
RUMAH SAKIT MYRIA

PALEMBANG
JL KOL H BURLIAN NO 228 PALEMBANG
67
1500000001101
UPTD BLK INDUSTRI

DISNAKERTRANS
68
1500000001101
UPTD BLK INDUSTRI

DISNAKERTRANS
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR SYAMSUL BAHAR
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/06/2015
31/05/2016
YAYASAN BUNDA
PER/07/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
30/04/2016
PER/13/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/24/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/06/2015
31/05/2016
JL. RESIDEN H AMALUDDIN SAKO KENTEN
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
JL. RESIDEN H AMALUDDIN SAKO KENTEN
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
311866
DR F X INDRA SETIADI
MARS
G01- KANTOR CABANG BENGKULU
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000414
KLINIK BETESDA
JL. LINTAS PAGAR ALAM DESA PERMU

IMIGRASI
ROSMAWATI PURBA
PER/08/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2017
1500000000415
KLINIK MEDISTRA
JL. S PARMAN RT.01 RW.01 KEL. TANAH

PATAH
ICHSANA PRANATAWATI
PER/09/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2017
1500000000650
KLINIK PRATAMA GUNUNG

BUNGKUK MEDIKA
JALAN ROKAN KIRI NO.1 KEL. PADANG

HARAOAN KEC. GADING CEMPAKA
PEMERINTAH PROVINSI
BENGKULU
PER/16/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

99 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000000862
PKM KEMBANG SERI
JALAN RAYA BENGKULU-CURUP KM. 14

BENGKULU TENGAH
1500000000298
RS BHAYANGKARA TK III
BENGKULU
JL. VETERAN NO.02 BENGKULU
1500000000298
BENGKULU
1500000000982
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PEMKAB BENGKULU
TENGAH
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
341086
POLRI
PER/02/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2017
JL. VETERAN NO.02 BENGKULU
341086
POLRI
PER/02/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2017
RS TK IV 02.07.01 ZAINUL
ARIFIN
JL. ZAINAL ARIFIN GADING CEMPAKA
21048
KODAM II SRIWIJAYA
PER/11/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000000982
RS TK IV 02.07.01 ZAINUL
ARIFIN
JL. ZAINAL ARIFIN GADING CEMPAKA
21048
KODAM II SRIWIJAYA
PER/11/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000001315
RSUD ARGA MAKMUR
JALAN SITI KHADIJAH NO.08 ARGA

MAKAMUR
521118
DR. JASMEN SILITONGA

M.KES SPKK
PER/17/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
10
1500000000945
RSUD BENGKULU TENGAH
JL. RAYA BENGKULU-KEPAHIANG KM.34,5

BAJAK 1
75683474
PEMKAB BENGKULU
TENGAH
PER/19/05/05201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
11
1500000000468
RSUD DR. M YUNUS
JL BHAYANGKARA BENGKULU
52004
DR. H. SYAFRIADI
PER/02/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
12
1500000000533
RSUD MUKOMUKO
JALAN DANAU NIBUNG DESA KOTA PRAJA
71148
PEMERINTAH
KABUPATEN
MUKOMUKO
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2018
KANTOR CABANG
MA11222I
G02- KANTOR CABANG PANGKAL PINANG
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

100 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000000601
BIDDOKKES POLDA KEP.

BANGKA BELITUNG
JL MERDEKA NO 12 PANGKALPINANG
1500000001511
BLK PROVINSI KEPULAUAN

BANGKA BELITUNG
AIR ITAM, KOMPLEK PERKANTORAN

GUBERNUR PROVINSI KEPULAUAN
BANGKA BELITUNG
1400000000730
BPRB MEDIKA STANNIA
BELINYU
1500000000133
KLINIK BAKTI TIMAH PARIT

TIGA
JL. RAYA PARIT TIGA
1500000000130
KLINIK BAKTI TIMAH

TANJUNGPANDAN
1500000000131
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DISNAKER PROVINSI
KEPULAUAN BANGKA
BELITUNG
PER/021/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/001/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
29/02/2016
351143
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/002/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
29/02/2016
JL. MELATI NO. 23 TANJUNGPANDAN
21865
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/002/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
29/02/2016
KLINIK BAKTI TIMAH

TOBOALI
JL. JEND. SUDIRMAN 227 TOBOALI
41771
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/002/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
29/02/2016
1500000001400
KLINIK INTAN MEDIKA
JL GIOK NO 77 KEL BUKIT INTAN KEC

BUKIT INTAN PANGKALPINANG
434099
DR. HENDRI JAN
PER/019/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001509
KLINIK PRATAMA BAKTI

TIMAH
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/022/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001452
KLINIK UTAMA TANJUNG

PANDAN
TANJUNG PANDAN
DR YUSTINUS
PER/023/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
10
1500000000612
PUSKESMAS BAKAM
JL. RAYA PANGKAL PINANG - MENTOK KM

38 DESA BAKAM KEC BAKAM
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
11
1500000000609
PUSKESMAS BATU RUSA
JALAN RAYA BATU RUSA KAB BANGKA
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
12
1500000000617
PUSKESMAS BELINYU
JL DEPATI BARIN BELINYU BANGKA
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

101 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
13
1500000001548
PUSKESMAS BENTENG
JL BATU BELUBANG DUSUN BENTENG KEC

PANGKALAN BARU
14
1500000000616
PUSKESMAS GUNUNG
MUDA
BELINYU
15
1500000001501
PUSKESMAS JEBUS
16
1500000001499
17
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/024/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
JLN. KAMPAK NO.188 NO.188 DESA JEBUS,

KEC. JEBUS
PER/020/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PUSKESMAS KELAPA
JLN. RAYA KELAPA TIMUR, KEL. KELAPA,

KEC. KELAPA
PER/020/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000607
PUSKESMAS KENANGA
SUNGAILIAT
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
18
1500000001549
PUSKESMAS KOBA
JL POS KOBA KEL KOBA KEC KOBA
PER/024/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
19
1500000001498
PUSKESMAS KUNDI
JLN. BARU, DUSUN III, DESA KUNDI, KEC.

SP.TERITIP
PER/020/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
1500000001547
PUSKESMAS LAMPUR
JL RAYA LAMPUR KEC SUNGAI SELAN
PER/024/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
21
1500000001550
PUSKESMAS LUBUK
JL RAYA LUBUK BESAR DS LUBUK BESAR

KEC KOBA
PER/024/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
22
1500000001496
PUSKESMAS MUNTOK
JLN. BASUKI RAHMAT, KEL. SUNGAI

DAENG, KEC. MUNTOK
PER/020/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
1500000001544
PUSKESMAS NAMANG
JL RAYA NAMANG DUSUN KOBA

PANGKALAN BARU
PER/024/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
24
1500000001543
PUSKESMAS PANGKALAN
BARU
JL RAYA KOBA DUSUN BELULUK

PANGKALAN BARU
PER/024/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

102 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000000614
PUSKESMAS PEMALI
PEMALI - BANGKA
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
26
1500000000611
PUSKESMAS PENAGAN
MENDO BARAT
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
27
1500000000610
PUSKESMAS PETALING
JLN RAYA PANGKAL PINANG MENTOK

KM DESA PETALING KEC MENDO BARAT
KAB BANGKA
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
28
1500000000613
PUSKESMAS PUDING BESAR
PUDING BESAR
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
29
1500000001502
PUSKESMAS PUPUT
JL. PASAR PARIT III DS. PUPUT, KEC. JEBUS
PER/020/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
30
1500000000615
PUSKESMAS RIAU SILIP
RIAU SILIP
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
31
1500000001503
PUSKESMAS SEKAR BIRU
JL. TAMBANG KERING DS. SEKAR BIRU,

KEC. JEBUS
PER/020/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
32
1500000001545
PUSKESMAS SIMPANG
KATIS
JL RAYA SUNGAI SELAN DUSUN SIMPANG

KATIS KEC SIMPANG KATIS
PER/024/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
33
1500000001497
PUSKESMAS SIMPANG
TERITIP
JLN. POROS MUNTOK- PANGKALPINANG,

KEC. SP. TERITIP
PER/020/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
30/05/2016
34
1500000000608
PUSKESMAS SINAR BARU
SUNGAILIAT
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
35
1500000001546
PUSKESMAS SUNGAI SELAN
JL BATIN TIKAL DUSUN SUNGAI SELAN

KEC SUNGAI SELAN
PER/024/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
36
1500000000606
PUSKESMAS SUNGAILIAT
JL JEND SUDIRMAN SUNGALIAT BANGKA
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

103 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
37
1500000001500
PUSKESMAS TEMPILANG
JL. PANGLIMA ANGIN NO. 20 DS.

TEMPILANG, KEC. TEMPILANG
38
1400000000112
RS ALMAH
JL. JEND. SUDIRMAN DESA BULUH

TUMBANG DUSUN PERAWAS II RT 3 RW 2
TANJUNG PANDAN
39
1400000000098
RS ARSANI
JL RAYA KENANGA SUNGAILIAT
40
1400000000097
RS BAKTI TIMAH
JL JEND SUDIRMAN KEC TAMAN SARI

PANGKALPINANG
41
1500000000132
RS BAKTI TIMAH MUNTOK
JL. RAYA TIMAH KOMPLEK PUSMET

MUNTOK
42
1400000000091
RS BHAKTI WARA
JL. SUNGAI SELAN KM.4 PANGKALPINANG
43
1500000000602
RSUD BELITUNG TIMUR
44
1400000000089
45
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/020/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/015/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/05/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/012/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
21008
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/002/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
29/02/2016
422605
YAYASAM TUNAS
KARYA
PER/017/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
JL RAYA GANTUNG DS PADANG MANGGAR
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
RSUD DEPATI HAMZAH

PANGKAL PINANG
JL MAYOR SYAFRIE RACHMAN PANGKAL

PINANG
PER/014/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1400000000729
RUMAH SAKIT MEDIKA

STANNIA
JL. JEND. SUDIRMAN NO. 03 SUNGAILIAT
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/001/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
29/02/2016
46
1500000000619
SPGD (SISTEM
PENANGGULANGAN GAWAT
DARURAT)
SUNGAILIAT
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
47
1500000001398
SUN CLINIC
EL JOHN JL SOEKARNO HATTA NO 208

PANGKALPINANG
PER/018/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
HIDAYAT ARSANI
4297825
95837
4297888
G03- KANTOR CABANG MUARA ENIM
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

104 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001268
BALAI LATIHAN KERJA

KAB.MUARA ENIM
JALAN PETROSIA III MUARA ENIM
KAB MUARA ENIM
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
28/01/2017
1500000001268
BALAI LATIHAN KERJA

KAB.MUARA ENIM
KAB MUARA ENIM
PER/41/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/05/2015
07/05/2016
1500000001268
BALAI LATIHAN KERJA

KAB.MUARA ENIM
KAB MUARA ENIM
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/05/2016
28/01/2017
1500000001202
BALAI LATIHAN KERJA

KOTA PRABUMULIH
JL JEND SUDIRMAN KM 35
320618
KOTA PRABUMULIH
PER/42/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/06/2015
07/06/2016
1500000001202
BALAI LATIHAN KERJA

KOTA PRABUMULIH
JL JEND SUDIRMAN KM 35
320618
KOTA PRABUMULIH
PER/42/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
28/01/2017
1500000001075
KLINIK 3F MEDIKA
JL PUNCAK II NO 748 RT 03/03 GUMAWANG

BELITANG
451299
DR HJ TRIKANDIANI
PER/37/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
24/05/2016
1500000000763
KLINIK FADHILAH
PT TEL DI DESA NIRU KEC RAMBANG

DANGKU
24102380
RS FADHILAH
PER/28/042014
RS.TRAUMA
CENTRE
05/05/2015
04/05/2016
1500000000763
KLINIK FADHILAH
PT TEL DI DESA NIRU KEC RAMBANG

DANGKU
24102380
RS FADHILAH
PER/28/042014
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
25/01/2017
1500000000764
KLINIK FCM 24 JAM
JL PADAT KARYA KELURAHAN GUNUNG

IBUL
68044521
DR TRISNAYANTI
PER/29/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/05/2015
04/05/2016
10
1500000000764
KLINIK FCM 24 JAM
JL PADAT KARYA KELURAHAN GUNUNG

IBUL
68044521
DR TRISNAYANTI
PER/29/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
25/01/2017
11
1500000001232
PKM PAJAR BULAN
DS PAJAR BULAN , KEC SEMENDO DARAT

ULU KAB MUARA ENIM
69870030
MUARA ENIM
PER/44/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/06/2015
07/06/2016
12
1500000001505
PUSKESMAS GELUMBANG
KAB. MUARA ENIM
DS GELUMBANG KEC. GELUMBANG
73610770
KAB MUARA ENIM
PER/46/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/06/2015
14/06/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

105 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000001231
PUSKESMAS TANJUNG
RAYA
DS TANJUNG RAYA KEC SEMENDO DARAT

TENGAH
73720427
MUARA ENIM
PER/45/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
17/03/2016
25/01/2017
14
1500000001231
PUSKESMAS TANJUNG
RAYA
DS TANJUNG RAYA KEC SEMENDO DARAT

TENGAH
73720427
MUARA ENIM
PER/45/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/06/2015
07/06/2016
15
1500000000498
RS AR BUNDA
LUBUKLINGGAU
JL GARUDA NO 245 RT 3 KEL BANDUNG

KIRI KEC LUBUKLINGGAU BARAT I
324963
DR SARAH AINAR
RAHMAN
PER/14/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
16
1500000000599
RS AR BUNDA PRABUMULIH
JL ANGKATAN 45 NO 525 KELURAHAN

GUNUNG IBUL
322954
DR H ALIP YANSON
PER/19/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
17
1500000000599
RS AR BUNDA PRABUMULIH
JL ANGKATAN 45 NO 525 KELURAHAN

GUNUNG IBUL
322954
DR H ALIP YANSON
PER/19/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
25/01/2017
18
1500000001113
RS BUKIT ASAM MEDIKA
JL RAYA BUKIT ASAM NO 118 TANJUNG

ENIM
PT BUKIT ASAM
PER/40/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
24/05/2016
19
1500000000639
RS DR SOBIRIN
JL YOS SUDARSO NO 13 LUBUK LINGGAU
321013
KAB.MUSI RAWAS
PER/16/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
20
1500000000750
RS PANTI BHAKTININGSIH
CHARITAS BELITANG
JL TEGAL REJO BK X BELITANG
824244
YAYASAN
BHAKTININGSIH
PER/31/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/05/2015
10/05/2016
21
1400000000192
RS PERTAMINA
PRABUMULIH
JL. KESEHATAN NO. 100 KOMPERTA

PRABUMULIH
382742
PT. PERTAMINA BINA

MEDIKA
PER/21/04/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
25/01/2017
22
1400000000192
RS PERTAMINA
PRABUMULIH
JL. KESEHATAN NO. 100 KOMPERTA

PRABUMULIH
382742
PT. PERTAMINA BINA

MEDIKA
PER/21/04/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
12/04/2016
23
1500000000912
RS RUMKIT TK IV DR
NOESMIR BATURAJA
JL DR MOH HATTA NO 64 BATURAJA
320123
OKU
PER/30/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/05/2015
10/05/2016
24
1500000000535
RS SANTO ANTONIO
JL KOMISARIS UMAR NO 33, BATURAJA

32121
320395
YAYASAN SANTO
GEORGIUS
PER/35/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

106 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000001082
RS TNI AD TK/IV.02.07.02
LAHAT
JL MAYOR RUSLAN I LAHAT
TNI AD LAHAT
PER/35/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/05/2015
17/05/2016
26
1500000001073
RSUD BASEMAH KOTA

PAGAR ALAM
JL AIS NASUTION NO.03 PAGAR ALAM
KAB PAGAR ALAM
PER/38/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
24/05/2016
27
1500000000760
RSUD DR H IBNU SUTOWO
JL MOH HATTA NO 1 BATURAJA
320298
KAB OKU
PER/33/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/05/2015
10/05/2016
28
1400000000122
RSUD HM RABAIN
SULTAN MAHMUD BADARUDIN II NO. 49
424345
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
25/01/2017
29
1500000000645
RSUD LAHAT
JL LETJEN HARUN SOHAR I NO 28 LAHAT
21785
LAHAT
PER/27/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
30
1500000000536
RSUD MARTAPURA
JL LETNAN MUCHTAR NO 185 TEBAT SARI
481004
PEMDA OKU TIMUR
PER/22/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
31
1500000000738
RSUD MUARA DUA
JL RANAU DESA SUKAJAYA KEC BUAI

RAWAN
67418413
OKU TIMUR
PER/20/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
32
1500000001074
RSUD MUARA RUPIT
JL KESEHATAN NO 1 DESA LAWANG

AGUNG KEC RUPIT
MUSI RAWAS UTARA
PER/39/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
24/05/2016
33
1500000000544
RSUD OKU TIMUR
JL RAYA BELITANG RASUAN NO 1 DESA

TULUS AYU KEC BELITANG MANDAGA
RAYA
450319
KAB.OKU TIMUR
PER/23/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
34
1500000000640
RSUD PRABUMULIH
JL LINGKAR KEL GUNUNG IBUL

PRABUMULIH TIMUR
7001085
KOTA BRABUMULIH
PER/26/042016
RS.TRAUMA
CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
35
1500000000640
RSUD PRABUMULIH
JL LINGKAR KEL GUNUNG IBUL

PRABUMULIH TIMUR
7001085
KOTA BRABUMULIH
PER/26/042016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
25/01/2017
36
1500000000692
RSUD SITI AISYAH
JL LAPTER SILAMPARI KELURAHAN AIR

KUTI
452776
LUBUK LINGGAU
PER/17/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

107 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000000691
RSUD TALANG UBI
JL TAMAN SISWA KELURAHAN PASAR

BHAYANGKARA, KECAMATAN TALANG
UBI
390487
PENUKAL ABAB
LEMATANG ILIR
PER/24/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/03/2016
25/01/2017
38
1500000000691
RSUD TALANG UBI
JL TAMAN SISWA KELURAHAN PASAR

BHAYANGKARA, KECAMATAN TALANG
UBI
390487
PENUKAL ABAB
LEMATANG ILIR
PER/24/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
39
1500000000856
RSUD TEBING TINGGI
JL TEBING BENTENG NO.1 KELURAHAN

KUPANG KEC TEBING TINGGI
21047
EMPAT LAWANG
PER/34/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/05/2015
17/05/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
H00- KANTOR CABANG BANDAR LAMPUNG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000274
BP DARAPETAK
JL. RAYA BRANTI DESA BUMI SARI KEC.

NATAR
082177114
63
DR ELVIRA IRIANTY
PER/15/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1400000000113
KLINIK KEDATON MEDICAL

CENTER
JL. ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM NO 77/79

GEDUNG MENENG
089623631
169
DR. ERVAN BUDIAWAN
PER/13/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1400000000115
KLINIK KELUARGA
PANJANG MEDIKA
JALAN TELUK AMBON NO 14 KEL. PIDADA

PANJANG
081279111
659
DR AILA KARYUS
PER/16/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1400000000503
KLINIK KOSASIH AMANAH
JL. IKAN KEMBUNG NO. 70 A TELUK

BETUNG BANDAR LAMPUNG
35223
7175938
DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,
MH,MM,MKES
PER/25/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
30/11/2016
1400000000500
KLINIK KOSASIH KEMILING
JL. TEUKU CIK DITIRO BLOK E NO. 4

KEMILING BANDAR LAMPUNG
35158
3540424
MH,MM,MKES
PER/22/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
30/11/2016
1400000000504
KLINIK KOSASIH PALAPA
JL. CUT NYAK DIEN NO. 62 PALAPA

BANDAR LAMPUNG
35116
7140218
MH,MM,MKES
PER/26/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
30/11/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

108 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000507
KLINIK KOSASIH PANJANG
JL. TANJUNG PURA II NO. 50 PANJANG

UTARA BANDAR LAMPUNG
9761738
MH,MM,MKES
PER/28/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
30/11/2016
1400000000498
KLINIK KOSASIH SUMBER

WARAS
JL. RAYA GADING REJO NO. 221 GADING

REJO
7910645
MH,MM,MKES
PER/20/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
30/11/2016
1400000000508
KLINIK KOSASIH
TANJUNGAN
JL. LINTAS SUMATERA SIMPANG KATES

TANJUNG AGUNG LAMPUNG SELATAN
7773665
MH,MM,MKES
PER/29/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
30/11/2016
10
1400000000501
KLINIK KOSASIH TELUK
JL. IKAN SALEM NO. 05 TELUK BETUNG

BANDAR LAMPUNG
7641529
MH,MM,MKES
PER/23/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
30/11/2016
11
1400000000502
KLINIK KOSASIH
TIRTAYASA
JL. PANGERAN TIRTAYASA NO. 181

SUKABUMI BANDAR LAMPUNG
7167635
MH,MM,MKES
PER/24/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
30/11/2016
12
1400000000114
KLINIK LEMATANG
MEDICAL CENTER
JL. SUTAMI KM. 11 NO. 135 LEMATANG

TANJUNG BINTANG
089631062
444
DR AGUS KELANA BENNI

KURNIAWAN
PER/14/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
13
1400000000499
KLINIK MITRA KOSASIH
JL. MS. BATUBARA NO. 70 KUPANG TEBA

TELUK BETUNG BANDAR LAMPUNG
7327768
MH,MM,MKES
PER/21/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
30/11/2016
14
1400000000497
KLINIK RAWAT INAP

KOSASIH RAJABASA
JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO 9/31 RAJABASA
7511491
MH,MM,MKES
PER/19/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
30/11/2016
15
1400000000505
KLINIK RAWAT INAP

KOSASIH TUGU
JL. KAPTEN HAYAM WURUK NO. 20

TANJUNG KARANG TIMUR
7365397
MH,MM,MKES
PER/27/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
30/11/2016
16
1400000000496
KLINIK RAWAT INAP

KOSASIH URIP
JL URIP SUMOHARJO NO 176 KEDATON
3526413
MH,MM,MKES
PER/18/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
30/11/2016
17
1500000000181
RS GLADISH MEDICAL
CENTER
JL. RAYA AHMAD YANI NO.36 RT 01 RW 01

DESA TAMAN SARI KEC. GEDONG TATAAN
KAB. PESAWARAN
CV GLADISH MEDICAL
CENTER
PER/04/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/01/2017
18
1500000000181
RS GLADISH MEDICAL
CENTER
JL. RAYA AHMAD YANI NO.36 RT 01 RW 01

DESA TAMAN SARI KEC. GEDONG TATAAN
KAB. PESAWARAN
CV GLADISH MEDICAL
CENTER
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

109 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
19
1500000000700
RS IMANUEL WAY HALIM
JL. SOEKARNO HATTA KEL. WAY DADI

KEC. SUKARAME
704900
YAYASAN RUMAH SAKIT

BAPTIS INDONESIA
PER/12/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
20
1500000000401
RS MITRA HUSADA
JL. JEND. A. YANI NO. 14 PRINGSEWU
23792
PT MITRA HUSADA
BERSAMA
PER/11/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
21
1500000000253
RS MUHAMMADIYAH
METRO
JL. SOEKARNO HATTA NO. 42 MULYOJATI

16 B KEC. METRO BARAT KOTA METRO
7008000
PERSYARIKATAN
MUHAMMADIYAH
PER/09/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
22
1500000000253
RS MUHAMMADIYAH
METRO
JL. SOEKARNO HATTA NO. 42 MULYOJATI

16 B KEC. METRO BARAT KOTA METRO
7008000
PERSYARIKATAN
MUHAMMADIYAH
PER/09/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
28/03/2016
28/02/2017
23
1500000000209
RS NATAR MEDIKA
JL. RAYA NATAR NOMOR 4 MUARA PUTIH
92521
YAYASAN ABDI KARYA
PER/07/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
24
1500000000209
RS NATAR MEDIKA
JL. RAYA NATAR NOMOR 4 MUARA PUTIH
92521
YAYASAN ABDI KARYA
PER/05/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/01/2017
25
1500000000218
RS TINGKAT IV 02.07.04 (RS

DKT) BANDAR LAMPUNG
JL. KAPT. A RIVAI 7 PENENGAHAN

TANJUNG KARANG PUSAT
770430
PER/08/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
28/03/2016
28/02/2017
26
1500000000218
RS TINGKAT IV 02.07.04 (RS

DKT) BANDAR LAMPUNG
JL. KAPT. A RIVAI 7 PENENGAHAN

TANJUNG KARANG PUSAT
770430
PER/08/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
27
1400000000116
RS URIP SUMOHARJO
JL URIP SUMOHARJO NO 200 SUKARAME
771322
PT GUNUNG SULAH
MEDIKA
PER/07/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
16/03/2016
28/02/2017
28
1400000000116
RS URIP SUMOHARJO
JL URIP SUMOHARJO NO 200 SUKARAME
771322
PT GUNUNG SULAH
MEDIKA
PER/10/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
29
1500000000115
RS WISMA RINI
JL. WISMA RINI NO. 01 PRINGSEWU
21582
YAYASAN BUDI SETIA

BHAKTI
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
30
1500000000115
RS WISMA RINI
JL. WISMA RINI NO. 01 PRINGSEWU
21582
YAYASAN BUDI SETIA

BHAKTI
PER/01/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/01/2017
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

110 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
31
1500000000165
RSUD DR. H. ABDUL

MOELOEK PROVINSI
LAMPUNG
JALAN DR. RIVAI NOMOR 06 PENENGAHAN
703312
PROVINSI LAMPUNG
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/01/2017
32
1500000000165
RSUD DR. H. ABDUL

MOELOEK PROVINSI
LAMPUNG
JALAN DR. RIVAI NOMOR 06 PENENGAHAN
703312
PROVINSI LAMPUNG
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
33
1400000000471
RSUD DR. H. BOB BAZAR,

SKM
JALAN LETTU ROHANI NOMOR 14B

KALIANDA
322160
PER/30/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
30/11/2016
34
1500000000134
RSUD PESAWARAN
JL. RAYA KEDONDONG DESA WAY LAYAP

KEC. GEDONG TATAAN
KABUPATEN
PESAWARAN
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
35
1500000000134
RSUD PESAWARAN

KEC. GEDONG TATAAN
KABUPATEN
PESAWARAN
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/01/2016
36
1500000000134
RSUD PESAWARAN

KEC. GEDONG TATAAN
KABUPATEN
PESAWARAN
PER/02/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
16/02/2016
31/01/2017
37
1500000000134
RSUD PESAWARAN

KEC. GEDONG TATAAN
KABUPATEN
PESAWARAN
PER/02/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/01/2017
38
1500000000427
UPTD BALAI LATIHAN

KERJA BANDAR LAMPUNG
JL. PAGAR ALAM NOMOR 127 BANDAR

LAMPUNG
DINAS TENAGA KERJA

DAN TRANSMIGRASI
PROVINSI LAMPUNG
PER/06/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
39
1500000000427
UPTD BALAI LATIHAN

KERJA BANDAR LAMPUNG
JL. PAGAR ALAM NOMOR 127 BANDAR

LAMPUNG
DINAS TENAGA KERJA

DAN TRANSMIGRASI
PROVINSI LAMPUNG
PER/06/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
28/03/2016
28/02/2017
KANTOR CABANG
MA11222I
H01- KANTOR CABANG LAMPUNG TENGAH
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

111 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000000710
BP. ALAYA MEDIKA
JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO. 407

KOTABUMI
7-2738805337
KLINIK PRATAMA RAWAT

INAP PT. GREAT GIANT
PINEAPPLE
KAMPUNG TERBANGGI BESAR KM 77 KEC.

TERBANGGI BESAR
1500000001188
PUSKESMAS BANDAR
AGUNG
1500000001192
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR. HJ. MAYA METISSA
PER/009/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/04/2015
23/04/2016
PT. GREAT GIANT

PINEAPPLE
PER/001/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/02/2016
19/01/2017
BANDAR AGUNG, KEC. TERUSAN NUNYAI
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
PUSKESMAS BANDAR JAYA
JL. A.YANI NO.33 BANDAR JAYA, KEC.

TERBANGGI BESAR
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
1500000001168
PUSKESMAS BANGUNREJO
DS. BANGUNREJO, KEC. BANGUNREJO
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
1500000001181
PUSKESMAS BINA KARYA

UTAMA
BUMI NABUNG, KEC. BUMI NABUNG
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
1500000001182
PUSKESMAS BUMI NABUNG
BUMI NABUNG, KEC. BUMI NABUNG
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
1500000001189
PUSKESMAS CANDI REJO
JL. RAYA LINTAS SUMATERA, KEC. WAY

PANGUBUAN
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
1500000001179
PUSKESMAS GAYA BARU

LIMA
GAYA BARU V, KEC. BANDAR SURABAYA
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
10
1500000001164
PUSKESMAS GEDUNG SARI
GEDUNG SARI, KEC. ANAK RATU AJI
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
11
1500000001171
PUSKESMAS GUNUNG
SUGIH
DS. GUNUNG SUGIH, KEC. GUNUNG SUGIH
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
12
1500000001163
PUSKESMAS HAJI
PEMANGGILAN
DS. HAJI PEMANGGILAN, KEC. ANAK TUHA
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
MA11222I
34163
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

112 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000001186
PUSKESMAS JATI DATAR
JATI DATAR, KEC. BANDAR MATARAM
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
14
1500000001165
PUSKESMAS KALIREJO
KALIREJO, KEC. KALIREJO
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
15
1500000001156
PUSKESMAS KARANG
ANYAR
DS. KARANG ANYAR, KEC. SELAGAI

LINGGA
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
16
1500000001173
PUSKESMAS KESUMADADI
DS. KASUMADADI, KEC. BEKRI
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
17
1500000001196
PUSKESMAS KOTA GAJAH
JL. RAYA GUNUNG SUGIH, KEC. KOTA

GAJAH
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
18
1500000001118
PUSKESMAS PADANG RATU
HAYUNGAN RATU, KEC. PADANG RATU
DR. LINDAWATY
PER/012/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/04/2016
19
1500000001157
PUSKESMAS PAYUNG REJO
DS. PAYUNGREJO, KEC. PUBIAN
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
20
1500000001166
PUSKESMAS PONCOWARNO
DS. PONCOWARNO, KEC. KALIREJO
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
21
1500000001191
PUSKESMAS PONCOWATI
JL. A.YANI NO.1 PONCOWATI, KEC.

TERBANGGI BESAR
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
22
1500000001198
PUSKESMAS PUJO KERTO
JL. RAYA GOTONG ROYONG, KEC.

TRIMURJO
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
23
1500000001197
PUSKESMAS PUNGGUR
TANGGULANGIN, KEC. PUNGGUR
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
24
1500000001193
PUSKESMAS RAMA INDRA
RAMA INDRA, KEC. SEPUTIH RAMAN
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

113 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000001183
PUSKESMAS RUMBIA
RESTU BARU, KEC. RUMBIA
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
26
1500000001162
PUSKESMAS SEGALA MIDER
JL PRAMUKA KAMPUNG SEGALA MIDER

KEC PUBIAN
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
27
1500000001167
PUSKESMAS SENDANG
AGUNG
DS. SENDANG AGUNG, KEC. SENDANG

AGUNG
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
28
1500000001185
PUSKESMAS SEPUTIH
BANYAK
DS. SEPUTIH BANYAK, KEC. SEPUTIH

BANYAK
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
29
1500000001187
PUSKESMAS SEPUTIH
MATARAM
REJOSARI, KEC. SEPUTIH MATARAM
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
30
1500000001194
PUSKESMAS SEPUTIH
RAMAN
JL. RAYA SEPUTIH RAMAN, KEC. SEPUTIH

RAMAN
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
31
1500000001180
PUSKESMAS SEPUTIH
SURABAYA
SEPUTIH SURABAYA, KEC. SEPUTIH

SURABAYA
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
32
1500000001199
PUSKESMAS SIMBAR
WARINGIN
DS. SIMBAR WARINGIN, KEC. TRIMURJO
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
33
1500000001190
PUSKESMAS SIMPANG
AGUNG
DS. SIMPANG AGUNG, KEC. SEPUTIH

AGUNG
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
34
1500000001195
PUSKESMAS SRI TEJO

KENCONO
SRITEJO KENCONO, KEC. KOTA GAJAH
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
35
1500000001176
PUSKESMAS SRI WIJAYA

MATARAM
JATI DATAR, KEC. BANDAR MATARAM
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
36
1500000001170
PUSKESMAS SUKA NEGARA
SUKA NEGARA, KEC. BANGUNREJO
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

114 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000001184
PUSKESMAS SUKO
BINANGUN
JL. MERDEKA NO.1, KEC. WAY SEPUTIH
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
38
1500000001155
PUSKESMAS SURABAYA
DS. SURABAYA, KEC. PADANG RATU
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
39
1500000001172
PUSKESMAS TERBANGGI
SUBING
JL. LINTAS SUMATERA,TERBANGGI

SUBING, KEC. GUNUNG SUGIH
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
40
1500000001200
PUSKESMAS WATES
JL. RAYA LINTAS SUMATERA, KEC. BUMI

RATU NUBAN
DR. LINDAWATY
PER / 012 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
41
1500000000357
RS BLK METRO
JALAN DEWI SARTIKA NO. 90 BANJAR SARI

METRO UTARA
TRI RETNO PALUPI, SH
PER/005/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/03/2015
04/03/2016
42
1500000000651
RS BLK WAY ABUNG
JALAN TATA KARYA WAY ABUNG I
SUNARTO, SE
PER/010/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/04/2015
26/04/2016
43
1500000000319
RS HARAPAN BUNDA
JL. LINTAS SUMATERA NO. 30 SEPUTIH

JAYA, GUNUNG SUGIH
DR. WIDYA SISTHA

PRIMA, MARS
PER/007/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
44
1500000000318
RS ISLAM ASY-SYIFAA
JL. LINTAS SUMATRA KM 65 BANDAR JAYA
34163
DR. JOSI HARNOS
PER/004/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/03/2016
01/03/2017
45
1500000000318
RS ISLAM ASY-SYIFAA
JL. LINTAS SUMATRA KM 65 BANDAR JAYA
34163
DR. JOSI HARNOS
PER/006/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
46
7-1568007187
RS YUKUM MEDICAL
CENTRE
JL. NEGARA NO. 99 KM 67 YUKUM JAYA

KEC. TERBANGGI BESAR
34163
PT. MITRA MEDICAL

CENTER
PER/002/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/02/2016
31/01/2017
47
1400000000202
RSD MAYJEN. HM.

RYACUDU
JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 2 KEC.

KOTABUMI SELATAN
DR. HJ. MAYA METISSA
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
48
1500000000450
RSU HANDAYANI
JL. SOEKARNO HATTA NO. 94 TANJUNG

HARAPAN KEC. KOTABUMI SELATAN
DR. H. DJAUHARI
THALIB, M.KES
PER/008/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/03/2015
29/03/2016
MA11222I
26766
072525333
328399
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

115 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
49
1400000000185
RSUD DEMANG SEPULAU

RAYA
JALAN RAYA LINTAS SUMATERA

KAMPUNG TERBANGGI AGUNG KEC.
GUNUNG SUGIH
529898
DRG. ISMUDIJANTO
PER/014/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
50
1400000000308
RSUD MENGGALA
JL. MEGOW PAK NO. 08 MENGGALA
21131
DR. FEBY LEVARINA,

SP.PK, M.KES
PER/015/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
J00- KANTOR CABANG JAKARTA SALEMBA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000001278
KLINIK PERTAMEDIKA
JL. PERWIRA NO.2-4 KEL. GAMBIR KEC.

GAMBIR JAKARTA PUSAT
1500000001784
KLINIK PERTAMEDIKA DELI
JL AHMAD YANI NO 2, KEL UTAN KAYU
1500000001785
KLINIK PERTAMEDIKA
MEDAN SATRIA
1500000001787
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/28/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
10110
PER/47/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
KOMPLEKS PERTAMINA MEDAN SATRIA, JL

ARUN IX NO 2
13110
PER/47/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
KLINIK PERTAMEDIKA
MEDICAL CENTRE
SINABUNG
JL SINABUNG II NO 32 F
12110
PER/47/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001789
KLINIK PERTAMEDIKA
MERDEKA TIMUR
JL MERDEKA TIMUR NO 12 JAKARTA

PUSAT
10110
PER/47/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001788
KLINIK PERTAMEDIKA
PATRA JASA
GD PATRA LT 1 RUANG 1E JL JEND GATOT

SUBROTO KAV 32-34
12110
PER/47/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001786
KLINIK PERTAMEDIKA
RAWAMANGUN
JL MUNDU RAYA NO 1 RT/RW 12/04 PULO

GADUNG
13110
PER/47/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
MA11222I
DR NENY HERAWATI
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

116 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001790
KLINIK PERTAMEDIKA
TUGU
JL HR RASUNA SAID KAV 8-9, KARET ,

SETIABUDI
12120
PER/47/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001783
KLINIK PERTAMEDIKA YOS

SUDARSO
JL YOS SUDARSO NO 34 ,TANJUNG PRIOK
14110
PER/47/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
10
1400000000304
KLINIK SUMBER SEHAT
JL. PERCETAKAN NEGARA 2 BLOK J NO. 1415, KELURAHAN JOHAR BARU
4240700
DR EDI SETIAWAN
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
28/03/2016
31/12/2016
11
1400000000304
KLINIK SUMBER SEHAT
JL. PERCETAKAN NEGARA 2 BLOK J NO. 1415, KELURAHAN JOHAR BARU
4240700
DR EDI SETIAWAN
PER/53/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
12
1500000000951
PUSAT PELATIHAN KERJA

DAERAH JAKARTA PUSAT
JALAN KARET PASAR BARU V NO 23

BENDUNGAN HILIR JAKARTA PUSAT
PER/30/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
13
1500000000993
PUSKESMAS KECAMATAN
CEMPAKA PUTIH
JL CEMPAKA PUTIH BARAT XIX NO 2 RT

07/07
PER/36/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/05/2016
14
1500000001821
PUSKESMAS KECAMATAN
SENEN
JL KRAMAT VII NO 31 KEL KENARI
10110
PER/46/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
15
1500000001826
PUSKESMAS KELURAHAN
BUNGUR
JL BUNGUR BESAR IX NO 20 RT 014/01
10110
PER/46/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
16
1500000001002
PUSKESMAS KELURAHAN
CEMPAKA PUTIH BARAT II
JL CEMPAKA PUTIH BARAT 2D NO 10A
PER/36/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
1500000001823
PUSKESMAS KELURAHAN
KENARI
JL JAMRUD NO 22 RT 008/02
10110
PER/46/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
18
1500000001822
PUSKESMAS KELURAHAN
KRAMAT
JL KRAMAT SENTIONG I/33, RT 010/07
10110
PER/46/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
19
1500000001825
PUSKESMAS KELURAHAN
KWITANG
JL KWITANG RAYA 1 C NO.27 RT 006/04
10110
PER/46/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

117 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
20
1500000001824
PUSKESMAS KELURAHAN
PASEBAN
JL KRAMAT SAWAH VII NO 7
21
1500000001005
PUSKESMAS KELURAHAN
RAWASARI
22
1400000000198
23
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/46/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
JL PRAMUKA SARI 1 RT 01/08, RAWASARI,

JAKARTA PUSAT
PER/36/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
RS ISLAM JAKARTA
CEMPAKA PUTIH
JL CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1
PER/48/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000000328
RS MH THAMRIN SALEMBA
JALAN SALEMBA TENGAH NO 24 -28

JAKARTA PUSAT
PER/16/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
24
1400000000298
RS PERTAMINA JAYA
JL.JEND.ACHMAD YANI NO 2 CEMPAKA

PUTIH
4211911
PER/51/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
25
1400000000298
RS PERTAMINA JAYA
JL.JEND.ACHMAD YANI NO 2 CEMPAKA

PUTIH
4211911
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
31/12/2016
26
1500000000594
RS PREMIER JATINEGARA
JALAN RAYA JATINEGARA TIMUR NO.85-87

JAKARTA
PER/03/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
23/03/2015
23/03/2016
27
1400000000658
RS RIDWAN MAUREKSA
PER/62/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
30/11/2016
28
1400000000351
RSIA EVASARI
JL. RAWAMANGUN NO. 27 PRAMUKA

JAKARTA PUSAT 10570
4202851
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
31/12/2016
29
1400000000351
RSIA EVASARI
JL. RAWAMANGUN NO. 27 PRAMUKA

JAKARTA PUSAT 10570
4202851
PER/52/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
MA11222I
10110
DR MIRA ROZIATI
DACHLAN
DR.SRI WURYATI
HANDAYANI
J02- KANTOR CABANG JAKARTA GROGOL
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

118 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
BLUD PUSKESMAS KEC

GROGOL PETAMBURAN
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
30/06/2015
BLUD PUSKESMAS KEC

PALMERAH
PER/12/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
30/06/2015
5859081
PER/16/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
11110
5840451
PER/16/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
JL RAYA JOGLO RT 011/02 KOMP PEMADAM

KEBAKARAN
11110
58902737
PER/16/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PUSKESMAS KELURAHAN
KEMBANGAN SELATAN
JL RAYA KEMBANGAN RT 007/001
11110
70642117
PER/16/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001888
PUSKESMAS KELURAHAN
KEMBANGAN UTARA
JL RAYA KEMBANGAN RT 005/002
11110
68534570
PER/16/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001885
PUSKESMAS KELURAHAN
MERUYA SELATAN I
JL MERUYA SELATAN RT 07/04
11110
68534571
PER/16/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
10
1500000001886
PUSKESMAS KELURAHAN
MERUYA UTARA
JL RAYA MERUYA ILIR RT 05/04
11110
5843136
PER/16/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
11
1500000001882
PUSKESMAS KELURAHAN
SRENGSENG
JL SRENGSENG RT 01/02
11110
68534572
PER/16/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
12
1500000001710
RS SILOAM KEBON JERUK
JL RAYA PEJUANGAN KAV 08 KEBON

JERUK JAKARTA
11530
25677888
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/06/2015
30/06/2016
1500000000861
PPKD JAKARTA BARAT
JL KAMAL RAYA NO 2 TEGAL ALUR
1500000001684
PUSKESMAS KEC GROGOL

PETAMBURAN
JL WIJAYA III BLOK F KOMP TAMAN DUTA

MAS
11110
5648379
1500000001683
PUSKESMAS KEC
PALMERAH
JL PALMERAH BARAT NO 120
11110
5482370
1500000001881
PUSKESMAS KECAMATAN
KEMBANGAN
JL H. SAABA PERUM WALIKOTA BLOK C7

RT 006/RW 03 MERUYA SELATAN, JAKARTA
BARAT
11170
1500000001884
PUSKESMAS KELURAHAN
JOGLO I
JL MESJID AL-MUBARAK II RT 02/08
1500000001883
PUSKESMAS KELURAHAN
JOGLO II
1500000001887
MA11222I
PT SILOAM
INTERNATIONAL
HOSPITALS
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

119 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/05/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/03/2016
28/02/2017
5347411
PER/06/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/03/2015
29/02/2016
JL RAYA KEBAYORAN LAMA NO.64

JAKARTA BARAT
5347411
PER/07/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
28/02/2017
RSTC ROYAL TARUMA
JL DAAN MOGOT NO 34 JAKARTA
56967788
DR. LIMAN HARIJONO,

MARS
PER/06/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
28/02/2017
1500000000088
RSTC ROYAL TARUMA
JL DAAN MOGOT NO 34 JAKARTA
56967788
DR. LIMAN HARIJONO,

MARS
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7-2617918393
RSTC SUMBER WARAS
JL KYAI TAPA NO.1 TOMANG, GROGOL

PETAMBURAN, JAKARTA BARAT
0215682011
YAYASAN RS SUMBER
WARAS
PER/04/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/03/2016
28/02/2017
13
7-2354876841
RSTC DUTA INDAH
JL TELUK GONG RAYA NO 12
14
1500000000516
RSTC MEDIKA PERMATA

HIJAU
JL RAYA KEBAYORAN LAMA NO.64

JAKARTA BARAT
15
1500000000516
RSTC MEDIKA PERMATA

HIJAU
16
1500000000088
17
18
KANTOR CABANG
NO
KODE
POS
KODE PROVIDER
11440
66676188
PT DUTA INDAH MEDIKA
J03- KANTOR CABANG JAKARTA KELAPA GADING
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000001023

DAERAH JAKARTA UTARA
JL. GEREJA TUGU NO.20 SEMPER BARAT,

JAKARTA UTARA
1500000001818
RS SATYA NEGARA
JL AGUNG UTARA RAYA BLOK A/1

JAKARTA UTARA
1500000000497
RUMAH SAKIT PORT

MEDICAL CENTER
JLN ENGGANO NO 10 TANJUNG PRIOK
MA11222I
14450
KODE
POS
14250
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
4401066
RUDOLF TAMBUNAN
PER/05/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
64715200
DR. GUNAWAN SUSANTO

SP.BS
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
43902350
DR R SUHARBAGYO M
PER/04/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/03/2015
28/02/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

120 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000000496
RUMAH SAKIT PURI MEDIKA
JLN SUNGAI BAMBU NO 5 TANJUNG PRIOK
7-2307624884
RUMAH SAKIT SATYA

NEGARA
JALAN AGUNG UTARA RAYA BLOK A NO.1

JAKARTA UTARA
1500000001614
RUMAH SAKIT UMUM

KECAMATAN KOJA
JLN. WALANG PERMAI NO 39 KEC KOJA
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
KODE
POS
14350
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
43903355
DR KARNAIL SINGH
PER/03/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/03/2015
28/02/2016
64715200
DR. SANTOSO
KURNIAWAN
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/02/2016
30/04/2016
RSU KEC KOJA
NOMOR:
PER/06/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
J04- KANTOR CABANG JAKARTA RAWAMANGUN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
7-726516517
KLINIK MITRA CAKUNG
JL. BALAI RAKYAT NO. 38B CAKUNG

TIMUR, JAKARTA TIMUR
13910
7-725640156
KLINIK NAYAKA 09 DKI

JAKARTA
JL RAYA BEKASI TIMUR NO 6 RT 01/02

KLENDER JATINEGARA KAUM
13320
7-722461500
KLINIK SUKMA ANGGREK
JL BEKASI TIMUR RAYA KM 18

JATINEGARA - CAKUNG JAKTIM
13310
1500000001014

DAERAH JAKARTA TIMUR
JALAN JATINEGARA BARAT NO 142 JAKTIM
1500000001833
PUSKESMAS BIDARA CINA I

(TC)
JL OTISTA NO 82
13110
1500000001850
PUSKESMAS KEC
MATRAMAN (TC)
JL KEBON KELAPA RAYA NO 29 JAKTIM
13110
MA11222I
IKS
TELEPON
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR. SAID RIZAL
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
29688716
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/27/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
46823314
BUDIMAN
PER/28/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
DIDIK SUPARDI
PER/12/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
85903677
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
8581957
DR HERNI
LESTYANINGSIH
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

121 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001707
PUSKESMAS KEC.
JATINEGARA (TC)
JALAN MATRAMAN RAYA NO. 220

JAKARTA TIMUR
13110
8195146
DR. WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001706
PUSKESMAS KEC.
PULOGADUNG (TC)
JL. KAYU PUTIH SELATAN III/2B JAKARTA

TIMUR
13110
4890519
DRG KRISTIANI DWI H.
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001837
PUSKESMAS KEL BALI

MESTER
JL WEDANA DALAM RT 07/01
13110
85908911
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
10
1500000001847
PUSKESMAS KEL CIPINANG
JL E1 MASJID BAITUSSALAM
13110
4756139
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
11
1500000001843
PUSKESMAS KEL JATI 1
JL PULO ASEM IV
13110
47868535
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
12
1500000001844
PUSKESMAS KEL JATI 2
JL KAPLONGAN I NO 67
13110
4786404
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
13
1500000001849
PUSKESMAS KEL
JATINEGARA KAUM
JL T BADARUDIN RT 001/05
13110
4755580
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
14
1500000001855
PUSKESMAS KEL KAYU

MANIS
JL KAYU MANIS 2 NO 27B
13110
DR HERNI L
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
15
1500000001842
PUSKESMAS KEL KAYU

PUTIH
JL PLAFON I KAMP AMBON
13110
4710423
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
16
1500000001854
PUSKESMAS KEL PISANGAN

BARU
JL KEBON SEREH BARAT
13110
8507756
DR HERNI L
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
17
1500000001848

TIMUR I
JL GADING RAYA I
13110
4755612
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
18
1500000001846

TIMUR II
JL H MUGENI III
13110
4756139
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

122 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
19
1500000001839
PUSKESMAS KEL RAWA

BUNGA
JL JATINEGARA TIMUR IV
13110
8511689
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
20
1500000001845
PUSKESMAS KEL
RAWAMANGUN
JL TAMAN JELITA UTARA 5
13110
47864411
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
21
1500000001853
PUSKESMAS KEL UTAN

KAYU 2
JL GALUR SARI RAYA
13110
85909517
DR HERNI
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
22
1500000001851
PUSKESMAS KEL UTAN

KAYU UTARA
JL KOMPL KEHAKIMAN NO 96
13110
85900059
DR HERNI
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
23
1500000001834
PUSKESMAS KEL. BIDARA

CINA II
JL NILAM RT 013/11
13110
8571147
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
24
1500000001835
PUSKESMAS KEL. BIDARA

CINA III
JL TANJUNG LENGKONG RT 015/07
13110
859175874
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
25
1500000001841
PUSKESMAS KEL. CIP.

BESAR UTARA
JL CIPINANG PULO MAJA
13110
7734000
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
26
1500000001831
PUSKESMAS KEL. CIPINANG

BSR SLTN I
JL CIPINANG JAYA FF NO 8
13110
8511127
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
27
1500000001832

BSR SLTN II
JL PANCAWARGA IV NO 04
13110
85909549
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
28
1500000001838

CEMPEDAK
JL CIPINANG CEMPEDAK IV NO 2
13110
85909474
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
29
1500000001840

MUARA
JL BB I RT 006/015
13110
7408000
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
30
1500000001836
PUSKESMAS KEL. KP
MELAYU
JL KEBON PALA I
13110
8515004
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

123 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
31
1500000001852
PUSKESMAS UTAN KAYU 1
JL SKIP UJUNG
13110
8500059
DR HERNI
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
32
7-728032798
RS COLUMBIA ASIA
RAWAMANGUN
JL KAYU PUTIH RAYA NO. 1, PULOGADUNG

JAKTIM
13210
29459999
PT AYUBA UTAMA
PER/30/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
33
1500000000527
RS HARUM SISMA MEDIKA
JL TARUM BARAT, KALI MALANG JAKTIM
8617212
DR RULI NURUL AMAN
PER/09/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
34
7-729931841
RS KHUSUS BEDAH
RAWAMANGUN
JL BALAI PUSTAKA RAYA NO. 29-31

RAWAMANGUN
13220
PT EL HAKIM
PER/31/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
35
7-1669163483
RSTC OMNI PULOMAS
JL. PULOMAS BARAT VI NO.20, JAKARTA

TIMUR
13210
DR MARIA
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/01/2017
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
2977 9999
J05- KANTOR CABANG JAKARTA MENARA JAMSOSTEK
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000212
KLINIK PRATAMA FAKHIRA
JL. MENTENG WADAS TIMUR KELURAHAN

PASAR MANGGIS KECAMATAN SETIABUDI
83707368
ERIC SAPUTRA
PER/07/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1400000000416
KLINIK PRATAMA FAKHIRA

-AL BARKAH
JL AL BARKAH NO.34 RT/RW 012/03

MANGGARAI SELATAN - TEBET
83707848
ERIC SAPUTRA
PER/08/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000000147
KLINIK PRIMARINI
SAHID METROPOLITAN RESIDENCE, JL

ANGGREK RAYA KAV 293-295, KARET SETIABUDI
97265271
DR MARINI
KUSUMANINGSIH
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000459
KLINIK UTAMA FAKHIRA
JL SAWAH LUNTO NO.83A RT 02 RW 01 KEL.

PASAR MANGGIS - SETIABUDI
83707368
ERIC SAPUTRA
PER/06/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

124 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001177
RS AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO.67
8294955
YAYASAN KAMAL
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1400000000366
RS TEBET
JL MT HARYONO KAV. 13
8307540
YAYASAN BINA SEHAT

INTERNA
PER/09/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
7-140332933
RS. GATSU
JL. GATSU 45
RENI
12345677
RS.TRAUMA
CENTRE
27/10/2015
30/10/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
12910
J06- KANTOR CABANG JAKARTA CILANDAK
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000170
KLINIK ARAS
JL SRENGSENG SAWAH RT 001/009

JAGAKARSA
7869916
DR. SERI ANNI

NASUTION
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000170
KLINIK ARAS
JL SRENGSENG SAWAH RT 001/009

JAGAKARSA
7869916
DR. SERI ANNI

NASUTION
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000839
PPKD JAKARTA SELATAN
JL BUNCIT RAYA NO 440 MAMPANG
7980311
LETTY LESTARI
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000192
RS BHAYANGKARA
SESPIMMA POLRI
JL CIPUTAT RAYA NO 40 KEBAYORAN

LAMA
7650384
DR JEKSON SURUNG
SIMANJUNTAK
PER/02/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
03/02/2015
03/02/2017
1500000000771
RS DR SUYOTO
JL RC VETERAN 178
7342012
RS DR SUYOTO
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000001524
RS FATMAWATI
DI JL RS FATMAWATI CILANDAK
7501524
DR.ANDI
WAHYUNINGSIH ATTAS
PER/14/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/05/2015
30/04/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

125 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001524
RS FATMAWATI
DI JL RS FATMAWATI CILANDAK
7501524
DR.ANDI
WAHYUNINGSIH ATTAS
PER/14/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/05/2015
30/04/2016
00000
RS MAYAPADA
JL. LEBAK BULUS 1 KAV. 29, JAKARTA

SELATAN
29217777
RS MAYAPADA
PER/10/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
00000
RS MAYAPADA
JL. LEBAK BULUS 1 KAV. 29, JAKARTA

SELATAN
29217777
RS MAYAPADA
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
10
1500000000721
RS MAYAPADA
JL LEBAK BULUS I KAV 20 CILANDAK

JAKARTA SELATAN
29217777
RS MAYAPADA
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
11
1500000001942
RS PRIKASIH
JL RS FATMAWATI RAYA NO 74 PONDOK

LABU CILANDAK
12430
7504669
DR SUHARNO
PER/19/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
12
1500000001935
RS SILOAM TB
SIMAPTUPANG
JL RA KARTINI NO 8 CILANDAK
12430
29531900
DR.IRNA S HARDIAWAN
PER/20/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
13
1500000000313
RSIA AULIA
JL JERUK RAYA NO 15 JAGAKARSA
7270208
DR GATOT SOERYO
KOESUMO
PER/05/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
03/03/2015
02/03/2016
14
1500000000473
RSIA YADIKA
CIPUTAT RAYA NO 5 KEBAYORAN LAMA

SELATAN
7291074
RAJA DL SITORUS
PER/07/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/03/2015
29/03/2016
15
7-492399683
RSU KECAMATAN
JAGAKARSA
JL M KAHFI I NO 27A JAGAKARSA
KEMENKES
PER/23/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/11/2015
30/09/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
12530
J07- KANTOR CABANG JAKARTA GAMBIR
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

126 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
7-2457507777
RS TARAKAN
JL. KYAI CARINGIN NO.7 JAKARTA PUSAT
1500000001453
RUMAH SAKIT HUSADA
JLN. RAYA MANGGA BESAR NO.137-139

JAKARTA PUSAT 10730
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
KODE
POS
10150
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
3503150000
DR. TOGI ASMAN

SINAGA MKES
6260108
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/02/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
31/12/2017
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
J09- KANTOR CABANG JAKARTA CAWANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000402
KLINIK 24 JAM CONDET

JAYA
JL. CONDET RAYA NO 18 BATU AMPAR

CONDET
081213263
286
DIKI LESTARIONO
PER/TC/02/0120
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000355
KLINIK BUDHI PRATAMA
JL.PONCOL NO.4 RT 01/05 KEL SUSUKAN

CIRACAS
87783668
DR. PRASETYO WIDHI

BUWONO
PER/TC/04/0120
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000324
KLINIK BUDI PRATAMA

KALISARI
JL RAYA KALI SARI NO 52 B PASAR REBO
87782670
DR.PRASETYO WIDHI
BUWONO
PER/TC/05/0120
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000375
KLINIK PRATAMA NAYAKA

HUSADA 01
JL. RAYA PONDOK GEDE RUKO MOLEK 2 B

KEL. LUBANG BUAYA KEC PD. GEDE
8480206
SRI NURYANTI
PER/TC/08/0120
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000374

HUSADA 05
JL. RAYA LAPAN RUKO PERUMAHAN

CAHAYA RESIDENCE KAV 4 PEKAYON
JAKARTA TIMUR
29841115
SRI NURYANTI
PER/TC/09/0120
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000356
KLINIK PRATAMA RESTU

IBU
87783668
DR.PRASETYO WIDHI
BUWONO
PER/TC/03/0120
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000403
KLINIK PRATAMA TJAKRA

24 JAM
87794539
DR.DARWIN
D.TJAKRADIDJAJA
PER/TC/01/0120
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
JL. RAYA BOGOR KM 24 NO. 35 RT001/ RW

01 KEL. SUSUKAN KEC CIRACAS
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

127 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000000896

KHUSUS LAS CONDET
JL RAYA CONDET NO 25 KRAMAT JATI
1500000001943
PUSKESMAS KECAMATAN
CIPAYUNG
JL BAMBU HITAM NO 104 RT 104/04

KELURAHAN CIPAYUNG
10
1500000001962
PUSKESMAS KEL BAMBU

APUS I
11
1500000001963
12
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
KETUT METRIASIH
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PUSKESMAS
PER/13/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
13130
PER/13/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
PUSKESMAS KEL BAMBU

APUS II
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
1500000001961
PUSKESMAS KEL LUBANG

BUAYA
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
13
1500000001964
PUSKESMAS KELURAHAN
CEGER
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
14
1500000001966
PUSKESMAS KELURAHAN
CILANGKAP
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
15
1500000001967
PUSKESMAS KELURAHAN
CIPAYUNG
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
16
1500000001959
PUSKESMAS KELURAHAN
MUNJUL
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
17
1500000001960
PUSKESMAS KELURAHAN
PONDOK RANGGON I
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
18
1500000001958
PUSKESMAS KELURAHAN
PONDOK RANGGON II
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
19
1500000001965
PUSKESMAS KELURAHAN
SETU
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
MA11222I
13110
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

128 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
20
1300000000052
RS.UKI
JL. MAYJEN SUTOYO NO. 2 CAWANG
8092317
YAYASAN RS.UKI
PER/TC/12/0520
15
RS.TRAUMA
CENTRE
02/05/2015
02/05/2016
21
1300000000052
RS.UKI
JL. MAYJEN SUTOYO NO. 2 CAWANG
8092317
YAYASAN RS.UKI
PER/TC/12/0520
15
RS.TRAUMA
CENTRE
02/05/2015
02/05/2016
22
7-2448782290
RSUD BUDHI ASIH
JALAN DEWI SARTIKA CAWANG III NO. 200

JAKARTA TIMUR
DR. IDA BAGUS NYOMAN

BANJAR, MKM
PER/01/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/03/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
13630
J0P- KANTOR CABANG JAKARTA SLIPI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000326
RS BHAKTI MULYA
JL AIPDA KS TUBUN NO 79 SLIPI JAKARTA

BARAT
5481625
RS BHAKTI MULYA
PER/05/032015
REIMBURSE
16/03/2015
16/03/2016
1500000000326
RS BHAKTI MULYA
JL AIPDA KS TUBUN NO 79 SLIPI JAKARTA

BARAT
5481625
RS BHAKTI MULYA
PER/05/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/03/2015
16/03/2016
1400000000303
RS PELNI
JL AIPDA KS TUBUN 92-94
5485870
PT PELNI
PER/09/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
1500000000903
MA11222I
10210
J10- KANTOR CABANG JAKARTA PLUIT
NAMA PROVIDER
PUSKESMAS KECAMATAN
PENJARINGAN
ALAMAT
JL RAYA TELUK GONG NO 2, PENJARINGAN
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
6694917
FLORIDA MASNIARI S
PER/01/TC/0520
15
TIPE IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
AWAL IKS
01/06/2015
AKHIR IKS
31/05/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

129 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000902
PUSKESMAS KELURAHAN
KAMAL MUARA
JL KAMAL MUARA RT 07/01
55959125
DR INDRA DARMA
PER/01/TC/0520
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000901
PUSKESMAS KELURAHAN
KAPUK MUARA
JL KAPUK KAMAL NO 28
6678173
DRG WIDYANINGSIH
PER/01/TC/0520
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000897
PUSKESMAS KELURAHAN
PEJAGALAN
JL TELUK GONG KAV RT 003/12,

PENJARINGAN
6616245
DRG MARIA PATRICIA M
PER/01/TC/0520
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000899
PUSKESMAS KELURAHAN
PENJARINGAN I
JL RAYA PLUIT SELATAN NO 2
669377
TRI
PER/01/TC/0520
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000900
PUSKESMAS KELURAHAN
PLUIT
JL MUARA ANGKE
6678173
PER/01/TC/0520
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/05/2016
1500000000898
PUSKESMAS PENJARINGAN
II
JL RAWA BEBEK PASAR ROYAL
66696407
KEMALA
PER/01/TC/0520
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1300000000038
RS ATMAJAYA
JL PLUIT RAYA NO 2
6606127
YAYASAN ATMAJAYA
PER/02/TC/0520
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
J11- KANTOR CABANG TANGERANG BATUCEPER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000001828
KLINIK AL HUSAENI
JL RAYA MAUK KM 16 BUARAN JATI

RT02/03
1500000001261
KLINIK ARMADA MEDIKA I
JL. KAPUK KAMAL RAYA NO. 34 LT.2
MA11222I
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
081707997
49
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR HJ SITI MAKIAH
PER/22/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
DR. ROBBY HILMAN M.

SP.M,SPKL
PER/012/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

130 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001262
KLINIK ARMADA MEDIKA III
JL. KAPUK KAMAL RAYA NO. 34 LT.1
021559641
17
DR. ROBBY HILMAN M.

SP.M,SPKL
PER/011/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001265
KLINIK DOKTER PRAKTEK

PERORANGAN DAN DOKTER
KELUARGA DR TRI
SUPRAPTI HANDAJANI,MM
JL. CENDRAWASIH RAYA 2 CENGKARENG

BARAT
7311750
DRDR. TRI SUPRAPTI

HANDAJANI, MM
PER/014/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001264
KLINIK DR HARYANI
JL. KAPUK KAMAL RAYA, RAWA MELATI

NO. 47 JAKARTA BARAT
DR HARYANI
PER/010/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
7-587445633
KLINIK DUTA MEDIKA
JL. DAAN MOGOT KM. 20 KEBON BESAR

BATU CEPER TANGERANG
DR DEDDY DASUKI,
MARS
PER/024/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/11/2015
31/10/2016
1500000001263
KLINIK KAINA HEALTH

CARE
JL. PETA SELATAN NO. 6 KALIDERES
081777075
3
DR. MELANIE HUSNA
PER/ 009
/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
07321
KLINIK MEDIKA BINA

SEJAHTERA
JL KOSAMBI UTARA RAYA BLOK E1 NO 11A
5447798
DR ATHENAWATI
UNANG
PER/013/062015
KAPITASI
01/06/2015
31/05/2016
1500000001288
KLINIK MEDIKA BINA

SEJAHTERA
JL. KOSAMBI UTARA RAYA BLOK E1 NO. 11

A
DR ATHENAWATI
UNANG
PER/013/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
1500000000145
KLINIK PRATAMA MH
THAMRIN CENGKARENG
JL DAAN MOGOT KM 17 NO 69 RT02/04

KLDRS
PER/003/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/01/2017
11
1500000000145
KLINIK PRATAMA MH
THAMRIN CENGKARENG
JL DAAN MOGOT KM 17 NO 69 RT02/04

KLDRS
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
12
1500000001812
KLINIK PRATAMA MH
THAMRIN KALIDERES
JL PETA SELATAN RUKO INDAH

KALIDERES BLOK A2/2 KLDRS JAKBAR
DR SITI MAKIAH
PER/015/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
13
1400000000530

HUSADA 04 DKI
JL TANGKAS BARU NO 1 JAKARTA

SELATAN
SRI NURYANTI
PER/027/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
14
7-757562796

HUSADA 04 DKI
RUKO 100 JL KP MELAYU SALEMBARAN KP

BISKEN RT 01/RW13 KP MELAYU TIMUR
SRI NURYANTI
PER/027/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/12/2015
30/09/2016
MA11222I
15211
11110
15141
5456027
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

131 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
15
7-2709100583
KLINIK SEMANAN
JL SEMANAN RAYA NO 23 RT 001/002
11720
DR JOHAN
PER/008/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/03/2017
16
7-589033023
PBDU YADIKA TEGAL ALUR
JL. KAMAL RAYA BLOK H.7 NO. 7 - 11,

TEGAL ALUR KALIDERES
11710
DR SAPTAJI
PER/025/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/11/2015
31/10/2016
17
7-1459450363
RS HERMINA DAAN MOGOT
JL KINTAMANI RAYA NO 2 DAAN MOGOT

BARU
11710
DR I ICHSAN HANAFI
MARS
PER/004/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/01/2016
17/01/2017
18
1500000000146
RS KARANG TENGAH
MEDIKA
JL KARYAWAN IV CILEDUG KARANG

TENGAH
7336699
PER/01/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
19
1500000000146
RS KARANG TENGAH
MEDIKA
JL KARYAWAN IV CILEDUG KARANG

TENGAH
7336699
PER/005/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/01/2017
20
1500000001260
RS MITRA HUSADA
JL KAMPUNG MELAYU BARAT NO 11 A

TELUK NAGA
082125449
938
DR HENDRY WIJAYA
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
21
1400000000006
RSUD CENGKARENG
JL KAMAL RAYA BUMI CENGKARENG

INDAH
54382793
DR SUGINO KESUMA
PER/033/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/12/2015
30/11/2016
22
1500000001976
RUMAH SAKIT IBU DAN

ANAK BUN
JL KOSAMBI RAYA NO 2 TANGERANG
021706107
35
DR ELIYANAH
PER/01/RSTC/10
2015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/10/2015
14/10/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
1500000000841
MA11222I
J12- KANTOR CABANG JAKARTA PULOGADUNG
NAMA PROVIDER
PENGEMBANGAN INDUSTRI
(PPKPI) PASAR REBO
ALAMAT
JL RAYA BOGOR KM 23 PASAR REBO
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
8400724
SUMINARSIH WAGE
PER/06/052015
TIPE IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
AWAL IKS
01/05/2015
AKHIR IKS
30/04/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

132 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001859
PUSKESMAS KECAMATAN
CAKUNG
JL RAYA BEKASI KM.18
13930
4614700
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
1500000001861
PUSKESMAS KELURAHAN
CAKUNG BARAT
JL RAYA TIPAR CAKUNG BARAT
13910
46829709
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
1500000001863
PUSKESMAS KELURAHAN
CAKUNG TIMUR
JL BALAI RAKYAT NO 87
13910
4682910
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
1500000001867
PUSKESMAS KELURAHAN
JATINEGARA
JL RAYA BEKASI KM 17
13920
4612345
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
1500000001868
PUSKESMAS KELURAHAN
PENGGILINGAN ELOK
PERUMAHAN ANEKA ELOK
13920
4807827
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
1500000001864
PUSKESMAS KELURAHAN
PENGGILINGAN PIK
KOMP PIK PENGGILINGAN
13940
46829710
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
1500000001865
PUSKESMAS KELURAHAN
PULOGEBANG
JL RAYA STASIUN KM 4 CAKUNG
13940
4807828
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
1500000001862
PUSKESMAS KELURAHAN
RAWA TERATAI
JL RAYA BEKASI KM 21 CAKUNG
13920
46829720
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
10
1500000001860
PUSKESMAS KELURAHAN
UJUNG MENTENG
JL RAYA BEKASI KM.26
13960
46828217
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
11
1500000000247
RS ANTAM MEDIKA
JL RAYA PEMUDA NO 1A
29378939
PER /08/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/03/2016
28/02/2018
12
1500000000247
RS ANTAM MEDIKA
JL RAYA PEMUDA NO 1A
29378939
PER/TC/01/0320
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
13
1200000000004
RS HARAPAN JAYAKARTA
JL BEKASI TIMUR RAYA NO 6 KM 18

PULOGADUNG
4603916
PER/TC/01/0120
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

133 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
14
7-1362178499
RS HARAPAN JAYAKARTA
JL BEKASI TIMUR RAYA NO.6 KM 18

PULOGADUNG
15
1100000000029
RSTC RS ISLAM PONDOK

KOPI
JALAN RAYA PONDOK KOPI
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
KODE PROVIDER
RS GANDARIA
PIMPINAN
NO IKS
46822879
DR. SRI HARTATI
8610471
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/TC/01/0120
16
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
PER/11/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
ALAMAT
KODE
POS
JLN GANDARIA TENGAH II NO 6-14 JAK SEL
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
7203311
DR .H.J ROESLANI S,SP

THT
05/042015
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
AKHIR IKS
01/04/2016
J14- KANTOR CABANG JAKARTA CILINCING
NAMA PROVIDER
1500000000656
KLINIK PERMATA MEDIKA 1
1500000000591
RS ISLAM JAKARTA
SUKAPURA
1500000000290
RS. FIRDAUS
MA11222I
13210
IKS
TELEPON
J13- KANTOR CABANG JAKARTA KEBAYORAN BARU
NAMA PROVIDER
1500000000476
KANTOR CABANG
NO
KODE
POS
ALAMAT
EMPER RAYA NO.22 RT.010/002
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
4303619
DR.EMPAT PATONAH
4400781
KOMP BEA CUKAI JL SIAK J5/14 JAKARTA
UTARA
4407322
DR UNTUNG SUGIHARTO
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
02/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/02/04015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/01/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

134 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
J15- KANTOR CABANG JAKARTA MANGGA DUA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
1500000001347
PUSKESMAS KECAMATAN
TAMANSARI
JL MADU NO.10 MANGGABESAR

TAMANSARI
6247319
1500000001350
PUSKESMAS KELURAHAN
KEAGUNGAN
JL KEBON SAYUR I NO.6
1500000001362
PUSKESMAS KELURAHAN
KRUKUT
1500000001349
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/007/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
6281130
PER/007/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL KRUKUT LIO
6319817
PER/007/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PUSKESMAS KELURAHAN
MANGGA BESAR
JL BLUSTRU NO.16
6595342
PER/007/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001351
PUSKESMAS KELURAHAN
MAPHAR
JL KEBON JERUK X
6592603
PER/007/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001348
PUSKESMAS KELURAHAN
TAMANSARI
JL MANGGA BESAR XIII
6247319
DR HERWIN M
PER/007/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000596
RSU KECAMATAN
PADEMANGAN
JL BUDI MULYA RAYA PADEMANGAN
6452346
DR SITI RACHMI
PER/005/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
DR HERWIN
J16- KANTOR CABANG JAKARTA SUDIRMAN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
2015000000001

HUSADA 02
JL GATOT SUBROTO LANTAI GROUND
5207797
2015000000002
RS JAKARTA
JLN GARNISUN NO 1 JEND SUDIRMAN
5732241
MA11222I
DR HERWIN MEIFENDY
PT JASMETRA
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/TC/08/0120
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
001/MKT/IKSMITRA/3/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

135 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
J17- KANTOR CABANG JAKARTA MAMPANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1502201500002
KLINIK RESTU IBU II
JL. SWADAYA NO. 54 PEJATEN JAKARTA

SELATAN
78840267
DR. PRASETYO WIDHI

BUWONO,SP.PD
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
1806201500004
RS ZAHIRAH
JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA JAKARTA

SELATAN
7872210
ROBI HARI
SETIAWAN,SE,MM
001/RSZDIR/PKS/VI/201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1806201500004
RS ZAHIRAH
JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA JAKARTA

SELATAN
7872210
ROBI HARI
SETIAWAN,SE,MM
PER/12/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
2505201500003
RSU KECAMATAN
MAMPANG PRAPATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.9 JAKARTA

SELATAN
79192187
DR. DEWI SRI

RACHMAWATI SP.A
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/05/2015
20/05/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
K00- KANTOR CABANG BANDUNG SUCI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001896
BIOFIT HEALTH CENTER
JL. WR SUPRATMAN NO. 69, BANDUNG
40114
7271451
NENDEN SUHARTINI
PER/25/0715
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
1500000001896
BIOFIT HEALTH CENTER
JL. WR SUPRATMAN NO. 69, BANDUNG
40114
7271451
NENDEN SUHARTINI
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
1500000000837
KLINIK KIMIA FARMA 14
JL. CIHAMPELAS 7 BANDUNG
4201596
PT KIMIA FARMA
(PERSERO) TBK
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
1500000000837
JL. CIHAMPELAS 7 BANDUNG
4201596
PT KIMIA FARMA
(PERSERO) TBK
PER/17/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000834
JL.IR.H.JUANDA 69 BANDUNG
4203331
PT KIMIA FARMA
(PERSERO) TBK
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

136 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000834
JL.IR.H.JUANDA 69 BANDUNG
4203331
PT KIMIA FARMA
(PERSERO) TBK
PER/17/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000835
KLINIK KIMIA FARMA

SETIABUDI
JL.SETIABUDI 36 BANDUNG
2038048
PT KIMIA FARMA
(PERSERO) TBK
PER/17/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000835
KLINIK KIMIA FARMA

SETIABUDI
JL.SETIABUDI 36 BANDUNG
2038048
PT KIMIA FARMA
(PERSERO) TBK
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
1500000000836
KLINIK KIMIA FARMA

SINDANGLAYA
JL. SUKAMISKIN 126B BANDUNG
7178664
PT KIMIA FARMA
(PERSERO) TBK
PER/17/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
10
1500000000836
KLINIK KIMIA FARMA

SINDANGLAYA
JL. SUKAMISKIN 126B BANDUNG
7178664
PT KIMIA FARMA
(PERSERO) TBK
PER/13/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
11
1500000000859
KLINIK ALIVIA MEDIKA
JL. PASUNDAN NO. 107, BANDUNG
87805328
YUDI PRIHARTANTO
PER/15/ 042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
12
1500000000859
KLINIK ALIVIA MEDIKA
JL. PASUNDAN NO. 107, BANDUNG
87805328
YUDI PRIHARTANTO
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
13
1500000000860
KLINIK AMANAH
JL. PHH MUSTOFA NO. 124, BANDUNG.
7279705
YUDI PRIHARTANTO
PER/18/ 052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
14
1500000000860
KLINIK AMANAH
JL. PHH MUSTOFA NO. 124, BANDUNG.
7279705
YUDI PRIHARTANTO
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
15
1500000000805
KLINIK BINA MASYARAKAT

SEHAT (BMS)
JL. AH NASUTION NO. 96 A BANDUNG
7801861
DR H YONO SUDIYONO
MARS, MHKES
PER/16/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
16
1500000000805
KLINIK BINA MASYARAKAT

SEHAT (BMS)
JL. AH NASUTION NO. 96 A BANDUNG
7801861
DR H YONO SUDIYONO
MARS, MHKES
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
17
1500000000855
KLINIK HIKMAH
JL. PESANTREN NO. 8A, RT 01/04,

KELURAHAN SUKAMISKIN, KECAMATAN
ARCAMANIK, BANDUNG
814 254 80
DRG NIA LESTARI
PER/12/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

137 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
18
1500000000855
KLINIK HIKMAH
JL. PESANTREN NO. 8A, RT 01/04,

KELURAHAN SUKAMISKIN, KECAMATAN
ARCAMANIK, BANDUNG
814 254 80
DRG NIA LESTARI
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
19
1500000000854
KLINIK HIKMAH DUA
JL. IBRAHIM AJI NO. 145, KIARA CONDONG,

BANDUNG
81525480
NANO ROHANA
PER/13/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
20
1500000000854
KLINIK HIKMAH DUA
JL. IBRAHIM AJI NO. 145, KIARA CONDONG,

BANDUNG
81525480
NANO ROHANA
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
21
1500000000585
KLINIK ITENAS
JALAN PHH MUSTOFA NO. 23 , BANDUNG
PT. RS PADJADJARAN
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
22
1500000000585
KLINIK ITENAS
JALAN PHH MUSTOFA NO. 23 , BANDUNG
PT. RS PADJADJARAN
PER/004/04/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
23
1500000000584
KLINIK KIARA HUSADA
JALAN IBRAHIM ADJIE NO. 25 (TERS

KIRCON) BANDUNG
7564929
PT RUMAH SAKIT
PADJADJARAN
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
24
1500000000584
KLINIK KIARA HUSADA
JALAN IBRAHIM ADJIE NO. 25 (TERS

KIRCON) BANDUNG
7564929
PT RUMAH SAKIT
PADJADJARAN
PER/03/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
25
1500000000833
JL. BUAH BATU 59 BANDUNG
7305019
PT KIMIA FARMA
(PERSERO) TBK
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
26
1500000000833
JL. BUAH BATU 59 BANDUNG
7305019
PT KIMIA FARMA
(PERSERO) TBK
PER/17/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
27
1500000000553
KLINIK MITRA MULYA
JL. AH NASUTION NO. 20 RT 001/014,

CIPADUNG KIDUL, PANYILEUKAN,
BANDUNG
7804489
MULYATI
PER/05/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
28
1500000000553
KLINIK MITRA MULYA
JL. AH NASUTION NO. 20 RT 001/014,

CIPADUNG KIDUL, PANYILEUKAN,
BANDUNG
7804489
MULYATI
PER/14/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
29
1500000000704
KLINIK PRATAMA SEHATI
RUKO BUMI MAS KENCANA KAV O. JL. AH

NASUTION 928, CIKADUT, BANDUNG
7237337
DRG YUDHIASTUTI
NUNING HARINI
PER/08/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

138 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
30
1500000000704
RUKO BUMI MAS KENCANA KAV O. JL. AH

NASUTION 928, CIKADUT, BANDUNG
7237337
DRG YUDHIASTUTI
NUNING HARINI
PER/15/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
31
1500000000600
KLINIK PRATAMA SELAMAT
JL. TERUSAN BUAH BATU NO. 227

BANDUNG
88881585
DR MAGDALIZA
PER/16/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
32
1500000000600
KLINIK PRATAMA SELAMAT
JL. TERUSAN BUAH BATU NO. 227

BANDUNG
88881585
DR MAGDALIZA
PER/06/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
33
1500000000853
KLINIK UJUNG BERUNG
JL. RUMAH SAKIT NO.5 RT. 006/07,

PAKEMITAN, CINAMBO, BANDUNG
91752269
DR HARIS FATAH
PER/14/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
34
1500000000853
KLINIK UJUNG BERUNG
JL. RUMAH SAKIT NO.5 RT. 006/07,

PAKEMITAN, CINAMBO, BANDUNG
91752269
DR HARIS FATAH
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
35
1500000000743
KLINIK UTAMA AL ISLAM
JL. AWIBITUNG NO. 29-31 CICADAS

BANDUNG
7208284
YAYASAN RUMAH SAKIT

ISLAM-KSWI JAWA
BARAT
PER/10/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
36
1500000000743
KLINIK UTAMA AL ISLAM
JL. AWIBITUNG NO. 29-31 CICADAS

BANDUNG
7208284
YAYASAN RUMAH SAKIT

ISLAM-KSWI JAWA
BARAT
PER/18/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
37
1500000000708
KLINIK UTAMA MEDIKA

ANTAPANI
JALAN PURWAKARTA NO.3 ANTAPANI

BANDUNG
081563944
143
DRA HJ LENTE MELANIE
PER/09/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
38
1500000000708
KLINIK UTAMA MEDIKA

ANTAPANI
JALAN PURWAKARTA NO.3 ANTAPANI

BANDUNG
081563944
143
DRA HJ LENTE MELANIE
PER/19/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
39
1500000000801
RS MATA CICENDO
JL. CICENDO NO. 4 BANDUNG
4231280
KEMENKES
PER/20/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
40
1500000000801
RS MATA CICENDO
JL. CICENDO NO. 4 BANDUNG
4231280
KEMENKES
PER/11/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
41
1100000000014
RS PINDAD
JL. GATOT SUBROTO NO.517

PAPANGGUNGAN BANDUNG
7322468
PER/21/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

139 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
42
1100000000014
RS PINDAD
JL. GATOT SUBROTO NO.517

PAPANGGUNGAN BANDUNG
43
1100000000015
RS SARININGSIH
44
1100000000015
45
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
JL. LL RE MARTADINATA NO. 9
PER/22/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
RS SARININGSIH
JL. LL RE MARTADINATA NO. 9
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000001399
RS. SALAMUN
JL. CIUMBELUIT NO. 203, BANDUNG, JAWA

BARAT, 40142
2032090
DR. BAMBANG S.
GUNADI, SP.RAD., MARS.,
PER/23/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
46
1500000001399
RS. SALAMUN
JL. CIUMBELUIT NO. 203, BANDUNG, JAWA

BARAT, 40142
2032090
DR. BAMBANG S.
GUNADI, SP.RAD., MARS.,
PER/20/ 052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
47
1400000000159
RS. SANTO YUSUP
JL. CIKUTRA NO. 7 BANDUNG
7208172
PERKUMPULAN
"PERHIMPUNAN SANTO
BORROMEUS"
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
48
1500000001934
RSKB HALMAHERA SIAGA
JL.L.L.R.E.MARTADINATA NO.28, JAWA

BARAT 40115
40115
4206061
PROF DR M AHMAD
DJOJOSUGITO, DR, SP OT
PER/24/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
49
1500000001934
RSKB HALMAHERA SIAGA
JL.L.L.R.E.MARTADINATA NO.28, JAWA

BARAT 40115
40115
4206061
PROF DR M AHMAD
DJOJOSUGITO, DR, SP OT
PER/27/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
50
1500000000697
RSU BUNGSU
JL. VETERAN NO. 6, BANDUNG
4231550
DR. LILIAN MELATTIE E.

NORE
PER/25/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
51
1500000000697
RSU BUNGSU
JL. VETERAN NO. 6, BANDUNG
4231550
DR. LILIAN MELATTIE E.

NORE
PER/07/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
52
7-2299406693
RSU HERMINA ARCAMANIK
JL. A H NASUTION NO. 50 BANDUNG, JAWA

BARAT, 40291
87242525
DR. TOMMY JOESOEF
PER/25/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2016
53
1500000000460
RSUD KOTA BANDUNG
JL. RUMAH SAKIT NO. 22, UJUNGBERUNG
PER/26/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
MA11222I
7322468
40291
7811794
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

140 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
NO IKS
54
1500000000460
RSUD KOTA BANDUNG
JL. RUMAH SAKIT NO. 22, UJUNGBERUNG
55
1500000001936
RSUP HASAN SADIKIN

BANDUNG
JL. RAYA PASTEUR NO 36, BANDUNG
40161
2034953
56
1500000001936
RSUP HASAN SADIKIN

BANDUNG
JL. RAYA PASTEUR NO 36, BANDUNG
40161
2034953
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
PIMPINAN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KEMENKES
PER/27025015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
KEMENKES
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
7811794
K01- KANTOR CABANG BEKASI KOTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000698
KLINIIK TC ANNISA
JL RAYA KAMPUNG BARU KEMANG RT

03/04 JATIBENING BARU PD GEDE BEKASI
PER/17/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000698
KLINIIK TC ANNISA
JL RAYA KAMPUNG BARU KEMANG RT

03/04 JATIBENING BARU PD GEDE BEKASI
PER/17/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
1400000000352
KLINIK TC AMUNA MEDIKA
JL SILIWANGI KM 12 NAROGONG
BT.GEBANG
TATI NURHAYATI
PER/49/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
1500000000830
KLINIK TC CAHAYA ASYPA
TAMAN NAROGONG INDAH BLOK C.18 NO 1
ALAN
PER/24/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
1500000000830
KLINIK TC CAHAYA ASYPA
TAMAN NAROGONG INDAH BLOK C.18 NO 1
ALAN
PER/24/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000001938
KLINIK TC CEMPAKA
MEDICAL CENTER
JL SETIA MEKAR NO 3 TAMBUN
DR. TJEPY F ALOWIE,

MSC, SPOK
PER/34/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
MA11222I
32960966
17216
8807111
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

141 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000699
KLINIK TC HANDAYANI
MEDIKA
JL RAYA KALIMALANG NO 9 DS CIBUNTU

CIBITUNG BEKASI
PER/18/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000699
KLINIK TC HANDAYANI
MEDIKA
JL RAYA KALIMALANG NO 9 DS CIBUNTU

CIBITUNG BEKASI
PER/18/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
1400000000356
KLINIK TC HARAPAN BARU
JL HARAPAN BARU BARAT NO 51
PER/35/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
10
1500000000744
KLINIK TC MAHADINA
JL RAYA SELANG JATI RT 03/03 WANAJAYA

CIBITUNG
PER/22/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
11
1500000000744
KLINIK TC MAHADINA
JL RAYA SELANG JATI RT 03/03 WANAJAYA

CIBITUNG
PER/22/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
12
1500000000739
KLINIK TC MAHADINA
MEDIKA
JL BOSHI RAYA NO 9 WANASARI CIBITUNG
PER/21/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
13
1400000000359
KLINIK TC MEDIKA
HARMONY
JL FATAHILLAH NO 1 CIKARANG BARAT
PER/51/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
14
1500000000913
KLINIK TC MH THAMRIN
BEKASI
JL HM JOYOMARTONO NO 31B BEKASI

TIMUR
PER/25/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
15
1500000000913
KLINIK TC MH THAMRIN
BEKASI
JL HM JOYOMARTONO NO 31B BEKASI

TIMUR
PER/25/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
16
1400000000355
KLINIK TC MULIA MEDIKA
JL KALI ABANG TENGAH NO 1 A
88987741
PER/35/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
17
1400000000354
KLINIK TC NAYAKA 01
BEKASI
JL. IR. H. JUANDA KAV. 143 RUKO NO. 9A-10
88958142
PER/37/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
18
1400000000353
KLINIK TC NAYAKA 04
BEKASI
JL RAYA PERJUANGAN NO.26 TELUK

PUCUNG
89132587
PER/37/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
MA11222I
8862936
89110027
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

142 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
19
1500000001328
KLINIK TC SETO HASBADI 01
JL SEROJA NO 10A KA CEGER RT 06/02

HARAPAN JAYA
PER/30A/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
20
1500000001328
JL SEROJA NO 10A KA CEGER RT 06/02

HARAPAN JAYA
PER/30A/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
21
1500000001327
JL RAYA SULTAN AGUNG BLOK O NO 27

MEDAN SATRIA
PER/30B/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
22
1500000001327
JL RAYA SULTAN AGUNG BLOK O NO 27

MEDAN SATRIA
PER/30B/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
23
1500000001326
JL RAYA IMAM BONJOL NO 01 TELAGA

ASIH CIKARANG BARAT
PER/30C/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
24
1500000001326
JL RAYA IMAM BONJOL NO 01 TELAGA

ASIH CIKARANG BARAT
PER/30C/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
25
1500000001254
KLINIK TC SRITINA
JL IMAM BONJOL NO 8 RT 01/01 TELAGA

MURNI CIKARANG BARAT
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
26
1500000001254
KLINIK TC SRITINA
JL IMAM BONJOL NO 8 RT 01/01 TELAGA

MURNI CIKARANG BARAT
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
27
1500000000745
KLINIK TC VILA BEKASI

INDAH
VILLA BEKASI INDAH JL GUNUNG DIENG

RAYA BLOK B3 NO 12 TAMBUN
PER/20/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
28
1400000000358
KLINIK TC WIRATAMA
KOMP PLAZA METROPOLITAN BLOK A.3/8

TAMBUN SEL
88326918
PER/50/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
29
1400000000357
KLINIK TC YAKESTI BEKASI
JL RAYA NAROGONG KM 7 NO 45
8253516
M SYAFI'I MA'ARIF
PER/35/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
30
1500000001947
RS TC BUNDA MULIA
JL IMAM BONJOL NO 80 WARUNG

BONGKOK RT 008/008 SUKADANAU
CIKARANG BARAT
8900579
DIONISIUS SAGIGATA
YASIDA LAWING, ST
PER/47/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
MA11222I
17520
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

143 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
31
1400000000120
RSTC ANNA MEDIKA
JL RAYA PERJUANGAN NO.45, HARAPAN

BARU
88882211
PT ANNA MEDIKA
PER/23/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
32
1400000000365
RSTC AWAL BROS BEKASI
JL KH NOER ALI KAYURINGIN JAYA

BEKASI SELATAN
8868888
DR DINI HANDAYANI
MARS
PER/36/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
33
1400000000715
RSTC BELLA
JL IR H JUANDA NO 141 BEKASI
8801775
PER/59/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
34
1400000000121
RSTC CIBITUNG MEDIKA
J LRAYA BOSIH NO.117 CIBITUNG
88323444
PT ADHI PUTRA MEDIKA
PER/19/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
35
1400000000121
88323444
PER/19/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2015
36
1400000000121
88323444
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
09/02/2016
31/12/2016
37
7-1086708933
RSTC HERMINA BEKASI
JL KEMAKMURAN NO 39 MARGAJAYA
BEKASI
17133
DR. ADIA SUSANTI, MM
PER/61/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
38
7-976111831
RSTC HERMINA GALAXY
JL GARDENIA RAYA BLOK BA I NO 11

GRAND GALAXY CITY BEKADI SELATAN
17141
DR. IRMA SURYANI
PER/60/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
39
1500000001968
RSTC HERMINA GRAND

WISATA
FESTIVAL BOULEVARD GRAND WISATA DS

LAMBANG SARI KEC TAMBUN SELATAN
BEKASI
17217
PER/55/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
40
1100000000020
RSTC HOSANA MEDICA
JL PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU

NAROGONG
8221570
JOHANES POSO
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
41
1100000000020
RSTC HOSANA MEDICA

NAROGONG
8221570
JOHANES POSO
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2015
42
1100000000020
RSTC HOSANA MEDICA

NAROGONG
8221570
JOHANES POSO
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
09/02/2016
31/12/2016
MA11222I
82651212
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

144 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
43
1500000000681
RSTC KARYA MEDIKA I
JL RAYA IMAM BONJOL NO 9B CIKARANG

BARAT
44
1500000001251
RSTC MULTAZAM MEDIKA
PERUM JATIMULYA NO.1 TAMBUN
45
7-976569533
RSTC PERMATA BEKASI
JL LEGENDA RAYA NO 9 MUSTIKA JAYA
46
1500000001329
RSTC SETO HASBADI
JL RAYA SEROJA NO 19 HARAPAN JAYA
47
1500000001817
RSTC TAMAN HARAPAN

BARU
JL KALI ABANG TENGAH NO 2 RT 4/23

PEJUANG MEDAN SATRIA
48
1500000001255
RSTC TIARA BEKASI
JL RAYA BABELAN
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
29493400
17155
DR NOVITA
DR. LISA LUTRISA, MARS
17111
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/01/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/58/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
PER/31/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/33/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
K02- KANTOR CABANG BOGOR KOTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000252
BATIK MEDICAL CENTER
JL KAYUMANIS NO 09 RT 02/ 01 KEL

CIBINONG
295333182
CV BATIK ESTETIKA
INDONESIA
PER/ 21/ 022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
1500000000252
BATIK MEDICAL CENTER
JL KAYUMANIS NO 09 RT 02/ 01 KEL

CIBINONG
295333182
CV BATIK ESTETIKA
INDONESIA
PER/16/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
1400000000415
BP BUNDA MULIA
JL SOMANTRI NO 11 RT 003/004 DS MEKAR

MULYA PARUNG PANJANG
5978058
HJ UPEN SUPENTI
PER/ 12/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

145 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000415
BP BUNDA MULIA
JL SOMANTRI NO 11 RT 003/004 DS MEKAR

MULYA PARUNG PANJANG
5978058
HJ UPEN SUPENTI
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
1500000000073
BP NURDIN WAHID
JL HM ASHARI NO 22 CIBINONG
87916739
YANNI MAUTIA S R
PER/ 16/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000073
BP NURDIN WAHID
JL HM ASHARI NO 22 CIBINONG
87916739
YANNI MAUTIA S R
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
7-1588689223
KLINIK AULIA MEDIKA
JL.LANDBAW NO.01
16810
87902900
SUSINAH HARUN
PER/22/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/02/2016
31/12/2016
7-1588689227
KLINIK MH THAMRIN
JL.RAYA PUNCAK KM 75 CIPAYUNG
16770
025182561
72
YAYASAN MH THAMRIN
PER/25/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/02/2016
31/12/2016
1400000000311
KLINIK PELITA SEHAT

SIMPANG POMAD
JL RAYA CIBULUH NO 8-9 KEL CIBULUH

KEC KOTA BOGOR UTARA
DR JUNAIDY FREDY
PER/23/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
31/12/2016
10
7-1670259391
KLINIK PERMATA HUSADA
JL.RAYA BABAKAN MADANG NO.10
DRG.WIWIK DWI
ARYANI, MARS
PER/24/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/02/2016
31/12/2016
11
1500000001536
PUSKESMAS JASINGA
JL.LET.SAYUTI JASINGA
085780041
002
PER/26/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
12
1500000001536
PUSKESMAS JASINGA
JL.LET.SAYUTI JASINGA
085780041
002
PER/21/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
13
1400000000310
RS ATANG SANJAYA
JL SARIJO NO 1 ATANG SANJAYA KEMANG
7532946
AURI
PER/ 09/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
14
1400000000310
RS ATANG SANJAYA
JL SARIJO NO 1 ATANG SANJAYA KEMANG
7532946
AURI
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
15
1500000000314
RS BHAYANGKARA TK IV
BOGOR
JALAN KAPTEN MUSLIHAT NO 18
8348987
POLRI
PER/ 19/ 022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
MA11222I
16810
87952811
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

146 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
16
1500000000314
RS BHAYANGKARA TK IV
BOGOR
JALAN KAPTEN MUSLIHAT NO 18
8348987
POLRI
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
17
1200000000006
RS BINA HUSADA TC
JL MAYOR OKING JAYAATMAJA
87911000
DR HARSONO
PER/ 04/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
18
1200000000006
RS BINA HUSADA TC
87911000
DR HARSONO
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
19
1500000000071
RS FAMILY MEDICAL
CENTER TC
JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 51

SUKARAJA
PT JALAMAS PUTRA
REJEKI
PER/ 03/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
20
1500000000071
RS FAMILY MEDICAL
CENTER TC

SUKARAJA
PT JALAMAS PUTRA
REJEKI
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
21
1400000000286
RS ISLAM BOGOR
JALAN PERDANA RAYA NO 22
8316822
YYS RS ISLAM BOGOR
PER/26/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
31/12/2016
22
1400000000284
RS KARYA BHAKTI PRATIWI
JALAN RAYA DRAMAGA KM 7
8626868
YYS KARYA BHAKTI

PRATIWI
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
23
1400000000284
RS KARYA BHAKTI PRATIWI
JALAN RAYA DRAMAGA KM 7
8626868
YYS KARYA BHAKTI

PRATIWI
PER/ 07/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
24
1400000000713
RS MELANIA
JALAN PAHLAWAN NO 91 BOGOR SELATAN
8321196
PT SPAA MEDIKA
PER/ 15/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
25
1400000000713
RS MELANIA
JALAN PAHLAWAN NO 91 BOGOR SELATAN
8321196
PT SPAA MEDIKA
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
26
1500000000074
RS PMI BOGOR TC
JL PAJAJARAN NO 80
YAYASAN PMI
PER/ 01/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
27
1500000000074
RS PMI BOGOR TC
JL PAJAJARAN NO 80
YAYASAN PMI
PER/13/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

147 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
28
1400000000309
RS SALAK BOGOR
8344609
KESDAM SILIWANGI
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
29
1400000000309
RS SALAK BOGOR
8344609
KESDAM SILIWANGI
PER/ 08/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
30
1500000000072
RS SENTRA MEDIKA
CIBINONG TC
87909999
DRG HERMAN
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
31
1500000000072
RS SENTRA MEDIKA
CIBINONG TC
87909999
DRG HERMAN
PER/ 05/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
32
1400000000333
RS TRIMITRA

CIBINONG
8763055
DR EMA SUMARSAH
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
33
1400000000333
RS TRIMITRA

CIBINONG
8763055
DR EMA SUMARSAH
PER/ 11/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
34
1500000000637
RS VANIA
JL SILIWANGI NO 11 KEL SUKASARI BOGOR

TIMUR
PER/ 24/ 052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
35
1500000000637
RS VANIA
JL SILIWANGI NO 11 KEL SUKASARI BOGOR

TIMUR
PER/19/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
36
1500000000075
RSD CIBINONG TC
JL DESA TENGAH NO 27 CIBINONG
PEMDA KAB BOGOR
PER/ 02/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
37
1500000000075
RSD CIBINONG TC
JL DESA TENGAH NO 27 CIBINONG
PEMDA KAB BOGOR
PER/14/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
38
1500000000636
RSIA ANNISA
JL RAYA KARANGGAN NO 2 DS PUSPASARI

CITEUREUP
YYS ANNISA
PER/18/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
39
1500000000636
RSIA ANNISA
JL RAYA KARANGGAN NO 2 DS PUSPASARI

CITEUREUP
YYS ANNISA
PER/ 23/ 052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

148 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
40
1500000001535
RSUD CIAWI BOGOR
JL.RAYA PUNCAK NO.479 CIAWI
081211012
84
PER/25/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
41
1500000001535
RSUD CIAWI BOGOR
081211012
84
PER/25/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
42
1500000001535
RSUD CIAWI BOGOR
081211012
84
PER/20/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
43
1400000000442
RSUD KOTA BOGOR
JALAN RAYA SUMERU NO 120
DR TRIWANDHA ELAN
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
44
1400000000442
RSUD KOTA BOGOR
JALAN RAYA SUMERU NO 120
DR TRIWANDHA ELAN
PER/ 14/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
45
1500000000230
RUMAH SAKIT
PERTAMEDIKA SENTUL
CITY
JL MH THAMRIN NO.1 SENTUL CITY BOGOR
29672977
KWEE LIANA KUMALA
PER/ 20/ 022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
46
1500000000230
RUMAH SAKIT
PERTAMEDIKA SENTUL
CITY
JL MH THAMRIN NO.1 SENTUL CITY BOGOR
29672977
KWEE LIANA KUMALA
PER/15/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
47
1400000000414
SALSABILLA MEDICAL
CENTRE
JL KSR DADI KUSMAYADI RUKO LMC NO 70

CIKARET CIBINONG
87905768
DR WAHYU EKO W, SPOT
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
48
1400000000414
SALSABILLA MEDICAL
CENTRE
JL KSR DADI KUSMAYADI RUKO LMC NO 70

CIKARET CIBINONG
87905768
DR WAHYU EKO W, SPOT
PER/ 13/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
MA11222I
K03- KANTOR CABANG CIREBON
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

149 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1400000000525
KLINIK NAYAKA ERA

HUSADA KOTA CIREBON
JALAN VETERAN NO.13 KEBONBARU KOTA

CIREBON
1500000001053
KLINIK TRAUMA CENTRE

AUREL
1500000001055
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/004/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
30/11/2015
JALAN JANGGA-TRISI INDRAMAYU
DR. DEDEN
PER/006/042015
FFS
01/05/2015
30/04/2017
PKM ASTANAJAPURA
JL. RAYA KH WAHID HASYIM KP 45181
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000001076
PKM ASTANALANGGAR
JL. SILIWANGI DESA ASTANALANGGAR
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
FFS
01/05/2015
30/04/2017
1500000001077
PKM ASTAPADA
JL. KIYAI AGENG TAPA DESA ASTAPADA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000001078
PKM BABAKAN
JL. P.SUTAJAYA NO.40 DESA BABAKAN KP

45191
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000001079
PKM BEBER
JL. P.SUDIRMAN NO.33 DESA BEBER
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000001080
PKM BUNDER
JL. BY PASS DESA BUNDER KP 45168
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000001081
PKM CIBOGO
JL. RAYA KH. ZAENAL ARIFIN DESA

CIBOGO NO.12
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
10
1500000001083
PKM CILEDUG
JL. ALUN-ALUN NO.20 KP 45188 DESA

CILEDUG
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
11
1500000001220
PKM CIPERNA
JL. DESA CIPERNA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
12
1500000001221
PKM CIWARINGIN
JL. RAYA CIWARINGIN NO.35 DESA

CIWARINGIN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
MA11222I
8300223
832059
616028
661091
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

150 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
13
1500000001084
PKM DUKUPUNTANG
JL. IMAM BONJOL DESA CIKAHALANG

KEC.DUKUPUNTANG
14
1500000001222
PKM GEBANG
JL. RAYA GEBANG KM 21 DESA GEBANG

KULON
15
1500000001085
PKM GEGESIK
JL. RAYA GEGESIK NO. 20 DESA GEGESIK
16
1500000001086
PKM GEMBONGAN
17
1500000001087
18
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
JL. DESA GEMBONGAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PKM GEMPOL
JL. DESA GEMPOL
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000001088
PKM GUNUNG JATI
JL. SUNAN GUNUNG JATI NO.56 DESA

MERTASINGA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
19
1500000001089
PKM JAGAPURA
JL. RAYA JAGAPURA GEGESIK KP 45164

DESA GEGESIK
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
20
1500000001091
PKM JEMARAS
JL. NYI MAS ENDANG GEULIS NO.88 DESA

BANGODUA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
21
1500000001092
PKM KALIBUNTU
JL. DI PANJAITAN KM 5.5 DESA KALIBUNTU

KEC PABEDILAN
663363
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
22
1500000001093
PKM KALIWEDI
JL. GI GESANG NO. 1 DESA KALIWEDI LOR
357185
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
23
1500000001223
PKM KAMARANG
JL. JENDRAL A YANI NO.17 DESA

KAMARANG KEC.GREGED
324025
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
24
1500000001094
PKM KARANGSARI
JL. KISABALANGKA NO.1 DESA

KARANGSARI KEC.WERU
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
MA11222I
342358
357788
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

151 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
25
1500000001096
PKM KARANGSEMBUNG
JL. RAYA KARANGTENGAH NO. 2

KEC.KARANGSEMBUNG
26
1500000001097
PKM KEDATON
JL. SUNAN GUNUNGJATI DESA

KAPETAKAN KEC.KAPETAKAN KP 45152
27
1500000001098
PKM KEDAWUNG
JL. H JUANDA NO.284 KEC.KEDAWUNG
28
1500000001099
PKM KEPUH
JL. KI AGENG TEPAK NO. 147 DESA KEPUH
29
1500000001100
PKM KLANGENAN
JL. OTTO ISKANDARDINATA KEC.

KLAGENAN
30
1500000001102
PKM KUBANGDELEG
JL. RAYA KUBANGDELEG
31
1500000001103
PKM LOSARI
JL. H. DULNGALIM
32
1500000001105
PKM LURAH
JL. LURAH KEDUANAN NO. 1 KEC.

PLUMBON
33
1500000001106
PKM MAYUNG
34
1500000001107
35
36
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
831604
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
244505
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
JL. KI GEDE MAYUNG NO. 36 DESA

MAYUNG KEC. GUNUNGJATI 45151
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PKM MUNDU
JL. RAYA LUWUNG DESA MUNDU
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000001108
PKM PABUARAN
JL. P. SUTAJAYA NO. 192 DESA PABUARAN

KP 451887
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000001109
PKM PALIMANAN
JL. OTTO ISKANDARDIANATA NO. 7

PALIMANAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
MA11222I
635600
487795
341363
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

152 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000001110
PKM PANGENAN
JL. RAYA CIREBON LOSARI KM 17 DESA

ENDAR
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
38
1500000001111
PKM PANGKALAN
JL. NYI GEDE CANGKRING NO. 6 DESA

PANGKALAN KEC. PLERED
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
39
1500000001112
PKM PANGURAGAN
JL. NYI MAS GANDASAN DESA

PANGKALAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
40
1500000001114
PKM PASALEMAN
JL. RAYA PASALEMAN DESA PASALEMAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
41
1500000001115
PKM PLERED
JL. OTTO ISKANDARDINATA NO, 40 DESA

TEGALSARI
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
42
1500000001116
PKM PLUMBON
JL. RAYA PLUMBON KM 12 PLUMBON
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
43
1500000001117
PKM SEDONG
JL. KAPTEN MUSTOPA NO. 3 DESA SEDONG
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
44
1500000001119
PKM SENDANG
JL. SYECH NURJATI NO. 351 KEL. SENDANG
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
45
1500000001120
PKM SIDAMULYA
JL. SIDAMULYA NO. 375 DESA SIDAMULYA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
46
1500000001121
PKM SINDANGJAWA
JL. NYI AGENG SERANG DESA SINDANG

JAWA KEC. DUKUPUNTANG 456523209
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
47
1500000001122
PKM SINDANGLAUT
JL. LETJEN M.T. HARYONO DESA

LEMAHABAG KULON
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
48
1500000001135
PKM SUMBER
JL. P. KEJAKSAN NO. 49 KEL. SUMBER
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

153 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
49
1500000001134
PKM SURANENGGALA
JL. SUNAN GUNUNGJATI DESA

SURANENGGALA KEC. SURANENGGALA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
50
1500000001132
PKM SUSUKAN
JL. RAYA SUSUKAN NO. 27 DESA SUSUKAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
51
1500000001131
PKM SUSUKAN LEBAK
JL. LETKOL H. M. YUSUF DESA SUSUKAN

LEBAK
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
52
1500000001130
PKM TALUN
JL. P. CAKRABUANA DESA

KECOMBERANAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
53
1500000001129
PKM TEGALGUBUG
JL. LAPANGAM BOLA DESA TEGALGUBUG
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
54
1500000001128
PKM TERSANA
JL. MAYJEN SUTOYO NO. 4 DESA TERSANA

KEC. PABEDILAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
55
1500000001127
PKM WALED
JL. DEWI SARTIKA NO. 124 DESA WALED

KOTA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
56
1500000001126
PKM WANGUNHARJA
JL. MOH RAMDAN DESA WANGUNHARJA

KEC. JAMBLANG
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
57
1500000001125
PKM WARUROYOM
JL. WARUKAWUNG KEC. DEPOK
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
58
1500000001124
PKM WATUBELAH
JL. TANGKIL GEDE NO. 5 KEL. WATUBELAH
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
59
1500000001123
PKM WINONG
JL. RAYA WINONG BY PASS WINONG DESA

WINONG
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIREBON
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
60
0900000000017
RSTC BHAYANGKARA TK.

IV INDRAMAYU
DS. KARIMUN LOSARANG
PER/002/003201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

154 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
NO IKS
61
1500000000474
RSTC CIDERES
JL. RAYA CIDERES-KADIPATEN NO. 180,

BOJONG CIDERES
0233661003
62
0900000000018
RSTC CIREMAI
JL KESAMBI NO.237
201861
63
1500000000618
RSTC GUNUNG JATI
JALAN KESAMBI NO.56 CIREBON
64
1500000001051
RSTC MAJALENGKA
JALAN KESEHATAN NO.77
65
0600000000001
RSTC MITRA PLUMBON
JL. RAYA PLUMBON KM. 11 PLUMBON
66
0900000000019
RSTC WIJAYA KUSUMAH
JL.MARTADINATA NO.172 KUNINGAN
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
PIMPINAN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/003/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/001/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
206330
PER/005/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
281043
PER/008/052015
FFS
01/05/2015
30/04/2017
PER/009/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
PER/004/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
871565
TNI AD
YAYASAN WIJAYA
KUSUMAH
K04- KANTOR CABANG TANGERANG CIKOKOL
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001928
KLINIK AFIQAH
JL. AMD CIBARENGKOK RT 01/04 DESA

PEUSAR KEC. PANONGAN
29878013
DR. SAM MARGARETA
PER/50/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001206
KLINIK ALAM INDAH
JL KH HASYIM ASHARI NO 31 C
TANGERANG
46708434
DRG SUGIHARTINI
PER/39/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000000988
KLINIK BETH RAPHA AGAVE

INSANI
JL. MAULANA HASANUDIN GANG AMPERA

2 NO 7-8 PORIS GAGA BATU CEPER
23693773
DR. SUSAN MARGARITA
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

155 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000996
KLINIK BHAKTI MANDALA
JL. MOH. TOHA NO. 20C PABUARAN

TUMPENG KEC. KARAWACI TANGERANG
5518867
DR. H. R. HANDAYA
DIPANEGARA, M.KES,
SPAK
PER/32/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000000985
KLINIK CITRA SEJAHTERA
JL. RAYA M. TOHA KM. 4 RT 02/02 KEL.

PERIUK KEC. PERIUK
90329972
DR. DARSONO
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001016
KLINIK HANIFA MEDIKA
JL. RAYA RAJEG RT 02/01 RAJEG RAJAWALI

DESA RAJEG KEC. RAJEG
95847058
DR. HADI FATHUR

RAHMAN
PER/35/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001017
KLINIK KARAWACI MEDIKA
JL. IMAM BONJOL RAYA NO. 11 KEC.

KARAWACI TANGERANG
55798985
AGUS JAELANI
PER/36/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001244
KLINIK KOKITS MEDIKA
RUKO PLAZA PASAR BARU - BLOK B1 JL.

MOH TOHA, PABUARAN TANGERANG
5520870
DR ALFI RAHMAH
PER/42/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001241
KLINIK KOSAMBI INSANI

MEGAH
RUKO KOSAMBI MEGAH BLOK A/7 JL RAYA

PRANCIS DADAP TANGERANG
5502676
YAYASAN PARTUHA
PER/43/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
10
1500000001712
KLINIK LESTARI ASIH
PERUMAHAN MEDANG LESTARI BLOK

C4/C5 KEC. PAGEDANGAN KAB.
TANGERANG
TITIK SURYATI
PER/46/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
11
1500000001205
KLINIK METTA MEDIKA
JL LIO BARU NO 1 (JL BOURAQ) BATU

CEPER
DRG. MARETI MIHARDJA
PER/40/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
12
1500000001711
KLINIK MULIA ASIH
PERUM BINONG BLOK B5 NO. 14 KEC.

CURUG KAB. TANGERANG
TITIK SURYATI
PER/47/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
13
1500000001283
KLINIK NURBAYAN
JL. METEOROLOGI, KOMP GURU MINDA

KEL. TANAH TINGGI
DR. MOH.
KHAERUMANSYAH
PER/44/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
14
1500000001015
KLINIK PEGA CITA
JL. RAYA PAKUHAJI KM. 5 PISANGAN

KEPUH KEC. SEPATAN
118754
MIFTAHUL ULUM
PER/34/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
15
1500000000994
KLINIK PRADHANA
RUKO PANORAMA NIAGA NO. 16-17. JL.

HALIM PERDANA KUSUMA, JURUMUDI
BARU-TANGERANG
54380703
DRG. NI PUTU ARI

SUANDEWI
PER/30/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
5522007
15211
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

156 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
16
1500000000995
KLINIK PRASHANTI
RUKO PANORAMA CIBODAS A2/7 JL.

KIANSANTANG KEL. SANGIANG JAYA KEC.
PERIUK TANGERANG
5525365
DRG. NI PUTU ARI

SUANDEWI
PER/31/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
17
1500000001204
KLINIK SABI MEDISTRA
JL DANAU SENTANI NO 1 PERUMNAS

TANGERANG
5911830
DR SOLAIMAN BUDIMAN
PER/41/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
18
1500000000992
KLINIK SAMBA MEDIKA
JL. KH. MAULANA HASANUDIN NO. 39 KEL.

PORIS GAGA KEC. BATU CEPER
TANGERANG
83666559
DR. SEFI SAMBA

TAKARIANTO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
19
1500000000999
KLINIK SUDIMARA BARAT
JL. RADEN FATAH NO.46 RT002/002 KEL.

SUDIMARA BARAT KEC CILEDUG
7323207
LILLYANA LOKANANTA
PER/33/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
20
1500000001133
KLINIK SUMBER ASIH I
JL. RAYA SERANG KM 10,5 RT 001/001 DESA

BITUNG JAYA KEC. CIKUPA
85145757
KUNADI SETIONO
PER/37/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
21
1500000001158
KLINIK SUMBER ASIH

KELAPA DUA
JL. BOJONG NANGKA RAYA NO. 49 RT 05/01

MEDANG LESTARI,KEC. PAGEDANGAN
54213590
DR. MUWAH CHIDAH
PER/38/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
22
1500000001159
MAYAPADA HOSPITAL
TANGERANG
JL. HONORIS RAYA KAV. 6, KOTA MODERN

TANGERANG
55781888
DR. DEDI
TEDJAKUSNADI, MARS
PER/26/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
23
1500000001159
MAYAPADA HOSPITAL
TANGERANG
JL. HONORIS RAYA KAV. 6, KOTA MODERN

TANGERANG
55781888
DR. DEDI
TEDJAKUSNADI, MARS
PER/68/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
24
1400000000650
RS BHAKTI ASIH
JL RADEN SALEH NO 10 KARANG TENGAH

TANGERANG
7305662
YAYASAN BHAKTI ASIH
PER/67/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
25
1400000000652
RS. SARI ASIH CILEDUG
JL HOS COKROAMINOTO NO 38 CILEDUG
7333430
PT. SARI ASIH PUTRA

MANDIRI, DICKY R H
PAMUNGKAS
PER/66/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
26
1400000000652
RS. SARI ASIH CILEDUG
JL HOS COKROAMINOTO NO 38 CILEDUG
7333430
PT. SARI ASIH PUTRA

MANDIRI, DICKY R H
PAMUNGKAS
PER/17/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
27
1400000000651
RS. SARI ASIH KARAWACI
JL. IMAM BONJOL NO.38
5522794
PT. SARI ASIH PUTRA

MANDIRI, DICKY R H
PAMUNGKAS
PER/18/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

157 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
28
1400000000651
RS. SARI ASIH KARAWACI
JL. IMAM BONJOL NO.38
5522794
PT. SARI ASIH PUTRA

MANDIRI, DICKY R H
PAMUNGKAS
PER/65/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
29
1400000000655
RS. SILOAM HOSPITALS

LIPPO VILLAGE
JL. SILOAM NO 6 LIPPO VILLAGE

TANGERANG
5460055
PT. SILOAM
INTERNATIONAL
HOSPITALS
PER/16/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
30
1400000000655
RS. SILOAM HOSPITALS

LIPPO VILLAGE
JL. SILOAM NO 6 LIPPO VILLAGE

TANGERANG
5460055
PT. SILOAM
INTERNATIONAL
HOSPITALS
PER/69/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
31
1400000000653
RS. TINGKAT IV KESDAM

JAYA DAAN MOGOT
JL DAAN MOGOT 59
5523551
TNI AD
PER/15/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
32
1500000000465
RS. USADA INSANI
JL. K.H HASYM ASHARI NO. 24 TANGERANG
55752575
PT. SURYA MITRA

INSANI
PER/21/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
33
1500000000465
RS. USADA INSANI
JL. K.H HASYM ASHARI NO. 24 TANGERANG
55752575
PT. SURYA MITRA

INSANI
PER/64/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
K05- KANTOR CABANG SERANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001294
BALAI BESAR LATIHAN

KERJA INDUSTRI SERANG
JL RAYA PANDEGLANG KM 3 KOTA

SERANG
200160
DEP TENAGA KERJA DAN

TRANSMIGRASI
PER/12/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
30/03/2016
1500000001319
BERTHA MEDIKA
JL. RAYA KARANG BOLONG NO. 23
081768386
47
DR HALILI SANUSI
PER/41/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000330
BP PERMATA HUSADA
JL LETJEND SUPRAPTO NO 45 CILEGON
WAWAN MULYANA
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

158 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
WAWAN MULYANA
PER/07/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
782537
MARDANI SJOFJAN
PER/17/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
087771253
335
DR.H.ACHMAD
KHOMRUDIN
PER/37/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/36/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MASITOH
PER/19/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
081294600
11
DR. FURQON HAITAMI
PER/46/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL. AYIP USMAN KEBAHARAN DUKUH

LOPANG RT 05/01
087871603
977
DR LENNY
PER/071/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KLINIK AMANDA MEDIKA
JL RAYA LABUAN KM 128 KP. SAMBOYA

KEC. ANYER
087771634
586
BD. SITI FATIYAH
PER/063/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001311
KLINIK AMBON ERA

MEDIKA
KP. KAMAN SARI DS. LEUI LIMUS CIKANDE
087808192
103
IIS ISNAWATI
PER/33/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
13
1500000001313
KLINIK AMC (ASSA'ADAH

MEDICAL CARE)
JL. RAYA PETIR KM. 16 DS. SUKAMENAK

CIKEUSAL
085216679
543
DRG. IKA SARI MUSTIKA

WATI
PER/31/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
14
1500000001290
KLINIK ANDE KERTA

SEJAHTERA
JALAN LANUD GORDA KM 68 DS JULANG

KEC CIKANDE (KAWASAN PT PARKLAND
WORLD INDONESIA 2)
081886360
4
TRIO BUDI AJTNIKO
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
15
1500000001277
KLINIK ANDRI MEDISTRA
JL RAYA CIRUAS-SERANG KM. 9 NO.9

KELURAHAN CITEREP CIRUAS
10820940
DR ANDRI HAVYATRA
LUBIS
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000330
BP PERMATA HUSADA
JL LETJEND SUPRAPTO NO 45 CILEGON
1500000001276
KLINIK ADNAN MEDIKA
JL. RAYA SAWAHLUHUR KM 9 RT 01/01

KEL. SAWAHLUHUR, KASEMEN, KOTA
SERANG
1500000001306
KLINIK AFINA ANYER
JL RAYA ANYER KP.GUDANG ARENG

RT.15/03 NO.25 ANYER
1500000001307
KLINIK AFINA CILEGON
JL RAMBUTAN NO.12 PAGEBANGAN
1500000001274
KLINIK AL BAROKAH
JL RAYA PIPITAN - PETIR KM 3

WALANTAKA
087771652
567
1500000001298
KLINIK AL FURQON
JL. RAYA LABUAN KM.2 TAROGONG
10
1500000001474
KLINIK AMAL SEHAT
11
1500000001482
12
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

159 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
16
1500000001293
KLINIK AR-ROHMAN
JL.PROF.DR.IR SOETAMI KM.10 KP.CURUG

TUTUL RANGKASBITUNG
5282828
DR. GHOZI
PER/30/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
1500000001303
KLINIK AVIVA
JL. RAYA BANTEN LAMA KM.5 SUKABE
087771372
393
HJ VENI
PER/40/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
18
1500000001299
KLINIK BHAKTI MULYA
JL. AHMAD YANI PASAR MALIMPIMG
087774495
520
AGUS KHOMEINI
PER/42/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
19
1500000001305
KLINIK BINA SEHAT
JL KH FATAH HASAN KOMP RUKO SUKSES

1 NO.1 CIJAWA
081896727
7
DR. A HASANUDIN
PER/38/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
1500000001297
KLINIK BONA MEDIKA

SERANG
JL. RAYA SERANG RUKO SUKMAJAYA
081289414
44
DR RENITHA S TARBIN
PER/047/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
21
1500000001292
KLINIK BOUGENVILLE
CIEKEK
JL. RAYA LABUAN KM 01 CIEKEK KEL.

KARATON KEC. MAJASARI
081281552
16
ARIEF
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
22
1500000001475
KLINIK BUCHORI
JL. YUSUF MARTADILAGA NO. 36

BENGGALA
081218717
666
DR. BUCHORI
PER/070/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
1500000001472
KLINIK BUNDA MEDIKA
JL. RAYA JAKARTA KM.5 PARUNG
081291975
941
SUIBAH
PER/073/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
24
1500000001267
KLINIK DIFA
JL RAYA LABUAN KM 12 KP CIPUTRI DS

ALASWANGI KEC MENES
085780622
081
DIDI MULYADI
PER/24/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
25
1500000001467
KLINIK DJASARI MEDIKA

CURUG
KP.TINGGAR RT 03/02 DS.SUKALAKSANA

KEC.CURUG
085254259
386
DRG. DIAN KIBLATI
PER/078/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2016
31/05/2016
26
1500000001468
KLINIK FAIQOH MEDIKA
KP. PIPITAN RT 05/02
081118376
72
DR. FAIQOH
PER/077/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
27
1500000001455
KLINIK FATAHILLAH
MEDIKA
JL. GRIYA SERDANG INDAH NO.229

SERDANG
087771301
685
YYS FATAHILAH
PER/060/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

160 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
28
1500000001321
KLINIK FIT MEDIKA
JL RAYA MERAK KM. 7 NO. 2 GROGOL
087771376
586
DR. DANANG
PER/051/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
29
1500000001273
KLINIK GANDI MEDIKA

CIKANDE
JL. RAYA SERANG KM.69 KP.GORDA, ASEM

RT.021/03 CIKANDE
082311921
355
MARLENA HARTATI
PER/20/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
30
1500000001270
KLINIK GANDI MEDIKA

CILEGON
RUKO MEGA CILEGON JL.S.A. TIRTAYASA

BLOK A-15 SIMPANG TIGA CILEGON
081234040
715
MARLENA HARTATI
PER/22/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
31
1500000001456
KLINIK GRIYA SEHAT
GRIYA CILEGON BLOK A1 NO. 2 SERDANG
087778553
595
DR. RETNO INDARINI
PER/059/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
32
1500000001322
KLINIK HIMMAH HUSADA

KARYA UTAMA
JL. SUNAN KALIJAGA NO.235
DRG H HABIBULLAH
PER/049/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
33
1500000001471
KLINIK IKHLAS MEDIKA 2

(DUA)
JL. RAYA SERANG JAKARTA KM 4

PAKUPATAN
087771305
005
DR TETI ENDRIANI
PER/074/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
34
1500000001291
KLINIK INSAN PRIMA
RUKO CILEGON CITY SQUARE BLOK I-8
081281980
708
DRG LUSIANA
ISKANDAR
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
35
1500000001320
KLINIK INSANI
JL KOPO-CIKANDE KP. SEBE RT 16/05 DS

RANCASUMUR
085610063
42
DR M. YUSTIANA
PER/050/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
36
1500000000331
KLINIK ISNA MEDIKA
JL RAYA MERAK KM 8 NO.1 LINK

KESERANGAN RAWAARUM
573756
DR ISNAYATI
PER/08/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
37
1500000000331
KLINIK ISNA MEDIKA
JL RAYA MERAK KM 8 NO.1 LINK

KESERANGAN RAWAARUM
573756
DR ISNAYATI
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
38
1500000001473
KLINIK JANNAH 2
RUKO NIRWANA INDAH NO 8-9 KALODRAN
081112534
21
ADE
PER/072/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
39
1500000001479
KLINIK JASMINE SERANG
JL. TRIP JAMAKSARI NO.93 KALIGANDU
081316277
013
DR. TEJA RATRI
PER/066/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

161 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
40
1500000001301
KLINIK KAGUNGAN
JL KAGUNGAN NO 39 RT 02/07 LONTAR

BARU
081295614
14
TITIK SUHAYATI
PER/44/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
41
1500000001310
KLINIK KHOIRUNNISA
JL. CIRUAS PERMAI BLOK D1 NO.7
081316206
264
IRA SYENTHIA DEWI
PER/34/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
42
1500000001271
KLINIK KIBIN MEDIKA
JL. RAYA SERANG-JAKARTA KM 71 KIBIN
087781512
539
TRIO BUDI JATNIKO
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
43
1500000001469
KLINIK KIMIA FARMA (A.

YANI)
JL. JEND. A. YANI NO.57
081789707
5
PT KIMIA FARMA
APOTEK
PER/076/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
44
1500000001470
KLINIK KIMIA FARMA

(BENGGALA)
JL. YUSUF MARTADILAGA NO.144
081213450
55
PT KIMIA FARMA
APOTEK
PER/075/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
45
1500000000254
KLINIK MEDIKA
JL JEND AHAMD YANI NO.56
209975
DR. DIANAHAN
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
46
1500000000254
KLINIK MEDIKA
JL JEND AHAMD YANI NO.56
209975
DR. DIANAHAN
PER/05/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
47
1500000001459
KLINIK MITRA MEDIKA
JL RAYA SERANG KM 39 RT 01/01 CIKANDE
081399090
915
DR. MUHAIMIN
PER/056/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
48
1500000000107
KLINIK MODERN MEDIKA

CIKANDE
RUKO B6 KOMP MODERN INDUSTRI

CIKANDE JL RAYA SERANG KM 68
400554
PT MODERN MEDIKA
PER/03/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
49
1500000000107

CIKANDE
RUKO B6 KOMP MODERN INDUSTRI

CIKANDE JL RAYA SERANG KM 68
400554
PT MODERN MEDIKA
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
50
1500000001304

KRAGILAN
JL. RAYA SERANG KM.15 RUKO D-9

KRAGILAN
081316372
239
PER/39/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
51
1500000001458
KLINIK MUCHIB'BAT
KP. KEDINGDING RT 01/02 DS KIBIN KEC

KIBIN
081319531
937
PER/057/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
BD. ELLA
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

162 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
52
1500000001461
KLINIK MULTAZAM
JL. RAYA SERANG-JAKARTA KM.11 NO. 27

DS KESERANGAN KEC CIRUAS
087772826
045
DR. IFAD
PER/062/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
53
1500000001275
KLINIK MURASAKI MEDIKA
KOMP. PEJATEN MAS BLOK C NO.1
17063774
DRG. WARIH ANJARI
PER/18/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
54
1500000001296
KLINIK NURHIKMAT
JL. FAMILY NO. 6
089888434
24
MAS ANDIKA CAKRA

PRATAMA
PER/048/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
55
1500000001300
KLINIK PERMATA BUNDA
PERUMAHAN GRIYA PERMATA ASRI
ROHMAWATI
PER/45/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
56
1500000001476
KLINIK PERMATA NABILA
KOMPLEK PERMATA SERANG BLOK C NO 2

RT 01/17
087851215
003
SUHARTININGSIH
PER/069/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
57
1500000001312
KLINIK PISANG MAS

MEDIKA
JL. RAYA KOPOMAJA
087772188
889
AEP SAEFULLOH
PER/32/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
58
1500000001266
KLINIK RAHAYU MEDIKA
JL H UMAR NO. 6 TEMU PUTIH
081886306
4
ANGGIT VIRGIAWAN
PER/25/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
59
1500000001460
KLINIK RAHMA MEDIKA
JL. PASAR BARU RT 01/04 WALURAN,

ANYER
087871177
603
BD. MAMAH
PER/055/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
60
1500000001464
KLINIK SAHABAT SEHAT
JL RAYA TAKTAKAN 66
081316627
405
DR. RAHMAT F
PER/053/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
61
1500000001457
KLINIK SAKINAH
JL KECAMATAN NO 4 KP CIPACUNG KEC.

CIKEUSAL
087771791
609
DR. ANIK SAKINAH
PER/058/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
62
1500000001462
KLINIK SAPTA MEDIKA
JL. RAYA SERANG KM. 71 KEDINDING KEC.

KIBIN
081323209
449
DR. ELIS SULASTRI
PER/054/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
63
1500000001465
KLINIK SEHAT RABINZA
JL. HARDIWINANGUN 60 RUKO GARUDA

BLOK BI BII MC. TIMUR
081296227
89
YENI SUTANTO
PER/052/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

163 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
64
1500000000255
KLINIK SERANG MEDIKA
JL RAYA SERANG CILEGON RUKO LEGOK

SUKMAJAYA BLOK 5C NO. 1
223992
DR RINA NOVIA SP.AN
PER/06/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
65
1500000000255
KLINIK SERANG MEDIKA
JL RAYA SERANG CILEGON RUKO LEGOK

SUKMAJAYA BLOK 5C NO. 1
223992
DR RINA NOVIA SP.AN
PER/06/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
66
1500000001302
KLINIK TANTI KIRANA
KP CIMINYAK KAB LEBAK
081311361
619
NURLAELAH
PER/43/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
67
1500000001481
KLINIK TUBAGUS MEDIKA
JL RAYA PALKA KM 1 (PALIMA) KEC.

PABARUAN
085775665
451
ELLA
PER/064/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
68
1500000001308
KLINIK TUNAS MEDIKA
JL. RAYA PULO AMPEL KM. 17
081395549
666
H.MULYADI
PER/35/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
69
1500000001477
KLINIK UTAMA MEDIKA
JL. TB. SUWANDI PURI RAYA NO 17
089839689
88
DR. MUSLIH
PER/068/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
70
1500000001454
KLINIK UTAMA OTIKA

BANTEN
JL. SERANG PANDEGLANG KM.11 BAROS
087771648
361
DR HUSEIN
PER/061/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
71
1500000001272
KLINIK WIJAYA MEDIKA
JL. GABUS SUKA MAJU KOPO SERANG
081316224
653
MARLENA HARTATI
PER/21/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
72
1500000001269
PRAKTEK DR. H. SRI EKA

KURNIATI
JL. RAYA BOJONEGARA KP. BAKETOR DS

MARGASARI KEC. BOJONEGARA
081381562
420
DR. H. SRI EKA

KURNIATI
PER/23/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
73
1500000001478
PRAKTEK DR. ROSTIATI
JL. RAYA TAKTAKAN RT 01/12
081314868
269
DR. ROSTIATI
PER/067/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
74
1500000001480
PRAKTEK DR. SRI

RAMAYANI
PERUM PURI ANGGREK BLOK.18/4
082110400
818
DR. SRI RAMAYANI
PER/065/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
75
1500000000329
RS HERMINA CIRUAS
JL RAYA SERANG JAKARTA KM 9 CIRUAS
280555
HERMINA HOSPITAL
GROUP
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

164 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
76
1500000000329
RS HERMINA CIRUAS
JL RAYA SERANG JAKARTA KM 9 CIRUAS
280555
HERMINA HOSPITAL
GROUP
PER/09/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
77
1500000000086
RS SARI ASIH SERANG
JL JEND SUDIRMAN NO 38 SERANG
220022
PT SARI ASIH ARIA

CEMERLANG
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
78
1500000000086
RS SARI ASIH SERANG
JL JEND SUDIRMAN NO 38 SERANG
220022
PT SARI ASIH ARIA

CEMERLANG
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
79
1500000001257
RSIA KURNIA CILEGON
JL. JOMBANG MASJID NO 04 CILEGON BANTEN
391161
PT. KURNIA SEJAHTERA
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
80
1400000000082
RSUD BANTEN
JL SYECH NAWAWI AL-BANTANI
8490911
PROVINSI BANTEN
PER/010/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
81
1500000000244
RSUD DR. ADJIDARMO
JL IKO DJATMIKO NO.1 RANGKASBITUNG
376433
RSUD ADJIDARMO
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
82
1500000000244
RSUD DR. ADJIDARMO
JL IKO DJATMIKO NO.1 RANGKASBITUNG
376433
RSUD ADJIDARMO
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
83
1400000000320
RSUD SERANG
JL RUMAH SAKIT NO.1
42111
200528
KOTA SERANG
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
84
1400000000320
RSUD SERANG
JL RUMAH SAKIT NO.1
42111
200528
KOTA SERANG
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
85
1500000001256
RUMAH SAKIT KURNIA

SERANG
JL. RAYA CILEGON SERANG KM 08

KRAMATWATU
232648
PT. KURNIA SEJAHTERA
PER/15/06/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
K06- KANTOR CABANG SUKABUMI
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

165 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000001894
BLUD RS SEKARWANGI
JL. RAYA SILIWANGI NO.49 CIBADAK
1500000001937
KLINIK BEDAH DR.EDDY
JL. RA. KOSASIH NO. 218 CIAUL
1400000000244
KLINIK CICURUG MEDICAL

CENTER
1400000000254
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/08/TC/0820
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
244046
DR. EDDY YUSWARDI
PER/12/TC/0820
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
JL. RAYA SILIWANGI NO. 17 GG KORAMIL

CICURUG KP NYANGKOWEK DS
MEKARSARI
733767
DR. NASOKA RAMLI
PER/10/TC/0820
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
KLINIK GMC CIKEMBAR
JL PELABUHAN 2 KM 13 KP CIBODAS RT
03/04 DS KERTARAHARJA CIKEMBAR
324417
DR NASOKA RAMLI
PER/09/TC/0820
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1400000000295
KLINIK PADJAJARAN
ASSALAM
JL. RAYA CIKALONGKULON NO 61A
PER/17/TC/1220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
29/12/2015
31/08/2016
1400000000296
KLINIK PADJAJARAN
SUKANAGARA
JL. RAYA SUKANAGARA KM 45
PER/18/TC/1220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
29/12/2015
31/08/2016
1400000000313
KLINIK PERMATA MEDICAL

CENTER
JL. RAYA SILIWANGI NO. 38 PARUNGKUDA
531719
PER/19/TC/1220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
28/12/2015
31/08/2016
1500000001945
KLINIK RHAGASINDO
JL.RAYA SIMPANG CICANTAYAN NO.1
211068
PER/13/TC/0920
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
1400000000245
KLINIK SUKALARANG
MEDICAL SERVICE
JL SUKABUMI-CIANJUR KP MANGLID RT
03/02 DS CIMANGKOK SUKALARANG
260227
PER/11/TC/0820
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
10
1500000000371
PKM BAROS
DS BAROS
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
11
1500000000369
PKM BENTENG
JL BENTENG KIDUL
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
12
1500000000156
PKM CIBADAK
JL RAYA SEGOG KM 11 KEC CIBADAK
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
MA11222I
43111
DR NASOKA RAMLI
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

166 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000360
PKM CIBEUREUM HILIR
JL CIBEUREUM HILIR
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
14
1500000000157
PKM CICANTAYAN
JL KH DAMANHURI KM 2 KEC
CICANTAYAN
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
15
1500000000159
PKM CICURUG
JL SILIWANGI NO 113 KEC CICURUG
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
16
1500000000160
PKM CIDAHU
JL RAYA CIDAHU KM 7
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
17
1500000000152
PKM CIKEMBAR
JL PELABUHAN II KEC CIKEMBAR
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
18
1500000000362
PKM CIKUNDUL
JL PROKLAMASI
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
19
1500000000155
PKM CIPARI
JL RAYA CISAAT DS CISAAT KEC CICURUG
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
20
1500000000372
PKM CIPELANG
JL. JEND SUDIRMAN NO. 21
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
21
1500000000368
PKM GEDONG PANJANG
JL OTTO ISKANDARDINATA
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
22
1500000000162
PKM GUNUNG GURUH
JL PELABUHAN II PANYWEUAN DS SIRNA

RESMI
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
23
1500000000161
PKM KADUDAMPIT
JL SITUGUNUNG KM 6 KEC KADUDAMPIT
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
24
1500000000361
PKM KARANG TENGAH
JL MERBABU NO 14 GN PUYUH
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

167 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000000158
PKM KARAWANG
JL SELABINTANA KM 5
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
26
1500000000370
PKM LEMBURSITU
JL. LEMBURSITU
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
27
1500000000367
PKM LIMUSNUNGGAL
JL PELDA SURYANTA
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
28
1500000000365
PKM NANGGELENG
JL PELDA SUYATNA
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
29
1500000000364
PKM PABUARAN
JL PABUARAN
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
30
1500000000163
PKM PARAKANSALAK
JL NEGLASARI NO 3 KEC PARAKANSALAK
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
31
1500000000149
PKM PARUNGKUDA
JL RAYA SILIWANGI NO 21 KEC

PARUNGKUDA
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
32
1500000000150
PKM SEKARWANGI
JL SILIWANGI RW 017 KEC CIBADAK
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
33
1500000000358
PKM SELABATU
JL. SURYAKENCANA NO. 45
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
34
1500000000373
PKM SUKABUMI
JL RAYA CIAUL
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
35
1500000000363
PKM SUKAKARYA
JL TEGAL WANGI
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
36
1500000000154
PKM SUKALARANG
JL LEMBUR KM 7 KEC SUKALARANG
PER/02/TC/0220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

168 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/03/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
224128
PER/14/TC/12/20
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
JL. RAYA CISAAT NO. 595
224128
PER/02/TC/0120
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RS BHAKTI MEDICARE
JL. RAYA SILIWANGI NO. 186 B, CICURUG,

KAB SUKABUMI
731555
SUPRIADI SETIAWAN
PER/06/TC/0520
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1400000000196
RS BHAKTI MEDICARE
JL. RAYA SILIWANGI NO. 186 B, CICURUG,

KAB SUKABUMI
731555
SUPRIADI SETIAWAN
PER/03/TC/0420
16
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2016
30/04/2018
42
1400000000237
RS HERMINA SUKABUMI
JL RAYA SUKARAJA SUKABUMI
6252525
DR HASMORO, MHA, MM
PER/07/TC/0620
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
43
1400000000531
RS KARTIKA MEDICAL
CENTER
JL. JEND. A. YANI NO 18A
6250902
PER/02/TC/0420
16
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
30/11/2017
44
1500000000359
RS. AL MULK
JL LEMBURSITU
PER/04/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
45
1400000000522
RS. BHAYANGKARA TK III

SETUKPA
JL. AMINTA AZMALI NO. 59
PER/11/TC/1220
14
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2016
46
1400000000287
RSUD CIANJUR
JL. RUMAH SAKIT NO.1
PER/16/TC/1220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
29/12/2015
31/08/2016
47
1400000000671
RSUD CIMACAN
JL. RAYA CIMACAN NO. 17 CIPANAS
512465
PER/15/TC/1220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
48
1400000000671
RSUD CIMACAN
JL. RAYA CIMACAN NO. 17 CIPANAS
512465
PER/13/TC/1220
14
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
37
1500000000366
PKM TIPAR
JL PEGADAIAN NO 1
38
1500000000059
RS BETHA MEDIKA
JL. RAYA CISAAT NO. 595
39
1500000000059
RS BETHA MEDIKA
40
1400000000196
41
MA11222I
229207
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

169 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
49
1500000000060
RSUD PELABUHAN RATU
JL. A. YANI NO. 2 PELABUHAN RATU
PER/20/TC/1220
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
50
1500000000060
RSUD PELABUHAN RATU
JL. A. YANI NO. 2 PELABUHAN RATU
PER/01/TC/0120
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
51
1500000000515
RSUD R. SYAMSUDIN SH
JL. RUMAH SAKIT NO. 1
PER/05/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
52
1500000000515
RSUD R. SYAMSUDIN SH
JL. RUMAH SAKIT NO. 1
PER/01/TC/0420
16
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
31/03/2017
53
1500000000428
RUMKITBAN 03.08.01
PANGRANGO
JL. PGRI NO 8
PER/04/TC/0420
16
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
31/03/2018
54
1500000000428
RUMKITBAN 03.08.01
PANGRANGO
JL. PGRI NO 8
PER/05/TC/0420
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
K07- KANTOR CABANG TASIKMALAYA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001229
KLINIK PADJADJARAN
KARANGPAWITAN
JL RAYA KARANGPAWITAN NO. 261
0435877
PT RS PADJADJARAN
PER/02/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
1500000000772
KLINIK PADJADJARAN
LEUWIGOONG
JL RAYA LEUWIGOONG KP PASAR KIDUL
0435877
PT RS PADJADJARAN
PER/03/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
1500000000806
KLINIK PRATAMA
PADJADJARAN WANARAJA
KP CIKOLE NO. 09 RT 003/004 DESA

WANASARI KEC. WANARAJA
0435877
PT RS PADJADJARAN
PER/05/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

170 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/23/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
30/05/2016
PER/68/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
09/02/2016
31/12/2016
JL. GALUNGGUNG KEL. BANTARSARI KEC.

BUNGURSARI
PER/55/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
UPTD PUSKESMAS
BAYONGBONG
JL. SIMPANG BAYONGBONG NO. 183 DESA

BAYONGBONG KEC. BAYONGBONG
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001218
UPTD PUSKESMAS
BOJONGGAMBIR
JL. RAYA CIAWI NO. 43 DESA

BOJONGGAMBIR KEC. BOJONGGAMBIR
PER/20/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10242501
UPTD PUSKESMAS
BUNGBULANG
JL. GARUDA-BUNGBULANG DESA

BUNGBULANG KEC. BUNGBULANG
PER/35/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
10295301
UPTD PUSKESMAS
BUNGURSARI
JL. BUNGURSARI KEL. BUNGURSARI KEC.

BUNGURSARI
PER/51/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
11
10221001
UPTD PUSKESMAS CIAWI
JL. PANUMBANGAN CIAWI
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
12
10241201
UPTD PUSKESMAS CIBATU
JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 10 KEC.

CIBATU
PER/27/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
13
10290801
UPTD PUSKESMAS
CIBEUREUM
JL. LETKOL BASIR SURYA KEL. AWIPARI

KEC. CIBEUREUM
PER/46/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
14
10221501
UPTD PUSKESMAS
CIGALONTANG
JL. PERKANTORAN NO. 38 DESA

CIGALONTANG KEC. CIGALONTANG
PER/62/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
15
10293701
UPTD PUSKESMAS
CIGEUREUNG
JL. CIGEUREUNG KEL. SUKAMANAH KEC.

CIPEDES
PER/48/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10223001
PUSKESMAS JAMANIS
JL. RAYA JAMANIS KEC. JAMANIS
1400000000593
RUMAH SAKIT JASA

KARTINI
JL OTTO ISKANDARDINATA NO. 15
03800005
UPTD PUSKESMAS BANTAR
10241501
MA11222I
331808
PT. KARSA ABDI

HUSADA
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

171 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
16
10290301
UPTD PUSKESMAS
CIHIDEUNG
JL PASEH KEL. TUGURAJA
PER/42/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
10241801
UPTD PUSKESMAS
CIKAJANG
JL. RAYA CIKAJANG NO. 1 DESA CIKAJANG

KEC. CIKAJANG
PER/32/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
18
10222501
UPTD PUSKESMAS
CIKATOMAS
JL. RAYA RUMAH SAKIT NO. 17 DESA

GUNUNGSARI KEC. CIKATOMAS
PER/22/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
19
10241601
UPTD PUSKESMAS CILAWU
JL. RAYA GARUT-TASIK KM. 18 DESA

CILAWU KEC. CILAWU
PER/30/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
10294401
UPTD PUSKESMAS
CILEMBANG
JL. BEBEDILAN NO. 5 KEL. CILEMBANG

KEC. CIHIDEUNG
PER/49/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
21
10220901
UPTD PUSKESMAS CINEAM
JL. YOGASWARA NO.112 DESA CINEAM

KECAMATAN CINEAM
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
22
10220601
UPTD PUSKESMAS
CISAYONG
JL. CISAYONG DESA CISAYONG KEC.

CISAYONG
PER/58/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
10242701
UPTD PUSKESMAS CISEWU
JL. PUSWABAKTI NO. 13 DESA CISEWU KEC.

CISEWU
PER/36/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
24
10241701
UPTD PUSKESMAS
CISURUPAN
JL. RAYA CISURUPAN NO. 27 DESA

CISURUPAN KEC. CISURUPAN
PER/31/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
25
10240503
UPTD PUSKESMAS DTP

SUKARAJA
JL. RAYA WARUNG PEUTEUY DESA

SUKARAJA KEC BANYURESMI
PER/11/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
26
10223901
UPTD PUSKESMAS GUNUNG

TANJUNG
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
27
10290401
UPTD PUSKESMAS
INDIHIANG
PER/43/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
JL. PASAR INDIHIANG
380562
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

172 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
28
1500000001069
UPTD PUSKESMAS JAMANIS

TASIKMALAYA
JL. RAYA JAMANIS KEC JAMANIS
29
10224701
UPTD PUSKESMAS JATI

WARAS
JL. RAYA CIKATOMAS DESA JATI WARAS

KEC. JATI WARAS
30
10223101
UPTD PUSKESMAS
KADIPATEN
JL. RAYA CIAWI GARUT DESA KADIPATEN

KECAMATAN KADIPATEN
31
10293601
UPTD PUSKESMAS
KAHURIPAN
32
10290502
33
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/07/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/12/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/09/06/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL. SILIWANGI NO. 31 KEL. KAHURIPAN

KEC. TAWANG
PER/38/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
UPTD PUSKESMAS KARANG

ANYAR
JL. TAMBIR KARANGANYAR RT 02/05 KEL.

KARANG ANYAR KEC. KAWALU
PER/45/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10220902
UPTD PUSKESMAS
KARANGJAYA
JL. RAYA SIRNAJAYA DESA SIRNAJAYA
PER/59/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
34
10222101
UPTD PUSKESMAS
KARANGNUNGGAL
L. RAYA KARANGNUNGGAL NO. 12 DESA

KARANGNUNGGAL KEC KARANGNINGGAL
PER/21/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
35
10290501
UPTD PUSKESMAS KAWALU
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 238 KEL.

URUG KEC. KAWALU
PER/44/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
36
10240701
UPTD PUSKESMAS LELES
JL. PRAMUKA NO. 4 DESA LELES KEC.

LELES
PER/25/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
37
10221401
UPTD PUSKESMAS
LEUWISARI
JL. LEUWISARI NO. 25 DESA ARJASARI KEC.

LEUWISARI
PER/61/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
38
10240901
UPTD PUSKESMAS
LIMBANGAN
JL. RAYA LIMBANGAN TENGAH NO. 119

DESA LIMBANGAN TENGAH KEC. BL.
LIMBANGAN
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
39
10293501
UPTD PUSKESMAS
MANGKUBUMI
JL. CIGANTANG RAYA KEL. MANGKUBUMI
PER/47/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
420560
957815
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

173 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
40
10220701
UPTD PUSKESMAS
MANONJAYA
JL. TANGSI NO. 6 KEC. MANONJAYA
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
41
10221201
UPTD PUSKESMAS
PAGEURAGEUNG
JL. RAYA PAGEURAGEUNG NO. 23 DESA

PAGEURAGEUNG KEC. PAGEURAGEUNG
PER/60/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
42
1500000001230
UPTD PUSKESMAS
PAMEUNGPEUK
JL CILAUTEUREUN NO. 212
PER/34/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
43
10295001
UPTD PUSKESMAS
PANGLAYUNGAN
JL. DINDING PERUM BPR KEL.

PANGLAYUNGAN KEC. CIPEDES
PER/50/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
44
03800001
UPTD PUSKESMAS
PARAKAN NYASAG
JL. LEUWIDAHU KALER KEL. PARAKAN

NYASAG KEC. INDIHIANG
PER/52/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
45
10294501
UPTD PUSKESMAS
PURBARATU
JL. PURBARATU KEL SUKANAGARA KEC.

PURBARATU
PER/39/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
46
10221101
UPTD PUSKESMAS
RAJAPOLAH
JL. RAYA RAJAPOLAH DUSUN CIBARANI

DESA MANGGUNJAYA
PER/17/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
47
1500000001068
UPTD PUSKESMAS SALOPA
JL. RAYA SALOPA NO. 226
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
48
1500000001225
UPTD PUSKESMAS SALOPA
JL. RAYA SALOPA NO. 226 DESA

MANDALAHAYU KEC. SALOPA
PER/63/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
49
03800004
UPTD PUSKESMAS
SAMBONGPARI
JL. MAYOR SL TOBING NO. 83 KEL.

SAMBONGPARI KEC. MANGKUBUMI
PER/54/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
50
03800103
UPTD PUSKESMAS
SANGKALI
KP. SANGKALI KEL. SANGKALI KEC.

SANGKALI
PER/57/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
51
10223301
UPTD PUSKESMAS
SARIWANGI
JL. SARIWANGI DESA JAYARATU DESA

SARIWANGI
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
543414
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

174 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
52
10241901
UPTD PUSKESMAS
SINGAJAYA
L. RAYA SINGAJAYA DESA SINGAJAYA

KEC. SINGAJAYA
53
10221301
UPTD PUSKESMAS
SINGAPARNA
JL. PANCAWARNA NO. 07 DESA

SINGAPARNA KEC. SINGAPARNA
54
03800003
UPTD PUSKESMAS
SUKALAKSANA
55
1500000001217
56
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/33/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/08/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL. SUKALAKSANA KEL. SUKALAKSANA

KEC. BUNGURSARI
PER/53/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
UPTD PUSKESMAS
SUKARAJA
JL RAYA SUKARAJA-MANGUREJA DESA

SUKAPURA KEC. SUKARAJA
PER/19/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10292901
UPTD PUSKESMAS
TAMANSARI
JL. TAMANSARI KEL. SUKAHURIP KEC.

TAMANSARI
PER/37/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
57
1500000001227
UPTD PUSKESMAS TARAJU
JL. RAYA TARAJU NO. 149 RT 06/01 DESA

TARAJU KEC. TARAJU
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
58
10240401
UPTD PUSKESMAS
TAROGONG
JL. SUHERMAN NO 3 KEC. TAROGONG
PER/24/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
59
1500000001216
UPTD PUSKESMAS TAWANG
JL. RAA KURATANUNGINGRAT NO. 08 KEL.

LENGKONGSARI
PER/40/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
60
1500000001216
UPTD PUSKESMAS TAWANG
JL. RAA KURATANUNGINGRAT NO. 08 KEL.

LENGKONGSARI
PER/40/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
61
10221302
UPTD PUSKESMAS
TINEUWATI
JL. RAYA SINGAPARNA DESA SINGAPARNA

KEC. SINGAPARNA
PER/18/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
62
1500000001226
UPTD PUSKESMAS URUG
JL. KANJENG SYEIKH ABD. MUHYI
PER/56/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
63
0380012
UPTD PUSKESMAS URUG
JL. KANJENG SYEIKH ABD. MUHYI
PER/56/06/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
545773
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

175 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
64
10221701
UPTD PUSKESMASN TARAJU
JL. RAYA TARAJU NO. 149 RT 06/01 DESA

TARAJU KEC. TARAJU
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
65
10290201
UPTS PUSKESMAS CIPEDES
JL. MARTADINATA NO. 53 KEL CIPEDES
PER/41/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
66
10241301
UPTS PUSKESMAS
MALANGBONG
JL. RAYA ALUN - ALUIN TIMUR NO. 5 DESA

MALANGBONG KEC. MALANGBONG
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
K09- KANTOR CABANG PURWAKARTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000758
KLINIK ANGKASA
JL RAYA KALIJATI SUBANG
TNI AU
PER/15/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000001872
KLINIK ANNISA I
JL RAYA INDUSTRI KP MARACANG

BABAKAN CIKAO
HJ NURUL HIDAYATI
PER/14/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000529
KLINIK AQMA CIKAMPEK
JL STASIUN NO 93 CIKAMPEK KARAWANG
310524
DOKTER IFRAN HAVSON

HA, MARS
PER/15/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
1500000000528
KLINIK AQMA PLERED
JL. ANJUN NO 96 PLERED PURWAKARTA
270830
DR. IFRAN HAVSON, HA.

MARS
PER/16/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
1500000000530
KLINIK AQMA
PURWAKARTA
JL. IBRAHIM SINGADILAGA NO. 14

PURWAKARTA
200377
DR. IFRAN HAVSON
PER/17/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
1500000000542
KLINIK AQMA SUBANG
JL COMPRENG NO 25 PUSAKAJAYA
SUBANG
540261
DR. IFRAN HAVSON HA,

MARS
PER/18/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

176 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000000696
KLINIK CAMPAKA
JL SADANG SUBANG DS CAMPAKASARI

KEC CAMPAKA
1500000000769
KLINIK INSAN MADANI
JL RAYA CIBOGO KM 7 SUBANG
1400000000391
KLINIK MIRACLE
KOMP ANEKA JASA BLOK A2 NO. 9-10 KBI
10
1500000000694
KLINIK MUNJUL
11
1500000000695
12
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR. NATALIA INDAWATI

W
PER/12/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
ASRIL ARSYAD DIPL RAD
PER/17/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
351377
DR SUSANTO
ONGKOWIDJAJA
PER/19/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
JL IPIK GANDAMANAH NO 206
212451
DR. NATALIA INDAWATY

W
PER/11/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
KLINIK MUNJUL JAYA 2
JL PRAMUKA NO 21 DS BUNDER KEC

JATILUHUR
212451
DR. NATALIA INDAWATI

W
PER/13/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000001208
KLINIK PRAMA MEDIKA
DSN JURUTILU NO. 72 RT 72/6 KEC. CIASEM
DR PEPEN SOFYAN
EFENDI
PER/22/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
13
1500000001020
KLINIK RADIATIE
JL. RAYA CIKOPO RT 6/3 DS CIKOPO

PURWAKARTA
DR PEPEN SOFIAN
EFENDI
PER/ 21/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
14
1500000001022
KLINIK WALUYA
JL . RE MARTADINATA NO 60
DR . PEPEN SOFIAN
EFENDI
PER/ 20 / 052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
15
1500000001021
KLINIK WIJAYA KUSUMAH
JL. RE MARTADINATA NO. 66
DR PEPEN SOFIAN
EFENDI
PER/ 19/ 052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
16
1400000000326
PUSKESMAS CIASEM
JL. RAYA CIASEM KEC CIASEM
081320777
941
DINAS KESEHATAN KAB

SUBANG
PER/09/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
17
1400000000328
PUSKESMAS CIBOGO
JL RAYA CINANGSI KEC CIBOGO
081218499
93
DINAS KESEHATAN KAB

SUBANG
PER/10/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
18
1400000000329
PUSKESMAS CIPEUNDEUY
SUBANG
JL.RAYA PABUARAN CIPEUNDUY
DINAS KESEHATAN
PER/11/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
MA11222I
212451
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

177 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
19
1400000000330
PUSKESMAS PABUARAN
JL RAYA PASAR SENEN PABUARAN KEC

PABUARAN
081320284
083
DINAS KESEHATAN
PER/12/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
20
PER/ 09/022015
PUSKESMAS RAWALELE
JL RAYA SUBANG KALIJATI KEC DAWUAN
082216333
567
DINAS KESEHATAN KAB

SUBANG
PER/09/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
01/01/2016
21
1500000000404
RS BHAKTI HUSADA II
PURWAKARTA
JL. RAYA SADANG -SUBANG KM 5 RT 1/1 DS

CIKUMPAY KEC. CAMPAKA
8225344
PER/11/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
22
1500000000759
RS PANGKALAN TNI AU
SURYADARMA
JL RAYA KALIJATI SUBANG
TNI AU SURYADARMA
PER/16/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
23
1300000000035
RS. MH THAMRIN
PURWAKARTA
JL. RAYA BUNGURSARI NO. 36 SADANG
8222222
DR.H. KEMAL
MUHAMAD,
MMR.,M.KES,AIFO
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
24
1300000000035
RS. MH THAMRIN
PURWAKARTA
JL. RAYA BUNGURSARI NO. 36 SADANG
8222222
DR.H. KEMAL
MUHAMAD,
MMR.,M.KES,AIFO
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2016
25
1400000000434
RSUD BAYU ASIH
JL VETERAN NO 39
PER/20/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/10/2016
26
1400000000441
RSUD KELAS B KABUPATEN

SUBANG
JL BIGJEN KATAMSO NO 37
PER/14/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
27
1500000001876
RUMAH SAKIT KHUSUS

BEDAH RAMAHADI
JL RAYA SADANG-SUBANG DESA

CIWANGI-BUNGURSARI PURWAKARTA
202136
PER/18/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
28
1500000000405
SILOAM HOSPITALS
PURWAKARTA
JL. BUNGURSARI NO 1
219168
PER/ 10/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
29
1400000000401
YAYASAN AQMA
JL STASIUN NO 93 CIKAMPEK
PER/13/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SUBANG
PT. BERLIAN CAHAYA

INDAH
K10- KANTOR CABANG KARAWANG
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

178 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001517
KLINIK GRAHA MEDIS

CILAMAYA
JL RAYA CILAMAYA DESA CILAMAYA

WETAN KAB KARAWANG
340202
DR H. SUNUHARDO EP,
M.KES
PER/35/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/06/2015
31/12/2015
1500000001517
KLINIK GRAHA MEDIS

CILAMAYA
JL RAYA CILAMAYA DESA CILAMAYA

WETAN KAB KARAWANG
340202
DR H. SUNUHARDO EP,
M.KES
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
1500000000409
KLINIK BHAKTI MEDIKA
JL AHMAD YANI NO 100 DAWUAN

CIKAMPEK
8862936
MUHAMMAD SAFI'I
MA'ARIF ,SE
PER/17/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
31/03/2015
31/12/2015
1500000000409
KLINIK BHAKTI MEDIKA
JL AHMAD YANI NO 100 DAWUAN

CIKAMPEK
8862936
MUHAMMAD SAFI'I
MA'ARIF ,SE
PER/15/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
1500000000847
KLINIK BINA MEDIKA
JL RAYA TELUK JAMBE NO 5 DESA TELUK

JAMBE
641968
SUDIARTO (08121918055)
PER/30/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
1500000000847
KLINIK BINA MEDIKA
JL RAYA TELUK JAMBE NO 5 DESA TELUK

JAMBE
641968
SUDIARTO (08121918055)
PER/16/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
7-1372189411
KLINIK CURUG RAHAYU
KP KARAJAN 2 DS CURUG KEC KLARI
MARANTINO LUMMUSA
PER/24/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
1500000000846
KLINIK GEMPOL
JL RANGGA GEDE NO 29 GEMPOL KEL

TANJUNG PURA KEC KARAWANG BARAT
02678453903
SUDIARTO (08121918055)
PER/32/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
1500000000846
KLINIK GEMPOL
JL RANGGA GEDE NO 29 GEMPOL KEL

TANJUNG PURA KEC KARAWANG BARAT
02678453903
SUDIARTO (08121918055)
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
10
1500000001515
KLINIK GRAHA MEDIS

CIKAMPEK
JL A. YANI NO 51 DAWUAN TIMUR
310101
DR. HJ. DYAH PERMATA

S.M.KES
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
11
1500000001515
KLINIK GRAHA MEDIS

CIKAMPEK
JL A. YANI NO 51 DAWUAN TIMUR
310101
DR. HJ. DYAH PERMATA

S.M.KES
PER/33/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/06/2015
31/12/2015
12
1500000001516
KLINIK GRAHA MEDIS

KOPEL
JL RAYA KLARI DS KLAPANUNGGAL RT

26/07 GINTUNG KERTA KLARI
DR H DYAH PERMATA
SURYARINI M.KES
PER/34/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/06/2015
31/12/2015
MA11222I
41371
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

179 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
13
1500000001516
KLINIK GRAHA MEDIS

KOPEL
JL RAYA KLARI DS KLAPANUNGGAL RT

26/07 GINTUNG KERTA KLARI
14
1500000001518
KLINIK GRAHA MEDIS

KOSAMBI
JL RAYA KOSAMBI NO 23 DESA DUREN

KLARI
15
1500000001518
KLINIK GRAHA MEDIS

KOSAMBI
16
1500000000843
17
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR H DYAH PERMATA
SURYARINI M.KES
PER/13/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
435527
DR.H. SUNUHARDO EP,

M.KES
PER/14/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
JL RAYA KOSAMBI NO 23 DESA DUREN

KLARI
435527
DR.H. SUNUHARDO EP,

M.KES
PER/36/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/06/2015
31/12/2015
KLINIK MITRA GEMPOL
JL PROKLAMASI NO 15 KW 8 RT 003/005 KEL

TUNGGAK JATI KEC KARAWANG BARAT
483749
SUDIARTO (08121918055)
PER/18/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
1500000000843
KLINIK MITRA GEMPOL
JL PROKLAMASI NO 15 KW 8 RT 003/005 KEL

TUNGGAK JATI KEC KARAWANG BARAT
483749
SUDIARTO (08121918055)
PER/31/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
18
01019
KLINIK MITRA SEHAT
JL. RAYA KOSAMBI CURUG NO 28

KARAWANG
433930
DR. YUNITA
PUSPITASARI
PER/19/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
19
1500000000840
KLINIK MITRA SEHAT
JL KOSAMBI CURUG NO 28 DESA DUREN

KEC KLARI
433930
SUDIARTO
PER/28/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
20
1500000000463
KLINIK NAYAKA
JL TUPAREV NO 334 B DAN C KARAWANG
418430
PENDI SUPENSI
PER/20/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
21
1500000000463
KLINIK NAYAKA
JL TUPAREV NO 334 B DAN C KARAWANG
418430
PENDI SUPENSI
PER/19/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
31/03/2015
31/12/2015
22
1500000000848
KLINIK PURWA MEDIKA
JL RAYA TAMELANG NO 53 DESA

MEKARJAYA KEC. PURWASARI
433653
SUDIARTO (08121918055)
PER/21/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
23
1500000000848
KLINIK PURWA MEDIKA
JL RAYA TAMELANG NO 53 DESA

MEKARJAYA KEC. PURWASARI
433653
SUDIARTO (08121918055)
PER/29/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
24
1500000001948
KLINIK SATRIA MEKAR
JL PANGKALAN LOJI DESA TAMAN MEKAR

KEC. PANGKALAN
085624943
888
YAYAT SALEH
PER/25/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
MA11222I
41311
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

180 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
25
1500000001948
KLINIK SATRIA MEKAR
JL PANGKALAN LOJI DESA TAMAN MEKAR

KEC. PANGKALAN
26
1500000000407
KLINIK YAKESTI
27
1500000000407
28
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
085624943
888
YAYAT SALEH
PER/44/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/09/2015
31/12/2015
JL RAYA KLARI RT 01/02 GINTUNG KERTA

KLARI KARAWANG
432416
MUHAMMAD SAFEI'I
MA'ARIF
PER/22/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
KLINIK YAKESTI
JL RAYA KLARI RT 01/02 GINTUNG KERTA

KLARI KARAWANG
432416
MUHAMMAD SAFEI'I
MA'ARIF
PER/16/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
31/03/2015
31/12/2015
1500000001714
KLINIK YASMIN
JL IR H JUANDA KM2 KOTA BARU RT 02/05
41311
SAFRINA DEWI
PER/23/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
29
1500000001714
KLINIK YASMIN
JL IR H JUANDA KM2 KOTA BARU RT 02/05
41311
SAFRINA DEWI
PER/38/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/06/2015
31/12/2015
30
1500000000849
LIRA MEDIKA
JL SYECH QURO NO 14 PALUMBONSARI
8452555
NY ANGELIAQUE
ARYANTO
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
31
1500000000849
LIRA MEDIKA
JL SYECH QURO NO 14 PALUMBONSARI
8452555
NY ANGELIAQUE
ARYANTO
PER/27/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
32
7-1272337870
RS BAYU KARTA
JL. KERTABUMI NO 44 KARAWANG
41311
026740181
8
DR WHISNU SANTOSO
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
06/01/2016
31/12/2016
33
7-1122449393
RS CITO
JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT
41312
HAJI GANGGA ENDANG
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
31/12/2016
34
1500000000814
RS CITO
JL ARTERI TOL KARAWANG BARAT KEC

TELUK JAMBE
41312
414245
HAJI GANGGA ENDANG

HERMAWAN
PER/26/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/05/2015
31/12/2015
35
1400000000368
RS CITRA SARI HUSADA
JL RAYA KOSAMBI TELAGASARI KM 3

KLARI
437507
ADE RELAWATI
PER/22/04/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
36
1400000000368
RS CITRA SARI HUSADA
JL RAYA KOSAMBI TELAGASARI KM 3

KLARI
437507
ADE RELAWATI
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
MA11222I
41311
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

181 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000001708
RS DELIMA ASIH SISMA

MEDIKA
JL WIRASABA NO 54 JOHAR KEC

KARAWANG TIMUR
41311
403073
PT DELIMA SISMA
MEDIKA
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
38
1500000001708
RS DELIMA ASIH SISMA

MEDIKA
JL WIRASABA NO 54 JOHAR KEC

KARAWANG TIMUR
41311
403073
PT DELIMA SISMA
MEDIKA
PER/37/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/06/2015
31/12/2015
39
1400000000349
RS ISLAM KARAWANG
JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2
PER/21/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
40
1400000000349
RS ISLAM KARAWANG
JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
41
1500000000408
RS IZZA
JL RAYA CISELANG DESA CIKAMPEK

UTARA KECAMATAN KOTA BARU
8386830
DR MED H LUQMAN ADJI

SAPTOGINO, SP RAD (K)
DAN SP KN
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
42
1500000000408
RS IZZA
JL RAYA CISELANG DESA CIKAMPEK

UTARA KECAMATAN KOTA BARU
8386830
DR MED H LUQMAN ADJI

SAPTOGINO, SP RAD (K)
DAN SP KN
PER/15/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
31/03/2015
31/12/2015
43
1400000000348
RS KARYA HUSADA
JL. JEND. AHMAD YANI NO. 98 CIKAMPEK

KARAWANG
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
44
1400000000348
RS KARYA HUSADA
JL. JEND. AHMAD YANI NO. 98 CIKAMPEK

KARAWANG
PER/20/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
45
1400000000347
RS PURI ASIH JATISARI
JL. RAYA JATISARI NO. 3 MEKARSARI

JATISARI
DR AKID
PER/23/04/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
46
1400000000347
RS PURI ASIH JATISARI
JL. RAYA JATISARI NO. 3 MEKARSARI

JATISARI
DR AKID
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
47
7-2322882543
RS ROSELA
JL. INTERCHANGE NO 3 TOL KARAWANG

BARAT DS WADAS
41311
DR YESI KARYA LIANTI,

MARS
PER/26/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/03/2016
31/12/2016
48
7-140398203
RS TC HERMINA GRAND
WISATA
JL FESTIVAL BOULEVARD GRAND WISATA

LAMBANG SARI TAMBUN SELATAN
BEKASI
17510
DR. HASMORO
PER/55/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
MA11222I
82651212
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

182 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
49
06823
RSU DELIMA ASIH SISMA

MEDIKA
JL WIRASABA NO 54 JOHAR
50
7-1277095197
RUMAH SAKIT FIKRI

MEDIKA
JL. RAYA KOSAMBI TELAGASARI KM 3
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
KODE
POS
IKS
TELEPON
NO IKS
403073
41314
H SAEPUDIN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
30/06/2016
K11- KANTOR CABANG CIMAHI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
1500000001616
KLINIK CAHAYA BUNDA
JL PASIR KEMIRI BLOK A NO. 2 RT01 RW18

DS CIGUGUR GIRANG KEC PARONGPONG
1500000000232
KLINIK NAYAKA ERA

HUSADA
JL. JEND. H. AMIR MACHMUD NO 477

CIBABAT CIMAHI
6640384
1500000000679
PERUM BATUJAJAR REGENCY R6 JL RAYA

BATUJAJAR KAB BANDUNG BARAT
085102712
227
1500000000682
KP RANCAKUDA RT 001 RW 003 DESA

CITAPEN KEC CIHAMPELAS KAB BANDUNG
BARAT
085320241
143
1500000000683
JL. CIHALIWUNG NO 181/10 A RT 03/10

KERTAMULYA KEC PADALARANG KAB
BANDUNG BARAT
082318663
331
1500000000678
KLINIK NAYAKA HUSADA03
JL. BAROS RT 001 RW 004 KEL LEUWIGAJAH

KEC CIMAHI SELATAN
085100792
646
1500000001615
KLINIK PADJADJARAN
RENDE
JL RAYA RENDE KEC CIKALONGWETAN
MA11222I
PIMPINAN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/69/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
01/07/2016
PT NAYAKA ERA
HUSADA CABANG
CIMAHI
PER/02/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
PT NAYAKA ERA
HUSADA CABANG
CIMAHI
PER/59/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/61/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/62/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/60/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/67/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
01/07/2016
PT NAYAKA ERA
HUSADA CABANG
CIMAHI
PT NAYAKA ERA
HUSADA CABANG
CIMAHIA CABANG
CIMAHI
PT NAYAKA ERA
HUSADA CABANG
CIMAHI
DR WENDY FREELY
NUGRAHA
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

183 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000684
KLINIK PRATAMA ALIKHLAS 1
JL. LETKOL GA MANULANG NO 141 RT 02

RW 02 PADALARANG
6806575
ANNEU FEURYTA
PER/63/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000685
KLINIK PRATAMA ALIKHLAS 3
JL. JEND AMIR MACHMUD NO 95 KOMP

BUMI INDAH H-7 RT 006 RW 020 KEL
CIBEUREUM KEC CIMAHI SELATAN
6123955
ANNEU FEURYTA
PER/64/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
10
1500000001930
KLINIK PRATAMA
RAHARDJA
JL RAYA PURWAKARTA NO. 332 TAGOG

APU PADALARANG
081321355
812
ENDANG HARTATI
AM.KEP
PER/72/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
03/08/2015
30/06/2016
11
1500000000233

BUDI LUHUR
JL. KERKOF NO 32 CIMAHI SELATAN
6674146
KLINIK SEHAT BUDI

LUHUR
PER/03/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
12
1500000000234
JL. RAYA CIBURUY NO 684 PADALARANG
6806125
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
13
1100000000027
RS DUSTIRA
JL. RUMAH SAKIT NO 1 CIMAHI
6633967
PER/70/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
14
1400000000224
RSU AVISENA
JL. MELONG NO 170 BLOK CIKENDAL
6000830
PER/71/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
15
1400000000225
RSUD CIBABAT CIMAHI
JL. AMIR MAHMUD NO 140 CIMAHI
6652025
PER/68/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
1500000000508
MA11222I
40391
K12- KANTOR CABANG SUMEDANG
NAMA PROVIDER
BALAI PENGOBATAN
ELTIGIP
ALAMAT
JL. PARAKAN MUNCANG ,

SINDANGPAKUAN, CIMANGGUNG
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
082116018
157
ENDANG WALSUM
PER/21/032015
TIPE IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
AWAL IKS
01/03/2015
AKHIR IKS
31/12/2015
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

184 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000481
KLINIK AFIATI
BOJONGSOANG
JL. RAYA BOJONGSOANG NO. 98
95547889
DR. AMETA PRIMASARI,

DRG, MKES, MDSC
PER/08/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
1500000000491
KLINIK AFIATI
CICALENGKA
JL. RAYA BARAT NO.157, CICALENGKA
91192060
DR.AMETA PRIMASARI,
DRG, MKES, MDSC.
PER/09/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
1500000000490
KLINIK AFIATI SOREANG
JL. RAYA SOREANG BANJARAN NO.298
5892159
DR. AMETA PRIMASARI,

DRG, MKES, MDSC
PER/10/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
1500000000499
KLINIK CAHAYA QALBU
JL. RAYA LASWI NO.480 CIKOPO, CIPARAY
85963355
DR HERVI NURYANIA
MEGA REZA
PER/15/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
1500000000485
KLINIK IBNU SINA
JL. RANCAEKEK - MAJALAYA

SOLOKANJERUK
081395373
337
DR.H AYI KURNIAWAN
PER/19/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
1500000000484
KLINIK KELUARGA SEHAT
JL GADING TUTUKA 1 BLOK S 1 NO 5

SOREANG
85873559
BAMBANG TRIYONO
PER/18/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
1500000000521
KLINIK KESEHATAN KERJA

(BKKM)
JL. RAYA RANCAEKEK KM.27 NO.612,

NANJUNGMEKAR, RANCAEKEK
081320009
434
PEMERINTAH PROPINSI
PER/14/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
1500000000506
KLINIK MARLINA
JL. MANIRANCAN NO.226 B, DS.

MAJASETRA, MAJALAYA
085722699
969
HJ. ERLIN TATI
PER/11/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
10
1500000000482
KLINIK MEDIKA PRATAMA

II
JL. RAYA BANDUNG GARUT NO.24

BOJONGLOA, RANCAEKEK
7537511
LULU FOTUANA
PER/12/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
11
1500000000483
KLINIK MEDIKA PRATAMA

III
JL. RAYA BANJARAN NO.564,

BOJONGMANGGU, PAMEUNGPEUK
7537511
LULU FOTUANA
PER/13/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
12
1500000000489
JL. MOH. TOHA PALASARI , DAYEUH

KOLOT
085106398
668
PT. NAYAKA ERA

HUSADA
PER/04/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
13
1500000000488
JL. BALEKAMBANG SUKAMAJU MAJALAYA
082318663
334
PT. NAYAKA ERA

HUSADA
PER/05/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

185 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
14
1500000000487
KP. KAWUNGSARI 324 BALEENDAH
082318663
331
PT. NAYAKA ERA

HUSADA
PER/06/032015
REIMBURSE
02/03/2015
31/12/2015
15
1500000000487
KP. KAWUNGSARI 324 BALEENDAH
082318663
331
PT. NAYAKA ERA

HUSADA
PER/06/032015
FFS
02/03/2015
31/12/2015
16
1500000000511
KLINIK PADJADJARAN
JL. RAYA BANDUNG SUMEDANG KM.21,

JATINANGOR
083820435
877
DR. REAGEN VINCENT

OKTAVIAN MARCELINO
PANTOUW
PER/22/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
17
1500000000486
KLINIK PRATAMA DR.E.

ATJEP LESMANA
JL. RAYA DAYEUHKOLOT NO.335

CITEUREUP, DAYEUHKOLOT
85963355
DR. E ATJEP LESMANA
PER/16/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
18
1500000000492
KLINIK RATNASARI SEHAT
JL. SOREANG BANJARAN, CILUNCAT,

CANGKUANG
081206052
93
DR. RATNA
SARIHARYANTI
PER/17/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
19
1500000000510
KLINIK WASILAH SEHAT
JL. LASWI CIPARAY NO.817, CIPARAY
5950916
DR. H. KOSIM. SYARIF

MKM
PER/07/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
20
0900000000038
RS AMC (TRAUMA CENTRE)
JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK
7781630
PT. ANISSA EKA UTAMA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
21
1300000000042
RS BHAYANGKARA
BANDUNG (TRAUMA
CENTER)
5229544
POLDA JABAR
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
22
1500000000135
RSU PAKUWON
JL RD DEWI SARTIKA NO.17
210931
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
23
1500000000135
RSU PAKUWON
JL RD DEWI SARTIKA NO.17
210931
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
24
1500000000505
RSUD KABUPATEN
SUMEDANG
JL. P GEUSAN ULUN NO.41
7217744
PEMDA JAWA BARAT
PER/20/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
25
1500000001175
RUMAH SAKIT UMUM BINA

SEHAT
JL. RAYA DAYEUH KOLOT NO.325
5207963
DR.H GUNTUR
ALAMSYAH, MARS
PER/23/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

186 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
K13- KANTOR CABANG TANGERANG CIKUPA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1400000000556
CIPUTRA HOSPITAL
JL CITRA RAYA BOULEVARD BLOK V.00/08

SEK. 3.4 TANGERANG
1500000001507
KLINIK BHAKTI MULYA

KRONJO
1500000001507
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
CIPUTRA
PKS/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/12/2015
31/12/2016
JL.RAYA KRONJO NO.6 DESA PASILIAN

KRONJO
DR.A GHOFIR
PKS/31/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
KLINIK BHAKTI MULYA

KRONJO
JL.RAYA KRONJO NO.6 DESA PASILIAN

KRONJO
DR.A GHOFIR
PER/ PKS/ 14 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001506
KLINIK BKKM BANTEN
JL RAYA SERANG KM.31 SUMUR BANDUNG

JAYANTI
DR.H.A DRAJAT A.P

MKES
PER/ PKS/ 16 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001506
KLINIK BKKM BANTEN
JL RAYA SERANG KM.31 SUMUR BANDUNG

JAYANTI
DR.H.A DRAJAT A.P

MKES
PKS/33/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
1500000001513
KLINIK CITRA INSANI
MARDI GRAS RUKO KF02/05 CITRA RAYA

CIKUPA
DR SABRI
PER/ PKS/ 15 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001513
KLINIK CITRA INSANI
MARDI GRAS RUKO KF02/05 CITRA RAYA

CIKUPA
DR SABRI
PKS/32/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
1500000001314
KLINIK MILENIA
SEJAHTERA 1 TIGARAKSA
JL MILENIUM RAYA 1A /A11 18-19

TIGARAKSA
29006869
PER / TC / 11 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001314
KLINIK MILENIA
SEJAHTERA 1 TIGARAKSA
JL MILENIUM RAYA 1A /A11 18-19

TIGARAKSA
29006869
PKS/28/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
10
1500000001309
KLINIK MILENIA
SEJAHTERA 2 BALARAJA
RUKO ULITMATE BLOK A1-2 JL RAYA

SERANG KM24 BALARAJA
29015571
PKS/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
11
1500000001309
KLINIK MILENIA
SEJAHTERA 2 BALARAJA
RUKO ULITMATE BLOK A1-2 JL RAYA

SERANG KM24 BALARAJA
29015571
PER / TC / 12
/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
12
1500000001512
KLINIK MULYA RAHAYU
JL. PLP LEGOK ASEM NO.124 LEGOK
PKS/30/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
MA11222I
59405555
HJ SRI LIS RAHAYU
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

187 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000001512
KLINIK MULYA RAHAYU
JL. PLP LEGOK ASEM NO.124 LEGOK
HJ SRI LIS RAHAYU
PKS/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
14
1500000001508
KLINIK PRIMA MEDIKA
JL. RAYA SERANG KM.14,8 KOMP RUKO

B/16 CIKUPA
MUSAFAH
PKS/34/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
15
1500000001508
KLINIK PRIMA MEDIKA
JL. RAYA SERANG KM.14,8 KOMP RUKO

B/16 CIKUPA
MUSAFAH
PER/ PKS/ 17 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
16
1500000001510
KLINIK PRIMA SENTUL
JL. RAYA SERANG KM.24 A/11 SENTUL

BALARAJA
MUSAFAH
PER/ PKS/ 18 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
17
1500000001510
KLINIK PRIMA SENTUL
JL. RAYA SERANG KM.24 A/11 SENTUL

BALARAJA
MUSAFAH
PKS/35/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
18
1500000001504
KLINIK UMUM & BERSALIN

YULISATI
JL. RAYA SERANG KM 36 JAYANTI 10/03
DR. MAWARDI LUBIS
PER/ PKS/ 19 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
19
1500000001504
KLINIK UMUM & BERSALIN

YULISATI
JL. RAYA SERANG KM 36 JAYANTI 10/03
DR. MAWARDI LUBIS
PKS/36/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
20
1500000001295
RS IBU DAN ANAK

KELUARGA KITA
JL RAYA PLP CURUG NO.8 KM.8 CURUG
PER/TC/10/0620
15
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
21
1400000000665
RSUD BALARAJA
JL.RAYA RUMAH SAKIT NO.88 DS.TOBAT

KEC. BALARAJA KAB.TANGERANG
26327666
KAB. TANGERANG
PKS/27/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/12/2015
31/12/2015
22
1500000000734
RUMAH SAKIT MULIA

INSANI
JL.RAYA SERANG KM 16.8 SUKAMULYA

CIKUPA 15710
5962790
DR.NINDYAKUSUMA
KORATIWIDA,MARS
PKS / 05 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
K14- KANTOR CABANG BEKASI CIKARANG
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

188 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000407
KLINIK ANNISA II
JL. RAYA CIBARUSAH RUKO POIN, NO.31-R

,DESA SUKARESMI, KEC. CIKARANG
SELATAN, KABUPATEN BEKASI
8976189
PT ANNISA MITRA
HUSADA
PER/49/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
1400000000406
KLINIK ANNISA IV
JL.CIBARUSAH RAYA, NO.69, DS SERANG

BARU, SERANG ,KABUPATEN BEKASI
89954434
PT ANNISA MITRA
HUSADA
PER/50/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
1500000001951
KLINIK ANNISAIII
JL. NIAGA RAYA, RUKO GOLDEN

BOULEVARD BLOK CC 5 NO 12 SENTRA
INDUSTRI JABABEKA II CIKARANG
8976189
PT ANNISA MITRA
HUSADA
PER/42/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
1500000001324
KLINIK AS-SHOFWAN
JL. KEDUNG WARINGIN,KEC KEDUNG

WARINGIN, KABUPATEN BEKASI
89140813
PT AS-SHOFWAN
TUNGGAL MANDIRI
NOMOR:PER /
20 / 062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001323
KLINIK AS-SYIFA
JL. RAYA INDUSTRI NO.3A,KP.SEMPU

GARDU, RT 04/02,DESA PASIR GOMBONG
CIKARANG UTARA, KABUPATEN BEKASI
89100792
CV. AS-SYIFA
ANUGERAH RAYA
PER/22/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001952
KLINIK BERKAT MELIMPAH

JABABEKA
KAWASAN INDUSTRI JABABEKA 1B 8

CIKARANG UTARA-BEKASI
8937941
PT BERKAT MELIMPAH
PRATAMA
PER/44/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
1500000000180
KLINIK CENTRAL MEDIKA 1
JL. PILAR SIKATANI NO.84 (WARUNG

POJOK) SUKARAYA KARANG BAHAGI
89111103
DR. LIA NURLAELA
PER/06/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
1500000001529
89111103
DR. LIA NURLAELA
PER/24/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/01/2016
1500000001530
89111103
DR LIA NURLAELA
PER/25/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/01/2016
10
1400000000388
KLINIK CIKARANG
MEDICAL CENTER
8934371
RS AWAL BROS
HOSPITAL GROUP
PER/51/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
11
7-1199819163
KLINIK GRAHA BINA

HUSADA
JL.INDUSTRI SELATAN NO.1A, BLOK NN

3A,JABABEKA 2
DR HERTI E.SILALAHI
PER/54/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/12/2015
30/11/2016
12
1400000000549
KLINIK GRAHA BINA

HUSADA
JL.INDUSTRI SELATAN NO.1A, BLOK NN3AJABABEKA II, CIKARANG BARU
PT.GRAHA BINA HUSADA
PER/54/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
30/11/2016
MA11222I
JL. PILAR SUKATANI (WARUNG POJOK)

RT/RW. 005/006 DESA. SUKARAYA
KECAMATAN. KARANG BAHAGIA ,
KABUPATEN BEKASI
JL. PILAR ,SUKATANI (WARUNG POJOK)
RT/RW. 005/006 DESA. SUKARAYA
KECAMATAN. KARANG BAHAGIA ,
KABUPATEN BEKASI
17530
89836243
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

189 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
89882355
PT PERSADA SARI
MEDIKA
PER/33/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
17211
89104266
SRI HANDAYANI
PER/53/1015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
JL. GATOT SUBROTO NO 37 RT 03 RW 02

CKR KOTA
17211
89104266
SRI HANDAYANI
PER/53/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
KLINIK KARUNIA MEDIKA

CKR KOTA
17211
89104266
SRI HANDAYANI
PER/53/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
7-1254255963
KLINIK KASIH ANUGERAH

SERANG BARU
JL. RAYA CIBARUSAH, KP.BUNISARI

RT.007/004, DESA SUKARAGAM, KEC.
SERANG BARU , KABUPATEN BEKASI
17530
DR KETTLER SIAHAAN,
MBA
PER/58/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
04/11/2016
18
1400000000283
JL INDUSTRI PASIR GOMBONG JABABEKA

CIKARANG
89835510
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/34/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
19
1400000000220
JL RAYA CIBARUSAH NO.02 SUKARESMI
89677085
NAYAKA HUSADA 03
PER/40/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
20
1500000000479
JL.RAYA CIBARUSAH KP.MALAKA RT.02

RW 06
89950242
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/14/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
21
1400000000258
KLINIK PRODIA
OCCUPATIONAL HEALTH
CENTRE
H.USMAR ISMAIL ,JABABEKA 2,CIKARANG
29083408
PT PRODIA OHI
INTERNASIONAL
PER/35/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
22
1400000000389
KLINIK PUTRA MEDIKA 1
VILLA MUTIARA CIKARANG DESA

CIANTRA
8971932
DR.H.MULYANA SYARIF
PANIJA
PER/45/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
23
1500000001528
JL.RAYA CIBARUSAH, DEPAN GERBANG

UTAMA VILLA MUTIARA CIKARANG
8971932
MULYANA SYARIP
PANIJA
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/10/2015
24
1500000001528
JL.RAYA CIBARUSAH, DEPAN GERBANG

UTAMA VILLA MUTIARA CIKARANG
8971932
MULYANA SYARIP
PANIJA
PER/46/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/11/2015
31/10/2016
13
1400000000247
KLINIK INTRIMED
RUKO MEGA MALL BLOK C-2 MM 2100
14
1500000001977

CKR KOTA
15
1500000001977
16
1500000001977
17
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

190 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000001527
JL.PERUM KOTA SERANG BARU, SERANG
89950333
H.MULYANA SYARIP
PANIJA
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
30/09/2015
26
1500000001527
JL.PERUM KOTA SERANG BARU, SERANG
89950333
H.MULYANA SYARIP
PANIJA
PER/46/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
27
1500000001856
KLINIK SETIA 3
JL.RAYA SERANG CIBARUSAH, NO.41, RT

012 RW 006 SUKADAMI,CIKARANG
SELATAN, KABUPATEN BEKASI
8971240
PT SETIA RAKSA AFINI
PER/30/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
28
1500000000193
KLINIK TAMAN FIRDAUS

MEDIKA
PERUMAHAN TAMAN FIRDAUS RESIDENCE

BLOK A.06, NO.17
70604934
HERI YULIANSYA, SE
PER/08/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
29
7-1251921754
RS AMANDA
JALAN RAYA SERANG , NO. 83 CIKARANG
DR.HAMIDAH, M.KES
PER/60/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
30
1400000000004
RS AMANDA CIKARANG
JL RAYA SERANG, NO.83, CIKARANG
DR HAMIDAH, M.KES
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
31
7-1432249443
RS ANNISA CIKARANG
JL CIKARANG BARU, NO.31, KECAMATAN

CIKARANG UTARA, KAB.BEKASI
17530
DR.NOOR ARIDA
SOFIANA, MBA
PER/55/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
32
7-2767325803
RS APRILIA MEDIKA
DI JALAN RAYA SETU NO.99, DESA LUBANG

BUAYA , KEC SETU, KAB. BEKASI,
17530
DR LENI ASTUTI , DR
PER/11/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/03/2017
33
1500000001495
RS AS-SHOFWAN
JL. RAYA KARAWANG-BEKASI KM 30, DS

BOJONGSARI,KEC KEDUNG WARINGIN,
KABUPATEN BEKASI
89141890
PT AS-SHOFWAN
TUNGGAL MANDIRI
PER / 19 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
34
1400000000055
RS BHAKTI HUSADA
JL.R.E.MARTADINATA BY PASS CIKARANGBEKASI
89110896
PT HUSADA
PURWAKARTA
PER/10/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/03/2017
35
1400000000055
RS BHAKTI HUSADA
JL.R.E.MARTADINATA BY PASS CIKARANGBEKASI
89110896
PT HUSADA
PURWAKARTA
PER/36/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
36
7-1254255965
RS DR SANDER.B
JL. KH.DEWANTARA NO.33 CIKARANG

UTARA, KABUPATEN BEKASI
DR. HASAN
PER/59/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
30/11/2016
MA11222I
17330
17530
8971643
17340
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

191 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
37
1500000001950
RS HARAPAN KELUARGA
JL. KASUARI RAYA KAV 1A & 1B KOTA

JABABEKA CIKARANG BARU, BEKASI
38
7-1250333673
RS HOSANA LIPPO
CIKARANG
JL UTAMA BIIE ,NO. 01, LIPPO CIKARANG

BEKASI
39
1400000000003
RS HOSANA MEDICA
CIKARANG BARU
JL ANGGREK I B2/2 JABABEKA
40
1200000000013
RS HOSANA MEDICA LIPPO

CIKARANG
41
1500000000495
42
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PT HARAPAN
INTERNASIONAL
PER/41/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
JOHANNES POSO
PER/56/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
29620630
JOHANES POSO
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
JL. RUKO THAMRIN BLOK C-3 LIPPO

CIKARANG
8972472
JOHANES POSO
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RS MEDIROSSA
JL INDUSTRI TEGAL GEDE NO.9, CIKARANG

SELATAN
89833216
PT MEDIROSSA MITRA
INSANI
PER / 07 /032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/03/2017
1500000000495
RS MEDIROSSA
JL INDUSTRI TEGAL GEDE NO.9, CIKARANG

SELATAN
89833216
PT MEDIROSSA MITRA
INSANI
PER/15/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
43
1500000001671
RS MEDIROSSA 2
CIBARUSAH
JL. RAYA CIBARUSAH NO.5, DESA SINDANG

MULYA, KEC.CIBARUSAH, KAB.BEKASI,
89955555
H.OMIN BASUNI SH
RS MEDIROSSA
2 CIBARUSAH
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
44
1500000001378
RS MITRA MEDIKA
JL RAYA JATIWANGI-CIKEDOKAN,
CIKARANG BARAT,KAB.BEKASI
98213879
PT MUTIARA ADHI
MEDIKA
PER/21/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
45
1500000001857
RS RIDHOKA SALMA
JL.IMAM BONJOL NO.7, KP.GARDU SAWAH

RT.001/001,DESA KALIJAYA
,KEC.CIKARANG BARAT, KABUPATEN
89116527
PT RIDHOKA SALMA
PER/31/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
46
1400000000387
RS SENTRA MEDIKA
JL RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG,

CIKARANG, BEKASI
8904160
SENTRA MEDIKA GROUP
PER / 48 /102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
47
1500000001575
RS SETIA
JL. RAYA SERANG CIBARUSAH

NO.41,KEC.CIKARANG SELATAN,
KABUPATEN BEKASI
8971240
DR KURNIA PUJI ASTUTI
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
48
1500000000844
RS SILOAM HOSPITALS
LIPPOCIKARANG
JL MH THAMRIN KAV 105 LIPPOCIKARANG
29636900
SILOAM HOSPITALS
PER/18/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
89840745
17530
17330
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

192 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
49
1100000000024
RS. ANNISA CIKARANG (TC)
JL CIKARANG BARU NO 31 CIKARANG

UTARA
8904165
DR. ISMAIL
ALMUCHTARO MPH
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
50
1500000000471
RS. APRILIA MEDIKA
JL. RAYA SETU NO. 99 DS. LUBANG BUAYA

KEC. SETU
82611565
DR. MOHAMMAD NATSIR
PER/12/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
51
1500000000472
RS. MUTIARA HUSADA
JL. RAYA SUKATANI NO.09 DS. KARANG

SENTOSA KARANG BAHAGIA
89161339
DR.MOHAMMAD NATSIR
PER/13/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
52
1300000000022
RS. PERMATA KELUARGA
JL.M.H. THAMRIN KAV 129 LIPPO

CIKARANG
89905588
PER/16/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
53
1300000000022
RS. PERMATA KELUARGA
JL.M.H. THAMRIN KAV 129 LIPPO

CIKARANG
89905588
PER/08/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/03/2017
54
1500000001374
RSIA CIKARANG MEDIKA
JL.KH.FUDHOLI.NO.78 CIKARANG,BEKASI
8902210
PER/23/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
DR ULAM FRIDALAM
K15- KANTOR CABANG BANDUNG LODAYA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000873
KLINIK ALBAR
JL TERUSAN KOPO NO 371 KOPO

MARGAHAYU
40225
085863333
599
YAYASAN LESTARI
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000873
KLINIK ALBAR
JL TERUSAN KOPO NO 371 KOPO

MARGAHAYU
40225
085863333
599
YAYASAN LESTARI
PER/14/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000252
KLINIK AVIATI KOPO
JL KOPO NO. 59 PANJUNAN - KOTA

BANDUNG
40241
5232291
PT. AVIATI PRIMA CITRA
PER/19/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

193 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000252
KLINIK AVIATI KOPO
JL KOPO NO. 59 PANJUNAN - KOTA

BANDUNG
40241
5232291
PT. AVIATI PRIMA CITRA
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000001810
KLINIK BHAYANGKARA
HUSADA POLRES BANDUNG
JL. BHAYANGKARA NO. 1 POLRES

BANDUNG - SOREANG
40911
85871980
POLRES BANDUNG
PER/16/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000001810
KLINIK BHAYANGKARA
HUSADA POLRES BANDUNG
JL. BHAYANGKARA NO. 1 POLRES

BANDUNG - SOREANG
40911
85871980
POLRES BANDUNG
PER/17/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
1500000001538
KLINIK INSANIYAH
MEDICAL CENTRE
JL TERUSAN AL FATHU KM 17 RT 05 RW 04
DESA PAMEKARAN SOREANG
40911
85874343
PMI KAB BANDUNG
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001538
KLINIK INSANIYAH
MEDICAL CENTRE
JL TERUSAN AL FATHU KM 17 RT 05 RW 04
DESA PAMEKARAN SOREANG
40911
85874343
PMI KAB BANDUNG
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000001541
KLINIK KATAPANG
JL TERUSAN KOPO NO 65 KATAPANGSOREANG
40921
21175677
DR.FELIX KASIM, M.KES
PER/18/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
10
1500000001541
KLINIK KATAPANG
JL TERUSAN KOPO NO 65 KATAPANGSOREANG
40921
21175677
DR.FELIX KASIM, M.KES
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
11
1500000001537
KLINIK LUHUR MEDICA

CENTRE
JL JEND SUDIRMAN NO 472/474 ANDIR BANDUNG
40182
6037679
CV LUHUR MEDICA
CENTRE
PER/13/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
12
1500000001537
KLINIK LUHUR MEDICA

CENTRE
JL JEND SUDIRMAN NO 472/474 ANDIR BANDUNG
40182
6037679
CV LUHUR MEDICA
CENTRE
PER/19/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
13
1400000000251
JL TERUSAN KOPO KM 12 KATAPANG KAB.

BANDUNG
40921
61804614
PT. NAYAKA ERA

HUSADA
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
14
1400000000251

BANDUNG
40921
61804614
PT. NAYAKA ERA

HUSADA
PER/04/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
15
1400000000251

BANDUNG
40921
61804614
PT. NAYAKA ERA

HUSADA
PER/04/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

194 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
16
1500000000871
KLINIK NORMA MASITHA
JL RAYA TIMUR NO 41 BANJARAN KAB

BANDUNG
40377
5944144
DR HJ ROSIDAH AGUS
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
17
1500000000871
KLINIK NORMA MASITHA
JL RAYA TIMUR NO 41 BANJARAN KAB

BANDUNG
40377
5944144
DR HJ ROSIDAH AGUS
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
18
1500000000911
KLINIK RATNASARI 2
JL RAYA CIWIDEY KP PEER RT 03 RW 23

DESA CIWIDEY KEC CIWIDEY
40973
5927794
APENG HIDAYAT
PER/13/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
19
1500000000911
KLINIK RATNASARI 2
JL RAYA CIWIDEY KP PEER RT 03 RW 23

DESA CIWIDEY KEC CIWIDEY
40973
5927794
APENG HIDAYAT
PER/07/052014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
20
1500000000872

AMPUH
JL TERUSAN KOPO NO 593 KM 11,5 DS

PANGAUBAN KATAPANG
40921
5897000
DRS AHMAD SUHANDA
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
21
1500000000872

AMPUH
JL TERUSAN KOPO NO 593 KM 11,5 DS

PANGAUBAN KATAPANG
40921
5897000
DRS AHMAD SUHANDA
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
22
1500000000882
KLINIK SEHAT MEDIKA

UTAMA
JL PANGALENGAN SITU CILEUNCA KP

SIDAMUKTI RT 01 RW 04 PANGALENGAN
40378
081320605
293
APENG HIDAYAT
PER/12/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
23
1500000000882
KLINIK SEHAT MEDIKA

UTAMA
JL PANGALENGAN SITU CILEUNCA KP

SIDAMUKTI RT 01 RW 04 PANGALENGAN
40378
081320605
293
APENG HIDAYAT
PER/05/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
24
1500000001330
KLINIK SEHAT SEJAHTERA
JL LAMAJANG NO.119 DAYEUHKOLOT
40238
5204139
DR RUKHIYAT SYAHIDIN
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
25
1500000001330
KLINIK SEHAT SEJAHTERA
JL LAMAJANG NO.119 DAYEUHKOLOT
40238
5204139
DR RUKHIYAT SYAHIDIN
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
26
1500000001709
KLINIK WIDYA BHAKTI INTI
JL. MOCH TOHA NO.77 BANDUNG
40253
5201501
PT.WIDYA BHAKTI INTI
PER/18/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
27
1500000001709
KLINIK WIDYA BHAKTI INTI
JL. MOCH TOHA NO.77 BANDUNG
40253
5201501
PT.WIDYA BHAKTI INTI
PER/15/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/01/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

195 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
28
1400000000080
RSUD AL IHSAN PROV.

JABAR
JL KIASTRAMANGGALA - BALEENDAH
40258
5940872
PEMDA PROVINSI JABAR
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
29
1400000000080
RSUD AL IHSAN PROV.

JABAR
JL KIASTRAMANGGALA - BALEENDAH
40258
5940872
PEMDA PROVINSI JABAR
PER/03/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
30
1100000000025
RUMAH SAKIT IMMANUEL
JL. KOPO NO 161 KOTA BANDUNG
40241
5201051
YAYASAN BRS GK
PASUNDAN
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
31
1100000000025
RUMAH SAKIT IMMANUEL
JL. KOPO NO 161 KOTA BANDUNG
40241
5201051
YAYASAN BRS GK
PASUNDAN
PER/20/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
32
1400000000532
RUMAH SAKIT RAJAWALI
JL RAJAWALI NO 38 RT 03 RW 10 KEC
ANDIR
40181
6011913
YAYASAN KEMANUSIAN
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
30/12/2015
31/12/2016
33
1500000001540
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SOREANG
JL ALUN ALUN UTARA NO 1 SOREANG
40911
5891355
PEMERINTAH DAERAH
KAB. BANDUNG
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
34
1500000001540
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SOREANG
JL ALUN ALUN UTARA NO 1 SOREANG
40911
5891355
PEMERINTAH DAERAH
KAB. BANDUNG
PER/15/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
31/12/2015
35
1500000001715
SANTOSA HOSPITAL
BANDUNG CENTRAL
JL KEBONJATI NO 38 BANDUNG
40181
4248555
PT SANBE PRAKARSA
HUSADA
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
36
1500000001715
SANTOSA HOSPITAL
BANDUNG CENTRAL
JL KEBONJATI NO 38 BANDUNG
40181
4248555
PT SANBE PRAKARSA
HUSADA
PER/012/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/06/2015
31/12/2015
37
1500000001388
SANTOSA HOSPITAL
BANDUNG KOPO
KH. WAHID HASYIM NO 461- 463 KOPO

BANDUNG
40221
54280555
PT SANBE PRAKARSA
HUSADA
PER/11/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/06/2015
31/12/2015
38
1500000001388
SANTOSA HOSPITAL
BANDUNG KOPO
KH. WAHID HASYIM NO 461- 463 KOPO

BANDUNG
40221
54280555
PT SANBE PRAKARSA
HUSADA
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
K16- KANTOR CABANG BOGOR CILEUNGSI
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

196 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001174
KLINIK ANGGI
KP CIBEBER DS KAHURIPAN
KLAPANUNGGAL
29219678
YAYASAN NOGI SEHATI
PER/23/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000001174
KLINIK ANGGI
KLAPANUNGGAL
29219678
YAYASAN NOGI SEHATI
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
1500000001174
KLINIK ANGGI
KLAPANUNGGAL
29219678
YAYASAN NOGI SEHATI
PER/23/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000001514
KLINIK DERA ASSYIFA
JL RAYA NAROGONG KM 23 DESA

CILEUNGSI
8234492
PT. DURASTIKA SOMA

WIJAYA
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
1500000001514
KLINIK DERA ASSYIFA

CILEUNGSI
8234492
PT. DURASTIKA SOMA

WIJAYA
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/06/2015
31/12/2015
1500000001382
KLINIK DR IRMAN
PERUM GRIYA ALAM SENTOSA BLOK C9

NO 4 RT 10/08 PASIRANGIN CILEUNGSI
YAYASAN SUMARNO
MEDIKA
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/06/2015
31/12/2015
1500000001382
KLINIK DR IRMAN
PERUM GRIYA ALAM SENTOSA BLOK C9

NO 4 RT 10/08 PASIRANGIN CILEUNGSI
YAYASAN SUMARNO
MEDIKA
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
1500000001207
KLINIK DR. MARZUKI
JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 2,2
DR MARZUKI
PER/24/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001207
KLINIK DR. MARZUKI
JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 2,2
DR MARZUKI
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
10
7-1552354085
KLINIK EDELWEISS
PERUMAHAN CITRA GRAND CIBUBUR

RUKO CITYWALK 2 NO 1-2 JATI KARYA
SAMPURNA BEKASI
16820
DR AFRIYANTI SANDHI
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
11
1500000001990
KLINIK EDELWEISS
RUKO CITYWALK 2 NO 1-2 CITRA GRAN

CIBUBUR
17435
84303724
DR AFRIYANTI SANDHI
PER/36/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
12
1500000001690
KLINIK EKA MEDIKA
JL RAYA NAROGONG NO 116

KLAPANUNGGAL
16820
29289475
DR HARUMITI
RAMIL,MKK
PER/30/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
26/06/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

197 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
13
1500000001690
KLINIK EKA MEDIKA
JL RAYA NAROGONG NO 116

KLAPANUNGGAL
16820
14
1500000001687
KLINIK GRACIA

CILEUNGSI
15
1500000001687
KLINIK GRACIA

CILEUNGSI
16
1500000001331
KLINIK MH THAMRIN
MEKARSARI
RUKO EBONY BLOK 23 RT 006/004 DESA

CILEUNGSI
17
1500000001331
KLINIK MH THAMRIN
MEKARSARI
RUKO EBONY BLOK 23 RT 006/004 DESA

CILEUNGSI
18
1500000001383
KLINIK PKO
MUHAMMADIYAH
19
1500000001383
20
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR HARUMITI
RAMIL,MKK
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
16820
SURYATI SARI ARUM,

SKOM
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
16820
SURYATI SARI ARUM,

SKOM
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
26/06/2015
31/12/2015
8235052
DR RISKA ARISKA
YULIANTI
PER/25/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
8235052
DR RISKA ARISKA
YULIANTI
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
PERUM PTSC JL ANGGREK BLOK A NO 12

KEC CILEUNGSI
DR NUR CAHYANINGSIH
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
KLINIK PKO
MUHAMMADIYAH
PERUM PTSC JL ANGGREK BLOK A NO 12

KEC CILEUNGSI
DR NUR CAHYANINGSIH
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
1500000001691
RS HERMINA MEKARSARI
JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 1
16820
29232525
VIVI FRIYATNI, SKM
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
21
1500000001691
RS HERMINA MEKARSARI
JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 1
16820
29232525
VIVI FRIYATNI, SKM
PER/31/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
26/06/2015
31/12/2015
22
1500000001927
RS PERMATA JONGGOL
JL RAYA JONGGOL NO 1 A SUKAMANAH

JONGGOL
16120
89931333
DR EVY FEBRINA
NURPENI, MARS
PER/32/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
23
1500000001927
RS PERMATA JONGGOL
JL RAYA JONGGOL NO 1 A SUKAMANAH

JONGGOL
16120
89931333
DR EVY FEBRINA
NURPENI, MARS
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
24
1400000000327
RSTC MH THAMRIN
CILEUNGSI
JL RAYA NAROGONG KM 16
LIMUSNUNGGAL CILEUNGSI
8235052
DR ABDUL RADJAK
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2016
MA11222I
29289475
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

198 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1400000000327
RSTC MH THAMRIN
CILEUNGSI
JL RAYA NAROGONG KM 16
LIMUSNUNGGAL CILEUNGSI
8235052
DR ABDUL RADJAK
PER/35/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
26
1500000000590
TC RSIA KENARI GRAHA

MEDIKA
GRIYA KENARI MAS BLOK B2 CILEUNGSI

BOGOR
8230426
DRA FATIMAH
PER/21/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
K17- KANTOR CABANG TANGERANG CIMONE
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
1500000001870
KLINIK RATNA MEDIKA
JL.METROLITE RAYA BLOK SQ 2 NO.3 PURI

JATAKE INDAH
1400000000281
KLINIK SAHABAT
JL TELESONIK UJUNG NO 65 KEL BUNDERT

RT 09/02 CIKUPA TANGERANG
1500000000649
RS DINDA
GALUH NO 2 JATIUWUNG
15133
1500000000649
RS DINDA
1500000000649
RS DINDA
1500000001827
1100000000004
MA11222I
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/27/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/5015
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PT DINDA MEDISTRA
PER/14/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
15133
PT DINDA MEDISTRA
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
26/01/2016
31/12/2016
15133
PT DINDA MEDISTRA
PER/04/042016
RS.TRAUMA
CENTRE
26/01/2016
31/12/2016
RS MELATI
JL MERDEKA NO 92 KEL GERENDENG

KARAWACI KOTA TANGERANG
15111
5523945
PT MELATI MEDIKA
SEJAHTERA
PER/28/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
RSU AN NISA
JL GATOT SUBROTO NO 96 KM 3, CIBODAS
5525564
DR EDIANSYAH, MARS
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
59300041
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

199 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1100000000004
RSU AN NISA
JL GATOT SUBROTO NO 96 KM 3, CIBODAS
5525564
DR EDIANSYAH, MARS
PER/05/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
27/01/2016
31/12/2016
1100000000005
RSU ARIYA MEDIKA
JL INDUSTRI RAYA I BLOK A NO.1-10

JATAKE
5902226
DR E TRISNO SUSILO
PER/06/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/01/2017
10
1100000000005
RSU ARIYA MEDIKA
JL INDUSTRI RAYA I BLOK A NO.1-10

JATAKE
5902226
DR E TRISNO SUSILO
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
K18- KANTOR CABANG DEPOK
NAMA PROVIDER
ALAMAT
04047
ASY-SYIFA MEDICAL
CENTER
JL RAYA DEPOK CINERE NO 9 PARUNG

BINGUNG SAWANGAN DEPOK
1500000001929
KLINIK BHAKTI JAYA
JL. KARTINI - CITAYAM RAYA NO.18 A
1500000001929
KLINIK BHAKTI JAYA
1500000001808
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
77883905
DR SOBARI
9878341
16411
77203062
DRG.SRI SULISWATI,MM
PER/32/122015
JL. KARTINI - CITAYAM RAYA NO.18 A
16411
77203062
DRG.SRI SULISWATI,MM
KLINIK IRENK MEDIKA
JL BAHAGIA RAYA NO 18 DEPOK TIMUR
16413
7715039
1500000001808
KLINIK IRENK MEDIKA
JL BAHAGIA RAYA NO 18 DEPOK TIMUR
16413
1500000001922
KLINIK YANI MEDIKA
JL KARTINI NO 48 RT.03/09 KEL DEPOK KEC

PANCORAN MAS
16414
MA11222I
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
22/09/2015
30/11/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
PER/15/072015
FFS
01/08/2015
31/12/2015
ARUJI AMBAR SUKOCO,

SE
PER/11/062015
FFS
01/07/2015
31/12/2015
7715039
ARUJI AMBAR SUKOCO,

SE
PER/31/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
77219553
DR YANI HARYANI
PER/33/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

200 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001922
KLINIK YANI MEDIKA
JL KARTINI NO 48 RT.03/09 KEL DEPOK KEC

PANCORAN MAS
16414
77219553
DR YANI HARYANI
PER/14/062015
FFS
01/07/2015
31/12/2015
1500000001971
PRAKTEK DR MAS'UD
JL CINERE RAYA PERUMAHAN GRIYA

CINERE 2 KAV 48 NO 12A LIMO
16421
7533780
DR. MAS'UD
PER/34/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
1500000001971
PRAKTEK DR MAS'UD
JL CINERE RAYA PERUMAHAN GRIYA

CINERE 2 KAV 48 NO 12A LIMO
16421
7533780
DR. MAS'UD
PER/21/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
10
1400000000184
RS BHAKTI YUDHA
JL RAYA SAWANGAN NO 2A DEPOK
16511
7520082
THAMAS INVESTAMA
GUNA
PER/27/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
11
1400000000184
RS BHAKTI YUDHA
JL RAYA SAWANGAN NO 2A DEPOK
16511
7520082
THAMAS INVESTAMA
GUNA
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/06/2015
31/12/2015
12
1400000000183
RS BHAYANGKARA
SIKESJAS KORBRIMOB
JL RAYA AKSES UI KELAPA DUA DEPOK
87704691
DR TAUFIK
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
13
1400000000183
RS BHAYANGKARA
SIKESJAS KORBRIMOB
JL RAYA AKSES UI KELAPA DUA DEPOK
87704691
DR TAUFIK
PER/18/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
06/06/2015
31/12/2015
14
1400000000528
RS CITRA MEDIKA DEPOK
JL.RAYA KALIMULYA NO.68 CILODONG

KOTA KEMBANG DEPOK
29671000
DR NENCY
PER/28/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
15
7-2718973400
RS HERMINA DEPOK
JL RAYA SILIWANGI NO 50 PANCORAN MAS

DEPOK
16431
77202525
PT MEDIKALOKA
HUSADA
PER/08/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/04/2016
31/12/2016
16
1500000001916
RS PERMATA DEPOK
JL RAYA MUCHTAR NO.22 SAWANGAN

DEPOK
16511
29669000
PT MUFIDAH MEDIKA
SAWANGAN
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
17
1500000001916
RS PERMATA DEPOK
JL RAYA MUCHTAR NO.22 SAWANGAN

DEPOK
16511
29669000
PT MUFIDAH MEDIKA
SAWANGAN
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
18
1500000001811
RS PERMATA DEPOK
JL RAYA MUCHTAR NO 22 SAWANGAN
16511
29669000
PT MUFIDAH MEDIKA
SAWANGAN
PER/10/062015
FFS
01/07/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

201 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
19
1400000000181
RS SENTRA MEDIKA
CISALAK
JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 33 CISALAK

DEPOK
8743790
DR HERMAN
WIDYATOMO
PER/22/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
20
1400000000181
RS SENTRA MEDIKA
CISALAK
JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 33 CISALAK

DEPOK
8743790
DR HERMAN
WIDYATOMO
PER/12/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
06/06/2015
31/12/2015
21
1400000000182
RS SIMPANGAN DEPOK

SUKAMAJU DEPOK
D WARSITO
PER/24/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
22
1400000000182
RS SIMPANGAN DEPOK

SUKAMAJU DEPOK
D WARSITO
PER/17/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
10/06/2015
31/12/2015
23
1400000000180
RS TUGU IBU

CIMANGGIS DEPOK
8710870
H MARIS RINALDI
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
10/06/2015
31/12/2015
24
1400000000180
RS TUGU IBU

CIMANGGIS DEPOK
8710870
H MARIS RINALDI
PER/23/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
25
1400000000285
RSTC GRHA PERMATA IBU
JL KH USMAN NO 168 BEJI KUKUSAN

DEPOK
7778899
DR PARAMITA
PER/25/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
26
1400000000285
RSTC GRHA PERMATA IBU
JL KH USMAN NO 168 BEJI KUKUSAN

DEPOK
7778899
DR PARAMITA
PER/19/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
1500000001019
MA11222I
K19- KANTOR CABANG TANGERANG BSD
NAMA PROVIDER
BLKI PROVINSI BANTEN
ALAMAT
JL. RAYA SERPONG KM 12 SERPONG UTARA

KOTA TANGSEL
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
5383042
PROVINSI BANTEN
PER/19/052015
TIPE IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
AWAL IKS
26/05/2015
AKHIR IKS
31/05/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

202 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR MURTININGRUM
PER/13/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
CV HOMY MEDICARE /
ALEX
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
DR. HJ. DIANA

FACHRUDIN
PER/015/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/07/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
DR AYAT RAHAYU
SP.RAD. MKES
PER/11/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
CIPUTAT TIMUR
DR AYAT RAHAYU
SP.RAD. M.KES
PER/12/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
CIPUTAT TIMUR
DR AYAT RAHAYU
SP.RAD MKES
PER/10/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
7562156
DR. HJ. NITA GILIK, MM
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
30/06/2016
15310
5386400
JAMES TAMPUBOLON
PER/31/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
10/07/2015
09/07/2016
15310
5386400
JAMES TAMPUBOLON
PER/31/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
70947446
INDRA GUSMARDI
MARAN
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
DR HJ SITI MURWANI
PER/08/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1500000000448
KLINIK AMIRA
1500000001463
KLINIK ASA MEDIKA
1500000000621
KLINIK DIANA PERMATA

MEDIKA
JL MH. THAMRIN KAV. 888C

PANUNGGANGAN PINANG
5397314
1500000000323
KLINIK DR RANNY
JL BUARAN RAYA RT 003/001 SERPONG
75874222
1500000000441
KLINIK MAKMUR JAYA
JL CEGER RAYA - PONDOK AREN
1500000000440
KLINIK MAKMUR JAYA I CIPUTAT
1500000000442
KLINIK MAKMUR JAYA II PAMULANG
1500000001521
KLINIK PUTI HANDIYAH
10
1500000001875
KLINIK RAJA MEDIKA
JL CENDANA 2 RT /RW 005/004 NO 17 KAV

SERPONG
11
1500000001875
KLINIK RAJA MEDIKA
JL CENDANA 2 RT /RW 005/004 NO 17 KAV

SERPONG
12
1500000001613
KLINIK RAZZAAQ
JL BHAYANGKARA RAYA NO 9 RT/RW

001/004 PONDOK JAGUNG TIMUR SERPONG
13
1500000000443
KLINIK SURADITA
JL WIJAYA KUSUMA RAYA 10 - 11

PERUMNAS SURADITA
MA11222I
PIMPINAN
GRIYA LOKA BSD TANGSEL
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

203 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR. BAMBANG SUTOTO
PER/23/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/06/2015
30/06/2016
PT. BETHSAIDA
HOSPITAL
INTERNATIONAL
PER/14/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
7490018
PT.
BHINEKABAKTIHUSADA
PER/017/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
JL RAYA JOMBANG NO 56 BINTARO

SEKTOR IX CIPUTAT TANGSEL
7456379
YAYASAN ICHSAN
PER/21/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
RS MEDIKA BSD
JL LETNAN SOETOPO KAV KOM III A NO 7

BSD CITY SERPONG
5373396
PT KHASANAH PUTERA
JAKARTA MEDIKA
PER/18/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
30/05/2016
7-1679975283
RS OMNI ALAM SUTERA
JL ALAM SUTERA BOULEVARD KAV 25

SERPONG
53125555
PT SARANA MEDITAMA
INTERNATIONAL
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/01/2017
20
1400000000079
RS PERMATA PAMULANG
JL RAYA SILIWANGI NO 1A PAMULANG
74704999
DR TAUFIK ZAIN SPOG

(K)
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
21
1500000001209
RS SARI ASIH CIPUTAT
JL OTISTA RT 001/011 KELURAHAN

CIPUTAT KEC CIPUTAT KOTA TANGSEL
7410808
PT SARI ASIH MANGUN

PERSADA
PER/20/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
14
1500000001286
KLINIK TIGA MANDIRI
15
1500000000512
RS BETHSAIDA HOSPITAL
GADING SERPONG
16
1500000000709
RS BHINEKA BAKTI HUSADA
JL. CABE RAYA NO. 17 PAMULANG
17
1500000001210
RS IMC BINTARO
18
1500000001018
19
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
1500000001801
MA11222I
74711292
15325
L00- KANTOR CABANG SEMARANG PEMUDA
NAMA PROVIDER
BALAI PELATIHAN
TRANSMIGRASI DAN
PENYANDANG CACAT PROV
JATENG
ALAMAT
JL BRIGJEN SUDIARTO NO 375 SEMARANG
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
6720566
M NATSIR NOOR
EFFENDY SH MSI
PER/17/062015
TIPE IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
AWAL IKS
30/06/2015
AKHIR IKS
29/06/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

204 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001753
JL JEND SUDIRMAN NO187-189 RUKO

SILIWANGI PLAZA D2 SMG
50263
91086136
KLINIK NAYAKA
HUSADA
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001800
KLINIK PERMATA SEHAT
JL BUKIT BARISAN C1 NO 11
50184
7628785
DR YETTI NASTUTI
PER/18/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001720
PUSKEMAS BULU LOR
JL BANOWATI SELATAN II SEMARANG
50179
3548550
ENDAH EMAYANTI SKM

MSI
PER/14/4/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001719
PUSKESMAS BANDARHARJO
JL CUMI-CUMI RAYA BANDARHARJO

SEMARANG
50175
3564787
TRI SUSILO HADI SKM

MKES
PER/14/3/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001734
PUSKESMAS BANGETAYU
JL RAYA BANGETAYU GENUK SMG
50115
6584353
DR SURYANTO SETYO
PRIHADI
PER/14/16/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001765
PUSKESMAS BOJA 01
JL RAYA BEBENGAN NO 201C BOJA
51381
571025
DR LELY YULIANTY
PER/15/20/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001774
PUSKESMAS BOJA 2
JL DESA NGABEAN
51381
41001962
DR AGUS PRIBADI
PER/15/21/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001796
PUSKESMAS BRANGSONG 1
JL SIDOREJO NO 43 SIDOREJO BRANGSONG
51371
3688944
DR WIWIEN YUNITA
INDRIYATI
PER/15/9/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
1500000001767
PUSKESMAS BRANGSONG 2
JL LETNAN SUYONO NO 10 BRANGSONG
51371
383107
DR SRIYATI
PER/15/10/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
11
7-1435412603
PUSKESMAS BRATI
JL. RAYA KUDUS KRONGGEN PURWODADI

NO. 20, KEC. BRATI
58153
085290455
655
MURSIYATI, SKM
PER/22-1/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/01/2016
31/12/2016
12
1500000001722
PUSKESMAS BUGANGAN
JL CILOSARI RAYA SEMARANG
50126
3546061
DRG RAHMA DEVI
PER/14/5/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
13
1500000001797
PUSKESMAS CANDI LAMA
JL DR WAHIDIN NO 22 SEMARANG
8310515
DRG ERMI NURYANTI

MARS
PER/14/13/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

205 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
14
7-1435686266
PUSKESMAS GABUS I
JL. TAMAN SARI DS. SULUSARI, KEC.

GABUS
58183
SOEPARNO, SKM
PER/22-2/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/01/2016
31/12/2016
15
7-1435751247
PUSKESMAS GABUS II
JL SADANG DS. KARANGREJO, KEC. GABUS
58183
TOTOK EKO
SUBANDRIYO, SKM
PER/22-3/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/01/2016
31/12/2016
16
1500000001730
PUSKESMAS GAYAMSARI
JL SLAMET RIYADI NO 4A SMG
6744855
DR ASRI NUGRAHINI K
PER/14/12/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
1500000001781
PUSKESMAS GEMUH 1
JL PUSKESMAS NO 15 PAMRIHAN
388105
DR HJ SITI QOMARIYAH
PER/15/13/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
18
1500000001782
PUSKESMAS GEMUH 2
DS GEBANG KEC GEMUH
5704550
DR ANDI SETIAWAN
PER/15/14/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
19
1500000001733
PUSKESMAS GENUK
JL GENUKSARI RAYA GENUK SMG
50117
8584188
DR RENI ERVINA
PER/14/30/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
7-1435773598
PUSKESMAS GEYER I
JL. RAYA SOLO PURWADADI, KEC. GEYER
58172
00551107
DR. AGUNG PROBO M,

M.SI
PER/22-4/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/01/2016
31/12/2016
21
7-1435791349
PUSKESMAS GEYER II
DS. BANGSRI, KEC. GEYER
58172
EDI SUCIPTO,
S.KEP.M.KES
PER/22-5/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
15/01/2016
31/12/2016
22
7-1444349893
PUSKESMAS GODONG I
JL. RAYA SEMARANG, KEC. GODONG
58162
DR. WIWIK WIBAWA
PER/22-6/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
23
7-1444478904
PUSKESMAS GODONG II
DS. SAMBUNG, KEC. GODONG
58162
DRG. SISWANTO
HANANTA
PER/22-7/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
24
7-1444574355
PUSKESMAS GROBOGAN
JL. PUGER NO.160, KEC. GROBOGAN
58152
029277030
06
DR. AGUS BUDIYANTO
PER/22-8/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
25
7-1444762696
PUSKESMAS GUBUG I
JL. A. YANI 119, KEC. GUBUG
58164
029253332
6
DR. ARIEF GUNAWAN
PER/22-9/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
MA11222I
51351
029265932
2
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

206 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
26
7-1444853077
PUSKESMAS GUBUG II
JL. RAYA PILANG JEKETRO KM. 7,

KEC.GUBUG
27
1500000001743
PUSKESMAS GUNUNGPATI
28
1500000001721
29
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
029251353
488
DR. SUWINDI
PER/2210/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
JL RAYA GUNUNGPATI-UNGARAN SMG
6932140
DR YUNI ASTUTI
PER/14/22/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PUSKESMAS HALMAHERA
JL HALMAHERA RAYA NO 38 SEMARANG
8414894
DR MUH HIDAYANTO
PER/14/27/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001731
PUSKESMAS KAGOK
JL TELOMOYO NO 3 SMG
8312573
IDA ULI BASA BUTAR

BUTAR SKM
PER/14/14/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
30
1500000001762
PUSKESMAS KALIWUNGU
JL RAYA KALIWUNGU NO 9A
382012
DR FATCHROYATI
SUSANA
PER/15/22/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
31
1500000001771
PUSKESMAS KALIWUNGU
SELATAN
JL RAYA BOJA KALIWUNGU DS DARUPONO
92080045
DR HESTI
SULISTIYANINGSIH
PER/15/23/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
32
1500000001793
PUSKESMAS KANGKUNG 1
JL KH IBRAHIM NO 6 KANGKUNG
51353
383181
DR ISTIAWATI
PER/15/25/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
33
1500000001794
PUSKESMAS KANGKUNG 2
DS SENDANG KULON KEC KANGKUNG
51353
5703134
DR UMIYATI
PER/15/26/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
34
1500000001725
PUSKESMAS KARANG AYU
JL KENCONO WUNGU III NO 28 SMG
50144
7606065
DR SITI MASFUFAH
MKES
PER/14/7/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
35
1500000001723
PUSKESMAS KARANG DORO
JL RADEN PATAH SEMARANG
50122
3540035
DR WAHYUDI
PER/14/28/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
36
1500000001746
PUSKESMAS KARANG
MALANG
JL RM SOEBAGIONO TJONDROKUSUMO
MIJEN SMG
70783410
DR ANASIH
RACHMAWATI
PER/14/35/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
37
1500000001751
PUSKESMAS
KARANGANYAR
JL TIRTO KARANGANYAR TUGU SMG
8662080
DR SRI MAHARSI
PER/14/26/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
58164
50111
50135
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

207 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
38
7-1444951638
PUSKESMAS
KARANGRAYUNG I
JL. GONDONG JUWANGI, KEC.

KARANGRAYUNG
58163
AGUNG DWI
SUJATMOKO, SKM
PER/2211/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
39
7-1445380831
PUSKESMAS
KARANGRAYUNG II
JL. RAYA TELAWAH, KEC.

KARANGRAYUNG
58163
PUJIYONO, SKM,M.KES
PER/2212/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
40
7-1445437092
PUSKESMAS KEDUNGJATI
JL. RAYA KEDUNGJATI, KEC. KEDUNGJATI
58167
029265808
8
DR. HARDJOKO
PER/2213/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
41
1500000001737
PUSKESMAS
KEDUNGMUNDU
SAMBIROTO RT 1/RW 1 TEMBALANG SMG
50273
6717053
TURI SETYOWATI
PER/14/18/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
42
1500000001758
PUSKESMAS KENDAL 01
JL PAHLAWAN I SUKODONO KENDAL
51311
3843409
DINAS KESEHATAN KAB

KENDAL
PER/15/29/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
43
1500000001769
PUSKESMAS KENDAL 2
JL KARANG KEMBANG KARANGSARI
51318
383309
DR SITI MUSRIAH
PER/15/30/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
44
7-1445504163
PUSKESMAS KLAMBU
DS. KLAMBU, KEC. KLAMBU
58154
081575586
160
SIGIT TYASMONO, SKM
PER/2214/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
45
7-1445537804
PUSKESMAS KRADENAN I
JL. SURYOJENGGOLO 16 KUWU, KEC.

KRADENAN
58182
029276124
1
DR. YATINO
PER/2215/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
46
7-1445609485
PUSKESMAS KRADENAN II
JL. HONGGO KUSUMAN 13, KEC KRADENAN
58182
029276157
7
SUBANDI, SKM
PER/2216/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
47
1500000001728
PUSKESMAS KROBOKAN
JL ARIBUANA NO 1 SEMARANG
50141
7610084
SATIDA F SKM MKES
PER/14/10/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
48
1500000001724
PUSKESMAS LAMPER
TENGAH
JL LAMPER TENGAH GANG XV SEMARANG
84444808
DR SULISTYOWATI
PER/14/6/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
49
1500000001726
PUSKESMAS LEBDOSARI
JL TAMAN LEBDOSARI RT 7/RW VI SMG
7610207
DR UMI QULSUM MKES
PER/14/8/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
50145
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

208 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
50
1500000001768
PUSKESMAS LIMBANGAN
JL RAYA LIMBANGAN NO 3
51383
3673283
DR SLAMET RIYANTO
PER/15/8/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
51
1500000001750
PUSKESMAS MANGKANG
JL JEND OERIP SOEMOHARJO KM 16 SMG
50156
8660675
DR BUDI MULYANTO
PER/14/37/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
52
1500000001727
PUSKESMAS MANYARAN
JL ABDUR RAHMAN SALEH 267 SMG
50149
7601883
SUFARKAH SKM
PER/14/9/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
53
1500000001745
PUSKESMAS MIJEN
JL RAYA MIJEN NO 146-148 SMG
7711083
DR YETTI NASTUTI
PER/14/34/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
54
1500000001718
PUSKESMAS MIROTO
JL TAMAN SETERAN RAYA NO 3

SEMARANG
3552542
SUMARTOPO SKM
PER/14/2/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
55
1500000001749
PUSKESMAS NGALIYAN
JL WISMA SARI RAYA NGALIYAN SMG
7608795
DR WAHIDAH
NOFRIDALIA
PER/14/36/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
56
1500000001792
PUSKESMAS NGAMPEL
JL SUNAN AMPEL KM 2 NGAMPEL KULON
383084
SUGENG UJI HARTONO

SKM
PER/15/12/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
57
7-1445738346
PUSKESMAS NGARINGAN
JL. RAYA BLORA, KEC. NGARINGAN
58193
081225177
040
M. ABDUL RAUF, S.KEP,

M.KES
PER/2217/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
58
1500000001729
PUSKESMAS NGEMPLAK
SIMONGAN
JL SRININDITO IV RT 8/RW 1 SMG
50148
7610212
SRI ANDRIYANI SKM

MKES
PER/14/11/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
59
1500000001739
PUSKESMAS NGESREP
JL TEUKU UMAR NO 271 SMG
50262
7474113
DR AHNAF
PER/14/32/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
60
1500000001740
PUSKESMAS PADANGSARI
JL MERANTI RAYA BANYUMANIK SMG
50261
7472460
DR JULIUS TJANDRA
PER/14/20/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
61
1500000001777
PUSKESMAS PAGERUYUNG
DS PUCAKWANGI PAGERUYUNG
51361
5790987
DR SULASIH
PER/15/4/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
50134
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

209 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
62
1500000001752
PUSKESMAS PANDANARAN
JL PANDANARAN NO 79 SEMARANG
50144
8311470
DR ANTONIA S
PER/14/29/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
63
1500000001760
PUSKESMAS PATEAN
JL SUKOREJO PARAKAN KM 4 PAGERSARI

PATEAN
51364
451531
MOH JAMALUDHIN SKM

MM
PER/15/5/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
64
1500000001764
PUSKESMAS PATEBON 02
DS KEBONHARJO KEC PATEBON KENDAL
51351
3686051
DR ISTIQOMAH TRI
HANDAYANI
PER/15/28/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
65
1500000001795
PUSKESMAS PATEBON 1
DS PIDODOKULON KEC PATEBON
51351
5790390
DR ULIA HUDA
PER/15/27/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
66
1500000001732
PUSKESMAS PEGANDAN
JL KENDENG BARAT III / 2 SMG
50274
8445809
SRI ANIHANDAYANI SKM

MKES
PER/14/15/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
67
1500000001761
PUSKESMAS PEGANDON
JL RAYA TEGOREJO PEGANDON
383705
DR NUR WIDYASTUTI
PER/15/11/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
68
7-1445782077
PUSKESMAS PENAWANGAN
I
JL. RAYA PURWODADI, KEC.

PENAWANGAN
58161
029242710
70
DR. DIANA FAJAR

UDHARITA
PER/2218/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
69
7-1445869188
PUSKESMAS PENAWANGAN
II
JL. RAYA SEDADI KM 3, KEC.

PENAWANGAN
58161
DR. AGUS BUDI

SARJONO, MM
PER/2219/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
70
1500000001776
PUSKESMAS PLANTUNGAN
JL RAYA NO 21 PLANTUNGAN DS
TIRTOMULYO
51362
451714
DR BUDI MULYONO
PER/15/1/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
71
1500000001763
PUSKESMAS PLT CEPIRING
JL STASIUN SEMUT NO 9 CEPIRING
51352
383475
DR SRI INAYATI
PER/15/24/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
72
1500000001717
PUSKESMAS PONCOL
JL IMAM BONJOL NO 114
50132
3546053
DRG SUTANTI
PER/14/1/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
73
1500000001742
PUSKESMAS PUDAK
PAYUNG
JL PERINTIS KEMERDEKAAN SMG
50269
7462711
SUMARSONO SKM MKES
PER/14/21/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

210 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
74
7-1445943179
PUSKESMAS PULOKULON I
JL. RAYA . PANUNGGALAN NO 137, KEC.

PULOKULON
58181
75
7-1445969030
PUSKESMAS PULOKULON II
JL. DAYANG KUWU NO.18, KEC.

PULOKULON
58181
76
7-1446062441
PUSKESMAS PURWODADI I
JL. GAJAH MADA NO. 1, KEC. PURWODADI
58111
77
7-1446286013
PUSKESMAS PURWODADI II
DS. NAMBUHAN, KEC PURWODADI
78
1500000001748
PUSKESMAS PURWOYOSO
JL SILIWANGI NO 572 SMG
79
1500000001780
PUSKESMAS RINGINARUM
80
1500000001738
81
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
RIJADI AZIKIN, SKM,

M.KES
PER/2220/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
DR. PUNGKI ADHITAMA

P
PER/2221/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
029242154
1
DR. RINI ARYANTI
PER/2222/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
58111
029277014
14
DR. RINJANI
SURYANINGSIH, MA
PER/2223/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
50263
7612927
DRS BUDI MULYONO

MKES
PER/14/25/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DS RINGINARUM KEC RINGINARUM
5701268
DR ENDAH PUSPITORINI
PER/15/15/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PUSKESMAS ROWOSARI
JL RAYA ROWOSARI NO 1 SMG
7019382
HERI WIBOWO SKM
PER/14/19/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001757
PUSKESMAS ROWOSARI 02
KENDAL
JL RAYA SOEKARNO HATTA

WONOTENGGANG KENDAL
51311
641541
DINAS KESEHATAN KAB

KENDAL
PER/15/19/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
82
1500000001779
PUSKESMAS ROWOSARI 1
DS SENDANG DAWUHAN KEC ROWOSARI
51354
5792354
DR YUNI WIDIASTUTI
PER/15/18/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
83
1500000001744
PUSKESMAS SEKARAN
JL RAMBUTAN NO 44 SEKARAN
GUNUNGPATI SMG
70772838
DR LILIK FARIDAH
PER/14/23/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
84
1500000001773
PUSKESMAS SINGOROJO 1
JL NGAREANAK SINGOROJO
572328
SUTRISNO SKEP NERS
PER/15/6/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
85
1500000001772
PUSKESMAS SINGOROJO 2
JL RAYA BOJA KALIWUNGU KM 20

KERTOSARI SINGOROJO
571928
DR DWI YULIAWATI
PER/15/7/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
081325129
862
TIPE IKS
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

211 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
86
1500000001741
PUSKESMAS SRONDOL
JL SETIABUDI NO 209 SMG
50263
7472852
DR NOEGROHO EDY
RIJANTO MKES
PER/14/33/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
87
1500000001759
PUSKESMAS SUKOREJO 01
JL BANARAN NO 4 SUKOREJO
51363
451314
DR MUKHAMMAD TOHA
PER/15/2/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
88
1500000001775
PUSKESMAS SUKOREJO 2
JL SUKOREJO NGADIWARNO
51363
452104
DR I MADE ASTAWA
PER/15/3/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
89
1500000001747
PUSKESMAS TAMBAK AJI
JL RAYA WALISONGO KM 9 SMG
8661743
DRG SAKINAH
PER/14/24/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
90
7-1446397684
PUSKESMAS
TANGGUNGHARJO
DS. TANGGUNGHARJO NO. 12A, KEC.

TANGGUNGHARJO
58166
DR. KUSAINI
PER/2224/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
91
7-1446533475
PUSKESMAS
TAWANGHARJO
JL. RAYA PURWODADI BLORA POJOK, KEC.

TAWANGHARJO
58191
DRG. RENDRA M
PER/2225/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
92
7-1446647286
PUSKESMAS TEGOWANU
JL. GATOT SUBROTO NO. 128, KEC.

TEGOWANU
58165
029251351
50
DR. EKO TAKARIYANTO
PER/2226/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
93
1500000001736
PUSKESMAS TLOGOSARI
KULON
JL TAMAN SATRIO MANAH NO 2

TLOGOSARI SMG
50196
6717051
DR INDAH WIDIASTUTI
PER/14/31/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
94
1500000001735
PUSKESMAS TLOGOSARI
WETAN
JL SOEKARNO HATTA SMG
50111
8713083
DR NURHAYATI MKES
PER/14/17/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
95
7-1446759157
PUSKESMAS TOROH I
JL. RAYA SOLO 171 DS. DEPOK, KEC. TOROH
58171
029255219
2
AGUS SETIJORINI, SKM
PER/2227/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
96
7-1446805408
PUSKESMAS TOROH II
DS. TUNGGAK, KEC.TOROH
58171
DR. ENDAH YULI

RATNAWATI
PER/2228/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
97
1500000001766
PUSKESMAS WELERI 02
DS KARANGANOM KEC WELERI
51355
TEGUH PRASOJO AMD

KEP
PER/15/17/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
643245
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

212 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
98
1500000001778
PUSKESMAS WELERI 1
JL TAMTAMA NO 3 WELERI
51355
641023
DR SRI JOKO PITOYO
PER/15/16/06201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
99
7-1446854619
PUSKESMAS WIROSARI I
JL. KUSUMA BANGSA, KEC. WIROSARI
58192
029276102
9
DJAKA WIDADA B, SKM
445/1722/2014
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
100
7-1446890010
PUSKESMAS WIROSARI II
JL TAMBAK NO. 1 DS. KARANG ASEM, KEC.

WIROSARI
58192
SUTRISNO, SKM
PER/2230/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
101
1400000000218
RS BHAKTI WIRA TAMTAMA
JL DR SOETOMO NO 17
3555944
PER/017/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
102
1400000000218
RS BHAKTI WIRA TAMTAMA
JL DR SOETOMO NO 17
3555944
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
103
7-953735513
RS COLUMBIA ASIA
SEMARANG
JL SILIWANGI NO 143 SEMARANG
PT BELEFINA SARANA
MEDIKA
PER/28/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/12/2015
30/11/2016
104
1500000000212
RS ISLAM KENDAL
JL AR RAHMAH NO 17 WELERI KENDAL
641870
DRG EDI SUMARWANTO

MM MH KES
PER/25/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
105
1500000000212
RS ISLAM KENDAL
JL AR RAHMAH NO 17 WELERI KENDAL
641870
DRG EDI SUMARWANTO

MM MH KES
PER/022/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
106
1500000001046
RS MUHAMMADIYAH
GUBUG
JL LETJEN R SOEPRAPTO NO 12 GUBUG
533102
DR M ARIF RIDA
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/05/2015
10/05/2016
107
1500000000223
RS PANTI RAHAYU YAKKUM

PURWODADI
JL LET JEND. R SUPRAPTO 06 PURWODADI
421087
DR SUNARIMA, M.KES
PER/024/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2016
108
1500000001404
RS PANTIWILASA DR CIPTO
SEMARANG
JL DR CIPTO NO 50 SEMARANG
3546040
YAKKUM
PER/11/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/06/2015
03/06/2016
109
1400000000217
RS PELITA ANUGERAH
JL RAYA BANDUNGREJO KM 11.5

MRANGGEN
6725555
LIDIA MEGAWATI
PER/020/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
50131
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

213 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
110
1400000000217
RS PELITA ANUGERAH
JL RAYA BANDUNGREJO KM 11.5

MRANGGEN
6725555
LIDIA MEGAWATI
PER/23/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
111
1500000000210
RS PERMATA BUNDA
JL HAYAM WURUK NO 24 PURWODADI
422838
DR H UTOMO DS SPOG
PER/31/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
112
1400000000219
RS PERMATA MEDIKA
JL MOCH ICHSAN NO 93-97 NGALIYAN
7625005
PER/019/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
113
1400000000219
RS PERMATA MEDIKA
JL MOCH ICHSAN NO 93-97 NGALIYAN
7625005
PER/24/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
114
1500000000648
RS ROEMANI
MUHAMMADIYAH
SEMARANG
JL WONODRI 22 SEMARANG
8444623
PROF.DR.DR.H.RIFKI
MUSLIM,SPB,SPU
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
115
1500000000693
RS ST ELISABETH
SEMARANG
JL KAWI NO 1 SEMARANG
8310035
YAYASAN RS ST
ELISABETH
PER/027/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/04/2015
19/04/2016
116
1500000001247
RS TELOGOREJO
JL KHA DAHLAN SEMARANG
8446000
YAYASASAN
KESEHATAN
TELOGOREJO
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/05/2015
18/05/2017
117
1500000000773
RSU WILLIAM BOOTH

SEMARANG
JL LETJEND S PARMAN NO 5 SEMARANG
8411800
YAYASAN BALA
KESELAMATAN
PER/07/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/04/2015
31/03/2016
118
1500000000222
RSUD DR H SOEWONDO
KENDAL
JL LAUT NO.21 KENDAL
381433
DR SRI MULYANI, SP.A,

M.KES
PER/025/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2017
119
1500000000222
RSUD DR H SOEWONDO
KENDAL
JL LAUT NO.21 KENDAL
381433
DR SRI MULYANI, SP.A,

M.KES
PER/27/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/12/2015
31/12/2015
120
1500000000211
RSUD DR R SOEDJATI
SOEMODIARDJO
JL DI PANJAITAN 36 PURWODADI
421004
DR BAMBANG
PUJIYANTO M.KES
PER/021/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/02/2015
31/12/2015
121
1500000000211
RSUD DR R SOEDJATI
SOEMODIARDJO
JL DI PANJAITAN 36 PURWODADI
421004
DR BAMBANG
PUJIYANTO M.KES
PER/30/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

214 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
122
1400000000216
RSUD KOTA SEMARANG
JL FATMAWATI NO 1 SEMARANG
6711500
PER/018/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
123
1400000000216
RSUD KOTA SEMARANG
JL FATMAWATI NO 1 SEMARANG
6711500
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
124
1400000000214
RSUD TUGUREJO
JL. RAYA TUGUREJO KM 9 TAMBAK AJI

NGALIYAN
7605297
PER/27/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
125
1400000000214
RSUD TUGUREJO
JL. RAYA TUGUREJO KM 9 TAMBAK AJI

NGALIYAN
7605297
PER/016/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
126
7-337195525
RSUP DR KARIADI
SEMARANG
JL DR SUTOMO 16 SEMARANG
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
13/11/2015
31/05/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
50245
024841399
3
KEMENTERIAN
KESEHATAN RI
L01- KANTOR CABANG SURAKARTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000142
KLINIK GRIYA HUSADA 1
JL. MEKARSARI RT 03 RW 01 POPONGAN

KARANGANYAR
6499639
DR HADIASRI
WIDIYASARI
PER/14/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
1500000000142
JL. MEKARSARI RT 03 RW 01 POPONGAN

KARANGANYAR
6499639
DR HADIASRI
WIDIYASARI
PER/15/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000143
SURUH KALONG PANDEYAN TASIKMADU

RT 1/ RW 7 KARANGANYAR
9726555
DR ITA KUSUMAWATI
PER/16/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000143
SURUH KALONG PANDEYAN TASIKMADU

RT 1/ RW 7 KARANGANYAR
9726555
DR ITA KUSUMAWATI
PER/16/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/03/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

215 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000144
JL SOLO PURWODADI KM 6 GONDANGREJO

KARANGANYAR
29726555
CV GRIYA DAYA
MANDIRI
PER/17/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000144
JL SOLO PURWODADI KM 6 GONDANGREJO

KARANGANYAR
29726555
CV GRIYA DAYA
MANDIRI
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/03/2016
31/12/2016
1500000001791

KARANGANYAR
JL RAYA SOLO SRAGEN KM 10 DAWUNG RT

02/01 DESA KEMIRI KEBAKKRAMAT
57171
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/35/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
1500000001791

KARANGANYAR
JL RAYA SOLO SRAGEN KM 10 DAWUNG RT

02/01 DESA KEMIRI KEBAKKRAMAT
57171
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/29/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
31/12/2016
1500000001215
KLINIK NGESTI HUSADA

JATI
JL SUMPAH PEMUDA NO. G KADIPIRO
DR DEVI FIKASARI
PER/33/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
10
1500000001215
KLINIK NGESTI HUSADA

JATI
JL SUMPAH PEMUDA NO. G KADIPIRO
DR DEVI FIKASARI
PER/27/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
11
1400000000516
KLINIK NGUDI SEHAT
JL. TENTARA PELAJAR NO. 31

SANGGRAHAN GROGOL SUKOHARJO
2974269
SUHADI
PER/18/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
12
1500000000106
KLINIK NGUDI SEHAT

PARANGJORO
SINGKIL RT 03 RW 08 PARANGJORO
GROGOL SUKOHARJO
2974269
KLINIK NGUDI SEHAT

PARANGJORO
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
13
1500000000106
KLINIK NGUDI SEHAT

PARANGJORO
SINGKIL RT 03 RW 08 PARANGJORO
GROGOL SUKOHARJO
2974269
KLINIK NGUDI SEHAT

PARANGJORO
PER/11/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
14
1500000000417
KLINIK NURIFA
JL SLAMET RIYADI KARTASURA

SUKOHARJO ( KIOS PASAR BUMI REJO )
2601843
DR UMI ARIFAH
PER/24/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
15
1500000000417
KLINIK NURIFA
JL SLAMET RIYADI KARTASURA

SUKOHARJO ( KIOS PASAR BUMI REJO )
2601843
DR UMI ARIFAH
PER/22/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
31/12/2016
16
1100000000030
PUSKESMAS
KEBAKKRAMAT
JL RAYA SOLO- SRAGEN KM 12
825812
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/03/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

216 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
17
1100000000030
PUSKESMAS
KEBAKKRAMAT
JL RAYA SOLO- SRAGEN KM 12
825812
18
1400000000474
RS DR OEN SOLO BARU
PERUMAHAN SOLO BARU GROGOL
620220
19
1400000000474
RS DR OEN SOLO BARU
PERUMAHAN SOLO BARU GROGOL
20
1100000000033
RS DR OEN SURAKARTA
JL. BRIGJEND KATAMSO 55
21
1500000001866
RS HERMINA SOLO
JL KOL SUTARTO NO. 16 RT 01/02 JEBRES

SURAKARTA
22
1500000001866
RS HERMINA SOLO
JL KOL SUTARTO NO. 16 RT 01/02 JEBRES

SURAKARTA
23
1100000000034
RS KASIH IBU SURAKARTA
24
1100000000034
25
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RS DR OEN SOLO BARU
PER/07/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
620220
RS DR OEN SOLO BARU
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
643139
YYS PANTI KOSALA
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
57116
638989
PT MEDIKA LOKA SOLO
PER/37/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
57116
638989
PT MEDIKA LOKA SOLO
PER/30/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
JL SLAMET RIYADI 404
714422
YYS KASIH IBU
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
RS KASIH IBU SURAKARTA
JL SLAMET RIYADI 404
714422
YYS KASIH IBU
PER/09/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000001873
RS KHUSUS BEDAH KARIMA

UTAMA SURAKARTA
JL. AMARTA RAYA 8-10 TERMINAL BARU

NGABEYAN KARTASURA
783399
PT. KARIMA UTAMA

SEJAHTERA
PER/38/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
26
1500000001873
RS KHUSUS BEDAH KARIMA

UTAMA SURAKARTA
JL. AMARTA RAYA 8-10 TERMINAL BARU

NGABEYAN KARTASURA
783399
PT. KARIMA UTAMA

SEJAHTERA
PER/32/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
27
1100000000032
RS KUSTATI
JL KAPT MULYADI 249
643013
PER/10/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
28
1100000000032
RS KUSTATI
JL KAPT MULYADI 249
643013
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

217 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
29
1500000001009
RS LANUD ADI SOEMARSO
JL TENTARA PELAJAR MALANGJIWAN

COLOMADU
780240
TNI AU SURAKARTA
PER/26/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/03/2016
31/12/2016
30
1500000001009
RS LANUD ADI SOEMARSO
JL TENTARA PELAJAR MALANGJIWAN

COLOMADU
780240
TNI AU SURAKARTA
PER/32/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
31
7-2461866504
RS MEDIKA MULYA
WONOGIRI
JL WONOGIRI - NGADIROJO KM 5
WONOGIRI
YAYASAN RS MEDIKA
MULYA
PER/37/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/03/2016
31/12/2016
32
1400000000536
RS NIRMALA SURI
SUKOHARJO
JL SOLO SUKOHARJO KM 9
RS NIRMALA SURI
SUKOHARJO
PER/19/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/01/2016
31/12/2016
33
1100000000035
RS ORTHOPEDI PROF DR
SOEHARSO
JL. JEND A YANI PABELAN
714458
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
34
1100000000035
RS ORTHOPEDI PROF DR
SOEHARSO
JL. JEND A YANI PABELAN
714458
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
35
1100000000031
RS PANTI WALUYO
JL A YANI 1-2
712077
PER/39/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
36
1100000000031
RS PANTI WALUYO
JL A YANI 1-2
712077
PER/15/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
37
1500000000294
RS PKU MUHAMADIYAH
SELOGIRI
JL LAMA NAMBANGAN SELOGIRI

WONOGIRI
5327504
YYS PKU
MUHAMADIYAH
PER/22/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
38
1500000000294
RS PKU MUHAMADIYAH
SELOGIRI
JL LAMA NAMBANGAN SELOGIRI

WONOGIRI
5327504
YYS PKU
MUHAMADIYAH
PER/21/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
39
1400000000537
RS PKU MUHAMADIYAH
SURAKARTA
JL RONGGOWARSITO NO 130 SURAKARTA
714578
RS PKU MUHAMADIYAH
SURAKARTA
PER/20/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
40
1500000001946
RS PKU MUHAMMADIYAH
KARANGANYAR
JL PAPAHAN DESA PAPAHAN KECAMATAN

TASIKMADU
492685
YAYASAN
MUHAMADIYAH
PER/36/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
MA11222I
57652
57171
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

218 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
41
1500000001946
RS PKU MUHAMMADIYAH
KARANGANYAR
JL PAPAHAN DESA PAPAHAN KECAMATAN

TASIKMADU
42
1500000001628
RS PKU MUHAMMADIYAH
SRAGEN
43
1500000001628
44
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
YAYASAN
MUHAMADIYAH
PER/31/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
JL RAYA SOLO SRAGEN KM 8 MASARAN

SRAGEN
YAYASAN
MUHAMADIYAH
PER/17/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
RS PKU MUHAMMADIYAH
SRAGEN
JL RAYA SOLO SRAGEN KM 8 MASARAN

SRAGEN
YAYASAN
MUHAMADIYAH
PER/28/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2016
31/12/2016
08237
RS PKU MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
JL RONGGOWARSITO SURAKARTA
RS PKU MUHAMADIYAH
SURAKARTA
PER/20/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
31/12/2016
45
1500000001531
RSI AMAL SEHAT SRAGEN
JL VETERAN NO 35 SRAGEN
YAYASAN AMAL SEHAT

SRAGEN
PER/25/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/01/2016
31/12/2016
46
1500000001531
RSI AMAL SEHAT SRAGEN
JL VETERAN NO 35 SRAGEN
YAYASAN AMAL SEHAT

SRAGEN
PER/18/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
47
7-1689398627
RSO PROF DR R SOEHARSO

SURAKARTA
JL A AYANI KARTASURA
KEMENKES
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
31/12/2016
48
1500000000121
RSU JATI HUSADA

KARANGANYAR
JL RAYA SOLO TAWANGMANGU KM 10,3

JATI JATEN KARANGANYAR
PT TENTERAM MAKMUR
BERSAMA
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
49
1500000000121
RSU JATI HUSADA

KARANGANYAR
JL RAYA SOLO TAWANGMANGU KM 10,3

JATI JATEN KARANGANYAR
PT TENTERAM MAKMUR
BERSAMA
PER/13/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
50
1500000000687
RSU MARDI LESTARI
JL ROKAN NO 8 SRAGEN
YYS SANTA KATARINA L
PER/27/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
51
1500000000687
RSU MARDI LESTARI
PER/24/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
52
1500000000687
RSU MARDI LESTARI
PER/27/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
57171
492685
714578
50771
71445832
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

219 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
53
1100000000036
RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
JL KOL SUTARTO 132
634634
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
54
1100000000036
RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
JL KOL SUTARTO 132
634634
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
55
1500000000120
RSUD DR SOEHADI
PRIJONEGORO SRAGEN
JL RAYA SUKOWATI 534 SRAGEN
PER/13/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
56
1500000000120
RSUD DR SOEHADI
PRIJONEGORO SRAGEN
JL RAYA SUKOWATI 534 SRAGEN
PER/14/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
57
1400000000424
RSUD KABUPATEN
KARANGANYAR
JL. LAKSDA YOS SUDARSO
495673
RSUD KABUPATEN
KARANGANYAR
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
58
1400000000424
RSUD KABUPATEN
KARANGANYAR
JL. LAKSDA YOS SUDARSO
495673
RSUD KABUPATEN
KARANGANYAR
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
59
1400000000425
RSUD KABUPATEN
SUKOHARJO
JL DR MOEWARDI 71 SUKOHARJO
593118
RSUD KABUPATEN
SUKOHARJO
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
60
1400000000425
RSUD KABUPATEN
SUKOHARJO
JL DR MOEWARDI 71 SUKOHARJO
593118
RSUD KABUPATEN
SUKOHARJO
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
61
1400000000423
RSUD KOTA SURAKARTA
JL. LETTU SUMARTO NOMOR : 1 KADIPIRO

BANJARSARI
715300
RSUD KOTA SURAKARTA
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
62
1400000000423
RSUD KOTA SURAKARTA
JL. LETTU SUMARTO NOMOR : 1 KADIPIRO

BANJARSARI
715300
RSUD KOTA SURAKARTA
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
31/12/2016
63
7-2461234733
RUMAH SAKIT BRAYAT

MINULYA
JL SETIA BUDI 106
57139
716646246
32
YAYASAN RS BRAYAT
MINULYA
PER/36/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/03/2016
31/12/2016
64
7-2610514586
RUMAH SAKIT MARGA

HUSADA
JL LETJEND S PARMAN WONOGIRI
57652
32194455
RS MARGA HUSADA
WONOGIRI
PER/39/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
28/03/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

220 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
65
7-2519970682
RUMAH SAKIT SARILA

HUSADA
JL VETERAN NO. 41-43 SRAGEN
66
1500000000458
RUMAH SAKIT SARILA

HUSADA
JL VETERAN NO. 41 - 43 SRAGEN
67
7-2510145183
RUMAH SAKIT UMUM

ISLAM YAKSSI GEMOLONG
JL SOLO PURWODADI KM 20
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
KODE
POS
57211
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
89119400
PT SARILA HUSADA
PER/23/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/03/2016
31/12/2016
29697090
RS SARILA HUSADA
PER/25/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
YAYASAN YAKSSI
GEMOLONG
PER/38/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/03/2016
31/12/2016
57274
L02- KANTOR CABANG CILACAP
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001026
KLINIK DAARUSSYIFA
JL. MERPATI NO. 9 RT 02 RW 02 DESA

SLARANG KEC KESUGIHAN
5263311
DR TAUFIQ HIDAYAT
PER/12/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000703
KLINIK GRAHA AMANAH
JL. RAJAWALI NO. 328 RT 03 RW 02 DESA

KARANGRENA KEC MAOS
5501687
ARIS NUR RAHMAT
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000001675
KLINIK KELUARGA
JL. TENTARA PELAJAR DESA JATINEGARA

RT 05 RW 02 KEC SEMPOR
5522836
DR AGUS SAPARIYANTO
PER/20/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000000550
JL. KOMPENI NO. 25 PIPA TIMUR
532149
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/03/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1500000001705
KLINIK PKU
MUHAMMADIYAH ADIPALA
JL. BALAI DESA RT 04 RW 05 DESA

PENGGALANG KEC ADIPALA
081227126
70
YAYASAN PKU
MUHAMMADIYAH
PER/21/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001057
KLINIK PKU
MUHAMMADIYAH CILACAP
JL. KUTILANG TIMUR NO. 174 RT 01 RW 05

DESA TEGALREJA KEC. CILACAP SELATAN
521208
YAYASAN PKU
MUHAMMADIYAH
CILACAP SELATAN
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
54352
53271
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

221 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001228
KLINIK PKU
MUHAMMADIYAH KROYA
JL. RAYA MUJUR - KROYA TROMOL POS 02

KEC. KROYA
494993
YAYASAN PKU
MUHAMMADIYAH
KROYA
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001000
KLINIK PKU
MUHAMMADIYAH
SAMPANG
JL. RAYA SAMPANG - KARANG TENGAH

KM 2 SAMPANG
5265565
PKU MUHAMMADIYAH
SAMPANG - CILACAP
PER/11/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000865
KLINIK RAJA HUSADA
JL. SRANDIL NO. 212 B RT 006 RW 011 DESA

ADIRAJA KEC. ADIPALA
5264443
DR HERI YULIADRI
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
1500000000762
RS PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG
471290
YAYASAN SWANA
SANTA PALANG BIRU
GOMBONG KEBUMEN
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
11
1400000000491
RS PKU MUHAMMADIYAH
GOMBONG
JL. YOS SUDARSO NO. 461 GOMBONG
471780
DR. IBNU NASER A, S. AG,

MMR
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
12
1500000000866
RS PKU MUHAMMADIYAH
SRUWENG
JL. RAYA SRUWENG NO. 5 KEC. SRUWENG
382597
MUHAMMADIYAH
CABANG SRUWENG,
KEBUMEN
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
13
1500000000733
RSU PERMATA MEDIKA

KEBUMEN
JL. INDRAKILA NO. 17
3870779
DRG. BUDI IRIANTO
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
14
1500000000431
RSU SANTA MARIA CILACAP
JL. JEND. A. YANI NO. 38 KEL. SIDAKAYA

KEC. CILACAP SELATAN
521725
YAYASAN MEDIATRIX
PER/02/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
15
1100000000021
RSUD CILACAP
JL GATOT SUBROTO NO. 28
533010
DR. NONO RASINO, SP.OG

(K)
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
16
1100000000021
RSUD CILACAP
JL GATOT SUBROTO NO. 28
533010
DR. NONO RASINO, SP.OG

(K)
PER / 01 /
012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
17
1500000000702
RSUD MAJENANG
JL. DR. SUTOMO NO. 54 MAJENANG
621012
RSUD MAJENANG
PER/05/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
18
1500000000701
RUMAH SAKIT ISLAM

FATIMAH
JL. IR. H. JUANDA NO. 20
542396
YAYASAN RUMAH SAKIT

ISLAM
PER/04/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

222 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
L03- KANTOR CABANG YOGYAKARTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000727
BLKPP DI YOGYAKARTA
JLN KYAI MOJO NO. 5 YOGYAKARTA
512619
DISNAKERTRANS DIY
PER/08/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
1500000000400
BP PMI DI YOGYAKARTA
JLN RING ROAD BARAT NO. 3, PATHUK,

GAMPING, SLEMAN
6499652
PMI PROP DI
YOGYAKARTA
PER/03/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
1500000000400
BP PMI DI YOGYAKARTA
JLN RING ROAD BARAT NO. 3, PATHUK,

GAMPING, SLEMAN
6499652
PMI PROP DI
YOGYAKARTA
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
28/02/2017
1500000000173
BP RB CITRA PARAMEDIKA
GRAULAN RT 06 RW 03 GIRIPENI WATES
774876
YAYASAN BINANGUN
CITRA PARA MEDIKA
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
1500000000048
INIK PRATAMA MITRA

SEHAT
JL IMOGIRI TIMUR KM 6 DLADAN BARU

NGLEBENG TAMANAN BANGUNTAPAN
9103190
CV MITRA SEHAT
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000048
INIK PRATAMA MITRA

SEHAT
JL IMOGIRI TIMUR KM 6 DLADAN BARU

NGLEBENG TAMANAN BANGUNTAPAN
9103190
CV MITRA SEHAT
PER/50/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
1500000001289
KLINIK CHANDRA BRATA

MEDIKA PLAZA
TAMBAKAN RT 002 RW 019 SINDUHARJO

NGAGLIK
882702
ANDRA BRATA MEDIKA

PLAZA
PER/38/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001334
KLINIK HARMONY
GENDENG GK IV/969, BACIRO
DR. ERNA
PER/39/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001238
KLINIK HIPERKES DAN

KESELAMATAN KERJA
JLN. IREDA NO.38, KEPARAKAN,

MERGANGSAN
BALAI HIPERKES
PER/33/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
01/05/2016
10
1500000001284
KLINIK LARAS HATI
PRANCAK, GLONDONG, PANGGUNGHARJO,

SEWON, BANTUL
RB LARAS HATI
PER/36/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
11
1500000001285
KLINIK LARAS HATI KULON

PROGO
WONOLOPO RT 33 RW 15, GULUREJO,

LENDAH
PER/35/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
12
1500000001160
KLINIK PATALAN
JLN. PARANG TRITIS KM 15, PATALAN,

JETIS
PER/28/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
28/05/2016
MA11222I
DR GLORY
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

223 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
13
1500000000598
KLINIK PRATAMA
ANUGERAH
JLN RINDANG NO. 145, JADAN,

TAMANTIRTO, KASIHAN
14
1500000001237
KLINIK PRATAMA KARTIKA

HUSADA
TEGALREJO NGLEGIS RT 05. SITIMULYO,

BANTUL
15
1500000000062
KLINIK PRATAMA SWA
JL SALAK/TURI KM 4 KADISOBO II RT 02 RW
03 TRIMULYO
7485660
16
1500000000062
KLINIK PRATAMA SWA
JL SALAK/TURI KM 4 KADISOBO II RT 02 RW
03 TRIMULYO
17
1500000000063
KLINIK PRATAMA WIDURI
18
1500000000063
19
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/04/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/34/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
YAYASAN SWA
YOGYAKARTA
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7485660
YAYASAN SWA
YOGYAKARTA
PER/51/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
JL MAGELANG KM 12 WIDORO TRIHARJO

SLEMAN
867363
CV WIDURI
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KLINIK PRATAMA WIDURI
JL MAGELANG KM 12 WIDORO TRIHARJO

SLEMAN
867363
CV WIDURI
PER/53/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
1500000001669
KLINIK UTAMA BEDAH

ADELIA
DONOLOYO IA KROBOKAN TAMANAN

BANGUNTAPAN
4396680
TRIYONO
PER/40/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
1500000001041
PUSEKSMAS PIYUNGAN
PAYAK, SRIMULYO, PIYUNGAN
DINKES BANTUL
PER/23/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
21
1500000001037
PUSKESMAS
BAMBANGLIPURO
DAWETAN, SIDOMULYO, BAMBANGLIPURO
DINKES BANTUL
PER/17/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
22
1500000000399
PUSKESMAS
BANGUNTAPAN II
KROBOKAN DESA TAMANAN,

BANGUNTAPAN , BANTUL
DINKES KAB BANTUL
PER/04/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
23
1500000001042
PUSKESMAS DLINGO I
KORIPAN, DLINGO, BANTUL
DINKES BANTUL
PER/21/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
24
1500000001038
PUSKESMAS IMOGIRI I
NGANCAR, KARANGTALUN, IMOGIRI,

BANTUL
DINKES BANTUL
PER/19/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
MA11222I
789670
DR. AR ROYAN
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

224 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000001067
PUSKESMAS JETIS I
TELAN TRIMULY, JETIS BANTUL
DINKES BANTUL
PER/20/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
26
1500000001064
PUSKESMAS KASIHAN I
NGENTAK, BANGUNJIWO, KASIHAAN
DINKES BANTUL
PER/24/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
27
1500000000802
PUSKESMAS KRETEK
JL PARANGTRITIS KM 21, SRUWUH,

DONOTIRTO, KRETEK
DINKES KAB BANTUL
PER/11/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/05/2015
07/05/2016
28
1500000001049
PUSKESMAS PAJANGAN
BEJI, SENDANGSARI, PAJANGAN, BANTUL
DINKES BANTUL
PER/25/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
29
1500000001063
PUSKESMAS PANDAK I
GESIKAN, WIJIREJO, PANDAK
DINKES BANTUL
PER/18/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
30
1500000001047
PUSKESMAS PLERET
WONOKROMO, PLERET, BANTUL
DINKES BANTUL
PER/22/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
31
1500000001039
PUSKESMAS PUNDONG
PIRING, SRIHARDONO, PUNDONG, BANTUL
DINKES BANTUL
PER/16/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
32
1500000001048
PUSKESMAS SANDEN
PUCANGANOM, MURTIGADING, SANDEN
DINKES BANTUL
PER/15/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
33
1500000001066
PUSKESMAS SEDAYU I
KEMUSUK, ARGOMULYO, SEDAYU
DINKES BANTUL
PER/26/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
34
1500000000803
PUSKESMAS SEWON I
JLN. PARANGTRITIS KM 7, BANGI,

TIMBULHARJO, SEWON
DINKES BANTUL
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/05/2015
07/05/2016
35
1500000000804
PUSKESMAS SRANDAKAN
JL. RAYA SRANDAKAN, TRIMURTI,

SRANDAKAN
DINKES BANTUL
PER/12/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/05/2015
07/05/2016
36
1400000000143
RS CONDONG CATUR
JL MANGGIS NO 6 GEMPOL CONDONG

CATUR
DR HERTI ELIZA
SILALAHI
PER/31/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
887494
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

225 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000000447
RS ISLAM HIDAYATULLAH
JLN. VETERAN NO. 184, PANDEYAN,

UMBULHARJO
389184
PT. RSI HIDAYATULLAH
PER/07/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
38
1400000000142
RS PANTI NUGROHO
JL KALIURANG KM 17
895186
YAYASAN PANTI RAPIH
PER/06/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
39
1500000000449
RS PANTI RINI
JLN SOLO KM 13,2 KRAJAN, KALASAN,

SLEMAN
496022
YAYASAN PANTI RAPIH
PER/08/03/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
40
1400000000005
RS PKU MUHAMMADIYAH
BANTUL
JL. JEND SUDIRMAN NO.124
368238
YAYASAN
MUHAMMADIYAH
PER/45/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
41
1400000000005
RS PKU MUHAMMADIYAH
BANTUL
JL. JEND SUDIRMAN NO.124
368238
YAYASAN
MUHAMMADIYAH
PER/25/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
42
1400000000312
RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
JL KHA DAHLAN 20
512653
YAYASAN
MUHAMMADIYAH
PER/32/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
43
1400000000136
RS QUEEN LATIFA
JL RING ROAD BARAT MLANGI NOGOTIRTO

GAMPING
581402
PER/24/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
44
1400000000136
RS QUEEN LATIFA
JL RING ROAD BARAT MLANGI NOGOTIRTO

GAMPING
581402
PER/48/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
45
1400000000139
RS RAJAWALI CITRA
JL.PLERET KM 2,5 BANJARDADAP

POTORONO BANGUNTAPAN BANTUL
7482003
DR H SUNU PRASMONO
PER/30/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
46
1500000001287
RSKIA PKU
MUHAMMADIYAH
KOTAGEDE
JLN KEMASAN NO.43, PURBAYAN,

KOTAGEDE
MUHAMMADIYAH
PER/37/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
47
1400000000654
RSPAU DR S HARDJOLUKITO
JALAN RAYA JANTI BLOK O
TNI AU
PER/42/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
48
1500000001033
RSU AT-TUROST AL-ISLAMY
JLN. KLACI I, MARGOLUWIH, SEYEGAN
YAYASAN MAJELIS ATTUROST AL-ISLAMY
PER/27/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/05/2015
18/04/2016
MA11222I
444715
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

226 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
49
1400000000478
RSU BHAYANGKARA POLDA

DI YOGYAKARTA
JL JOGYA-SOLO KM 14 GLONDONG
TIRTOMARTANI KALASAN
498278
POLDA DI YOGYAKARTA
PER/44/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
30/11/2016
50
1500000000812
RSU GRIYA MAHARDIKA

YOGYAKARTA
JLN. PARANGTRITIS KM 4,5 GG.

WIJAYAKUSUMA NO. 212, SEWON
445020
PT. RSGM
PER/13/05/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/05/2015
17/05/2016
51
1400000000138
RSU KAB SLEMAN
JL BHAYANGKARA 48 MORANGAN
SLEMAN
868437
PEMKAB BANTUL
PER/41/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
52
1500000000168
RSU KHARISMA
PARAMEDIKA
JL KHUDORI NO. 34 WATES
774633
YAYASAN BINANGUN
KHARISMA
PARAMEDIKA
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
53
1500000000169
RSU MITRA SEHAT
JL WATES KM. 9 BALECATUR GAMPING
6498555
PT EMPAT MITRA
PER/07/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
54
1500000000349
RSU PURI HUSADA
JLN PALAGAN TENTARA PELAJAR KM 11

NO.67 SARIHARJO, NGAGLIK
867270
PT. HUSADA EDUKA

HOLISTIKA
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/01/2017
55
1500000000349
RSU PURI HUSADA
JLN PALAGAN TENTARA PELAJAR KM 11

NO.67 SARIHARJO, NGAGLIK
867270
PT. HUSADA EDUKA

HOLISTIKA
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
56
1500000000858
RSU RACHMA HUSADA
JLN PARANG TRITIS KM 16, PATALAN,

JETIS, BANTUL
YAYASAN BINA MITRA

HUSADA
PER/14/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
57
1500000000327
RSUD KOTA YOGYAKARTA
JL WIROSABAN NO.1 YOGYAKARTA
371195
PEMKOT YOGYAKARTA
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/01/2017
58
1500000000327
RSUD KOTA YOGYAKARTA
JL WIROSABAN NO.1 YOGYAKARTA
371195
PEMKOT YOGYAKARTA
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
59
1400000000475
RSUD WATES
JL TENTARA PELAJAR KM 1 NO 5
773169
PEMDA KULON PROGO
PER/43/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/10/2016
60
1500000000586
RSUP DR SARDJITO
JLN KESEHATAN NO. 1, SEKIP, SINDUADI
587333
KEMENKES
PER/09/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

227 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
61
1400000000479
RUMAH SAKIT AKADEMIK

UNIVERSITAS GADJAH
MADA
JL KABUPATEN KRONGGAHAN
TRIHANGGO GAMPING
4530404
UNIVERSITAS GADJAH
MADA
PER/49/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
30/11/2016
62
1400000000315
RUMAH SAKIT ISLAM

YOGYAKARTA PDHI
JL SOLO KM 12,5 KALASAN SLEMAN
498000
PROF.DR.DR.H
LAMSUDIN
PER/47/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
63
1400000000315
RUMAH SAKIT ISLAM

YOGYAKARTA PDHI
JL SOLO KM 12,5 KALASAN SLEMAN
498000
PROF.DR.DR.H
LAMSUDIN
PER/22/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
64
1400000000480
RUMAH SAKIT LUDIRA

HUSADA TAMA
JL WIRATAMA NO. 4 TEGALREJO
620333
DR BONDAN AGUS
SURYANTO
PER/46/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
30/11/2016
65
1400000000695
RUMAH SAKIT NUR

ROHMAH
JL WONOSARI-YOGYA KM 7 BANDUNG
PLAYEN
394574
PT.RAHMA BAKTI
HUSADA
PER/54/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
66
1400000000695
RUMAH SAKIT NUR

ROHMAH
JL WONOSARI-YOGYA KM 7 BANDUNG
PLAYEN
394574
PT.RAHMA BAKTI
HUSADA
PER/23/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
67
1400000000696
RUMAH SAKIT PANTI

RAHAYU
JALAN WONOSARI-PONJONG KM 7 KELOR

KARANGMOJO
392718
YAYASAN PANTI RAPIH
PER/52/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
68
1400000000696
RUMAH SAKIT PANTI

RAHAYU
JALAN WONOSARI-PONJONG KM 7 KELOR

KARANGMOJO
392718
YAYASAN PANTI RAPIH
PER/21/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
69
1400000000134
RUMAH SAKIT PANTI RAPIH
JALAN CIK DI TIRO NO 30
514014
YAYASAN PANTI RAPIH
PER/32/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
L04- KANTOR CABANG PEKALONGAN
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

228 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
1500000001803
KLINIK PRATAMA
MARDLATILLAH
JL RAYA PEMALANG RANDUDONGKAL
52361
1500000001805
RS BUDI RAHAYU
JL BARITO NO 5
51113
423491
1500000001799
RS MUHAMMADIYAH
RODLIYAH ACHID MOGA
JL RAYA MOGA PULOSARI KM 2 MOGA
52315
86267099
1400000000411
RS QOLBU INSAN MULIA

(QIM)
JL URIP SUMOHARJO - SAMBONG
51211
1400000000411
RS QOLBU INSAN MULIA

(QIM)
JL URIP SUMOHARJO - SAMBONG
1500000001804
RS SITI KHODIJAH
1500000000214
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER / 015 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PER / 08 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PD MUHAMMADIYAH
PEMALANG
PER / 014 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
4495222
PT QOLBU INSAN MULIA
PER / 24 /112015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/02/2016
31/10/2016
51211
4495222
PT QOLBU INSAN MULIA
PER / 24 /112015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2016
31/10/2016
JL BANDUNG NO 39 SUGIH WARAS
51111
422845
YAYASAN AL IRSYAD AL
ISLAMIYYAH
PER / 017 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
RSI PKU MUHAMMADIYAH
JL RAYA AMBOKEMBANG NO 42-43

KEDUNGWUNI
51173
785133
YAYASAN
MUHAMMADIYAH
PER / 002 /
022016
RS.TRAUMA
CENTRE
02/03/2016
31/12/2017
1500000001239
RSU ARO
JL DR SOETOMO GAMER
4416443
DR BROTO RAHARDJO
PER/12/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001240
RSU KAROMAH HOLISTIC
JL GADJAHMADA BARAT NO.124
420218
DR. ASTRID WIDYASTUTI
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
1400000000008
RSU SANTA MARIA

PEMALANG
JL PEMUDA NO 24
321251
DR WIDODO
YULIANTO,MKES M
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
11
1500000001214
RSUD BENDAN
JL SRIWIJAYA NO 2
437232
DR BAMBANG
PRASETIJO
PER/11/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
12
1500000001806
RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID
JL PELITA II BUARAN PEKALONGAN
PER / 016 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
MA11222I
51117
PD MUHAMMADIYAH
KABUPATEN PEMALANG
TIPE IKS
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

229 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
L05- KANTOR CABANG KUDUS
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000001992
KLINIK PRATAMA AMAL

SEHAT
JL DESA SADANG RT 04/04 JEULO
1500000000942
KLINIK PRATAMA
ANUGERAH HEXA
JL JEPARA KM 3 TERSONO GARUNG LOR

KALIWUNGU
1500000001995
KLINIK PRATAMA BINA

MEDICA
JL. KUDUS PURWODADI KM 8 UNDAAN LOR
1500000001666
KLINIK PRATAMA CAHAYA

HUSADA
1500000000943
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR MUSTIKO WIBOWO
PER/29/X/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
DR ANWAR RIYANTO
PER/015/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
42427610
FAQIH, SKM
PER/033/X/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
JL GETAS PEJATEN RT 01 RW03 JATI
325784324
DR BOBY HADI
SARHASTANTO
PER/018/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KLINIK PRATAMA
MASYITHOH
JL KYAI TELINGSING 51 SUNGGINGAN
440543
BP MASYITHOH
PER/019/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
30/04/2016
1500000001989
JL. PATIMURA RT 05/01 LORAM KULON
59318
4246276
DR HARIYANTO
PER/032/X/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
7-1073301393
KLINIK PRATAMA
SEJAHTERA
JL RA KARTINI NO 15 PATI
59111
DR JOKO MARDIYANTO
PER.030/X/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
30/09/2016
1500000001991
KLINIK PRATAMA SURYA

MEDIKA
JL.SURYO KUSOMO NO,337 MEJOBO RT

03/02 MEJOBO
59318
7437747
DR CHUSNUL KHOTIMAH
PER/33/X/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
1500000000641
POLIKLINIK YASMIN
MEDIKA
JL SOEKARNO HATTA KM 4.8 RT 7/8

TAHUNAN
727047406
DINY NOOR KHAYATI
PER/13/04215
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
10
1500000000947
RS GRAHA HUSADA JEPARA
JL MH THAMRIN NO 14 PANGGANG
597807
DR HENY DYAH LISIANA
PER/017/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
11
1500000001985
RS KARTIKA HUSADA
KUDUS
JL JEND SUDIRMAN NO.64
432532
RS KARTIKA HUSADA
PER/0026/10201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2017
12
1500000000334
RS MARDIRAHAYU KUDUS
JL AKBP AGIL KUSUMADYA 110
434707
RS MARDIRAHAYU
PER/004/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
59316
59316
59317
437376
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

230 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000001178
RS MITRA BANGSA
JL KOLONEL SUGIONO NO 75
382555
YAYASAN WALI SONGO
PER/28/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
30/06/2016
14
1500000001386
RS NURUSSYIFA KUDUS
JL RAYA KUDUS PATI KM 10
4246440
RS NURUSSYIFA
PER/020/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
30/04/2017
15
1500000000661
RS PERMATA
JL REKSODIPURO NO 57
531624
PER/014/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
16
1500000001387
RS PKU MUHAMADIYAH
MAYONG
JL RAYA NO.12 MAYONG LOR JEPARA
4256500
RS PKU
MUHAMMADIYAH
PER/009/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
17
1500000001678
RS PKU MUHAMMADIYAH
BLORA
JL RAYA CEPU KM 3 BLORA
532257
RS PKU
MUHAMMADIYAH
PER/022/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
18
1500000001389
RS SEBENING KASIH PATI
JL. RAYA TAYU PATI KM 3 PAKIS
4150645
DR INDAH RESTIYANTI
PER/018/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
19
1400000000314
RS UMUM DAERAH
KABUPATEN KUDUS
JL. LUKMONOHADI NO 19 KUDUS
444001
RSUD KAB KUDUS
PER/008/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2016
20
1500000000335
RSI ARAFAH REMBANG
JL RAYA REMBANG LASEM KM5

TRITUNGGAL
531666
RSI ARAFAH REMBANG
PER/10/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/03/2016
21
1500000000642
RSI ISLAM PATI
JL RAYA PATI TAYU KM 18 DS WATUROYO

MARGOYOSO
YKM NU
PER/011/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
22
1500000000138
RSI SULTAN HADLIRIN

JEPARA
JL RAYA JEPARA BANGSRI KM 3 DS

KUWASEN
591507
RSI SULTAN HADLIRIN

JEPARA
PER/003/01/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2015
20/01/2016
23
1500000000138
RSI SULTAN HADLIRIN

JEPARA
JL RAYA JEPARA BANGSRI KM 3 DS

KUWASEN
591507
RSI SULTAN HADLIRIN

JEPARA
PER/003/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
02/02/2016
31/12/2017
24
05896
RSK MARDI RAHAYU
JL AKBP R AGIL KUSUMADYA NO 110

KUDUS
434707
YAYASAN KRISTEN
KESEJAHTERAAN MARDI
RAHAYU
1482/DIR/PKS/I/
2016
RS.TRAUMA
CENTRE
19/01/2016
01/12/2016
MA11222I
58217
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

231 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
05896
RSK MARDI RAHAYU
JL AKBP R AGIL KUSUMADYA NO 110

KUDUS
434707
YAYASAN KRISTEN
KESEJAHTERAAN MARDI
RAHAYU
PER/001/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
26
1500000000164
RSU DR R SOETIJONO
BLORA
JL DR SUTOMO NO 42
531118
RSU DR R SOETIJONO
PER/001/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2015
31/12/2015
27
1500000000164
RSU DR R SOETIJONO
BLORA
JL DR SUTOMO NO 42
531118
RSU DR R SOETIJONO
PER/004/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
02/02/2016
31/12/2017
28
1500000001667
RSU FASTABIQ SEHAT PKU

MUHAMMADIYAH
JL. RAYA TAYU KM 3 TAMBAH HARJO
4199008
DR ARDILLA S
PER/021/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
29
1400000000465
RSUD DOKTER R
SOETRASNO REMBANG
JL. PAHLAWAN NO.16
691444
RSUD DOKTER R
SOETRASNO REMBANG
PER/027/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
30
7-1061786476
RSUD DR LOEKMONO HADI

KUDUS
JL DR LOEKMONO HADI NO 19 KUDUS
59319
029144400
1
PEMERINTAH DAERAH
440/327/23.01.01
/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
31
1500000001986
RSUD DR R SOEPRAPTO
CEPU
JLN RONGGOLAWE NO 50 CEPU
58218
421026
RSUD DR SEPRAPTO
CEPU
PER/0026/08201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
32
7-1511265053
RSUD KELET
JL RAYA KELET KM 33 JEPARA
59454
DR WIDYO KUNTO M KES

MRS
910/1448.B/X/20
15
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/10/2017
33
1400000000558
RSUD RA KARTINI
KABUPATEN JEPARA
JL. WACHID HASYIM NO.100
591175
RSUD JEPARA
PER/004/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/02/2016
31/12/2016
34
1400000000558
RSUD RA KARTINI
KABUPATEN JEPARA
JL. WACHID HASYIM NO.100
591175
RSUD JEPARA
PER/004/01/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2015
31/01/2016
35
1400000000249
RSUD RAA DR SOEWONDO

KAB PATI
JL.DR SUSANTO NO.114
381102
445/31/062014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
36
7-1601479543
RSUD RAA SOEWONDO PATI
JL.DR. SUSANTO NO. 114 PATI
PER/009/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
26/01/2016
MA11222I
59163
DR. SUWORO
NURCAHYONO.M.KES
31/12/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

232 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000000944
RUMAH SAKIT BUDI AGUNG
JL. BAJO NO.7 JUWANA
471321
PRATOMO WIDODO
PER/016/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
30/04/2016
38
1400000000427
RUMAH SAKIT ISLAM

SUNAN KUDUS
JL.KUDUS PERMAI NO1
432008
RUMAH SAKIT ISLAM

SUNAN KUDUS
PER/028/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2017
39
7-1061786478
RUMAH SAKIT KELUARGA

SEHAT
JL P SUDIRMAN NO 9 MARGOREJO PATI
295386111
SWASTA
8784/KSH/PKS/
XI/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
01/09/2017
40
1500000000137
RUMAH SAKIT
KUMALASIWI KUDUS
JL JEPARA KM 6 DESA MIJEN RT 10 RW 06

KALIWUNGU
4245551
RUMAH SAKIT
KUMALASIWI KUDUS
PER/002/01/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2015
31/12/2015
41
1500000000137
RUMAH SAKIT
KUMALASIWI KUDUS
JL JEPARA KM 6 DESA MIJEN RT 10 RW 06

KALIWUNGU
4245551
RUMAH SAKIT
KUMALASIWI KUDUS
PER/005/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
02/02/2016
31/12/2017
42
7-1534312103
RUMAH SAKIT MARDI

RAHAYU KUDUS
JL AKBP R AGIL KUSUMADYA KUDUS
59346
DR KHRISNA NUGRAHA
W
PER/001/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2016
43
7-1534989054
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KELET
JL RAYA KELET KM 33 JEPARA
59431
DR WIDYO KUNTO M.KES

MRS
PER/0035/11201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2016
44
1500000001668
RUMKITBAN 84.08.05 BLORA
JL DR SOETOMO NO.45
RUMKITBAN.84.08.05
BLORA
PER/023/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
1500000001889
MA11222I
59163
22898046
L06- KANTOR CABANG MAGELANG
NAMA PROVIDER
KLINIK PRATAMA
BRASTOMOLO
ALAMAT
JL TENTARA GENIE PELAJAR PERUM
MADURESO ASRI RT 06/04 MADURESO
TEMANGGUNG
KODE
POS
56229
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
713656429
SUPARJA
PER/09/072015
TIPE IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
AWAL IKS
01/07/2015
AKHIR IKS
30/06/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

233 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
08355
RS PKU MUHAMMADIYAH
PURWOREJO
JL BRIGJEN KATAMSO NO 144A
325260
YAYASAN RSU PKU

MUHAMMADIYAH
PER/10/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
1500000000112
RS PKU MUHAMMADIYAH
TEMANGGUNG
JALAN RAYA KEDU KM 2 KALISAT

CAMPURSARI BULU TEMANGGUNG
596704
PIMPINAN DAERAH
MUHAMMADIYAH
TEMANGGUNG
PER/20/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/10/2015
1500000000112
RS PKU MUHAMMADIYAH
TEMANGGUNG
JALAN RAYA KEDU KM 2 KALISAT

CAMPURSARI BULU TEMANGGUNG
596704
PIMPINAN DAERAH
MUHAMMADIYAH
TEMANGGUNG
PER/20/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/11/2015
31/12/2015
1500000001798
RSI KOTA MAGELANG
JL. JERUK NO 4A KOTA MAGELANG
368950
YAYASAN
KESEJAHTERAAN ISLAM
KOTA MAGELANG
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000001234
RSK NGESTI WALUYO
JL. PAHLAWAN PARAKAN TEMANGGUNG
596008
YAYASAN YAKKUM
PER/05/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
1400000000020
RST DR SOEDJONO
JL URIP SUMOHARJO NO 48
362813
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000001874
RSU PANTI WALUYO

PURWOREJO
JL. AHMAD YANI NO 21 PURWOREJO
1400000000467
RSU PKU MUHAMMADIYAH

PURWOREJO
10
1400000000467
11
56115
322096
YAYASAN KRISTEN
UNTUK KESEHATAN
UMUM
PER/08/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
JL BRIGJEN KATAMSO NO 144A RT 1 RW 5

PANGENREJO PURWOREJO
325260
YAYASAN RSU PKU

MUHAMMADIYAH
PER/18/112014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/10/2015
RSU PKU MUHAMMADIYAH

PURWOREJO
JL BRIGJEN KATAMSO NO 144A RT 1 RW 5

PANGENREJO PURWOREJO
325260
YAYASAN RSU PKU

MUHAMMADIYAH
PER/18/112014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/11/2015
31/12/2015
7-1712506763
RSUD DR TJITROWARDOJO
PURWOREJO
JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 60

PURWOREJO
275321118
RSUD DR
TJITROWARDOJO
PURWOREJO
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
31/12/2017
12
1400000000023
RSUD KABUPATEN
TEMANGGUNG
JL DR SUTOMO NO 67
491119
PER/17/112014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/10/2015
13
1400000000023
RSUD KABUPATEN
TEMANGGUNG
JL DR SUTOMO NO 67
491119
PER/17/112014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/11/2015
31/12/2015
MA11222I
54112
54114
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

234 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
NO IKS
14
1400000000021
RSUD SETJONEGORO
WONOSOBO
JL RUMAH SAKIT NO 1
321091
15
1400000000452
RUMAH SAKIT AISYIYAH

MUNTILAN
JL KH.A DAHLAN NO 24 MUNTILAN
587372
16
1400000000452
RUMAH SAKIT AISYIYAH

MUNTILAN
JL KH.A DAHLAN NO 24 MUNTILAN
17
1500000000113
RUMAH SAKIT ISLAM

WONOSOBO
18
1500000000113
19
20
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/24/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/11/2015
31/12/2015
PIMPINAN PUSAT
MUHAMMADIYAH
PER/14/102014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/10/2015
587372
PIMPINAN PUSAT
MUHAMMADIYAH
PER/14/102014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/11/2015
31/12/2015
JL MAYJEN BAMBANG SUGENG KM 03

MENDOLO BUMIRESO
322961
YAYASAN AMAL DAN

KESEJAHTERAAN UMAT
ISLAM (YAKAUMI)
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/10/2015
RUMAH SAKIT ISLAM

WONOSOBO

MENDOLO BUMIRESO
322961
YAYASAN AMAL DAN

KESEJAHTERAAN UMAT
ISLAM (YAKAUMI)
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
31/12/2015
1500000000113
RUMAH SAKIT ISLAM

WONOSOBO

MENDOLO BUMIRESO
322961
YAYASAN AMAL DAN

KESEJAHTERAAN UMAT
ISLAM (YAKAUMI)
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
31/12/2017
1500000000113
RUMAH SAKIT ISLAM

WONOSOBO

MENDOLO BUMIRESO
322961
YAYASAN AMAL DAN

KESEJAHTERAAN UMAT
ISLAM (YAKAUMI)
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
30/06/2015
KANTOR CABANG
NO
PIMPINAN
KODE PROVIDER
L07- KANTOR CABANG TEGAL
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001580
KLINIK AZ-ZAHRA
JL RAYA LEBAKSIU RT 02/03 LEBAKSIU LOR
DR M KARIM AMRULLAH
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001580
KLINIK AZ-ZAHRA
JL RAYA LEBAKSIU RT 02/03 LEBAKSIU LOR
DR M KARIM AMRULLAH
PER/09/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

235 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001579
KLINIK KS TUBUN 81
JL KS TUBUN NO 81 RT 01/01 KEL

DEBONGTENGAH
081828983
6
DR SUHARJO
PER/10/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000001579
KLINIK KS TUBUN 81
JL KS TUBUN NO 81 RT 01/01 KEL

DEBONGTENGAH
081828983
6
DR SUHARJO
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
7-2131721414
KLINIK MONAS WOUND

CARE TEGAL
JL RAYA TALANG RT 11/02 TALANG
52415
DR SUWASPODO
PER/16/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/02/2016
31/01/2017
7-2131470963

BALAMOA
JL PASAR BALAMOA RT 01/01 PANGKAH
52415
DAWAM RAHARJO
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/02/2016
31/12/2016
1500000001755
KLINIK SEJAHTERA 1
DESA TEMBOK LOR RT 10/02 KEC

ADIWERNA
52194
7608142
DR NAJMUL IMAN
PER/12/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001755
KLINIK SEJAHTERA 1
DESA TEMBOK LOR RT 10/02 KEC

ADIWERNA
52194
7608142
DR NAJMUL IMAN
PER/12/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000001756
KLINIK SEJAHTERA 2
DESA HARJOSARI KIDUL RT 24/06 KEC

ADIWERNA
52194
7608142
DR NAJMUL IMAN
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
10
1500000001756
KLINIK SEJAHTERA 2
DESA HARJOSARI KIDUL RT 24/06 KEC

ADIWERNA
52194
7608142
DR NAJMUL IMAN
PER/13/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
11
1200000000015
RS BHAKTI ASIH BREBES

(TC)
JL P DIPONEGORO PESANTUNAN 125

BREBES
673481
DR KHOSIATUN AZMI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
12
1200000000015
RS BHAKTI ASIH BREBES

(TC)
JL P DIPONEGORO PESANTUNAN 125

BREBES
673481
DR KHOSIATUN AZMI
PER/05/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
13
0900000000036
RS DEDY JAYA (TC)
JL AHMAD YANI NO 57
672525
DR IRMA YURITA
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
14
0900000000036
RS DEDY JAYA (TC)
JL AHMAD YANI NO 57
672525
DR IRMA YURITA
PER/02/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

236 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
15
1500000000186
RS MITRA SIAGA
JL PALA RAYA NO 54 KEC KRAMAT
322550
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
16
1500000000186
RS MITRA SIAGA
JL PALA RAYA NO 54 KEC KRAMAT
322550
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
17
1000000000009

KABUPATEN TEGAL(TC)
JALAN RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA
3448180
DR H. ACHMAD
SHOCHIBUL BIRRI
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
03/03/2016
31/12/2016
18
1000000000009

KABUPATEN TEGAL(TC)
JALAN RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA
3448180
DR H. ACHMAD
SHOCHIBUL BIRRI
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
19
1500000001754
RSU ADELLA
JL PROF MOH YAMIN NO 77 KEL KUDAILE

KEC SLAWI
52419
491154
DR H M ABDUL DJALIL
MKES
PER/11/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
20
1500000001754
RSU ADELLA
JL PROF MOH YAMIN NO 77 KEL KUDAILE

KEC SLAWI
52419
491154
DR H M ABDUL DJALIL
MKES
PER/11/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
21
01626
RSU KARDINAH TEGAL
JL KS TUBUN NO. 1 TEGAL
PER/14/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
22
0800000000030
RSU SITI ASIYAH
JL PASAR WAGE BUMIAYU
41059007
DR H FAISAL AMRI, SH
PER/07/0122016
RS.TRAUMA
CENTRE
03/03/2016
31/12/2016
23
0800000000030
RSU SITI ASIYAH
JL PASAR WAGE BUMIAYU
41059007
DR H FAISAL AMRI, SH
PER/07/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
24
0900000000035
RSUD DR SOESELO SLAWI

(TC)
JL DR SUTOMO NO 63 SLAWI
491991
DR WIDODO JOKO
MULYONO, M,KES,MMR
PER/04/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
25
0900000000035
RSUD DR SOESELO SLAWI

(TC)
JL DR SUTOMO NO 63 SLAWI
491991
DR WIDODO JOKO
MULYONO, M,KES,MMR
PER/04/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
26
7-1033158771
RSUD KARDINAH TEGAL
JL KS TUBUN KOTA TEGAL
PEMKOT TEGAL
PER/14/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
17/12/2015
31/12/2016
MA11222I
52122
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

237 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
27
1500000001236
RSUD SURADADI
JL RAYA TEGAL-PEMALANG KM.12

SURADADI
3336263
PEMERINTAH
KABUPATEN TEGAL
PER/08/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
28
1500000001236
RSUD SURADADI
JL RAYA TEGAL-PEMALANG KM.12

SURADADI
3336263
PEMERINTAH
KABUPATEN TEGAL
PER/08/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
29
0900000000029
RSUI HARAPAN ANDA (TC)
JL ABABIL NO 42
353387
HABIYAH. MMR
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
30
0900000000029
RSUI HARAPAN ANDA (TC)
JL ABABIL NO 42
353387
HABIYAH. MMR
PER/03/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
L08- KANTOR CABANG KLATEN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
NO IKS
JL. RAYA BOYOLALI SELO KM 5 JELOK

CEPOGO
081393306
461
7-1549815415

BOYOLALI
DK. BUTUH MOJOSONGO BOYOLALI
024760562
1
1500000000102
KLINIK PKU MUH JATINOM
JL RAYA JATINOM KLATEN KM 1 KLATEN
337334
1500000000102
337334
1500000000102
337334
1400000000435
KLINIK INSAN SEHAT
MA11222I
57322
PIMPINAN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/24/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
YAYASAN
MUHAMMADIYAH CAB
JATINOM KLATEN
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
YAYASAN
MUHAMMADIYAH CAB
JATINOM KLATEN
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PT RESTU BUNDA
YAYASAN DANA
PENSIUN KARYAWAN
BPJS
KETENAGAKERJAAN
YAYASAN
MUHAMMADIYAH CAB
JATINOM KLATEN
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

238 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
1500000000688
KLINIK PKU
MUHAMMADIYAH CAWAS
JL CAWAS PEDAN BELAKANG POLSEK

CAWAS KLATEN
897661
1500000000444
KLINIK PKU
MUHAMMADIYAH POLAN
HARJO
JL COKRO DELANGGU GUDANG ABANG

WANGEN POLANHARJO
557002
1500000001520
KLINIK PRATAMA PMI

KABUPATEN BOYOLALI
JL RANDU ASRI KP KOPLAK

SISWODIPURAN
3283734
1500000000083

INAP MILA HUSADA
JL . RAYA PENGGING KM 02 BANYUDONO

BOYOLALI
10
1500000000083

INAP MILA HUSADA
JL . RAYA PENGGING KM 02 BANYUDONO

BOYOLALI
11
1500000001869

INAP REJOSARI HUSADA
JL DELANGGU POLANHARJO NO 41
REJOSARI SABRANG
12
1500000000293
KLINIK UPK PMI KLATEN
13
1500000000293
14
YAYASAN
MUHAMMADIYAH
CABANG CAWAS
PIMPINAN CABANG
MUHAMMADIYAH
POLANHARJO
KABUPATEN KLATEN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/05/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PMI KAB BOYOLALI
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
21/05/2016
327453
DR. H DIDIK SUPRAPTO
PER/01/JKK/012
015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
327453
DR. H DIDIK SUPRAPTO
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
552215
PT PRABAWATAMA
INDONESIA
PER/17/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
23/07/2015
22/06/2016
JL. VETERAN NO 80 KLATEN UTARA
8850400
DR TRI ARI SUSANTO
PER/03/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/03/2015
29/02/2016
KLINIK UPK PMI KLATEN
JL. VETERAN NO 80 KLATEN UTARA
8850400
DR TRI ARI SUSANTO
PER/009/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
03/03/2016
31/12/2017
1400000000147
RS HIDAYAH BOYOLALI
KRAGILAN MOJOSONGO BOYOLALI
324614
YAYASAN DUA
SEPTEMBER BOYOLALI
PER/12/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
15
1500000001975
RS ISLAM BANYU BENING
JL RAYA WADUK CENGKLIK NGARGOREJO

NGEMPLAK BYL
7910812
YAYASAN RS ISLAM
BANYUBENING
PER/22/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/10/2015
11/09/2016
16
1500000000445
RS KARANGGEDE SISMA
MEDIKA
JL RAYA KARENGGEDE SOLO KM 1

KEBONAN KARANGGEDE BOYOLALI
610600
PT SISMADI
MEDCORPINDO
BOYOLALI
PER/06/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
17
0800000000001
RSI KLATEN
JL YOGYA-SOLO KETANDAN KLATEN
PER/18/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
MA11222I
57411
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

239 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
YAYASAN KARTIKA
HUSADA SAMBI
PER/010/03/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
03/03/2016
31/12/2017
YAYASAN KARTIKA
HUSADA SAMBI
PER/04/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/03/2015
29/02/2016
PT CAKRA HUSADA
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
JL KANTIL 14 BOYOLALI
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
RSU PANDAN ARANG

BOYOLALI
JL KANTIL 14 BOYOLALI
PER/19/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
1100000000010
RSU PKU AISYIYAH

BOYOLALI
JL. PASAR SAPI BARU SINGKILKARANGGENENG BOYOLALI
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
25
0800000000002
RSU SOERADJI
TIRTONEGORO
JL SURADJI TIRTONEGORO
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
26
0800000000002
RSU SOERADJI
TIRTONEGORO
JL SURADJI TIRTONEGORO
PER/218/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
27
0800000000005
RSUD BANYUDONO
JL RAYA SOLO-SEMARANG
085647136
655
PEMDA
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
28
0800000000005
RSUD BANYUDONO
JL RAYA SOLO-SEMARANG
085647136
655
PEMDA
PER/20/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
29
1400000000253
RUMAH SAKIT PKU

MUHAMMADIYAH
DELANGGU
JL RAYA DELANGGU UTARA NO 19

DELANGGU KLATEN
551051
YAYASAN
MUHAMMADIYAH
CABANG DELANGGU
PER/16/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
18
0800000000001
RSI KLATEN
JL YOGYA-SOLO KETANDAN KLATEN
19
1500000000292
RSU ASY SYIFA SAMBI

BOYOLALI
JL RAYA BANGAK SIMO KM 7 SAMBI

BOYOLALI
3294459
20
1500000000292
RSU ASY SYIFA SAMBI

BOYOLALI
JL RAYA BANGAK SIMO KM 7 SAMBI

BOYOLALI
3294459
21
7-1550676406
RSU CAKRA HUSADA

KLATEN
JL. MERBABU NO 7
22
0800000000004
RSU PANDAN ARANG

BOYOLALI
23
0800000000004
24
MA11222I
57412
322898
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

240 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
L09- KANTOR CABANG PURWOKERTO
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000603
BKMM KABUPATEN
BANYUMAS
JL JEND SUDIRMAN PURWOKERTO
635602
PER/18/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
1400000000575
BP PMI PURBALINGGA
JL LETKOL ISDIMAN NO 116 PURBALINGGA
891359
PER/36/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
1500000000627
KLINIK ANASTASIA
GEMURUH RT 5/1 BAWANG
BAMBANG WP
PER/20/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000418
KLINIK KURNIA
JL RAYA SAMPANG KM 4 BUNTU KALIWEDI

KEBASEN
5295250
YAYASAN IMAM
CHALIFAH
PER/09/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000571
KLINIK PKU
MUHAMMADIYAH
PURBALINGGA
JL KOL SUGIRI GANDASULI BOBOTSARI
758808
PDM PURBALINGGA
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000629
KLINIK PMI BANYUMAS
JL ADYAKSA NO 8 PURWOKERTO
636842
PMI BANYUMAS
PER/23/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/05/2016
1500000000117
KLINIK SEHAT AMANAH
JL INPRES NO 20 TAMBAKSARI
SETYOWATI INDRAYANI
PER/10/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000626
KLINIK UMP
JL RAYA DUKUHWALUH KEMBARAN
PER/12/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000351
KLINIK UTAMA AMANDA

PURWOKERTO
JL MARTADIREJA II NO 32 PURWOKERTO
642484
SUHARNO
PER/15/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
10
1500000001090
KLINIK YOS SUDARSO
JL SIDODADI 2/7 SOKARAJA BANYUMAS
6440963
YYS SOSIAL BINA

SEJAHTERA
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
11
1500000001700
PUSKESMAS BOBOTSARI
(PURBALINGGA)
JL. RS. YOSOMIHARJO 16 KEC. BOBOTSARI

PURBALINGGA
53353
758678
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
12
1500000001679
PUSKESMAS BOJONG
(PURBALINGGA)
JL. RAYA BOJONG NO. 130 PURBALINGGA
53362
895680
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

241 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000001682
PUSKESMAS BOJONGSARI
(PURBALINGGA)
JL. RAYA BOJONGSARI 28 KEC.

BOJONGSARI PURBALINGGA
53362
6596981
DR. NONOT MULYNO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
14
1500000001696
PUSKESMAS BUKATEJA
(PURBALINGGA)
JL.ARGANDARU NO.1 KEC BUKATEJA

PURBALINGGA RT 4 RW 1
53382
476050
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
15
1500000001695
PUSKESMAS KALIGONDANG
(PURBALINGGA)
JL. RAYA SELAKAMBANG KALIGONDANG

PURBALINGGA
53331
7057884
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
16
1500000001697
PUSKESMAS KALIKAJAR
(PURBALINGGA)
JL. SELAKAMBANG KM. 2,5 NO. 01

KALIAKAJAR PURBALINGGA
53331
893379
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
17
1500000001686
PUSKESMAS KALIMANAH
(PURBALINGGA)
JL. MAYJEND. SUNGKONO 39 KEC.

KALIMANAH PURBALINGGA
53371
892414
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
18
1500000001688
PUSKESMAS
KARANGANYAR
(PURBALINGGA)
JL.RY KARANGANYAR /KERTANEGARA

NO.3 PURBALINGGA RT 02 RW 1
7632913
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
19
1500000001694
PUSKESMAS
KARANGJAMBU
(PURBALINGGA)
JL.RAYA KARANGJAMBU PURBALINGGA

RT 09 RW 3
7619971
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
20
1500000001703
PUSKESMAS
KARANGMONCOL
(PURBALINGGA)
JL.RY BOBOTSARI-REMBANG KM 11 DS
PEPEDAN PURBALINGGA KEC
KARANGMONCOL RT 1 RW 8
7621793
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
21
1500000001693
PUSKESMAS KARANGREJA
(PURBALINGGA)
JL JL RAYA KARANGREJA KM 2
PURBALINGGA
7609219
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
22
1500000001685
PUSKESMAS
KARANGTENGAH
(PURBALINGGA)
JL.RY KARANG TENGAH KEC

KERTANEGARA PURBALINGGA RT 11 RW 3
6599857
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
23
1500000001699
PUSKESMAS KEJOBONG
(PURBALINGGA)
JL.RAYA KEJOBONG PURBALINGGA KEC

KEJOBONG RT 01 RW 01
082281219
3
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
24
1500000001692
PUSKESMAS KEMANGKON
(PURBALINGGA)
JL. RAYA PANICAN - KEDUNG BENDA

002/001 KEC. KEMANGKON PURBALINGGA
6591566
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
53355
53381
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

242 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000001680
PUSKESMAS KUTASARI
(PURBALINGGA)
JL. RAYA TOBONG - KUTASARI

PURBALINGGA
53361
6599183
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
26
1500000001698
PUSKESMAS KUTAWIS
(PURBALINGGA)
JL.RY BUKATEJA-KUTAWIS KM 5
PURBALINGGA RT 1 RW 5
53382
7639694
DR NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
27
1500000001702
PUSKESMAS MREBET
(PURBALINGGA)
JL. RAYA MANGUNEGARA KM 08

MANGKUNEGARA KEC. MREBET
PURBALINGGA
53352
758186
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
28
1500000001689
PUSKESMAS PADAMARA
(PURBALINGGA)
JL. RAYA PADAMARA KM 6 KEC.

PADAMARA PURBALINGGA
53372
6598588
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
29
1500000001701
PUSKESMAS PENGADEGAN
(PURBALINGGA)
JL.RY PENGADEGAN PURBALINGGA KEC

PENGADEGAN RT 11 RW 5
53393
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
30
1500000001677
PUSKESMAS PURBALINGGA
JL. AW SUMARMO 70 PURBALINGGA
53319
891862
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
31
1500000001704
PUSKESMAS REMBANG
(PURBALINGGA)
JL.SUDIRMAN KM 5 LOSARI KEC REMBANG
53356
6590539
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
32
1500000001681
PUSKESMAS SERAYU
LARANGAN (PURBALINGGA)
JL RY SERAYU-LARANGAN KEC MREBET

KM 5 PURBALINGGA RT 01 RW 01
53352
7635303
DR NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
33
1500000000604
RS EMANUEL
JL.A.YANI PURWAREJA KLAMPOK
479030
YAKKUM
PER/21/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
34
0900000000001
RS ORTHOPAEDI
PURWOKERTO
JL SOEPARDJO ROESTAM 99 PWT
6844166
PER/35/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
35
1500000000628
RS SINAR KASIH
JL MARTADIREJA II PURWOKERTO
638370
PER/22/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
36
1400000000179
RS WIJAYAKUSUMA
JL PROF HR BUNYAMIN PURWOKERTO
633062
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
YAKKUM
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

243 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000000416
RSI BANJARNEGARA
JL. RAYA BAWANG KM 8 BANJARNEGARA
082138783
429
DR. H SETYOKO M
PER/17/03/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
38
1400000000187
RSI PURWOKERTO
JL H MASYHURI NO 39 PURWOKERTO
630019
YARSI PURWOKERTO
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
39
1400000000187
RSI PURWOKERTO
JL H MASYHURI NO 39 PURWOKERTO
630019
YARSI PURWOKERTO
PER/001/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
21/01/2016
31/12/2017
40
1500000000680
RSKB JATIWINANGUN
JL JATIWINANGUN NO 54 PURWOKERTO
638169
PT SANATIO
PER/19/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
41
1400000000282
RSU HARAPAN IBU

PURBALINGGA
JL MAYJEND SUNGKONO NO 1
PURBALINGGA
892222
YYS BANI SOBARI
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
42
1400000000238
RSUD AJIBARANG
JL RAYA PANCASAN
6570004
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
43
1500000000467
RSUD BANYUMAS
JL RUMAH SAKIT NO 1 BANYUMAS
796031
PER/07/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
44
1400000000399
RSUD DR R GOETENG
TAROENADIBRATA
JL TENTARA PELAJAR NO 22
896645
PER/37/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
45
1500000001279
RSUD HJ ANNA LASMANAH

BANJARNEGARA
JL JEND SUDIRMAN 42 BANJARNEGARA
591464
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
46
1500000000118
RSUD PROF DR MARGONO

SOEKARJO
JL DR GUMBREG NO 1 PURWOKERTO
632708
PER/11/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
47
1500000000350
RUMAH SAKIT NIRMALA

PURBALINGGA
JL. LETNAN YUSUF PURBALINGGA
892844
PER/16/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/03/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
MA11222I
YAYASAN NIRMALA
HUSADA
L10- KANTOR CABANG UNGARAN
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

244 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000867
GRIYA PELATIHAN APAC

(GRIPAC)
JL SOEKARNO HATTA KM.32 DESA

HARJOSARI BAWEN
522914
PT APAC INTI CORPORA
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/02/2016
31/12/2016
1500000000867
GRIYA PELATIHAN APAC

(GRIPAC)
JL SOEKARNO HATTA KM.32 DESA

HARJOSARI BAWEN
522914
PT APAC INTI CORPORA
PER/03/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
1500000001918
KLINIK "COCA-COLA"
JL SOEKARNO HATTA KM.30 BAWEN
JULIUS ROBIYANTO
PER/14/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/08/2015
24/08/2016
1400000000657
KLINIK APAC INTI CORPORA
JL SOEKARNO HATTA KM 32 HARJOSARI

BAWEN
522888
H AGUNG WAHONO
SH.MHUM
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
1400000000657
KLINIK APAC INTI CORPORA
JL SOEKARNO HATTA KM 32 HARJOSARI

BAWEN
522888
H AGUNG WAHONO
SH.MHUM
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
1500000001574
KLINIK PRATAMA
"MANUNGGAL"
JL ARGO BUSONO NO.1
322480
KOPERASI PT DAMATEX
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
1500000001574
KLINIK PRATAMA
"MANUNGGAL"
JL ARGO BUSONO NO.1
322480
KOPERASI PT DAMATEX
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/02/2016
31/12/2016
1500000001917
KLINIK PRATAMA
KALIMASADHA
JALAN RAYA SALATIGA BOYOLALI KM.9

TENGARAN
9546050
DR CHOIRUL ANAM
PER/13/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/08/2015
20/08/2016
7-631760693
KLINIK TRI KARYA
JL TIRTOMOYO NO.96 BANDUNGAN KAB.

SEMARANG
029871237
8
LILIS WIJAYANTI
PER/15/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
26/11/2015
19/11/2016
10
1400000000656
KLINIK UMUM 24 JAM UMI

HABIBAH
JL SYECH BASARUDIN KEL.NGEMPON,

BERGAS
526225
SITI MUSRIYATUN
PER/11/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
11
1400000000656
KLINIK UMUM 24 JAM UMI

HABIBAH
JL SYECH BASARUDIN KEL.NGEMPON,

BERGAS
526225
SITI MUSRIYATUN
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/12/2016
12
7-2008582105
PUSKESMAS AMBARAWA
JL JENDRAL SUDIRMAN NO 76 KEC

AMBARAWA KAB SEMARANG
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
31/12/2016
MA11222I
50661
50611
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

245 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
7-2008950288
PUSKESMAS BANCAK
JL JENDRAL SUDIRMAN NO 1 KEC BANCAK

KAB SEMARANG
50125
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
31/12/2016
14
7-2008215164
PUSKESMAS BANYUBIRU
JL WIJAYA KUSUMA 47 KEC BANYUBIRU

KAB SEMARANG
50664
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
31/12/2016
15
1500000000341
PUSKESMAS BAWEN
JL PALAGAN NO. 60 KEC. BAWEN
591539
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
16
1500000000341
PUSKESMAS BAWEN
JL PALAGAN NO. 60 KEC. BAWEN
591539
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
17
1500000000340
PUSKESMAS BERGAS
JL SOEKARNO HATTA KEC.BERGAS
6525695
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
18
1500000000340
PUSKESMAS BERGAS
JL SOEKARNO HATTA KEC.BERGAS
6525695
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
19
7-2008826037
PUSKESMAS BRINGIN
JL DIPONOGORO NO 141 BRINGIN KEC

BRINGIN KAB SEMARANG
50218
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
31/12/2016
20
7-1990357685
PUSKESMAS DADAPAYAM
JL RAYA DADAPAYAM NO.79, KEC SURUH
50186
029871088
02
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
21
1500000000338
PUSKESMAS DUREN
JL KENDALISODO NO.19 KEC.BANDUNGAN
711355
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
22
1500000000338
PUSKESMAS DUREN
JL KENDALISODO NO.19 KEC.BANDUNGAN
711355
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
23
7-2006436553
PUSKESMAS GEDANGAN
JL RAYA SALATIGA MUNCUL KM 3 KEC

TUNTANG KAB SEMARANG
024692123
8
DINKES KAB SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
31/12/2016
24
1500000000325
PUSKESMAS GETASAN
JL RAYA SALATIGA KOPENG KM 10

KEC.GETASAN
2838099
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
MA11222I
50131
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

246 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000000325
PUSKESMAS GETASAN
JL RAYA SALATIGA KOPENG KM 10

KEC.GETASAN
2838099
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
26
1500000000337
PUSKESMAS JAMBU
JL. RAYA SEMARANG MAGELANG KM 4

KEC.JAMBU
593532
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
27
1500000000337
PUSKESMAS JAMBU
JL. RAYA SEMARANG MAGELANG KM 4

KEC.JAMBU
593532
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
28
7-1989943593
PUSKESMAS JETAK
DS.JETAK , KEC.GETASAN
50774
029831466
4
DINKES KAB SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
29
7-2008732846
PUSKESMAS JIMBARAN
JL TEGAL PANAS JIMBARAN KEC BAWEN

KAB SEMARANG
50661
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
31/12/2016
30
7-1990221924
PUSKESMAS KALIWUNGU
JL AMPEL SIMO 186, KEC.KALIWUNGU
50221
DINKES KAB SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
31
7-2009520872
PUSKESMAS KALONGAN
JL ARJUNA NO 2 KE UNGARAN TIMUR KAB

SEMARANG
50514
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
31/12/2016
32
7-2009063660
PUSKESMAS LEREP
JL YUDISTIRA RAYA KM 3 KEC UNGARAN

TIMUR KAB SEMARANG
50514
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
31/12/2016
33
7-2009405851
PUSKESMAS LEYANGAN
JL PUSKESMAS NO 1 KEC UNGARAN BARAT

KAB SEMARANG
50512
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
31/12/2016
34
7-1990444836
PUSKESMAS PABELAN
JL PEMUDA NO.98 PABELAN, KEC,PABELAN
50771
029832112
4
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
35
1500000000339
PUSKESMAS PRINGAPUS
JL.HONGOWICONO NO.5 KEC. PRINGAPUS
25721150
DNIAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
36
1500000000339
PUSKESMAS PRINGAPUS
JL.HONGOWICONO NO.5 KEC. PRINGAPUS
25721150
DNIAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
MA11222I
027633312
13
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

247 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
029871009
85
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
JL.PAHLAWAN NO.15 KEC SUMOWONO
40575050
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
PUSKESMAS SUMOWONO
JL.PAHLAWAN NO.15 KEC SUMOWONO
40575050
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
1500000000343
PUSKESMAS SURUH
JL RAYA SURUH PLUMBON KEC SURUH
2882262
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
41
1500000000343
PUSKESMAS SURUH
JL RAYA SURUH PLUMBON KEC SURUH
2882262
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
42
1500000000342
PUSKESMAS SUSUKAN
JL RAYA SUSUKAN NO.96 KEC SUSUKAN
615066
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
43
1500000000342
PUSKESMAS SUSUKAN
JL RAYA SUSUKAN NO.96 KEC SUSUKAN
615066
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
44
1500000000344
PUSKESMAS TENGARAN
JL RAYA SALATIGA SOLO KM 9 KEC.

TENGARAN
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
45
1500000000344
PUSKESMAS TENGARAN
JL RAYA SALATIGA SOLO KM 9 KEC.

TENGARAN
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
46
7-1990928198
PUSKESMAS TUNTANG
JL FATMAWATI NO.47, KEC TUNTANG
50131
DINAS KESEHATAN
KAB.SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/02/2016
31/12/2016
47
7-2009013889
PUSKESMAS UNGARAN
JL AHMAD YANI NO 2-3 KEC UNGARAN

KAB SEMARANG
50511
DINAS KESEHATAN KAB

SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
31/12/2016
48
1400000000016
RS PURI ASIH
JL JEND.SUDIRMAN NO. 169
DR MUFTI SIRADJ,SPOG
PER/18/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
37
7-1990583417
PUSKESMAS SEMOWO
DS SEMOWO , KEC. PABELAN
38
1500000000336
PUSKESMAS SUMOWONO
39
1500000000336
40
MA11222I
50771
029834000
7
323209
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

248 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
49
1400000000016
RS PURI ASIH
JL JEND.SUDIRMAN NO. 169
323209
DR MUFTI SIRADJ,SPOG
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
50
1400000000019
RSUD AMBARAWA
JL KARTINI NO. 101 AMBARAWA
591020
PEMDA KAB SEMARANG
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
51
1400000000019
RSUD AMBARAWA
JL KARTINI NO. 101 AMBARAWA
591020
PEMDA KAB SEMARANG
PER/16/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
52
1400000000101
RSUD KOTA SALATIGA
JL OSAMALIKI NO. 19
324074
PEMDA KOTA SALATIGA
PER/17/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
53
7-1395288578
RSUD KOTA SALATIGA
JL OSAMALIKI NO. 19 SALATIGA
PEMKOT SALATIGA
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
54
01728
RSUD SALATIGA
JL OSAMALIKI NO 19 SALATIGA
324074
KOTA MAGELANG
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
55
1400000000018
RSUD UNGARAN
JL DIPONEGORO NO. 125 UNGARAN
6921006
PEMDA KAB.SEMARANG
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
56
1400000000018
RSUD UNGARAN
JL DIPONEGORO NO. 125 UNGARAN
6921006
PEMDA KAB.SEMARANG
PER/15/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
1500000001891
MA11222I
50721
L11- KANTOR CABANG SEMARANG KALIGAWE
NAMA PROVIDER
KLINIK 24 JAM DELIMA

SEHAT
ALAMAT
JL FATMAWATI NO 21A SEMARANG
KODE
POS
50111
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
6734367
DR. DODI WITJAKSONO
PER / 27 /
072015
TIPE IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
AWAL IKS
01/07/2015
AKHIR IKS
31/12/2015
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

249 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000001891
KLINIK 24 JAM DELIMA

SEHAT
JL FATMAWATI NO 21A SEMARANG
1500000001494
KLINIK KAWAN SEJATI
1500000001494
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
6734367
DR. DODI WITJAKSONO
PER/15/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
DS KARANGSARI RT 01/04 KARANGTENGAH

DEMAK
089671458
335
NINDYA ANGGI
SINANTARA
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
KLINIK KAWAN SEJATI
DS KARANGSARI RT 01/04 KARANGTENGAH

DEMAK
089671458
335
NINDYA ANGGI
SINANTARA
PER / 19 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000000967
KLINIK PHC PEDURUNGAN

SEMARANG
JL WOLTERMONGINSIDI NO 93,
PEDURUNGAN, SEMARANG
6714465
DR. SWASTY, SP.,M.
PER / 12 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
1500000000921
KLINIK PHC TANJUNG EMAS

SEMARANG
JL. USMAN JANATIN NO 8 SEMARANG
3549735
DR. DIAH KARI ARTATI,

M.KES
PER / 12 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
1500000001534
KLINIK PRATAMA DWI

PUSPITA KALIGAWE
JL. RAYA KALIGAWE KM 7 NO 9 TRIMULYO

SEMARANG
082180099
759
HJ. ANISFA BAKAR
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
1500000001534
KLINIK PRATAMA DWI

PUSPITA KALIGAWE
JL. RAYA KALIGAWE KM 7 NO 9 TRIMULYO

SEMARANG
082180099
759
HJ. ANISFA BAKAR
PER / 23 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001532
KLINIK PRATAMA DWI

PUSPITA KARANGAWEN
JL. BRAMBANG NO 217 RT 05/02

BRAMBANG - DEMAK
082180099
759
HJ. ANISFA BAKAR
PER / 21 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
10
1500000001532
KLINIK PRATAMA DWI

PUSPITA KARANGAWEN
JL. BRAMBANG NO 217 RT 05/02

BRAMBANG - DEMAK
082180099
759
HJ. ANISFA BAKAR
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
11
1500000001533
KLINIK PRATAMA DWI

PUSPITA PEDURUNGAN
JL. BRIG.JEND. SUDIARTO NO 512

SEMARANG
082180099
759
HJ. ANISFA BAKAR
PER / 22 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
12
1500000001533
KLINIK PRATAMA DWI

PUSPITA PEDURUNGAN
JL. BRIG.JEND. SUDIARTO NO 512

SEMARANG
082180099
759
HJ. ANISFA BAKAR
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
13
1400000000261

ERA HUSADA 03
JL RAYA KALIGAWE KM5,5
70572297
PT NAYAKA ERA
HUSADA SEMARANG
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
MA11222I
50111
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

250 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
14
1400000000261

ERA HUSADA 03
JL RAYA KALIGAWE KM5,5
70572297
PT NAYAKA ERA
HUSADA SEMARANG
PER / 04 /
012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
15
1500000001381

HUSADA 04
JL SEMARANG-DEMAK KM 15 WONOKERTO
KARANGTENGAH DEMAK
7605621
PT NAYAKA ERA
HUSADA SEMARANG
PER / 16 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
16
1500000001381

HUSADA 04
JL SEMARANG-DEMAK KM 15 WONOKERTO
KARANGTENGAH DEMAK
7605621
PT NAYAKA ERA
HUSADA SEMARANG
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
17
1500000001380

HUSADA 05
JL SULTAN FATAH NO 47 DEMAK
7605621
PT NAYAKA ERA
HUSADA SEMARANG
PER / 17 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
18
1500000001380

HUSADA 05
JL SULTAN FATAH NO 47 DEMAK
7605621
PT NAYAKA ERA
HUSADA SEMARANG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
19
1500000001807

INAP KELUARGA SAKINAH
JL TELAGA KENCANA RAYA NO 15

BATURSARI MRANGGEN DEMAK
76580381
DR. AISYAH LAHDJI
PER/14/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
20
1500000001807

INAP KELUARGA SAKINAH
JL TELAGA KENCANA RAYA NO 15

BATURSARI MRANGGEN DEMAK
76580381
DR. AISYAH LAHDJI
PER / 24 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
21
1500000001539
KLINIK PRATAMA SAYUNG

HUSADA DEMAK
JL. RAYA SAYUNG KM 10 SAYUNG - DEMAK
6591137
DR. FUAD ALHAMIDY
PER / 20 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
22
1500000001539
KLINIK PRATAMA SAYUNG

HUSADA DEMAK
JL. RAYA SAYUNG KM 10 SAYUNG - DEMAK
6591137
DR. FUAD ALHAMIDY
PER/13/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
23
1500000001333

UTAMA
JL. MEDOHO RAYA NO 21 SAMBIREJO

SEMARANG
6719222
HJ. SRI WAHYUNI

MAHMUD, AM
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
24
1500000001333

UTAMA
JL. MEDOHO RAYA NO 21 SAMBIREJO

SEMARANG
6719222
HJ. SRI WAHYUNI

MAHMUD, AM
PER / 18 /
062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
25
1500000001035
KLINIK PUCANG ANOM

MEDIKA
JL PUCANG ANOM RAYA NO 30,

MRANGGEN, DEMAK
76743362
DR. RIANA VITA
PER / 13 /
052015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

251 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
26
1300000000006
RS ISLAM NU DEMAK (RS

TRAUMA CENTER JKK)
JL JOGOLOYO NO 09 DEMAK
685723
DR NUNUK SRI LESTARI
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
27
1300000000006
RS ISLAM NU DEMAK (RS

TRAUMA CENTER JKK)
JL JOGOLOYO NO 09 DEMAK
685723
DR NUNUK SRI LESTARI
PER / 03 /
012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
28
1100000000006
RS ISLAM SULTAN AGUNG

(RS TRAUMA CENTER JKK)
JL RAYA KALIGAWE KM 4 SEMARANG
6580019
DR MASYHUDI,MSI
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2017
29
1100000000006
RS ISLAM SULTAN AGUNG

(RS TRAUMA CENTER JKK)
JL RAYA KALIGAWE KM 4 SEMARANG
6580019
DR MASYHUDI,MSI
PER / 01 /
012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
30
1300000000033
RS PANTI WILSA CITARUM

SEMARANG (RSTC JKK)
JL CITARUM NO 98 SEMARANG
3546040
DR SUSETYO, SPA
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
31
1300000000033
RS PANTI WILSA CITARUM

SEMARANG (RSTC JKK)
JL CITARUM NO 98 SEMARANG
3546040
DR SUSETYO, SPA
PER / 02 /
012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
32
1400000000402
RSUD SUNAN KALIJAGA

(RSTC)
JL. SULTAN FATAH 669/50 DEMAK
685018
RSUD KAB. DEMAK
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
N00- KANTOR CABANG SURABAYA KARIMUNJAWA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000715
ANUGERAH KARYA MEDIKA

CEMENGKALANG SIDOARJO
RUKO PURI INDAH BLOK 30,JATICEMENGKALANG-SIDOARJO
031715542
59
SUSILO
HENDROWARSITO
PER/09/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000715

CEMENGKALANG SIDOARJO
RUKO PURI INDAH BLOK 30,JATICEMENGKALANG-SIDOARJO
031715542
59
SUSILO
HENDROWARSITO
PER/15/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

252 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000717

DEMAK
JL. DEMAK 375 SURABAYA
081130514
3
CV. ANUGERAH KARYA

MEDIKA
PER/14/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000717

DEMAK
JL. DEMAK 375 SURABAYA
081130514
3
CV. ANUGERAH KARYA

MEDIKA
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000720

GUNUNGSARI
JL. GUNUNGSARI NO.124 SURABAYA
5675589
CV. ANUGERAH KARYA

MEDIKA
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000720

GUNUNGSARI
JL. GUNUNGSARI NO.124 SURABAYA
5675589
CV. ANUGERAH KARYA

MEDIKA
PER/13/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000712
BP 14
JL. PUCANG ANOM TIMUR NO. 35

SURABAYA
70701255
DR SURANADI SUGANDA
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000712
BP 14
JL. PUCANG ANOM TIMUR NO. 35

SURABAYA
70701255
DR SURANADI SUGANDA
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000001466
BRAIN CLINIC
JL. SULAWESI NO.63 SURABAYA
5018800
PT. NEURO SENTRA

HUSADA
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
10
1500000001466
BRAIN CLINIC
JL. SULAWESI NO.63 SURABAYA
5018800
PT. NEURO SENTRA

HUSADA
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
11
1500000001555
DIT POL AIR
JALAN INTAN NO.1 - TANJUNG PERAK.
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
12
1500000001030
KLINIK ABDI MULIA HR

MUHAMMAD
JL HR MOHAMMAD KAV 401-403

SURABAYA
7319619
YAYASAN ABDI MULIA
PER/20/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
13
1500000001030
KLINIK ABDI MULIA HR

MUHAMMAD
JL HR MOHAMMAD KAV 401-403

SURABAYA
7319619
YAYASAN ABDI MULIA
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
14
1500000001031
KLINIK ABDI MULIA WISMA

PERMAI
JL. WISMA PERMAI BARAT III/FP 12

SURABAYA
0315944122
YAYASAN ABDI MULIA
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

253 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
15
1500000001031
KLINIK ABDI MULIA WISMA

PERMAI
JL. WISMA PERMAI BARAT III/FP 12

SURABAYA
0315944122
YAYASAN ABDI MULIA
PER/21/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
16
1500000000719
KLINIK HEALTHY
JL NGAGEL TIRTO 25-27
5040990
KLINIK BEDAH &

PRAKTEK DR HEALTHY
PER/12/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
17
1500000000719
KLINIK HEALTHY
JL NGAGEL TIRTO 25-27
5040990
KLINIK BEDAH &

PRAKTEK DR HEALTHY
PER/13/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
18
1500000001071
KLINIK KENCANA MEDIKA
JL. KENDANGSARI NO. 78 SURABAYA
8498880
KLINIK KENCANA
MEDIKA
PER/22/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
19
1500000001071
KLINIK KENCANA MEDIKA
JL. KENDANGSARI NO. 78 SURABAYA
8498880
KLINIK KENCANA
MEDIKA
PER/14/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
20
1500000000716
KLINIK MEDIS AMBENGAN
JL.AMBENGAN 35 SURABAYA
081832211
9
CV. KARYA PUTRA

AMBENGAN
PER/15/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
21
1500000000716
KLINIK MEDIS AMBENGAN
JL.AMBENGAN 35 SURABAYA
081832211
9
CV. KARYA PUTRA

AMBENGAN
PER/16/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
22
1500000001072
KLINIK MEDPOINT
JL. RAYA LONTAR 229 SURABAYA
7524067
KLINIK MEDPOINT
PER/23/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
23
1500000001072
KLINIK MEDPOINT
7524067
KLINIK MEDPOINT
PER/23/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
24
1500000001072
KLINIK MEDPOINT
7524067
KLINIK MEDPOINT
PER/16/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
25
1500000001487
KLINIK MODERN DASA

MEDIKA
JL. DIPONEGORO NO 161-163 SURABAYA
5677088
PT.PERKEBUNAN
NUSANTARA X
(PERSERO)
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
26
1500000001487
KLINIK MODERN DASA

MEDIKA
JL. DIPONEGORO NO 161-163 SURABAYA
5677088
PT.PERKEBUNAN
NUSANTARA X
(PERSERO)
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

254 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
27
1400000000445
JL RAYA KRIKILAN NO 259 DRIYOREJO

GRESIK
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
28
1400000000445
JL RAYA KRIKILAN NO 259 DRIYOREJO

GRESIK
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
29
1400000000450
JL RA KARTINI NO 236 C-9 KEBOMAS

GRESIK
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
30
1400000000450
JL RA KARTINI NO 236 C-9 KEBOMAS

GRESIK
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
31
1400000000449
RUKO SEPANJANG TOWN HOUSE C1-C3 JL

KALIJATEN
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
32
1400000000449
RUKO SEPANJANG TOWN HOUSE C1-C3 JL

KALIJATEN
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
33
1500000000713
KLINIK PRATAMA 65
JL. GUBENG KERTAJAYA X1/38 SURABAYA
088835356
66
DR ADRIANUS MICHAEL
FOEH
PER/18/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
34
1500000000713
KLINIK PRATAMA 65
JL. GUBENG KERTAJAYA X1/38 SURABAYA
088835356
66
DR ADRIANUS MICHAEL
FOEH
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
35
1500000000718
KLINIK PRATAMA
ALAMANDA
JL. DINOYO NO.20-II
5677767
CV. INTI PRATAMA
PER/19/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
36
1500000000718
KLINIK PRATAMA
ALAMANDA
JL. DINOYO NO.20-II
5677767
CV. INTI PRATAMA
PER/11/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
37
1500000000718
KLINIK PRATAMA
ALAMANDA
JL. DINOYO NO.20-II
5677767
CV. INTI PRATAMA
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
38
1400000000443

02
JL MASTRIP NO 150 KEBRAON SURABAYA
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

255 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
39
1400000000443

02
JL MASTRIP NO 150 KEBRAON SURABAYA
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
40
1400000000439

HUSADA 01
JL CENDRAWASIH NO 28B
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
41
1400000000439

HUSADA 01
JL CENDRAWASIH NO 28B
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
42
1400000000446

HUSADA 03
JL ASEM ROWO KALI NO 1
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
43
1400000000446

HUSADA 03
JL ASEM ROWO KALI NO 1
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
44
1400000000447

HUSADA 05
JL PANDEGILING NO 117A
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/17/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
45
1400000000447

HUSADA 05
JL PANDEGILING NO 117A
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
46
1400000000448

HUSADA 07
JL TANDES ASRI NO 64
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
47
1400000000448

HUSADA 07
JL TANDES ASRI NO 64
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
48
1400000000451

HUSADA 42
JL KALI RUNGKUT NO 52
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
49
1400000000451

HUSADA 42
JL KALI RUNGKUT NO 52
7887273
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
50
1500000001483
KLINIK PRATAMA PG
KREMBOONG
DESA KREMBOONG SIDOARJO
081332074
648
PTPN X
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

256 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
51
1500000001483
KLINIK PRATAMA PG
KREMBOONG
081332074
648
PTPN X
PER/24/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
52
1500000001483
KLINIK PRATAMA PG
KREMBOONG
081332074
648
PTPN X
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
53
1500000001484
KLINIK PRATAMA PG
TOELANGAN
DESA TULANGAN SIDOARJO
PTPN X
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
54
1500000001484
KLINIK PRATAMA PG
TOELANGAN
PTPN X
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
55
1500000001484
KLINIK PRATAMA PG
TOELANGAN
PTPN X
PER/24/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
56
1500000001485
KLINIK PRATAMA PG
WATOETOELIS
DESA TEMU KECAMATAN PRAMBON

SIDOARJO
081332074
648
PTPN X
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
57
1500000001485
KLINIK PRATAMA PG
WATOETOELIS

SIDOARJO
081332074
648
PTPN X
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
58
1500000001485
KLINIK PRATAMA PG
WATOETOELIS

SIDOARJO
081332074
648
PTPN X
PER/24/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
59
1500000001486
KLINIK ST.VINCENTIUS A
PAULO (KARAH)
JL. KARAH NO.200 SURABAYA
5677562
YAYASAN ARNOLDUS
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
60
1500000001486
KLINIK ST.VINCENTIUS A
PAULO (KARAH)
JL. KARAH NO.200 SURABAYA
5677562
YAYASAN ARNOLDUS
PER/20/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
61
1500000001029
KLINIK UTAMA KASIH

KARUNIA
JL. RAYA SATELIT BARAT AS NO.1

SURABAYA
7327688
YAYASAN KASIH
KARUNIA
PER/18/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
62
1500000001029
KLINIK UTAMA KASIH

KARUNIA
JL. RAYA SATELIT BARAT AS NO.1

SURABAYA
7327688
YAYASAN KASIH
KARUNIA
PER/21/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

257 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
63
1500000001558
POLIKLINIK BIDDOKKES A.
YANI (SATKES MERTOJOSO)
JL. A. YANI NO. 116 SURABAYA
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
64
1500000001556
POLRES PELABUHAN
TANJUNG PERAK
JALAN KALIANGET NO. 1, SURABAYA,

JAWA TIMUR 60165
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
65
1500000001559
POLRESTABES SURABAYA
JL. SIKATAN 1, SURABAYA
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
66
7-2646874297
RS ADI HUSADA KAPASARI
JL. KAPASARI 97-101 SURABAYA
67
1500000000478
RS BHAKTI DHARMA
HUSADA
68
1500000000478
69
031376455
5
PERKUMPULAN ADI
HUSADA
PER/28/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
31/12/2016
JL RAYA KENDUNG NO 115-117
7404444
PEMERINTAH KOTA
SURABAYA
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
RS BHAKTI DHARMA
HUSADA
JL RAYA KENDUNG NO 115-117
7404444
PEMERINTAH KOTA
SURABAYA
PER/06/01/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
0700000000013
RS BHAYANGKARA HS
SAMSOERI M
JL. A YANI NO. 116 SURABAYA
8292227
POLDA JATIM
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
70
0700000000013
RS BHAYANGKARA HS
SAMSOERI M
JL. A YANI NO. 116 SURABAYA
8292227
POLDA JATIM
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
71
1500000000714
RS MARINIR EWA
PANGALILA GUNUNGSARI
JL GOLF I NO 1A SURABAYA
0315663539
TNI ANGKATAN LAUT
PER/17/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
72
1500000000714
RS MARINIR EWA
PANGALILA GUNUNGSARI
JL GOLF I NO 1A SURABAYA
0315663539
TNI ANGKATAN LAUT
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
73
1500000001385
RS MATA UNDAAN
JL UNDAAN KULON 17-19 SURABAYA
5343806
RS MATA UNDAAN
PER/22/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
74
1500000001385
RS MATA UNDAAN
JL UNDAAN KULON 17-19 SURABAYA
5343806
RS MATA UNDAAN
PER/24/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
60141
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

258 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
75
1500000000549
RS TINGKAT III BRAWIJAYA
JL KESATRIAN NO 17
5611272
KODAM V BRAWIJAYA
PER/07/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
76
1500000000549
RS TINGKAT III BRAWIJAYA
JL KESATRIAN NO 17
5611272
KODAM V BRAWIJAYA
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
77
1500000000187
RS TNI AU SOEMITRO
SURABAYA
JL. SERAYU NO 17 SURABAYA
5662593
TNI AU
PER/05/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
78
1500000000187
RS TNI AU SOEMITRO
SURABAYA
JL. SERAYU NO 17 SURABAYA
5662593
TNI AU
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
79
1500000001384
RS UNIVERSITAS
AIRLANGGA
KAMPUS C MULYOREJO UNIVERSITAS

AIRLANGGA SBY
8439473
UNIVERSITAS
AIRLANGGA
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
80
1500000001384
RS UNIVERSITAS
AIRLANGGA
KAMPUS C MULYOREJO UNIVERSITAS

AIRLANGGA SBY
8439473
UNIVERSITAS
AIRLANGGA
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
81
7-2646874299
RS WILLIAM BOOTH
SURABAYA
JL. DIPONEGORO NO.34 SURABAYA
031567891
7
YAYASAN PELAYANAN
KESEHATAN BALA
KESELAMATAN
PER/25/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/03/2016
31/12/2016
82
1500000000711
RS.DKT GUBENG POJOKBANTUAN 05.08.05

SURABAYA
JL. GUBENG POJOK NO.21
5310069
DRG.OUTI
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
83
1500000000711
RS.DKT GUBENG POJOKBANTUAN 05.08.05

SURABAYA
JL. GUBENG POJOK NO.21
5310069
DRG.OUTI
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
84
7-2743409383
RSUD DR SOETOMO
JL. MAYJEND PROF. DR. MOESTOPO NO. 6 8 SURABAYA
5501770-72
PEMPROV JATIM
PER/27/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
31/03/2016
31/12/2016
85
1400000000360
RUMAH SAKIT SURABAYA

MEDICAL SERVICE
JL. KAPUAS NO.2 SURABAYA
5686161
YAYASAN PUJA HUSADA
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
86
1400000000360
RUMAH SAKIT SURABAYA

MEDICAL SERVICE
JL. KAPUAS NO.2 SURABAYA
5686161
YAYASAN PUJA HUSADA
PER/23/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
60241
60286
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

259 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
87
1500000001557
SAT BRIMOB
JL. GRESIK 39 SURABAYA
88
1500000001201
UPT PELATIHAN KERJA

SURABAYA
JL.DUKUH MENANGGAL III/29 SURABAYA
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
8290071
DRS. WIDJIL SAPTADI
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/18/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/05/2015
19/05/2016
N01- KANTOR CABANG KEDIRI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000000732
BP SWASTA DAN BKIA

SWASTA MITRA HUSADA
JLN. BROMO V NO.3 RT01 RW01 DS

TUNJUNGREJO KEC.LOCERET KABUPATEN
NGANJUK
1400000000662
KLINIK ASFIYAK GRAHA

MEDIKA
JL. KANDANGAN NO.63A DS KENCONG

TENGAH KEC KEPUNG KABUPATEN KEDIRI
1500000000731

JALAN MITRA 02
1500000000730
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
IR. H. TEUKU ISMAIL
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PT. ASFIYAK GRAHA

MEDIKA
PER/22/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
JL. IMAM BONJOL NO.2 DESA PELEM

KEC.KERTOSONO KABUPATEN NGANJUK
IR. H. TEUKU ISMAIL
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015

JALAN MITRA HUSADA I
JLN. YOS SUDARSO NO.37 DS. TULUNGREJO

KEC.PARE KABUPATEN KEDIRI
KLINIK PRATAMA
RAWAT JALAN MITRA
HUSADA I
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000933
KLINIK SURYA PRIMA

HUSADA
JL. RAYA KUNJANG RT1 RW2 KUNJANG

KABUPATEN KEDIRI
KLINIK SURYA PRIMA

HUSADA
PER/12/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001620
POLIKLINIK POLRES KEDIRI
JL. PB SUDIRMAN NO. 56 PARE
POLIKLINIK POLRES
KEDIRI
PER/18/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
1500000001619
POLIKLINIK POLRES KOTA

KEDIRI
JLN. BRAWIJAYA NO. 25 KEDIRI
POLIKLINIK POLRES
KOTA KEDIRI
PER/17/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
MA11222I
395066
7660694
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

260 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001622
POLIKLINIK POLRES
NGANJUK
JALAN GATOT SUBROTO NO. 116, NGANJUK
POLIKLINIK POLRES
NGANJUK
PER/19/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
1000000000008
RS BHAYANGKARA KEDIRI
JL.KOMBES POL. DURYAT NO. 17 KEDIRI
POLRI
PER/24/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
10
1000000000008
POLRI
PER/18/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
11
1000000000008
POLRI
PER/33/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
12
07189
RS BHAYANGKARA
NGANJUK
JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 52-56
PER/23/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
13
04783
RS. BHAYANGKARA KEDIRI
JL. KOMBES POL.DURYAT NO.17 KEDIRI
POLRI
PER/5113/12201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
28/12/2015
31/12/2016
14
1500000000725
RSU AURA SYIFA
JL. JOYOBOYO NO. 42 DLOPO KEC. NGASEM

KABUPATEN KEDIRI
671939
RSU AURA SYIFA
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
15
1500000000725
RSU AURA SYIFA
JL. JOYOBOYO NO. 42 DLOPO KEC. NGASEM

KABUPATEN KEDIRI
671939
RSU AURA SYIFA
PER/31/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
16
1500000001258
RSU MUHAMMADIYAH
SURYA MELATI
JL. RAYA NGADILUWIH WATES KM 10 DS.

NGLETIH KANDAT
441748
RSU MUHAMMADIYAH
SURYA MELATI
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
17
0800000000031
RSUD GAMBIRAN
JL.K.H.WAHID HASYIM NO 64
773097
DR.ENDANG WAHYU
L,MARS
PER/19/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
18
0800000000031
RSUD GAMBIRAN
JL.K.H.WAHID HASYIM NO 64
773097
DR.ENDANG WAHYU
L,MARS
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
19
1500000001542
RSUD KABUPATEN KEDIRI
JLN. PAHLAWAN KUSUMA BANGSA NO. 1

PARE KEDIRI
391718
RSUD KABUPATEN
KEDIRI
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
MA11222I
3218896
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

261 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
20
1500000001542
RSUD KABUPATEN KEDIRI
JLN. PAHLAWAN KUSUMA BANGSA NO. 1

PARE KEDIRI
391718
RSUD KABUPATEN
KEDIRI
PER/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
21
1400000000564
RSUD KERTOSONO
JL. SUPRIYADI NO. 29 KERTOSONO
551118
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KERTOSONO
PER/25/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
22
1400000000564
RSUD KERTOSONO
JL. SUPRIYADI NO. 29 KERTOSONO
551118
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KERTOSONO
PER/17/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
23
1500000000863
RUMAH SAKIT BEDAH ARGA

HUSADA
DS BRANGGAHAN KEC NGADILUWIH

KABUPATEN KEDIRI
476376
YAYASAN ARGA
HUSADA UTAMA
PER/28/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
24
1500000000863
RUMAH SAKIT BEDAH ARGA

HUSADA
DS BRANGGAHAN KEC NGADILUWIH

KABUPATEN KEDIRI
476376
YAYASAN ARGA
HUSADA UTAMA
PER/11/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
25
1400000000421
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA NGANJUK
JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 56

NGANJUK 64415
3218896
KEPOLISIAN REPUBLIK
INDONESIA
PER/21/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
26
1500000000940
RUMAH SAKIT HVA

TOELOENGREDJO
JL. A YANI NO. 25 PARE KABUPATEN

KEDIRI
391047
RS PTP XXI
TOELOENGREDJO
PER/13/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
27
1500000000940
RUMAH SAKIT HVA

TOELOENGREDJO
JL. A YANI NO. 25 PARE KABUPATEN

KEDIRI
391047
RS PTP XXI
TOELOENGREDJO
PER/30/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
28
1400000000206
RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH AHMAD
DAHLAN
JL. GATOT SUBROTO 84 KOTA KEDIRI
773115
MKKM PD
MUHAMMADIYAH KOTA
KEDIRI
PER/27/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
29
1400000000206
RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH AHMAD
DAHLAN
JL. GATOT SUBROTO 84 KOTA KEDIRI
773115
MKKM PD
MUHAMMADIYAH KOTA
KEDIRI
PER/20/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
30
1500000000723
RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH SITI
KHODIJAH
JL. DR.SUTOMO NO.322 SUKOREJO

KEC.GURAH KABUPATEN KEDIRI
545481
RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH SITI
KHODIJAH
PER/32/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
31
1500000000723
RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH SITI
KHODIJAH
JL. DR.SUTOMO NO.322 SUKOREJO

KEC.GURAH KABUPATEN KEDIRI
545481
RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH SITI
KHODIJAH
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

262 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
32
1500000001259
RUMAH SAKIT UMUM

LIRBOYO
JL. DR. SAHARDJO CAMPUREJO
778165
YAYASAN PONPES
HIDAYATUL MUBTADIEN
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
33
1500000001637
RUMKIT TK IV (DKT) TNI AD

KEDIRI
JL. MAYJEN SUNGKONO NO. 44 KEDIRI
687801
RUMKIT TK IV (DKT) TNI

AD KEDIRI
PER/20/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
1500000000659
UNIT PELAKSANA TEKNIS

PELATIHAN KERJA KEDIRI
DS. GEDANGSEWU KEC. PARE KABUPATEN

KEDIRI
391583
PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TIMUR DINAS
TENAGA KERJA
TRANSMIGRASI DAN
KEPENDUDUKAN
PER/03/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
34
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
N02- KANTOR CABANG MALANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
341 568527
DR. FM. VALENTINA, SH

M. HUM
PER/16/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/03/2016
31/12/2016
JL. RAYA PAKIS KEMBAR NO. 174 A PAKIS
796858
PT.NAYAKA ERA
HUSADA
PER/158I/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/05/2015
18/05/2016
JL. A. YANI NO. 20 F BLIMBING
496261
PT.NAYAKA ERA
HUSADA
PER/158/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/05/2015
18/05/2016
7-2738145733

NO.05
JLN. RAYA JABUNG RT/ W 003/002 DESA

JABUNG KECAMATAN JABUNG
341794735
PT NAYAKA ERA
HUSADA
PER/18//032016
RS.TRAUMA
CENTRE
30/03/2016
31/12/2016
1500000001672
KLINIK POLRES BARU
JLN. HASANUDDIN NO.1 JUNREJO
PER/177/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001673
KLINIK POLRES MALANG
JL PAHLAWAN TRIP NO 1
PER/178/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
7-2441622873
G AND G HEALTH CLINIC
JLN. TERUSAN KAWI NO. 9 KAV. 9
1500000000919
KLINIK NAYAKA ERA

HUSADA 02
1500000000916
MA11222I
65119
65155
65111
551356
DR AKHMAD PRABOWO
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

263 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001676
KLINIK RAWAT JALAN

MUTIARA SEHAT
PERUM PTP 23 BLOK I 27 RT 01 RW 04 DS

BANJARARUM SINGOSARI
65153
4949699
LOVI KRISADI ENDARI
PER/180/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
7-2553159943
KLINIK SEHAT24
JLN. RAYA KARANGPLOSO KEPUHARJO

RUKO BALITAS KAV. 7
65152
341
5034129
SUJIATI JS
PER/17/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
17/03/2016
31/12/2016
1300000000016
RS. BAPTIS BATU
JL. RAYA TLEKUNG NO.1 JUNREJO
594161
YAYASAN BAPTIS
INDONESIA
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
10
1300000000016
RS. BAPTIS BATU
JL. RAYA TLEKUNG NO.1 JUNREJO
594161
YAYASAN BAPTIS
INDONESIA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
11
1200000000012
RS. BHAYANGKARA HASTA

BRATA
JL. RA KARTINI NO. 01
597023
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
12
1200000000012
RS. BHAYANGKARA HASTA

BRATA
JL. RA KARTINI NO. 01
597023
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
13
1200000000008
RS. WAVA HUSADA
JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 99 A DILEM

KEPANJEN
393000
ABNASAMANHUDI
SAUTIKA HUSADA PT
PER/11/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
14
1200000000008
RS. WAVA HUSADA
JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 99 A DILEM

KEPANJEN
393000
ABNASAMANHUDI
SAUTIKA HUSADA PT
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
15
1500000000046
RSI GONDANGLEGI
JL HAYAM WURUK NO 66 GONDANGLEGI
879047
YAYASAN RS
GONDANGLEGI
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
16
1500000000046
RSI GONDANGLEGI
JL HAYAM WURUK NO 66 GONDANGLEGI
879047
YAYASAN RS
GONDANGLEGI
PER/04/01/01201
6
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
17
1400000000002
RSU ISLAM MADINAH
JL. RAYA SUKOSARI 32 KASEMBON
326688
YAY AL MADINAH
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
18
1400000000002
RSU ISLAM MADINAH
JL. RAYA SUKOSARI 32 KASEMBON
326688
YAY AL MADINAH
PER/12/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

264 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
19
1200000000009
RSU. LAWANG MEDIKA
JL. DR. CIPTO NO. 08 BEDALI LAWANG
426705
PT. DASA USAHA JAYA
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
20
1200000000009
RSU. LAWANG MEDIKA
JL. DR. CIPTO NO. 08 BEDALI LAWANG
426705
PT. DASA USAHA JAYA
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
21
1200000000010
RSU. PRASETYA HUSADA
JL. RAYA NGIJO NO. 25 KARANG PLOSO
460558
SUJIATI, SST,MM.KES
PER/08/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
22
1200000000010
RSU. PRASETYA HUSADA
JL. RAYA NGIJO NO. 25 KARANG PLOSO
460558
SUJIATI, SST,MM.KES
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
23
7-375291327
RSUD LAWANG
JL RA KARTINI 5 LAWANG
PEMERINTAH
PER/183/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/12/2015
31/08/2016
24
1500000000920
RUMAH SAKIT BALA

KESELAMATAN BOKOR
JL. JEND. A. YANI NO. 91 TUREN
824002
YAYASAN PELAYANAN
KESEHATAN BALA
KESELAMATAN
PER/159/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/05/2015
19/05/2016
25
7-938470983
RUMAH SAKIT DR. ETTY

ASHARTO
JLN. SAJID NO.44 BATU
65313
341591054
DR.RACHMAD ARI
IRMAWAN
PER/184/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
31/12/2015
31/08/2016
26
1500000001674
RUMAH SAKIT ISLAM

MALANG
JL MT HARYONO 139
65144
551356
DR H TRIWAHYU
SARWIYATA
PER/179/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
27
1000000000011
RUMAH SAKIT MARSUDI

WALUYO
JL.RAYA MONDOROKO KM 9 SINGOSARI

MALANG
458919
DR.KRISTIWI
HANGGRIYANI
PER/14/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
28
1000000000011
RUMAH SAKIT MARSUDI

WALUYO

MALANG
458919
DR.KRISTIWI
HANGGRIYANI
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
29
1000000000011
RUMAH SAKIT MARSUDI

WALUYO

MALANG
458919
DR.KRISTIWI
HANGGRIYANI
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
30
1000000000013
RUMAH SAKIT PANTI

NIRMALA
JL.KEBALEN WETAN NO.8
331100
DRG.BENNY ANDOKO
WIBISONO
PER/ 07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
65213
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

265 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
31
1000000000013
RUMAH SAKIT PANTI

NIRMALA
JL.KEBALEN WETAN NO.8
331100
DRG.BENNY ANDOKO
WIBISONO
PER/07/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
32
1000000000012
RUMAH SAKIT PRIMA

HUSADA
JL.BANJARARUM SELATAN NO 3
MONDOROKO-SINGOSARI MALANG
458679
DR.SADI HARIONO
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
33
1000000000012
RUMAH SAKIT PRIMA

HUSADA
JL.BANJARARUM SELATAN NO 3
MONDOROKO-SINGOSARI MALANG
458679
DR.SADI HARIONO
PER/09/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
34
1200000000011
RUMAH SAKIT UMUM BEN

MARI
JL. RAYA KENDAL PAYAK NO 17 PAKISAJI
837777
PT. RS BEN MARI
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
35
1200000000011
RUMAH SAKIT UMUM BEN

MARI
JL. RAYA KENDAL PAYAK NO 17 PAKISAJI
837777
PT. RS BEN MARI
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
36
1400000000001
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH DR. SAIFUL
ANWAR
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO
362101
PEMPROV JATIM
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
37
1400000000001
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH DR. SAIFUL
ANWAR
362101
PEMPROV JATIM
PER/10/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
38
1400000000001
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH DR. SAIFUL
ANWAR
362101
PEMPROV JATIM
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
39
7-1238038834
RUMAH SAKIT UMUM

KARSA HUSADA BATU
JLN. A . YANI 10-13
341591036
PROVINSI
PER/13/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
40
1500000001316
UPT PELATHAN KERJA

SINGOSARI
JL. RAYA SINGOSARI
458055
UPT PELATHAN KERJA

SINGOSARI
PER/157/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
41
1500000001316
UPT PELATHAN KERJA

SINGOSARI
JL. RAYA SINGOSARI
458055
UPT PELATHAN KERJA

SINGOSARI
PER/15/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/02/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
65311
N03- KANTOR CABANG JEMBER
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

266 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
POLDA JATIM
PER/12/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
338044
POLDA JATIM
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
889022
POLDA JATIM
PER/11/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
PT ROLAS NUSANTARA
MEDIKA JEMBER
PER/06/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
082336624
828
DR EKA WARDHANI
PER/22/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
JL KYAI ILYAS NO 07 TOMPOKERSAN

LUMAJANG
88646
POLDA JATIM
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
LUMAJANG
JL KYAI ILYAS NO 07 TOMPOKERSAN

LUMAJANG
88646
POLDA JATIM
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2016
31/05/2017
1500000001591
RS BINA SEHAT
JL JAYA NEGARA 7 JEMBER
422701
YAYASAN BINA SEHAT
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
7-1672273183
RS CITRA HUSADA
JL. TERATAI NO. 22 DS. GEBANG KEC.

PATRANG KOTA JEMBER
68117
033148620
0
YAYASAN CITRA
HUSADA
PER/004/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/01/2017
10
7-1672273183
RS CITRA HUSADA
JL. TERATAI NO. 22 DS. GEBANG KEC.

PATRANG KOTA JEMBER
68117
033148620
0
YAYASAN CITRA
HUSADA
PER/4/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/12/2016
11
1400000000626
RS ISLAM LUMAJANG
JL KYAI MUKSIN 19 LUMAJANG
887999
DR R ELYUNAR DWI
NUGROHO
PER/20/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
12
7-1692033973
RS JEMBER KLINIK
JALAN BEDADUNG NO.2 JEMBER LOR

PATRANG JEMBER
033148710
4
PT NUSANTARA MEDIKA
UTAMA
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
28/01/2016
31/12/2016
1500000001593
FKTP POLRES BONDOWOSO
JL JEND A YANI 29
1500000001592
FKTP POLRES JEMBER
JL RA KARTINI 17
1500000001590
FKTP POLRES LUMAJANG
JL ALUN ALUN UTARA 11
1500000000652
KLINIK ROLAS MEDIKA
JL GAJAH MADA NO 15
1400000000625
RS BHAYANGKARA
BONDOWOSO
JL JEND POL SUCIPTO JUDODIHARJO NO 12

BONDOWOSO
1500000001561
LUMAJANG
1500000001561
MA11222I
68111
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

267 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000647
RSD DR SOEBANDI
JL DR SOEBANDI NO 124
487441
PER/09/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/12/2017
14
1500000000647
RSD DR SOEBANDI
JL DR SOEBANDI NO 124
487441
PER/05/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
15
1400000000009
RSU KALIWATES JEMBER
JL DIAH PITALOKA NO 4 A JEMBER
485967
PT ROLAS NUSANTARA
MEDIKA
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
16
1400000000009
485967
PT ROLAS NUSANTARA
MEDIKA
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
17
1400000000009
485967
PT ROLAS NUSANTARA
MEDIKA
PER/21/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
18
7-777708533
RSUD DR H KOESNADI
BONDOWOSO
JLPIERE TENDEAN BONDOWOSO
00000
DR AGUS SUWARDJITO,
M KES
PER/16/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/12/2015
30/09/2016
19
7-1938064553
RSUD DR HARYOTO KAB

LUMAJANG
JL BASUKI RAHMAD NO 5 LUMAJANG
67311
PEMPROV
PER/007/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/02/2016
31/12/2016
20
1500000000957
RUMAH SAKIT DAERAH

BALUNG
JL RAMBIPUJI 19 BALUNG
PEMDA
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
21
1500000000956
RUMAH SAKIT DAERAH

KALISAT
JL MH THAMRIN 31 KALISAT JEMBER
PEMDA
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
033488166
6
233388695
N04- KANTOR CABANG PASURUAN
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

268 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001062
BP JAMSOSTEK 22
JL. PUCANGSARI, SENGONAGUNG,

PURWOSARI
7764043
CV CITRA MEDIKA
IKS/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000001062
BP JAMSOSTEK 22
JL. PUCANGSARI, SENGONAGUNG,

PURWOSARI
7764043
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
1500000001061
BP JAMSOSTEK 51
JL. TONGKOL NO. 2C, BANGIL
747731
CV CITRA MEDIKA
IKS/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000001061
BP JAMSOSTEK 51
JL. TONGKOL NO. 2C, BANGIL
747731
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
1500000001651
FKTP POLRES KAB

PASURUAN
JL. DR.SUTOMO NO.1, BANGIL
POLRI
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
21/06/2017
1500000001649
FKTP POLRES KOTA

PASURUAN
JL. BALAI KOTA NO.3
POLRI
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
21/06/2017
1500000001644
FKTP POLRES KOTA

PROBOLINGGO
JL. ANGGREK NO.2
POLRI
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
21/06/2017
1500000001647
FKTP POLRES
PROBOLINGGO
JL. DR. M.SALEH NO.24
POLRI
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
21/06/2017
1500000001336
KLINIK CITRA 10
JL. RAYA JAPANAN, GG.BANDENG

PRESATO NO.2, GEMPOL
854335
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
10
1500000001336
KLINIK CITRA 10
JL. RAYA JAPANAN, GG.BANDENG

PRESATO NO.2, GEMPOL
854335
CV CITRA MEDIKA
IKS/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
11
1500000001340
KLINIK CITRA 2
JL. RAYA DRINGU GG.MARGOMULYO NO.2
843346
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
12
1500000001340
KLINIK CITRA 2
JL. RAYA DRINGU GG.MARGOMULYO NO.2
843346
CV CITRA MEDIKA
IKS/15/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

269 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000001339
KLINIK CITRA 6
JL. MASTRIP GG.KELAPA GADING NO. 43
4430181
CV CITRA MEDIKA
IKS/14/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
14
1500000001339
KLINIK CITRA 6
JL. MASTRIP GG.KELAPA GADING NO. 43
4430181
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
15
1500000001338
KLINIK CITRA PURWOSARI
JL. RAYA PURWOSARI NO. 21,
612244
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
16
1500000001338
KLINIK CITRA PURWOSARI
JL. RAYA PURWOSARI NO. 21,
612244
CV CITRA MEDIKA
IKS/13/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
17
1500000001337
KLINIK JAMSOSTEK CITRA 1
JL. RAYA NGOPAK NO. 8, REJOSO
482366
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
18
1500000001337
KLINIK JAMSOSTEK CITRA 1
JL. RAYA NGOPAK NO. 8, REJOSO
482366
CV CITRA MEDIKA
IKS/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
19
1500000001045
KLINIK MITRA 125
GG LONDO NO. 22A, JAGIL, GAMBIRAN,

PRIGEN
881459
CV MITRA HUSADA
IKS/23/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
20
1500000001045
KLINIK MITRA 125
GG LONDO NO. 22A, JAGIL, GAMBIRAN,

PRIGEN
881459
CV MITRA HUSADA
IKS/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
21
1500000001040
KLINIK MITRA 82
RUKO PERUM ISTANA BESTARI, JL. DR.

WAHIDIN SUDIROHUSODO KEL. TAMANAN,
KEC. BUGUL KIDUL,
6640508
CV. MITRA HUSADA
IKS/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
22
1500000001040
KLINIK MITRA 82
RUKO PERUM ISTANA BESTARI, JL. DR.

WAHIDIN SUDIROHUSODO KEL. TAMANAN,
KEC. BUGUL KIDUL,
6640508
CV. MITRA HUSADA
IKS/23/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
23
1500000001044
KLINIK MITRA 91
JL. RAYA GONDANG LEGI NO. 04, BEJI
655291
CV MITRA HUSADA
IKS/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
24
1500000001044
KLINIK MITRA 91
JL. RAYA GONDANG LEGI NO. 04, BEJI
655291
CV MITRA HUSADA
IKS/23/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

270 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000001043
KLINIK MITRA 95
JL. STADION 28 PANDAAN / JL. PATTIMURA
636028
CV MITRA HUSADA
IKS/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
26
1500000001043
KLINIK MITRA 95
JL. STADION 28 PANDAAN / JL. PATTIMURA
636028
CV MITRA HUSADA
IKS/23/05/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
27
1500000001052
KLINIK RAWAT INAP ISLAM

AISYIYAH
JL. PAHLAWAN SUNARYO 257, KUTOREJO,

PANDAAN
637367
IKS/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
28
1500000001052
KLINIK RAWAT INAP ISLAM

AISYIYAH
JL. PAHLAWAN SUNARYO 257, KUTOREJO,

PANDAAN
637367
IKS/24/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
29
1500000000768
RS BHAYANGKARA PUSDIK
BRIMOB WATUKOSEK
JL. RAYA WATUKOSEK, GEMPOL
336050343
BRIMOB
PER/22/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/04/2015
28/04/2017
30
1500000001233
RS RIZANI HUSADA
JL. RAYA KOTAANYAR NO. 42
773444
PT RIZANI HUSADA
IKS/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
31
1500000001233
RS RIZANI HUSADA
JL. RAYA KOTAANYAR NO. 42
773444
PT RIZANI HUSADA
IKS/16/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
32
1400000000264
RSI MASYITHOH
JL. A. YANI NO. 6-7, BANGIL
741018
YAYASAN
PER/27/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
33
1400000000264
RSI MASYITHOH
JL. A. YANI NO. 6-7, BANGIL
741018
YAYASAN
IKS/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
34
1400000000605
RSUD BANGIL
JL. RAYA RACI BANGIL
744900
DR. AGUNG BASUKI
IKS/29/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
31/12/2016
35
1400000000432
RSUD DR MOHAMAD SALEH
JL MAYJEND PANJAITAN 65
433119
DR BAMBANG AGUS
SUWIGNYA
IKS/28/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
31/12/2016
36
1500000000514
RSUD DR. R. SOEDARSONO
JL . DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO. 1-4
421073
DR. SUDARMANTO
PER/19/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

271 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000000087
RSUD TONGAS
JL RAYA TONGAS 229
511836
DRG KAMALIYAH
TJIPLUK P.L, MMKES
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2015
31/12/2015
38
1500000000087
RSUD TONGAS
JL RAYA TONGAS 229
511836
DRG KAMALIYAH
TJIPLUK P.L, MMKES
IKS/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
39
1400000000604
RSUD WALUYO JATI
JL. DR SOETOMO NO 1 KRAKSAAN
846877
DR ANANG BUDI
Y.M.MKES
IKS/30/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
N05- KANTOR CABANG MOJOKERTO
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001601
BP JAMSOSTEK 106
JL RAYA WONOSARI NO 112 NGORO
61385
6817998
IR H TEUKU ISMAIL
PER/18/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001601
BP JAMSOSTEK 106
JL RAYA WONOSARI NO 112 NGORO
61385
6817998
IR H TEUKU ISMAIL
PER/48/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000346
KLINIK ASY-SYIFA
JL RAYA PLOSO DS REJOAGUNG KEC

PLOSO
61453
885995
DR ELDYANTO YUYUN
PER/09/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
1500000000346
KLINIK ASY-SYIFA
JL RAYA PLOSO DS REJOAGUNG KEC

PLOSO
61453
885995
DR ELDYANTO YUYUN
PER/55/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000001603
KLINIK CITA MULIA
PERUM WIKARSA BLOK G NO1 KENANTEN

PURI
61311
323302
CV GALUH MERALDA
PER/20/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001603
KLINIK CITA MULIA
PERUM WIKARSA BLOK G NO1 KENANTEN

PURI
61311
323302
CV GALUH MERALDA
PER56/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

272 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001606
KLINIK EMMA
JL JETIS TAMA NO 3 GRIYA JETIS PERMAI
61352
CV BANGUN SESAMA
DAMAI SEJAHTERA
PER/24/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001606
KLINIK EMMA
JL JETIS TAMA NO 3 GRIYA JETIS PERMAI
61352
CV BANGUN SESAMA
DAMAI SEJAHTERA
PER/46/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000107
KLINIK INDUSTRI MEDIKA
RUKO NGORO INDUSTRI PERSADA KAV A4A6
61385
6817979
MARIA MEILITASARI
HARLIN DR, SPPD, MARS
PER/54/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
10
1400000000107
KLINIK INDUSTRI MEDIKA
RUKO NGORO INDUSTRI PERSADA KAV A4A6
61385
6817979
MARIA MEILITASARI
HARLIN DR, SPPD, MARS
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
11
1500000001597
KLINIK KELUARGA
BAHAGIA
JL RAYA BADUNG DSN BADUNG DS

KEDUNGLENGKONG
61371
513355
NOVEL MOHAMMAD
RAMZY PUTRA
PER/45/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
12
1500000001597
KLINIK KELUARGA
BAHAGIA
JL RAYA BADUNG DSN BADUNG DS

KEDUNGLENGKONG
61371
513355
NOVEL MOHAMMAD
RAMZY PUTRA
PER/12/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
13
1500000001604
KLINIK MITRA 14 PERAK
DSN GADING DS GADINGMANGU KEC

PERAK
61461
DR WARTIK
PER/51/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
14
1500000001604
KLINIK MITRA 14 PERAK
DSN GADING DS GADINGMANGU KEC

PERAK
61461
DR WARTIK
PER/21/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
15
1500000001607
KLINIK MITRA 39
JL RAYA DIWEK NO 39 KEC DIWEK
61471
DR BETTY ENDAH
WARNI MKES
PER/53/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
16
1500000001607
KLINIK MITRA 39
JL RAYA DIWEK NO 39 KEC DIWEK
61471
DR BETTY ENDAH
WARNI MKES
PER/23/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
17
1500000001582
KLINIK POLRES JOMBANG
JL. KH. WAHID HASYIM NO 117
PER/31/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
18
1500000001588
KLINIK POLRES KOTA

MOJOKERTO
JL. BHAYANGKARA
PER/30/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
MA11222I
861843
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

273 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
19
1500000001589
KLINIK POLRES
MOJOKERTO
JL. BAYANGKARA NO. 25
20
1500000001598
KLINIK PRATAMA MITRA 12
JL ANGGREK NO 24 CANDIMULYO
61411
878318
21
1500000001598
JL ANGGREK NO 24 CANDIMULYO
61411
878318
22
1500000001605
JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 26 KEC PLOSO
23
1500000001605
24
1500000001599
25
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
DR MERIDIAN GEODESI
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
DR MERIDIAN GEODESI
PER/47/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
61453
DR WIWIET SARASWATI
PER/22/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 26 KEC PLOSO
61453
DR WIWIET SARASWATI
PER/52/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
JL RAYA TROWULAN NO132 KEC

TROWULAN
61362
492876
CV MITRA HUSADA
PER/49/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000001599
JL RAYA TROWULAN NO132 KEC

TROWULAN
61362
492876
CV MITRA HUSADA
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
26
1500000001600
JL RAYA JETIS NO 14
61352
363786
IR H TEUKU ISMAIL
PER/50/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
27
1500000001600
JL RAYA JETIS NO 14
61352
363786
IR H TEUKU ISMAIL
PER/17/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
28
1500000001595

HUSADA 2
JL RAYA PRAMBON DS NGIMBANG

MOJOSARI
61384
SITI NUR HIDAYATI ST

MKES
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
29
1500000001595

HUSADA 2
JL RAYA PRAMBON DS NGIMBANG

MOJOSARI
61384

MKES
PER/44/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
30
1500000001602
KLINIK RAWAT INAP IKFINA
JL RAYA PACING NO 27 KEC BANGSAL
YAYASAN PERMATA
MOJOKERTO
PER/19/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
397355
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

274 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/32/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2017

MKES
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
30/06/2015

MKES
PER/43/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
331234
PER/36/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
JL GAJAHMADA NO 54
323252
PER/34/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PUSKESMAS KEDUNDUNG
JL BY PASS KEDUNDUNG
392028
PER/33/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001585
PUSKESMAS MENTIKAN
JL PRAPANCA NO 55 PRAJURITKULON
321057
PER/35/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
38
1500000001583
PUSKESMAS WATES
JL LAWU RAYA NO 1 WATES
330144
PER/37/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
39
1500000001608
RS AL AZIZ
JL RAYA TEMBELANG KEC TEMBELANG
61453
853757
YAYASAN AL AZIZ
PER/25/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
40
1500000001608
RS AL AZIZ
JL RAYA TEMBELANG KEC TEMBELANG
61453
853757
YAYASAN AL AZIZ
PER/67/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
41
1400000000481
RS DHARMA HUSADA
JL RAYA NGORO 192
61385
6817833
HJ YUNI SETIJO
SOEKORINI
PER/41/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
42
1400000000463
RS DR MOEDJITO
DWIDJOSISWOJO
JL. HAYAM WURUK NO 9
61411
864308
PT MOEDJITO
DWIDJOSISWOJO
PER/40/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
31
1500000001581
KLINIK SPN MOJOKERTO
PULONITI, BANGSAL
32
1500000001596
KLINIK SURYA HUSADA
RAYA TRAWAS DSN WRINGINANOM DS

MOJOREJO
61384
33
1500000001596
KLINIK SURYA HUSADA
RAYA TRAWAS DSN WRINGINANOM DS

MOJOREJO
61384
34
1500000001584
PUSKESMAS BLOOTO
JL RAYA CINDE NO 3 PRAJURITKULON
35
1500000001586
PUSKESMAS GEDONGAN
36
1500000001587
37
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

275 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
43
0900000000027
RS EMMA (RS TC)
JL RAYA IJEN NO 67
61311
032132873
7
DR MAGDALENA
SITORUS
PER/64/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
44
0900000000027
RS EMMA (RS TC)
JL RAYA IJEN NO 67
61311
032132873
7
DR MAGDALENA
SITORUS
PER/05/012014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
45
1500000000353
RS GATOEL
JL RADEN WIJAYA NO 56 KRANGGAN,

PRAJURIT KULON
61319
328557
PT NUSANTARA MEDIKA
UTAMA
PER/63/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
46
1500000000353
RS GATOEL
JL RADEN WIJAYA NO 56 KRANGGAN,

PRAJURIT KULON
61319
328557
PT NUSANTARA MEDIKA
UTAMA
PER/07/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
47
1500000000927
RS KAMAR MEDIKA
JL EMPUNALA NO 351 KEDUNDUNG

MAGERSARI
330066
PT WAK KAMAR MEDIKA

HOSPITAL
PER/65/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
48
1500000000927
RS KAMAR MEDIKA
JL EMPUNALA NO 351 KEDUNDUNG

MAGERSARI
330066
PT WAK KAMAR MEDIKA

HOSPITAL
PER/11/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
49
1400000000510
RS MAWADDAH MEDIKA
JL RAYA NGIJINGAN NGORO
61384
596666
PT WILUJENG ABADI
SEJAHTERA
PER/42/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
50
1500000000925
RS MUTIARA HATI
JL RAYA KEMANTREN WETAN NO 49

TERUSAN GEDEG
61351
363442
SULFAKAR DR SPOG
PER/66/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
51
1500000000925
RS MUTIARA HATI
JL RAYA KEMANTREN WETAN NO 49

TERUSAN GEDEG
61351
363442
SULFAKAR DR SPOG
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
52
1500000001594
RS NAHDLATUL ULAMA
JOMBANG
JL KH HASYIM ASYARI NO 211
878700
PT RUMAH SAKIT
NAHDLATUL ULAMA
JOMBANG
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
53
1500000001594
RS NAHDLATUL ULAMA
JOMBANG
JL KH HASYIM ASYARI NO 211
878700
PT RUMAH SAKIT
NAHDLATUL ULAMA
JOMBANG
PER/69/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
54
1500000001522
RS PELENGKAP MEDICAL
CENTER
JL IR JUANDA NO 03
877945
PT PELANGKAP MEDICA
SEJAHTERA
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
61411
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

276 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
55
1500000001522
RS PELENGKAP MEDICAL
CENTER
JL IR JUANDA NO 03
61411
877945
PT PELANGKAP MEDICA
SEJAHTERA
PER/68/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
56
0800000000011
RS SIDO WARAS (RS TC)
JL RAYA PASAR SAWAHAN KM 10

BANGSAL
61381
598621
DR MARIA M HARLIM
SP.PD
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
57
0800000000011
RS SIDO WARAS (RS TC)
JL RAYA PASAR SAWAHAN KM 10

BANGSAL
61381
598621
DR MARIA M HARLIM
SP.PD
PER/60/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
58
0800000000034
RSI AROFAH (RS TC)
JL. GAJAH MADA NO.1 MOJOSARI
61382
596900
DR HR SETIOHARTONO
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
59
0800000000034
RSI AROFAH (RS TC)
JL. GAJAH MADA NO.1 MOJOSARI
61382
596900
DR HR SETIOHARTONO
PER/62/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
60
1500000001523
RSI HASANAH
JL HOS COKROAMINOTO NO 26-28

MOJOKERTO
321635
PIMPINAN WILAYAH
MUHAMMADIYAH JAWA
TIMUR
PER/70/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
61
1500000001523
RSI HASANAH
JL HOS COKROAMINOTO NO 26-28

MOJOKERTO
321635
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
62
1500000001621
RSI JOMBANG
JL BRIGJEN KRETARTO NO 22 A
61411
860074
PER/58/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
63
1500000001621
RSI JOMBANG
JL BRIGJEN KRETARTO NO 22 A
61411
860074
PER/38/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
64
0800000000033
RSI SAKINAH (RS TC)
JL R A BASUNI NO 12
61361
321922
DR SULAIMAN ROSYID
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
65
0800000000033
RSI SAKINAH (RS TC)
JL R A BASUNI NO 12
61361
321922
DR SULAIMAN ROSYID
PER/61/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
66
1500000001623
RSU KARTINI
JL AIRLANGGA NO 37 MOJOSARI
592261
YAYASAN KARTINI
PER/39/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
PIMPINAN WILAYAH
MUHAMMADIYAH JAWA
TIMUR
YAYASAN AMAL
SHOLEH IKATAN
PERSAUDARAAN HAJI
INDONESIA
YAYASAN AMAL
SHOLEH IKATAN
PERSAUDARAAN HAJI
INDONESIA
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

277 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
67
0800000000010
RSUD. PROF. DR.

SOEKANDAR (RS TC)
JL HAYAM WURUK NO 25 MOJOSARI
61382
591591
PER/59/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
68
0800000000010
RSUD. PROF. DR.

SOEKANDAR (RS TC)
JL HAYAM WURUK NO 25 MOJOSARI
61382
591591
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
69
1500000000347
RUMAH SAKIT KRISTEN

MOJOWARNO
JL MERDEKA NO 59 MOJOWARNO
61475
495093
YAYASAN KESEHATAN
GKJW
PER/57/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
70
1500000000347
RUMAH SAKIT KRISTEN

MOJOWARNO
JL MERDEKA NO 59 MOJOWARNO
61475
495093
YAYASAN KESEHATAN
GKJW
PER/08/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
N06- KANTOR CABANG BANYUWANGI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
NO IKS
1500000001578
BALAI PENGOBATAN
POLRES BANYUWANGI
JL. LETKOL ISTIQLAH NO. 53
1500000001577
BALAI PENGOBATAN
POLRES SITUBONDO
JALAN PB. SUDIRMAN NO. 30, KEC.

SITUBONDO
1500000000827
KLINIK BRAWIJAYA
JL BRAWIJAYA NO 46 KEBALENAN
423711
1500000000827
KLINIK BRAWIJAYA
JL BRAWIJAYA NO 46 KEBALENAN
1500000000832
KLINIK KHADIJAH PKU

MUHAMMADIYAH MUNCAR
JL BRAWIJAYA 23A MUNCAR
MA11222I
PIMPINAN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
DR EDI HERMANTO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
423711
DR EDI HERMANTO
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
592890
PIMPINAN CABANG
MUHAMMADIYAH
MUNCAR
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
421060
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

278 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000832
KLINIK KHADIJAH PKU

MUHAMMADIYAH MUNCAR
JL BRAWIJAYA 23A MUNCAR
592890
PIMPINAN CABANG
MUHAMMADIYAH
MUNCAR
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1400000000367
RS AL HUDA
JL RAYA GAMBIRAN 225 GENTENG
842033
YYS NURUL HUDA
PER/16/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/12/2015
31/12/2016
7-1989906563
RS NAHDLATUL ULAMA
BANYUWANGI
JL RAYA MANGIR NO 09 KEC ROGOJAMPI
632965000
PC NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN
BANYUWANGI
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
11/02/2016
31/12/2016
1200000000005
RS YASMIN
JL LETKOL ISTIQLAH 80-84
421198
YAYASAN SUMBER
WARAS
PER/18/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
10
1200000000005
RS YASMIN
JL LETKOL ISTIQLAH 80-84
421198
YAYASAN SUMBER
WARAS
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
11
1400000000010
RSU BHAKTI HUSADA

KRIKILAN
KRIKILAN GLENMORE
821118
PT ROLAS NUSANTARA
MEDIKA
PER/19/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
12
1400000000010
RSU BHAKTI HUSADA

KRIKILAN
KRIKILAN GLENMORE
821118
PT ROLAS NUSANTARA
MEDIKA
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
13
1500000001552
RSUD ASEMBAGUS
SITUBONDO
JL RAYA ASEMBAGUS KECAMATAN

ASEMBAGUS
452193
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
14
1500000001552
RSUD ASEMBAGUS
SITUBONDO
JL RAYA ASEMBAGUS KECAMATAN

ASEMBAGUS
452193
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
15
1500000001392
RSUD BESUKI
JL OLAHRAGA NO 55 BESUKI
891118
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
16
1500000001392
RSUD BESUKI
JL OLAHRAGA NO 55 BESUKI
891118
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
17
1400000000672
RSUD BLAMBANGAN
BANYUWANGI
JL LETKOL ISTIQLAH BANYUWANGI
421118
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
68462
PEMDA BANYUWANGI
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

279 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
18
1400000000672
RSUD BLAMBANGAN
BANYUWANGI
JL LETKOL ISTIQLAH BANYUWANGI
421118
PEMDA BANYUWANGI
PER/20/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
19
1400000000470
RSUD DR ABDOER RAHEM
JL ANGGREK 68
671028
PEMDA SITUBONDO
PER/17/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/12/2015
31/12/2016
20
1500000000826
RSUD GENTENG
BANYUWANGI
JL HASANUDDIN NO 98 GENTENG
845839
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
21
1500000000826
RSUD GENTENG
BANYUWANGI
JL HASANUDDIN NO 98 GENTENG
845839
PER/05/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
22
1500000001576
UPT PELATIHAN KERJA

SITUBONDO
672054
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
23
1500000001576
UPT PELATIHAN KERJA

SITUBONDO
672054
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
N07- KANTOR CABANG MADIUN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001665
BIDDOKKES POLRES
MADIUN
JL. SOEKARNO-HATTA NO.66
459725
PER/068/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001670
BIDDOKKES POLRESTA
MADIUN
JL SUMETERA NO 28
465455
PER/069/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000857
KLINIK BP BHAKTI RAHAYU
JL THAMRIN NO 99 MADIUN
462439
PER/32/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
MA11222I
CV BHAKTI NADINA
CORPORATE
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

280 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000786
PUSKESMAS BALEREJO
JL RAYA MADIUN SURABAYA NO 82 DS

BALEREJO KEC BALEREJO
383798
PER/46/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000774
PUSKESMAS BANGUNSARI
JL PANJANG PUNJUNG DS DOLOPO

KEC.DOLOPO
368601
PER/34/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000938
PUSKESMAS BANJAREJO
JL. BAYANGKARA NO.1 KEL BANJAREJO

KEC. TAMAN
456322
PER/60/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000780
PUSKESMAS DAGANGAN
JL RAYA DAGANGAN PAGOTAN NO 57 DS

DAGANGAN KEC DAGANGAN
367079
PER/40/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000939
PUSKESMAS DEMANGAN
JL. SOEKARNO HATTA NO. 47 KEL.

DEMANGAN KEC. TAMAN
464308
PER/61/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000784
PUSKESMAS DIMONG
JL RAYA DIMONG DS DIMONG KEC

MADIUN
458123
PER/44/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
10
1500000000777
PUSKESMAS GANTRUNG
JL RAYA DOLOPO DS SIDOREJO

KEC.KEBONSARI
367743
PER/37/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
11
1500000000778
PUSKESMAS GEGER
JL RAYA PONOROGO NO 48 DS PURWOREJO

KEC GEGER
367158
PER/38/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
12
1500000000794
PUSKESMAS GEMARANG
JL TGP NO 17 DS GEMARANG KEC

GEMARANG
PER/54/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
13
1500000000781
PUSKESMAS JETIS
JL JETIS DS JETIS KEC DAGANGAN
367664
PER/41/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
14
1500000000782
PUSKESMAS JIWAN
JL RAYA SOLO NO 85 DS JIWAN KEC.JIWAN
465023
PER/42/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
15
1500000000779
PUSKESMAS KAIBON
JL PANCOTARUNO NO 407 DS KAIBON KEC

GEGER
455636
PER/39/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

281 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
16
1500000000795
PUSKESMAS KARE
JL RAYA RANDU ALAS KARE KEC KARE
3406616
PER/55/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
17
1500000000776
PUSKESMAS KEBONSARI
JL UTERAN KEBONSARI NO 13 DS
SINGGAHAN KEC KEBONSARI
367991
PER/36/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
18
1500000000799
PUSKESMAS KLAGENSERUT
JL RAYA KLAGEN SERUT KEC JIWAN
499761
PER/59/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
19
1500000000798
PUSKESMAS KLECOREJO
JL RAYA WATES DS KLECOREJO KEC

MEJAYAN
388155
PER/58/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
20
1500000000791
PUSKESMAS KREBET
JL GAWANG UTARA DS KREBET

KEC.PILANGKENCENG
PER/51/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
21
1500000000783
PUSKESMAS MADIUN
JL RAYA PUSKESMAS NO 9 DS TIRON KEC

MADIUN
458271
PER/43/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
22
1500000000936
PUSKESMAS MANGUHARJO
JL. GAJAHMADA NO. 124 KEL.

MANGUHARJO KEC. MANGUHARJO
464661
PER/64/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
23
1500000000789
PUSKESMAS MEJAYAN
JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 52 DS
MEJAYAN KEC.MEJAYAN
384543
PER/49/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
24
1500000000775
PUSKESMAS MLILIR
JL RAYA MADIUN PONOROGO NO 06

MLILIR KEC DLOPO
368098
PER/35/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
25
1500000000797
PUSKESMAS MOJOPURNO
JL RAYA DUNGUS DS MOJOPURNO KEC

WUNGU
PER/57/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
26
1500000000934
PUSKESMAS ORO - ORO

OMBO
JL. DIPONEGORO NO. 22 KEL. ORO-ORO

OMBO KEC KARTOHARJO
464402
PER/62/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
27
1500000000937
PUSKESMAS PATIHAN
JL. MENDUT NO.1 KEL. PATIHAN KEC.

MANGUHARJO
462272
PER/65/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

282 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
28
1500000000790
PUSKESMAS PILANG
KENCENG
JL RAYA KENONGO REJO NO 774B DS

KENONGOREJO KEC PILANGKENCENG
29
1500000000792
PUSKESMAS SARADAN
JL RAYA SARADAN DS SUGIHWARAS KEC

SARADAN
30
1500000000785
PUSKESMAS SAWAHAN
JL RAYA KAJANG DS KAJANG KEC

SAWAHAN
31
1500000000787
PUSKESMAS SIMO
32
1500000000793
33
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/50/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/52/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
468434
PER/45/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
JL RAYA BALEREJO-MUNENG NO 96 DS
SIMO KEC BALEREJO
661631
PER/47/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PUSKESMAS SUMBERSARI
JL RAYA TULUNG NO 05 DS SUMBERSARI

KEC SARADAN
384456
PER/53/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000935
PUSKESMAS TAWANGREJO
JL. TAWANGSARI NO. 39 KEL.

TAWANGREJO KEC. KARTOHARJO
483997
PER/63/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
34
1500000000788
PUSKESMAS WONOASRI
RAYA WONOASRI DS WONOASRI KEC

WONOASRI
PER/48/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
35
1500000000796
PUSKESMAS WUNGU
JL RAYA KARE NO 113 DS WUNGU KEC

WUNGU
494048
PER/56/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
36
1400000000150
RSI SITI AISYAH MADIUN
JL MAYJEND SUNGKONO NO 38
464822
PP MUHAMMADIYAH
PER/82/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
31/12/2015
30/04/2016
37
1400000000149
RSU DARMAYU
JL. DR. SUTOMO NO. 44
481320
PT DARMAYU PURI
KENCANA
PER/00X/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/12/2015
30/04/2016
38
1500000001809
RUMAH SAKIT ISLAM ATTIN HUSADA NGAWI
JL RAYA NGAWI - SOLO KM 4 WATUALUNG
747888
HJ SRI YATIN SE
PER/69/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
39
1500000001246
UPT PELATIHAN KERJA

CARUBAN MADIUN
JL SUMATERA NO 27 CARUBAN MADIUN
PER/33/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
MA11222I
383536
63252
383166
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

283 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
N08- KANTOR CABANG BLITAR
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001631
POLRES BLITAR
JALAN RAYA TALUN NO 88
POLRES BLITAR
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
21/06/2016
1500000001632
POLRES KOTA BLITAR
JL. P. SUDIRMAN 32
POLRES KOTA BLITAR
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
21/06/2016
1500000001629
POLRES TRENGGALEK
JL. PANGLIMA SUDIRMAN 42
POLRES TRENGGALEK
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
21/06/2016
1500000001630
POLRES TULUNGAGUNG
JL. AHMAD YANI TIMUR NO 9
POLRES TULUNGAGUNG
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
21/06/2016
1500000001915
RS SYUHADA HAJI
JL TANJUNG NO 158
801607
YAYASAN MONUMEN
SYUHADA HAJI
PER/03/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/06/2015
24/06/2017
07732
RSU AN-NISAA
JL.SUPARYONO NO.1 TALUN
692999
SRI MUNTAMAH
PER/05/042016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/12/2017
1500000000224
RSU ISLAM ORPEHA

TULUNGAGUNG
JL KHR ABDUL FATAH DS. BATANGSAREN

KEC. KAUMAN
323186
R. H LAITUPA
ABDULMUTALIB
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2017
7-1579046012
RSUD MARDI WALUYO
JL KALIMANTAN NO 113
66133
(0342)8011
18
PEMKOT BLITAR
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
7-1575901783
RSUD NGUDI WALUYO

WLINGI
JL DR SOECIPTO NO 5
66184
034269100
6
PEMKAB BLITAR
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/01/2016
31/12/2016
10
1500000000831
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA
TULUNGAGUNG
JL I GUSTI NGURAH RAI NO.25-27
321203
DR. SUMARSONO,
SP.RAD, MM
PER/02/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/05/2015
04/05/2017
KANTOR CABANG
MA11222I
66122
N09- KANTOR CABANG MADURA
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

284 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001625
FASKES POLRES
BANGKALAN
JL SOEKARNO HATTA KECAMATAN

BANGKALAN
PER/08/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
30/06/2017
1500000001627
FASKES POLRES
PAMEKASAN
JL RY DESA TEJA NO. 131
PER/07/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
30/06/2017
1500000001624
FASKES POLRES SAMPANG
KARANG DALEM KECAMATAN SAMPANG
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
30/06/2017
1500000001626
FASKES POLRES SUMENEP
JL URIP SUMOHARJO 35
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
30/06/2017
1500000001553
KLINIK PRATAMA AN NUR
JL RY PALDUDING KM 10 DS PLAKPAK KEC

PEGANTENAN
DR H ACHMAD FURQON
PER/06/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/06/2015
30/06/2016
1400000000233
PUSKESMAS TLANAKAN
JL RAYA TLANAKAN PAMEKASAN
325568
PUSKESMAS
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000233
PUSKESMAS TLANAKAN
JL RAYA TLANAKAN PAMEKASAN
325568
PUSKESMAS
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000437
RS LUKAS BANGKALAN
JL KH MOCH KHOLIL 36A BANGKALAN
3095148
PHILIP
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000436
RSUD DR H MOH ANWAR

SUMENEP
JL DR CIPTO NO 42 SUMENEP
662494
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
10
1500000000633
RSUD DR H SLAMET
MARTODIRJO PAMEKASAN
326242
PER/03/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/04/2015
30/04/2016
11
1500000000235
RSUD SAMPANG
JL RAJAWALI NO 10
323956
PER/02/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/02/2015
31/12/2015
12
1500000000235
RSUD SAMPANG
JL RAJAWALI NO 10
323956
PER/02/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

285 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
13
KODE PROVIDER
RSUD SYARIFAH AMBAMI

RATO EBO BANGKALAN
1400000000520
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
KODE PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
JL PEMUDA KAFFA NO. 9 BANGKALAN
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
3095088
PER/05/012016
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
AKHIR IKS
31/12/2016
N10- KANTOR CABANG BOJONEGORO
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000753
BP MITRA 30
JL. BOJONEGORO NO 51 BANARAN BABAT
451058
IR T ISMAIL
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000800
BP MITRA 5
JL DR CIPTO NO 129
892665
IR T ISMAIL
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000752
BP MITRA 6
JL WR SUPRATMAN NO 35
321394
IR T ISMAIL
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000751
BP MITRA 8
JL ANDANWANGI NO 43
7722188
IR T ISMAIL
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000001638
DOKKES POLRES
BOJONEGORO
JL MH THAMRIN NO. 46 BOJONEGORO

JAWA TIMUR
PER/18/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001636
DOKKES POLRES
LAMONGAN
JL. KBP DURYAT LAMONGAN
PER/17/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001633
DOKKES POLRES TUBAN
JL DR WAHIDIN SH TUBAN JAWA TIMUR
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1400000000538
RS BHAYANGKARA WAHYU
TUTUKO BOJONEGORO
JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 168-169
PER/10/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
31/12/2016
MA11222I
888786
KOMPOL. DR. BAYU

DHARMA SHANTI SP.PD
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

286 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1300000000045
RS DR. SUYUDI PACIRAN

LAMONGAN
JL RAYA DEANDELES KECAMATAN

PACIRAN
661412
DR DENNY AVIANTO SPD
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
10
1300000000045
RS DR. SUYUDI PACIRAN

LAMONGAN
JL RAYA DEANDELES KECAMATAN

PACIRAN
661412
DR DENNY AVIANTO SPD
PER/20/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
11
1300000000047
RS NAHDLATUL ULAMA
(NU) TUBAN
JL LETDA SUCIPTO NO 211
328244
DR DIDIK SUHARSOYO
MM MARS
PER/01/01215
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
12
1300000000047
RS NAHDLATUL ULAMA
(NU) TUBAN
JL LETDA SUCIPTO NO 211
328244
DR DIDIK SUHARSOYO
MM MARS
PER/21/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
13
7-2471813999
RSUD NGIMBANG
JL. RAYA BABAT - JOMBANG NO. 227,

SENDANGREJO, NGIMBANG LAMONGAN
DR. TAUFIK HIDAYAT
PER/1/012013
RS.TRAUMA
CENTRE
11/03/2016
31/12/2016
14
1500000000747
RSUD. DR. KOESMA TUBAN
JL WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO 800
321010
DR. H ZAINUL ARIFIN,

SPPK
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
15
1500000000517
RSUD.DR.SOEGIRI.
LAMONGAN
JL. KUSUMA BANGSA NO.7
321718
DR. YULIARTO DWI

MARTONO, MMKES
PER/4/042015445/352/413.209/
2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
16
1500000001403
RUMAH SAKIT ISLAM

MUHAMMADIYAH
SUMBERREJO BOJONEGORO
JL. RAYA SUMBERREJO NO.1193

SUMBERREJO
331056
DR.H.TOMY OEKY
PRASISKA
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
1500000001402
RUMAH SAKIT KHUSUS

BEDAH "PEMUDA"
BOJONEGORO
JL. PEMUDA NO. 29
887749
DR.M.NAQVI ALFARISI
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
62273
N11- KANTOR CABANG SIDOARJO
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

287 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000354
KLINIK CENDEKIA HUSADA
JL RAYA LINGKAR TIMUR RANGKAH

KIDUL
8944584
DR DRS H SOEHARTO SH
PER/12/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
1400000000600
KLINIK CITRA GADING

MEDIKA
JL BRIGJEND KATAMSO A408-409 REWWIN

WARU
8679727
IR SAD INDAH
AMBARWATI
PER/19/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
1500000000917
KLINIK HABIBAH
JL RAYA CANGKRING RT 07 RW 02
KREMBUNG
8856706
DR WIWIK SETYORINI
PER/15/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000918
KLINIK HABIBAH 2
DS PILANG BANGU RT 08 RW 03 BALONG

BENDO
8979631
DR WIWIK SETYORINI
PER/15/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000001652
KLINIK POLRES SIDOARJO
JL KOMBES POL MOH DURYAT 45
PER/06/062016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/06/2015
21/06/2017
1500000000172

JALAN & RAWAT INAP "BDS
TEBEL" 24 JAM
JL TEBEL BARAT NO 1-3
8911555
PER/08/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
1500000000605
KRIYANDAS NURANI
JL RAYA KEBONAGUNG NO 48 SUKODONO
58834697
PER/13/042015
FFS
01/04/2015
31/03/2016
1500000001401
PUSKESMAS
BALONGBENDO
JL MAYJEN BAMBANG SUWONO NO 11

SEDURI
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001401
PUSKESMAS
BALONGBENDO
JL MAYJEN BAMBANG SUWONO NO 11

SEDURI
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
10
1500000001372
PUSKESMAS
BARENGKRAJAN
DS BARENGKRAJAN KEC KRIAN
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
11
1500000001372
PUSKESMAS
BARENGKRAJAN
DS BARENGKRAJAN KEC KRIAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
12
1500000001363
PUSKESMAS BUDURAN
JL JAWA NO 2 KEC BUDURAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
CV NURANI
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

288 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000001363
PUSKESMAS BUDURAN
JL JAWA NO 2 KEC BUDURAN
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
14
1500000001354
PUSKESMAS CANDI
JL M RIDWAN NO 5 GELAM KEC CANDI
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
15
1500000001354
PUSKESMAS CANDI
JL M RIDWAN NO 5 GELAM KEC CANDI
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
16
1500000001368
PUSKESMAS GANTING
JL SINGO MENGGOLO NO 1 DS GANTING
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
17
1500000001368
PUSKESMAS GANTING
JL SINGO MENGGOLO NO 1 DS GANTING
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
18
1500000001367
PUSKESMAS GEDANGAN
JL RAYA GEDANGAN 330 KEC GEDANGAN
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
19
1500000001367
PUSKESMAS GEDANGAN
JL RAYA GEDANGAN 330 KEC GEDANGAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
20
1500000001352
PUSKESMAS JABON
JL DUKUH SARI KEC JABON
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
21
1500000001352
PUSKESMAS JABON
JL DUKUH SARI KEC JABON
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
22
1500000001346
PUSKESMAS KEDUNG SOLO
DS KEDUNG SOLO KEC PORONG
PER/16/062016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
23
1500000001346
PUSKESMAS KEDUNG SOLO
DS KEDUNG SOLO KEC PORONG
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
24
1500000001356
PUSKESMAS KEPADANGAN
DS KEPADANGAN KEC TULANGAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

289 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000001356
PUSKESMAS KEPADANGAN
DS KEPADANGAN KEC TULANGAN
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
26
1500000001344
PUSKESMAS KREMBUNG
JL SUNGAI KAPUAS NO 2 KEC KREMBUNG
PER/16/062016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
27
1500000001344
PUSKESMAS KREMBUNG
JL SUNGAI KAPUAS NO 2 KEC KREMBUNG
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
28
1500000001371
PUSKESMAS KRIAN
JL SETIA BUDI KEC KRIAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
29
1500000001371
PUSKESMAS KRIAN
JL SETIA BUDI KEC KRIAN
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
30
1500000001366
PUSKESMAS MEDAENG
JL JOYOBOYO 40 MEDAENG KEC WARU
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
31
1500000001366
PUSKESMAS MEDAENG
JL JOYOBOYO 40 MEDAENG KEC WARU
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
32
1500000001345
PUSKESMAS PORONG
JL JUWET UTARA 265 KEC PORONG
PER/16/062016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
33
1500000001345
PUSKESMAS PORONG
JL JUWET UTARA 265 KEC PORONG
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
34
1500000001343
PUSKESMAS PRAMBON
JL RAYA PRAMBAON KEC PRAMBON
PER/16/062016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
35
1500000001343
PUSKESMAS PRAMBON
JL RAYA PRAMBAON KEC PRAMBON
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
36
1500000001364
PUSKESMAS SEDATI
DS BETRO KEC SEDATI
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

290 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000001364
PUSKESMAS SEDATI
DS BETRO KEC SEDATI
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
38
1500000001361
PUSKESMAS
SEKARDANGAN
JL WIJAYA KUSUMA NO 91 SEKARDANGAN
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
39
1500000001361
PUSKESMAS
SEKARDANGAN
JL WIJAYA KUSUMA NO 91 SEKARDANGAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
40
1500000001359
PUSKESMAS SIDOARJO
JL DR SOETOMO NO 14 KEC SIDOARJO
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
41
1500000001359
PUSKESMAS SIDOARJO
JL DR SOETOMO NO 14 KEC SIDOARJO
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
42
1500000001358
PUSKESMAS SUKODONO
DS PEKARUNGAN KEC SUKODONO
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
43
1500000001358
PUSKESMAS SUKODONO
DS PEKARUNGAN KEC SUKODONO
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
44
1500000001369
PUSKESMAS TAMAN
JL RAYA NGELOM 50 KEC TAMAN
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
45
1500000001369
PUSKESMAS TAMAN
JL RAYA NGELOM 50 KEC TAMAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
46
1500000001353
PUSKESMAS
TANGGULANGIN
JL RAYA PUTAT NO 38 KEC

TANGGULANGIN
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
47
1500000001353
PUSKESMAS
TANGGULANGIN
JL RAYA PUTAT NO 38 KEC

TANGGULANGIN
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
48
1500000001342
PUSKESMAS TARIK
JL RAYA KEMUNING KEC TARIK
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

291 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
49
1500000001342
PUSKESMAS TARIK
JL RAYA KEMUNING KEC TARIK
PER/16/062016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
50
1500000001370
PUSKESMAS TROSOBO
JL RAYA TROSOBO KEC TAMAN
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
51
1500000001370
PUSKESMAS TROSOBO
JL RAYA TROSOBO KEC TAMAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
52
1500000001355
PUSKESMAS TULANGAN
JL RAYA KEMANTREN KEC TULANGAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
53
1500000001355
PUSKESMAS TULANGAN
JL RAYA KEMANTREN KEC TULANGAN
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
54
1500000001360
PUSKESMAS URANGAGUNG
JL RAYA CEMENG KALANG KEC SIDOARJO
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
55
1500000001360
PUSKESMAS URANGAGUNG
JL RAYA CEMENG KALANG KEC SIDOARJO
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
56
1500000001365
PUSKESMAS WARU
JL BARITO POJOK NO 1 WISTROP KEC

WARU
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
57
1500000001365
PUSKESMAS WARU
JL BARITO POJOK NO 1 WISTROP KEC

WARU
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
58
1500000001357
PUSKESMAS WONOAYU
JL WONOAYU KEC WONOAYU
PER/26/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
59
1500000001357
PUSKESMAS WONOAYU
JL WONOAYU KEC WONOAYU
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
60
1400000000563
RS BHAYANGKARA PUSDIK
GASUM PORONG
JL RAYA PORONG NO 1
PER/18/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
MA11222I
852104
POLRI
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

292 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
61
1400000000128
RS BUNDA SIDOARJO
JL KUNDI NO 70 KEPUH KIRIMAN WARU
8668880
PT PERMATA BUNDA
BERSAMA
PER/25/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
62
1400000000128
RS BUNDA SIDOARJO
JL KUNDI NO 70 KEPUH KIRIMAN WARU
8668880
PT PERMATA BUNDA
BERSAMA
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
63
0800000000036
RS CITRA MEDIKA
JL.RAYA SURABAYA-MOJOKERTO KM 44
361000
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
64
0800000000036
RS CITRA MEDIKA
JL.RAYA SURABAYA-MOJOKERTO KM 44
361000
PER/21/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
65
1500000000736
RS ISLAM SITI HAJAR
JL RADEN PATAH 70-72
8921233
BPM NU SITI HAJAR
PER/14/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
66
1300000000030
RS SITI KHODIJAH
JL PAHLAWAN NO 260 SEPANJANG
7882123
YYS MUHAMMADIYAH
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
67
1300000000030
RS SITI KHODIJAH
JL PAHLAWAN NO 260 SEPANJANG
7882123
YYS MUHAMMADIYAH
PER/23/12205
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
68
1400000000278
RSU ANWAR MEDIKA
JL RAYA BY PASS KRIAN KM 33

BALONGBENDO
8974943
YAYASAN RUMAH SAKIT

ANWAR MEDIKA
PER/22/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
69
1400000000278
RSU ANWAR MEDIKA
JL RAYA BY PASS KRIAN KM 33

BALONGBENDO
8974943
YAYASAN RUMAH SAKIT

ANWAR MEDIKA
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
70
1200000000014
RSU JASEM
JL KH SAMANHUDI NO 85
8962129
YAYASAN USADA
KARYA
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
71
1200000000014
RSU JASEM
JL KH SAMANHUDI NO 85
8962129
YAYASAN USADA
KARYA
PER/24/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
72
0700000000008
RSUD SIDOARJO
JL MAJAPAHIT NO 667
8961649
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

293 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
73
KODE PROVIDER
0700000000008
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
KODE PROVIDER
RSUD SIDOARJO
ALAMAT
KODE
POS
JL MAJAPAHIT NO 667
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
8961649
PER/20/122015
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
AKHIR IKS
31/12/2016
N12- KANTOR CABANG GRESIK
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000811
BP PANGLIMA SUDIRMAN
GRESIK
JL PANGLIMA SUDIRMAN
085631864
35
YUNI HIDAYATI
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000811
BP PANGLIMA SUDIRMAN
GRESIK
JL PANGLIMA SUDIRMAN
085631864
35
YUNI HIDAYATI
PER/12/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000001618
FKTP POLRES GRESIK
JL BASUKI RAHMAT 2 GRESIK
DR. BUDIYONO, MARS
PER/14/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000001618
FKTP POLRES GRESIK
JL BASUKI RAHMAT 2 GRESIK
DR. BUDIYONO, MARS
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000000810
KLINIK HIDAYAH MANYAR
MANYAR RESORT
085631864
35
YUNI HIDAYATI
PER/11/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000810
KLINIK HIDAYAH MANYAR
MANYAR RESORT
085631864
35
YUNI HIDAYATI
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1400000000627
KLINIK KELUARGA
BAHAGIA
JL. RAYA WRINGINANOM KM.33.6
81180888
NOVEL MUHAMMAD
RAMZY
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
1500000000893
PUSKESMAS ALUN ALUN

GRESIK
JL. PAHLAWAN GRESIK
3981865
DR. ACH SYAFI'I
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

294 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000893
PUSKESMAS ALUN ALUN

GRESIK
JL. PAHLAWAN GRESIK
3981865
DR. ACH SYAFI'I
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
10
1500000001569
PUSKESMAS
BALONGPANGGANG GRESIK
RAYA KEDUNGPRING 8
7921007
DR RINI SULISTYOASIH
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
11
1500000001569
PUSKESMAS
RAYA KEDUNGPRING 8
7921007
DR RINI SULISTYOASIH
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
12
1500000001572
PUSKESMAS BENJENG
GRESIK
JL. RAYA NYAYAT 34 BENJENG GRESIK
7921167
DR SONY
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
13
1500000001572
PUSKESMAS BENJENG
GRESIK
JL. RAYA NYAYAT 34 BENJENG GRESIK
7921167
DR SONY
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
14
1500000001492
PUSKESMAS BUNGAH
GRESIK
JL RAYA BUNGAH 15 GRESIK
3949600
DRG TITY KARYATI

PANIGORO
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
15
1500000001492
PUSKESMAS BUNGAH
GRESIK
JL RAYA BUNGAH 15 GRESIK
3949600
DRG TITY KARYATI

PANIGORO
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
16
1500000000757
PUSKESMAS CERME GRESIK
JL RAYA CERME KIDUL 52 CERME
7990007
DR LESTARI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
17
1500000000757
PUSKESMAS CERME GRESIK
JL RAYA CERME KIDUL 52 CERME
7990007
DR LESTARI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
18
1500000001573
PUSKESMAS DADAP
KUNING GRESIK
JL. RAYA DADAP KUNING 32 GRESIK
7990510
DR GATOT PURNOMO
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
19
1500000001573
PUSKESMAS DADAP
KUNING GRESIK
JL. RAYA DADAP KUNING 32 GRESIK
7990510
DR GATOT PURNOMO
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
20
1500000001570
PUSKESMAS DAPET GRESIK
RAYA TANAH LENDEAN 49

70953980
DR SOESILO
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

295 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
21
1500000001570
PUSKESMAS DAPET GRESIK
RAYA TANAH LENDEAN 49

70953980
DR SOESILO
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
22
1500000000741
PUSKESMAS DRIYOREJO
GRESIK
RAYA DRIYOREJO GRESIK
23264794
DR DANIEL SA'U
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
23
1500000000741
PUSKESMAS DRIYOREJO
GRESIK
RAYA DRIYOREJO GRESIK
23264794
DR DANIEL SA'U
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
24
1500000001571
PUSKESMAS DUDUK
SAMPEYAN GRESIK
RAYA DUDUK SAMPEYAN 45 DUDUK

SAMPEYAN GRESIK
3903118
DRG NANIK LESTARI
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
25
1500000001571
PUSKESMAS DUDUK
SAMPEYAN GRESIK
RAYA DUDUK SAMPEYAN 45 DUDUK

SAMPEYAN GRESIK
3903118
DRG NANIK LESTARI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
26
1500000001489
PUSKESMAS DUKUN GRESIK
JL RAYA SEMBUNGAN KIDUL 37 DUKUN

GRESIK
3949299
DRG SAIFUDIN GOZALI
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
27
1500000001489
PUSKESMAS DUKUN GRESIK
JL RAYA SEMBUNGAN KIDUL 37 DUKUN

GRESIK
3949299
DRG SAIFUDIN GOZALI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
28
1500000000742
PUSKESMAS GENDING
GRESIK
JL VETERAN GRESIK
3985872
DRG HELENA SUZANA
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
29
1500000000742
PUSKESMAS GENDING
GRESIK
JL VETERAN GRESIK
3985872
DRG HELENA SUZANA
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
30
1500000000892
PUSKESMAS INDUSTRI
GRESIK
JL. ARIEF RAHMAN HAKIM 100 GRESIK
3985877
DRG ANISAH
MAHMUDAH
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
31
1500000000892
PUSKESMAS INDUSTRI
GRESIK
JL. ARIEF RAHMAN HAKIM 100 GRESIK
3985877
DRG ANISAH
MAHMUDAH
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
32
1500000000890
PUSKESMAS
KARANGANDONG GRESIK
RAYA KARANGANDONG DRIYOREJO

GRESIK
7911659
DR SITI HAFIDA
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

296 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
33
1500000000890
PUSKESMAS
KARANGANDONG GRESIK
RAYA KARANGANDONG DRIYOREJO

GRESIK
7911659
DR SITI HAFIDA
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
34
1500000000894
PUSKESMAS KEBOMAS
GRESIK
JL SUNAN GIRI III/1 GRESIK
3985880
DR. RAHAJU
NUGRAHANI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
35
1500000000894
PUSKESMAS KEBOMAS
GRESIK
JL SUNAN GIRI III/1 GRESIK
3985880
DR. RAHAJU
NUGRAHANI
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
36
1500000000755
PUSKESMAS KEDAMEAN
GRESIK
RAYA KEDAMEAN NO 1 GRESIK
7911437
DR. HILDA BETSY
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
37
1500000000755
PUSKESMAS KEDAMEAN
GRESIK
RAYA KEDAMEAN NO 1 GRESIK
7911437
DR. HILDA BETSY
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
38
1500000001565
PUSKESMAS KEPATIHAN
GRESIK
RAYA KEPATIHAN 151
7991403
DRG TITIEK SRI HAJATI
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
39
1500000001565
PUSKESMAS KEPATIHAN
GRESIK
RAYA KEPATIHAN 151
7991403
DRG TITIEK SRI HAJATI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
40
1500000001566
PUSKESMAS KESAMBEN
KULON GREIK
KESAMBEN KULON WRINGINANOM

GRESIK
60438431
SIDIK NURDIJANTO, SKM
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
41
1500000001566
PUSKESMAS KESAMBEN
KULON GREIK
KESAMBEN KULON WRINGINANOM

GRESIK
60438431
SIDIK NURDIJANTO, SKM
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
42
1500000001617
PUSKESMAS MANYAR
GRESIK
JL RAYA MANYAR 1 GRESIK
DRG JON SUDIRO
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
43
1500000001617
PUSKESMAS MANYAR
GRESIK
JL RAYA MANYAR 1 GRESIK
DRG JON SUDIRO
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
44
1500000000756
PUSKESMAS MENGANTI
GRESIK
JL RAYA MENGANTI 225 MENGANTI
DRG TJAHYONO EDY W
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
7911360
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

297 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
45
1500000000756
PUSKESMAS MENGANTI
GRESIK
JL RAYA MENGANTI 225 MENGANTI
7911360
DRG TJAHYONO EDY W
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
46
1500000001490
PUSKESMAS MENTARAS
GRESIK
JL. RAYA MENTARAS DUKUN GRESIK
70954039
DR. RIZAUL FALAH
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
47
1500000001490
PUSKESMAS MENTARAS
GRESIK
JL. RAYA MENTARAS DUKUN GRESIK
70954039
DR. RIZAUL FALAH
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
48
1500000001568
PUSKESMAS METATU
GRESIK
JL. RAYA METATU 1 GRESIK
7991220
EKO HARIANTO, SKM
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
49
1500000001568
PUSKESMAS METATU
GRESIK
JL. RAYA METATU 1 GRESIK
7991220
EKO HARIANTO, SKM
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
50
1500000001564
PUSKESMAS NELAYAN
GRESIK
JL. GUB SURYO 33 GRESIK
3983036
DRG PEKIK PITA M
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
51
1500000001564
PUSKESMAS NELAYAN
GRESIK
JL. GUB SURYO 33 GRESIK
3983036
DRG PEKIK PITA M
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
52
1500000001488
PUSKESMAS PANCENG
GRESIK
JL RAYA PANCENG GRESIK
3940118
DR. JAIMAN
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
53
1500000001488
PUSKESMAS PANCENG
GRESIK
JL RAYA PANCENG GRESIK
3940118
DR. JAIMAN
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
54
1500000001560
PUSKESMAS SEKAPUK
GRESIK
JK RAYA DS SEKAPUK 15 UJUNG PANGKAH

GRESIK
3948128
DR MUJTAHIDAH
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
55
1500000001560
PUSKESMAS SEKAPUK
GRESIK
JK RAYA DS SEKAPUK 15 UJUNG PANGKAH

GRESIK
3948128
DR MUJTAHIDAH
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
56
1500000001563
PUSKESMAS SEMBAYAT
GRESIK
JL. PENDOPO NO 1 SEMBAYAT GRESIK
3949800
DR TITIK ERNA
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

298 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
57
1500000001563
PUSKESMAS SEMBAYAT
GRESIK
JL. PENDOPO NO 1 SEMBAYAT GRESIK
3949800
DR TITIK ERNA
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
58
1500000001491
PUSKESMAS SIDAYU
GRESIK
JL KANJENG PANGERAN 1 GRESIK
3949100
DR WIWIK SUSANTI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
59
1500000001491
PUSKESMAS SIDAYU
GRESIK
JL KANJENG PANGERAN 1 GRESIK
3949100
DR WIWIK SUSANTI
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
60
1500000001567
PUSKESMAS SLEMPIT
GRESIK
RAYA SLEMPIT KEDAMEAN GRESIK
7911963
DR. SUKADI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
61
1500000001567
PUSKESMAS SLEMPIT
GRESIK
RAYA SLEMPIT KEDAMEAN GRESIK
7911963
DR. SUKADI
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
62
1500000000175
PUSKESMAS SUKOMULYO
JL. KALIMANTAN NO.104 GKB GRESIK
3954818
DR LESTARI
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
63
1500000000175
PUSKESMAS SUKOMULYO
JL. KALIMANTAN NO.104 GKB GRESIK
3954818
DR LESTARI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
64
1500000001562
PUSKESMAS UJUNG
PANGKAH GRESIK
JL SITARDA 14 PANGKAH GRESIK
3944760
DR SETYORINI
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
65
1500000001562
PUSKESMAS UJUNG
PANGKAH GRESIK
JL SITARDA 14 PANGKAH GRESIK
3944760
DR SETYORINI
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
66
1500000000889
PUSKESMAS WRINGINANOM
GRESIK
RAYA WRINGINANOM 111 WRINGINANOM

GRESIK
8975330
DR BUDI LUHUR
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
67
1500000000889
PUSKESMAS WRINGINANOM
GRESIK
RAYA WRINGINANOM 111 WRINGINANOM

GRESIK
8975330
DR BUDI LUHUR
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
68
1500000000808
RACHMIE CLINIC CERME
JL RAYA GURANGANYAR NO 23 CERME
331284499
DR. RAHMI ZUBAIDAH,

SP.MK
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

299 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
69
1500000000808
RACHMIE CLINIC CERME
JL RAYA GURANGANYAR NO 23 CERME
331284499
DR. RAHMI ZUBAIDAH,

SP.MK
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
70
1500000000807
RACHMIE CLINIC DUDUK

SAMPEYAN
RUKO D RAYA REGENCY R1 DUDUK

SAMPEYAN GRESIK
331284499
DR RAHMI ZUBAIDAH, SP
MK
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
71
1500000000807
RACHMIE CLINIC DUDUK

SAMPEYAN
RUKO D RAYA REGENCY R1 DUDUK

SAMPEYAN GRESIK
331284499
DR RAHMI ZUBAIDAH, SP
MK
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
72
1500000001983
RS FATHMA MEDIKA
JL. PENDOPO 45 SEMBAYAT MANYAR
61111
3943500
DR. ASLUCHUL ALIF
PER/15/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
73
1500000001983
RS FATHMA MEDIKA
JL. PENDOPO 45 SEMBAYAT MANYAR
61111
3943500
DR. ASLUCHUL ALIF
PER/15/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
74
0900000000039
RS PETRO KIMIA GRESIK
JL JEND A YANI 69
3976688
DR.SINGGIH PRIYANTO,
MARS
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
75
0900000000039
RS PETRO KIMIA GRESIK
JL JEND A YANI 69
3976688
DR.SINGGIH PRIYANTO,
MARS
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
76
7-140944846
RS SURYA MEDIKA
JL LABAN KULON
61111
031397212
1
DR RAMLI TARIGAN
PER/16/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
77
1500000001993
RS SURYA MEDIKA GRESIK
LABAN KULON 58 MENGANTI
61174
7914025
RS RAMLI TARIGAN
PER/16/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
78
1500000001993
RS SURYA MEDIKA GRESIK
LABAN KULON 58 MENGANTI
61174
7914025
RS RAMLI TARIGAN
PER/16/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
79
1500000001519
RS WATES HUSADA
RAYA BALONG PANGGANG GRESIK
DR TITIN
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
80
1500000001519
RS WATES HUSADA
RAYA BALONG PANGGANG GRESIK
DR TITIN
PER/13/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

300 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
81
1400000000364
RS.MUHAMMADIYAH
GRESIK
JL.KH.KHOLIL NO.88
3981275
DR.MUSA GHUFRON
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
82
1400000000364
RS.MUHAMMADIYAH
GRESIK
JL.KH.KHOLIL NO.88
3981275
DR.MUSA GHUFRON
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
83
1400000000363
RSI DARUS SYIFA' BENOWO
JL.RAYA BENOWO NO.5 BENOWO
7406293
DR.HM.FAIZ, SP.THT-KL
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
84
1400000000363
RSI DARUS SYIFA' BENOWO
JL.RAYA BENOWO NO.5 BENOWO
7406293
DR.HM.FAIZ, SP.THT-KL
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
85
0900000000002
RSUD IBNU SINA GRESIK
JL DR WAHIDIN SHD NO 243B
3951239
DR. ENDANG S, SP.THT
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
86
0900000000002
RSUD IBNU SINA GRESIK
JL DR WAHIDIN SHD NO 243B
3951239
DR. ENDANG S, SP.THT
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
87
7-140917243
RUMAS SAKIT FATHMA

MEDIKA
JL PENDOPO 45 MANYAR
DR ASLUCHUL
PER/15/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
88
1500000000809
SURYA GIRI JAYA CERME
JL. RAYA CERME GRESIK
63186435
YUNI HIDAYATI
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
89
1500000000809
SURYA GIRI JAYA CERME
JL. RAYA CERME GRESIK
63186435
YUNI HIDAYATI
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
MA11222I
61151
N13- KANTOR CABANG SURABAYA DARMO
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

301 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001442
BP ASHABUL KAHFI
JL MERBABU BLOK A NO.05 KEPUH PERMAI
8666334
CV KEMBANG TANJUNG
PER/21/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001442
BP ASHABUL KAHFI
8666334
CV KEMBANG TANJUNG
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
1500000001442
BP ASHABUL KAHFI
8666334
CV KEMBANG TANJUNG
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
1500000001442
BP ASHABUL KAHFI
8666334
CV KEMBANG TANJUNG
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
31/12/2016
1500000001445
BP HIDAYAH WARU IV
JL GRAHA TIRTA RAYA I NO.28 WARU
70350252
CV KEMBANG TANJUNG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/12/2016
1500000001445
BP HIDAYAH WARU IV
70350252
CV KEMBANG TANJUNG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
1500000001445
BP HIDAYAH WARU IV
70350252
CV KEMBANG TANJUNG
PER/07/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
1500000001445
BP HIDAYAH WARU IV
70350252
CV KEMBANG TANJUNG
PER/18/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001444
BP KEBANGKITAN
JL MANUKAN MADYA 141 SURABAYA
71258886
CV KEMBANG TANJUNG
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
10
1500000001444
BP KEBANGKITAN
71258886
CV KEMBANG TANJUNG
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/12/2016
11
1500000001444
BP KEBANGKITAN
71258886
CV KEMBANG TANJUNG
PER/08/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
12
1500000001444
BP KEBANGKITAN
71258886
CV KEMBANG TANJUNG
PER/22/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

302 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000001443
BP KESAYANGAN
JL RUNGKUT ASRI UTARA IV/10 (RL I/H-5)

SURABAYA
8700691
CV KEMBANG TANJUNG
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/12/2016
14
1500000001443
BP KESAYANGAN

SURABAYA
8700691
CV KEMBANG TANJUNG
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
15
1500000001443
BP KESAYANGAN

SURABAYA
8700691
CV KEMBANG TANJUNG
PER/20/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
16
1500000001443
BP KESAYANGAN

SURABAYA
8700691
CV KEMBANG TANJUNG
PER/09/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
17
1500000001446
BP KESEJAHTERAAN
JL RUNGKUT MAPAN UTARA AA-17

SURABAYA
8706755
CV KEMBANG TANJUNG
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/12/2016
18
1500000001446
BP KESEJAHTERAAN

SURABAYA
8706755
CV KEMBANG TANJUNG
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
19
1500000001446
BP KESEJAHTERAAN

SURABAYA
8706755
CV KEMBANG TANJUNG
PER/10/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
20
1500000001446
BP KESEJAHTERAAN

SURABAYA
8706755
CV KEMBANG TANJUNG
PER/19/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
21
1500000001335
KLINIK CITRA MEDICAL

CENTRE
JL KETINTANG BARU III/56 SURABAYA
8291214
DR SAID MOHAMMAD T
PER/09/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
22
1500000001335
KLINIK CITRA MEDICAL

CENTRE
JL KETINTANG BARU III/56 SURABAYA
8291214
DR SAID MOHAMMAD T
PER/15/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
23
1500000001393
KLINIK KARYA MEDIKA 104
JL BANYU URIP NO 302 SURABAYA
5324326
CV KARYA MEDIKA
PER/16/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
24
1500000001393
5324326
CV KARYA MEDIKA
PER/16/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

303 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000001393
5324326
CV KARYA MEDIKA
PER/16/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/12/2016
26
1500000001393
5324326
CV KARYA MEDIKA
PER/16/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
27
1500000001394
BUKIT CITRA DARMO BLOK BC C30/JL

KLAKAH REJO I-20 SURABAYA
CV KARYA MEDIKA
PER/17/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
28
1500000001394

CV KARYA MEDIKA
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/12/2016
29
1500000001394

CV KARYA MEDIKA
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
30
1500000001394

CV KARYA MEDIKA
PER/17/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
31
1500000001395
JL NGAGLIK NO 47 SURABAYA
3764782
CV KARYA MEDIKA
PER/18/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
32
1500000001395
3764782
CV KARYA MEDIKA
PER/15/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
33
1500000001395
3764782
CV KARYA MEDIKA
PER/18/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
34
1500000001395
3764782
CV KARYA MEDIKA
PER/18/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/12/2016
35
1500000001379
KLINIK SARTIKA 36
BRATANG BINANGUN GANG VI/47

SURABAYA
34417343
DR LILIK SRI HARTINI
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
36
1500000001379
KLINIK SARTIKA 36

SURABAYA
34417343
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

304 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000001379
KLINIK SARTIKA 36

SURABAYA
34417343
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/12/2016
38
1500000001379
KLINIK SARTIKA 36

SURABAYA
34417343
PER/11/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
39
1500000001377
KLINIK SARTIKA 44
JL RAYA MASTRIP NO 32 KARANG PILANG

SURABAYA
34200705
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
31/12/2016
40
1500000001377
KLINIK SARTIKA 44

SURABAYA
34200705
PER/11/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
41
1500000001377
KLINIK SARTIKA 44

SURABAYA
34200705
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
42
1500000001377
KLINIK SARTIKA 44

SURABAYA
34200705
PER/12/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
43
1500000001376
KLINIK SARTIKA 59
JL MANUKAN TENGAH 9K/10 SURABAYA
34183507
PER/13/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
44
1500000001376
KLINIK SARTIKA 59
JL MANUKAN TENGAH 9K/10 SURABAYA
34183507
PER/12/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
45
1500000001317
KLINIK SARTIKA 77
JL TRUNOJOYO NO 2 SEPANJANG
7871549
PER/14/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
46
1500000001317
KLINIK SARTIKA 77
JL TRUNOJOYO NO 2 SEPANJANG
7871549
PER/08/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
47
N13
POLI SARTIKA 36

SURABAYA
5017791
PER/08/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
48
1500000001373
POLIKLINIK PUTRI RAHAYU
JL MASTRIP IX/9 WARUGUNUNG

KARANGPILANG
7667983
BILAL ZAENAL ABIDIN
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

305 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
49
1500000001373

KARANGPILANG
7667983
BILAL ZAENAL ABIDIN
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
50
1500000001373

KARANGPILANG
7667983
BILAL ZAENAL ABIDIN
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
51
1500000001373

KARANGPILANG
7667983
BILAL ZAENAL ABIDIN
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
52
1100000000018
RS BHAKTI RAHAYU (TC)
JL KETINTANG MADYA I / 6 SURABAYA
8289668
PT BHAKTI RAHAYU
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
53
1100000000018
RS BHAKTI RAHAYU (TC)
JL KETINTANG MADYA I / 6 SURABAYA
8289668
PT BHAKTI RAHAYU
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
54
1100000000008
RS BUNDA SURABAYA
JL RAYA KANDANGAN 23-24
7440077
PT PERMATA BUNDA
BERSAMA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
55
1100000000008
RS BUNDA SURABAYA
JL RAYA KANDANGAN 23-24
7440077
PT PERMATA BUNDA
BERSAMA
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/01/2016
31/12/2016
56
0900000000003
RS MUJI RAHAYU
JL RY MANUKAN WETAN 68-68A

SURABAYA
7404132
YAYASAN MUJI RAHAYU
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
57
0900000000003
RS MUJI RAHAYU
JL RY MANUKAN WETAN 68-68A

SURABAYA
7404132
YAYASAN MUJI RAHAYU
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
58
1100000000019
RS WIJAYA (TC)
JL RAYA MENGANTI WIYUNG NO 398

SURABAYA
7523087
YAYASAN WIJAYA
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
59
1400000000385
RS WIYUNG SEJAHTERA
JL KARANGAN PDAM NO 1-3 WIYUNG

SURABAYA
7532653
PT WIYUNG SEJAHTERA
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
MA11222I
N14- KANTOR CABANG SURABAYA TANJUNG PERAK
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

306 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
NO IKS
1500000000728
BP KLINIK INDO SEHAT 2003
JL. WONOSARI LOR 99-101 (RUKO AMIRA

GRAHA BLOK A/2) SURABAYA
3761150
1500000000953
BP PERDANA HUSADA
MANUKAN KRAJAN 32Q/2
7403300
1500000001612
BP RAJAWALI 1
JL KREMBANGAN BARAT NO 26 D
34061757
1500000001610
BP SURYA GIRI JAYA
JL KENJERAN NO 189
31362696
1500000000887
DINAYLA UTAMA 105
RAYA BIBIS NO.36
1500000000891
DINAYLA UTAMA 79
SIMOREJO SARI B/54
1500000000888
DINAYLA UTAMA 84
SIMOPOMAHAN 3/14
1500000001065
KLINIK MITRA SEHAT
JL.RAYA MENGANTI NO.411
1500000001554
KLINIK NURANI JAYA 121
JL PUTRO AGUNG WETAN NO 58
331212060
10
1500000000737
KLINIK PALANG MERAH

INDONESIA
JL. TAMBAKSARI NO. 49 SURABAYA
5032103
11
1400000000517
KLINIK WISMA HUSADA
12
1400000000517
KLINIK WISMA HUSADA
MA11222I
PIMPINAN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/07/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/12/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DR RR KARTIWI ATMINI
PER/017/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR RISTA YULIANA
SUGIANTO
PER/015/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/11/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
7496347
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/06/2016
3136269
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/13/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/016/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/06/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
JL DUKUH SETRO 7A KAV NO 2
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/ 02/ 012015
FFS
02/01/2015
31/12/2015
HASAN BASRI
H. IR. TRI SISWANTO. MM
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

307 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1400000000517
KLINIK WISMA HUSADA
PER/ 01/ 012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
14
1400000000517
KLINIK WISMA HUSADA
PER/ 01/ 01-2016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
15
0700000000012
RS AL-IRSYAD
JL KHM MANSUR 210-214 SURABAYA
3531223
DR AHMAD BAKARMAN,
MARS
PER/ 02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
16
0700000000012
RS AL-IRSYAD
JL KHM MANSUR 210-214 SURABAYA
3531223
DR AHMAD BAKARMAN,
MARS
PER/ 02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
13/01/2016
31/10/2016
17
1500000000726
RS BHAYANGKARA TK. IV
M. DAHLAN
JL. SRITI NO. 02 SURABAYA
3551043
DR. SIGIT LESMONOJATI
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
18
1400000000469
RUMAH SAKIT PRIMASATYA

HUSADA CITRA
JL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO. 1
3294801
PT RUMAH SAKIT
PRIMASATYA HUSADA
CITRA
PER/ 03/ 012016
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
19
1400000000469
RUMAH SAKIT PRIMASATYA

HUSADA CITRA
JL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO. 1
3294801
PT RUMAH SAKIT
PRIMASATYA HUSADA
CITRA
PER/ 01/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
N15- KANTOR CABANG SURABAYA RUNGKUT
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000001024
KLINIK DINAYLA UTAMA 81
JL. RAYA MARGOREJO NO 8 WONOCOLO

SURABAYA
1348
KLINIK DOKTER AYOMAN

KELUARGA
JL SUTOREJO PRIMA UTARA PDD_1
MA11222I
KODE
POS
60236
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
8419906
SITI MURIYAH
PER/01/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
5954477
NIKEN MADIANINGRUM
1346
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

308 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1100000000011
KLINIK MEDICO SIER
RUKO GALAXY SIER, JL. RUNGKUT

INDUSTRI III NO. 7-G SURABAYA
60293
70932808
PT PRIMA KARYA
BERSAUDARA
PER/01/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/12/2015
31/12/2016
1100000000011
KLINIK MEDICO SIER
RUKO GALAXY SIER, JL. RUNGKUT

INDUSTRI III NO. 7-G SURABAYA
60293
70932808
PT PRIMA KARYA
BERSAUDARA
PER/01/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
31/12/2015
1347
JL KENDANGSARI GG III NO 20
8483147
NURANI JAYA
1347
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1347
JL KENDANGSARI GG III NO 20
8483147
NURANI JAYA
1347
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1346
JL KUTISARI SELATAN NO 4 SURABAYA
8473668
KLINIK NURANI
1346
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
01/05/2016
1400000000361
KLINIK SIER SEJAHTERA
JL. RUNGKUT INDUSTRI RAYA NO. 10A
60298
71384589
CV. BANGUN SEJAHTERA
PER/01/10/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
31/12/2015
1400000000361
KLINIK SIER SEJAHTERA
JL. RUNGKUT INDUSTRI RAYA NO. 10A
60298
71384589
CV. BANGUN SEJAHTERA
PER/01/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/12/2015
31/12/2016
10
7-804633213
RS ISLAM JEMURSARI
SURABAYA
JL. JEMURSARI NO. 51-57
60236
PROF. DR. DR. ROCHMAD

ROMDONI, SP.PD.,SP.JP(K)
PER/01/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
03/12/2015
31/12/2016
11
1400000000362
RS ISLAM SURABAYA A
YANI
JL. AHMAD YANI NO. 2 - 4 WONOKROMO
60241
8284505
YAYASAN RUMAH SAKIT

ISLAM SURABAYA
PER/01/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/12/2015
31/12/2016
12
1400000000362
RS ISLAM SURABAYA A
YANI
JL. AHMAD YANI NO. 2 - 4 WONOKROMO
60241
8284505
YAYASAN RUMAH SAKIT

ISLAM SURABAYA
PER/01/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
31/12/2015
13
1100000000022
RS ISLAM SURABAYA
JEMURSARI
JL JEMURSARI 51-57
60236
847187778
YAYASAN RS ISLAM
SURABAYA
PER/01/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
14
1500000001994
RS. ROYAL SURABAYA
JL. RUNGKUT INDUSTRI I/1
60111
8476111
PT. PRIMA KARYA

HUSADA SURABAYA
PER/01/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/10/2015
27/10/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

309 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
P00- KANTOR CABANG PONTIANAK
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
NO IKS
1400000000243
RS BHAYANGKARA
PONTIANAK
JL KS TUBUN NO. 14
735511
1500000001639
RSUD DR. ABDUL AZIZ

SINGKAWANG
JL. DR. SOETOMO SINGKAWANG KALBAR
631798
1400000000383
RSUD KABUPATEN
SANGGAU
JL JENDRAL SUDIRMAN
21070
1500000001640
RSUD PEMANGKAT
JL A KADIR KASIM NO. 20 PEMANGKAT
1400000000464
RUMAH SAKIT UMUM

BETHESDA SERUKAM
JL. RAYA BENGKAYANG KM 48 SERUKAM
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
79281
637019
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/12/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
04/03/2016
28/02/2017
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
DR. H. EDY SUPRABOWO,

MKM
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2016
31/12/2016
DR SEMUEL GERITS
RAHANRA, MPH
PER/03/03/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
DR. EDY ARISTON LUBIS,

SPM., M.SC
PER/11/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2016
31/01/2017
DRG. SUGIYATO
R00- KANTOR CABANG BANJARMASIN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
1400000000227
BLUD RUMAH SAKIT HADJI

BOEJASIN
JL H BOEJASIN NO 68 PELAIHARI
22009
1500000000151
RS KHUSUS BEDAH
BANJARMASIN SIAGA
JL JEND AHMAD YANI KM 4.5 NO 73
3267352
1500000000216
RSUD ANSARI SALEH
JL. BRIGJEND H. HASAN BASRI NO 1
1500000000949
RSUD BRIGJEND H HASAN

BASRY KANDANGAN
JL JEND SUDIRMAN NO 29 KANDANGAN
MA11222I
PIMPINAN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/05/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/02/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/02/2015
29/02/2016
6710000
PER/03/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
03/02/2015
31/01/2016
21653
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PT SUTIKSNA
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

310 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000950
RSUD DATU SANGGUL

RANTAU
JL. BRIGJEND H HASAN BASRY KM 1

RANTAU
31075
PER/10/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000020
RSUD H ABDUL AZIZ

MARABAHAN
JL JEND. SUDIRMAN NO 10 RT 13 RW 01
MARABAHAN
4799118
PER/15/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7-2464169583
RSUD ULIN BANJARMASIN
JL. A. YANI NO.43 BANJARMASIN
PER/02/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
02/03/2017
1500000000765
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA
BANJARMASIN
JL. A. YANI KM 3,5 BANJARMASIN
3256528
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
06/05/2015
31/05/2017
1500000001493
RUMAH SAKIT SARI MULIA

BANJARMASIN
JL PANGERAN ANTASARI NO 139

BANJARMASIN
3252570
PER/08/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
1400000000226
RUMAH SAKIT SUAKA

INSAN BANJARMASIN
JL H ZAFRI ZAMZAM NO 60 BANJARMASIN
3353335
PER/11/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
70233
33257472
DR. HJ. SUCIATI M. KES
YAYASAN SUAKA INSAN
R01- KANTOR CABANG SAMPIT
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001648
PUSKESMAS BAAMANG I
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001650
PUSKESMAS BAAMANG II
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001643
PUSKESMAS BAGENDANG
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

311 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001634
PUSKESMAS BAPINANG
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001657
PUSKESMAS CEMPAKA
MULIA
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001645
PUSKESMAS KETAPANG I
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001646
PUSKESMAS KETAPANG II
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001656
PUSKESMAS KOTA BESI
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001661
PUSKESMAS KUALA
KUAYAN
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
10
1500000001654
PUSKESMAS MENTAYA
SEBERANG
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
11
1500000001659
PUSKESMAS PARENGGEAN I
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
12
1500000001660
PUSKESMAS PARENGGEAN
II
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
13
1500000001653
PUSKESMAS PASIR PUTIH
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
14
1500000001658
PUSKESMAS PUNDU
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
15
1500000001642
PUSKESMAS SAMUDA
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

312 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
16
1500000001655
PUSKESMAS SEBABI
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
17
1500000001663
PUSKESMAS TUMBANG
KALANG
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
18
1500000001664
PUSKESMAS TUMBANG
PENYAHUAN
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
19
1500000001662
PUSKESMAS TUMBANG
SANGAI
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
20
1500000001635
PUSKESMAS UJUNG
PANDARAN
PER/02/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
21
1400000000145
RSUD DR MURJANI SAMPIT
JL HM ARSYAD NO 65
25052
PEMKAB KOTIM
PER/05/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
22
1400000000146
RSUD KUALA PEMBUANG
JL. A. YANI NO.30 KUALA PEMBUANG
21017
RSUD KUALA
PEMBUANG
PER/06/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
23
1500000000116
RUMAH SAKIT DAERAH

HANAU
JL SAMPIT-PANGKALANBUN KM 142
PEMBUANG HULU
2033125
PER/04/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
1400000000374
MA11222I
R02- KANTOR CABANG KOTABARU
NAMA PROVIDER
RSUD H ABDURRAHMAN
NOOR TANAH BUMBU
ALAMAT
KOMP PERKANTORAN TANAH BUMBU
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
71067
PEMKAB TANAH BUMBU
PER/02/032015
TIPE IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
AWAL IKS
01/04/2015
AKHIR IKS
28/02/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

313 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000845
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KOTABARU
JL.H.HASAN BASRI NO.57
22945
PER/04/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000845
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KOTABARU
JL.H.HASAN BASRI NO.57
22945
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
R03- KANTOR CABANG PALANGKARAYA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000001713
BLK DINAS SOSIAL DAN

TENAGA KERJA KOTA
PALANGKARAYA
JL TJILIK RIWUT KM 6.5
1400000000279
BLUD RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KUALA KURUN
JL A YANI NO 43 KUALA KURUN
1500000000632
KLINIK INSANI MUARA

TEWEH
1500000000740
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DINAS SOSIAL DAN

TENAGA KERJA KOTA
PALANGKARAYA
PER/11/05/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/05/2015
11/06/2016
31459
DAERAH KUALA KURUN
PER/18/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
01/08/2016
JL.JEND.SUDIRMAN NO.09 RT.28 MUARA

TEWEH
49418222
HERIANSYAH
PER/015/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/04/2015
07/04/2017
RS. PKU MUHAMMADIYAH

PALANGKARAYA
JL.RTA. MILONO KM.2.5
3239444
DR.SUYANTO, SP.PD
PER/06/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/04/2015
22/05/2017
1300000000039
RSUD DR SOEMARNO
SOSROADMODJO
JL TAMBUN BUNGAI NO 16 KAPUAS
23791
PEMKAB KAPUAS
PER/13/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/03/2016
04/06/2017
1400000000137
RSUD JARAGA SASAMEH
JL PATIANON NO 6 BUNTOK
21021
RSUD BUNTOK
PER/07/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/04/2015
27/04/2017
1500000001397
RSUD. PURUK CAHU
JL. A. YANI NO.497 PURUK CAHU
31300
PER/14/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/06/2015
11/06/2017
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

314 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000001396
RSUD. TAMIANG LAYANG
JL.NANSARUNAI TAMIANG LAYANG NO.62
1500000001375
RUMAH SAKIT TK IV.

12.07.03 PALANGKA
(RUMKIT TNI AD)
JL DIPONEGEORO NO 55 PALANGKA RAYA
10
7-2201647033
UPT PUSKESMAS
TANGKILING
PALANGKARAYA
JL TJILIK RIWUT KM 34 KEL TANGKILING

KEC BUKIT BATU
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
2091235
73221
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
ANDA KRISELINA MKES
PER/17/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/06/2015
11/07/2017
DR. I NYOMAN
INDRAWAN SO.PD
PER/12/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
25/05/2017
UPT PUSKESMAS
TANGKILING
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2016
22/07/2016
R04- KANTOR CABANG PANGKALAN BUN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
7-1706946523
PUSKESMAS KUMAI
JL PEMUDA KECAMATAN KUMAI
74181
DR ABIMAYU
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
18/01/2017
7-1702557673
PUSKESMAS SEMANGGANG
JL A YANI KM 60 SEMANGGANG KEC

PANGKALAN BANTENG
74183
DR JHONFERI
SIDABALOK
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
18/01/2017
1400000000346
RSUD IMANUDDIN
PANGKALAN BUN
JLN SUTAN SYAHRIR PANGKALAN BUN
PER/03/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
1500000000552
MA11222I
S00- KANTOR CABANG BALIKPAPAN
NAMA PROVIDER
POLIKLINIK IBNU SINA

BALIKPAPAN
ALAMAT
JL.JEND.A.YANI NO.252 KEL.MUARA RAPAK
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
7091900
DR.HADI YUNIARKO
PER/16/042015
TIPE IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
AWAL IKS
01/04/2015
AKHIR IKS
31/03/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

315 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000001318
PT.MITRA SEHAT UTAMA

(KLINIK MITRA SEHAT)
JL.SOEKARO HATTA NO.01 RT.82 KEL.BATU

AMPAR KEC.BALIKPAPAN UTARA
7-1030679543
PUKESMAS BATU KAJANG
JL.NEGARA RT.09 KE.BATU SOPANG
1500000001423
PUSKESMAS BARU ILIR
1500000001421
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DEBBY TANDY, SE
PER/19/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/02/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
07/09/2016
JL. AL-FALAH RT.33 NO.02, KEC.

BALIKPAPAN BARAT
PER/43/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PUSKESMAS BARU TENGAH
JL. LETJEN SOEPRAPTO RT.26 NO.30, KEC.

BALIKPAPAN BARAT
PER/46/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001427
PUSKESMAS BARU ULU
JL. WOLTER MONGINSIDI RT.47 NO.85, KEC.

BALIKPAPAN BARAT
PER/41/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001437
PUSKESMAS BATU AMPAR
JL. A.WAHAB SYACHRANI RT.10, KEC.

BALIKPAPAN UTARA
PER/31/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001440
PUSKESMAS DAMAI
JL. MT HARYONO, KEC. BALIKPAPAN

SELATAN
PER/22/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001450
PUSKESMAS GUNUNG
BAHAGIA
JL. RUHUI RAHAYU RT.15 NO.47, KEC.

BALIKPAPAN SELATAN
PER/25/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
1500000001435
PUSKESMAS GUNUNG
SAMARINDA
JL. INDRAKILA RT.22, KEC. BALIKPAPAN

UTARA
PER/33/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
11
1500000001431
PUSKESMAS GUNUNG SARI

ILIR
JL. MEKAR SARI, KEC. BALIKPAPAN

TENGAH
PER/37/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
12
1500000001428
PUSKESMAS GUNUNG SARI

ULU
DS. GUNUNGSARI ULU KEC. BALIKPAPAN

TENGAH
PER/40/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
13
1500000001432
PUSKESMAS KARANG JATI
JL. SULTAN ALAUDDIN RT.01 NO.39, KEC.

BALIKPAPAN TENGAH
PER/36/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
441362
76252
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

316 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
14
1500000001436
PUSKESMAS KARANG
JOANG
JL. SOEKARNO HATTA RT.21 KM.12,5, KEC.

BALIKPAPAN UTARA
PER/32/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
15
1500000001430
PUSKESMAS KARANG REJO
KEL. KARANG REJO, KEC. BALIKPAPAN

TENGAH
PER/38/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
16
1500000001426
PUSKESMAS KARIANGAU
JL. HASANUDDIN NO.118, KEC.

BALIKPAPAN BARAT
PER/42/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
7-1039247964
PUSKESMAS KAYUNGO
JL.ALAS DS.LONG GELANG , KEC. LONG

IKIS
76282
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/15/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
18
7-1036615116
PUSKESMAS KERANG
JL.HAUR KUNING DS.KERANG , KEC. BATU

ENGAU
76261
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/04/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
23/12/2015
07/09/2016
19
1500000001447
PUSKESMAS KLANDASAN
ILIR
JL. JEND. SUDIRMAN NO.118, KEC.

BALIKPAPAN SELATAN
PER/23/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
7-1039186643
PUSKESMAS KRAYAN
DS.KRAYAN SENTOSA , KEC.LONG IKIS
76282
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/14/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
21
7-1038939360
PUSKESMAS KUARO
JL.JEND.A.YANI RT.018 RW.005 KEL.KUARO

, KEC. KUARO
76281
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/11/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
22
1500000001441
PUSKESMAS LAMARU
JL. PUSKESMAS, LAMARU, KEC.

BALIKPAPAN TIMUR
PER/28/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
7-1039031521
PUSKESMAS LOLO
JL.SAWIT DS.KALUANG LOLO, KEC.KUARO
76281
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/12/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
24
7-1039093892
PUSKESMAS LONG IKIS
JL.NEGARA KM.82 , KEC.LONG IKIS
76282
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/13/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
25
7-1039387686
PUSKESMAS LONG KALI
JL.PROPINSI KM 63 KADEMAN , KEC.LONG

KALI
76283
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/17/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

317 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
26
1500000001451
PUSKESMAS MANGGAR
JL. MULAWARMAN RT.07, KEC.

BALIKPAPAN TIMUR
PER/27/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
27
1500000001438
PUSKESMAS MANGGAR
BARU
JL. PJHI RT.21, KEC. BALIKPAPAN TIMUR
PER/30/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
28
1500000001420
PUSKESMAS MARGASARI
JL. PANDAN BARAT RT.15 NO.26, KEC.

BALIKPAPAN BARAT
PER/47/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
29
1500000001422
PUSKESMAS MARGO
MULYO
JL. GUNUNG IV RT.45 NO.9, KEC.

BALIKPAPAN BARAT
PER/45/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
30
1500000001433
PUSKESMAS MEKAR SARI
JL. POLOKLINIK, KEC. BALIKPAPAN

TENGAH
PER/35/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
31
7-1039510453
PUSKESMAS MENDIK
RT.1 DS.MENDIK , KEC.LONG KALI
76283
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/18/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
17/12/2015
07/09/2016
32
7-1039309985
PUSKESMAS MUARA
KOMAM
JL.NEGARA KM 171 NO.40 RT.06

KEL.MUARA KOMAM KEC.MUARA KOMAM
76253
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/16/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
33
1500000001434
PUSKESMAS MUARA RAPAK
JL. INPRES III RT.24 NO.124A, KEC.

BALIKPAPAN UTARA
PER/34/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
34
7-1035423185
PUSKESMAS MUSER
JL.ANWAR NO.43 RT.04 DS.MUSER

,KEC.MUARA SEMU
76252
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/03/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
23/12/2015
07/09/2016
35
7-1038167538
PUSKESMAS PADANG
PENGRAPAT
JL.GAJAH MADA DS.PADANG PENGRAPAT ,

KEC.TANAH GROGOT
76251
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/09/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
36
7-1037831466
PUSKESMAS PASIR
BELENGKONG
JL.NEGARA DS. PASER BELENGKONG

KEC.PASER BELENGKONG
76271
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/07/09/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
07/09/2016
37
1500000001448
PUSKESMAS PRAPATAN
JL. GUNUNG PASIR NO.1, KEC. BALIKPAPAN

SELATAN
PER/24/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

318 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
38
1500000001424
PUSKESMAS SEPINGGAN
JL. MARSMA ISWAHYUDI NO.456, KEC.

BALIKPAPAN SELATAN
PER/21/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
39
1500000001425
PUSKESMAS SIDOMULYO
JL. SIDOMULYO RT.2 NO.56, KEC.

BALIKPAPAN BARAT
PER/44/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
40
7-1037429485
PUSKESMAS SUATANG
BARU
JL.NEGARA NO.02 DS.SUATANG BARU ,

76271
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/06/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
07/09/2016
41
7-1037954297
PUSKESMAS SULILIRAN
BARU
JL.NUSA INDAH RT.22DS.SULILIRAN BARU

76271
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/08/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
07/09/2016
42
1500000001429
PUSKESMAS SUMBER REJO
JL. BINA RAGA RT.31 NO.73, KEC.

BALIKPAPAN TENGAH
PER/39/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
43
7-1038866109
PUSKESMAS TANAH
GROGOT
JL.PANGLIMA SENTIK DS, TANAH GROGOT ,

KEC.TANAH GROGOT
76251
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/10/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
44
7-1036975507
PUSKESMAS TANJUNG ARU
JL.M.DAHRI RT.04 NO.49 DS.TANJUNG

KEC.TANJUNG HARAPAN
76261
I DEWA MADE
SUDARSANA
PER/05/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/12/2015
07/09/2016
45
1500000001449
PUSKESMAS TELAGA SARI
JL. PRAPATAN DALAM NO.1, KEC.

BALIKPAPAN SELATAN
PER/26/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
46
1500000001439
PUSKESMAS TERITIP
JL. PENDIDIKAN RT.18, KEC. BALIKPAPAN

TIMUR
PER/29/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
47
1400000000064
RS BALIKPAPAN BARU
JL MT HARYONO KOMPLEK BALIKPAPAN

BARU BLOK A3 A NO 7-9 KALTIM
877330
DR M DANARTO, M MED
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
48
1400000000045
RS PERTAMINA
BALIKPAPAN
JL JEND SUDIRMAN NO I BALIKPAPAN
734020
PT PERTAMINA BINA
MEDIKA
PER/02/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
49
1400000000065
RS RESTU IBU BALIKPAPAN
JL JEND A YANI NO 12 BALIKPAPAN
427342
PT RESTU IBU
BALIKPAPAN
PER/03/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

319 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
50
1500000000729
RSUD KOTA BALIKPAPAN
JL.MAYJEND SUTOYO RT.01 KEL.GUNUNG

SARI ULU KEC.BALIKPAPAN TENGAH
51
1500000000184
RSUD PENAJAM PASER

UTARA
JL.PROPINSI KM.09 PENAJAM PASER UTARA

KALTIM
52
1500000000188
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA
BALIKPAPAN
53
1500000001325
54
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DRG.DYAH MURYANI
PER/15/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
7211361
DR.JANSJE GRACE
MAKISURAT
PER/10/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
05/02/2015
05/02/2016
JL.JEND.SUDIRMAN NO.14 BALIKPAPAN
421261
DR.WILDAN DJAYA
SOEKMARA,SP.B,FINACS
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
28/02/2016
RUMAH SAKIT TINGKAT IV

LANUD BALIKPAPAN
JL.MARSMA ISWAHYUDI RT.31

KEL.SEPINGGAN BARU KEC.BALIKPAPAN
SELATAN
761141
DR.MARKUS KABAN,
SP.PK
PER/18/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1400000000047
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH PANGLIMA
SEBAYA
JL KESUMA BANGSA KM 5 TANA PASER
24563
PER/05/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
55
1300000000048
SILOAM HOSPITALS
JL MT. HARYONO NO. 9 BALIKPAPAN
7206509
PER/38/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
56
1500000001034
UPTD BALAI LATIHAN

KERJA INDUSTRI
BALIKPAPAN
JL.SEPINGGAN BARU NO.31 BALIKPAPAN
762681
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
S01- KANTOR CABANG SAMARINDA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000001816
BALAI LATIHAN KERJA

INDUSTRI SAMARINDA
JALAN UNTUNG SUROPATI NO.43, SUNGAI

KUNJANG, KOTA SAMARINDA,
KALIMANTAN TIMU
1500000000915
KLINIK SANTO YOSEF
JL OLAH BEBAYA RT 10 LINGGANG

BIGUNG
MA11222I
PT BALIKPAPAN DAMAI
HUSADA
KODE
POS
75126
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
272421
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/04/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/06/2015
04/06/2016
021/K.ST.Y/IV/2
015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

320 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
7-1380214421
PUKESMAS BANTUAS
JL BANTUAS PALARAN
75241
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
7-1464240699
PUSKESMAS AIR PUTIH
JL AIR PUTIH SAMARINDA ULU
75122
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2016
31/12/2016
7-1464311570
PUSKESMAS BAQA
JL BAQA SAMARINDA SEBERANG
75131
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
7-1356917662
PUSKESMAS BENGKURING
BENGKURING
75118
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
7-1380408843
PUSKESMAS BUKUAN
JL BUKUAN PALARAN
75241
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
7-1464600433
PUSKESMAS HARAPAN
BARU
JL HARAPAN BARU SAMARINDA

SEBERANG
75131
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
7-1359826423
PUSKESMAS JUANDA
JL IR JUANDA SAMARINDA ULU
75122
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
10
7-1507208803
PUSKESMAS KARANG ASAM

SAMARINDA
JL KARANG ASAM
75125
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
11
7-1464440551
PUSKESMAS LEMPAKE
JL LEMPAKE SAMARINDA UTARA
75118
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
12
7-1466746238
PUSKESMAS LOA BAKUNG
JL LOA BAKUNG SUNGAI KUNJANG
75125
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
13
7-1380502014
PUSKESMAS MAKROMAN
JL MAKROMAN PALARAN
75241
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
14
7-1464657234
PUSKESMAS
MANGKUPALAS
JL MANGKUPALAS SAMARINDA SEBERANG
75131
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

321 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
15
7-1464111057
PUSKESMAS PALARAN
JL PALARAN
75241
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
16
7-1380304232
PUSKESMAS PASUNDAN
JL PASUNDAN KEL JAWA SAMARINDA ULU
75122
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
17
7-1463967676
PUSKESMAS REMAJA
JL REMAJA SUNGAI PINANG
75117
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
18
7-1464167298
PUSKESMAS SAMBUTAN
JL SAMBUTAN
75114
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
19
7-1461318105
PUSKESMAS SEGIRI
JL SEGIRI SAMARINDA KOT
75111
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
20
7-1380543865
PUSKESMAS SEMPAJA
SEMPAJA SAMARINDA UTARA
75118
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
21
7-1465607297
PUSKESMAS SIDOMULYO
JL SIDOMULYO SAMARINDA ILIR
75114
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
22
7-1464546252
PUSKESMAS SUNGAI KAPIH
JL SUNGAI KAPIH SAMBUTAN
75114
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
31/12/2016
23
7-1378835889
PUSKESMAS SUNGAI SIRING
KELURAHAN SUNGAI SIRING SAMARINDA
75118
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
24
7-1380635626
PUSKESMAS TEMINDUNG
JL TEMINDUNG SAMARINDA UTARA
75118
PEMERINTAH
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
25
1500000000941
PUSKESMAS TRAUMA
CENTRE
JL CIPTO MANGUNKUSUMO KEL

SENGKOTEK KEC LOA JANAN ILIR
PKS/01/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
26
7-1380777307
PUSKESMAS WONOREJO
KELURAHAN WONOREJO
PKS/02/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
12/01/2016
31/12/2016
MA11222I
75125
PEMERINTAH
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

322 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
27
1500000001242
RS SAMARINDA MEDIKA
CITRA
JL KADRIE OENING NO 81 RT 35 AIR HITAM
PKS/02/04/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
28
1500000000320
RSUD ABDUL WAHAB

SJAHRANI
JL PMI KOTA SAMARINDA
PKS/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
29
1500000000320
RSUD ABDUL WAHAB

SJAHRANI
JL PMI KOTA SAMARINDA
PKS/01/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
18/03/2016
31/12/2016
30
7-1356184197
RSUD I.A MOEIS
JL H.A M.M RIFADDIN
PKS/01/12.2015
RS.TRAUMA
CENTRE
11/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
75131
PEMERINTAH
S02- KANTOR CABANG TARAKAN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1300000000043
BLUD RSD. DR. SOEMARNO

SOSROADMODJO
BULUNGAN
JL. CENDRAWASIH TANJUNG SELOR
21292
PEMKAB BULUNGAN
PER/03/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/03/2016
31/01/2017
1500000000595
KLINIK CARSA
JL. SEBENGKOK TIRAM NO. 3
31457
SITTI RUJIAH, AMD.KEB
PER/09/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
21/04/2015
20/04/2016
1500000001245
RS PERTAMEDIKA
TARAKAN
JL. MULAWARMAN NO. 14
31403
RS PERTAMEDIKA
TARAKAN
PER/11/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
06/05/2015
05/05/2016
1500000000257
RSD DR. H. SOEMARNO

SOSROADMODJO
TANJUNG SELOR
PEMKAB BULUNGAN
PER/04/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
1100000000038
RSUD NUNUKAN TC
JLN. SEI FATIMAH
PEMKAB NUNUKAN
PER/14/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
MA11222I
24416
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

323 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
7-582361147
RSUD TARAKAN S02 TC
JL P IRIAN NO 1 TARAKAN
1100000000037
RSUD TARAKAN TC
JL.P.IRIAN SKIP
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
00000
21166
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PEMPROV KALTIM
PER/13/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
30/11/2015
02/08/2016
PEMPROV KALTIM
0PER/12/07/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
S03- KANTOR CABANG BONTANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PT KALTIM MEDIKA
UTAMA
PER/12/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/04/2015
26/04/2017
PT KALTIM MEDIKA
UTAMA
PER/13/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/04/2015
26/04/2017
23388
PT KALTIM MEDIKA
UTAMA
PER/14/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
27/04/2015
26/04/2017
JL.YOS SUDARSO I NO.01SANGATTA
24555
RUSTAM EFFENDI
PER/16/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/08/2015
27/08/2016
RS. PUPUK KALTIM

BONTANG
JL OKSIGEN NO 1
41118
PT KALTIM MEDIKA
UTAMA
PER/08/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/04/2015
19/04/2017
1400000000234
RSUD TAMAN HUSADA

BONTANG
JL. LETJEND S. PARMAN NO. 01
3036990
PER/09/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/04/2015
23/04/2016
1500000000932
RSUD. KUDUNGGA KAB

KUTAI TIMUR
JL. SUKARNO HATTA SANGATTA
PER/10/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/04/2015
23/04/2016
1500000001250
KLINIK SATELIT 1 RS PKT
JL. IMAM BONJOL BONTANG
1500000001249
JL. POROS BENGALON - SANGKULIRANG

SEPASO TIMUR - BENGALON
1500000001248
JL. LETJEND S. PARMAN NO 5 BONTANG
1400000000342
RS PUPUK KALTIM PRIMA

SANGATTA
1500000000946
MA11222I
24800
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

324 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
S04- KANTOR CABANG BERAU
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
7-1506142935
PUSKESMAS GUNUNG
TABUR
JL. BANGSAWAN RT 02 GUNUNG TABUR

KAB. BERAU
77352
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
PER/06/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
01/12/2016
7-1507943081
PUSKESMAS KAMPUNG
BUGIS
JL. H. ISA I KEL. GAYAM KEC. TANJUNG

REDEB KAB. BERAU
77311
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
PER/06/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
01/12/2016
7-1506142939
PUSKESMAS SAMBALIUNG
MANGKUBUMI II RT 007 SAMBALIUNG,

KAB. BERAU
77371
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
PER/06/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
01/12/2016
7-1506142933
PUSKESMAS TELUK BAYUR
JL. KANDANG MUNTIK, KEL. TELUK BAYUR

KAB. BERAU
77315
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BERAU
PER/06/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
20/01/2016
01/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
T00- KANTOR CABANG MANADO
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000069
DR. FRANS PALILIEWU
JLN. SUTOYO NO. 106 KOTAMOBAGU
21192
DR. FRANS PALILIEWU
PER/011/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
31/03/2016
31/12/2017
1400000000069
DR. FRANS PALILIEWU
21192
DR. FRANS PALILIEWU
PER/04/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
1400000000069
DR. FRANS PALILIEWU
21192
DR. FRANS PALILIEWU
PER/04/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
1500000000815
KLINIK PRIMA HUSADA
JL. ARNOLD MONONUTU KEL.

SARONGSONG II AIRMADIDI
891938
CHRISTOPORUS
BUDIONO
16/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1400000000070
PRAKTEK DR RAUW
GEERTJE ADELEIDA
JL TNI 4 NO 53 TIKALA ARES LINGK II

MANADO
3357822
DR RAUW G ADELEIDA
PER/008/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2017
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

325 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
02412
RS BUDI MULIA BITUNG
JL YOS SUDARSO BITUNG
21332
DR. JOHANNIS ANDRIES

NAJOAN MKES. SPFK.DK
PER/22/10/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/01/2016
31/12/2017
1400000000066
RS KINAPIT
JLN. JENDRAL S PARMAN NO. 201

KOTAMOBAGU
21192
DR. FRANS PALILIEWU
PER/010/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
31/03/2016
31/12/2017
1400000000066
RS KINAPIT
JLN. JENDRAL S PARMAN NO. 201

KOTAMOBAGU
21192
DR. FRANS PALILIEWU
PER/03/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
1400000000068
RS ROBERT WOLTER
MONGISIDI
JLN. 14 FEBRUARI TELING ATAS
876087
DR. ADHY SUGIH ARTO
PER/05/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
10
1400000000068
RS ROBERT WOLTER
MONGISIDI
JLN. 14 FEBRUARI TELING ATAS
876087
DR. ADHY SUGIH ARTO
PER/007/03/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2017
11
1400000000067
RS SITTI MARYAM
JLN. POGIDON RAYA NO. 110 KEC.

TUMINTING
851577
DR. ANY RACHMAN
PER/02/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
12
1400000000067
RS SITTI MARYAM
JLN. POGIDON RAYA NO. 110 KEC.

TUMINTING
851577
DR. ANY RACHMAN
PER/005/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2017
13
1400000000078
RSU PANCARAN KASIH

GMIM MANADO
JL SAM RATULANGI XIII MANADO
857629
DR FRANKY V T
KAMBEY
PER/004/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2017
14
1400000000169
RSUD BOLAANG
MONGONDOW SELATAN
JALAN RAYA MOLIBAGU BOLAANG

MONGONDOW SELATAN
2629444
DR. TANTI KOROMPOT
PER/10/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
15
1400000000175
RSUD BOLAANG
MONGONDOW UTARA
JALAN TALAGA TOMOAGU

BOLANGINTANG
085241745
656
DR SUGENG HERMAWAN
PER/11/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
16
7-2330823833
RSUP PROF DR R D KANDOU
JL RAYA TANAWANGKO NO 56
DR. MAXI R.
RONDONUWU, DHSM,
MARS
PER/002/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
02/03/2016
31/12/2017
17
1500000000352
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA MANADO
JALAN SAM RATULANGI NO. 326 MANADO
DRG. IGNATIUS HENDRA

ARIFIANTO
PER/01/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
MA11222I
95115
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

326 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
18
1500000000352
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA MANADO
JALAN SAM RATULANGI NO. 326 MANADO
DRG. IGNATIUS HENDRA

ARIFIANTO
PER/009/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2017
19
1500000000085
RUMAH SAKIT BUDI MULIA

BITUNG
JL. SAM RATULANGI X/9A BITUNG
LUCI
PER/022/10/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/01/2016
31/12/2017
20
1500000000816
RUMAH SAKIT LANUD SAM

RATULANGI MANADO
JL. A.A MARAMIS - LAPANGAN MANADO
811077
DR. DIAN
MULYAWARMAN, SP.M
PER/17/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
21
1400000000232
RUMAH SAKIT UMUM

BETHESDA
JALAN RAYA TOMOHON, KOTA TOMOHON
891020
DR ROBBIN R.F WAROUW
PER/003/072016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2017
22
1400000000168
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH AMURANG
JALAN TRANS SULAWESI, AMURANG

BARAT
085341986
277
DR EINE CH ESTER
KODONGAN
PER/09/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
1500000000410
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH LAPANGAN
SAWANG
KEL. SAWANG PULAU SIAU KAB. KEPL.

SITARO
DR BOBBY HAN
INKIRIWANG
PER/13/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
24
1500000000217
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH LIUNKENDAGE
TAHUNA
JLN. TATEHE KEL APENGSEMBAKA KEC

TAHUNA
DR BLESSING ROMPIS
PER/016/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
25
1500000000227
RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH TALAUD
DESA MALA KEC. MELONGUANE TALAUD
DR JAWALI JURRY
EKTIVIANUS M.KES
PER/017/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
26
1400000000153
RUMAH SAKIT UMUM

HERMANA LEMBEAN
JLN. A. MONONUTU DESA LEMBEAN,

MINAHASA UTARA
891020
DR. LAURENTIUS
RONALD PONTOH
PER/006/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2017
27
1400000000059
RUMKITAL DR. WAHYU

SLAMET
JALAN YOS SUDARSO NO. 26 BITUNG
35030
DR. SUJOKO PURNOMO,

SP.B
PER/12/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
28
1400000000059
RUMKITAL DR. WAHYU

SLAMET
JALAN YOS SUDARSO NO. 26 BITUNG
35030
DR. SUJOKO PURNOMO,

SP.B
PER/001/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2017
29
1400000000428
SILOAM INTERNATIONAL
HOSPITAL MANADO
JLN. SILOAM NO. 6 LIPPO VILLAGE

TANGERANG
DR. ANDRY, M.M

M.H.KES
PER/23/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
28/01/2016
31/12/2017
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

327 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
T01- KANTOR CABANG PALU
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
1500000000952
POLIKLINIK PT. HARDAYA

INTI PLANTATIONS
PT. HARDAYA INTI PLANTATIONS
1400000000290
PUSKESMAS SALAKAN
SALAKAN KABUPATEN BANGGAI

KEPULAUAN
7-2728692225
RS. BUDI AGUNG
JL. MALUKU NO. 44 KOTA PALU
94231
1400000000054
RSD. MADANI
JL.THALUA KONCHI NO.11 MAMBORO
1400000000054
RSD. MADANI
JL.THALUA KONCHI NO.11 MAMBORO
1400000000081
RSU LUWUK
JL. IMAM BONJOL NO. 14 LUWUK
1400000000083
RSU. ANUTAPURA
JL. KANGKUNG NO. 01 PALU
1400000000083
RSU. ANUTAPURA
JL. KANGKUNG NO. 01 PALU
1400000000440
RSUD AMPANA
JL. SULTAN HASANUDDIN NO. 32 AMPANA
10
1400000000140
RSUD ANUNTALOKO
JL. SIS ALJUFRI NO.214 KEL. MASIGI

KAB.PARIGI
11
1400000000438
RSUD BUOL
JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO KEL.

LEOK II KEC. BIAU KAB. BUOL
12
1400000000231
RSUD KABELOTA
JL. TRANS SULAWESI KAB. DONGGALA
MA11222I
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
IR. YANI ANSHORI
PER/008/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DR. JAMES HD
PINONTOAN
PER/16/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
14/01/2016
31/07/2016
0451421360
DR. IDA BAGUS YADNYA

PUTRA
PER/013/032016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/05/2018
94111
491470
DR. ISHARWATI M.KES
PER/003/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
94111
491470
DR. ISHARWATI M.KES
PER/002/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
28/02/2017
21820
DR. YUSRAN KASIM ME
PER/011/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
94111
462770
DR. FARIDA H. INGOLO,

M.KES
PER/004/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
94111
462770
DR. FARIDA H. INGOLO,

M.KES
PER/001/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
18/03/2016
28/02/2018
PER/017/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/11/2015
31/10/2016
PER/010/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/018/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/11/2015
31/10/2016
PER/007/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
3149088
21032
DR. REVY J.N TILAAR
DRG. HAMZAH
ARIFANDI, M.KES
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

328 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
01/09/2015
31/08/2016
ABD. KADIR H. TAHIR

SP.PD
PER/019/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DR. SANDRA SUSANTY
PER/014/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
PER/012/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
DRG. HARI SETIYONO
PER/005/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
045142127
0
DR. RENY A.
LAMADJIDO, SP. PK.
M.KES
PER/009/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
456099
DR. MERDY CORRY

MAWUNTU
PER/020/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
JL. DR. SUHARSO LORONG III NO. 02
KOMPOL DR. JUDY

DERMAWAN
PER/32/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
JL. SISINGAMANGARAJA NO .04 PALU
DR. HARIYADI AM, SP.PD
PER/021/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
RSUD KOLONODALE
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.2 MOROWALI
14
1400000000118
RSUD MOKOPIDO
JL. LANONI NO. 37
15
1400000000324
RSUD MOROWALI
JL. TRANS SULAWESI FONUASINGKO

BUNGKU
16
1400000000277
RSUD POSO
JL. JEND. SUDIRMAN NO. 33 POSO
17
1500000000735
RSUD TORA BELO
JL. POROS PALU-PALOLO DESA SIDERA
94364
18
1400000000119
RSUD UNDATA
JL. RE MARTADINATA KEL. TONDO PALU
94111
19
1400000000577
RUMAH SAKIT BALA

KESELAMATAN
JL. WOODWARD NO. 01 PALU
20
1400000000628
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA
21
1400000000588
RUMAH SAKIT WIRABUANA
MA11222I
NO IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
1400000000325
PIMPINAN
PER/013/082015
13
KANTOR CABANG
IKS
TELEPON
T02- KANTOR CABANG GORONTALO
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

329 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000879
PUSKESAMAS ASPARAGA
DESA BULULI KEC ASPARAGA KAB

GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000908
PUSKESMAS BATUDAA
DESA PANYUNGA KEC BATUDAA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000886
PUSKESMAS BATUDAA
PANTAI
JL TRANS SULAWESI KM 38 DESA

KAYUBULAN KEC BATUDAA PANTAI KAB
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000877
PUSKESMAS BILATO
DESA BILATO KEC BOLIYOHUTO KAB

GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000906
PUSKESMAS BILUHU
DESA LOBUTO KEC BILUHU KAB

GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000883
PUSKESMAS BOLIYOHUTO
DESA SIDOMULYO KEC BOLIYOHUTO KAB

GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000880
PUSKESMAS BUHU
DESA BUHU KEC TIBAWA KAB

GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000884
PUSKESMAS DUNGALIYO
DESA KALIYOSO KEC BONGOMEME KAB

GORONTALO
DINAS KESEHATAN KAB

GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000864
PUSKESMAS LIMBOTO
JL TILONGKABILA KEL HEPUHULAWA KEC

LIMBOTO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
10
1500000000870
PUSKESMAS LIMBOTO
BARAT
JL TRANS SULAWESI DESA YOSONEGORO

KEC LIMBOTO BARAT
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
11
1500000000881
PUSKESMAS MOLOPATODU
DESA MOLOPATODU KEC BONGOMEME

KAB GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
12
1500000000875
PUSKESMAS MOOTILANGO
DESA PARIS KEC MOOTILANGO KAB

GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

330 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000876
PUSKESMAS PILOHAYANGA
DESA DULOHUPA KEC TELAGA KAB

GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
14
1500000000878
PUSKESMAS PULUBALA
DESA PONGONGAILA KEC PULUBALA KAB

GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
15
1500000000885
PUSKESMAS TABONGO
DESA TABONGO BARAT KEC TABONGO

KAB GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
16
1500000000910
PUSKESMAS TELAGA
JALAN LIMBOTO RAYA DESA MONGOLATO

KEC TELAGA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
17
1500000000905
PUSKESMAS TELAGA BIRU
JL LIMBOTO RAYA DESA TULADENGGI KEC

TELAGA BIRU
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
18
1500000000907
PUSKESMAS TELAGA JAYA
DESA HUTADAA KEC TELAGA JAYA KAB

GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
19
1500000000904
PUSKESMAS TIBAWA
DESA ISIMU SELATAN KEC TIBAWA KAB

GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
20
1500000000909
PUSKESMAS TILANGO
DESA TILOTE KEC TILANGO KAB

GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
21
1500000000874
PUSKESMAS
TOLANGOHULA
DESA SUKA MAKMUR KEC TOLANGOHULA

KAB GORONTALO
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
GORONTALO
PER/06/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
22
1400000000104
RSUD M.M.DUNDA
JLN ACHMAD A. WAHAB NO 53 KEC

LIMBOTO
881455
RSUD DR M.M DUNDA
PER/03/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
23
1400000000104
RSUD M.M.DUNDA
JLN ACHMAD A. WAHAB NO 53 KEC

LIMBOTO
881455
RSUD DR M.M DUNDA
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/12/2017
24
1400000000477
RSUD OTANAHA
JL RAMBUTAN NO 413 KEL BULADU KEC

KOTA BARAT
RSUD OTANAHA
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2017
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

331 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1400000000477
RSUD OTANAHA
JL RAMBUTAN NO 413 KEL BULADU KEC

KOTA BARAT
RSUD OTANAHA
PER/10/112014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
26
1400000000102
RSUD PROF DR. H. ALOEI

SABOE
JL PROF DR H ALOEI SABOE KEL

WONGKADITI TIMUR

SABOE
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/12/2016
27
1400000000102

SABOE
JL PROF DR H ALOEI SABOE KEL

WONGKADITI TIMUR

SABOE
PER/04/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
28
1400000000103
RSUD TANI DAN NELAYAN
JL TRANS SULAWESI KAB BOALEMO
PER/15/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
29
1400000000155
RSUD TOTO KABILA
JL KESEHATAN NO 25 DESA PERMATA KEC

TILONGKABILA
8701943
RSUD TOTO KABILA
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
30
1400000000155
RSUD TOTO KABILA
JL KESEHATAN NO 25 DESA PERMATA KEC

TILONGKABILA
8701943
RSUD TOTO KABILA
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
10/02/2016
31/12/2017
31
1500000001830
RUMAH SAKIT ISLAM

GORONTALO
JL PROF DR HB JASSIN NO 457 KOTA

GORONTALO
96128
830820
YAYASAN
KESEJAHTERAAN UMAT
HASANAH GORONTALO
PER/07/082016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2016
21/03/2018
32
1500000001830
RUMAH SAKIT ISLAM

GORONTALO
JL PROF DR HB JASSIN NO 457 KOTA

GORONTALO
96128
830820
YAYASAN
KESEJAHTERAAN UMAT
HASANAH GORONTALO
PER/04/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
1500000000032
MA11222I
W00- KANTOR CABANG MAKASSAR
NAMA PROVIDER
BALAI LATIHAN KERJA

INDUSTRI MAKASSAR
ALAMAT
JL.TAMAN MAKAM PAHLAWAN NO 4
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
PER/012/012016
TIPE IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
AWAL IKS
14/03/2016
AKHIR IKS
07/01/2018
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

332 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000032
BALAI LATIHAN KERJA

INDUSTRI MAKASSAR
PER/012/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
16/03/2016
07/01/2018
1500000000032
BALAI LATIHAN KERJA

INDUSTRI MAKASSAR
PER/41/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
06/01/2015
06/01/2016
1500000000110
BALAI LATIHAN KERJA

INDUSTRI MAKASSAR
JL TAMAN MAKAM PAHLAWAN NO 4
PER/41/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
06/01/2015
06/01/2016
1500000000027
BALAI LATIHAN KERJA

KOTAMADYA PARE PARE
JL BAU MASSEPE, PARE-PARE
23046
PER/019/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
1500000000027
BALAI LATIHAN KERJA

KOTAMADYA PARE PARE
JL BAU MASSEPE, PARE-PARE
23046
PER/019/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
16/03/2016
04/01/2018
1400000000117
HEALTH AND NUTRITION

CLINIC
JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 8 KOMP

RUKO ANTARA NO 25
581983
PROF.DR.DR.HJ.SURYANI
AS'AD M,SC,SP.GK
PER/009/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
16/03/2016
04/01/2018
1400000000117

CLINIC

RUKO ANTARA NO 25
581983
AS'AD M,SC,SP.GK
PER/009/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
1400000000117

CLINIC

RUKO ANTARA NO 25
581983
AS'AD M,SC,SP.GK
PER/31/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
10
7-2377521926
KLINIK IMEDICAL
SPECIALIST CENTRE
JL. RACING CENTRE NO 17/39 MAKASSAR
DR.DR.MASYITA
GAFFAR, SP.THT-KL
PER/001/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/03/2016
04/01/2018
11
07808
KLINIK PAJJAIANG
JLN PAJJAIANGRUKO PELANGI NO 1
399696477
RUSMAN,S.SI.APT
PER/37/062015
KAPITASI
01/06/2015
31/05/2016
12
07678
KLINIK SEHAT 24 JAM

MAKASSAR
JLN PENGAYOMAN RUKO PERMATSARI NO

3
2940091
DR MUH FIRDAUS KASIM
PER/36/062015
FFS
01/06/2015
31/05/2016
13
1400000000075
KLINIK SEROJA
JL. GOA RIA NO. 106 SUDIANG
550228
DR. MOH. HELMY JUSUF
PER/008/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
MA11222I
90231
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

333 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
14
1400000000075
KLINIK SEROJA
550228
PER/008/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
16/03/2016
04/01/2018
15
1400000000075
KLINIK SEROJA
550228
PER/27/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
16
1400000000161
PUSKESMAS BUNGORO
KECAMATAN BUNGORO KAB PANGKEP
4291557
DRG ANWAR NUHUNG
PER/21/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
17
1400000000161
PUSKESMAS BUNGORO
4291557
DRG ANWAR NUHUNG
PER/016/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
16/03/2016
04/01/2018
18
1400000000161
PUSKESMAS BUNGORO
4291557
DRG ANWAR NUHUNG
PER/016/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
19
1400000000170
RS AKADEMIS JAURY JUSUF

PUTERA
JL JEND M JUSUF NO 57 A MAKASSAR
317343
PER/29/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
20
1400000000170
RS AKADEMIS JAURY JUSUF

PUTERA
JL JEND M JUSUF NO 57 A MAKASSAR
317343
PER/011/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
21
1400000000044
RS AWAL BROS MAKASSAR
JL. JENDRAL URIP SUMOHARJO NO. 43
454567
PT MAKASSAR GLOBAL
AWAL BROS
PER/25/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
22
1400000000044
RS AWAL BROS MAKASSAR
JL. JENDRAL URIP SUMOHARJO NO. 43
454567
PT MAKASSAR GLOBAL
AWAL BROS
PER/006/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2016
31/12/2017
23
1500000000108
RS DR M YASIN BONE
JL JENDRAL SUDIRMAN WATAMPONE

BONE
PER/025/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
24
1400000000046
RS ISLAM FAISAL
MAKASSAR
JALAN ANDI PANGERAN PETTARANI

MAKASSAR
871942
PROF DR H SYAFRUDDIN
WAHID PHD,SP,PA(K)
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
25
1400000000046
RS ISLAM FAISAL
MAKASSAR
JALAN ANDI PANGERAN PETTARANI

MAKASSAR
871942
PROF DR H SYAFRUDDIN
WAHID PHD,SP,PA(K)
PER/004/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
07/03/2016
04/01/2018
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

334 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
26
1500000000332
RS TNI AU DR DODY
SARJOTO
JL DAKOTA NO. 1 LANUD SULTAN

HASANUDDIN
553185
PER/01/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/03/2015
31/12/2016
27
1500000000333
RSU HIKMAH
JL YOSEF LATUMAHINA NO 1
872284
PER/45/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
28
1500000000333
RSU HIKMAH
JL YOSEF LATUMAHINA NO 1
872284
PER/014/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
29
1500000000028
RSU LASINRANG PINRANG
JL MACAN NO 9 KABUPATEN PINRANG
921118
PER/020/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
30
1400000000190
RSUD ANDI MAKASSAU
JL NURUSSAMAWATI NO 9 PAREPARE
21163
II.DR. H. KAMARUDDIN
SAID, SP.B, MARS
PER/23/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
31
1400000000190
RSUD ANDI MAKASSAU
JL NURUSSAMAWATI NO 9 PAREPARE
21163
II.DR. H. KAMARUDDIN
SAID, SP.B, MARS
PER/23/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/03/2016
04/05/2017
32
1500000000299
RSUD BARRU
PER/018/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
33
1400000000338
RSUD H. ANDI SULTHAN

DAENG RADJA
JL. SERIKAYA NO 17 BULUKUMBA
PER/024/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
34
1500000000033
RSUD HAJI MAKASSAR
JL DG MASEPPE
PER/013/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
35
1500000000033
RSUD HAJI MAKASSAR
JL DG MASEPPE
PER/43/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
36
1400000000171
RSUD HAJI PADJONGA

DAENG NGALLE
JL INCE HUSEIN DAENG PARANI NO 1
21065
PER/021/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
37
1400000000171
RSUD HAJI PADJONGA

DAENG NGALLE
JL INCE HUSEIN DAENG PARANI NO 1
21065
PER/20/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
84637
PEMERINTAH KAB
BULUKUMBA
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

335 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
38
1500000000021
RSUD KONDOSAPATA' KAB.

MAMASA
JALAN POROS BALAMBANG KEL. MINAKE

KEC. TANDUKKALUA' KAB. MAMASA
PER/005/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
39
1400000000345
RSUD LAMADUKELLENG
SENGKANG WAJO
JL KARTIKA CANDRA KIRANA SENGKANG
PER/19/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
40
1400000000345
RSUD LAMADUKELLENG
SENGKANG WAJO
JL KARTIKA CANDRA KIRANA SENGKANG
PER/027/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
41
1400000000173
RSUD LANTO DAENG

PASEWANG
JL LINGKAR KARISA BONTOSUNGGU NO
21004
PER/022/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
42
1400000000173
RSUD LANTO DAENG

PASEWANG
JL LINGKAR KARISA BONTOSUNGGU NO
21004
PER/24/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
43
1400000000195
RSUD LATEMMAMALA
JL MALAKA RAYA WATANSOPPENG
PER/026/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
44
1400000000195
RSUD LATEMMAMALA
JL MALAKA RAYA WATANSOPPENG
PER/30/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
45
1500000000109
RSUD MAJENE
JALAN POROS MAJENE MAMUJU
PER/029/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
46
1400000000462
RSUD MAMUJU
JL KURUNGAN BASSI
21107
PER/028/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
47
1400000000189
RSUD PANGKEP
JL ST HASANUDDIN KABUPATEN PANGKEP
2311118
ARMAN
PER/02/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
48
1400000000189
RSUD PANGKEP
JL ST HASANUDDIN KABUPATEN PANGKEP
2311118
ARMAN
PER/017/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
49
1400000000339
RSUD PROF. DR. H. M.

ANWAR MAKKATUTU
JL. TERATAI NO. 20 BANTAENG
23126
PEMERINTAH KAB.
BANTAENG
PER/023/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
MA11222I
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

336 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
50
1400000000172
RSUD SALEWANGANG
MAROS
JL POROS MAROS MAKASSAR KM 3
371166
PER/015/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
51
1400000000172
RSUD SALEWANGANG
MAROS
JL POROS MAROS MAKASSAR KM 3
371166
PER/28/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
52
1400000000077
RSUD SAYANG RAKYAT

MAKASSAR
JL. PAHLAWAN NO. 1000 KEL.

BULUROKENG KEC. BIRINGKANAYA
5068931
PEMERINTAH PROVINSI
SULAWESI SELATAN
PER/007/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
53
1400000000077
RSUD SAYANG RAKYAT

MAKASSAR
JL. PAHLAWAN NO. 1000 KEL.

BULUROKENG KEC. BIRINGKANAYA
5068931
PEMERINTAH PROVINSI
SULAWESI SELATAN
PER/18/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
54
1400000000213
RSUD SINJAI
JL. JEND SUDIRMAN NO 47 KEL BIRINGERE

KEC SINJAI UTARA
21132
PEMDA KAB SINJAI
PER/22/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
55
1500000000480
RSUD SYEKH YUSUF

KABUPATEN GOWA
JL DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO 48

SUNGGUMINASA
99257248
PER/030/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
15/01/2018
56
1500000000480
RSUD SYEKH YUSUF

KABUPATEN GOWA
JL DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO 48

SUNGGUMINASA
99257248
PER/14/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
14/01/2015
14/01/2016
57
1500000000111
RSUP DR WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR
JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 11
TAMALANREA
PER/003/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
04/01/2018
58
1500000000111
RSUP DR WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR
JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 11
TAMALANREA
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
59
1400000000162
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA MAKASSAR
JL. LETJEND. POL. MAPPAOUDANG NO. 63
836344
KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
PER/26/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
60
1400000000162
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA MAKASSAR
JL. LETJEND. POL. MAPPAOUDANG NO. 63
836344
KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
PER/010/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
14/03/2016
04/01/2018
61
1500000001893
SILOAM HOSPITALS
JL METRO TANJUNG BUNGA KAV 9
PER/34/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
07/04/2015
06/04/2017
MA11222I
90134
3662900
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

337 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016

KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
W01- KANTOR CABANG KENDARI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
7-477552713
BLUD RSU BAHTERA MAS

SULTRA
JL KAPTEN PIERE TENDEAN
93114
PEMDA PROV SULTRA
PER/002/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/12/2015
01/04/2017
7-477552713
BLUD RSU BAHTERA MAS

SULTRA
JL KAPTEN PIERE TENDEAN
93114
PEMDA PROV SULTRA
PER/002/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
24/11/2015
31/03/2017
1500000000583
PUSKESMAS ABELI
JL SEWANGI NO 2 KEL ABELI KEC ABELI
DINAS KESEHATAN
KOTA KENDARI
PER/03/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/04/2015
15/04/2016
1400000000293
RS SANTA ANNA KENDARI
JL. DR. MOH HATTA NO 65 A
PT CITRA RATNA
NIRMALA
PER/015/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/02/2016
31/01/2017
1500000001056
RS TNI AD TK.IV DR R
ISMOYO
JL. LAUTE NO. 1 KENDARI
KODAM VII WIRABUANA
PER/04/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/05/2015
24/05/2016
1400000000062
RSUD ABUNAWAS KOTA

KENDARI
JL BRIGJEN Z.A SUGIANTO NO.39
DINAS KESEHATAN
KOTA KENDARI
PER/004/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/02/2016
04/02/2017
1400000000381
RSUD KAB KOLAKA (BLUD)
JL.WR SUPRATMAN NO 20
32213700
DINAS KESEHATAN
KOLAKA
PER/002/022016
RS.TRAUMA
CENTRE
25/02/2016
08/02/2018
1500000000526
RUMKIT BHAYANGKARA
KENDARI.
JL. Y WAYONG NO. 7
3121253
POLDA SULAWESI
TENGGARA
PER/02/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
14/04/2015
13/04/2017
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
1500000000095
MA11222I
41916365
W02- KANTOR CABANG PALOPO
NAMA PROVIDER
ANNIDA WOUND CARE

CENTRE
ALAMAT
JL PATIMURA SAMPING KANTOR BAPEDA
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
14201909
PAK ASWARDI, DR
SYUKUR
PER/04/012015
TIPE IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
AWAL IKS
01/01/2015
AKHIR IKS
31/12/2015
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

338 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000001802
DR ADI SASTRAWIJATA SP.B
JL POROS BELOPA PALOPO
342620237
DR ADI SASTRAWIJAYA
PER/11/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001332
DR ERICK GAMALIEL AMBA

M.KES SP.OT
JL ANDI DJEMMA NO 06 PALOPO
357401801
DR ERICK GAMALIEL
AMBA M.KES SP.OT
PER/10/062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000000097
DR YAIN PANGGALO
JL PONGTIKU RANTEPAO
255009811
DR YAIN PANGGALO
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2016
1500000000097
DR YAIN PANGGALO
JL PONGTIKU RANTEPAO
255009811
DR YAIN PANGGALO
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000096
LEONY WOUND CARE
JL SUNAGI PAREMAN PAMMANU
398362717
ASRIEL TALARAN DAN

DR DR MAHDUR
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000098
PUSKESMAS BUA
JL TANDIPAU KEC BUA PALOPO
342718401
DR BUNADI
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000049
RS BINTANG LAUT
JL K.H.M. KASIM NO 5
21302
YAYASAN RATNA
MIRIAM
PER/12/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
08339
RS BINTANG LAUT PALOPO
K. H. M KASIM NO. 5
21302
YAYASAN RATNA
MIRIAM
PER/12/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
25/02/2016
29/02/2016
10
1500000000128
RS HIKMAH
JL IR SOEKARNO KEL KAPUNNA KEC

MASAMBA
87248801
DR ISWANTO
PER/06/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
11
1500000000838
RSU AT MEDIKA PALOPO
JL ANDI DJEMMA NO 06
97822888
YAYASAN AT MEDIKA
PER/07/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
12
1500000000868
RSUD LAKIPADADA
JL PONGTIKU MANDETEK TANA TORAJA
PEMDA KAB TANA

TORAJA
PER/09/052015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
13
1500000000094
RSUD NENE MALLOMO
JL. WOLTER MONGINSIDI PANGKAJENE

MARITENGNGAE KAB. PANGKAJENE
SIDRAP
DRG. HJ. HASNANI RAPI,

M.KES
PER/05/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
MA11222I
081244749
330
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

339 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
14
KODE PROVIDER
KODE PROVIDER
KODE PROVIDER
RSUD SINJAI
ALAMAT
KODE
POS
JL A. YANI NO 68 RANTEPAO
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
21258
YAYASAN KESEHATAN
GEREJA TORAJA
PER/08/052015
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
AKHIR IKS
30/04/2016
W21- KABUPATEN SINJAI
NAMA PROVIDER
7-2015740298
KANTOR CABANG
NO
RUMAH SAKIT UMUM ELIM

RANTEPAO
1500000000869
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
ALAMAT
JLN JEND SUDIRMAN NO. 47 SINJAI
KODE
POS
92611
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
048221132
PEMERINTAH DAERAH
KAB SINJAI
PER/002/012016
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA
CENTRE
16/02/2016
AKHIR IKS
03/01/2018
X00- KANTOR CABANG BALI DENPASAR
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1500000000504
BLK PROPINSI BALI
JL IMAM BONJOL 603 DENPASAR
UPT BLK-IP BALI
PER/05/022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
1500000000100
DR NI PUTU DIAN
SULISTYAWATI, MM (24
JAM)
RUKO BLOK I-J DALUNG JL PADANG LIWIH

NO 143 DALUNG
DR NI PUTU DIAN
SULISTYAWATI, MM
PER/01/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000139
KLINIK ANUGERAH
JL NANGKA NO 87 A DENPASAR
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
1500000000078
KLINIK UTAMA PADMA

BAHTERA MEDICAL CENTRE
JL HAYAM WURUK NO 240
246701
PER/19/122014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000451
RS BHAYANGKARA TRIJATA
JL TRIJATA NO 32
222908
PER / 06 /
022015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2017
MA11222I
POLRI
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

340 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
NO IKS
DR. NI MADE YUNITI.,
MM
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/09/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/12/2016
3003030
PER/19/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2016
80351
703270
PER/21/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2016
82111
5003737
PER/20/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/08/2015
31/12/2016
233787
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
PER/01/2016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
PUTU IVAN YUNATANA
PER/12/112014
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/10/2015
PUTU IVAN YUNATANA
PER/05/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
05/01/2016
31/12/2016
PER/06/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
1500000000453
RS INDERA PROVINSI BALI
JALAN ANGSOKA NO. 8
1500000001931
RS KASIH IBU DENPASAR
JL. TEUKU UMAR NO 120 DENPASAR
80111
1500000001933
RS KASIH IBU
KEDONGANAN
JL. ULUWATU NO 69A KEDONGANAN

JIMBARAN BADUNG
1500000001932
RS KASIH IBU TABANAN
JL. FLAMBOYAN NO 9 BR TEGAL BELODAN

TABANAN
10
1400000000484
RS SURYA HUSADHA
DENPASAR
JL PULAU SERANGAN NO 7 DENPASAR
11
1400000000483
RS SURYA HUSADHA
UBUNG
JL COKROAMINOTO NO 356
12
1200000000017
RSU BHAKTI RAHAYU

DENPASAR
JL GATOT SUBROTO II NO 11 DENPASAR
430270
13
1200000000017
RSU BHAKTI RAHAYU

DENPASAR
JL GATOT SUBROTO II NO 11 DENPASAR
430270
14
1400000000554
RSU PARAMA SIDHI
JLN. AHMAD YANI NO. 171A SINGARAJA
32701
15
7-204036033
RSU PURI RAHARJA

DENPASAR
JL WR SUPRATMAN NO 14 & 19 DENPASAR
16
1500000000140
RSU SHANTI GRAHA
17
1400000000482
RSU SURYA HUSADHA NUSA

DUA
MA11222I
PIMPINAN
036122201
3
RSU PURI RAHARJA

DENPASAE
PER/31/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
06/11/2015
31/12/2016
DSN TAMANSARI DESA SULANYAH

SERIRIT SINGARAJA
94554
PT MEKAR SHANTI
GRAHA
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
JL SILIGITA BLOK I NO 14 NUSA DUA
766154
PER/03/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
80232
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

341 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
18
1500000000653
RSU TABANAN
JL. PAHLAWAN NO. 14 TABANAN
811027
DR I NYOMAN SUSILA,
M.KES
PER/13/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2016
19
1500000000655
RSUD BADUNG
JL. RAYA KAPAL MENGWI, BADUNG
9006812
DR. AGUS BINTANG

SURYADHI, M.KES.
PER/15/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/12/2016
20
1500000000654
RSUD WANGAYA
JL. KARTINI NO.133 DENPASAR
222141
DR. SETIAWATI
HARTAWAN,M.KES
PER/14/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/05/2015
31/12/2016
21
1400000000485
SILOAM HOSPITAL BALI
JALAN SUNSET ROAD NO 818 KUTA
779900
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
08/01/2016
31/12/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
X01- KANTOR CABANG KUPANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
7-2064672333
KILNIK KUPANG GRAHA

MEDIKA
JALAN BUNDARAN PU NOMOR 54C

KUPANG
1100000000003
PROF DR WZ JOHANNES
KUPANG
1100000000003
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/ 008/
022016
RS.TRAUMA
CENTRE
18/02/2016
17/02/2017
JL M HOTTA NO 19
PER/ 016/
032016
RS.TRAUMA
CENTRE
17/03/2016
15/03/2017
PROF DR WZ JOHANNES
KUPANG
JL M HOTTA NO 19
PER/ 002/
012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000288
RS BHAYANGKARA
KUPANG
JL NANGKA 84 KUPANG
85111
821999
POLRI / POLDA NTT
PER/ 017/
102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
1400000000288
RS BHAYANGKARA
KUPANG
JL NANGKA 84 KUPANG
85111
821999
POLRI / POLDA NTT
PER/ 017/
102015
RS.TRAUMA
CENTRE
22/01/2016
31/12/2016
MA11222I
85111
85852420
PT. KUPANG GRAHA

MEDIKA
TIPE IKS
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

342 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PT KARTINI MEDIKAL
KUPANG
PER/ 018
/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
04/11/2015
30/09/2016
TNI AL
PER/15/ 062015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JALAN MOH HATTA NOMOR 11 KUPANG
PER/ 09/ 042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
RSUD BA'A KABUPATEN

ROTE NDAO
JALAN BUSALANGGA BA'A
PER/ 08/ 042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1400000000417
RSUD DR TC HILLERS
MAUMERE
JALAN WAIRKLAU MAUMERE
PER/ 005/
012016
RS.TRAUMA
CENTRE
28/01/2016
31/12/2016
11
1500000000064
RSUD KAB SABU RAIJUA
JALAN TRANS SEBA BOLOU KM 7 MENIA

SABU
PER/ 011/ 02016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2016
24/02/2017
12
1500000000064
RSUD KAB SABU RAIJUA
JALAN TRANS SEBA BOLOU KM 7 MENIA

SABU
PER/ 01/ 012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
13
1500000000582
RSUD KEFAMENANU KAB

TTU
JALAN LERJEN SOEPRAPTO KEFAMENANU
PER/ 010 /
042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
14
1400000000565
RSUD MGR GABRIEL MANEK

ATAMBUA
JALAN DR SOETOMO NO 02 ATAMBUA
PER/ 003/
012016
RS.TRAUMA
CENTRE
28/01/2016
31/12/2016
15
1400000000418
RSUD NAIBONAT
KABUPATEN KUPANG
JALAN TIMOR TAYA KM 37 OELAMASI
85223
PER/ 019/
102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/11/2015
16
1400000000418
RSUD NAIBONAT
KABUPATEN KUPANG
JALAN TIMOR TAYA KM 37 OELAMASI
85223
PER/ 019/
102015
RS.TRAUMA
CENTRE
17/12/2015
31/10/2016
17
1500000000394
RSUD SOE KABUPATEN TTS
JLN CENDANA SOE
PER/07/032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
7-170855890
RS KARTINI KOTA KUPANG
JALAN FRANS SEDA NO 17 KUPANG
1400000000090
RS TNI AL SAMUEL J MOEDA

KUPANG
JL YOS SUDARSO NO. 5 OSMOK ALAK

KUPANG
1500000000469
RST WIRASAKTI KOTA

KUPANG
1500000000470
10
MA11222I
85112
085242475
035
2426133
21016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

343 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
18
1400000000394
RSUD UMBU RARA MEHA

WAINGAPU
JALAN ADAM MALIK NO 54 WAINGAPU
19
1500000001987
RUMAH SAKIT KARTINI

KOTA KUPANG
JALAN FRANS SEDA NOMOR 17 KUPANG
85141
20
7-2537666813
RUMAH SAKIT KATHOLIK

MARIANUM HALILALUK
JALAN PAROKI ROH KUDUS HALILALUK

ATAMBUA
85713
21
7-2240138189
RUMAH SAKIT KRISTEN

LINDI MARA
JALAN PROF WZ YOHANNES NOMOR 06
87111
22
1500000000119
RUMAH SAKIT PANGKALAN

TNI AU EL TARI
JL ADI SUCIPTO NO 2 KUPANG
23
1500000000119
RUMAH SAKIT PANGKALAN

TNI AU EL TARI
JL ADI SUCIPTO NO 2 KUPANG
24
1400000000543
RUMAH SAKIT PENYANGGA

PERBATASAN BETUN
JALAN SUKABIHANAWA DESA KAMANASA

MALAKA TENGAH
25
7-2556506581
RUMAH SAKIT UMUM

SILOAM
JALAN RW MONGINSISI FATULULI OEBOBO
85111
26
7-1708103837
SILOAM HOSPITALS
LABUAN BAJO
JALAN GABRIEL GAMPUR RT 013 RW 005

DESA GORONTALO KECAMATAN KOMODO
LABUAN BAJO
86754
27
1500000000438
UPT PELATIHAN TENAGA

KERJA DINAS NAKERTRANS
PROVINSI NTT
JALAN THAMRIN NO 03 KAYU PUTIH
28
1500000000438
UPT PELATIHAN TENAGA

KERJA DINAS NAKERTRANS
PROVINSI NTT
JALAN THAMRIN NO 03 KAYU PUTIH
KANTOR CABANG
MA11222I
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/ 007/
012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/02/2016
30/01/2017
PER / 018
/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
YAYASAN MARIA VIRGO
PER/ 014/
032016
RS.TRAUMA
CENTRE
17/03/2016
15/03/2017
YUMERKRIS
PER 010/ 022016
RS.TRAUMA
CENTRE
24/02/2016
24/02/2017
3838123
TNI AU
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
3838123
TNI AU
PER/ 004/
012016
RS.TRAUMA
CENTRE
28/01/2016
31/12/2016
PER/ 09/ 022016
RS.TRAUMA
CENTRE
15/02/2016
09/02/2017
PT KRISOLIS JAYA
MANDIRI
PER/ 015/
032016
RS.TRAUMA
CENTRE
17/03/2016
16/03/2017
PT LINTAS BUANA JAYA
PER/ 006/
012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/01/2016
29/01/2017
833270
PER/ 05/ 032015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
833270
PER/ 013 /
032016
RS.TRAUMA
CENTRE
17/03/2016
15/03/2017
61302
85309000
X03- KANTOR CABANG MATARAM
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

344 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
623443
DINAS TENAGA KERJA &

TRANSMIGRASI
PROVINSI NTB
/464/NAKERTR
ANS/III/2015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
83117
629149
DRG MUHAMMAD ZAKIR

SH,MH
PER/19/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
03/12/2015
31/12/2016
JL LINTAS SUMBAWA-BIMA KM 5 KAB

SUMBAWA BESAR
84311
803801361
DR H SYAMSUL
HIDAYAT
PER/21/122015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/02/2016
31/12/2016
RS HARAPAN KELUARGA
JL AHMAD YANI NO 9, SELAGALAS,

MATARAM
83117
6177000
DR JEFFRY SUGIANTO
PER/20/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
03/12/2015
31/12/2016
1400000000276
RSU PROVINSI NTB
JALAN PEJANGGIK NO 6 MATARAM
621345
RSU PROVINSI NTB
PER/17/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
03/12/2015
31/12/2015
1400000000433
RSUD BIMA
JL LANGSAT NO 1 RABA KOTA BIMA
43142
DRG H IHSAN
PER/25/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/03/2016
31/12/2016
7-2305763363
RSUD DR R SOEDJONO
SELONG
JL PROF M YAMIN NO 55 SELONG KAB

LOMBOK TIMUR
863445444
DR H KARSITO SPPD
PER/23/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/03/2016
31/12/2016
1400000000396
RSUD KABUPATEN LOMBOK

UTARA
JL RAYA TANJUNG - BAYAN, KEC TANJUNG
6147758
DR H LALU BAHARUDIN
PER/24/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
29/03/2016
31/12/2016
1500000000061
RSUD KABUPATEN
SUMBAWA BARAT
JALAN UNDRU NO 6 KEC TALIWANG
8281057
DR HJ DWIWIDIA
MERTASARI
PER/02/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
10
7-2043435163
RSUD KOTA MATARAM
JALAN BUNG KARNO NO 3 PAGUTAN

MATARAM
907545167
DR H.L. HERMAN
MAHAPUTRA MKES
PER/02/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
11
1400000000111
RSUD KOTA MATARAM
JL BUNG KARNO NO 3 PAGUTAN

MATARAM
RSUD KOTA MATARAM
PER/04/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
12
7-2055355604
RSUD PRAYA
JL H LALU HASYIM NO 02 KEL TIWU GALI

KEC PRAYA KAB LOMBOK TENGAH
DR MUZAKIR LANGKIR
PER/22/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/02/2016
31/12/2016
1500000000500
BLK MATARAM
JL TGH HAMBALI NO. 2 MATARAM
1400000000390
RS BHAYANGKARA
MATARAM
JL. LANGKO NO 64 MATARAM
7-2053953083
RS H.L. MANAMBAI
ABDULKADIR
1400000000429
MA11222I
83611
83117
83511
75786619
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

345 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
13
7-2094061443
RSUD PROVINSI NTB
JL PRABURANGKASARI DASAN CERMEN

MATARAM
14
1400000000110
RSUD SUMBAWA
JL GARUDA NO 5 SUMBAWA BESAR
15
7-2306934144
RSUD SUMBAWA
JL GARUDA NO 5 SUMBAWA BESAR
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
KODE
POS
83117
84311
IKS
TELEPON
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
081854700
5
DR H MAWARDI HAMRY
MPPM
PER/01/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
23/02/2016
31/12/2016
21929
RSUD SUMBAWA
PER/03/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
909048313
DR SELVI
PER/04/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2016
31/12/2016
X04- KANTOR CABANG BALI GIANYAR
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
1500000000842
DINAS TENAGA KERJA DAN

TRANSMIGRASI KAB
KARANGASEM
JL AHMAD YANI NO 29 AMLAPURA
8421188
1500000000114
KLINIK PENTA MEDIKA
JL. RAYA MANGGIS 88
41909
1500000000114
KLINIK PENTA MEDIKA
JL. RAYA MANGGIS 88
41909
1400000000453
RSUD BANGLI
JL. BRIGJEN NGURAH RAI NO. 99X
1400000000395
RSUD KARANGASEM
1400000000395
RSUD KARANGASEM
MA11222I
PIMPINAN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/1001/03201
5
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
DR. A A GEDE YUDI

YUNARDHANA PUTRA
PER/009/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
DR. A A GEDE YUDI

YUNARDHANA PUTRA
PER/006/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/01/2016
31/12/2016
91002
PER/006/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
16/12/2015
31/12/2016
JL. I GUSTI NGURAH RAI AMLAPURA
21470
PER/005/102015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
JL. I GUSTI NGURAH RAI AMLAPURA
21470
PER/004/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
29/03/2016
31/12/2016
SM0480
Halaman :
Tanggal Cetak :
Waktu Cetak :

346 / 346
04-04-2016
11:33:06
Periode : 01012015 s/d 31122016
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE
POS
IKS
TELEPON
PIMPINAN
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1400000000473
RSUD KLUNGKUNG
JL. FLAMBOYAN NO 40 SEMARAPURA
21172
PER/005/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/01/2016
31/12/2016
1400000000321
RSUD SANJIWANI GIANYAR
JL. CIUNG WANARA NO. 2
943049
ADD/004/082015
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
1400000000321
943049
PER/003/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
22/01/2016
31/12/2017
10
1400000000321
943049
PER/004/092015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
11
1500000000724
RUMAH SAKIT ARI ANTI
JL. RAYA MAS UBUD
976508
DR. I WAYAN ARYAWAN
PER/009/042016
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2016
31/03/2017
12
1500000000724
RUMAH SAKIT ARI ANTI
JL. RAYA MAS UBUD
976508
DR. I WAYAN ARYAWAN
PER/010/042015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
13
7-463005405
RUMAH SAKIT BALIMD

KARANGASEM
JALAN NENAS, KECICANG, BEBANDEM,

KARANGASEM
DR. I NENGAH
SURANTEN
PER/005/112015
RS.TRAUMA
CENTRE
19/11/2015
31/12/2016
14
1200000000003
RUMAH SAKIT UMUM

GANESHA
JL RAYA CELUK,SUKAWATI
298233
DR. GUSTI PUTU

DARMIKA.S.KED
PER/002/012015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
15
1200000000003
RUMAH SAKIT UMUM

GANESHA
JL RAYA CELUK,SUKAWATI
298233
DR. GUSTI PUTU

DARMIKA.S.KED
PER/002/012016
RS.TRAUMA
CENTRE
18/01/2016
31/12/2016
16
1400000000256
YAGYA DASA KLINIK
JL RAYA SENGKIDU DS SENGKIDU KEC

MANGGIS
41378
DR NI WAYAN PUTU
SUATI
PER/003/072015
RS.TRAUMA
CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
MA11222I
80811
SM0480

Daftar RSTC Apr 2016 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar RSTC Apr 2016 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Halaman :

DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA

Periode : 01012015 s/d 31122016

000- KANTOR CABANG AMBON

JL. ANTHONY REEBOK

TIAKUR MALUKU BARAT DAYA

KAB MALUKU BARAT

JL SULTAN HASANUDDIN , TANTUI

RS HATI KUDUS LANGGUR

JL. JEND. SUDIRMAN LANGGUR

IDA RAHAIL, AKP. M.KES

JL. LAKSDA LEO WATTIMENA AMBON

YAYASAN SANTO LUKAS

RSU AL FATAH AMBON

JL SULTAN BAABULLAH AMBON

PEMDA PROV MALUKU

KAB BURU SELATAN

JL. THEODORUS RESILOWY, SAUMLAKI

RUMKITAL DR. F.X.

JL LAYAR NO. 1 KOMPLEK ANGKATAN

DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN

DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA

Periode : 01012015 s/d 31122016

001- KANTOR CABANG TERNATE

JL. PAHLAWAN REVOLUSI

JL. PAHLAWAN REVOLUSI

RSU DHARMA IBU

RSUD CHASAN BOISOIRIE

JL. TANAH TINGGI

JL RAYA ACANGO DESA ACANGO KEC

JL. LANDBOUW TOBELO

JL. LANDBOUW TOBELO

RUMAH SAKIT DAERAH

JL. SULTAN MANSYUR INDONESIANA

01 MEI 2015 S.D

RUMAH SAKIT ISLAM BINA

JLN.PEMUDA NO.131 KOTA TERNATE

YAYASAN ISLAM BINA

RUMAH SAKIT ISLAM

JLN.PEMUDA NO.131 KELURAHAN

YAYASAN ISLAM BINA

RUMAH SAKIT ISLAM

JLN.PEMUDA NO.131 KELURAHAN

YAYASAN ISLAM BINA

RUMAH SAKIT ISLAM

JLN.PEMUDA NO.131 KELURAHAN

YAYASAN ISLAM BINA

DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN

DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA

Periode : 01012015 s/d 31122016

RUMAH SAKIT MEDIKA

KEL KOTA BARU KOTA TERNATE

DR.AZIS MANAF SP.PD

RUMAH SAKIT MEDIKA

KEL KOTA BARU KOTA TERNATE

DR.AZIS MANAF SP.PD

RUMAH SAKIT TNI TK IV

RUMAH SAKIT UMUM

RUMAH SAKIT UMUM

JL. RAYA LABUHA BABANG

HJ. AISA BADARUNI

RUMAH SAKIT UMUM

JL TRANS HALMAHERA KEC KOTA MABA