Jejaring Trauma Centre Dan Fasilitas Kerjasama April 2017

Halaman : 1 / 646
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA Tanggal Cetak : 03-04-2017
Waktu Cetak : 08:21:32
BPJS KETENAGAKERJAAN
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
KANTOR CABANG : 000- KANTOR CABANG AMBON
IKS
KODE
NO KODE PROVIDER NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON PIMPINAN
POS
NO IKS TIPE IKS AWAL IKS AKHIR IKS
KAB MALUKU BARAT RS.TRAUMA

1 7-4860099970 RS BERGERAK TIAKUR TIAKUR-MALUKU BARAT DAYA 97454 PER/004/032015 19/09/2016 31/03/2017
DAYA CENTRE
081343343 KAB MALUKU BARAT RS.TRAUMA

2 1500000000317 RS BERGERAK TIAKUR TIAKUR MALUKU BARAT DAYA PER/004/032015 01/04/2015 30/03/2016
290 DAYA CENTRE
RS BHAYANGKARA POLDA JL SULTAN HASANUDDIN, PANDAN RS.TRAUMA

3 1500000000219 97128 349450 POLDA MALUKU PER/001/022015 01/01/2015 31/12/2017
MALUKU KASTURI CENTRE
JL. JEND. SUDIRMAN LANGGUR, OHOIJANG RS.TRAUMA

4 1400000000084 RS HATI KUDUS LANGGUR 97611 21638 IDA RAHAIL, AKP. M.KES PER/012/042015 01/04/2015 31/03/2017
WATDEK CENTRE
RS.TRAUMA
5 1400000000056 RS HATIVE PASSO JL. LAKSDA LEO WATTIMENA AMBON 97111 362512 YAYASAN SANTO LUKAS PER/008/042015 01/04/2015 31/03/2017
CENTRE
RS TNI ANGKATAN LAUT JL LAYAR NO. 1 KOMPLEKS LANTAMAL IX 091135254 RS.TRAUMA

6 7-141557413 97231 DR . HISNINDARSYAH 001-000112015 24/11/2015 31/10/2017
DR. F.X. SUHARDJO AMBON 7 CENTRE
RST TK II DR.J.A. JL DR TAMAELA NO.2, SILALE, NUSANIWE, RS.TRAUMA

7 1400000000042 97111 353555 KODAM PATTIMURA PER/009/042015 01/04/2015 31/03/2017
LATUMETEN AMBON CENTRE
YAYASAN WAKAF AL RS.TRAUMA

8 1400000000076 RSU AL FATAH AMBON JL SULTAN BAABULLAH NO.2 AMBON 97126 343848 PER/013/042015 01/04/2015 31/03/2017
FATAH CENTRE
JL KAYADOE, BENTENG, NUSANIWE, 091134300 RS.TRAUMA

9 1400000000041 RSUD DR M HAULUSSY 97111 PEMDA PROV MALUKU PER/010/042015 01/04/2015 31/03/2017
AMBON 2 CENTRE
PEMKAB MALUKU RS.TRAUMA

10 1500000000620 RSUD DR PP MAGRETTI JL. THEODORUS RESILOWY, SAUMLAKI 97464 0918-21113 PER/007/042015 01/04/2015 31/03/2017
TENGGARA BARAT CENTRE
RS.TRAUMA
11 1500000000818 RSUD NAMROLE JL KAMBOJA NAMROLE 97573 091322143 PEMKAB BURU SELATAN PER/014/042015 01/04/2015 31/03/2017
CENTRE
PEMKAB SERAM BAGIAN RS.TRAUMA

12 1500000000539 RSUD PIRU JL ARTERI PIRU 97562 PER/006/032015 01/04/2015 31/03/2017
BARAT CENTRE
AY253980 DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN SM0480
Halaman : 2 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
KANTOR CABANG : 001- KANTOR CABANG TERNATE
IKS
KODE
POS
DR. TUTHANURANII DR.TUTHANURANI

1 1400000000043 JL. PAHLAWAN REVOLUSI PER/004/032016 KLINIK TC 31/03/2016 31/12/2018
NACHRAWY, M. KES NACHRAWY
DR. TUTHANURANII DR.TUTHANURANI

2 1400000000043 JL. PAHLAWAN REVOLUSI PER/003/042015 KLINIK TC 01/03/2015 28/02/2016
NACHRAWY, M. KES NACHRAWY
DR.SUTOMO RAHARJO, RS.TRAUMA

3 1500000000215 RSU DHARMA IBU JL PAHLAWAN REVOLUSI NO 5 3121951 PER/002/022015 01/03/2015 31/12/2015
SP.A CENTRE
DR.SUTOMO RAHARJO, RS.TRAUMA

4 1500000000215 RSU DHARMA IBU JL PAHLAWAN REVOLUSI NO 5 3121951 PER/007/012016 27/07/2016 31/12/2018
SP.A CENTRE
RSUD CHASAN BOISOIRIE RS.TRAUMA

5 1300000000005 JL. TANAH TINGGI 3121281 PEMDA PER/001/022015 01/04/2015 31/03/2016
TERNATE CENTRE
RSUD CHASAN BOISOIRIE RS.TRAUMA

6 1300000000005 JL. TANAH TINGGI 3121281 PEMDA PER/005/032016 24/05/2016 31/12/2018
TERNATE CENTRE
JL RAYA ACANGO DESA ACANGO KEC RS.TRAUMA

7 1500000000625 RSUD JAILOLO PEMDA HALBAR PER/009/072016 27/07/2016 31/12/2018
JAILOLO CENTRE
JL RAYA ACANGO DESA ACANGO KEC RS.TRAUMA

8 1500000000625 RSUD JAILOLO PEMDA HALBAR PER/010/012015 01/05/2015 30/04/2016
JAILOLO CENTRE
9 05392 RSUD TOBELO JL. LANDBOUW TOBELO 21566 PEMKAB HALUT PER/07/0032015 FFS 01/04/2015 31/03/2016
RS.TRAUMA
10 05392 RSUD TOBELO JL. LANDBOUW TOBELO 21566 PEMKAB HALUT PER/007/032015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
RUMAH SAKIT DAERAH PEMDA TIDORE RS.TRAUMA

11 08186 JL. SULTAN MANSYUR INDONESIANA PER/008/012016 27/07/2016 31/12/2018
TIDORE KEPULAUAN KEPULAUAN CENTRE
RUMAH SAKIT DAERAH PEMDA TIDORE 01 MEI 2015 S.D

12 08186 JL. SULTAN MANSYUR INDONESIANA FFS 01/05/2015 30/04/2016
TIDORE KEPULAUAN KEPULAUAN 30 APRIL 2016
Halaman : 3 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT ISLAM BINA YAYASAN ISLAM BINA RS.TRAUMA

13 06574 JLN.PEMUDA NO.131 KOTA TERNATE 3121623 PER/002/012016 14/03/2016 31/12/2016
WARGA TERNATE WARGA CENTRE
RUMAH SAKIT ISLAM JLN.PEMUDA NO.131 KELURAHAN YAYASAN ISLAM BINA

14 1500000000050 3121623 PER/03/122014 FFS 01/01/2015 31/12/2015
TERNATE TOBOLEU TERNATE WARGA
RUMAH SAKIT ISLAM JLN.PEMUDA NO.131 KELURAHAN YAYASAN ISLAM BINA RS.TRAUMA
15 1500000000050 3121623 PER/003/122014 01/01/2015 31/12/2015
TERNATE TOBOLEU TERNATE WARGA CENTRE
16 1500000000050 3121623 PER/002/012016 13/07/2016 31/12/2016
17 1500000000050 3121623 PER/001/022017 27/02/2017 28/02/2018
18 1500000000050 3121623 PER/003/122014 01/01/2015 31/12/2015
RUMAH SAKIT MEDIKA RS.TRAUMA

19 1500000000035 KEL KOTA BARU KOTA TERNATE 97722 DR.AZIS MANAF SP.PD PER/002/022017 01/03/2017 31/12/2018
HARIFALM CENTRE

HARIFALM CENTRE

HARIFALM CENTRE
RUMAH SAKIT TNI TK IV RS.TRAUMA

22 1500000000036 JL AIS NASUTION NO 2 TNI PER/009/012015 01/01/2015 31/12/2015
TERNATE CENTRE
RUMAH SAKIT TNI TK IV RS.TRAUMA

23 1500000000036 JL AIS NASUTION NO 2 TNI PER/006/012016 21/06/2016 31/12/2016
TERNATE CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM RS.TRAUMA

24 1500000000296 JL RAYA WEDA PEMDA HALTENG PER/010/102016 06/10/2016 31/12/2018
DAERA WEDA CENTRE
Halaman : 4 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

25 1500000000296 JL RAYA WEDA PEMDA HALTENG PER/006/032015 01/04/2015 31/03/2016
DAERA WEDA CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM HJ. AISA BADARUNI RS.TRAUMA

26 08016 JL. RAYA LABUHA BABANG 21118 PER/003/012016 14/03/2016 31/12/2016
DAERAH LABUHA S.KM, M.KES CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL TRANS HALMAHERA KEC KOTA MABA PEMDA HALMAHERA RS.TRAUMA
27 1500000000295 PER/005/032015 01/04/2015 31/03/2016
DAERAH MABA HALMAHERA TIMUR TIMUR CENTRE
KANTOR CABANG : 003- KOTA TUAL
IKS
KODE
POS
DR. HENTJI HENDRIK RS.TRAUMA

1 7-4662730223 RSUD CENDRAWASIH DOBO JL. CENDRAWASIH KM.6 DOBO, 97662 91721366 PER/08/062016 08/09/2016 08/06/2018
DARAKAY CENTRE
RSUD KAREL SATSUITUBUN JL. MERDEKA RAYA NO. 03 OHOIJANG 21612/2161 DR. K. NOTANUBUN, M. 199/631/RSUD/K RS.TRAUMA
2 7-3193917369 97611 09/05/2016 06/04/2018
LANGGUR LANGGUR 3 KES S/V/2016 CENTRE
KANTOR CABANG : 100- KANTOR CABANG SORONG
IKS
KODE
POS
DS. DEGEN DISTRIK TELUK PATIPI KAB. DINAS KESEHATAN KAB

1 7-6639113149 PUSKESMAS DEGEN 98611 PER/006/012017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
FAKFAK FAK-FAK
BALAI LATIHAN KERJA KEMENTRIAN RS.TRAUMA

2 1500000000503 JL BASUKI RAHMAT KM 9.5 KOTA SORONG 98457 322549 PER/37/042015 01/04/2015 31/03/2016
INDUSTRI (BLKI) SORONG KETENAGAKERJAAN CENTRE
Halaman : 5 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BALAI LATIHAN KERJA KEMENTRIAN RS.TRAUMA

3 1500000000503 JL BASUKI RAHMAT KM 9.5 KOTA SORONG 98457 322549 PER/008/042016 25/04/2016 31/03/2017
INDUSTRI (BLKI) SORONG KETENAGAKERJAAN CENTRE
DR KENEDY GINTING
4 7-7018556893 KLINIK DR GINTING JL TUTURUGA SP I KELURAHAN KLAMALU 98457 PER/009/032017 KLINIK TC 07/03/2017 28/02/2018
SP.B
RS.TRAUMA
5 7-136050403 KLINIK DUMMY JL. JALAN 98414 ALI KHAIDHIR 11111111 21/10/2015 31/12/2017
CENTRE
KLINIK MAJU BERSAMA JL BASUKI RAHMAT KM 11 (DEPAN RS.TRAUMA

6 1400000000012 98451 DR LIDIA KURNIAWAN PER/018/032015 01/03/2015 28/02/2016
(KLINIK-TC) BATALION) CENTRE


KLINIK MAJU BERSAMA II RS.TRAUMA

9 1400000000555 JL WORTEL AIMAS UNIT 2 KAB SORONG 98457 13351490 DR. GINDAR SITEPU PER/044/122015 05/01/2016 30/11/2016
AIMAS (KTC) CENTRE
KLINIK MAJU BERSAMA II RS.TRAUMA

10 1400000000555 JL WORTEL AIMAS UNIT 2 KAB SORONG 98457 13351490 DR. GINDAR SITEPU PER/012/122016 01/12/2016 31/12/2017
AIMAS (KTC) CENTRE
DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

11 1500000000384 PUSKESAMAS SAYOSA SAYOSA KAB SORONG 98471 48060504 PER/031/032015 01/04/2015 31/03/2017
KOTA SORONG CENTRE
JL. GN. SALJU, AMBAN, MANOKWARI BAR., DINAS KESEHATAN KAB

12 7-7181485527 PUSKESMAS AMBAN 98314 PER/010/032017 KLINIK TC 20/03/2017 28/02/2018
KABUPATEN MANOKWARI, PAPUA BAR MANOKWARI

13 1500000000383 PUSKESMAS BERAUR (KTC) BERAUR KAB SORONG 98453 54285228 PER/032/032015 01/04/2015 31/03/2017
KOTA SORONG CENTRE
KAMPUNG MEKARSARI SP IV DISTRIK DINAS KESEHATAN KAB

14 7-6639320931 PUSKESMAS BOMBERAY 98611 PER/006/012017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
BOMBERAY FAK-FAK
Halaman : 6 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DOOM TIMUR SORONG KEPULAUAN, KOTA DINAS KESEHATAN

15 7-6651145950 PUSKESMAS DOOM 98413 PER/007/022017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
SORONG KOTA SORONG
DINAS KESEHATAN KAB

16 7-6638744154 PUSKESMAS FAKFAK KOTA JL CENDRAWASIH FAK-FAK 98611 PER/006/012017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
FAK-FAK
PUSKESMAS FAKFAK DINAS KESEHATAN KAB

17 7-6638896616 JL. WARAHMADE DS. NEMEMIKARYA 98611 PER/006/012017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
TENGAH FAK-FAK
DINAS KESEHATAN KAB

18 7-6638612233 PUSKESMAS KARAS DS TANJUNG PURKADI DISTRIK KARAS 98611 PER/006/012017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
FAK-FAK

19 1500000000434 PUSKESMAS KLABOT (KTC) KLABOT KABUPATEN SORONG 98453 54173183 PER/030/032015 01/04/2015 31/03/2017
KOTA SORONG CENTRE
PUSKESMAS KLAFDALIM DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

20 1500000000435 KLAFDALIM KAB SORONG 00000 54173183 PER/023/032015 01/04/2015 31/03/2017
(KTC) KOTA SORONG CENTRE
PUSKESMAS KLAMONO DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

21 1500000000386 JL KLAMONO DISTRIK KLAMONO 98456 1060944 PER/028/032015 01/04/2015 31/03/2017
JL. A.M. SANGAJI GONOF, DISTRIK SORONG DINAS KESEHATAN

22 7-6651340873 PUSKESMAS KLASAMAN 98414 PER/007/022017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
TIMUR KOTA SORONG
PUSKESMAS KLASOUW DINAS KESEHATAN PER/0034/03201 RS.TRAUMA

23 1500000000382 KLASOUW KAB SORONG 98472 44468629 01/04/2015 31/03/2017
(KTC) KOTA SORONG 5 CENTRE

24 1500000000376 PUSKESMAS KLAWAK (KTC) KLAWAK KAB SORONG 98453 62003121 PER/033/032015 01/04/2015 31/03/2017
KOTA SORONG CENTRE

25 1500000000380 PUSKESMAS KLAYILI (KTC) KLAYILI KAB SORONG 98471 47330915 PER/036/032015 01/04/2015 31/03/2017
KOTA SORONG CENTRE
KAMPUNG BARU DISTRIK KOKAS KAB. DINAS KESEHATAN KAB

26 7-6638997858 PUSKESMAS KOKAS 98611 PER/006/012017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
FAKFAK PAPUA BARAT FAK-FAK
Halaman : 7 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN KAB

27 7-6639174840 KAMPUNG KRAMAMONGGO 98611 PER/006/012017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
KRAMAMONGGA FAK-FAK
PUSKESMAS MAJARAN DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

28 1500000000390 MAJARAN MARIYAI SP 2 98457 44086493 PER/021/032015 01/04/2015 31/03/2017

29 1500000000388 PUSKESMAS MAKBON (KTC) MAKBON KAB SORONG 98471 99373405 PER/024/032015 01/04/2015 31/03/2017
KOTA SORONG CENTRE
DINAS KESEHATAN
30 7-6651826969 PUSKESMAS MALAIMSIMSA MALAISIMSA KOTA SORONG 98419 PER/007/022017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
KOTA SORONG
JL. F.KALASUAT DISTRIK SORONG UTARA DINAS KESEHATAN

31 7-6651473624 PUSKESMAS MALANU 98412 PER/007/022017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
KOTA SORONG KOTA SORONG
JL. JENDERAL SUIRMAN, DISTRIK SORONG DINAS KESEHATAN

32 7-6651615346 PUSKESMAS MALAWEI 98412 PER/007/022017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
MANOI, KOTA SORONG KOTA SORONG
JL NANGKA KELURAHAN AIMAS KAB DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

33 1500000000391 PUSKESMAS MALAWILI 98457 44181510 PER/019/032015 01/04/2015 31/03/2017
SORONG KOTA SORONG CENTRE

34 1500000000378 PUSKESMAS MARIAT (KTC) MARIYAI SP 2 98457 39495966 PER/020/032015 01/04/2015 31/03/2017
KOTA SORONG CENTRE

35 1500000000379 PUSKESMAS MARIAT (KTC) JL. MARIYAI SP 2 98457 39495966 PER/ 020/032015 01/04/2015 31/03/2017
KOTA SORONG CENTRE
DINAS KESEHATAN KAB

36 7-7182751565 PUSKESMAS MARIPI JLN.TRIKORA MARIPI MANOKWARI 98315 PER/010/032017 KLINIK TC 20/03/2017 28/02/2018
MANOKWARI
DINAS KESEHATAN KAB

37 7-7182751597 PUSKESMAS MASNI KAMPUNG MOBJA, DISTRIK MASNI 98357 PER/010/032017 KLINIK TC 20/03/2017 28/02/2018
MANOKWARI

38 1500000000381 PUSKESMAS MAUDUS (KTC) MAUDUS KAB SORONG 98472 54691544 PER/035/032015 01/04/2015 31/03/2017
KOTA SORONG CENTRE
Halaman : 8 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS MAYAMUK JL POROS KELURAHAN MAKBALIM KAB DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

39 1500000000389 98451 44419198 PER/022/032015 01/04/2015 31/03/2017
(KTC) SORONG KOTA SORONG CENTRE

40 1500000000385 PUSKESMAS MEGA MEGA KAB SORONG 98456 97935870 PER/029/032015 01/04/2015 31/03/2017
KOTA SORONG CENTRE
KAMPUNG MOBJA DISTRIK MASNI KAB. DINAS KESEHATAN KAB

41 7-7182751608 PUSKESMAS MOBJA 98357 PER/010/032017 KLINIK TC 20/03/2017 28/02/2018
MANOKWARI PAPUA BARAT. MANOKWARI
DISTRIK MANOKWARI UTARA KAB. DINAS KESEHATAN KAB

42 7-7182751554 PUSKESMAS NUNI 98311 PER/010/032017 KLINIK TC 20/03/2017 28/02/2018
MANOKWARI PAPUA BARAT MANOKWARI
DS. PASIR PUTIH, DISTRIK MANOKWARI DINAS KESEHATAN KAB

43 7-7181485698 PUSKESMAS PASIR PUTIH 98311 PER/010/032017 KLINIK TC 20/03/2017 28/02/2018
TIMUR MANOKWARI
JL. LINGKAR SELATAN PULAU MARSINAM

PUSKESMAS PULAU DINAS KESEHATAN KAB
44 7-7181486019 KEC. MANOKWARI TIMUR KAB. 98311 PER/010/032017 KLINIK TC 20/03/2017 28/02/2018
MANSINAM MANOKWARI
MANOKWARI
JL. SELAT KABUH NO.1. DISTRIK SORONG DINAS KESEHATAN

45 7-6651552825 PUSKESMAS REMU 98412 PER/007/022017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
MANOI KOTA SORONG KOTA SORONG

46 1500000000387 PUSKESMAS SAILOLOF SALAWATI SELATAN KABUPATEN SORONG 98451 19764619 PER/027/032015 01/04/2015 31/03/2017
KOTA SORONG CENTRE
JL. PERCETAKAN NEGARA, SANGGENG,

DINAS KESEHATAN KAB
47 7-7181369996 PUSKESMAS SANGGENG MANOKWARI BAR., KABUPATEN 98314 PER/010/032017 KLINIK TC 20/03/2017 28/02/2018
MANOKWARI
MANOKWARI, PAPUA BAR

48 1500000000436 PUSKESMAS SEGET (KTC) SEGET KAB SORONG 98452 44070654 PER/025/032015 01/04/2015 31/03/2017
KOTA SORONG CENTRE

49 1500000000377 PUSKESMAS SEGUN (KTC) SEGUN KAB SORONG 98452 3199503 PER/026/032015 01/04/2015 31/03/2017
KOTA SORONG CENTRE
DINAS KESEHATAN KAB

50 7-6638784275 PUSKESMAS SEKBAN JL YOS SUDARSO KAMPUNG SEKBAN 98611 PER/006/012017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
FAK-FAK
Halaman : 9 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DISTRIK SIDEY KAB. MANOKWARI PAPUA DINAS KESEHATAN KAB

51 7-7182751889 PUSKESMAS SIDEY 98357 PER/010/032017 KLINIK TC 20/03/2017 28/02/2018
BARAT MANOKWARI
DINAS KESEHATAN
52 7-6651869170 PUSKESMAS SORONG KOTA SORONG 98416 PER/007/022017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
KOTA SORONG
PUSKESMAS SORONG DINAS KESEHATAN

53 7-6651773238 SORONG BARAT KOTA SORONG 98412 PER/007/022017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
BARAT KOTA SORONG
PUSKESMAS SORONG DINAS KESEHATAN

54 7-6651695717 SORONG TIMUR KOTA SORONG 98414 PER/007/022017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
TIMUR KOTA SORONG
DISTRIK PRAFI KAB. MANOKWARI PAPUA DINAS KESEHATAN KAB

55 7-7181369794 PUSKESMAS SP IV PRAFI 98356 PER/010/032017 KLINIK TC 20/03/2017 28/02/2018
BARAT MANOKWARI
KAMPUNG WARKAPI DISTRIK TANAH DINAS KESEHATAN KAB

56 7-7182751576 PUSKESMAS TANAH RUBUH 98315 PER/010/032017 KLINIK TC 20/03/2017 28/02/2018
RUBU KAB. MANOKWARI PAPUA BARAT MANOKWARI
PUSKESMAS TANJUNG JL. KAPITAN PATTIMURA DISTRIK SORONG DINAS KESEHATAN

57 7-6649981319 98412 PER/007/022017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
KASUARI BARAT KOTA SORONG KOTA SORONG
DISTRIK WARMAREKAB. MANOKWARI DINAS KESEHATAN KAB

58 7-7181280393 PUSKESMAS WARMARE 98352 PER/010/032017 KLINIK TC 20/03/2017 28/02/2018
PAPUA BARAT MANOKWARI
DINAS KESEHATAN KAB

59 7-6638931177 PUSKESMAS WERBA DS. WERBA DISTRIK FAK-FAK BARAT 98611 PER/006/012017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
FAK-FAK
60 7-6637511333 PUSKESMAS WERI JL DS WERI DISTRIK FAK2 98611 DINKES KAB FAK2 PER/006/012017 KLINIK TC 01/02/2017 31/01/2018
KEL. WOSIDISTRIK MANOKWARI DINAS KESEHATAN KAB

61 7-7181369825 PUSKESMAS WOSI 98311 PER/010/032017 KLINIK TC 20/03/2017 28/02/2018
BARATKAB. MANOKWARIPAPUA BARAT MANOKWARI
RS.TRAUMA
62 1500000000592 RS HERLINA (RSTC) JL SELAT MAKASSAR NO 7 4852341 IR HERLINA SIHOMBING PER/040/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
Halaman : 10 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS MUTIARA SORONG DR HJ PAHIMA RS.TRAUMA

63 1500000000104 JL MALEO NO 2 KOTA SORONG 327433 PER/001/012016 01/01/2016 31/12/2016
(RSTC) ISKANDAR CENTRE
RS MUTIARA SORONG DR HJ PAHIMA RS.TRAUMA

64 1500000000104 JL MALEO NO 2 KOTA SORONG 327433 PER/018/012015 01/01/2015 31/12/2015
(RSTC) ISKANDAR CENTRE
RS PERTAMINA SORONG RS.TRAUMA

65 1500000000551 JL A YANI NO 13 SORONG PAPUA BARAT 98451 44440220 PT.PERTAMINA PERSERO PER/039/042015 01/04/2015 31/03/2016
(RSTC) CENTRE
RS PERTAMINA SORONG RS.TRAUMA

66 1500000000551 JL A YANI NO 13 SORONG PAPUA BARAT 98451 44440220 PT.PERTAMINA PERSERO PER/013/122016 01/12/2016 31/12/2017
(RSTC) CENTRE
RSAL DR AZHAR ZAHIR 098621175 RS.TRAUMA

67 1400000000567 JLN SERMA SUWANDI MANOKWARI 98311 MABES TNI AL PER/001/022017 03/02/2017 31/01/2018
MANOKWARI (RSTC) 8 CENTRE
RSAL DR AZHAR ZAHIR 098621175 RS.TRAUMA

68 1400000000567 JLN SERMA SUWANDI MANOKWARI 98311 MABES TNI AL PER/006/022016 07/03/2016 31/01/2017
MANOKWARI (RSTC) 8 CENTRE
095132382 RS.TRAUMA
69 1400000000022 RSAL DR OETOYO (RS TC) JLN JEND AHMAD YANI KLADEMAK III C 98451 TNI AL PER/008/032017 01/03/2017 31/12/2018
3 CENTRE
095132382 RS.TRAUMA
3 CENTRE
095132382 RS.TRAUMA
3 CENTRE
PEMERINTAH RS.TRAUMA
72 1400000000539 RSUD KAB FAK-FAK (RSTC) JL. JENDRAL SUDIRMAN KAB FAK-FAK 98611 44671705 PER/02/122015 12/05/2016 30/11/2016
KABUPATEN FAK FAK CENTRE
73 1400000000539 RSUD KAB FAK-FAK (RSTC) JL. JENDRAL SUDIRMAN KAB FAK-FAK 98611 44671705 PER/014/122016 27/12/2016 31/12/2017
KABUPATEN FAK FAK CENTRE
RSUD KAB RAJA AMPAT PEMERINTAH KOTA RS.TRAUMA

74 1400000000408 JL DISTRIK WAISAI 98482 44717931 PER/011/112016 01/11/2016 31/12/2017
(RSTC) RAJA AMPAT CENTRE
Halaman : 11 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSUD KAB RAJA AMPAT PEMERINTAH KOTA RS.TRAUMA

75 1400000000408 JL DISTRIK WAISAI 98482 44717931 PER/043/112015 01/02/2016 31/10/2016
(RSTC) RAJA AMPAT CENTRE
095132176 PEMERINTAH RS.TRAUMA

76 1400000000034 RSUD KAB SORONG (RSTC) JL KESEHATAN NO 36 98413 PER/004/042016 08/04/2016 31/03/2017
3 KABUPATEN SORONG CENTRE
095132176 PEMERINTAH RS.TRAUMA

77 1400000000034 RSUD KAB SORONG (RSTC) JL KESEHATAN NO 36 98413 PER/41/042015 01/04/2015 31/03/2016
3 KABUPATEN SORONG CENTRE
PEMERINTAH
RS.TRAUMA
78 1400000000457 RSUD MANOKWARI (RSTC) JL BHAYANGKARA NO 1 MANOKWARI 98311 44110391 KABUPATEN PER/010/112016 01/11/2016 31/12/2017
CENTRE
MANOKWARI
PEMERINTAH
RS.TRAUMA
CENTRE
MANOKWARI
PEMERINTAH
RS.TRAUMA
CENTRE
MANOKWARI
RSUD SCHOLOO KEYEN PEMDA SORONG RS.TRAUMA

81 1500000000080 JLN TEMINABUAN AYAMARU KP KEYEN 7705545 PER/016/012015 01/01/2015 31/12/2016
SORSEL (RSTC) SELATAN CENTRE
RSUD SELE BE SOLU KOTA 095133595 RS.TRAUMA

82 1500000000101 JLN BASUKI RAHMAT KM 12 SORONG 98451 PEMKOT KOTA SORONG PER/042/062015 01/06/2015 31/05/2016
SORONG (RSTC) 5 CENTRE
RSUD SELE BE SOLU KOTA 095133595 RS.TRAUMA

83 1500000000101 JLN BASUKI RAHMAT KM 12 SORONG 98451 PEMKOT KOTA SORONG PER/009/062016 01/06/2016 31/12/2017
SORONG (RSTC) 5 CENTRE
RS.TRAUMA
84 02442 RSUD SORONG JL YOS SUDARSO SORONG 321580 PER/004/042016 01/04/2016 31/03/2017
CENTRE
KANTOR CABANG : 101- KANTOR CABANG JAYAPURA
Halaman : 12 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BLK INDUSTRI PROVINSI BLK. INDUSTRI PROV. RS.TRAUMA

1 1500000000501 JL. PASIFIK INDAH I BASE G JAYAPURA PER/11/032015 18/03/2015 17/03/2016
PAPUA PAPUA CENTRE
BLK INDUSTRI PROVINSI BLK. INDUSTRI PROV. RS.TRAUMA

2 1500000000501 JL. PASIFIK INDAH I BASE G JAYAPURA PER/04/052016 25/05/2016 31/12/2017
PAPUA PAPUA CENTRE
3 7-5629982778 CV ABICHA MEDIKA AREA PT. BIA ESTATE 1 99611 LINDO MUSLIM ATADA PER/11/112016 KLINIK TC 21/11/2016 31/12/2017
KLINIK PRATAMA BUNDA KLINIK PRATAMA RS.TRAUMA

4 1500000000457 JL. RAYA MANDALA NO. 26 MERAUKE 99611 44603533 PER/03/042016 13/04/2016 31/12/2017
HATI KUDUS BUNDA HATI KUDUS CENTRE
KLINIK PRATAMA BUNDA KLINIK PRATAMA RS.TRAUMA

5 1500000000457 JL. RAYA MANDALA NO. 26 MERAUKE 99611 44603533 PER/10/0315 18/03/2015 17/03/2016
HATI KUDUS BUNDA HATI KUDUS CENTRE
6 7-5186520298 PUSKESMAS ABE PANTAI JL ABE PANTAI, DISTRIK ABEPURA 99221 PUSKESMAS ABE PANTAI PER/09/102016 KLINIK TC 17/10/2016 31/12/2017
7 7-5186519675 PUSKESMAS ABEPURA JL. RAYA SENTANI, DISTRIK ABEPURA 99221 PUSKESMAS ABEPURA PER/09/102016 KLINIK TC 17/10/2016 31/12/2017
RS.TRAUMA
8 7-7110193953 PUSKESMAS BUPUL DISTRIK BUPUL KAB MERAUKE 99612 PUSKESMAS BUPUL PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
JL. RAYA ENTROP, DISTRIK JAYAPURA

9 7-5186471533 PUSKESMAS ELLY UYO 99222 PUSKESMAS ELLY UYO PER/09/102016 KLINIK TC 17/10/2016 31/12/2017
SELATAN
10 7-5186410453 PUSKESMAS ENTROP JL. TUANO ENTOP 99221 PUSKESMAS ENTROP PER/09/102016 KLINIK TC 17/10/2016 31/12/2017
JL. PERIKANAN HAMADI DISTRIK

11 7-5186519706 PUSKESMAS HAMADI 99221 PUSKESMAS HAMADI PER/09/102016 KLINIK TC 17/10/2016 31/12/2017
JAYAPURA SELATAN
RS.TRAUMA
12 7-7109185437 PUSKESMAS ILWAYAB DISTRIK ILWAYAB KABUPATEN MERAUKE 99655 PUSKESMAS ILWAYAB PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
Halaman : 13 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
13 7-5186519917 PUSKESMAS IMBI KEL. IMBI DOK VIII, JAYAPURA UTARA 99117 PUSKESMAS IMBI PER/09/102016 KLINIK TC 17/10/2016 31/12/2017
RS.TRAUMA
14 7-7109852938 PUSKESMAS JAGEBOB DISTRIK JAGEBOB KAB MERAUKE 99656 PUSKESMAS JAGEBOB PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
PUSKESMAS JAYAPURA JL. AHMAD YANI NO.70 A, JAYAPURA PUSKESMAS JAYAPURA

15 7-5186388411 99112 PER/09/102016 KLINIK TC 17/10/2016 31/12/2017
UTARA UTARA UTARA
RS.TRAUMA
16 7-7109550523 PUSKESMAS KAPTEL DISTRIK KAPTEL KAB. MERAUKE 99616 PUSKESMAS KAPTEL PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
PUSKESMAS KARANG PUSKESMAS KARANG RS.TRAUMA

17 7-7110623308 DISTRIK KARANG INDAH MERAUKE 99611 PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
INDAH INDAH CENTRE
PUSKESMAS KELAPA RS.TRAUMA

18 7-7110777820 PUSKESMAS KELAPA LIMA JL. KELAPA LIMA KAB MERAUKE 99611 PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
LIMA CENTRE
RS.TRAUMA
19 7-7109932539 PUSKESMAS KIMAAM DISTRIK KIMAAM MERAAUKE 99655 PUSKESMAS KIMAAM PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
20 7-5186277418 PUSKESMAS KOTARAJA JL. RAYA ABEPURA KOTARAJA 99221 PUSKESMAS KOTARAJA PER/09/102016 KLINIK TC 17/10/2016 31/12/2017
PUSKESMAS KOYA
21 7-5186443782 PUSKESMAS KOYA BARAT JL. KOYA BARAT, DISTRIK MUARA TAMI 99351 PER/09/102016 KLINIK TC 17/10/2016 31/12/2017
BARAT
RS.TRAUMA
22 7-7110381045 PUSKESMAS KUMBE DISTRIK KUMBE KAB MERAUKE 99611 PUSKESMAS KUMBE PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
23 7-7109659595 PUSKESMAS KUPRIK DISTRIK KUPRIK KAB MERAUKE 99611 PUSKESMAS KUPRIK PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
24 7-7109747136 PUSKESMAS KURIK DISTRIK KURIK KAB MERAUKE 99656 PUSKESMAS KURIK PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
Halaman : 14 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
25 7-7110717269 PUSKESMAS MARO DISTRIK MARO KAB MERAUKE 99611 PUSKESMAS MARO PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
PUSKESMAS MOPAH RS.TRAUMA

26 7-7109601244 PUSKESMAS MOPAH BARU JL. KELAPA IV DISTRIK MERAUKE 99616 PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
BARU CENTRE
RS.TRAUMA
27 7-7110115452 PUSKESMAS MUTING DISTRIK MUTING KAB MERAUKE 99652 PUSKESMAS MUTING PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
DESA NAUKANJERAI DISTRIK PUSKESMAS RS.TRAUMA

28 7-7108821764 PUSKESMAS NAUKENJERAI 99616 PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
NAUKANJERAI KAB MERAUKE NAUKENJERAI CENTRE
RS.TRAUMA
29 7-7109460582 PUSKESMAS NGGUTI DISTRIK NGGUTI KAB MERAUKE 99654 PUSKESMAS NGGUTI PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
30 7-7110265674 PUSKESMAS OKABA DISTRIK OKABA KAB MERAUKE 99654 PUSKESMAS OKABA PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
31 7-7109783347 PUSKESMAS RIMBAJAYA DISTRIK RIMBAJAYA KAB MERAUKE 99611 PUSKESMAS RIMBAJAYA PER/01/022017 13/03/2017 18/02/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
32 7-7110564517 PUSKESMAS SAMKAY DISTRIK SAMKAY MERAUKE 99611 PUSKESMAS SAMKAY PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
KAMPUNG SKOUW MABO, DISTRIK MUARA

33 7-5186387530 PUSKESMAS SKOUW 00000 PUSKESMAS SKOUW PER/09/102016 KLINIK TC 17/10/2016 31/12/2017
TAMI
RS.TRAUMA
34 7-7109997910 PUSKESMAS SOTA DISTRIK SOTA KAB MERAUKE 99656 PUSKESMAS SOTA PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
35 7-7109145046 PUSKESMAS TABONJI DISTRIK TABONJI KAB. MERAUKE 99655 PUSKESMAS TABONJI PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
PUSKESMAS TANAH RS.TRAUMA

36 7-7110423456 PUSKESMAS TANAH MIRING DISTRIK TANAH MIRING KAB MERAUKE 99651 PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
MIRING CENTRE
Halaman : 15 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KEL. TANJUNG RIA, DISTRIK JAYAPURA PUSKESMAS TANJUNG

37 7-5186345069 PUSKESMAS TANJUNG RIA 99112 PER/09/102016 KLINIK TC 17/10/2016 31/12/2017
UTARA RIA
RS.TRAUMA
38 7-7109364951 PUSKESMAS TUBANG DISTRIK TUBANG KAB MERAUKE 99654 PUSKESMAS TUBANG PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
39 7-7110058681 PUSKESMAS ULILIN DISTRIK ULILIN KAB MERAUKE 99652 PUSKESMAS ULILIN PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
DESA WAAN DISTRIK WAAN KAB. RS.TRAUMA

40 7-7099723703 PUSKESMAS WAAN 99655 PUSKESMAS WAAN PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
MERAUKE CENTRE
JL DOFONSORO PERUMNAS I WAENA,

41 7-5186519664 PUSKESMAS WAENA 99221 PUSKESMAS WAENA PER/09/102016 KLINIK TC 17/10/2016 31/12/2017
ABEPURA
RS.TRAUMA
42 7-7109096565 PUSKESMAS WAYOU DISTRIK WAYOU KAB MERAUKE 99616 PUSKESMAS WAYOU PER/01/022017 13/03/2017 16/02/2018
CENTRE
43 7-5186179545 PUSKESMAS YOKA JL. YOKA 00000 PUSKESMAS YOKA PER/09/102016 KLINIK TC 17/10/2016 31/12/2017
RS.TRAUMA
44 1500000000455 RS BHAYANGKARA JL. JERUK NIPIS VURIA RS BHAYANGKARA PER/02/022017 09/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
45 1500000000455 RS BHAYANGKARA JL. JERUK NIPIS VURIA RS BHAYANGKARA PER/08/022015 26/02/2015 25/02/2017
CENTRE
RS BUNDA
RS BUNDA PENGHARAPAN RS.TRAUMA
46 1500000000524 JL. ANGKASA I KELAPA LIMA MERAUKE 99611 PENGHARAPAN PER/02/042016 13/04/2016 31/12/2017
MERAUKE CENTRE
MERAUKE
RS BUNDA
RS BUNDA PENGHARAPAN RS.TRAUMA
47 1500000000524 JL. ANGKASA I KELAPA LIMA MERAUKE 99611 PENGHARAPAN PER/ 09/032015 01/04/2015 31/03/2016
MERAUKE CENTRE
MERAUKE
RS DIAN HARAPAN TRAUMA YAYASAN RS DIAN RS.TRAUMA

48 1400000000375 JL. TARUNA BHAKTI WAENA 99351 572123 PER/15/092015 22/12/2015 31/12/2016
CENTER HARAPAN CENTRE
Halaman : 16 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS DIAN HARAPAN TRAUMA YAYASAN RS DIAN RS.TRAUMA

49 1400000000375 JL. TARUNA BHAKTI WAENA 99351 572123 PER/14/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTER HARAPAN CENTRE
RS.TRAUMA
50 1500000000081 RS MARTHEN INDEY JL. DIPONEGORO NO. 27 GURABESI 99111 RSMI JAYAPURA PER/13/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
51 1500000000081 RS MARTHEN INDEY JL. DIPONEGORO NO. 27 GURABESI 99111 RSMI JAYAPURA PER/18/122015 14/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RSAL DR. SOEDIBJO RSAL DR. SOEDIBJO RS.TRAUMA

52 1400000000716 JL. AMPHIBI NO. 1 HAMADI 99223 522958 PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
SARDADI SARDADI CENTRE
RSAL DR. SOEDIBJO RSAL DR. SOEDIBJO RS.TRAUMA

53 1400000000716 JL. AMPHIBI NO. 1 HAMADI 99223 522958 PER/19/122015 14/01/2016 31/12/2016
SARDADI SARDADI CENTRE
RS.TRAUMA
54 1400000000514 RSAL MERAUKE TC JL. TRIKORA MERAUKE 99611 321512 RSAL KAB. MERAUKE PER/16/112015 22/12/2015 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
55 1400000000514 RSAL MERAUKE TC JL. TRIKORA MERAUKE 99611 321512 RSAL KAB. MERAUKE PER/16/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
56 1500000000525 RSUD ABEPURA JL. KESEHATAN NO. 1 ABEPURA 99221 RSUD ABEPURA PER/05/052016 25/05/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
57 1500000000525 RSUD ABEPURA JL. KESEHATAN NO. 1 ABEPURA 99221 RSUD ABEPURA PER/ 12/042015 01/04/2015 01/04/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
58 7-5502147275 RSUD BIAK JL. SRIWIJAYA RIDGE I BIAK 98111 RSUD BIAK PER/10/102016 10/11/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
59 7-7024683146 RSUD JAYAPURA JL. KESEHATAN NO. 1 JAYAPURA 99111 RSUD JAYAPURA PER/02/032017 07/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RSUD KABUPATEN RS.TRAUMA

60 1500000000829 RSUD KABUPATEN SUPIORI JL. SORENDIWERI KORIDO SUPIORI 98162 44976339 PER/14/042015 01/04/2015 30/04/2016
SUPIORI CENTRE
Halaman : 17 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

61 1500000000829 RSUD KABUPATEN SUPIORI JL. SORENDIWERI KORIDO SUPIORI 98162 44976339 PER/07/052016 25/05/2016 31/12/2017
SUPIORI CENTRE
JL. BHAYANGKARA KP ASYAMAN DISTRIK 081148803 RSUD KWAINGGA RS.TRAUMA

62 1500000000454 RSUD KWAINGGA KEEROM 99468 PER/01/032016 20/06/2016 31/12/2017
ARSO 0 KEEROM CENTRE
JL. BHAYANGKARA KP ASYAMAN DISTRIK 081148803 RSUD KWAINGGA RS.TRAUMA

63 1500000000454 RSUD KWAINGGA KEEROM 99468 PER/07/022015 25/02/2015 24/02/2016
ARSO 0 KEEROM CENTRE
097132112 RS.TRAUMA
64 1400000000515 RSUD MERAUKE TC JL. SUKARJO WIRYOPRANOTO NO. 1 99611 RSUD MERAUKE PER/16/112015 22/12/2015 31/12/2016
5 CENTRE
097132112 RS.TRAUMA
65 1400000000515 RSUD MERAUKE TC JL. SUKARJO WIRYOPRANOTO NO. 1 99611 RSUD MERAUKE PER/15/122016 01/01/2017 31/12/2017
5 CENTRE
JL RAYA SENTANI DEPAPRE DOYO BARU 085244906 RS.TRAUMA

66 1500000000456 RSUD YOWARI 99352 RSUD YOWARI PER/09/022015 25/02/2015 24/05/2016
KABUPATEN JAYAPURA 298 CENTRE
JL RAYA SENTANI DEPAPRE DOYO BARU 085244906 RS.TRAUMA

67 1500000000456 RSUD YOWARI 99352 RSUD YOWARI PER/08/052016 25/05/2016 31/12/2017
KABUPATEN JAYAPURA 298 CENTRE
RUMKITAL DR. R GANDHI RUMKITAL DR. R RS.TRAUMA

68 1500000000828 JL. JENDRAL SUDIRMAN BIAK 98111 44265612 PER/06/052016 25/05/2016 31/12/2017
A.T BIAK GANDHI A.T BIAK CENTRE
RUMKITAL DR. R GANDHI RUMKITAL DR. R RS.TRAUMA

69 1500000000828 JL. JENDRAL SUDIRMAN BIAK 98111 44265612 PER/13/042015 01/04/2015 29/04/2016
A.T BIAK GANDHI A.T BIAK CENTRE
KANTOR CABANG : 102- KANTOR CABANG MIMIKA
Halaman : 18 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
1 7-6638746223 KLINIK KARTIKA HUSADA JL. DRS. A. GOBAY NABIRE 98811 DR. SURIANTO PER/01/012017 31/01/2017 31/12/2017
CENTRE
KLINIK MAHAFIDIN 082198760 RS.TRAUMA

2 1400000000460 JLN BUDI UTOMO NO. 50 99910 IWAN ANWAR SH PER/05/052016 09/05/2016 31/12/2016
MEDICAL CARE (MMC) 077 CENTRE
KLINIK MAHAFIDIN 082198760 RS.TRAUMA

3 1400000000460 JLN BUDI UTOMO NO. 50 99910 IWAN ANWAR SH PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2017
MEDICAL CARE (MMC) 077 CENTRE
4 7-6641736477 KLINIK MANDIRI ASS-SYIFA JL.NURI NOMOR 91TIMIKA 99910 M.ARDI WIBAWA PER/09/012017 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2017
5 7-6639015805 KLINIK PURI HUSADA JL. BUDI UTOMO TIMIKA 99910 SUPARDI PER/13/122016 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2017
JL. R.E MARTADINATA KELURAHAN 081344193 DR. TOTO SUPRAPTO,

6 7-6643930483 KLINIK RIHENSA 98811 PER/02/012017 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2017
NABARUA NABIRE 928 MARS
PEMERINTAH DAERAH
7 7-6640289723 PUSKESMAS BHINTUKA SP13 KAMPUNG BHINTUKA TIMIKA 99910 PER/06/012017 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2017
KABUPATEN MIMIKA
PEMERINTAH DAERAH
8 7-6641222726 PUSKESMAS JILIYALE SP3 KELURAHAN KARANG SENANG 99910 PER/05/012017 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2017
KABUPATEN MIMIKA
JL. TIPUKA INDAH, KELURAHAN WANIA, PEMERINTAH DAERAH

9 7-6641121925 PUSKESMAS MAPURU JAYA 99910 PER/07/012017 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2017
DISTRIK MIMIKA TIMUR TIMIKA KABUPATEN MIMIKA
JL. KWAMKI BARU, KELURAHAN KWAMKI PEMERINTAH DAERAH

10 7-6638905924 PUSKESMAS TIMIKA 99910 PER/14/122016 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2017
TIMIKA KABUPATEN MIMIKA
PEMERINTAH DAERAH
11 7-6639160736 PUSKESMAS TIMIKA JAYA JL. CENDERAWASIH SP2 TIMIKA 99910 PER/15/122016 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2017
KABUPATEN MIMIKA
PEMERINTAH DAERAH
12 7-6639242087 PUSKESMAS WANIA JL. PERINTIS SP1 TIMIKA 99910 PER/16/122016 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2017
KABUPATEN MIMIKA
Halaman : 19 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
13 1400000000573 RSUD KABUPATEN ASMAT JLN AGATS KABUPATEN ASMAT PER/013/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
14 1500000000258 RSUD KABUPATEN NABIRE LN. RE. MARTHADINATA NABIRE PAPUA 98811 RSUD NABIRE PER/07/072016 26/07/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
15 1500000000258 RSUD KABUPATEN NABIRE LN. RE. MARTHADINATA NABIRE PAPUA 98811 RSUD NABIRE PER/03/032015 01/03/2015 28/03/2016
CENTRE
RUMAH SAKIT KASIH 090132143 DR. LEONARD PARDEDE, RS.TRAUMA

16 7-6640443704 JL. AHMAD YANI NO.37 TIMIKA 99910 PER/08/012017 31/01/2017 31/12/2017
HERLINA 3 SP.OG CENTRE
RUMAH SAKIT MITRA 090132404 RS.TRAUMA

17 1500000000174 JLN. CHARITAS NO. 1 99910 YAYASAN CARITAS PER/02/022015 01/02/2015 29/02/2016
MASYARAKAT 1 CENTRE
RUMAH SAKIT MITRA 090132404 RS.TRAUMA

18 1500000000174 JLN. CHARITAS NO. 1 99910 YAYASAN CARITAS PER/07/062016 30/06/2016 31/12/2017
MASYARAKAT 1 CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM 0901- RS.TRAUMA

19 1500000000345 JLN YOS SUDARSO NAWARIPI 99910 RSUD MIMIKA PER/04/042016 01/05/2016 31/12/2016
DAERAH (RSUD) MIMIKA 3125200 CENTRE


KANTOR CABANG : A00- KANTOR CABANG LHOKSEUMAWE
Halaman : 20 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BALAI PENGOBATAN WIRA JL ISKANDAR MUDA GAMPONG KAMPUNG DR. KHAIRUL IHSAN
1 7-6925694263 24311 PER/01/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2017
BHAKTI JAWA NASUTION, SPBS
KLINIK DR SAID ALAM JL MEDAN-BANDA ACEH NO 36 KREUNG DR SAID ALAM

2 7-5561870073 24354 PER/14/082016 KLINIK TC 30/11/2016 31/12/2017
ZULFIKAR GEUKEH KEC DEWANTARA ACEH UTARA ZULFIKAR
JL TGK CHIK DITUNONG GAMPONG KUTA

KLINIK HUSADA
3 1500000000446 LHOKSUKON KEC. LHOKSUKON KAB. ACEH 24382 31120 JAMALUDDIN PER/10/032015 KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2016
LHOKSUKON
UTARA
KLINIK HUSADA
LHOKSUKON
UTARA
KLINIK HUSADA
LHOKSUKON
UTARA
KLINIK LHOKSEUMAWE JLN. MERDEKA BARAT NO.12 F GAMPONG 081396697

6 1500000000228 24311 DR. HJ. KIKIE INDRIATY PER/04/022015 KLINIK TC 13/02/2015 12/02/2016
HUSADA KUTA BLANG KEC. BANDA SAKTI 999


JL. MERDEKA BARAT NO. 12 F, DESA KUTA

KLINIK LHOKSEUMAWE 081396697 RS.TRAUMA
9 08469 BLANG KEC. BANDA SAKTI KOTA DR. HJ. KIKIE INDRIATY PER/04/032016 24/03/2016 31/12/2016
HUSADA 999 CENTRE
LHOKSEUMAWE
JL. MEDAN-BANDA ACEH GAMPONG 085277907 RS.TRAUMA

10 1500000000125 KLINIK MITA SEHAT H. IRSYAD H. ABDULLAH PER/01/012015 02/01/2015 01/01/2016
TAMBON BAROH KEC. DEWANTARA 770 CENTRE
KLINIK VINCA ROSEA JL. DARUSSALAM NO. 36 GAMPONG JAWA

11 1500000000229 24311 AZHARI PER/19/122014 KLINIK TC 02/01/2015 01/01/2016
LHOKSEUMAWE BARU

LHOKSEUMAWE BARU
Halaman : 21 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

LHOKSEUMAWE BARU
KLINIK VINCA ROSEA JLN. ABDUL WAHAB KP. SIMPANG EMPAT

TAKENGON KECAMATAN BEBESAN


JL SAMUDERA BARU GAMPONG SIMPANG

17 7-3779036883 OLASVI HEALTH AND CARE 24352 CUT VIDYA HASSAN PER/10/062016 KLINIK TC 16/06/2016 31/12/2017
EMPAT KEC BANDA SAKTI
PRAKTEK UMUM DR. JALAN MESJID NO 05 C DS UTEUNKOT KEC.

18 7-4350761123 24352 DR. FERDHIAN SUBHAN PER/13/082016 KLINIK TC 12/08/2016 31/12/2017
FERDIAN SUBHAN MUARA DUA
JL. MAYJEN T HAMZAH BENDAHARA NO

PRAKTEK UMUM DR. RIZA
19 7-4098235203 19-21 APOTIK KIMIA FARMA KABUPATEN 24251 DR. RIZA FAHMI PER/12/062016 KLINIK TC 25/07/2016 31/12/2017
FAHMI
BIREUEN
PRAKTIK UMUM DR. DR. RAHMAT BSURYADI, RS.TRAUMA

20 7-7299919843 JL. PERDAGANGAN NO. 17 24311 PER/03/032017 30/03/2017 31/12/2017
RAHMAT SURYADI, MPH MPH CENTRE
JL TGK SYIK PAYA BAKONG CEUMPEUDAK

21 1500000000630 PUSKESMAS PAYA BAKONG 24386 DR. WELDI JUNAIDI PER/10/052016 KLINIK TC 10/05/2016 31/12/2016
KAB ACEH UTARA
JL TGK SYIK PAYA BAKONG CEUMPEUDAK

22 1500000000630 PUSKESMAS PAYA BAKONG 24386 DR. WELDI JUNAIDI PER/31/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2017
KAB ACEH UTARA
JL TGK SYIK PAYA BAKONG CEUMPEUDAK 441/211/PKM/20

23 1500000000630 PUSKESMAS PAYA BAKONG 24386 DR. WELDI JUNAIDI KLINIK TC 21/04/2015 20/04/2016
KAB ACEH UTARA 15
JL. PLAJU KOMPLEK PT. ARUN NGL GP. RS.TRAUMA

24 1400000000410 RSU ARUN LHOKSEUMAWE 24352 653165 DR. ROSMANIDA PER/29/122016 06/01/2017 31/12/2017
BATUPHAT BARAT KEC. MUARA SATU CENTRE
Halaman : 22 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. PLAJU KOMPLEK PT. ARUN NGL GP. RS.TRAUMA

25 1400000000410 RSU ARUN LHOKSEUMAWE 24352 653165 DR. ROSMANIDA PER/27/102015 18/02/2016 31/12/2016
BATUPHAT BARAT KEC. MUARA SATU CENTRE
PEMERINTAH
RSU CUT MEUTIA JL BANDA ACEH - MEDAN KM.6 BUKET RS.TRAUMA
26 7-5760143513 24354 KABUPATEN ACEH PER/15/112016 06/12/2016 31/12/2017
KABUPATEN ACEH UTARA RATA LHOKSEUMAWE CENTRE
UTARA
JL DARUSSALAM GG ANTARA NO. 30 KP
RSU SAKINAH RS.TRAUMA
27 7-5870763883 JAWA BARU BANDA SAKTI 24352 DR REISNA REFIANA PER/16/112016 09/12/2016 31/12/2017
LHOKSEUMAWE CENTRE
LHOKSEUMAWE
RSUD DATU BERU JL. RUMAH SAKIT UMUM NO. 153 RS.TRAUMA
28 7-1092257715 24511 064321396 DR. HARDI YANIS, SPPD PER/40/122016 12/01/2017 31/12/2017
KABUPATEN ACEH TENGAH TAKENGON CENTRE
RSUD DATU BERU JL. RUMAH SAKIT UMUM NO. 153 RS.TRAUMA
29 7-1092257715 24511 064321396 DR. HARDI YANIS, SPPD PER/25/102015 22/12/2015 31/12/2016
KABUPATEN ACEH TENGAH TAKENGON CENTRE
PEMERINTAHAN
RSUD MUYANG KUTE JL TERITIT PONDOK BARU SIMPANG IV RS.TRAUMA
30 7-6926876444 24581 KABUPATEN BENER PER/24/122016 27/02/2017 31/12/2017
REDELONG KUTE KERING REDELONG CENTRE
MERIAH
RUMAH SAKIT AVICENNA JL KUALA RAJA NO.1 GAMPONG LHOK RS.TRAUMA

31 1500000000127 24251 22887 DR.FAISAL,SP.OG PER/26/122016 06/01/2017 31/12/2017
BIREUEN AWE TEUNGOH KECAMATAN KOTA JUANG CENTRE


RUMAH SAKIT BIREUEN JALAN BIREUEN-TAKENGON KM 1,6 064432305 RS.TRAUMA

34 7-4091868453 24251 DR LILI YULIANI PER/11/062016 18/07/2016 31/12/2017
MEDICAL CENTRE (BMC) KECAMATAN JULI KABUPATEN BIREUEN 5 CENTRE
JL MERDEKA NO 17 GP KUTA BLANG KEC RS.TRAUMA

35 1500000000406 RUMAH SAKIT KASIH IBU 24311 48713 HJ HERAWATI PER/43/122016 18/01/2017 31/12/2017
BANDA SAKTI KOTA LHOKSEUMAWE CENTRE

Halaman : 23 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

RUMAH SAKIT PMI ACEH JALAN SAMUDERA GAMPONG KAMPUNG RS.TRAUMA

38 7-2060022073 24352 DR FERIANTO PER/27/122016 06/01/2017 31/12/2017
UTARA JAWA KEC BANDA SAKTI CENTRE
RUMAH SAKIT PMI ACEH JALAN SAMUDERA GAMPONG KAMPUNG RS.TRAUMA

39 7-2060022073 24352 DR FERIANTO PER/01/022016 17/02/2016 31/12/2016
UTARA JAWA KEC BANDA SAKTI CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL. DARUSSALAM NO. 16 KECAMATAN DR. HANAFIAH HASAN, RS.TRAUMA
40 1400000000322 24311 46924 PER/26/102015 18/02/2016 31/12/2016
BUNDA LHOKSEUMAWE BANDA SAKTI SP.OG CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL. DARUSSALAM NO. 16 KECAMATAN DR. HANAFIAH HASAN, RS.TRAUMA
41 1400000000322 24311 46924 PER/32/122016 06/01/2017 31/12/2017
BUNDA LHOKSEUMAWE BANDA SAKTI SP.OG CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL SAMUDERA BARU NO. 3 KEUDE ACEH RS.TRAUMA

42 1400000000691 24311 44821 DR.TAUFIQ A.R PER/25/122016 06/01/2017 31/12/2017
BUNGA MELATI KEC. BANDA SAKTI CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL SAMUDERA BARU NO. 3 KEUDE ACEH RS.TRAUMA

43 1400000000691 24311 44821 DR.TAUFIQ A.R PER/03/022016 26/02/2016 31/12/2016
BUNGA MELATI KEC. BANDA SAKTI CENTRE
KANTOR CABANG : A01- KANTOR CABANG BANDA ACEH
IKS
KODE
POS
BLUD RS IBU DAN ANAK JL. PROF. A. MAJID IBRAHIM I NO. 3 KEL. RS.TRAUMA
1 1500000000167 23116 637433 PEMERINTAH ACEH PER/08/022015 04/02/2015 03/02/2016
ACEH PUNGE JURONG KEC MEURAXA CENTRE
2 1500000000167 23116 637433 PEMERINTAH ACEH PER/20/022016-1 01/01/2017 31/12/2018
Halaman : 24 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
3 1500000000167 23116 637433 PEMERINTAH ACEH PER/20/022016 03/03/2016 31/12/2016
BLUD RUMAH SAKIT JIWA JL. DR. SYARIEF THAYEB NO. 25 GP. RS.TRAUMA
4 7-3959947033 23126 065132020 PEMERINTAH ACEH PER/28/062016 29/06/2016 31/12/2016
ACEH BANDAR BARU CENTRE
BLUD RUMAH SAKIT JIWA JL. DR. SYARIEF THAYEB NO. 25 GP. RS.TRAUMA
5 7-3959947033 23126 065132020 PEMERINTAH ACEH PER/28/062016-1 01/01/2017 31/12/2017
ACEH BANDAR BARU CENTRE
JLN. TGK. H. M. DAUD BEUREUEH NO.78 A

RS.TRAUMA
6 1400000000569 CEMPAKA LIMA BEURAWE KEC.KUTA ALAM KOTA BANDA 23121 33345 HJ. KARTINI.N.I PER/43/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
ACEH
JLN. TGK. H. M. DAUD BEUREUEH NO.78 A
RS.TRAUMA
7 1400000000569 CEMPAKA LIMA BEURAWE KEC.KUTA ALAM KOTA BANDA 23121 33345 HJ. KARTINI.N.I PER/38/122015 13/01/2016 31/12/2016
CENTRE
ACEH
JL SIGLI -KB. TANJONG NO.1 GP.PANTE RS.TRAUMA

8 1500000000056 KLINIK AA MEDICAL HJ. AGUSMIATI, S.SI.T PER/03/012015 07/01/2015 06/01/2016
KEC. SIMPANG TIGA KAB.PIDIE CENTRE
JL SIGLI -KB. TANJONG NO.1 GP.PANTE RS.TRAUMA

9 1500000000056 KLINIK AA MEDICAL HJ. AGUSMIATI, S.SI.T PER/14/022016 10/02/2016 31/12/2016
KEC. SIMPANG TIGA KAB.PIDIE CENTRE
JL. RUKOH UTAMA NO.21 GP. RUKOH KEC. DR. TEUKU MUHAMMAD RS.TRAUMA
10 1400000000566 KLINIK ATHARI 23112 PER/37/122015 12/01/2016 31/12/2016
SYIAH KUALA -KOTA BANDA ACEH YUS CENTRE
JL. RUKOH UTAMA NO.21 GP. RUKOH KEC. DR. TEUKU MUHAMMAD RS.TRAUMA
11 1400000000566 KLINIK ATHARI 23112 PER/38/122016 01/01/2017 31/12/2018
SYIAH KUALA -KOTA BANDA ACEH YUS CENTRE
JL.BANDA ACEH-MEDAN NO.1 GAMPONG RS.TRAUMA

12 1400000000670 KLINIK BUNDA 24173 ITA MUTIA PER/45/122016 01/01/2017 31/12/2018
BARO JAMAN KEC. MUTIARA CENTRE
JL.BANDA ACEH-MEDAN NO.1 GAMPONG RS.TRAUMA

13 1400000000670 KLINIK BUNDA 24173 ITA MUTIA PER/17/022016 22/02/2016 31/12/2016
BARO JAMAN KEC. MUTIARA CENTRE
JL. KEBUN RAJA GP. IE MASEN KEC. ULEE RS.TRAUMA

14 1500000000122 KLINIK CAHAYA BUNDA 23117 DR.BUDI PERMANA PER/08/022016 10/02/2016 31/12/2016
KARENG KOTA BANDA ACEH CENTRE
Halaman : 25 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


KLINIK KELUARGA ASMAUL RS.TRAUMA

17 1500000000055 GAMPONG ULEE GLE KEC BANDAR DUA SAIFUL BAHRI IDRIS PER/04/012016 27/01/2016 31/12/2016
HUSNA CENTRE
JL. PERDAGANGAN NO. 1 KOTA SIGLI KEC. M. BAGUS ANDREAS RS.TRAUMA

18 1500000000153 KLINIK KIMIA FARMA 24111 21536 PER/39/122016 01/01/2017 31/12/2018
KOTA SIGLI KAB. PIDIE TAUFANI, S.FARM, APT CENTRE


JL. SOEKARNO -HATTA N0.04 DSN. MELATI

RS.TRAUMA
21 1500000000019 KLINIK LATIFAH GP. GAROT KEC. DARUL IMARAH KAB. 23352 SISKA ARSYAD, S.KED PER/19/022016 02/03/2016 31/12/2016
CENTRE
ACEH BESAR
RS.TRAUMA
CENTRE
ACEH BESAR
RS.TRAUMA
CENTRE
ACEH BESAR
JL. BAND AACEH- MEDAN KM. 14.5 GP
KLINIK MEURASI ANEUK RS.TRAUMA
24 7-6773932533 ANEUK GALONG TITI KECAMATAN 23361 BAKHTIAR, SH PER/05/022017 13/02/2017 31/12/2018
GALONG CENTRE
SUKAMAKMUR KABUPATEN ACEH BESAR
JL DR. MR. MOHD HASAN GP. BATOH KEC. RS.TRAUMA

25 7-6763061663 KLINIK MEURASI BATOH 23244 BAKHTIAR PER/04/022017 13/02/2017 31/12/2018
LUENG BATA KOTA BANDA ACEH CENTRE
JL. RESIDEN DANUBROTO GP. LAMLAGANG AZIZURRAHMAN, RS.TRAUMA

26 1500000001919 KLINIK MITRA MEDISTRA 23111 PER/10/022016 10/02/2016 31/12/2016
KEC. BANDA RAYA SKM,MM CENTRE
Halaman : 26 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


JL. STA. MAHMUDSYAH N0.9 GP.BARU KEC. DR. RACHMI RS.TRAUMA

29 1500000000105 KLINIK NABILA 33555 PER/04/012015 16/01/2015 15/01/2016
BAITURRAHMAN KURNIAWATI CENTRE
JL SOEKARNO HATTA GP LAMPEUNEURUT

KLINIK RANUP PEUNAWA
30 7-1676350253 UJONG BLANG KEC DARUL IMARAH KAB. 23352 72303666 CAPT. FADLI, SE, M.MAR PER/05/012016 KLINIK TC 01/02/2016 31/12/2016
MEDIKA
ACEH BESAR
JL.LAKSAMANA MALAHAYATI KM.7
RS.TRAUMA
31 1400000000677 KLINIK RAWAT INAP MINA GP.BAET KEC.BAITUSSALAM KAB. ACEH DR. RAHMI PER/13/022016 10/02/2016 31/12/2016
CENTRE
BESAR
JL.T.P. POLEM NO. 168-174
KLINIK SIWAH MEDIKA LYDIA SEPTA DESIYANA, RS.TRAUMA
32 1400000000673 GP.PEUNANYONG, KEC. KUTA ALAM KOTA 23121 PER/12/022016 10/02/2016 31/12/2016
CENTER M.SI, APT CENTRE
BANDA ACEH
JL.T.P. POLEM NO. 168-174
KLINIK SIWAH MEDIKA LYDIA SEPTA DESIYANA, RS.TRAUMA
33 1400000000673 GP.PEUNANYONG, KEC. KUTA ALAM KOTA 23121 PER/44/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTER M.SI, APT CENTRE
BANDA ACEH
JL. PERDAGANGAN GAMPONG KUTA RS.TRAUMA

34 1500000000242 KLINIK UMMI AISYAH 23511 MINALTIWATI, AMD.KEB PER/42/122016 01/01/2017 31/12/2018
BARAT KOTA SABANG CENTRE


JLN. AYAHANDA TGK SYEKH IBRAHIM

PER / 19.16 / RS.TRAUMA
37 1500000000569 PIUSKESMAS MONTASIK MONTASIK PASAR COT GOH, KEC DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
042015 CENTRE
MONTASIK
DINAS KESEHATAN PER / 19.02 / RS.TRAUMA

38 1500000000555 PUSKEMAS LHOKNGA DESA MONIKEN, PASAR LHOKNGA 01/04/2015 31/03/2016
ACEH BESAR 042015 CENTRE
Halaman : 27 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JLN B.ACEH - MEDAN KM 42 DESA PER / 19.07 / RS.TRAUMA

39 1500000000561 PUSKEMAS SEULIMUM DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
SEUNEBOK, SEULIMUM TLP. 93026 042015 CENTRE
JL. LAKSAMANA MALAHAYATI KM. 10,5 PER / 19.14 / RS.TRAUMA

40 1500000000567 PUSKESMAS BAITUSSALAM DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
KEC. BAITUSSALAM 042015 CENTRE
PUSKESMAS BLANG DESA KAMPONG BLANG, KEC. BLANG PER / 19.28 / RS.TRAUMA
41 1500000000581 DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
BINTANG BINTANG. JLN. SULTAN ISKANDAR MUDA 042015 CENTRE
PUSKESMAS DARUL PER / 19.23 / RS.TRAUMA

42 1500000000576 JLN. ELAK- BILUY (0651 ) 48375 48375 DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
IMARAH 042015 CENTRE
JLN. TGK FAKINAH KM.9 PEUKAN BILUY PER / 19.23 / RS.TRAUMA

43 1500000000577 PUSKESMAS DARUL KAMAL DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
KODE POS 23352 042015 CENTRE
JL. LAMBARO ANGAN, KEC. DARUSSALAM, PER / 19.13 / RS.TRAUMA

44 1500000000566 PUSKESMAS DARUSSALAM DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016

45 1500000000560 PUSKESMAS IE ALANG GAMPONG IE ALANG MESJID DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
042015 CENTRE
JLN. B. ACEH - MEDAN KM 25 ( 0651 ) 24657 PER / 19.04 / RS.TRAUMA

46 1500000000557 PUSKESMAS INDRAPURI DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016

47 1500000000571 PUSKESMAS INGIN JAYA JLN. B.ACEH MEDAN KM 8,5 LAMBARO 2790 DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
042015 CENTRE
JLN. TEUREUBEH KOTA JANTHO TLP. (0651 ) PER / 19.10 / RS.TRAUMA

48 1500000000563 PUSKESMAS KOTA JANTHO DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
92601 KODE POS 23918 042015 CENTRE
PUSKESMAS KRUENG JL. T. ISKANDAR, KM. 5 DESA COT IRIE, PER / 19.19 / RS.TRAUMA
BARONA JAYA KEC. KRUENG BARONA JAYA 042015 CENTRE
JL. BLANG BINTANG LAMA KM. 10,5 ,

50 1500000000568 PUSKESMAS KUTA BARO PEUKAN ATEUK, KEC KUTA BARO KODE DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
042015 CENTRE
POS 23372 TLP. ( 0651 ) 581159
Halaman : 28 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 36, PER / 19.06 / RS.TRAUMA

51 1500000000559 PUSKESMAS KUTA COTGLIE DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
LAMPAKUK 042015 CENTRE
JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 19,5 PER / 19.21 / RS.TRAUMA

52 1500000000574 PUSKESMAS KUTA MALAKA DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
SAMAHANI 042015 CENTRE
JL. B. ACEH-MEULABOH, DESA LAMPISANG PER / 19.26 / RS.TRAUMA

53 1500000000579 PUSKESMAS LAMPISANG DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
KEC. PEUKAN BADA 042015 CENTRE
JLN.BANDA ACEH MEDAN KM 23. PER / 19.04 / RS.TRAUMA

54 1500000000558 PUSKESMAS LAMPUPOK DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
LAMPUPOK RAYA, INDRAPURI 042015 CENTRE

55 1500000000562 PUSKESMAS LAMTEUBA DESA LAMTEUBA DROE, KEC. SEULIMUM. DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
042015 CENTRE
PUSKESMAS LEMBAH GAMPONG ACEH SUKADAMAI, SAREE, PER / 19.11 / RS.TRAUMA

SEULAWAH KEC. LEMBAH SEULAWAH KODE POS 23952 042015 CENTRE
JLN. B.ACEH - MEULABOH KM. 30 KEDE PER / 19.03 / RS.TRAUMA

57 1500000000556 PUSKESMAS LEUPUNG DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
POS 23353 042015 CENTRE
JLN. B. ACEH - MEULABOH KM. 54 KODE DINAS KESEHATAN PER / 19.01 / RS.TRAUMA
58 1500000000554 PUSKESMAS LHOONG 01/04/2015 31/03/2016
POS 23354 ACEH BESAR 042015 CENTRE
JL. LAKSAMANA MALAHAYATI DESA PER / 19.12 / RS.TRAUMA

59 1500000000565 PUSKESMAS MESJID RAYA DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
MEUNASAH KEUDE, KRUENG RAYA 042015 CENTRE
JLN. MESJID TGK CHIK MAHARAJA GURAH PER / 19.25 / RS.TRAUMA

60 1500000000578 PUSKESMAS PEUKAN BADA DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
NO. 03 KODE POS 23351 042015 CENTRE

61 1500000000570 PUSKESMAS PIYEUNG JLN AYAHANDA DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
042015 CENTRE
DESA LAMPUYANG, PULAU BREUH, KEC. PER / 19.27 / RS.TRAUMA

62 1500000000580 PUSKESMAS PULO ACEH DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
PULO ACEH. 042015 CENTRE
Halaman : 29 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. T. FAKINAH, DESA KRUENG MAK, PER / 19.22 / RS.TRAUMA

63 1500000000575 PUSKESMAS SIMPANG TIGA DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
SIMPANG TIGA 042015 CENTRE

64 1500000000573 PUSKESMAS SUKAMAKMUR JLN. B. ACEH - MEDAN KM 16,5 SIBREH 7400250 DINKES ACEH BESAR 01/04/2015 31/03/2016
042015 CENTRE
JL. PROF MAJID IBRAHIM LAMPEUDEU RS.TRAUMA

65 1400000000191 RS CITRA HUSADA SIGLI 24151 96707970 DR JULIANA SP AK PER/30/082016 02/09/2016 31/12/2016
BAROH KOTA SIGLI KABUPATEN PIDIE CENTRE

66 1400000000191 RS CITRA HUSADA SIGLI 24151 96707970 DR JULIANA SP AK PER/28/092015 12/01/2016 01/09/2016

67 1400000000191 RS CITRA HUSADA SIGLI 24151 96707970 DR JULIANA SP AK PER/30/082016-1 01/01/2017 31/12/2017
T UMAR NO 181, 183, 185 GP SEUTUI KEC. RS.TRAUMA

68 1400000000073 RS HARAPAN BUNDA 23243 48114 DR. ZAINAL BAKRI SPOG PER/07/022016 25/02/2016 31/12/2016
BAITIRRAHMAN B ACEH CENTRE


RS. UMUM DAERAH KOTA JL. TEUKU UMAR NO.21 KOTA ATAS KOTA PEMERINTAHAN KOTA RS.TRAUMA
71 1400000000341 23511 22156 PER/37/122016 01/01/2017 31/12/2018
SABANG SABANG SABANG CENTRE
JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 25

RS.TRAUMA
72 1500000001060 RSUD KAB. ACEH BESAR GP.SINYEU KEC. INDRAPURI, KABUPATEN 23363 DINKES ACEH BESAR PER/01/012017 13/01/2017 31/12/2018
CENTRE
ACEH BESAR
JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 25
RS.TRAUMA
73 1500000001060 RSUD KAB. ACEH BESAR GP.SINYEU KEC. INDRAPURI, KABUPATEN 23363 DINKES ACEH BESAR PER / 20/042015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
ACEH BESAR
RSUD KABUPATEN PIDIE JL. BANDA - ACEH KM. 158, MEUREUDU RS.TRAUMA
74 1400000000692 PER/09/022016 10/02/2016 31/12/2016
JAYA KABUPATEN PIDIE JAYA CENTRE
Halaman : 30 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. SOEKARNO HATTA KM.2 MIBO KEC. PEMERINTAH KOTA RS.TRAUMA

75 1500000001923 RSUD MEURAXA 23111 43097 PER/ 25/ 082015 18/08/2015 17/08/2017
BANDA RAYA BANDA ACEH CENTRE
RSUD TGK. CHIK DITIRO RS.TRAUMA

76 7-6553641480 JL PROF A MAJID IBRAHIM SIGLI 24111 PEMKAB PIDIE PER/03/012017 30/01/2017 31/12/2018
SIGLI CENTRE
JL. TGK H.M DAUD BEUREUEUH NO 108 DR. FACHRUL JAMAL, SP. RS.TRAUMA
77 7-2017798742 RSUD ZAINOEL ABIDIN 23121 60668923 PER/16/022016-1 01/01/2017 31/12/2018
BANDA ACEH AN. KIC CENTRE
JL. TGK H.M DAUD BEUREUEUH NO 108 DR. FACHRUL JAMAL, SP. RS.TRAUMA
78 7-2017798742 RSUD ZAINOEL ABIDIN 23121 60668923 PER/16/022016 16/02/2016 31/12/2016
BANDA ACEH AN. KIC CENTRE
JL B. ACEH-MEDAN KM 25,5 DESA SINYEU 085238105 RS.TRAUMA

79 1500000000093 RUMAH SAKIT IBNU SINA 23363 DIANA PURWANI PER/36/122016 01/01/2017 31/12/2018
KEC INDRAPURI 999 CENTRE
JL B. ACEH-MEDAN KM 25,5 DESA SINYEU 085238105 RS.TRAUMA

80 1500000000093 RUMAH SAKIT IBNU SINA 23363 DIANA PURWANI PER/36//12/2015 12/01/2016 31/12/2016
KEC INDRAPURI 999 CENTRE
RUMAH SAKIT JL CUT NYAK DHIEN NO 498 LAMTEUMEN YAYASAN RS RS.TRAUMA

81 1500000000124 32874 PER/05/012015 16/01/2015 15/01/2016
MALAHAYATI TIMUR MALAHAYATI CENTRE
RUMAH SAKIT TGK JL. JEND SUDIRMAN NO. 17, KOTA BANDA RS.TRAUMA
82 1400000000194 44114 YAYASAN TGK FAKINAH PER/23/072015 01/07/2015 31/12/2015
FAKINAH ACEH CENTRE
RUMAH SAKIT TGK JL. JEND SUDIRMAN NO. 17, KOTA BANDA RS.TRAUMA
83 1400000000194 44114 YAYASAN TGK FAKINAH PER/34/122015 12/01/2016 01/01/2017
FAKINAH ACEH CENTRE
PT. CAISARIO ROYAL RS.TRAUMA

84 1400000000570 RUMAH SAKIT U'BUDIYAH 7555750 PER/35/122015 12/01/2016 31/12/2016
PRATAMA CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL. SULTAN MALIKUL SALEH NO.17 GP. RS.TRAUMA
85 1500000000302 HERI RISWANDI PER/21/032016 03/03/2016 31/12/2016
BULAN SABIT MERAH LAMLAGANG , KEC. BANDA RAYA CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL. SULTAN MALIKUL SALEH NO.17 GP. RS.TRAUMA
86 1500000000302 HERI RISWANDI PER/16/ 032015 02/03/2015 01/03/2016
BULAN SABIT MERAH LAMLAGANG , KEC. BANDA RAYA CENTRE
Halaman : 31 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. CUT NYAK DHIEN NO. 1 KEL. KEPOLISIAN REPUBLIK RS.TRAUMA

87 1500000000166 RUMKIIT BHAYANGKARA 23230 41470 PER/22/032016 07/04/2016 31/12/2016
LAMTEUMEN INDONESIA CENTRE


RUMKIT TK II ISKANDAR JL T. HAMZAH BENDAHARA NO 1 KOTA KEENTRIAN RS.TRAUMA

90 7-2832361743 23121 PER/24/042016 07/04/2016 31/12/2016
MUDA BANDA ACEH BANDA ACEH PERTAHANAN RI CENTRE
RUMKIT TK II ISKANDAR JL T. HAMZAH BENDAHARA NO 1 KOTA KEENTRIAN RS.TRAUMA

91 7-2832361743 23121 PER/24/042016-1 01/01/2017 31/12/2017
MUDA BANDA ACEH BANDA ACEH PERTAHANAN RI CENTRE
KANTOR CABANG : A02- KANTOR CABANG LANGSA
IKS
KODE
POS
DR. SYARIFAH RINA JL. H AGUSSALIM NO. 20 KAMPUNG BLANG DR. SYARIFAH RINA RS.TRAUMA
1 1400000000546 24416 20354 PER/02/012016 21/01/2016 31/12/2016
MARLINA LANGSA KOTA MARLINA CENTRE
DR. SYARIFAH RINA JL. H AGUSSALIM NO. 20 KAMPUNG BLANG DR. SYARIFAH RINA
2 1400000000546 24416 20354 PER/06/012017 KLINIK TC 23/01/2017 31/12/2018
MARLINA LANGSA KOTA MARLINA
DSN KUTA DESA KEUDE PEUREULAK KEC

3 7-2520482973 KLINIK BAITU SSYIFA 24454 ZULFIKAR, S.KEP PER/13/012017 KLINIK TC 23/01/2017 31/12/2018
PEUREULAK ACEH TIMUR
DSN KUTA DESA KEUDE PEUREULAK KEC

4 7-2520482973 KLINIK BAITU SSYIFA 24454 ZULFIKAR, S.KEP PER/824/032016 KLINIK TC 15/03/2016 31/12/2016
PEUREULAK ACEH TIMUR
Halaman : 32 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. T. CHIK DITIRO NO. 3 GAMPONG PAYA 085361873 DR H SYAFRIRUDDIN,

5 1400000000552 KLINIK BINA HUSADA 24415 PER/07/012017 KLINIK TC 23/01/2017 31/12/2018
BUJOK TUNONG LANGSA BARO 663 MM
JL. T. CHIK DITIRO NO. 3 GAMPONG PAYA 085361873 DR H SYAFRIRUDDIN, RS.TRAUMA

6 1400000000552 KLINIK BINA HUSADA 24415 PER/17/012016 27/01/2016 31/12/2016
BUJOK TUNONG LANGSA BARO 663 MM CENTRE
JLN BANDA ACEH-MEDAN SP. KAPAL DESA

SAID HANAFIAH SKM
7 7-4892831346 KLINIK HABIB IE BINTAH KEC MANYAK PAYED 24474 7-4892831346 KLINIK TC 22/09/2016 31/12/2016
M.KES
KABUPATEN ACEH TAMIANG
JLN PONDOK PUTIH KP SELAMAT KEC

8 7-4900077535 KLINIK K.S.U WASSALAM 24477 SAIFUL ZUHRI S.E 7-4900077535 KLINIK TC 22/09/2016 31/12/2016
TENGGULUN KAB ACEH TAMIANG
085275453 COCO ARMANSYAH, RS.TRAUMA

9 1500000000039 PUSKESMAS BANDA MULIA KECAMATAN BANDA MULIA PER/12/012015 01/01/2015 31/12/2015
457 SKM CENTRE
PUSKESMAS BANDAR 085363910 RS.TRAUMA

10 1500000000037 KECAMATAN BANDAR PUSAKA SYAMSUDDIN, SKM PER/14/012015 01/01/2015 31/12/2015
PUSAKA 858 CENTRE
PUSKESMAS BANDAR 085363910 RS.TRAUMA

11 1500000000037 KECAMATAN BANDAR PUSAKA SYAMSUDDIN, SKM PER/04/012016 21/01/2016 31/12/2017
PUSAKA 858 CENTRE
085277213 RS.TRAUMA
12 1500000000023 PUSKESMAS BENDAHARA KECAMATAN BENDAHARA RADHIYAH, SKM PER/02/012015 02/01/2015 31/12/2015
585 CENTRE
085276981 SARI INDAH FITHRIANY, RS.TRAUMA

13 1500000000024 PUSKESMAS KARANG BARU KECAMATAN KARANG BARU PER/05/012015 02/01/2015 31/12/2015
936 SA.SKM CENTRE
PUSKESMAS KEJURUAN 085275231 RS.TRAUMA

14 1500000000042 KECAMATAN KEJURUAN MUDA HJ. MULYANI, S.KEP PER/09/012015 01/01/2015 31/12/2015
MUDA 971 CENTRE
PUSKESMAS KOTA KUALA 085272110 RS.TRAUMA

15 1500000000043 KECAMATAN KUALA SIMPANG IDA IRAWATI PER/08/012015 01/01/2015 31/12/2015
SIMPANG 394 CENTRE
PUSKESMAS LANGSA JL. PROF A.MAJID IBRAHIM DESA BIREM AYU ARTLINTA, SKM, RS.TRAUMA
16 1500000000398 24416 23093 PER/16/022015 02/02/2015 31/12/2015
BARAT PUNTONG KEC LANGSA BARAT M.KES CENTRE
Halaman : 33 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS LANGSA JL. PROF A.MAJID IBRAHIM DESA BIREM AYU ARTLINTA, SKM, RS.TRAUMA
17 1500000000398 24416 23093 PER/21/012016 10/03/2016 31/12/2016
BARAT PUNTONG KEC LANGSA BARAT M.KES CENTRE
PUSKESMAS LANGSA JL. PROF A.MAJID IBRAHIM DESA BIREM AYU ARTLINTA, SKM,
18 1500000000398 24416 23093 PER/10/012017 KLINIK TC 23/01/2017 31/12/2018
BARAT PUNTONG KEC LANGSA BARAT M.KES
JL. LILAWANGSA NO. 01 PAYA BUJOK RS.TRAUMA

19 1500000000396 PUSKESMAS LANGSA BARO 24415 SAFRITA, SKM PER/22/012016 10/03/2016 31/12/2016
TUNONG KEC LANGSA BARO CENTRE
JL. LILAWANGSA NO. 01 PAYA BUJOK

20 1500000000396 PUSKESMAS LANGSA BARO 24415 SAFRITA, SKM PER/12/012017 KLINIK TC 23/01/2017 31/12/2018
TUNONG KEC LANGSA BARO
JL. LILAWANGSA NO. 01 PAYA BUJOK RS.TRAUMA

21 1500000000396 PUSKESMAS LANGSA BARO 24415 SAFRITA, SKM PER/17/022015 02/02/2015 31/12/2015
TUNONG KEC LANGSA BARO CENTRE
JLN H. AGUS SALIM NO. 10 SUNGAI PAUH

22 1500000000522 PUSKESMAS LANGSA KOTA 24414 DR. T CHIK M. IQBAL F PER/09/2017 KLINIK TC 23/01/2017 31/12/2018
KEC LANGSA BARAT KOTA LANGSA
JLN H. AGUS SALIM NO. 10 SUNGAI PAUH RS.TRAUMA

23 1500000000522 PUSKESMAS LANGSA KOTA 24414 DR. T CHIK M. IQBAL F PER/23/012016 10/03/2016 31/12/2016
KEC LANGSA BARAT KOTA LANGSA CENTRE
JLN H. AGUS SALIM NO. 10 SUNGAI PAUH RS.TRAUMA

24 1500000000522 PUSKESMAS LANGSA KOTA 24414 DR. T CHIK M. IQBAL F PER/15/022015 01/02/2015 31/12/2015
KEC LANGSA BARAT KOTA LANGSA CENTRE
JL PENDIDIKAN DS MEURANDEH DAYA NS. EDI SYAHPUTRA, RS.TRAUMA

25 1500000000395 PUSKESMAS LANGSA LAMA 24416 PER/19/022015 02/02/2015 31/12/2015
KEC LANGSA LAMA S.KEP CENTRE
JL PENDIDIKAN DS MEURANDEH DAYA NS. EDI SYAHPUTRA,

26 1500000000395 PUSKESMAS LANGSA LAMA 24416 PER/08/012017 KLINIK TC 23/01/2017 31/12/2018
KEC LANGSA LAMA S.KEP
JL PENDIDIKAN DS MEURANDEH DAYA NS. EDI SYAHPUTRA, RS.TRAUMA

27 1500000000395 PUSKESMAS LANGSA LAMA 24416 PER/24/012016 10/03/2016 31/12/2016
KEC LANGSA LAMA S.KEP CENTRE
JL. MEDAN-BANDA ACEH KM. 7 GP ALUE RS.TRAUMA

28 1500000000397 PUSKESMAS LANGSA TIMUR 24411 DR. MAHLIDAYANTI PER/18/022015 02/02/2015 31/12/2015
PINEUNG KEC LANGSA TIMUR CENTRE
Halaman : 34 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. MEDAN-BANDA ACEH KM. 7 GP ALUE

29 1500000000397 PUSKESMAS LANGSA TIMUR 24411 DR. MAHLIDAYANTI PER/11/012017 KLINIK TC 23/01/2017 31/12/2018
PINEUNG KEC LANGSA TIMUR
JL. MEDAN-BANDA ACEH KM. 7 GP ALUE RS.TRAUMA

30 1500000000397 PUSKESMAS LANGSA TIMUR 24411 DR. MAHLIDAYANTI PER/25/012016 07/03/2016 31/12/2016
PINEUNG KEC LANGSA TIMUR CENTRE
PUSKESMAS MANYAK 085358091 RS.TRAUMA

31 1500000000022 KECAMATAN MANYAK PAYED DR. FITRIYANTI PER/01/012015 02/01/2015 31/12/2015
PAYED 334 CENTRE
081260441 DR TSUAIBAHTUL RS.TRAUMA

32 1500000000045 PUSKESMAS RANTAU KECAMATAN RANTAU PER/06/012015 01/01/2015 31/12/2015
263 ASLAMIYAH NASUTION CENTRE
085260746 DR. DANANG ARMAN RS.TRAUMA

33 1500000000044 PUSKESMAS SAPTA JAYA KECAMATAN SAPTA JAYA PER/07/012015 01/01/2015 31/12/2015
332 MUNANTO CENTRE
082168103 RS.TRAUMA
34 1500000000040 PUSKESMAS SEKERAK KECAMATAN SEKERAK DR. ABDUL GAFUR PER/11/012015 01/01/2015 31/12/2015
036 CENTRE
085270118 RS.TRAUMA
35 1500000000026 PUSKESMAS SERUWAY KECAMATAN SERUWAY JAMILAH, SKM PER/04/012015 02/01/2015 31/12/2015
101 CENTRE
081265193 DR. SANDY RS.TRAUMA

36 1500000000038 PUSKESMAS SIMPANG KIRI KECAMATAN SIMPANG KIRI PER/13/012015 01/01/2015 31/12/2015
134 PRAMAYUDHA CENTRE
081263173 RS.TRAUMA
37 1500000000025 PUSKESMAS SUNGAI IYU DS SUNGAI IYU KECAMATAN BENDAHARA IRWANUDDIN, SKM PER/03/012015 02/01/2015 31/12/2015
69 CENTRE
PUSKESMAS TAMIANG 081161333 DRG. MIKYAL AYYA RS.TRAUMA

38 1500000000041 KECAMATAN TAMIANG HULU PER/10/012015 01/01/2015 31/12/2015
HULU 19 RIEFKA CENTRE
JL GARUDA NOMOR 1 KEBUN BARU RS.TRAUMA

39 1400000000340 RSU CUT MEUTIA 24416 23071 IR EDDY PURNOMO PER/01/012017 23/01/2017 31/12/2018
KECAMATAN LANGSA BARO CENTRE

Halaman : 35 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

RS.TRAUMA
42 1400000000675 RSU CUT NYAK DHIEN JL. T.M. BACHRUM NO 1 KOTA LANGSA 24415 22228 DR YUSUF, MM PER/02/012017 23/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
PEMERINTAH
RS.TRAUMA
45 7-2502904553 RSUD ACEH TAMIANG JL KESEHATAN KEC KARANG BARU 24476 KABUPATEN ACEH PER/05/012017 23/01/2017 31/12/2018
CENTRE
TAMIANG
PEMERINTAH
PER/20/01/01201 RS.TRAUMA
46 7-2502904553 RSUD ACEH TAMIANG JL KESEHATAN KEC KARANG BARU 24476 KABUPATEN ACEH 14/03/2016 31/12/2016
6 CENTRE
TAMIANG
JALAN JEND. AHMAD YANI NO 1 KOTA RS.TRAUMA

47 1500000000034 RSUD KOTA LANGSA 24416 22051 DR. HERMAN I PER/11/122014 01/01/2015 31/12/2015
LANGSA CENTRE

LANGSA CENTRE

LANGSA CENTRE
JL PROF A.MAJID IBRAHIM DUSUN SATRIA

DR. SAID MUHAMMAD RS.TRAUMA
50 1400000000674 RUMAH SAKIT UMUM UMMI RT 02 SUNGAI PAUH KECAMATAN LANGSA 24416 22886 PER/04/012017 23/01/2017 31/12/2018
FACHRIANSYAH CENTRE
BARAT
JL PROF A.MAJID IBRAHIM DUSUN SATRIA
DR. SAID MUHAMMAD RS.TRAUMA
51 1400000000674 RUMAH SAKIT UMUM UMMI RT 02 SUNGAI PAUH KECAMATAN LANGSA 24416 22886 PER/19/012016 16/02/2016 31/12/2016
FACHRIANSYAH CENTRE
BARAT
KANTOR CABANG : A03- KANTOR CABANG MEULABOH
Halaman : 36 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
1 1400000000612 KLINIK ANANDA FAMILY JL. CUT MEUTIA NO.34 MEULABOH 23611 DR. MARHABAN PER/14/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
2 1400000000612 KLINIK ANANDA FAMILY JL. CUT MEUTIA NO.34 MEULABOH 23611 DR. MARHABAN PER/08/122015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
KLINIK CEMPAKA LIMA RS.TRAUMA

3 1400000000610 JL. SWADAYA NO.39F-H MEULABOH 23611 AMIR HIDAYAT, ST PER/07/122015 01/01/2016 31/12/2016
MEULABOH CENTRE
KLINIK CEMPAKA LIMA RS.TRAUMA

4 1400000000610 JL. SWADAYA NO.39F-H MEULABOH 23611 AMIR HIDAYAT, ST PER/15/122016 01/01/2017 31/12/2018
MEULABOH CENTRE
JL. IMAM BONJOL NO. 27-28 SEUNEUBOK RS.TRAUMA

5 1400000000613 KLINIK GRAHA UMMI 23611 DERI DARMAWAN, S.PI PER/12/122015 01/01/2016 31/12/2016
MEULABOH CENTRE
JL. IMAM BONJOL NO. 27-28 SEUNEUBOK RS.TRAUMA

6 1400000000613 KLINIK GRAHA UMMI 23611 DERI DARMAWAN, S.PI PER/17/122016 01/01/2017 31/12/2018
MEULABOH CENTRE
RS.TRAUMA
7 1400000000611 KLINIK JEUMPA MEDICA JL. GAJA MADA NO.40 MEULABOH 23611 DR. MUTIA DARMAWAN PER/13/122015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
8 1400000000611 KLINIK JEUMPA MEDICA JL. GAJA MADA NO.40 MEULABOH 23611 DR. MUTIA DARMAWAN PER/16/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
JL. NASIONAL MEULABOH - TAPAK TUAN

9 7-6898848570 KLINIK MADINAH 23662 DR. REDHA UMRAH PER/06/022017 KLINIK TC 24/02/2017 31/12/2018
GAMPONG SUKARAJA
PRAKTEK DOKTER SARIFIN RS.TRAUMA

10 7-7191875105 JALAN HAMZAH FANSURI SUBULUSSALAM 23752 SARIFIN USMAN KOMBIH PER/12/032017 29/03/2017 31/12/2018
USMAN KOMBIH CENTRE
PRAKTEK DR. TRI SARI DR. TRI SARI

11 7-6999364403 JL. SITI AMBA 24782 PER/09/032017 KLINIK TC 06/03/2017 31/12/2018
DHARMAYANTI DHARMAYANTI
SYAHRONI RS.TRAUMA
12 7-7191695711 PUSKESMAS ALAFAN KECAMATAN ALAFAN 23893 PER/11/032017 20/03/2017 31/12/2018
LAHRA.AMKG CENTRE
Halaman : 37 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
13 1500000000012 PUSKESMAS ALUE BILIE JL. ERWIN IBRAHIM, KEC. DARUL MAKMUR 23662 AJA PUTRI PER/03/122015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
14 1500000000012 PUSKESMAS ALUE BILIE JL. ERWIN IBRAHIM, KEC. DARUL MAKMUR 23662 AJA PUTRI PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
DESA ALUE RAMBOT, KEC. DARUL YULIS RS.TRAUMA

15 1500000000002 PUSKESMAS ALUE RAMBOT 23662 PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
MAKMUR MANZAR,AMD.KEP CENTRE
DESA ALUE RAMBOT, KEC. DARUL YULIS RS.TRAUMA

16 1500000000002 PUSKESMAS ALUE RAMBOT 23662 PER/20/122015 01/01/2016 31/12/2016
MAKMUR MANZAR,AMD.KEP CENTRE
RS.TRAUMA
17 7-6998570557 PUSKESMAS BAKAL BUAH DESA MAKMUR JAYA 24782 SITI AISYAH, AMK PER/10/032017 06/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
18 1500000000013 PUSKESMAS BEUTONG LHOK SEUMOT, KEC.BEUTONG 23672 HJ. NURLIMPAH PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
19 1500000000013 PUSKESMAS BEUTONG LHOK SEUMOT, KEC.BEUTONG 23672 HJ. NURLIMPAH PER/10/122015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
PUSKESMAS BEUTONG RS.TRAUMA

20 1500000000004 DESA KRUENG CUT 23672 MUHAMMAD DAUD, SKM PER/39/122015 08/01/2016 31/12/2016
ATEUH CENTRE
PUSKESMAS BEUTONG RS.TRAUMA

21 1500000000004 DESA KRUENG CUT 23672 MUHAMMAD DAUD, SKM PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
ATEUH CENTRE
RS.TRAUMA
22 7-6898785379 PUSKESMAS CALANG KAMPUNG BLANG 23654 DR. JIMMY PER/07/022017 24/02/2017 31/12/2018
CENTRE
JL. NASIONAL MBO-JEURAM, KEC. NS.SALVIAR RS.TRAUMA

23 1500000000010 PUSKESMAS COT KUTA 23671 PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
SEUNAGAN EVI,S.KEP,M.HKES CENTRE
JL. NASIONAL MBO-JEURAM, KEC. NS.SALVIAR RS.TRAUMA

24 1500000000010 PUSKESMAS COT KUTA 23671 PER/09/122015 01/01/2016 31/12/2016
SEUNAGAN EVI,S.KEP,M.HKES CENTRE
Halaman : 38 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS COT RS.TRAUMA

25 1400000000631 DS. COT SEUMEUREUNG, KEC. SAMATIGA 23652 DR. SUSANTI PER/21/122015 08/01/2016 31/12/2016
SEUMEREUNG ACEH BARAT CENTRE
PUSKESMAS COT RS.TRAUMA

26 1400000000631 DS. COT SEUMEUREUNG, KEC. SAMATIGA 23652 DR. SUSANTI PER/11/122016 01/01/2017 31/12/2018
SEUMEREUNG ACEH BARAT CENTRE
RS.TRAUMA
27 7-7283732133 PUSKESMAS DANAU PARIS KECAMATAN DANAU PARIS 24784 NRUMAN PER/03/032017 29/03/2017 31/12/2018
CENTRE
PUSKESMAS DRIEN JL. MEULABOH - BANDA ACEH, KEC. RS.TRAUMA

28 1400000000630 23652 MUHAMMAD NASIR,SKM PER/11/122016 01/01/2017 31/12/2018
RAMPAK ACEH BARAT ARONGAN LAMBALEK CENTRE
PUSKESMAS DRIEN JL. MEULABOH - BANDA ACEH, KEC. RS.TRAUMA

29 1400000000630 23652 MUHAMMAD NASIR,SKM PER/31/122015 08/01/2016 31/12/2016
RAMPAK ACEH BARAT ARONGAN LAMBALEK CENTRE
PUSKESMAS GUNUNG GUNUNG LAGAN KECAMATAN GUNUNG RS.TRAUMA

30 7-7283580322 24784 SURYANI,AMD.KEB PER/13/032017 29/03/2017 31/12/2018
MERIAH MERIAH CENTRE
NS. HJ. ERNANI WIJAYA, RS.TRAUMA

31 7-6885925743 PUSKESMAS INDRA JAYA JL. DESA ALUE JANG 23657 PER/07/022017 24/02/2017 31/12/2018
S.KEP CENTRE
RS.TRAUMA
32 1500000000008 PUSKESMAS JEURAM JL. KESEHATAN NO.2, KEC. SEUNAGAN 23671 NURZAINI PER/12/122016 19/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
33 1500000000008 PUSKESMAS JEURAM JL. KESEHATAN NO.2, KEC. SEUNAGAN 23671 NURZAINI PER/33/122015 08/01/2016 31/12/2016
CENTRE
PUSKESMAS JOHAN JL. TGK DIRUNDENG MEULABOH, KEC. RS.TRAUMA

34 1400000000646 23615 DR. ANDI LIDIAWATI PER/11/122016 01/01/2017 31/12/2018
PAHLAWAN ACEH BARAT JOHAN PAHLAWAN CENTRE
PUSKESMAS JOHAN JL. TGK DIRUNDENG MEULABOH, KEC. RS.TRAUMA

PAHLAWAN ACEH BARAT JOHAN PAHLAWAN CENTRE
RS.TRAUMA
36 7-6998570808 PUSKESMAS JONTOR DESA JONTOR 24782 AMBIA PER/10/032017 06/03/2017 31/12/2018
CENTRE
Halaman : 39 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KAJEUNG RS.TRAUMA

37 1400000000615 DS. KAJEUNG, KEC. SUNGAI MAS 23681 ZULHAMDI ,AMK PER/27/122015 08/01/2016 31/12/2016
ACEH BARAT CENTRE
PUSKESMAS KAJEUNG RS.TRAUMA

38 1400000000615 DS. KAJEUNG, KEC. SUNGAI MAS 23681 ZULHAMDI ,AMK PER/11/122016 01/01/2017 31/12/2018
ACEH BARAT CENTRE
PUSKESMAS KRUENG RS.TRAUMA

39 7-6900955503 DS. PAYA SEUMANTOK 23654 DR. JHON SANOVA PER/07/022017 24/02/2017 31/12/2018
SABEE CENTRE
RS.TRAUMA
40 7-7284173917 PUSKESMAS KUALA BARU KECAMATAN KUALA BARU 24784 SYAFNI AKHIR,SKM PER/13/032017 29/03/2017 31/12/2018
CENTRE
PUSKESMAS KUALA DESA KULA MAKMUR KECAMATAN AFRIDA RS.TRAUMA

41 7-7191835704 23891 PER/11/032017 20/03/2017 31/12/2018
MAKMUR SIMEULUE TIMUR HANDAYANI,AM.KEB CENTRE
RS.TRAUMA
42 1500000000005 PUSKESMAS KUALA TADU DS. KUALA TADU, KEC. TADU RAYA 23661 DARMANSYAH,S.ST PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
43 1500000000005 PUSKESMAS KUALA TADU DS. KUALA TADU, KEC. TADU RAYA 23661 DARMANSYAH,S.ST PER/18/122015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
44 7-7282986353 PUSKESMAS KUTA BAHARU DESA LENTONG 24785 75128736 SYAFRIANDI,AMK PER/13/032017 29/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
45 7-7284412279 PUSKESMAS KUTA TINGGI KECAMATAN SIMPANG KANAN 24783 DR.ISMUNANDAR PER/12/032017 29/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
46 7-6898737698 PUSKESMAS LAGEUN DS. LHOK GEULUMPANG 23655 ROSMAYETI, SKM PER/07/022017 24/02/2017 31/12/2018
CENTRE
NS. OGIAN SAPUTRA, RS.TRAUMA

47 7-6897969983 PUSKESMAS LAMNO DS. GLE PUTOH 23657 PER/07/022017 24/02/2017 31/12/2018
S.KEP CENTRE
PUSKESMAS LAYUNG ACEH JL. SUAK TIMAH KUALA BHEE KM 12, KEC. SALMAN RUSLI, RS.TRAUMA
48 1400000000629 23652 PER/30/122015 08/01/2016 31/12/2016
BARAT BUBON SKM.,M.EPID CENTRE
Halaman : 40 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS LAYUNG ACEH JL. SUAK TIMAH KUALA BHEE KM 12, KEC. SALMAN RUSLI, RS.TRAUMA
49 1400000000629 23652 PER/11/122016 01/01/2017 31/12/2018
BARAT BUBON SKM.,M.EPID CENTRE
IKS: RS.TRAUMA
50 7-6898585796 PUSKESMAS LHOK KRUET DS. LHOK KRUET 23656 ERLINDAWATI, SKM 24/02/2017 31/12/2018
PER/07/022017 CENTRE
RS.TRAUMA
51 7-6998246745 PUSKESMAS LONGKIP JL. T. UMAR NO.196 24782 NUR AFNI, AMK PER/10/032017 06/03/2017 31/12/2018
CENTRE
PUSKESMAS LUENG RS.TRAUMA

52 1500000000003 DESA LUENG KEUBEU JAGAT 23662 DEWI SARTIKA, AMK PER/19/122015 01/01/2016 31/12/2016
KEUBEU JAGAT CENTRE
PUSKESMAS LUENG RS.TRAUMA

53 1500000000003 DESA LUENG KEUBEU JAGAT 23662 DEWI SARTIKA, AMK PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
KEUBEU JAGAT CENTRE
PUSKESMAS MEUREUBO JL. NASIONAL DS. UJUNG TANJUNG, KEC. RS.TRAUMA

ACEH BARAT MEUREUBO CENTRE
PUSKESMAS MEUREUBO JL. NASIONAL DS. UJUNG TANJUNG, KEC. RS.TRAUMA

ACEH BARAT MEUREUBO CENTRE
PUSKESMAS MEUTULANG JL. MEULABOH MEUTULANG, KEC. RS.TRAUMA

56 1400000000616 23681 HASANUDDIN D, SE PER/26/122015 08/01/2016 31/12/2016
ACEH BARAT PANTON REU CENTRE
PUSKESMAS MEUTULANG JL. MEULABOH MEUTULANG, KEC. RS.TRAUMA

57 1400000000616 23681 HASANUDDIN D, SE PER/11/122016 01/01/2017 31/12/2018
ACEH BARAT PANTON REU CENTRE
PUSKESMAS PADANG RS.TRAUMA

58 1500000000006 PADANG PANYANG, KEC. KUALA PESISIR 23661 INTAN MALA, A.MD.KEB PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
PANJANG CENTRE

59 1500000000006 PADANG PANYANG, KEC. KUALA PESISIR 23661 INTAN MALA, A.MD.KEB PER/05/122015 01/01/2016 31/12/2016
PANJANG CENTRE

60 1500000000011 DS. PADANG RUBEK, KEC. KUALA PESISIR 23661 DR. ZURRIATY SAVITRI PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
RUBEK CENTRE
Halaman : 41 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

61 1500000000011 DS. PADANG RUBEK, KEC. KUALA PESISIR 23661 DR. ZURRIATY SAVITRI PER/04/122015 01/01/2016 31/12/2016
RUBEK CENTRE
RS.TRAUMA
62 7-6901140834 PUSKESMAS PANGA DS. KEUDE PANGA 23653 HJ. TUTI SURYANI PER/07/022017 24/02/2017 31/12/2018
CENTRE
PUSKESMAS PANTE DS. PANTE CEUREUMEN, KEC. PANTE RS.TRAUMA

63 1400000000617 23681 MUHAMMAD AMIN, SE PER/11/122016 01/01/2017 31/12/2018
CEUREUMEN CEUREUMEN CENTRE
PUSKESMAS PANTE DS. PANTE CEUREUMEN, KEC. PANTE RS.TRAUMA

64 1400000000617 23681 MUHAMMAD AMIN, SE PER/25/122015 08/01/2016 31/12/2016
CEUREUMEN CEUREUMEN CENTRE
RS.TRAUMA
65 7-6902113803 PUSKESMAS PASIE RAYA DS. TUWI KAREUNG 23653 DR. BAIHAQI PER/07/022017 24/02/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
66 7-6898648327 PUSKESMAS PATEK DS. PATEK 23656 RUMAYAH PER/07/022017 24/02/2017 31/12/2018
CENTRE
DR. SARIFIN USMAN RS.TRAUMA

67 7-6998078773 PUSKESMAS PENANGGALAN JL. TEUKU UMAR 24782 PER/10/032017 06/03/2017 31/12/2018
KOMBIH CENTRE
PUSKESMAS PEUREUMUE RS.TRAUMA

68 1400000000618 JL. MEULABOH TUTUL, KEC. KAWAY XVI 23681 NURDIN SKM PER/24/122015 08/01/2016 31/12/2016
ACEH BARAT CENTRE
PUSKESMAS PEUREUMUE RS.TRAUMA

69 1400000000618 JL. MEULABOH TUTUL, KEC. KAWAY XVI 23681 NURDIN SKM PER/11/12/2016 01/01/2017 31/12/2018
ACEH BARAT CENTRE
PUSKESMAS PIR BATEE RS.TRAUMA

70 1400000000623 DS. PASI MALL, KEC. WOYLA BARAT 23682 YESWARDI SKM PER/11/122016 01/01/2017 31/12/2018
PUTEH ACEH BARAT CENTRE
PUSKESMAS PIR BATEE RS.TRAUMA

71 1400000000623 DS. PASI MALL, KEC. WOYLA BARAT 23682 YESWARDI SKM PER/32/122015 08/01/2016 31/12/2016
PUTEH ACEH BARAT CENTRE
PUSKESMAS PULAU RS.TRAUMA

72 7-7283346625 PULAU BALAI KECAMTAN PULAU BANYAK 24791 HERDIANTO PER/13/032017 29/03/2017 31/12/2018
BANYAK CENTRE
Halaman : 42 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS PULAU RS.TRAUMA

73 7-7283191404 JL.SUTAN UMAR 24791 RISMAN ZEGA,S.IP PER/13/032017 29/03/2017 31/12/2018
BANYAK BARAT CENTRE
RS.TRAUMA
74 7-6989311885 PUSKESMAS RUNDING JL. RUNDING 24786 SAPRIADI PER/10/032017 06/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
75 7-7191544479 PUSKESMAS SALANG KECAMATAN SALANG 23893 RITAWATY,AMD.KEB PER/11/032017 29/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
76 7-7191149535 PUSKESMAS SANGGIRAN TGK ISMAIL SIMEULUE BARAT 23892 IDA RONITA,AMK PER/11/032017 20/03/2017 31/12/2018
CENTRE
PUSKESMAS SIMEULUE RS.TRAUMA

77 7-7191576270 KECAMATAN SIMEULUE BARAT 23892 GUSTINAWATI,AMD.KEB PER/11/032017 29/03/2017 31/12/2018
BARAT CENTRE
RS.TRAUMA
78 7-7191003444 PUSKESMAS SIMEULUE CUT KECAMATAN SIMEULUE CUT 23894 AGUS SUMEDY PER/11/032017 20/03/2017 31/12/2018
CENTRE

79 7-7191461448 KECAMATAN SIMEULUE TENGAH 23894 AMRIS PER/11/032017 20/03/2017 31/12/2018
TENGAH CENTRE

80 7-7191287516 KECAMATAN SIMEULUE TIMUR 23891 52043873 SAFRIANI,SST PER/11/032017 20/03/2017 31/12/2018
TIMUR CENTRE
RS.TRAUMA
81 1500000000007 PUSKESMAS SIMPANG JAYA JL. MBO-TPK TUAN, KEC. TADU RAYA 23661 SITI ROMLAH PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
82 1500000000007 PUSKESMAS SIMPANG JAYA JL. MBO-TPK TUAN, KEC. TADU RAYA 23661 SITI ROMLAH PER/34/12215 08/01/2016 31/12/2016
CENTRE
PUSKESMAS SIMPANG LIPAT KAJANG KECAMATAN SIMPANG RS.TRAUMA

83 7-7284339188 24783 NURYANI,S.SI,M.KES PER/13/032017 29/03/2017 31/12/2018
KANAN KANAN CENTRE
RS.TRAUMA
84 7-6998433236 PUSKESMAS SIMPANG KIRI SIMPANG KIRI 24782 ARMITA PER/10/032017 06/03/2017 31/12/2018
CENTRE
Halaman : 43 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
85 7-7284057526 PUSKESMAS SINGKIL DESA PASAR KECAMATAN SINGKIL 24785 DR.AZMAN PER/13/032017 29/03/2017 31/12/2018
CENTRE
PUSKESMAS SINGKIL KAMPUNG BARU KECAMATAN SINGKIL RS.TRAUMA

86 7-7283481716 24785 DR. NUR ASIAH SOFIYAN PER/13/032017 29/03/2017 31/12/2018
UTARA UTARA CENTRE
RS.TRAUMA
87 7-7283901205 PUSKESMAS SINGKOHOR KECAMATAN SINGKOHOR 24784 HARYONO,AMK PER/13/032017 29/03/2017 31/12/2018
CENTRE
PUSKESMAS SUAK RIBEE JL. KUTA PAYA SUAK RIBEE MEULABOH, RS.TRAUMA
88 1400000000648 23615 DR. SITI HAWANI PER/28/122015 08/01/2016 31/12/2016
ACEH BARAT KEC. JOHAN PAHLAWAN CENTRE
PUSKESMAS SUAK RIBEE JL. KUTA PAYA SUAK RIBEE MEULABOH, RS.TRAUMA
89 1400000000648 23615 DR. SITI HAWANI PER/11/122016 01/01/2017 31/12/2018
ACEH BARAT KEC. JOHAN PAHLAWAN CENTRE
RS.TRAUMA
90 1500000000001 PUSKESMAS SUKA MULIA JL. SEUNEUAM, KEC. DARUL MAKMUR 23662 JAMAL SUNGAEDI, SKM PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
91 1500000000001 PUSKESMAS SUKA MULIA JL. SEUNEUAM, KEC. DARUL MAKMUR 23662 JAMAL SUNGAEDI, SKM PER/37/122015 08/01/2016 31/12/2016
CENTRE
PUSKESMAS SULTAN RS.TRAUMA

92 7-6998079454 PASIR REBO 24782 MANJANI PER/10/032017 06/03/2017 31/12/2018
DAULAT CENTRE
RS.TRAUMA
93 7-7283823854 PUSKESMAS SURO SULAMPI KECAMATAN SURO MAKMUR 24784 WARISNO PER/13/032017 29/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
94 1500000000016 PUSKESMAS TANGKEH DS. TANGKEH, KEC. WOYLA TIMUR 23682 CUT ELI YUSRA PER/11/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
95 1500000000016 PUSKESMAS TANGKEH DS. TANGKEH, KEC. WOYLA TIMUR 23682 CUT ELI YUSRA PER/35/122015 08/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
96 7-7191725032 PUSKESMAS TELUK DALAM KECAMATAN TELUK DALAM 23891 JAMARNI,AMD.KEB PER/11/032017 20/03/2017 31/12/2018
CENTRE
Halaman : 44 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
97 7-6901625165 PUSKESMAS TEUNOM DS. TANOH MAYANG 23653 ANWAR FAUZI, SKM PER/07/022017 24/02/2017 31/12/2018
CENTRE
PUSKESMAS TEUPAH AHMADDIN RS.TRAUMA

98 7-7191765273 KECAMATAN TEUPAH BARAT 23892 PER/11/032017 20/03/2017 31/12/2018
BARAT DJOHAN,AMK CENTRE
PUSKESMAS TEUPAH RS.TRAUMA

99 7-7191402747 KECAMATAN TEUPAH SELATAN 23891 75900632 MARIANA PER/11/032017 20/03/2017 31/12/2018
SELATAN CENTRE
PUSKESMAS TEUPAH RS.TRAUMA

100 7-7190724953 JALAN SINABANG - LASIKIN 23891 TIAMINUR PER/11/032017 20/03/2017 31/12/2018
TENGAH CENTRE
PUSKESMAS UJONG RS.TRAUMA

101 1500000000009 DS. BLANG MUKO, KEC. KUALA 23661 CUT NIH PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
FATIHAH CENTRE
PUSKESMAS UJONG RS.TRAUMA

102 1500000000009 DS. BLANG MUKO, KEC. KUALA 23661 CUT NIH PER/38/122015 08/01/2016 31/12/2016
FATIHAH CENTRE
DS. BLANG PANYANG, KEC. SEUNANGAN RS.TRAUMA

103 1500000000014 PUSKESMAS UTEUN PULO 23671 HJ. YUSNIDAR PER/36/122015 08/01/2016 31/12/2016
TIMUR CENTRE
DS. BLANG PANYANG, KEC. SEUNANGAN RS.TRAUMA

104 1500000000014 PUSKESMAS UTEUN PULO 23671 HJ. YUSNIDAR PER/12/122016 01/01/2017 31/12/2018
TIMUR CENTRE
PUSKESMAS WOYLA ACEH RS.TRAUMA

105 1400000000624 DS. KUALA BHEE, KEC. WOYLA 23654 YESWARDI, SKM PER/29/122015 08/01/2016 31/12/2016
BARAT CENTRE
PUSKESMAS WOYLA ACEH RS.TRAUMA

106 1400000000624 DS. KUALA BHEE, KEC. WOYLA 23654 YESWARDI, SKM PER/11/122016 01/01/2017 31/12/2018
BARAT CENTRE
JL. SISINGAMANGARAJA DESA GAMPA

RSU SWASTA HARAPAN RS.TRAUMA
107 1500000000246 KEC. JOHAN PAHLAWAN KAB. ACEH 23615 DR. MURDIATI M. KES PER/06/022015 01/02/2015 31/01/2016
SEHAT MEULABOH CENTRE
BARAT
BARAT
Halaman : 45 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BARAT
RSU SWASTA MONTELLA JL. BERINGIN JATA DUSUN COT GAMPONG 655711064 SYARIFAH MERI RS.TRAUMA
110 1400000000379 23611 PER/02/092015 31/12/2015 31/08/2016
MEULABOH SEUNEUBOK KEC. JOHAN PAHLAWAN 5 MERDIANA, S.SI.,APT CENTRE
RSU SWASTA MONTELLA JL. BERINGIN JATA DUSUN COT GAMPONG 655711064 SYARIFAH MERI RS.TRAUMA
111 1400000000379 23611 PER/08/082016 01/09/2016 31/08/2017
MEULABOH SEUNEUBOK KEC. JOHAN PAHLAWAN 5 MERDIANA, S.SI.,APT CENTRE
RS.TRAUMA
112 1500000000245 RSUD ACEH SINGKIL JL. RIMO-SINGKIL KM.8 ACEH SINGKIL 24785 PEMDA ACEH SINGKIL PER/21/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RSUD CUT NYAK DHIEN RS.TRAUMA

115 1400000000273 JL. GAJAH MADA MEULABOH 23616 21137 PEMKAB ACEH BARAT PER/01/062016 14/07/2016 30/06/2017
MEULABOH CENTRE
RSUD CUT NYAK DHIEN RS.TRAUMA

116 1400000000273 JL. GAJAH MADA MEULABOH 23616 21137 PEMKAB ACEH BARAT PER/01/062015 29/12/2015 30/06/2016
MEULABOH CENTRE
RSUD DR H YULIDDIN JL T. BEN MAHMUD NO 86 A, TAPAKTUAN RS.TRAUMA

117 1500000000136 23711 323615 PEMKAB ACEH SELATAN PER/19/122016 01/01/2017 31/12/2018
AWAY ACEH SELATAN, ACEH CENTRE


JLN. NASIONAL (MEULABOH - TAPAKTUAN
RSUD KABUPATEN NAGAN ) KM. 28,5 DESA UJONG PATIHAH DR. AGUSSYAH PUTRA RS.TRAUMA
120 7-6447487373 23661 PER/01/012017 19/01/2017 31/12/2018
RAYA KECAMATAN KUALA. KABUPATEN NAGAN M.KED (KJ) SP.KJ CENTRE
RAYA
Halaman : 46 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

121 7-6695540633 JL. BARU PASAR INPRES 23891 065021880 DR. IRWANSYAH PER/04/022017 06/02/2017 31/01/2018
SIMEULUE CENTRE
JALAN SUBUSSALAM RUNDING KM.5

RSUD KOTA PEMKOT RS.TRAUMA
122 1500000000123 DUSUN RAHMAH KEC. SIMPANG KIRI KOTA 24782 62731700 PER/20/122016 01/01/2017 31/12/2018
SUBULUSSALAM SUBULUSSALAM CENTRE
SUBUSSALAM
SUBUSSALAM
SUBUSSALAM
JLN. GUNONG ALI LR. PMI NO.1 CALANG RS.TRAUMA

125 1400000000602 RSUD TEUKU UMAR 23654 2210322 DR. SURYADI PER/06/122015 01/01/2016 31/12/2016
KEC. KRUENG SABEE CENTRE
JLN. GUNONG ALI LR. PMI NO.1 CALANG RS.TRAUMA

126 1400000000602 RSUD TEUKU UMAR 23654 2210322 DR. SURYADI PER/13/122016 01/01/2017 31/12/2018
KEC. KRUENG SABEE CENTRE
DARUSMAN, M.KES RS.TRAUMA

127 1500000000015 RSUD TEUNGKU PEUKAN BLANG PIDIE,ACEH BARAT DAYA 23764 92522 PER/18/122016 01/01/2017 31/12/2018
(MMR) CENTRE
DARUSMAN, M.KES RS.TRAUMA

128 1500000000015 RSUD TEUNGKU PEUKAN BLANG PIDIE,ACEH BARAT DAYA 23764 92522 PER/11/122015 01/01/2016 31/12/2016
(MMR) CENTRE
RUMAH SAKIT TINGKAT IV JL. MERAH PUTIH GAMPONG SUAK KAPTEM CKM DR. RS.TRAUMA
129 1400000000614 23611 PER/22/122016 01/01/2017 31/12/2018
IM 07.02 MEULABOH INDRAPURI KEC. JOHAN PAHLAWAN TEGUH ISMANTO,SP.AN CENTRE
RUMAH SAKIT TINGKAT IV JL. MERAH PUTIH GAMPONG SUAK KAPTEM CKM DR. RS.TRAUMA
130 1400000000614 23611 PER/16/122015 01/01/2016 31/12/2016
IM 07.02 MEULABOH INDRAPURI KEC. JOHAN PAHLAWAN TEGUH ISMANTO,SP.AN CENTRE
KANTOR CABANG : B00- KANTOR CABANG MEDAN KOTA
Halaman : 47 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BINA SEHAT ORTHOTICS DRS ALBERT SIAHAAN RS.TRAUMA

1 7-7194207253 JL BRIGJEND KATAMSO NO 37-37A 20151 PER/79/032017 20/03/2017 31/12/2018
DAN PROSTHETICS SMPH CENTRE
JL. BRIGJEND ZEIN HAMID NO 39 TITI RS.TRAUMA

2 1400000000127 BP HARAPAN BUNDA 20145 7852636 NETTY BARITA, SE PER/13/122015 05/01/2016 31/12/2016
KUNING CENTRE

KUNING CENTRE

KUNING CENTRE
RS.TRAUMA
5 1500000000065 BP HARAPAN BUNDA 1 JL BALAI DESA NO 7 MEDAN POLONIA 20157 6504129 NETTY BARITA,SE PER/22/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
8 1500000000066 BP HARAPAN BUNDA 3 JL BRIGJEN KATAMSO NO 440 B 20158 NETTY BARITA SE PER/23/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
KLINIK ADISMA HUSADA RS.TRAUMA

11 1500000000199 JL DARUSSALAM NO 5A 20119 4153169 DR H SAYID BUDHI PER/57/122016 01/02/2017 31/12/2017
DARUSSALAM CENTRE

DARUSSALAM CENTRE
Halaman : 48 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

DARUSSALAM CENTRE
KLINIK ADISMA HUSADA JL BESAR MEDAN BATANG KUIS DSN XI RS.TRAUMA

14 1500000000198 20372 7383103 DR SAYID BUDHI PER/58/122016 01/02/2017 31/12/2017
TEMBUNG TEMBUNG CENTRE


JLN. BRIGJEND. ZEIN HAMID KOMP. CITRA

DR.ENDY JULIANTO, RS.TRAUMA
17 7-6890225954 KLINIK AGUNG MULIA BARU 44-F, KEL. TITIKUNING, KEC. MEDAN 20146 60220722 PER/75/022017 24/02/2017 31/12/2017
MKT CENTRE
JOHOR
RS.TRAUMA
18 1500000000196 KLINIK AKSARA JL AKSARA NO 120 MEDAN 20224 97374384 TEGUH SUHARTO, SE PER/67/122016 01/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL JAMIN GINTING NO 15 P BULAN MEDAN DRG AMETA PRIMASARI RS.TRAUMA

21 1500000000206 KLINIK AVIATI 1 20153 6103683 PER/62/122016 01/02/2017 31/12/2017
BARU TARIGAN CENTRE

BARU TARIGAN CENTRE

BARU TARIGAN CENTRE
JL JAMIN GINTING KM 8.5 KOMP DELTA NO DRG AMETA PRIMASARI RS.TRAUMA

5 MEDAN TUNTUNGAN TARIGAN CENTRE
Halaman : 49 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


KLINIK AZIZZI GATOT RS.TRAUMA

27 1500000000203 JL JEND GATOT SUBROTO NO 333 MEDAN 20119 4155528 DRS H RAZALI ROHIMUN PER/26/022016 24/02/2016 31/12/2016
SUBROTO CENTRE

SUBROTO CENTRE

SUBROTO CENTRE
RS.TRAUMA
30 1500000000202 KLINIK AZIZZI SUMARSONO KOMP TASBI I BLOK SS NO 26 MEDAN 20132 80030330 DR RIYADH IKHSAN PER/65/122016 01/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
33 1500000000194 KLINIK BERSAMA JL JAMIN GINTING NO 502 P BULAN MEDAN 20155 68272131 SAMPE REZEKI, SE PER/15/012015 01/02/2015 31/01/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
36 1400000000126 KLINIK CITRA MEDIKA JALAN SISINGAMANGARAJA NO 7 KM 4,5 20148 7863134 DR YUDHA PRAYOGI PER/71/122016 01/01/2017 31/12/2017
CENTRE
Halaman : 50 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL. SISINGAMANGARAJA NO. 14 062832307 DR. ROBERT AD

39 7-5869848225 KLINIK FLORENC 22111 PER/55/122016 KLINIK TC 09/12/2016 31/12/2017
KABANJAHE SUMATERA UTARA 8 INFANTRI
KLINIK GRIYA MEDICAL RS.TRAUMA

40 1500000000195 JL KAPTEN MUSLIM NO 43B 20123 97374384 TEGUH SUHARTO,SE PER/68/122016 01/01/2017 31/12/2017
CENTER CENTRE

CENTER CENTRE

CENTER CENTRE
JL GATOT SUBROTO KM 8.8 NO 11 KP RS.TRAUMA

43 1500000000201 KLINIK KURNIA 20127 850915 DR KURNIAWAN PER/66/122016 01/01/2017 31/12/2017
LALANG MEDAN CENTRE

LALANG MEDAN CENTRE

LALANG MEDAN CENTRE
RS.TRAUMA
46 1500000000189 KLINIK MADANI JL. BESAR NAMORAMBE TITI KUNING 20356 7032626 DR. H DEPI MASRI PER/08/012015 01/02/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
Halaman : 51 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
49 1500000001611 KLINIK MILLENIUM JL KAPTEN MUSLIM NO 58C 20123 63792195 SRI REZEKI SE PER/27/022015 01/03/2015 29/02/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
DR AMETA PRIMASARI
KLINIK PRATAMA ANATA RS.TRAUMA
52 7-7102458353 JL BRIGJEND KATAMSO NO 45 B MEDAN 20158 TARIGAN, DRG, MDSC, PER/78/032017 13/03/2017 31/12/2017
KASIH CENTRE
M.KES
KLINIK SENYUM JAYA DRG ERITA FLORA RS.TRAUMA

53 1500000000197 JL SETIABUDI NO 117 LINK V TG SARI 20132 8219006 PER/28/022016 26/02/2016 31/12/2016
ABADI MANURUNG CENTRE


JLN. BUNGA RAYA NO 12 KEL. ASAM 061821621 RS.TRAUMA

56 7-6889921713 KLINIK WULANDARI 20133 DR. PUTRI WULANDARI PER/74/022017 24/02/2017 31/12/2017
KUMBANG KEC MEDAN SELAYANG 5 CENTRE
MURNI TEGUH MEMORIAL RS.TRAUMA

57 7-2460143493 JL JAWA NO 2 MEDAN 20231 80501888 PT MURNI SADAR PER/51/122016 01/01/2017 31/12/2017
HOSPITAL CENTRE
MURNI TEGUH MEMORIAL RS.TRAUMA

58 7-2460143493 JL JAWA NO 2 MEDAN 20231 80501888 PT MURNI SADAR PER/33/022016 08/03/2016 31/12/2016
HOSPITAL CENTRE
PER/25/022015.0 RS.TRAUMA
59 1500000000270 PUSKESMAS AMPLAS JL SM RAJA 7862798 24/02/2015 23/02/2020
1 CENTRE
60 1500000000271 PUSKESMAS BESTARI JL ROTAN KOMP PETISAH 4150066 24/02/2015 23/02/2020
2 CENTRE
Halaman : 52 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
61 1500000000280 PUSKESMAS DARUSSALAM JL DARUSSALAM 24/02/2015 23/02/2020
3 CENTRE
RS.TRAUMA
62 1500000000279 PUSKESMAS DESA LALANG JL BINJAI KM 7.5 5237868 PER/02/2015.04 24/02/2015 23/02/2020
CENTRE
63 1500000000278 PUSKESMAS HELVETIA JL CEMPAKA PERUMNAS HELVETIA 8451226 24/02/2015 23/02/2020
5 CENTRE
PUSKESMAS KAMPUNG PER/25/022015.0 RS.TRAUMA

64 1500000000275 JL BRIG KATAMSO/PS SENIN 24/02/2015 23/02/2020
BARU 8 CENTRE
65 1500000000277 PUSKESMAS KEDAI DURIAN KEDAI DURIAN 7032005 24/02/2015 23/02/2020
6 CENTRE
RS.TRAUMA
66 1500000000276 PUSKESMAS KOTA MATSUM JL AMALIUN PER/25/022015 24/02/2015 23/02/2020
CENTRE
67 1500000000274 PUSKESMAS MEDAN JOHOR JL KARYA DHARMA 24/02/2015 23/02/2020
9 CENTRE
PUSKESMAS MEDAN PER/25/022015.1 RS.TRAUMA

68 1500000000273 JL POLONIA 24/02/2015 23/02/2020
POLONIA 0 CENTRE
PUSKESMAS MEDAN PER/25/022015.1 RS.TRAUMA

69 1500000000272 SUNGGAL 24/02/2015 23/02/2020
SUNGGAL 1 CENTRE
PUSKESMAS PADANG PER/25/022015.1 RS.TRAUMA

70 1500000000269 JL JAMIN GINTING 24/02/2015 23/02/2020
BULAN 2 CENTRE
71 1500000000268 PUSKESMAS PASAR MERAH HM JONI 24/02/2015 23/02/2020
3 CENTRE
PUSKESMAS PB SELAYANG PER/25/022015.1 RS.TRAUMA

72 1500000000267 BUNGA WIJAYA KUSUMA 24/02/2015 23/02/2020
II 4 CENTRE
Halaman : 53 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
73 1500000000266 PUSKESMAS RANTANG RANTANG 24/02/2015 23/02/2020
5 CENTRE
74 1500000000265 PUSKESMAS SIMALINGKAR JL BAWANG RAYA 24/02/2015 23/02/2020
6 CENTRE
PUSKESMAS SIMPANG PER/25/022015.1 RS.TRAUMA

75 1500000000264 JL KEMIRI 24/02/2015 23/02/2020
LIMUN 7 CENTRE
76 1500000000263 PUSKESMAS SUKARAMAI JL DENAI 24/02/2015 23/02/2020
8 CENTRE
77 1500000000262 PUSKESMAS TELADAN JL SM RAJA 24/02/2015 23/02/2020
9 CENTRE
78 1500000000261 PUSKESMAS TUNTUNGAN JL BUNGA MELATI 24/02/2015 23/02/2020
0 CENTRE
YAYASAN RS ADVENT RS.TRAUMA

79 1500000000191 RS ADVENT MEDAN JL GATOT SUBROTO KM 4 MEDAN 20119 4524875 PER/16/022015 26/02/2016 31/12/2016
MEDAN CENTRE

MEDAN CENTRE

MEDAN CENTRE
RS.TRAUMA
82 1500000000190 RS BHAYANGKARA MEDAN JL.KH WAHID HASYIM NO 1 MEDAN 20154 8215990 POLDA SUMUT PER/53/122016 01/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
Halaman : 54 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PT NUSAUTAMA RS.TRAUMA
85 7-4529675533 RS COLUMBIA ASIA MEDAN JL LISTRIK NO 2A MEDAN 20112 PER/37/082016 01/09/2016 31/08/2017
MEDICALINDO CENTRE
RS.TRAUMA
86 1400000000125 RS ESTOMIHI JL. SISINGAMANGARAJA NO 235 7861771 DR. M. SAMOSIR,SP.PD PER/17/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
87 1500000000077 RS ESTOMIHI JL SISINGAMANGARAJA NO 235 20143 7861771 DR. M SAMOSIR, SP.PD PER/40/122016 01/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
90 1400000000129 RS ISLAM MALAHAYATI JL. PANGERAN DIPONEGORO NO 2-4 20112 4518766 YAY RS MALAHAYATI PER/16/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS MARTHA FRISKA JL MULTATULI KOMP MULTATULI INDAH PT KARYA UTAMA RS.TRAUMA

93 1500000000208 20212 4149666 PER/29/022016 26/02/2016 31/12/2016
MULTATULI NO 1 SEHAT SEJAHTERA CENTRE

94 1500000000208 20212 4149666 PER/45/122016 01/01/2017 31/12/2017

95 1500000000208 20212 4149666 PER/20/022015 16/02/2015 15/02/2016
YAYASAN PERG TINGGI RS.TRAUMA

96 1500000000537 RS ROYAL PRIMA JL AYAHANDA NO 68 A 20118 88813182 PER/56/042015 13/04/2015 12/04/2016
PRIMA INDONESIA CENTRE
Halaman : 55 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


RS SILOAM DHIRGA SURYA PT GRAMARI PRIMA RS.TRAUMA

99 7-1446503984 JL IMAM BONJOL NO 6 MEDAN 20111 88881900 PER/52/122016 01/01/2017 31/12/2017
MEDAN NUSA CENTRE
RS SILOAM DHIRGA SURYA PT GRAMARI PRIMA RS.TRAUMA

100 7-1446503984 JL IMAM BONJOL NO 6 MEDAN 20111 88881900 PER/15/012016 18/01/2016 31/12/2016
MEDAN NUSA CENTRE
ROSWITHA BUKIT SE, RS.TRAUMA

101 1500000000089 RSU BINA KASIH JL JEND TB SIMATUPANG NO 148 SUNGGAL 20128 8475111 PER/06/122015 07/01/2016 31/12/2016
MSI, AK CENTRE

MSI, AK CENTRE

MSI, AK CENTRE
PT THAMRIN SINAR RS.TRAUMA

104 7-7169051873 RSU BUNDA THAMRIN JALAN SEI BATNAG HARI NO 28 - 30 - 42 20121 PER/76/032017 20/03/2017 31/12/2017
SURYA CENTRE
YAY TD PARDEDE RS.TRAUMA

105 1500000000091 RSU HERNA MEDAN JL MOJOPAHIT NO 118A MEDAN 20153 4510766 PER/05/122015 07/01/2016 31/12/2016
FOUNDATION CENTRE

FOUNDATION CENTRE

FOUNDATION CENTRE
PT RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

108 1500000000624 RSU MATERNA JL TEUKU UMAR NO 11 MEDAN 20112 4514222 PER/49/122016 01/01/2017 31/12/2017
MATERNA CENTRE
Halaman : 56 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

MATERNA CENTRE

MATERNA CENTRE
JL. AH NASUTION NO. 7 P. MASYHUR RS.TRAUMA

111 1400000000124 RSU MITRA SEJATI 20143 7875967 DR PARAMBIR SINGH PER/41/122016 01/01/2017 31/12/2017
MEDAN CENTRE

MEDAN CENTRE

MEDAN CENTRE
RS.TRAUMA
114 1500000000090 RSU PROF DR BOLONI JL MONGONSIDI NO 11 MEDAN 20157 4512687 DR VERA MARPAUNG PER/10/122015 07/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
YAY SARI MUTIARA RS.TRAUMA

117 1400000000123 RSU SARI MUTIARA JL. KAPTEN MUSLIM NO 79 MEDAN 8451812 PER/19/122014 01/02/2015
MEDAN CENTRE

118 1500000000092 RSU SARI MUTIARA JL KAPTEN MUSLIM NO 79 MEDAN 20123 8451812 PER/19/122014 01/01/2015 31/12/2015
MEDAN CENTRE

MEDAN CENTRE

MEDAN CENTRE
Halaman : 57 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
YAYASAN VINA RS.TRAUMA

121 1500000000200 RSU VINA ESTETICA JL SULTAN ISKANDAR MUDA NO 119 20119 4147646 PER/46/122016 01/01/2017 31/12/2017
ESTETICA CENTRE

ESTETICA CENTRE

ESTETICA CENTRE
KEMENTERIAN RS.TRAUMA
124 1500000001551 RSUP HAJI ADAM MALIK JL BUNGA LAU NO 17 MEDAN 20136 8364581 PER/57/042015 01/04/2015 31/03/2017
KESEHATAN RI CENTRE
RUMAH SAKIT EFARINA JL. JAMIN GINTING DESA RAYA NO. 1 DESA 323716 , RS.TRAUMA
125 7-5868228473 22152 DR. JR. SARAGIH SH, MM PER/54/122016 09/12/2016 31/12/2017
ETAHAM BERASTAGI RAYA SUMATERA UTARA 323717 CENTRE
DR OTMAN SIREGAR RS.TRAUMA

126 7-1375319217 RUMAH SAKIT SETIABUDI JL MESJID NO 3 TANJUNG REJO MEDAN 20122 PER/50/122016 01/01/2017 31/12/2017
SPOT CENTRE
DR OTMAN SIREGAR RS.TRAUMA

127 7-1375319217 RUMAH SAKIT SETIABUDI JL MESJID NO 3 TANJUNG REJO MEDAN 20122 PER/14/012016 11/01/2016 31/12/2016
SPOT CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL. SELAMAT KETAREN KABANJAHE PEMERINTAH RS.TRAUMA

128 7-5869376404 22111 062820012 PER/56/122016 09/12/2016 31/12/2017
KABANJAHE SUMATERA UTARA KABUPATEN KARO CENTRE
RUMAH SAKIT
REKTOR UNIVERSITAS RS.TRAUMA
129 7-7099316043 UNIVERSITAS SUMATERA JL T MANSYUR NO 66 KAMPUS USU 20154 PER/77/03/2017 13/03/2017 31/12/2017
SUMATERA UTARA CENTRE
UTARA
KANTOR CABANG : B01- KANTOR CABANG PEMATANGSIANTAR
Halaman : 58 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL.MEDAN KM 4.5 NO.88-Q KEL. NAGA PITA RS.TRAUMA

1 1500000000249 KLINIK AINON 21137 63863934 PAUL PARULIAN PURBA PER/40/012016 15/04/2016 28/02/2017
P.SIANTAR CENTRE
JL.MEDAN KM 4.5 NO.88-Q KEL. NAGA PITA RS.TRAUMA

2 1500000000249 KLINIK AINON 21137 63863934 PAUL PARULIAN PURBA PER/20/032015 01/03/2015 28/02/2016
P.SIANTAR CENTRE
JL.MEDAN KM 4.5 NO.88-Q KEL. NAGA PITA

3 1500000000249 KLINIK AINON 21137 63863934 PAUL PARULIAN PURBA PER/71/032017 KLINIK TC 03/03/2017 31/12/2017
P.SIANTAR
DR.TIORI RORIA RS.TRAUMA

4 1500000001829 KLINIK BERSAMA JL MERDEKA NO.47/67 21111 70532010 PER/26/072015 01/07/2015 30/06/2016
MAGDALENA CENTRE
HUTA II BENDO NAGORI DUSUN ULU KEC.

DR. SEVEN APRI H RS.TRAUMA
5 1500000000291 KLINIK KASIH UJUNG PADANG KABUPATEN 21187 72908220 PER/42/052016 11/05/2016 31/12/2016
SAMOSIR CENTRE
SIMALUNGUN
DR. SEVEN APRI H RS.TRAUMA
6 1500000000291 KLINIK KASIH UJUNG PADANG KABUPATEN 21187 72908220 PER/21/032015 01/03/2015 28/02/2016
SAMOSIR CENTRE
SIMALUNGUN
DR. SEVEN APRI H PER/56/TC/0120 RS.TRAUMA
7 1500000000291 KLINIK KASIH UJUNG PADANG KABUPATEN 21187 72908220 09/01/2017 31/12/2017
SAMOSIR 17 CENTRE
SIMALUNGUN
RS.TRAUMA
8 1500000000148 KLINIK KELUARGA JL MEDAN NO.18 KM 4 P SIANTAR 21137 28951 IR.AGUSTINUS SIANIPAR PER/16/022015 01/02/2015 31/01/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
9 1500000000148 KLINIK KELUARGA JL MEDAN NO.18 KM 4 P SIANTAR 21137 28951 IR.AGUSTINUS SIANIPAR PER/43/052016 10/05/2016 31/12/2016
CENTRE
PER/57/TC/0120 RS.TRAUMA
10 1500000000148 KLINIK KELUARGA JL MEDAN NO.18 KM 4 P SIANTAR 21137 28951 IR.AGUSTINUS SIANIPAR 09/01/2017 31/12/2017
17 CENTRE
JL MELANTHON SIREGAR NO.206 P PER/35/TC/0120 RS.TRAUMA

11 1400000000553 KLINIK MURNI 21128 6204978 APRIMO MP SIBARANI 13/01/2016 31/12/2016
SIANTAR 16 CENTRE
JL MELANTHON SIREGAR NO.206 P PER/58/TC/0120 RS.TRAUMA

12 1400000000553 KLINIK MURNI 21128 6204978 APRIMO MP SIBARANI 20/01/2017 31/12/2017
SIANTAR 17 CENTRE
Halaman : 59 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. SM. RAJA NO. 627 PERDAGANGAN DR.WIDYA PER/59/TC/0120 RS.TRAUMA

13 1400000000527 KLINIK PANDU 21184 09/01/2017 31/12/2017
KABUPATEN SIMALUNGUN PANDUWINATA 17 CENTRE
JL. SM. RAJA NO. 627 PERDAGANGAN DR.WIDYA PER/36/TC/0120 RS.TRAUMA

14 1400000000527 KLINIK PANDU 21184 13/01/2016 31/12/2016
KABUPATEN SIMALUNGUN PANDUWINATA 16 CENTRE
RS.TRAUMA
15 1500000000237 KLINIK PUTERI KEMBAR DALIL TANI NO.40 P SIANTAR 21134 62164746 HERDIANA GULTOM PER/44/052016 10/05/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
16 1500000000237 KLINIK PUTERI KEMBAR DALIL TANI NO.40 P SIANTAR 21134 62164746 HERDIANA GULTOM PER/19/032015 01/03/2015 28/02/2016
CENTRE
17 1500000000237 KLINIK PUTERI KEMBAR DALIL TANI NO.40 P SIANTAR 21134 62164746 HERDIANA GULTOM 09/01/2017 31/12/2017
17 CENTRE
JL SISINGAMANGARAJA NO.20 KEL

DR.AMRAN PER/62/TC/0120 RS.TRAUMA
18 1400000000544 KLINIK PUTRI PARAPAT PARAPAT KEC GIRSANG SIPANGAN BOLON 21174 6474965 09/01/2017 31/12/2017
SITUMORANG 17 CENTRE
KAB. SIMALUNGUN
JL SISINGAMANGARAJA NO.20 KEL
DR.AMRAN PER/37/TC/0120 RS.TRAUMA
19 1400000000544 KLINIK PUTRI PARAPAT PARAPAT KEC GIRSANG SIPANGAN BOLON 21174 6474965 13/01/2016 31/12/2016
SITUMORANG 16 CENTRE
KAB. SIMALUNGUN
HUTA II NAGORI BAJA DOLOK KEC TANAH PER/61/TC/0120 RS.TRAUMA

20 1400000000534 KLINIK PUTRI TANAH JAWA 21181 76137512 SETI HARTATI AM.KEB 09/01/2017 31/12/2017
JAWA 17 CENTRE
HUTA II NAGORI BAJA DOLOK KEC TANAH PER/38/TC/0120 RS.TRAUMA

21 1400000000534 KLINIK PUTRI TANAH JAWA 21181 76137512 SETI HARTATI AM.KEB 13/01/2016 31/12/2016
JAWA 16 CENTRE
JALAN HARANGGAOL NO 89 KEL TIGARAJA PER/63/TC/0120 RS.TRAUMA

22 1500000000236 KLINIK RIDHO 21174 64530224 DR. MENTI SIBURIAN 09/01/2017 31/12/2017
KEC SIPANGAN BOLON KAB SIMALUNGUN 17 CENTRE
JALAN HARANGGAOL NO 89 KEL TIGARAJA RS.TRAUMA

23 1500000000236 KLINIK RIDHO 21174 64530224 DR. MENTI SIBURIAN PER/45/052016 10/05/2016 31/12/2016
KEC SIPANGAN BOLON KAB SIMALUNGUN CENTRE
JALAN HARANGGAOL NO 89 KEL TIGARAJA RS.TRAUMA

24 1500000000236 KLINIK RIDHO 21174 64530224 DR. MENTI SIBURIAN PER/18/032015 01/03/2015 28/02/2016
KEC SIPANGAN BOLON KAB SIMALUNGUN CENTRE
Halaman : 60 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DR TANG KUI LONG PER/34/TC/0120 RS.TRAUMA

25 1400000000051 KLINIK SERASI JL. JEND. A. YANI NO. 179K P SIANTAR 21143 28756 13/01/2016 31/12/2016
KURNIAWAN 16 CENTRE
DR TANG KUI LONG RS.TRAUMA

26 1400000000051 KLINIK SERASI JL. JEND. A. YANI NO. 179K P SIANTAR 21143 28756 PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
KURNIAWAN CENTRE
DR TANG KUI LONG PER/55/TC/0120 RS.TRAUMA

27 1400000000051 KLINIK SERASI JL. JEND. A. YANI NO. 179K P SIANTAR 21143 28756 09/01/2017 31/12/2017
KURNIAWAN 17 CENTRE
ANDRE CHRISTIAN
28 1400000000050 KLINIK SIMA HUSADA JL. KERTAS CETAK NO. 2A P SIANTAR 21139 60004795 PARSAORAN 20/01/2017 31/12/2017
17 CENTRE
SIMATUPANG
ANDRE CHRISTIAN
29 1400000000050 KLINIK SIMA HUSADA JL. KERTAS CETAK NO. 2A P SIANTAR 21139 60004795 PARSAORAN 13/01/2016 31/12/2016
16 CENTRE
SIMATUPANG
ANDRE CHRISTIAN
RS.TRAUMA
30 1400000000050 KLINIK SIMA HUSADA JL. KERTAS CETAK NO. 2A P SIANTAR 21139 60004795 PARSAORAN PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
SIMATUPANG
JALAN KAPTEN TANDEAN BLOK D 8 P PER/64/TC/0120 RS.TRAUMA

31 1500000000103 KLINIK SUMBER SEHAT 21133 6574736 DR.IRENE HARTONO 09/01/2017 31/12/2017
SIANTAR 17 CENTRE
JALAN KAPTEN TANDEAN BLOK D 8 P RS.TRAUMA

32 1500000000103 KLINIK SUMBER SEHAT 21133 6574736 DR.IRENE HARTONO PER/15/012015 01/02/2015 31/01/2016
SIANTAR CENTRE
JALAN KAPTEN TANDEAN BLOK D 8 P RS.TRAUMA

33 1500000000103 KLINIK SUMBER SEHAT 21133 6574736 DR.IRENE HARTONO PER/46/2016 10/05/2016 31/12/2016
SIANTAR CENTRE
JL.PATTIMURA NO.11 KEL PAHLAWAN KEC RS.TRAUMA

34 1500000000182 KLINIK VITA MEDISTRA 21133 64731970 DR.JUNETA ZEBUA PER/17/022015 01/02/2015 31/01/2016
SIANTAR TIMUR PEMATANGSIANTAR CENTRE
JL.PATTIMURA NO.11 KEL PAHLAWAN KEC RS.TRAUMA

35 1500000000182 KLINIK VITA MEDISTRA 21133 64731970 DR.JUNETA ZEBUA PER/46/052016 10/05/2016 31/01/2017
SIANTAR TIMUR PEMATANGSIANTAR CENTRE
PT.PRIMA MEDICA
KOMPLEK RS BALIMBINGAN KECAMATAN PERKEBUNAN PER/53/TC/0120 RS.TRAUMA
36 1500000001813 NUSANTARA RS 21181 70829112 09/01/2017 31/12/2017
TANAH JAWA NUSANTARA IV 17 CENTRE
BALIMBINGAN
Halaman : 61 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PT.PRIMA MEDICA
KOMPLEK RS BALIMBINGAN KECAMATAN PERKEBUNAN RS.TRAUMA
37 1500000001813 NUSANTARA RS 21181 70829112 PER/ 25/072015 01/07/2015 30/06/2016
TANAH JAWA NUSANTARA IV CENTRE
BALIMBINGAN
PT.PRIMA MEDICA
KOMPLEK RS BALIMBINGAN KECAMATAN PERKEBUNAN PER/49/TC/0620 RS.TRAUMA
38 1500000001813 NUSANTARA RS 21181 70829112 01/07/2016 31/12/2016
TANAH JAWA NUSANTARA IV 16 CENTRE
BALIMBINGAN
PT.PRIMA MEDICA JL. BESAR PEKAN BAHAPAL KECAMATAN 081260963 PERKEBUNAN PER/52/TC/0120 RS.TRAUMA
39 1500000001814 21151 09/01/2017 31/12/2017
NUSANTARA RS LARAS BANDAR HULUAN 170 NUSANTARA IV 17 CENTRE
PT.PRIMA MEDICA JL. BESAR PEKAN BAHAPAL KECAMATAN 081260963 PERKEBUNAN PER/48/TC/0620 RS.TRAUMA
40 1500000001814 21151 01/07/2016 31/12/2016
NUSANTARA RS LARAS BANDAR HULUAN 170 NUSANTARA IV 16 CENTRE
PT.PRIMA MEDICA JL. BESAR PEKAN BAHAPAL KECAMATAN 081260963 PERKEBUNAN RS.TRAUMA
41 1500000001814 21151 PER/ 24 /072015 01/07/2015 30/06/2016
NUSANTARA RS LARAS BANDAR HULUAN 170 NUSANTARA IV CENTRE
PT.PRIMA MEDICA JL. DESA KEDAI DAMAR KECAMATAN PER/54/TC/0120 RS.TRAUMA

42 1500000001815 20616 RS PABATU 09/01/2017 31/12/2017
NUSANTARA RS PABATU TEBING TINGGI 17 CENTRE
PT.PRIMA MEDICA JL. DESA KEDAI DAMAR KECAMATAN RS.TRAUMA

43 1500000001815 20616 RS PABATU PER/47/062016 30/06/2016 31/12/2016
NUSANTARA RS PABATU TEBING TINGGI CENTRE
PT.PRIMA MEDICA JL. DESA KEDAI DAMAR KECAMATAN RS.TRAUMA

44 1500000001815 20616 RS PABATU PER/23 /072015 01/07/2015 30/06/2016
NUSANTARA RS PABATU TEBING TINGGI CENTRE
45 1400000000535 RSUD PERDAGANGAN JL.RAJAMIN PURBA ,SH PERDAGANGAN 70324734 RSUD PERDAGANGAN 13/01/2016 31/12/2016
16 CENTRE
JL. RAJA SIPAKKO NAPITUPULU KEC. PEMERINTAH KAB. TOBA PER/30/TC/0120 RS.TRAUMA
46 1400000000676 RSUD PORSEA 61245547 13/01/2016 31/12/2016
PORSEA SAMOSIR 16 CENTRE
KOMP PEMKAB SIMALUNGUN PEMATANG RSUD TUAN PER/31/TC/0120 RS.TRAUMA

47 1400000000350 RSUD TUAN RONDAHAIM 21162 331170 13/01/2016 31/12/2016
RAYA RONDAHAIM 16 CENTRE
KOMP PEMKAB SIMALUNGUN PEMATANG RSUD TUAN PER/67/TC/0120 RS.TRAUMA

48 1400000000350 RSUD TUAN RONDAHAIM 21162 331170 20/01/2017 31/12/2017
RAYA RONDAHAIM 17 CENTRE
Halaman : 62 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
49 1400000000289 RUMAH SAKIT TENTARA JL. GUNUNG SIMANUK MANUK NO. 6 434171 RUMAH SAKIT TENTARA PER/03/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
50 1400000000289 RUMAH SAKIT TENTARA JL. GUNUNG SIMANUK MANUK NO. 6 434171 RUMAH SAKIT TENTARA 13/01/2016 31/12/2016
16 CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL.KOL TPR SINAGA KEC.GIRSANG PER/32/TC/0120 RS.TRAUMA

51 1400000000545 21174 62054053 RSUD PARAPAT 13/01/2016 31/12/2016
DAERAH PARAPAT SIPANGAN BOLON KAB SIMALUNGUN 16 CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL.KOL TPR SINAGA KEC.GIRSANG PER/68/TC/0120 RS.TRAUMA

52 1400000000545 21174 62054053 RSUD PARAPAT 20/01/2017 31/12/2017
DAERAH PARAPAT SIPANGAN BOLON KAB SIMALUNGUN 17 CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM HKBP PER/33/TC/0120 RS.TRAUMA

53 1400000000343 JL GEREJA NO.17 BALIGE 22314 21043 RSU HKBP BALIGE 13/01/2016 31/12/2016
BALIGE 16 CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM HKBP PER/65/TC/0120 RS.TRAUMA

54 1400000000343 JL GEREJA NO.17 BALIGE 22314 21043 RSU HKBP BALIGE 19/01/2017 31/12/2017
BALIGE 17 CENTRE
PT. VITA INSANI SENTRA PER/51/TC/0120 RS.TRAUMA

55 1500000000589 RUMAH SAKIT VITA INSANI JL. MERDEKA NO.329 PEMATANGSIANTAR 21132 22520 09/01/2017 31/12/2017
MEDIKA 17 CENTRE
PT. VITA INSANI SENTRA RS.TRAUMA

56 1500000000589 RUMAH SAKIT VITA INSANI JL. MERDEKA NO.329 PEMATANGSIANTAR 21132 22520 PER/22/052015 01/05/2015 30/04/2016
MEDIKA CENTRE
PT. VITA INSANI SENTRA RS.TRAUMA

57 1500000000589 RUMAH SAKIT VITA INSANI JL. MERDEKA NO.329 PEMATANGSIANTAR 21132 22520 PER/27/012016 30/05/2016 31/12/2016
MEDIKA CENTRE
KANTOR CABANG : B02- KANTOR CABANG KISARAN
Halaman : 63 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. BESAR NEGERI LAMA KECAMATAN RS.TRAUMA

1 1400000000608 BPS SARTIKA 21471 64339055 MURSYID DALIMUNTE PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
BILAH HILIR KABUPATEN LABUHAN BATU CENTRE


DUSUN I DESA PETATAL KEC TALAWI KAB RS.TRAUMA

4 1500000000057 BPS VITA SERASI 21254 61311291 HAMZAH PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
BATUBARA CENTRE

BATUBARA CENTRE

BATUBARA CENTRE
081263117
7 7-4221703396 KLINIK AIDO MARSADA DUSUN VI BANDAR PASIR MANDOGE 21262 DR. INDAH ARINA PURBA PER/06/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/12/2017
587
JL. SEI SILAU TIMUR KEC. BUNTU PANE DR. NURHIMSYAH RS.TRAUMA
8 1400000000109 KLINIK AMANAH 21261 63077480 PER/25/122014 01/01/2015 31/12/2015
KAB ASAHAN JUNEDI NASUTION CENTRE
DUSUN III DESA SEI SUKA DERAS (KEBUN RS.TRAUMA

11 1400000000606 KLINIK AULIA 21257 97350468 RITA ADELINA PER/16/122014 01/01/2015 31/12/2015
KOPI) KEC. SEI SUKA KAB. BATUBARA CENTRE

Halaman : 64 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

JL. ACCESS ROAD INALUM DESA PAKAM

082368310 RS.TRAUMA
14 1400000000609 KLINIK CENTRAL MEDIKA RAYA KECAMATAN MEDANG DERAS ZULKARNAEN PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
000 CENTRE
KABUPATEN BATU BARA
JL. ACCESS ROAD INALUM DESA PAKAM
082368310 RS.TRAUMA
15 1400000000609 KLINIK CENTRAL MEDIKA RAYA KECAMATAN MEDANG DERAS ZULKARNAEN PER/17/122014 01/01/2015 31/12/2015
000 CENTRE
KABUPATEN BATU BARA
JL. BEDAGAI NO. 129 KOTAPINANG
RS.TRAUMA
16 1400000000607 KLINIK DEWI SARTIKA KECAMATAN KOTA PINANG KABUPATEN 21464 64339055 MURSYID DALIMUNTE PER/19/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
LABUHAN BATU SELATAN
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL. PERINTIS NO. 18 SIMPANG KAWAT
DUSUN I KELURAHAN HESSA 081262861 DR PATAR MT RS.TRAUMA
19 1400000000728 KLINIK ESTOMIHI 21272 PER/21/012017 18/01/2017 31/12/2018
PERLOMPONGAN KECAMATAN AIR BATU 45 PANJAITAN CENTRE
KABUPATEN ASAHAN
KABUPATEN ASAHAN
KABUPATEN ASAHAN
JL. ACCESS ROAD INALUM DESA LALANG RS.TRAUMA
22 1400000000203 KLINIK HARUN 620213 HARUN PER/24/122014 01/01/2015 31/12/2015
KEC. MEDANG DERAS CENTRE
JL. LINTAS SUMATERA NO. 9 DUSUN I DESA

085261585 RS.TRAUMA
23 1400000000714 KLINIK KESUMA BANGSA RAHUNING KECAMATAN RAHUNING 21274 DRG ZANIYAR PER/28/012017 18/01/2017 31/12/2018
929 CENTRE
KABUPATEN ASAHAN
085261585 RS.TRAUMA
929 CENTRE
KABUPATEN ASAHAN
Halaman : 65 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
085261585 RS.TRAUMA
929 CENTRE
KABUPATEN ASAHAN
JL. KARTINI NO. 195 KECAMATAN KOTA 081262861 DR PATAR MT RS.TRAUMA

26 1400000000727 KLINIK MITRA SEHAT 21211 PER/30/122015 01/01/2016 31/12/2016
KISARAN BARAT KABUPATEN ASAHAN 45 PANJAITAN CENTRE


DESA AIR MERAH KAMPUNG RAKYAT KAB 082304604 H. ALWI IRAWAN

29 7-4220481865 KLINIK PUTRA JAYA 21463 PER/05/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/12/2017
LABUHAN BATU SELATAN 886 RAMBE, SH
JL. SM RAJA UJUNG BANDAR KECAMATAN

081262861 DR PATAR MT RS.TRAUMA
30 1400000000718 KLINIK RAKYAT RANTAU SELATAN KABUPATEN LABUHAN 21421 PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
45 PANJAITAN CENTRE
BATU
45 PANJAITAN CENTRE
BATU
45 PANJAITAN CENTRE
BATU
JL. UTAMA NO. 90 B WONOSARI III KEL.
082272368 RS.TRAUMA
33 1500000000677 KLINIK SAUDARA AEK KANOPAN KEC. KUALUH HULU KAB. KLINIK SAUDARA PER/05/042015 22/04/2015 31/12/2015
299 CENTRE
LABUHAN BATU UTARA
MITRA KLINIK DR H AHYAR DUSUN 1C DESA KAMPUNG PAJAK KEC NA HALIMAH SARI RANI RS.TRAUMA
34 1500000000129 21454 67617181 PER/30/012017 18/01/2017 31/12/2018
RANGKUTI IX-X KAB LABUHAN BATU UTARA MARPAUNG CENTRE
35 1500000000129 21454 67617181 PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
36 1500000000129 21454 67617181 PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
Halaman : 66 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
081376616 RS.TRAUMA
37 1500000000662 PUSKESMAS INDRAPURA JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 63 BATUBARA PUSKESMAS INDRAPURA PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
429 CENTRE
081376616 RS.TRAUMA
38 1500000000662 PUSKESMAS INDRAPURA JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 63 BATUBARA PUSKESMAS INDRAPURA PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
429 CENTRE
JL. H.MUHAMMAD ZEIN DESA KEDAI

081361449 PUSKESMAS KEDAI RS.TRAUMA
39 1500000000663 PUSKESMAS KEDAI SIANAM SIANAM KEC. LIMA PULUH KAB. BATU PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
866 SIANAM CENTRE
BARA
JL. H.MUHAMMAD ZEIN DESA KEDAI
081361449 PUSKESMAS KEDAI RS.TRAUMA
40 1500000000663 PUSKESMAS KEDAI SIANAM SIANAM KEC. LIMA PULUH KAB. BATU PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
866 SIANAM CENTRE
BARA
PUSKESMAS LABUHAN JL. IMAM BONJOL NO.17 KEL. LABUHAN 081362061 PUSKESMAS LABUHAN RS.TRAUMA
41 1500000000665 PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
RUKU RUKU KEC. TALAWI KAB. BATU BARA 445 RUKU CENTRE
PUSKESMAS LABUHAN JL. IMAM BONJOL NO.17 KEL. LABUHAN 081362061 PUSKESMAS LABUHAN RS.TRAUMA
42 1500000000665 PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
RUKU RUKU KEC. TALAWI KAB. BATU BARA 445 RUKU CENTRE
JL. ACCES ROAD INALUM DESA LALANG RS.TRAUMA

43 1500000000675 PUSKESMAS LALANG PUSKESMAS LALANG PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
KEC. MEDANG DERAS KAB. BATU BARA CENTRE
JL. ACCES ROAD INALUM DESA LALANG RS.TRAUMA

44 1500000000675 PUSKESMAS LALANG PUSKESMAS LALANG PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
KEC. MEDANG DERAS KAB. BATU BARA CENTRE
RS.TRAUMA
45 1500000000676 PUSKESMAS LAUTADOR KEC. LAUTADOR KAB. BATU BARA PUSKESMAS LAUTADOR PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
46 1500000000676 PUSKESMAS LAUTADOR KEC. LAUTADOR KAB. BATU BARA PUSKESMAS LAUTADOR PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
CENTRE
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO.73 KEL.

PUSKESMAS LIMA RS.TRAUMA
47 1500000000666 PUSKESMAS LIMA PULUH LIMA PULUH KEC. LIMA PULUH KAB. PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
PULUH CENTRE
BATU BARA
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO.73 KEL.
PUSKESMAS LIMA RS.TRAUMA
48 1500000000666 PUSKESMAS LIMA PULUH LIMA PULUH KEC. LIMA PULUH KAB. PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
PULUH CENTRE
BATU BARA
Halaman : 67 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. SUDIRMAN NO.149 KEL.P.DODEK KEC. PUSKESMAS RS.TRAUMA

49 1500000000667 PUSKESMAS PAGURAWAN PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
MEDANG DERAS KAB. BATU BARA PAGURAWAN CENTRE
JL. SUDIRMAN NO.149 KEL.P.DODEK KEC. PUSKESMAS RS.TRAUMA

50 1500000000667 PUSKESMAS PAGURAWAN PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
MEDANG DERAS KAB. BATU BARA PAGURAWAN CENTRE
JL. MEDAN-KISARAN NO.110 DESA

PUSKESMAS PEMATANG 081264704 PUSKESMAS PEMATANG RS.TRAUMA
51 1500000000668 PEMATANG PANJANG KEC.AIR PUTIH KAB. PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
PANJANG 44 PANJANG CENTRE
BATU BARA
JL. MEDAN-KISARAN NO.110 DESA
PUSKESMAS PEMATANG 081264704 PUSKESMAS PEMATANG RS.TRAUMA
52 1500000000668 PEMATANG PANJANG KEC.AIR PUTIH KAB. PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
PANJANG 44 PANJANG CENTRE
BATU BARA
JL. LINTAS SUMATERA KM. 131 PETATAL 085275999 RS.TRAUMA

53 1500000000669 PUSKESMAS PETATAL PUSKESMAS PETATAL PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
KEC. TALAWI KAB. BATU BARA 784 CENTRE
JL. LINTAS SUMATERA KM. 131 PETATAL 085275999 RS.TRAUMA

54 1500000000669 PUSKESMAS PETATAL PUSKESMAS PETATAL PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
KEC. TALAWI KAB. BATU BARA 784 CENTRE
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN DESA SEI 082360571 RS.TRAUMA

55 1500000000670 PUSKESMAS SEI BALAI PUSKESMAS SEI BALAI PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
BALAI KEC.SEI BALAI KAB. BATU BARA 537 CENTRE
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN DESA SEI 082360571 RS.TRAUMA

56 1500000000670 PUSKESMAS SEI BALAI PUSKESMAS SEI BALAI PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
BALAI KEC.SEI BALAI KAB. BATU BARA 537 CENTRE
JL.LINTAS SUMATERA DESA SEI SUKA RS.TRAUMA

57 1500000000671 PUSKESMAS SEI SUKA PUSKESMAS SEI SUKA PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
DERAS KEC.SEI SUKA KAB. BATU BARA CENTRE
JL.LINTAS SUMATERA DESA SEI SUKA RS.TRAUMA

58 1500000000671 PUSKESMAS SEI SUKA PUSKESMAS SEI SUKA PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
DERAS KEC.SEI SUKA KAB. BATU BARA CENTRE
PUSKESMAS SIMPANG DUSUN I DESA SIMPANG DOLOK KAB. 081361063 PUSKESMAS SIMPANG RS.TRAUMA
59 1500000000672 PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
DOLOK BATU BARA 456 DOLOK CENTRE
PUSKESMAS SIMPANG DUSUN I DESA SIMPANG DOLOK KAB. 081361063 PUSKESMAS SIMPANG RS.TRAUMA
60 1500000000672 PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
DOLOK BATU BARA 456 DOLOK CENTRE
Halaman : 68 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS TANJUNG JL. RAHMADSYAH DESA.SUKA MAJU KEC. 081264222 PUSKESMAS TANJUNG RS.TRAUMA
61 1500000000673 PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
TIRAM TANJUNG TIRAM KAB. BATU BARA 800 TIRAM CENTRE
PUSKESMAS TANJUNG JL. RAHMADSYAH DESA.SUKA MAJU KEC. 081264222 PUSKESMAS TANJUNG RS.TRAUMA
62 1500000000673 PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
TIRAM TANJUNG TIRAM KAB. BATU BARA 800 TIRAM CENTRE
JL. BESAR UJUNG KUBU DUSUN IV KAB. 081361006 PUSKESMAS UJUNG RS.TRAUMA
63 1500000000674 PUSKESMAS UJUNG KUBU PER/04/042015 16/04/2015 31/12/2015
BATU BARA 865 KUBU CENTRE
JL. BESAR UJUNG KUBU DUSUN IV KAB. 081361006 PUSKESMAS UJUNG RS.TRAUMA
64 1500000000674 PUSKESMAS UJUNG KUBU PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
BATU BARA 865 KUBU CENTRE
JL. SISINGAMANGARAJA NO. 67 KEL.

RS.TRAUMA
65 1400000000294 RS SETIO HUSODO KISARAN TIMUR KEC. KOTA KISARAN 21214 44999 MARDI PER/26/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
TIMUR
RS.TRAUMA
CENTRE
TIMUR
RS.TRAUMA
CENTRE
TIMUR
JL. LINTAS SUMATERA SIMPANG
RS.TRAUMA
68 1500000001895 RSU AVICENNA SIRANGGONG DAMULI PEKAN KABUPATEN 21457 7672018 TOSIP TANJUNG PER/07/082015 03/08/2015 31/12/2015
CENTRE
LABUHANBATU UTARA
RS.TRAUMA
CENTRE
LABUHANBATU UTARA
RS.TRAUMA
CENTRE
LABUHANBATU UTARA
062432606 DR. ERIK ADTRADA RS.TRAUMA

71 7-4221793017 RSU ELPI AL AZIS JL. WR. SUPRATMAN RANTAU PRAPAT 21411 PER/07/072016 01/08/2016 31/12/2017
1 RITONGA CENTRE
JLN IR H JUANDA NO 21 LK I, KARANG HJ SABARHATI BR RS.TRAUMA

72 7-7138398633 RSU PERMATA HATI 21219 PER/02/032017 15/03/2017 31/12/2018
ANYAR, KISARAN TIMUR TARIGAN CENTRE
Halaman : 69 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. SIMONIS DUSUN I A DESA KAMPUNG 081360103 DR M LATIF RS.TRAUMA

73 1500000001235 RSU TIGA BERSAUDARA 21454 PER/06/062015 04/06/2015 31/12/2015
PAJAK KECAMATAN NA IX-X 239 SITUMORANG CENTRE


JL. KARTINI NO. 209 KEL. SENDANG SARI RS.TRAUMA

76 1400000000468 RSU WIRA HUSADA 21211 42532 DR. DIAH JULIANA NST PER/30/122015 01/01/2016 31/12/2016
KEC. KOTA KISARAN BARAT CENTRE


RSUD KABUPATEN BATU JL. DATUK KWALA GUNUNG KECAMATAN RSUD KABUPATEN BATU RS.TRAUMA
79 1500000000541 PER/03/042015 16/01/2015 31/12/2015
BARA LIMA PULUH KABUPATEN BATU BARA BARA CENTRE
RSUD KABUPATEN BATU JL. DATUK KWALA GUNUNG KECAMATAN RSUD KABUPATEN BATU RS.TRAUMA
80 1500000000541 PER/29/122015 01/01/2016 31/12/2016
BARA LIMA PULUH KABUPATEN BATU BARA BARA CENTRE
JL PANCASILA DUSUN X DESA TANAH

RUMAH SAKIT UMUM DR MONANG PER/09/0512201 RS.TRAUMA
81 7-5809737223 TINGGI KECAMATAN AIR PUTIH 21256 06/12/2016 31/12/2017
LASMI KARTIKA SITUMORANG 6 CENTRE
KABUPATEN BATUBARA
RUMAH SAKIT UMUM 062449588 RS.TRAUMA

82 7-4901383835 JALINSUM BLOKSONGO KOTA PINANG 21464 DR. YUSNAR YUSUP PER/08/092016 22/09/2016 31/12/2017
NURAINI 3 CENTRE
KANTOR CABANG : B03- KANTOR CABANG PADANG SIDEMPUAN
Halaman : 70 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BALAI PENGOBATAN JL MEDAN PADANG DESA AEK MUAL RIANI HARNAS RS.TRAUMA
1 1500000000532 PER/39/042015 01/04/2015 31/12/2015
INSANI KEC.SIABU NASUTION CENTRE
JL DESA RIANIATE I KEC MUARA RS.TRAUMA

2 1500000000259 DR ADE KURNIAWATHY 60280900 DR ADE KURNIAWATHY PER/31/032015 01/03/2015 31/12/2015
BATANGTORU CENTRE
081376630 DR YUDIKA KRISTIANA RS.TRAUMA

3 06041 DR YUDIKA KRISTIANA JL. YOS SUDARSO NO. 160 PER/29/042016 05/04/2016 31/12/2016
933 ZENDRATO CENTRE
DESA MENANTI SOSA JAE KECAMATAN

4 7-4957612733 KLINIK AL-KHOIR 22774 IBU ERNI PER/40/082016 KLINIK TC 27/09/2016 31/12/2017
HUTARAJA TINGGI
JL SIBOLGA-BARUS KM 25 KEL KOLANG RS.TRAUMA

5 1500000000179 KLINIK ANANDA LAMSERIA NABABAN PER/28/122014 01/02/2015 31/12/2015
NAULI CENTRE
JL SUDIRMAN LINGKUNGAN I PASAR DR ELNI RUBIANTI RS.TRAUMA

6 1500000000185 KLINIK DAFFA 22763 PER/16/032016 24/03/2016 31/12/2016
SIBUHUAN DAULAY CENTRE

7 1500000000185 KLINIK DAFFA 22763 PER/21/122014 01/01/2015 31/12/2015

8 1500000000185 KLINIK DAFFA 22763 PER/80/122016 23/01/2017 31/12/2017
JL. PROF. HM. YAMIN PSR SIBUHUAN KEC.

9 7-4958786676 KLINIK ERNI 22763 ERNI ASFIATI HASIBUAN PER/39/082016 KLINIK TC 29/09/2016 31/12/2017
BARUMUN PADANG LAWAS
RS.TRAUMA
10 1400000000584 KLINIK HARAPAN BUNDA JL ELANG NO 35 KELURAHAN AEK MANIS 361450301 HJ NURSYAM PER/11/022016 24/03/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
11 1400000000584 KLINIK HARAPAN BUNDA JL ELANG NO 35 KELURAHAN AEK MANIS 361450301 HJ NURSYAM PER/13/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
JL MANGARAJA BATANG PANE NO 56 DR.HJ.ZUNAIDAH RS.TRAUMA

12 1400000000585 KLINIK MEDICA 396746406 PER/17/032016 24/03/2016 31/12/2016
GUNUNG TUA HASANAH M.KES CENTRE
Halaman : 71 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


JL DESA HAPESONG BARU KEC.BATANG DR MELVA ARWITA RS.TRAUMA

15 1500000000392 KLINIK RIZKY PER/35/032015 01/03/2015 31/03/2015
TORU LUBIS CENTRE
PRAKTEK DOKTER DIAN DR DIAN ASPASIA RS.TRAUMA

16 1500000000316 JL NUSA INDAH NO 21 PADANG SIDIMPUAN 22733 63595343 PER/82/122016 23/01/2017 31/12/2017
ASPASIA LIMBONG LIMBONG CENTRE


PRAKTEK DOKTER ELISA KELURAHAN WEK III BATANGTORU RS.TRAUMA

19 1500000000221 59236760 ELISA LIE PER/29/022015 01/03/2015 31/12/2015
LIE TAPANULI SELATAN CENTRE
PRAKTEK DOKTER H LIGAM JL ABDULLAH UMAR NO 1 KAYU JATI DR H.LIGAM MA'ARUF RS.TRAUMA
20 1400000000579 61652465 PER/14/122014 01/01/2015 31/12/2015
MA'ARUF LUBIS PANYABUNGAN LUBIS CENTRE
PRAKTEK DOKTER MARULI DR MARULI TUA RS.TRAUMA

21 1400000000581 JL OSWALD SIAHAAN NO 36 PER/16/122014 01/01/2015 31/12/2015
TUA SILALAHI SILALAHI CENTRE
PRAKTEK DOKTER RIKKY N RS.TRAUMA

22 1400000000583 JL R SUPRAPTO NO 70 SIBOLGA 62646523 DR RIKKY N HARAHAP PER/11/122014 01/01/2015 31/12/2015
HARAHAP CENTRE

HARAHAP CENTRE

HARAHAP CENTRE
Halaman : 72 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PRAKTEK DOKTER JL PADANG SIDEMPUAN NO 20 B KM.9 RS.TRAUMA

25 1500000000643 DR SEMPAKATA KABAN PER/43/022015 01/05/2015 31/12/2015
SEMPAKATA KABAN PANDAN CENTRE
PRAKTEK DOKTER SRI

JL SM RAJA NO 28 LING II PASAR BARU PO DR.SRI FARIDA LESTARI RS.TRAUMA
26 1500000000644 FARIDA LESTARI PER/42/042015 01/05/2015 31/12/2015
MANDUAMAS HUTAHAEAN CENTRE
HUTAHAEAN
PRAKTEK DOKTER SRI JL LINTAS GUNUNGTUA-LANGGA PAYUNG DR SRI PRIHATIN K N RS.TRAUMA

27 1400000000580 22753 PER/17/122014 01/01/2015 31/12/2015
PRIHATIN K N HARAHAP DESA SIHOPUK BARU HARAHAP CENTRE

28 1400000000580 22753 PER/78/122016 23/01/2017 31/12/2017

29 1400000000580 22753 PER/08/022016 26/02/2016 31/12/2016
PRAKTEK DOKTER SRI JL SULTAN HASANUDDIN NO 30 PADANG RS.TRAUMA

30 1400000000578 22725 6455987 DR SRI WAHYUNI PER/15/122014 01/01/2015 31/12/2015
WAHYUNI SIDIMPUAN CENTRE


PRAKTEK DOKTER DESA MENANTI SOSA KEC.HUTARAJA RS.TRAUMA

33 1500000000393 DR SYAMSIDAR PER/36/032015 01/03/2015 31/12/2015
SYAMSIDAR TINGGI CENTRE
PRAKTEK DOKTER YUDIKA RS.TRAUMA

34 1500000000689 JL YOSSUDARSO NO 160 GUNUNGSITOLI 22814 DR YUDIKA KRISTIANA PER/29/042016 12/04/2016 31/12/2016
KRISTIANA CENTRE

KRISTIANA CENTRE

KRISTIANA CENTRE
Halaman : 73 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
37 1500000000178 PRAKTEK DR ASRIAL JL SM RAJA NO 200 PADANGSIDIMPUAN 22721 DR ASRIAL PER/14/022016 03/03/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
PRAKTEK DR MEINI RS.TRAUMA

40 1500000000177 JL MERDEKA NO 49 KECAMATAN SIPIROK DR MEINI BASYARIAH PER/25/012015 01/02/2015 31/12/2015
BASYARIAH CENTRE
DR HOTMAULI RS.TRAUMA
41 1400000000688 PUSKESMAS AEK HABIL JL MERPATI NO 58 SIBOLGA SELATAN PER/23/122014 01/01/2015 31/12/2015
HUTAGALUNG MKES CENTRE
RS.TRAUMA
42 1400000000690 PUSKESMAS PAROMBUNAN SAHAT D HUTAJULU PER/23/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
PUSKESMAS PELABUHAN RS.TRAUMA

43 1400000000689 JL HORAS UJUNG NO 171 SIBOLGA SAMBAS DR IVONNA HASFIKA PER/23/122014 01/01/2015 31/12/2015
SAMBAS CENTRE
JL OSWALD SIAHAAN NO 53 SIBOLGA RS.TRAUMA

44 1400000000686 PUSKESMAS PINTU ANGIN HOTMAULI MANIK SKM PER/23/122014 01/01/2015 31/12/2015
UTARA CENTRE
RS.TRAUMA
45 1400000000687 PUSKESMAS SAMBAS JL TONGKOL NO 11 SIBOLGA KOTA DR JULIATI SISKA PER/23/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
JL DIPONEGORO NO 360 F KM 3 DESA DR YORIEN SETIA RS.TRAUMA

46 1500000000746 RSU BETHESDA 323316 PER/41/042015 01/05/2015 31/12/2015
SAIFALAETE TABALOHO ALFARIANTI LASE CENTRE
RS.TRAUMA
47 1400000000186 RSU METTA MEDIKA JL SUTOYO SISWOMIHARJO NO 34 SIBOLGA 22522 25007 PT METTA MEDICA PER/15/032016 10/03/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
Halaman : 74 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
50 08441 RSU METTA MEDIKA JL. SUTOYO SISWIHARJO NO. 34 25006 FERANIKA PER/75/122016 23/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RSU PERMATA MADINA JL MERDEKA NO 155 PANYABUNGAN KAB DR H SAFII RS.TRAUMA

51 1500000000477 22976 20279 PER/74/122016 23/01/2017 31/12/2018
PANYABUNGAN MANDAILING NATAL SIREGAR,SPOG CENTRE

52 1500000000477 22976 20279 PER/22/032016 25/04/2016 31/12/2016

53 1500000000477 22976 20279 PER/37/032015 01/04/2015 31/12/2015
RSU PERMATA MADINA DR HASAN MARZUKI RS.TRAUMA

54 1500000000690 JL KIHAJAR DEWANTARA 22763 421060 PER/38/042015 01/04/2015 31/12/2015
SIBUHUAN HASIBUAN CENTRE


PEMERINTAH KOTA RS.TRAUMA

57 7-2830687153 RSUD PADANGSIDIMPUAN JL F L TOBING NO 10 22711 PER/85/122013 23/01/2017 31/12/2018
PADANGSIDIMPUAN CENTRE
PEMERINTAH KOTA RS.TRAUMA

58 7-2830687153 RSUD PADANGSIDIMPUAN JL F L TOBING NO 10 22711 PER/25/032016 07/04/2016 31/12/2016
PADANGSIDIMPUAN CENTRE
PEMERINTAH
RS.TRAUMA
59 1400000000683 RSUD PANDAN DR FERDINAND LUMBAN TOBING NO 5 22611 KABUPATEN TAPANULI PER/26/032016 24/03/2016 31/12/2016
CENTRE
TENGAH
PEMERINTAH
RS.TRAUMA
CENTRE
TENGAH
Halaman : 75 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PEMERINTAH
RS.TRAUMA
CENTRE
TENGAH
PEMERINTAH
JL MERDEKA NO 40 KAYU JATI RS.TRAUMA
62 1400000000576 RSUD PANYABUNGAN 22911 20181 KABUPATEN PER/19/122014 01/01/2015 31/12/2015
PANYABUNGAN CENTRE
MANDAILING NATAL
PEMERINTAH
JL MERDEKA NO 40 KAYU JATI RS.TRAUMA
63 1400000000576 RSUD PANYABUNGAN 22911 20181 KABUPATEN PER/02/012017 24/01/2017 31/12/2018
PANYABUNGAN CENTRE
MANDAILING NATAL
PEMERINTAH
RS.TRAUMA
64 1400000000344 RSUD SIBUHUAN JL KI HAJAR DEWANTARA SIBUHUAN 22763 421678 KABUPATEN PADANG PER/72/122016 23/01/2017 31/12/2018
CENTRE
LAWAS
PEMERINTAH
RS.TRAUMA
CENTRE
LAWAS
PEMERINTAH
RS.TRAUMA
CENTRE
LAWAS
RS.TRAUMA
67 1500000000176 RSUD TAPANULI SELATAN JL RUMAH SAKIT SIPIROK PEMERINTAH PER/26/022015 01/02/2015 31/12/2015
CENTRE
JL JEND SUDIRMAN NO 1 KAB TAPANULI RS.TRAUMA

68 1500000000260 RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03 BAGINDA HARAHAP PER/32/032015 01/03/2015 31/12/2015
SELATAN CENTRE
JL JEND SUDIRMAN NO 1 KAB TAPANULI RS.TRAUMA

69 1500000000260 RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03 BAGINDA HARAHAP PER/20/032016 24/03/2016 31/12/2016
SELATAN CENTRE
RUMKITBAN 01.08.02 RS.TRAUMA

70 1400000000586 JL ANGGREK NO 6 SIBOLGA 362180265 RUMKITBAN PER/20/122014 01/01/2015 31/12/2015
SIBOLGA CENTRE
KANTOR CABANG : B04- KANTOR CABANG TANJUNG MORAWA
Halaman : 76 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BALAI PENGOBATAN JL. SUDIRMAN NO. 148 NO. 148 DOLOK 085260446 DR. JANNES E. RS.TRAUMA
1 1500000001892 20991 PER/26/012016 07/01/2016 31/12/2016
HOMBING MASIHUL 061 SIHOMBING CENTRE
2 1500000001892 20991 PER/36/082015 01/08/2015 31/12/2015
3 1500000001892 20991 PER/60/122016 01/01/2017 31/12/2018
JL. JEND SUDIRMAN LK.02 (DEPAN RS SRI RS.TRAUMA

4 1400000000033 BPS KURNIA SEHAT 20613 TAN ERFI PER/05/012015 01/01/2015 31/12/2015
PAMELA) CENTRE

PAMELA) CENTRE

PAMELA) CENTRE
RS.TRAUMA
7 1400000000031 BPS MORAWA JL. MEDAN-LUBUK PAKAM KM. 17 20511 7942361 TAN ERFI PER/16/012016 07/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
KLINIK 24 JAM DR. IRVAN JL. SOEKARNO-HATTA NO. 6 LINGKUNGAN RS.TRAUMA

10 1400000000412 20613 23443444 DR. IRVAN DALIMUNTHE PER/19/052015 01/05/2015 31/12/2015
DALIMUNTHE IV PERUMAHAN TAMBANG PERMAI INDAH CENTRE


Halaman : 77 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DSN II DESAS SILAU RAKYAT KEC. SEI 085359461

13 7-1240382124 KLINIK ABIZA 20995 SAMSINAR PER/29/012016 KLINIK TC 08/01/2016 31/12/2016
RAMPAH 777
DSN II DESAS SILAU RAKYAT KEC. SEI 085359461

14 7-1240382124 KLINIK ABIZA 20995 SAMSINAR PER/61/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
RAMPAH 777
JL. STASIUN DSN II KP. KELING KEC. SEI RS.TRAUMA

15 1400000000405 KLINIK ARDIFARMA JAYA 20995 441543 DR. DINI ZURIANA PER/52/122016 01/01/2017 31/12/2018
RAMPAH CENTRE

RAMPAH CENTRE

RAMPAH CENTRE
JL.MEDAN-TJ.MORAWA KM 18,5 GG. RS.TRAUMA

18 1400000000037 KLINIK HAMIDAH 20362 7945983 DIAN SARI PER/13/012016 07/01/2016 31/12/2016
PRIBADI CENTRE

PRIBADI CENTRE

PRIBADI CENTRE
JL. BESAR PANTAI LABU PASAR 4,5 DUSUN

BAMBANG HERMANTO,
21 7-6127174806 KLINIK HAMIDAH 2 TANI-B DESA SIDODADI RAMUNIA 20552 PER/64/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
ST
KECAMATAN BERINGIN
RS.TRAUMA
22 7-6927443465 KLINIK HJ. SULASTRI JL. RAO NO. 02 TEBING TINGGI 20998 DR IRVAN DALIMUNTHE PER/06/032017 16/03/2017 31/12/2018
CENTRE
JL. BATANG KUIS GG. KANDAR NO. 8 DS RS.TRAUMA

23 1400000000619 KLINIK KULON PROGO 20362 7942321 DR. ARSYAD PER/20/012016 07/01/2016 31/12/2016
TELAGA SARI TANJUNG MORAWA CENTRE

Halaman : 78 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

KLINIK PRATAMA AFIYAH JL. PANGLIMA DENAI KOMPLEKS RUKO DRS. H. ARENA TRI JAYA RS.TRAUMA
26 1400000000404 80019975 PER/20/052015 01/05/2015 31/12/2015
AMPLAS AMPLAS BLOK A NO. 5 GINTING, MM CENTRE
KLINIK PRATAMA AFIYAH JL. PANGLIMA DENAI KOMPLEKS RUKO DRS. H. ARENA TRI JAYA RS.TRAUMA
27 1400000000404 80019975 PER/19/012016 07/01/2016 31/12/2016
AMPLAS AMPLAS BLOK A NO. 5 GINTING, MM CENTRE
JL. MEDAN-LUBUK PAKAM KM. 19,5 KEC. 081264128 RS.TRAUMA

28 7-6927443467 KLINIK PRATAMA DELIMA 20362 ROSITA SILITONGA PER/07/032017 29/03/2017 31/12/2018
TANJUNG MORAWA KAB. DELI SERDANG 730 CENTRE
JL. PASAR VII NO. 16 DESA TEMBUNG KEC. RS.TRAUMA

29 1500000001880 KLINIK PRATAMA ESSIVA 20351 7380666 DR. JHONES R. SIPAYUNG PER/35/072015 01/08/2015 31/12/2015
PERCUT SEI TUAN CENTRE


KLINIK PRATAMA KULON JL. MEDAN-TJ.MORAWA DESA BANGUN 085275246 DR. MUHAMMAD RS.TRAUMA
32 1500000000070 20362 PER/23/012016 07/01/2016 31/12/2016
PROGO BANGUN SARI SARI 273 ARSHAD CENTRE
33 1500000000070 20362 PER/09/012015 01/01/2015 30/06/2015
34 1500000000070 20362 PER/27/062015 01/07/2015 31/12/2015
35 1500000000070 20362 PER/57/122016 01/01/2017 31/12/2018
RS.TRAUMA
36 1400000000590 KLINIK PRATAMA MANNA JL. PERTAHANAN NO. 98 PATUMBAK 20361 DR. JHONI SINAGA PER/55/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
Halaman : 79 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JALAN GALANG DUSUN IA NO. 121 DESA RS.TRAUMA

39 1500000001879 KLINIK PRATAMA MARS 20351 7952511 MARHEN, AMK PER/34/072015 01/08/2015 31/12/2015
PURWODADI KEC. PAGAR MERBAU CENTRE


081265238 DR. MUSA TOGI RS.TRAUMA

42 1500000000069 KLINIK PRATAMA PAKAM JL. MEDAN NO. 38 A LUBUK PAKAM 20511 PER/29/072015 01/07/2015 31/12/2015
15 MARPAUNG CENTRE

15 MARPAUNG CENTRE

15 MARPAUNG CENTRE

15 MARPAUNG CENTRE
JL. BESAR PETUMBUKAN NO. 12 DS

46 7-1242107043 KLINIK PUJA 20585 DR. BALBIR SINGH, MD PER/30/012016 KLINIK TC 08/01/2016 31/12/2016
PETUMBUKAN KEC. GALANG
JL. BESAR PETUMBUKAN NO. 12 DS

47 7-1242107043 KLINIK PUJA 20585 DR. BALBIR SINGH, MD PER/63/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
PETUMBUKAN KEC. GALANG
081265410 DR.DRG SUCI ERAWATI

48 7-1239985383 KLINIK RAIHAN MENTENG INDAH BLOK B1 NO. 29 MEDAN 20228 PER/28/012016 KLINIK TC 08/01/2016 31/12/2016
449 M.KES
Halaman : 80 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
081265410 DR.DRG SUCI ERAWATI

49 7-1239985383 KLINIK RAIHAN MENTENG INDAH BLOK B1 NO. 29 MEDAN 20228 PER/61/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
449 M.KES
JL. PENDIDIKAN NO. 99 DESA BANDAR

061738020
50 7-6813553913 KLINIK TIARA MEDISTRA SETIA KEC. PERCUT SEI TUAN KAB. DELI 20371 HALIL, SE PER/04/022017 KLINIK TC 21/02/2017 31/12/2018
9
SERDANG
RS.TRAUMA
51 1400000000032 KLINIK TUTUN SEHATI JL. PASAR BARU KM 17 TJ.MORAWA A NO.2 20362 7945676 SALMIAH ZAKARIA PER/15/012016 07/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
082167926 RS.TRAUMA
54 1400000000706 PUSKESMAS ARAS KABU DESA ARAS KABU KEC. BERINGIN PER/27/012016 07/01/2016 31/12/2016
514 CENTRE
082167926 RS.TRAUMA
55 1400000000706 PUSKESMAS ARAS KABU DESA ARAS KABU KEC. BERINGIN PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
514 CENTRE
081397941 RS.TRAUMA
56 1400000000719 PUSKESMAS BANDAR BARU DESA BANDAR BARU KEC. BANDAR BARU PER/27/01/2016 07/01/2016 31/12/2016
999 CENTRE
081397941 RS.TRAUMA
57 1400000000719 PUSKESMAS BANDAR BARU DESA BANDAR BARU KEC. BANDAR BARU PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
999 CENTRE
PUSKESMAS BANDAR DESA BANDAR DOLOK KEC. BANDAR 081376670 RS.TRAUMA

58 1400000000721 PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
DOLOK DOLOK 815 CENTRE
PUSKESMAS BANDAR DESA BANDAR DOLOK KEC. BANDAR 081376670 RS.TRAUMA

59 1400000000721 PER/27/012016 07/01/2016 31/12/2016
DOLOK DOLOK 815 CENTRE
PUSKESMAS BANDAR DESA BANDAR KHALIPAH KEC. PERCUT SEI 081362408 RS.TRAUMA
60 1400000000709 PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
KHALIPAH TUAN 181 CENTRE
Halaman : 81 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS BANDAR DESA BANDAR KHALIPAH KEC. PERCUT SEI 081362408 RS.TRAUMA
61 1400000000709 PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
KHALIPAH TUAN 181 CENTRE
PUSKESMAS BANGUN DESA BANGUN PURBA KEC. BANGUN 085262706 RS.TRAUMA

62 1400000000682 PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
PURBA PURBA 056 CENTRE
PUSKESMAS BANGUN DESA BANGUN PURBA KEC. BANGUN 085262706 RS.TRAUMA

63 1400000000682 PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
PURBA PURBA 056 CENTRE
081265406 RS.TRAUMA
64 1400000000707 PUSKESMAS BATANG KUIS BATANG KUIS KEC. BATANG KUIS PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
00 CENTRE
081265406 RS.TRAUMA
65 1400000000707 PUSKESMAS BATANG KUIS BATANG KUIS KEC. BATANG KUIS PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
00 CENTRE
081262175 RS.TRAUMA
66 1400000000681 PUSKESMAS BIRU-BIRU DESA BIRU-BIRU KEC. BIRU-BIRU PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
005 CENTRE
081262175 RS.TRAUMA
67 1400000000681 PUSKESMAS BIRU-BIRU DESA BIRU-BIRU KEC. BIRU-BIRU PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
005 CENTRE
081376077 RS.TRAUMA
68 1400000000693 PUSKESMAS DALU SEPULUH DESA DALU X KEC. BERINGIN PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
435 CENTRE
081376077 RS.TRAUMA
69 1400000000693 PUSKESMAS DALU SEPULUH DESA DALU X KEC. BERINGIN PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
435 CENTRE
081264320 RS.TRAUMA
70 1400000000698 PUSKESMAS DELI TUA DESA DELI TUA KEC. PATUMBAK PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
15 CENTRE
081264320 RS.TRAUMA
71 1400000000698 PUSKESMAS DELI TUA DESA DELI TUA KEC. PATUMBAK PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
15 CENTRE
JL. BUKIT BARISAN GALANG KOTA KEC. 081265876 RS.TRAUMA

72 1400000000684 PUSKESMAS GALANG PER/27/01/2016 08/01/2016 31/12/2016
GALANG 80 CENTRE
Halaman : 82 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. BUKIT BARISAN GALANG KOTA KEC. 081265876 RS.TRAUMA

73 1400000000684 PUSKESMAS GALANG PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
GALANG 80 CENTRE
PUSKESMAS GUNUNG DESA GUNUNG MERIAH KEC. GUNUNG 081397999 RS.TRAUMA

74 1400000000703 PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
MERIAH MERIAH 343 CENTRE
PUSKESMAS GUNUNG DESA GUNUNG MERIAH KEC. GUNUNG 081397999 RS.TRAUMA

75 1400000000703 PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
MERIAH MERIAH 343 CENTRE
PUSKESMAS HAMPARAN DESA HAMPARAN PERAK KEC. HAMPARAN 082160351 RS.TRAUMA

76 1400000000711 PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
PERAK PERAK 011 CENTRE
PUSKESMAS HAMPARAN DESA HAMPARAN PERAK KEC. HAMPARAN 082160351 RS.TRAUMA

77 1400000000711 PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
PERAK PERAK 011 CENTRE
PUSKESMAS KARANG DESA KARANG ANYER KEC. KARANG 081272118 RS.TRAUMA

78 1400000000722 PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
ANYER ANYER 888 CENTRE
PUSKESMAS KARANG DESA KARANG ANYER KEC. KARANG 081272118 RS.TRAUMA

79 1400000000722 PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
ANYER ANYER 888 CENTRE
085358348 RS.TRAUMA
80 1400000000720 PUSKESMAS KENANGAN DESA KENANGAN KEC. PERCUT SEI TUAN PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
281 CENTRE
085358348 RS.TRAUMA
81 1400000000720 PUSKESMAS KENANGAN DESA KENANGAN KEC. PERCUT SEI TUAN PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
281 CENTRE
082164747 RS.TRAUMA
82 1400000000723 PUSKESMAS KOTA DATAR DESA KOTA DATAR KEC. KOTA DATAR PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
266 CENTRE
082164747 RS.TRAUMA
83 1400000000723 PUSKESMAS KOTA DATAR DESA KOTA DATAR KEC. KOTA DATAR PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
266 CENTRE
081361326 RS.TRAUMA
84 1400000000726 PUSKESMAS KUTALIMBARU DESA KUTALIMBARU KEC. KUTALIMBARU PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
400 CENTRE
Halaman : 83 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
081361326 RS.TRAUMA
85 1400000000726 PUSKESMAS KUTALIMBARU DESA KUTALIMBARU KEC. KUTALIMBARU PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
400 CENTRE
081269230 RS.TRAUMA
86 1400000000710 PUSKESMAS LABUHAN DELI DESA LABUHAN DELI KEC. LABUHAN DELI PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
222 CENTRE
081269230 RS.TRAUMA
87 1400000000710 PUSKESMAS LABUHAN DELI DESA LABUHAN DELI KEC. LABUHAN DELI PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
222 CENTRE
JL. DIPONEGORO GG. WAKAF KEC. LUBUK 085276730 RS.TRAUMA

88 1400000000705 PUSKESMAS LUBUK PAKAM PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
PAKAM 440 CENTRE
JL. DIPONEGORO GG. WAKAF KEC. LUBUK 085276730 RS.TRAUMA

89 1400000000705 PUSKESMAS LUBUK PAKAM PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
PAKAM 440 CENTRE
081375333 RS.TRAUMA
90 1400000000697 PUSKESMAS MULIOREJO DESA MULIOREJO KEC. SUNGGAL PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
643 CENTRE
081375333 RS.TRAUMA
91 1400000000697 PUSKESMAS MULIOREJO DESA MULIOREJO KEC. SUNGGAL PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
643 CENTRE
081264262 RS.TRAUMA
92 1400000000699 PUSKESMAS NAMORAMBE DESA NAMORAMBE KEC. NAMORAMBE PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
444 CENTRE
081264262 RS.TRAUMA
93 1400000000699 PUSKESMAS NAMORAMBE DESA NAMORAMBE KEC. NAMORAMBE PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
444 CENTRE
081265884 RS.TRAUMA
94 1400000000704 PUSKESMAS PAGAR JATI DESA PAGAR JATI KEC. LUBUK PAKAM PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
10 CENTRE
081265884 RS.TRAUMA
95 1400000000704 PUSKESMAS PAGAR JATI DESA PAGAR JATI KEC. LUBUK PAKAM PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
10 CENTRE
082168463 RS.TRAUMA
96 1500000000029 PUSKESMAS PANCUR BATU DESA PANCUR BATU KEC. PANCUR BATU PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
332 CENTRE
Halaman : 84 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
082168463 RS.TRAUMA
97 1500000000029 PUSKESMAS PANCUR BATU DESA PANCUR BATU KEC. PANCUR BATU PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
332 CENTRE
081263587 RS.TRAUMA
98 1400000000700 PUSKESMAS PANTAI LABU DESA PANTAI LABU KEC. PANTAI LABU PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
546 CENTRE
081263587 RS.TRAUMA
99 1400000000700 PUSKESMAS PANTAI LABU DESA PANTAI LABU KEC. PANTAI LABU PER/27/01/2016 08/01/2016 31/12/2016
546 CENTRE
085275960 RS.TRAUMA
100 1400000000694 PUSKESMAS PATUMBAK DESA PATUMBAK KEC. PATUMBAK PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
879 CENTRE
085275960 RS.TRAUMA
101 1400000000694 PUSKESMAS PATUMBAK DESA PATUMBAK KEC. PATUMBAK PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
879 CENTRE
PUSKESMAS PEMATANG DESA PEMATANG JOHAR KEC.PEMATANG 082160580 RS.TRAUMA

102 1500000000030 PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
JOHAR JOHAR 199 CENTRE
PUSKESMAS PEMATANG DESA PEMATANG JOHAR KEC.PEMATANG 082160580 RS.TRAUMA

103 1500000000030 PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
JOHAR JOHAR 199 CENTRE
081264151 RS.TRAUMA
104 1500000000031 PUSKESMAS PETUMBUKAN DESA PETUMBUKAN KEC. PETUMBUKAN PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
51 CENTRE
081264151 RS.TRAUMA
105 1500000000031 PUSKESMAS PETUMBUKAN DESA PETUMBUKAN KEC. PETUMBUKAN PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
51 CENTRE
081370221 RS.TRAUMA
106 1400000000724 PUSKESMAS SEI MENCIRIM DESA SEI MENCIRIM KEC. SUNGGAL PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
459 CENTRE
081370221 RS.TRAUMA
107 1400000000724 PUSKESMAS SEI MENCIRIM DESA SEI MENCIRIM KEC. SUNGGAL PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
459 CENTRE
JL. SEI MENCIRIM GG. PUSKESMAS KEC. 081160754 RS.TRAUMA

108 1400000000702 PUSKESMAS SEI SEMAYANG PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
SUNGGAL 20 CENTRE
Halaman : 85 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. SEI MENCIRIM GG. PUSKESMAS KEC. 081160754 RS.TRAUMA

109 1400000000702 PUSKESMAS SEI SEMAYANG PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
SUNGGAL 20 CENTRE
081264202 RS.TRAUMA
110 1400000000680 PUSKESMAS SIBOLANGIT DESA SIBOLANGIT KEC. SIBOLANGIT PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
97 CENTRE
081264202 RS.TRAUMA
111 1400000000680 PUSKESMAS SIBOLANGIT DESA SIBOLANGIT KEC. SIBOLANGIT PER/27/01/2016 08/01/2016 31/12/2016
97 CENTRE
081265013 RS.TRAUMA
112 1400000000725 PUSKESMAS SUKARAYA DESA SUKARAYA KEC. SUKARAYA PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
29 CENTRE
081265013 RS.TRAUMA
113 1400000000725 PUSKESMAS SUKARAYA DESA SUKARAYA KEC. SUKARAYA PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
29 CENTRE
081375190 RS.TRAUMA
114 1400000000701 PUSKESMAS TALUN KENAS DESA TALUN KENAS KEC. TALUN KENAS PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
502 CENTRE
081375190 RS.TRAUMA
115 1400000000701 PUSKESMAS TALUN KENAS DESA TALUN KENAS KEC. TALUN KENAS PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
502 CENTRE
PUSKESMAS TANJUNG KEL. TANJUNG MORAWA PEKAN KEC. 081375253 RS.TRAUMA

116 1400000000685 PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
MORAWA TANJUNG MORAWA 099 CENTRE
PUSKESMAS TANJUNG KEL. TANJUNG MORAWA PEKAN KEC. 081375253 RS.TRAUMA

117 1400000000685 PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
MORAWA TANJUNG MORAWA 099 CENTRE
DESA TANJUNG REJO KEC. PERCUT SEI 081264209 RS.TRAUMA

118 1400000000708 PUSKESMAS TANJUNG REJO PER/27/012016 08/01/2016 31/12/2016
TUAN 777 CENTRE
DESA TANJUNG REJO KEC. PERCUT SEI 081264209 RS.TRAUMA

119 1400000000708 PUSKESMAS TANJUNG REJO PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
TUAN 777 CENTRE
081265818 RS.TRAUMA
120 1400000000678 PUSKESMAS TIGA JUHAR DESA TIGA JUHAR KEC. STM HULU PER/27/01/2016 08/01/2016 31/12/2016
732 CENTRE
Halaman : 86 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
081265818 RS.TRAUMA
121 1400000000678 PUSKESMAS TIGA JUHAR DESA TIGA JUHAR KEC. STM HULU PER/65/122016 16/03/2017 31/12/2018
732 CENTRE
RS BHAYANGKARA TK.III RS.TRAUMA

122 1500000000205 JL. PAHLAWAN NO. 17 TEBING TINGGI 20998 621326701 POLRI RI PER/02/022017 24/02/2017 31/12/2018
TEBING TINGGI CENTRE

123 1500000000205 JL. PAHLAWAN NO. 17 TEBING TINGGI 20998 621326701 POLRI RI PER/14/022015 01/02/2015 31/01/2017
TEBING TINGGI CENTRE
RS.TRAUMA
124 1400000000030 RS GRAND MEDISTRA JL. MEDAN-LUBUK PAKAM KM.25 NO. 66 20511 7955114 DRS. JOHANNES S PER/39/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
127 1500000001957 RS MORAWA UTAMA JL. MEDAN - TJ.MORAWA KM. 18,5 20351 7945058 PT. MORAWA UTAMA PER/12/012016 07/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL. BAKARAN BATU DSN MANGGIS NO. 45 NATANIEL P. RS.TRAUMA

130 1400000000589 RS PATAR ASIH 20552 7950449 PER/06/012016 08/01/2016 31/12/2016
DESA TUMPATAN BERINGIN NAINGGOLAN, SH CENTRE

131 1400000000589 RS PATAR ASIH 20552 7950449 PER/42/122016 01/01/2017 31/12/2018

132 1400000000589 RS PATAR ASIH 20552 7950449 PER/31/072015 01/07/2015 31/12/2015
Halaman : 87 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PT. SRI PAMELA MEDIKA RS.TRAUMA

133 1500000001981 RS SRI PAMELA JL. JEND. SUDIRMAN NO. 299 20613 24748 PER/37/092015 01/10/2015 31/12/2015
NUSANTARA CENTRE

NUSANTARA CENTRE

NUSANTARA CENTRE
PETER DR.
JL. BESAR NAMORAMBE NO. 10-15 DESA 061703285 RS.TRAUMA
136 7-6786128013 RS THEOTOKOS 20355 CHRYSOSTOMOS P. PER/03/022017 21/02/2017 31/12/2018
DELI TUA 4 CENTRE
MANALU, MTH
JL. MEDAN-BATANG KUIS NO. 377 PASAR X
061738455 RS.TRAUMA
137 7-6927443463 RSU CITRA MEDIKA BANDAR KLIPPAH KEC. PERCUT SEI TUAN 20371 PAIMIN MANURUNG PER/05/032017 16/03/2017 31/12/2018
5 CENTRE
KAB. DELI SERDANG
RS.TRAUMA
138 1400000000038 RSU DR.GL TOBING PTPN II JL.RAYA MEDAN-TJ.MORAWA KM 16,5 20362 7944796 PTPN II (PERSERO) PER/01/012016 07/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
141 1400000000035 RSU HERNA JL. BALAI KOTA NO. 2 20613 21476 DR. NELSON SP.B PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
YAYASAN RSU MELATI RS.TRAUMA

144 1400000000622 RSU MELATI PERBAUNGAN JL. DELI NO. 105-115 PERBAUNGAN 20986 7990056 PER/43/122016 01/01/2017 31/12/2018
PERBAUNGAN CENTRE
Halaman : 88 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

PERBAUNGAN CENTRE

PERBAUNGAN CENTRE
JL. SEI MERAH NO. 300 DESA DAGANG RS.TRAUMA

147 1400000000587 RSU MITRA SEHAT 20362 77607489 DR. SUSI, MKT PER/23/062015 01/06/2015 31/12/2015
KERAWANG CENTRE

KERAWANG CENTRE

KERAWANG CENTRE
RSU SARI MUTIARA LUBUK DRS. WASHINGTON RS.TRAUMA

150 1400000000620 JL. MEDAN NO. 17 LUBUK PAKAM 20511 7951339 PER/40/122016 01/01/2017 31/12/2018
PAKAM PURBA CENTRE

PAKAM PURBA CENTRE

PAKAM PURBA CENTRE
RS.TRAUMA
153 1500000000099 RSU SEMBIRING DELI TUA JL. BESAR NO. 77 DELI TUA 20355 7030802 DRS. JOHANNES S PER/44/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
Halaman : 89 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
062132848 YAYASAN KESUMA RS.TRAUMA

157 7-4695162263 RSU UNPRI TEBING TINGGI JL. SIMALUNGUN NO. 7A 20613 PER/47/122016 09/01/2017 31/12/2018
8 HUSADA CENTRE
RS.TRAUMA
158 1500000000248 RSUD DELI SERDANG JL. THAMRIN LUBUK PAKAM 20511 7952068 PEMKAB DELI SERDANG PER/12/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RSUD DR. H. KUMPULAN JL. DR. H. KUMPULAN PANE NO. 226 KOTA PEMERINTAH KOTA RS.TRAUMA
161 7-7286941763 20998 062121967 PER/08/032017 31/03/2017 31/12/2018
PANE TEBING TINGGI TEBING TINGGI CENTRE
PEMKAB SERDANG RS.TRAUMA

162 1500000000204 RSUD SULTAN SULAIMAN JL. NEGARA KM 58 NO. 315 SEI RAMPAH 20995 PER/13/012015 01/01/2015 31/12/2015
BEDAGAI CENTRE

BEDAGAI CENTRE

BEDAGAI CENTRE
KANTOR CABANG : B05- KANTOR CABANG MEDAN BELAWAN
IKS
KODE
POS
BALAI PENGOBATAN 061694059

1 1500000000054 JL.MEDAN BELAWAN KM 21.5 MEDAN 20415 NURDELIMA SIHOMBING PER/24/122014 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
DELIMA 8
Halaman : 90 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

DELIMA 8

DELIMA 8
061415552
4 1500000000053 KLINIK AZIZI JL.TEMPULING NO.111 A MEDAN 20239 DR.ANITAWATI PER/05/2015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
8
061415552
8
061415552
8
061684118
7 1500000001219 KLINIK BINA SEJAHTERA JL.K.L YOS SUDARSO NO.68 20252 IVAN WINARTA GINTING PER/23/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
9
061684118
9
061684118
9
10 1400000000331 KLINIK CITRA MEDIKA JL.PLATINA RAYA NO.58 MEDAN 20255 061685999 DR.YUDA PRAYOGI PER/25/122014 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
061685166
13 1500000000231 KLINIK DANDY JL. RUMAH POTONG HEWAN NO.15 A 20242 SITI HAWA MANAO PER/18/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
1
Halaman : 91 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
061685166
1
061685166
1
061661225
16 1500000000250 KLINIK HAJI KRAKATAU JL. G. KRAKATAU NO. 48 A / 110 20239 TAKBIR SIREGAR PER/04/022015 KLINIK TC 01/03/2015 31/12/2015
1
061661225
1
061661225
1
KLINIK HAJI MEDAN 061661241

19 1500000000251 JL. PANCING / WILLEM ISKANDAR NO. 113 E 20221 TAKBIR SIREGAR PER/03/022015 KLINIK TC 01/03/2015 31/12/2015
PANCING 2

PANCING 2

PANCING 2
082165008
22 1500000000052 KLINIK HELVETIA III JL.KL YOS SUDARSO SP.KANTOR 20252 TEGUH SUHARTO PER/15/122016 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2018
783
082165008
783
082165008
783
082277966
25 1500000000051 KLINIK HELVETIA VIII JL.KL YOS SUDARSO KM 20,5 MEDAN 20414 TEGUH SUHARTO,SE PER/07/2015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
122
Halaman : 92 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
082277966
122
082277966
122
KLINIK MUTIARA KOTA 061684031

28 1500000000459 JL KL YOS SUDARSO KM 10.5 20243 NURHAYATI PURBA PER/22/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
BANGUN 3

BANGUN 3

BANGUN 3
082247320
31 7-6957713113 KLINIK PRATAMA BERTHA JL. PANCING NO. 82 PASAR 4 MABAR HILIR 20242 DR. REGINA SEMBIRING PER/06/022017 KLINIK TC 02/03/2017 31/12/2018
461
KLINIK PRATAMA HARAPAN JL MARELAN RAYA BESI PUTIH MEDAN 081377393

32 7-1919381394 20245 WENDY PER/02/022016 KLINIK TC 05/02/2016 31/12/2016
SEHAT SEJAHTERA KEL TANAH ENAM RATUS 818
KLINIK PRATAMA HARAPAN JL MARELAN RAYA BESI PUTIH MEDAN 081377393

33 7-1919381394 20245 WENDY PER/25/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
SEHAT SEJAHTERA KEL TANAH ENAM RATUS 818
KLINIK PRATAMA MEDAN JL KL YOS SUDARSO NO 109 A KEL

34 7-1918653373 20241 DR JOHNY HENDRIK PER/01/022016 KLINIK TC 05/02/2016 31/12/2016
DELI INDONESIA TANJUNG MULIA KEC MEDAN DELI
KLINIK PRATAMA MEDAN JL KL YOS SUDARSO NO 109 A KEL

35 7-1918653373 20241 DR JOHNY HENDRIK PER/24/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
DELI INDONESIA TANJUNG MULIA KEC MEDAN DELI
KLINIK PRATAMA PRIMA 061685979 DR. SRI WAHYUNI

36 7-3913683793 JL KL YOS SUDARSO NO 43 20238 PER/26/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
MELATI 5 NASUTION
KLINIK PRATAMA PRIMA 061685979 DR. SRI WAHYUNI

37 7-3913683793 JL KL YOS SUDARSO NO 43 20238 PER/07/062016 KLINIK TC 23/06/2016 31/12/2016
MELATI 5 NASUTION
Halaman : 93 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL KAPTEN RAHMAD BUDIN LINGKUNGAN 061888109

38 7-3300073231 KLINIK QYTA MEDIKA 20256 CHELLIA PER/21/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
13 KELURAHAN TERJUN 09
JL KAPTEN RAHMAD BUDIN LINGKUNGAN 061888109

39 7-3300073231 KLINIK QYTA MEDIKA 20256 CHELLIA PER/03/052016 KLINIK TC 12/05/2016 31/12/2016
13 KELURAHAN TERJUN 09
061685441
40 1400000000332 KLINIK TIMUR JAYA JL.KL.YOS SUDARSO KM 10,6 MEDAN 20243 DR.KURNIAWAN PER/13/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
0
061685441
0
061685441
0
RS.TRAUMA
43 1500000000289 PUSKESMAS BELAWAN JL. BUNGA NO. 1 KOMPLEK PT. KA 20414 4520331 DINKES KOTA MEDAN PER/01/022015 24/02/2015 23/02/2020
CENTRE
081264524 PER/01/022015.0 RS.TRAUMA

44 1500000000287 PUSKESMAS BINJAI JL. M. NAWI HARAHAP MEDAN 20218 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
28 3 CENTRE
081265856 PER/01/022015.0 RS.TRAUMA

45 1500000000288 PUSKESMAS BROMO JL. ROTARY NO. 5 MEDAN DENAI 20227 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
16 2 CENTRE
061785396 PER/01/022015.0 RS.TRAUMA

46 1500000000286 PUSKESMAS DENAI JL. JERMAL XV NO. 6 MEDAN DENAI 20227 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
7 4 CENTRE
061685818 PER/01/022015.1 RS.TRAUMA

47 1500000000311 PUSKESMAS DESA TERJUN JL. KAPTEN RAHMAT BUDIN TERJUN 20255 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
6 1 CENTRE
PUSKESMAS GLUGUR PER/01/022015.0 RS.TRAUMA

48 1500000000285 JL. PENDIDIKAN NO. 8 GLUGUR DARAT I 20238 061662573 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
DARAT 5 CENTRE
49 1500000000283 PUSKESMAS GLUGUR KOTA JL. KL. YOS SUDARSO NO. 7 20115 6942329 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
7 CENTRE
Halaman : 94 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
50 1500000000284 PUSKESMAS MANDALA JL CUCAK RAWA TEGAL SARI MANDALA II 20226 7351781 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
6 CENTRE
081266230 RS.TRAUMA
51 1500000000312 PUSKESMAS MARTUBUNG JL. TEMPIRAI MEDAN LABUHAN 20244 DINKES KOTA MEDAN PER/01/022015 01/02/2015 31/01/2020
32 CENTRE
PUSKESMAS MEDAN AREA 061735021 PER/01/022015.1 RS.TRAUMA

52 1500000000304 JL. MEDAN AREA SELATAN NO. 100 20216 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
SELATAN 4 8 CENTRE
061470620 PER/01/022015.1 RS.TRAUMA

53 1500000000303 PUSKESMAS MEDAN DELI KL. YOS SUDARSO KM 11,1 KOTA BANGUN 20244 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
3 9 CENTRE
PUSKESMAS MEDAN JL. HAMPARAN PERAK LK. VII PEKAN PER/01/022015.0 RS.TRAUMA
54 1500000000282 20252 6856738 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
LABUHAN LABUHAN 8 CENTRE
081265730 PER/01/022015.1 RS.TRAUMA

55 1500000000308 PUSKESMAS PB SERING JL.SERING SIDOREJO MEDAN TEMBUNG 20222 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
80 4 CENTRE
PUSKESMAS PEKAN JL. KL. YOS SUDARSO KM 18,5 PEKAN 061685673 PER/01/022015.0 RS.TRAUMA
56 1500000000281 20253 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
LABUHAN LABUHAN 8 9 CENTRE
JL.KL YOS SUDARSO NO. 136 PULO BRAYAN 061694232 PER/01/022015.1 RS.TRAUMA
57 1500000000306 PUSKESMAS PULO BRAYAN 20116 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
KOTA 9 6 CENTRE
061523787 PER/01/022015.1 RS.TRAUMA

58 1500000000305 PUSKESMAS SEI AGUL JL. KARYA II NO. 45 SUKARAMAI II 20235 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
4 7 CENTRE
061414439 PER/01/022015.1 RS.TRAUMA

59 1500000000310 PUSKESMAS SENTOSA BARU JL.SENTOSA BARU MEDAN 20233 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
6 2 CENTRE
081260325 PER/01/022015.1 RS.TRAUMA

60 1500000000307 PUSKESMAS TEGAL SARI JL. SRIKANDI TEGAL SARI MANDALA III 20226 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
84 5 CENTRE
061685772 PER/01/022015.1 RS.TRAUMA

61 1500000000309 PUSKESMAS TITI PAPAN JL.PLATINA IV NO.10 MEDAN 20244 DINKES KOTA MEDAN 24/02/2015 23/02/2020
0 3 CENTRE
Halaman : 95 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. KL YOS SUDARSO KM. 6 NO.91 PULO 061661091 RS.TRAUMA

62 1400000000336 RS MARTHA FRISKA 20116 RASIN BBA,MHA PER/14/122015 01/01/2016 31/12/2016
BRAYAN TANJUNG MULIA 0 CENTRE


JL KL YOS SUDARSO KM 7.5 TANJUNG 061664099 RS.TRAUMA

65 1400000000455 RSU MITRA MEDIKA 20241 DR. HANIFAH, M. KES PER/30/122016 01/01/2017 31/12/2018
MULIA 9 CENTRE

MULIA 9 CENTRE

MULIA 9 CENTRE
061661007 DR.IMELDA LIANA RS.TRAUMA

68 1400000000335 RUMAH SAKIT IMELDA JL. BILAL NO.24 P.BRAYAN DARAT I 20239 PER/13/122015 01/01/2016 31/12/2016
2 RITONGA CENTRE

2 RITONGA CENTRE

2 RITONGA CENTRE
RUMAH SAKIT METHODIST 061736900 DR HENDRA W DJUANG RS.TRAUMA

71 7-3299717470 JL. M H THAMRIN NO 105 20115 PER/32/122016 01/01/2017 31/12/2018
MEDAN 0 MARS CENTRE
RUMAH SAKIT METHODIST 061736900 DR HENDRA W DJUANG RS.TRAUMA

72 7-3299717470 JL. M H THAMRIN NO 105 20115 PER/04/052016 12/05/2016 31/12/2016
MEDAN 0 MARS CENTRE
RUMAH SAKIT PELABUHAN PT.PELABUHAN RS.TRAUMA

73 1400000000334 JL.STASIUN NO.92 BELAWAN II 20414 6941927 PER/27/122016 01/01/2017 31/12/2018
BELAWAN INDONESIA CENTRE
Halaman : 96 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


KESEHATAN DAERAH
MILITER I / BUKIT
RUMAH SAKIT TK II PUTRI 061455390 RS.TRAUMA
76 1500000000452 JL. PUTRI HIJAU NO.17 MEDAN 20116 BARISAN KEMENTRIAN PER/31/122016 01/01/2017 31/12/2018
HIJAU 0 CENTRE
PERTAHANAN REPUBLIK
INDONESIA
KESEHATAN DAERAH
MILITER I / BUKIT
HIJAU 0 CENTRE
PERTAHANAN REPUBLIK
INDONESIA
KESEHATAN DAERAH
MILITER I / BUKIT
HIJAU 0 CENTRE
PERTAHANAN REPUBLIK
INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM HAJI 061661952 PEMERINTAH PROVINSI RS.TRAUMA
79 7-6925097473 JL. RUMAH SAKIT HAJI MEDAN ESTATE 20237 PER/03/022017 01/03/2017 31/12/2018
MEDAN 0 SUMATERA UTARA CENTRE
KANTOR CABANG : B06- KANTOR CABANG BINJAI
IKS
KODE
POS
JL BINJAI KM 11.7 NO 57 DESA PUJIMULYO 082274276 RS.TRAUMA

1 1500000000067 BPS SARANA 20351 WILSON RIMBA PER/01/012016 27/01/2016 31/12/2016
SUNGGAL 541 CENTRE
JL BINJAI KM 11.7 NO 57 DESA PUJIMULYO 082274276 RS.TRAUMA

2 1500000000067 BPS SARANA 20351 WILSON RIMBA PER/45/122016 06/01/2017 31/12/2017
SUNGGAL 541 CENTRE
Halaman : 97 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL TANJUNG PURA-PELAWI UTARA 085275391 RS.TRAUMA

3 1500000000922 KLINIK ADISMA HUSADA 20857 DR KIKIE INDRIATY PER/39/122016 12/01/2017 31/12/2017
PANGKALAN BRANDAN 202 CENTRE


JL MEDAN BINJAI KM 10.8 DESA PAYA GELI 081265675 RS.TRAUMA

6 1400000000210 KLINIK ADISMA MANDIRI 20351 DR BUDI JEFRI PER/31/062016 15/06/2016 31/12/2016
SUNGGAL 53 CENTRE

SUNGGAL 53 CENTRE

SUNGGAL 53 CENTRE
081396665 RS.TRAUMA
9 7-6430859864 KLINIK ANUGRAH JL GUMBA NO 6 LINGK X CENGKEH TURI 20748 IRMA SITANGGANG SKM PER/02/012017 18/01/2017 31/12/2017
180 CENTRE
RS.TRAUMA
10 7-7015068464 KLINIK HISARMA JL ANGGREK NO 112 B STABAT 20811 DR JOSEP M SILITONGA PER/08/022017 07/03/2017 31/12/2017
CENTRE
081985091
11 7-6003055353 KLINIK KURNIA SERASI JL MEDAN BINJAI KM 12 NO 38 20351 DR DENNIS PER/37/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2017
5
12 7-4357352003 KLINIK MELATI JL KAMPUNG TEMPEL BAHOROK 20774 61682821 JHON BINSAR KETAREN PER/33/062016 KLINIK TC 12/08/2016 31/12/2016
13 7-4357352003 KLINIK MELATI JL KAMPUNG TEMPEL BAHOROK 20774 61682821 JHON BINSAR KETAREN PER/59/122016 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2017
JL BINJAI KM 12 DESA MULIOREJO KEC RS.TRAUMA

14 1400000000209 KLINIK MUTIARA DISKI 20351 DRS WASHINGTON PER/66/122016 06/01/2017 31/12/2017
SUNGGAL CENTRE
Halaman : 98 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL BINJAI KM 12 DESA MULIOREJO KEC RS.TRAUMA

15 1400000000209 KLINIK MUTIARA DISKI 20351 DRS WASHINGTON PER/017/082015 01/06/2015 31/12/2016
SUNGGAL CENTRE
DESA TITI BESI TEGAL REJO KEL 081360945

16 7-6003250324 KLINIK NURINTAN 20852 NURINTAN PER/38/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2017
SUKARAMAI 299
KLINIK PRATAMA SEHAT 082391969 DR ELVII SUSANTI RS.TRAUMA

17 1500000001924 JL RAYA BINJAI KM 14.6 DISKII 20351 PER/46/122016 12/01/2017 31/12/2017
SEHATI 630 SITEPU CENTRE


KLINIK PRATAMA
20 7-3471627403 JL SENTOSA NO 94 DESA MULYO REJO 20351 88235003 SUNDARI PER/48/122016 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2017
ANUGERAH
KLINIK PRATAMA
21 7-3471627403 JL SENTOSA NO 94 DESA MULYO REJO 20351 88235003 SUNDARI PER/26/052016 KLINIK TC 25/05/2016 31/12/2016
ANUGERAH
082165614 RS.TRAUMA
22 7-6641772883 KLINIK PRATAMA ARAFAH JL RAYA SAWIT SEBERANG KBUN SAYUR 20811 DR DAHLIANA PER/06/012017 01/02/2017 31/12/2017
999 CENTRE
KLINIK PRATAMA 061-

23 7-6632591613 JL SUDIRMAN KEL SEI DENDANG 20811 DR ALNIAR PER/03/012017 KLINIK TC 01/02/2017 31/12/2017
DENDANG TIRTA 8910343
JL SUDIRMAN LINGK II SETIA NO 53 H BUDIANTO WAHYU

24 7-1958871584 KLINIK PRATAMA DOA IBU 20811 PER/03/022016 KLINIK TC 10/02/2016 31/12/2016
PERDAMAIAN WARDOYO
JL SUDIRMAN LINGK II SETIA NO 53 H BUDIANTO WAHYU

25 7-1958871584 KLINIK PRATAMA DOA IBU 20811 PER/61/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2017
PERDAMAIAN WARDOYO
085275936
26 7-3004856563 KLINIK PRATAMA DORARA JL SETIA AGUNG GG MAWAR I 20351 SUHAINI PER/42/122016 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2017
967
Halaman : 99 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
085275936
27 7-3004856563 KLINIK PRATAMA DORARA JL SETIA AGUNG GG MAWAR I 20351 SUHAINI PER/19/042016 KLINIK TC 25/04/2016 31/12/2016
967
KLINIK PRATAMA 081294022 DR DAVID H LUMBAN RS.TRAUMA

28 7-6430453393 JL TANDEM HILIR PASAR I 20374 PER/01/012017 17/01/2017 31/12/2017
INDOSEHAT 407 TOBING CENTRE
29 7-3712480255 KLINIK PRATAMA PABERNA JL TANI ASLI NO 12 DESA TANJUNG GUSTA 20351 TIOMAN BR PASARIBU PER/28/05/16 KLINIK TC 15/06/2016 31/12/2016
30 7-3712480255 KLINIK PRATAMA PABERNA JL TANI ASLI NO 12 DESA TANJUNG GUSTA 20351 TIOMAN BR PASARIBU PER/62/122016 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2017
DR GOKLAS R.P
31 7-4977116037 KLINIK PRATAMA RIDHO JL PEMBANGUNAN NO 3 MULYOREJO 20351 PER/36/102016 KLINIK TC 03/10/2016 31/12/2017
TAMBUNAN
KLINIK PRATAMA SARI JL TANJUNG PURA NO 98 DESA TANDEM RS.TRAUMA

32 1500000000430 20374 396880292 DR TUAHMAN PER/02/032015 24/03/2015 23/03/2016
MUTIARA TANDEM HILIR HAMPARAN PERAK CENTRE

33 1500000000430 20374 396880292 DR TUAHMAN PER/69/122016 06/01/2017 31/12/2017

34 1500000000430 20374 396880292 DR TUAHMAN PER/12/022016 29/04/2016 31/12/2016
KLINIK PRATAMA
35 7-2570400503 JL GATOT SUBROTO NO 335 20719 ESRA SEMBIRING PER/06/022016 KLINIK TC 24/03/2016 31/12/2016
SEMPURNA
KLINIK PRATAMA
36 7-2570400503 JL GATOT SUBROTO NO 335 20719 ESRA SEMBIRING PER/58/122016 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2017
SEMPURNA
KLINIK PRATAMA
37 7-3434901443 DUSUN VII DESA SEI MENCIRIM SUNGGAL 20351 396661440 SUNARTIK PER/25/052016 KLINIK TC 18/05/2016 31/12/2016
SUNARTIK
KLINIK PRATAMA
38 7-3434901443 DUSUN VII DESA SEI MENCIRIM SUNGGAL 20351 396661440 SUNARTIK PER/43/123016 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2017
SUNARTIK
Halaman : 100 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
082162897 RS.TRAUMA
39 1500000000068 KLINIK PRIMA MEDIKA JL KH ZAINUL ARIFIN NO 1 A KEC STABAT 20811 MANGIHUT MARATUA PER/17/032016 04/06/2016 31/12/2016
777 CENTRE
082162897 RS.TRAUMA
40 1500000000068 KLINIK PRIMA MEDIKA JL KH ZAINUL ARIFIN NO 1 A KEC STABAT 20811 MANGIHUT MARATUA PER/52/122016 06/01/2017 31/12/2017
777 CENTRE
41 7-1958581253 KLINIK UTAMA MENTARI JL T AMIR HAMZAH KEL KWALA LANGKAT 20761 EMA PURNAMA PER/64/122017 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2017
42 7-1958581253 KLINIK UTAMA MENTARI JL T AMIR HAMZAH KEL KWALA LANGKAT 20761 EMA PURNAMA PER/02/022016 KLINIK TC 10/02/2016 31/12/2016
43 7-6761287544 POLIKLINIK GOHOR LAMA KEBUN GOHOR LAMA EMPLASMEN III 20851 77200717 PT LNK PER/05/01/2017 KLINIK TC 13/02/2017 31/12/2017
POLIKLINIK TANJUNG
44 7-6760853333 JL BINJAI BUKIT LAWANG 20773 PT LNK PER/07/022017 KLINIK TC 13/02/2017 31/12/2017
KELILING
45 7-3713662806 PRAKTEK BERSAMA JL PERINTIS BARU KEL PURWODADI 20351 DR JYMMI NAINGGOLAN PER/27/052016 KLINIK TC 15/06/2016 31/12/2016
46 7-3713662806 PRAKTEK BERSAMA JL PERINTIS BARU KEL PURWODADI 20351 DR JYMMI NAINGGOLAN PER/70/122016 KLINIK TC 18/01/2017 31/12/2017
RS.TRAUMA
47 7-3113228247 RS AL-FUADI JL AHMAD YANI BINJAI 20711 DR H T MURAD ALFUAD PER/22/0416 28/04/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
48 7-3113228247 RS AL-FUADI JL AHMAD YANI BINJAI 20711 DR H T MURAD ALFUAD PER/65/122016 06/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
49 1500000000213 RS BANGKATAN PTPN II JL SULTAN HASANUDDIN NO 40 BINJAI 20711 75080063 PTPN II PER/01/022015 18/02/2015 31/01/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
Halaman : 101 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
CENTRE
081360599 PT PERTAMINA BINA RS.TRAUMA

52 7-3434330623 RS PERTAMINA P. BRANDAN JL WAHIDIN NO 1 PANGKALAN BRANDAN 20881 PER/60/122016 10/01/2017 31/12/2017
132 MEDICA CENTRE
081360599 PT PERTAMINA BINA RS.TRAUMA

53 7-3434330623 RS PERTAMINA P. BRANDAN JL WAHIDIN NO 1 PANGKALAN BRANDAN 20881 PER/24/052016 18/05/2016 31/12/2016
132 MEDICA CENTRE
RS.TRAUMA
54 7-4477851773 RS RACHMAD INSANI JL PERNIAGAAN NO 36 STABAT BARU 20811 RACMAD SUWELEN PER/34/082016 26/08/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
55 7-4477851773 RS RACHMAD INSANI JL PERNIAGAAN NO 36 STABAT BARU 20811 RACMAD SUWELEN PER/49/122016 12/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
56 7-3866312651 RS SURYA JL K H ZAINUL ARIFIN NO 8 STABAT BARU 20811 DR FADEL SITEPU PER/002/062016 21/06/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
57 7-3866312651 RS SURYA JL K H ZAINUL ARIFIN NO 8 STABAT BARU 20811 DR FADEL SITEPU PER/44/122016 12/01/2017 31/12/2017
CENTRE
JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 21 LK V RS.TRAUMA

58 1500000001203 RSIA SYLVANI 80045925 DR SUGIANTO PER/06/052015 01/06/2015 31/05/2016
KEL PAHLAWAN CENTRE
RS.TRAUMA
59 7-2048054644 RSU ARTHA MEDICA BINJAI JL SAMANHUDI NO 22 BINJAI 20711 ARUSTA TARIGAN PER/41/122016 09/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
60 7-2048054644 RSU ARTHA MEDICA BINJAI JL SAMANHUDI NO 22 BINJAI 20711 ARUSTA TARIGAN PER/08/022016 17/02/2016 31/12/2016
CENTRE
081338092 RS.TRAUMA
61 7-2030604103 RSU BIDADARI JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO 147 BINJAI 20744 FIRMANSYAH SE MARS PER05/022016 16/02/2016 31/12/2016
422 CENTRE
081338092 RS.TRAUMA
62 7-2030604103 RSU BIDADARI JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO 147 BINJAI 20744 FIRMANSYAH SE MARS PER/51/122016 06/01/2017 31/12/2017
422 CENTRE
Halaman : 102 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
081266445 RS.TRAUMA
63 7-2502663572 RSU DELIA JL KH DEWANTARA DUSUN I SEI LIMBAT 20762 NGOGESA SITPU PER/57/122016 06/01/2017 31/12/2017
322 CENTRE
081266445 RS.TRAUMA
64 7-2502663572 RSU DELIA JL KH DEWANTARA DUSUN I SEI LIMBAT 20762 NGOGESA SITPU PER/16/032016 15/03/2016 31/12/2016
322 CENTRE
JL BINJAI KM 10.8 GG SAMA NO 71 RS.TRAUMA

65 1500000001944 RSU FULL BETHESDA 20351 65570210 SARMA HARO PER/29/052016 01/07/2016 31/12/2016
SUNGGAL CENTRE
JL BINJAI KM 10.8 / JL SAMA NO 71

66 1500000001820 RSU FULL BETHESDA 20351 8457573 SARMA HARO PER/015/072015 FFS 01/07/2015 30/06/2016
SUNGGAL

SUNGGAL CENTRE

SUNGGAL CENTRE
JL SULTAN ARAB NO 111 DESA KLUMPANG 081263687 PRATEN NATALIA BR RS.TRAUMA

69 1500000000429 RSU KELIAT 20374 PER/10/022016 04/05/2016 31/12/2016
KAMPUNG HAMPARAN PERAK 99 KELIAT CENTRE

70 1500000000429 RSU KELIAT 20374 PER/03/032015 25/03/2015 24/03/2016

71 1500000000429 RSU KELIAT 20374 PER/54/122016 06/01/2017 31/12/2017
RS.TRAUMA
72 7-2047722993 RSU LATERSIA JL SOEKARNO HATTA NO 451 20731 ROBINSON SEMBIRING PER/07/022016 17/02/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
73 7-2047722993 RSU LATERSIA JL SOEKARNO HATTA NO 451 20731 ROBINSON SEMBIRING PER/40/122016 06/01/2017 31/12/2017
CENTRE
PT ROYA L MEDIKA RS.TRAUMA

74 7-3113910618 RSU RATU MAS JL T AMIR HAMZAH NO 281 A 20744 PER/67/122016 12/01/2017 31/12/2017
RAYA CENTRE
Halaman : 103 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PT ROYA L MEDIKA RS.TRAUMA

75 7-3113910618 RSU RATU MAS JL T AMIR HAMZAH NO 281 A 20744 PER/20/0416 28/04/2016 31/12/2016
RAYA CENTRE
JL JENDRAL GATOT SUBROTO KM 8.5 NO RS.TRAUMA

76 1500000001925 RSU RESTU IBU 20111 8451638 PER/018/082015 03/08/2015 31/12/2016
434 MEDAN CENTRE
JL JENDRAL GATOT SUBROTO KM 8.5 NO RS.TRAUMA

77 1500000001925 RSU RESTU IBU 20111 8451638 PER/63/122016 12/01/2017 31/12/2017
434 MEDAN CENTRE
061822608 DR HASAHATAN RS.TRAUMA

78 7-6633211074 RSU TERE MARGARETH JL RING ROAD GAGAK HITAM NO 11-14 20211 PER/04/012017 01/02/2017 31/12/2017
9 SIMANGUNSONG CENTRE
RS.TRAUMA
79 7-4516254963 RSUD DJOELHAM BINJAI JL SULTAN HASANUDDIN NO 9 BINJAI 20711 PEMERINTAH PER/55/122016 12/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
80 7-4516254963 RSUD DJOELHAM BINJAI JL SULTAN HASANUDDIN NO 9 BINJAI 20711 PEMERINTAH PER/35/082016 26/08/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
81 7-2446378422 RSUD TANJUNG PURA JL KHAIRIL ANWAR TANJUNG PURA 20853 PEMERINTAH PER/68/122016 06/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
82 7-2446378422 RSUD TANJUNG PURA JL KHAIRIL ANWAR TANJUNG PURA 20853 PEMERINTAH PER/15/032016 10/03/2016 31/12/2016
CENTRE
KANTOR CABANG : B13- KABUPATEN MANDAILING NATAL
IKS
KODE
POS
KLINIK DR MESRA RIANA DESA BANGUN SAROHA KEC FRANTO RS.TRAUMA

1 7-7329542574 22983 DR MESRA RIANA LUBIS PER/06/032017 01/03/2017 31/12/2018
LUBIS BAEK CENTRE
Halaman : 104 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK DR RIDHA FAUZIAH JL SAWAH PEMBIBITAN AEK GALOGA KEC DR RIDHA FAUZIAH RS.TRAUMA
2 7-7329237053 22911 PER/05/022017 21/02/2017 31/12/2018
NASUTION PANYABUNGAN NASUTION CENTRE
PEMERINTAH
RSUD DR HUSNI THAMRIN RS.TRAUMA
3 7-7329542665 JL MULTATULI NO 72 KEL PASAR II NATAL 22987 KABUPATEN PER/04/022017 01/01/2017 31/12/2018
NATAL CENTRE
MANDAILING NATAL
KANTOR CABANG : B23- KABUPATEN NIAS
IKS
KODE
POS
1 7-3063241293 KLINIK PRATAMA SEHAT JL LAGUNDRI NO 57 GUNUNGSITOLI 22811 MANY PER/28/042016 KLINIK TC 25/04/2016 31/12/2016
RS.TRAUMA
2 7-3063241293 KLINIK PRATAMA SEHAT JL LAGUNDRI NO 57 GUNUNGSITOLI 22811 MANY PER/84/122016 23/01/2017 31/12/2017
CENTRE
KANTOR CABANG : C00- KANTOR CABANG PADANG
IKS
KODE
POS
YAYASAN RS SEMEN RS.TRAUMA

1 7-885661125 RS SEMEN PADANG JL. BY PASS KM 7 KEL PISANG KEC PAUH 25161 PER/40/092015 08/12/2015 31/12/2016
PADANG CENTRE
YAYASAN RS SEMEN RS.TRAUMA

2 7-885661125 RS SEMEN PADANG JL. BY PASS KM 7 KEL PISANG KEC PAUH 25161 PER/68/122016 01/01/2017 31/12/2018
PADANG CENTRE
BLUD PUSKESMAS AIR JL. AIR DINGIN KEL BALAI GADANG KEC. 0751- BLUD PUSKESMAS KOTA
3 7-6011884464 25172 PER/45/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
DINGIN KOTO TANGAH 499654 PADANG
Halaman : 105 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BLUD PUSKESMAS AIR JL. MERAK NO. 6 AIR TAWAR KEC. PADANG 0751- BLUD PUSKESMAS KOTA
4 7-6003209536 25132 PER/35/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
TAWAR UTARA 7050926 PADANG
JL. TEUKU UMAR (SIMPANG ALAI) KEC. 0751- BLUD PUSKESMAS KOTA
5 7-6012263118 BLUD PUSKESMAS ALAI 25133 PER/49/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
PADANG UTARA 7854317 PADANG
BLUD PUSKESMAS JL. RAYA BY PASS KM.8,5 KEL PASAR 0751- BLUD PUSKESMAS KOTA
6 7-6012070476 25151 PER/47/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
AMBACANG AMBACANG KEC. KURANJI 7897414 PADANG
BLUD PUSKESMAS ANAK 0822-8313- BLUD PUSKESMAS KOTA

7 7-6002615663 ANAK AIR KEC KOTO TANGAH PADANG 25171 PER/32/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
AIR 1506 PADANG
BLUD PUSKESMAS BLUD PUSKESMAS KOTA

8 7-6003266297 JL. ANDALAS KEC. PADANG TIMUR 25121 0751-30863 PER/36/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
ANDALAS PADANG
BLUD PUSKESMAS JL. RAMBUTAN RAYA PERUMNAS 0751- BLUD PUSKESMAS KOTA
9 7-6003320328 25151 PER/37/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
BELIMBING BELIMBING KEC. KURANJI 497543 PADANG
JL. RAYA PADANG PAINAN KEC. BUNGUS 0751- BLUD PUSKESMAS KOTA
10 7-6003416149 BLUD PUSKESMAS BUNGUS 25237 PER/38/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
TELUK KABUNG 751462 PADANG
BLUD PUSKESMAS DADOK BLUD PUSKESMAS KOTA

11 7-6012646992 DADOK TUNGGUL HITAM 25176 PER/53/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
TUNGGUL HITAM PADANG
BLUD PUSKESMAS KOTA

12 7-6012553381 BLUD PUSKESMAS KPIK IKUR KOTO KEC. KOTO TANGAH 25175 PER/52/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
PADANG
0751- BLUD PUSKESMAS KOTA

13 7-6003529780 BLUD PUSKESMAS KURANJI JL. RAYA KURANJI KEC. KURANJI 25152 PER/39/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
498888 PADANG
JL. JONI ANWAR LAPAI I PERUMNAS KEC. 0751- BLUD PUSKESMAS KOTA
14 7-6012499150 BLUD PUSKESMAS LAPAI 25142 PER/51/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
NANGGALO 7895879 PADANG
BLUD PUSKESMAS LUBUK 0751- BLUD PUSKESMAS KOTA

15 7-6003629681 JL. PULAU AIR 7D KEC. LUBUK BEGALUNG 25221 PER/40/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
BEGALUNG 765514 PADANG
Halaman : 106 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BLUD PUSKESMAS LUBUK 0751- BLUD PUSKESMAS KOTA

16 7-6012143247 JL. ADINEGORO KM 15 KEC. KOTO TANGAH 25173 PER/48/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
BUAYA 480348 PADANG
BLUD PUSKESMAS LUBUK BLUD PUSKESMAS KOTA

17 7-6012347079 JL. ULU GADUT KEC. LUBUK KILANGAN 25231 0751-74500 PER/50/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
KILANGAN PADANG
BLUD PUSKESMAS PADANG BLUD PUSKESMAS KOTA

18 7-6007853290 JL. PADANG PASIR IV KEC. PADANG BARAT 25114 0751-21791 PER/41/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
PASIR PADANG
BLUD PUSKESMAS 0751- BLUD PUSKESMAS KOTA

19 7-6011620141 JL. PIRUS RAYA KEC. LUBUK BEGALUNG 25221 PER/42/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
PAGAMBIRAN 766477 PADANG
0751- BLUD PUSKESMAS KOTA

20 7-6003026784 BLUD PUSKESMAS PAUH GANG IRIGASI KEC PAUH PADANG 25161 PER/33/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
777457 PADANG
BLUD PUSKESMAS JL. PEMANCUNGAN I KEC. PADANG 0751- BLUD PUSKESMAS KOTA
21 7-6011704022 25211 PER/43/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
PEMANCUNGAN SELATAN 7853284 PADANG
KOMP. YANDUL RAWANG KEC. PADANG 0751- BLUD PUSKESMAS KOTA

22 7-6011814823 BLUD PUSKESMAS RAWANG 25212 PER/44/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
SELATAN 765015 PADANG
BLUD PUSKESMAS JL SEBERANG PADANG UTARA I KEC BLUD PUSKESMAS KOTA

23 7-6003100355 25211 0751-23692 PER/34/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
SEBERANG PADANG PADANG SELATAN PADANG
BLUD PUSKESMAS ULAK JL. MEDAN NO. 6 ULAK KARANG KEC. BLUD PUSKESMAS KOTA
24 7-6012004625 25132 0751-53437 PER/46/112016 KLINIK TC 22/12/2016 31/12/2018
KARANG PADANG UTARA PADANG
KLINIK AISYIYAH II PD AISYIYAH KOTA

25 1500000001953 JL. SM JAMIL KAMPUNG PERAK 25511 92544 PER/54/122012 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
KAMPUNG PERAK PARIAMAN
KLINIK AISYIYAH II PD AISYIYAH KOTA

26 1500000001953 JL. SM JAMIL KAMPUNG PERAK 25511 92544 PER/31/082015 KLINIK TC 01/09/2015 31/12/2016
KAMPUNG PERAK PARIAMAN
JL PADANG BUKITTINGGI SIMPANG LINTAS PD AISYIYAH KOTA

27 1500000001955 KLINIK AISYIYAH III 25552 92544 PER/55/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
LUBUK ALUNG PARIAMAN
Halaman : 107 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL PADANG BUKITTINGGI SIMPANG LINTAS PD AISYIYAH KOTA

28 1500000001955 KLINIK AISYIYAH III 25552 92544 PER/32/082015 KLINIK TC 01/09/2015 31/12/2016
LUBUK ALUNG PARIAMAN
JL. RAYA PADANG BUKITTINGGI KM 19

29 1500000001939 KLINIK AMANAH 25552 481291 EDISON SKM MKES PER/34/082015 KLINIK TC 01/09/2015 31/12/2016
DUKU KEC. BATANG ANAI
JL. RAYA PADANG BUKITTINGGI KM 19

30 1500000001939 KLINIK AMANAH 25552 481291 EDISON SKM MKES PER/56/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
DUKU KEC. BATANG ANAI
31 1400000000040 KLINIK ARUM SARI JL SUTAN SYAHRIL NO.332 0751-63182 DR FERI MULYANI PER/05/012015 KLINIK TC 01/02/2015 31/01/2016
JL. KAPTEN PIERE TENDEAN NO 4

34 1500000001984 KLINIK FANISA 25511 93205 DR YULFI ANETA PER/58/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
KAMPUNG BARU
JL. KAPTEN PIERE TENDEAN NO 4

35 1500000001984 KLINIK FANISA 25511 93205 DR YULFI ANETA PER/39/092015 KLINIK TC 01/10/2015 31/12/2016
KAMPUNG BARU
JL. BY PASS KM 6 SIMPANG PARAK DR. HJ. AUMAS PABUTI,

36 1500000001970 KLINIK FITRIA 25161 775322 PER/37/092015 KLINIK TC 01/10/2015 31/12/2016
KARAKAH SPA, MARS
JL. BY PASS KM 6 SIMPANG PARAK DR. HJ. AUMAS PABUTI,

37 1500000001970 KLINIK FITRIA 25161 775322 PER/59/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
KARAKAH SPA, MARS
JL DR H ABDULLAH AHMAD NO 13 01/01

38 1500000001871 KLINIK INTAN SARI 25112 DR MARTHA EDDYWATI PER/26/072015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SAWAHAN PADANG TIMUR
PT. INTRO MEDIKA

39 1500000000954 KLINIK INTRO MEDIKA JL H AGUS SALIM NO 19 811150 PER/20/042016 KLINIK TC 04/05/2016 31/12/2017
PRATAMA
Halaman : 108 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PT. INTRO MEDIKA

40 1500000000954 KLINIK INTRO MEDIKA JL H AGUS SALIM NO 19 811150 PER/15/052015 KLINIK TC 04/05/2015 03/05/2016
PRATAMA
JL. DR SUTOMO NOMOR 85 KEL KUBU

41 1500000001941 KLINIK MITRA SENDONA 25111 CV ARSY HENDRAMA PER/33/082015 KLINIK TC 01/09/2015 31/12/2016
MARAPALAM
JL. DR SUTOMO NOMOR 85 KEL KUBU

42 1500000001941 KLINIK MITRA SENDONA 25111 CV ARSY HENDRAMA PER/60/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
MARAPALAM
JORONG SUNGAI TANGAH KENAGARIAN

43 7-3171683333 KLINIK PT. KSI 27777 PT. KSI PER/23/052016 KLINIK TC 04/05/2016 31/12/2017
SUNGAI KUNYIT
ANI GUSMELA DEWISKA

44 1500000000813 KLINIK SAMUDRA MEDIKA JL PALEMBANG NO 20 GAUNG PER/61/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
S, SIT
ANI GUSMELA DEWISKA

S, SIT
ANI GUSMELA DEWISKA

S, SIT
KLINIK SIMPANG JL ANDALAS SIMPANG ANDURING NO 7 PROF DR H ZULKARNAIN

47 1500000001025 0751-24497 PER/17/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
ANDURING ANDURING KURANJI ARSYAD, SPPD-KP
KLINIK SIMPANG JL ANDALAS SIMPANG ANDURING NO 7 PROF DR H ZULKARNAIN

48 1500000001025 0751-24497 PER/24/052016 KLINIK TC 06/06/2016 31/12/2017
ANDURING ANDURING KURANJI ARSYAD, SPPD-KP
KLINIK TIN ISKANDAR

49 7-2810976383 JL M YAMIN SH NO 21 KAMPUNG BARU 25511 67191675 H ISKANDAR AS PER/14/032016 KLINIK TC 05/04/2016 31/12/2016
MEDIKAL
KLINIK TIN ISKANDAR

50 7-2810976383 JL M YAMIN SH NO 21 KAMPUNG BARU 25511 67191675 H ISKANDAR AS PER/62/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
MEDIKAL
JL. AIR DINGIN KEL. BALAI GADANG KEC.

51 7-5719068343 PUSKESMAS AIR DINGIN 25171 PEMKOT PADANG PER/45/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
KOTO TANGAH
Halaman : 109 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. MERAK NO.6 AIR TAWAR KEC. PADANG

52 7-5717663580 PUSKESMAS AIR TAWAR 25132 PEMKOT PADANG PER/35/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
UTARA
53 7-5719576401 PUSKESMAS ALAI JL. TEUKU UMAR (SIMPANG ALAI) 25121 PEMKOT PADANG PER/49/11201 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
JL. RAYA BY PASS KM 8,5 KEL. PASAR

54 7-5719068347 PUSKESMAS AMBACANG 25151 PEMKOT PADANG PER/47/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
AMBACANG KEC. KURANJI
55 7-5714801011 PUSKESMAS ANAK AIR KOTO TANGAH 25171 PEMKOT PADANG PER/32/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
56 7-5718154139 PUSKESMAS ANDALAS JL. ANDALAS KEC. PADANG TIMUR 25121 PEMKOT PADANG PER/36/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
JL. RAMBUTAN RAYA PERUMNAS KEC.

57 7-5718275071 PUSKESMAS BELIMBING 25151 PEMKOT PADANG PER/37/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
KURANJI
JL. RAYA PADANG PAINAN KEC. BUNGUS

58 7-5718275073 PUSKESMAS BUNGUS 25237 PEMKOT PADANG PER/38/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
TELUK KABUNG
PUSKESMAS DADOK
59 7-5719576409 DADOK TUNGGAL HITAM 25132 PEMKOT PADANG PER/53/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
TUNGGUL HITAM
60 7-5719576407 PUSKESMAS KPIK IKUR KOTO KEC. KOTO TANGAH 25171 PEMKOT PADANG PER/52/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
61 7-5718275075 PUSKESMAS KURANJI JL. RAYA KURANJI KEC. KURANJI 25151 PEMKOT PADANG PER/39/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
JL. JONI ANWAR LAPAI I PERUMNAS KEC.

62 7-5719576405 PUSKESMAS LAPAI 25142 PEMKOT PADANG PER/51/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
NANGGALO
PUSKESMAS LUBUK
63 7-5718275077 JL. PULAU AIR 7D KEC. LUBUK BEGALUNG 25221 PEMKOT PADANG PER/40/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
BEGALUNG
Halaman : 110 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
64 7-5719068349 PUSKESMAS LUBUK BUAYA JL. ADINEGORO KM 15 KEC. KOTO TANGAH 25171 PEMKOT PADANG PER/48/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
PUSKESMAS LUBUK
65 7-5719576403 JL. ULU GADUT KEC. LUBUK KILANGAN 25231 PEMKOT PADANG PER/50/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
KILANGAN
0751-
66 7-5714076445 PUSKESMAS NANGGALO PERUMAHAN ITEBA KEC NANGGALO 25142 BLUD KOTA PADANG PER/31/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
7878690
67 7-5718780521 PUSKESMAS PADANG PASIR JL. PADANG PASIR IV KEC. PADANG BARAT 25111 PEMKOT PADANG PER/41/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
68 7-5718780523 PUSKESMAS PAGAMBIRAN JL. PIRUS RAYA KEC. LUBUK BEGALUNG 25221 PEMKOT PADANG PER/42/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
69 7-5714801014 PUSKESMAS PAUH GANG IRIGASI KEC. PAUH 25161 PEMKOT PADANG PER/33/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
PUSKESMAS JL. PEMANCUNGAN I KEC. PADANG

70 7-5718780527 25211 PEMKOT PADANG PER/43/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
PEMANCUNGAN SELATAN
KOMP. YANDUL RAWANG KEC. PADANG

71 7-5719068341 PUSKESMAS RAWANG 25211 PEMKOT PADANG PER/44/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
SELATAN
PUSKESMAS SEBERANG JL. SEBERANG PADANG UTARA I KEC.

72 7-5717663578 25211 PEMKOT PADANG PER/34/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
PADANG PADANG SELATAN
JL. MEDAN NO. 6 ULAK KARANG KEC.

73 7-5719068345 PUSKESMAS ULAK KARANG 25132 PEMKOT PADANG PER/46/112016 KLINIK TC 01/12/2016 31/12/2017
PADANG UTARA
PD AISYIYAH KOTA RS.TRAUMA

74 1500000001954 RS AISYIYAH PARIAMAN JL. ABDUL MUIS NOMOR 26 TARATAK 25511 92544 PER/69/122016 01/01/2017 31/12/2018
PARIAMAN CENTRE
PD AISYIYAH KOTA RS.TRAUMA

75 1500000001954 RS AISYIYAH PARIAMAN JL. ABDUL MUIS NOMOR 26 TARATAK 25511 92544 PER/30/082015 01/09/2015 31/12/2016
PARIAMAN CENTRE
Halaman : 111 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS BHAYANGKARA RS.TRAUMA
76 1500000000635 JL JATI NO 1 PADANG 0751-22397 POLDA SUMBAR PER/05/022016 01/04/2016 31/12/2016
PADANG CENTRE
PADANG CENTRE
PADANG CENTRE
RS KHUSUS BEDAH JL. GAJAH MADA NO. 14 GUNUNG RS.TRAUMA

79 1500000000767 4481278 PT. RS KARTIKA DOCTA PER/71/122016 01/01/2017 31/12/2018
KARTIKA DOCTA PANGILUN CENTRE


0751- PT. ANANDA NAILI RS.TRAUMA

82 7-4688568073 RS NAILI DBS JL RATULANGI NO.24 25114 PER/29/082016 09/09/2016 31/12/2017
8951900 PRIMA CENTRE
PT SELAGURI RS.TRAUMA
83 1500000001054 RS SELAGURI JL JEND A. YANI NO 26 0751-33010 PER/18/052015 01/05/2015 30/04/2016
CITRATAMA MEDIKA CENTRE
PT SELAGURI RS.TRAUMA
84 1500000001054 RS SELAGURI JL JEND A. YANI NO 26 0751-33010 PER/22/042016 01/05/2016 31/12/2017
CITRATAMA MEDIKA CENTRE
0751- YAYASAN RSI SITI RS.TRAUMA

85 7-797923945 RS SITI RAHMAH JL. RAYA BY PASS KM. 15 AIE PACAH 25173 PER/72/122016 01/01/2017 31/12/2018
463059 RAHMAH CENTRE
0751- YAYASAN RSI SITI RS.TRAUMA

86 7-797923945 RS SITI RAHMAH JL. RAYA BY PASS KM. 15 AIE PACAH 25173 PER/41/092015 04/12/2015 31/12/2016
463059 RAHMAH CENTRE
RS TENTARA DATASEMEN RS.TRAUMA

87 1400000000039 JL DR WAHIDIN NO.1 PADANG 31003 PER/45/122015 01/01/2016 31/12/2016
REKSODIWIRYO KESEHATAN CENTRE
Halaman : 112 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


0751- YAYASAN RS ISLAM RS.TRAUMA

90 7-919921504 RSI IBNU SINA PADANG JL. GAJAH MADA KEL GUNUNG PANGILUN 25142 PER/74/122016 01/01/2017 31/12/2018
444712 SUMATERA BARAT CENTRE
0751- YAYASAN RS ISLAM RS.TRAUMA

91 7-919921504 RSI IBNU SINA PADANG JL. GAJAH MADA KEL GUNUNG PANGILUN 25142 PER/43/122015 18/12/2015 31/12/2016
444712 SUMATERA BARAT CENTRE
RSJ PROF HB SAANIN JL. RAYA ULU GADUT KEL LIMAU MANIS RS.TRAUMA
92 7-2995836423 25161 0751-72001 PEMPROV SUMBAR PER/19/042016 21/04/2016 31/12/2016
PADANG SELATAN CENTRE
RSJ PROF HB SAANIN JL. RAYA ULU GADUT KEL LIMAU MANIS RS.TRAUMA
93 7-2995836423 25161 0751-72001 PEMPROV SUMBAR PER/75/122016 01/01/2017 31/12/2018
PADANG SELATAN CENTRE
214282151 PEMDA PESISIR RS.TRAUMA

94 1500000000955 RSUD DR M ZEIN PAINAN JL DR A RIVAI KOTA PAINAN PER/13/052015 04/05/2015 03/05/2016
8 SELATAN CENTRE
214282151 PEMDA PESISIR RS.TRAUMA

95 1500000000955 RSUD DR M ZEIN PAINAN JL DR A RIVAI KOTA PAINAN PER/21/042016 04/05/2016 31/12/2017
8 SELATAN CENTRE
0751- PEMERINTAH KOTA RS.TRAUMA

96 1500000001940 RSUD DR RASYDIN PADANG JL. SEI SAPIH KEC KURANJI 25231 PER/35/092015 01/09/2015 31/12/2016
499158 PADANG CENTRE
0751- PEMERINTAH KOTA RS.TRAUMA

97 1500000001940 RSUD DR RASYDIN PADANG JL. SEI SAPIH KEC KURANJI 25231 PER/76/122016 01/01/2017 31/12/2018
499158 PADANG CENTRE
JL. RAYA TUAPEJAT KM 9 KEC SIPORA PEMDA KAB KEP RS.TRAUMA

98 7-2895404723 RSUD MENTAWAI 25392 PER/77/122016 01/01/2017 31/12/2018
UTARA MENTAWAI CENTRE
JL. RAYA TUAPEJAT KM 9 KEC SIPORA PEMDA KAB KEP RS.TRAUMA

99 7-2895404723 RSUD MENTAWAI 25392 PER/16/042016 18/04/2016 31/12/2016
UTARA MENTAWAI CENTRE
Halaman : 113 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. RAYA PADANG BUKITTINGGI KM 42 PEMDA KAB PADANG RS.TRAUMA

100 1500000001956 RSUD PADANG PARIAMAN PER/36/092015 01/09/2015 31/12/2016
PARIT MALINTANG PARIAMAN CENTRE
JL. RAYA PADANG BUKITTINGGI KM 42 PEMDA KAB PADANG RS.TRAUMA

101 1500000001956 RSUD PADANG PARIAMAN PER/63/122016 01/01/2017 31/12/2018
PARIT MALINTANG PARIAMAN CENTRE
91118- RS.TRAUMA
102 1500000000914 RSUD PARIAMAN JL PROF M YAMIN SH NO 5 PEMPROV SUMBAR PER/64/122016 01/01/2017 31/12/2018
91428 CENTRE
91118- RS.TRAUMA
91428 CENTRE
91118- RS.TRAUMA
91428 CENTRE
RS.TRAUMA
105 1500000001920 RSUP DR M DJAMIL PADANG JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 25111 32371 PER/28/082015 01/08/2015 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
106 1500000001920 RSUP DR M DJAMIL PADANG JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 25111 32371 PER/65/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RUMAH SAKIT KHUSUS RS.TRAUMA

107 1500000000507 JL. AUR NO. 8 PADANG 31938 PT. RS ROPANASURI PER/03/022016 01/04/2016 31/12/2016
BEDAH ROPANASURI CENTRE


RUMAH SAKIT UMUM

JLN JENDRAL SUDIRMAN SAGO PT. BHAKTI KESEHATAN RS.TRAUMA
110 1500000000534 BHAKTI KESEHATAN 63385109 PER/67/122016 01/01/2017 31/12/2018
KENAGARIAN SAGO-SALIDO KEC IV JURAI MASYARAKAT CENTRE
MASYARAKAT (BKM)
RUMAH SAKIT UMUM
MASYARAKAT (BKM)
Halaman : 114 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT UMUM
MASYARAKAT (BKM)
RUMAH SAKIT YOS RS.TRAUMA

113 7-5026296353 JALAN SITUJUH NOMOR 1 25121 075133230 YAYASAN YOS SUDARSO PER /30/092016 10/10/2016 31/12/2017
SUDARSO PADANG CENTRE
KANTOR CABANG : C01- KANTOR CABANG BUKIT TINGGI
IKS
KODE
POS
JL LENGGOGENI NO 92, JORONG LANTAI
1 1500000001070 KLINIK ALIF BATU, NAGARI BARINGIN, LIMA KAUM, EVA YULIA PER/010/052015 FFS 01/06/2015 31/12/2016
TANAH DATAR
JL SOEKARNO HATTA KELURAHAN PAKAN
2 1500000001058 KLINIK AQILAH SINAYAN, KECAMATAN PAYAKUMBUH DR HJ MARISSA PER/06/052015 FFS 01/06/2015 31/12/2016
BARAT
PERUMAHAN PASAMAN BARU GARDEN
KLINIK DR H AGUNG MULIA DR H AGUNG MULIA
3 1500000001059 BLOK L/4 JORONG KATIMAHA, NAGARI 26566 PER/09/052015 FFS 01/06/2015 31/12/2016
MARS MARS
LINGKUANG AUA, KECAMATAN PASAMAN
PERUMAHAN PASAMAN BARU GARDEN
KLINIK DR H AGUNG MULIA DR H AGUNG MULIA RS.TRAUMA
4 1500000001059 BLOK L/4 JORONG KATIMAHA, NAGARI 26566 PER/024/122016 03/01/2017 31/12/2017
MARS MARS CENTRE
LINGKUANG AUA, KECAMATAN PASAMAN
JL RAYA PADANG LUA-BUKITTINGGI KM 4,
5 1500000001104 KLINIK KAYYASA ARIFI NAGARI PADANG LUA, KEC. BANUHAMPU, HERMALIS PER/011/052015 FFS 01/06/2015 31/12/2016
AGAM
KLINIK PRATAMA PT AMP DESA TAPIAN KANDIS, KEC. PALEMBAYAN,

6 1500000001949 26151 PT AMP PLANTATION PER/017/082016 KLINIK TC 01/09/2016 31/12/2017
PLANTATION KAB. AGAM
KLINIK PRATAMA PT AMP DESA TAPIAN KANDIS, KEC. PALEMBAYAN,

7 1500000001949 26151 PT AMP PLANTATION PER/013/092015 FFS 01/09/2015 31/08/2016
PLANTATION KAB. AGAM
Halaman : 115 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RAMBAH KINALI. JORONG IV KOTO, KEC.

8 1500000001161 PRAKTEK DR MARNIYANTI 26567 DR MARNIYANTI PER/08/052015 FFS 01/06/2015 31/12/2016
KINALI, PASAMAN BARAT
RAMBAH KINALI. JORONG IV KOTO, KEC. RS.TRAUMA

9 1500000001161 PRAKTEK DR MARNIYANTI 26567 DR MARNIYANTI PER/025/122016 03/01/2017 31/12/2017
KINALI, PASAMAN BARAT CENTRE
PRAKTEK DR SONYA JL IMAM BONJOL NO 280, KEL BALAI-BALAI

10 1500000001050 DR SONYA THEMIARTO PER/05/052015 FFS 01/06/2015 31/05/2016
THEMIARTO PADANG PANJANG
JORONG SUDIRMAN, NAGARI MUARO

RS.TRAUMA
11 1400000000280 PRAKTEK DR SYAHRIL S KIAWAI, KEC. GUNUNG TULEH, PASAMAN 26571 DR SYAHRIL S PER/015/122015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
BARAT
JORONG SUDIRMAN, NAGARI MUARO
RS.TRAUMA
12 1400000000280 PRAKTEK DR SYAHRIL S KIAWAI, KEC. GUNUNG TULEH, PASAMAN 26571 DR SYAHRIL S PER/023/122016 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
BARAT
RSI IBNU SINA YARSI SUMATERA RS.TRAUMA

13 1400000000223 JL PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH 26211 92222 PER/013/122015 01/01/2016 31/12/2016
PAYAKUMBUH BARAT CENTRE
RSI IBNU SINA YARSI SUMATERA RS.TRAUMA

14 1400000000223 JL PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH 26211 92222 PER/020/122016 03/01/2017 31/12/2017
PAYAKUMBUH BARAT CENTRE
YAYASAN RUMAH SAKIT

RSI IBNU SINA SIMPANG JL M. NATSIR PASAMAN BARU SIMPANG RS.TRAUMA
15 1400000000239 26566 7464015 ISLAM SUMATERA PER/016/122015 01/01/2016 31/12/2016
AMPEK EMPAT PASAMAN BARAT CENTRE
BARAT
YAYASAN RUMAH SAKIT
RSI IBNU SINA SIMPANG JL M. NATSIR PASAMAN BARU SIMPANG RS.TRAUMA
16 1400000000239 26566 7464015 ISLAM SUMATERA PER/022/122016 03/01/2017 31/12/2017
AMPEK EMPAT PASAMAN BARAT CENTRE
BARAT
RSUD DR ACHMAD PEMERINTAH PROVINSI RS.TRAUMA

17 1400000000063 JL. DR . A. RIVAI BUKITTINGGI 26136 21720 PER/014/122015 01/01/2016 31/12/2016
MOCHTAR BUKITTINGGI SUMATERA BARAT CENTRE
RSUD DR ACHMAD PEMERINTAH PROVINSI RS.TRAUMA

18 1400000000063 JL. DR . A. RIVAI BUKITTINGGI 26136 21720 PER/021/122016 03/01/2017 31/12/2017
MOCHTAR BUKITTINGGI SUMATERA BARAT CENTRE
RSUD KOTA PADANG JL BARU TABEK GADANG GANTIANG KOTA PEMDA PADANG RS.TRAUMA
19 1500000000076 82046 PER/001/012015 01/02/2015 31/12/2015
PANJANG PADANG PANJANG PANJANG CENTRE
Halaman : 116 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL DR M HATTA, PADANG BARU, LUBUK

20 1500000000817 RSUD LUBUK BASUNG 26451 76017 PEMDA AGAM PER/003/042015 FFS 01/05/2015 30/04/2017
BASUNG
UPTD BALAI LATIHAN JALAN KAMBOJA NO 10 SEBERANG

21 1500000001169 26219 93632 DASWING SPD PER/07/052015 FFS 01/06/2015 31/12/2016
KERJA PAYAKUMBUH BETUNG PAYAKUMBUH
UPTD BALAI LATIHAN JALAN KAMBOJA NO 10 SEBERANG RS.TRAUMA

22 1500000001169 26219 93632 DASWING SPD PER/019/122016 03/01/2017 31/12/2017
KERJA PAYAKUMBUH BETUNG PAYAKUMBUH CENTRE
KANTOR CABANG : C02- KANTOR CABANG SOLOK
IKS
KODE
POS
BALAI LATIHAN KERJA RS.TRAUMA

1 1500000000548 JL RAYA LUBUK SELASIH KM 01 KAYU ARO ZULFAKHRI,S.SOS PER/05/122016 18/01/2017 31/12/2018
KABUPATEN SOLOK CENTRE
BALAI LATIHAN KERJA

2 1500000000548 JL RAYA LUBUK SELASIH KM 01 KAYU ARO ZULFAKHRI,S.SOS PER/03/032015 FFS 02/03/2015 31/12/2015
KABUPATEN SOLOK

3 1500000000548 JL RAYA LUBUK SELASIH KM 01 KAYU ARO ZULFAKHRI,S.SOS PER/18/122015 05/01/2016 31/12/2016
KABUPATEN SOLOK CENTRE
RS.TRAUMA
4 1400000000099 BLUD-RSUD SAWAHLUNTO JL KARTINI NO 18 74066837 PER/11/122016 18/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
Halaman : 117 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
7 1500000000749 KLINIK ALTHAF JL M YAMIN NO 83 DR.DINI ASTA DIANI PER/12/052015 01/05/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
NAGARI SUNGAI RUMBAI TIMUR KEC RS.TRAUMA

10 1500000000722 KLINIK ARBA YUSNIMAR SST PER/09/052015 01/05/2015 31/12/2015
SUNGAI RUMBAI CENTRE


JL DT PERPATIH NAN SABATANG KOTA RS.TRAUMA

13 1500000000761 KLINIK KURNIA EVAMAIROZA,SE,M.KES PER/15/122015 21/01/2016 31/12/2016
SOLOK CENTRE

SOLOK CENTRE

SOLOK CENTRE
KLINIK PERMATA MEDICAL JR RANAH MAKMUR NAGARI KOTO

16 7-5388174271 27684 RONI HIDAYAT PER/03092016 KLINIK TC 01/11/2016 31/12/2016
CENTER GADANG KAB DHARMASRAYA
KLINIK PERMATA MEDICAL JR RANAH MAKMUR NAGARI KOTO RS.TRAUMA

17 7-5388174271 27684 RONI HIDAYAT PER/15/122016 18/01/2017 31/12/2018
CENTER GADANG KAB DHARMASRAYA CENTRE
JL BUKIT BERBUNGA NAGARI SUNGAI RS.TRAUMA

18 1500000000948 KLINIK PRATAMA NURJINIS NURJINIS PER/16/122016 18/01/2017 31/12/2018
RUMBAI TIMUR CENTRE
Halaman : 118 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

RUMBAI TIMUR CENTRE

RUMBAI TIMUR CENTRE
KLINIK PRATAMA RAWAT

JR MANGUN JAYA NAGARI LUBUK BESAR RS.TRAUMA
21 7-6838529123 JALAN PT.TIDAR KERINCI 27684 R.PURNOMO EDY PER/01/012017 23/02/2017 31/12/2018
KEC ASAM JUJUHAN KAB DHARMASRAYA CENTRE
AGUNG
PUSKESMAS ALAHAN KEC LEMBAH GUMANTI KABUPATEN RS.TRAUMA

22 1500000000895 PER/08/122016 18/01/2017 31/12/2018
PANJANG SOLOK CENTRE

23 1500000000895 PER/16/122015 05/01/2016 31/12/2016

24 1500000000895 PER/11/052015 01/06/2015 31/12/2015
JL LINTAS SOLOK-PADANG KEC GUNUNG RS.TRAUMA

25 1500000000748 PUSKESMAS TALANG PER/08/052015 01/05/2015 31/12/2015
TALANG CENTRE
RSUD AROSUKA JL LINTAS SUMATERA AROSUKA DR.I.NYOMAN ARDANA RS.TRAUMA

26 1500000000547 PER/10/122015 21/01/2016 31/12/2016
KABUPATEN SOLOK KABUPATEN SOLOK PUTRA CENTRE

27 1500000000547 PER/03/042015 01/04/2015 31/12/2015

28 1500000000547 PER/07/122016 18/01/2017 31/12/2018
JL LINTAS SUMATRA KM 110 TANAH RS.TRAUMA

29 1500000000464 RSUD SIJUNJUNG 20056 PER/08/122015 21/01/2016 31/12/2016
BADANTUANG CENTRE

BADANTUANG CENTRE
Halaman : 119 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

BADANTUANG CENTRE
RS.TRAUMA
32 1400000000017 RSUD SOLOK SIMPANG RUMBIO KOTA SOLOK 20826 RSUD SOLOK PER/06/122016 18/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL RAYA KM 1 MUARO LABUH KAB SOLOK RS.TRAUMA

35 7-3723504814 RSUD SOLOK SELATAN 27775 DR MEDRI IDAMAN PER/01/052016 10/06/2016 31/12/2016
SELATAN CENTRE
JL RAYA KM 1 MUARO LABUH KAB SOLOK RS.TRAUMA

36 7-3723504814 RSUD SOLOK SELATAN 27775 DR MEDRI IDAMAN PER/12/122016 18/01/2017 31/12/2018
SELATAN CENTRE
JL LINTAS SUMATERA KM 2 PULAU RS.TRAUMA

37 1500000000466 RSUD SUNGAI DAREH 40347 PER/11/122015 05/01/2016 31/12/2016
PUNJUNG CENTRE

PUNJUNG CENTRE

PUNJUNG CENTRE
KANTOR CABANG : D00- KANTOR CABANG PEKANBARU KOTA
Halaman : 120 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
1 7-7283552593 AMANDA CLINIC JL KARTINI NO 31 PEKANBARU 28111 87517653 DR ZUL ASDI, SPB, M.KES PER/26/032017 KLINIK TC 01/03/2017 31/12/2018
PT. PUTERI AULIA DITA RS.TRAUMA

2 7-2918533335 AULIA HOSPITAL JL. HR SUBRANTAS NO. 63 28293 6700.000 PER/09/042016 18/04/2016 31/12/2016
MEDICA CENTRE
PT. PUTERI AULIA DITA RS.TRAUMA

3 7-2918533335 AULIA HOSPITAL JL. HR SUBRANTAS NO. 63 28293 6700.000 PER/04/012017 03/01/2017 31/12/2017
MEDICA CENTRE
BALAI PENGOBATAN 076169300 RS.TRAUMA

4 7-6552366773 JL RAYA KM 6 NO 18 PERAWANG 28772 RUTH CINDY SITORUS PER/20/012017 14/02/2017 25/01/2018
BULAN MULYA 5 CENTRE
5 7-129782961 FASKES HATI AKHIR SEPT JLN SEJAHTERA RAYA NO 5 10150 SUHESI MAHENDRA 112233 28/09/2015 31/12/2015
6 7-126189943 FASKES KOKOLATE NORA 11333 15/09/2015 16/12/2015
7 7-2146926741 KLINIK DR. ANDAN DEWI JL. LINTAS TIMUR KM 34 28383 DR. SITI ANDAN DEWI PER/06/022016 KLINIK TC 26/02/2016 31/12/2016
8 7-2146926741 KLINIK DR. ANDAN DEWI JL. LINTAS TIMUR KM 34 28383 DR. SITI ANDAN DEWI PER/05/012017 KLINIK TC 04/01/2017 31/12/2017
JL. KAHARUDDIN NASUTION NO. 145-146 RS.TRAUMA

9 1500000001877 KLINIK FELLITA 28111 68401901 DR. YANTI FATMI, DK PER/35/072015 30/03/2016 31/12/2016
MAHARATU MARPOYAN DAMAI CENTRE


DR. IMAN RANDAL RS.TRAUMA

12 1500000001988 KLINIK FIDYA JL. LINTAS TIMUR - PASAR SOREK SATU 72026643 PER/07/012017 04/01/2017 31/12/2017
TARIGAN, SP.PD CENTRE
Halaman : 121 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


JL H IMAM MUNANDAR NO 12 PEKANBARU PT. NAYAKA ERA

15 1500000000301 KLINIK NAYAKA HUSADA 28288 68015266 PER/12/032015 KLINIK TC 01/03/2015 28/02/2016
KEC TANGKERANG SELATAN HUSADA


18 7-6789900473 KLINIK NURUL MEDIKA JL LINTAS TIMUR KM 88 DESA TELAYAP 28353 63939884 RIZKY AMALIA PER/21/022017 KLINIK TC 14/02/2017 31/01/2018
JALAN RAYA TALUK KUANTAN DESA FEBRIAN RS.TRAUMA

19 1500000001878 KLINIK PELITA HATI 28411 76892989 PER/37/072015 30/03/2016 31/12/2016
LUBUK SAKAT PERHENTIAN RAJA CHASRA,SE.S.FILL CENTRE


085364646 RS.TRAUMA
22 1500000000240 KLINIK PERAWANG MEDIKA KM 6 PERAWANG KEC TUALANG DR M FAJAR HANAFI PER/07/032015 01/03/2015 28/02/2016
865 CENTRE
KLINIK PRATAMA BMC JL. PAUS NO. 32 F LIMBUNGAN BARU RS.TRAUMA

23 1500000001770 28262 05617614 ARMAINI, SH PER/10/012017 04/01/2017 31/12/2017
PEKANBARU RUMBAI PESISIR CENTRE

24 1500000001770 28262 05617614 ARMAINI, SH PER/31/062015 01/06/2015 31/12/2015
Halaman : 122 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

25 1500000001770 28262 05617614 ARMAINI, SH PER/31/062015 30/03/2016 31/12/2016
KLINIK PRATAMA
26 7-492772759 JL. JATI NO. 76 SENAPELAN 28151 HJ. ELLIYANNORA PER/46/112015 KLINIK TC 27/11/2015 31/12/2015
CENDANA HUSADA
KLINIK PRATAMA
CENDANA HUSADA
KLINIK PRATAMA
CENDANA HUSADA
KLINIK PRATAMA DOKTER

29 7-4165331353 JL. RAYA PEKANBARU-LIPAT KAIN KM 74 28471 DR. IRWAN HERLI PER/27/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/12/2017
HERLI
KLINIK PRATAMA TIFFANY

30 7-522122673 JL. LINTAS TIMUR BANDAR SEI KIJANG 28383 HERMALINDA PER/12/012017 KLINIK TC 04/01/2017 31/12/2017
MEDIKA

MEDIKA

MEDIKA
JL ADI SUCIPTO NO.239 KEC SIDOMULYO RS.TRAUMA

33 1400000000029 KLINIK RAUDAH 4881091 DR.GUSRIANTI PER/06/032015 01/03/2015 28/02/2016
TIMUR/MARPOYAN DAMAI CENTRE
KLINIK UTAMA BUDI 076149338 DR. MULZIAH EFFENDI,

34 7-3527630615 JL. MAHARAJA INDRA KM 6 28381 PER/15/052016 KLINIK TC 27/05/2016 31/12/2016
MULYA 0 MKES
KLINIK UTAMA BUDI 076149338 DR. MULZIAH EFFENDI,

35 7-3527630615 JL. MAHARAJA INDRA KM 6 28381 PER/13/012017 KLINIK TC 04/01/2017 31/12/2017
MULYA 0 MKES
PRAKTEK DOKTER
36 7-4250318733 JL. TENGKU BEY/UTAMA NO. 150 C 28288 DR. ERNA ARIYANI PER/28/072016 KLINIK TC 04/08/2016 31/12/2017
KELUARGA ERNA ARIYANI
Halaman : 123 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PT. EKAMAS RS.TRAUMA

37 7-5575655557 JL SOEKARNO HATTA KM 6.5 PEKANBARU 28282 DR SURIYANTO PER/37/112016 17/11/2016 31/12/2017
INTERNATIONAL HOSPITAL CENTRE
JL MAHARAJA INDRA NO 433 PANGKALAN RS.TRAUMA

38 1500000000243 RS AMALIA MEDIKA 95348 H UJANG MALIK SE PER/14/012017 04/01/2017 31/12/2017
KERINCI CENTRE

KERINCI CENTRE

KERINCI CENTRE
RS.TRAUMA
41 1200000000002 RS AWAL BROS JL JENDRAL SUDIRMAN NO 117 47333 PT AWAL BROS PUTRA PER/01/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
42 1200000000002 RS AWAL BROS JL JENDRAL SUDIRMAN NO 117 47333 PT AWAL BROS PUTRA PER/14/042016 10/06/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
43 1400000000036 RS EFARINA JL.LINTAS TIMUR NO.1 494500 PT EFARINA PER/10/032015 01/03/2015 28/02/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
44 1400000000036 RS EFARINA JL.LINTAS TIMUR NO.1 494500 PT EFARINA PER/26/072016 04/08/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
45 7-4073704793 RS JMB PEKANBARU JL. KHAYANGAN/SEKOLAH NO 53 28287 DR. AGO HARLIM, SP.BP PER/18/012017 04/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
46 7-4073704793 RS JMB PEKANBARU JL. KHAYANGAN/SEKOLAH NO 53 28287 DR. AGO HARLIM, SP.BP PER/22/072016 21/07/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
47 1200000000001 RS PROF DR TABRANI JL SUDIRMAN NO 410 35464 PROF. DR TRABRANI PER/18/042015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
48 1200000000001 RS PROF DR TABRANI JL SUDIRMAN NO 410 35464 PROF. DR TRABRANI PER/25/072016 27/07/2016 31/12/2017
CENTRE
Halaman : 124 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
49 1400000000100 RS SYAFIRA JL JENDRAL SUDIRMAN NO 134 3061000 DR IRANA OKTAVIA PER/24/072016 27/07/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
50 1400000000100 RS SYAFIRA JL JENDRAL SUDIRMAN NO 134 3061000 DR IRANA OKTAVIA 13033896716 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
51 1400000000100 RS SYAFIRA JL JENDRAL SUDIRMAN NO 134 3061000 DR IRANA OKTAVIA PER/16/042015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
RSUD ARIFIN ACHMAD PEMERINTAH PROVINSI RS.TRAUMA

52 7-6020519753 JALAN DIPONEGORO NO 2 28111 0761-23418 PER/36/112016 23/12/2016 31/12/2017
PROVINSI RIAU RIAU CENTRE
RS.TRAUMA
53 1500000000241 RSUD SIAK SRI INDRAPURA JL SEI KECIL KABUPATEN SIAK 20012 HJ.ULFAH HANUM PER/18/052016 10/06/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
PT. PERDANA UTAMA RS.TRAUMA

56 7-791544013 RUMAH SAKIT A.YANI JL. JEND. A. YANI NO. 73 28115 076123954 PER/16/012017 04/01/2017 31/12/2017
MANDIRI CENTRE
PT. PERDANA UTAMA RS.TRAUMA

57 7-791544013 RUMAH SAKIT A.YANI JL. JEND. A. YANI NO. 73 28115 076123954 PER/49/122015 07/12/2015 31/12/2016
MANDIRI CENTRE
RS.TRAUMA
58 1500000001028 RUMAH SAKIT BINA KASIH JL. SAMANHUDI NO. 3-5 SENAPELAN 21718 DEWI KHUSNIATY PER/17/012017 04/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
Halaman : 125 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU RS.TRAUMA

61 7-300282953 JL. MELATI NO. 60 28122 0761 24242 PT. SYIFA UTAMA PER/02/012017 03/01/2017 31/12/2017
SINA CENTRE

SINA CENTRE

SINA CENTRE
RUMAH SAKIT PEKANBARU JALAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NO. PT. PEKANBARU RS.TRAUMA
64 1500000001341 848100 PER/03/012017 03/01/2017 31/12/2017
MEDICAL CENTER 25 GOBAH, PEKANBARU MEDIKAL SENTER CENTRE
65 1500000001341 848100 PER/27/062015 01/06/2015 31/12/2015
66 1500000001341 848100 PER/27/062015 30/03/2016 31/12/2016
RUMAH SAKIT SANTA YAYASAN SALUS RS.TRAUMA

67 7-5144133729 JL. JEND. A. YANI NO 68 28127 PER/33/102016 20/10/2016 31/12/2017
MARIA INFIRMORUM CENTRE
RUMAH SAKIT TENTARA RS.TRAUMA

68 1500000000141 JL KESEHATAN NO 1 PEKANBARU 22426 DR.YUDHI DORANDES PER/02/022015 01/02/2015 31/01/2016
PEKANBARU CENTRE
RUMAH SAKIT TENTARA RS.TRAUMA

69 1500000000141 JL KESEHATAN NO 1 PEKANBARU 22426 DR.YUDHI DORANDES PER/02/022015 01/01/2016 31/12/2016
PEKANBARU CENTRE
70 7-131427341 SATYA LENCANA JLN JOJO NO 2 10150 KOKO 12121111 KLINIK TC 01/01/2015 02/10/2015
KANTOR CABANG : D01- KANTOR CABANG TANJUNG PINANG
Halaman : 126 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BALAI PENGOBATAN TIARA RS.TRAUMA

1 1400000000014 JL. TELUK SASAH TANJUNG UBAN 29152 484427 DR ERIKA M KAMIL PER/29/102016 04/01/2017 31/12/2018
MEDIKA CENTRE

MEDIKA CENTRE

MEDIKA CENTRE
081270276 RS.TRAUMA
4 1500000000461 KLINIK ANANDA JALAN D.I PANJAITAN KM 10 29111 KLINIK ANANDA PER/17/032015 26/03/2015 25/03/2016
85 CENTRE
081270276 RS.TRAUMA
85 CENTRE
081270276 RS.TRAUMA
85 CENTRE
RS.TRAUMA
7 1500000001213 KLINIK AZZAHRA JL. HANG JEBAT KIJANG 29151 KLINIK AZZAHRA PER/35/042015 27/04/2015 26/04/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL.PERMAISURI NO.08 TANJUNG UBAN 085265696 RS.TRAUMA

12 1500000000924 KLINIK ERNES 29152 DR.ODRI ANGNES T PER/33/102016 04/01/2017 31/12/2018
KEPULAUAN RIAU 020 CENTRE
Halaman : 127 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL.PERMAISURI NO.08 TANJUNG UBAN 085265696 RS.TRAUMA

13 1500000000924 KLINIK ERNES 29152 DR.ODRI ANGNES T PER/67/122015 01/05/2016 31/12/2016
KEPULAUAN RIAU 020 CENTRE
JL.PERMAISURI NO.08 TANJUNG UBAN 085265696 01/05 / ERNES RS.TRAUMA

14 1500000000924 KLINIK ERNES 29152 DR.ODRI ANGNES T 01/05/2015 30/04/2016
KEPULAUAN RIAU 020 /2015 CENTRE
KLINIK ERNES PT. ALAM RS.TRAUMA

15 1500000001281 JL. LOT 1-2-3 LAGOI 29152 DR. ODRI ANGNES T PER/32/102016 04/01/2017 31/12/2018
INDAH BINTAN CENTRE

INDAH BINTAN CENTRE

INDAH BINTAN CENTRE
KLINIK ERNES PT. BINTAN RS.TRAUMA

18 1500000001280 JL. INDERA SEGARA SITE A-12 LAGOI 29152 DR. ODRI ANGNES T PER/43/062015 11/06/2015 10/06/2016
LAGOON RESORT CENTRE
KLINIK ERNES PT. BINTAN RS.TRAUMA

19 1500000001280 JL. INDERA SEGARA SITE A-12 LAGOI 29152 DR. ODRI ANGNES T PER/08/012016 21/09/2016 31/12/2018
LAGOON RESORT CENTRE
KLINIK MEDIKA YAKESPEN JL.TANAH KUNING A 5 KIJANG KOTA RS.TRAUMA

20 1500000001282 29151 DR. REZA FADILAH PER09/012016 21/09/2016 31/12/2018
KIJANG BINTAN CENTRE
KLINIK MEDIKA YAKESPEN JL.TANAH KUNING A 5 KIJANG KOTA RS.TRAUMA

21 1500000001282 29151 DR. REZA FADILAH PER/45/062015 11/06/2015 10/06/2016
KIJANG BINTAN CENTRE
081277692 KLINIK PARIWISATA RS.TRAUMA

22 1500000000439 KLINIK PARIWISATA LAGOI JL.KOTA KAPUR LAGOI 29152 PER/13/032015 10/03/2015 09/03/2016
69 LAGOI CENTRE
081277692 KLINIK PARIWISATA RS.TRAUMA

23 1500000000439 KLINIK PARIWISATA LAGOI JL.KOTA KAPUR LAGOI 29152 PER/60/122015 21/09/2016 31/12/2018
69 LAGOI CENTRE
KLINIK PRATAMA KIMIA KLINIK PRATAMA KIMIA RS.TRAUMA

24 1500000001980 JLN D.I PANJAITAN KM 9 TANJUNGPINANG 29112 PER/34/102016 04/01/2017 31/12/2018
FARMA D.I PANJAITAN FARMA D.I PANJAITAN CENTRE
Halaman : 128 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

25 1500000001980 JLN D.I PANJAITAN KM 9 TANJUNGPINANG 29112 PER/52/102015 01/10/2015 31/12/2016
FARMA D.I PANJAITAN FARMA D.I PANJAITAN CENTRE
KLINIK PRATAMA KIMIA JLN GANET BLOK A NO 1-2 KLINIK PRATAMA KIMIA RS.TRAUMA
26 1500000001979 PER/73/122015 21/09/2016 31/12/2018
FARMA GANET TANJUNGPINANG FARMA GANET CENTRE
KLINIK PRATAMA KIMIA JLN GANET BLOK A NO 1-2 KLINIK PRATAMA KIMIA RS.TRAUMA
27 1500000001979 PER/53/102015 01/10/2015 31/12/2015
FARMA GANET TANJUNGPINANG FARMA GANET CENTRE

28 1500000001974 JLN M.T HARYONO KM 3 TANJUNGPINANG 29113 PER/35/102016 04/01/2017 31/12/2018
FARMA M.T HARYONO FARMA M.T HARYONO CENTRE


KLINIK PRATAMA KIMIA RS.TRAUMA

31 7-6767322767 JL BINTAN NO 656-658 TANJUNGPINANG 29112 00021091 ERMANSYAH SIREGAR PER/06/012017 13/02/2017 31/12/2018
FARMA NO 31 BINTAN CENTRE
KLINIK PRATAMA KIMIA RS.TRAUMA

32 7-6767322763 JL DR SUTOMO NO 9 TANJUNGPINANG 29112 077127662 ERMANSYAH SIREGAR PER/05/01/2017 13/02/2017 31/12/2018
FARMA NO 646 SUTOMO CENTRE
PPK-I RSUP KEPULAUAN PEMERINTAH PROPINSI RS.TRAUMA

33 05338 JL INDUN SURI , TANJUNG UBAN 482655 PER/64/122015 04/03/2016 31/12/2016
RIAU - TG UBAN KEPRI CENTRE
PRAKTEK DR. ERWIN RS.TRAUMA

34 1500000000322 JL PERMAISURI TANJUNG UBAN 29152 DR. ERWIN BUNTORO PER/61/122015 21/09/2016 31/12/2018
BUNTORO CENTRE
PRAKTEK DR. ERWIN 081372490 PER / 61 / RS.TRAUMA

35 00306 JL PERMAISURI TANJUNG UBAN DR. ERWIN BUNTORO 09/03/2016 31/12/2016
BUNTORO 663 122015 CENTRE
PRAKTEK DR. ERWIN RS.TRAUMA

36 1500000000322 JL PERMAISURI TANJUNG UBAN 29152 DR. ERWIN BUNTORO PER/09/032015 09/03/2015 08/03/2016
BUNTORO CENTRE
Halaman : 129 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. ADI SUCIPTO KM.10 KEL. BATU IX, KEC. RS.TRAUMA

37 1500000000825 PUSKESMAS BATU 10 PUSKESMAS BATU 10 PER/40/052015 04/05/2015 03/05/2016
TANJUNG PINANG TIMUR CENTRE
PUSKESMAS KAMPUNG JALAN ABDUL RAHIM KELURAHAN PUSKESMAS KAMPUNG RS.TRAUMA

38 1500000000321 29114 PER/ 10 / 032015 09/03/2015 08/03/2016
BUGIS KAMPUNG BUGIS, TANJUNGPINANG BUGIS CENTRE

39 1500000000321 29114 PER/36/102016 04/01/2017 31/12/2018

40 1500000000321 29114 PER/62/122015 09/03/2016 31/12/2016
PEMERINTAH KAB. RS.TRAUMA

41 1500000001526 PUSKESMAS KAWAL JL. WISATA BAHARI KM 9 29151 PER/10/012016 21/09/2016 31/12/2018
BINTAN CENTRE

42 1500000001526 PUSKESMAS KAWAL JL. WISATA BAHARI KM 9 29151 PER/46/062015 15/06/2015 14/06/2016
BINTAN CENTRE
RS.TRAUMA
43 1500000001716 PUSKESMAS KIJANG JL.BAREK MOTOR, KIJANG 29132 61118 PUSKESMAS KIJANG PER/11/012016 21/09/2016 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
44 1500000001716 PUSKESMAS KIJANG JL.BAREK MOTOR, KIJANG 29132 61118 PUSKESMAS KIJANG PER/48/062015 29/06/2015 28/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
45 1500000000923 PUSKESMAS MEKAR BARU JL CENDERAWASIH KM 8 TANJUNGPINANG 29111 7003559 RIAMA SARAGI PER/68/122015 01/05/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
46 1500000000923 PUSKESMAS MEKAR BARU JL CENDERAWASIH KM 8 TANJUNGPINANG 29111 7003559 RIAMA SARAGI PER/37/102016 04/01/2017 31/12/2018
CENTRE
PER/400/186/5.6. RS.TRAUMA
47 1500000000923 PUSKESMAS MEKAR BARU JL CENDERAWASIH KM 8 TANJUNGPINANG 29111 7003559 RIAMA SARAGI 01/05/2015 30/04/2016
11/052015 CENTRE
PUSKESMAS MELAYU KOTA JL. KIJANG LAMA BATU 7 KEL. MELAYU PUSKESMAS MELAYU RS.TRAUMA
48 1500000000638 29122 PER/38/102016 04/01/2017 31/12/2018
PIRING KOTA PIRING, KEC. TJ PINANG TIMUR KOTA PIRING CENTRE
Halaman : 130 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
49 1500000000638 29122 PER/69/122015 27/04/2016 31/12/2016
50 1500000000638 29122 PER/34/042015 27/04/2015 26/04/2016
RS.TRAUMA
51 1500000001969 PUSKESMAS NUMBING KP GIN BESAR RT 001 RW 001 29132 PUSKESMAS NUMBING PER/56/102015 01/10/2015 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL. ARIEF RAHMAN HAKIM KEL. SEI JANG, RS.TRAUMA

54 1500000000823 PUSKESMAS SEI JANG 26239 PUSKESMAS SEI JANG PER/38/052015 04/05/2015 03/05/2016
KEC. BUKIT BESTARI CENTRE
PUSKESMAS
PUSKESMAS JL. IR. JUANDA NO.1 KEL. KP. BARU, KEC. RS.TRAUMA
55 1500000000824 29111 TANJUNGPINANG/PANCU PER/39/052015 04/05/2015 03/05/2016
TANJUNGPINANG/PANCUR TANJUNG PINANG BARAT CENTRE
R
PUSKESMAS
PUSKESMAS JL. IR. JUANDA NO.1 KEL. KP. BARU, KEC. RS.TRAUMA
56 1500000000824 29111 TANJUNGPINANG/PANCU PER/06/012016 21/09/2016 31/12/2018
TANJUNGPINANG/PANCUR TANJUNG PINANG BARAT CENTRE
R
085365206 PUSKESMAS TELUK RS.TRAUMA

57 1500000000502 PUSKESMAS TELUK SASAH JALAN TELUK SASAH LOBAM BINTAN PER/19/042015 07/04/2015 06/04/2016
193 SASAH CENTRE
085365206 PUSKESMAS TELUK RS.TRAUMA

58 1500000000502 PUSKESMAS TELUK SASAH JALAN TELUK SASAH LOBAM BINTAN PER/48/102016 08/11/2016 31/12/2018
193 SASAH CENTRE
081277692 RS.TRAUMA
59 1500000000437 PUSKESMAS TELUK SEBONG JL RAYA DUKU SUNGAI KECIL 29152 DINKES PEMBAB BINTAN PER/63/122015 10/08/2016 31/12/2017
69 CENTRE
081277692 RS.TRAUMA
60 1500000000437 PUSKESMAS TELUK SEBONG JL RAYA DUKU SUNGAI KECIL 29152 DINKES PEMBAB BINTAN PER/12/032015 10/03/2015 09/03/2016
69 CENTRE
Halaman : 131 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
61 00311 RSAL DR MIDIYANTO JL CIPTADI 1 21428 PER/14/032016 04/03/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
62 7-6853459393 RSUD DABO SINGKEP JL KESEHATAN NO 1 DABO SINGKEP 29872 00322605 DR ASRI WIJAYA S PER/12/022017 23/02/2017 31/12/2019
CENTRE

63 1400000000093 RSUD KABUPATEN BINTAN JL.KESEHATAN NO.1 KIJANG KOTA 29151 PER/71/122015 29/04/2016 31/12/2016
BINTAN CENTRE

BINTAN CENTRE

BINTAN CENTRE
RSUD KERPI TANJUNG PEMERINTAH PROPINSI RS.TRAUMA

66 1400000000061 JL. INDUNSURI NO 1 TANJUNG UBAN 29152 482795 PER/11/032015 03/03/2015 02/03/2016
UBAN KEPRI CENTRE

UBAN KEPRI CENTRE

UBAN KEPRI CENTRE
RSUD KOTA RSUD KOTA RS.TRAUMA

69 1500000000462 JL SUDIRMAN 795 29111 313000 PER/18/032015 30/03/2016 31/12/2016
TANJUNGPINANG TANJUNGPINANG CENTRE

70 1500000000462 JL SUDIRMAN 795 29111 313000 PER/42/102016 04/01/2017 31/12/2018

71 1500000000462 JL SUDIRMAN 795 29111 313000 PER/18/032015 30/03/2015 29/03/2016
RS.TRAUMA
72 1500000001609 RSUD NATUNA JL. H.ALI MURTOPO, KABUPATEN NATUNA 29783 31128 RSUD NATUNA PER/12/012016 08/09/2016 31/12/2018
CENTRE
Halaman : 132 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
73 1500000001609 RSUD NATUNA JL. H.ALI MURTOPO, KABUPATEN NATUNA 29783 31128 RSUD NATUNA PER/47/062015 22/06/2015 21/06/2016
CENTRE
RSUP KEPRI JL. BARU SUNGAI CARANG KM.8 PEMERINTAH PROVINSI RS.TRAUMA
74 1400000000013 29113 PER/05/022015 07/02/2015 06/02/2016
TANJUNGPINANG KM 8 TANJUNGPINANG KEPULAUAN RIAU CENTRE
75 1400000000013 29113 PER/58/122015 07/03/2016 31/12/2016
76 1400000000013 29113 PER/43/102016 04/01/2017 31/12/2018
RUMAH SAKIT ANGKATAN

DR. AHMAD RS.TRAUMA
77 7-2375079192 LAUT DR MIDIYATO S JALAN CIPTADI NO I TANJUNGPINANG 29111 PER/14/032016 04/03/2016 31/12/2016
SAMSULHADI CENTRE
TANJUNG PINANG
RUMAH SAKIT ANGKATAN
DR. AHMAD RS.TRAUMA
78 7-2375079192 LAUT DR MIDIYATO S JALAN CIPTADI NO I TANJUNGPINANG 29111 PER/44/102016 04/01/2017 31/12/2018
SAMSULHADI CENTRE
TANJUNG PINANG
RUMAH SAKIT UMUM JL. MASJID SULTAN LINGGA NO 46 KP 081372771 RS.TRAUMA

79 7-4661986430 29872 DR DODDY ARFANSYAH PER/45/102016 04/01/2017 31/12/2018
LAPANGAN LINGGA DARAT KAB LINGGA 583 CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL. MASJID SULTAN LINGGA NO 46 KP 081372771 RS.TRAUMA

80 7-4661986430 29872 DR DODDY ARFANSYAH PER/19/042016 09/09/2016 31/12/2016
LAPANGAN LINGGA DARAT KAB LINGGA 583 CENTRE
UPTD BALAI LATIHAN UPTD BALAI LATIHAN

RS.TRAUMA
81 1500000001890 KERJA DISNAKERTRANS JL. DI PANJAITAN KM 8 NO 12 29111 7007758 KERJA DISNAKERTRANS PER/17/032016 04/01/2017 31/12/2018
CENTRE
PROV. KEPRI PROV. KEPRI
UPTD BALAI LATIHAN UPTD BALAI LATIHAN
RS.TRAUMA
82 1500000001890 KERJA DISNAKERTRANS JL. DI PANJAITAN KM 8 NO 12 29111 7007758 KERJA DISNAKERTRANS PER/14/032015 25/03/2015 24/03/2016
CENTRE
PROV. KEPRI PROV. KEPRI
KANTOR CABANG : D02- KANTOR CABANG BATAM NAGOYA
Halaman : 133 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL DADAP BLOK A TOWN CENTER UNIT1-6 BATAMINDO
BATAMINDO INDUSTRIAL RS.TRAUMA
1 1400000000048 BATAMINDO INDUSTRIAL PARK 29433 611907 INDUSTRIAL PARK PER/06/012015 01/01/2015 31/12/2015
PARK KLINIK CENTRE
MUKAKUNING BATAM KLINIK
PARK KLINIK CENTRE
PARK KLINIK CENTRE
BP BATAM VIEW BEACH KOMPLEK BATAM VIEW BEACH RESORT RS.TRAUMA

4 1400000000382 29466 761740 DR MELATI PER/11/012015 01/01/2015 31/12/2015
RESORT JL.HANG LEKIR NONGSA CENTRE

5 1400000000382 29466 761740 DR MELATI PER/51/122016 10/01/2017 31/12/2017

6 1400000000382 29466 761740 DR MELATI PER/62/122015 01/01/2016 31/12/2016
JALAN MAHKOTA SIMPANG NO.1 0778-

7 1400000000026 BP BUDI ROSARI 29458 RUMINDA S PER/52/122016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
BENGKONG MAHKOTA BATAM 427854


RUKO CENTRAL MUKA KUNING BLOK A 0778- PT AUDY JAYA

10 1400000000595 BP HARAPAN KITA BATU AJI 29438 PER/54/122016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
NO.8 BATU AJI 361475 PRATAMA


Halaman : 134 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUKO DIAN CENTER BLOK F NO 7 NAGOYA 0778- PT AUDY JAYA

13 7-764947233 BP HARAPAN KITA NAGOYA 29432 PER/56/122016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
BATAM 459174 PRATAMA
RUKO DIAN CENTER BLOK F NO 7 NAGOYA 0778- PT AUDY JAYA

14 7-764947233 BP HARAPAN KITA NAGOYA 29432 PER/45/122015 KLINIK TC 01/12/2015 31/12/2016
BATAM 459174 PRATAMA
BP HARAPAN KITA PURI RUKO PURI LEGENDA BLOK D3 NO.17 RS.TRAUMA

15 1400000000025 29464 8096104 YULIANA AMD.KEB SE PER/57/122016 10/01/2017 31/12/2017
LEGENDA BATAM CENTRE


BP HARAPAN KITA KOMP.RUKO TAMAN NIAGA BLOK N NO.03

18 1500000000587 29464 7372056 YULIANA AMD.KEB, SE PER/18/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/12/2015
SUKAJADI SUKAJADI BATAM KOTA


BP HARAPAN KITA VILLA PERUM VILLA PESONA ASRI BLOK A19 0778- PT AUDY JAYA
21 7-769170004 29433 PER/59/122016 KLINIK TC 09/01/2017 31/12/2017
PESONA ASRI NO.10 8099568 PRATAMA
BP HARAPAN KITA VILLA PERUM VILLA PESONA ASRI BLOK A19 0778- PT AUDY JAYA
22 7-769170004 29433 PER/46/122015 KLINIK TC 01/12/2015 31/12/2016
PESONA ASRI NO.10 8099568 PRATAMA
BIDA KABIL BLOK KEMBANG SARI NO 02 077874972 DR. HERLINA DELICIA

23 7-791402413 DELICIA MEDICAL CLINIC 29431 PER/49/122015 KLINIK TC 18/12/2015 31/12/2016
KEL KABIL KEC NONGSA 76 BONG
BIDA KABIL BLOK KEMBANG SARI NO 02 077874972 DR. HERLINA DELICIA

24 7-791402413 DELICIA MEDICAL CLINIC 29431 PER/53/122016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
KEL KABIL KEC NONGSA 76 BONG
Halaman : 135 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KOMP RUKO TAMAN JASINTA INDAH BLOK
EMMI KRISTIANI
25 1500000000348 KLINIK ALAM SEHAT KABIL A NO 15-16 KEL KABIL KEC NONGSA 29467 711569 PER/64/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
SIREGAR
BATAM
EMMI KRISTIANI
SIREGAR
BATAM
EMMI KRISTIANI
SIREGAR
BATAM
KOMPLEK SAMPURNA CENTER BLOK F NO
28 1400000000644 KLINIK BATAMEDIKA 07 KEL DURIANGKANG KEC SEI BEDUK 29437 64212392 DR KRISMADIES M.KKK PER/48/122015 KLINIK TC 04/01/2016 31/12/2016
TANJUNG PIAYU
KOMPLEK SAMPURNA CENTER BLOK F NO
29 1400000000644 KLINIK BATAMEDIKA 07 KEL DURIANGKANG KEC SEI BEDUK 29437 64212392 DR KRISMADIES M.KKK PER/69/122016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
TANJUNG PIAYU
KLINIK HARAPAN KITA RUKO GRAND CALIFORNIA BLOK B2 NO.7 0778- PT HARAPAN JAYA
30 7-3951407353 29432 PER/55/122016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
MARCHELIA BATAM CENTER 4804259 MEDIKA
KLINIK HARAPAN KITA RUKO GRAND CALIFORNIA BLOK B2 NO.7 0778- PT HARAPAN JAYA
31 7-3951407353 29432 PER/05/062016 KLINIK TC 28/06/2016 31/12/2016
MARCHELIA BATAM CENTER 4804259 MEDIKA
JL.IMAM BONJOL KOMP.GALAXY NO.3-4

32 1500000000822 KLINIK HUSADATAMA 29444 431457 DR.KRISMADIES, M.KKK PER/61/122016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
NAGOYA BATAM

NAGOYA BATAM

NAGOYA BATAM
JL R.E MARTADINATA, KOMP WIJAYA 082389094

35 1400000000072 KLINIK MEDIKA 29425 DR KRISMADIES, M.KKK PER/62/122016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
BLOK G NO.5 SEKUPANG. BATAM 888

Halaman : 136 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

KLINIK NAYAKA 05 BATAM JALAN HANG KESTURI KOMP. RUKO 0778- PT NAYAKA ERA
38 7-6414626123 29465 PER/02/012017 KLINIK TC 18/01/2017 31/12/2017
CENTRE GLORY VIEW 2 BLOK A3-2 BATAM CENTRE 322259 HUSADA
KLINIK NAYAKA HUSADA 03 RUSUNAWA BPJS KETENAGAKERJAAN PT NAYAKA ERA

39 1400000000466 29467 711448 PER/63/122016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
KABIL KABIL HUSADA

40 1400000000466 29467 711448 PER/12/012015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
KABIL KABIL HUSADA

41 1400000000466 29467 711448 PER/64/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
KABIL KABIL HUSADA
KLINIK NAYAKA HUSADA 04 JL RAJA ALI HAJI JODOH KOMP TANJUNG

42 1400000000074 29454 457857 DODDY SUDRAJAT PER/64/122016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
NAGOYA PANTUN BLOK U NO.6 NAGOYA BATAM


KOMP. PERDAGANGAN PANBIL BLOK A

45 1400000000071 KLINIK PANBIL MEDIKA 29433 371338 DR KRISMADIES, M.KKK PER/65/122016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
NO.9 MUKA KUNING BATAM


KOMPLEK RUKO SMK ALJABAR BLOK B

48 1500000000821 KLINIK PRIMA HUSADA 29458 61433634 DR.KRISMADIES,M.KKK PER/21/052015 KLINIK TC 01/05/2015 31/12/2015
NO.3 BENGKONG INDAH BATAM
Halaman : 137 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


RUKO PURI LEGENDA BLOK D3 NO.9

51 1500000000819 KLINIK PURI SEHAT 29464 38701249 DR KRISMADIES, M.KKK PER/54/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
BATAM CENTER

BATAM CENTER

BATAM CENTER
KLINIK SANTA ELISABETH KAV. SEI LEKOP RT.005/RW.007 KEL. SEI 0778-
54 7-3973918865 29439 DR. WENNAS, SPA PER/04/062016 KLINIK TC 29/06/2016 30/06/2017
SEI LEKOP LEKOP KEC. SAGULUNG-KOTA BATAM 7207822
JL ENGKU PUTRI RUKO TAMAN LAKOTA

55 1400000000297 KLINIK TAMARA 29464 8097629 DR. DESI ATRY PER/10/012015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
BLOK F NO 8-9 BATAM CENTER


KOMPLEK GENTA PLAZA BLOK B NO. 5-6

58 1500000000820 KLINIK XYSTERA 29439 7293995 DR KRISMADIES, M.KKK PER/68/122016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
MUKA KUNING BATAM

MUKA KUNING BATAM

MUKA KUNING BATAM
Halaman : 138 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
61 0900000000028 RS AWAL BROS JL GAJAH MADA KAV I BALOI 29431 431777 DR WIDYA PUTRI PER/01/012015 01/03/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS BUDI KEMULIAAN 077845404 RS.TRAUMA

64 7-768491263 JL BUDI KEMULIAAN NO.1 SERAYA BATAM 29432 SRI SOEDARSONO PER/44/122015 01/12/2015 31/12/2016
BATAM 4 CENTRE
RS BUDI KEMULIAAN 077845404 RS.TRAUMA

65 7-768491263 JL BUDI KEMULIAAN NO.1 SERAYA BATAM 29432 SRI SOEDARSONO PER/48/122016 11/01/2017 31/12/2017
BATAM 4 CENTRE
RS.TRAUMA
66 0700000000015 RS CAMATHA SAHIDYA JL A YANI NO. 8 MUKA KUNING 29433 371003 PT CAMATHA SAHIDYA PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
YAYASAN HARAPAN RS.TRAUMA

69 1300000000017 RS HARAPAN BUNDA JL SERAYA 01. BATAM 29452 457333 PER/66/122015 01/01/2016 31/12/2016
BUNDA CENTRE

BUNDA CENTRE

BUNDA CENTRE
DR. SAHAT
RS SANTA ELISABETH JLN ANGGREK BLOK II BALOI , LUBUK 457357/422 PER / 02 / RS.TRAUMA
72 7-3972977263 29432 HAMONANGAN 29/06/2016 31/12/2016
BATAM BAJA BATAM 096 062016 CENTRE
SIAHAAN, MARS
Halaman : 139 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DR. SAHAT
RS SANTA ELISABETH JLN ANGGREK BLOK II BALOI , LUBUK 457357/422 RS.TRAUMA
73 7-3972977263 29432 HAMONANGAN PER/02/062016 20/01/2017 30/06/2017
BATAM BAJA BATAM 096 CENTRE
SIAHAAN, MARS
RS SANTA ELISABETH JL. RAJA ALI KELANA, KEL. BELIAN, KEC. (0778)4803 RS.TRAUMA
74 7-3973544534 29431 DR. HELMINA PURBA PER/03/062016 29/06/2016 30/06/2017
BATAM KOTA BATAM KOTA 191 CENTRE
RS SOEDARSONO 0778- RS.TRAUMA

75 7-4856732543 HANG KESTURI KM 4,5 KABIL. BATAM 29467 DR. M. ZAINI, MARS PER/25/092016 19/09/2016 31/12/2017
DARMOSOEWITO 711960 CENTRE
KANTOR CABANG : D03- KANTOR CABANG DUMAI
IKS
KODE
POS
BALAI PENGOBATAN JL RAYA LUBUK GAUNG RT 008 SEI PER / 21 / RS.TRAUMA

1 1400000000208 28826 IR BURJU SIHOMBING 18/04/2016 31/05/2016
MUTIARA KASIH SEMBILAN 062015 CENTRE
BALAI PENGOBATAN JL RAYA LUBUK GAUNG RT 008 SEI RS.TRAUMA

2 1400000000208 28826 IR BURJU SIHOMBING PER/ 34 / 062016 13/06/2016 31/05/2017
MUTIARA KASIH SEMBILAN CENTRE
BALAI PENGOBATAN JL. PANGERAN DIPONEGORO/SUKAJADI

3 1500000000238 28811 34584 DR. H. SUNARYO PER/46/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
SEHATI NOMOR 83B

SEHATI NOMOR 83B

SEHATI NOMOR 83B
6 1500000000239 BP AMANAH JL SOEKARNO HATTA KM 14 BAGAN BESAR 28882 DR. DEVY DIANNY PER/45/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
Halaman : 140 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK RAWAT INAP

9 1400000000024 JL WAN DAHLAN IBRAHIM NO 8 DUMAI 28811 439026 DR RAHMI SALBI PER/16/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/12/2015
TUNAS MUDA MEDIKA
KLINIK RAWAT INAP

TUNAS MUDA MEDIKA
KLINIK RAWAT INAP

TUNAS MUDA MEDIKA
KLINIK RAWAT INAP

TUNAS MUDA MEDIKA
JL BELIMBING NO.123 KEL RIMBA

13 1500000000623 KLINIK AL UMMI 28811 68080533 DR FIKRI TAUFAN PER/43/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
SEKAMPUNG KEC. DUMAI KOTA


KLINIK AL UMMI SUNGAI JL. MAMPU JAYA KEL. TANJUNG

16 1500000000622 28813 34351 ANDI RONI PER/44/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
SEMBILAN PENYEMBAL KEC.SEI SEMBILAN
KLINIK AL UMMI SUNGAI JL. MAMPU JAYA KEL. TANJUNG

17 1500000000622 28813 34351 ANDI RONI PER/18/042015 KLINIK TC 01/05/2015 31/12/2015
SEMBILAN PENYEMBAL KEC.SEI SEMBILAN
JL LINTAS BAGANSIAPIAPI LENGGADAI

18 1400000000518 KLINIK ROHIL MEDIKA 28953 MUHAMMAD SYUKRI PER/48/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
HILIR KEC RIMBA MELINTANG
Halaman : 141 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL LINTAS BAGANSIAPIAPI LENGGADAI

19 1400000000518 KLINIK ROHIL MEDIKA 28953 MUHAMMAD SYUKRI PER/39/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
HILIR KEC RIMBA MELINTANG
RS.TRAUMA
20 1500000001416 PKM BAGAN BATU JL JEND SUDIRMAN NO 562 BAGAN BATU DINKES KAB ROHIL PER/28/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
21 7-6484239673 PKM BAGAN BATU JL JEND SUDIRMAN NO 562 BAGAN BATU 28992 DINKES KAB ROHIL PER/01/012017 23/01/2017 31/12/2017
CENTRE
JL KEC BAGANSIAPI API DS BAGAN PUNAK RS.TRAUMA

22 1500000001407 PKM BAGAN PUNAK 28911 DINKES KAB ROHIL PER/15/052016 01/07/2016 31/12/2017
KEC BANGKO CENTRE
JL KEC BAGANSIAPI API DS BAGAN PUNAK RS.TRAUMA

23 1500000001407 PKM BAGAN PUNAK 28911 DINKES KAB ROHIL PER/38/062015 01/07/2015 30/06/2016
KEC BANGKO CENTRE
RS.TRAUMA
24 1500000001391 PKM BAGAN SIAPI-API JL. JAMBU NO.22 BAGAN SIAPIAPI 28911 DINKES KAB ROHIL PER/16/052016 01/07/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
25 1500000001391 PKM BAGAN SIAPI-API JL. JAMBU NO.22 BAGAN SIAPIAPI 28911 DINKES KAB ROHIL PER/23/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
26 1500000001408 PKM BALAI JAYA JL LINTAS RIAU SUMUT KM 39 BALAI JAYA 28992 DINKES KAB ROHIL PER/37/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
27 1500000001408 PKM BALAI JAYA JL LINTAS RIAU SUMUT KM 39 BALAI JAYA 28992 DINKES KAB ROHIL PER/17/052016 01/07/2016 31/12/2017
CENTRE
JL. LINTAS RIAU-SUMUT BALAM KM 12 RS.TRAUMA

28 1500000001405 PKM BANGKO JAYA 28983 DINKES KAB ROHIL PER/24/062015 01/07/2015 30/06/2016
BANGKO JAYA CENTRE
JL. LINTAS RIAU-SUMUT BALAM KM 12 RS.TRAUMA

29 1500000001405 PKM BANGKO JAYA 28983 DINKES KAB ROHIL PER/18/052016 21/07/2016 31/12/2017
BANGKO JAYA CENTRE
JL H ANAS MAAMUN KEPENG BANGKO RS.TRAUMA

30 1500000001412 PKM BANGKO KANAN 28912 DINKES KAB ROHIL PER/19/052016 21/07/2016 31/12/2017
KANAN CENTRE
Halaman : 142 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL H ANAS MAAMUN KEPENG BANGKO RS.TRAUMA

31 1500000001412 PKM BANGKO KANAN 28912 DINKES KAB ROHIL PER/32/062015 01/07/2015 30/06/2016
KANAN CENTRE
JL LINTAS BAGANSIAPIAPI UJUNG RS.TRAUMA

32 1500000001417 PKM BANTAIAN 28912 DINKES KAB ROHIL PER/27/062015 01/07/2015 30/06/2016
TANJUNG KEC BATU HAMPAR CENTRE
JL LINTAS BAGANSIAPIAPI UJUNG RS.TRAUMA

33 1500000001417 PKM BANTAIAN 28912 DINKES KAB ROHIL PER/20/052016 21/07/2016 31/12/2017
TANJUNG KEC BATU HAMPAR CENTRE
RS.TRAUMA
34 7-6489943807 PKM BORTRAM JL LINTAS BORTRAM 28992 DINKES KAB ROHIL PER/04/012017 23/01/2017 31/12/2017
CENTRE
JL. SOEKARNO HATTA KM 17 KEL BAGAN DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

35 1500000000424 PKM BUKIT KAPUR 28882 78050705 PER/10/03/2016 04/04/2016 31/03/2017
BESAR KOTA DUMAI CENTRE
JL. SOEKARNO HATTA KM 17 KEL BAGAN DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

36 1500000000424 PKM BUKIT KAPUR 28882 78050705 PER/13/032015 01/04/2015 31/03/2016
BESAR KOTA DUMAI CENTRE
JL. SOEKARNO HATTA KM 27,5 KEL BUKIT DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

37 1500000000426 PKM BUKIT KAYU KAPUR 28882 78799339 PER/15/032015 01/04/2015 31/03/2016
KAYU KAPUR KOTA DUMAI CENTRE
JL. SOEKARNO HATTA KM 27,5 KEL BUKIT DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

38 1500000000426 PKM BUKIT KAYU KAPUR 28882 78799339 PER/12/032016 04/04/2016 31/03/2017
KAYU KAPUR KOTA DUMAI CENTRE
KOMP. BTN BUMI DUMAI BARU KEL BUKIT DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA
39 1500000000432 PKM BUKIT TIMAH 28882 71304595 PER/08/03/2016 04/04/2016 31/03/2017
TIMAH KOTA DUMAI CENTRE
KOMP. BTN BUMI DUMAI BARU KEL BUKIT DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA
40 1500000000432 PKM BUKIT TIMAH 28882 71304595 PER/11/03/2015 01/04/2015 31/03/2016
TIMAH KOTA DUMAI CENTRE
JL. BUDI UTOMO GG PUSKESMAS KEL BUMI DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

41 1500000000423 PKM BUMI AYU 28813 18177095 PER/10/032015 01/04/2015 31/03/2016
AYU KOTA DUMAI CENTRE
JL. BUDI UTOMO GG PUSKESMAS KEL BUMI DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

42 1500000000423 PKM BUMI AYU 28813 18177095 PER/07/032016 04/04/2016 31/03/2017
AYU KOTA DUMAI CENTRE
Halaman : 143 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

43 1500000000422 PKM DUMAI BARAT JL. MH THAMRIN KEL PANGKALAN SESAI 28821 -7593322 PER/05/032016 04/04/2016 31/03/2017
KOTA DUMAI CENTRE

44 1500000000422 PKM DUMAI BARAT JL. MH THAMRIN KEL PANGKALAN SESAI 28821 -7593322 PER/08/032015 01/04/2015 31/03/2016
KOTA DUMAI CENTRE
JL. PATTIMURA KEL.DUMAI KOTA KEC. DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

45 1500000000419 PKM DUMAI KOTA 28811 76879661 PER/03/032016 04/04/2016 31/03/2017
DUMAI KOTA KOTA DUMAI CENTRE
JL. PATTIMURA KEL.DUMAI KOTA KEC. DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

46 1500000000419 PKM DUMAI KOTA 28811 76879661 PER/06/032015 01/04/2015 31/03/2016
DUMAI KOTA KOTA DUMAI CENTRE

47 1500000000421 PKM JAYAMUKTI JL. KH NASUTION KEL. JAYA MUKTI 28811 83771888 PER/07/032015 01/04/2015 31/03/2016
KOTA DUMAI CENTRE

48 1500000000421 PKM JAYAMUKTI JL. KH NASUTION KEL. JAYA MUKTI 28811 83771888 PER/04/032016 04/04/2016 31/03/2017
KOTA DUMAI CENTRE
JL. RAYA DUMAI SEI PAKNING KM 11 KEL. DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

49 1500000000425 PKM MEDANG KAMPAI 28825 28065693 PER/14/032015 01/04/2015 31/03/2016
TELUK MAKMUR KOTA DUMAI CENTRE
JL. RAYA DUMAI SEI PAKNING KM 11 KEL. DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

50 1500000000425 PKM MEDANG KAMPAI 28825 28065693 PER/11/03/2016 04/04/2016 31/03/2017
TELUK MAKMUR KOTA DUMAI CENTRE
RS.TRAUMA
51 7-6489943803 PKM NAPANGGA JL LINTAS TANJUNG MEDAN 28983 DINKES KAB ROHIL PER/02/012017 23/01/2017 31/12/2017
CENTRE
JL DHARMA NO 77A PANIPAHAN KEC PASIR RS.TRAUMA

52 1500000001410 PKM PANIPAHAN 28991 DINKES PER/34/062015 01/07/2015 30/06/2016
LIMAU KAPAS CENTRE
JL DHARMA NO 77A PANIPAHAN KEC PASIR RS.TRAUMA

53 1500000001410 PKM PANIPAHAN 28991 DINKES PER/21/052016 21/07/2016 31/12/2017
LIMAU KAPAS CENTRE
JL. LINTAS PESISIR KEPENG PEDAMARAN RS.TRAUMA

54 1500000001406 PKM PEDAMARAN 28912 DINKES KAB ROHIL PER/22/052016 21/07/2016 31/12/2017
KEC PEKAITAN CENTRE
Halaman : 144 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. LINTAS PESISIR KEPENG PEDAMARAN RS.TRAUMA

55 1500000001406 PKM PEDAMARAN 28912 DINKES KAB ROHIL PER/39/062015 01/07/2015 30/06/2016
KEC PEKAITAN CENTRE
RS.TRAUMA
56 1500000001413 PKM PUJUD JL JEND SUDIRMAN PUJUD 28983 DINKES KAB ROHIL PER/23/052016 21/07/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
57 1500000001413 PKM PUJUD JL JEND SUDIRMAN PUJUD 28983 DINKES KAB ROHIL PER/31/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE

58 1500000000420 PKM PURNAMA JL. TUN SRI LANANG NO.3A KEL. PURNAMA 28813 66780687 PER/06/032016 04/04/2016 31/03/2017
KOTA DUMAI CENTRE

59 1500000000420 PKM PURNAMA JL. TUN SRI LANANG NO.3A KEL. PURNAMA 28813 66780687 PER/09/032015 01/04/2015 31/03/2016
KOTA DUMAI CENTRE
PKM RANTAU RS.TRAUMA

60 1500000001641 PKM RANTAU KOPAR JL. LINTAS SEKAPAS RANTAU KOPAR 28983 DINKES KAB ROHIL 01/07/2015 30/06/2016
KOPAR CENTRE
RS.TRAUMA
61 1500000001641 PKM RANTAU KOPAR JL. LINTAS SEKAPAS RANTAU KOPAR 28983 DINKES KAB ROHIL PER/24/052016 21/07/2016 31/12/2017
CENTRE
JL. JEND. SUDIRMAN SIMPANG PELITA RS.TRAUMA

62 1500000001418 PKM RANTAU PANJANG KIRI 28991 DINKES KAB ROHIL PER/26/062015 01/07/2015 30/06/2016
RANTAU PANJANG KIRI CENTRE
JL. JEND. SUDIRMAN SIMPANG PELITA RS.TRAUMA

63 1500000001418 PKM RANTAU PANJANG KIRI 28991 DINKES KAB ROHIL PER/25/052016 21/07/2016 31/12/2017
RANTAU PANJANG KIRI CENTRE
RS.TRAUMA
64 1500000001419 PKM RIMBA MELINTANG JL. LINTAS BAGAN SIAPIAPI 28953 DINKES KAB ROHIL PER/25/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
65 1500000001419 PKM RIMBA MELINTANG JL. LINTAS BAGAN SIAPIAPI 28953 DINKES KAB ROHIL PER/26/052016 21/07/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
66 1500000001414 PKM SEDINGINAN JL KH ALIMUDDIN NO 03 SEDINGINAN 28983 DINKES KAB ROHIL PER/27/052016 21/07/2016 31/12/2017
CENTRE
Halaman : 145 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
67 1500000001414 PKM SEDINGINAN JL KH ALIMUDDIN NO 03 SEDINGINAN 28983 DINKES KAB ROHIL PER/30/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
68 1500000001415 PKM SIMPANG KANAN JL M YAZID HAMTA SIMPANG KANAN 28992 DINKES KAB ROHIL PER/28/052016 21/07/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
69 1500000001415 PKM SIMPANG KANAN JL M YAZID HAMTA SIMPANG KANAN 28992 DINKES KAB ROHIL PER/29/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
70 1500000001411 PKM SINABOI JL. UTAMA KEC SINABOI 28912 DINKES KAB ROHIL PER/33/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
71 1500000001411 PKM SINABOI JL. UTAMA KEC SINABOI 28912 DINKES KAB ROHIL PER/29/052016 21/07/2016 31/12/2017
CENTRE
JL. RAYA DUMAI BASILAM BARU KM 14 DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

72 1500000000433 PKM SUNGAI SEMBILAN 28826 78038833 PER/12/03/2015 01/04/2015 31/03/2016
KEL. LUBUK GAUNG KOTA DUMAI CENTRE
JL. RAYA DUMAI BASILAM BARU KM 14 DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

73 1500000000433 PKM SUNGAI SEMBILAN 28826 78038833 PER/09/032016 04/04/2016 31/03/2017
KEL. LUBUK GAUNG KOTA DUMAI CENTRE
JL. LINTAS BAGAN SIAPIAPI-UJUNG RS.TRAUMA

74 1500000001409 PKM TANAH PUTIH 28983 DINKES KAB ROHIL PER/30/052016 21/07/2016 31/12/2017
TNHPTH CENTRE
JL. LINTAS BAGAN SIAPIAPI-UJUNG RS.TRAUMA

75 1500000001409 PKM TANAH PUTIH 28983 DINKES KAB ROHIL PER/35/062015 01/07/2015 30/06/2016
TNHPTH CENTRE
RS.TRAUMA
76 7-6489943805 PKM TELUK MERBAU JL JEND AHMAD YANI TELUK MERBAU 28991 DINKES KAB ROHIL PER/03/012017 23/01/2017 31/12/2017
CENTRE
DRG CAHAYA PURNAMA RS.TRAUMA

77 1400000000492 RS CAHAYA JL LINTAS RIAU UJUNG TANJUNG 28983 66818300 PER/49/122015 01/01/2016 31/12/2016
SARI CENTRE
DRG CAHAYA PURNAMA RS.TRAUMA

78 1400000000492 RS CAHAYA JL LINTAS RIAU UJUNG TANJUNG 28983 66818300 PER/41/122016 19/01/2017 31/12/2018
SARI CENTRE
Halaman : 146 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
79 1400000000207 RSUD DR RM PRATOMO JL PAHLAWAN NO 13 BAGAN SIAPIAPI 28953 21731 RSUD DR RM PRATOMO PER/22/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
80 1400000000207 RSUD DR RM PRATOMO JL PAHLAWAN NO 13 BAGAN SIAPIAPI 28953 21731 RSUD DR RM PRATOMO PER/14/052016 06/06/2016 31/05/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
81 1300000000020 RSUD DUMAI JL TANJUNG JATI NO 4 28816 38367 PEMKO DUMAI PER/50/122015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
KANTOR CABANG : D04- KANTOR CABANG RENGAT
IKS
KODE
POS
DR RACHMAD
1 7-693615009 KLINIK BUNDA DINDA JL LINTAS TIMUR UKUI 28382 PER/16/112015 KLINIK TC 01/12/2015 31/12/2016
SURYAWAN
DR RACHMAD
2 7-693615009 KLINIK BUNDA DINDA JL LINTAS TIMUR UKUI 28382 PER/13/112016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
SURYAWAN
DR RACHMAD
3 7-692702507 KLINIK DINDA JL LINTAS TIMUR KM 118 28384 PER/14/112016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
SURYAWAN
DR RACHMAD
4 7-692702507 KLINIK DINDA JL LINTAS TIMUR KM 118 28384 PER/17/112015 KLINIK TC 01/12/2015 31/12/2016
SURYAWAN
Halaman : 147 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK DUTA KENCANA

5 7-5479186028 JL LINTAS TIMUR BELILAS 29371 DR REZA TJAHYADI PER/16/112016 KLINIK TC 09/11/2016 31/12/2018
MEDIKA
KLINIK DUTA KUANSING

6 1500000000171 JL. DIPONEGORO NO. 3 TALUK KUANTAN 29511 7642345 DR REZA TJAHYADI PER/01/012015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
MEDIKA
KLINIK DUTA KUANSING

7 1500000000171 JL. DIPONEGORO NO. 3 TALUK KUANTAN 29511 7642345 DR REZA TJAHYADI PER/15/112016 KLINIK TC 09/11/2016 31/12/2018
MEDIKA
PT GUNTUNG IDAMAN RS.TRAUMA

8 7-6481292194 KLINIK M-SEHAT DESA TANJUNG SIMPANG PELANGIRAN 29255 PER/17/122016 26/01/2017 31/12/2017
NUSA CENTRE
RS.TRAUMA
9 1400000000130 KLINIK MEDISSRA JL. SULTAN NO. 101 RENGAT 71876761 ROHAIDAH PER/13/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
10 7-4966916603 KLINIK MEDISSRA JL SULTAN RENGAT 29312 DR LUSI LESTARI PER/08/062016 KLINIK TC 28/09/2016 31/08/2017
JL. RAYA PEMATANG REBA - PEKAN

11 1400000000263 KLINIK MUIZZAH 29344 DR. LINA Y KIRAM PER/10/082016 KLINIK TC 09/08/2016 31/12/2017
HERAN
JL. RAYA PEMATANG REBA - PEKAN

12 1400000000263 KLINIK MUIZZAH 29344 DR. LINA Y KIRAM PER/11/062015 KLINIK TC 01/08/2015 31/07/2016
HERAN
13 1400000000262 KLINIK MUIZZAH 2 JL. LINTAS TIMUR SIMP 4 BELILAS 29344 DR. LINA Y KIRAM PER/12/062015 KLINIK TC 01/08/2015 31/07/2016
14 1400000000262 KLINIK MUIZZAH 2 JL. LINTAS TIMUR SIMP 4 BELILAS 29344 DR. LINA Y KIRAM PER/11/082016 KLINIK TC 09/08/2016 31/12/2017
RS.TRAUMA
15 7-6849937646 KLINIK PRATAMA ALIFA JL SOEKARNO HATA NO 135 BENAI 29566 DR ARMEN SUHERI PER/07/022017 23/02/2017 31/12/2018
CENTRE
KLINIK PRATAMA DR RUDI 081268681 RS.TRAUMA

16 1500000000657 JL. JEND. SUDIRMAN - PASIR PENYU DR. RUDI ARDIAN PER/08/042015 01/05/2015 30/04/2016
ARDIAN 86 CENTRE
Halaman : 148 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
CV INHIL SEHAT
17 7-1200888333 KLINIK PRATAMA DR. IR JL TELAGA BIRU TEMBILAHAN HULU 29211 00021717 PER/01/012017 KLINIK TC 11/01/2017 31/12/2018
BERSAMA
CV INHIL SEHAT
18 7-1200888333 KLINIK PRATAMA DR. IR JL TELAGA BIRU TEMBILAHAN HULU 29211 00021717 PER/18/122015 KLINIK TC 29/12/2015 31/12/2016
BERSAMA
19 7-2792259267 KLINIK PRATAMA THIP REGIONAL OFFICE PULAI 29255 PT THIP PLANTATIONS PER/01/042016 KLINIK TC 05/04/2016 31/03/2017
20 7-6105426673 KLINIK SENTRAL BNS TELUK BAKAU ESTATE KM 05 29255 PT BNS PER/08/062016 KLINIK TC 29/12/2016 31/12/2017
21 1500000001906 PUSKESMAS AIR MOLEK JL JEND SUDIRMAN AIR MOLEK 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
RS.TRAUMA
22 1500000001906 PUSKESMAS AIR MOLEK JL JEND SUDIRMAN AIR MOLEK 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
PUSKESMAS BATANG RS.TRAUMA

23 1500000001897 DESA PERANAP KEC BATANG PERANAP 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
PERANAP CENTRE
PUSKESMAS BATANG
24 1500000001897 DESA PERANAP KEC BATANG PERANAP 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2017
PERANAP
PUSKESMAS KAMPUNG RS.TRAUMA

25 1500000001913 JL HANGLEKIR KAMBESKO RENGAT 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 02/02/2017 31/12/2019
BESAR KOTA CENTRE
PUSKESMAS KAMPUNG RS.TRAUMA

26 1500000001913 JL HANGLEKIR KAMBESKO RENGAT 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
BESAR KOTA CENTRE
RS.TRAUMA
27 1500000001901 PUSKESMAS KILAN DS BUKIT LUPAI BATANG CENAKU 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 02/02/2017 31/12/2019
CENTRE
RS.TRAUMA
28 1500000001901 PUSKESMAS KILAN DS BUKIT LUPAI BATANG CENAKU 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
Halaman : 149 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KUALA RS.TRAUMA

29 1500000001914 DS KUALA CENAKU KEC KUALA CENAKU 29335 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENAKU CENTRE
PUSKESMAS KUALA
30 1500000001914 DS KUALA CENAKU KEC KUALA CENAKU 29335 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
CENAKU
RS.TRAUMA
31 1500000001910 PUSKESMAS KULIM JAYA DS KULIM JAYA LUBUK BATU JAYA 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
32 1500000001910 PUSKESMAS KULIM JAYA DS KULIM JAYA LUBUK BATU JAYA 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
RS.TRAUMA
33 1500000001907 PUSKESMAS LIRIK DESA LAMBANG SARI LIRIK 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
34 1500000001907 PUSKESMAS LIRIK DESA LAMBANG SARI LIRIK 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
RS.TRAUMA
35 1500000001902 PUSKESMAS LUBUK KANDIS DESA KEPAYANG SARI BATANG CENAKU 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
36 1500000001902 PUSKESMAS LUBUK KANDIS DESA KEPAYANG SARI BATANG CENAKU 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
PUSKESMAS PANGKALAN RS.TRAUMA

37 1500000001900 JL LINTAS TIMUR SEBERIDA 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
KASAI CENTRE
PUSKESMAS PANGKALAN
38 1500000001900 JL LINTAS TIMUR SEBERIDA 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
KASAI
39 1500000001911 PUSKESMAS PEKAN HERAN DESA PEKAN HERAN KEC RENGAT BARAT 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
RS.TRAUMA
40 1500000001911 PUSKESMAS PEKAN HERAN DESA PEKAN HERAN KEC RENGAT BARAT 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
Halaman : 150 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
41 1500000001898 PUSKESMAS PERANAP JL PASAR PERANAP KECAMATAN PERANAP 29312 7662247 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
42 1500000001898 PUSKESMAS PERANAP JL PASAR PERANAP KECAMATAN PERANAP 29312 7662247 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
RS.TRAUMA
43 1500000001904 PUSKESMAS POLAK PISANG SIMPANG KOTA MEDAN KEC KELAYANG 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
44 1500000001904 PUSKESMAS POLAK PISANG SIMPANG KOTA MEDAN KEC KELAYANG 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
RS.TRAUMA
45 1500000001905 PUSKESMAS RAKIT KULIM DESA PETONGGAM RAKIT KULIM 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
46 1500000001905 PUSKESMAS RAKIT KULIM DESA PETONGGAM RAKIT KULIM 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
RS.TRAUMA
47 1500000001903 PUSKESMAS SEBERIDA SIMPANG EMPAT BELILAS 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
48 1500000001903 PUSKESMAS SEBERIDA SIMPANG EMPAT BELILAS 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
RS.TRAUMA
49 1500000001908 PUSKESMAS SEI LALA PERKEBUNAN SEI LALA KEC SEI LALA 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
50 1500000001908 PUSKESMAS SEI LALA PERKEBUNAN SEI LALA KEC SEI LALA 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
51 1500000001899 PUSKESMAS SENCANO JAYA KEC BATANG PERANAP 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
RS.TRAUMA
52 1500000001899 PUSKESMAS SENCANO JAYA KEC BATANG PERANAP 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
Halaman : 151 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
53 1500000001912 PUSKESMAS SIPAYUNG JL HANGTUAH SEKIP HULU KEC RENGAT 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
54 1500000001912 PUSKESMAS SIPAYUNG JL HANGTUAH SEKIP HULU KEC RENGAT 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 02/02/2017 31/12/2019
CENTRE
55 1500000001909 PUSKESMAS SUNGAI PARIT DESA PASIR BONGKAL SEI LALA 29312 DINAS KESEHATAN PER/06/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2019
RS.TRAUMA
56 1500000001909 PUSKESMAS SUNGAI PARIT DESA PASIR BONGKAL SEI LALA 29312 DINAS KESEHATAN PER/09/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
PT KENCANA INDRAGIRI RS.TRAUMA

57 1500000000658 RS INDRAGIRI TEMBILAHAN JL. TRIMAS NO 77 TEMBILAHAN 23555 PER/02/012015 01/04/2015 31/03/2016
MEDIKA CENTRE
RS.TRAUMA
58 1400000000267 RSUD INDRASARI RENGAT JL. LINTAS TIMUR SUMATRA - RENGAT DR. IBRAHIM PER/10/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
JL. LINTAS SUMATRA -RENGAT - RS.TRAUMA

59 7-4298622633 RSUD INDRASARI RENGAT 29344 PEMKAB INHU PER/08/062016 08/08/2016 31/08/2017
PEMATANG REBA CENTRE
RSUD PURI HUSADA RS.TRAUMA

60 1500000000664 JL VETERAN NO 52 TEMBILAHAN 76822118 PEMKAB INHIL PER/06/032015 01/04/2015 31/03/2016
TEMBILAHAN CENTRE
JL KESEHATAN NO. 1 SINAMBEK TALUK RS.TRAUMA

61 1500000001978 RSUD TELUK KUANTAN 29511 PEMDA KUANSING PER/14/102015 15/10/2015 31/12/2016
KUANTAN CENTRE
KANTOR CABANG : D05- KANTOR CABANG DURI
Halaman : 152 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BALAI PENGOBATAN DIAN RS.TRAUMA

1 1400000000092 JL. GAJAH MADA NO. 31 SEBANGA DURI 28784 92404 HARIANSYAH PER/06/042015 01/04/2016 31/12/2016
HUSADA CENTRE

HUSADA CENTRE

HUSADA CENTRE
BALAI PENGOBATAN DURI JL. JEND SUDIRMAN RT/RW 02/05 KEL. RS.TRAUMA
4 1400000000086 28784 594469 NENNI TRIANA PER/07/042015 01/04/2016 31/12/2016
MEDIKA BALAI MAKAM DURI CENTRE
5 1400000000086 28784 594469 NENNI TRIANA PER/07/042015 01/05/2015 30/04/2016
6 1400000000086 28784 594469 NENNI TRIANA PER/07/012017 04/01/2017 31/12/2017
KLINIK HORPINTA MEDICAL RS.TRAUMA

7 7-6496107109 JL. SIMPANG LIBO BARU KM.79 KANDIS 28686 HENDRA SARAGIH PER/10/012017 01/02/2017 31/12/2017
CENTER CENTRE
KLINIK NAYAKA HUSADA JL DEWI SARTIKA KELURAHAN BALIK PT NAYAKA ERA RS.TRAUMA
8 1500000000412 28784 598085 PER/02/032015 01/04/2016 31/12/2016
DURI ALAM KECAMATAN MANDAU HUSADA CENTRE
9 1500000000412 28784 598085 PER/02/032015 01/04/2015 31/03/2016
10 1500000000412 28784 598085 PER/02/012017 20/01/2017 31/12/2017
JALAN HANGTUAH RT 04 RW 01 DESA

RS.TRAUMA
11 1500000000413 KLINIK NAYAKA HUSADA II TAMBUSAI BATANG DUI KECAMATAN 28784 560757 KHAIRUL MAWARDI PER/03/032015 01/04/2016 31/12/2016
CENTRE
MANDAU
RS.TRAUMA
CENTRE
MANDAU
Halaman : 153 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
CENTRE
MANDAU
KLINIK PRATAMA ADELIA JL LINTAS PEKANBARU DURI PANGKALAN

14 7-3273749957 28784 TAUFIK PER/09/012017 KLINIK TC 04/01/2017 31/12/2017
MEDICAL LIBUT PINGGIR
KLINIK PRATAMA ADELIA JL LINTAS PEKANBARU DURI PANGKALAN

15 7-3273749957 28784 TAUFIK 7-3273749957 KLINIK TC 01/05/2016 31/12/2016
MEDICAL LIBUT PINGGIR
JALAN LINTAS DURI – PEKANBARU DESA

16 7-1704752493 KLINIK PRATAMA BERKAH 28784 AFRIZAL TANJUNG 7-1704752493 KLINIK TC 17/02/2016 31/12/2016
PINGGIR

17 7-1704752493 KLINIK PRATAMA BERKAH 28784 AFRIZAL TANJUNG 7-1704752493 KLINIK TC 02/02/2016 31/12/2016
PINGGIR

18 7-1704752493 KLINIK PRATAMA BERKAH 28784 AFRIZAL TANJUNG PER/08/012017 KLINIK TC 04/01/2017 31/12/2017
PINGGIR
JL DURI-DUMAI KM 16 DESA BONCAH RS.TRAUMA

19 1500000000411 KLINIK PRATAMA HAYATI 28784 71049091 RUSYDI PER/01/012017 04/01/2017 31/12/2017
MAHANG KECAMATAN MANDAU CENTRE


RSUD KECAMATAN RS.TRAUMA

22 1500000000593 JL. STADION NO. 10 DURI 28784 7038918 ERSAN SAPUTRA PER/04/012017 04/01/2017 31/12/2017
MANDAU CENTRE

MANDAU CENTRE

MANDAU CENTRE
Halaman : 154 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT PERMATA JL JEND. SUDIRMAN NO 37 KEL GAJAH RS.TRAUMA

25 1400000000085 28784 94902 EFRIANTI PER/05/012017 03/01/2017 31/12/2017
HATI SAKTI KEC MANDAU DURI CENTRE

26 1400000000085 28784 94902 EFRIANTI PER/05/042015 01/04/2016 31/12/2016

27 1400000000085 28784 94902 EFRIANTI PER/05/042015 01/05/2015 30/04/2016
KANTOR CABANG : D06- KANTOR CABANG PEKANBARU PANAM
IKS
KODE
POS
081276480 RS.TRAUMA
1 1500000001036 KLINIK ALKADRIAH JL HR SUBRANTAS NO 148 SIDOMULYO ROMMY ADRIANTO PER/12/052015 28/05/2015 27/05/2016
467 CENTRE
JL RAYA SUKARAMAI KEC. TAPUNG HULU

2 7-469185283 KLINIK CITRA BUNDA 28464 84273323 HJ ROSINA. SKM PER/31/102016 KLINIK TC 05/12/2016 31/12/2017
KAB. KAMPAR
JL RAYA SUKARAMAI KEC. TAPUNG HULU

3 7-469185283 KLINIK CITRA BUNDA 28464 84273323 HJ ROSINA. SKM PER/20/112015 KLINIK TC 19/11/2015 11/11/2016
KAB. KAMPAR
RT.17/RW.04 DESA PETAPAHAN KEC.

4 7-3620858263 KLINIK DR ELI SUSANTI 28464 DR ELI SUSANTI PER/10/062016 KLINIK TC 06/06/2016 31/05/2017
TAPUNG
KLINIK FAMELA JAYA JL KUBANG RAYA KEC. SIAK HULU

5 7-2621518864 28471 MERI MURNIATI PER/02/032017 KLINIK TC 21/03/2017 31/12/2018
MEDIKA KAMPAR
KLINIK FAMELA JAYA JL KUBANG RAYA KEC. SIAK HULU

6 7-2621518864 28471 MERI MURNIATI PER/04/032016 KLINIK TC 24/03/2016 20/03/2017
MEDIKA KAMPAR
Halaman : 155 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL GARUDA SAKTI KM. 21 DESA BENCAH 082311116 RS.TRAUMA

7 1500000000754 KLINIK KELUARGA KITA MULYADI B PER/08/052015 11/05/2015 10/05/2016
KELUBI KEC. TAPUNG 191 CENTRE
KLINIK KELUARGA SEHAT DR ADOLF BASTIAN

8 1500000000766 JL GARUDA SAKTI KM 2 28293 7875077 PER/07/052015 KLINIK TC 11/05/2015 10/05/2016
DOKTOR BASTIAN TAMBUSAI.M.PD
KLINIK KELUARGA SEHAT DR ADOLF BASTIAN

9 1500000000766 JL GARUDA SAKTI KM 2 28293 7875077 PER/09/052016 KLINIK TC 11/05/2016 10/05/2017
DOKTOR BASTIAN TAMBUSAI.M.PD
10 1500000001032 KLINIK PANJI HUSADA DESA KABUN KAB. ROKAN HULU 28554 ZUSHENI GAYATRI PER/24/062016 KLINIK TC 11/08/2016 31/12/2017
11 1500000001032 KLINIK PANJI HUSADA DESA KABUN KAB. ROKAN HULU 28554 ZUSHENI GAYATRI PER/14/052015 KLINIK TC 27/05/2015 26/05/2016
KLINIK PRATAMA ANNISA JL. HR. SOEBRANTAS NO 107 PANAM 081365798 RS.TRAUMA
12 1500000001027 HJ. KARTINI. SKM PER/11/052015 26/05/2015 25/05/2016
MEDIKA 2 SIDOMULYO BARAT 138 CENTRE
KLINIK PRATAMA DAREL

13 7-2671295923 JL. SUKARNO HATTA NO 8C PEKANBARU 28282 DEFRI PER/03/032016 KLINIK TC 24/03/2016 20/03/2017
MEDIKA
KLINIK PRATAMA DAREL

14 7-2671295923 JL. SUKARNO HATTA NO 8C PEKANBARU 28282 DEFRI PER/03/032017 KLINIK TC 21/03/2017 31/12/2018
MEDIKA
KLINIK PRATAMA DOKTER JL PASIR PUTIH NO. 1 DESA TANAH MERAH 076170146 DR AMELIA ANGGREINI
15 7-329288012 28452 PER/29/102016 KLINIK TC 10/11/2016 31/12/2017
AMELIA KEC. SIAK HULU 27 MILALA
KLINIK PRATAMA DOKTER JL PASIR PUTIH NO. 1 DESA TANAH MERAH 076170146 DR AMELIA ANGGREINI
16 7-329288012 28452 PER/16/112015 KLINIK TC 12/11/2015 09/11/2016
AMELIA KEC. SIAK HULU 27 MILALA

17 7-2671295925 JL RAYA PEKANBARU-BANGKINANG KM 39 28461 DR HARRY BARMA PER/04/03/2017 KLINIK TC 21/03/2017 31/12/2017
HARRY BARMA

18 7-2671295925 JL RAYA PEKANBARU-BANGKINANG KM 39 28461 DR HARRY BARMA PER/05/032016 KLINIK TC 24/03/2016 20/03/2017
HARRY BARMA
Halaman : 156 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA ELLIYA

19 7-616675225 JL DELIMA NO 138 PANAM 28291 HJ ELLIYANNORA PER/22/112015 KLINIK TC 27/11/2015 24/11/2016
HUSADA
KLINIK PRATAMA ELLIYA

20 7-616675225 JL DELIMA NO 138 PANAM 28291 HJ ELLIYANNORA PER/30/112016 KLINIK TC 25/11/2016 31/12/2017
HUSADA
KLINIK PRATAMA INDO JL. KAHARUDIN NASUTION NO. 36-39 082288498 DR MERY SISCANOVA
21 7-325123713 28125 PER/17/112015 KLINIK TC 11/11/2015 09/11/2016
SEHAT PEKANBARU MARPOYAN DAMAI 728 PUTRI
KLINIK PRATAMA INDO JL. KAHARUDIN NASUTION NO. 36-39 082288498 DR MERY SISCANOVA
22 7-325123713 28125 PER/33/112016 KLINIK TC 10/11/2016 31/12/2017
SEHAT PEKANBARU MARPOYAN DAMAI 728 PUTRI
KLINIK PRATAMA UWA JL HR SUBRANTAS NO 92 A-C KEL SIMPANG

23 1500000000538 28293 7872833 DR DEFRI PER/04/042015 KLINIK TC 15/04/2015 14/04/2016
MEDIKA BARU
KLINIK PRATAMA UWA JL HR SUBRANTAS NO 92 A-C KEL SIMPANG

24 1500000000538 28293 7872833 DR DEFRI PER/02/032016 KLINIK TC 15/04/2016 14/04/2017
MEDIKA BARU
POLIKLINIK KEBUN KOTO PT PADASA ENAM UTAMA KEBUN KOTO

25 7-2671295927 28453 SABAR PER/12/062016 KLINIK TC 06/06/2016 31/05/2017
KAMPAR KAMPAR
IR ARFAN AWALOEDDIN RS.TRAUMA

26 1500000000986 RS AWAL BROS PANAM JL HR SOEBRANTAS TUAH KARYA 28291 586888 PER/10/052015 13/05/2015 12/05/2016
MARS CENTRE
IR ARFAN AWALOEDDIN RS.TRAUMA

27 1500000000986 RS AWAL BROS PANAM JL HR SOEBRANTAS TUAH KARYA 28291 586888 PER/19/072015 05/08/2016 31/12/2017
MARS CENTRE
RS AWAL BROS UJUNG PT. AWAL BROS INTAN RS.TRAUMA

28 1400000000152 JL. JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNGBATU 28554 7363329 PER/20/072016 25/10/2016 31/12/2017
BATU MEDIKA CENTRE
RS AWAL BROS UJUNG PT. AWAL BROS INTAN RS.TRAUMA

29 1400000000152 JL. JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNGBATU 28554 7363329 PER/13/052015 01/06/2015 31/05/2016
BATU MEDIKA CENTRE
JL BIMA NO 1 NANGKA UJUNG TUANKU DR. ZULFIRMON, SP.OT. PER / 21 / RS.TRAUMA

30 7-4319915455 RS PRIMA PEKANBARU 28291 8419007 09/08/2016 31/12/2017
TAMBUSAI FICS 072016 CENTRE
Halaman : 157 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
31 1500000000646 RS SURYA INSANI JL. DIPONEGORO KM 4 PASIR PENGARAIAN 28557 7003404 PT.SURYA INSANI PER/06/042016 22/04/2016 21/04/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
32 1500000000646 RS SURYA INSANI JL. DIPONEGORO KM 4 PASIR PENGARAIAN 28557 7003404 PT.SURYA INSANI PER/05/042015 22/04/2015 21/04/2016
CENTRE
JL RAYA PEKANBARU BANGKINANG KM 52 081243533 RS.TRAUMA

33 1500000000770 RSIA BUNDA ANISYAH 28461 DR ANDRI SETIAWAN PER/11/062016 06/06/2016 31/05/2017
AIR TIRIS 006 CENTRE
JL RAYA PEKANBARU BANGKINANG KM 52 081243533 RS.TRAUMA

34 1500000000770 RSIA BUNDA ANISYAH 28461 DR ANDRI SETIAWAN PER/09/052015 12/05/2015 11/05/2016
AIR TIRIS 006 CENTRE
JL LINGKAR BANGKINANG - BATU BELAH 076232333 RS.TRAUMA

35 7-3886640343 RSUD BANGKINANG 28461 PEMERINTAH PER /13/062016 22/06/2016 20/06/2018
KABUPATEN KAMPAR 0 CENTRE
RUMAH SAKIT JIWA PER / 16 / RS.TRAUMA

36 7-3977546873 JL HR SUBRANTAS KM 12.5 PEKANBARU 28291 076163240 PEMDA RIAU 30/06/2016 29/06/2018
TAMPAN 062016 CENTRE
081365692 RS.TRAUMA
37 7-3824363663 RUMAH SAKIT MESRA JL. RAYA PASIR PUTIH NO. 3 A-C 28452 MICHE SARI DEWI SE PER/26/082016 01/09/2016 31/12/2017
268 CENTRE
JALAN SOEKARNO HATTA (ARENGKA RS.TRAUMA

38 1400000000027 RUMAH SAKIT SANSANI 28282 564666 SYAHRONI TUA PER/01/032016 01/04/2016 31/03/2017
ATAS) PEKANBARU CENTRE
JALAN SOEKARNO HATTA (ARENGKA RS.TRAUMA

39 1400000000027 RUMAH SAKIT SANSANI 28282 564666 SYAHRONI TUA PER/03/032015 01/04/2015 31/03/2016
ATAS) PEKANBARU CENTRE
KANTOR CABANG : D07- KANTOR CABANG BATAM SEKUPANG
Halaman : 158 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BALAI LATIHAN KERJA DUA JL YOS SUDARSO, KOMP GREENTOWN RS.TRAUMA

1 1500000000475 495120 M. TABRI PER/03/032015 27/03/2015 27/03/2016
UTAMA JAYA WAREHOUSE NO 01 CENTRE
KLINIK ALAM SEHAT BATU RUKO LIMANDA BLOK A NO. 10-11 BATU RS.TRAUMA
2 1400000000015 29438 361958 TUMBUR M SIHALOHO PER/02/012017 18/01/2017 31/12/2017
AJI AJI CENTRE
RUKO GAJAH MADA SQUARE BLOK B NO 05 077832173 RS.TRAUMA

3 1400000000133 KLINIK ALAM SEHAT TIBAN 29426 TUMBUR M SIHALOHO PER/03/012017 18/01/2017 31/12/2017
TIBAN BATAM 8 CENTRE
RS.TRAUMA
4 1400000000011 KLINIK ASIA INDAH RUKO PUTRA JAYA BLOK A NO 10-11 7042991 MARTHEN TANDIRURA PER/01/012015 01/02/2015 31/01/2016
CENTRE
TIBAN I BLOK D7 NO. 3 KEL. PATAM

5 1500000001972 KLINIK ASIH TIBAN 29412 322704 HJ GUSNAWATI PER/38/102015 KLINIK TC 01/10/2015 30/09/2016
LESTARI KEC. SEKUPANG
RUKO TUNAS REGENCY BLOK C6 NO 06, 077838500

6 7-3712223302 KLINIK AULIA 29422 REFANDI GUCI PER/09/052016 KLINIK TC 08/06/2016 31/12/2017
KEL SEI BINTI, KEC SAGULUNG BATAM 43
KLINIK BIOCARE KOMP TUNAS REGENCY BLOK A1 NO 12, 0778-

7 7-3565173742 29422 DR ANDHIKA PER/06/052016 KLINIK TC 06/06/2016 31/12/2017
INDONESIA SAGULUNG, BATAM 2101112
KLINIK DUNIA MEDICAL RUKO FANINDO BLOK B NO 7-10 TJ

8 1400000000574 29422 3581242 DR KON SAN PER/04/022017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2018
CENTRE UNCANG, BATU AJI-BATAM
KLINIK DUNIA MEDICAL RUKO FANINDO BLOK B NO 7-10 TJ

9 1400000000574 29422 3581242 DR KON SAN PER/04/022016 KLINIK TC 26/02/2016 31/01/2017
CENTRE UNCANG, BATU AJI-BATAM
KLINIK GLOBAL MEDICAL KOMP RUKO TAMAN LAGUNA BLOK A-2 077835829
10 7-1265428985 29428 RIRIS LIANI PER/02/012016 KLINIK TC 05/01/2016 03/01/2017
CENTRE NO 12 SEKUPANG BATAM 23
JL. AHMAD YANI NO 7-8 KEC. MERAL

11 1500000001252 KLINIK HUSADA KARIMUN 29664 325100 DR JUSRIZAL PER/36/052015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KABUPATEN KARIMUN
JL. AHMAD YANI NO 7-8 KEC. MERAL

12 1500000001252 KLINIK HUSADA KARIMUN 29664 325100 DR JUSRIZAL PER/17/062016 KLINIK TC 29/06/2016 31/12/2017
KABUPATEN KARIMUN
Halaman : 159 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL.R.H FISABILILLAH RT/RW 003/004 DESA
0777-
13 1500000001253 KLINIK MEDILAB KARIMUN PANGKE KECAMATAN MERAL TANJUNG 29664 DR JUSRIZAL PER/18/062016 KLINIK TC 22/06/2016 31/12/2017
7051499
BALAI KARIMUN
JL.R.H FISABILILLAH RT/RW 003/004 DESA
0777-
14 1500000001253 KLINIK MEDILAB KARIMUN PANGKE KECAMATAN MERAL TANJUNG 29664 DR JUSRIZAL PER/35 /052015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
7051499
BALAI KARIMUN
KLINIK MUTIARA MEDICAL JL GAJAH MADA CLUSTER MELATI 0778-

15 7-3711773309 29425 RUDI TONI MARBUN PER/08/052016 KLINIK TC 09/06/2016 18/11/2016
BATAM RESIDENCE BLOK A NO 7 BATAM 326397
KLINIK MUTIARA MEDICAL JL GAJAH MADA CLUSTER MELATI 077832639

16 7-3716170353 29425 RUDI TONI MARBUN PER/08/052016 KLINIK TC 14/10/2016 31/12/2017
BATAM RESIDENCE BLOK A NO 7 BATAM 7
KLINIK NAYAKA HUSADA 01 JL BRIGJEN KATAMSO RUKO CITRA KARYA PT NAYAKA ERA RS.TRAUMA
17 1400000000131 457857 PER/07/032017 27/03/2017 31/12/2018
BATU AJI BLOK A5 BATU AJI HUSADA CENTRE
KLINIK NAYAKA HUSADA 02 KOMPLEK PERTOKOAN CIPTAPURI BLOK RS.TRAUMA

18 1400000000260 322259 DODDY SUDRAJAT PER/08/032017 27/03/2017 31/12/2018
TIBAN CC NO 17, TIBAN CENTRE
JL GAJAH MADA RAYA TIBAN LAMA NO 15 081931178

19 1500000001390 KLINIK TIBAN SEHAT DR ADE MEGA JAYANTI PER/37/062015 KLINIK TC 17/06/2015 16/06/2016
RT 01/13 TIBAN LAMA BATAM 484
KOMPLEK RUKO FANINDO BLOK A NO 12 A DR. SITI VERA RS.TRAUMA

20 1400000000255 KLINIK VELY 29422 9131737 PER/06/032017 27/03/2017 31/12/2018
KEL TANJUNG UNCANG NOTARINA CENTRE
KOMPLEK RUKO FANINDO BLOK A NO 12 A DR. SITI VERA

21 1400000000255 KLINIK VELY 29422 9131737 PER/01/01/2016 KLINIK TC 05/01/2016 03/02/2017
KEL TANJUNG UNCANG NOTARINA
KLINIK YAHYA MEDICAL RUKO SAGULUNG PERMAI BLOK B NO 14-15

22 1400000000132 29422 392748 SYARIEF A. FAHMI, ST PER/05/022017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2018
CENTER BATU AJI
KLINIK YAHYA MEDICAL RUKO SAGULUNG PERMAI BLOK B NO 14-15

23 1400000000132 29422 392748 SYARIEF A. FAHMI, ST PER/03/012016 KLINIK TC 05/01/2016 03/01/2017
CENTER BATU AJI
JL. KARTINI NO.14 TANJUNG BALAI RS.TRAUMA

24 1500000000494 PKM TANJUNG BALAI 21060 PER/31/032015 01/04/2015 31/03/2016
KARIMUN CENTRE
Halaman : 160 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL JEND SOEPRAPTO RUKO ASIH RAYA MHD INDRA GUNAWAN RS.TRAUMA

25 1500000001982 RS GRAHA HERMINE 29412 363318 PER/28/102016 14/10/2016 31/12/2017
BLOK B NO 6-15 BATUAJI LUBIS CENTRE
JL JEND SOEPRAPTO RUKO ASIH RAYA MHD INDRA GUNAWAN RS.TRAUMA

26 1500000001982 RS GRAHA HERMINE 29412 363318 PER/039/102015 01/10/2015 30/09/2016
BLOK B NO 6-15 BATUAJI LUBIS CENTRE
JL, R, SUPRAPTO BLOK D NO.1 BATU AJI 0778- RS.TRAUMA

27 1000000000005 RS. CHARIS MEDIKA 29422 DR. JOHANA AQUARISTA PER/32/032015 01/04/2015 31/03/2016
BATAM 3582502 CENTRE
JL, R, SUPRAPTO BLOK D NO.1 BATU AJI 0778- RS.TRAUMA

28 1000000000005 RS. CHARIS MEDIKA 29422 DR. JOHANA AQUARISTA PER/29/102016 14/10/2016 31/12/2017
BATAM 3582502 CENTRE
RSUD EMBUNG FATIMAH

PEMKO BATAM KOTA RS.TRAUMA
29 1305070000021 KOTA BATAM (TRAUMA JL. R.SOEPRAPTO BLOK D NO.1-9 BATU AJI 29422 364446 PER/34/042015 01/05/2015 30/04/2016
BATAM CENTRE
CENTER)
RSUD EMBUNG FATIMAH
PEMKO BATAM KOTA RS.TRAUMA
30 1305070000021 KOTA BATAM (TRAUMA JL. R.SOEPRAPTO BLOK D NO.1-9 BATU AJI 29422 364446 PER/22/072016 01/05/2016 31/12/2017
BATAM CENTRE
CENTER)
RSUD KABUPATEN
JL. SOEKARNO HATTA NO. 01 TANJUNG RS.TRAUMA
31 1400000000679 KARIMUN (RSUD 29663 327808 PEMKAB KARIMUN PER/26/092016 06/09/2016 31/12/2017
BALAI KARIMUN CENTRE
MUHAMMAD SANI)
RUMAH SAKIT OTORITA 0778- RS.TRAUMA

32 7-6471503423 JL DR CIPTO MANGUNKUSUMO 29426 BP BATAM PER/01/012017 20/01/2017 31/12/2018
BATAM - BP BATAM 322121 CENTRE
KANTOR CABANG : D15- KABUPATEN SIAK
IKS
KODE
POS
PER/21/062016
JLN LINTAS PKU DURI KM 80 PSR MINGGU REHULINA BR.
1 7-4566178693 KLINIK KASIH IBU 28686 68441566 DAN NO KLINIK TC 30/08/2016 31/05/2018
KANDIS KOTA SEMBIRING
002/VI/2016
Halaman : 161 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
KANTOR CABANG : E00- KANTOR CABANG JAMBI
IKS
KODE
POS
085340969
1 1500000000523 KLINIK ANANDA JAMBI JL LINTAS TEBING TINGGI RT 03 36552 PUTRI ANDAYANI SYAM PER/ 14 / 082015 KLINIK TC 02/08/2016 31/07/2018
310
085340969 PER / 02 /
2 1500000000523 KLINIK ANANDA JAMBI JL LINTAS TEBING TINGGI RT 03 36552 PUTRI ANDAYANI SYAM KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2016
310 032015
JL. SOEKARNO HATTA DESA SUKA

RS.TRAUMA
3 7-6726824265 KLINIK CIPTA MEDIKA MAKMUR KEC. SUNGAI BAHAR KAB. 36552 074251230 PT LONTAR PAPYRUS PER/32/122016 08/02/2017 31/12/2017
CENTRE
MUARO JAMBI
KLINIK RAWAT INAP JL JAMBI MUARA BUNGO RT 08/11 KEL 085267042

4 7-5164081843 36653 DR HARMITA PER/ 20 / 092016 KLINIK TC 20/10/2016 31/12/2017
TEMBESI MEDIKA KAMPUNG BARU KEC MUARA TEMBESI 000
JL LINGKAR TIMUR I TANJUNG LUMUT KEL 0741 PER / 14 /

5 1500000001212 KLINIK TANJUNG LUMUT 36136 DR EMIL KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2017
TALANG BAKUNG 573063 062015
JL AUR DURI NO 1 PERUMNAS VILLA AUR 08136623- PER / 13 /

6 1500000001008 PUSKESMAS AUR DURI 36361 PUSKESMAS AUR DURI KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2017
DURI BLOK IB 1978 052015
PUSKESMAS JAMBI
7 7-7222689134 PUSKESMAS JAMBI KECIL DS. JAMBI KECIL, KEC. MARO SEBO 36382 PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
KECIL
PUSKESMAS KASANG DESA KASANG PUDAK, KECAMATAN PUSKESMAS KASANG

8 7-7257844167 36373 PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
PUDAK KUMPEH ULU, KABUPATEN MUARO JAMBI PUDAK
PUSKESMAS KEBON
9 7-7207590020 PUSKESMAS KEBON HANDIL JL. DI. PANJAITAN, KEC. JELUTUNG 36133 PER/13/032017 KLINIK TC 22/03/2017 20/03/2018
HANDIL
JL. PETALING KM 1 DESA KEBON IX KEC.

10 7-7246575716 PUSKESMAS KEBON IX 36364 PUSKESMAS KEBON IX PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
SUNGAI GELAM
PUSKESMAS KEBON
11 7-7207054287 PUSKESMAS KEBON KOPI KEC. JAMBI SELATAN 36131 PER/13/032017 KLINIK TC 22/03/2017 20/03/2018
KOPI
PUSKESMAS KEMINGKING JL. LINTAS JAMBI - SEKUMBUNG DESA PUSKESMAS

12 7-7222966195 36371 PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
DALAM KEMINGKING DALAM KEC. TAMAN RAJO KEMINGKING DALAM
Halaman : 162 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KENALI
13 7-7206407384 PUSKESMAS KENALI BESAR JL. LINGKAR TIMUR, KEC. KOTA BARU 36125 PER/13/032017 KLINIK TC 22/03/2017 20/03/2018
BESAR
14 7-7207722391 PUSKESMAS KONI JL. P. DIPONEGORO, KEC. PASAR JAMBI 36111 PUSKESMAS KONI PER/13/032017 KLINIK TC 22/03/2017 20/03/2018
DS. MARKANDING, KEC. SUNGAI BAHAR PUSKESMAS

15 7-7246591120 PUSKESMAS MARKANDING 36365 PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
UTARA MARKANDING
JL LINTAS JAMBI - MA TEBO KM 102 082377708 PER / 11 /

16 1500000000851 PUSKESMAS MERSAM 36654 PUSKESMAS MERSAM KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2017
MERSAM 18 052015
PUSKESMAS MUARA JLN. JAMBI - SUAK KANDIS DS. MUARO PUSKESMAS MUARA
17 7-7246557834 36371 PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
KUMPEH KUMPEH, KEC. KUMPEH ULU 36368 KUMPEH
PUSKESMAS MUARA JL JAMBI - MA BUNGO RT 8 KAMPUNG 085384380 PUSKESMAS MUARA PER / 12 /

18 1500000000852 36653 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2017
TEMBESI BARU MUARA TEMBESI 504 TEMBESI 052015
JL K H HASAN ANANG NO 33 DANAU 081366864 PUSKESMAS OLAK PER / 09 /

19 1500000000631 PUSKESMAS OLAK KEMANG 36124 KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2017
TELUK 443 KEMANG 042015
PUSKESMAS PAAL
20 7-7207282348 PUSKESMAS PAAL MERAH I JL. KH. AR. SALEH KEC. JAMBI SELATAN 36131 PER/13/032017 KLINIK TC 22/03/2017 20/03/2018
MERAH I
PUSKESMAS PAAL
21 7-7207451409 PUSKESMAS PAAL MERAH II JL. KH. AR. SALEH KEC. JAMBI SELATAN 36131 PER/13/032017 KLINIK TC 22/03/2017 20/03/2018
MERAH II
22 7-7205641855 PUSKESMAS PAAL V JL. KOL. M. KUKUH, KEC. KOTA BARU 36125 PUSKESMAS PAAL V PER/13/032017 KLINIK TC 22/03/2017 20/03/2018
JL MARSDA SURYA DARMA KOTA BARU PER / 03 /

23 1500000000531 PUSKESMAS PAAL X 36129 98555604 PUSKESMAS PAAL X KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2017
JAMBI 042015
PUSKESMAS PAKUAN PER / 05 /

24 1500000000545 PUSKESMAS PAKUAN BARU JL JENDRAL SUDIRMAN JAMBI SELATAN 36122 744901 KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2017
BARU 042015
Halaman : 163 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS PAYO JL. ORANG KAYO PINGAI, KEC. JAMBI PUSKESMAS PAYO
25 7-7217738216 36141 PER/13/032017 KLINIK TC 22/03/2017 20/03/2018
SELINCAH TIMUR SELINCAH
PUSKESMAS PENYENGAT JALAN LINTAS TUMUR SUMATRA DESA PUSKESMAS

26 7-7223122377 36382 PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
OLAK PENYENGAT OLAK PENYENGAT OLAK
PUSKESMAS PIR II SIMPANG NESS 2 DESA MUHAJIRIN KEC.

27 7-7224914884 36382 PIR II BAJUBANG PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
BAJUBANG JAMBI LUAR KOTA
JL. LINTAS JAMBI - PALEMBANG DESA PUSKESMAS PONDOK

28 7-7246546833 PUSKESMAS PONDOK MEJA 36364 PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
PONDOK MEJA KEC. MESTONG 36364 MEJA
JL LINTAS JAMBI - SUAK KANDIS KM 40

29 7-7246590728 PUSKESMAS PUDING 36371 PUSKESMAS PUDING PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
DESA PUDING KEC. KUMPEH
0741 PER / 16 /
30 1500000001211 PUSKESMAS PUTRI AYU JL SLAMET RIYADI NO 02 LGOK 36124 PUSKESMAS PUTRI AYU KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2017
7075694 062015
31 7-7206817155 PUSKESMAS RAWASARI JL. TP.SRIWIJAYA, KEC. KOTA BARU 36125 PUSKESMAS RAWASARI PER/13/032017 KLINIK TC 22/03/2017 20/03/2018
DESA SUNGAI BAHAR V KEC. SUNGAI

32 7-7246591151 PUSKESMAS SEI BAHAR I 36365 PUSKESMAS SEI BAHAR I PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
BAHAR
JL. H. AHMAD RIFIN NO.01 DESA MARGA PUSKESMAS SEI BAHAR

33 7-7257754464 PUSKESMAS SEI BAHAR IV 36365 PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
KEC. SUNGAI BAHAR 36365 IV
DS. BUKIT SUBUR, SUNGAI BAHAR VII KEC. PUSKESMAS SEI BAHAR
34 7-7257736173 PUSKESMAS SEI BAHAR VII 36365 PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
SUNGAI BAHAR 36365 VII
JL. LINTAS TIMUR JAMBI - RIAU, PUSKESMAS SEKERNAN

35 7-7223074696 PUSKESMAS SEKERNAN ILIR 36381 PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
SEKERNAN 36381 ILIR
JL. LINTAS TIMUR JAMBI - RIAU

36 7-7220258373 PUSKESMAS SENGETI 36381 PUSKESMAS SENGETI PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
KELURAHAN SENGETI KEC. SEKERNAN
Halaman : 164 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS SIMPANG IV PUSKESMAS SIMPANG IV

37 7-7217563673 JL. A. RAHMAT HAKIM, KEC. TELANAIPURA 36121 PER/13/032017 KLINIK TC 22/03/2017 20/03/2018
SIPIN SIPIN
PUSKESMAS SIMPANG 081273274 PUSKESMAS SIMPANG PER / 17 /

38 1500000001243 JL.BUTON RT. 36 PAYOLEBAR 36124 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2017
KAWAT 04 KAWAT 062015
PUSKESMAS SIMPANG SEI JLN. JAMBI - MUARA BULIAN KM. 17 KEC. PUSKESMAS SIMPANG
39 7-7224785233 36382 PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
DUREN JAMBI LUAR KOTA SEI DUREN
PUSKESMAS TAHTUL PUSKESMAS TAHTUL PER / 06 /

40 1500000000546 JL K H TOMOK KEC PELAYANGAN 36255 74066247 KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2017
YAMAN YAMAN 042015
PUSKESMAS TALANG DS. TALANG BAKUNG, KEC. JAMBI PUSKESMAS TALANG

41 7-7206944806 36133 PER/13/032017 KLINIK TC 22/03/2017 20/03/2018
BAKUNG SELATAN BAKUNG
PUSKESMAS TALANG PUSKESMAS TALANG

42 7-7217941137 JL. PANCA KARYA, KEC. JAMBI TIMUR 36141 PER/13/032017 KLINIK TC 22/03/2017 20/03/2018
BANJAR BANJAR
DESA TALANG BUKIT KECAMATAN BAHAR PUSKESMAS TALANG

43 7-7257815296 PUSKESMAS TALANG BUKIT 36365 PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
UTARA KABUPATEN MUARO JAMBI BUKIT
JLN. RD. SUHUR DS. TANGKIT, KEC. SUNGAI

44 7-7246558335 PUSKESMAS TANGKIT 36381 PUSKESMAS TANGKIT PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
GELAM RT07 / 03 36381
JL. JAMBI - SUAK KANDIS KM 70 DESA

45 7-7246590939 PUSKESMAS TANJUNG 36373 PUSKESMAS TANJUNG PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
TANJUNG KEC. KUMPEH 36371
PUSKESMAS TANJUNG PER / 04 /

46 1500000000543 JL TARUMA NEGARA NO50 KOTA JAMBI 36146 10001415 1500000000543 KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2017
PINANG 042015
DESA TANTAN, KECAMATAN SEKERNAN,

47 7-7257784385 PUSKESMAS TANTAN 36381 PUSKESMAS TANTAN PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
MUARO JAMBI, JAMBI
JL. LINTAS JAMBI - PALEMBANG KEL.

48 7-7246576227 PUSKESMAS TEMPINO 36364 PUSKESMAS TEMPINO PER/14/032017 KLINIK TC 29/03/2017 20/03/2018
TEMPINO KEC. MESTONG
Halaman : 165 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
49 7-6726565723 RS BAITURRAHIM JL. PROF. M. YAMIN NO. 30 JAMBI 36124 074135165 RS BAITURRAHIM PER / 30 /122016 08/02/2017 31/12/2017
CENTRE
RS BHAYANGKARA PER / 03 / RS.TRAUMA

50 1400000000559 RS BHAYANGKARA JAMBI JL RADEN MATTAHER NO 03 36361 23246 20/01/2016 30/11/2016
JAMBI 012016 CENTRE
51 1400000000559 RS BHAYANGKARA JAMBI JL RADEN MATTAHER NO 03 36361 23246 PER/26/122016 01/12/2016 31/12/2017
JAMBI CENTRE
PER / 27 / RS.TRAUMA
52 0700000000017 RS DR BRATANATA JL RD MATTAHER NO 33 36144 20388 RS DR BRATANATA 04/01/2017 31/12/2017
122016 CENTRE
53 0700000000017 RS DR BRATANATA JL RD MATTAHER NO 33 36144 20388 RS DR BRATANATA 20/01/2016 31/12/2016
012016 CENTRE
JALAN KOLONEL AMIR HAMZAH NO. 53,

RS.TRAUMA
54 7-6868134943 RS KAMBANG SEI KAMBANG, TELANAIPURA, SELAMAT, 36129 074161714 RS KAMBANG PER/07/022017 21/02/2017 31/12/2017
CENTRE
JAMBI, KOTA JAMBI
RS MAYANG MEDICAL JL. IR JUANDA NO. 56 SIMPANG III SIPIN RS.TRAUMA

55 7-6969412183 36126 DR H RISWAN JONI, SPB PER /09/022017 02/03/2017 31/12/2017
CENTRE MAYANG - KOTA JAMBI CENTRE
0741 PER / 15 / RS.TRAUMA

56 1500000001224 RS RIMBO MEDIKA JL PATIMURA RT 02 KENALI BESAR 36129 RS RIMBO MEDIKA 01/06/2015 31/05/2017
582030 062015 CENTRE
DR. ADRIANTO GAZALI, RS.TRAUMA

57 1400000000560 RS ROYAL PRIMA JAMBI JL RADEN WIJAYA RT 35 KEBON KOPI 36125 074141010 PER/25/122016 01/12/2016 31/12/2017
M.KES CENTRE
DR. ADRIANTO GAZALI, PER / 01 / RS.TRAUMA

58 1400000000560 RS ROYAL PRIMA JAMBI JL RADEN WIJAYA RT 35 KEBON KOPI 36125 074141010 20/01/2016 30/11/2016
M.KES 012016 CENTRE
074159011 PER / 15 / RS.TRAUMA

59 1400000000095 RSUD AHMAD RIPIN JL LINTAS SUMATERA SENGETI 36381 RSUD AHMAD RIPIN 20/10/2016 31/12/2017
1 082016 CENTRE
074159011 RS.TRAUMA
60 1400000000095 RSUD AHMAD RIPIN JL LINTAS SUMATERA SENGETI 36381 RSUD AHMAD RIPIN PERJ/07/042015 21/04/2015 30/03/2016
1 CENTRE
Halaman : 166 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL SYARIF HIDAYATULLAH KUALA PER / 28 / RS.TRAUMA

61 1400000000096 RSUD DAUD ARIF 36555 074221621 RSUD DAUD ARIF 04/01/2017 31/12/2017
TUNGKAL 122016 CENTRE
JL SYARIF HIDAYATULLAH KUALA RS.TRAUMA

62 1400000000096 RSUD DAUD ARIF 36555 074221621 RSUD DAUD ARIF PER/05/012016 24/06/2016 31/12/2016
TUNGKAL CENTRE
JL SYARIF HIDAYATULLAH KUALA PER / 19 / RS.TRAUMA

63 1400000000096 RSUD DAUD ARIF 36555 074221621 RSUD DAUD ARIF 21/04/2015 31/12/2015
TUNGKAL 082015 CENTRE
JL SK RD SYAHBUDDIN MAYANG RS.TRAUMA

64 1400000000028 RSUD H ABDUL MANAP 36129 670455 RSUD H ABDUL MANAP PER/ 30 / 122016 04/01/2017 31/12/2017
MANGURAI CENTRE
JL SK RD SYAHBUDDIN MAYANG PER / 06 / RS.TRAUMA

65 1400000000028 RSUD H ABDUL MANAP 36129 670455 RSUD H ABDUL MANAP 29/04/2016 31/12/2016
MANGURAI 012016 CENTRE
RSUD HAJI ABDOEL MADJID JL PROF DR SRI SUDEWI, SH MUARA PER / 18 / RS.TRAUMA
66 1000000000004 08/04/2015 31/12/2015
BATOE BULIAN 072015 CENTRE
67 1400000000250 RSUD NURDIN HAMZAH JL WR SUPRATMAN MUARA SABAK 81258045 09/06/2015 31/12/2015
082015 CENTRE
RSUD RADEN MATTAHER RSUD RADEN RS.TRAUMA

68 1400000000094 LETJEN SUPRAPTO NO 31 TELANAIPURA 36361 61692 PER/10/062016 13/07/2016 31/12/2018
JAMBI MATTAHER JAMBI CENTRE
RSUD RADEN MATTAHER RSUD RADEN RS.TRAUMA

69 1400000000094 LETJEN SUPRAPTO NO 31 TELANAIPURA 36361 61692 PERJ/001/012015 10/01/2015 31/12/2015
JAMBI MATTAHER JAMBI CENTRE
RSUD SULTAN THAHA RSUD SULTAN THAHA RS.TRAUMA

70 1500000000850 JL SULTAN THAHA SYAIFUDDIN KM 04 36123 074421372 PER / 16/ 082016 31/08/2016 31/07/2018
SYAIFUDDIN SYAIFUDDIN CENTRE
RSUD SULTAN THAHA RSUD SULTAN THAHA PER / 10 / RS.TRAUMA

71 1500000000850 JL SULTAN THAHA SYAIFUDDIN KM 04 36123 074421372 01/05/2015 30/04/2016
SYAIFUDDIN SYAIFUDDIN 052015 CENTRE
JL. SOEKARNO HATTA DESA SUKA

RS.TRAUMA
72 7-6726652924 RSUD SUNGAI BAHAR MAKMUR KEC. SUNGAI BAHAR KAB. 36365 074323353 RSUD SUNGAI BAHAR PER/31/122016 08/02/2017 31/12/2017
CENTRE
MUARO JAMBI
Halaman : 167 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT ST THERESIA RS.TRAUMA

73 7-4467766903 JL SUTOMO NO 19 JAMBI 36111 074123119 YAYASAN BAKTI UTAMA PER / 17 /082016 31/08/2016 30/07/2018
JAMBI CENTRE
KANTOR CABANG : E01- KANTOR CABANG MUARO BUNGO
IKS
KODE
POS
KLINIK BHAYANGKARA
1 1500000000520 JL LINTAS SUMATERA KM 2 KEC BANGKO 37311 21046 POLRES MERANGIN PER/02/042015 KLINIK TC 09/04/2015 08/04/2017
POLRES MERANGIN
2 7-7273035304 KLINIK BINA KASIH JL LINTAS SUMATERA 37481 BINA HERIKA GINTING PER/03/022017 KLINIK TC 27/03/2017 31/12/2019
3 7-4690135513 KLINIK EL PUTRI JL ASAHAN DUSUN PURWOSARI 37252 DR ISKANDAR PER/15/082016 KLINIK TC 13/09/2016 30/08/2018
JL LINTAS SUMATERA KM 04 RT 005 RW 10

4 1500000000634 KLINIK MGC 24 (KLINIK TC) 37311 DRG MERRY WAHYUNI PER/18/082016 KLINIK TC 08/09/2016 23/04/2017
DESA SUNGAI ULAK KEC NALO TANTAN
JL LINTAS SUMATERA KM 04 RT 005 RW 10

5 1500000000634 KLINIK MGC 24 (KLINIK TC) 37311 DRG MERRY WAHYUNI PER/04/042015 KLINIK TC 24/04/2015 23/04/2016
DESA SUNGAI ULAK KEC NALO TANTAN
JL LINTAS SUMATERA KM 01 KEL PASAR

6 7-2348650113 KLINIK RATU DUTA 37481 INDRA GUNAWAN SE PER/01/032016 KLINIK TC 22/03/2016 28/02/2017
SAROLANGUN
JL LINTAS SUMATERA KM 01 KEL PASAR

7 7-2348650113 KLINIK RATU DUTA 37481 INDRA GUNAWAN SE P[ER/05/022017 KLINIK TC 27/03/2017 31/12/2019
SAROLANGUN
JL BATANG HARI KUAMANG KUNING I DR ASHARI PARTUA OIL

8 7-4591436996 KLINIK RIDHO BERSAMA 37252 PER/14/08/2016 KLINIK TC 31/08/2016 31/08/2018
DUSUN PURWOSARI TAMBUNAN
Halaman : 168 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL ASAHAN RT 037 RW 001 DUSUN

9 7-4591050873 KLINIK SAKINAH 37252 DR ERIZA ANWAR PER/13/082016 KLINIK TC 31/08/2016 31/08/2018
PURWOSARI KEC PELEPAT ILIR
JL LINTAS SUMATERAKM 15 ARAH

KLINIK SEHAT KELUARGA
10 1400000000052 PADANG RT 07 DUSUN EMBACANG 37263 M EFFENDI HARAHAP PER/08/062015 KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2016
CERIA
GEDANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS
JL LINTAS SUMATERAKM 15 ARAH
KLINIK SEHAT KELUARGA
11 1400000000052 PADANG RT 07 DUSUN EMBACANG 37263 M EFFENDI HARAHAP PER/ 03/ 032016 KLINIK TC 31/05/2016 31/03/2017
CERIA
GEDANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS
JL PAHLAWAN KEL WIROTHO AGUNG KEC

12 1500000000958 KLINIK TC GANDI MEDIKA 5 37553 MARLENA HARTATI PER/05/052016 KLINIK TC 28/06/2016 31/05/2017
RIMBO BUJANG
JL PAHLAWAN KEL WIROTHO AGUNG KEC

13 1500000000958 KLINIK TC GANDI MEDIKA 5 37553 MARLENA HARTATI PER/05/052015 KLINIK TC 25/05/2015 26/05/2016
RIMBO BUJANG
KLINIK TC RIMBO MEDICAL JLN. PAHLAWAN UNIT 2 (SIMPANG JLN. 10) RS.TRAUMA
14 1500000001154 37553 DR DIDIK AFRIADI MMR PER/06/052016 28/06/2016 31/05/2017
CENTER KEC. RIMBO BUJANG CENTRE
KLINIK TC RIMBO MEDICAL JLN. PAHLAWAN UNIT 2 (SIMPANG JLN. 10) RS.TRAUMA
15 1500000001154 37553 DR DIDIK AFRIADI MMR PER/07/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTER KEC. RIMBO BUJANG CENTRE
JL KOMPLEK PERKANTORAN NO 02
PUSKEMAS MUKO-MUKO DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA
16 1500000001149 TANJUNG AGUNG KEC MUKO-MUKO PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
BATHIN VII TC BUNGO CENTRE
BATHIN VII
JL KOMPLEK PERKANTORAN NO 02
PUSKEMAS MUKO-MUKO DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA
17 1500000001149 TANJUNG AGUNG KEC MUKO-MUKO PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
BATHIN VII TC BUNGO CENTRE
BATHIN VII
PUSKEMAS RANTAU DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

18 1500000001153 RANTAU KELOYANG KEC PELEPAT PER/05/062016 01/06/2015 31/05/2016
KELOYANG BUNGO CENTRE
DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

19 1500000001136 PUSKESMAS BABEKO TC DS BABEKO KEC BATHIN II BABEKO PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
BUNGO CENTRE

20 1500000001136 PUSKESMAS BABEKO TC DS BABEKO KEC BATHIN II BABEKO PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
BUNGO CENTRE
Halaman : 169 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

21 1500000001148 PUSKESMAS BATHIN III TC DS AIR GEMURUH KEC BATHI III PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
BUNGO CENTRE

22 1500000001148 PUSKESMAS BATHIN III TC DS AIR GEMURUH KEC BATHI III PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
BUNGO CENTRE
PUSKESMAS BATHIN III ULU DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

23 1500000001150 DS. MUARA BUAT KEC. BATHIN III ULU PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
TC BUNGO CENTRE
PUSKESMAS BATHIN III ULU DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

24 1500000001150 DS. MUARA BUAT KEC. BATHIN III ULU PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
TC BUNGO CENTRE
PUSKESMAS KUAMANG DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

25 1500000001140 DS KUAMANG KEC PELEPAT ILIR PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
JAYA TC BUNGO CENTRE

26 1500000001140 DS KUAMANG KEC PELEPAT ILIR PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
JAYA TC BUNGO CENTRE

27 1500000001139 DS KUAMANG JAYA KEC PELEPAT ILIR PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
KUNING I TC BUNGO CENTRE

28 1500000001139 DS KUAMANG JAYA KEC PELEPAT ILIR PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
KUNING I TC BUNGO CENTRE
PUSKESMAS KUAMANG JL BHAKTI HUSADA DUSUN MULIA BHAKTI DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA
29 1500000001138 PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
KUNING X TC KEC PELEPAT BUNGO CENTRE
PUSKESMAS KUAMANG JL BHAKTI HUSADA DUSUN MULIA BHAKTI DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA
30 1500000001138 PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
KUNING X TC KEC PELEPAT BUNGO CENTRE
PUSKESMAS LIMBUR DS. LIMBUR LB. MENGKUANG KEC LIMBUR DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA
31 1500000001152 PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
LUBUK MENGKUANG TC LUBUK MENGKUANG BUNGO CENTRE
PUSKESMAS LIMBUR DS. LIMBUR LB. MENGKUANG KEC LIMBUR DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA
32 1500000001152 PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
LUBUK MENGKUANG TC LUBUK MENGKUANG BUNGO CENTRE
Halaman : 170 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS MUARA BUNGO JL KESUMA MUARA BUNGO KEC PASAR DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA
33 1500000001147 PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
I TC MUARA BUNGO KABUPATEN BUNGO CENTRE
PUSKESMAS MUARA BUNGO JL KESUMA MUARA BUNGO KEC PASAR DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA
34 1500000001147 PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
I TC MUARA BUNGO KABUPATEN BUNGO CENTRE
PUSKESMAS MUARA BUNGO JL DURIAN DS SUNGAI ARANG KEC BUNGO DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA
35 1500000001137 PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
II DANI BUNGO CENTRE
PUSKESMAS MUARA BUNGO JL DURIAN DS SUNGAI ARANG KEC BUNGO DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA
36 1500000001137 PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
II DANI BUNGO CENTRE

37 1500000001146 PUSKESMAS PELAYANG TC DS PELAYANG KEC BATHIN II PELAYANG PER/17/032017 29/03/2017 31/12/2019
BUNGO CENTRE

38 1500000001146 PUSKESMAS PELAYANG TC DS PELAYANG KEC BATHIN II PELAYANG PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
BUNGO CENTRE
PUSKESMAS PULAU BATU DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

39 1500000001151 DS PULAU BATU KEC JUJUHAN ILIR PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
TC BUNGO CENTRE
PUSKESMAS PULAU BATU DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

40 1500000001151 DS PULAU BATU KEC JUJUHAN ILIR PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
TC BUNGO CENTRE
PUSKESMAS RANTAU IKIL DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

41 1500000001143 DS RANTAU IKIL KEC JUJUHAN PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
TC BUNGO CENTRE
PUSKESMAS RANTAU IKIL DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

42 1500000001143 DS RANTAU IKIL KEC JUJUHAN PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
TC BUNGO CENTRE
PUSKESMAS RANTAU DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

43 7-7285199603 DESA RANTAU KELOYANG 37262 PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
KELOYANG BUNGO CENTRE
PUSKESMAS RANTAU DS RANTAU PANDAN KEC RANTAU DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA
44 1500000001141 PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
PANDAN TC PANDAN BUNGO CENTRE
Halaman : 171 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS RANTAU DS RANTAU PANDAN KEC RANTAU DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA
45 1500000001141 PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
PANDAN TC PANDAN BUNGO CENTRE
PUSKESMAS RIMBO DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

46 7-7286432141 RIMBO TENGAH 37211 PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
TENGAH BUNGO CENTRE
PUSKESMAS TANAH JL LINTAS SUMATERA KM 25 ARAH DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

47 1500000001144 PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
SEPENGGAL LINTAS TC PADANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS BUNGO CENTRE
PUSKESMAS TANAH JL LINTAS SUMATERA KM 25 ARAH DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

48 1500000001144 PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
SEPENGGAL LINTAS TC PADANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS BUNGO CENTRE
PUSKESMAS TANAH JL TANAH TUMBUH PASA LUBUK LANDAI DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA
49 1500000001145 PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
SEPENGGAL TC KEC TANAH SEPENGGAL BUNGO CENTRE
PUSKESMAS TANAH JL TANAH TUMBUH PASA LUBUK LANDAI DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA
50 1500000001145 PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
SEPENGGAL TC KEC TANAH SEPENGGAL BUNGO CENTRE
PUSKESMAS TANAH DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

51 1500000001142 JL BUKIT HARAPAN KEC TANAH TUMBUH PER/16/032017 29/03/2017 31/12/2019
TUMBUH TC BUNGO CENTRE
PUSKESMAS TANAH DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

52 1500000001142 JL BUKIT HARAPAN KEC TANAH TUMBUH PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
TUMBUH TC BUNGO CENTRE
RSU MAYJEN H.A THALIB JL JEND BASUKI RAHMAT NO 1 SUNGAI RS.TRAUMA

53 1500000000297 21447 PEMDA KERINCI PER/08/102015 27/01/2016 30/09/2016
(TC) PENUH - PROP JAMBI CENTRE
RSUD CHATIB QUZWAIN JL. LINTAS SUMATERA KM.09 DESA RS.TRAUMA

54 1400000000053 37481 DR IRWAN MISWAR PER/04/032015 01/03/2015 29/02/2016
SAROLANGUN BUKIT,SAROLANGUN CENTRE
RSUD CHATIB QUZWAIN JL. LINTAS SUMATERA KM.09 DESA RS.TRAUMA

55 1400000000053 37481 DR IRWAN MISWAR PER/01/032016 11/05/2016 28/02/2017
SAROLANGUN BUKIT,SAROLANGUN CENTRE
RSUD H HANAFIE MUARA DR SAFFARUDIN RS.TRAUMA

56 1400000000400 JLN TEUKU UMAR NO 68 MUARO BUNGO 37211 21314 PER/12/082016 20/09/2016 31/08/2018
BUNGO MATONDANG MPH CENTRE
Halaman : 172 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSUD H HANAFIE MUARA DR SAFFARUDIN RS.TRAUMA

57 1400000000400 JLN TEUKU UMAR NO 68 MUARO BUNGO 37211 21314 PER/08/2015 01/09/2015 31/08/2016
BUNGO MATONDANG MPH CENTRE
RSUD KOL ABUNDJANI RS.TRAUMA

58 1500000000588 JL KESEHATAN NO 20 BANGKO 37311 074621459 PEMKAB MERANGIN PER/03/042015 20/04/2015 19/04/2016
BANGKO - TC CENTRE
RSUD KOL ABUNDJANI RS.TRAUMA

59 1500000000588 JL KESEHATAN NO 20 BANGKO 37311 074621459 PEMKAB MERANGIN PER/09/062016 29/08/2016 09/06/2017
BANGKO - TC CENTRE
KANTOR CABANG : G00- KANTOR CABANG PALEMBANG
IKS
KODE
POS
JALAN MP MANGKU NEGARA NO.10
BP INDRATAMA MEDICA RS.TRAUMA
1 1500000000930 RT.002/012 KELURAHAN KALIDONI PER/16/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTER CENTRE
PALEMBANG
JALAN MP MANGKU NEGARA NO.10
BP INDRATAMA MEDICA RS.TRAUMA
2 1500000000930 RT.002/012 KELURAHAN KALIDONI Per/05/052016 24/06/2016 30/04/2017
CENTER CENTRE
PALEMBANG
3 1400000000178 BP KESEHATAN KERJA JL A YANI NO 111 KEL 16 ULU DR WAHYUDI SAHADI PER/04/032017 KLINIK TC 01/03/2017 31/12/2018
RS.TRAUMA
4 1400000000178 BP KESEHATAN KERJA JL A YANI NO 111 KEL 16 ULU DR WAHYUDI SAHADI PER/23/062015 26/05/2015 30/04/2016
CENTRE
JL. KAPTEN A RIVAI NO. 80D RT.030/009 KEL RS.TRAUMA

5 1500000001095 BP RIZKY ASYIFA DR. YESSY PER/25/062015 01/06/2015 31/05/2016
26 ILIR BUKIT KECIL CENTRE
JL. MP. MANGKUNEGARA KOMP. PUSRI

6 1500000000929 KLINIK DIATARI MEDIKA KEBON SIRIH NO.1 KELURAHAN BUKIT 30163 FARIDA PER/18/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
SANGKAL KALIDONI PALEMBANG
Halaman : 173 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. MP. MANGKUNEGARA KOMP. PUSRI
7 1500000000929 KLINIK DIATARI MEDIKA KEBON SIRIH NO.1 KELURAHAN BUKIT 30163 FARIDA PER/19/062016 KLINIK TC 01/08/2016 31/12/2018
SANGKAL KALIDONI PALEMBANG
JL. ALAMSYAH SATU PN RT.53/16
KLINIK NAYAKA HUSADA -
8 1500000000707 KELURAHAN BUKIT LAMA KEC.ILIR NAYAKA ERA HUSADA PER/08/052016 KLINIK TC 06/06/2016 31/03/2017
04
BARAT 1
JL. ALAMSYAH SATU PN RT.53/16
KLINIK NAYAKA HUSADA -
9 1500000000707 KELURAHAN BUKIT LAMA KEC.ILIR NAYAKA ERA HUSADA PER/06/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2016
04
BARAT 1
PT. NAYAKA ERA

10 1400000000164 KLINIK NAYAKA HUSADA 02 JL BASUKI RAHMAT NO 1676 30128 PER/10/042015 KLINIK TC 07/04/2015 06/04/2016
HUSADA
PT. NAYAKA ERA

11 1400000000164 KLINIK NAYAKA HUSADA 02 JL BASUKI RAHMAT NO 1676 30128 PER/06/052016 KLINIK TC 06/06/2016 30/04/2017
HUSADA
KLINIK NAYAKA HUSADA- JL ANGKATAN 45 NO 99 A RT.42 KEL LOROK PT. NAYAKA ERA
12 7-6108426467 30137 PER/25/122016 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
01 PAKJO KEC ILIR BARAT 1 PALEMBANG HUSADA
KLINIK NAYAKA HUSADA- PT. NAYAKA ERA

13 1500000000706 JL SUKABANGUN II A2 RT.006 RW.02 30151 5612245 PER/07/052016 KLINIK TC 06/06/2016 31/03/2017
03 HUSADA
KLINIK NAYAKA HUSADA- PT. NAYAKA ERA

14 1500000000706 JL SUKABANGUN II A2 RT.006 RW.02 30151 5612245 PER/05/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2016
03 HUSADA
KLINIK NAYAKA HUSADA- JL SULTAN MANSYUR NO.42 RT 16 KEL 32 PT NAYAKA ERA

15 7-6108426465 30145 PER/26/122016 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
06 ILIR KEC ILIR BARAT I HUSADA
RS.TRAUMA
16 1400000000166 KLINIK OPINA JL KADIR TKR LR SAILUN NO 1200 DR H TRISNAWARMAN PER/14/042015 24/04/2015 31/03/2016
CENTRE
JL. KAPTEN ABDULLAH NO. 02 RT.030 DR. YUNIAR SARI

KLINIK PKU
17 1500000000493 KELURAHAN PLAJU ILIR KECAMATAN 30268 542628 (YAYASAN PER/08/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2016
MUHAMMADIYAH PLAJU
PLAJU PALEMBANG MUHAMMADIYAH)
JL. KAPTEN ABDULLAH NO. 02 RT.030 DR. YUNIAR SARI
KLINIK PKU
18 1500000000493 KELURAHAN PLAJU ILIR KECAMATAN 30268 542628 (YAYASAN PER/15/062016 KLINIK TC 01/08/2016 31/12/2018
MUHAMMADIYAH PLAJU
PLAJU PALEMBANG MUHAMMADIYAH)
Halaman : 174 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JALAN PALEMBANG BETUNG KM. 14
KLINIK PRATAMA
19 7-5955791213 KELURAHAN SUKAJADI KECAMATAN 30961 IRWAN REZEKI POHAN PER/24/122016 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
CHALISTA
TALANG KELAPA KABUPATEN BANYUASIN
RS.TRAUMA
20 1400000000177 KLINIK YAZRI JL MAY ZEN KOMP PT PUSRI PALEMBANG DR YUDA FETTY P PER/22/062015 26/05/2015 30/04/2016
CENTRE
JL. SEKOLAH LINGKUNGAN IV.
DINAS KESEHATAN
KELURAHAN BABAT TOMAN. KECAMATAN
21 7-7317063133 PUSKESMA BABAT TOMAN 30752 KABUPATEN MUSI PER/11/03201 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
BABAT TOMAN. KABUPATEN MUSI
BANYUASIN
BANYUASIN.
JL. H. FAQIH USMAN NO. 2329 RT. 43 ULU DINAS KESEHATAN
22 1500000000962 PUSKESMAS 1 ULU 30257 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
LAUT, KEC. SEBERANG ULU I KOTA PALEMBANG
JL. H. FAQIH USMAN NO. 2329 RT. 43 ULU DINAS KESEHATAN

LAUT, KEC. SEBERANG ULU I KOTA PALEMBANG
JL. SLAMET RIADY NO. 455 11 ILIR , KEC. DINAS KESEHATAN

24 1500000001010 PUSKESMAS 11 ILIR 30112 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
ILIR TIMUR II KOTA PALEMBANG


JL. DATUK M. AKIB NO. 100, KEC. BUKIT DINAS KESEHATAN

KECIL KOTA PALEMBANG
JL. DATUK M. AKIB NO. 100, KEC. BUKIT DINAS KESEHATAN

KECIL KOTA PALEMBANG
JL. WAHID HASYIM 4 ULU DARAT, KEC. DINAS KESEHATAN

SEBERANG ULU I KOTA PALEMBANG
JL. WAHID HASYIM 4 ULU DARAT, KEC. DINAS KESEHATAN

Halaman : 175 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINAS KESEHATAN
31 1500000000987 PUSKESMAS 5 ILIR JL. BAMBANG UTOYO, KEC. ILIR TIMUR II 30114 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
32 1500000000987 PUSKESMAS 5 ILIR JL. BAMBANG UTOYO, KEC. ILIR TIMUR II 30114 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KOTA PALEMBANG
JL. K.H. AZHARI 7 ULU, KEC. SEBERANG DINAS KESEHATAN

ULU I KOTA PALEMBANG
JL. K.H. AZHARI 7 ULU, KEC. SEBERANG DINAS KESEHATAN

ULU I KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS ALANG-ALANG DINAS KESEHATAN

35 1500000001013 KEC. ALANG ALANG LEBAR 30154 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
LEBAR KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS ALANG-ALANG DINAS KESEHATAN

36 1500000001013 KEC. ALANG ALANG LEBAR 30154 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
JL. ARIODILLAH NO. 2102, KEC. ILIR TIMUR DINAS KESEHATAN

37 1500000000979 PUSKESMAS ARIODILLAH 30129 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
I KOTA PALEMBANG
JL. ARIODILLAH NO. 2102, KEC. ILIR TIMUR DINAS KESEHATAN

38 1500000000979 PUSKESMAS ARIODILLAH 30129 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
I KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
39 7-7319178924 PUSKESMAS BALAI AGUNG JL. MERDEKA SEKAYU 30711 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
BANYUASIN
JL. DESA BANDAR AGUNG. KARANG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDAR
40 7-7320688232 AGUNG TENGAH. KECAMATAN LALAN. 30758 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
AGUNG
KABUPATEN MUSI BANYUASIN. BANYUASIN
PUSKESMAS BASUKI JL. SERSAN SANI NO. 1350 RT. 18, KEC.
41 1500000000983 DR. RA. EMIRIA UMI K PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
RAHMAT KEMUNING
PUSKESMAS BASUKI JL. SERSAN SANI NO. 1350 RT. 18, KEC.
42 1500000000983 DR. RA. EMIRIA UMI K PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
RAHMAT KEMUNING
Halaman : 176 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. RAYA PALEMBANG-JAMBI KM.208.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAYUNG KELURAHAN BAYUNG LENCIR.
43 7-7320333986 30756 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
LENCIR KECAMATAN BAYUNG LENCIR. KAB.
BANYUASIN
MUBA. KODE POS 30756
JL. PALEMBANG-JAMBI KM.180. DESA BERO DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERO JAYA
44 7-7320605421 JAYA TIMUR. KECAMATAN TUNGKAL 30756 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
TIMUR
JAYA. KABUPATEN MUSI BANYUASIN. BANYUASIN
JL. MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO. 29

45 1500000000989 PUSKESMAS BOOM BARU DR. DIAN HAYATI PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
LAWANG KIDUL, KEC. ILIR TIMUR II
JL. MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO. 29

46 1500000000989 PUSKESMAS BOOM BARU DR. DIAN HAYATI PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
LAWANG KIDUL, KEC. ILIR TIMUR II
PUSKESMAS BUKIT JL. TANJUNG SARI II NO. 46 RT. 33, KEC.

47 1500000000998 DR. HILDA MARHAENI PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
SANGKAL KALIDONI
PUSKESMAS BUKIT JL. TANJUNG SARI II NO. 46 RT. 33, KEC.

48 1500000000998 DR. HILDA MARHAENI PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SANGKAL KALIDONI
DINAS KESEHATAN
49 7-7318733022 PUSKESMAS BUKIT SELABU SP2 BUKIT SELABU 30755 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
BANYUASIN
JL. RAYA PANGERAN PEKIK NYARING.
DINAS KESEHATAN
DESA CINTA KARYA. KECAMATAN RS.TRAUMA
50 7-7318386588 PUSKESMAS CINTA KARYA 30758 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 31/03/2017 28/02/2019
PLAKAT TINGGI. KABUPATEN MUSI CENTRE
BANYUASIN
BANYUASIN.
JL. KOLONEL ATMO NO. 17, KEC. ILIR DR. HJ. MEIRI IRYANI,
51 1500000000980 PUSKESMAS DEMPO PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
TIMUR I M.KES
JL. KOLONEL ATMO NO. 17, KEC. ILIR DR. HJ. MEIRI IRYANI,
52 1500000000980 PUSKESMAS DEMPO PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
TIMUR I M.KES
JL. TPH. SOFYAN KENAWAS NO. 690, KEC.

53 1500000000960 PUSKESMAS GANDUS DR. APRIYANTI PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
GANDUS
JL. TPH. SOFYAN KENAWAS NO. 690, KEC.

54 1500000000960 PUSKESMAS GANDUS DR. APRIYANTI PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
GANDUS
Halaman : 177 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DESA TANJUNG AGUNG BARAT. DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GARDU
55 7-7319895660 KECAMATAN LAIS. KABUPATEN MUSI 30757 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
HARAPAN
BANYUASIN. BANYUASIN
JL. PERTAMINA. DUSUN IV. DESA JIRAK. DINAS KESEHATAN
56 7-7319439727 PUSKESMAS JIRAK KECAMATAN SUNGAI KERUH. KABUPATEN 30711 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
MUSI BANYUASIN. KODE POS 30711 BANYUASIN
JL. TALANG GADNG RT. 07 NO. 78 TALANG

57 1500000001001 PUSKESMAS KALIDONI DR. DOVI YUNIARTI PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
GADING, KEC. KALIDONI
JL. TALANG GADNG RT. 07 NO. 78 TALANG

58 1500000001001 PUSKESMAS KALIDONI DR. DOVI YUNIARTI PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
GADING, KEC. KALIDONI
JL. GOLF BLOK G-6 KAMPUS, KEC. ILIR

59 1500000000973 PUSKESMAS KAMPUS DR. YULIARNI PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
BARAT I
JL. GOLF BLOK G-6 KAMPUS, KEC. ILIR

60 1500000000973 PUSKESMAS KAMPUS DR. YULIARNI PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
BARAT I
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG RT. 08 DESA KARANG MUKTI KECAMATAN
MUKTI LALAN
BANYUASIN
62 1500000000969 PUSKESMAS KARYA JAYA DS. KARYA JAYA DARAT, KEC. KERTAPATI DR. DARLINA PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
63 1500000000969 PUSKESMAS KARYA JAYA DS. KARYA JAYA DARAT, KEC. KERTAPATI DR. DARLINA PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
JL. NUSANTARA DESA KARYA MAJU. DINAS KESEHATAN

64 7-7320144304 PUSKESMAS KARYA MAJU KECAMATAN KELUANG. KABUPATEN MUSI 30754 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
BANYUASIN. KODE POS 30754 BANYUASIN
JL. MANGKUNEGARA NO. 1 KENTEN, KEC.

65 1500000000990 PUSKESMAS KENTEN DR. HJ. AGUSTINI PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
ILIR TIMUR II
JL. MANGKUNEGARA NO. 1 KENTEN, KEC.

66 1500000000990 PUSKESMAS KENTEN DR. HJ. AGUSTINI PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
ILIR TIMUR II
Halaman : 178 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. KOMPLEK SEMEN BATURAJA, KEC.

67 1500000000968 PUSKESMAS KERTAPATI DR. ERINE DWINDA PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KERTAPATI
JL. KOMPLEK SEMEN BATURAJA, KEC.

68 1500000000968 PUSKESMAS KERTAPATI DR. ERINE DWINDA PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
KERTAPATI
JL. ABIKUSNO COKRO SUYOSO LRG

69 1500000000963 PUSKESMAS KRAMASAN DRG. ANDHIKA SITASARI PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
GOTONG ROYONG, KEC. KERTAPATI
JL. ABIKUSNO COKRO SUYOSO LRG

70 1500000000963 PUSKESMAS KRAMASAN DRG. ANDHIKA SITASARI PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
GOTONG ROYONG, KEC. KERTAPATI
DINAS KESEHATAN
JL. SEKAYU-BETUNG. KECAMATAN LAIS. RS.TRAUMA
71 7-7319465058 PUSKESMAS LAIS 30757 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 31/03/2017 28/02/2019
KABUPATEN MUSI BANYUASIN. CENTRE
BANYUASIN
JL. CHONOCO PHILIPS. GAS SUBAN GRISIK.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK KM. 9. DESA LUBUK BINTIALO.
BINTIALO KECAMATAN BATANG HARI LEKO.
BANYUASIN
KABUPATEN MUSI BANYUASIN.
JL. PALEMBANG-SEKAYU NO.72 DESA DINAS KESEHATAN
73 7-7319216405 PUSKESMAS LUMPATAN LUMPATAN. KECAMATAN SEKAYU. 30711 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
KABUPATEN MUSI BANYUASIN. BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
74 1500000000959 PUSKESMAS MAKRAYU JL. MAKRAYU 32 ILIR, KEC. ILIR BARAT II 30145 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
75 1500000000959 PUSKESMAS MAKRAYU JL. MAKRAYU 32 ILIR, KEC. ILIR BARAT II 30145 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
KOTA PALEMBANG
JL. RAYA KELUANG-MEKAR JAYA. DUSUN
DINAS KESEHATAN
1. DESA SIDOREJO. KECAMATAN
76 7-7320261265 PUSKESMAS MEKAR JAYA 30754 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
KELUANG. KABUPATEN MUSI BANYUASIN.
BANYUASIN
KODE POS 30754
JL. MERDEKA NO. 66 PALEMBANG, KEC. DINAS KESEHATAN
77 1500000000978 PUSKESMAS MERDEKA 30132 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
BUKIT KECIL KOTA PALEMBANG
JL. MERDEKA NO. 66 PALEMBANG, KEC. DINAS KESEHATAN

78 1500000000978 PUSKESMAS MERDEKA 30132 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
BUKIT KECIL KOTA PALEMBANG
Halaman : 179 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS JL. MITRA RAYA BLOK H NO. 4858, KEC.

79 1500000001003 DRG. KIKI AYU MARLINA PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
MULTIWAHANA SAKO
PUSKESMAS JL. MITRA RAYA BLOK H NO. 4858, KEC.

80 1500000001003 DRG. KIKI AYU MARLINA PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
MULTIWAHANA SAKO
JL. A. YANI LR GUMAI RT 22, 14 ULU, KEC. DINAS KESEHATAN

81 1500000000970 PUSKESMAS NAGASWIDAK 30264 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
SEBERANG ULU II KOTA PALEMBANG
JL. A. YANI LR GUMAI RT 22, 14 ULU, KEC. DINAS KESEHATAN

82 1500000000970 PUSKESMAS NAGASWIDAK 30264 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SEBERANG ULU II KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
JL. DEPATI H.M. SAHID RT.02 LK. I KEL.
83 7-7319092683 PUSKESMAS NGULAK 30759 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
NGULAK I KEC. SANGA DESA
BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
84 1500000000964 PUSKESMAS OPI DS. 15 ULU, KEC. SEBERANG ULU I 30257 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
85 1500000000964 PUSKESMAS OPI DS. 15 ULU, KEC. SEBERANG ULU I 30257 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PADANG JL. PADANG SELASA BUKIT BESAR, KEC. DRG. LIZANNA
86 1500000000976 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
SELASA ILIR BARAT I FARIANTY Y
PUSKESMAS PADANG JL. PADANG SELASA BUKIT BESAR, KEC. DRG. LIZANNA
87 1500000000976 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SELASA ILIR BARAT I FARIANTY Y
JL. INSPEKTUR MARZUKI NO. 2240, KEC.

88 1500000000974 PUSKESMAS PAKJO DRG. NINA AGUSTINA PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
ILIR BARAT I
JL. INSPEKTUR MARZUKI NO. 2240, KEC.

89 1500000000974 PUSKESMAS PAKJO DRG. NINA AGUSTINA PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
ILIR BARAT I
JL. A. YANI NO. 62 SILABERANTI, KEC. DINAS KESEHATAN

90 1500000000961 PUSKESMAS PEMBINA 30251 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
Halaman : 180 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. A. YANI NO. 62 SILABERANTI, KEC. DINAS KESEHATAN

91 1500000000961 PUSKESMAS PEMBINA 30251 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
JL. PALEMBANG-JAMBI KM. 149 DESA DINAS KESEHATAN

92 7-7320568540 PUSKESMAS PENINGGALAN PENINGGALAN. KECAMATAN TUNGKAL 30756 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
JAYA. KABUPATEN MUSI BANYUASIN. BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
93 1500000000972 PUSKESMAS PLAJU JL. DI PANJAITAN PLAJU ULU, KEC. PLAJU 30266 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
94 1500000000972 PUSKESMAS PLAJU JL. DI PANJAITAN PLAJU ULU, KEC. PLAJU 30266 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KOTA PALEMBANG
JL. SRIJAYA KM 5.5, KEC. ALANG ALANG DINAS KESEHATAN

95 1500000001012 PUSKESMAS PUNTIKAYU 30153 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
JL. SRIJAYA KM 5.5, KEC. ALANG ALANG DINAS KESEHATAN

96 1500000001012 PUSKESMAS PUNTIKAYU 30153 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
PUSKESMAS JL. SABOKINGKING NO. 13 RT. 1, KEC. ILIR DR. HJ. ARINA
97 1500000000991 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SABOKINGKING TIMUR II WARDHANI
PUSKESMAS JL. SABOKINGKING NO. 13 RT. 1, KEC. ILIR DR. HJ. ARINA
98 1500000000991 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
SABOKINGKING TIMUR II WARDHANI
JL. LEMATANG RAYA NO. 16 RT. 29 LEBONG

99 1500000001004 PUSKESMAS SAKO DR. HERAWATI PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
GAJAH, KEC. SEMATANG BORANG
JL. LEMATANG RAYA NO. 16 RT. 29 LEBONG

100 1500000001004 PUSKESMAS SAKO DR. HERAWATI PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
GAJAH, KEC. SEMATANG BORANG
JL. MAYOR ZEN SEI SELINCAH, KEC.

101 1500000000997 PUSKESMAS SEI SELINCAH DR. HJ. SRI MARIAWATI PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KALIDONI
JL. MAYOR ZEN SEI SELINCAH, KEC.

102 1500000000997 PUSKESMAS SEI SELINCAH DR. HJ. SRI MARIAWATI PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
KALIDONI
Halaman : 181 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. AMPHIBI NO. 812 RT.09 RW.03, KEC. DR. HJ. MAHYUNIS
103 1500000000984 PUSKESMAS SEKIP PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KEMUNING MAHMOEDDIN
JL. AMPHIBI NO. 812 RT.09 RW.03, KEC. DR. HJ. MAHYUNIS
104 1500000000984 PUSKESMAS SEKIP PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
KEMUNING MAHMOEDDIN
JL. PANGERAN PEKIK NYARING. DINAS KESEHATAN

105 7-7318442709 PUSKESMAS SIDORAHAYU SIDORAHAYU. KECAMATAN PLAKAT 30758 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
TINGGI. KABUPATEN MUSI BANYUASIN. BANYUASIN
JL. SOSIAL KOMPLEK PSBD "BUDI PERKASI"

106 1500000001006 PUSKESMAS SOSIAL DR. MERIANCE PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KM. 5, KEC. SUKARAMI
JL. SOSIAL KOMPLEK PSBD "BUDI PERKASI"

107 1500000001006 PUSKESMAS SOSIAL DR. MERIANCE PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
KM. 5, KEC. SUKARAMI
JL. RAYA PALEMBANG-JAMBI. KM. 134. DINAS KESEHATAN

108 7-7319997382 PUSKESMAS SRI GUNUNG KECAMATAN SUNGAI LILIN. KABUPATEN 30755 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
MUSI BANYUASIN. BANYUASIN
DESA SUKA DAMAI. KECAMATAN PLAKAT DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
109 7-7318283767 PUSKESMAS SUKA DAMAI TINGGI. KABUPATEN MUSI BANYUASIN. 30758 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 31/03/2017 28/02/2019
CENTRE
KODE POS 30757 BANYUASIN
JL. RAYA PALEMBANG-JAMBI KM.244 DESA
DINAS KESEHATAN
SUKA JAYA. KECAMATAN BAYUNG
110 7-7320374427 PUSKESMAS SUKA JAYA 30756 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
LENCIR. KABUPATEN MUSI BANYUASIN.
BANYUASIN
KODE POS 30756
JL. KEBUN BUNGA RT. 37 NO. 1 KM. 9, KEC.
111 1500000001007 PUSKESMAS SUKARAME DRG. PURNAMAWATI PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
SUKARAMI
JL. KEBUN BUNGA RT. 37 NO. 1 KM. 9, KEC.

112 1500000001007 PUSKESMAS SUKARAME DRG. PURNAMAWATI PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SUKARAMI
JL. RAYA PALEMBANG-JAMBI KM. 175.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER DESA SUMBER HARUM. KECAMATAN
HARUM TUNGKAL JAYA. KABUPATEN MUSI
BANYUASIN
BANYUASIN.
PUSKESMAS SUNGAI JL. PERTIWI RT.10 DWIKORA II, KEC. ILIR
114 1500000000975 DR. NURIN ERLYNDIA PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
BAUNG BARAT I
Halaman : 182 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS SUNGAI JL. PERTIWI RT.10 DWIKORA II, KEC. ILIR

115 1500000000975 DR. NURIN ERLYNDIA PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
BAUNG BARAT I
JL. RAYA PALEMBANG-JAMBI. KM. 111. DINAS KESEHATAN

116 7-7319969801 PUSKESMAS SUNGAI LILIN KECAMATAN SUNGAI LILIN. KABUPATEN 30755 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
MUSI BANYUASIN. BANYUASIN
PUSKESMAS TALANG
117 1500000001011 JL. TALANG BETUTU, KEC. SUKARAMI DR. MSY MEIDIAWANI PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
BETUTU
PUSKESMAS TALANG
118 1500000001011 JL. TALANG BETUTU, KEC. SUKARAMI DR. MSY MEIDIAWANI PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
BETUTU
JL. TALANG RATU KM 5 ILIR D-IV, KEC. ILIR

119 1500000000981 PUSKESMAS TALANG RATU DRG. INDRIATI PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
TIMUR I
JL. TALANG RATU KM 5 ILIR D-IV, KEC. ILIR

120 1500000000981 PUSKESMAS TALANG RATU DRG. INDRIATI PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
TIMUR I
PUSKESMAS TAMAN JL. K.H. AZHARI TAMAN BACAAN, KEC. DINAS KESEHATAN
121 1500000000971 30257 PER/12/052016 KLINIK TC 15/08/2016 31/05/2018
BACAAN SEBERANG ULU II KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS TAMAN JL. K.H. AZHARI TAMAN BACAAN, KEC. DINAS KESEHATAN
122 1500000000971 30257 PER/26/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
BACAAN SEBERANG ULU II KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
JL. PUSKESMAS DUSUN I DESA TANAH
123 7-7318553530 PUSKESMAS TANAH ABANG 30755 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
ABANG KECAMATAN BATANG HARI LEKO
BANYUASIN
JL. PALEMBANG-JAMBI. KM.82 DESA DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG
124 7-7320042413 TANJUNG KERANG. KECAMATAN BABAT 30755 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
KERANG
SUPAT. KABUPATEN MUSI BANYUASIN. BANYUASIN
JL. SEKAYU-JIRAK. DESA TEBING BULANG.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBING KM.30. KECAMATAN SUNGAI KERUH.
BULANG KABUPATEN MUSI BANYUASIN. KODE POS
BANYUASIN
30711.
DUSUN IV. DESA TELUK KIJING II. DINAS KESEHATAN
126 7-7319659199 PUSKESMAS TELUK KIJING KECAMATAN LAIS. KABUPATEN MUSI 30757 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
BANYUASIN. BANYUASIN
Halaman : 183 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. SEKAYU-MANGUNJAYA KM. 28 DUSUN 1 DINAS KESEHATAN
127 7-7318105774 PUSKESMAS ULAK PACEH DESA ULAK PACEH. KECAMATAN LAWANG 30752 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 KLINIK TC 31/03/2017 28/02/2019
WETAN. KABUPATEN MUSI BANYUASIN. BANYUASIN
RS MUHAMMADIYAH JL A. YANI RT.028 RW. 001 KELURAHAN 13 DR. H. YUDI FADILAH, RS.TRAUMA
128 1500000000183 30263 513144 PER/03/012015 14/01/2016 31/12/2016
PALEMBANG ULU KECAMATAN SEBRANG ULU II SPPD, FINASIM CENTRE
129 1500000000183 30263 513144 PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
130 1500000000183 30263 513144 PER/01/012017 10/01/2017 31/12/2017
RS PELABUHAN JL MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO 01 RS.TRAUMA

131 1400000000163 30115 712840 DRG DUROR NASIK PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
PALEMBANG BOOM BARU CENTRE
RS PELABUHAN JL MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO 01 RS.TRAUMA

132 1400000000163 30115 712840 DRG DUROR NASIK PER/01/012016 20/01/2016 31/12/2017
PALEMBANG BOOM BARU CENTRE
KOMPLEK PERTAMINA UP III PLAJU, JL.

RS PERTAMINA PLAJU PT. PERTAMINA RS.TRAUMA
133 1400000000165 PENGANTINGAN NO. 1, KOMPERTA, KEC. 30967 PER/11/062016 24/06/2016 31/05/2018
PALEMBANG (PERSERO) CENTRE
PLAJU, KOTA PALEMBANG
KOMPLEK PERTAMINA UP III PLAJU, JL.
RS PERTAMINA PLAJU PT. PERTAMINA RS.TRAUMA
134 1400000000165 PENGANTINGAN NO. 1, KOMPERTA, KEC. 30967 PER/15/042015 29/04/2015 31/03/2016
PALEMBANG (PERSERO) CENTRE
PLAJU, KOTA PALEMBANG
YAYASAN RUMAH RS.TRAUMA

135 7-299935347 RS RK CHARITAS JL. JNEDRAL SUDIRMAN NO 1054 30129 PER/13/062016 14/06/2016 28/02/2019
SAKIT CHARITAS CENTRE
DR MADE WIRAYASA RS.TRAUMA

136 1400000000200 RS TK II DR AK GANI JL DR AK GANI NO 01 30131 PER/10/052016 15/06/2016 31/05/2018
TUSAN CENTRE
DR MADE WIRAYASA RS.TRAUMA

137 1400000000200 RS TK II DR AK GANI JL DR AK GANI NO 01 30131 PER/21/062015 20/06/2015 31/05/2016
TUSAN CENTRE
JL. DEMANG LEBAR DAUN (SAMPING

RS.TRAUMA
138 1500000000597 RSIA SITI MIRZA BANK BCA DEMANG LEBAR DAUN 446272 PT. DWI JAYA SERASI PER/12/042015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
PALEMBANG)
Halaman : 184 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
139 1500000000686 RSIA YK MADIRA JL. JENDRAL SUDIRMAN 1051 C-D-E 364954 YAYASAN YK MAIRA PER/07/052016 15/06/2016 31/03/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
140 1500000000686 RSIA YK MADIRA JL. JENDRAL SUDIRMAN 1051 C-D-E 364954 YAYASAN YK MAIRA PER/11/042015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
RSK DR RIVAI ABDULLAH JL. SUNGAI KUNDUR KELURAHAN RS.TRAUMA

141 1500000000926 KEMENKES PER/20/052015 01/04/2015 31/12/2016
PALEMBANG MARIANA KECAMATAN BANYUASIN 1 CENTRE
DINAS KESEHATAN
JL RAYA PALEMBANG-JAMBI KM 200 KEC, RS.TRAUMA
142 7-7321030124 RSUD BAYUNG LENCIR 30756 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 31/03/2017 28/02/2019
BAYUNG LENCIR CENTRE
BANYUASIN
JALA. MARZUKI ZAHRI NO.1037 CINTARAJA RS.TRAUMA

143 1500000000300 RSUD KAYU AGUNG 323889 RSUD KAYU AGUNG PER/04/032015 01/03/2015 28/02/2016
KAYUAGUNG CENTRE
JALAN KOLONEL WAHID UDIN

RS.TRAUMA
144 1500000000509 RSUD SEKAYU LINGKUNGAN 1 KELURAHAN KAYUARA 321855 DR IRA PER/13/062016 22/09/2016 31/05/2018
CENTRE
SEKAYU
JALAN KOLONEL WAHID UDIN
RS.TRAUMA
145 1500000000509 RSUD SEKAYU LINGKUNGAN 1 KELURAHAN KAYUARA 321855 DR IRA PER/09/042015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
SEKAYU
DINAS KESEHATAN
JL. PALEMBANG-JAMBI KM.117 RS.TRAUMA
146 7-7320984543 RSUD SUNGAI LILIN 30755 KABUPATEN MUSI PER/11/032017 31/03/2017 28/02/2019
KECAMATAN SUNGAI LILIN CENTRE
BANYUASIN
JL. JEND. SUDIRMAN, SEKIP JAYA, ILIR TIM.
RSUP DR. MOHAMMAD RS.TRAUMA
147 7-3923671503 I, KOTA PALEMBANG, SUMATERA 30126 00354088 KEMENKES PER/16/062016 24/06/2016 19/06/2018
HOESIN CENTRE
SELATAN
RUMAH SAKIT AKBP DR. YANUAR
RS.TRAUMA
148 1400000000167 BHAYANGKARA JL JEND SUDIRMAN KM 4,5 PALEMBANG 30127 HIDAYATMO, SPB, PER/12/062016 24/06/2016 31/05/2018
CENTRE
PALEMBANG FINACS, FICS, MARS
RUMAH SAKIT AKBP DR. YANUAR
RS.TRAUMA
149 1400000000167 BHAYANGKARA JL JEND SUDIRMAN KM 4,5 PALEMBANG 30127 HIDAYATMO, SPB, PER/28/062015 05/06/2015 31/05/2016
CENTRE
PALEMBANG FINACS, FICS, MARS
RUMAH SAKIT BUNDA JALAN DEMANG LEBAR DAUN NO. 70 RS.TRAUMA

150 1500000000705 30137 311866 YAYASAN BUNDA PER/08/052016 16/06/2016 30/04/2018
PALEMBANG PALEMBANG CENTRE
Halaman : 185 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT BUNDA JALAN DEMANG LEBAR DAUN NO. 70 RS.TRAUMA

151 1500000000705 30137 311866 YAYASAN BUNDA PER/07/042015 01/04/2015 30/04/2016
PALEMBANG PALEMBANG CENTRE
RUMAH SAKIT ERNALDI JL. TEMBUS TERMINAL NO. 2 KM. 12

PEMPROV SUMATERA RS.TRAUMA
152 7-4000185483 BAHAR PROVINSI KELURAHAN ALANG – ALANG LEBAR 30961 05645126 PER/23/062016 30/06/2016 31/05/2018
SELATAN CENTRE
SUMATERA SELATAN PALEMBANG
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI
153 7-3987557456 DAN MULUT PROVINSI JL. KOL. H. BURLIAN KM. 6 PALEMBANG 30151 05610491 PER/21/062016 29/06/2016 31/05/2018
SELATAN CENTRE
SUMATERA SELATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS
154 7-3987204883 MATA PROVINSI SUMATERA JL. KOL. H. BURLIAN KM. 6 PALEMBANG 30151 005612838 PER/22/062016 29/06/2016 31/05/2018
SELATAN CENTRE
SELATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS
RS.TRAUMA
155 1500000000928 PARU PROVINSI SUMATERA JL. MERDEKA NOMOR 10 PALEMBANG 30135 DINKES PROPINSI PER /17/062016 29/06/2016 31/12/2018
CENTRE
SELATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS
RS.TRAUMA
156 1500000000928 PARU PROVINSI SUMATERA JL. MERDEKA NOMOR 10 PALEMBANG 30135 DINKES PROPINSI PER/13/042015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
SELATAN
RUMAH SAKIT MYRIA YAYASAN RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

157 1400000000236 JL KOL H BURLIAN NO 228 PALEMBANG 30151 PER/24/062015 11/06/2015 31/05/2016
PALEMBANG CHARITAS CENTRE
RUMAH SAKIT MYRIA YAYASAN RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

158 1400000000236 JL KOL H BURLIAN NO 228 PALEMBANG 30151 PER/09/052016 15/06/2016 31/05/2018
PALEMBANG CHARITAS CENTRE
UPTD BLK INDUSTRI RS.TRAUMA

159 1500000001101 JL. RESIDEN H AMALUDDIN SAKO KENTEN PER/02/012016 20/01/2016 31/12/2016
DISNAKERTRANS CENTRE
UPTD BLK INDUSTRI RS.TRAUMA

160 1500000001101 JL. RESIDEN H AMALUDDIN SAKO KENTEN PER/03/012015 01/01/2015 31/12/2015
DISNAKERTRANS CENTRE
KANTOR CABANG : G01- KANTOR CABANG BENGKULU
Halaman : 186 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BP MAKO LANAL
1 7-4218224133 JL. RE MARTADINATA KOTA BENGKULU 38116 TNI AL BENGKULU PER/12/072016 KLINIK TC 29/07/2016 31/12/2018
BENGKULU
JL. LINTAS PAGAR ALAM DESA PERMU

2 1500000000414 KLINIK BETHESDA 39372 ROSMAWATI PURBA PER/5/032017 KLINIK TC 13/03/2017 31/12/2019
IMIGRASI
JL. LINTAS PAGAR ALAM DESA PERMU

3 1500000000414 KLINIK BETHESDA 39372 ROSMAWATI PURBA PER/08/032015 KLINIK TC 01/03/2015 28/02/2017
IMIGRASI
JLN BALTI SISWA KEL BATU GADING KEC

4 7-4698836813 KLINIK BUAH HATI 39113 SULISTIAWATI PER/17/092016 KLINIK TC 13/09/2016 31/12/2018
CURUP TENGAH
KLINIK FKTP DR HASRIENTI PKM LUBUK SANAI DESA LUBUK SANAI

5 7-5494798113 38765 DR HASRIENTI UTAMI PER/21/112016 KLINIK TC 10/11/2016 31/12/2018
UTAMI KEC XIV KOTO, KAB MUKO MUKO
JL LINTAS BARAT, DESA MEKAR MULYA,

6 7-5495039434 KLINIK FKTP DR NURMAN 38765 DR NURMAN PER/20/112016 KLINIK TC 10/11/2016 31/12/2018
KEC PENARIK, KAB MUKO MUKO
DR. ICHSANA RS.TRAUMA

7 7-6827707933 KLINIK MEDISTRA JLN S.PARMAN 38223 68369081 PER/02/022017 17/02/2017 31/01/2019
PRANATAWATI CENTRE
JL. S PARMAN RT.01 RW.01 KEL. TANAH

8 1500000000415 KLINIK MEDISTRA ICHSANA PRANATAWATI PER/09/022015 KLINIK TC 01/02/2015 31/01/2017
PATAH
KLINIK PRATAMA GUNUNG JALAN ROKAN KIRI NO.1 KEL. PADANG PEMERINTAH PROVINSI
9 1500000000650 PER/16/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2017
BUNGKUK MEDIKA HARAOAN KEC. GADING CEMPAKA BENGKULU
JALAN RAYA BENGKULU-CURUP KM 14

KLINIK PRATAMA RIZKY
10 7-6553415573 KEMBANG SERI KECAMATAN TALANG 38385 64921509 DR LISTIKARINI HILEN W PER/01/012017 KLINIK TC 30/01/2017 31/12/2019
MEDIKA
EMPAT, KABUPATEN BENGKULU TENGAH
JALAN RAYA BENGKULU-CURUP KM. 14 PEMKAB BENGKULU

11 1500000000862 PKM KEMBANG SERI PER/10/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2017
BENGKULU TENGAH TENGAH
PUSKESMAS JALAN
12 7-4237340443 JL. P NATADIRJA KM. 7,5 38221 PEMKOT BENGKULU PER/11/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/12/2018
GEDANG
Halaman : 187 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS BHAYANGKARA TK III RS.TRAUMA

13 1500000000298 JL. VETERAN NO.02 BENGKULU 341086 POLRI PER/02/022015 01/02/2015 31/01/2017
BENGKULU CENTRE
RS BHAYANGKARA TK III RS.TRAUMA

14 1500000000298 JL. VETERAN NO.02 BENGKULU 341086 POLRI PER/02/022015 01/02/2015 31/01/2017
BENGKULU CENTRE

15 7-6926143813 JLN VETERAN NO 02, JITRA BENGKULU 38113 62600994 POLRI PER/03/022017 27/02/2017 28/02/2019
BENGKULU CENTRE
RS KHUSUS JIWA
RS.TRAUMA
16 7-4990668833 SOEPRAPTO PROVINSI JL. BHAKTI HUSADA LINGKAR BARAT 38225 PEMPROV BENGKULU PER/18/092016 29/09/2016 31/12/2018
CENTRE
BENGKULU
RS.TRAUMA
17 7-4247630044 RS RAFFLESIA BENGKULU JALAN MAHONI KOTA BENGKULU 38227 YAYASAN RAFFLESIA PER/14/082016 02/08/2016 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
18 7-5023843991 RS TIARA SELLA JL. SPARMAN NO 61 PADANG JATI 38223 PT. GRAHA BERNOZA PER/19/102016 03/10/2016 31/12/2018
CENTRE
RS TK IV 02.07.01 ZAINUL RS.TRAUMA

19 1500000000982 JL. ZAINAL ARIFIN GADING CEMPAKA 21048 KODAM II SRIWIJAYA PER/11/052015 01/05/2015 30/04/2017
ARIFIN CENTRE
RS TK IV 02.07.01 ZAINUL RS.TRAUMA

20 1500000000982 JL. ZAINAL ARIFIN GADING CEMPAKA 21048 KODAM II SRIWIJAYA PER/11/052015 01/05/2015 30/04/2017
ARIFIN CENTRE
YAYASAN RIDHO RS.TRAUMA

21 7-4319662053 RSU UMMI BENGKULU JALAN HIBRIDA SIDOMULYO 38221 PER/13/072016 09/08/2016 31/12/2017
MANDIRI CENTRE
JALAN SITI KHADIJAH NO.08 ARGA DR. JASMEN SILITONGA RS.TRAUMA

22 1500000001315 RSUD ARGA MAKMUR 521118 PER/17/052015 01/05/2015 30/04/2017
MAKAMUR M.KES SPKK CENTRE
JL. RAYA BENGKULU-KEPAHIANG KM.34,5 PEMKAB BENGKULU PER/19/05/05201 RS.TRAUMA

23 1500000000945 RSUD BENGKULU TENGAH 75683474 01/05/2015 30/04/2017
BAJAK 1 TENGAH 5 CENTRE
RS.TRAUMA
24 7-3455468930 RSUD DR M YUNUS JALAN BAYANGKARA BENGKULU 38221 PEMPROV BENGKULU PER/03/032016 19/05/2016 31/03/2017
CENTRE
Halaman : 188 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
25 1500000000468 RSUD DR. M YUNUS JL BHAYANGKARA BENGKULU 52004 DR. H. SYAFRIADI PER/02/032015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
JALAN LINTAS KEPAHIANG KM. 03 DESA RS.TRAUMA

26 7-4220572323 RSUD KEPAHIANG 39372 PEMKAB KEPAHIANG PER/10/072016 29/07/2016 31/12/2018
TEBAT MONOK CENTRE
RS.TRAUMA
27 7-3876847207 RSUD KOTA BENGKULU JALAN BASUKI RAHMAT NO 1 38224 PEMKOT BENGKULU PER/06/062016 21/06/2016 31/05/2018
CENTRE
PEMERINTAH
RS.TRAUMA
28 1500000000533 RSUD MUKOMUKO JALAN DANAU NIBUNG DESA KOTA PRAJA 71148 KABUPATEN PER/04/012015 01/01/2015 31/12/2018
CENTRE
MUKOMUKO
KANTOR CABANG : G02- KANTOR CABANG PANGKAL PINANG
IKS
KODE
POS
BIDDOKKES POLDA KEP. RS.TRAUMA

1 1500000000601 JL MERDEKA NO 12 PANGKALPINANG PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
BANGKA BELITUNG CENTRE
AIR ITAM, KOMPLEK PERKANTORAN DISNAKER PROVINSI

BLK PROVINSI KEPULAUAN RS.TRAUMA
2 1500000001511 GUBERNUR PROVINSI KEPULAUAN KEPULAUAN BANGKA PER/021/062015 01/06/2015 31/05/2016
BANGKA BELITUNG CENTRE
BANGKA BELITUNG BELITUNG
RS.TRAUMA
3 1400000000730 BPRB MEDIKA STANNIA BELINYU YAYASAN BAKTI TIMAH PER/001/122015 29/01/2016 29/02/2016
CENTRE
KLINIK BAKTI TIMAH PARIT RS.TRAUMA

4 1500000000133 JL. RAYA PARIT TIGA 351143 YAYASAN BAKTI TIMAH PER/002/122015 29/01/2016 29/02/2016
TIGA CENTRE
KLINIK BAKTI TIMAH RS.TRAUMA

5 1500000000130 JL. MELATI NO. 23 TANJUNGPANDAN 21865 YAYASAN BAKTI TIMAH PER/002/122015 29/01/2016 29/02/2016
TANJUNGPANDAN CENTRE
Halaman : 189 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK BAKTI TIMAH RS.TRAUMA

6 1500000000131 JL. JEND. SUDIRMAN 227 TOBOALI 41771 YAYASAN BAKTI TIMAH PER/002/122015 29/01/2016 29/02/2016
TOBOALI CENTRE
JL GIOK I NO.77 KEL.BATU INTAN

7 7-5025548207 KLINIK INTAN MEDIKA 33115 434099000 DR. HENDRY JAN PER/18/102016 KLINIK TC 03/10/2016 30/04/2017
PANGKALPINANG
JL GIOK NO 77 KEL BUKIT INTAN KEC RS.TRAUMA

8 1500000001400 KLINIK INTAN MEDIKA 434099 DR. HENDRI JAN PER/019/062015 01/06/2015 31/05/2016
BUKIT INTAN PANGKALPINANG CENTRE
9 7-5561278670 KLINIK MEDIKA STANIA JL DEPATI AMIR 1E BUKIT KETOK 33253 PT RS BAKTI TIMAH PER/01/032016 KLINIK TC 16/11/2016 31/12/2017
KLINIK PRATAMA BAKTI RS.TRAUMA

10 1500000001509 YAYASAN BAKTI TIMAH PER/022/062015 01/06/2015 31/05/2016
TIMAH CENTRE
KLINIK UTAMA TANJUNG RS.TRAUMA

11 1500000001452 TANJUNG PANDAN DR YUSTINUS PER/023/072015 01/07/2015 30/06/2016
PANDAN CENTRE
JL. RAYA PANGKAL PINANG - MENTOK KM RS.TRAUMA

12 1500000000612 PUSKESMAS BAKAM H. SOFIANDI, SKM, M. SI PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
38 DESA BAKAM KEC BAKAM CENTRE
JL A YANI JALUR II KEL PARIT PADANG RS.TRAUMA

13 7-7176229705 PUSKESMAS BAKAM 33215 071792102 PEMKAB BANGKA PER/12/032017 17/03/2017 31/12/2018
SUNGAILIAT CENTRE

14 7-7176824970 PUSKESMAS BATU RUSA 33215 071792102 PEMKAB BANGKA PER/12/032017 17/03/2017 31/12/2018
SUNGAILIAT CENTRE
RS.TRAUMA
15 1500000000609 PUSKESMAS BATU RUSA JALAN RAYA BATU RUSA KAB BANGKA H. SOFIANDI, SKM, M. SI PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE

16 7-7176369997 PUSKESMAS BELINYU 33215 071792102 PEMKAB BANGKA PER/12/032017 17/03/2017 31/12/2018
SUNGAILIAT CENTRE
RS.TRAUMA
17 1500000000617 PUSKESMAS BELINYU JL DEPATI BARIN BELINYU BANGKA H. SOFIANDI, SKM, M. SI PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
Halaman : 190 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL BATU BELUBANG DUSUN BENTENG KEC RS.TRAUMA

18 1500000001548 PUSKESMAS BENTENG PER/024/072015 01/07/2015 30/06/2016
PANGKALAN BARU CENTRE
JL. BATU BELUBANG DS. BENTENG, KEC. PEMERINTAH DAERAH 441.9/7244/DIN

19 7-5137288993 PUSKESMAS BENTENG 33684 KLINIK TC 12/10/2016 31/12/2017
PANGKALAN BARU BANGKA TENGAH KES/2016
PUSKESMAS GUNUNG RS.TRAUMA

20 1500000000616 BELINYU H. SOFIANDI, SKM, M. SI PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
MUDA CENTRE
PUSKESMAS GUNUNG JL A YANI JALUR II KEL PARIT PADANG RS.TRAUMA

21 7-7176775989 33215 071792102 PEMKAB BANGKA PER/12/032017 17/03/2017 31/12/2018
MUDA SUNGAILIAT CENTRE
JLN. KAMPAK NO.188 NO.188 DESA JEBUS, RS.TRAUMA

22 1500000001501 PUSKESMAS JEBUS PER/020/062015 01/06/2015 31/05/2016
KEC. JEBUS CENTRE
JLN. RAYA KELAPA TIMUR, KEL. KELAPA, RS.TRAUMA

23 1500000001499 PUSKESMAS KELAPA PER/020/062015 01/06/2015 31/05/2016
KEC. KELAPA CENTRE
RS.TRAUMA
24 1500000000607 PUSKESMAS KENANGA SUNGAILIAT H. SOFIANDI, SKM, M. SI PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE

25 7-7176091483 PUSKESMAS KENANGA 33215 071792102 PEMKAB BANGKA PER/12/032017 17/03/2017 31/12/2018
SUNGAILIAT CENTRE
441.9/7244/DIN
26 7-5138184037 PUSKESMAS KOBA JL. POS KOBA KEL. KOBA, KEC. KOBA 33681 PEMKAB BATENG KLINIK TC 12/10/2016 31/12/2017
KES/2016
RS.TRAUMA
27 1500000001549 PUSKESMAS KOBA JL POS KOBA KEL KOBA KEC KOBA PER/024/072015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
JLN. BARU, DUSUN III, DESA KUNDI, KEC. RS.TRAUMA

28 1500000001498 PUSKESMAS KUNDI PER/020/062015 01/06/2015 31/05/2016
SP.TERITIP CENTRE
JLN. RAYA LAMPULUR KEC. SUNGAI PEMKAB BANGKA 441.9/7244/DIN

29 7-5138184033 PUSKESMAS LAMPUR 33675 KLINIK TC 12/10/2016 31/12/2017
SELAN TENGAH KES/2016
Halaman : 191 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
30 1500000001547 PUSKESMAS LAMPUR JL RAYA LAMPUR KEC SUNGAI SELAN PER/024/072015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
JL. RAYA LUBUK BESAR DS. LUBUK BESAR, 441.9/7244/DIN

31 7-5138184039 PUSKESMAS LUBUK 33681 PEMKAB BATENG KLINIK TC 12/10/2016 31/12/2017
KEC. KOBA KES/2016
JL RAYA LUBUK BESAR DS LUBUK BESAR RS.TRAUMA

32 1500000001550 PUSKESMAS LUBUK PER/024/072015 01/07/2015 30/06/2016
KEC KOBA CENTRE
JLN. BASUKI RAHMAT, KEL. SUNGAI RS.TRAUMA

33 1500000001496 PUSKESMAS MUNTOK PER/020/062015 01/06/2015 31/05/2016
DAENG, KEC. MUNTOK CENTRE
JL RAYA NAMANG DUSUN KOBA RS.TRAUMA

34 1500000001544 PUSKESMAS NAMANG PER/024/072015 01/07/2015 30/06/2016
PANGKALAN BARU CENTRE
JL. RAYA KOBA DS. NAMANG, KEC. 441.9/7244/DIN

35 7-5138797765 PUSKESMAS NAMANG 33684 PEMKAB BATENG KLINIK TC 12/10/2016 31/12/2017
PANGKALAN BARU KES/2016
PUSKESMAS PANGKALAN JL RAYA KOBA DUSUN BELULUK RS.TRAUMA

36 1500000001543 PER/024/072015 01/07/2015 30/06/2016
BARU PANGKALAN BARU CENTRE
PUSKESMAS PANGKALAN JL. RAYA KOBA DS. BELULUK, KEC. PEMKAB BANGKA 441.9/7244/DIN
37 7-5138797761 33684 KLINIK TC 12/10/2016 31/12/2017
BARU PANGKALAN BARU TENGAH KES/2016
RS.TRAUMA
38 1500000000614 PUSKESMAS PEMALI PEMALI - BANGKA H. SOFIANDI, SKM, M. SI PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE

39 7-7176158704 PUSKESMAS PEMALI 33215 071792102 PEMKAB BANGKA PER/12/032017 17/03/2017 31/12/2018
SUNGAILIAT CENTRE

40 7-7173099303 PUSKESMAS PENAGAN 33211 071792102 PEMKAB BANGKA PER/12/032017 17/03/2017 31/12/2018
SUNGAILIAT CENTRE
RS.TRAUMA
41 1500000000611 PUSKESMAS PENAGAN MENDO BARAT H. SOFIANDI, SKM, M. SI PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
Halaman : 192 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JLN RAYA PANGKAL PINANG MENTOK
RS.TRAUMA
42 1500000000610 PUSKESMAS PETALING KM DESA PETALING KEC MENDO BARAT H. SOFIANDI, SKM, M. SI PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
KAB BANGKA

43 7-7176965882 PUSKESMAS PETALING 33215 071792102 PEMKAB BANGKA PER/12/032017 17/03/2017 31/12/2018
SUNGAILIAT CENTRE
RS.TRAUMA
44 1500000000613 PUSKESMAS PUDING BESAR PUDING BESAR H. SOFIANDI, SKM, M. SI PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE

45 7-7176884211 PUSKESMAS PUDING BESAR 33215 071792102 PEMKAB BANGKA PER/12/032017 17/03/2017 31/12/2018
SUNGAILIAT CENTRE
RS.TRAUMA
46 1500000001502 PUSKESMAS PUPUT JL. PASAR PARIT III DS. PUPUT, KEC. JEBUS PER/020/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
47 1500000000615 PUSKESMAS RIAU SILIP RIAU SILIP H. SOFIANDI, SKM, M. SI PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE

48 7-7176523118 PUSKESMAS RIAU SILIP 33215 071792102 PEMKAB BANGKA PER/12/032017 17/03/2017 31/12/2018
SUNGAILIAT CENTRE
JL. TAMBANG KERING DS. SEKAR BIRU, RS.TRAUMA

49 1500000001503 PUSKESMAS SEKAR BIRU PER/020/062015 01/06/2015 31/05/2016
KEC. JEBUS CENTRE
PUSKESMAS SIMPANG JL. RAYA SUNGAI SELATAN DS. SIMPANG 441.9/7244/DIN

50 7-5138184035 33674 PEMKAB BATENG KLINIK TC 12/10/2016 31/12/2017
KATIS KATIS, KEC. SIMPANG KATIS KES/2016
PUSKESMAS SIMPANG JL RAYA SUNGAI SELAN DUSUN SIMPANG RS.TRAUMA

51 1500000001545 PER/024/072015 01/07/2015 30/06/2016
KATIS KATIS KEC SIMPANG KATIS CENTRE
PUSKESMAS SIMPANG JLN. POROS MUNTOK- PANGKALPINANG, RS.TRAUMA

52 1500000001497 PER/020/062015 01/06/2015 30/05/2016
TERITIP KEC. SP. TERITIP CENTRE

53 7-7176333706 PUSKESMAS SINAR BARU 33215 071792102 PEMKAB BANGKA PER/12/032017 17/03/2017 31/12/2018
SUNGAILIAT CENTRE
Halaman : 193 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
54 1500000000608 PUSKESMAS SINAR BARU SUNGAILIAT H. SOFIANDI, SKM, M. SI PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
JL. BATIN TIKAL DS. SUNGAI SELAN, KEC. 441.9/7244/DIN

55 7-5138797763 PUSKESMAS SUNGAI SELAN 33675 PEMKAB BATENG KLINIK TC 12/10/2016 31/12/2017
SUNGAI SELAN KES/2016
JL BATIN TIKAL DUSUN SUNGAI SELAN RS.TRAUMA

56 1500000001546 PUSKESMAS SUNGAI SELAN PER/024/072015 01/07/2015 30/06/2016
KEC SUNGAI SELAN CENTRE
RS.TRAUMA
57 1500000000606 PUSKESMAS SUNGAILIAT JL JEND SUDIRMAN SUNGALIAT BANGKA H. SOFIANDI, SKM, M. SI PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE

58 7-7174239754 PUSKESMAS SUNGAILIAT 33215 071792102 PEMKAB BANGKA PER/12/032017 17/03/2017 31/12/2018
SUNGAILIAT CENTRE
JL. PANGLIMA ANGIN NO. 20 DS. RS.TRAUMA

59 1500000001500 PUSKESMAS TEMPILANG PER/020/062015 01/06/2015 31/05/2016
TEMPILANG, KEC. TEMPILANG CENTRE
JL. JEND. SUDIRMAN, KM 11, NO 1 DESA

071992256 RS.TRAUMA
60 1400000000112 RS ALMAH BULUH TUMBANG DUSUN PERAWAS II RT 3 33411 HIDAYAT ARSANI PER/06/062016 17/01/2017 31/12/2017
66 CENTRE
RW 2 TANJUNG PANDAN
JL. JEND. SUDIRMAN, KM 11, NO 1 DESA
071992256 RS.TRAUMA
61 1400000000112 RS ALMAH BULUH TUMBANG DUSUN PERAWAS II RT 3 33411 HIDAYAT ARSANI PER/015/052015 01/05/2015 30/04/2016
66 CENTRE
RW 2 TANJUNG PANDAN
RS.TRAUMA
62 1400000000098 RS ARSANI JL RAYA KENANGA SUNGAILIAT 33211 4297825 HIDAYAT ARSANI PER/06/042016 17/06/2016 31/03/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
63 1400000000098 RS ARSANI JL RAYA KENANGA SUNGAILIAT 33211 4297825 HIDAYAT ARSANI PER/05/042015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
0717- RS.TRAUMA
64 1400000000097 RS BAKTI TIMAH JL. BUKIT BARU NO.1, PANGKAL PINANG 33121 YAYASAN BAKTI TIMAH PER/02/072016 22/09/2016 21/09/2016
421091 CENTRE
0717- RS.TRAUMA
421091 CENTRE
Halaman : 194 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
0717- RS.TRAUMA
421091 CENTRE
0717- RS.TRAUMA
421091 CENTRE
JL. RAYA TIMAH KOMPLEK PUSMET RS.TRAUMA

68 1500000000132 RS BAKTI TIMAH MUNTOK 21008 YAYASAN BAKTI TIMAH PER/002/122015 29/01/2016 29/02/2016
MUNTOK CENTRE
YAYASAN TUNAS RS.TRAUMA

69 1400000000091 RS BHAKTI WARA JL.SUNGAI SELAN KM.4 PANGKALPINANG 33675 422605 PER/017/052015 01/05/2015 30/04/2016
KARYA CENTRE
YAYASAN TUNAS RS.TRAUMA

70 1400000000091 RS BHAKTI WARA JL.SUNGAI SELAN KM.4 PANGKALPINANG 33675 422605 PER/06/042016 29/08/2016 30/04/2017
KARYA CENTRE
RS.TRAUMA
71 05191 RS MEDIKA STANIA JL JEND SUDIRMAN NO 3 SUNGAILIAT 95837 PER/09/022017 01/03/2017 31/12/2019
CENTRE
PEMERINTAH
071842209 RS.TRAUMA
72 7-3617755362 RSUD BANGKA SELATAN JL RAYA GADUNG 33783 KABUPATEN BANGKA PER/09/052016 02/06/2016 30/04/2017
35 CENTRE
SELATAN
PEMERINTAH
0718- RS.TRAUMA
73 7-4207349783 RSUD BANGKA TENGAH JL BY PASS KOBA, BANGKA TENGAH 33681 KABUPATEN BANGKA PER/14/072016 01/08/2016 31/07/2017
7362046 CENTRE
TENGAH
PEMKAB BELITUNG RS.TRAUMA

74 1500000000602 RSUD BELITUNG TIMUR JL RAYA GANTUNG DS PADANG MANGGAR 33511 071991738 PER/6/042016 07/09/2016 30/04/2017
TIMUR CENTRE
PEMKAB BELITUNG RS.TRAUMA

75 1500000000602 RSUD BELITUNG TIMUR JL RAYA GANTUNG DS PADANG MANGGAR 33511 071991738 PER/08/052015 01/05/2015 30/04/2016
TIMUR CENTRE
RSUD DEPATI HAMZAH JL MAYOR SYAFRIE RACHMAN PANGKAL 0717- PEMKOT PANGKAL RS.TRAUMA
76 1400000000089 33146 PER/014/042015 01/04/2015 31/03/2016
PANGKAL PINANG PINANG 422693 PINANG CENTRE
RSUD DEPATI HAMZAH JL MAYOR SYAFRIE RACHMAN PANGKAL 0717- PEMKOT PANGKAL PER / 04 / RS.TRAUMA
77 1400000000089 33146 17/06/2016 31/03/2017
PANGKAL PINANG PINANG 422693 PINANG 042016 CENTRE
Halaman : 195 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL ZIPUR DESA AIR ANYIR 0717- PEMERINTAH PROVINSI RS.TRAUMA

78 7-4238540843 RSUD DR (HC) IR SOEKARNO 33172 PER/12/072016 01/08/2016 31/07/2017
KEC.MERAWANG BANGKA 4262141 KEP BANGKA BELITUNG CENTRE
RSUD DR EKO MAULANA JL RAYA BELINYU, DUSUN CANGKUM, 081171797 PEMERINTAH DAERAH RS.TRAUMA
79 7-3838464310 33253 PER/03/042016 17/06/2016 30/04/2017
ALI DESA RIDING PANJANG 76 KAB BANGKA CENTRE
RSUD DR H MARSIDI 071902107 RS.TRAUMA

80 7-6415442577 JEND SUDIRMAN TANJUNG PANDAN 33411 PEMKAB BELITUNG PER/01/012017 17/01/2017 31/12/2018
JUDONO 1 CENTRE
JL KADUR DALAM MUNTOK, BANGKA PEMERINTAH DAERAH RS.TRAUMA

81 7-3838983832 RSUD SEJIRAN SETASON 33311 0716-21111 PER/02/032016 17/06/2016 31/03/2017
BARAT KAB BANGKA BARAT CENTRE
RS.TRAUMA
82 7-6824721603 RSUD SUNGAILIAT JENDERAL SUDIRMAN SUNGAILIAT 33211 071792489 PEMKAB BANGKA PER/06/022017 17/02/2017 31/12/2018
CENTRE

83 1400000000729 JL. JEND. SUDIRMAN NO. 3 SUNGAILIAT 33211 95837 YAYASAN BAKTI TIMAH PER/05/032016 17/06/2016 28/02/2017
STANNIA CENTRE

STANNIA CENTRE

STANNIA CENTRE
SPGD (SISTEM
RS.TRAUMA
86 1500000000619 PENANGGULANGAN GAWAT SUNGAILIAT H. SOFIANDI, SKM, M. SI PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
DARURAT)
EL JOHN JL SOEKARNO HATTA NO 208 RS.TRAUMA

87 1500000001398 SUN CLINIC 4297888 PER/018/062015 01/06/2015 31/05/2016
PANGKALPINANG CENTRE
88 7-5731040763 SUN CLINIC JL. SOLIHIN GP NO. 92 PANGKAL PINANG 33132 PT SUN HEALTH CARE PER/20/112016 KLINIK TC 30/11/2016 31/12/2017
KANTOR CABANG : G03- KANTOR CABANG MUARA ENIM
Halaman : 196 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL PUNCAK II NO 748 RT 03/03 GUMAWANG RS.TRAUMA

1 1500000001075 KLINIK 3F MEDIKA 451299 DR HJ TRIKANDIANI PER/37/052015 25/05/2015 24/05/2016
BELITANG CENTRE
PT TEL DI DESA NIRU KEC RAMBANG

2 1500000000763 KLINIK FADHILAH 24102380 DR ASRI RAHMAT PER/09/012017 KLINIK TC 08/02/2017 03/01/2018
DANGKU

DANGKU

DANGKU
JL PADAT KARYA KELURAHAN GUNUNG

5 1500000000764 KLINIK FMC 24 JAM 68044521 DR TRISNAYANTI PER/10/012017 KLINIK TC 08/02/2017 03/01/2018
IBUL

IBUL

IBUL
DS PAJAR BULAN , KEC SEMENDO DARAT

8 1500000001232 PUSKESMAS PAJAR BULAN 31355 69870030 H. HAIRIL JONSON, SKM PER/44/062015 KLINIK TC 31/05/2016 25/01/2017
ULU KAB MUARA ENIM
DS PAJAR BULAN , KEC SEMENDO DARAT

9 1500000001232 PUSKESMAS PAJAR BULAN 31355 69870030 H. HAIRIL JONSON, SKM PER/44/062015 KLINIK TC 08/06/2015 07/06/2016
ULU KAB MUARA ENIM
10 7-4589523056 PUSKESMAS ABAB JL RAYA BETUNG, KECAMATAN ABAB 00000 ENI HARTINA, AM.KEB PER/53/082016 KLINIK TC 31/08/2016 31/12/2017
JL PERINTIS KEMERDEKAAN, DESA AIR

11 7-4589323924 PUSKESMAS AIR ITAM 00000 MARLINA, AM.KEP PER/53/082016 KLINIK TC 31/08/2016 31/12/2017
ITAM KECAMATAN PENUKAL
JL. KAPTEN ZEIN ALI KEL. BANDAR AGUNG

12 7-7262958987 PUSKESMAS BANDAR JAYA 31411 YULIANI,SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
KEC. LAHAT
Halaman : 197 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS BUMI DESA SP II BUMI LAMPUNG KEC. KIKIM

13 7-7266496907 31452 DR. ELIN AGUSTINA PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
LAMPUNG TIMUR
JL. HBR MOETIK DESA BUNGMAS KEC. ANWAR MUSADAR,

14 7-7266428504 PUSKESMAS BUNGAMAS 31452 PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
KIKIM TIMUR SKM., M.SI
PUSKESMAS GELUMBANG
15 1500000001505 DS GELUMBANG KEC. GELUMBANG 73610770 MUSADAT, SKM PER/46/062015 KLINIK TC 15/06/2015 14/06/2016
KAB. MUARA ENIM
PUSKESMAS GELUMBANG
16 1500000001505 DS GELUMBANG KEC. GELUMBANG 73610770 MUSADAT, SKM PER/28/042016 KLINIK TC 17/06/2016 01/04/2017
KAB. MUARA ENIM
PUSKESMAS GOLDEN DESA GUNUNG KEMBANG KED. MERAPI

17 7-7290481919 31471 ELISTIN PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
GREAT BORNEO TIMUR
JL. PAGAR ALAM-KEPAHYANG PASAR

18 7-7264756867 PUSKESMAS JARAI 31591 SANIKUM, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
JARAI KEC. JARAI
JL. HARUN SOHAR DESA SUKARAMI KEC

19 7-7264615415 PUSKESMAS KOTA AGUNG 31411 ACHMAD FUAD, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
KOTA AGUNG LAHAT
20 7-3563873123 PUSKESMAS LEMBAK JL RAYA PLG-PBM NO. 11 LEMBAK 31171 WARNIATI, SKM PER/27/042016 KLINIK TC 31/05/2016 01/04/2017
JL. LINTAS SUMATERA DESA MERAPI KEC.

21 7-7264150994 PUSKESMAS MERAPI 31471 LUKMAN HAKIM, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
MERAPI LAHAT
JL. LINTAS SUMATERA DESA ARAHAN KEC.

22 7-7285837518 PUSKESMAS MERAPI I 31471 HJ. ELISAH ARYANI, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
MERAPI TIMUR
JL. LINTAS SUMATERA LAHAT-MUARA

23 7-7290410818 PUSKESMAS MUARA LAWAI ENIM KEL. LEBUAY BANDUNG KEC. 31471 RISAN JAYA, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
MERAPI TIMUR
PUSKESMAS MUARA JL. PAGAR ALAM KEPAHYANG DESA

24 7-7287116304 31411 NASRUL ILMI PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
PAYANG MUARA PAYANG KEC. MUARA PAYANG
Halaman : 198 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
25 7-7286543714 PUSKESMAS MUARA TIGA DESA MUARA TIGA KEC. MULK ULU 31453 AMIN, AMKL PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
26 7-7290271505 PUSKESMAS NANJUNGAN DESA NANJUNGAN KEC. KIKIM SELATAN 31452 IKMAN, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
JL. AH. YANI KEL. PAGAR AGUNG KEC.

27 7-7266346653 PUSKESMAS PAGAR AGUNG 31411 YANI SUPRIYADI, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
LAHAT
PUSKESMAS PAGAR
28 7-7286008919 DESA SIRING AGUNG KEC. PAGAR GUNUNG 31461 M. HODORI, SKM., M.EPID PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
GUNUNG
29 7-7286149141 PUSKESMAS PAGAR JATI DESA PAGAR JATI KEC. KIKIM SELATAN 31452 DR. MERTI PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
DESA SIMPANG III SUMUR KEC. PAJAR

30 7-7286999991 PUSKESMAS PAJAR BULAN 31356 DR. QOMARUDIN IMRON PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
BULAN
DESA SP I PALEMBAJA KEC. KIKIM BARAT

31 7-7290203834 PUSKESMAS PALEMBAJA 31452 AZIZ SUYANTO, AMKEP PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
TIMUR
32 7-7286072090 PUSKESMAS PERANGAI DESA PERANGAI KEC. PAGAR GUNUNG 31461 DARWIS, AMKEP PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
JL. KAMBOJA PERUMNAS III KEL. BANDAR

33 7-7266070914 PUSKESMAS PERUMNAS 31411 ARIYUNI ASTUTI, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
JAYA KEC. LAHAT
34 7-7289998232 PUSKESMAS PSEKSU DESA TANJUNG RAYA KEC. PSEKSU 31417 ABEN, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
PUSKESMAS PULAU
35 7-3100567197 JL SERSAN M. BAHTIAR NO. 92, 31356 NURHAYANI PER/16/032016 KLINIK TC 26/04/2016 01/03/2017
PANGGUNG
JL. LINTAS PAGAR ALAM-LAHAT DESA JATI

36 7-7286183762 PUSKESMAS PULAU PINANG 31461 LUKSIANA, SE., MM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
KEC. PULAU PINANG
Halaman : 199 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. LINTAS SUMATERA LAHAT-TEBING
37 7-7286352740 PUSKESMAS SAUNG NAGA TINGGI DESA SAUNG NAGA KEC. KIKIM 31452 EKA PUTRA JAYA, S.KEP PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
BARAT
BERINGIN JAYA PERUMNAS SELAWI KEC.

38 7-7266140735 PUSKESMAS SELAWI 31411 HJ. ELIYAH,SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
LAHAT
39 7-7290301476 PUSKESMAS SENABING PIR PTP SENABING KEC. LAHAT 31411 RANO KAMNUR, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
PUSKESMAS SIMPANG JL SIMPANG BELIMBING-SEKAYU DESA

40 7-4588916503 00000 WANTORO, SKM, M.KES PER/53/082016 KLINIK TC 31/08/2016 31/12/2017
BABAT BABAT
PUSKESMAS SIMPANG III DESA SIMPANG III PUMU KEC. TANJUNG

41 7-7286610135 31581 ELVA DESITA, S.ST PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
PUMU SAKTI PUMU
PUSKESMAS SUKA DESA SUKA MERINDU KEC. SUKA

42 7-7290527950 31411 DR. ICHA PARAMITA PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
MERINDU MERINDU LAHAT

43 7-7286671266 PUSKESMAS SUKARAME TINGGI DESA SUKARAMI KEC. GUMAY 31419 SAPTO RIZA, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
TALANG
PUSKESMAS SUNGAI JL RAYA BENAKAT-PENDOPO DUSUN II

44 7-4585921204 00000 DR RONALD APRINALDI PER/53/082016 KLINIK TC 31/08/2016 31/12/2017
BAUNG DESA SUNGAI BAUNG KEC. TALANG UBI
JL TALANG ANDING KELURAHAN TALANG

45 7-4585887903 PUSKESMAS TALANG UBI 00000 DRG HJ FERY SEPTARINI PER/53/082016 KLINIK TC 31/08/2016 31/12/2017
UBI TIMUR
JL PERTAMINA PENGABUAN- TANAH

46 7-4586077817 PUSKESMAS TANAH ABANG 00000 FAISAL AL-MUSLIM, SKM PER/53/082016 KLINIK TC 31/08/2016 31/12/2017
ABANG JAYA
PUSKESMAS TANJUNG
47 7-3534949795 JL BATURAJA NO 456 31355 DAUD KAMALUDIN, SKM PER/34/042016 KLINIK TC 26/05/2016 01/04/2017
AGUNG

48 7-7288560083 PUSKESMAS TANJUNG AUR TINGGI DESA TANJUNG AUR KEC. KIKIM 31452 NAZZARUDIN, SE PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
TENGAH
Halaman : 200 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS TANJUNG DS TANJUNG RAYA KEC SEMENDO DARAT

49 1500000001231 73720427 ELYA SUSITA, SKM PER/45/062015 KLINIK TC 17/03/2016 25/01/2017
RAYA TENGAH

RAYA TENGAH

RAYA TENGAH
PUSKESMAS TANJUNG DESA TANJUNG SAKTI KEC. TANJUNG

52 7-7265798093 31581 DISALIANA, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
SAKTI PUMI SAKTI PUMI
PUSKESMAS TANJUNG JL. LAHAT-PAGAR ALAM DESA TANJUNG

53 7-7286737447 31453 SYAFRIZAL, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
TEBAT TEBAT KEC. TANJUNG TEBAT
JL RAYA TEMPIRAI SELATAN PRABU

54 7-4589404905 PUSKESMAS TEMPIRAI 00000 SUSILAWATI, AM. KEP PER/53/082016 KLINIK TC 31/08/2016 31/12/2017
MENANG, KECAMATAN PENUKAL UTARA
55 7-7286905830 PUSKESMAS TINGGI HARI DESA TINGGI HARI KEC. GUMAY ULU 31461 NURMALA NINGSIH,SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
KELURAHAN TALANG JAWA SELATAN

56 7-7290373777 PUSKESMAS USILA 31411 DR. SUMIRAH WATI PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
KAB. LAHAT
57 7-7290148863 PUSKESMAS WANARAYA DESA PAJAR BULAN KEC. KIKIM BARAT 31452 WASTAM, SKM PER/37/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
RS AR BUNDA JL GARUDA NO 245 RT 3 KEL BANDUNG DR SARAH AINAR RS.TRAUMA

58 1500000000498 324963 PER/14/042015 13/04/2015 12/04/2016
LUBUKLINGGAU KIRI KEC LUBUKLINGGAU BARAT I RAHMAN CENTRE
RS AR BUNDA JL GARUDA NO 245 RT 3 KEL BANDUNG DR SARAH AINAR RS.TRAUMA

59 1500000000498 324963 PER/38/042016 13/07/2016 01/04/2017
LUBUKLINGGAU KIRI KEC LUBUKLINGGAU BARAT I RAHMAN CENTRE
JL ANGKATAN 45 NO 525 KELURAHAN RS.TRAUMA

60 1500000000599 RS AR BUNDA PRABUMULIH 322954 DR H ALIP YANSON PER/01/012017 08/02/2017 03/01/2018
GUNUNG IBUL CENTRE
Halaman : 201 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

GUNUNG IBUL CENTRE

GUNUNG IBUL CENTRE
JL RAYA BUKIT ASAM NO 118 TANJUNG DR. PRAMADHYA RS.TRAUMA

63 1500000001113 RS BUKIT ASAM MEDIKA PER/40/052015 18/05/2016 25/01/2017
ENIM BACHTIAR, M.KES CENTRE
JL RAYA BUKIT ASAM NO 118 TANJUNG DR. PRAMADHYA RS.TRAUMA

64 1500000001113 RS BUKIT ASAM MEDIKA PER/40/052015 25/05/2015 24/05/2016
ENIM BACHTIAR, M.KES CENTRE
RS.TRAUMA
65 1500000000639 RS DR SOBIRIN JL YOS SUDARSO NO 13 LUBUK LINGGAU 321013 KAB.MUSI RAWAS PER/37/042016 22/06/2016 31/03/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
66 1500000000639 RS DR SOBIRIN JL YOS SUDARSO NO 13 LUBUK LINGGAU 321013 KAB.MUSI RAWAS PER/16/042015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
RS PANTI BHAKTININGSIH YAYASAN RS.TRAUMA

67 1500000000750 JL TEGAL REJO BK X BELITANG 824244 PER/31/052015 11/05/2015 10/05/2016
CHARITAS BELITANG BHAKTININGSIH CENTRE
RS PERTAMINA JL. KESEHATAN NO. 100 KOMPERTA DR. FIDI HENDRA RS.TRAUMA
68 1400000000192 382742 PER/21/04/2015 01/05/2015 12/04/2016
PRABUMULIH PRABUMULIH ANWAR CENTRE
69 1400000000192 382742 PER/21/04/2015 05/04/2016 25/01/2017
70 1400000000192 382742 PER/02/012017 08/02/2017 03/01/2018
RS RUMKIT TK IV DR RS.TRAUMA
71 1500000000912 JL DR MOH HATTA NO 64 BATURAJA 320123 OKU PER/30/052015 11/05/2015 10/05/2016
NOESMIR BATURAJA CENTRE
JL KOMISARIS UMAR NO 33, BATURAJA YAYASAN SANTO RS.TRAUMA

72 1500000000535 RS SANTO ANTONIO 320395 PER/35/042015 13/04/2015 12/04/2016
32121 GEORGIUS CENTRE
Halaman : 202 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS TNI AD TK/IV.02.07.02 RS.TRAUMA

73 1500000001082 JL MAYOR RUSLAN I LAHAT TNI AD LAHAT PER/35/052015 18/05/2015 17/05/2016
LAHAT CENTRE
RSUD BASEMAH KOTA RS.TRAUMA

74 1500000001073 JL AIS NASUTION NO.03 PAGAR ALAM KAB PAGAR ALAM PER/38/052015 25/05/2015 24/05/2016
PAGAR ALAM CENTRE
RS.TRAUMA
75 1500000000760 RSUD DR H IBNU SUTOWO JL MOH HATTA NO 1 BATURAJA 320298 KAB OKU PER/33/052015 11/05/2015 10/05/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
76 1400000000122 RSUD HM RABAIN SULTAN MAHMUD BADARUDIN II NO. 49 424345 PEMERINTAH PER/05/012017 08/02/2017 03/01/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
77 1400000000122 RSUD HM RABAIN SULTAN MAHMUD BADARUDIN II NO. 49 424345 PEMERINTAH PER/12/012016 10/03/2016 25/01/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
78 1500000000645 RSUD LAHAT JL LETJEN HARUN SOHAR I NO 28 LAHAT 21785 LAHAT PER/27/042015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
79 1500000000536 RSUD MARTAPURA JL LETNAN MUCHTAR NO 185 TEBAT SARI 481004 PEMDA OKU TIMUR PER/22/042015 13/04/2015 12/04/2016
CENTRE
JL RANAU DESA SUKAJAYA KEC BUAI RS.TRAUMA

80 1500000000738 RSUD MUARA DUA 67418413 OKU TIMUR PER/20/042015 13/04/2015 12/04/2016
RAWAN CENTRE
JL KESEHATAN NO 1 DESA LAWANG RS.TRAUMA

81 1500000001074 RSUD MUARA RUPIT MUSI RAWAS UTARA PER/39/052015 25/05/2015 24/05/2016
AGUNG KEC RUPIT CENTRE
JL KESEHATAN NO 1 DESA LAWANG RS.TRAUMA

82 1500000001074 RSUD MUARA RUPIT MUSI RAWAS UTARA PER/36/042016 17/06/2016 01/04/2017
AGUNG KEC RUPIT CENTRE
JL RAYA BELITANG RASUAN NO 1 DESA

RS.TRAUMA
83 1500000000544 RSUD OKU TIMUR TULUS AYU KEC BELITANG MANDAGA 450319 KAB.OKU TIMUR PER/23/042015 13/04/2015 12/04/2016
CENTRE
RAYA
JL LINGKAR KEL GUNUNG IBUL RS.TRAUMA

84 1500000000640 RSUD PRABUMULIH 7001085 DR. HJ. RUSMINI, M.KES PER/26/042016 10/03/2016 25/01/2017
PRABUMULIH TIMUR CENTRE
Halaman : 203 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


JL LAPTER SILAMPARI KELURAHAN AIR RS.TRAUMA

87 1500000000692 RSUD SITI AISYAH 452776 LUBUK LINGGAU PER/35/042016 21/06/2016 01/04/2017
KUTI CENTRE
JL LAPTER SILAMPARI KELURAHAN AIR RS.TRAUMA

88 1500000000692 RSUD SITI AISYAH 452776 LUBUK LINGGAU PER/17/042015 01/04/2015 31/03/2016
KUTI CENTRE
JL TAMAN SISWA KELURAHAN PASAR

DR SHARLIE ESA RS.TRAUMA
89 1500000000691 RSUD TALANG UBI BHAYANGKARA, KECAMATAN TALANG 390487 PER/11/012017 10/03/2017 03/01/2018
KENEDY CENTRE
UBI
KENEDY CENTRE
UBI
KENEDY CENTRE
UBI
JL TEBING BENTENG NO.1 KELURAHAN RS.TRAUMA

92 1500000000856 RSUD TEBING TINGGI 21047 EMPAT LAWANG PER/39/042016 17/06/2016 01/04/2017
KUPANG KEC TEBING TINGGI CENTRE
JL TEBING BENTENG NO.1 KELURAHAN RS.TRAUMA

93 1500000000856 RSUD TEBING TINGGI 21047 EMPAT LAWANG PER/34/052015 18/05/2015 17/05/2016
KUPANG KEC TEBING TINGGI CENTRE
KANTOR CABANG : G07- KABUPATEN LAHAT
Halaman : 204 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT BESEMAH JL. ADE IRMA NASUTION NO. 03 PAGAR RS.TRAUMA
1 7-4184124083 31511 DR. HARDIANTO, SP.M PER/17/042016 02/08/2016 31/03/2017
PAGAR ALAM ALAM CENTRE
RUMAH SAKIT TNI AD TK/IV DR. TEGUH ISMANTO, SP. RS.TRAUMA

2 7-3637140683 JL.LETJEN HARUN SOHAR NO. 26 LAHAT 31411 PER/18/042016 10/06/2016 01/04/2017
02.07.02 LAHAT AN CENTRE
KANTOR CABANG : G08- KABUPATEN OGAN KOMERING ULU (BATURAJA)
IKS
KODE
POS
JL PUNCAK II NO 748 GUMAWANG

1 7-3718515213 KLINIK 3F MEDIKA 32382 DR HJ IDA TRIKANDIANI PER/31/042016 KLINIK TC 09/06/2016 31/03/2017
BELITANG
RS PANTI BHAKTININGSIH JL CHARITAS NO 1 TEGALREJO BELITANG RS.TRAUMA

2 7-3467565523 32382 DR YANTOTASLIM PER/23/042016 20/05/2016 31/03/2017
CHARITAS BELITANG KAB OKU TIMUR CENTRE
DR ELY SAKTI
RS RUMKIT TK IV DR RS.TRAUMA
3 7-3445151933 JL DR M HATTA NO 64 BATURAJA, OKU 32111 PANAGIAN SIHOTANG, PER/26/042016 18/05/2016 01/04/2017
NOESMIR CENTRE
SP B
RS.TRAUMA
4 7-3707413963 RSUD IBNU SUTOWO JL DR M HATTA NO 1 BATURAJA TIMUR 32111 DR RYNNA DYANA R PER/21/042016 08/06/2016 31/03/2017
CENTRE
JL LETNAN MUCHTAR NO 185 TEBAT SARI, RS.TRAUMA

5 7-3463824063 RSUD MARTAPURA 32311 DR SYLVIA ADHIANI PER/20/042016 19/05/2016 31/03/2017
KEC MARTAPURA KAB OKU TIMUR CENTRE
JL RAYA RANAU DESA SUKAJAYA KEC RS.TRAUMA

6 7-3841181693 RSUD MUARA DUA 32211 DR MERI ASTUTI PER/24/042016 17/06/2016 31/03/2017
BUAY RAWAN CENTRE
JALAN RAYA BELITANG RASUAN NO 1

322655651 RS.TRAUMA
7 7-3463089453 RSUD OKU TIMUR TULUS AYU KEC. BELITANG MADANG 32362 DR SUGIHARTONO, M. SC PER/25/042016 19/05/2016 31/03/2017
8 CENTRE
RAYA KAB OKU TIMUR
Halaman : 205 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT SANTO DR ANDREAS HENDRA RS.TRAUMA

8 7-3510336383 JL KOMISARIS UMAR NO 33 BATURAJA 32111 PER/22/042016 25/05/2016 24/03/2017
ANTONIO HIDAYAT CENTRE
KANTOR CABANG : H00- KANTOR CABANG BANDAR LAMPUNG
IKS
KODE
POS
JL. RAYA BRANTI DESA BUMI SARI KEC. 082177114

1 1400000000274 BP DARAPETAK 35362 DR ELVIRA IRIANTY PER/15/042016 KLINIK TC 15/08/2016 30/04/2017
NATAR 63
JL. RAYA BRANTI DESA BUMI SARI KEC. 082177114

2 1400000000274 BP DARAPETAK 35362 DR ELVIRA IRIANTY PER/15/042015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
NATAR 63
KLINIK KEDATON MEDICAL JL. ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM NO 77/79 085380135
3 1400000000113 35148 DR. ERVAN BUDIAWAN PER/13/042016 KLINIK TC 25/10/2016 30/04/2017
CENTER GEDUNG MENENG 455
KLINIK KEDATON MEDICAL JL. ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM NO 77/79 085380135
4 1400000000113 35148 DR. ERVAN BUDIAWAN PER/13/042015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
CENTER GEDUNG MENENG 455
KLINIK KELUARGA JALAN TELUK AMBON NO 14 KEL. PIDADA 081279111

5 1400000000115 DR AILA KARYUS PER/16/042015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
PANJANG MEDIKA PANJANG 659
KLINIK KELUARGA JALAN TELUK AMBON NO 14 KEL. PIDADA 081279111

6 1400000000115 DR AILA KARYUS PER/16/042016 KLINIK TC 09/06/2016 30/04/2017
PANJANG MEDIKA PANJANG 659
KLINIK LEMATANG JL. SUTAMI KM. 11 NO. 135 LEMATANG 072135014 DR AGUS KELANA BENNI
7 1400000000114 35361 PER/14/042016 KLINIK TC 01/06/2016 30/04/2017
MEDICAL CENTER TANJUNG BINTANG 5 KURNIAWAN
KLINIK LEMATANG JL. SUTAMI KM. 11 NO. 135 LEMATANG 072135014 DR AGUS KELANA BENNI
8 1400000000114 35361 PER/14/042015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
MEDICAL CENTER TANJUNG BINTANG 5 KURNIAWAN
Halaman : 206 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. IKAN KEMBUNG NO. 70 A TELUK DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,

9 1400000000503\ 35223 7175938 PER/30/112016 KLINIK TC 20/12/2016 31/12/2017
AMANAH BETUNG BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. IKAN KEMBUNG NO. 70 A TELUK DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,

10 1400000000503\ 35223 7175938 PER/25/112015 KLINIK TC 04/01/2016 30/11/2016
AMANAH BETUNG BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. TEUKU CIK DITIRO BLOK E NO. 4 DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,
11 1400000000500 35158 3540424 PER/22/112015 KLINIK TC 04/01/2016 30/11/2016
KEMILING KEMILING BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. TEUKU CIK DITIRO BLOK E NO. 4 DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,
12 1400000000500 35158 3540424 PER/27/112016 KLINIK TC 20/12/2016 31/12/2017
KEMILING KEMILING BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. CUT NYAK DIEN NO. 62 PALAPA DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,
13 1400000000504 35116 7140218 PER/26/112015 KLINIK TC 04/01/2016 30/11/2016
PALAPA BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. CUT NYAK DIEN NO. 62 PALAPA DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,
14 1400000000504 35116 7140218 PER/31/112016 KLINIK TC 20/12/2016 31/12/2017
PALAPA BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. TANJUNG PURA II NO. 50 PANJANG DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,

15 1400000000507 9761738 PER/33/112016 KLINIK TC 20/12/2016 31/12/2017
PANJANG UTARA BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. TANJUNG PURA II NO. 50 PANJANG DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,

16 1400000000507 9761738 PER/28/112015 KLINIK TC 04/01/2016 30/11/2016
PANJANG UTARA BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. LINTAS SUMATERA SIMPANG KATES DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,

17 1400000000508 7773665 PER/29/112015 KLINIK TC 04/01/2016 30/11/2016
TANJUNGAN TANJUNG AGUNG LAMPUNG SELATAN MH,MM,MKES
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. LINTAS SUMATERA SIMPANG KATES DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,

18 1400000000508 7773665 PER/34/112016 KLINIK TC 20/12/2016 31/12/2017
TANJUNGAN TANJUNG AGUNG LAMPUNG SELATAN MH,MM,MKES
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. IKAN SALEM NO. 05 TELUK BETUNG DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,
19 1400000000501 7641529 PER/23/112015 KLINIK TC 04/01/2016 30/11/2016
TELUK BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. IKAN SALEM NO. 05 TELUK BETUNG DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,
20 1400000000501 7641529 PER/28/112016 KLINIK TC 20/12/2016 31/12/2017
TELUK BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
Halaman : 207 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. PANGERAN TIRTAYASA NO. 181 DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,

21 1400000000502 7167635 PER/24/112015 KLINIK TC 04/01/2016 30/11/2016
TIRTAYASA SUKABUMI BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
KLINIK PRATAMA KOSASIH JL. PANGERAN TIRTAYASA NO. 181 DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,

22 1400000000502 7167635 PER/29/112016 KLINIK TC 20/12/2016 31/12/2017
TIRTAYASA SUKABUMI BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
KLINIK RAWAT INAP DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,

23 1400000000497 JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO 9/31 RAJABASA 7511491 PER/19/112015 KLINIK TC 04/01/2016 30/11/2016
KOSASIH RAJABASA MH,MM,MKES

24 1400000000497 JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO 9/31 RAJABASA 7511491 PER/24/112016 KLINIK TC 20/12/2016 31/12/2017
KOSASIH RAJABASA MH,MM,MKES
KLINIK RAWAT INAP JL. RAYA GADING REJO NO. 221 GADING DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,
25 1400000000498 7910645 PER/20/112015 KLINIK TC 04/01/2016 30/11/2016
KOSASIH SUMBER WARAS REJO MH,MM,MKES
KLINIK RAWAT INAP JL. RAYA GADING REJO NO. 221 GADING DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,
26 1400000000498 7910645 PER/25/112016 KLINIK TC 20/12/2016 31/12/2017
KOSASIH SUMBER WARAS REJO MH,MM,MKES
KLINIK RAWAT INAP JL. KAPTEN HAYAM WURUK NO. 20 DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,

27 1400000000505 7365397 PER/32/112016 KLINIK TC 20/12/2016 31/12/2017
KOSASIH TUGU TANJUNG KARANG TIMUR MH,MM,MKES
KLINIK RAWAT INAP JL. KAPTEN HAYAM WURUK NO. 20 DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,

28 1400000000505 7365397 PER/27/112015 KLINIK TC 04/01/2016 30/11/2016
KOSASIH TUGU TANJUNG KARANG TIMUR MH,MM,MKES

29 1400000000496 JL URIP SUMOHARJO NO 176 KEDATON 3526413 PER/23/112016 KLINIK TC 20/12/2016 31/12/2017
KOSASIH URIP MH,MM,MKES

30 1400000000496 JL URIP SUMOHARJO NO 176 KEDATON 3526413 PER/18/112015 KLINIK TC 04/01/2016 30/11/2016
KOSASIH URIP MH,MM,MKES
KLINIK UTAMA RAWAT JL. MS. BATUBARA NO. 70 KUPANG TEBA DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,
31 1400000000499 7327768 PER/21/112015 KLINIK TC 04/01/2016 30/11/2016
INAP MITRA KOSASIH TELUK BETUNG BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
KLINIK UTAMA RAWAT JL. MS. BATUBARA NO. 70 KUPANG TEBA DR.S.TRI.HERLIANTO,SH,
32 1400000000499 7327768 PER/26/112016 KLINIK TC 20/12/2016 31/12/2017
INAP MITRA KOSASIH TELUK BETUNG BANDAR LAMPUNG MH,MM,MKES
Halaman : 208 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS BHAYANGKARA POLDA RS.TRAUMA

33 7-6475708143 JL.PRAMUKA NO2 RAJABASA 35144 POLRI PKS/01/012017 24/01/2017 31/12/2018
LAMPUNG CENTRE
JL. RAYA AHMAD YANI NO.36 RT 01 RW 01

RS GLADISH MEDICAL CV GLADISH MEDICAL RS.TRAUMA
34 1500000000181 DESA TAMAN SARI KEC. GEDONG TATAAN PER/04/022016 10/02/2016 31/01/2017
CENTER CENTER CENTRE
KAB. PESAWARAN
KAB. PESAWARAN
KAB. PESAWARAN
JL.GAJAH MADA NO.6 GH BANDAR RS.TRAUMA

37 7-5298300122 RS GRAHA HUSADA 35121 80770000 PT.GRAHA HUSADA PER /20 /102016 01/11/2016 31/12/2017
LAMPUNG CENTRE
JL. SOEKARNO HATTA KEL. WAY DADI YAYASAN RUMAH SAKIT RS.TRAUMA
38 1500000000700 RS IMANUEL WAY HALIM 704900 PER/12/042016 25/05/2016 30/04/2017
KEC. SUKARAME BAPTIS INDONESIA CENTRE
JL. SOEKARNO HATTA KEL. WAY DADI YAYASAN RUMAH SAKIT RS.TRAUMA
39 1500000000700 RS IMANUEL WAY HALIM 704900 PER/12/042015 01/05/2015 30/04/2016
KEC. SUKARAME BAPTIS INDONESIA CENTRE
072126143 PT.SARI DANANTO RS.TRAUMA

40 7-7145342133 RS MATA PERMANA SARI JL.HOS COKROAMINOTO NO.87 35127 PER/18/032018 27/03/2017 31/12/2018
2 HUSODO CENTRE
PT MITRA HUSADA RS.TRAUMA

41 1500000000401 RS MITRA HUSADA JL. JEND. A. YANI NO. 14 PRINGSEWU 23792 PER/11/032015 01/04/2015 31/03/2016
BERSAMA CENTRE
PT MITRA HUSADA RS.TRAUMA

42 1500000000401 RS MITRA HUSADA JL. JEND. A. YANI NO. 14 PRINGSEWU 23792 PER/10/032016 09/06/2016 31/03/2017
BERSAMA CENTRE
RS MUHAMMADIYAH JL. SOEKARNO HATTA NO. 42 MULYOJATI PERSYARIKATAN RS.TRAUMA

43 1500000000253 7008000 PER/09/022015 01/03/2015 29/02/2016
METRO 16 B KEC. METRO BARAT KOTA METRO MUHAMMADIYAH CENTRE

44 1500000000253 7008000 PER/09/022016 28/03/2016 28/02/2017
Halaman : 209 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

45 1500000000253 7008000 PER/12/022017 01/03/2017 01/01/2019
RS.TRAUMA
46 1500000000209 RS NATAR MEDIKA JL. RAYA NATAR NOMOR 4 MUARA PUTIH 92521 YAYASAN ABDI KARYA PER/05/022016 10/02/2016 31/01/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
49 7-5588331740 RS SURYA ASIH JLN JEND A. YANI NO 51 PRINGSEWU 35373 072921162 PT.SURYA ASIH PER/07/012017 01/03/2017 01/01/2019
CENTRE
RS TINGKAT IV 02.07.04 (RS JL. KAPT. A RIVAI 7 PENENGAHAN RS.TRAUMA

50 1500000000218 770430 PER/08/022016 28/03/2016 28/02/2017
DKT) BANDAR LAMPUNG TANJUNG KARANG PUSAT CENTRE

51 1500000000218 770430 PER/11/022017 01/03/2017 01/01/2019

52 1500000000218 770430 PER/08/022015 01/03/2015 29/02/2016
PT GUNUNG SULAH RS.TRAUMA

53 1400000000116 RS URIP SUMOHARJO JL URIP SUMOHARJO NO 200 SUKARAME 771322 PER/07/022016 16/03/2016 28/02/2017
MEDIKA CENTRE

MEDIKA CENTRE

MEDIKA CENTRE
YAYASAN BUDI SETIA RS.TRAUMA

56 1500000000115 RS WISMA RINI JL. WISMA RINI NO. 01 PRINGSEWU 21582 PER/01/022016 10/02/2016 31/01/2017
BHAKTI CENTRE
Halaman : 210 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

BHAKTI CENTRE

BHAKTI CENTRE
RSUD DR. H. ABDUL

RS.TRAUMA
59 1500000000165 MOELOEK PROVINSI JALAN DR. RIVAI NOMOR 06 PENENGAHAN 703312 PROVINSI LAMPUNG PER/05/012015 10/02/2016 31/01/2017
CENTRE
LAMPUNG
RSUD DR. H. ABDUL
RS.TRAUMA
CENTRE
LAMPUNG
RSUD DR. H. ABDUL
RS.TRAUMA
CENTRE
LAMPUNG
RSUD DR. H. BOB BAZAR, JALAN LETTU ROHANI NOMOR 14B RS.TRAUMA
62 1400000000471 322160 PER/30/112015 04/01/2016 30/11/2016
SKM KALIANDA CENTRE
RSUD DR. H. BOB BAZAR, JALAN LETTU ROHANI NOMOR 14B RS.TRAUMA
63 1400000000471 322160 PER/22/112016 20/12/2016 31/12/2017
SKM KALIANDA CENTRE
JL. RAYA KEDONDONG DESA WAY LAYAP KABUPATEN RS.TRAUMA

64 1500000000134 RSUD PESAWARAN PER/03/012015 01/02/2015 31/01/2016
KEC. GEDONG TATAAN PESAWARAN CENTRE


PEMERINTAH
JL.LETNAN ADNAN SANJAYA LINTAS RS.TRAUMA
67 7-5492879543 RSUD SUKADANA 34194 KABUPATEN LAMPUNG PER/21/102016 10/11/2016 31/12/2017
TIMUR MATARAM MARGA SUKADANA CENTRE
TIMUR
DINAS TENAGA KERJA
UPTD BALAI LATIHAN JL. PAGAR ALAM NOMOR 127 BANDAR RS.TRAUMA
68 1500000000427 DAN TRANSMIGRASI PER/13/022017 01/03/2017 01/01/2019
KERJA BANDAR LAMPUNG LAMPUNG CENTRE
PROVINSI LAMPUNG
Halaman : 211 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINAS TENAGA KERJA
PROVINSI LAMPUNG
DINAS TENAGA KERJA
PROVINSI LAMPUNG
KANTOR CABANG : H01- KANTOR CABANG LAMPUNG TENGAH
IKS
KODE
POS
JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO. 407 RS.TRAUMA

1 1500000000710 BP. ALAYA MEDIKA DR. HJ. MAYA METISSA PER/009/042015 24/04/2015 23/04/2016
KOTABUMI CENTRE

KAMPUNG TERBANGGI BESAR KM 77 KEC. PT. GREAT GIANT
2 7-2738805337 INAP PT. GREAT GIANT 34163 PER/001/012016 KLINIK TC 06/04/2016 19/01/2017
TERBANGGI BESAR PINEAPPLE
PINEAPPLE
KAMPUNG TERBANGGI BESAR KM 77 KEC. PT. GREAT GIANT RS.TRAUMA
3 7-2738805337 INAP PT. GREAT GIANT 34163 PER/32/032017 10/03/2017 09/03/2019
TERBANGGI BESAR PINEAPPLE CENTRE
PINEAPPLE
PUSKESMAS BANDAR
4 1500000001188 BANDAR AGUNG, KEC. TERUSAN NUNYAI DR. LINDAWATY PER/004/02016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
AGUNG
PUSKESMAS BANDAR PER / 012 /

5 1500000001188 BANDAR AGUNG, KEC. TERUSAN NUNYAI DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
AGUNG 052015
JL. A.YANI NO.33 BANDAR JAYA, KEC. PER / 012 /

6 1500000001192 PUSKESMAS BANDAR JAYA DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
TERBANGGI BESAR 052015
JL. A.YANI NO.33 BANDAR JAYA, KEC.

7 1500000001192 PUSKESMAS BANDAR JAYA DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
TERBANGGI BESAR
Halaman : 212 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PER / 012 /
8 1500000001168 PUSKESMAS BANGUNREJO DS. BANGUNREJO, KEC. BANGUNREJO DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
052015
9 1500000001168 PUSKESMAS BANGUNREJO DS. BANGUNREJO, KEC. BANGUNREJO DR. LINDAWATY PER/08/2016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
PUSKESMAS BINA KARYA

10 1500000001181 BUMI NABUNG, KEC. BUMI NABUNG DR. LINDAWATY PER/08/252016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
UTAMA
PUSKESMAS BINA KARYA PER / 012 /

11 1500000001181 BUMI NABUNG, KEC. BUMI NABUNG DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
UTAMA 052015
12 1500000001182 PUSKESMAS BUMI NABUNG BUMI NABUNG, KEC. BUMI NABUNG DR. LINDAWATY PER/08/2016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
PER / 012 /
13 1500000001182 PUSKESMAS BUMI NABUNG BUMI NABUNG, KEC. BUMI NABUNG DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
052015
JL. RAYA LINTAS SUMATERA, KEC. WAY

14 1500000001189 PUSKESMAS CANDI REJO DR. LINDAWATY PER/08/2016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
PANGUBUAN
JL. RAYA LINTAS SUMATERA, KEC. WAY PER / 012 /

15 1500000001189 PUSKESMAS CANDI REJO DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
PANGUBUAN 052015
PUSKESMAS GAYA BARU

16 1500000001179 GAYA BARU V, KEC. BANDAR SURABAYA DR. LINDAWATY PER/08/2016 KLINIK TC 29/07/2016 29/06/2018
LIMA
PUSKESMAS GAYA BARU PER / 012 /

17 1500000001179 GAYA BARU V, KEC. BANDAR SURABAYA DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
LIMA 052015
PER / 012 /
18 1500000001164 PUSKESMAS GEDUNG SARI GEDUNG SARI, KEC. ANAK RATU AJI DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
052015
19 1500000001164 PUSKESMAS GEDUNG SARI GEDUNG SARI, KEC. ANAK RATU AJI DR. LINDAWATY PER/08/2016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
Halaman : 213 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS GUNUNG PER / 012 /

20 1500000001171 DS. GUNUNG SUGIH, KEC. GUNUNG SUGIH DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
SUGIH 052015
PUSKESMAS GUNUNG
21 1500000001171 DS. GUNUNG SUGIH, KEC. GUNUNG SUGIH DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
SUGIH
PUSKESMAS HAJI PER / 012 /

22 1500000001163 DS. HAJI PEMANGGILAN, KEC. ANAK TUHA DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
PEMANGGILAN 052015
PUSKESMAS HAJI
23 1500000001163 DS. HAJI PEMANGGILAN, KEC. ANAK TUHA DR. LINDAWATY PER/08/2016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
PEMANGGILAN
PER / 012 /
24 1500000001186 PUSKESMAS JATI DATAR JATI DATAR, KEC. BANDAR MATARAM DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
052015
25 1500000001186 PUSKESMAS JATI DATAR JATI DATAR, KEC. BANDAR MATARAM DR. LINDAWATY PER/08-2016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
PER / 012 /
26 1500000001165 PUSKESMAS KALIREJO KALIREJO, KEC. KALIREJO DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
052015
27 1500000001165 PUSKESMAS KALIREJO KALIREJO, KEC. KALIREJO DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 28/05/2018
PUSKESMAS KARANG DS. KARANG ANYAR, KEC. SELAGAI PER / 012 /

28 1500000001156 DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
ANYAR LINGGA 052015
PUSKESMAS KARANG DS. KARANG ANYAR, KEC. SELAGAI

29 1500000001156 DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
ANYAR LINGGA
PER / 012 /
30 1500000001173 PUSKESMAS KESUMADADI DS. KASUMADADI, KEC. BEKRI DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
052015
31 1500000001173 PUSKESMAS KESUMADADI DS. KASUMADADI, KEC. BEKRI DR. LINDAWATY PER/08/2016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
Halaman : 214 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. RAYA GUNUNG SUGIH, KEC. KOTA PER / 012 /

32 1500000001196 PUSKESMAS KOTA GAJAH DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
GAJAH 052015
JL. RAYA GUNUNG SUGIH, KEC. KOTA

33 1500000001196 PUSKESMAS KOTA GAJAH DR. LINDAWATY PER/08/2016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
GAJAH
34 1500000001118 PUSKESMAS PADANG RATU HAYUNGAN RATU, KEC. PADANG RATU DR. LINDAWATY PER/012/052015 KLINIK TC 29/05/2015 28/04/2016
35 1500000001118 PUSKESMAS PADANG RATU HAYUNGAN RATU, KEC. PADANG RATU DR. LINDAWATY PER/08/052015 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
36 1500000001157 PUSKESMAS PAYUNG REJO DS. PAYUNGREJO, KEC. PUBIAN DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
PER / 012 /
37 1500000001157 PUSKESMAS PAYUNG REJO DS. PAYUNGREJO, KEC. PUBIAN DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
052015
38 1500000001166 PUSKESMAS PONCOWARNO DS. PONCOWARNO, KEC. KALIREJO DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
PER / 012 /
39 1500000001166 PUSKESMAS PONCOWARNO DS. PONCOWARNO, KEC. KALIREJO DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
052015
JL. A.YANI NO.1 PONCOWATI, KEC.

40 1500000001191 PUSKESMAS PONCOWATI DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
TERBANGGI BESAR
JL. A.YANI NO.1 PONCOWATI, KEC. PER / 012 /

41 1500000001191 PUSKESMAS PONCOWATI DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
TERBANGGI BESAR 052015
JL. RAYA GOTONG ROYONG, KEC.

42 1500000001198 PUSKESMAS PUJO KERTO DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 28/05/2016 29/05/2018
TRIMURJO
JL. RAYA GOTONG ROYONG, KEC. PER / 012 /

43 1500000001198 PUSKESMAS PUJO KERTO DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
TRIMURJO 052015
Halaman : 215 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
44 1500000001197 PUSKESMAS PUNGGUR TANGGULANGIN, KEC. PUNGGUR DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
PER / 012 /
45 1500000001197 PUSKESMAS PUNGGUR TANGGULANGIN, KEC. PUNGGUR DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
052015
PER / 012 /
46 1500000001193 PUSKESMAS RAMA INDRA RAMA INDRA, KEC. SEPUTIH RAMAN DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
052015
47 1500000001193 PUSKESMAS RAMA INDRA RAMA INDRA, KEC. SEPUTIH RAMAN DR. LINDAWATY PER/08/05-2016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
48 1500000001183 PUSKESMAS RUMBIA RESTU BARU, KEC. RUMBIA DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
PER / 012 /
49 1500000001183 PUSKESMAS RUMBIA RESTU BARU, KEC. RUMBIA DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
052015
JL PRAMUKA KAMPUNG SEGALA MIDER

50 1500000001162 PUSKESMAS SEGALA MIDER DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
KEC PUBIAN
JL PRAMUKA KAMPUNG SEGALA MIDER PER / 012 /

51 1500000001162 PUSKESMAS SEGALA MIDER DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
KEC PUBIAN 052015
PUSKESMAS SENDANG DS. SENDANG AGUNG, KEC. SENDANG PER / 012 /

AGUNG AGUNG 052015
PUSKESMAS SENDANG DS. SENDANG AGUNG, KEC. SENDANG

AGUNG AGUNG
PUSKESMAS SEPUTIH DS. SEPUTIH BANYAK, KEC. SEPUTIH

BANYAK BANYAK
PUSKESMAS SEPUTIH DS. SEPUTIH BANYAK, KEC. SEPUTIH PER / 012 /

BANYAK BANYAK 052015
Halaman : 216 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS SEPUTIH
56 1500000001187 REJOSARI, KEC. SEPUTIH MATARAM DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
MATARAM
PUSKESMAS SEPUTIH PER / 012 /

57 1500000001187 REJOSARI, KEC. SEPUTIH MATARAM DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
MATARAM 052015
PUSKESMAS SEPUTIH JL. RAYA SEPUTIH RAMAN, KEC. SEPUTIH PER / 012 /
RAMAN RAMAN 052015
PUSKESMAS SEPUTIH JL. RAYA SEPUTIH RAMAN, KEC. SEPUTIH

RAMAN RAMAN
PUSKESMAS SEPUTIH SEPUTIH SURABAYA, KEC. SEPUTIH PER / 012 /

SURABAYA SURABAYA 052015
PUSKESMAS SEPUTIH SEPUTIH SURABAYA, KEC. SEPUTIH

SURABAYA SURABAYA
PUSKESMAS SIMBAR
62 1500000001199 DS. SIMBAR WARINGIN, KEC. TRIMURJO DR. LINDAWATY PER/08/05-2016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
WARINGIN
PUSKESMAS SIMBAR PER / 012 /

63 1500000001199 DS. SIMBAR WARINGIN, KEC. TRIMURJO DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
WARINGIN 052015
PUSKESMAS SIMPANG DS. SIMPANG AGUNG, KEC. SEPUTIH

AGUNG AGUNG
PUSKESMAS SIMPANG DS. SIMPANG AGUNG, KEC. SEPUTIH PER / 012 /

AGUNG AGUNG 052015
PUSKESMAS SRI TEJO PER / 012 /

66 1500000001195 SRITEJO KENCONO, KEC. KOTA GAJAH DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
KENCONO 052015
PUSKESMAS SRI TEJO

67 1500000001195 SRITEJO KENCONO, KEC. KOTA GAJAH DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
KENCONO
Halaman : 217 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS SRI WIJAYA

68 1500000001176 JATI DATAR, KEC. BANDAR MATARAM DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
MATARAM
PUSKESMAS SRI WIJAYA PER / 012 /

69 1500000001176 JATI DATAR, KEC. BANDAR MATARAM DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
MATARAM 052015
PER / 012 /
70 1500000001170 PUSKESMAS SUKA NEGARA SUKA NEGARA, KEC. BANGUNREJO DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
052015
71 1500000001170 PUSKESMAS SUKA NEGARA SUKA NEGARA, KEC. BANGUNREJO DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
PUSKESMAS SUKO
72 1500000001184 JL. MERDEKA NO.1, KEC. WAY SEPUTIH DR. LINDAWATY per/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
BINANGUN
PUSKESMAS SUKO PER / 012 /

73 1500000001184 JL. MERDEKA NO.1, KEC. WAY SEPUTIH DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
BINANGUN 052015
74 1500000001155 PUSKESMAS SURABAYA DS. SURABAYA, KEC. PADANG RATU DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
PER / 012 /
75 1500000001155 PUSKESMAS SURABAYA DS. SURABAYA, KEC. PADANG RATU DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
052015
PUSKESMAS TERBANGGI JL. LINTAS SUMATERA,TERBANGGI

SUBING SUBING, KEC. GUNUNG SUGIH
PUSKESMAS TERBANGGI JL. LINTAS SUMATERA,TERBANGGI PER / 012 /

SUBING SUBING, KEC. GUNUNG SUGIH 052015
JL. RAYA LINTAS SUMATERA, KEC. BUMI PER / 012 /

78 1500000001200 PUSKESMAS WATES DR. LINDAWATY KLINIK TC 29/05/2015 28/05/2016
RATU NUBAN 052015
JL. RAYA LINTAS SUMATERA, KEC. BUMI

79 1500000001200 PUSKESMAS WATES DR. LINDAWATY PER/08/052016 KLINIK TC 29/07/2016 29/05/2018
RATU NUBAN
Halaman : 218 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JALAN DEWI SARTIKA NO. 90 BANJAR SARI RS.TRAUMA

80 1500000000357 RS BLK METRO TRI RETNO PALUPI, SH PER/005/032015 05/03/2015 04/03/2016
METRO UTARA CENTRE
JALAN DEWI SARTIKA NO. 90 BANJAR SARI RS.TRAUMA

81 1500000000357 RS BLK METRO TRI RETNO PALUPI, SH PER/021/092016 15/09/2016 14/09/2018
METRO UTARA CENTRE
RS.TRAUMA
82 1500000000651 RS BLK WAY ABUNG JALAN TATA KARYA WAY ABUNG I SUNARTO, SE PER/010/042015 27/04/2015 26/04/2016
CENTRE
JL. LINTAS SUMATERA NO. 30 SEPUTIH DR. WIDYA SISTHA

83 1500000000319 RS HARAPAN BUNDA 26766 PER/007/032015 KLINIK TC 01/03/2015 29/02/2016
JAYA, GUNUNG SUGIH PRIMA, MARS
JL. LINTAS SUMATERA NO. 30 SEPUTIH DR. WIDYA SISTHA

84 1500000000319 RS HARAPAN BUNDA 26766 PER/11/062016 KLINIK TC 21/06/2016 11/04/2018
JAYA, GUNUNG SUGIH PRIMA, MARS
RS.TRAUMA
85 1500000000318 RS ISLAM ASY-SYIFAA JL. LINTAS SUMATRA KM 65 BANDAR JAYA 34163 DR. JOSI HARNOS PER/030/032007 03/03/2017 01/03/2019
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS YUKUM MEDICAL JL. NEGARA NO. 99 KM 67 YUKUM JAYA PT. MITRA MEDICAL RS.TRAUMA
88 7-1568007187 34163 072525333 PER/002/012016 22/02/2016 31/01/2017
CENTRE KEC. TERBANGGI BESAR CENTER CENTRE
RS YUKUM MEDICAL JL. NEGARA NO. 99 KM 67 YUKUM JAYA PT. MITRA MEDICAL RS.TRAUMA
89 7-1568007187 34163 072525333 PER/028/022017 17/02/2017 31/01/2019
CENTRE KEC. TERBANGGI BESAR CENTER CENTRE
RSD MAYJEN. HM. JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 2 KEC. RS.TRAUMA

90 1400000000202 DR. HJ. MAYA METISSA PER/13/062015 01/06/2015 31/05/2016
RYACUDU KOTABUMI SELATAN CENTRE
RSD MAYJEN. HM. JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 2 KEC. RS.TRAUMA

91 1400000000202 DR. HJ. MAYA METISSA PER/05-2016 02/06/2016 02/06/2017
RYACUDU KOTABUMI SELATAN CENTRE
Halaman : 219 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. SOEKARNO HATTA NO. 94 TANJUNG DR. H. DJAUHARI RS.TRAUMA

92 1500000000450 RSU HANDAYANI 328399 PER/19/052016 21/06/2016 27/05/2017
HARAPAN KEC. KOTABUMI SELATAN THALIB, M.KES CENTRE
JL. SOEKARNO HATTA NO. 94 TANJUNG DR. H. DJAUHARI RS.TRAUMA

93 1500000000450 RSU HANDAYANI 328399 PER/008/032015 30/03/2015 29/03/2016
HARAPAN KEC. KOTABUMI SELATAN THALIB, M.KES CENTRE
JALAN RAYA LINTAS SUMATERA

RSUD DEMANG SEPULAU RS.TRAUMA
94 1400000000185 KAMPUNG TERBANGGI AGUNG KEC. 529898 DRG. ISMUDIJANTO PER/10/062016 21/02/2017 30/06/2017
RAYA CENTRE
GUNUNG SUGIH
JALAN RAYA LINTAS SUMATERA
RSUD DEMANG SEPULAU RS.TRAUMA
95 1400000000185 KAMPUNG TERBANGGI AGUNG KEC. 529898 DRG. ISMUDIJANTO PER/014/062015 01/06/2015 31/05/2016
RAYA CENTRE
GUNUNG SUGIH
DR. FEBY LEVARINA, RS.TRAUMA

96 1400000000308 RSUD MENGGALA JL. MEGOW PAK NO. 08 MENGGALA 21131 PER/22/102016 31/01/2017 30/11/2018
SP.PK, M.KES CENTRE
DR. FEBY LEVARINA, RS.TRAUMA

97 1400000000308 RSUD MENGGALA JL. MEGOW PAK NO. 08 MENGGALA 21131 PER/015/062015 01/06/2015 31/05/2016
SP.PK, M.KES CENTRE
RUMAH SAKIT MUTIARA RS.TRAUMA

98 7-5705081773 JL LINTAS TIMUR II NO 1147 34691 SUHARTATI PER/24/102016 28/11/2016 15/11/2018
BUNDA CENTRE
KANTOR CABANG : J00- KANTOR CABANG JAKARTA SALEMBA
IKS
KODE
POS
KLINIK MH THAMRIN JL TUBAGUS ANGKE NO 27 JAKARTA 011567525 RS.TRAUMA

1 7-7281962544 11440 DR SYARIFAH PER/21/032017 29/03/2017 31/12/2018
ANGKE BARAT 9 CENTRE
KLINIK MH THAMRIN JL RAYA PONDOK GEDE NO 23-25 KRAMAT RS.TRAUMA

2 7-7282398876 13510 DRG NINA SOEJOTO, MPH PER/21/032017 29/03/2017 31/12/2018
PONDOK GEDE JATI, JAKARTA TIMUR CENTRE
Halaman : 220 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK MH THAMRIN JL HAJI UNG E 71 NO 2 KEMAYORAN, 021424951 RS.TRAUMA

3 7-7281397343 10610 DR ATY SARASWATY PER/21/032017 29/03/2017 31/12/2018
SERDANG JAKARTA PUSAT 9 CENTRE
APARTEMEN TAMANSARI, SEMANGGI

KLINIK MH THAMRIN DRG RATRIE RS.TRAUMA
4 7-7309131183 GROUND FLOOR NO 15, JL AKRI NO 134 12930 PER/21/032017 01/03/2017 31/12/2018
TAMAN SARI SMARAPUSPITA CENTRE
JAKARTA SELATAN
KLINIK MH THAMRIN 021858134 RS.TRAUMA

5 7-7282101145 JL TEGALAN NO 30 , JAKARTA TIMUR 13110 DR HAWANI HALVINA PER/21/032017 29/03/2017 31/12/2018
TEGALAN 4 CENTRE
JL KH R ABDULLAH BIN M NUH BUBULAK

025186246 RS.TRAUMA
6 7-7293549833 KLINIK NADYA KEL.SINDANG BARANG KEC BOGOR 16111 DR WENI PUSPITASARI PER/21/032017 01/03/2017 31/12/2018
29 CENTRE
BARAT
JL. PERWIRA NO.2-4 KEL. GAMBIR KEC. RS.TRAUMA

7 1500000001278 KLINIK PERTAMEDIKA DR NENY HERAWATI PER/84/042016 13/05/2016 31/03/2017
GAMBIR JAKARTA PUSAT CENTRE
JL. PERWIRA NO.2-4 KEL. GAMBIR KEC. RS.TRAUMA

8 1500000001278 KLINIK PERTAMEDIKA DR NENY HERAWATI PER/28/042015 01/04/2015 31/03/2016
GAMBIR JAKARTA PUSAT CENTRE
RS.TRAUMA
9 1500000001784 KLINIK PERTAMEDIKA DELI JL AHMAD YANI NO 2, KEL UTAN KAYU 10110 PER/47/072015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
10 1500000001784 KLINIK PERTAMEDIKA DELI JL AHMAD YANI NO 2, KEL UTAN KAYU 10110 PER/118/072016 20/07/2016 30/06/2017
CENTRE
KLINIK PERTAMEDIKA KOMPLEKS PERTAMINA MEDAN SATRIA, JL RS.TRAUMA

11 1500000001785 13110 PER/118/072016 20/07/2016 30/06/2017
MEDAN SATRIA ARUN IX NO 2 CENTRE
KLINIK PERTAMEDIKA KOMPLEKS PERTAMINA MEDAN SATRIA, JL RS.TRAUMA

12 1500000001785 13110 PER/47/072015 01/07/2015 30/06/2016
MEDAN SATRIA ARUN IX NO 2 CENTRE
KLINIK PERTAMEDIKA
RS.TRAUMA
13 1500000001787 MEDICAL CENTRE JL SINABUNG II NO 32 F 12110 PER/47/072015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
SINABUNG
KLINIK PERTAMEDIKA
RS.TRAUMA
14 1500000001787 MEDICAL CENTRE JL SINABUNG II NO 32 F 12110 PER/118/072016 20/07/2016 30/06/2017
CENTRE
SINABUNG
Halaman : 221 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PERTAMEDIKA JL MERDEKA TIMUR NO 12 JAKARTA RS.TRAUMA

15 1500000001789 10110 PER/47/072015 01/07/2015 30/06/2016
MERDEKA TIMUR PUSAT CENTRE
KLINIK PERTAMEDIKA GD PATRA LT 1 RUANG 1E JL JEND GATOT RS.TRAUMA

16 1500000001788 12110 PER/118/072016 20/07/2016 30/06/2017
PATRA JASA SUBROTO KAV 32-34 CENTRE
KLINIK PERTAMEDIKA GD PATRA LT 1 RUANG 1E JL JEND GATOT RS.TRAUMA

17 1500000001788 12110 PER/47/072015 01/07/2015 30/06/2016
PATRA JASA SUBROTO KAV 32-34 CENTRE
KLINIK PERTAMEDIKA JL MUNDU RAYA NO 1 RT/RW 12/04 PULO RS.TRAUMA

18 1500000001786 13110 PER/118/072016 20/07/2016 30/06/2017
RAWAMANGUN GADUNG CENTRE
KLINIK PERTAMEDIKA JL MUNDU RAYA NO 1 RT/RW 12/04 PULO RS.TRAUMA

19 1500000001786 13110 PER/47/072015 01/07/2015 30/06/2016
RAWAMANGUN GADUNG CENTRE
KLINIK PERTAMEDIKA JL HR RASUNA SAID KAV 8-9, KARET , RS.TRAUMA

20 1500000001790 12120 PER/47/072015 01/07/2015 30/06/2016
TUGU SETIABUDI CENTRE
KLINIK PERTAMEDIKA YOS RS.TRAUMA

21 1500000001783 JL YOS SUDARSO NO 34 ,TANJUNG PRIOK 14110 PER/47/072015 01/07/2015 30/06/2016
SUDARSO CENTRE
KLINIK PERTAMEDIKA YOS RS.TRAUMA

22 1500000001783 JL YOS SUDARSO NO 34 ,TANJUNG PRIOK 14110 PER/118/072016 20/07/2016 30/06/2017
SUDARSO CENTRE
KLINIK SUDIRMAN JL. SETIA BUDI TENGAH NO. 18, JAKARTA 021520346 RS.TRAUMA
23 7-7288662533 12910 DR SUPRAPTO PER/21/032017 29/03/2017 31/12/2018
MEDICAL CENTER SELATAN 12910 7 CENTRE
JL. PERCETAKAN NEGARA 2 BLOK J NO. 14- RS.TRAUMA

24 1400000000304 KLINIK SUMBER SEHAT 4240700 DR EDI SETIAWAN PER/04/012017 01/01/2017 31/12/2018
15, KELURAHAN JOHAR BARU CENTRE


Halaman : 222 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSAT PELATIHAN KERJA JALAN KARET PASAR BARU V NO 23 RS.TRAUMA

27 1500000000951 PER/30/052015 01/05/2015 30/04/2016
DAERAH JAKARTA PUSAT BENDUNGAN HILIR JAKARTA PUSAT CENTRE
PUSAT PELATIHAN KERJA JALAN KARET PASAR BARU V NO 23 RS.TRAUMA

28 1500000000951 PER/106052016 24/06/2016 30/04/2017
DAERAH JAKARTA PUSAT BENDUNGAN HILIR JAKARTA PUSAT CENTRE
PUSKESMAS KECAMATAN JL CEMPAKA PUTIH BARAT XIX NO 2 RT RS.TRAUMA

29 1500000000993 PER/110/062016 14/06/2016 31/05/2017
CEMPAKA PUTIH 07/07 CENTRE
PUSKESMAS KECAMATAN JL CEMPAKA PUTIH BARAT XIX NO 2 RT RS.TRAUMA

30 1500000000993 PER/36/062015 01/01/2015 31/05/2016
CEMPAKA PUTIH 07/07 CENTRE
PUSKESMAS KECAMATAN RS.TRAUMA

31 1500000001821 JL KRAMAT VII NO 31 KEL KENARI 10110 PER/46/072015 01/07/2015 30/06/2016
SENEN CENTRE

32 1500000001821 JL KRAMAT VII NO 31 KEL KENARI 10110 PER/119/072016 15/07/2016 30/06/2017
SENEN CENTRE
PUSKESMAS KELURAHAN RS.TRAUMA

33 1500000001826 JL BUNGUR BESAR IX NO 20 RT 014/01 10110 PER/119/072016 15/07/2016 30/06/2017
BUNGUR CENTRE

34 1500000001826 JL BUNGUR BESAR IX NO 20 RT 014/01 10110 PER/46/072015 01/07/2015 30/06/2016
BUNGUR CENTRE

35 1500000001002 JL CEMPAKA PUTIH BARAT 2D NO 10A PER/36/062015 01/06/2015 31/05/2016
CEMPAKA PUTIH BARAT II CENTRE

36 1500000001002 JL CEMPAKA PUTIH BARAT 2D NO 10A PER/110/062016 15/07/2016 31/05/2017
CEMPAKA PUTIH BARAT II CENTRE

37 1500000001823 JL JAMRUD NO 22 RT 008/02 10110 PER/119/072016 15/07/2016 30/06/2017
KENARI CENTRE

38 1500000001823 JL JAMRUD NO 22 RT 008/02 10110 PER/46/072015 01/07/2015 30/06/2016
KENARI CENTRE
Halaman : 223 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

39 1500000001822 JL KRAMAT SENTIONG I/33, RT 010/07 10110 PER/119/072016 15/07/2016 30/06/2017
KRAMAT CENTRE

40 1500000001822 JL KRAMAT SENTIONG I/33, RT 010/07 10110 PER/46/072015 01/07/2015 30/06/2016
KRAMAT CENTRE

41 1500000001825 JL KWITANG RAYA 1 C NO.27 RT 006/04 10110 PER/46/072015 01/07/2015 30/06/2016
KWITANG CENTRE

42 1500000001825 JL KWITANG RAYA 1 C NO.27 RT 006/04 10110 PER/119/072016 15/07/2016 30/06/2017
KWITANG CENTRE

43 1500000001824 JL KRAMAT SAWAH VII NO 7 10110 PER/119/072016 15/07/2016 30/06/2017
PASEBAN CENTRE

44 1500000001824 JL KRAMAT SAWAH VII NO 7 10110 PER/46/072015 01/07/2015 30/06/2016
PASEBAN CENTRE
PUSKESMAS KELURAHAN JL PRAMUKA SARI 1 RT 01/08, RAWASARI, RS.TRAUMA

45 1500000001005 PER/110/062016 15/07/2016 31/05/2017
RAWASARI JAKARTA PUSAT CENTRE
PUSKESMAS KELURAHAN JL PRAMUKA SARI 1 RT 01/08, RAWASARI, RS.TRAUMA

46 1500000001005 PER/36/062015 01/06/2015 31/05/2016
RAWASARI JAKARTA PUSAT CENTRE
RS ISLAM JAKARTA RS.TRAUMA

47 1400000000198 JL CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1 PER/48/072015 01/07/2015 30/06/2016
CEMPAKA PUTIH CENTRE

48 1400000000198 JL CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1 PER/117/072016 20/07/2016 30/06/2017
CEMPAKA PUTIH CENTRE
JALAN KRAMAT RAYA NO 128 JAKARTA 021390828 DR HARIJADI, SP A, RS.TRAUMA

49 7-5645471973 RS KRAMAT 128 10430 PER/129/112016 23/11/2016 31/12/2017
PUSAT 7 MARS CENTRE
PT KOSALA AGUNG
RS METROPOLITAN JL HR RASUNA SAID KAV 20-21, KARET RS.TRAUMA
50 7-6228722103 12940 021523435 METROPOLITAN PER/03/012017 05/01/2017 31/12/2017
MEDICAL CENTER (MMC) KUNINGAN, SETIABUDI ,JAKSEL CENTRE
JAKARTA
Halaman : 224 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JALAN SALEMBA TENGAH NO 24 -28 DR MIRA ROZIATI RS.TRAUMA

51 1500000000328 RS MH THAMRIN SALEMBA PER/16/032015 01/03/2015 29/02/2016
JAKARTA PUSAT DACHLAN CENTRE


JL.JEND.ACHMAD YANI NO 2 CEMPAKA RS.TRAUMA

54 1400000000298 RS PERTAMINA JAYA 4211911 PER/51/082015 01/09/2015 31/12/2015
PUTIH CENTRE

PUTIH CENTRE

PUTIH CENTRE
JALAN RAYA JATINEGARA TIMUR NO.85-87 DR.SRI WURYATI RS.TRAUMA

57 1500000000594 RS PREMIER JATINEGARA PER/83/042016 09/06/2016 31/03/2017
JAKARTA HANDAYANI CENTRE
JALAN RAYA JATINEGARA TIMUR NO.85-87 DR.SRI WURYATI RS.TRAUMA

58 1500000000594 RS PREMIER JATINEGARA PER/03/032015 23/03/2015 23/03/2016
JAKARTA HANDAYANI CENTRE
RS.TRAUMA
59 1400000000658 RS RIDWAN MAUREKSA PER/134/122016 21/12/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
60 1400000000658 RS RIDWAN MAUREKSA PER/62/122015 14/03/2016 30/11/2016
CENTRE
JL. RAWAMANGUN NO. 27 PRAMUKA RS.TRAUMA

61 1400000000351 RSIA EVASARI 4202851 PER/52/082015 01/10/2015 31/12/2015
JAKARTA PUSAT 10570 CENTRE

62 1400000000351 RSIA EVASARI 4202851 PER/02/012016 05/01/2016 31/12/2016
Halaman : 225 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

63 1400000000351 RSIA EVASARI 4202851 PER/02/012017 01/01/2017 31/12/2017
DR. TERAWAN AGUS

RSPAD GATOT SOEBROTO JL DR ABDUL RAHMAN SALEH NO 24 3441008/35 RS.TRAUMA
64 7-3961775343 10440 PUTRANTO, SP RAD (K) PER/121/072016 01/07/2016 30/06/2018
DITKESAD SENEN JAKARTA PUSAT 11792 CENTRE
RI
JL RAWASARI SELATAN NO 1 JAKARTA 021- RS.TRAUMA

65 7-6375656103 RSUD CEMPAKA PUTIH 10510 PEMERINTAH DKI PER/05/012017 13/01/2017 31/12/2017
PUSAT 10510 4224243 CENTRE
021424635 DR DWI OKTAVIA T L RS.TRAUMA

66 7-7043984043 RSUD JOHAR BARU JL TANAH TINGGI XII JAKARTA PUSAT 10540 PER/16/032017 08/03/2017 31/12/2018
9 HANDAYANI, M.EPID CENTRE
RSUP NASIONAL DR. CIPTO JALAN DIPONEGORO NOMOR 71 JAKARTA 3143767/15 DR.DR.C.H.SOEJONO,SP.P RS.TRAUMA
67 7-4000787183 10440 PER/120 /072016 01/07/2016 30/06/2018
MANGUNKUSUMO PUSAT 00135 D-K.GER CENTRE
KANTOR CABANG : J02- KANTOR CABANG JAKARTA GROGOL
IKS
KODE
POS
CIPUTRA HOSPITAL JL BOULEVARD BLOK G1 CITRA 5 CIPUTRA HEALTHCARE RS.TRAUMA

1 7-5685517596 11830 22557888 IKS/126/112016 28/11/2016 31/12/2017
CITRAGARDEN CITY CITRAGARDEN CITY GROUP CENTRE
PROF DR HERDIMAN T
GD APARTEMENT MEDITERANIA GARDEN 085888962
2 7-7102787243 KLINIK ROYAL TARUMA 1 11440 POHAN SP.PD-KPTI PER/49/032017 KLINIK TC 13/03/2017 31/12/2018
RESIDENCES 1 JL TJ DUREN RAYA KAV 5-9 906
DTM&H
CENTRAL PARK MALL PODOMORO CITY LT 081213555 RS.TRAUMA

3 7-7103658684 KLINIK ROYAL TARUMA 3 11440 DR. ELINE SURYO PER/49/032017 13/03/2017 31/12/2018
LGM JL S PARMAN KAV 28 743 CENTRE
RS.TRAUMA
4 1500000000861 PPKD JAKARTA BARAT JL KAMAL RAYA NO 2 TEGAL ALUR PER/09/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
Halaman : 226 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KEC GROGOL JL WIJAYA III BLOK F KOMP TAMAN DUTA 021564837 DINAS KESEHATAN DKI
5 1500000001684 11440 PER/125/112016 KLINIK TC 09/01/2017 31/12/2017
PETAMBURAN MAS 9 JAKARTA
PUSKESMAS KEC GROGOL JL WIJAYA III BLOK F KOMP TAMAN DUTA 021564837 DINAS KESEHATAN DKI
6 1500000001684 11440 PER/13/062015 KLINIK TC 01/06/2015 30/06/2015
PETAMBURAN MAS 9 JAKARTA
PUSKESMAS KEC BLUD PUSKESMAS KEC RS.TRAUMA

7 1500000001683 JL PALMERAH BARAT NO 120 11110 5482370 PER/12/062015 01/06/2015 30/06/2015
PALMERAH PALMERAH CENTRE
JL H. SAABA PERUM WALIKOTA BLOK C7

PUSKESMAS KECAMATAN
8 1500000001881 RT 006/RW 03 MERUYA SELATAN, JAKARTA 11610 5859081 DR YEPY ESKAR PER/127/112016 KLINIK TC 09/01/2017 31/12/2017
KEMBANGAN
BARAT
JL H. SAABA PERUM WALIKOTA BLOK C7
PUSKESMAS KECAMATAN
9 1500000001881 RT 006/RW 03 MERUYA SELATAN, JAKARTA 11610 5859081 DR YEPY ESKAR PER/16/072015 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
KEMBANGAN
BARAT
PUSKESMAS KELURAHAN
10 1500000001884 JL MESJID AL-MUBARAK II RT 02/08 11630 5840451 DR. YENNIFRI PER/16/072015 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
JOGLO I
PUSKESMAS KELURAHAN
11 1500000001884 JL MESJID AL-MUBARAK II RT 02/08 11630 5840451 DR. YENNIFRI PER/127/112016 KLINIK TC 09/01/2017 31/12/2017
JOGLO I
PUSKESMAS KELURAHAN JL RAYA JOGLO RT 011/02 KOMP PEMADAM

12 1500000001883 11640 58902737 DR NIKMAH PER/127/112016 KLINIK TC 09/01/2017 31/12/2017
JOGLO II KEBAKARAN
PUSKESMAS KELURAHAN JL RAYA JOGLO RT 011/02 KOMP PEMADAM

13 1500000001883 11640 58902737 DR NIKMAH PER/16/072015 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
JOGLO II KEBAKARAN
PUSKESMAS KELURAHAN
14 1500000001887 JL RAYA KEMBANGAN RT 007/001 11610 70642117 DRG FT YULISBET PER/16/072015 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
KEMBANGAN SELATAN
PUSKESMAS KELURAHAN
15 1500000001887 JL RAYA KEMBANGAN RT 007/001 11610 70642117 DRG FT YULISBET PER/127/112016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
KEMBANGAN SELATAN
PUSKESMAS KELURAHAN 021685345

16 1500000001888 JL RAYA KEMBANGAN RT 005/002 11610 DR ROSMAWATI WIJAYA PER/127/112016 KLINIK TC 09/01/2017 31/12/2017
KEMBANGAN UTARA 70
Halaman : 227 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

17 1500000001888 JL RAYA KEMBANGAN RT 005/002 11610 DR ROSMAWATI WIJAYA PER/16/072015 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
KEMBANGAN UTARA 70
PUSKESMAS KELURAHAN
18 1500000001885 JL MERUYA SELATAN RT 07/04 11610 68534571 DRG. ANI RIANA B PER/127/112016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
MERUYA SELATAN I
PUSKESMAS KELURAHAN
19 1500000001885 JL MERUYA SELATAN RT 07/04 11610 68534571 DRG. ANI RIANA B PER/16/072015 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
MERUYA SELATAN I

20 7-6290820310 JL RAYA SAABA RT 07/03 KOMP WALIKOTA 11620 DR TIKU PARURA PER/127/112016 KLINIK TC 09/01/2017 31/12/2017
MERUYA SELATAN II 1
PUSKESMAS KELURAHAN
21 1500000001886 JL RAYA MERUYA ILIR RT 05/04 11610 5843136 DR MARIA C HARTATI PER/127/112016 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2017
MERUYA UTARA
PUSKESMAS KELURAHAN
22 1500000001886 JL RAYA MERUYA ILIR RT 05/04 11610 5843136 DR MARIA C HARTATI PER/16/072015 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
MERUYA UTARA

23 1500000001882 JL SRENGSENG RT 01/02 11650 DR YASMIN PER/127/112016 KLINIK TC 09/01/2017 31/12/2017
SRENGSENG 72

24 1500000001882 JL SRENGSENG RT 01/02 11650 DR YASMIN PER/16/072015 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
SRENGSENG 72
021568157 RS.TRAUMA
25 7-6165065372 RS KANKER DHARMAIS JL LETJEND S PARMAN KAV 84-86 SLIPI 11410 KEMENKES RI IKS/131/122016 06/01/2017 31/12/2017
0 CENTRE
PT SILOAM
JL RAYA PEJUANGAN KAV 08 KEBON RS.TRAUMA
26 1500000001710 RS SILOAM KEBON JERUK 11530 25677888 INTERNATIONAL PER/14/062015 29/06/2015 30/06/2016
JERUK JAKARTA CENTRE
HOSPITALS
RSJ DR SOEHARTO JL PROF DR LATUMENTEN NO.1 JAKARTA 021568284 DR. ARIS TAMBING, RS.TRAUMA
27 7-4399483643 11460 IKS/27/082016 01/01/2017 31/12/2017
HEERDJAN BARAT 1 MARS CENTRE
RSJ DR SOEHARTO JL PROF DR LATUMENTEN NO.1 JAKARTA 021568284 DR. ARIS TAMBING, RS.TRAUMA
28 7-4399483643 11460 IKS/27/082016 18/08/2016 31/12/2016
HEERDJAN BARAT 1 MARS CENTRE
Halaman : 228 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
29 7-2354876841 RSTC DUTA INDAH JL TELUK GONG RAYA NO 12 14450 66676188 PT DUTA INDAH MEDIKA PER/05/032016 07/03/2016 28/02/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
30 7-2354876841 RSTC DUTA INDAH JL TELUK GONG RAYA NO 12 14450 66676188 PT DUTA INDAH MEDIKA PER/05/032016 01/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RSTC MEDIKA PERMATA JL RAYA KEBAYORAN LAMA NO.64 PROF DR HAFIL RS.TRAUMA
31 1500000000516 11560 5347411 PER/06/032015 02/03/2015 29/02/2016
HIJAU JAKARTA BARAT BUDIANTO SPBTKV CENTRE
32 1500000000516 11560 5347411 PER/07/032016 14/03/2016 28/02/2017
33 1500000000516 11560 5347411 PER/07/032016 01/03/2017 31/12/2018
DR. LIMAN HARIJONO, RS.TRAUMA

34 1500000000088 RSTC ROYAL TARUMA JL DAAN MOGOT NO 34 JAKARTA 56967788 PER/06/032016 01/03/2017 31/12/2018
MARS CENTRE

MARS CENTRE

MARS CENTRE
JL KYAI TAPA NO.1 TOMANG, GROGOL 021- YAYASAN RS SUMBER RS.TRAUMA

37 7-2617918393 RSTC SUMBER WARAS 11440 PER/04/032016 01/03/2017 31/12/2018
PETAMBURAN, JAKARTA BARAT 5682011 WARAS CENTRE
JL KYAI TAPA NO.1 TOMANG, GROGOL 021- YAYASAN RS SUMBER RS.TRAUMA

38 7-2617918393 RSTC SUMBER WARAS 11440 PER/04/032016 22/03/2016 28/02/2017
PETAMBURAN, JAKARTA BARAT 5682011 WARAS CENTRE
RS.TRAUMA
39 7-6651063373 RSUD TAMAN SARI JL MADU NO 10 MANGGA BESAR 11180 26075052 DR BUDHI PRAYUDI PER/05/012017 01/02/2017 31/12/2017
CENTRE
JL. TOPAZ RAYA BLOK F 2 NO. 3 RS.TRAUMA

40 7-5686243647 RSUK KEMBANGAN 11610 DR IRMA RIANI MAP IKS/128/112016 28/11/2016 31/12/2017
KELURAHAN MERUYA UTARA CENTRE
Halaman : 229 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
KANTOR CABANG : J03- KANTOR CABANG JAKARTA KELAPA GADING
IKS
KODE
POS
KLINIK OILIA MEDICAL JL SWASEMBADA BARAT XII NO 2E KEBON RACHYUDIN ACHMAD, RS.TRAUMA
1 1400000000204 43901357 PER/113/082016 11/08/2016 31/07/2017
CENTRE BAWANG SE CENTRE
KLINIK WAHANA JL KEBON BAWANG VI NO 23 TANJUNG RS.TRAUMA

2 1400000000205 92679357 AGUNG MUHAREZA PER/111/082016 11/08/2016 31/07/2017
SEJAHTERA 2 PRIOK CENTRE
KLINIK WAHANA RS.TRAUMA

3 1400000000240 JL TIPAR CAKUNG SUKAPURA RT/RW 01/01 4414662 DR HADI SANTOSO PER/110/082016 11/08/2016 31/07/2017
SEJAHTERA I CENTRE
KLINIK WAHANA JL WARAKAS I NO 5 RT/RW 003/001 KEL. RS.TRAUMA

4 1400000000241 43934695 DRG HADI SANTOSO PER/112/082016 11/08/2016 31/07/2017
SEJAHTERA III WARAKAS CENTRE
PUSAT PELATIHAN KERJA JL. GEREJA TUGU NO.20 SEMPER BARAT, BLK / TRAINING
5 1500000001023 4401066 RUDOLF TAMBUNAN PER/13/032017 13/03/2017 31/12/2017
DAERAH JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA CENTRE
PUSAT PELATIHAN KERJA JL. GEREJA TUGU NO.20 SEMPER BARAT, RS.TRAUMA
PUSAT PELATIHAN KERJA JL. GEREJA TUGU NO.20 SEMPER BARAT, RS.TRAUMA
PUSKESMAS KECAMATAN
8 7-5108581303 JALAN PELEPAH ELOK BLOK HF.7 14240 45853300 DRG. DINI INDRAWATI PER/120/092016 KLINIK TC 11/10/2016 31/12/2017
KELAPA GADING
PUSKESMAS KELURAHAN DR. MARIA LYDIA

9 7-6410472615 JALAN INSPEKSI KALI SUNTER NO.16 14240 PER/120/092016 KLINIK TC 16/01/2017 31/12/2017
GADING BARAT ELIZABETH
PUSKESMAS KELURAHAN
10 7-5111276336 JALAN KOMPLEK PERDAGANGAN 14240 DRG.VERA ANDALUCYA PER/122/092016 KLINIK TC 11/10/2016 31/12/2017
GADING TIMUR I
PUSKESMAS KELURAHAN
11 7-5137730623 JALAN MERAH JAMBU BLOK EJ/22 14240 70792197 DR. CAMELIA CHITRA PER/120/092016 KLINIK TC 16/01/2017 31/12/2017
GADING TIMUR II
PUSKESMAS KELURAHAN
12 7-5137730627 JALAN KEPU 14240 70792198 DRG. CANDANI PER/120/092016 KLINIK TC 16/01/2017 31/12/2017
PEGANGSAAN DUA A
Halaman : 230 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KELURAHAN
13 7-5137730630 JALAN GANDANG RT02/07 NO.30 14240 DRG. LIES ANGGRIANI PER/120/092016 KLINIK TC 16/01/2017 31/12/2017
PEGANGSAAN DUA B
DR. M. SYAIFUL HUDA RS.TRAUMA

14 1400000000557 RS PELABUHAN JAKARTA JL KRAMAT JAYA TANJUNG PRIOK 4403026 PER/140/122016 06/12/2016 31/12/2017
EFFENDI, MM CENTRE
DR. M. SYAIFUL HUDA RS.TRAUMA

15 1400000000557 RS PELABUHAN JAKARTA JL KRAMAT JAYA TANJUNG PRIOK 4403026 PER/10/122015 02/09/2016 30/11/2016
EFFENDI, MM CENTRE
JL AGUNG UTARA RAYA BLOK A/1 DR. GUNAWAN SUSANTO RS.TRAUMA

16 1500000001818 RS SATYA NEGARA 14250 64715200 PER/90/052016 11/08/2016 30/04/2017
JAKARTA UTARA SP.BS CENTRE
JL AGUNG UTARA RAYA BLOK A/1 DR. GUNAWAN SUSANTO RS.TRAUMA

17 1500000001818 RS SATYA NEGARA 14250 64715200 PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
JAKARTA UTARA SP.BS CENTRE
DR TOGI ASMAN RS.TRAUMA

18 1400000000199 RSUD KOJA JALAN DELI NO 4 TANJUNG PRIOK 43938478 PER/115/082016 22/08/2016 31/12/2017
SINAGA, MKES CENTRE
RUMAH SAKIT GADING DR. BARLIAN SUTEDJA, RS.TRAUMA

19 7-5488167843 JL. BOULEVARD TIMUR RAYA 14250 PER/131/112016 23/11/2016 31/12/2017
PLUIT SP.B CENTRE
RUMAH SAKIT MITRA

(021) DR.ESTHER MARIA RS.TRAUMA
20 7-6147750742 KELUARGA KELAPA JALAN BUKIT GADING RAYA BLOK E NO.2 14240 PER/02/012017 16/01/2017 31/12/2017
45852700 RAMONO CENTRE
GADING
RUMAH SAKIT PELABUHAN DR.M.SYAIFUL HUDA RS.TRAUMA

21 7-2942035683 JL.KRAMAT JAYA TANJUNG PRIOK 14310 PER/10/122015 15/04/2016 30/11/2016
JAKARTA EFFENDI,M.M CENTRE
RUMAH SAKIT PORT RS.TRAUMA

22 1500000000497 JLN ENGGANO NO 10 TANJUNG PRIOK 43902350 DR R SUHARBAGYO M PER/04/032015 19/03/2015 28/02/2016
MEDICAL CENTER CENTRE
RUMAH SAKIT PORT DR. DEDI NUGROHO, RS.TRAUMA

23 7-3812396225 JL. ENGGANO 10 TANJUNG PRIOK JAKARTA 14310 43902350 PER/19/022016 24/06/2016 28/02/2017
MEDICAL CENTER MARS CENTRE
RUMAH SAKIT PORT RS.TRAUMA

24 1500000000497 JLN ENGGANO NO 10 TANJUNG PRIOK 43902350 DR R SUHARBAGYO M PER/19/032016 11/08/2016 28/02/2017
MEDICAL CENTER CENTRE
Halaman : 231 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JALAN SUNGAI BAMBU NO.5 TANJUNG RS.TRAUMA

25 1500000000496 RUMAH SAKIT PURI MEDIKA 14320 43903355 DR KARNAIL SINGH PER/21/032016 11/08/2016 28/02/2017
PRIOK CENTRE

26 7-3933402927 RUMAH SAKIT PURI MEDIKA 14320 43903355 DR.KARNAIL SINGH PER/21/032016 24/06/2016 28/02/2017
PRIOK CENTRE

PRIOK CENTRE

PRIOK CENTRE
RUMAH SAKIT SUKMUL 021430126 RS.TRAUMA

29 7-6048939425 JALAN TAWES NO. 18-20 TANJUNG PRIOK 14310 ERWIN TYRANA, MHA PER/01/012017 17/01/2017 31/12/2017
SISMA MEDIKA 9 CENTRE
JALAN RAYA CAKUNG CILINCING
RUMAH SAKIT UMUM DAN RT.2/RW.1, SUKAPURA, CILINCING, NORTH DR. EMPAT PATONAH, RS.TRAUMA
30 7-4383529523 14140 29484848 PER/114/082016 18/08/2016 31/12/2017
PEKERJA JAKARTA CITY, SPECIAL CAPITAL REGION M.KES CENTRE
OF JAKARTA 14140
RUMAH SAKIT UMUM NOMOR: RS.TRAUMA
31 1500000001614 JLN. WALANG PERMAI NO 39 KEC KOJA RSU KEC KOJA 01/07/2015 30/06/2016
KECAMATAN KOJA PER/06/072015 CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM NOMOR: RS.TRAUMA

32 1500000001614 JLN. WALANG PERMAI NO 39 KEC KOJA RSU KEC KOJA 11/10/2016 31/12/2017
KECAMATAN KOJA PER/06/072015 CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM

DRG. TONY WIBOWO RS.TRAUMA
33 7-5090051023 KECAMATAN TANJUNG JL. BUGIS NO.3 14320 43908923 PER/119/092016 11/10/2016 31/12/2017
HARIANTO, M.KES CENTRE
PRIOK
KANTOR CABANG : J04- KANTOR CABANG JAKARTA RAWAMANGUN
Halaman : 232 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. BALAI RAKYAT NO. 38B CAKUNG

1 7-726516517 KLINIK MITRA CAKUNG 13910 DR. SAID RIZAL PER/29/122015 KLINIK TC 21/12/2015 30/11/2016
TIMUR, JAKARTA TIMUR
KLINIK NAYAKA 09 DKI JL RAYA BEKASI TIMUR NO 6 RT 01/02 PT NAYAKA ERA

2 7-725640156 13320 29688716 PER/27/112015 KLINIK TC 21/12/2015 30/11/2016
JAKARTA KLENDER JATINEGARA KAUM HUSADA
KLINIK NAYAKA 09 DKI JL RAYA BEKASI TIMUR NO 6 RT 01/02 PT NAYAKA ERA

3 7-725640156 13320 29688716 PER/91/112016 KLINIK TC 24/01/2017 31/12/2017
JAKARTA KLENDER JATINEGARA KAUM HUSADA
JL BEKASI TIMUR RAYA KM 18

4 7-722461500 KLINIK SUKMA ANGGREK 13310 46823314 BUDIMAN PER/93/112016 KLINIK TC 19/12/2016 31/12/2017
JATINEGARA - CAKUNG JAKTIM
JL BEKASI TIMUR RAYA KM 18

5 7-722461500 KLINIK SUKMA ANGGREK 13310 46823314 BUDIMAN PER/28/112015 KLINIK TC 21/12/2015 30/11/2016
JATINEGARA - CAKUNG JAKTIM
6 7-4239331974 PKM KEL BALI MESTER JL WEDANA DALAM RT 07/01 13320 85908911 PEMPROV DKI PER/85/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
7 7-4239460675 PKM KEL BIDARA CINA 1 JL OTISTA NO 82 13330 85903677 PEMPROV DKI PER/85/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
8 7-4239569834 PKM KEL BIDARA CINA 2 JL NILAM RT 13/11 13350 PEMPROV DKI PER/85/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
9 7-4239703845 PKM KEL BIDARA CINA 3 JL TANJUNG LENGKONG RT 17/07 13350 PEMPROV DKI PER/85/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
10 7-4264942895 PKM KEL CIPINANG JL E1 MESJID BAITUSSALAM 13210 PEMPROV DKI PER/84/072016 KLINIK TC 04/08/2016 31/07/2017
PKM KEL CIPINANG BESAR

11 7-4240087666 JL CIPINANG JAYA FF NO 8 13420 PEMPROV DKI PER/85/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
SEL 1

12 7-4240147287 JL PANCAWARGA IV 4 13410 PEMPROV DKI PER/85/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
SEL 2
Halaman : 233 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

13 7-4240632258 JL CIPINANG PULO MAJA 13340 PEMPROV DKI PER/85/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
UTARA
PKM KEL CIPINANG

14 7-4240632899 JL CIPINANG CEMPEDAK IV NO 2 13330 PEMPROV DKI PER/85/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
CEMPEDAK
15 7-4240740710 PKM KEL CIPINANG MUARA JL BB I RT 06/15 13310 PEMPROV DKI PER/85/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
16 7-4265174746 PKM KEL JATI 1 JL PULO ASEM IV 13220 PEMPROV DKI PER/84/072016 KLINIK TC 04/08/2016 31/07/2017
17 7-4265539877 PKM KEL JATI 2 JL KAPLONGAN I NO 67 13230 PEMPROV DKI PER/84/072016 KLINIK TC 04/08/2016 31/07/2017
PKM KEL JATINEGARA

18 7-4265633368 JL T BADARUDIN RT 01/05 13240 PEMPROV DKI PER/84/072016 KLINIK TC 04/08/2016 31/07/2017
KAUM
PKM KEL KAMPUNG

19 7-4240816741 JL KEBON PALA I 13320 PEMPROV DKI PER/85/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
MELAYU
20 7-4265703089 PKM KEL KAYU PUTIH JL PLAFON I KAMP AMBON 13240 PEMPROV DKI PER/84/072016 KLINIK TC 04/08/2016 31/07/2017
21 7-4207255805 PKM KEL KAYUMANIS JL KAYUMANIS II NO 27B 13120 PEMPROV DKI PER/83/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
22 7-4207745997 PKM KEL KEBON MANGGIS KEBON MANGGIS 13140 PEMPROV DKI PER/83/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
23 7-4207641556 PKM KEL PALMERIAM JL PALMERIAM RAYA NO 6A 13130 PEMPROV DKI PER/83/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
PKM KEL PISANGAN TIMUR

24 7-4265983131 JL GADING RAYA I 13260 PEMPROV DKI PER/84/072016 KLINIK TC 04/08/2016 31/07/2017
1
Halaman : 234 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PKM KEL PISANGAN TIMUR

25 7-4265783380 JL H MUGENI III 13250 PEMPROV DKI PER/84/072016 KLINIK TC 04/08/2016 31/07/2017
2
26 7-4240879772 PKM KEL RAWA BUNGA JL JATINEGARA TIMUR IV 13420 PEMPROV DKI PER/85/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
27 7-4266034652 PKM KEL RAWAMANGUN JL TAMAN JELITA UTARA 5 13250 PEMPROV DKI PER/84/072016 KLINIK TC 04/08/2016 31/07/2017
PKM KEL UTAN KAYU

28 7-4208076801 JL GALUR SARI RAYA 13140 PEMPROV DKI PER/83/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
SELATAN 2
PKM KEL UTAN KAYU

29 7-4207746838 JL SKIP UJUNG 13150 PEMPROV DKI PER/83/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
SELATAN I
PKM KEL UTAN KAYU

30 7-4208193982 JL KOMP KEHAKIMAN NO 96 13150 85900050 PEMPROV DKI PER/83/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
UTARA
PUSAT PELATIHAN KERJA RS.TRAUMA

31 1500000001014 JALAN JATINEGARA BARAT NO 142 JAKTIM DIDIK SUPARDI PER/78/052016 24/06/2016 31/05/2017
DAERAH JAKARTA TIMUR CENTRE

32 1500000001014 JALAN JATINEGARA BARAT NO 142 JAKTIM DIDIK SUPARDI PER/12/052015 01/05/2015 30/04/2016
DAERAH JAKARTA TIMUR CENTRE
PUSKESMAS BIDARA CINA I RS.TRAUMA

33 1500000001833 JL OTISTA NO 82 13110 85903677 DR WINARTO PER/13/062015 01/07/2015 30/06/2016
(TC) CENTRE
PUSKESMAS KEC
34 7-4237299753 JL MATRAMAN RAYA NO 220 13310 PEMPROV DKI PER/85/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
JATINEGARA
PUSKESMAS KEC
35 7-4206413413 JL KEBON KELAPA RAYA NO 29 13110 PEMPROV DKI PER/83/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2017
MATRAMAN
PUSKESMAS KEC DR HERNI RS.TRAUMA

36 1500000001850 JL KEBON KELAPA RAYA NO 29 JAKTIM 13110 8581957 PER/15/062015 01/07/2015 30/06/2016
MATRAMAN (TC) LESTYANINGSIH CENTRE
Halaman : 235 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KEC
37 7-4264562823 JL KAYU PUTIH SELATAN III/2B 13210 PEMPROV DKI PER/84/072016 KLINIK TC 04/08/2016 31/07/2017
PULOGADUNG
PUSKESMAS KEC. JALAN MATRAMAN RAYA NO. 220 RS.TRAUMA

38 1500000001707 13110 8195146 DR. WINARTO PER/13/062015 01/07/2015 30/06/2016
JATINEGARA (TC) JAKARTA TIMUR CENTRE
PUSKESMAS KEC. JL. KAYU PUTIH SELATAN III/2B JAKARTA RS.TRAUMA

39 1500000001706 13110 4890519 DRG KRISTIANI DWI H. PER/14/062015 01/07/2015 30/06/2016
PULOGADUNG (TC) TIMUR CENTRE
PUSKESMAS KEL BALI RS.TRAUMA

40 1500000001837 JL WEDANA DALAM RT 07/01 13110 85908911 DR WINARTO PER/13/062015 01/07/2015 30/06/2016
MESTER CENTRE
RS.TRAUMA
41 1500000001847 PUSKESMAS KEL CIPINANG JL E1 MASJID BAITUSSALAM 13110 4756139 DRG KRIS PER/14/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
42 1500000001843 PUSKESMAS KEL JATI 1 JL PULO ASEM IV 13110 47868535 DRG KRIS PER/14/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
43 1500000001844 PUSKESMAS KEL JATI 2 JL KAPLONGAN I NO 67 13110 4786404 DRG KRIS PER/14/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
PUSKESMAS KEL RS.TRAUMA

44 1500000001849 JL T BADARUDIN RT 001/05 13110 4755580 DRG KRIS PER/14/062015 01/07/2015 30/06/2016
JATINEGARA KAUM CENTRE
PUSKESMAS KEL KAYU RS.TRAUMA

45 1500000001855 JL KAYU MANIS 2 NO 27B 13110 DR HERNI L PER/15/062015 01/07/2015 30/06/2016
MANIS CENTRE
PUSKESMAS KEL KAYU RS.TRAUMA

46 1500000001842 JL PLAFON I KAMP AMBON 13110 4710423 DRG KRIS PER/14/062015 01/07/2015 30/06/2016
PUTIH CENTRE
PUSKESMAS KEL PISANGAN RS.TRAUMA

47 1500000001854 JL KEBON SEREH BARAT 13110 8507756 DR HERNI L PER/15/062015 01/07/2015 30/06/2016
BARU CENTRE

48 1500000001848 JL GADING RAYA I 13110 4755612 DRG KRIS PER/14/062015 01/07/2015 30/06/2016
TIMUR I CENTRE
Halaman : 236 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

49 1500000001846 JL H MUGENI III 13110 4756139 DRG KRIS PER/14/062015 01/07/2015 30/06/2016
TIMUR II CENTRE
PUSKESMAS KEL RAWA RS.TRAUMA

50 1500000001839 JL JATINEGARA TIMUR IV 13110 8511689 DR WINARTO PER/13/062015 01/07/2015 30/06/2016
BUNGA CENTRE
PUSKESMAS KEL RS.TRAUMA

51 1500000001845 JL TAMAN JELITA UTARA 5 13110 47864411 DRG KRIS PER/14/062015 01/07/2015 30/06/2016
RAWAMANGUN CENTRE
PUSKESMAS KEL UTAN RS.TRAUMA

52 1500000001853 JL GALUR SARI RAYA 13110 85909517 DR HERNI PER/15/062015 01/07/2015 30/06/2016
KAYU 2 CENTRE
PUSKESMAS KEL UTAN RS.TRAUMA

53 1500000001851 JL KOMPL KEHAKIMAN NO 96 13110 85900059 DR HERNI PER/15/062015 01/07/2015 30/06/2016
KAYU UTARA CENTRE
PUSKESMAS KEL. BIDARA RS.TRAUMA

54 1500000001834 JL NILAM RT 013/11 13110 8571147 DR WINARTO PER/13/062015 01/07/2015 30/06/2016
CINA II CENTRE
PUSKESMAS KEL. BIDARA RS.TRAUMA

55 1500000001835 JL TANJUNG LENGKONG RT 015/07 13110 859175874 DR WINARTO PER/13/062015 01/07/2015 30/06/2016
CINA III CENTRE
PUSKESMAS KEL. CIP. RS.TRAUMA

56 1500000001841 JL CIPINANG PULO MAJA 13110 7734000 DR WINARTO PER/13/062015 01/07/2015 30/06/2016
BESAR UTARA CENTRE
PUSKESMAS KEL. CIPINANG RS.TRAUMA

57 1500000001831 JL CIPINANG JAYA FF NO 8 13110 8511127 DR WINARTO PER/13/062015 01/07/2015 30/06/2016
BSR SLTN I CENTRE

58 1500000001832 JL PANCAWARGA IV NO 04 13110 85909549 DR WINARTO PER/13/062015 01/07/2015 30/06/2016
BSR SLTN II CENTRE

59 1500000001838 JL CIPINANG CEMPEDAK IV NO 2 13110 85909474 DR WINARTO PER/13/062015 01/07/2015 30/06/2016
CEMPEDAK CENTRE

60 1500000001840 JL BB I RT 006/015 13110 7408000 DR WINARTO PER/13/062015 01/07/2015 30/06/2016
MUARA CENTRE
Halaman : 237 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KEL. KP RS.TRAUMA

61 1500000001836 JL KEBON PALA I 13110 8515004 DR WINARTO PER/13/062015 01/07/2015 30/06/2016
MELAYU CENTRE
RS.TRAUMA
62 1500000001852 PUSKESMAS UTAN KAYU 1 JL SKIP UJUNG 13110 8500059 DR HERNI PER/15/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
RS COLUMBIA ASIA JL KAYU PUTIH RAYA NO. 1, PULOGADUNG RS.TRAUMA

63 7-728032798 13210 29459999 PT AYUBA UTAMA PER/30/122015 21/12/2015 30/11/2016
RAWAMANGUN JAKTIM CENTRE
RS COLUMBIA ASIA JL KAYU PUTIH RAYA NO. 1, PULOGADUNG RS.TRAUMA

64 7-728032798 13210 29459999 PT AYUBA UTAMA PER/92/112016 19/12/2016 31/12/2017
RAWAMANGUN JAKTIM CENTRE
RS.TRAUMA
65 1500000000527 RS HARUM SISMA MEDIKA JL TARUM BARAT, KALI MALANG JAKTIM 8617212 DR RULI NURUL AMAN PER/09/042015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
PT HARUM SISMA RS.TRAUMA

66 7-4215773853 RS HARUM SISMA MEDIKA JL TARUM BARAT KALIMALANG 13560 PER/86/072016 01/08/2016 31/07/2017
MEDIKA CENTRE
RS KHUSUS BEDAH JL BALAI PUSTAKA RAYA NO. 29-31 RS.TRAUMA

67 7-729931841 13220 PT EL HAKIM PER/90/112016 19/12/2016 31/12/2017
RAWAMANGUN RAWAMANGUN CENTRE
RS KHUSUS BEDAH JL BALAI PUSTAKA RAYA NO. 29-31 RS.TRAUMA

68 7-729931841 13220 PT EL HAKIM PER/31/122015 21/12/2015 30/11/2016
RAWAMANGUN RAWAMANGUN CENTRE
DR. MURSYID
JL. MT HARYONO KAV.11 CAWANG RS.TRAUMA
69 7-3997449613 RS PUSAT OTAK NASIONAL 13630 29373377 BUSTAMI,SPS PER/82/062016 30/06/2016 31/12/2017
JAKARTA TIMUR CENTRE
(K),KIC,MARS
JL. PULOMAS BARAT VI NO.20, JAKARTA RS.TRAUMA

70 7-1669163483 RSTC OMNI PULOMAS 13210 2977 9999 DR MARIA PER/07/012017 06/02/2017 31/12/2017
TIMUR CENTRE
JL. PULOMAS BARAT VI NO.20, JAKARTA RS.TRAUMA

71 7-1669163483 RSTC OMNI PULOMAS 13210 2977 9999 DR MARIA PER/01/012016 01/02/2016 31/01/2017
TIMUR CENTRE
JL PERSAHABATAN RAYA NO 1 RS.TRAUMA

72 7-4264842014 RSUP PERSAHABATAN 13210 KEMENKES PER/88/082016 04/08/2016 31/08/2018
RAWAMANGUN CENTRE
Halaman : 238 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
KANTOR CABANG : J05- KANTOR CABANG JAKARTA MENARA JAMSOSTEK
IKS
KODE
POS
JL. MENTENG WADAS TIMUR KELURAHAN RS.TRAUMA

1 1400000000212 KLINIK PRATAMA FAKHIRA 83707368 ERIC SAPUTRA PER/07/072015 01/07/2015 30/06/2016
PASAR MANGGIS KECAMATAN SETIABUDI CENTRE
KLINIK PRATAMA FAKHIRA JL. MENTENG WADAS TIMUR NO. 121A, ERIC SAPUTRA / DR.
2 7-4294153854 12970 83707368 PER/73/072016 KLINIK TC 05/08/2016 30/06/2018
- MENTENG WADAS KEL. PASAR MANGGIS, SETIABUDI ISNINDYARTI
KLINIK PRATAMA FAKHIRA JL AL BARKAH NO.34 RT/RW 012/03 RS.TRAUMA

3 1400000000416 83707848 ERIC SAPUTRA PER/08/072015 01/07/2015 30/06/2016
-AL BARKAH MANGGARAI SELATAN - TEBET CENTRE
KLINIK PRATAMA FAKHIRA JL. ALBARKAH NO.34 RT 012/03, KEL.

4 7-4293858763 12860 83707848 ERIC SAPUTRA PER/74/072016 KLINIK TC 05/08/2016 30/06/2018
AL BARKAH MANGGARAI SELATAN, TEBET
SAHID METROPOLITAN RESIDENCE, JL.

MARINI
5 7-4293218422 KLINIK PRIMARINI ANGGREK RAYA KAV. 293-295, KARET- 12910 97265271 PER/76/072016 KLINIK TC 05/08/2016 30/06/2018
KUSUMANINGSIH
SETIABUDI-JAKARTA SELATAN
SAHID METROPOLITAN RESIDENCE, JL
DR MARINI RS.TRAUMA
6 1500000000147 KLINIK PRIMARINI ANGGREK RAYA KAV 293-295, KARET - 97265271 PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
KUSUMANINGSIH CENTRE
SETIABUDI
RUKAN ROYAL PALACE BLOK A5, JL PROF
7 7-6784304218 KLINIK TRIHATI PLUS DR SOEPOMO, SH NO 78A KEL. MENTENG 12870 NOVITA D AROEN PER/03/022017 KLINIK TC 14/02/2017 31/01/2019
DALAM
KLINIK TRIHATI PLUS RS.TRAUMA

8 7-7108236103 JL SENTOSA RAYA NO 228D 16411 77834041 NOVITA D AROEAN PER/07/032017 16/03/2017 28/02/2019
SENTOSA CENTRE
JL SAWAH LUNTO NO.83A RT 02 RW 01 KEL. RS.TRAUMA

9 1400000000459 KLINIK UTAMA FAKHIRA 83707368 ERIC SAPUTRA PER/06/072015 01/07/2015 30/06/2016
PASAR MANGGIS - SETIABUDI CENTRE
JL. SAWAH LUNTO NO. 83A RT 002/001, ERIC SAPUTRA / DR. SITA
10 7-4294309165 KLINIK UTAMA FAKHIRA 12910 83707368 PER/75/072016 KLINIK TC 05/08/2016 30/06/2018
PASAR MANGGIS - SETIABUDI AYU ARUMI, SP.OG
RS.TRAUMA
11 1500000001177 RS AGUNG JL. SULTAN AGUNG NO.67 12970 8294955 YAYASAN KAMAL PER/02/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
12 1500000001177 RS AGUNG JL. SULTAN AGUNG NO.67 12970 8294955 YAYASAN KAMAL PER/02/062015 22/09/2016 30/06/2018
CENTRE
Halaman : 239 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL HR.RASUNA SAID, KUNINGAN – RS.TRAUMA

13 7-7275440293 RS AINI 12920 215256228 IGK MANILA Per/06/032017 29/03/2017 28/02/2019
JAKARTA SELATAN CENTRE
YAYASAN BINA SEHAT RS.TRAUMA

14 1400000000366 RS TEBET JL MT HARYONO KAV. 13 12810 8307540 PER/78/092016 01/09/2016 31/08/2018
INTERNA CENTRE
YAYASAN BINA SEHAT RS.TRAUMA

15 1400000000366 RS TEBET JL MT HARYONO KAV. 13 12810 8307540 PER/09/092015 01/09/2015 31/08/2016
INTERNA CENTRE
16 7-140332933 RS. GATSU JL. GATSU 45 12910 RENI 12345677 KLINIK TC 27/10/2015 30/10/2015
KANTOR CABANG : J06- KANTOR CABANG JAKARTA CILANDAK
IKS
KODE
POS
JL SRENGSENG SAWAH RT 001/009 DR. SERI ANNI RS.TRAUMA

1 1500000000170 KLINIK ARAS 7869916 PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
JAGAKARSA NASUTION CENTRE
JL SRENGSENG SAWAH RT 001/009 DR. SERI ANNI RS.TRAUMA

2 1500000000170 KLINIK ARAS 7869916 PER/01/012016 01/01/2016 31/12/2016
JAGAKARSA NASUTION CENTRE
3 7-4217610418 KLINIK CAHAYA MURNI JL KAHFI II NO 55 JAGAKARSA 12620 78890362 SYAMSIAH YUNUS PER/36/072016 KLINIK TC 01/08/2016 31/07/2019
RS.TRAUMA
4 1500000000839 PPKD JAKARTA SELATAN JL BUNCIT RAYA NO 440 MAMPANG 7980311 LETTY LESTARI PER/03/052016 02/05/2016 31/07/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
5 1500000000839 PPKD JAKARTA SELATAN JL BUNCIT RAYA NO 440 MAMPANG 7980311 LETTY LESTARI PER/10/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
Halaman : 240 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS BHAYANGKARA JL CIPUTAT RAYA NO 40 KEBAYORAN DR JEKSON SURUNG RS.TRAUMA

6 1500000000192 7650384 PER/02/022015 04/02/2017 04/01/2019
SESPIMMA POLRI LAMA SIMANJUNTAK CENTRE
RS BHAYANGKARA JL CIPUTAT RAYA NO 40 KEBAYORAN DR JEKSON SURUNG RS.TRAUMA

7 1500000000192 7650384 PER/02/022015 03/02/2015 03/02/2017
SESPIMMA POLRI LAMA SIMANJUNTAK CENTRE
RS.TRAUMA
8 1500000000771 RS DR SUYOTO JL RC VETERAN 178 7342012 RS DR SUYOTO PER/09/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
DR.ANDI RS.TRAUMA
9 1500000001524 RS FATMAWATI DI JL RS FATMAWATI CILANDAK 7501524 PER/14/052015 28/04/2016 30/04/2016
WAHYUNINGSIH ATTAS CENTRE
DR.ANDI RS.TRAUMA
10 1500000001524 RS FATMAWATI DI JL RS FATMAWATI CILANDAK 7501524 PER/01/05/2016 02/05/2016 31/07/2016
DR.ANDI RS.TRAUMA
DR.ANDI RS.TRAUMA
JL. LEBAK BULUS 1 KAV. 29, JAKARTA RS.TRAUMA

13 00000 RS MAYAPADA 29217777 RS MAYAPADA PER/10/052015 01/05/2015 30/04/2016
SELATAN CENTRE
JL. LEBAK BULUS 1 KAV. 29, JAKARTA RS.TRAUMA

SELATAN CENTRE
JL LEBAK BULUS I KAV 20 CILANDAK RS.TRAUMA



Halaman : 241 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

JL RS FATMAWATI RAYA NO 74 PONDOK RS.TRAUMA

19 1500000001942 RS PRIKASIH 12430 7504669 DR SUHARNO PER/50/092016 01/09/2016 31/07/2018
LABU CILANDAK CENTRE
JL RS FATMAWATI RAYA NO 74 PONDOK RS.TRAUMA

20 1500000001942 RS PRIKASIH 12430 7504669 DR SUHARNO PER/19/082015 01/09/2015 31/08/2016
LABU CILANDAK CENTRE
RS.TRAUMA
21 7-3320778960 RS SETIA MITRA JL RS FATMAWATI NO 80-82 12790 DR SARASWATI PER/05/052016 20/05/2016 20/04/2018
CENTRE
RS SILOAM TB RS.TRAUMA
22 1500000001935 JL RA KARTINI NO 8 CILANDAK 12430 29531900 DR.IRNA S HARDIAWAN PER/49/2016 01/09/2016 31/07/2018
SIMAPTUPANG CENTRE
RS SILOAM TB RS.TRAUMA
23 1500000001935 JL RA KARTINI NO 8 CILANDAK 12430 29531900 DR.IRNA S HARDIAWAN PER/20/082015 01/09/2015 31/08/2016
SIMAPTUPANG CENTRE
DR. BUDI SATRIYO RS.TRAUMA

24 7-5957261900 RS SUYOTO JL RAYA VETERAN 12230 per/48/082016 21/12/2016 31/07/2018
UTOMO,SP.KFR CENTRE
RS.TRAUMA
25 7-7041285123 RSIA ANDHIKA JL WARUNG SILAH NO.8 RT6/4 12630 EDY PER/90/032017 08/03/2017 28/02/2019
CENTRE
DR GATOT SOERYO RS.TRAUMA

26 1500000000313 RSIA AULIA JL JERUK RAYA NO 15 JAGAKARSA 7270208 PER/05/2015 03/03/2015 02/03/2016
KOESUMO CENTRE
CIPUTAT RAYA NO 5 KEBAYORAN LAMA RS.TRAUMA

27 1500000000473 RSIA YADIKA 7291074 RAJA DL SITORUS PER/07/2015 30/03/2015 29/03/2016
SELATAN CENTRE
RS.TRAUMA
28 7-2809599377 RSIA YADIKA RSIA YADIKA 12120 M SAPTADJI PER/59/082016 25/08/2016 31/07/2018
CENTRE
RSU KECAMATAN RS.TRAUMA

29 7-492399683 JL M KAHFI I NO 27A JAGAKARSA 12530 KEMENKES PER/70/102016 01/10/2016 30/09/2018
JAGAKARSA CENTRE
Halaman : 242 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

30 7-492399683 JL M KAHFI I NO 27A JAGAKARSA 12530 KEMENKES PER/23/092015 25/11/2015 30/09/2016
JAGAKARSA CENTRE
RSU KECAMATAN DRG.ENDAH KARTIKA RS.TRAUMA

31 7-5209712043 JL CENEK I NO 1 RT 05 RW 03 12320 PER/91/112016 01/11/2016 31/10/2018
PESANGGRAHAN DEWI CENTRE
KOLONEL LAUT DR ANDI RS.TRAUMA

32 7-4320149160 RSU MARINIR CILANDAK JL RAYA CILANDAK KKO 12430 PER/48/08/2016 09/08/2016 31/07/2018
ABDULLAH CENTRE
KANTOR CABANG : J07- KANTOR CABANG JAKARTA GAMBIR
IKS
KODE
POS
KLINIK SUNTER MEDICAL JL. SUNTER KEMAYORAN KEL SUNTER RS.TRAUMA

1 1400000000257 6504226 TITIN SUPRIHATIN PER/07/062016 03/08/2016 31/12/2018
CENTER JAYA NO 4 RT 2/3 CENTRE
RS.TRAUMA
2 7-6817934012 RSU SAWAH BESAR JL DWI WARNA RAYA N0 6-8 10740 62320819 DRG SUZY FREUD PER/04/042016 16/02/2017 31/12/2018
CENTRE
3503150- DR. TOGI ASMAN RS.TRAUMA

3 7-2457507777 RSUD TARAKAN JL. KYAI CARINGIN NO.7 JAKARTA PUSAT 10150 PER/02/2016 14/03/2016 31/12/2017
000 SINAGA MKES CENTRE
JLN. RAYA MANGGA BESAR NO.137-139 RS.TRAUMA

4 1500000001453 RUMAH SAKIT HUSADA 6260108 PER/10/062016 01/06/2016 31/05/2017
JLN. RAYA MANGGA BESAR NO.137-139 RS.TRAUMA

5 1500000001453 RUMAH SAKIT HUSADA 6260108 PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
KANTOR CABANG : J08- KANTOR CABANG JAKARTA KEBON SIRIH
Halaman : 243 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JALAN KH MAS MANSYUR NO 47 MENTENG DRG DEVIANTY RS.TRAUMA

1 7-4800720029 KLINIK DAARUS SYIFA 00000 39831921 PER/36/092016 19/09/2016 31/12/2017
JAKARTA PUSAT MOESHAR CENTRE
DRG DEVIANTY RS.TRAUMA

2 7-4806931329 KLINIK PRATAMA AFIA JALAN KALI PASIR NO 12 JAKARTA PUSAT 00000 PER/35/092016 19/09/2016 31/12/2017
MOESHAR CENTRE
KLINIK PRATAMA MITRA RS.TRAUMA

3 1500000000518 JALAN KALI PASIR NO. 19, MENTENG PER/35/092016 19/09/2016 31/12/2017
AFIA CENTRE
RS TNI AL DR 021570308 RS.TRAUMA

4 7-6651516633 JALAN BENDUNGAN HILIR NO 17 10210 DR WIWEKA, MARS PER/38/11/2016 01/02/2017 01/12/2017
MINTOHARDJO 1 CENTRE
KANTOR CABANG : J09- KANTOR CABANG JAKARTA CAWANG
IKS
KODE
POS
KLINIK 24 JAM CONDET JL. CONDET RAYA NO 18 BATU AMPAR 081213263 PER/TC/02/0120 RS.TRAUMA
1 1500000000402 DIKI LESTARIONO 01/01/2015 31/12/2015
JAYA CONDET 286 15 CENTRE
JL.PONCOL NO.4 RT 01/05 KEL SUSUKAN DR. PRASETYO WIDHI PER/TC/04/0120 RS.TRAUMA
2 1500000000355 KLINIK BUDHI PRATAMA 87783668 01/01/2015 31/12/2015
CIRACAS BUWONO 15 CENTRE
KLINIK BUDI PRATAMA DR.PRASETYO WIDHI PER/TC/05/0120 RS.TRAUMA

3 1500000000324 JL RAYA KALI SARI NO 52 B PASAR REBO 87782670 01/01/2015 31/12/2015
KALISARI BUWONO 15 CENTRE
KLINIK PRATAMA NAYAKA JL. RAYA PONDOK GEDE RUKO MOLEK 2 B PER/TC/08/0120 RS.TRAUMA
4 1500000000375 8480206 SRI NURYANTI 01/01/2015 31/12/2015
HUSADA 01 KEL. LUBANG BUAYA KEC PD. GEDE 15 CENTRE
JL. RAYA LAPAN RUKO PERUMAHAN

KLINIK PRATAMA NAYAKA PER/TC/09/0120 RS.TRAUMA
5 1500000000374 CAHAYA RESIDENCE KAV 4 PEKAYON 29841115 SRI NURYANTI 01/01/2015 31/12/2015
HUSADA 05 15 CENTRE
JAKARTA TIMUR
Halaman : 244 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA RESTU DR.PRASETYO WIDHI PER/TC/03/0120 RS.TRAUMA

6 1500000000356 87783668 01/01/2015 31/12/2015
IBU BUWONO 15 CENTRE
KLINIK PRATAMA TJAKRA JL. RAYA BOGOR KM 24 NO. 35 RT001/ RW DR.DARWIN PER/TC/01/0120 RS.TRAUMA
7 1500000000403 87794539 01/01/2015 31/12/2015
24 JAM 01 KEL. SUSUKAN KEC CIRACAS D.TJAKRADIDJAJA 15 CENTRE
JL. LAPANGAN TEMBAK NO. 09 RT. 001/ 007,

8 7-3145572913 KLINIK YADIKA CIBUBUR 13740 DR. NOVITA DJUNAEDI PER/03/042016 KLINIK TC 13/05/2016 30/04/2018
CIBUBUR, JAKARTA TIMUR

9 1500000000896 JL RAYA CONDET NO 25 KRAMAT JATI KETUT METRIASIH PER/10/052015 01/05/2015 30/04/2016
KHUSUS LAS CONDET CENTRE
PUSKESMAS KECAMATAN JL BAMBU HITAM NO 104 RT 104/04 RS.TRAUMA

10 1500000001943 13110 PUSKESMAS PER/13/092015 01/09/2015 31/08/2016
CIPAYUNG KELURAHAN CIPAYUNG CENTRE
PUSKESMAS KEL BAMBU RS.TRAUMA

11 1500000001962 13130 PER/13/092015 01/09/2015 31/08/2016
APUS I CENTRE
PUSKESMAS KEL BAMBU RS.TRAUMA

12 1500000001963 13110 PER/13/092015 01/09/2015 31/08/2016
APUS II CENTRE
PUSKESMAS KEL LUBANG RS.TRAUMA

13 1500000001961 13110 PER/13/092015 01/09/2015 31/08/2016
BUAYA CENTRE

14 1500000001964 13110 PER/13/092015 01/09/2015 31/08/2016
CEGER CENTRE

15 1500000001966 13110 PER/13/092015 01/09/2015 31/08/2016
CILANGKAP CENTRE

16 1500000001967 13110 PER/13/092015 01/09/2015 31/08/2016
CIPAYUNG CENTRE

17 1500000001959 13110 PER/13/092015 01/09/2015 31/08/2016
MUNJUL CENTRE
Halaman : 245 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

18 1500000001960 13110 PER/13/092015 01/09/2015 31/08/2016
PONDOK RANGGON I CENTRE

19 1500000001958 13110 PER/13/092015 01/09/2015 31/08/2016
PONDOK RANGGON II CENTRE

20 1500000001965 13110 PER/13/092015 01/09/2015 31/08/2016
SETU CENTRE
RS.TRAUMA
21 1300000000052 RS.UKI JL. MAYJEN SUTOYO NO. 2 CAWANG 8092317 YAYASAN RS.UKI PER /05 /072016 28/07/2016 31/12/2017
CENTRE
PER/TC/12/0520 RS.TRAUMA
22 1300000000052 RS.UKI JL. MAYJEN SUTOYO NO. 2 CAWANG 8092317 YAYASAN RS.UKI 02/05/2015 02/05/2016
15 CENTRE
JALAN DEWI SARTIKA CAWANG III NO. 200 DR. IDA BAGUS NYOMAN RS.TRAUMA
23 7-2448782290 RSUD BUDHI ASIH 13630 PER/04/032017 16/03/2017 25/01/2019
JAKARTA TIMUR BANJAR, MKM CENTRE
JALAN DEWI SARTIKA CAWANG III NO. 200 DR. IDA BAGUS NYOMAN RS.TRAUMA
24 7-2448782290 RSUD BUDHI ASIH 13630 PER/01/032016 08/03/2016 31/12/2016
JAKARTA TIMUR BANJAR, MKM CENTRE
RUMAH SAKIT BRIGADIR JENDERAL

JALAN RAYA BOGOR KRAMAT JATI RS.TRAUMA
25 7-3992370723 BHAYANGKARA TK.I R. 13510 POLISI DR. DIDI AGUS PER/04/052016 28/07/2016 01/06/2018
JAKARTA TIMUR CENTRE
SAID SUKANTO MINTADI, SP. JP, DFM
RUMAH SAKIT HARAPAN DRG EDDY RS.TRAUMA

26 1500000000082 JL. RAYA BOGOR KM 22 NO 44 PASAR REBO 8400257 PER/06/062016 04/10/2016 31/12/2017
BUNDA SUHARSO,SH,M.KES CENTRE
KANTOR CABANG : J0P- KANTOR CABANG JAKARTA SLIPI
Halaman : 246 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL AIPDA KS TUBUN NO 79 SLIPI JAKARTA RS.TRAUMA

1 1500000000326 RS BHAKTI MULYA 5481625 RS BHAKTI MULYA PER/07/042016 29/07/2016 31/12/2017
BARAT CENTRE
JL AIPDA KS TUBUN NO 79 SLIPI JAKARTA

2 1500000000326 RS BHAKTI MULYA 5481625 RS BHAKTI MULYA PER/05/032015 REIMBURSE 16/03/2015 16/03/2016
BARAT
JL AIPDA KS TUBUN NO 79 SLIPI JAKARTA RS.TRAUMA

3 1500000000326 RS BHAKTI MULYA 5481625 RS BHAKTI MULYA PER/05/032015 16/03/2015 16/03/2016
BARAT CENTRE
RS.TRAUMA
4 1400000000303 RS PELNI JL AIPDA KS TUBUN 92-94 10210 5485870 PT PELNI PER/09/092015 27/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
5 1400000000303 RS PELNI JL AIPDA KS TUBUN 92-94 10210 5485870 PT PELNI PER/09/092015 06/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
6 7-6429145413 RSAB HARAPAN KITA JL JEND LETJEND S PARMAN KAV 87 SLIPI 11420 RSAB HARAPAN KITA PER/10/122016 17/01/2017 31/12/2018
CENTRE
KANTOR CABANG : J10- KANTOR CABANG JAKARTA PLUIT
IKS
KODE
POS

1 1500000000903 JL RAYA TELUK GONG NO 2, PENJARINGAN 6694917 FLORIDA MASNIARI S PER/19/092016 01/02/2017 31/12/2017
PENJARINGAN CENTRE
PUSKESMAS KECAMATAN PER/01/TC/0520 RS.TRAUMA

2 1500000000903 JL RAYA TELUK GONG NO 2, PENJARINGAN 6694917 FLORIDA MASNIARI S 01/06/2015 31/05/2016
PENJARINGAN 15 CENTRE
PUSKESMAS KELURAHAN PER/01/TC/0520 RS.TRAUMA

3 1500000000902 JL KAMAL MUARA RT 07/01 55959125 DR INDRA DARMA 01/06/2015 31/05/2016
KAMAL MUARA 15 CENTRE
Halaman : 247 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

4 1500000000902 JL KAMAL MUARA RT 07/01 55959125 DR INDRA DARMA PER/19/092016 01/02/2017 31/12/2017
KAMAL MUARA CENTRE

5 1500000000901 JL KAPUK KAMAL NO 28 6678173 DRG WIDYANINGSIH PER/19/092016 01/02/2017 31/12/2017
KAPUK MUARA CENTRE

6 1500000000901 JL KAPUK KAMAL NO 28 6678173 DRG WIDYANINGSIH 01/06/2015 31/05/2016
KAPUK MUARA 15 CENTRE
PUSKESMAS KELURAHAN JL TELUK GONG KAV RT 003/12, PER/01/TC/0520 RS.TRAUMA

7 1500000000897 6616245 DRG MARIA PATRICIA M 01/06/2015 31/05/2016
PEJAGALAN PENJARINGAN 15 CENTRE
PUSKESMAS KELURAHAN JL TELUK GONG KAV RT 003/12, RS.TRAUMA

8 1500000000897 6616245 DRG MARIA PATRICIA M PER/19/092016 01/02/2017 31/12/2017
PEJAGALAN PENJARINGAN CENTRE

9 1500000000899 JL RAYA PLUIT SELATAN NO 2 669377 TRI PER/19/092016 01/02/2017 31/12/2017
PENJARINGAN I CENTRE

10 1500000000899 JL RAYA PLUIT SELATAN NO 2 669377 TRI 01/06/2015 31/05/2016
PENJARINGAN I 15 CENTRE

11 1500000000900 JL MUARA ANGKE 6678173 01/05/2015 31/05/2016
PLUIT 15 CENTRE

12 1500000000900 JL MUARA ANGKE 6678173 PER/19/092016 01/02/2017 31/12/2017
PLUIT CENTRE
PUSKESMAS PENJARINGAN PER/01/TC/0520 RS.TRAUMA

13 1500000000898 JL RAWA BEBEK PASAR ROYAL 66696407 KEMALA 01/06/2015 31/05/2016
II 15 CENTRE
PUSKESMAS PENJARINGAN RS.TRAUMA

14 1500000000898 JL RAWA BEBEK PASAR ROYAL 66696407 KEMALA PER/19/092016 01/02/2017 31/12/2017
II CENTRE
15 1300000000038 RS ATMAJAYA JL PLUIT RAYA NO 2 14440 6606127 YAYASAN ATMAJAYA 28/07/2016 31/05/2017
16 CENTRE
Halaman : 248 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
16 1300000000038 RS ATMAJAYA JL PLUIT RAYA NO 2 14440 6606127 YAYASAN ATMAJAYA 01/06/2015 31/05/2016
15 CENTRE
JL. SELANGIT BLOK B10 KAV. 4 DR. LIES NUGROHOWATI, RS.TRAUMA

17 7-6160997373 RS HERMINA KEMAYORAN 10610 22602525 PER/28/112016 04/01/2017 31/12/2017
KEMAYORAN MARS CENTRE
RS ROYAL PROGRESS, JL DANAU SUNTER UTARA, SUNTER PER/06/TC/0820 RS.TRAUMA

18 7-4619786333 14350 06400261 DERICE A. SUMANTRI 14/09/2016 31/12/2017
SUNTER PARADISE 1 16 CENTRE
DR SOEPRIANTO RS.TRAUMA
19 7-5819566954 RUMAH SAKIT PLUIT JL PLUIT SELATAN RAYA NO 2 JAKUT 14450 29228000 PER/27/112016 06/12/2016 31/12/2017
WIRADJAJA, SPB CENTRE
KANTOR CABANG : J11- KANTOR CABANG TANGERANG BATUCEPER
IKS
KODE
POS
JL RAYA MAUK KM 16 BUARAN JATI 081707997

1 1500000001828 KLINIK AL HUSAENI 15211 DR HJ SITI MAKIAH PER/22/072015 KLINIK TC 01/08/2015 31/07/2016
RT02/03 49
JL RAYA MAUK KM 16 BUARAN JATI 081707997

2 1500000001828 KLINIK AL HUSAENI 15211 DR HJ SITI MAKIAH PER/24/082016 KLINIK TC 29/08/2016 31/07/2017
RT02/03 49
DR. ROBBY HILMAN M.

3 1500000001261 KLINIK ARMADA MEDIKA I JL. KAPUK KAMAL RAYA NO. 34 LT.2 11720 PER/012/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SP.M,SPKL
DR. ROBBY HILMAN M.

4 1500000001261 KLINIK ARMADA MEDIKA I JL. KAPUK KAMAL RAYA NO. 34 LT.2 11720 PER/016/062016 KLINIK TC 09/06/2016 31/05/2017
SP.M,SPKL
021559641 DR. ROBBY HILMAN M.

5 1500000001262 KLINIK ARMADA MEDIKA III JL. KAPUK KAMAL RAYA NO. 34 LT.1 11720 PER/011/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
17 SP.M,SPKL
Halaman : 249 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
021559641 DR. ROBBY HILMAN M.

6 1500000001262 KLINIK ARMADA MEDIKA III JL. KAPUK KAMAL RAYA NO. 34 LT.1 11720 PER/022/062016 KLINIK TC 09/06/2016 31/05/2017
17 SP.M,SPKL
KLINIK DOKTER PRAKTEK

JL. CENDRAWASIH RAYA 2 CENGKARENG DRDR. TRI SUPRAPTI
7 1500000001265 PERORANGAN DR TRI 11720 7311750 PER/018/062016 KLINIK TC 09/06/2016 31/05/2017
BARAT HANDAJANI, MM
SUPRAPTI HANDAJANI,MM
KLINIK DOKTER PRAKTEK
JL. CENDRAWASIH RAYA 2 CENGKARENG DRDR. TRI SUPRAPTI
8 1500000001265 PERORANGAN DR TRI 11720 7311750 PER/014/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
BARAT HANDAJANI, MM
SUPRAPTI HANDAJANI,MM
JL. KAPUK KAMAL RAYA, RAWA MELATI

9 1500000001264 KLINIK DR HARYANI 11720 DR HARYANI PER/017/062016 KLINIK TC 09/06/2016 31/05/2017
NO. 47 JAKARTA BARAT
JL. KAPUK KAMAL RAYA, RAWA MELATI

10 1500000001264 KLINIK DR HARYANI 11720 DR HARYANI PER/010/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
NO. 47 JAKARTA BARAT
JL. DAAN MOGOT KM. 20 KEBON BESAR DR DEDDY DASUKI,

11 7-587445633 KLINIK DUTA MEDIKA 15211 PER/024/102015 KLINIK TC 30/11/2015 31/10/2016
BATU CEPER TANGERANG MARS
JL. DAAN MOGOT KM. 20 KEBON BESAR DR DEDDY DASUKI,

12 7-587445633 KLINIK DUTA MEDIKA 15211 PER/27/092016 KLINIK TC 01/11/2016 31/10/2017
BATU CEPER TANGERANG MARS
KLINIK KAINA HEALTH 081777075

13 1500000001263 JL. PETA SELATAN NO. 6 KALIDERES 11720 DR. MELANIE HUSNA PER/019/062016 KLINIK TC 09/06/2016 31/05/2017
CARE 3
KLINIK KAINA HEALTH 081777075 PER/ 009

14 1500000001263 JL. PETA SELATAN NO. 6 KALIDERES 11720 DR. MELANIE HUSNA KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
CARE 3 /062015
KLINIK MEDIKA BINA JL. KOSAMBI UTARA RAYA BLOK E1 NO. 11 DR ATHENAWATI
15 1500000001288 11210 PER/020/062016 KLINIK TC 09/06/2016 31/05/2017
SEJAHTERA A UNANG
KLINIK MEDIKA BINA JL. KOSAMBI UTARA RAYA BLOK E1 NO. 11 DR ATHENAWATI
16 1500000001288 11210 PER/013/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SEJAHTERA A UNANG
KLINIK MEDIKA BINA DR ATHENAWATI

17 07321 JL KOSAMBI UTARA RAYA BLOK E1 NO 11A 5447798 PER/013/062015 KAPITASI 01/06/2015 31/05/2016
SEJAHTERA UNANG
Halaman : 250 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA MH JL DAAN MOGOT KM 17 NO 69 RT02/04

18 1500000000145 11720 54396298 DR SITI MAKIAH PER/003/012016 KLINIK TC 01/02/2016 31/01/2017
THAMRIN CENGKARENG KLDRS
KLINIK PRATAMA MH JL DAAN MOGOT KM 17 NO 69 RT02/04 PER/02/TC/0220

19 1500000000145 11720 54396298 DR SITI MAKIAH KLINIK TC 01/02/2015 31/01/2016
THAMRIN CENGKARENG KLDRS 15
KLINIK PRATAMA MH JL DAAN MOGOT KM 17 NO 69 RT02/04

THAMRIN CENGKARENG KLDRS
KLINIK PRATAMA MH JL PETA SELATAN RUKO INDAH

THAMRIN KALIDERES KALIDERES BLOK A2/2 KLDRS JAKBAR
KLINIK PRATAMA MH JL PETA SELATAN RUKO INDAH

THAMRIN KALIDERES KALIDERES BLOK A2/2 KLDRS JAKBAR
KLINIK PRATAMA NAYAKA RUKO 100 JL KP MELAYU SALEMBARAN KP

23 7-757562796 15141 SRI NURYANTI PER/28/092016 KLINIK TC 01/10/2016 30/09/2017
HUSADA 04 DKI BISKEN RT 01/RW13 KP MELAYU TIMUR
KLINIK PRATAMA NAYAKA JL TANGKAS BARU NO 1 JAKARTA RS.TRAUMA

24 1400000000530 SRI NURYANTI PER/027/102015 01/10/2015 30/09/2016
HUSADA 04 DKI SELATAN CENTRE
KLINIK PRATAMA NAYAKA RUKO 100 JL KP MELAYU SALEMBARAN KP

25 7-757562796 15141 SRI NURYANTI PER/027/102015 KLINIK TC 02/12/2015 30/09/2016
HUSADA 04 DKI BISKEN RT 01/RW13 KP MELAYU TIMUR
26 7-2709100583 KLINIK SEMANAN JL SEMANAN RAYA NO 23 RT 001/002 11720 DR JOHAN PER/008/032016 KLINIK TC 01/04/2016 31/03/2017
KLINIK YADIKA TEGAL JL. KAMAL RAYA BLOK H.7 NO. 7 - 11,
27 7-589033023 11710 DR SAPTAJI PER/26/092016 KLINIK TC 01/11/2016 31/10/2017
ALUR TEGAL ALUR KALIDERES
KLINIK YADIKA TEGAL JL. KAMAL RAYA BLOK H.7 NO. 7 - 11,
28 7-589033023 11710 DR SAPTAJI PER/025/102015 KLINIK TC 30/11/2015 31/10/2016
ALUR TEGAL ALUR KALIDERES
JL HOSCOKROAMINOTO NO 4A KREO RS.TRAUMA

29 7-6785333973 RS AMINAH 15156 DR AKMAL YADI MARS PER/008/022017 20/02/2017 31/12/2018
SELATAN LARANGAN TANGERANG CENTRE
Halaman : 251 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL KINTAMANI RAYA NO 2 DAAN MOGOT DR I ICHSAN HANAFI RS.TRAUMA

30 7-1459450363 RS HERMINA DAAN MOGOT 11710 PER/004/012016 22/01/2016 17/01/2017
BARU MARS CENTRE
JL KINTAMANI RAYA NO 2 DAAN MOGOT DR I ICHSAN HANAFI RS.TRAUMA

31 7-1459450363 RS HERMINA DAAN MOGOT 11710 PER/003/012017 19/01/2017 31/12/2017
BARU MARS CENTRE
RS KARANG TENGAH JL KARYAWAN IV CILEDUG KARANG PER/01/TC/0220 RS.TRAUMA

32 1500000000146 15211 7336699 DR HENDRIK SULO MKES 01/02/2015 31/01/2016
MEDIKA TENGAH 15 CENTRE
RS KARANG TENGAH JL KARYAWAN IV CILEDUG KARANG RS.TRAUMA

33 1500000000146 15211 7336699 DR HENDRIK SULO MKES PER/004/012017 01/02/2017 31/12/2017
MEDIKA TENGAH CENTRE
RS KARANG TENGAH JL KARYAWAN IV CILEDUG KARANG RS.TRAUMA

34 1500000000146 15211 7336699 DR HENDRIK SULO MKES PER/005/012016 01/02/2016 31/01/2017
MEDIKA TENGAH CENTRE
JL HOS COKROAMINOTO PERUMAHAN RS.TRAUMA

35 7-6986846563 RS MEDIKA LESTARI 15342 DR IRWAN SUSANTO SE PER/009/032017 03/03/2017 01/12/2018
PONDOK LESTARI BLOK C1 CENTRE
JL KAMPUNG MELAYU BARAT NO 11 A 082125449 RS.TRAUMA

36 1500000001260 RS MITRA HUSADA 15128 DR HENDRY WIJAYA PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2016
TELUK NAGA 938 CENTRE
JL KAMPUNG MELAYU BARAT NO 11 A 082125449 RS.TRAUMA

37 1500000001260 RS MITRA HUSADA 15128 DR HENDRY WIJAYA PER/014/052016 02/05/2016 30/04/2017
TELUK NAGA 938 CENTRE
RSK DR SITANALA DR ALI MUCHTAR SP PK RS.TRAUMA

38 7-3175908453 JL DR SITANALA NO 99 KOTA TANGERANG 15211 PER/013/052016 02/05/2016 30/04/2017
TANGERANG MARS CENTRE
RSU KECAMATAN DR. FIFY MULYANI, RS.TRAUMA

39 7-6118178203 JL SATU MARET NO 48 11810 54390576 PER/001/012017 05/01/2017 31/12/2017
KALIDERES MARS CENTRE
JL KAMAL RAYA BUMI CENGKARENG RS.TRAUMA

40 1400000000006 RSUD CENGKARENG 11710 54382793 DR SUGINO KESUMA PER/033/122015 30/12/2015 30/11/2016
INDAH CENTRE
JL KAMAL RAYA BUMI CENGKARENG RS.TRAUMA

41 1400000000006 RSUD CENGKARENG 11710 54382793 DR SUGINO KESUMA PER/033/122015 01/12/2016 31/12/2017
INDAH CENTRE
Halaman : 252 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT IBU DAN 021706107 RS.TRAUMA

42 1500000001976 JL KOSAMBI RAYA NO 2 TANGERANG 15211 DR ELIYANAH PER/25/092016 15/10/2016 14/10/2017
ANAK BUN 35 CENTRE
RUMAH SAKIT IBU DAN 021706107 PER/01/RSTC/10 RS.TRAUMA

43 1500000001976 JL KOSAMBI RAYA NO 2 TANGERANG 15211 DR ELIYANAH 15/10/2015 14/10/2016
ANAK BUN 35 2015 CENTRE
KANTOR CABANG : J12- KANTOR CABANG JAKARTA PULOGADUNG
IKS
KODE
POS
KLINIK CEMPAKA 24 JAM 021480198

1 7-4985614563 JL. RAYA PULOGEBANG NO. 86 13950 ADI HARJA KUSUMAH PER/36/092016 KLINIK TC 29/09/2016 31/12/2018
PULOGEBANG 0
2 7-4045400303 KLINIK IBIN SINA JALAN PENDIDIKAN RAYA NO. 33 13440 86603270 DR. ABBAS THALIB PER/32/072016 KLINIK TC 13/07/2016 31/12/2018
RS.TRAUMA
3 1400000000305 KLINIK JEPEKA NARADA 03 JALAN TANGKAS BARU NO 1 5260729 PER/35/092016 04/10/2016 31/12/2017
CENTRE
PUSAT PELATIHAN KERJA

RS.TRAUMA
4 1500000000841 PENGEMBANGAN INDUSTRI JL RAYA BOGOR KM 23 PASAR REBO 8400724 ANWIR ISMAIL SE, MM PER/34/082016 26/08/2016 31/12/2018
CENTRE
(PPKPI) PASAR REBO
PUSAT PELATIHAN KERJA
RS.TRAUMA
5 1500000000841 PENGEMBANGAN INDUSTRI JL RAYA BOGOR KM 23 PASAR REBO 8400724 ANWIR ISMAIL SE, MM PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
(PPKPI) PASAR REBO

6 1500000001859 JL RAYA BEKASI KM.18 13930 4614700 PER/32/072016 29/08/2016 31/12/2018
CAKUNG CENTRE
PUSKESMAS KECAMATAN
7 1500000001859 JL RAYA BEKASI KM.18 13930 4614700 PER/12/072015 FFS 06/07/2015 30/06/2016
CAKUNG
Halaman : 253 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KECAMATAN
8 7-6783357357 JL HAJI DOGOL NO. 15 A DUREN SAWIT 13420 866105522 DRG. RINI MUHARNI PER/12/022017 KLINIK TC 14/02/2017 31/12/2018
DUREN SAWIT

9 1500000001861 JL RAYA TIPAR CAKUNG BARAT 13910 46829709 PER/32/072016 29/08/2016 31/12/2018
CAKUNG BARAT CENTRE
PUSKESMAS KELURAHAN
10 1500000001861 JL RAYA TIPAR CAKUNG BARAT 13910 46829709 PER/12/072015 FFS 06/07/2015 30/06/2016
CAKUNG BARAT
PUSKESMAS KELURAHAN
11 1500000001863 JL BALAI RAKYAT NO 87 13910 4682910 PER/12/072015 FFS 06/07/2015 30/06/2016
CAKUNG TIMUR

12 1500000001863 JL BALAI RAKYAT NO 87 13910 4682910 PER/32/072016 29/08/2016 31/12/2018
CAKUNG TIMUR CENTRE
PUSKESMAS KELURAHAN JL KELURAHAN RAYA RT 011/001 DUREN DR. RODAMENTA

13 7-6789310276 13440 86602052 PER/12/022017 KLINIK TC 14/02/2017 31/12/2018
DUREN SAWIT SAWIT JAKTIM IMELDA

14 1500000001867 JL RAYA BEKASI KM 17 13920 4612345 PER/32/072016 29/08/2016 31/12/2018
JATINEGARA CENTRE
PUSKESMAS KELURAHAN
15 1500000001867 JL RAYA BEKASI KM 17 13920 4612345 PER/12/072015 FFS 06/07/2015 30/06/2016
JATINEGARA
PUSKESMAS KELURAHAN JL KAMPUNG PERTANIAN TIMUR RT 015/002

16 7-6787536747 13430 86610522 DR. DINY SALFITRIANI PER/12/022017 KLINIK TC 14/02/2017 31/12/2018
KLENDER 1 KLENDER
PUSKESMAS KELURAHAN JL BULAK TIMUR I NO. 8 RT 004/016 RS.TRAUMA

17 7-6788203598 13470 86603350 DRG. NURUL AMBARTI PER/12/022017 14/02/2017 31/12/2018
KLENDER 2 KLENDER CENTRE
PUSKESMAS KELURAHAN JL BUARAN INDAH II RT 004/014 KLENDER DR. MADE SANTI

18 7-6788295159 13470 86609946 PER/12/022017 KLINIK TC 14/02/2017 31/12/2018
KLENDER 3 JAKTIM ARDANI
PUSKESMAS KELURAHAN JL TERATAI PUTIH RAYA RT 006 MALAKA

19 7-6788741473 13460 22863201 DR. DINA WIJAYANTI PER/12/022017 KLINIK TC 14/02/2017 31/12/2018
MALAKA JAYA JAYA JAKTIM
Halaman : 254 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KELURAHAN JL MALAKA III RT 001/006 MALAKA SARI DR. TIURMA YUNITA
20 7-6788664252 13460 86601176 PER/12/022017 KLINIK TC 14/02/2017 31/12/2018
MALAKA SARI JAKTIM SUSANTY
PUSKESMAS KELURAHAN
21 1500000001868 PERUMAHAN ANEKA ELOK 13920 4807827 PER/12/072015 FFS 06/07/2015 30/06/2016
PENGGILINGAN ELOK

22 1500000001868 PERUMAHAN ANEKA ELOK 13920 4807827 PER/32/072016 29/08/2016 31/12/2018
PENGGILINGAN ELOK CENTRE
PUSKESMAS KELURAHAN
23 1500000001864 KOMP PIK PENGGILINGAN 13940 46829710 PER/12/072015 FFS 06/07/2015 30/06/2016
PENGGILINGAN PIK

24 1500000001864 KOMP PIK PENGGILINGAN 13940 46829710 PER/32/072016 29/08/2016 31/12/2018
PENGGILINGAN PIK CENTRE
PUSKESMAS KELURAHAN JL KESEHATAN RT 002/005 NO. 5 PD. BAMBU

25 7-6788394170 13430 86609979 DR. TJAHJO NUGROHO PER/12/022017 KLINIK TC 14/02/2017 31/12/2018
PONDOK BAMBU 1 JAKTIM
PUSKESMAS KELURAHAN JL RAYA CIPINANG MUARA II RT 005/002 861598900

26 7-6788554801 13430 DRG. ANI WIDIASTUTI PER/12/022017 KLINIK TC 14/02/2017 31/12/2018
PONDOK BAMBU 2 PD. BAMBU JAKTIM 00
PUSKESMAS KELURAHAN JL H DOGON RAYA RT 013/002 PD. KELAPA DR. LENNYWATI

27 7-6789378077 13450 86904054 PER/12/022017 KLINIK TC 14/02/2017 31/12/2018
PONDOK KELAPA JAKTIM SARUMAHA
PUSKESMAS KELURAHAN JL BINA KARYA RT 005/003 RAWADAS PD

28 7-6788838154 13460 86904054 DR. AMALIA PER/12/022017 KLINIK TC 14/02/2017 31/12/2018
PONDOK KOPI 1 KOPI JAKTIM
PUSKESMAS KELURAHAN JL ROBUSTA RAYA BLOK Q/10 RT 002/006

29 7-6789209495 13460 86600644 DRG. GINTA RENI PER/12/022017 KLINIK TC 14/02/2017 31/12/2018
PONDOK KOPI 2 PONDOK KOPI JAKTIM
PUSKESMAS KELURAHAN
30 1500000001865 JL RAYA STASIUN KM 4 CAKUNG 13940 4807828 PER/12/072015 FFS 06/07/2015 30/06/2016
PULOGEBANG

31 1500000001865 JL RAYA STASIUN KM 4 CAKUNG 13940 4807828 PER/32/072016 29/08/2016 31/12/2018
PULOGEBANG CENTRE
Halaman : 255 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KELURAHAN
32 1500000001862 JL RAYA BEKASI KM 21 CAKUNG 13920 46829720 PER/12/072015 FFS 06/07/2015 30/06/2016
RAWA TERATAI

33 1500000001862 JL RAYA BEKASI KM 21 CAKUNG 13920 46829720 PER/32/072016 29/08/2016 31/12/2018
RAWA TERATAI CENTRE
PUSKESMAS KELURAHAN
34 1500000001860 JL RAYA BEKASI KM.26 13960 46828217 PER/12/072015 FFS 06/07/2015 30/06/2016
UJUNG MENTENG

35 1500000001860 JL RAYA BEKASI KM.26 13960 46828217 PER/32/072016 29/08/2016 31/12/2018
UJUNG MENTENG CENTRE
RS.TRAUMA
36 1500000000247 RS ANTAM MEDIKA JL RAYA PEMUDA NO 1A 29378939 PER /08/032016 15/03/2016 28/02/2018
CENTRE
PER/TC/01/0320 RS.TRAUMA
37 1500000000247 RS ANTAM MEDIKA JL RAYA PEMUDA NO 1A 29378939 01/03/2015 29/02/2016
15 CENTRE
JL BEKASI TIMUR RAYA NO 6 KM 18 RS.TRAUMA

38 1200000000004 RS HARAPAN JAYAKARTA 13210 4603916 DR. SRI HARTATI PER/01/012017 01/01/2017 31/12/2017
PULOGADUNG CENTRE
JL BEKASI TIMUR RAYA NO 6 KM 18 PER/TC/01/0120 RS.TRAUMA

39 1200000000004 RS HARAPAN JAYAKARTA 13210 4603916 DR. SRI HARTATI 01/08/2016 30/12/2016
PULOGADUNG 16 CENTRE
JL BEKASI TIMUR RAYA NO 6 KM 18 PER/TC/01/0120 RS.TRAUMA

40 1200000000004 RS HARAPAN JAYAKARTA 13210 4603916 DR. SRI HARTATI 01/01/2015 31/12/2015
PULOGADUNG 15 CENTRE
JL PAHLAWAN REVOLUSI NO. 47 PONDOK DR. HENDRIK SULO, RS.TRAUMA

41 7-5976618933 RS YADIKA 13430 008615754 PER/47/1116 21/12/2016 31/12/2017
BAMBU M.KES,SP.RAD CENTRE
JL PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO. 5 000480219 DR. EDENG RACHMAT, RS.TRAUMA

42 7-6977660063 RSIA RESTI MULYA 13940 PER/13/032017 02/03/2017 31/12/2018
PENGGILINGAN JAKARTA TIMUR 2 MM CENTRE
RSTC RS ISLAM PONDOK RS.TRAUMA

43 1100000000029 JALAN RAYA PONDOK KOPI 8610471 PER/11/052015 01/06/2015 31/05/2016
KOPI CENTRE
Halaman : 256 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSTC RS ISLAM PONDOK RS.TRAUMA

44 1100000000029 JALAN RAYA PONDOK KOPI 8610471 PER/27/062016 01/06/2016 31/05/2018
KOPI CENTRE
DR. JULAGA HC LUMBAN
RUMAH SAKIT KHUSUS JL. DUREN SAWIT BARU NO. 2 JAKARTA 021861555 TOBING, MARSRUMAH RS.TRAUMA
45 7-3997416836 13450 PER/28/06016 30/06/2016 31/12/2018
DAERAH DUREN SAWIT TIMUR, DKI JAKARTA, INDONESIA 5 SAKIT KHUSUS DAERAH CENTRE
DUREN SAWIT
KANTOR CABANG : J13- KANTOR CABANG JAKARTA KEBAYORAN BARU
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
1 7-7254255553 KLINIK PURI MUTIARA JL CIPETE VIII NO. 97 12410 75905557 MOHAMAD SAPTAJI PER/1/032017 27/03/2017 23/03/2019
CENTRE
DR .H.J ROESLANI S,SP RS.TRAUMA

2 1500000000476 RS GANDARIA JLN GANDARIA TENGAH II NO 6-14 JAK SEL 12130 7203311 05/042015 01/04/2015 01/04/2016
THT CENTRE
DR .H.J ROESLANI S,SP RS.TRAUMA

3 1500000000476 RS GANDARIA JLN GANDARIA TENGAH II NO 6-14 JAK SEL 12130 7203311 PER/01/042016 20/04/2016 31/03/2017
THT CENTRE
RS MUHAMMADIYAH 021- RS.TRAUMA

4 7-7168103353 JL GANDARIA I/20 KEBAYORAN BARU 12130 NAHARI ARIFIN SP.A PER/04/032017 21/03/2017 31/12/2018
TAMAN PURING 7208358 CENTRE
KANTOR CABANG : J14- KANTOR CABANG JAKARTA CILINCING
Halaman : 257 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
1 1500000000656 KLINIK PERMATA MEDIKA 1 EMPER RAYA NO.22 RT.010/002 4303619 DR.EMPAT PATONAH 02/2015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
PUSKESMAS KECAMATAN DINAS KESEHATAN

2 7-5387249383 JLN TIPAR CAKUNG NO. 1 JAKARTA UTARA 14110 44834952 PER/ 06 / 092016 KLINIK TC 02/11/2016 31/12/2017
CILICING JAKARTA UTARA
PUSKESMAS KECAMATAN DINAS KESEHATAN

3 7-5304417403 JLN MAHONI SELATAN NO 9 14210 43905753 PER/07/092016 KLINIK TC 28/10/2016 31/12/2017
KOJA JAKARTA UTARA
PUSKESMAS KELURAHAN DINAS KESEHATAN PER / 06 /

4 7-5388615093 JLN PASAR PAGI NO 11 A JAKARTA UTARA 14110 44166419 KLINIK TC 02/11/2016 31/12/2017
CILINCING 1 JAKARTA UTARA 092016
PUSKESMAS KELURAHAN JLN SUNGAI LANDAK NO 26 JAKARTA 021440470 DINAS KESEHATAN PER / 06 /
5 7-5389217814 14110 KLINIK TC 02/11/2016 31/12/2017
CILINCING 2 UTARA 3 JAKARTA UTARA 092016
PUSKESMAS KELURAHAN JLN KALIBARU TIMUR I / 50 JAKARTA DINAS KESEHATAN PER / 06 /

6 7-5389905979 14110 44835305 KLINIK TC 01/11/2016 31/12/2017
KALIBARU UTARA JAKARTA UTARA 092016
PUSKESMAS KELURAHAN DINAS KESEHATAN

7 7-5331336053 JLN DELI GG 28 NO 2 JAKARTA UTARA 14210 43901718 PER/07/092016 KLINIK TC 28/10/2016 31/12/2017
KOJA JAKARTA UTARA

8 7-5331616014 JLN MENTENG NO 30 JAKARTA UTARA 14210 43901718 PER/07/092016 KLINIK TC 28/10/2016 31/12/2017
LAGOA JAKARTA UTARA
PUSKESMAS KELURAHAN JLN MARUNDA BARU NO 5 JAKARTA DINAS KESEHATAN PER / 06 /

9 7-5390352131 14110 44852585 KLINIK TC 01/11/2016 31/12/2017
MARUNDA UTARA JAKARTA UTARA 092016

10 7-5333259009 PLUMPANG B JALAN K2 NO 7 14210 43901718 PER/07/092016 KLINIK TC 28/10/2016 31/12/2017
RAWA BADAK SELATAN JAKARTA UTARA

11 7-5332908617 JLN RAWA BADAK BARAT NO 37 14210 43933827 PER/07/092016 KLINIK TC 28/10/2016 31/12/2017
RAWA BADAK UTARA I JAKARTA UTARA

12 7-5333122568 JLN RAWA BINANGUN I JAKARTA UTARA 14210 43901718 PER/07/092016 KLINIK TC 28/10/2016 31/12/2017
RAWA BADAK UTARA II JAKARTA UTARA
Halaman : 258 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KELURAHAN JLN MANUNGGAL JUANG 19/4 JAKARTA DINAS KESEHATAN PER / 06 /
13 7-5390071530 14110 44850175 KLINIK TC 01/11/2016 31/12/2017
ROROTAN UTARA JAKARTA UTARA 092016
PUSKESMAS KELURAHAN JLN DURIAN NO 49 SEMPER JAKARTA 021440035 DINAS KESEHATAN PER / 06 /
14 7-5389337495 14110 KLINIK TC 02/11/2016 31/12/2017
SEMPER BARAT 1 UTARA 1 JAKARTA UTARA 092016
PUSKESMAS KELURAHAN JLN TIPAR CAKUNG SUKAPURA JAKARTA 021441022 DINAS KESEHATAN PER / 06 /
15 7-5389511846 14110 KLINIK TC 02/11/2016 31/12/2017
SEMPER BARAT 2 UTARA 7 JAKARTA UTARA 092016
PUSKESMAS KELURAHAN 021441469 DINAS KESEHATAN PER / 06 /

16 7-5389637477 JLN PEPAYA V SEMPER JAKARTA UTARA 14110 KLINIK TC 02/11/2016 31/12/2017
SEMPER BARAT 3 2 JAKARTA UTARA 092016
PUSKESMAS KELURAHAN 081574653 DINAS KESEHATAN PER / 06 /

17 7-5389749498 JLN RAWAMALANG NO 9 SEMPER 14110 KLINIK TC 02/11/2016 31/12/2017
SEMPER TIMUR 357 JAKARTA UTARA 092016
PUSKESMAS KELURAHAN 021651254 DINAS KESEHATAN

18 7-5332301116 JLN BENDUNGAN MELAYU SELATAN 14210 PER/07/092016 KLINIK TC 28/10/2016 31/12/2017
TUGU SELATAN 1 JAKARTA UTARA

19 7-5332106265 JLN KRAMAT JAYA GG VIII 14210 43901718 PER/07/092016 KLINIK TC 28/10/2016 31/12/2017
TUGU UTARA III JAKARTA UTARA
PUSKESMAS RUSUN DINAS KESEHATAN PER / 06 /

20 7-5390468192 JLN MARUNDA CLUSTER B LANTAI DASAR 14110 29251968 KLINIK TC 01/11/2016 31/12/2017
MARUNDA JAKARTA UTARA 092016

21 1500000000591 4400781 PER/01/042016 11/08/2016 31/12/2016
SUKAPURA CENTRE

22 1500000000591 4400781 PER/02/04015 01/04/2015 31/03/2016
SUKAPURA CENTRE

23 1500000000591 4400781 PER/01/042016 01/01/2017 31/12/2017
SUKAPURA CENTRE
JL RAYA PLUMPANG SEMPER NO 19 KOJA RS.TRAUMA

24 1400000000372 RS MULYASARI 43931111 DR IRA MULYASARI PER/03/2016 24/01/2017 01/10/2017
JAKARTA UTARA CENTRE
Halaman : 259 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KOMP BEA CUKAI JL SIAK J5/14 JAKARTA RS.TRAUMA

25 1500000000290 RS. FIRDAUS 4407322 DR UNTUNG SUGIHARTO PER/01/2015 01/04/2015 31/03/2016
UTARA CENTRE
JLN MADYA KEBANTENAN NO 1 KEL

RUMAH SAKIT UMUM 021441288 DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA
26 7-5917142223 SEMPER TIMUR KEC CILINCING JAKARTA 14110 PER/ 05 / 092016 15/12/2016 31/12/2017
CILINCING 9 JAKARTA UTARA CENTRE
UTARA
KANTOR CABANG : J15- KANTOR CABANG JAKARTA MANGGA DUA
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KECAMATAN JL MADU NO.10 MANGGABESAR RS.TRAUMA

1 1500000001347 6247319 DR HERWIN MEIFENDY PER/007/062015 01/06/2015 31/05/2016
TAMANSARI TAMANSARI CENTRE

2 1500000001350 JL KEBON SAYUR I NO.6 6281130 PER/007/062015 01/06/2015 31/05/2016
KEAGUNGAN CENTRE

3 1500000001362 JL KRUKUT LIO 6319817 PER/007/062015 01/06/2015 31/05/2016
KRUKUT CENTRE

4 1500000001349 JL BLUSTRU NO.16 6595342 DR HERWIN PER/007/062015 01/06/2015 31/05/2016
MANGGA BESAR CENTRE

5 1500000001351 JL KEBON JERUK X 6592603 PER/007/062015 01/06/2015 31/05/2016
MAPHAR CENTRE

6 1500000001348 JL MANGGA BESAR XIII 6247319 DR HERWIN M PER/007/062015 01/06/2015 31/05/2016
TAMANSARI CENTRE

7 1500000000596 JL BUDI MULYA RAYA PADEMANGAN 6452346 DR SITI RACHMI PER/005/042015 01/04/2015 31/12/2015
PADEMANGAN CENTRE
Halaman : 260 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT UMUM JL. BUDI MULIA RAYA 2 ANCOL 021645234 RS.TRAUMA
8 7-4232895591 14420 PEMDA DKI PER/04/062016 04/08/2016 01/06/2017
PADEMANGAN PEDEMANGAN 6 CENTRE
KANTOR CABANG : J16- KANTOR CABANG JAKARTA SUDIRMAN
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA NAYAKA

1 7-3559719973 JL. GATOT SUBROTO LT GROUND 12120 SRI NURYANTI PKS/042/012017 KLINIK TC 03/02/2017 01/02/2018
HUSADA 02
KLINIK PRATAMA NAYAKA

2 7-3559719973 JL. GATOT SUBROTO LT GROUND 12120 SRI NURYANTI PKS/014/022016 KLINIK TC 31/05/2016 01/02/2017
HUSADA 02
KLINIK PRATAMA NAYAKA PER/TC/08/0120 RS.TRAUMA

3 2015000000001 JL GATOT SUBROTO LANTAI GROUND 5207797 01/04/2015 31/12/2015
HUSADA 02 15 CENTRE
011/MKT/IKS- RS.TRAUMA
4 2015000000002 RS JAKARTA JLN GARNISUN NO 1 JEND SUDIRMAN 5732241 PT JASMETRA 07/02/2017 31/12/2017
MITRA-VI/2016 CENTRE
MITRA/3/2015 CENTRE
MITRA-VI/2016 CENTRE
KANTOR CABANG : J17- KANTOR CABANG JAKARTA MAMPANG
Halaman : 261 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. SWADAYA NO. 54 PEJATEN JAKARTA DR. PRASETYO WIDHI RS.TRAUMA

1 1502201500002 KLINIK RESTU IBU II 78840267 PER/03/012015 01/02/2015 31/01/2016
SELATAN BUWONO,SP.PD CENTRE
JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA JAKARTA ROBI HARI RS.TRAUMA

2 1806201500004 RS ZAHIRAH 7872210 PER/12/062015 01/05/2015 30/04/2016
SELATAN SETIAWAN,SE,MM CENTRE
001/RSZ-
3 1806201500004 RS ZAHIRAH 7872210 DIR/PKS/VI/201 01/05/2015 30/04/2016
5

4 1806201500004 RS ZAHIRAH 7872210 PER/04/032016 01/06/2016 30/04/2017
RSU KECAMATAN JL. KAPTEN TENDEAN NO.9 JAKARTA DR. DEWI SRI RS.TRAUMA
5 2505201500003 79192187 PER/09/052015 21/05/2015 20/05/2016
MAMPANG PRAPATAN SELATAN RACHMAWATI SP.A CENTRE
RSU KECAMATAN JL. KAPTEN TENDEAN NO.9 JAKARTA DR. DEWI SRI RS.TRAUMA
6 2505201500003 79192187 PER/06/052016 10/06/2016 30/06/2017
MAMPANG PRAPATAN SELATAN RACHMAWATI SP.A CENTRE
RS.TRAUMA
7 7-4254028679 RSUD PASAR MINGGU TB SIMATUPANG NO 1 12550 29059999 RSUD PASAR MINGGU PER/07/06-2016 03/08/2016 01/07/2018
CENTRE
RUMAH SAKIT SILOAM RS.TRAUMA

8 7-5189727365 JL DUREN TIGA RAYA NO 20 RT 004 RW 001 12790 27837900 RS SILOAM ASRI PER/09/2016 17/10/2016 06/10/2018
ASRI CENTRE
JL SIAGA RAYA KAV 4-8 PEJATEN BARAT 021797275 RS.TRAUMA

9 7-6793972013 RUMAH SAKIT SIAGA RAYA 12510 SEKI P ALAM PUTRA PER /10 /122016 17/02/2017 26/12/2017
PASAR MINGGU RT 014 RW 003 0 CENTRE
JL RAYA PASAR MINGGU NO 3A JAKARTA DR DEWO AKSORO SP RS.TRAUMA

10 7-6679384243 RUMAH SAKIT TRIA DIPA 12780 79740713 PER/02/01-2017 06/02/2017 03/12/2018
SELATAN THT CENTRE
KANTOR CABANG : K00- KANTOR CABANG BANDUNG SUCI
Halaman : 262 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
APOTEK KIMIA FARMA 10 022 423

1 7-6153589063 JL. BRAGA NO 2-4 BANDUNG 40111 AJI SUTARMAJI PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 3615
APOTEK KIMIA FARMA 11 022727141

2 7-6155355163 JL. SUPRATMAN NO 72 BANDUNG 40122 DRS AJI SUTARMAJI, APT PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 3
APOTEK KIMIA FARMA 12 GEDUNG ASABA, JL. MERDEKA NO. 68, 022420542
3 7-6155699114 40116 DRS AGUS IMAN, APT PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG BANDUNG 1
APOTEK KIMIA FARMA 127 022783260 LINDA LESTARI S, FARM,

4 7-6158332076 JL. RAYA UJUNGBERUNG NO 40 BANDUNG 40615 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 2 APT
APOTEK KIMIA FARMA 14 022420159

5 7-6155915735 JL. CIHAMPELAS NO 7, BANDUNG 40171 DRS ONO DARSONO, APT PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 6
APOTEK KIMIA FARMA 204 JL. ABDURRAHMAN SALEH NO 39 022601609 ASEP RAHMAT GHOFUR,
6 7-6158639137 40173 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG BANDUNG 8 S, FARM, APT
APOTEK KIMIA FARMA 240 022751675 APPELWANGI, S.FARM,

7 7-6158888948 JL. RANCABOLANG NO 60 40292 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 1 APT
APOTEK KIMIA FARMA 289 022522976 RISNA ROSALINA,

8 7-6159001409 JL. BKR NO 87, BANDUNG 40254 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 6 S.FARM, APT
APOTEK KIMIA FARMA 319 022756462 IRVAN NUGRAHA, S.SI,

9 7-6159206830 JL. RAYA VENUS NO 27, BANDUNG 40224 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 3 APT
APOTEK KIMIA FARMA 320 022780187 STEPHANIE MELISSA

10 7-6159356841 JL. CINUNUK NO 192, BANDUNG 40625 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 5 ROMPIS, S.FARM, APT
APOTEK KIMIA FARMA 355 SETIA NURUL ULFAH,

11 7-6160971183 JL. LEUMAH NEUNDEUT NO 1E BANDUNG 40124 87783619 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG S.FARM, APT
APOTEK KIMIA FARMA 356 022731931 BUDI WIBOWO,

12 7-6161105294 JL. BANTENG NO 96, BANDUNG 40264 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 1 S.FARM.APT
Halaman : 263 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
APOTEK KIMIA FARMA 360 JL. PRABU GEUSAN ULUN NO 82 026120106 YULIUS AKBAR, S.FARM,
13 7-6161236365 45311 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
SUMEDANG SUMEDANG 3 APT
APOTEK KIMIA FARMA 380 022723268 SUKMA ANUGRAH,

14 7-6161490076 JL. PURWAKARTA NO 43, BANDUNG 40291 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 9 S.FARM, APT
APOTEK KIMIA FARMA 405

15 7-6162753335 JL. OTISTA NO 199 SUBANG 41211 022420272 ZULFAJRI, S.FARM, APT PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
SUBANG
APOTEK KIMIA FARMA 43 022730501 DRS KHAIRUL MUKMIN,

16 7-6157002923 JL. BUAH BATU NO 259 BANDUNG 40264 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 9 APT
APOTEK KIMIA FARMA 51 JL. SULANJANA, TAMANSARI, BANDUNG 022. 420 RS.TRAUMA
17 7-6647165465 40116 AJI SUTARMAJI PER/09/012017 01/01/2017 31/12/2017
BANDUNG WETAN, KOTA BANDUNG, JAWA BARAT 3331 CENTRE
APOTEK KIMIA FARMA 58 DRS GUNAWAN

18 7-6157604965 JL. PASIR KALIKI NO. 235, BANDUNG 40161 022203512 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
BANDUNG RACHMAT BUANA, APT
APOTEK KIMIA FARMA ELSIYATRI BUDI

19 7-6164536771 JL. CIBADUYUT RAYA NO. 69 B BANDUNG 40239 93278127 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
CIBADUYUT ALVIYANI
APOTEK KIMIA FARMA DARA LINTANG S. FARM,

20 7-6164659602 JL. MELONG ASIH NO 67, BANDUNG 40214 93272767 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
CIJERAH APT
APOTEK KIMIA FARMA JL. CIPACING KM 21 RANCAEKEK DILAL ADLIN FADIL,

21 7-6163970420 45363 93272327 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
CIPACING BANDUNG SFARM, APT
APOTEK KIMIA FARMA BAYU SURAYANA, SSI,

22 7-6165110184 JL. CIUMBULEUIT NO 73 BANDUNG 40142 82602181 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
CIUMBULEUIT APT
APOTEK KIMIA FARMA 022731816 INA SITI SOLIHAH, SSI,

23 7-6162992466 JL. GATOT SUBROTO NO 235 BANDUNG 40273 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
GATSU BANDUNG 0 APT
APOTEK KIMIA FARMA KF 022727866 LEA OKTAVIANI,

24 7-6163640508 JL. SUKAMISKIN NO 162B BANDUNG 40293 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
SINDANGLAYA BANDUNG 4 S.FARM, APT
Halaman : 264 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
APOTEK KIMIA FARMA 022203804 REYKE PRACILYA

25 7-6163791339 JL. SETIABUDI NO 36. BANDUNG 40143 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
SETIABUDI BANDUNG 8 SIBARANI, S.FARM, APT
APOTEK KIMIA FARMA DRS CHANDRA

26 7-6157186194 JL. SULANJANA NO 4, BANDUNG 40111 85880430 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
SULANJANA HARIBOWO, APT
APOTEK KIMIA FARMA JL. TERUSAN BUAH BATU NO 219, YULFINA DIAN RS.TRAUMA
27 7-6163491757 40287 91932777 PER/09/012017 17/01/2017 31/12/2017
TERUSAN BUBAT BANDUNG BANDUNG IKHTIARA, S.FARM, APT CENTRE
APOTEK KIMIA FARMA MIRANI PERTIWI

28 7-6165964575 JL. TUBAGUS ISMAIL NO 39, BANDUNG 40134 20512096 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
TUBAGUS ISMAIL RAHMAH, SFARM, APT
APOTEK KIMIA FARMA RIESTYA DWI PERMATA,

29 7-6164747463 JL. IR H. JUANDA NO 248, BANDUNG 40132 82526432 PER/09/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
UNPAD S FARM, APT
30 1500000001896 BIOFIT HEALTH CENTER JL. WR SUPRATMAN NO. 69, BANDUNG 40114 7271451 NENDEN SUHARTINI PER /01/012017 KLINIK TC 04/01/2017 31/12/2017
31 1500000001896 BIOFIT HEALTH CENTER JL. WR SUPRATMAN NO. 69, BANDUNG 40114 7271451 NENDEN SUHARTINI PER/01/012016 KLINIK TC 04/01/2016 31/12/2016
32 1500000001896 BIOFIT HEALTH CENTER JL. WR SUPRATMAN NO. 69, BANDUNG 40114 7271451 NENDEN SUHARTINI PER/25/0715 KLINIK TC 01/07/2015 31/12/2015
KLINIK PRATAMA KIMIA PT KIMIA FARMA

33 1500000000837 JL. CIHAMPELAS 7 BANDUNG 4201596 PER/09/012016 KLINIK TC 04/01/2016 31/12/2016
FARMA 14 BANDUNG (PERSERO) TBK



36 1500000000834 JL.IR.H.JUANDA 69 BANDUNG 4203331 PER/11/012016 KLINIK TC 04/01/2016 31/12/2016
Halaman : 265 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS



39 1500000000835 JL.SETIABUDI 36 BANDUNG 2038048 PER/12/012016 KLINIK TC 04/01/2016 31/12/2016
FARMA SETIABUDI (PERSERO) TBK


KLINIK PRATAMA KIMIA

PT KIMIA FARMA
42 1500000000836 FARMA SINDANGLAYA JL. SUKAMISKIN 126B BANDUNG 7178664 PER/09/012017 KLINIK TC 04/01/2017 31/12/2017
(PERSERO) TBK
BANDUNG
PT KIMIA FARMA
(PERSERO) TBK
BANDUNG
PT KIMIA FARMA
(PERSERO) TBK
BANDUNG
45 1500000000859 KLINIK ALIVIA MEDIKA JL. PASUNDAN NO. 107, BANDUNG 87805328 YUDI PRIHARTANTO PER/02/012016 KLINIK TC 04/01/2016 31/12/2016
46 1500000000859 KLINIK ALIVIA MEDIKA JL. PASUNDAN NO. 107, BANDUNG 87805328 YUDI PRIHARTANTO PER/02/012017 KLINIK TC 04/01/2017 31/12/2017
47 1500000000859 KLINIK ALIVIA MEDIKA JL. PASUNDAN NO. 107, BANDUNG 87805328 YUDI PRIHARTANTO PER/15/ 042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/12/2015
48 1500000000860 KLINIK AMANAH JL. PHH MUSTOFA NO. 124, BANDUNG. 7279705 YUDI PRIHARTANTO PER/03/012016 KLINIK TC 04/01/2016 31/12/2016
Halaman : 266 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
49 1500000000860 KLINIK AMANAH JL. PHH MUSTOFA NO. 124, BANDUNG. 7279705 YUDI PRIHARTANTO PER/03/012017 KLINIK TC 04/01/2017 31/12/2017
50 1500000000860 KLINIK AMANAH JL. PHH MUSTOFA NO. 124, BANDUNG. 7279705 YUDI PRIHARTANTO PER/18/ 052015 KLINIK TC 01/05/2015 31/12/2015
KLINIK BINA MASYARAKAT DR H YONO SUDIYONO

51 1500000000805 JL. AH NASUTION NO. 96 A BANDUNG 7801861 PER/16/052015 KLINIK TC 01/05/2015 31/12/2015
SEHAT (BMS) MARS, MHKES


JL. PESANTREN NO. 8A, RT 01/04,

54 1500000000855 KLINIK HIKMAH KELURAHAN SUKAMISKIN, KECAMATAN 814 254 80 DRG NIA LESTARI PER/05/012016 KLINIK TC 04/01/2016 26/10/2016
ARCAMANIK, BANDUNG
JL. PESANTREN NO. 8A, RT 01/04,
55 1500000000855 KLINIK HIKMAH KELURAHAN SUKAMISKIN, KECAMATAN 814 254 80 DRG NIA LESTARI PER/12/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/12/2015
ARCAMANIK, BANDUNG
JL. IBRAHIM AJI NO. 145, KIARA CONDONG,

56 1500000000854 KLINIK HIKMAH DUA 81525480 NANO ROHANA PER/13/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/12/2015
BANDUNG
JL. IBRAHIM AJI NO. 145, KIARA CONDONG,

57 1500000000854 KLINIK HIKMAH DUA 81525480 NANO ROHANA PER/06/012016 KLINIK TC 04/01/2016 26/10/2016
BANDUNG
58 1500000000585 KLINIK ITENAS JALAN PHH MUSTOFA NO. 23 , BANDUNG PT. RS PADJADJARAN PER /07/012017 KLINIK TC 04/01/2017 31/12/2017
59 1500000000585 KLINIK ITENAS JALAN PHH MUSTOFA NO. 23 , BANDUNG PT. RS PADJADJARAN PER/004/04/2015 KLINIK TC 01/04/2015 31/12/2015
60 1500000000585 KLINIK ITENAS JALAN PHH MUSTOFA NO. 23 , BANDUNG PT. RS PADJADJARAN PER/07/012016 KLINIK TC 04/01/2016 31/12/2016
Halaman : 267 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JALAN IBRAHIM ADJIE NO. 25 (TERS PT RUMAH SAKIT

61 1500000000584 KLINIK KIARA HUSADA 7564929 PER/03/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/12/2015
KIRCON) BANDUNG PADJADJARAN


KLINIK KIMIA FARMA 11 022 727 RS.TRAUMA

64 7-6648843840 JL. SUPRATMAN 72 BANDUNG 40114 AJI SUTARMAJI PER/09/012017 01/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 1413 CENTRE
JL. AH NASUTION NO. 20 RT 001/014,

RS.TRAUMA
65 1500000000553 KLINIK MITRA MULYA CIPADUNG KIDUL, PANYILEUKAN, 7804489 MULYATI PER/14/012016 04/01/2016 31/12/2016
CENTRE
BANDUNG
RS.TRAUMA
CENTRE
BANDUNG
RS.TRAUMA
CENTRE
BANDUNG
KLINIK PRATAMA KF 289 022 522 RS.TRAUMA

68 7-6649611354 JL. BKR 87 BANDUNG 40253 AJI SUTARMAJI PER/09/012017 01/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 9766 CENTRE

69 1500000000833 JL. BUAH BATU 59 BANDUNG 7305019 PER/10/012016 KLINIK TC 04/01/2016 31/12/2016


KLINIK PRATAMA KIMIA 022 8252 RS.TRAUMA

72 7-6649415661 JL. IR.H.JUANDA 248 BANDUNG 40132 AJI SUTARMAJI PER/09/012017 01/01/2017 31/12/2017
FARMA PENDIDIKAN UNPAD 6432 CENTRE
Halaman : 268 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA 081571200 VONNY MONALISA

73 7-4891479343 JL. KOPO NO. 2016¬2018 BANDUNG 40233 PER/33/092016 KLINIK TC 23/09/2016 31/12/2017
MONALISA 00 SURYADI
RUKO BUMI MAS KENCANA KAV O. JL. AH DRG YUDHIASTUTI

74 1500000000704 KLINIK PRATAMA SEHATI 7237337 PER/15/012016 KLINIK TC 04/01/2016 31/12/2016
NASUTION 928, CIKADUT, BANDUNG NUNING HARINI


JL. TERUSAN BUAH BATU NO. 227

77 1500000000600 KLINIK PRATAMA SELAMAT 88881585 DR MAGDALIZA PER/16 /012017 KLINIK TC 04/01/2017 31/12/2017
BANDUNG

78 1500000000600 KLINIK PRATAMA SELAMAT 88881585 DR MAGDALIZA PER/06/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/12/2015
BANDUNG

79 1500000000600 KLINIK PRATAMA SELAMAT 88881585 DR MAGDALIZA PER/16/012016 KLINIK TC 04/01/2016 31/12/2016
BANDUNG
JL. RUMAH SAKIT NO.5 RT. 006/07,

80 1500000000853 KLINIK UJUNG BERUNG 91752269 DR HARIS FATAH PER/14/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/12/2015
PAKEMITAN, CINAMBO, BANDUNG
JL. RUMAH SAKIT NO.5 RT. 006/07,

81 1500000000853 KLINIK UJUNG BERUNG 91752269 DR HARIS FATAH PER/17/012016 KLINIK TC 04/01/2016 26/10/2016
PAKEMITAN, CINAMBO, BANDUNG
YAYASAN RUMAH SAKIT

JL. AWIBITUNG NO. 29-31 CICADAS
82 1500000000743 KLINIK UTAMA AL ISLAM 7208284 ISLAM-KSWI JAWA PER/10/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/12/2015
BANDUNG
BARAT
YAYASAN RUMAH SAKIT
JL. AWIBITUNG NO. 29-31 CICADAS
83 1500000000743 KLINIK UTAMA AL ISLAM 7208284 ISLAM-KSWI JAWA PER/18/012016 KLINIK TC 04/01/2016 31/12/2016
BANDUNG
BARAT
KLINIK UTAMA MEDIKA JALAN PURWAKARTA NO.3 ANTAPANI 081563944

84 1500000000708 DRA HJ LENTE MELANIE PER/19/01/2017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2017
ANTAPANI BANDUNG 143
Halaman : 269 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

85 1500000000708 DRA HJ LENTE MELANIE PER/19/012016 KLINIK TC 04/01/2016 31/12/2016

86 1500000000708 DRA HJ LENTE MELANIE PER/09/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/12/2015
022521131 VONNY MONALISA RS.TRAUMA

87 7-6712495823 KLINIK UTAMA MONALISA JL. MOCH RAMDAN NO 32 BANDUNG, 40252 PER/33/092016 07/02/2017 31/12/2017
1 SURYADI CENTRE
OPTIK KIMIA FARMA 11 022 727 RS.TRAUMA

88 7-6650200086 JL. SUPRATMAN 72 BANDUNG 40114 AJI SUTARMAJI PER/09/012017 01/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 1413 CENTRE
OPTIK KIMIA FARMA 43 022.730 RS.TRAUMA

89 7-6649937475 JL. BUAH BATU 259 BANDUNG 40265 AJI SUTARMAJI PER/09/012017 01/01/2017 31/12/2017
BANDUNG 5019 CENTRE
90 1500000000801 RS MATA CICENDO JL. CICENDO NO. 4 BANDUNG 4231280 KEMENKES PER/11/042015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
JL. DR. CIPTO NO. 1, PASIRKALIKI, RS.TRAUMA

93 7-4697776525 RS MELINDA 2 40112 DR ANCILLA LINNA PER/32/012017 04/01/2017 31/12/2017
CICENDO, JAWA BARAT CENTRE
JL. DR. CIPTO NO. 1, PASIRKALIKI, RS.TRAUMA

94 7-4697776525 RS MELINDA 2 40112 DR ANCILLA LINNA PER/32/082016 14/09/2016 31/12/2016
CICENDO, JAWA BARAT CENTRE
JL. GATOT SUBROTO NO.517 RS.TRAUMA

95 1100000000014 RS PINDAD 7322468 PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
PAPANGGUNGAN BANDUNG CENTRE

96 1100000000014 RS PINDAD 7322468 PER/21/012016 04/01/2016 31/12/2016
Halaman : 270 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

97 1100000000014 RS PINDAD 7322468 PER/21/012017 04/01/2017 31/12/2017
RS.TRAUMA
98 1100000000015 RS SARININGSIH JL. LL RE MARTADINATA NO. 9 PER/03/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL. CIUMBELUIT NO. 203, BANDUNG, JAWA DR. BAMBANG S. RS.TRAUMA

101 1500000001399 RS. SALAMUN 2032090 PER/23/012017 04/01/2017 31/12/2017
BARAT, 40142 GUNADI, SP.RAD., MARS., CENTRE

102 1500000001399 RS. SALAMUN 2032090 PER/23/012016 04/01/2016 31/12/2016

103 1500000001399 RS. SALAMUN 2032090 PER/20/ 052015 01/05/2015 31/12/2015
PERKUMPULAN
RS.TRAUMA
104 1400000000159 RS. SANTO YUSUP JL. CIKUTRA NO. 7 BANDUNG 7208172 "PERHIMPUNAN SANTO PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
BORROMEUS"
UNIVERSITAS RS.TRAUMA
105 7-4474722653 RSGM UNPAD JL. SEKELOA SELATAN I, BANDUNG 40132 40132 PER/30/082016 01/09/2016 31/12/2017
PADJADJARAN CENTRE
JL.L.L.R.E.MARTADINATA NO.28, JAWA PROF DR M AHMAD RS.TRAUMA

106 1500000001934 RSKB HALMAHERA SIAGA 40115 4206061 PER/24/012016 04/01/2016 31/12/2016
BARAT 40115 DJOJOSUGITO, DR, SP OT CENTRE


Halaman : 271 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DR. LILIAN MELATTIE E. RS.TRAUMA

109 1500000000697 RSU BUNGSU JL. VETERAN NO. 6, BANDUNG 4231550 PER/25/012017 04/01/2017 31/12/2017
NORE CENTRE

NORE CENTRE

NORE CENTRE
JL. A H NASUTION NO. 50 BANDUNG, JAWA RS.TRAUMA

112 7-2299406693 RSU HERMINA ARCAMANIK 40291 87242525 DR. TOMMY JOESOEF PER/25/012016 01/03/2016 31/12/2016
BARAT, 40291 CENTRE
JL. A H NASUTION NO. 50 BANDUNG, JAWA RS.TRAUMA

113 7-2299406693 RSU HERMINA ARCAMANIK 40291 87242525 DR. TOMMY JOESOEF PER/35/012017 04/01/2017 31/12/2017
BARAT, 40291 CENTRE
RS.TRAUMA
114 7-5171029755 RSU HERMINA PASTEUR JL. DR DJUNDJUNAN NO 107 40173 ITA ROSWITA, MARS PER/34/092016 18/10/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
115 1500000000460 RSUD KOTA BANDUNG JL. RUMAH SAKIT NO. 22, UJUNGBERUNG 7811794 PER/05/012016 04/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RSUP HASAN SADIKIN RS.TRAUMA

118 1500000001936 JL. RAYA PASTEUR NO 36, BANDUNG 40161 2034953 KEMENKES PER/27/012016 04/01/2017 31/12/2017
BANDUNG CENTRE

119 1500000001936 JL. RAYA PASTEUR NO 36, BANDUNG 40161 2034953 KEMENKES PER/27/012016 04/01/2016 31/12/2016
BANDUNG CENTRE

120 1500000001936 JL. RAYA PASTEUR NO 36, BANDUNG 40161 2034953 KEMENKES PER/27025015 01/05/2015 31/12/2015
BANDUNG CENTRE
Halaman : 272 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
KANTOR CABANG : K01- KANTOR CABANG BEKASI KOTA
IKS
KODE
POS
JL SILIWANGI KM 12 NAROGONG RS.TRAUMA

1 1400000000352 KLINIK AMUNA MEDIKA 17111 32960966 TATI NURHAYATI PER/15/012017 03/01/2017 31/12/2017
BT.GEBANG CENTRE
JL SILIWANGI KM 12 NAROGONG RS.TRAUMA

2 1400000000352 KLINIK AMUNA MEDIKA 17111 32960966 TATI NURHAYATI PER/49/092015 01/09/2015 31/12/2016
BT.GEBANG CENTRE
JL RAYA KAMPUNG BARU KEMANG RT RS.TRAUMA

3 1500000000698 KLINIK ANNISA 17411 DR HJ.HERINDIATI MKK PER/17/052015 01/05/2015 30/04/2016
03/04 JATIBENING BARU PD GEDE BEKASI CENTRE


TAMAN NAROGONG INDAH BLOK C.18 NO 1 DR. PURNOMO ANANTO, RS.TRAUMA

6 1500000000830 KLINIK CAHAYA ASYPA 17112 82427019 PER/24/052015 04/01/2016 31/12/2016
BEKASI MM CENTRE

BEKASI MM CENTRE

BEKASI MM CENTRE
KLINIK CEMPAKA MEDICAL DR. TJEPY F ALOWIE,

9 1500000001938 JL SETIA MEKAR NO 3 TAMBUN 17216 8807111 PER/34/092015 KLINIK TC 01/09/2015 31/12/2016
CENTER MSC, SPOK
KLINIK CEMPAKA MEDICAL DR. TJEPY F ALOWIE,

10 1500000001938 JL SETIA MEKAR NO 3 TAMBUN 17216 8807111 PER/26/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
CENTER MSC, SPOK
KLINIK HANDAYANI JL RAYA KALIMALANG NO 9 DS CIBUNTU RS.TRAUMA

11 1500000000699 17520 HJ.ASMAWATI, MM PER/18/052015 01/05/2015 30/04/2016
MEDIKA CIBITUNG BEKASI CENTRE

Halaman : 273 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

MUHAMMAD SAFI'I RS.TRAUMA

14 1400000000356 KLINIK HARAPAN BARU JL HARAPAN BARU BARAT NO 51 17123 8862936 PER/18/012017 03/01/2017 31/12/2017
MA'ARIF, SE CENTRE
MUHAMMAD SAFI'I RS.TRAUMA

15 1400000000356 KLINIK HARAPAN BARU JL HARAPAN BARU BARAT NO 51 17123 8862936 PER/35/092015 01/09/2015 31/12/2016
MA'ARIF, SE CENTRE
RS.TRAUMA
16 1400000000359 KLINIK MEDIKA HARMONY JL FATAHILLAH NO 1 CIKARANG BARAT 17530 89110027 TATI NURHAYATI PER/17/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
17 1400000000359 KLINIK MEDIKA HARMONY JL FATAHILLAH NO 1 CIKARANG BARAT 17530 89110027 TATI NURHAYATI PER/51/092015 01/09/2015 31/12/2016
CENTRE
KLINIK MH THAMRIN JL HM JOYOMARTONO NO 31B BEKASI DR.SATRIO KUNTJORO RS.TRAUMA

18 1500000000913 17113 PER/25/052015 04/01/2016 31/12/2016
BEKASI TIMUR EDI CENTRE

19 1500000000913 17113 PER/23/012017 03/01/2017 31/12/2017

20 1500000000913 17113 PER/25/052015 01/05/2015 30/04/2016
JL. KALIABANG TENGAH PEJUANG NO.1 A, MUHAMMAD SAFI'I RS.TRAUMA

21 1400000000355 KLINIK MULIA MEDIKA 17142 88987741 PER/18/012017 03/01/2017 31/12/2017
PERWIRA, BEKASI UTARA MA'ARIF, SE CENTRE
JL. KALIABANG TENGAH PEJUANG NO.1 A, MUHAMMAD SAFI'I RS.TRAUMA

22 1400000000355 KLINIK MULIA MEDIKA 17142 88987741 PER/35/092015 01/09/2015 31/12/2016
PERWIRA, BEKASI UTARA MA'ARIF, SE CENTRE
RS.TRAUMA
23 1400000000354 KLINIK NAYAKA 01 BEKASI JL. IR. H. JUANDA KAV. 143 RUKO NO. 9A-10 17146 88958142 DR. HJ. SRI EMILIA PER/19/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
24 1400000000354 KLINIK NAYAKA 01 BEKASI JL. IR. H. JUANDA KAV. 143 RUKO NO. 9A-10 17146 88958142 DR. HJ. SRI EMILIA PER/37/092015 01/09/2015 31/12/2016
CENTRE
Halaman : 274 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RAYA PERJUANGAN NO.26 TELUK RS.TRAUMA

25 1400000000353 KLINIK NAYAKA 04 BEKASI 17123 89132587 DR. HJ. SRI EMILIA PER/37/092015 01/09/2015 31/12/2016
PUCUNG CENTRE
JL RAYA PERJUANGAN NO.26 TELUK RS.TRAUMA

26 1400000000353 KLINIK NAYAKA 04 BEKASI 17123 89132587 DR. HJ. SRI EMILIA PER/19/012017 03/01/2017 31/12/2017
PUCUNG CENTRE
JL SEROJA NO 10A KA CEGER RT 06/02 RS.TRAUMA

27 1500000001328 KLINIK SETO HASBADI 01 17123 HJ. YOSA NOVITA PER/24/012017 03/01/2017 31/12/2017
HARAPAN JAYA CENTRE

28 1500000001328 KLINIK SETO HASBADI 01 17123 HJ. YOSA NOVITA PER/30A/062015 04/01/2016 31/12/2016
HARAPAN JAYA CENTRE

29 1500000001328 KLINIK SETO HASBADI 01 17123 HJ. YOSA NOVITA PER/30A/062015 01/06/2015 31/05/2016
HARAPAN JAYA CENTRE
JL RAYA SULTAN AGUNG BLOK O NO 27 RS.TRAUMA

30 1500000001327 KLINIK SETO HASBADI 02 17125 HJ. YOSA NOVITA PER/30B/062015 01/06/2015 31/05/2016
MEDAN SATRIA CENTRE

31 1500000001327 KLINIK SETO HASBADI 02 17125 HJ. YOSA NOVITA PER/30B/062015 04/01/2016 31/12/2016
MEDAN SATRIA CENTRE

32 1500000001327 KLINIK SETO HASBADI 02 17125 HJ. YOSA NOVITA PER/24/012017 03/01/2017 31/12/2017
MEDAN SATRIA CENTRE
JL IMAM BONJOL NO 8 RT 01/01 TELAGA RS.TRAUMA

33 1500000001254 KLINIK SRITINA 17530 DR. VICTORIA DINA VH PER/28/062015 01/06/2015 31/05/2016
MURNI CIKARANG BARAT CENTRE


JL RAYA SELANG JATI RT 03/03 WANAJAYA RS.TRAUMA

36 1500000000744 KLINIK TC MAHADINA PER/22/052015 01/05/2015 30/04/2016
CIBITUNG CENTRE
Halaman : 275 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RAYA SELANG JATI RT 03/03 WANAJAYA RS.TRAUMA

37 1500000000744 KLINIK TC MAHADINA PER/22/052015 04/01/2016 04/01/2016
CIBITUNG CENTRE
KLINIK TC MAHADINA RS.TRAUMA

38 1500000000739 JL BOSHI RAYA NO 9 WANASARI CIBITUNG PER/21/052015 01/05/2015 30/04/2016
MEDIKA CENTRE
JL RAYA IMAM BONJOL NO 01 TELAGA

39 1500000001326 KLINIK TC SETO HASBADI 06 PER/30C/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
ASIH CIKARANG BARAT
KLINIK TC VILA BEKASI VILLA BEKASI INDAH JL GUNUNG DIENG RS.TRAUMA

40 1500000000745 PER/20/052015 01/05/2015 30/04/2016
INDAH RAYA BLOK B3 NO 12 TAMBUN CENTRE
KOMP PLAZA METROPOLITAN BLOK A.3/8 RS.TRAUMA

41 1400000000358 KLINIK WIRATAMA 17510 88326918 TATI NURHAYATI PER/16/012017 03/01/2017 31/12/2017
TAMBUN SEL CENTRE
KOMP PLAZA METROPOLITAN BLOK A.3/8 RS.TRAUMA

42 1400000000358 KLINIK WIRATAMA 17510 88326918 TATI NURHAYATI PER/50/092015 01/09/2015 31/12/2016
TAMBUN SEL CENTRE
JL. RAYA NAROGONG, KM. 7, NO. 45,

RS.TRAUMA
43 1400000000357 KLINIK YAKESTI BEKASI BOJONG MENTENG, BOJONG MENTENG, 17113 8253516 M SYAFI'I MA'ARIF PER/35/092015 01/09/2015 31/12/2016
CENTRE
KOTA BEKASI
JL. RAYA NAROGONG, KM. 7, NO. 45,
RS.TRAUMA
44 1400000000357 KLINIK YAKESTI BEKASI BOJONG MENTENG, BOJONG MENTENG, 17113 8253516 M SYAFI'I MA'ARIF PER/18/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
KOTA BEKASI
JL RAYA PERJUANGAN NO 45 HARAPAN RS.TRAUMA

45 7-3241314323 RS ANNA MEDIKA 17121 88882211 PT ANNA MEDIKA PER/03/012017 03/01/2017 31/12/2017
BARU BEKASI CENTRE
JL RAYA PERJUANGAN NO 45 HARAPAN RS.TRAUMA

46 7-3241314323 RS ANNA MEDIKA 17121 88882211 PT ANNA MEDIKA PER/05/052016 11/05/2016 31/12/2016
BARU BEKASI CENTRE
JL KH NOER ALI KAYURINGIN JAYA DR DINI HANDAYANI RS.TRAUMA

47 1400000000365 RS AWAL BROS BEKASI 17141 8868888 PER/04/012017 03/01/2017 31/12/2017
BEKASI SELATAN MARS CENTRE
JL KH NOER ALI KAYURINGIN JAYA DR DINI HANDAYANI RS.TRAUMA

48 1400000000365 RS AWAL BROS BEKASI 17141 8868888 PER/36/092015 01/09/2015 31/12/2016
BEKASI SELATAN MARS CENTRE
Halaman : 276 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DR. KRISTIANTO RS.TRAUMA

49 1400000000715 RS BELLA JL IR H JUANDA NO 141 BEKASI 17146 8801775 PER/05/012017 03/01/2017 31/12/2017
BUDIONO CENTRE
DR. KRISTIANTO RS.TRAUMA

50 1400000000715 RS BELLA JL IR H JUANDA NO 141 BEKASI 17146 8801775 PER/59/122015 09/06/2016 31/12/2016
BUDIONO CENTRE
JL IMAM BONJOL NO 80 WARUNG

DIONISIUS SAGIGATA RS.TRAUMA
51 1500000001947 RS BUNDA MULIA BONGKOK RT 008/008 SUKADANAU 17520 8900579 PER/10/012017 03/01/2017 31/12/2017
YASIDA LAWING, ST CENTRE
CIKARANG BARAT
JL IMAM BONJOL NO 80 WARUNG
DIONISIUS SAGIGATA RS.TRAUMA
52 1500000001947 RS BUNDA MULIA BONGKOK RT 008/008 SUKADANAU 17520 8900579 PER/47/092015 01/09/2015 31/12/2016
YASIDA LAWING, ST CENTRE
CIKARANG BARAT
RS.TRAUMA
53 1400000000121 RS CIBITUNG MEDIKA JL RAYA BOSIH NO.117 CIBITUNG 17520 88323444 PT ADHI PUTRA MEDIKA PER/19/052015 04/01/2016 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL KEMAKMURAN NO 39 MARGAJAYA RS.TRAUMA

57 7-1086708933 RS HERMINA BEKASI 17133 DR. ADIA SUSANTI, MM PER/13/01/2017 03/01/2017 31/12/2017
BEKASI CENTRE
JL KEMAKMURAN NO 39 MARGAJAYA RS.TRAUMA

58 7-1086708933 RS HERMINA BEKASI 17133 DR. ADIA SUSANTI, MM PER/61/122015 22/12/2015 31/12/2016
BEKASI CENTRE
JL GARDENIA RAYA BLOK BA I NO 11 RS.TRAUMA

59 7-976111831 RS HERMINA GALAXY 17141 DR. IRMA SURYANI PER/60/122015 22/12/2015 31/12/2016
GRAND GALAXY CITY BEKADI SELATAN CENTRE
JL GARDENIA RAYA BLOK BA I NO 11 RS.TRAUMA

60 7-976111831 RS HERMINA GALAXY 17141 DR. IRMA SURYANI PER/12/012017 03/01/2017 31/12/2017
GRAND GALAXY CITY BEKADI SELATAN CENTRE
Halaman : 277 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
FESTIVAL BOULEVARD GRAND WISATA DS
RS HERMINA GRAND RS.TRAUMA
61 1500000001968 LAMBANG SARI KEC TAMBUN SELATAN 17217 82651212 DR. KHAIRINA, MARS PER/11/012017 03/01/2017 31/12/2017
WISATA CENTRE
BEKASI
FESTIVAL BOULEVARD GRAND WISATA DS
RS HERMINA GRAND RS.TRAUMA
62 1500000001968 LAMBANG SARI KEC TAMBUN SELATAN 17217 82651212 DR. KHAIRINA, MARS PER/55/092015 01/09/2015 31/12/2016
WISATA CENTRE
BEKASI
JL PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU RS.TRAUMA

63 1100000000020 RS HOSANA MEDICA BEKASI 17112 8221570 JOHANES POSO PER/01/012017 03/01/2017 31/12/2017
NAROGONG CENTRE

NAROGONG CENTRE

NAROGONG CENTRE

NAROGONG CENTRE
DR YONITA SS RS.TRAUMA
67 7-3374160073 RS KARYA MEDIKA I JL RAYA IMAM BONJOL NO 9B CIBITUNG 17530 29493400 PER/06/012017 03/01/2017 31/12/2017
NAINGGOLAN CENTRE
DR YONITA SS RS.TRAUMA
68 7-3374160073 RS KARYA MEDIKA I JL RAYA IMAM BONJOL NO 9B CIBITUNG 17530 29493400 PER/04/042016 17/05/2016 31/12/2016
NAINGGOLAN CENTRE
JALAN RAYA PERUMAHAN JATIMULYA NO. 021821510 RS.TRAUMA

69 1500000001251 RS MULTAZAM MEDIKA 17112 DR. EVIE NI'MATUNNISA PER/11/062016 02/06/2016 31/12/2016
1 TAMBUN SELATAN BEKASI TIMUR 2 CENTRE


RS.TRAUMA
72 7-976569533 RS PERMATA BEKASI JL LEGENDA RAYA NO 9 MUSTIKA JAYA 17155 DR. LISA LUTRISA, MARS PER/58/122015 22/12/2015 31/12/2016
CENTRE
Halaman : 278 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
73 7-976569533 RS PERMATA BEKASI JL LEGENDA RAYA NO 9 MUSTIKA JAYA 17155 DR. LISA LUTRISA, MARS PER/14/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
74 1500000001329 RS SETO HASBADI JL RAYA SEROJA NO 19 HARAPAN JAYA 17122 88958674 HJ. YOSA NOVITA PER/31/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL RAYA KALIABANG TENGAH NO.2 RS.TRAUMA

77 7-4311524851 RS TAMAN HARAPAN BARU 17121 88981055 DR.G.B.ROSELINDA SIWY PER/12/072016 26/08/2016 31/12/2017
KALIABANG TENGAH CENTRE
JL. RAYA BABELAN NO.63, KEBALEN, RS.TRAUMA

78 1500000001255 RS TIARA BEKASI 17610 89131111 DR. LINDA BAHAR, MARS PER/09/062016 02/06/2016 31/12/2016
KABUPATEN BEKASI CENTRE


JL RAYA PERJUANGAN NO.45, HARAPAN RS.TRAUMA

81 1400000000120 RSTC ANNA MEDIKA 88882211 PT ANNA MEDIKA PER/23/052015 01/05/2015 30/04/2016
BARU CENTRE
JL RAYA IMAM BONJOL NO 9B CIKARANG RS.TRAUMA

82 1500000000681 RSTC KARYA MEDIKA I 29493400 DR NOVITA PER/01/042015 01/04/2015 31/03/2016
BARAT CENTRE
RSTC TAMAN HARAPAN JL KALI ABANG TENGAH NO 2 RT 4/23 RS.TRAUMA

83 1500000001817 17111 PER/33/072015 01/07/2015 30/06/2016
BARU PEJUANG MEDAN SATRIA CENTRE
KANTOR CABANG : K02- KANTOR CABANG BOGOR KOTA
Halaman : 279 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL KAYUMANIS NO 09 RT 02/ 01 KEL CV BATIK ESTETIKA RS.TRAUMA

1 1500000000252 BATIK MEDICAL CENTER 295333182 PER/16/012016 25/01/2016 31/12/2016
CIBINONG INDONESIA CENTRE

2 1500000000252 BATIK MEDICAL CENTER 295333182 PER/ 21/ 022015 01/02/2015 31/12/2015

3 1500000000252 BATIK MEDICAL CENTER 295333182 PER/16/012017 03/01/2017 31/12/2017
JL SOMANTRI NO 11 RT 003/004 DS MEKAR RS.TRAUMA

4 1400000000415 BP BUNDA MULIA 5978058 HJ UPEN SUPENTI PER/ 12/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
MULYA PARUNG PANJANG CENTRE
JL SOEMANTRI NO 11 RT 03/ 04 DS MEKAR RS.TRAUMA

5 05480 BP BUNDA MULIA 5978058 BIDAN HJ UPEN SUPENTI PER/07/012017 03/01/2017 31/12/2017
MULYA KEC PARUNG PANJANG CENTRE
JL SOMANTRI NO 11 RT 003/004 DS MEKAR RS.TRAUMA

6 1400000000415 BP BUNDA MULIA 5978058 HJ UPEN SUPENTI PER/07/012016 25/01/2016 31/12/2016
MULYA PARUNG PANJANG CENTRE
RS.TRAUMA
7 1500000000073 BP NURDIN WAHID JL HM ASHARI NO 22 CIBINONG 87916739 YANNI MAUTIA S R PER/12/012016 25/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
8 1500000000073 BP NURDIN WAHID JL HM ASHARI NO 22 CIBINONG 87916739 YANNI MAUTIA S R PER/ 16/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
9 7-1588689223 KLINIK AULIA MEDIKA JL.LANDBAW NO.01 16810 87902900 SUSINAH HARUN PER/22/012016 KLINIK TC 04/02/2016 31/12/2016
10 7-1588689223 KLINIK AULIA MEDIKA JL.LANDBAW NO.01 16810 87902900 SUSINAH HARUN PER/22/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
025182561
11 7-1588689227 KLINIK MH THAMRIN JL.RAYA PUNCAK KM 75 CIPAYUNG 16770 YAYASAN MH THAMRIN PER/25/012016 KLINIK TC 04/02/2016 31/12/2016
72
RS.TRAUMA
12 08192 KLINIK NURDIN WAHID JL HM ASHARI NO 33 RT 01/01 CIBINONG DR NURDIN WAHID PER/12/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
Halaman : 280 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PELITA SEHAT JL RAYA CIBULUH NO 8-9 KEL CIBULUH RS.TRAUMA

13 1400000000311 DR JUNAIDY FREDY PER/23/012017 01/01/2017 31/12/2017
SIMPANG POMAD KEC KOTA BOGOR UTARA CENTRE
KLINIK PELITA SEHAT JL RAYA CIBULUH NO 8-9 KEL CIBULUH RS.TRAUMA

14 1400000000311 DR JUNAIDY FREDY PER/23/012016 29/01/2016 31/12/2016
SIMPANG POMAD KEC KOTA BOGOR UTARA CENTRE
DRG.WIWIK DWI
15 7-1670259391 KLINIK PERMATA HUSADA JL.RAYA BABAKAN MADANG NO.10 16810 87952811 PER/24/012016 KLINIK TC 04/02/2016 31/12/2016
ARYANI, MARS
DRG.WIWIK DWI
16 7-1670259391 KLINIK PERMATA HUSADA JL.RAYA BABAKAN MADANG NO.10 16810 87952811 PER/24/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
ARYANI, MARS
085780041 RS.TRAUMA
17 1500000001536 PUSKESMAS JASINGA JL.LET.SAYUTI JASINGA PER/26/042015 01/05/2015 31/12/2015
002 CENTRE
085780041 RS.TRAUMA
002 CENTRE
085780041 RS.TRAUMA
002 CENTRE
RS.TRAUMA
20 1400000000310 RS ATANG SANJAYA JL SARIJO NO 1 ATANG SANJAYA KEMANG 7532946 AURI PER/04/012016 25/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
21 1400000000310 RS ATANG SANJAYA JL SARIJO NO 1 ATANG SANJAYA KEMANG 7532946 AURI PER/04/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
22 1400000000310 RS ATANG SANJAYA JL SARIJO NO 1 ATANG SANJAYA KEMANG 7532946 AURI PER/ 09/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS BHAYANGKARA TK IV RS.TRAUMA
23 1500000000314 JALAN KAPTEN MUSLIHAT NO 18 8348987 POLRI PER/17/012017 03/01/2017 31/12/2017
BOGOR CENTRE
24 1500000000314 JALAN KAPTEN MUSLIHAT NO 18 8348987 POLRI PER/17/012016 25/01/2016 31/12/2016
BOGOR CENTRE
Halaman : 281 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
25 1500000000314 JALAN KAPTEN MUSLIHAT NO 18 8348987 POLRI PER/ 19/ 022015 01/02/2015 31/12/2015
BOGOR CENTRE
RS.TRAUMA
26 1200000000006 RS BINA HUSADA TC JL MAYOR OKING JAYAATMAJA 87911000 DR HARSONO PER/01/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
27 1200000000006 RS BINA HUSADA TC JL MAYOR OKING JAYAATMAJA 87911000 DR HARSONO PER/01/012016 25/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
28 1200000000006 RS BINA HUSADA TC JL MAYOR OKING JAYAATMAJA 87911000 DR HARSONO PER/ 04/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS DR.H.MARZOEKI MAHDI 025132402 RS DR.H.MARZOEKI RS.TRAUMA

29 7-4922265007 JL DR SEMERU NO 114 16111 PER/07/052016 23/09/2016 01/07/2017
BOGOR 4 MAHDI BOGOR CENTRE
RS FAMILY MEDICAL JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 51 PT JALAMAS PUTRA RS.TRAUMA

30 1500000000071 PER/10/012016 25/01/2016 31/12/2016
CENTER TC SUKARAJA REJEKI CENTRE

31 1500000000071 PER/10/012017 03/01/2017 31/12/2017

32 1500000000071 PER/ 03/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
RS.TRAUMA
33 1400000000286 RS ISLAM BOGOR JALAN PERDANA RAYA NO 22 8316822 YYS RS ISLAM BOGOR PER/26/012016 29/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
34 1400000000286 RS ISLAM BOGOR JALAN PERDANA RAYA NO 22 8316822 YYS RS ISLAM BOGOR PER/26/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
YYS KARYA BHAKTI RS.TRAUMA

35 1400000000284 RS KARYA BHAKTI PRATIWI JALAN RAYA DRAMAGA KM 7 8626868 PER/02/2017 03/01/2017 31/12/2017
PRATIWI CENTRE

36 1400000000284 RS KARYA BHAKTI PRATIWI JALAN RAYA DRAMAGA KM 7 8626868 PER/ 07/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
PRATIWI CENTRE
Halaman : 282 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

37 1400000000284 RS KARYA BHAKTI PRATIWI JALAN RAYA DRAMAGA KM 7 8626868 PER/02/012016 25/01/2016 31/12/2016
PRATIWI CENTRE
JL. RAYA DRAMAGA KM 7,3 KEL 025183089 PT DRMAGA BINA RS.TRAUMA

38 7-3857634533 RS MEDIKA DRAMAGA 16111 PER/28/012017 03/01/2017 31/12/2017
MARGAJAYA KEC BOGOR BARAT 00 MEDIKA CENTRE
JL. RAYA DRAMAGA KM 7,3 KEL 025183089 PT DRMAGA BINA RS.TRAUMA

39 7-3857634533 RS MEDIKA DRAMAGA 16111 PER/08/052016 20/06/2016 31/12/2016
MARGAJAYA KEC BOGOR BARAT 00 MEDIKA CENTRE
RS.TRAUMA
40 1400000000713 RS MELANIA JALAN PAHLAWAN NO 91 BOGOR SELATAN 8321196 PT SPAA MEDIKA PER/09/012016 25/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
41 1400000000713 RS MELANIA JALAN PAHLAWAN NO 91 BOGOR SELATAN 8321196 PT SPAA MEDIKA PER/ 15/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
42 1400000000713 RS MELANIA JALAN PAHLAWAN NO 91 BOGOR SELATAN 8321196 PT SPAA MEDIKA PER/09/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
43 1500000000074 RS PMI BOGOR TC JL PAJAJARAN NO 80 YAYASAN PMI PER/ 01/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
44 1500000000074 RS PMI BOGOR TC JL PAJAJARAN NO 80 YAYASAN PMI PER/13/012016 25/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
45 1500000000074 RS PMI BOGOR TC JL PAJAJARAN NO 80 YAYASAN PMI PER/13/01/2017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
YAYASAN RUMAH
RS.TRAUMA
46 7-3801222633 RS RUMAH SEHAT TERPADU JL RAYA PARUNG 16310 SEHAT TERPADU PER/09052016 15/06/2016 31/12/2016
CENTRE
DOMPET DHUAFA
YAYASAN RUMAH
RS.TRAUMA
47 7-3801222633 RS RUMAH SEHAT TERPADU JL RAYA PARUNG 16310 SEHAT TERPADU PER/29/01/2017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
DOMPET DHUAFA
RS.TRAUMA
48 08194 RS SALAK JL JENDRAL SUDIRMAN NO 8 KOTA BOGOR KESDAM III SILIWANGI PER/03/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
Halaman : 283 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
49 1400000000309 RS SALAK BOGOR JL JENDRAL SUDIRMAN NO 8 8344609 KESDAM SILIWANGI PER/ 08/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
50 1400000000309 RS SALAK BOGOR JL JENDRAL SUDIRMAN NO 8 8344609 KESDAM SILIWANGI PER/03/012016 25/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS SENTRA MEDIKA RS.TRAUMA

51 07306 JL MAYOR OKING JAYAATMAJA NO 9 DRG HERMAN PER/11/012017 03/01/2017 31/12/2017
CIBINONG CENTRE

52 1500000000072 JL MAYOR OKING JAYAATMAJA 87909999 DRG HERMAN PER/11/012016 25/01/2016 31/12/2016
CIBINONG TC CENTRE

53 1500000000072 JL MAYOR OKING JAYAATMAJA 87909999 DRG HERMAN PER/11/012017 17/01/2017 31/12/2017
CIBINONG TC CENTRE

54 1500000000072 JL MAYOR OKING JAYAATMAJA 87909999 DRG HERMAN PER/ 05/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
CIBINONG TC CENTRE
JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 43 RS.TRAUMA

55 1400000000333 RS TRIMITRA 8763055 DR EMA SUMARSAH PER/05/012016 25/01/2016 31/12/2016
CIBINONG CENTRE

56 1400000000333 RS TRIMITRA 8763055 DR EMA SUMARSAH PER/05/01/2017 03/01/2017 31/12/2017
CIBINONG CENTRE

57 1400000000333 RS TRIMITRA 8763055 DR EMA SUMARSAH PER/ 11/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
CIBINONG CENTRE
JL SILIWANGI NO 11 KEL SUKASARI BOGOR RS.TRAUMA

58 1500000000637 RS VANIA PER/ 24/ 052015 01/05/2015 31/12/2015
TIMUR CENTRE

59 1500000000637 RS VANIA PER/19/012016 25/01/2016 31/12/2016
TIMUR CENTRE

60 1500000000637 RS VANIA PER/18/012017 03/01/2017 31/12/2017
TIMUR CENTRE
Halaman : 284 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
61 1500000000075 RSD CIBINONG TC JL DESA TENGAH NO 27 CIBINONG PEMDA KAB BOGOR PER/14/012016 25/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
62 1500000000075 RSD CIBINONG TC JL DESA TENGAH NO 27 CIBINONG PEMDA KAB BOGOR PER/ 02/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
63 1500000000075 RSD CIBINONG TC JL DESA TENGAH NO 27 CIBINONG PEMDA KAB BOGOR PER/14/012017 15/03/2017 31/12/2017
CENTRE
JL RAYA KARANGGAN NO 2 DS PUSPASARI RS.TRAUMA

64 1500000000636 RSIA ANNISA YYS ANNISA PER/ 23/ 052015 01/05/2015 31/12/2015
CITEUREUP CENTRE

65 1500000000636 RSIA ANNISA YYS ANNISA PER/18/012017 03/01/2017 31/12/2017
CITEUREUP CENTRE

66 1500000000636 RSIA ANNISA YYS ANNISA PER/18/012016 25/01/2016 31/12/2016
CITEUREUP CENTRE
081211012 RS.TRAUMA
67 1500000001535 RSUD CIAWI BOGOR JL.RAYA PUNCAK NO.479 CIAWI PER/25/042015 01/05/2015 31/12/2015
84 CENTRE
081211012 RS.TRAUMA
84 CENTRE
081211012 RS.TRAUMA
84 CENTRE
081211012 RS.TRAUMA
84 CENTRE
RS.TRAUMA
71 90579 RSUD CIBINONG JL DESA TENGAH NO. 27 CIBINONG 8753487 PER/14/01/2017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
72 1400000000442 RSUD KOTA BOGOR JALAN RAYA SUMERU NO 120 DR TRIWANDHA ELAN PER/ 14/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
Halaman : 285 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
73 1400000000442 RSUD KOTA BOGOR JALAN RAYA SUMERU NO 120 DR TRIWANDHA ELAN PER/08/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
74 1400000000442 RSUD KOTA BOGOR JALAN RAYA SUMERU NO 120 DR TRIWANDHA ELAN PER/08/012016 25/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RUMAH SAKIT PARU DR. M.
GOENAWAN JL. RAYA PUNCAK KM 83 CISARUA 025182536 PER / 06 / RS.TRAUMA
75 7-4222622853 16750 KEMENKES RI 03/08/2016 31/12/2016
PARTOWIDIGDO CISARUA KABUPATEN BOGOR 30 052016 CENTRE
BOGOR
RUMAH SAKIT PARU DR. M.
GOENAWAN JL. RAYA PUNCAK KM 83 CISARUA 025182536 RS.TRAUMA
76 7-4222622853 16750 KEMENKES RI PER/27/012017 03/01/2017 31/12/2017
PARTOWIDIGDO CISARUA KABUPATEN BOGOR 30 CENTRE
BOGOR
RUMAH SAKIT
RS.TRAUMA
77 1500000000230 PERTAMEDIKA SENTUL JL MH THAMRIN NO.1 SENTUL CITY BOGOR 29672977 KWEE LIANA KUMALA PER/15/012016 25/01/2016 31/12/2016
CENTRE
CITY
RUMAH SAKIT
RS.TRAUMA
78 1500000000230 PERTAMEDIKA SENTUL JL MH THAMRIN NO.1 SENTUL CITY BOGOR 29672977 KWEE LIANA KUMALA PER/15/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
CITY
RUMAH SAKIT
RS.TRAUMA
79 1500000000230 PERTAMEDIKA SENTUL JL MH THAMRIN NO.1 SENTUL CITY BOGOR 29672977 KWEE LIANA KUMALA PER/ 20/ 022015 01/02/2015 31/12/2015
CENTRE
CITY
SALSABILA MEDICAL RUKO LAMPU MERAH CIKARET,JL KSR RS.TRAUMA

80 06473 VERA PER/06/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE DADI KUSMAYADI CIKARET CIBINONG CENTRE
SALSABILLA MEDICAL JL KSR DADI KUSMAYADI RUKO LMC NO 70 RS.TRAUMA

81 1400000000414 87905768 DR WAHYU EKO W, SPOT PER/06/012016 25/01/2016 31/12/2016
CENTRE CIKARET CIBINONG CENTRE
SALSABILLA MEDICAL JL KSR DADI KUSMAYADI RUKO LMC NO 70 RS.TRAUMA

82 1400000000414 87905768 DR WAHYU EKO W, SPOT PER/ 13/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE CIKARET CIBINONG CENTRE
YYS. MH.THAMRIN RS.TRAUMA

83 00611 JL. RY.PUNCAK KM.75 CIPAYUNG BOGOR 257648 PER/25/012017 03/01/2017 31/12/2017
CIPAYUNG CENTRE
Halaman : 286 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
KANTOR CABANG : K03- KANTOR CABANG CIREBON
IKS
KODE
POS
KLINIK NAYAKA ERA
JL CIREBON BANDUNG DESA/KEC PT. NAYAKA ERA RS.TRAUMA
1 1400000000523 HUSADA KASOKANDEL 664664 PER/010/122015 23/08/2016 31/12/2017
KASOKANDEL HUSADA CENTRE
MAJALENGKA
KLINIK NAYAKA ERA JALAN VETERAN NO.13 KEBONBARU KOTA PT NAYAKA ERA RS.TRAUMA
2 1400000000525 8300223 PER/004/122014 01/01/2015 30/11/2015
HUSADA KOTA CIREBON CIREBON HUSADA CENTRE
KLINIK NAYAKA ERA JALAN VETERAN NO.13 KEBONBARU KOTA PT NAYAKA ERA RS.TRAUMA
3 1400000000525 8300223 PER/010/122015 23/08/2016 31/12/2017
HUSADA KOTA CIREBON CIREBON HUSADA CENTRE
KLINIK NAYAKA ERA JALAN RAYA CIREBON BANDUNG KM 11

PT.NAYAKA ERA RS.TRAUMA
4 1400000000524 HUSADA PLUMBON BLOK KALONG RT.01/RW 03 DEPOK 341738 PER/010/122015 23/08/2016 31/12/2017
HUSADA CENTRE
CIREBON PLUMBON CIREBON
KLINIK TRAUMA CENTRE

5 1500000001053 JALAN JANGGA-TRISI INDRAMAYU DR. DEDEN PER/006/042015 FFS 01/05/2015 30/04/2017
AUREL

6 1500000001055 PKM ASTANAJAPURA JL. RAYA KH WAHID HASYIM KP 45181 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KABUPATEN CIREBON CENTRE
DINAS KESEHATAN
7 1500000001076 PKM ASTANALANGGAR JL. SILIWANGI DESA ASTANALANGGAR 832059 PER/007/052015 FFS 01/05/2015 30/04/2017
KABUPATEN CIREBON

8 1500000001077 PKM ASTAPADA JL. KIYAI AGENG TAPA DESA ASTAPADA PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
JL. P.SUTAJAYA NO.40 DESA BABAKAN KP DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

9 1500000001078 PKM BABAKAN PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
45191 KABUPATEN CIREBON CENTRE
RS.TRAUMA
10 1500000001079 PKM BEBER JL. P.SUDIRMAN NO.33 DESA BEBER 616028 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
11 1500000001080 PKM BUNDER JL. BY PASS DESA BUNDER KP 45168 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
CENTRE
JL. RAYA KH. ZAENAL ARIFIN DESA RS.TRAUMA

12 1500000001081 PKM CIBOGO PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
CIBOGO NO.12 CENTRE
Halaman : 287 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. ALUN-ALUN NO.20 KP 45188 DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

13 1500000001083 PKM CILEDUG 661091 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
CILEDUG KABUPATEN CIREBON CENTRE

14 1500000001220 PKM CIPERNA JL. DESA CIPERNA PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
JL. RAYA CIWARINGIN NO.35 DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

15 1500000001221 PKM CIWARINGIN PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
CIWARINGIN KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. IMAM BONJOL DESA CIKAHALANG DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

16 1500000001084 PKM DUKUPUNTANG 342358 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KEC.DUKUPUNTANG KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. RAYA GEBANG KM 21 DESA GEBANG DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

17 1500000001222 PKM GEBANG PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KULON KABUPATEN CIREBON CENTRE

18 1500000001085 PKM GEGESIK JL. RAYA GEGESIK NO. 20 DESA GEGESIK 357788 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017

19 1500000001086 PKM GEMBONGAN JL. DESA GEMBONGAN PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017

20 1500000001087 PKM GEMPOL JL. DESA GEMPOL PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
JL. SUNAN GUNUNG JATI NO.56 DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

21 1500000001088 PKM GUNUNG JATI PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
MERTASINGA KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. RAYA JAGAPURA GEGESIK KP 45164 DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

22 1500000001089 PKM JAGAPURA PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
DESA GEGESIK KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. NYI MAS ENDANG GEULIS NO.88 DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA
23 1500000001091 PKM JEMARAS PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
BANGODUA KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. DI PANJAITAN KM 5.5 DESA KALIBUNTU DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

24 1500000001092 PKM KALIBUNTU 663363 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KEC PABEDILAN KABUPATEN CIREBON CENTRE
Halaman : 288 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

25 1500000001093 PKM KALIWEDI JL. GI GESANG NO. 1 DESA KALIWEDI LOR 357185 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
JL. JENDRAL A YANI NO.17 DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

26 1500000001223 PKM KAMARANG 324025 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KAMARANG KEC.GREGED KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. KISABALANGKA NO.1 DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

27 1500000001094 PKM KARANGSARI PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KARANGSARI KEC.WERU KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. RAYA KARANGTENGAH NO. 2 DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

28 1500000001096 PKM KARANGSEMBUNG 635600 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KEC.KARANGSEMBUNG KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. SUNAN GUNUNGJATI DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

29 1500000001097 PKM KEDATON PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KAPETAKAN KEC.KAPETAKAN KP 45152 KABUPATEN CIREBON CENTRE

30 1500000001098 PKM KEDAWUNG JL. H JUANDA NO.284 KEC.KEDAWUNG 487795 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017

31 1500000001099 PKM KEPUH JL. KI AGENG TEPAK NO. 147 DESA KEPUH PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
JL. OTTO ISKANDARDINATA KEC. DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

32 1500000001100 PKM KLANGENAN 341363 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KLAGENAN KABUPATEN CIREBON CENTRE

33 1500000001102 PKM KUBANGDELEG JL. RAYA KUBANGDELEG PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017

34 1500000001103 PKM LOSARI JL. H. DULNGALIM 831604 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
JL. LURAH KEDUANAN NO. 1 KEC. DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

35 1500000001105 PKM LURAH 244505 PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
PLUMBON KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. KI GEDE MAYUNG NO. 36 DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

36 1500000001106 PKM MAYUNG PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
MAYUNG KEC. GUNUNGJATI 45151 KABUPATEN CIREBON CENTRE
Halaman : 289 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

37 1500000001107 PKM MUNDU JL. RAYA LUWUNG DESA MUNDU PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
JL. P. SUTAJAYA NO. 192 DESA PABUARAN DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

38 1500000001108 PKM PABUARAN PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KP 451887 KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. OTTO ISKANDARDIANATA NO. 7 DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

39 1500000001109 PKM PALIMANAN PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
PALIMANAN KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. RAYA CIREBON LOSARI KM 17 DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

40 1500000001110 PKM PANGENAN PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
ENDAR KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. NYI GEDE CANGKRING NO. 6 DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

41 1500000001111 PKM PANGKALAN PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
PANGKALAN KEC. PLERED KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. NYI MAS GANDASAN DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

42 1500000001112 PKM PANGURAGAN PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
PANGKALAN KABUPATEN CIREBON CENTRE

43 1500000001114 PKM PASALEMAN JL. RAYA PASALEMAN DESA PASALEMAN PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
JL. OTTO ISKANDARDINATA NO, 40 DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

44 1500000001115 PKM PLERED PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
TEGALSARI KABUPATEN CIREBON CENTRE

45 1500000001116 PKM PLUMBON JL. RAYA PLUMBON KM 12 PLUMBON PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017

46 1500000001117 PKM SEDONG JL. KAPTEN MUSTOPA NO. 3 DESA SEDONG PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017

47 1500000001119 PKM SENDANG JL. SYECH NURJATI NO. 351 KEL. SENDANG PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017

48 1500000001120 PKM SIDAMULYA JL. SIDAMULYA NO. 375 DESA SIDAMULYA PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
Halaman : 290 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. NYI AGENG SERANG DESA SINDANG DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

49 1500000001121 PKM SINDANGJAWA PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
JAWA KEC. DUKUPUNTANG 456523209 KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. LETJEN M.T. HARYONO DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

50 1500000001122 PKM SINDANGLAUT PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
LEMAHABAG KULON KABUPATEN CIREBON CENTRE

51 1500000001135 PKM SUMBER JL. P. KEJAKSAN NO. 49 KEL. SUMBER PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
JL. SUNAN GUNUNGJATI DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

52 1500000001134 PKM SURANENGGALA PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
SURANENGGALA KEC. SURANENGGALA KABUPATEN CIREBON CENTRE

53 1500000001132 PKM SUSUKAN JL. RAYA SUSUKAN NO. 27 DESA SUSUKAN PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
JL. LETKOL H. M. YUSUF DESA SUSUKAN DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

54 1500000001131 PKM SUSUKAN LEBAK PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
LEBAK KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. P. CAKRABUANA DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

55 1500000001130 PKM TALUN PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KECOMBERANAN KABUPATEN CIREBON CENTRE

56 1500000001129 PKM TEGALGUBUG JL. LAPANGAM BOLA DESA TEGALGUBUG PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
JL. MAYJEN SUTOYO NO. 4 DESA TERSANA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

57 1500000001128 PKM TERSANA PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KEC. PABEDILAN KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. DEWI SARTIKA NO. 124 DESA WALED DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA
58 1500000001127 PKM WALED PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KOTA KABUPATEN CIREBON CENTRE
JL. MOH RAMDAN DESA WANGUNHARJA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

59 1500000001126 PKM WANGUNHARJA PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
KEC. JAMBLANG KABUPATEN CIREBON CENTRE

60 1500000001125 PKM WARUROYOM JL. WARUKAWUNG KEC. DEPOK PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
Halaman : 291 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

61 1500000001124 PKM WATUBELAH JL. TANGKIL GEDE NO. 5 KEL. WATUBELAH PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
JL. RAYA WINONG BY PASS WINONG DESA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

62 1500000001123 PKM WINONG PER/007/052015 01/05/2015 30/04/2017
WINONG KABUPATEN CIREBON CENTRE
RSTC BHAYANGKARA TK. PER/002/003201 RS.TRAUMA

63 0900000000017 DS. KARIMUN LOSARANG 01/01/2015 31/12/2015
IV INDRAMAYU 5 CENTRE
RSTC BHAYANGKARA TK. RS.TRAUMA

64 0900000000017 DS. KARIMUN LOSARANG PER/004/012016 23/08/2016 31/12/2017
IV INDRAMAYU CENTRE
JL. RAYA CIDERES-KADIPATEN NO. 180, 0233- PER/001/004201 RS.TRAUMA

65 1500000000474 RSTC CIDERES 02/06/2016 31/03/2018
BOJONG CIDERES 661003 6 CENTRE
JL. RAYA CIDERES-KADIPATEN NO. 180, 0233- RS.TRAUMA

66 1500000000474 RSTC CIDERES PER/003/032015 01/04/2015 31/03/2016
BOJONG CIDERES 661003 CENTRE
RS.TRAUMA
67 0900000000018 RSTC CIREMAI JL KESAMBI NO.237 201861 TNI AD PER/001/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
68 0900000000018 RSTC CIREMAI JL KESAMBI NO.237 201861 TNI AD PER/001/012015 23/08/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
69 1500000000618 RSTC GUNUNG JATI JALAN KESAMBI NO.56 CIREBON 206330 PER/005/032015 01/04/2015 31/03/2017
CENTRE
70 1500000001051 RSTC MAJALENGKA JALAN KESEHATAN NO.77 281043 PER/008/052015 FFS 01/05/2015 30/04/2017
RS.TRAUMA
71 0600000000001 RSTC MITRA PLUMBON JL. RAYA PLUMBON KM. 11 PLUMBON PER/009/092015 01/09/2015 31/12/2016
CENTRE
023134107 DR. J . SUWANTA RS.TRAUMA

72 7-6159480453 RSTC SUMBER WARAS JL URIP SUMOHARJO NO 5 CIWARINGIN 45167 PER/02/012017 04/01/2017 31/12/2017
9 SINARYA CENTRE
Halaman : 292 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
YAYASAN WIJAYA RS.TRAUMA

73 0900000000019 RSTC WIJAYA KUSUMAH JL.MARTADINATA NO.172 KUNINGAN 871565 PER/004/012015 01/01/2015 31/12/2015
KUSUMAH CENTRE
YAYASAN WIJAYA RS.TRAUMA

74 0900000000019 RSTC WIJAYA KUSUMAH JL.MARTADINATA NO.172 KUNINGAN 871565 PER/003/012016 23/08/2016 31/12/2017
KUSUMAH CENTRE
KANTOR CABANG : K04- KANTOR CABANG TANGERANG CIKOKOL
IKS
KODE
POS
JL. AMD CIBARENGKOK RT 01/04 DESA RS.TRAUMA

1 1500000001928 KLINIK AFIQAH 29878013 DR. SAM MARGARETA PER/50/062015 01/06/2015 31/12/2015
PEUSAR KEC. PANONGAN CENTRE
JL KH HASYIM ASHARI NO 31 C RS.TRAUMA

2 1500000001206 KLINIK ALAM INDAH 46708434 DRG SUGIHARTINI PER/39/062015 01/06/2015 31/12/2015
TANGERANG CENTRE
JL KH HASYIM ASHARI NO 31 C
3 1500000001206 KLINIK ALAM INDAH 46708434 DRG SUGIHARTINI PER/12/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
TANGERANG
KLINIK BETH RAPHA AGAVE JL. MAULANA HASANUDIN GANG AMPERA

4 1500000000988 23693773 DR. SUSAN MARGARITA PER/2/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
INSANI 2 NO 7-8 PORIS GAGA BATU CEPER
KLINIK BETH RAPHA AGAVE JL. MAULANA HASANUDIN GANG AMPERA RS.TRAUMA
5 1500000000988 23693773 DR. SUSAN MARGARITA PER/28/062015 01/06/2015 31/12/2015
INSANI 2 NO 7-8 PORIS GAGA BATU CEPER CENTRE
DR. H. R. HANDAYA
JL. MOH. TOHA NO. 20C PABUARAN
6 1500000000996 KLINIK BHAKTI MANDALA 5518867 DIPANEGARA, M.KES, PER/6/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
TUMPENG KEC. KARAWACI TANGERANG
SPAK
DR. H. R. HANDAYA
JL. MOH. TOHA NO. 20C PABUARAN RS.TRAUMA
7 1500000000996 KLINIK BHAKTI MANDALA 5518867 DIPANEGARA, M.KES, PER/32/062015 01/06/2015 31/12/2015
TUMPENG KEC. KARAWACI TANGERANG CENTRE
SPAK
Halaman : 293 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. RAYA M. TOHA KM. 4 RT 02/02 KEL.

8 1500000000985 KLINIK CITRA SEJAHTERA 90329972 DR. DARSONO PER/1/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
PERIUK KEC. PERIUK
JL. RAYA M. TOHA KM. 4 RT 02/02 KEL. RS.TRAUMA

9 1500000000985 KLINIK CITRA SEJAHTERA 90329972 DR. DARSONO PER/27/062015 01/06/2015 31/12/2015
PERIUK KEC. PERIUK CENTRE
JL. RAYA RAJEG RT 02/01 RAJEG RAJAWALI DR. NURUL HANIFA RS.TRAUMA
10 1500000001016 KLINIK HANIFA MEDIKA 95847058 PER/35/062015 01/06/2015 31/12/2015
DESA RAJEG KEC. RAJEG ISFAHANI CENTRE
JL. RAYA RAJEG RT 02/01 RAJEG RAJAWALI DR. NURUL HANIFA

11 1500000001016 KLINIK HANIFA MEDIKA 95847058 PER/20/012017 KLINIK TC 27/01/2017 31/12/2017
DESA RAJEG KEC. RAJEG ISFAHANI
JL. IMAM BONJOL RAYA NO. 11 KEC. RS.TRAUMA

12 1500000001017 KLINIK KARAWACI MEDIKA 55798985 AGUS JAELANI PER/36/062015 01/06/2015 31/12/2015
KARAWACI TANGERANG CENTRE
JL. IMAM BONJOL RAYA NO. 11 KEC.

13 1500000001017 KLINIK KARAWACI MEDIKA 55798985 AGUS JAELANI PER/9/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
KARAWACI TANGERANG
RUKO PLAZA PASAR BARU - BLOK B1 JL.

14 1500000001244 KLINIK KOKITS MEDIKA 5520870 DR ALFI RAHMAH PER/15/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
MOH TOHA, PABUARAN TANGERANG
RUKO PLAZA PASAR BARU - BLOK B1 JL. RS.TRAUMA

15 1500000001244 KLINIK KOKITS MEDIKA 5520870 DR ALFI RAHMAH PER/42/062015 01/06/2015 31/12/2015
MOH TOHA, PABUARAN TANGERANG CENTRE
KLINIK KOSAMBI INSANI JL. RAYA PERANCIS NO. 27 KEC. DADAP RS.TRAUMA
16 1500000001241 5502676 YAYASAN PARTUHA PER/43/062015 01/06/2015 31/12/2015
MEGAH KAB. TANGERANG CENTRE
KLINIK KOSAMBI INSANI JL. RAYA PERANCIS NO. 27 KEC. DADAP

17 1500000001241 5502676 YAYASAN PARTUHA PER/16/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
MEGAH KAB. TANGERANG
PERUM MEDANG LESTARI BLOK C4-C5 RS.TRAUMA

18 1500000001712 KLINIK LESTARI ASIH TITIK SURYATI PER/46/062015 01/06/2015 31/12/2015
KEC. PAGEDANGAN KAB. TANGERANG CENTRE
PERUM MEDANG LESTARI BLOK C4-C5

19 1500000001712 KLINIK LESTARI ASIH TITIK SURYATI PER/18/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
KEC. PAGEDANGAN KAB. TANGERANG
Halaman : 294 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL LIO BARU NO 1 (JL BOURAQ) BATU

20 1500000001205 KLINIK METTA MEDIKA 5522007 DRG. MARETI MIHARDJA PER/13/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
CEPER
JL LIO BARU NO 1 (JL BOURAQ) BATU RS.TRAUMA

21 1500000001205 KLINIK METTA MEDIKA 5522007 DRG. MARETI MIHARDJA PER/40/062015 01/06/2015 31/12/2015
CEPER CENTRE
PERUM BINONG BLOK B5 NO. 14 KEC.

22 1500000001711 KLINIK MULIA ASIH 15211 TITIK SURYATI PER/19/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
CURUG KAB. TANGERANG
PERUM BINONG BLOK B5 NO. 14 KEC. RS.TRAUMA

23 1500000001711 KLINIK MULIA ASIH 15211 TITIK SURYATI PER/47/062015 01/06/2015 31/12/2015
CURUG KAB. TANGERANG CENTRE
JL. METEOROLOGI, KOMP GURU MINDA DR. MOH. RS.TRAUMA

24 1500000001283 KLINIK NURBAYAN PER/44/062015 01/06/2015 31/12/2015
KEL. TANAH TINGGI KHAERUMANSYAH CENTRE
JL. METEOROLOGI, KOMP GURU MINDA DR. MOH.

25 1500000001283 KLINIK NURBAYAN PER/17/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
KEL. TANAH TINGGI KHAERUMANSYAH
JL. RAYA PAKUHAJI RT 006/001 DS KAYU

26 1500000001015 KLINIK PEGA CITA 118754 MIFTAHUL ULUM PER/8/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
AGUNG KEC. SEPATAN KAB. TANGERANG
JL. RAYA PAKUHAJI RT 006/001 DS KAYU RS.TRAUMA

27 1500000001015 KLINIK PEGA CITA 118754 MIFTAHUL ULUM PER/34/062015 01/06/2015 31/12/2015
AGUNG KEC. SEPATAN KAB. TANGERANG CENTRE
RUKO PANORAMA NIAGA NO. 16-17. JL.

DRG. NI PUTU ARI RS.TRAUMA
28 1500000000994 KLINIK PRADHANA HALIM PERDANA KUSUMA, JURUMUDI 54380703 PER/30/062015 01/06/2015 31/12/2015
SUANDEWI CENTRE
BARU-TANGERANG
RUKO PANORAMA NIAGA NO. 16-17. JL.
DRG. NI PUTU ARI
29 1500000000994 KLINIK PRADHANA HALIM PERDANA KUSUMA, JURUMUDI 54380703 PER/4/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
SUANDEWI
BARU-TANGERANG
RUKO PANORAMA CIBODAS A2/7 JL.
DRG. NI PUTU ARI RS.TRAUMA
30 1500000000995 KLINIK PRASHANTI KIANSANTANG KEL. SANGIANG JAYA KEC. 5525365 PER/31/062015 01/06/2015 31/12/2015
SUANDEWI CENTRE
PERIUK TANGERANG
RUKO PANORAMA CIBODAS A2/7 JL.
DRG. NI PUTU ARI
31 1500000000995 KLINIK PRASHANTI KIANSANTANG KEL. SANGIANG JAYA KEC. 5525365 PER/5/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
SUANDEWI
PERIUK TANGERANG
Halaman : 295 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL DANAU SENTANI NO 1 PERUMNAS RS.TRAUMA

32 1500000001204 KLINIK SABI MEDISTRA 5911830 DR SOLAIMAN BUDIMAN PER/41/062015 01/06/2015 31/12/2015
TANGERANG CENTRE
JL DANAU SENTANI NO 1 PERUMNAS

33 1500000001204 KLINIK SABI MEDISTRA 5911830 DR SOLAIMAN BUDIMAN PER/14/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
TANGERANG
JL. KH. MAULANA HASANUDIN NO. 39 KEL.

DR. SEFI SAMBA RS.TRAUMA
34 1500000000992 KLINIK SAMBA MEDIKA PORIS GAGA KEC. BATU CEPER 83666559 PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
TAKARIANTO CENTRE
TANGERANG
JL. KH. MAULANA HASANUDIN NO. 39 KEL.
DR. SEFI SAMBA
35 1500000000992 KLINIK SAMBA MEDIKA PORIS GAGA KEC. BATU CEPER 83666559 PER/3/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
TAKARIANTO
TANGERANG
JL. RADEN FATAH NO.46 RT002/002 KEL. RS.TRAUMA

36 1500000000999 KLINIK SUDIMARA BARAT 7323207 LILLYANA LOKANANTA PER/33/062015 01/06/2015 31/12/2015
SUDIMARA BARAT KEC CILEDUG CENTRE
JL. RADEN FATAH NO.46 RT002/002 KEL.

37 1500000000999 KLINIK SUDIMARA BARAT 7323207 LILLYANA LOKANANTA PER/7/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
SUDIMARA BARAT KEC CILEDUG
JL. RAYA SERANG KM 10,5 RT 001/001 DS

38 1500000001133 KLINIK SUMBER ASIH I 85145757 KUNADI SETIONO, SE PER/10/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
BITUNG JAYA KAB TANGERANG
JL. RAYA SERANG KM 10,5 RT 001/001 DS RS.TRAUMA

39 1500000001133 KLINIK SUMBER ASIH I 85145757 KUNADI SETIONO, SE PER/37/062015 01/06/2015 31/12/2015
BITUNG JAYA KAB TANGERANG CENTRE
KLINIK SUMBER ASIH JL. BOJONG NANGKA RAYA NO. 49 RT 05/01

40 1500000001158 54213590 DR. MUWAH CHIDAH PER/11/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
KELAPA DUA MEDANG LESTARI,KEC. PAGEDANGAN
KLINIK SUMBER ASIH JL. BOJONG NANGKA RAYA NO. 49 RT 05/01 RS.TRAUMA
41 1500000001158 54213590 DR. MUWAH CHIDAH PER/38/062015 01/06/2015 31/12/2015
KELAPA DUA MEDANG LESTARI,KEC. PAGEDANGAN CENTRE
MAYAPADA HOSPITAL JL. HONORIS RAYA KAV. 6, KOTA MODERN DR. MARKUS WASESO RS.TRAUMA
42 1500000001159 15117 55781888 PER/68/122015 01/01/2016 31/12/2016
TANGERANG TANGERANG SUHARYONO, MARS CENTRE
43 1500000001159 15117 55781888 PER/26/052015 01/06/2015 31/12/2015
Halaman : 296 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
44 1500000001159 15117 55781888 PER/19/122016 01/01/2017 31/12/2018
JL RADEN SALEH NO 10 KARANG TENGAH RS.TRAUMA

45 1400000000650 RS BHAKTI ASIH 7305662 YAYASAN BHAKTI ASIH PER/67/122015 01/01/2016 31/12/2016
TANGERANG CENTRE
JL RADEN SALEH NO 10 KARANG TENGAH RS.TRAUMA

46 1400000000650 RS BHAKTI ASIH 7305662 YAYASAN BHAKTI ASIH PER/21/122016 01/01/2017 31/12/2018
TANGERANG CENTRE
JL KH HASYIM ASHARI NO 18 SUDIMARA RS.TRAUMA

47 7-6954482433 RS MULYA 15141 DR ZUL INDRA,MM PER/23/022017 01/03/2017 31/12/2017
TNG CENTRE
PT. SARI ASIH PUTRA

RS.TRAUMA
48 1400000000652 RS. SARI ASIH CILEDUG JL HOS COKROAMINOTO NO 38 CILEDUG 7333430 MANDIRI, DICKY R H PER/17/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
PAMUNGKAS
PT. SARI ASIH PUTRA
RS.TRAUMA
CENTRE
PAMUNGKAS
PT. SARI ASIH PUTRA
RS.TRAUMA
CENTRE
PAMUNGKAS
PT. SARI ASIH PUTRA
RS.TRAUMA
51 1400000000651 RS. SARI ASIH KARAWACI JL. IMAM BONJOL NO.38 5522794 MANDIRI, DICKY R H PER/24/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
PAMUNGKAS
PT. SARI ASIH PUTRA
RS.TRAUMA
CENTRE
PAMUNGKAS
PT. SARI ASIH PUTRA
RS.TRAUMA
CENTRE
PAMUNGKAS
RS. SILOAM HOSPITALS JL. SILOAM NO 6 LIPPO VILLAGE RS.TRAUMA

54 1400000000655 15810 5460055 DR. ANASTASIA TAHJOO PER/69/122015 04/01/2016 31/12/2016
LIPPO VILLAGE TANGERANG CENTRE

Halaman : 297 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

RS. TINGKAT IV KESDAM RS.TRAUMA

57 1400000000653 JL DAAN MOGOT 59 5523551 TNI AD PER/15/122014 01/01/2015 31/12/2015
JAYA DAAN MOGOT CENTRE
RS. TINGKAT IV KESDAM RS.TRAUMA

58 1400000000653 JL DAAN MOGOT 59 5523551 TNI AD PER/21/012017 19/01/2017 31/12/2017
JAYA DAAN MOGOT CENTRE
JL. K.H HASYIM ASHARI NO. 24 PT. SURYA MITRA RS.TRAUMA

59 1500000000465 RS. USADA INSANI 55752575 PER/64/122015 01/01/2016 31/12/2016
TANGERANG INSANI CENTRE


RSU KABUPATEN JL JEND AHMAD YANI NO 9 TANGERANG PEMDA KABUPATEN RS.TRAUMA

62 1500000000017 5523507 PER/73/122015 19/04/2016 31/12/2016
TANGERANG 15111 TANGERANG CENTRE
RSU KABUPATEN JL JEND AHMAD YANI NO 9 TANGERANG PEMDA KABUPATEN RS.TRAUMA

63 1500000000017 5523507 PER/20/122016 01/01/2017 31/12/2018
TANGERANG 15111 TANGERANG CENTRE
KANTOR CABANG : K05- KANTOR CABANG SERANG
IKS
KODE
POS
BALAI BESAR LATIHAN JL RAYA PANDEGLANG KM 3 KOTA DEP TENAGA KERJA DAN RS.TRAUMA
1 1500000001294 200160 PER/12/042015 01/04/2015 30/03/2016
KERJA INDUSTRI SERANG SERANG TRANSMIGRASI CENTRE
Halaman : 298 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
081768386 RS.TRAUMA
2 1500000001319 BERTHA MEDIKA JL. RAYA KARANG BOLONG NO. 23 DR HALILI SANUSI PER/41/062015 01/06/2015 31/05/2016
47 CENTRE
RS.TRAUMA
3 1500000000330 BP PERMATA HUSADA JL LETJEND SUPRAPTO NO 45 CILEGON 42417 WAWAN MULYANA PER/07/032015 01/03/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL. RAYA SAWAHLUHUR KM 9 RT 01/01

RS.TRAUMA
6 1500000001276 KLINIK ADNAN MEDIKA KEL. SAWAHLUHUR, KASEMEN, KOTA 782537 MARDANI SJOFJAN PER/17/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
SERANG
JL RAYA ANYER KP.GUDANG ARENG 087771253 DR.H.ACHMAD RS.TRAUMA

7 1500000001306 KLINIK AFINA ANYER PER/37/062015 01/06/2015 31/05/2016
RT.15/03 NO.25 ANYER 335 KHOMRUDIN CENTRE
RS.TRAUMA
8 1500000001307 KLINIK AFINA CILEGON JL RAMBUTAN NO.12 PAGEBANGAN PER/36/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
JL RAYA PIPITAN - PETIR KM 3 087771652 RS.TRAUMA

9 1500000001274 KLINIK AL BAROKAH MASITOH PER/19/062015 01/06/2015 31/05/2016
WALANTAKA 567 CENTRE
081294600 RS.TRAUMA
10 1500000001298 KLINIK AL FURQON JL. RAYA LABUAN KM.2 TAROGONG DR. FURQON HAITAMI PER/46/062015 01/06/2015 31/05/2016
11 CENTRE
JL. AYIP USMAN KEBAHARAN DUKUH 087871603 RS.TRAUMA

11 1500000001474 KLINIK AMAL SEHAT DR LENNY PER/071/062015 01/06/2015 31/05/2016
LOPANG RT 05/01 977 CENTRE
JL RAYA LABUAN KM 128 KP. SAMBOYA 087771634 RS.TRAUMA

12 1500000001482 KLINIK AMANDA MEDIKA BD. SITI FATIYAH PER/063/062015 01/06/2015 31/05/2016
KEC. ANYER 586 CENTRE
KLINIK AMBON ERA 087808192 RS.TRAUMA

13 1500000001311 KP. KAMAN SARI DS. LEUI LIMUS CIKANDE IIS ISNAWATI PER/33/062015 01/06/2015 31/05/2016
MEDIKA 103 CENTRE
Halaman : 299 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK AMC (ASSA'ADAH JL. RAYA PETIR KM. 16 DS. SUKAMENAK 085216679 DRG. IKA SARI MUSTIKA RS.TRAUMA
14 1500000001313 PER/31/062015 01/06/2015 31/05/2016
MEDICAL CARE) CIKEUSAL 543 WATI CENTRE
JALAN LANUD GORDA KM 68 DS JULANG

KLINIK ANDE KERTA 081886360 RS.TRAUMA
15 1500000001290 KEC CIKANDE (KAWASAN PT PARKLAND TRIO BUDI AJTNIKO PER/27/062015 01/06/2015 31/05/2016
SEJAHTERA 4 CENTRE
WORLD INDONESIA 2)
JL RAYA CIRUAS-SERANG KM. 9 NO.9 DR ANDRI HAVYATRA RS.TRAUMA

16 1500000001277 KLINIK ANDRI MEDISTRA 10820940 PER/16/062015 01/06/2015 31/05/2016
KELURAHAN CITEREP CIRUAS LUBIS CENTRE
JL.PROF.DR.IR SOETAMI KM.10 KP.CURUG RS.TRAUMA

17 1500000001293 KLINIK AR-ROHMAN 5282828 DR. GHOZI PER/30/062015 01/06/2015 31/05/2016
TUTUL RANGKASBITUNG CENTRE
087771372 RS.TRAUMA
18 1500000001303 KLINIK AVIVA JL. RAYA BANTEN LAMA KM.5 SUKABE HJ VENI PER/40/062015 01/06/2015 31/05/2016
393 CENTRE
087774495 RS.TRAUMA
19 1500000001299 KLINIK BHAKTI MULYA JL. AHMAD YANI PASAR MALIMPIMG AGUS KHOMEINI PER/42/062015 01/06/2015 31/05/2016
520 CENTRE
JL KH FATAH HASAN KOMP RUKO SUKSES 081896727 RS.TRAUMA

20 1500000001305 KLINIK BINA SEHAT DR. A HASANUDIN PER/38/062015 01/06/2015 31/05/2016
1 NO.1 CIJAWA 7 CENTRE
KLINIK BONA MEDIKA 081289414 RS.TRAUMA

21 1500000001297 JL. RAYA SERANG RUKO SUKMAJAYA DR RENITHA S TARBIN PER/047/062015 01/06/2015 31/05/2016
SERANG 44 CENTRE
KLINIK BOUGENVILLE JL. RAYA LABUAN KM 01 CIEKEK KEL. 081281552 RS.TRAUMA

22 1500000001292 ARIEF PER/29/062015 01/06/2015 31/05/2016
CIEKEK KARATON KEC. MAJASARI 16 CENTRE
JL. YUSUF MARTADILAGA NO. 36 081218717 RS.TRAUMA

23 1500000001475 KLINIK BUCHORI DR. BUCHORI PER/070/062015 01/06/2015 31/05/2016
BENGGALA 666 CENTRE
081291975 RS.TRAUMA
24 1500000001472 KLINIK BUNDA MEDIKA JL. RAYA JAKARTA KM.5 PARUNG SUIBAH PER/073/062015 01/06/2015 31/05/2016
941 CENTRE
JL RAYA LABUAN KM 12 KP CIPUTRI DS 085780622 RS.TRAUMA

25 1500000001267 KLINIK DIFA DIDI MULYADI PER/24/062015 01/06/2015 31/05/2016
ALASWANGI KEC MENES 081 CENTRE
Halaman : 300 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK DJASARI MEDIKA KP.TINGGAR RT 03/02 DS.SUKALAKSANA 085254259 RS.TRAUMA

26 1500000001467 DRG. DIAN KIBLATI PER/078/062015 01/05/2016 31/05/2016
CURUG KEC.CURUG 386 CENTRE
081118376 RS.TRAUMA
27 1500000001468 KLINIK FAIQOH MEDIKA KP. PIPITAN RT 05/02 DR. FAIQOH PER/077/062015 01/06/2015 31/05/2016
72 CENTRE
KLINIK FATAHILLAH JL. GRIYA SERDANG INDAH NO.229 087771301 RS.TRAUMA

28 1500000001455 YYS FATAHILAH PER/060/062015 01/06/2015 31/05/2016
MEDIKA SERDANG 685 CENTRE
087771376 RS.TRAUMA
29 1500000001321 KLINIK FIT MEDIKA JL RAYA MERAK KM. 7 NO. 2 GROGOL DR. DANANG PER/051/062015 01/06/2015 31/05/2016
586 CENTRE
KLINIK GANDI MEDIKA JL. RAYA SERANG KM.69 KP.GORDA, ASEM 082311921 RS.TRAUMA
30 1500000001273 MARLENA HARTATI PER/20/062015 01/06/2015 31/05/2016
CIKANDE RT.021/03 CIKANDE 355 CENTRE
KLINIK GANDI MEDIKA RUKO MEGA CILEGON JL.S.A. TIRTAYASA 081234040 RS.TRAUMA
31 1500000001270 MARLENA HARTATI PER/22/062015 01/06/2015 31/05/2016
CILEGON BLOK A-15 SIMPANG TIGA CILEGON 715 CENTRE
087778553 RS.TRAUMA
32 1500000001456 KLINIK GRIYA SEHAT GRIYA CILEGON BLOK A1 NO. 2 SERDANG DR. RETNO INDARINI PER/059/062015 01/06/2015 31/05/2016
595 CENTRE
KLINIK HIMMAH HUSADA RS.TRAUMA

33 1500000001322 JL. SUNAN KALIJAGA NO.235 DRG H HABIBULLAH PER/049/062015 01/06/2015 31/05/2016
KARYA UTAMA CENTRE
KLINIK IKHLAS MEDIKA 2 JL. RAYA SERANG JAKARTA KM 4 087771305 RS.TRAUMA

34 1500000001471 DR TETI ENDRIANI PER/074/062015 01/06/2015 31/05/2016
(DUA) PAKUPATAN 005 CENTRE
081281980 DRG LUSIANA RS.TRAUMA

35 1500000001291 KLINIK INSAN PRIMA RUKO CILEGON CITY SQUARE BLOK I-8 PER/28/062015 01/06/2015 31/05/2016
708 ISKANDAR CENTRE
JL KOPO-CIKANDE KP. SEBE RT 16/05 DS 085610063 RS.TRAUMA

36 1500000001320 KLINIK INSANI DR M. YUSTIANA PER/050/062015 01/06/2015 31/05/2016
RANCASUMUR 42 CENTRE
JL RAYA MERAK KM 8 NO.1 LINK RS.TRAUMA

37 1500000000331 KLINIK ISNA MEDIKA 42436 573756 DR ISNAYATI PER/11/012017 01/01/2017 31/12/2017
KESERANGAN RAWAARUM CENTRE
Halaman : 301 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


081112534 RS.TRAUMA
40 1500000001473 KLINIK JANNAH 2 RUKO NIRWANA INDAH NO 8-9 KALODRAN ADE PER/072/062015 01/06/2015 31/05/2016
21 CENTRE
081316277 RS.TRAUMA
41 1500000001479 KLINIK JASMINE SERANG JL. TRIP JAMAKSARI NO.93 KALIGANDU DR. TEJA RATRI PER/066/062015 01/06/2015 31/05/2016
013 CENTRE
JL KAGUNGAN NO 39 RT 02/07 LONTAR 081295614 RS.TRAUMA

42 1500000001301 KLINIK KAGUNGAN TITIK SUHAYATI PER/44/062015 01/06/2015 31/05/2016
BARU 14 CENTRE
081316206 RS.TRAUMA
43 1500000001310 KLINIK KHOIRUNNISA JL. CIRUAS PERMAI BLOK D1 NO.7 IRA SYENTHIA DEWI PER/34/062015 01/06/2015 31/05/2016
264 CENTRE
087781512 RS.TRAUMA
44 1500000001271 KLINIK KIBIN MEDIKA JL. RAYA SERANG-JAKARTA KM 71 KIBIN TRIO BUDI JATNIKO PER/26/062015 01/06/2015 31/05/2016
539 CENTRE
KLINIK KIMIA FARMA (A. 081789707 PT KIMIA FARMA RS.TRAUMA

45 1500000001469 JL. JEND. A. YANI NO.57 PER/076/062015 01/06/2015 31/05/2016
YANI) 5 APOTEK CENTRE
KLINIK KIMIA FARMA 081213450 PT KIMIA FARMA RS.TRAUMA

46 1500000001470 JL. YUSUF MARTADILAGA NO.144 PER/075/062015 01/06/2015 31/05/2016
(BENGGALA) 55 APOTEK CENTRE
RS.TRAUMA
47 1500000000254 KLINIK MEDIKA JL JEND AHAMD YANI NO.56 209975 DR. DIANAHAN PER/05/022015 01/03/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
48 1500000000254 KLINIK MEDIKA JL JEND AHAMD YANI NO.56 209975 DR. DIANAHAN PER/05/012016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
081399090 RS.TRAUMA
49 1500000001459 KLINIK MITRA MEDIKA JL RAYA SERANG KM 39 RT 01/01 CIKANDE DR. MUHAIMIN PER/056/062015 01/06/2015 31/05/2016
915 CENTRE
Halaman : 302 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK MODERN MEDIKA RUKO B6 KOMP MODERN INDUSTRI RS.TRAUMA

50 1500000000107 42186 400554 PT MODERN MEDIKA PER/07/012017 01/01/2017 31/12/2017
CIKANDE CIKANDE JL RAYA SERANG KM 68 CENTRE


KLINIK MODERN MEDIKA JL. RAYA SERANG KM.15 RUKO D-9 081316372 RS.TRAUMA
53 1500000001304 PER/39/062015 01/06/2015 31/05/2016
KRAGILAN KRAGILAN 239 CENTRE
KP. KEDINGDING RT 01/02 DS KIBIN KEC 081319531 RS.TRAUMA

54 1500000001458 KLINIK MUCHIB'BAT BD. ELLA PER/057/062015 01/06/2015 31/05/2016
KIBIN 937 CENTRE
JL. RAYA SERANG-JAKARTA KM.11 NO. 27 087772826 RS.TRAUMA

55 1500000001461 KLINIK MULTAZAM DR. IFAD PER/062/062015 01/06/2015 31/05/2016
DS KESERANGAN KEC CIRUAS 045 CENTRE
RS.TRAUMA
56 1500000001275 KLINIK MURASAKI MEDIKA KOMP. PEJATEN MAS BLOK C NO.1 17063774 DRG. WARIH ANJARI PER/18/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
089888434 MAS ANDIKA CAKRA RS.TRAUMA

57 1500000001296 KLINIK NURHIKMAT JL. FAMILY NO. 6 PER/048/062015 01/06/2015 31/05/2016
24 PRATAMA CENTRE
RS.TRAUMA
58 1500000001300 KLINIK PERMATA BUNDA PERUMAHAN GRIYA PERMATA ASRI ROHMAWATI PER/45/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
KOMPLEK PERMATA SERANG BLOK C NO 2 087851215 RS.TRAUMA

59 1500000001476 KLINIK PERMATA NABILA SUHARTININGSIH PER/069/062015 01/06/2015 31/05/2016
RT 01/17 003 CENTRE
KLINIK PISANG MAS 087772188 RS.TRAUMA

60 1500000001312 JL. RAYA KOPOMAJA AEP SAEFULLOH PER/32/062015 01/06/2015 31/05/2016
MEDIKA 889 CENTRE
081886306 RS.TRAUMA
61 1500000001266 KLINIK RAHAYU MEDIKA JL H UMAR NO. 6 TEMU PUTIH ANGGIT VIRGIAWAN PER/25/062015 01/06/2015 31/05/2016
4 CENTRE
Halaman : 303 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. PASAR BARU RT 01/04 WALURAN, 087871177 RS.TRAUMA

62 1500000001460 KLINIK RAHMA MEDIKA BD. MAMAH PER/055/062015 01/06/2015 31/05/2016
ANYER 603 CENTRE
081316627 RS.TRAUMA
63 1500000001464 KLINIK SAHABAT SEHAT JL RAYA TAKTAKAN 66 DR. RAHMAT F PER/053/062015 01/06/2015 31/05/2016
405 CENTRE
JL KECAMATAN NO 4 KP CIPACUNG KEC. 087771791 RS.TRAUMA

64 1500000001457 KLINIK SAKINAH DR. ANIK SAKINAH PER/058/062015 01/06/2015 31/05/2016
CIKEUSAL 609 CENTRE
JL. RAYA SERANG KM. 71 KEDINDING KEC. 081323209 RS.TRAUMA

65 1500000001462 KLINIK SAPTA MEDIKA DR. ELIS SULASTRI PER/054/062015 01/06/2015 31/05/2016
KIBIN 449 CENTRE
JL. HARDIWINANGUN 60 RUKO GARUDA 081296227 RS.TRAUMA

66 1500000001465 KLINIK SEHAT RABINZA YENI SUTANTO PER/052/062015 01/06/2015 31/05/2016
BLOK BI ¿ BII MC. TIMUR 89 CENTRE
JL RAYA SERANG CILEGON RUKO LEGOK RS.TRAUMA

67 1500000000255 KLINIK SERANG MEDIKA 42111 223992 DR RINA NOVIA SP.AN PER/06/032015 01/03/2015 31/12/2015
SUKMAJAYA BLOK 5C NO. 1 CENTRE


081311361 RS.TRAUMA
70 1500000001302 KLINIK TANTI KIRANA KP CIMINYAK KAB LEBAK NURLAELAH PER/43/062015 01/06/2015 31/05/2016
619 CENTRE
JL RAYA PALKA KM 1 (PALIMA) KEC. 085775665 RS.TRAUMA

71 1500000001481 KLINIK TUBAGUS MEDIKA ELLA PER/064/062015 01/06/2015 31/05/2016
PABARUAN 451 CENTRE
081395549 RS.TRAUMA
72 1500000001308 KLINIK TUNAS MEDIKA JL. RAYA PULO AMPEL KM. 17 H.MULYADI PER/35/062015 01/06/2015 31/05/2016
666 CENTRE
089839689 RS.TRAUMA
73 1500000001477 KLINIK UTAMA MEDIKA JL. TB. SUWANDI PURI RAYA NO 17 DR. MUSLIH PER/068/062015 01/06/2015 31/05/2016
88 CENTRE
Halaman : 304 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK UTAMA OTIKA 087771648 RS.TRAUMA

74 1500000001454 JL. SERANG PANDEGLANG KM.11 BAROS DR HUSEIN PER/061/062015 01/06/2015 31/05/2016
BANTEN 361 CENTRE
081316224 RS.TRAUMA
75 1500000001272 KLINIK WIJAYA MEDIKA JL. GABUS SUKA MAJU KOPO SERANG MARLENA HARTATI PER/21/062015 01/06/2015 31/05/2016
653 CENTRE
PRAKTEK DR. H. SRI EKA JL. RAYA BOJONEGARA KP. BAKETOR DS 081381562 DR. H. SRI EKA RS.TRAUMA
76 1500000001269 PER/23/062015 01/06/2015 31/05/2016
KURNIATI MARGASARI KEC. BOJONEGARA 420 KURNIATI CENTRE
081314868 RS.TRAUMA
77 1500000001478 PRAKTEK DR. ROSTIATI JL. RAYA TAKTAKAN RT 01/12 DR. ROSTIATI PER/067/062015 01/06/2015 31/05/2016
269 CENTRE
PRAKTEK DR. SRI 082110400 RS.TRAUMA

78 1500000001480 PERUM PURI ANGGREK BLOK.18/4 DR. SRI RAMAYANI PER/065/062015 01/06/2015 31/05/2016
RAMAYANI 818 CENTRE
HERMINA HOSPITAL RS.TRAUMA

79 1500000000329 RS HERMINA CIRUAS JL RAYA SERANG JAKARTA KM 9 CIRUAS 280555 PER/09/032015 01/03/2015 31/12/2015
GROUP CENTRE

GROUP CENTRE

GROUP CENTRE
025439745 RS.TRAUMA
82 7-3071694287 RS KRAKATAU MEDIKA JL SEMANG RAYA 42415 PT KRAKATAU MEDIKA PER/04/012017 01/02/2017 31/12/2017
6 CENTRE
025439745 RS.TRAUMA
83 7-3071694287 RS KRAKATAU MEDIKA JL SEMANG RAYA 42415 PT KRAKATAU MEDIKA PER/03/022016 26/04/2016 31/01/2017
6 CENTRE
PT SARI ASIH ARIA RS.TRAUMA

84 1500000000086 RS SARI ASIH SERANG JL JEND SUDIRMAN NO 38 SERANG 42121 220022 PER/01/012017 01/02/2017 31/12/2017
CEMERLANG CENTRE

CEMERLANG CENTRE
Halaman : 305 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

CEMERLANG CENTRE

CEMERLANG CENTRE
JL. JOMBANG MASJID NO 04 CILEGON - RS.TRAUMA

88 1500000001257 RSIA KURNIA CILEGON 391161 PT. KURNIA SEJAHTERA PER/14/062015 01/06/2015 31/05/2016
BANTEN CENTRE
RS.TRAUMA
89 1400000000082 RSUD BANTEN JL SYECH NAWAWI AL-BANTANI 8490911 PROVINSI BANTEN PER/02/012017 01/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
90 1400000000082 RSUD BANTEN JL SYECH NAWAWI AL-BANTANI 8490911 PROVINSI BANTEN PER/010/012016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RSUD DR DRADJAT 025420445 RS.TRAUMA

91 7-6137500873 JL RUMAH SAKIT NO.1 KOTA SERANG 42111 KABUPATEN SERANG PER/06/012017 03/01/2017 31/12/2017
PRAWIRANEGARA 4 CENTRE
RS.TRAUMA
92 1500000000244 RSUD DR. ADJIDARMO JL IKO DJATMIKO NO.1 RANGKASBITUNG 376433 RSUD ADJIDARMO PER/03/012017 01/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
95 1400000000320 RSUD SERANG JL RUMAH SAKIT NO.1 42111 200528 KOTA SERANG PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
96 1400000000320 RSUD SERANG JL RUMAH SAKIT NO.1 42111 200528 KOTA SERANG PER/02/012016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RUMAH SAKIT KURNIA JL. RAYA CILEGON SERANG KM 08 RS.TRAUMA

97 1500000001256 232648 PT. KURNIA SEJAHTERA PER/15/06/2015 01/06/2015 31/05/2016
SERANG KRAMATWATU CENTRE
Halaman : 306 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
KANTOR CABANG : K06- KANTOR CABANG SUKABUMI
IKS
KODE
POS
1 1500000001894 BLUD RS SEKARWANGI JL. RAYA SILIWANGI NO.49 CIBADAK 01/08/2015 31/07/2016
15 CENTRE
2 1500000001937 KLINIK BEDAH DR.EDDY JL. RA. KOSASIH NO. 218 CIAUL 43111 244046 DR. EDDY YUSWARDI 01/09/2015 31/08/2016
15 CENTRE
JL. RAYA SILIWANGI NO. 17 GG KORAMIL

KLINIK CICURUG MEDICAL PER/10/TC/0820 RS.TRAUMA
3 1400000000244 CICURUG KP NYANGKOWEK DS 733767 DR. NASOKA RAMLI 01/07/2015 30/06/2016
CENTER 15 CENTRE
MEKARSARI
JL PELABUHAN 2 KM 13 KP CIBODAS RT PER/09/TC/0820 RS.TRAUMA

4 1400000000254 KLINIK GMC CIKEMBAR 324417 DR NASOKA RAMLI 01/07/2015 30/06/2016
03/04 DS KERTARAHARJA CIKEMBAR 15 CENTRE
KLINIK PADJAJARAN PER/03/TC/0120 RS.TRAUMA

5 1400000000295 JL. RAYA CIKALONGKULON NO 61A 01/09/2016 31/08/2018
ASSALAM 17 CENTRE

6 1400000000295 JL. RAYA CIKALONGKULON NO 61A 29/12/2015 31/08/2016
ASSALAM 15 CENTRE

7 1400000000296 JL. RAYA SUKANAGARA KM 45 01/09/2016 31/08/2018
SUKANAGARA 17 CENTRE

8 1400000000296 JL. RAYA SUKANAGARA KM 45 29/12/2015 31/08/2016
SUKANAGARA 15 CENTRE
KLINIK PERMATA MEDICAL PER/19/TC/1220 RS.TRAUMA

9 1400000000313 JL. RAYA SILIWANGI NO. 38 PARUNGKUDA 531719 28/12/2015 31/08/2016
CENTER 15 CENTRE
10 1500000001945 KLINIK RHAGASINDO JL.RAYA SIMPANG CICANTAYAN NO.1 211068 01/09/2015 31/08/2016
15 CENTRE
11 1500000001945 KLINIK RHAGASINDO JL.RAYA SIMPANG CICANTAYAN NO.1 211068 05/12/2016 31/08/2017
16 CENTRE
KLINIK SUKALARANG JL SUKABUMI-CIANJUR KP MANGLID RT PER/11/TC/0820 RS.TRAUMA

12 1400000000245 260227 DR NASOKA RAMLI 01/07/2015 30/06/2016
MEDICAL SERVICE 03/02 DS CIMANGKOK SUKALARANG 15 CENTRE
Halaman : 307 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
13 1500000000371 PKM BAROS DS BAROS 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
14 1500000000369 PKM BENTENG JL BENTENG KIDUL 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
15 1500000000156 PKM CIBADAK JL RAYA SEGOG KM 11 KEC CIBADAK 01/02/2015 31/01/2016
15 CENTRE
16 1500000000360 PKM CIBEUREUM HILIR JL CIBEUREUM HILIR 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
JL KH DAMANHURI KM 2 KEC PER/02/TC/0220 RS.TRAUMA

17 1500000000157 PKM CICANTAYAN 01/02/2015 31/01/2016
CICANTAYAN 15 CENTRE
18 1500000000159 PKM CICURUG JL SILIWANGI NO 113 KEC CICURUG 01/02/2015 31/01/2016
15 CENTRE
19 1500000000160 PKM CIDAHU JL RAYA CIDAHU KM 7 01/02/2015 31/01/2016
15 CENTRE
20 1500000000152 PKM CIKEMBAR JL PELABUHAN II KEC CIKEMBAR 01/02/2015 31/01/2016
15 CENTRE
21 1500000000362 PKM CIKUNDUL JL PROKLAMASI 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
22 1500000000155 PKM CIPARI JL RAYA CISAAT DS CISAAT KEC CICURUG 01/02/2015 31/01/2016
15 CENTRE
23 1500000000372 PKM CIPELANG JL. JEND SUDIRMAN NO. 21 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
24 1500000000368 PKM GEDONG PANJANG JL OTTO ISKANDARDINATA 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
Halaman : 308 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL PELABUHAN II PANYWEUAN DS SIRNA PER/02/TC/0220 RS.TRAUMA

25 1500000000162 PKM GUNUNG GURUH 01/02/2015 31/01/2016
RESMI 15 CENTRE
26 1500000000161 PKM KADUDAMPIT JL SITUGUNUNG KM 6 KEC KADUDAMPIT 01/02/2015 31/01/2016
15 CENTRE
27 1500000000361 PKM KARANG TENGAH JL MERBABU NO 14 GN PUYUH 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
28 1500000000158 PKM KARAWANG JL SELABINTANA KM 5 01/02/2015 31/01/2016
15 CENTRE
29 1500000000370 PKM LEMBURSITU JL. LEMBURSITU 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
30 1500000000367 PKM LIMUSNUNGGAL JL PELDA SURYANTA 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
31 1500000000365 PKM NANGGELENG JL PELDA SUYATNA 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
32 1500000000364 PKM PABUARAN JL PABUARAN 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
33 1500000000163 PKM PARAKANSALAK JL NEGLASARI NO 3 KEC PARAKANSALAK 01/02/2015 31/01/2016
15 CENTRE
JL RAYA SILIWANGI NO 21 KEC PER/02/TC/0220 RS.TRAUMA

34 1500000000149 PKM PARUNGKUDA 01/02/2015 31/01/2016
PARUNGKUDA 15 CENTRE
35 1500000000150 PKM SEKARWANGI JL SILIWANGI RW 017 KEC CIBADAK 01/02/2015 31/01/2016
15 CENTRE
36 1500000000358 PKM SELABATU JL. SURYAKENCANA NO. 45 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
Halaman : 309 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
37 1500000000373 PKM SUKABUMI JL RAYA CIAUL 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
38 1500000000363 PKM SUKAKARYA JL TEGAL WANGI 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
39 1500000000154 PKM SUKALARANG JL LEMBUR KM 7 KEC SUKALARANG 01/02/2015 31/01/2016
15 CENTRE
40 1500000000366 PKM TIPAR JL PEGADAIAN NO 1 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
PER/14/TC/12/20 RS.TRAUMA
41 1500000000059 RS BETHA MEDIKA JL. RAYA CISAAT NO. 595 224128 01/01/2016 31/12/2016
15 CENTRE
15 CENTRE
PER/TC/01/TC/0 RS.TRAUMA
12017 CENTRE
JL. RAYA SILIWANGI NO. 186 B, CICURUG, PER/06/TC/0520 RS.TRAUMA

44 1400000000196 RS BHAKTI MEDICARE 731555 SUPRIADI SETIAWAN 01/05/2015 30/04/2016
KAB SUKABUMI 15 CENTRE
JL. RAYA SILIWANGI NO. 186 B, CICURUG, PER/03/TC/0420 RS.TRAUMA

45 1400000000196 RS BHAKTI MEDICARE 731555 SUPRIADI SETIAWAN 01/05/2016 30/04/2018
KAB SUKABUMI 16 CENTRE
46 1400000000237 RS HERMINA SUKABUMI JL RAYA SUKARAJA SUKABUMI 6252525 DR HASMORO, MHA, MM 21/07/2016 30/06/2017
16 CENTRE
47 1400000000237 RS HERMINA SUKABUMI JL RAYA SUKARAJA SUKABUMI 6252525 DR HASMORO, MHA, MM 01/07/2015 30/06/2016
15 CENTRE
RS KARTIKA MEDICAL PER/02/TC/0420 RS.TRAUMA

48 1400000000531 JL. JEND. A. YANI NO 18A 6250902 04/04/2016 30/11/2017
CENTER 16 CENTRE
Halaman : 310 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
49 1500000000359 RS. AL MULK JL LEMBURSITU 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
RS. BHAYANGKARA TK III PER/11/TC/1220 RS.TRAUMA

50 1400000000522 JL. AMINTA AZMALI NO. 59 229207 01/01/2015 31/12/2016
SETUKPA 14 CENTRE
RS. BHAYANGKARA TK III PER/02/TC/0120 RS.TRAUMA

51 1400000000522 JL. AMINTA AZMALI NO. 59 229207 13/02/2017 31/12/2018
SETUKPA 17 CENTRE
52 1400000000671 RSUD CIMACAN JL. RAYA CIMACAN NO. 17 CIPANAS 512465 01/01/2016 31/12/2016
15 CENTRE
14 CENTRE
17 CENTRE
RS.TRAUMA
55 7-7319838908 RSUD JAMPANG KULON JL CIBARUSAH NO 1 JAMPANGKULON 43178 PEMERINTAH PER/05/022017 31/03/2017 28/02/2019
CENTRE
56 1500000000060 RSUD PELABUHAN RATU JL. A. YANI NO. 2 PELABUHAN RATU 01/01/2016 31/12/2016
15 CENTRE
15 CENTRE
17 CENTRE
59 1500000000515 RSUD R. SYAMSUDIN SH JL. RUMAH SAKIT NO. 1 01/04/2015 31/03/2016
15 CENTRE
60 1500000000515 RSUD R. SYAMSUDIN SH JL. RUMAH SAKIT NO. 1 04/04/2016 31/03/2017
16 CENTRE
Halaman : 311 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
61 1400000000287 RSUD SAYANG JL. RUMAH SAKIT NO.1 07/10/2016 31/08/2017
16 CENTRE
62 1400000000287 RSUD SAYANG JL. RUMAH SAKIT NO.1 29/12/2015 31/08/2016
15 CENTRE
RUMKITBAN 03.08.01 PER/05/TC/0420 RS.TRAUMA

63 1500000000428 JL. PGRI NO 8 01/04/2015 31/03/2016
PANGRANGO 15 CENTRE
RUMKITBAN 03.08.01 PER/04/TC/0420 RS.TRAUMA

64 1500000000428 JL. PGRI NO 8 04/04/2016 31/03/2018
PANGRANGO 16 CENTRE
KANTOR CABANG : K07- KANTOR CABANG TASIKMALAYA
IKS
KODE
POS
KLINIK PADJADJARAN RS.TRAUMA

1 1500000001229 JL RAYA KARANGPAWITAN NO. 261 0435877 PT RS PADJADJARAN PER/02/052015 04/05/2015 03/05/2016
KARANGPAWITAN CENTRE
KLINIK PADJADJARAN RS.TRAUMA

2 1500000000772 JL RAYA LEUWIGOONG KP PASAR KIDUL 0435877 PT RS PADJADJARAN PER/03/052015 04/05/2015 03/05/2016
LEUWIGOONG CENTRE
KLINIK PRATAMA KP CIKOLE NO. 09 RT 003/004 DESA RS.TRAUMA

3 1500000000806 0435877 PT RS PADJADJARAN PER/05/052015 04/05/2015 03/05/2016
PADJADJARAN WANARAJA WANASARI KEC. WANARAJA CENTRE
RS.TRAUMA
4 10223001 PUSKESMAS JAMANIS JL. RAYA JAMANIS KEC. JAMANIS PER/23/062015 01/06/2015 30/05/2016
CENTRE
026533164 PT. KARSA ABDI RS.TRAUMA

5 1400000000593 RSTC JASA KARTINI JL OTTO ISKANDARDINATA NO. 15 46121 PER/01/01/2017 05/01/2017 31/12/2018
1 HUSADA CENTRE
Halaman : 312 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
026533164 PT. KARSA ABDI RS.TRAUMA

6 1400000000593 RSTC JASA KARTINI JL OTTO ISKANDARDINATA NO. 15 46121 PER/68/122015 09/02/2016 31/12/2016
1 HUSADA CENTRE
RSTC RSU NURHAYATI JL JEND SUDIRMAN NO 6 DESA SUCI 026223896 DR H ARVI ISKANDAR RS.TRAUMA
7 7-7224163202 44182 PER/04/082016 22/03/2017 31/12/2017
GARUT KARANGPAWITAN 6 MMRS CENTRE
026574403 RS.TRAUMA
8 7-4292261448 RSTC RSUD KOTA BANJAR JL HUSEIN KARTASASMITA NO. 5 46311 PEMKOT BANJAR PER/03/062016 08/08/2016 05/06/2017
2 CENTRE
TC KLINIK AL YAMIN JL RAYA BANDUNG TASIK KM 48 NO 8 KEC

9 7-4691216414 44186 H YAMIN SUPRIATNA PER/09/082016 KLINIK TC 20/09/2016 31/12/2017
MEDICAL CENTER BL LIMBANGAN
TC KLINIK BHAKTI JL RAYA PANGANDARAN CIJULANG NO 183 026563009 H ADANG HADARI/DR RS.TRAUMA
10 7-6508065255 46393 PER/11/092016 31/01/2017 31/12/2017
SANDAAN DS CIBENDA KEC PARIGI 1 INDRI CENTRE
TC KLINIK PADJAJARAN JL RAYA KARANGPAWITAN NO 261 026222448 PT RUMAH SAKIT

11 7-4865494643 44182 PER/05/082016 KLINIK TC 20/09/2016 31/12/2017
KARANGPAWITAN KPAGROG DS SINDANGGALIH 818 PADJAJARAN
TC KLINIK PADJAJARAN 026224580 PT RUMAH SAKIT

12 7-4867949619 JL RAYA LELES DS LELEC KEC LELES 44119 PER/07/082016 KLINIK TC 20/09/2016 31/12/2017
LELES 83 PADJAJARAN

13 7-4867072597 JL RAYA LEUWIGOONG KP PASAR KIDUL 44192 PER/06/082016 KLINIK TC 20/09/2016 31/12/2017
LEUWIGOONG 7 PADJAJARAN

14 7-4868117900 JL CIKOLE NO 8 DS WANASARI WANARAJA 44183 PER/08/082016 KLINIK TC 20/09/2016 31/12/2017
WANARAJA 8 PADJAJARAN
15 7-7160839747 TC PKM BANTAR JL BANTARSARI KM 2 KEL BANTARSARI 46151 DINKES KOTA TASIK PER/02/03217 KLINIK TC 21/03/2017 31/12/2017
RS.TRAUMA
16 7-7160416719 TC PKM BUNGURSARI JL RAYABUNGURSARI KEL BUNGURSARI 46151 DINKES KOTA TASIK PER/002/032017 21/03/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
17 7-7160416716 TC PKM CIBEUREUM JL KH KHOER AFFANDI NO 121 KOTABARU 46196 DINKES KOTA TASIK PER/02/032017 21/03/2017 31/12/2017
CENTRE
Halaman : 313 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINKES KOTA
18 7-7163751086 TC PKM CIGEUREUNG JL CIGEUREUNG NO 112 NAGARASARI 46131 PER/02/032017 KLINIK TC 21/03/2017 31/12/2017
TASIKMLAYA
026532634 DINKES KOTA RS.TRAUMA

19 7-7162317702 TC PKM CIHIDEUNG JL PASEH NO 208 46121 PER/02/032017 21/03/2017 31/12/2017
0 TASIKMALAYA CENTRE
JL CIEUNTENG GEDE NO 5 CIHIDEUNG DINKES KOTA RS.TRAUMA

20 7-7160839750 TC PKM CILEMBANG 46121 PER/002/032017 21/03/2017 31/12/2017
KOTA TASIKMALAYA CENTRE

21 7-7157899605 TC PKM CIPEDES JL RE MARTADINATA NO 53 46131 PER/02/032017 21/03/2017 31/12/2017
JL BRIGJEN WASITA KUSUMA (KOLP PASAR 026533874 DINKES KOTA RS.TRAUMA

22 7-7130150463 TC PKM INDIHIANG 46151 PER/02/032017 21/03/2017 28/02/2018
BARU INDIHIANG) 0 TASIKMALAYA CENTRE

23 7-7161343395 TC PKM KAHURIPAN JL SILIWANGI BLK 31B 46111 PER/02/032017 21/03/2017 31/12/2017
RS.TRAUMA
24 7-7160839744 TC PKM KARANGANYAR JL TAMBIR KEL KRGANYAR KAWALU 46182 DINKES KOTA TASIK PER/002/032017 21/03/2017 31/12/2017
CENTRE
JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 283 026532600 DINKES KOTA RS.TRAUMA

25 7-7162764688 TC PKM KAWALU 46182 PER/02/032017 21/03/2017 31/12/2017
KAWALU 6 TASIKMALAYA CENTRE
026531188 DINKES KOTA

26 7-7163751083 TC PKM MANGKUBUMI JL CIGANTANG-MANGKUBUMI 46181 PER/02/032017 KLINIK TC 21/03/2017 31/12/2017
2 TASIKMALAYA
JL DINDING ARI RAYA BUMI RESIK

27 7-7164386302 TC PKM PANGLAYUNGAN 46131 DINKES KOTA TASIK PER/02/032017 KLINIK TC 21/03/2017 31/12/2017
PANGLAYUNGAN
JL LEUWIDAHU KALER KEL DINKES KOTA RS.TRAUMA

28 7-7157899602 TC PKM PARAKANYASAG 46151 PER/02/032017 21/03/2017 31/12/2017
PARAKANNYASAG TASIKMALAYA CENTRE

29 7-7162317705 TC PKM PURBARATU JL PURBARATU 46196 PER/02/032017 21/03/2017 31/12/2017
5 TASIKMLAYA CENTRE
Halaman : 314 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
026534707 DINKES KOTA

30 7-7164386305 TC PKM SAMBONGPARI JL MAYOR SL TOBING NO 83 46123 PER/02/032017 KLINIK TC 21/03/2017 31/12/2017
1 TASIKMALAYA
JL TAMANSARI NO 32 KECAMATAN DINKES KOTA

31 7-7164863511 TC PKM SANGKALI 46196 PER/02/032017 KLINIK TC 21/03/2017 31/12/2017
TAMANSARI TASIKMALAYA
DINKES KOTA
32 7-7163751089 TC PKM SUKALAKSANA JL CIKONDANG KEL SUKALAKSANA 46151 PER/02/032017 KLINIK TC 21/03/2017 31/12/2017
TASIKMALAYA

33 7-7162764685 TC PKM TAMANSARI JL TAMANSARI 46196 PER/02/032017 21/03/2017 31/12/2017

34 7-7160416713 TC PKM TAWANG JL PANCASILA NO 17 TAWANG 46111 PER/02/032017 21/03/2017 31/12/2017
DINKES KOTA
35 7-7164386308 TC PKM URUG JL SYEH ABDUL MUHYI KEL URUG 46182 PER/02/2017 KLINIK TC 21/03/2017 31/12/2017
TASIKMALAYA
JL. GALUNGGUNG KEL. BANTARSARI KEC. RS.TRAUMA

36 03800005 UPTD PUSKESMAS BANTAR PER/55/062015 01/06/2015 31/05/2016
BUNGURSARI CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. SIMPANG BAYONGBONG NO. 183 DESA RS.TRAUMA

37 10241501 PER/29/062015 01/06/2015 31/05/2016
BAYONGBONG BAYONGBONG KEC. BAYONGBONG CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. RAYA CIAWI NO. 43 DESA RS.TRAUMA

38 1500000001218 PER/20/062015 01/06/2015 31/05/2016
BOJONGGAMBIR BOJONGGAMBIR KEC. BOJONGGAMBIR CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. GARUDA-BUNGBULANG DESA RS.TRAUMA

39 10242501 PER/35/062015 01/06/2015 31/05/2016
BUNGBULANG BUNGBULANG KEC. BUNGBULANG CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. BUNGURSARI KEL. BUNGURSARI KEC. RS.TRAUMA

40 10295301 PER/51/062015 01/06/2015 31/05/2016
BUNGURSARI BUNGURSARI CENTRE
RS.TRAUMA
41 10221001 UPTD PUSKESMAS CIAWI JL. PANUMBANGAN CIAWI PER/16/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
Halaman : 315 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 10 KEC. RS.TRAUMA

42 10241201 UPTD PUSKESMAS CIBATU PER/27/052015 01/06/2015 31/05/2016
CIBATU CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. LETKOL BASIR SURYA KEL. AWIPARI RS.TRAUMA

43 10290801 PER/46/062015 01/06/2015 31/05/2016
CIBEUREUM KEC. CIBEUREUM CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. PERKANTORAN NO. 38 DESA RS.TRAUMA

44 10221501 PER/62/062015 01/06/2015 31/05/2016
CIGALONTANG CIGALONTANG KEC. CIGALONTANG CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. CIGEUREUNG KEL. SUKAMANAH KEC. RS.TRAUMA

45 10293701 PER/48/062015 01/06/2015 31/05/2016
CIGEUREUNG CIPEDES CENTRE
UPTD PUSKESMAS RS.TRAUMA

46 10290301 JL PASEH KEL. TUGURAJA PER/42/062015 01/06/2015 31/05/2016
CIHIDEUNG CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. RAYA CIKAJANG NO. 1 DESA CIKAJANG RS.TRAUMA

47 10241801 PER/32/062015 01/06/2015 31/05/2016
CIKAJANG KEC. CIKAJANG CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. RAYA RUMAH SAKIT NO. 17 DESA RS.TRAUMA

48 10222501 PER/22/062015 01/06/2015 31/05/2016
CIKATOMAS GUNUNGSARI KEC. CIKATOMAS CENTRE
JL. RAYA GARUT-TASIK KM. 18 DESA RS.TRAUMA

49 10241601 UPTD PUSKESMAS CILAWU PER/30/062015 01/06/2015 31/05/2016
CILAWU KEC. CILAWU CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. BEBEDILAN NO. 5 KEL. CILEMBANG RS.TRAUMA

50 10294401 PER/49/062015 01/06/2015 31/05/2016
CILEMBANG KEC. CIHIDEUNG CENTRE
JL. YOGASWARA NO.112 DESA CINEAM RS.TRAUMA

51 10220901 UPTD PUSKESMAS CINEAM 380562 PER/10/062015 01/06/2015 31/05/2016
KECAMATAN CINEAM CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. CISAYONG DESA CISAYONG KEC. RS.TRAUMA

52 10220601 PER/58/062015 01/06/2015 31/05/2016
CISAYONG CISAYONG CENTRE
JL. PUSWABAKTI NO. 13 DESA CISEWU KEC. RS.TRAUMA

53 10242701 UPTD PUSKESMAS CISEWU PER/36/062015 01/06/2015 31/05/2016
CISEWU CENTRE
Halaman : 316 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
UPTD PUSKESMAS JL. RAYA CISURUPAN NO. 27 DESA RS.TRAUMA

54 10241701 PER/31/062015 01/06/2015 31/05/2016
CISURUPAN CISURUPAN KEC. CISURUPAN CENTRE
UPTD PUSKESMAS DTP JL. RAYA WARUNG PEUTEUY DESA RS.TRAUMA

55 10240503 PER/11/062015 01/06/2015 31/05/2016
SUKARAJA SUKARAJA KEC BANYURESMI CENTRE
UPTD PUSKESMAS GUNUNG RS.TRAUMA

56 10223901 PER/13/062015 01/06/2015 31/05/2016
TANJUNG CENTRE

57 10290401 JL. PASAR INDIHIANG PER/43/062015 01/06/2015 31/05/2016
INDIHIANG CENTRE
UPTD PUSKESMAS JAMANIS RS.TRAUMA

58 1500000001069 JL. RAYA JAMANIS KEC JAMANIS 420560 PER/07/062015 01/06/2015 31/05/2016
TASIKMALAYA CENTRE
UPTD PUSKESMAS JATI JL. RAYA CIKATOMAS DESA JATI WARAS RS.TRAUMA
59 10224701 PER/12/062015 01/06/2015 31/05/2016
WARAS KEC. JATI WARAS CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. RAYA CIAWI GARUT DESA KADIPATEN RS.TRAUMA

60 10223101 957815 PER/09/06/2015 01/06/2015 31/05/2016
KADIPATEN KECAMATAN KADIPATEN CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. SILIWANGI NO. 31 KEL. KAHURIPAN RS.TRAUMA

61 10293601 PER/38/062015 01/06/2015 31/05/2016
KAHURIPAN KEC. TAWANG CENTRE
UPTD PUSKESMAS KARANG JL. TAMBIR KARANGANYAR RT 02/05 KEL. RS.TRAUMA

62 10290502 PER/45/062015 01/06/2015 31/05/2016
ANYAR KARANG ANYAR KEC. KAWALU CENTRE

63 10220902 JL. RAYA SIRNAJAYA DESA SIRNAJAYA PER/59/062015 01/06/2015 31/05/2016
KARANGJAYA CENTRE
UPTD PUSKESMAS L. RAYA KARANGNUNGGAL NO. 12 DESA RS.TRAUMA

64 10222101 PER/21/062015 01/06/2015 31/05/2016
KARANGNUNGGAL KARANGNUNGGAL KEC KARANGNINGGAL CENTRE
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 238 KEL. RS.TRAUMA

65 10290501 UPTD PUSKESMAS KAWALU PER/44/062015 01/06/2015 31/05/2016
URUG KEC. KAWALU CENTRE
Halaman : 317 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. PRAMUKA NO. 4 DESA LELES KEC. RS.TRAUMA

66 10240701 UPTD PUSKESMAS LELES PER/25/062015 01/06/2015 31/05/2016
LELES CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. LEUWISARI NO. 25 DESA ARJASARI KEC. RS.TRAUMA

67 10221401 PER/61/062015 01/06/2015 31/05/2016
LEUWISARI LEUWISARI CENTRE
JL. RAYA LIMBANGAN TENGAH NO. 119

68 10240901 DESA LIMBANGAN TENGAH KEC. BL. PER/26/062015 01/06/2015 31/05/2016
LIMBANGAN CENTRE
LIMBANGAN

69 10293501 JL. CIGANTANG RAYA KEL. MANGKUBUMI PER/47/062015 01/06/2015 31/05/2016
MANGKUBUMI CENTRE

70 10220701 JL. TANGSI NO. 6 KEC. MANONJAYA PER/15/062015 01/06/2015 31/05/2016
MANONJAYA CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. RAYA PAGEURAGEUNG NO. 23 DESA RS.TRAUMA

71 10221201 PER/60/062015 01/06/2015 31/05/2016
PAGEURAGEUNG PAGEURAGEUNG KEC. PAGEURAGEUNG CENTRE

72 1500000001230 JL CILAUTEUREUN NO. 212 PER/34/062015 01/06/2015 31/05/2016
PAMEUNGPEUK CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. DINDING PERUM BPR KEL. RS.TRAUMA

73 10295001 PER/50/062015 01/06/2015 31/05/2016
PANGLAYUNGAN PANGLAYUNGAN KEC. CIPEDES CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. LEUWIDAHU KALER KEL. PARAKAN RS.TRAUMA

74 03800001 PER/52/062015 01/06/2015 31/05/2016
PARAKAN NYASAG NYASAG KEC. INDIHIANG CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. PURBARATU KEL SUKANAGARA KEC. RS.TRAUMA

75 10294501 PER/39/062015 01/06/2015 31/05/2016
PURBARATU PURBARATU CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. RAYA RAJAPOLAH DUSUN CIBARANI RS.TRAUMA

76 10221101 PER/17/062015 01/06/2015 31/05/2016
RAJAPOLAH DESA MANGGUNJAYA CENTRE
JL. RAYA SALOPA NO. 226 DESA RS.TRAUMA

77 1500000001225 UPTD PUSKESMAS SALOPA PER/63/062015 01/06/2015 31/05/2016
MANDALAHAYU KEC. SALOPA CENTRE
Halaman : 318 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
78 1500000001068 UPTD PUSKESMAS SALOPA JL. RAYA SALOPA NO. 226 PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. MAYOR SL TOBING NO. 83 KEL. RS.TRAUMA

79 03800004 PER/54/062015 01/06/2015 31/05/2016
SAMBONGPARI SAMBONGPARI KEC. MANGKUBUMI CENTRE
UPTD PUSKESMAS KP. SANGKALI KEL. SANGKALI KEC. RS.TRAUMA

80 03800103 PER/57/062015 01/06/2015 31/05/2016
SANGKALI SANGKALI CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. SARIWANGI DESA JAYARATU DESA RS.TRAUMA

81 10223301 543414 PER/14/062015 01/06/2015 31/05/2016
SARIWANGI SARIWANGI CENTRE
UPTD PUSKESMAS L. RAYA SINGAJAYA DESA SINGAJAYA RS.TRAUMA

82 10241901 PER/33/062015 01/06/2015 31/05/2016
SINGAJAYA KEC. SINGAJAYA CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. PANCAWARNA NO. 07 DESA RS.TRAUMA

83 10221301 545773 PER/08/062015 01/06/2015 31/05/2016
SINGAPARNA SINGAPARNA KEC. SINGAPARNA CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. SUKALAKSANA KEL. SUKALAKSANA RS.TRAUMA

84 03800003 PER/53/062015 01/06/2015 31/05/2016
SUKALAKSANA KEC. BUNGURSARI CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL RAYA SUKARAJA-MANGUREJA DESA RS.TRAUMA

85 1500000001217 PER/19/062015 01/06/2015 31/05/2016
SUKARAJA SUKAPURA KEC. SUKARAJA CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. TAMANSARI KEL. SUKAHURIP KEC. RS.TRAUMA

86 10292901 PER/37/062015 01/06/2015 31/05/2016
TAMANSARI TAMANSARI CENTRE
JL. RAYA TARAJU NO. 149 RT 06/01 DESA RS.TRAUMA

87 1500000001227 UPTD PUSKESMAS TARAJU PER/06/062015 01/06/2015 31/05/2016
TARAJU KEC. TARAJU CENTRE

88 10240401 JL. SUHERMAN NO 3 KEC. TAROGONG PER/24/062015 01/06/2015 31/05/2016
TAROGONG CENTRE
JL. RAA KURATANUNGINGRAT NO. 08 KEL. RS.TRAUMA

89 1500000001216 UPTD PUSKESMAS TAWANG PER/40/062015 01/06/2015 31/05/2016
LENGKONGSARI CENTRE
Halaman : 319 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. RAA KURATANUNGINGRAT NO. 08 KEL. RS.TRAUMA

90 1500000001216 UPTD PUSKESMAS TAWANG PER/40/062015 01/06/2015 31/05/2016
LENGKONGSARI CENTRE
UPTD PUSKESMAS JL. RAYA SINGAPARNA DESA SINGAPARNA RS.TRAUMA

91 10221302 PER/18/062015 01/06/2015 31/05/2016
TINEUWATI KEC. SINGAPARNA CENTRE
RS.TRAUMA
92 1500000001226 UPTD PUSKESMAS URUG JL. KANJENG SYEIKH ABD. MUHYI PER/56/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
93 0380012 UPTD PUSKESMAS URUG JL. KANJENG SYEIKH ABD. MUHYI PER/56/06/2015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
JL. RAYA TARAJU NO. 149 RT 06/01 DESA RS.TRAUMA

94 10221701 UPTD PUSKESMASN TARAJU PER/15/062015 01/06/2015 31/05/2016
TARAJU KEC. TARAJU CENTRE
RS.TRAUMA
95 10290201 UPTS PUSKESMAS CIPEDES JL. MARTADINATA NO. 53 KEL CIPEDES PER/41/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
UPTS PUSKESMAS JL. RAYA ALUN - ALUIN TIMUR NO. 5 DESA RS.TRAUMA
96 10241301 PER/28/062015 01/06/2015 31/05/2016
MALANGBONG MALANGBONG KEC. MALANGBONG CENTRE
KANTOR CABANG : K09- KANTOR CABANG PURWAKARTA
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
1 1500000000758 KLINIK ANGKASA JL RAYA KALIJATI SUBANG TNI AU PER/15/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
2 1500000000758 KLINIK ANGKASA JL RAYA KALIJATI SUBANG TNI AU PER/11/042016 23/08/2016 31/12/2017
CENTRE
Halaman : 320 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RAYA INDUSTRI KP MARACANG RS.TRAUMA

3 1500000001872 KLINIK ANNISA I HJ NURUL HIDAYATI PER/12/042016 23/08/2016 31/12/2017
BABAKAN CIKAO CENTRE
JL RAYA INDUSTRI KP MARACANG RS.TRAUMA

4 1500000001872 KLINIK ANNISA I HJ NURUL HIDAYATI PER/14/042015 01/05/2015 30/04/2016
BABAKAN CIKAO CENTRE
DOKTER IFRAN HAVSON RS.TRAUMA

5 1500000000529 KLINIK AQMA CIKAMPEK JL STASIUN NO 93 CIKAMPEK KARAWANG 310524 PER/15/102015 01/10/2015 30/09/2016
HA, MARS CENTRE
DOKTER IFRAN HAVSON RS.TRAUMA

6 1500000000529 KLINIK AQMA CIKAMPEK JL STASIUN NO 93 CIKAMPEK KARAWANG 310524 PER/21/082016 01/10/2016 31/12/2017
HA, MARS CENTRE
DR. IFRAN HAVSON, HA. RS.TRAUMA

7 1500000000528 KLINIK AQMA PLERED JL. ANJUN NO 96 PLERED PURWAKARTA 270830 PER/16/102015 01/10/2015 30/09/2016
MARS CENTRE
DR. IFRAN HAVSON, HA. RS.TRAUMA

8 1500000000528 KLINIK AQMA PLERED JL. ANJUN NO 96 PLERED PURWAKARTA 270830 PER/22/082016 01/10/2016 31/12/2017
MARS CENTRE
KLINIK AQMA JL. IBRAHIM SINGADILAGA NO. 14 RS.TRAUMA

9 1500000000530 200377 DR. IFRAN HAVSON PER/23/082016 01/10/2016 31/12/2017
PURWAKARTA PURWAKARTA CENTRE
KLINIK AQMA JL. IBRAHIM SINGADILAGA NO. 14 RS.TRAUMA

10 1500000000530 200377 DR. IFRAN HAVSON PER/17/102015 01/10/2015 30/09/2016
PURWAKARTA PURWAKARTA CENTRE
JL COMPRENG NO 25 PUSAKAJAYA DR. IFRAN HAVSON HA, RS.TRAUMA

11 1500000000542 KLINIK AQMA SUBANG 540261 PER/18/102015 01/10/2015 30/09/2016
SUBANG MARS CENTRE
JL COMPRENG NO 25 PUSAKAJAYA DR. IFRAN HAVSON HA, RS.TRAUMA

12 1500000000542 KLINIK AQMA SUBANG 540261 PER/24/082016 01/10/2016 31/12/2017
SUBANG MARS CENTRE
JL SADANG SUBANG DS CAMPAKASARI DR. NATALIA INDAWATI RS.TRAUMA

13 1500000000696 KLINIK CAMPAKA 212451 PER/07/042016 23/08/2016 31/12/2017
KEC CAMPAKA W CENTRE
JL SADANG SUBANG DS CAMPAKASARI DR. NATALIA INDAWATI RS.TRAUMA

14 1500000000696 KLINIK CAMPAKA 212451 PER/12/042015 01/05/2015 30/04/2016
KEC CAMPAKA W CENTRE
Halaman : 321 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
15 1500000000769 KLINIK INSAN MADANI JL RAYA CIBOGO KM 7 SUBANG ASRIL ARSYAD DIPL RAD PER/08/042016 23/08/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
16 1500000000769 KLINIK INSAN MADANI JL RAYA CIBOGO KM 7 SUBANG ASRIL ARSYAD DIPL RAD PER/17/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
DR SUSANTO RS.TRAUMA
17 1400000000391 KLINIK MIRACLE KOMP ANEKA JASA BLOK A2 NO. 9-10 KBI 351377 PER/25/08/2016 01/10/2016 31/12/2017
ONGKOWIDJAJA CENTRE
DR SUSANTO RS.TRAUMA
18 1400000000391 KLINIK MIRACLE KOMP ANEKA JASA BLOK A2 NO. 9-10 KBI 351377 PER/19/102015 01/10/2015 30/09/2016
ONGKOWIDJAJA CENTRE
DR. NATALIA INDAWATY RS.TRAUMA

19 1500000000694 KLINIK MUNJUL JL IPIK GANDAMANAH NO 206 212451 PER/11/042015 01/05/2015 30/04/2016
W CENTRE
DR. NATALIA INDAWATY RS.TRAUMA

20 1500000000694 KLINIK MUNJUL JL IPIK GANDAMANAH NO 206 212451 PER/09/042016 23/08/2016 31/12/2017
W CENTRE
JL PRAMUKA NO 21 DS BUNDER KEC DR. NATALIA INDAWATI RS.TRAUMA

21 1500000000695 KLINIK MUNJUL JAYA 2 212451 PER/10/042016 23/08/2016 31/12/2017
JATILUHUR W CENTRE
JL PRAMUKA NO 21 DS BUNDER KEC DR. NATALIA INDAWATI RS.TRAUMA

22 1500000000695 KLINIK MUNJUL JAYA 2 212451 PER/13/042015 01/05/2015 30/04/2016
JATILUHUR W CENTRE
DR PEPEN SOFYAN RS.TRAUMA

23 1500000001208 KLINIK PRAMA MEDIKA DSN JURUTILU NO. 72 RT 72/6 KEC. CIASEM PER/15/052016 23/08/2016 31/12/2017
EFENDI CENTRE
DR PEPEN SOFYAN RS.TRAUMA

24 1500000001208 KLINIK PRAMA MEDIKA DSN JURUTILU NO. 72 RT 72/6 KEC. CIASEM PER/22/062015 01/06/2015 31/05/2016
EFENDI CENTRE
JL. RAYA CIKOPO RT 6/3 DS CIKOPO DR PEPEN SOFIAN RS.TRAUMA

25 1500000001020 KLINIK RADIATIE PER/ 21/052015 01/06/2015 31/05/2016
PURWAKARTA EFENDI CENTRE
JL. RAYA CIKOPO RT 6/3 DS CIKOPO DR PEPEN SOFIAN RS.TRAUMA

26 1500000001020 KLINIK RADIATIE PER/16/052016 23/08/2016 31/12/2017
PURWAKARTA EFENDI CENTRE
Halaman : 322 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DR . PEPEN SOFIAN RS.TRAUMA

27 1500000001022 KLINIK WALUYA JL . RE MARTADINATA NO 60 PER/13/052016 23/08/2016 31/12/2017
EFENDI CENTRE
DR . PEPEN SOFIAN RS.TRAUMA

28 1500000001022 KLINIK WALUYA JL . RE MARTADINATA NO 60 PER/ 20 / 052015 01/06/2015 31/05/2016
EFENDI CENTRE
DR PEPEN SOFIAN RS.TRAUMA

29 1500000001021 KLINIK WIJAYA KUSUMAH JL. RE MARTADINATA NO. 66 PER/ 19/ 052015 01/06/2015 31/05/2016
EFENDI CENTRE
DR PEPEN SOFIAN RS.TRAUMA

30 1500000001021 KLINIK WIJAYA KUSUMAH JL. RE MARTADINATA NO. 66 PER/14/052016 23/08/2016 31/12/2017
EFENDI CENTRE
081320777 DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

31 1400000000326 PUSKESMAS CIASEM JL. RAYA CIASEM KEC CIASEM PER/09/092015 01/09/2015 31/08/2016
941 SUBANG CENTRE

32 1400000000326 PUSKESMAS CIASEM JL. RAYA CIASEM KEC CIASEM PER/17/08/2016 01/09/2016 31/12/2017
941 SUBANG CENTRE

33 1400000000328 PUSKESMAS CIBOGO JL RAYA CINANGSI KEC CIBOGO PER/10/092015 01/09/2015 31/08/2016
93 SUBANG CENTRE

34 1400000000328 PUSKESMAS CIBOGO JL RAYA CINANGSI KEC CIBOGO PER/18/08/2016 01/09/2016 31/12/2017
93 SUBANG CENTRE
PUSKESMAS CIPEUNDEUY RS.TRAUMA

35 1400000000329 JL.RAYA PABUARAN CIPEUNDUY DINAS KESEHATAN PER/19/082016 01/09/2016 31/12/2017
SUBANG CENTRE
PUSKESMAS CIPEUNDEUY RS.TRAUMA

36 1400000000329 JL.RAYA PABUARAN CIPEUNDUY DINAS KESEHATAN PER/11/092015 01/09/2015 31/08/2016
SUBANG CENTRE
JL RAYA PASAR SENEN PABUARAN KEC 081320284 RS.TRAUMA

37 1400000000330 PUSKESMAS PABUARAN DINAS KESEHATAN PER/12/092015 01/09/2015 31/08/2016
PABUARAN 083 CENTRE
JL RAYA PASAR SENEN PABUARAN KEC 081320284 RS.TRAUMA

38 1400000000330 PUSKESMAS PABUARAN DINAS KESEHATAN PER/20/082016 01/09/2016 31/12/2017
PABUARAN 083 CENTRE
Halaman : 323 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

39 PER/ 09/022015 PUSKESMAS RAWALELE JL RAYA SUBANG KALIJATI KEC DAWUAN PER/02/012016 23/08/2016 31/12/2017
567 SUBANG CENTRE

40 PER/ 09/022015 PUSKESMAS RAWALELE JL RAYA SUBANG KALIJATI KEC DAWUAN PER/09/022015 01/02/2015 01/01/2016
567 SUBANG CENTRE
RS BHAKTI HUSADA II JL. RAYA SADANG -SUBANG KM 5 RT 1/1 DS RS.TRAUMA

41 1500000000404 8225344 PER/11/032015 01/04/2015 31/03/2016
PURWAKARTA CIKUMPAY KEC. CAMPAKA CENTRE
RS BHAKTI HUSADA II JL. RAYA SADANG -SUBANG KM 5 RT 1/1 DS RS.TRAUMA

42 1500000000404 8225344 PER/03/042016 23/08/2016 31/12/2017
PURWAKARTA CIKUMPAY KEC. CAMPAKA CENTRE
RS PANGKALAN TNI AU RS.TRAUMA

43 1500000000759 JL RAYA KALIJATI SUBANG TNI AU SURYADARMA PER/16/052015 01/05/2015 30/04/2016
SURYADARMA CENTRE
RS PANGKALAN TNI AU RS.TRAUMA

44 1500000000759 JL RAYA KALIJATI SUBANG TNI AU SURYADARMA PER/06/042016 23/08/2016 31/12/2017
SURYADARMA CENTRE
DR.H. KEMAL
RS. MH THAMRIN RS.TRAUMA
45 1300000000035 JL. RAYA BUNGURSARI NO. 36 SADANG 8222222 MUHAMAD, PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
PURWAKARTA CENTRE
MMR.,M.KES,AIFO
DR.H. KEMAL
PURWAKARTA CENTRE
MMR.,M.KES,AIFO
DR.H. KEMAL
PURWAKARTA CENTRE
MMR.,M.KES,AIFO
RS.TRAUMA
48 1400000000434 RSUD BAYU ASIH JL VETERAN NO 39 PER/28/082016 01/11/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
49 1400000000434 RSUD BAYU ASIH JL VETERAN NO 39 PER/20/102015 21/01/2016 31/10/2016
CENTRE
RSUD KELAS B KABUPATEN DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

50 1400000000441 JL BIGJEN KATAMSO NO 37 PER/14/102015 01/10/2015 30/09/2016
SUBANG KABUPATEN SUBANG CENTRE
Halaman : 324 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSUD KELAS B KABUPATEN DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

51 1400000000441 JL BIGJEN KATAMSO NO 37 PER/26/082016 01/10/2016 31/12/2017
SUBANG KABUPATEN SUBANG CENTRE
JL. RAYA SUBANG KM 28 KP TEGAL GARU

RUMAH SAKIT INDOSEHAT 026071332 RS.TRAUMA
52 7-5527990283 RT 12 RW 04 KEC CIPEUNDEUY KAB 41272 JOHANES POSO PER/30/102016 14/11/2016 31/12/2018
2003 4 CENTRE
SUBANG
RUMAH SAKIT KHUSUS JL RAYA SADANG-SUBANG DESA RS.TRAUMA

53 1500000001876 202136 PER/18/052015 01/05/2015 30/04/2016
BEDAH RAMAHADI CIWANGI-BUNGURSARI PURWAKARTA CENTRE
RUMAH SAKIT KHUSUS JL RAYA SADANG-SUBANG DESA RS.TRAUMA

54 1500000001876 202136 PER/05/042016 23/08/2016 31/12/2017
BEDAH RAMAHADI CIWANGI-BUNGURSARI PURWAKARTA CENTRE
SILOAM HOSPITALS PT. BERLIAN CAHAYA RS.TRAUMA

55 1500000000405 JL. BUNGURSARI NO 1 219168 PER/ 10/032015 01/04/2015 31/03/2016
PURWAKARTA INDAH CENTRE
SILOAM HOSPITALS PT. BERLIAN CAHAYA RS.TRAUMA

56 1500000000405 JL. BUNGURSARI NO 1 219168 PER/04/042016 23/08/2016 31/12/2017
PURWAKARTA INDAH CENTRE
RS.TRAUMA
57 1400000000401 YAYASAN AQMA JL STASIUN NO 93 CIKAMPEK PER/13/102015 01/10/2015 30/09/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
58 1400000000401 YAYASAN AQMA JL STASIUN NO 93 CIKAMPEK PER/27/082016 01/10/2016 31/12/2017
CENTRE
KANTOR CABANG : K10- KANTOR CABANG KARAWANG
IKS
KODE
POS
KLINIK GRAHA MEDIS JL RAYA CILAMAYA DESA CILAMAYA DR H. SUNUHARDO EP, RS.TRAUMA
1 1500000001517 340202 PER/11/012016 12/01/2016 31/12/2016
CILAMAYA WETAN KAB KARAWANG M.KES CENTRE
Halaman : 325 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
2 1500000001517 340202 PER/01/012017 03/01/2017 31/12/2017
3 1500000001517 340202 PER/35/062015 19/06/2015 31/12/2015
JL AHMAD YANI NO 100 DAWUAN MUHAMMAD SAFI'I RS.TRAUMA

4 1500000000409 KLINIK BHAKTI MEDIKA 8862936 PER/15/2016 12/01/2016 31/12/2016
CIKAMPEK MA'ARIF ,SE CENTRE



JL RAYA TELUK JAMBE NO 5 DESA TELUK RS.TRAUMA

8 1500000000847 KLINIK BINA MEDIKA 641968 SUDIARTO PER/30/052015 25/05/2015 31/12/2015
JAMBE CENTRE

JAMBE CENTRE

JAMBE CENTRE
11 7-1372189411 KLINIK CURUG RAHAYU KP KARAJAN 2 DS CURUG KEC KLARI 41371 MARANTINO LUMMUSA PER/24/012016 KLINIK TC 12/01/2016 31/12/2016
12 7-1372189411 KLINIK CURUG RAHAYU KP KARAJAN 2 DS CURUG KEC KLARI 41371 MARANTINO LUMMUSA PER/04/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
JL RANGGA GEDE NO 29 GEMPOL KEL 0267- RS.TRAUMA

13 1500000000846 KLINIK GEMPOL SUDIARTO (08121918055) PER/05/012017 03/01/2017 31/12/2017
TANJUNG PURA KEC KARAWANG BARAT 8453903 CENTRE
Halaman : 326 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


KLINIK GRAHA MEDIS DR. HJ. DYAH PERMATA RS.TRAUMA

16 1500000001515 JL A. YANI NO 51 DAWUAN TIMUR 310101 PER/12/012016 12/01/2016 31/12/2016
CIKAMPEK S.M.KES CENTRE


KLINIK GRAHA MEDIS JL RAYA KLARI DS KLAPANUNGGAL RT DR H DYAH PERMATA RS.TRAUMA

19 1500000001516 PER/34/062015 19/06/2015 31/12/2015
KOPEL 26/07 GINTUNG KERTA KLARI SURYARINI M.KES CENTRE

20 1500000001516 PER/07/012017 03/01/2017 31/12/2017

21 1500000001516 PER/13/012016 12/01/2016 31/12/2016
KLINIK GRAHA MEDIS JL RAYA KOSAMBI NO 23 DESA DUREN DR.H. SUNUHARDO EP, RS.TRAUMA
22 1500000001518 435527 PER/14/012016 12/01/2016 31/12/2016
KOSAMBI KLARI M.KES CENTRE
23 1500000001518 435527 PER/36/062015 19/06/2015 31/12/2015
24 1500000001518 435527 PER/08/012017 03/01/2017 31/12/2017
JL PROKLAMASI NO 15 KW 8 RT 003/005 KEL RS.TRAUMA

25 1500000000843 KLINIK MITRA GEMPOL 483749 SUDIARTO (08121918055) PER/31/052015 25/05/2015 31/12/2015
TUNGGAK JATI KEC KARAWANG BARAT CENTRE
Halaman : 327 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


JL KOSAMBI CURUG NO 28 DESA DUREN RS.TRAUMA

28 1500000000840 KLINIK MITRA SEHAT 433930 SUDIARTO PER/10/012017 03/01/2017 31/12/2017
KEC KLARI CENTRE
JL. RAYA KOSAMBI CURUG NO 28 DR. YUNITA RS.TRAUMA

KARAWANG PUSPITASARI CENTRE
JL KOSAMBI CURUG NO 28 DESA DUREN RS.TRAUMA

30 1500000000840 KLINIK MITRA SEHAT 433930 SUDIARTO PER/28/052015 25/05/2015 31/12/2015
KEC KLARI CENTRE
PT NAYAKA ERA RS.TRAUMA

31 1500000000463 KLINIK NAYAKA JL TUPAREV NO 334 B DAN C KARAWANG 418430 PER/11/012017 03/01/2017 31/12/2017
HUSADA CENTRE

HUSADA CENTRE

HUSADA CENTRE
JL RAYA TAMELANG NO 53 DESA RS.TRAUMA

34 1500000000848 KLINIK PURWA MEDIKA 433653 SUDIARTO (08121918055) PER/12/012017 03/01/2017 31/12/2017
MEKARJAYA KEC. PURWASARI CENTRE


JL PANGKALAN LOJI DESA TAMAN MEKAR 085624943 RS.TRAUMA

37 1500000001948 KLINIK SATRIA MEKAR 41311 YAYAT SALEH PER/13/012017 03/01/2017 31/12/2017
KEC. PANGKALAN 888 CENTRE
Halaman : 328 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


JL RAYA KLARI RT 01/02 GINTUNG KERTA MUHAMMAD SAFEI'I RS.TRAUMA

40 1500000000407 KLINIK YAKESTI 432416 PER/16/032015 31/03/2015 31/12/2015
KLARI KARAWANG MA'ARIF CENTRE


RS.TRAUMA
43 1500000001714 KLINIK YASMIN JL IR H JUANDA KM2 KOTA BARU RT 02/05 41311 SAFRINA DEWI PER/15/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
DINAS KESEHATAN KAB

46 7-5756143524 PUSKESMAS KARAWANG JL. AHMAD YANI KARAWANG 41312 PER/48/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
KARAWANG
JL.NAGASARI NO. 2 KEL NAGASARI KEC DINAS KESEHATAN KAB

47 7-5755547103 PUSKESMAS NAGASARI 41311 PER/47/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
KARAWANG BARAT KARAWANG
026740181 RS.TRAUMA
48 7-1272337870 RS BAYU KARTA JL. KERTABUMI NO 44 KARAWANG 41311 DR WHISNU SANTOSO PER/01/012016 06/01/2016 26/10/2016
8 CENTRE
JL ARTERI TOL KARAWANG BARAT KEC HAJI GANGGA ENDANG RS.TRAUMA

49 1500000000814 RS CITO 41312 414245 PER/26/052015 18/05/2015 31/12/2015
TELUK JAMBE HERMAWAN CENTRE
Halaman : 329 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RAYA KOSAMBI TELAGASARI KM 3 RS.TRAUMA

50 1400000000368 RS CITRA SARI HUSADA 437507 ADE RELAWATI PER/05/012016 12/01/2016 31/12/2016
KLARI CENTRE

51 1400000000368 RS CITRA SARI HUSADA 437507 ADE RELAWATI PER/22/04/2015 01/04/2015 31/12/2015
KLARI CENTRE

52 1400000000368 RS CITRA SARI HUSADA 437507 ADE RELAWATI PER/17/012017 03/01/2017 31/12/2017
KLARI CENTRE
RS DELIMA ASIH SISMA JL WIRASABA NO 54 JOHAR KEC PT DELIMA SISMA RS.TRAUMA

53 1500000001708 41311 403073 PER/04/012016 12/01/2016 31/12/2016
MEDIKA KARAWANG TIMUR MEDIKA CENTRE

54 1500000001708 41311 403073 PER/18/012017 03/01/2017 31/12/2017

55 1500000001708 41311 403073 PER/37/062015 29/06/2015 31/12/2015
RS.TRAUMA
56 1400000000349 RS ISLAM KARAWANG JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2 RS ISLAM KARAWANG PER/21/042015 01/04/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
DR MED H LUQMAN ADJI

JL RAYA CISELANG DESA CIKAMPEK RS.TRAUMA
59 1500000000408 RS IZZA 8386830 SAPTOGINO, SP RAD (K) PER/20/012017 03/01/2017 31/12/2017
UTARA KECAMATAN KOTA BARU CENTRE
DAN SP KN
DAN SP KN
DAN SP KN
Halaman : 330 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. JEND. AHMAD YANI NO. 98 CIKAMPEK PT KARYA HUSADA RS.TRAUMA

62 1400000000348 RS KARYA HUSADA PER/20/042015 01/04/2015 31/12/2015
KARAWANG BERSATU CENTRE


NY ANGELIAQUE RS.TRAUMA
65 1500000000849 RS LIRA MEDIKA JL SYECH QURO NO 14 PALUMBONSARI 8452555 PER/27/052015 25/05/2015 31/12/2015
ARYANTO CENTRE
ARYANTO CENTRE
ARYANTO CENTRE
RS.TRAUMA
68 7-1122449393 RS MANDAYA JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT 41312 HAJI GANGGA ENDANG PER/03/012016 05/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
69 7-1122449393 RS MANDAYA JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT 41312 HAJI GANGGA ENDANG PER/22/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
JL. RAYA JATISARI NO. 3 MEKARSARI RS.TRAUMA

70 1400000000347 RS PURI ASIH JATISARI DR AKID PER/23/04/2015 01/04/2015 31/12/2015
JATISARI CENTRE

71 1400000000347 RS PURI ASIH JATISARI DR AKID PER/10/012016 12/01/2016 31/12/2016
JATISARI CENTRE

72 1400000000347 RS PURI ASIH JATISARI DR AKID PER/23/012017 03/01/2017 31/12/2017
JATISARI CENTRE
JL. INTERCHANGE NO 3 TOL KARAWANG DR YESI KARYA LIANTI, RS.TRAUMA

73 7-2322882543 RS ROSELA 41311 PER/24/012017 03/01/2017 31/12/2017
BARAT DS WADAS MARS CENTRE
Halaman : 331 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. INTERCHANGE NO 3 TOL KARAWANG DR YESI KARYA LIANTI, RS.TRAUMA

74 7-2322882543 RS ROSELA 41311 PER/26/032015 02/03/2016 31/12/2016
BARAT DS WADAS MARS CENTRE
JL RAYA CIKALONGSARI NO 42 JATISARI RS.TRAUMA

75 7-5715750143 RS SENTRAL MEDIKA 41374 SUTANTO PER/46/122016 01/12/2016 31/12/2017
KARAWANG CENTRE
RSU DELIMA ASIH SISMA RS.TRAUMA

76 06823 JL WIRASABA NO 54 JOHAR 403073 PER/04/012016 01/01/2016 31/12/2016
MEDIKA CENTRE
RSUD KABUPATEN JL GALUH MAS RAYA NO 1 DESA PEMERINTAH DAERAH RS.TRAUMA

77 7-4937973143 41311 PER/37/092016 27/09/2016 31/08/2017
KARAWANG SUKAHARJA TELUK JAMBE TIMUR KARAWANG CENTRE
RUMAH SAKIT FIKRI RS.TRAUMA

78 7-1277095197 JL. RAYA KOSAMBI TELAGASARI KM 3 41314 H SAEPUDIN PER/02/012015 05/01/2016 30/06/2016
MEDIKA CENTRE
KANTOR CABANG : K11- KANTOR CABANG CIMAHI
IKS
KODE
POS
JL PASIR KEMIRI BLOK A NO. 2 RT01 RW18 022200655 DR WENDY FREELY RS.TRAUMA
1 1500000001616 KLINIK CAHAYA BUNDA 40559 PER/69/062015 01/07/2015 01/07/2016
DS CIGUGUR GIRANG KEC PARONGPONG 4 NUGRAHA CENTRE
JL PASIR KEMIRI BLOK A NO. 2 RT01 RW18 022200655 DR WENDY FREELY RS.TRAUMA
2 1500000001616 KLINIK CAHAYA BUNDA 40559 PER/18/062016 02/07/2016 30/06/2017
DS CIGUGUR GIRANG KEC PARONGPONG 4 NUGRAHA CENTRE
PT NAYAKA ERA
KLINIK NAYAKA ERA JL. JEND. H. AMIR MACHMUD NO 477 RS.TRAUMA
3 1500000000232 40513 6640384 HUSADA CABANG PER/02/022015 01/03/2015 29/02/2016
HUSADA CIBABAT CIMAHI CENTRE
CIMAHI
PT NAYAKA ERA
CIMAHI
Halaman : 332 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PT NAYAKA ERA
CIMAHI
PERUM BATUJAJAR REGENCY R6 JL RAYA PT NAYAKA ERA
085102712 RS.TRAUMA
6 1500000000679 KLINIK NAYAKA HUSADA 02 BATUJAJAR KM 1 RUKO R-6 RT 10 RW 03 40553 HUSADA CABANG PER/07/052016 17/05/2016 30/04/2017
227 CENTRE
KAB BANDUNG BARAT CIMAHI
PERUM BATUJAJAR REGENCY R6 JL RAYA PT NAYAKA ERA
085102712 RS.TRAUMA
7 1500000000679 KLINIK NAYAKA HUSADA 02 BATUJAJAR KM 1 RUKO R-6 RT 10 RW 03 40553 HUSADA CABANG PER/59/042015 01/05/2015 30/04/2016
227 CENTRE
KAB BANDUNG BARAT CIMAHI
PT NAYAKA ERA
JL. BAROS RT 001 RW 004 KEL LEUWIGAJAH 085100792 RS.TRAUMA
8 1500000000678 KLINIK NAYAKA HUSADA 03 40533 HUSADA CABANG PER/60/042015 01/05/2015 30/04/2016
KEC CIMAHI SELATAN 646 CENTRE
CIMAHI
PT NAYAKA ERA
JL. BAROS RT 001 RW 004 KEL LEUWIGAJAH 085100792 RS.TRAUMA
9 1500000000678 KLINIK NAYAKA HUSADA 03 40533 HUSADA CABANG PER/08/052016 17/05/2016 30/04/2017
KEC CIMAHI SELATAN 646 CENTRE
CIMAHI
KP RANCAKUDA RT 001 RW 003 DESA PT NAYAKA ERA
085320241 RS.TRAUMA
10 1500000000682 KLINIK NAYAKA HUSADA 06 CITAPEN KEC CIHAMPELAS KAB BANDUNG 40562 HUSADA CABANG PER/09/05/2016 17/05/2016 30/04/2017
143 CENTRE
BARAT CIMAHI
KP RANCAKUDA RT 001 RW 003 DESA PT NAYAKA ERA
085320241 RS.TRAUMA
11 1500000000682 KLINIK NAYAKA HUSADA 06 CITAPEN KEC CIHAMPELAS KAB BANDUNG 40562 HUSADA CABANG PER/61/042015 01/05/2015 30/04/2016
143 CENTRE
BARAT CIMAHI
PT NAYAKA ERA
JL. CIHALIWUNG NO 181/10 A RT 03/10
082318663 HUSADA CABANG RS.TRAUMA
12 1500000000683 KLINIK NAYAKA HUSADA 09 KERTAMULYA KEC PADALARANG KAB 40553 PER/62/042015 01/05/2015 30/04/2016
331 CIMAHIA CABANG CENTRE
BANDUNG BARAT
CIMAHI
PT NAYAKA ERA
JL. CIHALIWUNG NO 181/10 A RT 03/10
082318663 HUSADA CABANG RS.TRAUMA
13 1500000000683 KLINIK NAYAKA HUSADA 09 KERTAMULYA KEC PADALARANG KAB 40553 PER/10/05/2016 17/05/2016 30/04/2017
331 CIMAHIA CABANG CENTRE
BANDUNG BARAT
CIMAHI
KLINIK PADJADJARAN JL RAYA RENDE KEC CIKALONGWETAN 022873053 PT RUMAH SAKIT RS.TRAUMA
14 1500000001615 40556 PER/17/062016 02/07/2016 30/06/2017
RENDE BANDUNG BARAT 61 PADJADJARAN CENTRE
KLINIK PADJADJARAN JL RAYA RENDE KEC CIKALONGWETAN 022873053 PT RUMAH SAKIT RS.TRAUMA
15 1500000001615 40556 PER/67/062015 01/07/2015 01/07/2016
RENDE BANDUNG BARAT 61 PADJADJARAN CENTRE
KLINIK PRATAMA AL- JL. LETKOL GA MANULANG NO 141 RT 02 RS.TRAUMA

16 1500000000684 40553 6806575 ANNEU FEURYTA PER/63/042015 01/05/2015 30/04/2016
IKHLAS 1 RW 02 PADALARANG CENTRE
Halaman : 333 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA AL- JL. LETKOL GA MANULANG NO 141 RT 02 RS.TRAUMA

17 1500000000684 40553 6806575 ANNEU FEURYTA PER/11/052016 23/05/2016 30/04/2017
IKHLAS 1 RW 02 PADALARANG CENTRE
JL. JEND AMIR MACHMUD NO 95 KOMP

KLINIK PRATAMA AL- RS.TRAUMA
18 1500000000685 BUMI INDAH H-7 RT 006 RW 020 KEL 40531 6123955 ANNEU FEURYTA PER/64/042015 01/05/2015 30/04/2016
IKHLAS 3 CENTRE
CIBEUREUM KEC CIMAHI SELATAN
JL. JEND AMIR MACHMUD NO 95 KOMP
KLINIK PRATAMA AL- RS.TRAUMA
19 1500000000685 BUMI INDAH H-7 RT 006 RW 020 KEL 40531 6123955 ANNEU FEURYTA PER/12/052016 23/05/2016 30/04/2017
IKHLAS 3 CENTRE
CIBEUREUM KEC CIMAHI SELATAN
KLINIK PRATAMA JL RAYA PURWAKARTA NO. 332 TAGOG 081321355 ENDANG HARTATI
20 1500000001930 40553 PER/72/082015 KLINIK TC 03/08/2015 30/06/2016
RAHARDJA APU PADALARANG 812 AM.KEP
KLINIK PRATAMA JL RAYA PURWAKARTA NO. 332 TAGOG 081321355 ENDANG HARTATI
21 1500000001930 40553 PER/15/062016 KLINIK TC 01/07/2016 30/06/2017
RAHARDJA APU PADALARANG 812 AM.KEP
KLINIK PRATAMA SEHAT DR. H. PANDITH A. RS.TRAUMA

22 1500000000233 JL. KERKOF NO 32 CIMAHI SELATAN 40532 6674146 PER/02/032017 01/03/2017 31/12/2018
BUDI LUHUR ARISMUNANDAR, MM CENTRE


RS.TRAUMA
25 1500000000234 KLINIK WIJAYA MEDIKA JL. RAYA CIBURUY NO. 714 PADALARANG 40553 6806125 KLINIK WIJAYA MEDIKA PER/03/032017 01/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
28 1100000000027 RS DUSTIRA JL. RUMAH SAKIT NO 1 CIMAHI 40523 6633967 TNI/POLRI PER/70/072015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
Halaman : 334 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
29 1100000000027 RS DUSTIRA JL. RUMAH SAKIT NO 1 CIMAHI 40523 6633967 TNI/POLRI PER/16/062016 01/07/2016 30/06/2017
CENTRE
RS JIWA PROVINSI JAWA JALAN KOLONEL MASTURI KM 7 CISARUA RS.TRAUMA

30 7-4587989417 40551 222700260 PEMERINTAH PER/20/092016 01/09/2016 31/08/2017
BARAT BANDUNG BARAT CENTRE
PT AVISENA MANDIRI RS.TRAUMA

31 1400000000224 RSU AVISENA JL. MELONG NO 170 BLOK CIKENDAL 40531 6000830 PER/13/052016 01/06/2016 31/05/2017
SEJAHTERA CENTRE
PT AVISENA MANDIRI RS.TRAUMA

32 1400000000224 RSU AVISENA JL. MELONG NO 170 BLOK CIKENDAL 40531 6000830 PER/71/062015 01/06/2015 31/05/2016
SEJAHTERA CENTRE
RS.TRAUMA
33 1400000000225 RSUD CIBABAT CIMAHI JL. AMIR MAHMUD NO 140 CIMAHI 40513 6652025 PEMERINTAH PER/68/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
34 1400000000225 RSUD CIBABAT CIMAHI JL. AMIR MAHMUD NO 140 CIMAHI 40513 6652025 PEMERINTAH PER/14/052016 01/06/2016 31/05/2017
CENTRE
KANTOR CABANG : K12- KANTOR CABANG SUMEDANG
IKS
KODE
POS
BALAI PENGOBATAN JL. PARAKAN MUNCANG , 082116018 RS.TRAUMA

1 1500000000508 ENDANG WALSUM PER/13/112016 29/11/2016 31/12/2017
ELTIGIP SINDANGPAKUAN, CIMANGGUNG 157 CENTRE


Halaman : 335 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
4 7-7116996591 BKKM JL RAYA RANCAEKEK KM 27 NO.612 40394 PEMPROV JABAR PER/34/032017 KLINIK TC 14/03/2017 31/01/2018
KLINIK AFIATI DR ARMETA PRIMASARI, RS.TRAUMA

5 7-6663013343 JL RAYA BOJONGSOANG NO.98 BANDUNG 40287 PER/17/012017 13/02/2017 31/12/2017
BOJONGSOANG DDS.,MDSC CENTRE
KLINIK AFIATI DR. AMETA PRIMASARI,

6 1500000000481 JL. RAYA BOJONGSOANG NO. 98 95547889 PER/08/032015 FFS 01/03/2015 31/12/2015
BOJONGSOANG DRG, MKES, MDSC
KLINIK AFIATI DR.AMETA PRIMASARI,

7 1500000000491 JL. RAYA BARAT NO.157, CICALENGKA 91192060 PER/09/032015 FFS 01/03/2015 31/12/2015
CICALENGKA DRG, MKES, MDSC.
KLINIK AFIATI RS.TRAUMA

8 7-6663316825 JL RAYA BARAT NO.157 CICALENGKA 40395 DR AMETA PRIMASARI PER/19/012017 13/02/2017 31/12/2017
CICALENGKA CENTRE
RS.TRAUMA
9 7-6663243664 KLINIK AFIATI SOREANG JL RAYA SOREANG-BANJARAN NO.298 40912 DR AMETA PRIMASARI PER/18/012017 13/02/2017 31/12/2017
CENTRE
DR. AMETA PRIMASARI,

10 1500000000490 KLINIK AFIATI SOREANG JL. RAYA SOREANG BANJARAN NO.298 5892159 PER/10/032015 FFS 01/03/2015 31/12/2015
DRG, MKES, MDSC
DR HERVI NURYANIA
11 1500000000499 KLINIK CAHAYA QALBU JL. RAYA LASWI NO.480 CIKOPO, CIPARAY 85963355 PER/15/032015 FFS 01/03/2015 31/12/2015
MEGA REZA
DR HERVI NURYANIA RS.TRAUMA

12 1500000000499 KLINIK CAHAYA QALBU JL. RAYA LASWI NO.480 CIKOPO, CIPARAY 85963355 PER/13/032016 11/05/2016 01/03/2017
MEGA REZA CENTRE
DR HERVI NURYANIA RS.TRAUMA

13 1500000000499 KLINIK CAHAYA QALBU JL. RAYA LASWI NO.480 CIKOPO, CIPARAY 85963355 PER/07/012017 14/03/2017 31/12/2017
MEGA REZA CENTRE
14 7-6776552872 KLINIK GREEN CARE JL CIPAMOKOLAN NO.22 BANDUNG 40292 YANTI PER/22/012017 KLINIK TC 13/02/2017 31/12/2017
JL. RANCAEKEK - MAJALAYA 081395373

15 1500000000485 KLINIK IBNU SINA DR.H AYI KURNIAWAN PER/19/032015 FFS 01/03/2015 31/12/2015
SOLOKANJERUK 337
Halaman : 336 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL GADING TUTUKA 1 BLOK S 1 NO 5

16 1500000000484 KLINIK KELUARGA SEHAT 85873559 BAMBANG TRIYONO PER/18/032015 FFS 01/03/2015 31/12/2015
SOREANG
KLINIK KESEHATAN KERJA JL. RAYA RANCAEKEK KM.27 NO.612, 081320009 RS.TRAUMA
17 1500000000521 PEMERINTAH PROPINSI PER/14/032015 01/03/2015 31/12/2015
(BKKM) NANJUNGMEKAR, RANCAEKEK 434 CENTRE
JL. MANIRANCAN NO.226 B, DS. 085722699 RS.TRAUMA

18 1500000000506 KLINIK MARLINA HJ. ERLIN TATI PER/11/032015 01/03/2015 31/12/2015
MAJASETRA, MAJALAYA 969 CENTRE
KLINIK MEDIKA PRATAMA JL. RAYA BANDUNG GARUT NO.24

19 1500000000482 7537511 LULU FOTUANA PER/12/032015 FFS 01/03/2015 31/12/2015
II BOJONGLOA, RANCAEKEK
KLINIK MEDIKA PRATAMA JL. RAYA BANDUNG GARUT NO.24 RS.TRAUMA

20 1500000000482 7537511 LULU FOTUANA PER/15/032016 11/05/2016 01/03/2017
II BOJONGLOA, RANCAEKEK CENTRE
KLINIK MEDIKA PRATAMA JL. RAYA BANDUNG GARUT NO.24 RS.TRAUMA

21 1500000000482 7537511 LULU FOTUANA PER/04/012017 27/03/2017 31/12/2017
II BOJONGLOA, RANCAEKEK CENTRE
KLINIK MEDIKA PRATAMA JL. RAYA BANJARAN NO.564, RS.TRAUMA

22 1500000000483 7537511 LULU FOTUANA PER/16/032016 11/05/2016 01/03/2017
III BOJONGMANGGU, PAMEUNGPEUK CENTRE
KLINIK MEDIKA PRATAMA JL. RAYA BANJARAN NO.564,

23 1500000000483 7537511 LULU FOTUANA PER/13/032015 FFS 01/03/2015 31/12/2015
III BOJONGMANGGU, PAMEUNGPEUK
KLINIK MEDIKA PRATAMA JL. RAYA BANJARAN NO.564, RS.TRAUMA

24 1500000000483 7537511 LULU FOTUANA PER/05/012017 27/03/2017 31/12/2017
III BOJONGMANGGU, PAMEUNGPEUK CENTRE
JL. MOH. TOHA PALASARI , DAYEUH 085106398 PT. NAYAKA ERA RS.TRAUMA
25 1500000000489 KLINIK NAYAKA HUSADA 05 PER/11/032016 11/05/2016 01/03/2017
KOLOT 668 HUSADA CENTRE
JL. MOH. TOHA PALASARI , DAYEUH 085106398 PT. NAYAKA ERA RS.TRAUMA
26 1500000000489 KLINIK NAYAKA HUSADA 05 PER/01/012017 27/03/2017 31/12/2017
KOLOT 668 HUSADA CENTRE
JL. MOH. TOHA PALASARI , DAYEUH 085106398 PT. NAYAKA ERA

27 1500000000489 KLINIK NAYAKA HUSADA 05 PER/04/032015 FFS 01/03/2015 31/12/2015
KOLOT 668 HUSADA
Halaman : 337 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
082318663 PT. NAYAKA ERA RS.TRAUMA

28 1500000000488 KLINIK NAYAKA HUSADA 07 JL. BALEKAMBANG SUKAMAJU MAJALAYA PER/12/032016 11/05/2016 01/03/2017
334 HUSADA CENTRE
082318663 PT. NAYAKA ERA RS.TRAUMA

29 1500000000488 KLINIK NAYAKA HUSADA 07 JL. BALEKAMBANG SUKAMAJU MAJALAYA PER/01/012017 02/03/2017 31/12/2017
334 HUSADA CENTRE
082318663 PT. NAYAKA ERA

30 1500000000488 KLINIK NAYAKA HUSADA 07 JL. BALEKAMBANG SUKAMAJU MAJALAYA PER/05/032015 FFS 01/03/2015 31/12/2015
334 HUSADA

31 1500000000487 KLINIK NAYAKA HUSADA 08 KP. KAWUNGSARI 324 BALEENDAH PER/06/032015 REIMBURSE 02/03/2015 31/12/2015
331 HUSADA

32 1500000000487 KLINIK NAYAKA HUSADA 08 KP. KAWUNGSARI 324 BALEENDAH PER/06/032015 FFS 02/03/2015 31/12/2015
331 HUSADA
DR. REAGEN VINCENT

JL. RAYA BANDUNG SUMEDANG KM.21, 083820435 RS.TRAUMA
33 1500000000511 KLINIK PADJADJARAN OKTAVIAN MARCELINO PER/08/012017 13/01/2017 31/12/2017
JATINANGOR 877 CENTRE
PANTOUW
DR. REAGEN VINCENT
PANTOUW
DR. REAGEN VINCENT
PANTOUW
36 7-4415954083 KLINIK PRATAMA AMALIA JL.GEDEBAGE SELATAN NO 8 40294 IKA MUSTIKA KLISNA PER/14/012017 KLINIK TC 13/01/2017 31/12/2017
37 7-4415954083 KLINIK PRATAMA AMALIA JL.GEDEBAGE SELATAN NO 8 40294 IKA MUSTIKA KLISNA PER/18/082016 KLINIK TC 22/08/2016 31/12/2016
KLINIK PRATAMA DR.E. JL. RAYA DAYEUHKOLOT NO.335 RS.TRAUMA

38 1500000000486 85963355 DR. E ATJEP LESMANA PER/06/032016 22/08/2016 31/12/2016
ATJEP LESMANA CITEUREUP, DAYEUHKOLOT CENTRE
KLINIK PRATAMA DR.E. JL. RAYA DAYEUHKOLOT NO.335

39 1500000000486 85963355 DR. E ATJEP LESMANA PER/16/032015 FFS 01/03/2015 31/12/2015
ATJEP LESMANA CITEUREUP, DAYEUHKOLOT
Halaman : 338 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA DR.E. JL. RAYA DAYEUHKOLOT NO.335 RS.TRAUMA

40 1500000000486 85963355 DR. E ATJEP LESMANA PER/03/012017 13/01/2017 31/12/2017
ATJEP LESMANA CITEUREUP, DAYEUHKOLOT CENTRE
KLINIK PRATAMA PANASIA

41 7-4626032593 JL.M TOHA L.6.8 40238 DR E ATJEP LESMANA PER/15/012017 KLINIK TC 13/01/2017 31/12/2017
DR.E.ATJEP LESMANA
KLINIK PRATAMA PANASIA

42 7-4626032593 JL.M TOHA L.6.8 40238 DR E ATJEP LESMANA 7-4626032593 KLINIK TC 05/09/2016 31/12/2016
DR.E.ATJEP LESMANA
JL. SOREANG BANJARAN, CILUNCAT, 081206052 DR. RATNA

43 1500000000492 KLINIK RATNASARI SEHAT PER/17/032015 FFS 01/03/2015 31/12/2015
CANGKUANG 93 SARIHARYANTI
JL. SOREANG BANJARAN, CILUNCAT, 081206052 DR. RATNA RS.TRAUMA

44 1500000000492 KLINIK RATNASARI SEHAT PER/14/03/2016 11/05/2016 01/03/2017
CANGKUANG 93 SARIHARYANTI CENTRE
JL. SOREANG BANJARAN, CILUNCAT, 081206052 DR. RATNA RS.TRAUMA

45 1500000000492 KLINIK RATNASARI SEHAT PER/06/012017 14/03/2017 31/12/2017
CANGKUANG 93 SARIHARYANTI CENTRE
DR. H. KOSIM. SYARIF RS.TRAUMA

46 1500000000510 KLINIK WASILAH SEHAT JL. LASWI CIPARAY NO.817, CIPARAY 5950916 PER/07/032015 01/03/2015 31/12/2015
MKM CENTRE

MKM CENTRE

MKM CENTRE
RS.TRAUMA
49 7-6528846286 PKM CIMALAKA JL TANJUNGKERTA NO.72 CIMALAKA 45353 PEMDA SUMEDANG PER/02/012017 13/02/2017 31/12/2017
CENTRE
JL RAYA CIREBON BANDUNG

50 7-6942837915 PKM JATINANGOR 45363 PEMDA SUMEDANG PER/27/022017 KLINIK TC 14/03/2017 28/02/2018
HEGARMANAH JATINANGOR
YAYASAN KUSUMA RS.TRAUMA

51 7-6980998633 PUSYANKES RANCAEKEK JL RAYA RANCAEKEK KM 27 45363 PER/32/032017 27/03/2017 28/02/2018
BUANA CENTRE
Halaman : 339 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
52 0900000000038 RS AMC (TRAUMA CENTRE) JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK 7781630 PT. ANISSA EKA UTAMA PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS BHAYANGKARA
RS.TRAUMA
55 1300000000042 BANDUNG (TRAUMA 5229544 POLDA JABAR PER/03/012015 20/09/2016 31/12/2016
CENTRE
CENTER)
RS BHAYANGKARA
RS.TRAUMA
CENTRE
CENTER)
RS BHAYANGKARA
RS.TRAUMA
CENTRE
CENTER)
RS.TRAUMA
58 1500000000135 RSU PAKUWON JL RD DEWI SARTIKA NO.17 210931 PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
59 1500000000135 RSU PAKUWON JL RD DEWI SARTIKA NO.17 210931 PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE

60 1500000000505 JL. P GEUSAN ULUN NO.41 7217744 PEMDA JAWA BARAT PER/20/032015 01/01/2015 31/12/2015
SUMEDANG CENTRE

SUMEDANG CENTRE

SUMEDANG CENTRE
RS.TRAUMA
63 7-6942837917 RSUD MAJALAYA JL RAYA CIPAKU NO.87 PASEH MAJALAYA 40383 PEMDA KAB BANDUNG PER/23/012017 14/03/2017 31/12/2017
CENTRE
Halaman : 340 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT UMUM BINA DR.H GUNTUR RS.TRAUMA

64 1500000001175 JL. RAYA DAYEUH KOLOT NO.325 5207963 PER/23/052015 01/05/2015 31/12/2015
SEHAT ALAMSYAH, MARS CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM BINA DR.H GUNTUR RS.TRAUMA

65 1500000001175 JL. RAYA DAYEUH KOLOT NO.325 5207963 PER/17/052016 15/06/2016 01/05/2017
SEHAT ALAMSYAH, MARS CENTRE
KANTOR CABANG : K13- KANTOR CABANG TANGERANG CIKUPA
IKS
KODE
POS
BALAI KESEHATAN KERJA
MASYARAKAT (BKKM) UPT JL RAYA SERANG KM.31 SUMUR BANDUNG DR.H.A DRAJAT A.P
1 1500000001506 15610 PKS/33/122015 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
DINAS KESEHATAN JAYANTI MKES
PROVINSI BANTEN
MASYARAKAT (BKKM) UPT JL RAYA SERANG KM.31 SUMUR BANDUNG DR.H.A DRAJAT A.P
2 1500000001506 15610 PER/37/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
DINAS KESEHATAN JAYANTI MKES
PROVINSI BANTEN
MASYARAKAT (BKKM) UPT JL RAYA SERANG KM.31 SUMUR BANDUNG DR.H.A DRAJAT A.P PER/ PKS/ 16 /
3 1500000001506 15610 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
DINAS KESEHATAN JAYANTI MKES 062015
PROVINSI BANTEN
CIPUTRA HOSPITAL JL CITRA RAYA BOULEVARD BLOK V.00/08 RS.TRAUMA
4 1400000000556 15710 59405555 CIPUTRA PER/35/122016 01/01/2017 31/12/2018
CITRARAYA TANGERANG SEK. 3.4 TANGERANG CENTRE
CIPUTRA HOSPITAL JL CITRA RAYA BOULEVARD BLOK V.00/08 RS.TRAUMA

5 1400000000556 15710 59405555 CIPUTRA PKS/26/122015 30/12/2015 31/12/2016
CITRARAYA TANGERANG SEK. 3.4 TANGERANG CENTRE
JL PASAR KEMIS CIKUPA NO 37 SINDANG DR. RR. ERTI SETIA RS.TRAUMA

6 7-6830979427 KLINIK ARDHIFA MEDIKA 15540 PER/08/012017 20/02/2017 31/12/2018
JAYA TANGERANG HADIAHWATI CENTRE
KLINIK BHAKTI MULYA JL.RAYA KRONJO NO.6 DESA PASILIAN

7 1500000001507 DR.A GHOFIR PER/36/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
KRONJO KRONJO
Halaman : 341 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK BHAKTI MULYA JL.RAYA KRONJO NO.6 DESA PASILIAN

8 1500000001507 DR.A GHOFIR PKS/31/122015 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
KRONJO KRONJO
KLINIK BHAKTI MULYA JL.RAYA KRONJO NO.6 DESA PASILIAN PER/ PKS/ 14 /
9 1500000001507 DR.A GHOFIR KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
KRONJO KRONJO 062015
MARDI GRAS RUKO KF02/05 CITRA RAYA

10 1500000001513 KLINIK CITRA INSANI DR SABRI PER/38/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
CIKUPA
MARDI GRAS RUKO KF02/05 CITRA RAYA PER/ PKS/ 15 /

11 1500000001513 KLINIK CITRA INSANI DR SABRI KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
CIKUPA 062015
MARDI GRAS RUKO KF02/05 CITRA RAYA

12 1500000001513 KLINIK CITRA INSANI DR SABRI PKS/32/122015 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
CIKUPA
JL. RAYA STPI CURUG RUKO SELATAN

13 7-6943864855 KLINIK DR. JERRY NO.11 RT 004/002, KECAMATAN CURUG 15810 DR JERRY PER/23/022017 KLINIK TC 02/03/2017 31/12/2018
KABUPATEN TANGERANG
JL. RAYA SERANG KM. 18 DESA BOJONG,
14 7-6943864844 KLINIK F&H CIKUPAMAS KECAMATAN CIKUPA - KABUPATEN 15710 DR DERRY PER/24/022017 KLINIK TC 02/03/2017 31/12/2018
TANGERANG
KLINIK GANDASARI JL RAYA CARENANG KP. GANDASARI RT RS.TRAUMA

15 7-6799682890 15610 MUGIYANTO PER/07/012017 20/02/2017 31/12/2018
MEDIKA 010/004 CENTRE
JL. RAYA RAJEG TANJAKAN, KP.
KEBON KELAPA RT. 15/05 DESA.
16 7-6944418673 KLINIK HSE MEDIKA 15540 5935 0675 DR. ABDUL GHOFUR PER/25/022017 KLINIK TC 02/03/2017 31/12/2018
TANJAKAN KEC. RAJEG KAB.
TANGERANG, BANTEN
KLINIK MILENIA JL MILENIUM RAYA 1A /A11 18-19
17 1500000001314 29006869 PKS/28/122015 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
SEJAHTERA 1 TIGARAKSA TIGARAKSA
KLINIK MILENIA JL MILENIUM RAYA 1A /A11 18-19 PER / TC / 11 /

18 1500000001314 29006869 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
SEJAHTERA 1 TIGARAKSA TIGARAKSA 062015
KLINIK MILENIA JL MILENIUM RAYA 1A /A11 18-19

19 1500000001314 29006869 PER/39/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
SEJAHTERA 1 TIGARAKSA TIGARAKSA
Halaman : 342 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK MILENIA RUKO ULITMATE BLOK A1-2 JL RAYA PER / TC / 12

20 1500000001309 29015571 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
SEJAHTERA 2 BALARAJA SERANG KM24 BALARAJA /062015
KLINIK MILENIA RUKO ULITMATE BLOK A1-2 JL RAYA

21 1500000001309 29015571 PKS/29/122015 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
SEJAHTERA 2 BALARAJA SERANG KM24 BALARAJA
KLINIK MILENIA RUKO ULITMATE BLOK A1-2 JL RAYA

22 1500000001309 29015571 PER/40/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
SEJAHTERA 2 BALARAJA SERANG KM24 BALARAJA
23 1500000001512 KLINIK MULYA RAHAYU JL. PLP LEGOK ASEM NO.124 LEGOK HJ SRI LIS RAHAYU PER/41/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
24 1500000001512 KLINIK MULYA RAHAYU JL. PLP LEGOK ASEM NO.124 LEGOK HJ SRI LIS RAHAYU PKS/30/122015 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
25 1500000001512 KLINIK MULYA RAHAYU JL. PLP LEGOK ASEM NO.124 LEGOK HJ SRI LIS RAHAYU PKS/13/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
JL. RAYA SERANG KM.14,8 KOMP RUKO

26 1500000001508 KLINIK PRIMA MEDIKA MUSAFAH PER/42/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
B/16 CIKUPA
JL. RAYA SERANG KM.14,8 KOMP RUKO PER/ PKS/ 17 /

27 1500000001508 KLINIK PRIMA MEDIKA MUSAFAH KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
B/16 CIKUPA 062015
JL. RAYA SERANG KM.14,8 KOMP RUKO

28 1500000001508 KLINIK PRIMA MEDIKA MUSAFAH PKS/34/122015 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
B/16 CIKUPA
JL. RAYA SERANG KM.24 A/11 SENTUL

29 1500000001510 KLINIK PRIMA SENTUL MUSAFAH PKS/35/122015 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
BALARAJA
JL. RAYA SERANG KM.24 A/11 SENTUL PER/ PKS/ 18 /

30 1500000001510 KLINIK PRIMA SENTUL MUSAFAH KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
BALARAJA 062015
JL. RAYA SERANG KM.24 A/11 SENTUL

31 1500000001510 KLINIK PRIMA SENTUL MUSAFAH PER/43/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
BALARAJA
Halaman : 343 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. RAYA KRESEK KM.2 DS MERAK

32 7-6943864653 KLINIK PRIMA SNETUL 2 15610 59430591 MUSAFAH PER/22/022017 KLINIK TC 02/03/2017 31/12/2018
SUKAMULYA TANGERANG
JLN RAYA SERANG KM 27 NO 111 POS RS.TRAUMA

33 7-6873194840 KLINIK TIRTA SANTOSO 15610 DR. SAMMY SANTOSO PER/11/012017 22/02/2017 31/12/2018
SENTUL BALARAJA CENTRE
KLINIK UMUM & BERSALIN PER/ PKS/ 19 /

34 1500000001504 JL. RAYA SERANG KM 36 JAYANTI 10/03 DR. MAWARDI LUBIS KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
YULISATI 062015
KLINIK UMUM & BERSALIN

35 1500000001504 JL. RAYA SERANG KM 36 JAYANTI 10/03 DR. MAWARDI LUBIS PKS/36/122015 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
YULISATI
KLINIK UMUM & BERSALIN

36 1500000001504 JL. RAYA SERANG KM 36 JAYANTI 10/03 DR. MAWARDI LUBIS PER/44/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
YULISATI
PRIMA SENTUL INHOUSE PT. JL. RAYA SERANG KM.25 RT. 01/02 SENTUL -
37 7-6943610173 15610 MUSAFAH PER/21/022017 KLINIK TC 02/03/2017 31/12/2018
FREETREND BALARAJA TANGERANG
RS IBU DAN ANAK RS.TRAUMA

38 1500000001295 JL RAYA PLP CURUG NO.8 KM.8 CURUG PER/13/052016 22/09/2016 31/05/2017
KELUARGA KITA CENTRE
RS IBU DAN ANAK PER/TC/10/0620 RS.TRAUMA

39 1500000001295 JL RAYA PLP CURUG NO.8 KM.8 CURUG 01/06/2015 31/05/2016
KELUARGA KITA 15 CENTRE
JL.RAYA RUMAH SAKIT NO.88 DS.TOBAT RS.TRAUMA

40 1400000000665 RSUD BALARAJA 26327666 KAB. TANGERANG PER/45/122016 01/01/2017 31/12/2018
KEC. BALARAJA KAB.TANGERANG CENTRE

41 1400000000665 RSUD BALARAJA 26327666 KAB. TANGERANG PKS/27/122015 07/06/2016 31/12/2016

42 1400000000665 RSUD BALARAJA 26327666 KAB. TANGERANG PKS/27/122015 30/12/2015 31/12/2015
RUMAH SAKIT HERMINA DR SRI DIANA GINTING RS.TRAUMA

43 7-3790866831 JALAN RAYA SERANG KM 10 CURUG 15810 59497525 PER/14/062016 20/07/2016 31/05/2017
BITUNG SUKA, MARS CENTRE
Halaman : 344 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT IBU & ANAK JL RAYA SERANG KM 18,5 DS BOJONG RS.TRAUMA
44 7-4547219093 15710 59401277 DR. EVIE KUSMIATI PER/16/082016 29/08/2016 21/08/2017
SELARAS CIKUPA CENTRE
RUMAH SAKIT IBU DAN JL. RAYA SERANG KM. 14,5 NO. 1 CIKUPA RS.TRAUMA
45 7-6874273471 15710 DR. F.M SUSANTO, SPA PER/20/022017 22/02/2017 31/12/2018
ANAK TIARA TANGERANG CENTRE
RUMAH SAKIT MULIA JL.RAYA SERANG KM 16.8 SUKAMULYA DR.NINDYAKUSUMA PKS / 05 / RS.TRAUMA
46 1500000000734 5962790 01/04/2015 31/03/2016
INSANI CIKUPA 15710 KORATIWIDA,MARS 052015 CENTRE
RUMAH SAKIT MULIA JL.RAYA SERANG KM 16.8 SUKAMULYA DR.NINDYAKUSUMA RS.TRAUMA

47 1500000000734 5962790 PER/07/042016 07/06/2016 31/03/2017
INSANI CIKUPA 15710 KORATIWIDA,MARS CENTRE
KAWASAN INDUSTRI CCM JL. RAYA

RUMAH SAKIT SUCI DR. ACHMAD RS.TRAUMA
48 7-6832788213 SERANG KM. 28,5 KAV F. 1-8 BALARAJA 15610 5954858 PER/05/012017 20/02/2017 31/12/2018
PARAMITA HIDAYAT,SP.B,MARS CENTRE
TANGERANG
KANTOR CABANG : K14- KANTOR CABANG BEKASI CIKARANG
IKS
KODE
POS
JL. RAYA CIBARUSAH RUKO POIN, NO.31-R
PT ANNISA MITRA RS.TRAUMA
1 1400000000407 KLINIK ANNISA II ,DESA SUKARESMI, KEC. CIKARANG 8976189 PER/43/102016 31/10/2016 31/12/2017
HUSADA CENTRE
SELATAN, KABUPATEN BEKASI
JL. RAYA CIBARUSAH RUKO POIN, NO.31-R
PT ANNISA MITRA RS.TRAUMA
2 1400000000407 KLINIK ANNISA II ,DESA SUKARESMI, KEC. CIKARANG 8976189 PER/49/102015 01/10/2015 30/09/2016
HUSADA CENTRE
RS.TRAUMA
3 00533 KLINIK ANNISA III JL RUKO SENTRA CIKARANG BLOK A NO 5 89909010 PER/42/092015 22/08/2016 30/09/2016
CENTRE
JL.CIBARUSAH RAYA, NO.69, DS SERANG PT ANNISA MITRA RS.TRAUMA

4 1400000000406 KLINIK ANNISA IV 89954434 PER/41/102016 31/10/2016 31/12/2017
BARU, SERANG ,KABUPATEN BEKASI HUSADA CENTRE
Halaman : 345 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL.CIBARUSAH RAYA, NO.69, DS SERANG PT ANNISA MITRA RS.TRAUMA

5 1400000000406 KLINIK ANNISA IV 89954434 PER/50/2015 01/10/2015 30/09/2016
BARU, SERANG ,KABUPATEN BEKASI HUSADA CENTRE
JL. NIAGA RAYA, RUKO GOLDEN

PT ANNISA MITRA
6 1500000001951 KLINIK ANNISAIII BOULEVARD BLOK CC 5 NO 12 SENTRA 8976189 PER/42/102016 KLINIK TC 31/10/2016 31/12/2017
HUSADA
INDUSTRI JABABEKA II CIKARANG
JL. NIAGA RAYA, RUKO GOLDEN
PT ANNISA MITRA
7 1500000001951 KLINIK ANNISAIII BOULEVARD BLOK CC 5 NO 12 SENTRA 8976189 PER/42/092015 KLINIK TC 01/10/2015 30/09/2016
HUSADA
INDUSTRI JABABEKA II CIKARANG
JL. KEDUNG WARINGIN,KEC KEDUNG PT AS-SHOFWAN

8 1500000001324 KLINIK AS-SHOFWAN 89140813 PER/36/072016 KLINIK TC 19/08/2016 30/06/2017
WARINGIN, KABUPATEN BEKASI TUNGGAL MANDIRI
JL. KEDUNG WARINGIN,KEC KEDUNG PT AS-SHOFWAN NOMOR:PER /

9 1500000001324 KLINIK AS-SHOFWAN 89140813 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
WARINGIN, KABUPATEN BEKASI TUNGGAL MANDIRI 20 / 062015
JL. RAYA INDUSTRI NO.3A,KP.SEMPU

CV. AS-SYIFA RS.TRAUMA
10 1500000001323 KLINIK AS-SYIFA GARDU, RT 04/02,DESA PASIR GOMBONG 89100792 PER/22/062015 01/07/2015 30/06/2016
ANUGERAH RAYA CENTRE
CIKARANG UTARA, KABUPATEN BEKASI
KLINIK BERKAT MELIMPAH KAWASAN INDUSTRI JABABEKA 1B 8 PT BERKAT MELIMPAH RS.TRAUMA

11 1500000001952 8937941 PER/44/092015 01/10/2015 30/09/2016
JABABEKA CIKARANG UTARA-BEKASI PRATAMA CENTRE
KLINIK BERKAT MELIMPAH KAWASAN INDUSTRI JABABEKA 1B 8 PT BERKAT MELIMPAH RS.TRAUMA

12 1500000001952 8937941 PER/39/102016 13/10/2016 31/12/2017
JABABEKA CIKARANG UTARA-BEKASI PRATAMA CENTRE
JL. PILAR SIKATANI NO.84 (WARUNG

13 1500000000180 KLINIK CENTRAL MEDIKA 1 89111103 DR. LIA NURLAELA PER/05/022017 KLINIK TC 06/02/2017 31/01/2018
POJOK) SUKARAYA KARANG BAHAGI

15 7-2276024475 KLINIK CENTRAL MEDIKA 1 0125868410 17530 DR LIA NURLAELA PER/01/022016 KLINIK TC 06/02/2017 31/01/2017

Halaman : 346 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL.K.H.FUDHOLI(KEBON KOPI) RUKO

17 7-2276024473 KLINIK CENTRAL MEDIKA 2 17530 DR LIA NURLAELA PER/02/022016 KLINIK TC 06/02/2017 31/01/2017
GREEN CIKARANG ASRI BLOK A NO.3
JL. PILAR ¿ SUKATANI (WARUNG POJOK)
RT/RW. 005/006 DESA. SUKARAYA
KECAMATAN. KARANG BAHAGIA ,
KABUPATEN BEKASI
KABUPATEN BEKASI
KABUPATEN BEKASI
JL. PILAR ,SUKATANI (WARUNG POJOK)
21 1500000001530 KLINIK CENTRAL MEDIKA 3 89111103 DR LIA NURLAELA PER/07/022017 KLINIK TC 06/02/2017 31/01/2018
KABUPATEN BEKASI
22 1500000001530 KLINIK CENTRAL MEDIKA 3 89111103 DR LIA NURLAELA PER/25/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/01/2016
KABUPATEN BEKASI
23 1500000001530 KLINIK CENTRAL MEDIKA 3 89111103 DR LIA NURLAELA PER/03022016 KLINIK TC 30/08/2016 31/01/2017
KABUPATEN BEKASI
KLINIK CIKARANG RS AWAL BROS RS.TRAUMA
24 1400000000388 8934371 PER/51/102015 01/10/2015 30/09/2016
MEDICAL CENTER HOSPITAL GROUP CENTRE
KLINIK CIKARANG RS AWAL BROS RS.TRAUMA

25 1400000000388 8934371 PER/49/102016 20/02/2017 31/12/2017
MEDICAL CENTER HOSPITAL GROUP CENTRE
KLINIK GRAHA BINA JL.INDUSTRI SELATAN NO.1A, BLOK NN

26 7-1199819163 17530 DR HERTI E.SILALAHI PER/48/122016 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2017
HUSADA 3A,JABABEKA 2
KLINIK GRAHA BINA JL.INDUSTRI SELATAN NO.1A, BLOK NN-

27 1400000000549 89836243 PT.GRAHA BINA HUSADA PER/54/122015 KLINIK TC 05/01/2016 30/11/2016
HUSADA 3AJABABEKA II, CIKARANG BARU
Halaman : 347 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK GRAHA BINA JL.INDUSTRI SELATAN NO.1A, BLOK NN

28 7-1199819163 17530 DR HERTI E.SILALAHI PER/54/122015 KLINIK TC 29/12/2015 30/11/2016
HUSADA 3A,JABABEKA 2
PT PERSADA SARI RS.TRAUMA

29 1400000000247 KLINIK INTRIMED RUKO MEGA MALL BLOK C-2 MM 2100 89882355 PER/33/072015 01/07/2015 30/06/2016
MEDIKA CENTRE
JL. GATOT SUBROTO NO 37 RT 03 RW 02 RS.TRAUMA

30 1500000001977 KLINIK KARUNIA MEDIKA 17211 89104266 SRI HANDAYANI PER/53/102015 01/10/2015 30/09/2016
CKR KOTA CENTRE
JL. GATOT SUBROTO NO 37 RT 03 RW 02 RS.TRAUMA

31 1500000001977 KLINIK KARUNIA MEDIKA 17211 89104266 SRI HANDAYANI PER/46/102016 01/12/2016 31/12/2017
CKR KOTA CENTRE
JL RAYA CIBARUSAH, KP.BUNISARI, PT KASIH ANUGERAH RS.TRAUMA

32 1400000000550 KLINIK KASIH ANUGERAH 8995261 PER/44/112016 05/11/2016 31/12/2017
RT.007/004, KEC.SERANG BARU PRATAMA CENTRE
JL. RAYA CIBARUSAH, KP.BUNISARI

KLINIK KASIH ANUGERAH DR KETTLER SIAHAAN,
33 7-1254255963 RT.007/004, DESA SUKARAGAM, KEC. 17530 PER/58/122015 KLINIK TC 04/01/2016 04/11/2016
SERANG BARU MBA
SERANG BARU , KABUPATEN BEKASI
JL INDUSTRI PASIR GOMBONG JABABEKA PT NAYAKA ERA

CIKARANG HUSADA
JL INDUSTRI PASIR GOMBONG JABABEKA PT NAYAKA ERA

CIKARANG HUSADA
36 1400000000220 KLINIK NAYAKA HUSADA 03 JL RAYA CIBARUSAH NO.02 SUKARESMI 89677085 NAYAKA HUSADA 03 PER/35/08/2016 KLINIK TC 19/08/2016 30/06/2017
37 1400000000220 KLINIK NAYAKA HUSADA 03 JL RAYA CIBARUSAH NO.02 SUKARESMI 89677085 NAYAKA HUSADA 03 PER/40/082015 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
JL.RAYA CIBARUSAH KP.MALAKA RT.02 PT NAYAKA ERA

RW 06 HUSADA
JL.RAYA CIBARUSAH KOTA,

39 7-2733134691 KLINIK NAYAKA HUSADA 05 17530 DR H. SRI EMILIA PER/09/032016 KLINIK TC 01/04/2016 31/03/2017
KEC.CIBARUSAH, KAB. BEKASI
Halaman : 348 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL.RAYA CIBARUSAH KP.MALAKA RT.02 PT NAYAKA ERA

RW 06 HUSADA
KLINIK PRODIA
PT PRODIA OHI
41 1400000000258 OCCUPATIONAL HEALTH H.USMAR ISMAIL ,JABABEKA 2,CIKARANG 29083408 PER/35/082015 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
INTERNASIONAL
CENTRE
KLINIK PRODIA
PT PRODIA OHI
42 1400000000258 OCCUPATIONAL HEALTH H.USMAR ISMAIL ,JABABEKA 2,CIKARANG 29083408 PER/30/072016 KLINIK TC 19/07/2016 30/06/2017
INTERNASIONAL
CENTRE
VILLA MUTIARA CIKARANG DESA DR.H.MULYANA SYARIF RS.TRAUMA

43 1400000000389 KLINIK PUTRA MEDIKA 1 8971932 PER/45/092015 01/10/2015 30/09/2016
CIANTRA PANIJA CENTRE
JL.RAYA CIBARUSAH, DEPAN GERBANG MULYANA SYARIP RS.TRAUMA

UTAMA VILLA MUTIARA CIKARANG PANIJA CENTRE
JL.RAYA CIBARUSAH, DEPAN GERBANG MULYANA SYARIP RS.TRAUMA

UTAMA VILLA MUTIARA CIKARANG PANIJA CENTRE
H.MULYANA SYARIP
46 1500000001527 KLINIK PUTRA MEDIKA 3 JL.PERUM KOTA SERANG BARU, SERANG 89950333 PER/46/092015 KLINIK TC 01/10/2015 30/09/2016
PANIJA
H.MULYANA SYARIP
47 1500000001527 KLINIK PUTRA MEDIKA 3 JL.PERUM KOTA SERANG BARU, SERANG 89950333 PER/27/062015 KLINIK TC 01/06/2015 30/09/2015
PANIJA
JL. NOTHERDAM BLOK F/11 KOTA

48 7-3991682033 KLINIK SEJAHTERA MEDIKA 17530 22157007 DR. BUDI DARMADI PER/29/062016 KLINIK TC 30/06/2016 31/05/2017
DELTAMAS
JL.RAYA SERANG CIBARUSAH, NO.41, RT

RS.TRAUMA
49 1500000001856 KLINIK SETIA 3 012 RW 006 SUKADAMI,CIKARANG 17330 8971240 PT SETIA RAKSA AFINI PER/30/072015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
KLINIK TAMAN FIRDAUS PERUMAHAN TAMAN FIRDAUS RESIDENCE

50 1500000000193 70604934 HERI YULIANSYA, SE PER/08/022015 KLINIK TC 01/02/2015 31/01/2016
MEDIKA BLOK A.06, NO.17
KLINIK TAMAN FIRDAUS PERUMAHAN TAMAN FIRDAUS RESIDENCE

51 1500000000193 70604934 HERI YULIANSYA, SE PER/04/02/2016 KLINIK TC 30/08/2016 31/01/2017
MEDIKA BLOK A.06, NO.17
Halaman : 349 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
52 7-1251921754 RS AMANDA JALAN RAYA SERANG , NO. 83 CIKARANG 17530 DR.HAMIDAH, M.KES PER/60/122015 04/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
53 1400000000004 RS AMANDA CIKARANG JL RAYA SERANG, NO.83, CIKARANG 8971643 DR HAMIDAH, M.KES PER/60/122015 30/08/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL CIKARANG BARU, NO.31, KECAMATAN DR.NOOR ARIDA RS.TRAUMA

56 7-1432249443 RS ANNISA CIKARANG 17530 PER/55/122015 18/01/2016 31/12/2016
CIKARANG UTARA, KAB.BEKASI SOFIANA, MBA CENTRE
JL CIKARANG BARU, NO.31, KECAMATAN DR.NOOR ARIDA RS.TRAUMA

57 7-1432249443 RS ANNISA CIKARANG 17530 PER/03/012017 03/01/2017 31/12/2017
CIKARANG UTARA, KAB.BEKASI SOFIANA, MBA CENTRE
DI JALAN RAYA SETU NO.99, DESA LUBANG RS.TRAUMA

58 7-2767325803 RS APRILIA MEDIKA 17530 DR LENI ASTUTI , DR PER/11/032016 01/04/2016 31/03/2017
BUAYA , KEC SETU, KAB. BEKASI, CENTRE
JL. RAYA KARAWANG-BEKASI KM 30, DS

PT AS-SHOFWAN RS.TRAUMA
59 1500000001495 RS AS-SHOFWAN BOJONGSARI,KEC KEDUNG WARINGIN, 17211 89141890 PER/26/062016 01/07/2016 30/06/2017
TUNGGAL MANDIRI CENTRE
KABUPATEN BEKASI
JL. RAYA KARAWANG-BEKASI KM 30, DS
PT AS-SHOFWAN PER / 19 / RS.TRAUMA
60 1500000001495 RS AS-SHOFWAN BOJONGSARI,KEC KEDUNG WARINGIN, 17211 89141890 01/07/2015 30/06/2016
TUNGGAL MANDIRI 062015 CENTRE
KABUPATEN BEKASI
JL.R.E.MARTADINATA BY PASS CIKARANG- PT HUSADA RS.TRAUMA

61 1400000000055 RS BHAKTI HUSADA 89110896 PER/36/082015 01/04/2015 31/03/2016
BEKASI PURWAKARTA CENTRE
JL.R.E.MARTADINATA BY PASS CIKARANG- PT HUSADA RS.TRAUMA

62 1400000000055 RS BHAKTI HUSADA 89110896 PER/10/032016 01/04/2016 31/03/2017
BEKASI PURWAKARTA CENTRE
JL. KH.DEWANTARA NO.33 CIKARANG RS.TRAUMA

63 7-1254255965 RS DR SANDER.B 17340 DR. HASAN PER/59/122015 05/01/2016 30/11/2016
UTARA, KABUPATEN BEKASI CENTRE
Halaman : 350 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. KH.DEWANTARA NO.33 CIKARANG RS.TRAUMA

64 1400000000461 RS DR.SANDER B 89116176 PILAR JAYA ABADI PER/40/112016 03/11/2016 31/12/2017
UTARA, KABUPATEN BEKASI CENTRE
JL. KASUARI RAYA KAV 1A & 1B KOTA PT HARAPAN RS.TRAUMA

65 1500000001950 RS HARAPAN KELUARGA 89840745 PER/47/102016 05/01/2017 31/03/2017
JABABEKA CIKARANG BARU, BEKASI INTERNASIONAL CENTRE
JL. KASUARI RAYA KAV 1A & 1B KOTA PT HARAPAN RS.TRAUMA

66 1500000001950 RS HARAPAN KELUARGA 89840745 PER/41/092015 01/10/2015 30/09/2016
JABABEKA CIKARANG BARU, BEKASI INTERNASIONAL CENTRE
RS HOSANA CIKARANG RS.TRAUMA

67 7-1251921752 JL ANGGREK, NO.1 B2/II, CIKARANG BARU 17530 JOHANES POSO PER/57/122015 22/08/2016 31/12/2016
BARU CENTRE
RS HOSANA CIKARANG RS.TRAUMA

68 7-1251921752 JL ANGGREK, NO.1 B2/II, CIKARANG BARU 17530 JOHANES POSO PER/02/012017 03/01/2017 31/12/2017
BARU CENTRE
RS HOSANA LIPPO JL UTAMA BIIE ,NO. 01, LIPPO CIKARANG RS.TRAUMA

69 7-1250333673 17530 JOHANNES POSO PER/56/122015 04/01/2016 31/12/2016
CIKARANG BEKASI CENTRE
RS HOSANA LIPPO JL UTAMA BIIE ,NO. 01, LIPPO CIKARANG RS.TRAUMA

70 7-1250333673 17530 JOHANNES POSO PER/01/012017 03/01/2017 31/12/2017
CIKARANG BEKASI CENTRE
RS HOSANA MEDICA RS.TRAUMA

71 1400000000003 JL ANGGREK I B2/2 JABABEKA 29620630 JOHANES POSO PER/02/012017 04/01/2017 31/12/2017
CIKARANG BARU CENTRE


RS HOSANA MEDICA LIPPO JL. RUKO THAMRIN BLOK C-3 LIPPO RS.TRAUMA
74 1200000000013 8972472 JOHANES POSO PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
CIKARANG CIKARANG CENTRE
RS HOSANA MEDICA LIPPO JL. RUKO THAMRIN BLOK C-3 LIPPO RS.TRAUMA
75 1200000000013 8972472 JOHANES POSO PER/56/122015 31/08/2016 31/12/2016
CIKARANG CIKARANG CENTRE
Halaman : 351 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL INDUSTRI TEGAL GEDE NO.9, CIKARANG PT MEDIROSSA MITRA RS.TRAUMA

76 1500000000495 RS MEDIROSSA 89833216 PER / 07 /032016 01/04/2016 31/03/2017
SELATAN INSANI CENTRE
JL INDUSTRI TEGAL GEDE NO.9, CIKARANG PT MEDIROSSA MITRA RS.TRAUMA

77 1500000000495 RS MEDIROSSA 89833216 PER/15/042015 01/04/2015 31/03/2016
SELATAN INSANI CENTRE
RS MEDIROSSA 2 JL. RAYA CIBARUSAH NO.5, DESA SINDANG RS.TRAUMA

78 7-3786068439 17340 89955555 H.OMIN BASUNI SH PER/16/2016 01/07/2016 30/06/2017
CIBARUSAH MULYA, KEC.CIBARUSAH, KAB.BEKASI, CENTRE
RS MEDIROSSA 2 JL. RAYA CIBARUSAH NO.5, DESA SINDANG RS MEDIROSSA RS.TRAUMA

79 1500000001671 17340 89955555 H.OMIN BASUNI SH 01/07/2015 30/06/2016
CIBARUSAH MULYA, KEC.CIBARUSAH, KAB.BEKASI, 2 CIBARUSAH CENTRE
JL RAYA JATIWANGI-CIKEDOKAN, PT MUTIARA ADHI RS.TRAUMA

80 1500000001378 RS MITRA MEDIKA 98213879 PER/21/062015 01/07/2015 30/06/2016
CIKARANG BARAT,KAB.BEKASI MEDIKA CENTRE
JL RAYA JATIWANGI-CIKEDOKAN, PT MUTIARA ADHI RS.TRAUMA

81 1500000001378 RS MITRA MEDIKA 98213879 PER/28/062016 01/07/2016 30/06/2017
CIKARANG BARAT,KAB.BEKASI MEDIKA CENTRE
KOMPLEKS OASIS KAV. 1 JL RAYA

PT SARANA MEDITAMA RS.TRAUMA
82 7-3991682037 RS OMNI CIKARANG CIKARANG CIBARUSAH KEL SUKARESMI 17530 29779999 PER/25/06/2016 30/06/2016 31/05/2017
ANUGERAH CENTRE
KEC CIKARANG SELATAN KAB BEKASI
JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO BLOK
RS PERMATA KELUARGA PT PERMATA PRIMA RS.TRAUMA
83 7-4595056495 A/1A, MEDICAL CITY, KOTA JABABEKA, 17530 2908 3399 PER/37/092016 05/09/2016 31/12/2017
JABABEKA HUSADA CENTRE
BEKASI 17530
JL.IMAM BONJOL NO.7, KP.GARDU SAWAH
RS.TRAUMA
84 1500000001857 RS RIDHOKA SALMA RT.001/001,DESA KALIJAYA 17330 89116527 PT RIDHOKA SALMA PER/27/062016 01/07/2016 30/06/2017
CENTRE
,KEC.CIKARANG BARAT, KABUPATEN
JL.IMAM BONJOL NO.7, KP.GARDU SAWAH
RS.TRAUMA
85 1500000001857 RS RIDHOKA SALMA RT.001/001,DESA KALIJAYA 17330 89116527 PT RIDHOKA SALMA PER/31/072015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
,KEC.CIKARANG BARAT, KABUPATEN
JL RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG, RS.TRAUMA

86 1400000000387 RS SENTRA MEDIKA 8904160 SENTRA MEDIKA GROUP PER / 48 /102015 01/10/2015 30/09/2016
CIKARANG, BEKASI CENTRE
JL RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG, RS.TRAUMA

87 1400000000387 RS SENTRA MEDIKA 8904160 SENTRA MEDIKA GROUP PER/40/102016 13/10/2016 31/12/2017
CIKARANG, BEKASI CENTRE
Halaman : 352 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. RAYA SERANG CIBARUSAH
RS.TRAUMA
88 1500000001575 RS SETIA NO.41,KEC.CIKARANG SELATAN, 8971240 DR KURNIA PUJI ASTUTI PER/28/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
KABUPATEN BEKASI
RS SILOAM HOSPITALS RS.TRAUMA

89 1500000000844 JL MH THAMRIN KAV 105 LIPPOCIKARANG 29636900 SILOAM HOSPITALS PER/18/052015 01/06/2015 31/05/2016
LIPPOCIKARANG CENTRE
RS SILOAM HOSPITALS RS.TRAUMA

90 1500000000844 JL MH THAMRIN KAV 105 LIPPOCIKARANG 29636900 SILOAM HOSPITALS PER/24/062016 30/06/2016 31/05/2017
LIPPOCIKARANG CENTRE
JL CIKARANG BARU NO 31 CIKARANG DR. ISMAIL RS.TRAUMA

91 1100000000024 RS. ANNISA CIKARANG (TC) 8904165 PER/04/012015 01/01/2015 31/12/2015
UTARA ALMUCHTARO MPH CENTRE
JL. RAYA SETU NO. 99 DS. LUBANG BUAYA RS.TRAUMA

92 1500000000471 RS. APRILIA MEDIKA 82611565 DR. MOHAMMAD NATSIR PER/11/042016 31/08/2016 31/03/2017
KEC. SETU CENTRE
JL. RAYA SETU NO. 99 DS. LUBANG BUAYA RS.TRAUMA

93 1500000000471 RS. APRILIA MEDIKA 82611565 DR. MOHAMMAD NATSIR PER/12/042015 01/04/2015 31/03/2016
KEC. SETU CENTRE
JL. RAYA SUKATANI NO.09 DS. KARANG RS.TRAUMA

94 1500000000472 RS. MUTIARA HUSADA 89161339 DR.MOHAMMAD NATSIR PER/13/042015 01/04/2015 31/03/2016
SENTOSA KARANG BAHAGIA CENTRE
JL.M.H. THAMRIN KAV 129 LIPPO RS.TRAUMA

95 1300000000022 RS. PERMATA KELUARGA 89905588 PER/16/042015 01/04/2015 31/03/2016
CIKARANG CENTRE
JL.M.H. THAMRIN KAV 129 LIPPO RS.TRAUMA

96 1300000000022 RS. PERMATA KELUARGA 89905588 PER/08/032016 01/04/2016 31/03/2017
CIKARANG CENTRE
RS.TRAUMA
97 1500000001374 RSIA CIKARANG MEDIKA JL.KH.FUDHOLI.NO.78 CIKARANG,BEKASI 8902210 DR ULAM FRIDALAM PER/23/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
KANTOR CABANG : K15- KANTOR CABANG BANDUNG LODAYA
Halaman : 353 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL TERUSAN KOPO NO 371 KOPO 085863333 RS.TRAUMA

1 1500000000873 KLINIK ALBAR 40225 YAYASAN LESTARI PER/01/012017 04/01/2017 31/12/2017
MARGAHAYU 599 CENTRE


JL KOPO NO. 59 PANJUNAN - KOTA RS.TRAUMA

4 1400000000252 KLINIK AVIATI KOPO 40241 5232291 PT. AVIATI PRIMA CITRA PER/09/012016 01/01/2016 31/12/2016
BANDUNG CENTRE

BANDUNG CENTRE

BANDUNG CENTRE
KLINIK BHAYANGKARA JL. BHAYANGKARA NO. 1 POLRES RS.TRAUMA

7 1500000001810 40911 85871980 POLRES BANDUNG PER/03/012017 04/01/2017 31/12/2017
HUSADA POLRES BANDUNG BANDUNG - SOREANG CENTRE


JL. PHH MUSTOPHA KOMP. SURAPATI CORE PT. DITRI MEDIKA

10 7-6848158006 KLINIK CASA MEDIKA 40121 87241345 PER/22/022017 KLINIK TC 22/02/2017 31/12/2017
BLOK M27 PASIRLAYUNG HUSADA
KLINIK INSANIYAH JL TERUSAN AL FATHU KM 17 RT 05 RW 04 RS.TRAUMA

11 1500000001538 40911 85874343 PMI KAB BANDUNG PER/04/012017 04/01/2017 31/12/2017
MEDICAL CENTRE DESA PAMEKARAN SOREANG CENTRE

Halaman : 354 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

JL TERUSAN KOPO NO 65 KATAPANG- RS.TRAUMA

14 1500000001541 KLINIK KATAPANG 40921 21175677 DR.FELIX KASIM, M.KES PER/14/062015 01/06/2015 31/12/2015
SOREANG CENTRE

SOREANG CENTRE

SOREANG CENTRE
KLINIK LUHUR MEDICA JL JEND SUDIRMAN NO 472/474 ANDIR - CV LUHUR MEDICA RS.TRAUMA
17 1500000001537 40182 6037679 PER/19/012016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE BANDUNG CENTRE CENTRE
18 1500000001537 40182 6037679 PER/06/012017 04/01/2017 31/12/2017
19 1500000001537 40182 6037679 PER/13/2015 01/06/2015 31/12/2015
JL RAYA RANCAEKEK KP WARUNG CINA

PT. JAYA BHAKTI RS.TRAUMA
20 7-6862596865 KLINIK MITRA MEDICARE DESA LINGGAR KEC RANCAEKEK KAB 40394 87242750 PER/23/022017 22/02/2017 31/12/2017
MANDIRI CENTRE
BANDUNG
JL TERUSAN KOPO KM 12 KATAPANG KAB. PT. NAYAKA ERA RS.TRAUMA

21 1400000000251 KLINIK NAYAKA HUSADA 04 40921 61804614 PER/04/052015 01/05/2015 31/12/2015
BANDUNG HUSADA CENTRE



Halaman : 355 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RAYA TIMUR NO 41 BANJARAN KAB RS.TRAUMA

25 1500000000871 KLINIK NORMA MASITHA 40377 5944144 DR HJ ROSIDAH AGUS PER/06/052015 01/05/2015 31/12/2015
BANDUNG CENTRE

BANDUNG CENTRE

BANDUNG CENTRE
JL RAYA CIWIDEY KP PEER RT 03 RW 23 RS.TRAUMA

28 1500000000911 KLINIK RATNASARI 2 40973 5927794 APENG HIDAYAT PER/09/012017 04/01/2017 31/12/2017
DESA CIWIDEY KEC CIWIDEY CENTRE


KLINIK SAHABAT SEHAT JL TERUSAN KOPO NO 593 KM 11,5 DS RS.TRAUMA

31 1500000000872 40921 5897000 DRS AHMAD SUHANDA PER/10/2017 04/01/2017 31/12/2017
AMPUH PANGAUBAN KATAPANG CENTRE


KLINIK SEHAT MEDIKA JL PANGALENGAN SITU CILEUNCA KP 081320605 RS.TRAUMA

34 1500000000882 40378 APENG HIDAYAT PER/12/2016 01/01/2016 31/12/2016
UTAMA SIDAMUKTI RT 01 RW 04 PANGALENGAN 293 CENTRE


Halaman : 356 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
37 1500000001330 KLINIK SEHAT SEJAHTERA JL LAMAJANG NO.119 DAYEUHKOLOT 40238 5204139 DR RUKHIYAT SYAHIDIN PER/07/012016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
KLINIK SEROJA MEDIKA DR RATNA

40 7-4406082675 JL RAYA SORENG BANJARAN NO123A 40238 PER/13/012017 KLINIK TC 04/01/2017 31/12/2017
CANGKUANG SARIHARYANTI
KLINIK SEROJA MEDIKA DR RATNA

41 7-4406082675 JL RAYA SORENG BANJARAN NO123A 40238 PER/26/072016 KLINIK TC 18/08/2016 31/12/2016
CANGKUANG SARIHARYANTI
RS.TRAUMA
42 1500000001709 KLINIK WIDYA BHAKTI INTI JL. MOCH TOHA NO.77 BANDUNG 40253 5201501 PT.WIDYA BHAKTI INTI PER/15/012016 20/09/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS MUHAMMADIYAH 022730106 PKU MUHAMMADIYAH RS.TRAUMA

46 7-6864977417 JL. KH AHMAD DAHLAN NO 53 BANDUNG 40261 PER/24/022017 22/02/2017 31/12/2017
BANDUNG 2 BANDUNG CENTRE
RSUD AL IHSAN PROV. RS.TRAUMA

47 1400000000080 JL KIASTRAMANGGALA - BALEENDAH 40258 5940872 PEMDA PROVINSI JABAR PER/02/012016 01/01/2016 31/12/2016
JABAR CENTRE

JABAR CENTRE
Halaman : 357 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

JABAR CENTRE
YAYASAN BRS GK RS.TRAUMA

50 1100000000025 RUMAH SAKIT IMMANUEL JL. KOPO NO 161 KOTA BANDUNG 40241 5201051 PER/16/012017 04/01/2017 31/12/2017
PASUNDAN CENTRE

PASUNDAN CENTRE

PASUNDAN CENTRE
JL. KEBONJATI NO 152 KEBONJERUK ANDIR YAYASAN RS.TRAUMA

53 7-6864460916 RUMAH SAKIT KEBON JATI 40181 60014058 PER/25/022017 22/02/2017 31/12/2017
KOTA BANDUNG KAWALUJAAN CENTRE
JL RAJAWALI NO 38 RT 03 RW 10 KEC RS.TRAUMA

54 1400000000532 RUMAH SAKIT RAJAWALI 40181 6011913 YAYASAN KEMANUSIAN PER/20/012017 04/01/2017 31/12/2017
ANDIR CENTRE
JL RAJAWALI NO 38 RT 03 RW 10 KEC RS.TRAUMA

55 1400000000532 RUMAH SAKIT RAJAWALI 40181 6011913 YAYASAN KEMANUSIAN PER/06/012016 30/12/2015 31/12/2016
ANDIR CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH DAERAH RS.TRAUMA

56 1500000001540 JL ALUN ALUN UTARA NO 1 SOREANG 40911 5891355 PER/17/012017 04/01/2017 31/12/2017
DAERAH SOREANG KAB. BANDUNG CENTRE


SANTOSA HOSPITAL PT SANBE PRAKARSA RS.TRAUMA

59 1500000001715 JL KEBONJATI NO 38 BANDUNG 40181 4248555 PER/04/012016 01/01/2016 31/12/2016
BANDUNG CENTRAL HUSADA CENTRE

60 1500000001715 JL KEBONJATI NO 38 BANDUNG 40181 4248555 PER/012/062015 15/06/2015 31/12/2015
Halaman : 358 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

61 1500000001715 JL KEBONJATI NO 38 BANDUNG 40181 4248555 PER/18/01/2017 04/01/2017 31/12/2017
SANTOSA HOSPITAL KH. WAHID HASYIM NO 461- 463 KOPO PT SANBE PRAKARSA RS.TRAUMA
62 1500000001388 40221 54280555 PER/19/012017 04/01/2017 31/12/2017
BANDUNG KOPO BANDUNG HUSADA CENTRE
63 1500000001388 40221 54280555 PER/11/062015 15/06/2015 31/12/2015
64 1500000001388 40221 54280555 PER/03/012016 01/01/2016 31/12/2016
KANTOR CABANG : K16- KANTOR CABANG BOGOR CILEUNGSI
IKS
KODE
POS
KP CIBEBER DS KAHURIPAN RS.TRAUMA

1 1500000001174 KLINIK ANGGI 16710 29219678 YAYASAN NOGI SEHATI PER/23/052015 01/05/2015 31/12/2015
KLAPANUNGGAL CENTRE

KLAPANUNGGAL CENTRE

KLAPANUNGGAL CENTRE

KLAPANUNGGAL CENTRE
JALAN RAYA NAROGONG BEKASI KM. 19,5 RS.TRAUMA

5 7-6239646635 KLINIK BUKAKA 16820 DR. TANIA ANGGARANI PER/11/2017 16/02/2017 31/12/2017
CILEUNGSI – BOGOR CENTRE
Halaman : 359 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RAYA NAROGONG GUNUNG PUTRI KP. TITIN ROHMATIN ARUM RS.TRAUMA

6 7-6239646633 KLINIK CANDRA MEDIKA 16820 PER/12/012017 16/02/2017 31/12/2017
KEDEP RT 02/20 DESA TLAJUNGUDIK S CENTRE
JL RAYA NAROGONG KM 23 DESA PT. DURASTIKA SOMA RS.TRAUMA

7 1500000001514 KLINIK DERA ASSYIFA 16820 8234492 PER/07/012017 17/01/2017 31/12/2017
CILEUNGSI WIJAYA CENTRE


PERUM GRIYA ALAM SENTOSA BLOK C9 YAYASAN SUMARNO RS.TRAUMA

10 1500000001382 KLINIK DR IRMAN PER/08/012016 25/01/2016 31/12/2016
NO 4 RT 10/08 PASIRANGIN CILEUNGSI MEDIKA CENTRE


PERUM GRIYA ALAM SENTOSA BLOK C9

13 7-6755554640 KLINIK DR IRMAN 16820 82493555 DR KUSWANI INDRIANTI PER/03/012017 KLINIK TC 13/02/2017 31/12/2017
NO 4 RT 10/08 PASIRANGIN CILEUNGSI
RS.TRAUMA
14 1500000001207 KLINIK DR. MARZUKI JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 2,2 DR MARZUKI PER/05/012016 25/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
15 1500000001207 KLINIK DR. MARZUKI JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 2,2 DR MARZUKI PER/24/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
RUKO CITYWALK 2 NO 1-2 CITRA GRAN RS.TRAUMA

16 1500000001990 KLINIK EDELWEISS 17435 84303724 DR AFRIYANTI SANDHI PER/36/102015 01/10/2015 31/12/2015
CIBUBUR CENTRE
PERUMAHAN CITRA GRAND CIBUBUR

17 7-1552354085 KLINIK EDELWEISS RUKO CITYWALK 2 NO 1-2 JATI KARYA 16820 DR AFRIYANTI SANDHI PER/12/012016 KLINIK TC 25/01/2016 31/12/2016
SAMPURNA BEKASI
Halaman : 360 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PERUMAHAN CITRA GRAND CIBUBUR
18 7-1552354085 KLINIK EDELWEISS RUKO CITYWALK 2 NO 1-2 JATI KARYA 16820 DR AFRIYANTI SANDHI PER/10/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2017
SAMPURNA BEKASI
JL RAYA NAROGONG NO 116 DR HARUMITI RS.TRAUMA

19 1500000001690 KLINIK EKA MEDIKA 16820 29289475 PER/09/012017 17/01/2017 31/12/2017
KLAPANUNGGAL RAMIL,MKK CENTRE


JL RAYA NAROGONG KM 17 DESA SURYATI SARI ARUM, RS.TRAUMA

22 1500000001687 KLINIK GRACIA 16820 PER/08/012017 17/01/2017 31/12/2017
CILEUNGSI SKOM CENTRE


KLINIK MH THAMRIN RUKO EBONY BLOK 23 RT 006/004 DESA DR RISKA ARISKA RS.TRAUMA
25 1500000001331 16820 8235052 PER/06/012017 17/01/2017 31/12/2017
MEKARSARI CILEUNGSI YULIANTI CENTRE
26 1500000001331 16820 8235052 PER/06/012016 25/01/2016 31/12/2016
27 1500000001331 16820 8235052 PER/25/062015 01/06/2015 31/12/2015
KLINIK PKO PERUM PTSC JL ANGGREK BLOK A NO 12 RS.TRAUMA

28 1500000001383 DR NUR CAHYANINGSIH PER/07/012016 25/01/2016 31/12/2016
MUHAMMADIYAH KEC CILEUNGSI CENTRE

Halaman : 361 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PKO PERUM PTSC JL ANGGREK BLOK A NO 12

30 7-6728433743 16820 82495084 DR NUR CAHYANINGSIH PER/16/012017 KLINIK TC 13/02/2017 31/12/2017
MUHAMMADIYAH KEC CILEUNGSI

RAYA NAROGONG KM.5 RT 002/013 DESA
DRA. HJ. LILIS NURUL RS.TRAUMA
32 7-6239646637 KLINIK YAPIDA TLAJUNG UDIK KEC. GUNUNG PUTRI – 16960 PER/14/012017 16/02/2017 31/12/2017
HUSNA, AM.KEB.MM CENTRE
BOGOR
JALAN UTAMA GRAND KAHURIPAN
CLUSTER SINDORO BLOK DF 5-6 DESA RS.TRAUMA
33 7-6239646639 KLINIK YAPIDA 2 16820 H. A. MUSTAFA KAMAL PER/13/012017 16/02/2017 31/12/2017
CENTRE
DAYEUH CILEUNGSI – BOGOR
RS.TRAUMA
34 1500000001691 RS HERMINA MEKARSARI JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 1 16820 29232525 VIVI FRIYATNI, SKM PER/03/012017 17/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL RAYA JONGGOL NO 1 A SUKAMANAH DR EVY FEBRINA RS.TRAUMA

37 1500000001927 RS PERMATA JONGGOL 16120 89931333 PER/04/012017 17/01/2017 31/12/2017
JONGGOL NURPENI, MARS CENTRE


RSTC MH THAMRIN JL RAYA NAROGONG KM 16 RS.TRAUMA

40 1400000000327 16820 8235052 DR ABDUL RADJAK PER/35/092015 01/09/2015 31/12/2015
CILEUNGSI LIMUSNUNGGAL CILEUNGSI CENTRE

Halaman : 362 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

TC RSIA KENARI GRAHA GRIYA KENARI MAS BLOK B2 CILEUNGSI RS.TRAUMA

43 1500000000590 16820 8230426 DRA FATIMAH PER/21/042015 01/04/2015 31/03/2016
MEDIKA BOGOR CENTRE

44 1500000000590 16820 8230426 DRA FATIMAH PER/15/032016 11/05/2016 31/12/2016
MEDIKA BOGOR CENTRE

45 1500000000590 16820 8230426 DRA FATIMAH PER/01/012017 17/01/2017 31/12/2017
MEDIKA BOGOR CENTRE
KANTOR CABANG : K17- KANTOR CABANG TANGERANG CIMONE
IKS
KODE
POS
JL PRABU SILIWANGI NO 11 JATIUWUNG 021590013 RS.TRAUMA

1 7-6840786656 KLINIK BUNDA SEJATI 15133 DR YOHANA FIRIANI PER/10/022017 20/02/2017 31/12/2019
TANGERANG 6 CENTRE
JL PRABU KIAN SANTANG NO 30 RT 001 RW

PER / 09 /
2 7-3271915318 KLINIK GEBANG MEDIKA 001 KEL GEBANG RAYA KEC PERIUK KOTA 15131 55773345 DRA PUJI WAHYUNI KLINIK TC 10/05/2016 31/03/2017
042016
TANGERANG
JL GATOT SUBROTO KM 5 KOMPLEK RUKO
RS.TRAUMA
3 7-6655157642 KLINIK MITRA MEDICARE SASTRA PLAZA BLOK A NO 19-20, 15133 55655854 HENDRY IRAWAN SE AK PER/06/012017 01/02/2017 01/12/2019
CENTRE
JATIUWUNG TANGERANG
KLINIK RATNA ASIH ARIA SANTIKA NO 28 KEL MARGASARI KEC 021551886 KLINIK RATNA ASIH
4 7-6955268406 15112 PER/13/032017 KLINIK TC 01/03/2017 31/12/2019
MEDIKA KARAWACI 6 MEDIKA
JL.METROLITE RAYA BLOK SQ 2 NO.3 PURI RS.TRAUMA

5 1500000001870 KLINIK RATNA MEDIKA 15133 PER/27/072015 01/07/2015 31/07/2016
JATAKE INDAH CENTRE
Halaman : 363 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL.METROLITE RAYA BLOK SQ 2 NO.3 PURI RS.TRAUMA

6 1500000001870 KLINIK RATNA MEDIKA 15133 PER/03/012017 09/01/2017 31/12/2018
JATAKE INDAH CENTRE
JL TELESONIK UJUNG NO 65 KEL BUNDERT RS.TRAUMA

7 1400000000281 KLINIK SAHABAT 59300041 PER/05/012015 01/01/2015 31/12/2015
RT 09/02 CIKUPA TANGERANG CENTRE
PERUMAHAN WISMA MAS BLOK B 3 NO 14 021592639 PT ANNISA SUMA

8 7-6917014763 KLINIK SUMA MEDIKA 15560 PER/11/022017 KLINIK TC 01/03/2017 24/12/2019
RT 002 RW 014 KUTAJAYA 0 MEDIKA
JL GATOT SUBROTO KM 5 KOMPLEK RUKO

MITRA MEDICARE PASAR RS.TRAUMA
9 7-6655659493 SASTRA PLAZA BLOK A NO 19-20, 15133 29664756 HENDRY IRAWAN SE AK PER/07/012017 01/02/2017 01/12/2019
KEMIS CENTRE
JATIUWUNG TANGERANG
RS AWAL BROS JL MH THAMRIN NO 3 KEBON NANAS RS.TRAUMA

10 7-6840264093 15119 55758888 DR. ELIZABETH, MHKES PER/09/022017 20/02/2017 31/12/2019
TANGERANG CIKOKOL TANGERANG CENTRE
RS.TRAUMA
11 1500000000649 RS DINDA GALUH NO 2 JATIUWUNG 15133 PT DINDA MEDISTRA PER/05/012017 05/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL MERDEKA NO 92 KEL GERENDENG PT MELATI MEDIKA RS.TRAUMA

14 1500000001827 RS MELATI 15111 5523945 PER/28/072015 01/07/2015 31/12/2015
KARAWACI KOTA TANGERANG SEJAHTERA CENTRE
JL. BERINGIN RAYA NO. 3-5 KEL.

RS.TRAUMA
15 7-6111690198 RS TIARA NUSAJAYA KEC. KARAWACI KOTA 15116 2923 8000 HENIE WIDOWATI PER/01/2017 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
TANGERANG
ARIA SANTIKA NO 28 KEL MARGASARI KEC 021552035 RS.TRAUMA

16 7-6954649885 RSIA KARUNIA BUNDA 15112 RSIA KARUNIA BUNDA PER/12/03-2017 01/03/2017 31/12/2019
KARAWACI 6 CENTRE
RS.TRAUMA
17 1100000000004 RSU AN NISA JL GATOT SUBROTO NO 96 KM 3, CIBODAS 15134 5525564 DR EDIANSYAH, MARS PER/05/2016 27/01/2016 31/12/2016
CENTRE
Halaman : 364 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL INDUSTRI RAYA I BLOK A NO.1-10 RS.TRAUMA

20 1100000000005 RSU ARIYA MEDIKA 15133 5902226 DR E TRISNO SUSILO PER/04/012017 01/02/2017 31/12/2018
JATAKE CENTRE

JATAKE CENTRE

JATAKE CENTRE
KANTOR CABANG : K18- KANTOR CABANG DEPOK
IKS
KODE
POS
ASY-SYIFA MEDICAL JL RAYA DEPOK CINERE NO 9 PARUNG

1 04047 77883905 DR SOBARI 9878341 22/09/2015 30/11/2015
CENTER BINGUNG SAWANGAN DEPOK
RS.TRAUMA
2 1500000001929 KLINIK BHAKTI JAYA JL. KARTINI - CITAYAM RAYA NO.18 A 16411 77203062 DRG.SRI SULISWATI,MM PER/32/122015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
3 1500000001929 KLINIK BHAKTI JAYA JL. KARTINI - CITAYAM RAYA NO.18 A 16411 77203062 DRG.SRI SULISWATI,MM PER/15/072015 FFS 01/08/2015 31/12/2015
RS.TRAUMA
4 1500000001929 KLINIK BHAKTI JAYA JL. KARTINI - CITAYAM RAYA NO.18 A 16411 77203062 DRG.SRI SULISWATI,MM PER/23/122016 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
Halaman : 365 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
ARUJI AMBAR SUKOCO,

5 1500000001808 KLINIK IRENK MEDIKA JL BAHAGIA RAYA NO 18 DEPOK TIMUR 16413 7715039 PER/21/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
SE
ARUJI AMBAR SUKOCO,

6 1500000001808 KLINIK IRENK MEDIKA JL BAHAGIA RAYA NO 18 DEPOK TIMUR 16413 7715039 PER/31/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
SE
ARUJI AMBAR SUKOCO,

7 1500000001808 KLINIK IRENK MEDIKA JL BAHAGIA RAYA NO 18 DEPOK TIMUR 16413 7715039 PER/11/062015 FFS 01/07/2015 31/12/2015
SE
KLINIK MUTIARA SEHAT JL CINERE RAYA PERUMAHAN GRIYA RS.TRAUMA

8 1500000001971 16421 7533780 DR. MAS'UD PER/24/122016 03/01/2017 31/12/2017
CINERE CINERE 2 KAV 48 NO 12A LIMO CENTRE

9 1500000001971 16421 7533780 DR. MAS'UD PER/34/122015 04/01/2016 31/12/2016

10 1500000001971 16421 7533780 DR. MAS'UD PER/21/102015 01/10/2015 31/12/2015
JL KARTINI NO 48 RT.03/09 KEL DEPOK KEC RS.TRAUMA

11 1500000001922 KLINIK YANI MEDIKA 16414 77219553 DR YANI HARYANI PER/22/122016 03/01/2017 31/12/2017
PANCORAN MAS CENTRE
JL KARTINI NO 48 RT.03/09 KEL DEPOK KEC

12 1500000001922 KLINIK YANI MEDIKA 16414 77219553 DR YANI HARYANI PER/14/062015 FFS 01/07/2015 31/12/2015
PANCORAN MAS
JL KARTINI NO 48 RT.03/09 KEL DEPOK KEC RS.TRAUMA

13 1500000001922 KLINIK YANI MEDIKA 16414 77219553 DR YANI HARYANI PER/33/122015 01/01/2016 31/12/2016
PANCORAN MAS CENTRE
THAMAS INVESTAMA RS.TRAUMA

14 1400000000184 RS BHAKTI YUDHA JL RAYA SAWANGAN NO 2A DEPOK 16511 7520082 PER/17/122016 03/01/2017 31/12/2017
GUNA CENTRE

GUNA CENTRE

GUNA CENTRE
Halaman : 366 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
17 1400000000183 JL RAYA AKSES UI KELAPA DUA DEPOK 87704691 DR TAUFIK PER/18/062015 06/06/2015 31/12/2015
SIKESJAS KORBRIMOB CENTRE
JL.RAYA KALIMULYA NO.68 CILODONG RS.TRAUMA

20 1400000000528 RS CITRA MEDIKA DEPOK 29671000 DR NENCY PER/19/122016 03/01/2017 31/12/2017
KOTA KEMBANG DEPOK CENTRE
JL.RAYA KALIMULYA NO.68 CILODONG RS.TRAUMA

21 1400000000528 RS CITRA MEDIKA DEPOK 29671000 DR NENCY PER/28/122015 04/01/2016 31/12/2016
KOTA KEMBANG DEPOK CENTRE
JL RAYA SILIWANGI NO 50 PANCORAN MAS PT MEDIKALOKA RS.TRAUMA

22 7-2718973400 RS HERMINA DEPOK 16431 77202525 PER/08/032016 04/04/2016 31/12/2016
DEPOK HUSADA CENTRE
JL RAYA SILIWANGI NO 50 PANCORAN MAS PT MEDIKALOKA RS.TRAUMA

23 7-2718973400 RS HERMINA DEPOK 16431 77202525 PER/25/122016 03/01/2017 31/12/2017
DEPOK HUSADA CENTRE
JL RAYA MUCHTAR NO.22 SAWANGAN PT MUFIDAH MEDIKA RS.TRAUMA

24 1500000001916 RS PERMATA DEPOK 16511 29669000 PER/10/062015 01/07/2015 31/12/2015
DEPOK SAWANGAN CENTRE


PT MUFIDAH MEDIKA
27 1500000001811 RS PERMATA DEPOK JL RAYA MUCHTAR NO 22 SAWANGAN 16511 29669000 PER/10/062015 FFS 01/07/2015 31/12/2015
SAWANGAN
RS SENTRA MEDIKA JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 33 CISALAK DR HERMAN RS.TRAUMA

28 1400000000181 8743790 PER/12/062015 06/06/2015 31/12/2015
CISALAK DEPOK WIDYATOMO CENTRE
Halaman : 367 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

29 1400000000181 8743790 PER/22/122015 01/01/2016 31/12/2016

30 1400000000181 8743790 PER/13/122016 03/01/2017 31/12/2017

31 1400000000182 RS SIMPANGAN DEPOK D WARSITO PER/16/122016 03/01/2017 31/12/2017
SUKAMAJU DEPOK CENTRE



34 1400000000180 RS TUGU IBU 8710870 H MARIS RINALDI PER/23/122015 01/01/2016 31/12/2016
CIMANGGIS DEPOK CENTRE


JL KH USMAN NO 168 BEJI KUKUSAN RS.TRAUMA

37 1400000000285 RSTC GRHA PERMATA IBU 7778899 DR PARAMITA PER/18/122016 03/01/2017 31/12/2017
DEPOK CENTRE

DEPOK CENTRE

DEPOK CENTRE
KANTOR CABANG : K19- KANTOR CABANG TANGERANG BSD
Halaman : 368 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
1 1500000000448 KLINIK AMIRA GRIYA LOKA BSD TANGSEL DR MURTININGRUM PER/13/032015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
2 1500000000448 KLINIK AMIRA GRIYA LOKA BSD TANGSEL DR MURTININGRUM PER/04/042016 27/02/2017 31/03/2017
CENTRE
JL PAHLAWAN SERIBU 21 RT 001/02 CV HOMY MEDICARE / RS.TRAUMA

3 1500000001463 KLINIK ASA MEDIKA 15314 PER/26/062015 01/07/2015 30/06/2016
KADEMANGAN SETU ALEX CENTRE
JL PAHLAWAN SERIBU 21 RT 001/02 CV HOMY MEDICARE / RS.TRAUMA

4 1500000001463 KLINIK ASA MEDIKA 15314 PER/20/112017 20/02/2017 31/12/2017
KADEMANGAN SETU ALEX CENTRE
KLINIK DIANA PERMATA JL MH. THAMRIN KAV. 888C DR. HJ. DIANA RS.TRAUMA
5 1500000000621 15320 5397314 PER/05/042016 16/05/2016 31/03/2017
MEDIKA PANUNGGANGAN PINANG FACHRUDIN CENTRE
KLINIK DIANA PERMATA JL MH. THAMRIN KAV. 888C DR. HJ. DIANA RS.TRAUMA
6 1500000000621 15320 5397314 PER/015/042015 01/04/2015 31/03/2016
MEDIKA PANUNGGANGAN PINANG FACHRUDIN CENTRE
RS.TRAUMA
7 1500000000323 KLINIK DR RANNY JL BUARAN RAYA RT 003/001 SERPONG 15310 75874222 DR. RANNY RULIANTY PER/06/042016 16/05/2016 31/03/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
8 1500000000323 KLINIK DR RANNY JL BUARAN RAYA RT 003/001 SERPONG 15310 75874222 DR. RANNY RULIANTY PER/07/032015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
DR AYAT RAHAYU RS.TRAUMA

9 1500000000441 KLINIK MAKMUR JAYA JL CEGER RAYA - PONDOK AREN 15222 PER/11/032015 01/04/2015 31/03/2016
SP.RAD. MKES CENTRE
DR AYAT RAHAYU RS.TRAUMA

10 1500000000441 KLINIK MAKMUR JAYA JL CEGER RAYA - PONDOK AREN 15222 PER/07/042016 16/05/2016 31/03/2017
SP.RAD. MKES CENTRE
KLINIK MAKMUR JAYA I - DR AYAT RAHAYU RS.TRAUMA

11 1500000000440 JL WR SUPRATMAN NO.29 15412 PER/08/042016 16/05/2016 31/03/2017
CIPUTAT SP.RAD. M.KES CENTRE
KLINIK MAKMUR JAYA I - DR AYAT RAHAYU RS.TRAUMA

12 1500000000440 JL WR SUPRATMAN NO.29 15412 PER/12/032015 01/04/2015 31/03/2016
CIPUTAT SP.RAD. M.KES CENTRE
Halaman : 369 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK MAKMUR JAYA II - DR AYAT RAHAYU

13 1500000000442 CIPUTAT TIMUR PER/09/042016 KLINIK TC 06/03/2017 31/03/2017
PAMULANG SP.RAD MKES
KLINIK MAKMUR JAYA II - DR AYAT RAHAYU RS.TRAUMA

14 1500000000442 CIPUTAT TIMUR PER/10/032015 01/04/2015 31/03/2016
PAMULANG SP.RAD MKES CENTRE
RS.TRAUMA
15 1500000001521 KLINIK PUTI HANDIYAH 7562156 DR. HJ. NITA GILIK, MM PER/27/062015 22/06/2015 30/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
16 1500000001521 KLINIK PUTI HANDIYAH 7562156 DR. HJ. NITA GILIK, MM PER/21/112017 20/02/2017 31/12/2017
CENTRE
JL CENDANA 2 RT /RW 005/004 NO 17 KAV RS.TRAUMA

17 1500000001875 KLINIK RAJA MEDIKA 15310 5386400 JAMES TAMPUBOLON PER/31/072015 10/07/2015 09/07/2016
SERPONG CENTRE
JL CENDANA 2 RT /RW 005/004 NO 17 KAV RS.TRAUMA

18 1500000001875 KLINIK RAJA MEDIKA 15310 5386400 JAMES TAMPUBOLON PER/02/012017 20/01/2017 31/12/2017
SERPONG CENTRE
JL BHAYANGKARA RAYA NO 9 RT/RW INDRA GUSMARDI

19 1500000001613 KLINIK RAZZAAQ 70947446 PER/22/112016 KLINIK TC 20/02/2017 31/12/2017
001/004 PONDOK JAGUNG TIMUR SERPONG MARAN
JL BHAYANGKARA RAYA NO 9 RT/RW INDRA GUSMARDI RS.TRAUMA

20 1500000001613 KLINIK RAZZAAQ 70947446 PER/28/062015 01/07/2015 30/06/2016
001/004 PONDOK JAGUNG TIMUR SERPONG MARAN CENTRE
JL RAYA SERPONG BSD SEKTOR IV RUKO 021537031 HJ SARASWATI RS.TRAUMA

21 7-6840820813 KLINIK SELARAS 15310 PER/03/012017 20/02/2017 31/12/2017
E43-45 SERPONG TANGERANG 1 CHASANAH CENTRE
JL WIJAYA KUSUMA RAYA 10 - 11

22 1500000000443 KLINIK SURADITA DR HJ SITI MURWANI PER/10/042016 KLINIK TC 03/03/2017 31/03/2017
PERUMNAS SURADITA
JL WIJAYA KUSUMA RAYA 10 - 11 RS.TRAUMA

23 1500000000443 KLINIK SURADITA DR HJ SITI MURWANI PER/08/032015 01/04/2015 31/03/2016
PERUMNAS SURADITA CENTRE
24 1500000001286 KLINIK TIGA MANDIRI 74711292 DR. BAMBANG SUTOTO PER/23/112016 KLINIK TC 20/02/2017 31/12/2017
Halaman : 370 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
25 1500000001286 KLINIK TIGA MANDIRI 74711292 DR. BAMBANG SUTOTO PER/23/062015 15/06/2015 30/06/2016
CENTRE
JL GRAHA RAYA GG. WORTEL RIZKI NO 50 RS.TRAUMA

26 7-6908550293 KLINIK WAHYU 15226 PUGUH WAHJUROSO PER/06/012017 01/03/2017 31/12/2017
PONDOK KC BARAT CENTRE
PT. BETHSAIDA
RS.TRAUMA
27 1500000000512 RS BETHSAIDA HOSPITAL GADING SERPONG HOSPITAL PER/14/042015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
INTERNATIONAL
PT. RS.TRAUMA
28 1500000000709 RS BHINEKA BAKTI HUSADA JL. CABE RAYA NO. 17 PAMULANG 7490018 PER/05/2016 23/02/2017 31/12/2017
BHINEKABAKTIHUSADA CENTRE
PT. RS.TRAUMA
29 1500000000709 RS BHINEKA BAKTI HUSADA JL. CABE RAYA NO. 17 PAMULANG 7490018 PER/017/042015 01/04/2015 31/03/2016
BHINEKABAKTIHUSADA CENTRE
JL CIPUTAT RAYA NO 2/KERTAMUKTI 021 PT MEDIKALOKA RS.TRAUMA

30 7-6841551450 RS HERMINA CIPUTAT 15419 PER/08/012017 20/02/2017 31/12/2017
CIPUTAT 74702552 CIPUTAT CENTRE
JL RAYA PUSPITEK KP SETU BUARAN KEC PT MEDIKALOKA RS.TRAUMA

31 7-5032311013 RS HERMINA SERPONG 15318 75884999 PER/16/092016 04/10/2016 31/12/2016
SERPONG TANGERANG SELATAN SERPONG CENTRE
JL RAYA PUSPITEK KP SETU BUARAN KEC PT MEDIKALOKA RS.TRAUMA

32 7-5032311013 RS HERMINA SERPONG 15318 75884999 PER/01/012017 09/01/2017 31/12/2017
SERPONG TANGERANG SELATAN SERPONG CENTRE
JL RAYA JOMBANG NO 56 BINTARO RS.TRAUMA

33 1500000001210 RS IMC BINTARO 15413 7456379 YAYASAN ICHSAN PER/12/062016 18/07/2016 30/05/2017
SEKTOR IX CIPUTAT TANGSEL CENTRE
JL RAYA JOMBANG NO 56 BINTARO RS.TRAUMA

34 1500000001210 RS IMC BINTARO 15413 7456379 YAYASAN ICHSAN PER/21/052015 01/06/2015 31/05/2016
SEKTOR IX CIPUTAT TANGSEL CENTRE
JL LETNAN SOETOPO KAV KOM III A NO 7 PT KHASANAH PUTERA RS.TRAUMA

35 1500000001018 RS MEDIKA BSD 15330 5373396 PER/13/062016 18/07/2016 30/05/2017
BSD CITY SERPONG JAKARTA MEDIKA CENTRE
JL LETNAN SOETOPO KAV KOM III A NO 7 PT KHASANAH PUTERA RS.TRAUMA

36 1500000001018 RS MEDIKA BSD 15330 5373396 PER/18/052015 01/06/2015 30/05/2016
BSD CITY SERPONG JAKARTA MEDIKA CENTRE
Halaman : 371 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL ALAM SUTERA BOULEVARD KAV 25 PT SARANA MEDITAMA RS.TRAUMA

37 7-1679975283 RS OMNI ALAM SUTERA 15325 53125555 PER/05/022017 01/02/2017 31/12/2017
SERPONG INTERNATIONAL CENTRE
JL ALAM SUTERA BOULEVARD KAV 25 PT SARANA MEDITAMA RS.TRAUMA

38 7-1679975283 RS OMNI ALAM SUTERA 15325 53125555 PER/01/012016 01/02/2016 31/01/2017
SERPONG INTERNATIONAL CENTRE
DR TAUFIK ZAIN SPOG RS.TRAUMA

39 1400000000079 RS PERMATA PAMULANG JL RAYA SILIWANGI NO 1A PAMULANG 15417 74704999 PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
(K) CENTRE
DR TAUFIK ZAIN SPOG RS.TRAUMA

40 1400000000079 RS PERMATA PAMULANG JL RAYA SILIWANGI NO 1A PAMULANG 15417 74704999 PER/03/042016 02/05/2016 30/04/2017
(K) CENTRE
JL MH THAMRIN NO 1 SEKTOR 7 BINTARO PT AFFINITY HEALTH RS.TRAUMA

41 7-6998199462 RS PREMIER BINTARO 15224 74555500 PER/09/032017 06/03/2017 31/12/2017
JAYA TANGSEL INDONESIA CENTRE
JL OTISTA RT 001/011 KELURAHAN PT SARI ASIH MANGUN RS.TRAUMA

42 1500000001209 RS SARI ASIH CIPUTAT 15411 7410808 PER/20/052015 01/06/2015 31/05/2016
CIPUTAT KEC CIPUTAT KOTA TANGSEL PERSADA CENTRE
JL OTISTA RT 001/011 KELURAHAN PT SARI ASIH MANGUN RS.TRAUMA

43 1500000001209 RS SARI ASIH CIPUTAT 15411 7410808 PER/17/092016 04/10/2016 31/12/2017
CIPUTAT KEC CIPUTAT KOTA TANGSEL PERSADA CENTRE
KANTOR CABANG : L00- KANTOR CABANG SEMARANG PEMUDA
IKS
KODE
POS
JL JEND SUDIRMAN NO187-189 RUKO KLINIK NAYAKA RS.TRAUMA

1 1500000001753 KLINIK NAYAKA HUSADA 01 50263 91086136 per/19/062016 09/09/2016 31/12/2018
SILIWANGI PLAZA D2 SMG HUSADA CENTRE
JL JEND SUDIRMAN NO187-189 RUKO KLINIK NAYAKA RS.TRAUMA

SILIWANGI PLAZA D2 SMG HUSADA CENTRE
Halaman : 372 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
3 1500000001800 KLINIK PERMATA SEHAT JL BUKIT BARISAN C1 NO 11 50184 7628785 DR YETTI NASTUTI PER/18/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
ENDAH EMAYANTI SKM PER/16- RS.TRAUMA

4 1500000001720 PUSKEMAS BULU LOR JL BANOWATI SELATAN II SEMARANG 50179 3548550 25/08/2016 31/12/2018
MSI 04/062016 CENTRE
ENDAH EMAYANTI SKM RS.TRAUMA

5 1500000001720 PUSKEMAS BULU LOR JL BANOWATI SELATAN II SEMARANG 50179 3548550 PER/14/4/062015 01/06/2015 31/05/2016
MSI CENTRE
JL CUMI-CUMI RAYA BANDARHARJO TRI SUSILO HADI SKM RS.TRAUMA

6 1500000001719 PUSKESMAS BANDARHARJO 50175 3564787 PER/14/3/062015 01/06/2015 31/05/2016
SEMARANG MKES CENTRE
JL CUMI-CUMI RAYA BANDARHARJO TRI SUSILO HADI SKM PER/16- RS.TRAUMA

7 1500000001719 PUSKESMAS BANDARHARJO 50175 3564787 25/08/2016 31/12/2018
SEMARANG MKES 03/062016 CENTRE
DR SURYANTO SETYO PER/16- RS.TRAUMA

8 1500000001734 PUSKESMAS BANGETAYU JL RAYA BANGETAYU GENUK SMG 50115 6584353 25/08/2016 31/12/2018
PRIHADI 16/062016 CENTRE
DR SURYANTO SETYO PER/14/16/06201 RS.TRAUMA

9 1500000001734 PUSKESMAS BANGETAYU JL RAYA BANGETAYU GENUK SMG 50115 6584353 01/06/2015 31/05/2016
PRIHADI 5 CENTRE
PER/15-
10 1500000001765 PUSKESMAS BOJA 01 JL RAYA BEBENGAN NO 201C BOJA 51381 571025 DR LELY YULIANTY KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
20/062016
PER/15/20/06201
11 1500000001765 PUSKESMAS BOJA 01 JL RAYA BEBENGAN NO 201C BOJA 51381 571025 DR LELY YULIANTY KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
PER/15-
12 1500000001774 PUSKESMAS BOJA 2 JL DESA NGABEAN 51381 41001962 DR AGUS PRIBADI KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
21/062016
PER/15/21/06201
13 1500000001774 PUSKESMAS BOJA 2 JL DESA NGABEAN 51381 41001962 DR AGUS PRIBADI KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
DR WIWIEN YUNITA PER/15-

14 1500000001796 PUSKESMAS BRANGSONG 1 JL SIDOREJO NO 43 SIDOREJO BRANGSONG 51371 3688944 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
INDRIYATI 09/022016
Halaman : 373 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DR WIWIEN YUNITA
15 1500000001796 PUSKESMAS BRANGSONG 1 JL SIDOREJO NO 43 SIDOREJO BRANGSONG 51371 3688944 PER/15/9/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
INDRIYATI
PER/15-
16 1500000001767 PUSKESMAS BRANGSONG 2 JL LETNAN SUYONO NO 10 BRANGSONG 51371 383107 DR SRIYATI KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
10/062016
PER/15/10/06201
17 1500000001767 PUSKESMAS BRANGSONG 2 JL LETNAN SUYONO NO 10 BRANGSONG 51371 383107 DR SRIYATI KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
JL. RAYA KUDUS KRONGGEN PURWODADI 085290455

18 7-1435412603 PUSKESMAS BRATI 58153 MURSIYATI, SKM PER/22-1/112015 KLINIK TC 15/01/2016 31/12/2016
NO. 20, KEC. BRATI 655
PER/16- RS.TRAUMA
19 1500000001722 PUSKESMAS BUGANGAN JL CILOSARI RAYA SEMARANG 50126 3546061 DRG RAHMA DEVI 25/08/2016 31/12/2018
05/062016 CENTRE
RS.TRAUMA
20 1500000001722 PUSKESMAS BUGANGAN JL CILOSARI RAYA SEMARANG 50126 3546061 DRG RAHMA DEVI PER/14/5/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
DRG ERMI NURYANTI PER/14/13/06201 RS.TRAUMA

21 1500000001797 PUSKESMAS CANDI LAMA JL DR WAHIDIN NO 22 SEMARANG 50257 8310515 01/06/2015 31/05/2016
MARS 5 CENTRE
DRG ERMI NURYANTI PER/16- RS.TRAUMA

22 1500000001797 PUSKESMAS CANDI LAMA JL DR WAHIDIN NO 22 SEMARANG 50257 8310515 25/08/2016 31/12/2018
MARS 13/062016 CENTRE
JL. TAMAN SARI DS. SULUSARI, KEC.

23 7-1435686266 PUSKESMAS GABUS I 58183 SOEPARNO, SKM PER/22-2/112015 KLINIK TC 15/01/2016 31/12/2016
GABUS
TOTOK EKO
24 7-1435751247 PUSKESMAS GABUS II JL SADANG DS. KARANGREJO, KEC. GABUS 58183 PER/22-3/112015 KLINIK TC 15/01/2016 31/12/2016
SUBANDRIYO, SKM
25 1500000001730 PUSKESMAS GAYAMSARI JL SLAMET RIYADI NO 4A SMG 50248 6744855 DR ASRI NUGRAHINI K 01/06/2015 31/05/2016
5 CENTRE
PER/16- RS.TRAUMA
26 1500000001730 PUSKESMAS GAYAMSARI JL SLAMET RIYADI NO 4A SMG 50248 6744855 DR ASRI NUGRAHINI K 25/08/2016 31/12/2018
12/062016 CENTRE
Halaman : 374 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PER/15-
27 1500000001781 PUSKESMAS GEMUH 1 JL PUSKESMAS NO 15 PAMRIHAN 51351 388105 DR HJ SITI QOMARIYAH KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
13/062016
PER/15/13/06201
28 1500000001781 PUSKESMAS GEMUH 1 JL PUSKESMAS NO 15 PAMRIHAN 51351 388105 DR HJ SITI QOMARIYAH KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
PER/15/14/06201
29 1500000001782 PUSKESMAS GEMUH 2 DS GEBANG KEC GEMUH 51356 5704550 DR ANDI SETIAWAN KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
PER/15-
30 1500000001782 PUSKESMAS GEMUH 2 DS GEBANG KEC GEMUH 51356 5704550 DR ANDI SETIAWAN KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
14/062016
PER/16- RS.TRAUMA
31 1500000001733 PUSKESMAS GENUK JL GENUKSARI RAYA GENUK SMG 50117 8584188 DR RENI ERVINA 25/08/2016 31/12/2018
30/062016 CENTRE
32 1500000001733 PUSKESMAS GENUK JL GENUKSARI RAYA GENUK SMG 50117 8584188 DR RENI ERVINA 01/06/2015 31/05/2016
5 CENTRE
DR. AGUNG PROBO M,

33 7-1435773598 PUSKESMAS GEYER I JL. RAYA SOLO PURWADADI, KEC. GEYER 58172 00551107 PER/22-4/112015 KLINIK TC 15/01/2016 31/12/2016
M.SI
EDI SUCIPTO,
34 7-1435791349 PUSKESMAS GEYER II DS. BANGSRI, KEC. GEYER 58172 PER/22-5/112015 KLINIK TC 15/01/2016 31/12/2016
S.KEP.M.KES
029265932
35 7-1444349893 PUSKESMAS GODONG I JL. RAYA SEMARANG, KEC. GODONG 58162 DR. WIWIK WIBAWA PER/22-6/112015 KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
2
DRG. SISWANTO
36 7-1444478904 PUSKESMAS GODONG II DS. SAMBUNG, KEC. GODONG 58162 PER/22-7/112015 KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
HANANTA
029277030
37 7-1444574355 PUSKESMAS GROBOGAN JL. PUGER NO.160, KEC. GROBOGAN 58152 DR. AGUS BUDIYANTO PER/22-8/112015 KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
06
029253332
38 7-1444762696 PUSKESMAS GUBUG I JL. A. YANI 119, KEC. GUBUG 58164 DR. ARIEF GUNAWAN PER/22-9/112015 KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
6
Halaman : 375 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. RAYA PILANG JEKETRO KM. 7, 029251353 PER/22-

39 7-1444853077 PUSKESMAS GUBUG II 58164 DR. SUWINDI KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
KEC.GUBUG 488 10/112015
PER/16- RS.TRAUMA
40 1500000001743 PUSKESMAS GUNUNGPATI JL RAYA GUNUNGPATI-UNGARAN SMG 50229 6932140 DR YUNI ASTUTI 25/08/2016 31/12/2018
22/062016 CENTRE
41 1500000001743 PUSKESMAS GUNUNGPATI JL RAYA GUNUNGPATI-UNGARAN SMG 50229 6932140 DR YUNI ASTUTI 01/06/2015 31/05/2016
5 CENTRE
PER/16- RS.TRAUMA
42 1500000001721 PUSKESMAS HALMAHERA JL HALMAHERA RAYA NO 38 SEMARANG 50232 8414894 DR MUH HIDAYANTO 25/08/2016 31/12/2018
27/062016 CENTRE
43 1500000001721 PUSKESMAS HALMAHERA JL HALMAHERA RAYA NO 38 SEMARANG 50232 8414894 DR MUH HIDAYANTO 01/06/2015 31/05/2016
5 CENTRE
IDA ULI BASA BUTAR PER/16- RS.TRAUMA

44 1500000001731 PUSKESMAS KAGOK JL TELOMOYO NO 3 SMG 50111 8312573 25/08/2016 31/12/2018
BUTAR SKM 14/062016 CENTRE
IDA ULI BASA BUTAR PER/14/14/06201 RS.TRAUMA

45 1500000001731 PUSKESMAS KAGOK JL TELOMOYO NO 3 SMG 50111 8312573 01/06/2015 31/05/2016
BUTAR SKM 5 CENTRE
DR FATCHROYATI PER/15/22/06201
46 1500000001762 PUSKESMAS KALIWUNGU JL RAYA KALIWUNGU NO 9A 51372 382012 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SUSANA 5
DR FATCHROYATI PER/15-
47 1500000001762 PUSKESMAS KALIWUNGU JL RAYA KALIWUNGU NO 9A 51372 382012 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
SUSANA 22/062016
PUSKESMAS KALIWUNGU DR HESTI PER/15-

48 1500000001771 JL RAYA BOJA KALIWUNGU DS DARUPONO 51372 92080045 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
SELATAN SULISTIYANINGSIH 23/062016
PUSKESMAS KALIWUNGU DR HESTI PER/15/23/06201

49 1500000001771 JL RAYA BOJA KALIWUNGU DS DARUPONO 51372 92080045 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SELATAN SULISTIYANINGSIH 5
PER/15-
50 1500000001793 PUSKESMAS KANGKUNG 1 JL KH IBRAHIM NO 6 KANGKUNG 51353 383181 DR ISTIAWATI KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
25/062016
Halaman : 376 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PER/15/25/06201
51 1500000001793 PUSKESMAS KANGKUNG 1 JL KH IBRAHIM NO 6 KANGKUNG 51353 383181 DR ISTIAWATI KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
PER/15/26/06201
52 1500000001794 PUSKESMAS KANGKUNG 2 DS SENDANG KULON KEC KANGKUNG 51353 5703134 DR UMIYATI KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
PER/15-
53 1500000001794 PUSKESMAS KANGKUNG 2 DS SENDANG KULON KEC KANGKUNG 51353 5703134 DR UMIYATI KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
26/062016
DR SITI MASFUFAH PER/16- RS.TRAUMA

54 1500000001725 PUSKESMAS KARANG AYU JL KENCONO WUNGU III NO 28 SMG 50144 7606065 25/08/2016 31/12/2018
MKES 07/062016 CENTRE
DR SITI MASFUFAH RS.TRAUMA

55 1500000001725 PUSKESMAS KARANG AYU JL KENCONO WUNGU III NO 28 SMG 50144 7606065 PER/14/7/062015 01/06/2015 31/05/2016
MKES CENTRE
56 1500000001723 PUSKESMAS KARANG DORO JL RADEN PATAH SEMARANG 50122 3540035 DR WAHYUDI 01/06/2015 31/05/2016
5 CENTRE
PER/16- RS.TRAUMA
57 1500000001723 PUSKESMAS KARANG DORO JL RADEN PATAH SEMARANG 50122 3540035 DR WAHYUDI 25/08/2016 31/12/2018
28/062016 CENTRE
PUSKESMAS KARANG JL RM SOEBAGIONO TJONDROKUSUMO DR ANASIH PER/16- RS.TRAUMA

58 1500000001746 50216 70783410 25/08/2016 31/12/2018
MALANG MIJEN SMG RACHMAWATI 35/062016 CENTRE
PUSKESMAS KARANG JL RM SOEBAGIONO TJONDROKUSUMO DR ANASIH PER/14/35/06201 RS.TRAUMA

59 1500000001746 50216 70783410 01/06/2015 31/05/2016
MALANG MIJEN SMG RACHMAWATI 5 CENTRE
PUSKESMAS PER/14/26/06201 RS.TRAUMA

60 1500000001751 JL TIRTO KARANGANYAR TUGU SMG 50135 8662080 DR SRI MAHARSI 01/06/2015 31/05/2016
KARANGANYAR 5 CENTRE
PUSKESMAS PER/16- RS.TRAUMA

61 1500000001751 JL TIRTO KARANGANYAR TUGU SMG 50135 8662080 DR SRI MAHARSI 25/08/2016 31/12/2018
KARANGANYAR 26/062016 CENTRE
PUSKESMAS JL. GONDONG JUWANGI, KEC. AGUNG DWI PER/22-

62 7-1444951638 58163 KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
KARANGRAYUNG I KARANGRAYUNG SUJATMOKO, SKM 11/112015
Halaman : 377 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS JL. RAYA TELAWAH, KEC. PER/22-

63 7-1445380831 58163 PUJIYONO, SKM,M.KES KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
KARANGRAYUNG II KARANGRAYUNG 12/112015
029265808 PER/22-
64 7-1445437092 PUSKESMAS KEDUNGJATI JL. RAYA KEDUNGJATI, KEC. KEDUNGJATI 58167 DR. HARDJOKO KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
8 13/112015
PUSKESMAS PER/14/18/06201 RS.TRAUMA

65 1500000001737 SAMBIROTO RT 1/RW 1 TEMBALANG SMG 50273 6717053 TURI SETYOWATI 01/06/2015 31/05/2016
KEDUNGMUNDU 5 CENTRE
PUSKESMAS PER/16- RS.TRAUMA

66 1500000001737 SAMBIROTO RT 1/RW 1 TEMBALANG SMG 50273 6717053 TURI SETYOWATI 25/08/2016 31/12/2018
KEDUNGMUNDU 18/062016 CENTRE
DINAS KESEHATAN KAB PER/15-

67 1500000001758 PUSKESMAS KENDAL 01 JL PAHLAWAN I SUKODONO KENDAL 51311 3843409 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
KENDAL 29/062016
DINAS KESEHATAN KAB PER/15/29/06201

68 1500000001758 PUSKESMAS KENDAL 01 JL PAHLAWAN I SUKODONO KENDAL 51311 3843409 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KENDAL 5
PER/15/30/06201
69 1500000001769 PUSKESMAS KENDAL 2 JL KARANG KEMBANG KARANGSARI 51318 383309 DR SITI MUSRIAH KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
PER/15-
70 1500000001769 PUSKESMAS KENDAL 2 JL KARANG KEMBANG KARANGSARI 51318 383309 DR SITI MUSRIAH KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2016
30/062016
081575586 PER/22-
71 7-1445504163 PUSKESMAS KLAMBU DS. KLAMBU, KEC. KLAMBU 58154 SIGIT TYASMONO, SKM KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
160 14/112015
JL. SURYOJENGGOLO 16 KUWU, KEC. 029276124 PER/22-

72 7-1445537804 PUSKESMAS KRADENAN I 58182 DR. YATINO KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
KRADENAN 1 15/112015
029276157 PER/22-
73 7-1445609485 PUSKESMAS KRADENAN II JL. HONGGO KUSUMAN 13, KEC KRADENAN 58182 SUBANDI, SKM KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
7 16/112015
74 1500000001728 PUSKESMAS KROBOKAN JL ARIBUANA NO 1 SEMARANG 50141 7610084 SATIDA F SKM MKES 01/06/2015 31/05/2016
5 CENTRE
Halaman : 378 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PER/16- RS.TRAUMA
75 1500000001728 PUSKESMAS KROBOKAN JL ARIBUANA NO 1 SEMARANG 50141 7610084 SATIDA F SKM MKES 25/08/2016 31/12/2018
10/062016 CENTRE
PUSKESMAS LAMPER PER/16- RS.TRAUMA

76 1500000001724 JL LAMPER TENGAH GANG XV SEMARANG 50248 84444808 DR SULISTYOWATI 25/08/2016 31/12/2018
TENGAH 06/062016 CENTRE
PUSKESMAS LAMPER RS.TRAUMA

77 1500000001724 JL LAMPER TENGAH GANG XV SEMARANG 50248 84444808 DR SULISTYOWATI PER/14/6/062015 01/06/2015 31/05/2016
TENGAH CENTRE
RS.TRAUMA
78 1500000001726 PUSKESMAS LEBDOSARI JL TAMAN LEBDOSARI RT 7/RW VI SMG 50145 7610207 DR UMI QULSUM MKES PER/14/8/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
PER/16- RS.TRAUMA
79 1500000001726 PUSKESMAS LEBDOSARI JL TAMAN LEBDOSARI RT 7/RW VI SMG 50145 7610207 DR UMI QULSUM MKES 25/08/2016 31/12/2018
08/062016 CENTRE
PER/15-
80 1500000001768 PUSKESMAS LIMBANGAN JL RAYA LIMBANGAN NO 3 51383 3673283 DR SLAMET RIYANTO KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
08/062016
81 1500000001768 PUSKESMAS LIMBANGAN JL RAYA LIMBANGAN NO 3 51383 3673283 DR SLAMET RIYANTO PER/15/8/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
PER/16- RS.TRAUMA
82 1500000001750 PUSKESMAS MANGKANG JL JEND OERIP SOEMOHARJO KM 16 SMG 50156 8660675 DR BUDI MULYANTO 25/08/2016 31/12/2018
37/062016 CENTRE
83 1500000001750 PUSKESMAS MANGKANG JL JEND OERIP SOEMOHARJO KM 16 SMG 50156 8660675 DR BUDI MULYANTO 01/06/2015 31/05/2016
5 CENTRE
RS.TRAUMA
84 1500000001727 PUSKESMAS MANYARAN JL ABDUR RAHMAN SALEH 267 SMG 50149 7601883 SUFARKAH SKM PER/14/9/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
PER/16- RS.TRAUMA
85 1500000001727 PUSKESMAS MANYARAN JL ABDUR RAHMAN SALEH 267 SMG 50149 7601883 SUFARKAH SKM 25/08/2016 31/12/2018
09/062016 CENTRE
86 1500000001745 PUSKESMAS MIJEN JL RAYA MIJEN NO 146-148 SMG 50519 7711083 DR YETTI NASTUTI 01/06/2015 31/05/2016
5 CENTRE
Halaman : 379 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PER/16- RS.TRAUMA
87 1500000001745 PUSKESMAS MIJEN JL RAYA MIJEN NO 146-148 SMG 50519 7711083 DR YETTI NASTUTI 25/08/2016 31/12/2018
34/062016 CENTRE
JL TAMAN SETERAN RAYA NO 3 RS.TRAUMA

88 1500000001718 PUSKESMAS MIROTO 50134 3552542 SUMARTOPO SKM PER/14/2/062015 01/06/2015 31/05/2016
SEMARANG CENTRE
JL TAMAN SETERAN RAYA NO 3 PER/16- RS.TRAUMA

89 1500000001718 PUSKESMAS MIROTO 50134 3552542 SUMARTOPO SKM 25/08/2016 31/12/2018
SEMARANG 02/062016 CENTRE
DINKES KOTA PER/14/36/06201

90 1500000001749 PUSKESMAS NGALIYAN JL WISMA SARI RAYA NGALIYAN SMG 50181 7608795 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SEMARANG` 5
DINKES KOTA PER/16-

91 1500000001749 PUSKESMAS NGALIYAN JL WISMA SARI RAYA NGALIYAN SMG 50181 7608795 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
SEMARANG` 36/062016
SUGENG UJI HARTONO PER/15/12/06201

92 1500000001792 PUSKESMAS NGAMPEL JL SUNAN AMPEL KM 2 NGAMPEL KULON 51357 383084 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SKM 5
SUGENG UJI HARTONO PER/15-

93 1500000001792 PUSKESMAS NGAMPEL JL SUNAN AMPEL KM 2 NGAMPEL KULON 51357 383084 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
SKM 12/062016
081225177 M. ABDUL RAUF, S.KEP, PER/22-

94 7-1445738346 PUSKESMAS NGARINGAN JL. RAYA BLORA, KEC. NGARINGAN 58193 KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
040 M.KES 17/112015
PUSKESMAS NGEMPLAK SRI ANDRIYANI SKM PER/16- RS.TRAUMA

95 1500000001729 JL SRININDITO IV RT 8/RW 1 SMG 50148 7610212 25/08/2016 31/12/2018
SIMONGAN MKES 11/062016 CENTRE
PUSKESMAS NGEMPLAK SRI ANDRIYANI SKM PER/14/11/06201 RS.TRAUMA

96 1500000001729 JL SRININDITO IV RT 8/RW 1 SMG 50148 7610212 01/06/2015 31/05/2016
SIMONGAN MKES 5 CENTRE
97 1500000001739 PUSKESMAS NGESREP JL TEUKU UMAR NO 271 SMG 50262 7474113 DR AHNAF 01/06/2015 31/05/2016
5 CENTRE
PER/16- RS.TRAUMA
98 1500000001739 PUSKESMAS NGESREP JL TEUKU UMAR NO 271 SMG 50262 7474113 DR AHNAF 25/08/2016 31/12/2018
32/062016 CENTRE
Halaman : 380 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
99 1500000001740 PUSKESMAS PADANGSARI JL MERANTI RAYA BANYUMANIK SMG 50261 7472460 DR JULIUS TJANDRA 01/06/2015 31/05/2016
5 CENTRE
PER/16- RS.TRAUMA
100 1500000001740 PUSKESMAS PADANGSARI JL MERANTI RAYA BANYUMANIK SMG 50261 7472460 DR JULIUS TJANDRA 25/08/2016 31/12/2018
20/062016 CENTRE
PER/15-
101 1500000001777 PUSKESMAS PAGERUYUNG DS PUCAKWANGI PAGERUYUNG 51361 5790987 DR SULASIH KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
04/062016
102 1500000001777 PUSKESMAS PAGERUYUNG DS PUCAKWANGI PAGERUYUNG 51361 5790987 DR SULASIH PER/15/4/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
PER/16- RS.TRAUMA
103 1500000001752 PUSKESMAS PANDANARAN JL PANDANARAN NO 79 SEMARANG 50144 8311470 DR ANTONIA S 25/08/2016 31/12/2018
29/062016 CENTRE
104 1500000001752 PUSKESMAS PANDANARAN JL PANDANARAN NO 79 SEMARANG 50144 8311470 DR ANTONIA S 01/06/2015 31/05/2016
5 CENTRE
JL SUKOREJO PARAKAN KM 4 PAGERSARI MOH JAMALUDHIN SKM PER/15-

105 1500000001760 PUSKESMAS PATEAN 51364 451531 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
PATEAN MM 05/062016
JL SUKOREJO PARAKAN KM 4 PAGERSARI MOH JAMALUDHIN SKM

106 1500000001760 PUSKESMAS PATEAN 51364 451531 PER/15/5/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
PATEAN MM
DR ISTIQOMAH TRI PER/15-

107 1500000001764 PUSKESMAS PATEBON 02 DS KEBONHARJO KEC PATEBON KENDAL 51351 3686051 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
HANDAYANI 28/062016
DR ISTIQOMAH TRI PER/15/28/06201

108 1500000001764 PUSKESMAS PATEBON 02 DS KEBONHARJO KEC PATEBON KENDAL 51351 3686051 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
HANDAYANI 5
PER/15-
109 1500000001795 PUSKESMAS PATEBON 1 DS PIDODOKULON KEC PATEBON 51351 5790390 DR ULIA HUDA KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
27/062016
PER/15/27/06201
110 1500000001795 PUSKESMAS PATEBON 1 DS PIDODOKULON KEC PATEBON 51351 5790390 DR ULIA HUDA KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
Halaman : 381 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
SRI ANIHANDAYANI SKM PER/14/15/06201 RS.TRAUMA

111 1500000001732 PUSKESMAS PEGANDAN JL KENDENG BARAT III / 2 SMG 50274 8445809 01/06/2015 31/05/2016
MKES 5 CENTRE
SRI ANIHANDAYANI SKM PER/16- RS.TRAUMA

112 1500000001732 PUSKESMAS PEGANDAN JL KENDENG BARAT III / 2 SMG 50274 8445809 25/08/2016 31/12/2018
PER/15-
113 1500000001761 PUSKESMAS PEGANDON JL RAYA TEGOREJO PEGANDON 51357 383705 DR NUR WIDYASTUTI KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
11/062016
PER/15/11/06201
114 1500000001761 PUSKESMAS PEGANDON JL RAYA TEGOREJO PEGANDON 51357 383705 DR NUR WIDYASTUTI KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
PUSKESMAS PENAWANGAN JL. RAYA PURWODADI, KEC. 029242710 DR. DIANA FAJAR PER/22-
115 7-1445782077 58161 KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
I PENAWANGAN 70 UDHARITA 18/112015
PUSKESMAS PENAWANGAN JL. RAYA SEDADI KM 3, KEC. DR. AGUS BUDI PER/22-
116 7-1445869188 58161 KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
II PENAWANGAN SARJONO, MM 19/112015
JL RAYA NO 21 PLANTUNGAN DS RS.TRAUMA

117 1500000001776 PUSKESMAS PLANTUNGAN 51362 451714 DR BUDI MULYONO PER/15/1/062015 01/06/2015 31/05/2016
TIRTOMULYO CENTRE
JL RAYA NO 21 PLANTUNGAN DS PER/15- RS.TRAUMA

118 1500000001776 PUSKESMAS PLANTUNGAN 51362 451714 DR BUDI MULYONO 25/08/2016 31/12/2018
TIRTOMULYO 01/062016 CENTRE
PER/15-
119 1500000001763 PUSKESMAS PLT CEPIRING JL STASIUN SEMUT NO 9 CEPIRING 51352 383475 DR SRI INAYATI KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
24/062016
PER/15/24/06201
120 1500000001763 PUSKESMAS PLT CEPIRING JL STASIUN SEMUT NO 9 CEPIRING 51352 383475 DR SRI INAYATI KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
RS.TRAUMA
121 1500000001717 PUSKESMAS PONCOL JL IMAM BONJOL NO 114 50132 3546053 DRG SUTANTI PER/14/1/062015 01/06/2015 31/05/2017
CENTRE
PUSKESMAS PUDAK PER/14/21/06201 RS.TRAUMA

122 1500000001742 JL PERINTIS KEMERDEKAAN SMG 50269 7462711 SUMARSONO SKM MKES 01/06/2015 31/05/2016
PAYUNG 5 CENTRE
Halaman : 382 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS PUDAK PER/16- RS.TRAUMA

123 1500000001742 JL PERINTIS KEMERDEKAAN SMG 50269 7462711 SUMARSONO SKM MKES 25/08/2016 31/12/2018
PAYUNG 21/062016 CENTRE
JL. RAYA . PANUNGGALAN NO 137, KEC. 081325129 RIJADI AZIKIN, SKM, PER/22-
124 7-1445943179 PUSKESMAS PULOKULON I 58181 KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
PULOKULON 862 M.KES 20/112015
JL. DAYANG KUWU NO.18, KEC. DR. PUNGKI ADHITAMA PER/22-

125 7-1445969030 PUSKESMAS PULOKULON II 58181 KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
PULOKULON P 21/112015
029242154 PER/22-
126 7-1446062441 PUSKESMAS PURWODADI I JL. GAJAH MADA NO. 1, KEC. PURWODADI 58111 DR. RINI ARYANTI KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
1 22/112015
029277014 DR. RINJANI PER/22-

127 7-1446286013 PUSKESMAS PURWODADI II DS. NAMBUHAN, KEC PURWODADI 58111 KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
14 SURYANINGSIH, MA 23/112015
DRS BUDI MULYONO PER/16- RS.TRAUMA

128 1500000001748 PUSKESMAS PURWOYOSO JL SILIWANGI NO 572 SMG 50263 7612927 25/08/2016 31/12/2018
DRS BUDI MULYONO PER/14/25/06201 RS.TRAUMA

129 1500000001748 PUSKESMAS PURWOYOSO JL SILIWANGI NO 572 SMG 50263 7612927 01/06/2015 31/05/2016
MKES 5 CENTRE
PER/15-
130 1500000001780 PUSKESMAS RINGINARUM DS RINGINARUM KEC RINGINARUM 51356 5701268 DR ENDAH PUSPITORINI KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
15/062016
PER/15/15/06201
131 1500000001780 PUSKESMAS RINGINARUM DS RINGINARUM KEC RINGINARUM 51356 5701268 DR ENDAH PUSPITORINI KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
132 1500000001738 PUSKESMAS ROWOSARI JL RAYA ROWOSARI NO 1 SMG 50279 7019382 HERI WIBOWO SKM 01/06/2015 31/05/2016
5 CENTRE
PER/16- RS.TRAUMA
133 1500000001738 PUSKESMAS ROWOSARI JL RAYA ROWOSARI NO 1 SMG 50279 7019382 HERI WIBOWO SKM 25/08/2016 31/12/2018
19/062016 CENTRE
PUSKESMAS ROWOSARI 02 JL RAYA SOEKARNO HATTA DINAS KESEHATAN KAB PER/15-

134 1500000001757 51311 641541 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
KENDAL WONOTENGGANG KENDAL KENDAL 19/062016
Halaman : 383 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS ROWOSARI 02 JL RAYA SOEKARNO HATTA DINAS KESEHATAN KAB PER/15/19/06201

135 1500000001757 51311 641541 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KENDAL WONOTENGGANG KENDAL KENDAL 5
PER/15-
136 1500000001779 PUSKESMAS ROWOSARI 1 DS SENDANG DAWUHAN KEC ROWOSARI 51354 5792354 DR YUNI WIDIASTUTI KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
18/062016
PER/15/18/06201
137 1500000001779 PUSKESMAS ROWOSARI 1 DS SENDANG DAWUHAN KEC ROWOSARI 51354 5792354 DR YUNI WIDIASTUTI KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
JL RAMBUTAN NO 44 SEKARAN PER/14/23/06201 RS.TRAUMA

138 1500000001744 PUSKESMAS SEKARAN 50229 70772838 DR LILIK FARIDAH 01/06/2015 31/05/2016
GUNUNGPATI SMG 5 CENTRE
JL RAMBUTAN NO 44 SEKARAN PER/16- RS.TRAUMA

139 1500000001744 PUSKESMAS SEKARAN 50229 70772838 DR LILIK FARIDAH 25/08/2016 31/12/2018
GUNUNGPATI SMG 23/062016 CENTRE
140 1500000001773 PUSKESMAS SINGOROJO 1 JL NGAREANAK SINGOROJO 51382 572328 SUTRISNO SKEP NERS PER/15/6/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
PER/15-
141 1500000001773 PUSKESMAS SINGOROJO 1 JL NGAREANAK SINGOROJO 51382 572328 SUTRISNO SKEP NERS KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
06/062016
JL RAYA BOJA KALIWUNGU KM 20 PER/15-

142 1500000001772 PUSKESMAS SINGOROJO 2 51382 571928 DR DWI YULIAWATI KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
KERTOSARI SINGOROJO 07/062016
JL RAYA BOJA KALIWUNGU KM 20

143 1500000001772 PUSKESMAS SINGOROJO 2 51382 571928 DR DWI YULIAWATI PER/15/7/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KERTOSARI SINGOROJO
DR NOEGROHO EDY PER/14/33/06201 RS.TRAUMA

144 1500000001741 PUSKESMAS SRONDOL JL SETIABUDI NO 209 SMG 50263 7472852 01/06/2015 31/05/2016
RIJANTO MKES 5 CENTRE
DR NOEGROHO EDY PER/16- RS.TRAUMA

145 1500000001741 PUSKESMAS SRONDOL JL SETIABUDI NO 209 SMG 50263 7472852 25/08/2016 31/12/2018
RIJANTO MKES 33/062016 CENTRE
PER/15-
146 1500000001759 PUSKESMAS SUKOREJO 01 JL BANARAN NO 4 SUKOREJO 51363 451314 DR MUKHAMMAD TOHA KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
02/062016
Halaman : 384 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
147 1500000001759 PUSKESMAS SUKOREJO 01 JL BANARAN NO 4 SUKOREJO 51363 451314 DR MUKHAMMAD TOHA PER/15/2/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
PER/15-
148 1500000001775 PUSKESMAS SUKOREJO 2 JL SUKOREJO NGADIWARNO 51363 452104 DR I MADE ASTAWA KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
03/062016
149 1500000001775 PUSKESMAS SUKOREJO 2 JL SUKOREJO NGADIWARNO 51363 452104 DR I MADE ASTAWA PER/15/3/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
PER/16- RS.TRAUMA
150 1500000001747 PUSKESMAS TAMBAK AJI JL RAYA WALISONGO KM 9 SMG 50185 8661743 DRG SAKINAH 25/08/2016 31/12/2018
24/062016 CENTRE
151 1500000001747 PUSKESMAS TAMBAK AJI JL RAYA WALISONGO KM 9 SMG 50185 8661743 DRG SAKINAH 01/06/2015 31/05/2016
5 CENTRE
PUSKESMAS DS. TANGGUNGHARJO NO. 12A, KEC. PER/22-

152 7-1446397684 58166 DR. KUSAINI KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
TANGGUNGHARJO TANGGUNGHARJO 24/112015
PUSKESMAS JL. RAYA PURWODADI BLORA POJOK, KEC. PER/22-

153 7-1446533475 58191 DRG. RENDRA M KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
TAWANGHARJO TAWANGHARJO 25/112015
JL. GATOT SUBROTO NO. 128, KEC. 029251351 PER/22-

154 7-1446647286 PUSKESMAS TEGOWANU 58165 DR. EKO TAKARIYANTO KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
TEGOWANU 50 26/112015
PUSKESMAS TLOGOSARI JL TAMAN SATRIO MANAH NO 2 PER/14/31/06201 RS.TRAUMA

155 1500000001736 50196 6717051 DR INDAH WIDIASTUTI 01/06/2015 31/05/2016
KULON TLOGOSARI SMG 5 CENTRE
PUSKESMAS TLOGOSARI JL TAMAN SATRIO MANAH NO 2 PER/16- RS.TRAUMA

156 1500000001736 50196 6717051 DR INDAH WIDIASTUTI 25/08/2016 31/12/2018
KULON TLOGOSARI SMG 31/062016 CENTRE
PUSKESMAS TLOGOSARI PER/16- RS.TRAUMA

157 1500000001735 JL SOEKARNO HATTA SMG 50111 8713083 DR NURHAYATI MKES 25/08/2016 31/12/2018
WETAN 17/062016 CENTRE
PUSKESMAS TLOGOSARI PER/14/17/06201 RS.TRAUMA

158 1500000001735 JL SOEKARNO HATTA SMG 50111 8713083 DR NURHAYATI MKES 01/06/2015 31/05/2016
WETAN 5 CENTRE
Halaman : 385 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
029255219 PER/22-
159 7-1446759157 PUSKESMAS TOROH I JL. RAYA SOLO 171 DS. DEPOK, KEC. TOROH 58171 AGUS SETIJORINI, SKM KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
2 27/112015
DR. ENDAH YULI PER/22-

160 7-1446805408 PUSKESMAS TOROH II DS. TUNGGAK, KEC.TOROH 58171 KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
RATNAWATI 28/112015
TEGUH PRASOJO AMD PER/15/17/06201

161 1500000001766 PUSKESMAS WELERI 02 DS KARANGANOM KEC WELERI 51355 643245 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KEP 5
TEGUH PRASOJO AMD PER/15-

162 1500000001766 PUSKESMAS WELERI 02 DS KARANGANOM KEC WELERI 51355 643245 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
KEP 17/062016
PER/15/16/06201
163 1500000001778 PUSKESMAS WELERI 1 JL TAMTAMA NO 3 WELERI 51355 641023 DR SRI JOKO PITOYO KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
5
PER/15-
164 1500000001778 PUSKESMAS WELERI 1 JL TAMTAMA NO 3 WELERI 51355 641023 DR SRI JOKO PITOYO KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2018
16/062016
029276102
165 7-1446854619 PUSKESMAS WIROSARI I JL. KUSUMA BANGSA, KEC. WIROSARI 58192 DJAKA WIDADA B, SKM 445/1722/2014 KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
9
JL TAMBAK NO. 1 DS. KARANG ASEM, KEC. PER/22-

166 7-1446890010 PUSKESMAS WIROSARI II 58192 SUTRISNO, SKM KLINIK TC 18/01/2016 31/12/2016
WIROSARI 30/112015
LETKOL CKM (K) DR.

RS.TRAUMA
167 1400000000218 RS BHAKTI WIRA TAMTAMA JL DR SOETOMO NO 17 50241 3555944 YULINAR WUSANANI, SP. PER/26/122015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
A., M.SC
LETKOL CKM (K) DR.
RS.TRAUMA
CENTRE
A., M.SC
LETKOL CKM (K) DR.
RS.TRAUMA
CENTRE
A., M.SC
RS COLUMBIA ASIA PT BELEFINA SARANA RS.TRAUMA

170 7-953735513 JL SILIWANGI NO 143 SEMARANG 50131 PER/28/122015 11/12/2015 30/11/2016
SEMARANG MEDIKA CENTRE
Halaman : 386 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS COLUMBIA ASIA PT BELEFINA SARANA RS.TRAUMA

171 7-953735513 JL SILIWANGI NO 143 SEMARANG 50131 PER/022/122016 11/01/2017 31/12/2018
SEMARANG MEDIKA CENTRE
RS HERMINA BANYUMANIK MEDIKA LOKA RS.TRAUMA

172 7-4010676150 JL JEN POL ANTON SUDJARWO 195 A 50264 73488989 PER/13/062016 01/07/2016 31/12/2018
SEMARANG BANYUMANIK PT CENTRE
DRG EDI SUMARWANTO RS.TRAUMA

173 1500000000212 RS ISLAM KENDAL JL AR RAHMAH NO 17 WELERI KENDAL 51355 641870 PER/25/122015 01/01/2016 31/12/2016
MM MH KES CENTRE

MM MH KES CENTRE

MM MH KES CENTRE
RS MUHAMMADIYAH RS.TRAUMA
176 1500000001046 JL LETJEN R SOEPRAPTO NO 12 GUBUG 58164 533102 DR M ARIF RIDA PER/09/052015 11/05/2015 10/05/2016
GUBUG CENTRE
RS MUHAMMADIYAH RS.TRAUMA
177 1500000001046 JL LETJEN R SOEPRAPTO NO 12 GUBUG 58164 533102 DR M ARIF RIDA PER/16/052016 11/07/2016 31/12/2018
GUBUG CENTRE
RS PANTI RAHAYU YAKKUM RS.TRAUMA

178 1500000000223 JL LET JEND. R SUPRAPTO 06 PURWODADI 58111 421087 DR SUNARIMA, M.KES PER/28/122016 19/01/2017 31/12/2018
PURWODADI CENTRE
RS PANTI RAHAYU YAKKUM RS.TRAUMA

179 1500000000223 JL LET JEND. R SUPRAPTO 06 PURWODADI 58111 421087 DR SUNARIMA, M.KES PER/024/022015 01/01/2015 31/12/2016
PURWODADI CENTRE
RS PANTIWILASA DR CIPTO RS.TRAUMA

180 1500000001404 JL DR CIPTO NO 50 SEMARANG 3546040 YAKKUM PER/16/062016 11/07/2016 31/12/2018
SEMARANG CENTRE
RS PANTIWILASA DR CIPTO RS.TRAUMA

181 1500000001404 JL DR CIPTO NO 50 SEMARANG 3546040 YAKKUM PER/11/062015 04/06/2015 03/06/2016
SEMARANG CENTRE
JL RAYA BANDUNGREJO KM 11.5 RS.TRAUMA

182 1400000000217 RS PELITA ANUGERAH 59567 6725555 LIDIA MEGAWATI PER/23/122015 01/01/2016 31/12/2016
MRANGGEN CENTRE
Halaman : 387 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

MRANGGEN CENTRE

MRANGGEN CENTRE
RS.TRAUMA
185 1500000000210 RS PERMATA BUNDA JL HAYAM WURUK NO 24 PURWODADI 58114 422838 DR H UTOMO DS SPOG PER/31/122015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
186 1500000000210 RS PERMATA BUNDA JL HAYAM WURUK NO 24 PURWODADI 58114 422838 DR H UTOMO DS SPOG PER/29/122016 19/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
187 1400000000219 RS PERMATA MEDIKA JL MOCH ICHSAN NO 93-97 NGALIYAN 50181 7625005 DR IMAM HENDARTO PER/24/122015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS ROEMANI
PROF.DR.DR.H.RIFKI RS.TRAUMA
190 1500000000648 MUHAMMADIYAH JL WONODRI 22 SEMARANG 50242 8444623 PER/04/042015 01/04/2015 31/03/2017
MUSLIM,SPB,SPU CENTRE
SEMARANG
RS ST ELISABETH YAYASAN RS ST RS.TRAUMA

191 1500000000693 JL KAWI NO 1 SEMARANG 50614 8310035 PER/10/042016 10/06/2016 31/12/2018
SEMARANG ELISABETH CENTRE
RS ST ELISABETH YAYASAN RS ST RS.TRAUMA

192 1500000000693 JL KAWI NO 1 SEMARANG 50614 8310035 PER/027/042015 20/04/2015 19/04/2016
SEMARANG ELISABETH CENTRE
YAYASASAN
RS.TRAUMA
193 1500000001247 RS TELOGOREJO JL KHA DAHLAN SEMARANG 50134 8446000 KESEHATAN PER/10/052015 19/05/2015 18/05/2017
CENTRE
TELOGOREJO
RSJ DAERAH DR. AMINO
RS.TRAUMA
194 7-4122177096 GONDOHUTOMO JL BRIGJEND S. SUDIARTO NO. 347 50113 6722564 PEMDA PROV JATENG PER/11/052016 25/07/2016 31/12/2018
CENTRE
SEMARANG
Halaman : 388 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSU WILLIAM BOOTH YAYASAN BALA RS.TRAUMA

195 1500000000773 JL LETJEND S PARMAN NO 5 SEMARANG 50237 8411800 PER/07/042015 30/04/2015 31/03/2016
SEMARANG KESELAMATAN CENTRE
RSU WILLIAM BOOTH YAYASAN BALA RS.TRAUMA

196 1500000000773 JL LETJEND S PARMAN NO 5 SEMARANG 50237 8411800 PER/08/042016 10/06/2016 31/12/2018
SEMARANG KESELAMATAN CENTRE
RSUD DR H SOEWONDO DR SRI MULYANI, SP.A, RS.TRAUMA

197 1500000000222 JL LAUT NO.21 KENDAL 51311 381433 PER/025/022015 01/02/2015 31/01/2017
KENDAL M.KES CENTRE
RSUD DR H SOEWONDO DR SRI MULYANI, SP.A, RS.TRAUMA

198 1500000000222 JL LAUT NO.21 KENDAL 51311 381433 PER/03/012017 01/02/2017 31/12/2018
KENDAL M.KES CENTRE
RSUD DR R SOEDJATI DR BAMBANG RS.TRAUMA

199 1500000000211 JL DI PANJAITAN 36 PURWODADI 58111 421004 PER/30/122015 01/01/2016 31/12/2016
SOEMODIARDJO PUJIYANTO M.KES CENTRE


PEMDA KOTA RS.TRAUMA

202 1400000000216 RSUD KOTA SEMARANG JL FATMAWATI NO 1 SEMARANG 50272 6711500 PER/018/122014 01/01/2015 31/12/2015
SEMARANG CENTRE

SEMARANG CENTRE

SEMARANG CENTRE
JL. RAYA TUGUREJO KM 9 TAMBAK AJI RS.TRAUMA

205 1400000000214 RSUD TUGUREJO 50185 7605297 PEMDA PROV JATENG PER/016/122014 01/01/2015 31/12/2015
NGALIYAN CENTRE

NGALIYAN CENTRE
Halaman : 389 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

NGALIYAN CENTRE
RSUP DR KARIADI 024841399 KEMENTERIAN RS.TRAUMA

208 7-337195525 JL DR SUTOMO 16 SEMARANG 50245 PER/17/062016 25/08/2016 31/12/2018
SEMARANG 3 KESEHATAN RI CENTRE
RSUP DR KARIADI 024841399 KEMENTERIAN RS.TRAUMA

209 7-337195525 JL DR SUTOMO 16 SEMARANG 50245 PER/13/062015 13/11/2015 31/05/2016
SEMARANG 3 KESEHATAN RI CENTRE
KANTOR CABANG : L01- KANTOR CABANG SURAKARTA
IKS
KODE
POS
JL. MEKARSARI RT 03 RW 01 POPONGAN DR HADIASRI

1 1500000000142 KLINIK GRIYA HUSADA 1 57712 6499639 PER/15/012015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
KARANGANYAR WIDIYASARI


SURUH KALONG PANDEYAN TASIKMADU

4 1500000000143 KLINIK GRIYA HUSADA 2 57721 9726555 DR ITA KUSUMAWATI PER/16/012016 KLINIK TC 15/03/2016 31/12/2016
RT 1/ RW 7 KARANGANYAR


Halaman : 390 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL SOLO PURWODADI KM 6 GONDANGREJO CV GRIYA DAYA

KARANGANYAR MANDIRI

KARANGANYAR MANDIRI

KARANGANYAR MANDIRI
JL LAWU BARAT NO. 183 PAPAHAN

10 7-3614914763 KLINIK MITRA SEHAT 57722 27838050 DR DEWI KOMALASARI PER/46/052016 KLINIK TC 02/06/2016 31/12/2018
KARANGANYAR
KLINIK NAYAKA HUSADA 07 JL RAYA SOLO SRAGEN KM 10 DAWUNG RT PT NAYAKA ERA

11 1500000001791 57171 PER/29/012016 KLINIK TC 29/01/2016 31/12/2016
KARANGANYAR 02/01 DESA KEMIRI KEBAKKRAMAT HUSADA

12 1500000001791 57171 PER/71/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018

13 1500000001791 57171 PER/35/062015 KLINIK TC 01/07/2015 31/12/2015
KLINIK NGESTI HUSADA

14 1500000001215 JL SUMPAH PEMUDA NO. G KADIPIRO DR DEVI FIKASARI PER/93/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
JATI

JATI

JATI
JL. TENTARA PELAJAR NO. 31

17 1400000000516 KLINIK NGUDI SEHAT 57552 2974269 SUHADI PER/84/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
SANGGRAHAN GROGOL SUKOHARJO
JL. TENTARA PELAJAR NO. 31

18 1400000000516 KLINIK NGUDI SEHAT 57552 2974269 SUHADI PER/18/012016 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
SANGGRAHAN GROGOL SUKOHARJO
Halaman : 391 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK NGUDI SEHAT SINGKIL RT 03 RW 08 PARANGJORO KLINIK NGUDI SEHAT

19 1500000000106 57552 2974269 PER/85/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
PARANGJORO GROGOL SUKOHARJO PARANGJORO

20 1500000000106 57552 2974269 PER/11/012015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015

21 1500000000106 57552 2974269 PER/10/012016 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
JL SLAMET RIYADI KARTASURA

22 1500000000417 KLINIK NURIFA 57161 2601843 DR UMI ARIFAH PER/24/032015 KLINIK TC 01/03/2015 31/12/2015
SUKOHARJO ( KIOS PASAR BUMI REJO )


KLINIK PRATAMA HARAPAN PENDEK RT 04 RW 04 DESA MOJOGEDANG

25 7-4944456643 57716 47461986 DR KIKI DWI QA PER/54/092016 KLINIK TC 27/09/2016 31/12/2018
SEHAT KARANGANYAR
KLINIK PRATAMA IIS JL SLAMET RIYADI 156 KARTASURA 081287929 CV CHAFAZKA INSAN
26 7-2885229574 57161 PER/43/042016 KLINIK TC 13/04/2016 31/12/2018
MEDIKA SUKOHARJO 00 MULIA
KLINIK PRATAMA SARI

27 7-2883966473 JATI RT 03/02 JATEN KARANGANYAR 57731 91021574 DR SRI HARTINI [PER/41/042016 KLINIK TC 13/04/2016 31/12/2018
SEHAT
JL. SUWARNO HONGGOPATI JLOGO 666599812 YAYASAN PANTI

28 7-3073245233 KLINIK TEDUH 57552 PER/45/042016 KLINIK TC 02/05/2016 31/12/2018
GEDANGAN GROGOL SUKOHARJO 556 KOSALA
PT KUSPITO ORTOTIK RS.TRAUMA

29 7-4192715713 BULU JATEN KARANGANYAR 57731 RACHMAD WINARNO PER/49/062016 28/07/2016 31/12/2018
PROSTETIK CENTRE
PEMKAB RS.TRAUMA
30 7-6840310873 PUSKESMAS COLOMADU I JL ADI SUCIPTO 132 57171 PER/87/122016I 17/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE
Halaman : 392 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PEMKAB RS.TRAUMA
31 7-6840365024 PUSKESMAS COLOMADU II JL PANDAN VII KLEMBORAN BATURAN 57171 PER/87/122016J 17/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE
PEMKAB RS.TRAUMA
32 7-6840151042 PUSKESMAS GONDANGREJO JL SOLO PURWODADI KM 12.5 57181 PER/87/122016H 17/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE
PEMKAB RS.TRAUMA
33 7-6839754388 PUSKESMAS JATEN I JL RAYA SOLO-SRAGEN KM 8.4 JETIS JATEN 57731 PER/87/122016D 17/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE
PEMKAB RS.TRAUMA
34 7-6839957509 PUSKESMAS JATEN II PLOSOKEREP, NGRINGO, JATEN 57731 PER/87/122016E 17/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE
PEMKAB PER/ 87/ RS.TRAUMA

35 7-6838673113 PUSKESMAS JATIPURO SANGEN, JATIPURO 57784 17/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR 122016A CENTRE
PEMKAB RS.TRAUMA
36 7-6840433185 PUSKESMAS JATIYOSO MARGOREJO 57785 PER/87/122016K 17/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE
PEMKAB RS.TRAUMA
37 7-6858756249 PUSKESMAS JENAWI JL PEMANCAR I BALONG 57794 PER/87/122016U 23/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE
PEMKAB RS.TRAUMA
38 7-6857677041 PUSKESMAS JUMANTONO NGADIREJO, NGUNUT 57782 PER/87/122016N 23/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE
PEMKAB RS.TRAUMA
39 7-6856765420 PUSKESMAS JUMAPOLO JL RAYA JUMAPOLO KM 1 57716 PER/87/122016L 23/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE
PUSKESMAS PEMKAB RS.TRAUMA

40 7-6839623796 JL SELATAN TAMAN PANCASILA 57712 PER/87/122016B 17/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR KARANGANYAR CENTRE

41 7-6857973844 SIDOMULYO, DOPLANG 57715 PER/87/122016P 23/02/2017 31/12/2018
KARANGPANDAN KARANGANYAR CENTRE
PEMERINTAH
PUSKESMAS
42 1100000000030 JL RAYA SOLO- SRAGEN KM 12 57211 825812 KABUPATEN PER/72/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
KEBAKKRAMAT
KARANGANYAR
Halaman : 393 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PEMERINTAH
PUSKESMAS
KEBAKKRAMAT
KARANGANYAR
PEMERINTAH
PUSKESMAS
KEBAKKRAMAT
KARANGANYAR

45 7-6840101191 JL SOLO SRAGEN KM 12 57762 PER/87/122016G 17/02/2017 31/12/2018
KEBAKKRAMAT I KARANGANYAR CENTRE
PUSKESMAS JL RAYA GROMPOL-JAMBANGAN KM 5 PEMKAB RS.TRAUMA

46 7-6858261047 57762 PER/87/122016S 23/02/2017 31/01/2018
KEBAKKRAMAT II KALIWULUH KARANGANYAR CENTRE
PEMKAB RS.TRAUMA
47 7-6858718998 PUSKESMAS KERJO SUMBEREJO KERJO 57711 PER/87/122016T 23/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE
PEMKAB RS.TRAUMA
48 7-6857803742 PUSKESMAS MATESIH JL RAYA TP JOKO SONGO 57781 PER/87/122016N 23/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE
PEMKAB RS.TRAUMA
49 7-6858071515 PUSKESMAS MOJOGEDANG I JL TANJUNG ANOM NO 15 57716 PER/87/122016Q 23/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE
PUSKESMAS MOJOGEDANG PEMKAB RS.TRAUMA

50 7-6858196646 JAMBANGAN PERENG 57752 PER/87/122016R 23/02/2017 31/12/2018
II KARANGANYAR CENTRE
PEMKAB RS.TRAUMA
51 7-6857878403 PUSKESMAS NGARGOYOSO JL RAYA KEMUNING 175 SAYORAN 57731 PER/87/122016O 23/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE
PEMKAB RS.TRAUMA
52 7-6839714977 PUSKESMAS TASIK MADU NGALO, NGIJO, TASIKMADU 57721 PER/87/122016C 17/02/2017 31/12/2018
KARANGANYAR CENTRE

53 7-6840013500 JL SRIKATON NO 1 57792 PER/87/122016F 17/02/2017 31/12/2018
TAWANGMANGU KARANGANYAR CENTRE
RS.TRAUMA
54 1400000000474 RS DR OEN SOLO BARU PERUMAHAN SOLO BARU GROGOL 57552 620220 RS DR OEN SOLO BARU PER/87/122016 03/01/2017 31/12/2018
CENTRE
Halaman : 394 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
57 1100000000033 RS DR OEN SURAKARTA JL. BRIGJEND KATAMSO 55 57128 643139 YYS PANTI KOSALA PER/94/122016 03/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
58 1100000000033 RS DR OEN SURAKARTA JL. BRIGJEND KATAMSO 55 57128 643139 YYS PANTI KOSALA PER/12/012016 11/01/2016 31/12/2016
CENTRE
JL KOL SUTARTO NO. 16 RT 01/02 JEBRES RS.TRAUMA

59 1500000001866 RS HERMINA SOLO 57116 638989 PT MEDIKA LOKA SOLO PER/37/072015 01/07/2015 31/12/2015
SURAKARTA CENTRE

SURAKARTA CENTRE

SURAKARTA CENTRE
RS.TRAUMA
62 1100000000034 RS KASIH IBU SURAKARTA JL SLAMET RIYADI 404 57142 714422 YYS KASIH IBU PER/09/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS KHUSUS BEDAH KARIMA JL. AMARTA RAYA 8-10 TERMINAL BARU PT. KARIMA UTAMA RS.TRAUMA
65 1500000001873 57161 783399 PER/38/072015 01/07/2015 31/12/2015
UTAMA SURAKARTA NGABEYAN KARTASURA SEJAHTERA CENTRE
66 1500000001873 57161 783399 PER/89/122016 03/01/2017 31/12/2018
Halaman : 395 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
67 1500000001873 57161 783399 PER/32/012016 11/01/2016 31/12/2016
RS.TRAUMA
68 1100000000032 RS KUSTATI JL KAPT MULYADI 249 643013 PER/10/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL TENTARA PELAJAR MALANGJIWAN RS.TRAUMA

71 1500000001009 RS LANUD ADI SOEMARMO 57171 780240 TNI AU SURAKARTA PER/32/052015 01/05/2015 31/12/2015
COLOMADU CENTRE

COLOMADU CENTRE

COLOMADU CENTRE
RS MEDIKA MULYA JL WONOGIRI - NGADIROJO KM 5 YAYASAN RS MEDIKA RS.TRAUMA

74 7-2461866504 57652 PER/37/032016 15/03/2016 31/12/2016
WONOGIRI WONOGIRI MULYA CENTRE
RS MEDIKA MULYA JL WONOGIRI - NGADIROJO KM 5 YAYASAN RS MEDIKA RS.TRAUMA

75 7-2461866504 57652 PER/102/122016 03/01/2017 31/12/2018
WONOGIRI WONOGIRI MULYA CENTRE
JL RM SAID BRUMBUNG KALIANCAR PT MULIA SURGICA RS.TRAUMA

76 7-2875438383 RS MULIA HATI WONOGIRI 57652 PER/103/122016 03/01/2017 31/12/2018
SELOGIRI WONOGIRI CENTRE
JL RM SAID BRUMBUNG KALIANCAR PT MULIA SURGICA RS.TRAUMA

77 7-2875438383 RS MULIA HATI WONOGIRI 57652 PER/40/032016 13/04/2016 31/12/2016
SELOGIRI WONOGIRI CENTRE
RS NIRMALA SURI RS NIRMALA SURI RS.TRAUMA

78 1400000000536 JL SOLO SUKOHARJO KM 9 PER/19/012016 15/01/2016 31/12/2016
SUKOHARJO SUKOHARJO CENTRE
Halaman : 396 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS NIRMALA SURI RS NIRMALA SURI RS.TRAUMA

79 1400000000536 JL SOLO SUKOHARJO KM 9 PER/90/122016 03/01/2017 31/12/2018
RS ORTHOPEDI PROF DR RS.TRAUMA

80 1100000000035 JL. JEND A YANI PABELAN 714458 PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
SOEHARSO CENTRE
YYS KRISTEN UNTUK RS.TRAUMA

81 1100000000031 RS PANTI WALUYO JL A YANI 1-2 57141 712077 PER/97/122016 03/01/2017 31/12/2018
KESEHATAN UMUM CENTRE


RS PKU MUHAMADIYAH JL LAMA NAMBANGAN SELOGIRI YYS PKU RS.TRAUMA

84 1500000000294 57652 5327504 PER/104/122016 03/01/2017 31/12/2018
SELOGIRI WONOGIRI MUHAMADIYAH CENTRE

85 1500000000294 57652 5327504 PER/22/032015 01/03/2015 31/12/2015

86 1500000000294 57652 5327504 PER/21/012016 11/01/2016 31/12/2016
RS PKU MUHAMADIYAH RS PKU MUHAMADIYAH RS.TRAUMA

87 1400000000537 JL RONGGOWARSITO NO 130 SURAKARTA 57131 714578 PER/98/122016 03/01/2017 31/12/2018
SURAKARTA SURAKARTA CENTRE
RS PKU MUHAMADIYAH RS PKU MUHAMADIYAH RS.TRAUMA

88 1400000000537 JL RONGGOWARSITO NO 130 SURAKARTA 57131 714578 PER/20/012016 11/01/2016 31/12/2016
RS PKU MUHAMMADIYAH JL PAPAHAN DESA PAPAHAN KECAMATAN YAYASAN RS.TRAUMA

89 1500000001946 57171 492685 PER/74/122016 03/01/2017 31/12/2018
KARANGANYAR TASIKMADU MUHAMADIYAH CENTRE

90 1500000001946 57171 492685 PER/31/012016 11/01/2016 31/12/2016
Halaman : 397 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

91 1500000001946 57171 492685 PER/36/072015 01/08/2015 31/12/2015
RS PKU MUHAMMADIYAH JL RAYA SOLO SRAGEN KM 8 MASARAN YAYASAN RS.TRAUMA

92 1500000001628 57282 PER/78/122016 03/01/2017 31/12/2018
SRAGEN SRAGEN MUHAMADIYAH CENTRE

93 1500000001628 57282 PER/28/012016 01/01/2016 31/12/2016

94 1500000001628 57282 PER/17/062015 01/06/2015 31/12/2015
YAYASAN AMAL SEHAT RS.TRAUMA

95 1500000001531 RSI AMAL SEHAT SRAGEN JL VETERAN NO 35 SRAGEN 57211 PER/25/012016 15/01/2016 31/12/2016
SRAGEN CENTRE

SRAGEN CENTRE

SRAGEN CENTRE
KODOKAN RT 02 RW 01 PAPAHAN RS.TRAUMA

98 7-4401434814 RSIA DIAN PERTIWI 57721 623459455 DR JAYA MASSA, SPOG PER/50/072016 18/08/2016 31/12/2017
TASIKMADU KARANGANYAR CENTRE
RSO PROF DR R SOEHARSO RS.TRAUMA

99 7-1689398627 JL A AYANI KARTASURA 50771 71445832 KEMENKES PER/02/012016 29/01/2016 31/12/2016
SURAKARTA CENTRE
RSO PROF DR R SOEHARSO RS.TRAUMA

100 7-1689398627 JL A AYANI KARTASURA 50771 71445832 KEMENKES PER/91/122016 03/01/2017 31/12/2018
SURAKARTA CENTRE
JL. RAYA SOLO SRAGEN KM 11 RS.TRAUMA

101 7-2888512933 RSU INDO SEHAT 57762 YAYASAN INDO SEHAT PER/42/042016 13/04/2016 31/12/2018
KEBAKKRAMAT CENTRE
RSU JATI HUSADA JL RAYA SOLO TAWANGMANGU KM 10,3 PT TENTERAM MAKMUR RS.TRAUMA
102 1500000000121 57714 PER/11/012016 11/01/2016 31/12/2016
KARANGANYAR JATI JATEN KARANGANYAR BERSAMA CENTRE
Halaman : 398 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
103 1500000000121 57714 PER/13/012015 01/01/2015 31/12/2015
104 1500000000121 57714 PER/76/122016 03/01/2017 31/12/2018
RS.TRAUMA
105 1500000000687 RSU MARDI LESTARI JL ROKAN NO 8 SRAGEN 57211 YYS SANTA KATARINA L PER/24/012016 11/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RSUD DR MOEWARDI RSUD DR MOEWARDI RS.TRAUMA

108 1100000000036 JL KOL SUTARTO 132 57121 634634 PER/03/012015 01/01/2015 31/12/2015


RSUD DR SOEDIRAN
RS.TRAUMA
111 7-3265778097 MANGUN SUMARSO JL A YANI NO 40 WONOGIRI 57611 PEMKAB WONOGIRI PER/34/012016 10/05/2016 31/12/2016
CENTRE
KABUPATEN WONOGIRI
RSUD DR SOEDIRAN
RS.TRAUMA
112 7-3265778097 MANGUN SUMARSO JL A YANI NO 40 WONOGIRI 57611 PEMKAB WONOGIRI PER/105/122016 03/01/2017 31/12/2018
CENTRE
KABUPATEN WONOGIRI
RSUD DR SOEHADI PEMERINTAH DAERAH RS.TRAUMA

113 1500000000120 JL RAYA SUKOWATI 534 SRAGEN 57272 PER/14/012015 01/01/2015 31/12/2015
PRIJONEGORO SRAGEN KABUPATEN SRAGEN CENTRE

Halaman : 399 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

JL. LAKSDA YOS SUDARSO KEL. BEJEN,

RSUD KABUPATEN RSUD KABUPATEN RS.TRAUMA
116 1400000000424 KEC. KARANGANYAR KAB. 57716 495673 PER/04/012016 11/01/2016 31/12/2016
KARANGANYAR
KARANGANYAR
KARANGANYAR

119 1400000000425 JL DR MOEWARDI 71 SUKOHARJO 593118 PER/05/012015 01/01/2015 31/12/2015


JL. LETTU SUMARTO NOMOR : 1 KADIPIRO RS.TRAUMA

122 1400000000423 RSUD KOTA SURAKARTA 57131 715300 RSUD KOTA SURAKARTA PER/06/012015 01/01/2015 31/12/2015
BANJARSARI CENTRE

BANJARSARI CENTRE

BANJARSARI CENTRE
RUMAH SAKIT BRAYAT 716646246 YAYASAN RS BRAYAT RS.TRAUMA

125 7-2461234733 JL SETIA BUDI 106 57139 PER/36/032016 15/03/2016 31/12/2016
MINULYA 32 MINULYA CENTRE
RUMAH SAKIT BRAYAT 716646246 YAYASAN RS BRAYAT RS.TRAUMA

126 7-2461234733 JL SETIA BUDI 106 57139 PER/101/122016 03/01/2017 31/12/2018
MINULYA 32 MINULYA CENTRE
Halaman : 400 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT JIWA JL KH DEWANTORO NO. 80 JEBRES PEMERINTAH PROPINSI RS.TRAUMA

127 7-3070677308 57121 PER/44/042016 02/05/2016 31/12/2018
DAERAH SURAKARTA SURAKARTA JATENG CENTRE
RUMAH SAKIT MARGA RS MARGA HUSADA RS.TRAUMA

128 7-2610514586 JL LETJEND S PARMAN WONOGIRI 57652 32194455 PER/75/122016 03/01/2017 31/12/2018
HUSADA WONOGIRI CENTRE
RUMAH SAKIT MARGA RS MARGA HUSADA RS.TRAUMA

129 7-2610514586 JL LETJEND S PARMAN WONOGIRI 57652 32194455 PER/39/032016 28/03/2016 31/12/2016
HUSADA WONOGIRI CENTRE
RUMAH SAKIT SARILA RS.TRAUMA

130 7-2519970682 JL VETERAN NO. 41-43 SRAGEN 57211 89119400 PT SARILA HUSADA PER/23/012016 15/03/2016 31/12/2016
HUSADA CENTRE

131 7-2519970682 JL VETERAN NO. 41-43 SRAGEN 57211 89119400 PT SARILA HUSADA PER/82/122016 03/01/2017 31/12/2018
HUSADA CENTRE

132 1500000000458 JL VETERAN NO. 41 - 43 SRAGEN 29697090 RS SARILA HUSADA PER/25/032015 01/03/2015 31/12/2015
HUSADA CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM YAYASAN YAKSSI RS.TRAUMA

133 7-2510145183 JL SOLO PURWODADI KM 20 57274 PER/38/022016 15/03/2016 31/12/2016
ISLAM YAKSSI GEMOLONG GEMOLONG CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM YAYASAN YAKSSI RS.TRAUMA

134 7-2510145183 JL SOLO PURWODADI KM 20 57274 PER/83/122016 03/01/2017 31/12/2018
ISLAM YAKSSI GEMOLONG GEMOLONG CENTRE
KANTOR CABANG : L02- KANTOR CABANG CILACAP
IKS
KODE
POS
JL. PUCANG NO. 90 KEL GUMILIR KEC

1 7-3770596713 KLINIK BINA HUSADA I 53231 62611300 H. SUWONDO. M. SI PER/12/062016 KLINIK TC 14/06/2016 31/12/2017
CILACAP UTARA
Halaman : 401 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. MERPATI NO. 9 RT 02 RW 02 DESA

2 1500000001026 KLINIK DAARUSSYIFA 53274 5263311 DR TAUFIQ HIDAYAT PER/12/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SLARANG KEC KESUGIHAN
JL. MERPATI NO. 9 RT 02 RW 02 DESA

3 1500000001026 KLINIK DAARUSSYIFA 53274 5263311 DR TAUFIQ HIDAYAT PER/16/062016 KLINIK TC 14/06/2016 31/12/2017
SLARANG KEC KESUGIHAN
JL. RAJAWALI NO. 328 RT 03 RW 02 DESA

4 1500000000703 KLINIK GRAHA AMANAH 53272 5501687 ARIS NUR RAHMAT PER/06/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
KARANGRENA KEC MAOS
JL. RAJAWALI NO. 328 RT 03 RW 02 DESA

5 1500000000703 KLINIK GRAHA AMANAH 53272 5501687 ARIS NUR RAHMAT PER/08/052016 KLINIK TC 17/05/2016 31/12/2017
KARANGRENA KEC MAOS
JL. KENDENG NO. 43 RT 001 RW 004 DESA EKO PRIYO ATMOJO,

6 7-2832594183 KLINIK HAMADA 53274 PER/03/042016 KLINIK TC 07/04/2016 31/12/2017
KURIPAN KEC KESUGIHAN KAB CILACAP S.KEP.NS
JL. KOMODO RT 01 RW 014 KEL 081227337

7 7-4185904119 KLINIK INDIRA 53231 TURMUDI, S.ST, SKM PER/19/07/2016 KLINIK TC 28/07/2016 31/12/2017
MERTASINGA KEC CILACAP UTARA 94
JL. TENTARA PELAJAR DESA JATINEGARA

8 1500000001675 KLINIK KELUARGA 54352 5522836 DR AGUS SAPARIYANTO PER/20/072016 KLINIK TC 28/07/2016 31/12/2017
RT 05 RW 02 KEC SEMPOR
JL. TENTARA PELAJAR DESA JATINEGARA

9 1500000001675 KLINIK KELUARGA 54352 5522836 DR AGUS SAPARIYANTO PER/20/072015 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
RT 05 RW 02 KEC SEMPOR
PT NAYAKA ERA
10 1500000000550 KLINIK NAYAKA HUSADA JL. KOMPENI NO. 25 PIPA TIMUR 53221 532149 PER/03/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2016
HUSADA
PT NAYAKA ERA
11 1500000000550 KLINIK NAYAKA HUSADA JL. KOMPENI NO. 25 PIPA TIMUR 53221 532149 PER/05/042016 KLINIK TC 19/04/2016 31/12/2017
HUSADA
KLINIK PKU JL. BALAI DESA RT 04 RW 05 DESA 081227126 YAYASAN PKU

12 1500000001705 53271 PER/21/072015 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
MUHAMMADIYAH ADIPALA PENGGALANG KEC ADIPALA 70 MUHAMMADIYAH
KLINIK PKU JL. BALAI DESA RT 04 RW 05 DESA 081227126 YAYASAN PKU

13 1500000001705 53271 PER/21/072016 KLINIK TC 28/07/2016 31/12/2017
MUHAMMADIYAH ADIPALA PENGGALANG KEC ADIPALA 70 MUHAMMADIYAH
Halaman : 402 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
YAYASAN PKU
KLINIK PKU JL. KUTILANG TIMUR NO. 174 RT 01 RW 05
14 1500000001057 53212 521208 MUHAMMADIYAH PER/17/062016 KLINIK TC 14/06/2016 31/12/2017
MUHAMMADIYAH CILACAP DESA TEGALREJA KEC. CILACAP SELATAN
CILACAP SELATAN
YAYASAN PKU
KLINIK PKU JL. KUTILANG TIMUR NO. 174 RT 01 RW 05
MUHAMMADIYAH CILACAP DESA TEGALREJA KEC. CILACAP SELATAN
CILACAP SELATAN
YAYASAN PKU
KLINIK PKU JL. RAYA MUJUR - KROYA TROMOL POS 02
MUHAMMADIYAH KROYA KEC. KROYA
KROYA
YAYASAN PKU
KLINIK PKU JL. RAYA MUJUR - KROYA TROMOL POS 02
MUHAMMADIYAH KROYA KEC. KROYA
KROYA
KLINIK PKU
JL. RAYA SAMPANG - KARANG TENGAH PKU MUHAMMADIYAH
18 1500000001000 MUHAMMADIYAH 53273 5265565 PER/11/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KM 2 SAMPANG SAMPANG - CILACAP
SAMPANG
KLINIK PKU
JL. RAYA SAMPANG - KARANG TENGAH PKU MUHAMMADIYAH
19 1500000001000 MUHAMMADIYAH 53273 5265565 PER/15/062016 KLINIK TC 14/06/2016 31/12/2017
KM 2 SAMPANG SAMPANG - CILACAP
SAMPANG
JL. SRANDIL NO. 212 B RT 006 RW 011 DESA

20 1500000000865 KLINIK RAJA HUSADA 53271 5264443 DR HERI YULIADRI PER/13/062016 KLINIK TC 14/06/2016 31/12/2017
ADIRAJA KEC. ADIPALA
JL. SRANDIL NO. 212 B RT 006 RW 011 DESA

21 1500000000865 KLINIK RAJA HUSADA 53271 5264443 DR HERI YULIADRI PER/09/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
ADIRAJA KEC. ADIPALA
YAYASAN SWANA
RS.TRAUMA
22 1500000000762 RS PALANG BIRU GOMBONG JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG 54411 471290 SANTA PALANG BIRU PER/08/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
GOMBONG KEBUMEN
YAYASAN SWANA
RS.TRAUMA
23 1500000000762 RS PALANG BIRU GOMBONG JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG 54411 471290 SANTA PALANG BIRU PER/10/052016 17/05/2016 31/12/2017
CENTRE
GOMBONG KEBUMEN
RS PKU MUHAMMADIYAH DR. IBNU NASER A, S. AG, RS.TRAUMA

24 1400000000491 JL. YOS SUDARSO NO. 461 GOMBONG 54412 471780 PER/09/122016 01/01/2017 31/12/2018
GOMBONG MMR CENTRE
RS PKU MUHAMMADIYAH DR. IBNU NASER A, S. AG, RS.TRAUMA

25 1400000000491 JL. YOS SUDARSO NO. 461 GOMBONG 54412 471780 PER/02/012016 01/01/2016 31/12/2016
GOMBONG MMR CENTRE
Halaman : 403 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
MUHAMMADIYAH
RS PKU MUHAMMADIYAH RS.TRAUMA
26 1500000000866 JL. RAYA SRUWENG NO. 5 KEC. SRUWENG 54362 382597 CABANG SRUWENG, PER/14/062016 14/06/2016 31/12/2017
SRUWENG CENTRE
KEBUMEN
MUHAMMADIYAH
RS PKU MUHAMMADIYAH RS.TRAUMA
27 1500000000866 JL. RAYA SRUWENG NO. 5 KEC. SRUWENG 54362 382597 CABANG SRUWENG, PER/10/062015 01/06/2015 31/05/2016
SRUWENG CENTRE
KEBUMEN
RSU PERMATA MEDIKA RS.TRAUMA

28 1500000000733 JL. INDRAKILA NO. 17 54311 3870779 DRG. BUDI IRIANTO PER/09/052016 17/05/2016 31/12/2017
KEBUMEN CENTRE
RSU PERMATA MEDIKA RS.TRAUMA

29 1500000000733 JL. INDRAKILA NO. 17 54311 3870779 DRG. BUDI IRIANTO PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
KEBUMEN CENTRE
JL. JEND. A. YANI NO. 38 KEL. SIDAKAYA RS.TRAUMA

30 1500000000431 RSU SANTA MARIA CILACAP 53211 521725 YAYASAN MEDIATRIX PER/02/042015 01/04/2015 31/03/2016
KEC. CILACAP SELATAN CENTRE
JL. JEND. A. YANI NO. 38 KEL. SIDAKAYA RS.TRAUMA

31 1500000000431 RSU SANTA MARIA CILACAP 53211 521725 YAYASAN MEDIATRIX PER/04/042016 19/04/2016 31/12/2017
KEC. CILACAP SELATAN CENTRE
DR. NONO RASINO, SP.OG PER / 01 / RS.TRAUMA

32 1100000000021 RSUD CILACAP JL GATOT SUBROTO NO. 28 53223 533010 01/01/2015 31/12/2015
(K) 012015 CENTRE
DR. NONO RASINO, SP.OG RS.TRAUMA

33 1100000000021 RSUD CILACAP JL GATOT SUBROTO NO. 28 53223 533010 PER/10/122016 01/01/2017 31/12/2018
(K) CENTRE

(K) CENTRE

(K) CENTRE
RSUD DR SOEDIRMAN JL LINGKAR SELATAN DESA MUKTISARI PER / 001 / RS.TRAUMA

36 7-6550605073 54311 PEMKAB KEBUMEN 02/02/2017 31/12/2018
KEBUMEN KEC KEBUMEN KAB KEBUMEN 012017 CENTRE
RS.TRAUMA
37 1500000000702 RSUD MAJENANG JL. DR. SUTOMO NO. 54 MAJENANG 53257 621012 RSUD MAJENANG PER/05/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
Halaman : 404 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
38 1500000000702 RSUD MAJENANG JL. DR. SUTOMO NO. 54 MAJENANG 53257 621012 RSUD MAJENANG PER/07/052016 17/05/2016 31/12/2017
CENTRE
RUMAH SAKIT ISLAM YAYASAN RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

39 1500000000701 JL. IR. H. JUANDA NO. 20 53231 542396 PER/06/052016 17/05/2016 31/12/2017
FATIMAH ISLAM CENTRE
RUMAH SAKIT ISLAM YAYASAN RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

40 1500000000701 JL. IR. H. JUANDA NO. 20 53231 542396 PER/04/052015 01/05/2015 30/04/2016
FATIMAH ISLAM CENTRE
KANTOR CABANG : L03- KANTOR CABANG YOGYAKARTA
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
1 1500000000727 BLKPP DI YOGYAKARTA JLN KYAI MOJO NO. 5 YOGYAKARTA 512619 DISNAKERTRANS DIY PER/08/022015 01/03/2015 28/02/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
2 1500000000727 BLKPP DI YOGYAKARTA JLN KYAI MOJO NO. 5 YOGYAKARTA 512619 DISNAKERTRANS DIY PER/12/042016 11/04/2016 28/02/2018
CENTRE
JLN RING ROAD BARAT NO. 3, PATHUK, PMI PROP DI

3 1500000000400 BP PMI DI YOGYAKARTA 55291 6499652 PER/03/012016 KLINIK TC 01/03/2016 28/02/2017
GAMPING, SLEMAN YOGYAKARTA


YAYASAN BINANGUN
6 1500000000173 BP RB CITRA PARAMEDIKA GRAULAN RT 06 RW 03 GIRIPENI WATES 55651 774876 PER/06/012015 KLINIK TC 01/02/2015 31/01/2016
CITRA PARA MEDIKA
Halaman : 405 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
YAYASAN BINANGUN
7 1500000000173 BP RB CITRA PARAMEDIKA GRAULAN RT 06 RW 03 GIRIPENI WATES 55651 774876 PER/10/042016 KLINIK TC 11/04/2016 31/01/2018
CITRA PARA MEDIKA
PEDUKUHAN NGLENGKONG DESA 082324858 RS.TRAUMA

8 7-7266928333 GIRIMULYO I 55674 DINKES KULON PROGO PER/34/032017 29/03/2017 31/12/2018
GIRIPURWO KEC. GIRIMULYO 628 CENTRE
KLINIK CHANDRA BRATA TAMBAKAN RT 002 RW 019 SINDUHARJO ANDRA BRATA MEDIKA PER/44/052016-
9 1500000001289 55581 882702 KLINIK TC 10/06/2016 31/12/2018
MEDIKA PLAZA NGAGLIK PLAZA II
KLINIK CHANDRA BRATA TAMBAKAN RT 002 RW 019 SINDUHARJO ANDRA BRATA MEDIKA
10 1500000001289 55581 882702 PER/38/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
MEDIKA PLAZA NGAGLIK PLAZA
027458757 PER/45/052016-
11 1500000001334 KLINIK HARMONY GENDENG GK IV/969, BACIRO 55221 DR. ERNA KLINIK TC 10/06/2016 31/12/2018
1 II
027458757
12 1500000001334 KLINIK HARMONY GENDENG GK IV/969, BACIRO 55221 DR. ERNA PER/39/2015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
1
KLINIK HIPERKES DAN JLN. IREDA NO.38, KEPARAKAN, 027437155 PER/21/052016- RS.TRAUMA
13 1500000001238 55141 BALAI HIPERKES 10/06/2016 31/12/2018
KESELAMATAN KERJA MERGANGSAN 6 II CENTRE
KLINIK HIPERKES DAN JLN. IREDA NO.38, KEPARAKAN, 027437155 RS.TRAUMA

14 1500000001238 55141 BALAI HIPERKES PER/33/062015 01/06/2015 01/05/2016
KESELAMATAN KERJA MERGANGSAN 6 CENTRE
PRANCAK, GLONDONG, PANGGUNGHARJO, 027483593 PER/46/052016-

15 1500000001284 KLINIK LARAS HATI 55185 RB LARAS HATI KLINIK TC 10/06/2016 31/12/2018
SEWON, BANTUL 33 II
PRANCAK, GLONDONG, PANGGUNGHARJO, 027483593

16 1500000001284 KLINIK LARAS HATI 55185 RB LARAS HATI PER/36/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SEWON, BANTUL 33
KLINIK LARAS HATI KULON WONOLOPO RT 33 RW 15, GULUREJO, YAYASAN BHAKTI

17 1500000001285 55663 PER/35/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
PROGO LENDAH SOSIAL
KLINIK LARAS HATI KULON WONOLOPO RT 33 RW 15, GULUREJO, YAYASAN BHAKTI PER/47/052016-
18 1500000001285 55663 KLINIK TC 10/06/2016 31/12/2018
PROGO LENDAH SOSIAL II
Halaman : 406 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JLN. PARANG TRITIS KM 15, PATALAN, 027436815 PER/37/052016-

19 1500000001160 KLINIK PATALAN 55781 DR PRAMUDI KLINIK TC 10/06/2016 31/12/2018
JETIS 3 II
JLN. PARANG TRITIS KM 15, PATALAN, 027436815

20 1500000001160 KLINIK PATALAN 55781 DR PRAMUDI PER/28/052015 KLINIK TC 28/05/2015 28/05/2016
JETIS 3
KLINIK PRATAMA JLN RINDANG NO. 145, JADAN,

21 1500000000598 55181 789670 DR. AR ROYAN PER/04/032015 KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2016
ANUGERAH TAMANTIRTO, KASIHAN
KLINIK PRATAMA JLN RINDANG NO. 145, JADAN,

22 1500000000598 55181 789670 DR. AR ROYAN PER/16/042016 KLINIK TC 11/04/2016 31/03/2018
ANUGERAH TAMANTIRTO, KASIHAN
KLINIK PRATAMA KARTIKA JL. SITIMULYO SEGOROYOSO, SITIMULYO, 027443534 VERONICA TITIK PER/38/052016-
23 1500000001237 55792 KLINIK TC 10/06/2016 31/12/2018
HUSADA PIYUNGAN, BANTUL 76 WAHYUNINGSIH II
KLINIK PRATAMA KARTIKA JL. SITIMULYO SEGOROYOSO, SITIMULYO, 027443534 VERONICA TITIK
24 1500000001237 55792 PER/34/2015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
HUSADA PIYUNGAN, BANTUL 76 WAHYUNINGSIH
KLINIK PRATAMA MITRA JL IMOGIRI TIMUR KM 6 DLADAN BARU

25 1500000000048 55191 9103190 CV MITRA SEHAT PER/50/122015 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2017
SEHAT NGLEBENG TAMANAN BANGUNTAPAN


JL SALAK/TURI KM 4 KADISOBO II RT 02 RW YAYASAN SWA RS.TRAUMA

28 1500000000062 KLINIK PRATAMA SWA 7485660 PER/51/122015 01/01/2016 31/12/2016
03 TRIMULYO YOGYAKARTA CENTRE
JL SALAK/TURI KM 4 KADISOBO II RT 02 RW YAYASAN SWA RS.TRAUMA

29 1500000000062 KLINIK PRATAMA SWA 7485660 PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
03 TRIMULYO YOGYAKARTA CENTRE
JL MAGELANG KM 12 WIDORO TRIHARJO

30 1500000000063 KLINIK PRATAMA WIDURI 55511 867363 CV WIDURI PER/53/122015 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2016
SLEMAN
Halaman : 407 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

SLEMAN

SLEMAN

SLEMAN
KLINIK UTAMA BEDAH DR M FERI YULIANTO,

34 1500000001669 JL MONUMEN TNI AU NO 1A TAMANAN 55194 4396680 PER/40/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
ADELIA SPB
KLINIK UTAMA BEDAH DR M FERI YULIANTO, PER/43/052016-

35 1500000001669 JL MONUMEN TNI AU NO 1A TAMANAN 55194 4396680 KLINIK TC 10/06/2016 31/12/2018
ADELIA SPB II
PERENG BUMIREJO LENSDAH KULON 027451967 RS.TRAUMA

36 7-7283113554 PUSKEMAS LENDAH I 55663 DINKES KULON PROGO PER/35/032017 30/03/2017 31/12/2018
PROGO 0 CENTRE
PUSKESMAS JL. SAMAS, SIDOMULYO, 027474938

37 1500000001037 55764 DINKES BANTUL PER/23/082016 KLINIK TC 28/05/2016 30/04/2018
BAMBANGLIPURO BAMBANGLIPURO, BANTUL 09
PUSKESMAS JL. SAMAS, SIDOMULYO, 027474938

38 1500000001037 55764 DINKES BANTUL PER/17/052015 KLINIK TC 28/05/2015 27/05/2016
BAMBANGLIPURO BAMBANGLIPURO, BANTUL 09
PUSKESMAS KROBOKAN DESA TAMANAN, 027474668

39 1500000000399 55191 DINKES KAB BANTUL PER/10/042015 KLINIK TC 11/04/2016 28/02/2018
BANGUNTAPAN 2 BANGUNTAPAN , BANTUL 79
PUSKESMAS KROBOKAN DESA TAMANAN, 027474668

40 1500000000399 55191 DINKES KAB BANTUL PER/04/032015 KLINIK TC 01/03/2015 28/02/2016
BANGUNTAPAN 2 BANGUNTAPAN , BANTUL 79
027443632 DINAS KESEHATAN

41 7-6372225985 PUSKESMAS BERBAH SRIBIT SENDANGTIRTO BERBAH 55573 PER/66/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
74 SLEMAN
JALAN RAYA CANGKRINGAN DUSUN 027428600 DINAS KESEHATAN

42 7-6366892183 PUSKESMAS CANGKRINGAN 55583 PER/81/122016 KLINIK TC 11/01/2017 31/12/2018
ARGOMULYO 07 SLEMAN
Halaman : 408 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

43 7-6913413405 PUSKESMAS DANUREJAN I BAUSASRAN DN III/819 55212 PER/02/022017 24/02/2017 31/12/2018
5 YOGYAKARTA CENTRE

44 7-6901953306 PUSKESMAS DANUREJAN II JL KRASAK TIMUR NO 34 55211 PER/03/022017 23/02/2017 31/12/2018
4 YOGYAKARTA CENTRE

45 7-6371824123 PUSKESMAS DEPOK 1 RINGINSARI DUSUN MAGUWOHARJO 55281 PER/70/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
2 SLEMAN
JALAN LELY III PERUMNAS CONDONG 027488779 DINAS KESEHATAN

46 7-6371651672 PUSKESMAS DEPOK II 55281 PER/71/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
CATUR 7 SLEMAN
081126477 DINAS KESEHATAN PER/24/052016-

47 1500000001042 PUSKESMAS DLINGO I KORIPAN, DLINGO, BANTUL 55783 KLINIK TC 28/05/2016 31/12/2018
55 KABUPATEN BANTUL II

48 1500000001042 PUSKESMAS DLINGO I KORIPAN, DLINGO, BANTUL 55783 PER/21/052015 KLINIK TC 28/05/2015 27/05/2016
55 KABUPATEN BANTUL
027428900 RS.TRAUMA
49 7-7291335343 PUSKESMAS GALUR I JL RAYA BROSOT GALUR KULON PROGO 55661 DINKES KULON PROGO PER/38/032017 30/03/2017 31/12/2018
15 CENTRE
JL RAYA DAENDELS, KRANGGAN, GALUR, 027464725 RS.TRAUMA

50 7-7289374593 PUSKESMAS GALUR II 55661 DINKES KULON PROGO PER/37/032017 30/03/2017 31/12/2018
KULON PROGO 92 CENTRE
JL WATES KM 5 DELISAN DUSUN 027464998 DINAS KESEHATAN

51 7-6378499932 PUSKESMAS GAMPING I 55291 PER/57/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
AMBARKETAWANG 70 SLEMAN
JALAN TURUSAN DUSUN BANYURADEN 027462644 DINAS KESEHATAN

52 7-6378047081 PUSKESMAS GAMPING II 55291 PER/58/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
GAMPING 6 SLEMAN
PUSKESMAS 027456629 DINKES KOTA RS.TRAUMA

53 7-6913303474 JL PRINGGOKUSUMAN NO 30 55271 PER/07/022017 24/02/2017 31/12/2018
GEDONGTENGEN 2 YOGYAKARTA CENTRE
JL GOA KISKENDA KM 08 SIBOLONG 081283018 RS.TRAUMA

54 7-7177156743 PUSKESMAS GIRIMULYO II 55674 DINKES KULON PROGO PER/20/032017 17/03/2017 31/12/2018
JATIMULYO 615 CENTRE
Halaman : 409 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
ALAMAT PANDEAN VII SIDOLUHUR 027479753 DINAS KESEHATAN

55 7-6377820540 PUSKESMAS GODEAN I 55264 PER/59/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
GODEAN 4 SLEMAN

56 7-6377624099 PUSKESMAS GODEAN II NOGOSARI DUSUN SIDOKARTO GODEAN 55264 PER/60/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
11 SLEMAN

57 7-6888133870 JL TUNJUNG NO 1 BACIRO 55222 PER/04/022017 23/02/2017 31/12/2018
GONDOKUSUMAN I 6 YOGYAKARTA CENTRE

58 7-6887884679 JL PROF SARDJITO NO 22 55221 PER/05/022017 23/02/2017 31/12/2018
GONDOKUSUMAN II 3 YOGYAKARTA CENTRE

59 7-6901854635 PUSKESMAS GONDOMANAN JL LEDOK GONDOMANAN NO 9 55121 PER/06/022017 23/02/2017 31/12/2018
5 YOGYAKARTA CENTRE
NGANCAR, KARANGTALUN, IMOGIRI, 027469940

60 1500000001038 PUSKESMAS IMOGIRI 1 55782 DINKES BANTUL PER/25/052016 KLINIK TC 28/05/2016 30/04/2018
BANTUL 13
NGANCAR, KARANGTALUN, IMOGIRI, 027469940

61 1500000001038 PUSKESMAS IMOGIRI 1 55782 DINKES BANTUL PER/19/052015 KLINIK TC 28/05/2015 27/05/2016
BANTUL 13

62 7-6639191864 PUSKESMAS JETIS JL P DIPONEGORO NO 91 55231 PER/52/122016 31/01/2017 31/12/2018
1 YOGYAKARTA CENTRE
027474668
63 1500000001067 PUSKESMAS JETIS 1 TELAN TRIMULY, JETIS BANTUL 55781 DINKES BANTUL PER/20/052015 KLINIK TC 28/05/2015 27/05/2016
60
027474668
64 1500000001067 PUSKESMAS JETIS 1 TELAN TRIMULY, JETIS BANTUL 55781 DINKES BANTUL PER/26/052016 KLINIK TC 28/05/2016 30/04/2018
60

65 7-6372043054 PUSKESMAS KALASAN JL SOLO KM 13 DUSUN TIRTOMARTANI 55571 PER/74/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
1 SLEMAN
JL SENTOLO MUNTILAN KM 21 DUSUN 081129543 RS.TRAUMA

66 7-7170356304 PUSKESMAS KALIBAWANG 55672 DINKES KULON PROGO PER/21/032017 17/03/2017 31/12/2018
NGRAJUN DESA BANJARHARJO 34 CENTRE
Halaman : 410 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINAS KESEHATAN PER/27/052016-

67 1500000001064 PUSKESMAS KASIHAN I NGENTAK, BANGUNJIWO, KASIHAAN 55181 KLINIK TC 28/05/2016 31/12/2018
KABUPATEN BANTUL II
DINAS KESEHATAN
68 1500000001064 PUSKESMAS KASIHAN I NGENTAK, BANGUNJIWO, KASIHAAN 55181 PER/24/052015 KLINIK TC 28/05/2015 27/05/2016
KABUPATEN BANTUL
082133414 RS.TRAUMA
69 7-7148153183 PUSKESMAS KOKAP I NGASEMAN HARGOREJO KOKAP 55653 DINKES KULON PROGO PER/22/032017 16/03/2017 31/12/2018
040 CENTRE
081126415 RS.TRAUMA
70 7-7138240283 PUSKESMAS KOKAP II DUSUN SEGAJIH DESA HARGOTIRTO 55653 DINKES KULON PROGO PER/23/032017 16/03/2017 31/12/2018
55 CENTRE

71 7-6887077208 PUSKESMAS KOTAGEDE I JL KEMASAN NO 12 55171 PER/08/022017 23/02/2017 31/12/2018
57 YOGYAKARTA CENTRE

72 7-6886038914 PUSKESMAS KOTAGEDE II JL KI PENJAWI NO 4 REJOWINGANGUN 55171 PER/18/022017 23/02/2017 31/12/2018
71 YOGYAKARTA CENTRE

73 7-6901651354 PUSKESMAS KRATON JL MUSIKANAN KT II 457 55131 PER/09/022017 23/02/2017 31/12/2018
0 YOGYAKARTA CENTRE
JL PARANGTRITIS KM 21, SRUWUH, 027436853 RS.TRAUMA

74 1500000000802 PUSKESMAS KRETEK 55772 DINKES KAB BANTUL PER/11/052015 08/05/2015 07/05/2016
DONOTIRTO, KRETEK 7 CENTRE
JL PARANGTRITIS KM 21, SRUWUH, 027436853 PER/28/052016- RS.TRAUMA

75 1500000000802 PUSKESMAS KRETEK 55772 DINKES KAB BANTUL 25/05/2016 31/12/2018
DONOTIRTO, KRETEK 7 II CENTRE
085102409 RS.TRAUMA
76 7-7293023963 PUSKESMAS LENDAH II LEDOK SIDOREJO LENDAH KULON PROGO 55663 DINKES KULON PROGO PER/30/032017 30/03/2017 31/12/2018
222 CENTRE

77 7-6886862227 PUSKESMAS MANTRIJERON JL DI PANJAITAN NO 82 55141 PER/10/022017 23/02/2017 31/12/2018
9 YOGYAKARTA CENTRE
JL TAMAN SISWA GG.BRAJA PRAMANA MG 027438203 DINKES KOTA RS.TRAUMA

78 7-6639431456 PUSKESMAS MERGANGSAN 55151 PER/55/122016 31/01/2017 31/12/2018
II/1168 1 YOGYAKARTA CENTRE
Halaman : 411 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINAS KESEHATAN
79 7-6377399658 PUSKESMAS MINGGIR DUSUN SENDANG AGUNG MINGGIR 55562 PER/73/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
SLEMAN

80 7-6375661505 PUSKESMAS MLATI I JL INTAN KUTU TEGAL SINDUADI 55284 PER/61/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
14 SLEMAN

81 7-6375530164 PUSKESMAS MLATI II CEBONGAN SUMBERADI MLATI 55284 PER/62/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
71 SLEMAN
DUSUN SUMBERAGUNG MOYUDAN 027464971 DINAS KESEHATAN

82 7-6375783316 PUSKESMAS MOYUDAN 55563 PER/75/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
SLEMAN 73 SLEMAN
TEMANGGAL WIJIMULYO NANGGULAN 027471106 RS.TRAUMA

83 7-7282122373 PUSKESMAS NANGGULAN 55671 DINKES KULON PROGO PER/32/032017 30/03/2017 31/12/2018
KULONPROGO 70 CENTRE
027443605
84 7-6029651303 PUSKESMAS NGAGLIK 2 KAYUNAN DONOHARJO NGAGLIK 55581 DINKES SLEMAN PER/77/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
57

85 7-6369235620 PUSKESMAS NGAGLIK I GONDANGAN SARDONOHARJO NGAGLIK 55581 PER/76/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
8 SLEMAN

86 7-6886717436 PUSKESMAS NGAMPILAN JL MUNIR SERANGAN NG II/215 55261 PER/11/022017 23/02/2017 31/12/2018
9 YOGYAKARTA CENTRE
87 7-6030100074 PUSKESMAS NGEMPLAK 1 KOROULON BIMOMARTANI NGEMPLAK 55584 027474832 DINKES SLEMAN PER/63/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
40

88 7-6371556131 PUSKESMAS NGEMPLAK II JETIS WIDODOMARTANI NGEMPLAK 55584 PER/64/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
77 KABUPATEN SLEMAN

89 1500000001049 PUSKESMAS PAJANGAN BEJI, SENDANGSARI, PAJANGAN, BANTUL 55751 710 1300 KLINIK TC 28/05/2016 31/12/2018
KABUPATEN BANTUL II
DINAS KESEHATAN
90 1500000001049 PUSKESMAS PAJANGAN BEJI, SENDANGSARI, PAJANGAN, BANTUL 55751 710 1300 PER/25/052015 KLINIK TC 28/05/2015 27/05/2016
KABUPATEN BANTUL
Halaman : 412 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

91 7-6367387704 PUSKESMAS PAKEM TEGALSARI KM 17,5 55582 PER/80/122016 KLINIK TC 11/01/2017 31/12/2018
1 SLEMAN

92 7-6900693533 PUSKESMAS PAKUALAMAN JL JAYENG PRAWIRAN NO 13 55111 PER/12/022017 23/02/2017 31/12/2018
3 YOGYAKARTA CENTRE

93 1500000001063 PUSKESMAS PANDAK I GESIKAN, WIJIREJO, PANDAK 55761 PER/18/052015 KLINIK TC 28/05/2015 27/05/2016
41 KABUPATEN BANTUL
027464623 DINAS KESEHATAN PER/30/052016-

94 1500000001063 PUSKESMAS PANDAK I GESIKAN, WIJIREJO, PANDAK 55761 KLINIK TC 28/05/2016 31/12/2018
41 KABUPATEN BANTUL II
027477452 RS.TRAUMA
95 7-7264805613 PUSKESMAS PANJATAN I JL NAGUNG-BROSOT KM 1 55655 DINKES KULON PROGO PER/33/032017 29/03/2017 31/12/2018
4 CENTRE
027468012 RS.TRAUMA
96 7-7136287504 PUSKESMAS PANJATAN II GARONGAN VI PANJATAN 55655 DINKES KULON PROGO PER/24/032017 16/03/2017 31/12/2018
80 CENTRE
082827408 RS.TRAUMA
97 7-7320590395 PUSKESMAS PENGASIH I SERANG SENDANGSARI PENGASIH 55652 DINKES KULON PROGO PER/25/032017 31/03/2017 31/12/2018
40 CENTRE
KEMBANG MARGOSARI PENGASIH KULON 027477381 RS.TRAUMA

98 7-7320233104 PUSKESMAS PENGASIH II 55652 DINKES KULON PROGO PER/26/032017 31/03/2017 31/12/2018
PROGO 2 CENTRE
027445321
99 1500000001041 PUSKESMAS PIYUNGAN PAYAK, SRIMULYO, PIYUNGAN 55792 DINKES BANTUL PER/23/052015 KLINIK TC 28/05/2015 27/05/2016
8
027445321
100 1500000001041 PUSKESMAS PIYUNGAN PAYAK, SRIMULYO, PIYUNGAN 55792 DINKES BANTUL PER/22/072016 KLINIK TC 28/05/2016 30/04/2018
8
027474668 PER/31/052016-
101 1500000001047 PUSKESMAS PLERET WONOKROMO, PLERET, BANTUL 55791 DINKES BANTUL KLINIK TC 10/06/2016 31/12/2018
63 II
027474668
102 1500000001047 PUSKESMAS PLERET WONOKROMO, PLERET, BANTUL 55791 DINKES BANTUL PER/22/052015 KLINIK TC 28/05/2015 27/05/2016
63
Halaman : 413 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

103 7-6374416493 PUSKESMAS PRAMBANAN DUSUN GATAK BOKOHARJO PRAMBANAN 55572 PER/78/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
1 SLEMAN
DINAS KESEHATAN
104 1500000001039 PUSKESMAS PUNDONG PIRING, SRIHARDONO, PUNDONG, BANTUL 55771 PER/16/052015 KLINIK TC 28/05/2015 27/05/2016
BANTUL

105 1500000001039 PUSKESMAS PUNDONG PIRING, SRIHARDONO, PUNDONG, BANTUL 55771 KLINIK TC 09/06/2016 31/12/2018
BANTUL II
081126450 RS.TRAUMA
106 7-7169675533 PUSKESMAS SAMIGALUH I CLUMPRIT GERBOSARI SAMIGALUH 55673 DINKES KULON PROGO PER/27/032017 17/03/2017 31/12/2018
91 CENTRE
NGEMPLAK PAGERHARJO SAMIGALUH 082328414 RS.TRAUMA

107 7-7285183435 PUSKESMAS SAMIGALUH II 55673 DINKES KULON PROGO PER/36/032017 30/03/2017 31/12/2018
KULON PROGO 382 CENTRE
027471044
108 1500000001048 PUSKESMAS SANDEN PUCANGANOM, MURTIGADING, SANDEN 55763 DINKES BANTUL PER/15/052015 KLINIK TC 28/05/2015 27/05/2016
56
027471044 PER/33/052016-
109 1500000001048 PUSKESMAS SANDEN PUCANGANOM, MURTIGADING, SANDEN 55763 DINKES BANTUL KLINIK TC 10/06/2016 31/12/2018
56 II
027474773 PER/34/052016-
110 1500000001066 PUSKESMAS SEDAYU 1 KEMUSUK, ARGOMULYO, SEDAYU 55752 DINKES BANTUL KLINIK TC 10/06/2016 31/12/2018
1 II
027474773
111 1500000001066 PUSKESMAS SEDAYU 1 KEMUSUK, ARGOMULYO, SEDAYU 55752 DINKES BANTUL PER/26/052015 KLINIK TC 28/05/2015 27/05/2016
1
027464721 RS.TRAUMA
112 7-7319787663 PUSKESMAS SENTOLO I SENTOLO KIDUL SENTOLO KULON PROGO 55664 DINKES KULON PROGO PER/39/032017 31/03/2017 31/12/2018
02 CENTRE
JL JOGJA WATES KM 18,7 KLEBAKAN 081129521 RS.TRAUMA

113 7-7172725613 PUSKESMAS SENTOLO II 55664 DINKES KULON PROGO PER/31/032017 17/03/2017 31/12/2018
SALAMREJO 23 CENTRE
JLN. PARANGTRITIS KM 7, BANGI, 027444555 RS.TRAUMA

114 1500000000803 PUSKESMAS SEWON 1 55185 DINKES BANTUL PER/10/052015 08/05/2015 07/05/2016
TIMBULHARJO, SEWON 0 CENTRE
Halaman : 414 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JLN. PARANGTRITIS KM 7, BANGI, 027444555 PER/35/052016- RS.TRAUMA

115 1500000000803 PUSKESMAS SEWON 1 55185 DINKES BANTUL 10/06/2016 31/12/2018
TIMBULHARJO, SEWON 0 II CENTRE

116 7-6377190407 PUSKESMAS SEYEGAN DUSUN PETE MARGOKATEN SEYEGAN 55561 PER/65/122016 KLINIK TC 12/01/2017 31/12/2018
22 SLEMAN

117 7-6369099757 PUSKESMAS SLEMAN KRING I TRIHARJO 55515 PER/67/122016 KLINIK TC 11/01/2017 31/12/2018
4 SLEMAN
JL. RAYA SRANDAKAN, TRIMURTI, 027464648 PER/36/052016- RS.TRAUMA

118 1500000000804 PUSKESMAS SRANDAKAN 55762 DINKES BANTUL 10/06/2016 31/12/2018
SRANDAKAN 15 II CENTRE
JL. RAYA SRANDAKAN, TRIMURTI, 027464648 RS.TRAUMA

119 1500000000804 PUSKESMAS SRANDAKAN 55762 DINKES BANTUL PER/12/052015 08/05/2015 07/05/2016
SRANDAKAN 15 CENTRE

120 7-6638682233 PUSKESMAS TEGALREJO JL MAGELANG KM 2 NO 180 55241 PER/54/122016 31/01/2017 31/12/2018
1 YOGYAKARTA CENTRE
JL RAYA WATEPURWOREJO KM 10,4 027464725 RS.TRAUMA

121 7-7138922374 PUSKESMAS TEMON I 55654 DINKES KULON PROGO PER/28/032017 16/03/2017 31/12/2018
TEMON KULON 92 CENTRE
JL RAYA WATES PURWOREJO KM 13 027464726 RS.TRAUMA

122 7-7136000423 PUSKESMAS TEMON II 55654 DINKES KULON PROGO PER/19/032017 16/03/2017 31/12/2018
TANGGALAN PALIHAN 20 CENTRE

123 7-6368964576 PUSKESMAS TEMPEL I JL MAGELANG KM 17,5 55552 PER/68/122016 KLINIK TC 11/01/2017 31/12/2018
45 SLEMAN

124 7-6368673125 PUSKESMAS TEMPEL II KEMUSUH BANYUREJO TEMPEL 55552 PER/69/122016 KLINIK TC 11/01/2017 31/12/2018
88 SLEMAN
027489600
125 7-6030435185 PUSKESMAS TURI DUSUN DONOKERTO TURI 55551 DINKES SLEMAN PER/79/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
8

126 7-6639314395 PUSKESMAS UMBULHARJO I JL VETERAN NO 43 MUJA MUJU 55161 PER/53/122016 31/01/2017 31/12/2018
4 YOGYAKARTA CENTRE
Halaman : 415 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS UMBULHARJO 027455479 DINKES KOTA RS.TRAUMA

127 7-6912805913 JL HIBRIDA 194 MUJA MUJU 55162 PER/13/022017 24/02/2017 31/12/2018
II 3 YOGYAKARTA CENTRE
JL KH WAHID HASYIM KULARAN 027477443 RS.TRAUMA

128 7-7172946754 PUSKESMAS WATES 55651 DINKES KULON PROGO PER/29/032017 17/03/2017 31/12/2018
TRIHARJO 6 CENTRE

129 7-6886585965 PUSKESMAS WIROBRAJAN JL BUGISAN WB III/437 55251 PER/14/022017 23/02/2017 31/12/2018
4 YOGYAKARTA CENTRE
JL MANGGIS NO 6 GEMPOL CONDONG DR HERTI ELIZA RS.TRAUMA

130 1400000000143 RS CONDONG CATUR 55281 887494 PER/31/062015 01/06/2015 31/05/2016
CATUR SILALAHI CENTRE
JL MANGGIS NO 6 GEMPOL CONDONG DR HERTI ELIZA RS.TRAUMA

131 1400000000143 RS CONDONG CATUR 55281 887494 PER/17/052016 01/06/2016 31/05/2018
CATUR SILALAHI CENTRE
JLN. VETERAN NO. 184, PANDEYAN, RS.TRAUMA

132 1500000000447 RS ISLAM HIDAYATULLAH 55161 389184 PT. RSI HIDAYATULLAH PER/15/042016 11/04/2016 31/03/2018
UMBULHARJO CENTRE
JLN. VETERAN NO. 184, PANDEYAN, RS.TRAUMA

133 1500000000447 RS ISLAM HIDAYATULLAH 55161 389184 PT. RSI HIDAYATULLAH PER/07/032015 01/04/2015 31/03/2016
UMBULHARJO CENTRE
RS.TRAUMA
134 1400000000142 RS PANTI NUGROHO JL KALIURANG KM 17 55582 895186 YAYASAN PANTI RAPIH PER/06/032015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
135 1400000000142 RS PANTI NUGROHO JL KALIURANG KM 17 55582 895186 YAYASAN PANTI RAPIH PER/14/042016 11/04/2016 31/03/2018
CENTRE
JLN SOLO KM 13,2 KRAJAN, KALASAN, RS.TRAUMA

136 1500000000449 RS PANTI RINI 55571 496022 YAYASAN PANTI RAPIH PER/08/03/2015 01/04/2015 31/03/2016
SLEMAN CENTRE
JLN SOLO KM 13,2 KRAJAN, KALASAN, RS.TRAUMA

137 1500000000449 RS PANTI RINI 55571 496022 YAYASAN PANTI RAPIH PER/07/042016 06/04/2016 31/03/2018
SLEMAN CENTRE
RS PKU MUHAMMADIYAH YAYASAN RS.TRAUMA

138 1400000000005 JL. JEND SUDIRMAN NO.124 55711 368238 PER/45/122015 01/01/2017 31/12/2017
BANTUL MUHAMMADIYAH CENTRE
Halaman : 416 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS



141 1400000000312 JL KHA DAHLAN 20 55111 512653 PER/32/062015 01/05/2015 30/04/2016
YOGYAKARTA MUHAMMADIYAH CENTRE

142 1400000000312 JL KHA DAHLAN 20 55111 512653 PER/18/052016 09/05/2016 30/04/2018
YOGYAKARTA MUHAMMADIYAH CENTRE
JL RING ROAD BARAT MLANGI NOGOTIRTO RS.TRAUMA

143 1400000000136 RS QUEEN LATIFA 55291 581402 RS QUEEN LATIFA PER/24/122014 01/01/2015 31/12/2015
GAMPING CENTRE

GAMPING CENTRE

GAMPING CENTRE
JL.PLERET KM 2,5 BANJARDADAP RS.TRAUMA

146 1400000000139 RS RAJAWALI CITRA 55791 7482003 DR H SUNU PRASMONO PER/30/062015 01/05/2015 30/04/2016
POTORONO BANGUNTAPAN BANTUL CENTRE
JL.PLERET KM 2,5 BANJARDADAP RS.TRAUMA

147 1400000000139 RS RAJAWALI CITRA 55791 7482003 DR H SUNU PRASMONO PER/19/042016 12/05/2016 30/04/2018
POTORONO BANGUNTAPAN BANTUL CENTRE
RSKIA PKU
JLN KEMASAN NO.43, PURBAYAN, 027437120 PER/39/052016- RS.TRAUMA
148 1500000001287 MUHAMMADIYAH 55171 MUHAMMADIYAH 10/06/2016 31/12/2018
KOTAGEDE 1 II CENTRE
KOTAGEDE
RSKIA PKU
JLN KEMASAN NO.43, PURBAYAN, 027437120 RS.TRAUMA
149 1500000001287 MUHAMMADIYAH 55171 MUHAMMADIYAH PER/37/2015 01/06/2015 31/05/2016
KOTAGEDE 1 CENTRE
KOTAGEDE
JL. JANTI YOGYAKARTA, LANUD
ADISUTJIPTO, JL. RINGROAD TIMUR, RS.TRAUMA
150 1400000000654 RSPAU DR S HARDJOLUKITO 55191 444715 TNI AU PER/50/102016 03/10/2016 30/09/2018
BANGUNTAPAN, BANTUL, DAERAH CENTRE
ISTIMEWA YOGYAKARTA 55198
Halaman : 417 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. JANTI YOGYAKARTA, LANUD
ADISUTJIPTO, JL. RINGROAD TIMUR, RS.TRAUMA
151 1400000000654 RSPAU DR S HARDJOLUKITO 55191 444715 TNI AU PER/42/102015 01/10/2015 30/09/2016
BANGUNTAPAN, BANTUL, DAERAH CENTRE
ISTIMEWA YOGYAKARTA 55198
027464966 YAYASAN MAJELIS AT- PER/40/052016- RS.TRAUMA
152 1500000001033 RSU AT-TUROST AL-ISLAMY JLN. KLACI I, MARGOLUWIH, SEYEGAN 55561 10/06/2016 31/12/2018
77 TUROST AL-ISLAMY II CENTRE
027464966 YAYASAN MAJELIS AT- RS.TRAUMA

153 1500000001033 RSU AT-TUROST AL-ISLAMY JLN. KLACI I, MARGOLUWIH, SEYEGAN 55561 PER/27/052015 18/05/2015 18/04/2016
77 TUROST AL-ISLAMY CENTRE
RSU BHAYANGKARA POLDA JL JOGYA-SOLO KM 14 GLONDONG RS.TRAUMA

154 1400000000478 55571 498278 POLDA DI YOGYAKARTA PER/44/122015 03/01/2017 31/12/2017
DI YOGYAKARTA TIRTOMARTANI KALASAN CENTRE


RSU GRIYA MAHARDIKA JLN. PARANGTRITIS KM 4,5 GG.

157 1500000000812 55185 445020 PT. RSGM PER/13/05/2015 KLINIK TC 18/05/2015 17/05/2016
YOGYAKARTA WIJAYAKUSUMA NO. 212, SEWON
RSU GRIYA MAHARDIKA JLN. PARANGTRITIS KM 4,5 GG.

158 1500000000812 55185 445020 PT. RSGM PER/41/052016 KLINIK TC 18/05/2016 30/04/2018
YOGYAKARTA WIJAYAKUSUMA NO. 212, SEWON
JL CINDELARAS RAYA KARANGSARI 027444770 RS.TRAUMA

159 7-6885657023 RSU HOLISTIKA MEDIKA 55584 PT SIAR NUR INSANI PER/16/022017 23/02/2017 31/12/2018
WEDOMARTANI 68 CENTRE
JL BHAYANGKARA 48 MORANGAN RS.TRAUMA

160 1400000000138 RSU KAB SLEMAN 55552 868437 PEMKAB BANTUL PER/41/062015 01/04/2015 31/03/2016
SLEMAN CENTRE
JL BHAYANGKARA 48 MORANGAN RS.TRAUMA

161 1400000000138 RSU KAB SLEMAN 55552 868437 PEMKAB BANTUL PER/13/042016 11/04/2016 31/03/2018
SLEMAN CENTRE
YAYASAN BINANGUN
RSU KHARISMA RS.TRAUMA
162 1500000000168 JL KHUDORI NO. 34 WATES 55651 774633 KHARISMA PER/09/042016 11/04/2016 31/01/2018
PARAMEDIKA CENTRE
PARAMEDIKA
Halaman : 418 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
YAYASAN BINANGUN
RSU KHARISMA RS.TRAUMA
163 1500000000168 JL KHUDORI NO. 34 WATES 55651 774633 KHARISMA PER/05/012015 01/02/2015 31/01/2016
PARAMEDIKA CENTRE
PARAMEDIKA
RS.TRAUMA
164 1500000000169 RSU MITRA SEHAT JL WATES KM. 9 BALECATUR GAMPING 55291 6498555 PT EMPAT MITRA PER/07/012015 01/02/2015 31/01/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
165 1500000000169 RSU MITRA SEHAT JL WATES KM. 9 BALECATUR GAMPING 55291 6498555 PT EMPAT MITRA PER/08/042016 11/04/2016 31/01/2018
CENTRE
JLN PALAGAN TENTARA PELAJAR KM 11 PT. HUSADA EDUKA RS.TRAUMA

166 1500000000349 RSU PURI HUSADA 55581 867270 PER/02/012016 01/02/2017 31/01/2018
NO.67 SARIHARJO, NGAGLIK HOLISTIKA CENTRE


JLN PARANG TRITIS KM 16, PATALAN, 027464600 YAYASAN BINA MITRA RS.TRAUMA
169 1500000000858 RSU RACHMA HUSADA 55781 PER/14/052015 04/05/2015 03/05/2016
JETIS, BANTUL 91 HUSADA CENTRE
JLN PARANG TRITIS KM 16, PATALAN, 027464600 YAYASAN BINA MITRA PER/42/052016- RS.TRAUMA
170 1500000000858 RSU RACHMA HUSADA 55781 10/06/2016 31/12/2018
JETIS, BANTUL 91 HUSADA II CENTRE
RS.TRAUMA
171 1500000000327 RSUD KOTA YOGYAKARTA JL WIROSABAN NO.1 YOGYAKARTA 55161 371195 PEMKOT YOGYAKARTA PER/01/012017 01/02/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
174 1400000000475 RSUD WATES JL TENTARA PELAJAR KM 1 NO 5 55651 773169 DINKES KULON PROGO PER/51/112016 07/11/2016 31/10/2018
CENTRE
Halaman : 419 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
175 1400000000475 RSUD WATES JL TENTARA PELAJAR KM 1 NO 5 55651 773169 DINKES KULON PROGO PER/43/122015 18/01/2016 31/10/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
176 1500000000586 RSUP DR SARDJITO JLN KESEHATAN NO. 1, SEKIP, SINDUADI 55511 587333 KEMENKES PER/06/042016 04/04/2016 31/03/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
177 1500000000586 RSUP DR SARDJITO JLN KESEHATAN NO. 1, SEKIP, SINDUADI 55511 587333 KEMENKES PER/09/042015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
RUMAH SAKIT AKADEMIK

JL KABUPATEN KRONGGAHAN UNIVERSITAS GADJAH PER/49/122015- RS.TRAUMA
178 1400000000479 UNIVERSITAS GADJAH 4530404 06/12/2016 31/12/2017
TRIHANGGO GAMPING MADA ADD CENTRE
MADA
RUMAH SAKIT AKADEMIK
JL KABUPATEN KRONGGAHAN UNIVERSITAS GADJAH RS.TRAUMA
179 1400000000479 UNIVERSITAS GADJAH 4530404 PER/49/122015 18/01/2016 30/11/2016
TRIHANGGO GAMPING MADA CENTRE
MADA
RUMAH SAKIT HERMINA JL MATARAMAN HERMINA 027428008 PT MEDIKA LOKA RS.TRAUMA

180 7-3896872113 55281 PER/49/052016 22/06/2016 31/12/2018
YOGYA MAGUWOHARJO 08 YOGYA CENTRE
RUMAH SAKIT ISLAM PROF.DR.DR.H RS.TRAUMA

181 1400000000315 JL SOLO KM 12,5 KALASAN SLEMAN 55571 498000 PER/22/122014 01/01/2015 31/12/2015
YOGYAKARTA PDHI LAMSUDIN CENTRE


RUMAH SAKIT JIWA 027489514 PEMERINTAH DI RS.TRAUMA

184 7-3545728563 JL KALIURANG KM 17 PAKEM 55582 PER/48/042016 30/05/2016 31/03/2018
GRHASIA DIY 3 YOGYAKARTA CENTRE
RUMAH SAKIT KHUSUS PERKUMPULAN

JL RING ROAD SELATAN GLUGO 027437611 RS.TRAUMA
185 7-6949528175 BEDAH RING ROAD 55185 LEMBAGA MEDIK PER/15/022017 01/03/2017 31/12/2018
PANGGUNGHARJO 5 CENTRE
SELATAN SURGIKA
RUMAH SAKIT LUDIRA DR BONDAN AGUS PER/46/122015- RS.TRAUMA

186 1400000000480 JL WIRATAMA NO. 4 TEGALREJO 55241 620333 07/12/2016 31/12/2017
HUSADA TAMA SURYANTO ADD CENTRE
Halaman : 420 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT LUDIRA DR BONDAN AGUS RS.TRAUMA

187 1400000000480 JL WIRATAMA NO. 4 TEGALREJO 55241 620333 PER/46/122015 18/01/2016 30/11/2016
HUSADA TAMA SURYANTO CENTRE
RUMAH SAKIT NUR JL WONOSARI-YOGYA KM 7 BANDUNG PT.RAHMA BAKTI RS.TRAUMA

188 1400000000695 55861 394574 PER/54/122015 18/01/2016 31/12/2016
ROHMAH PLAYEN HUSADA CENTRE

189 1400000000695 55861 394574 PER/54/122015 01/01/2017 31/12/2017

190 1400000000695 55861 394574 PER/23/122014 01/01/2015 31/12/2015
RUMAH SAKIT PANTI JALAN WONOSARI-PONJONG KM 7 KELOR RS.TRAUMA

191 1400000000696 55891 392718 YAYASAN PANTI RAPIH PER/52/122015 01/01/2017 31/12/2017
RAHAYU KARANGMOJO CENTRE


RS.TRAUMA
194 1400000000134 RUMAH SAKIT PANTI RAPIH JALAN CIK DI TIRO NO 30 55281 514014 YAYASAN PANTI RAPIH PER/32/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
195 1400000000134 RUMAH SAKIT PANTI RAPIH JALAN CIK DI TIRO NO 30 55281 514014 YAYASAN PANTI RAPIH PER/20/052016 09/06/2016 31/05/2018
CENTRE
RUMAH SAKIT PKU 027464997 PERSYARIKATAN RS.TRAUMA

196 7-4394113363 JL WATES KM 5,5 55291 PER/04/032016 16/08/2016 31/05/2018
MUHAMMADIYAH GAMPING 04 MUHAMMADIYAH CENTRE
KANTOR CABANG : L04- KANTOR CABANG PEKALONGAN
Halaman : 421 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINKES KAB PER/005-

1 7-3536620779 PUSKESMAS BOJONG I JL RAYA BOJONG NO 191 KEC BOJONG 51156 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
PEKALONGAN 16/052016
DINKES KAB PER/005-

2 7-3537018340 PUSKESMAS BOJONG II JL RAYA KALIPANCUR KEC BOJONG 51156 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
DINKES KAB PER/005-

3 7-3538329145 PUSKESMAS BUARAN JL RAYA WONOYOSO NO 73 KEC BUARAN 51171 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
DINKES KAB PER/005-

4 7-3502869508 PUSKESMAS DORO I JL A. YANI KEC. DORO 51191 KLINIK TC 24/05/2016 31/12/2017
PEKALONGAN 6/052016
DINKES KAB PER/005-

5 7-3502885079 PUSKESMAS DORO II JL RAYA LARIKAN KEC.DORO 51191 KLINIK TC 24/05/2016 31/12/2017
PEKALONGAN 7/052016
DINKES KAB PER/005-

6 7-3502885721 PUSKESMAS KAJEN I JL RAYA DIPONEGORO NO 773 KEC KAJEN 51161 KLINIK TC 24/05/2016 31/12/2017
PEKALONGAN 9/052016
DINKES KAB PER/005-

7 7-3502885752 PUSKESMAS KAJEN II DS SOKOYOSO KEC. KAJEN 51161 KLINIK TC 24/05/2016 31/12/2017
PUSKESMAS JL RAYA KANDANGSERANG DINKES KAB PER/005-

8 7-3502805603 51163 KLINIK TC 24/05/2016 31/12/2017
KANDANGSERANG KEC.KANDANGSERANG PEKALONGAN 1/052016
PUSKESMAS DS KARANG GONDANG KEC KARANG DINKES KAB PER/005-

9 7-3502885410 51182 KLINIK TC 24/05/2016 31/12/2017
KARANGANYAR ANYAR PEKALONGAN 8/052016
PUSKESMAS DINKES KAB PER/005-

10 7-3538219204 JL RAYA PEGADON KEC KARANGDADAP 51174 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
KARANGDADAP PEKALONGAN 21/052016
JL RAYA CAPGAWEN NO 104 KEC DINKES KAB PER/005-

11 7-3537695212 PUSKESMAS KEDUNGWUNI I 51173 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
KEDUNGWUNI PEKALONGAN 19/052016
PUSKESMAS KEDUNGWUNI DINKES KAB PER/005-

12 7-3538040133 JL TANGKIL KULON KEC KEDUNGWUNI 51173 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
II PEKALONGAN 20/052016
Halaman : 422 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINKES KAB PER/005-

13 7-3531741853 PUSKESMAS KESESI I JL RAYA KAIBAHAN KEC KESESI 51162 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
DINKES KAB PER/005-

14 7-3531810784 PUSKESMAS KESESI II JL RAYA JAGUNG KEC. KESESI 51162 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
JL RAYA LEBAKBARANG KEC DINKES KAB PER/005-

15 7-3502849015 PUSKESMAS LEBAKBARANG 51183 KLINIK TC 24/05/2016 31/12/2017
LEBAKBARANG PEKALONGAN 3/052016
JL RAYA PANINGGARAN KEC DINKES KAB PER/005-

16 7-3502839644 PUSKESMAS PANINGGARAN 51164 KLINIK TC 24/05/2016 31/12/2017
PANINGGARAN PEKALONGAN 2/052016
PUSKESMAS JL RAYA PETUNGKRIONO KEC DINKES KAB PER/005-4-

17 7-3502860266 51193 KLINIK TC 24/05/2016 31/12/2017
PETUNGKRIONO PETUNGKRIONO PEKALONGAN 052016
DINKES KAB PER/005-

18 7-3536042918 PUSKESMAS SIWALAN JL RAYA PAIT KEC SRAGI 51155 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
DINKES KAB PER/005-

19 7-3534640466 PUSKESMAS SRAGI I JL RAYA SRAGI KEC SRAGI 51155 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
DINKES KAB PER/005-

20 7-3535900547 PUSKESMAS SRAGI II JL RAYA KALIJAMBE KEC SRAGI 51155 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
DINKES KAB PER/005-

21 7-3502868917 PUSKESMAS TALUN JL RAYA KALI REJO KEC TALUN 51192 KLINIK TC 24/05/2016 31/12/2017
PEKALONGAN 5/052016
DINKES KAB PER/005-

22 7-3538737476 PUSKESMAS TIRTO I JL RAYA PACAR TIRTO 51151 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
DINKES KAB PER/005-

23 7-3539061917 PUSKESMAS TIRTO II JL TEGALDOWO KEC TIRTO 51151 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
DINKES KAB PER/005-

24 7-3539163668 PUSKESMAS WIRADESA JL RAYA A YANI KEC WIRADESA 51127 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
Halaman : 423 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINKES KAB PER/005-

25 7-3539982813 PUSKESMAS WONOKERTO I DESA WONOKERTO KEC WIRADESA 51127 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
DINKES KAB PER/005-

26 7-3540204784 PUSKESMAS WONOKERTO II DESA WERDI KEC WONOKERTO 51153 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
JL RAYA PEGADEN NO 112 KEC DINKES KAB PER/005-

27 7-3537524911 PUSKESMAS WONOPRINGGO 51181 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
WONOPRINGGO PEKALONGAN 18/052016
DR PRADIPTO PER / 12 / RS.TRAUMA

28 1500000001805 RS BUDI RAHAYU JL BARITO NO 5 51113 423491 01/07/2016 31/12/2017
LUNGGONO SP THT 052016 CENTRE
DR PRADIPTO PER / 08 / RS.TRAUMA

29 1500000001805 RS BUDI RAHAYU JL BARITO NO 5 51113 423491 01/07/2015 30/06/2016
LUNGGONO SP THT 052015 CENTRE
RS MUHAMMADIYAH 028458250 PD MUHAMMADIYAH PER / 015 /

30 1500000001803 JL RAYA PEMALANG RANDUDONGKAL 52361 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
MARDHATILLAH 8 KABUPATEN PEMALANG 062015
RS MUHAMMADIYAH 028458250 PD MUHAMMADIYAH PER / 011

31 1500000001803 JL RAYA PEMALANG RANDUDONGKAL 52361 KLINIK TC 01/07/2016 31/12/2017
MARDHATILLAH 8 KABUPATEN PEMALANG /052016
PD MUHAMMADIYAH PER / 014 / RS.TRAUMA

32 1500000001799 RS MUHAMMADIYAH MOGA JL RAYA MOGA PULOSARI KM 2 MOGA 52315 86267099 01/07/2015 30/06/2016
PEMALANG 062015 CENTRE
PD MUHAMMADIYAH PER / 015 / RS.TRAUMA

33 1500000001799 RS MUHAMMADIYAH MOGA JL RAYA MOGA PULOSARI KM 2 MOGA 52315 86267099 01/07/2016 31/12/2017
PEMALANG 052016 CENTRE
RS QOLBU INSAN MULIA 028544952 RS.TRAUMA

34 1400000000411 JL URIP SUMOHARJO - SAMBONG 51211 PT QOLBU INSAN MULIA PER / 24 /112015 25/02/2016 31/10/2016
(QIM) 22 CENTRE

35 1400000000411 JL URIP SUMOHARJO - SAMBONG 51211 PT QOLBU INSAN MULIA PER/033/102016 02/12/2016 31/12/2017
(QIM) 22 CENTRE

36 1400000000411 JL URIP SUMOHARJO - SAMBONG 51211 PT QOLBU INSAN MULIA PER / 24 /112015 24/02/2016 31/10/2016
(QIM) 22 CENTRE
Halaman : 424 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
YAYASAN AL IRSYAD AL PER / 017 / RS.TRAUMA

37 1500000001804 RS SITI KHODIJAH JL BANDUNG NO 39 SUGIH WARAS 51111 422845 01/07/2015 30/06/2016
ISLAMIYYAH 062015 CENTRE
YAYASAN AL IRSYAD AL PER / 013 / RS.TRAUMA

38 1500000001804 RS SITI KHODIJAH JL BANDUNG NO 39 SUGIH WARAS 51111 422845 01/07/2016 31/12/2017
ISLAMIYYAH 052016 CENTRE
RSI PKU MUHAMMADIYAH JL RAYA AMBOKEMBANG NO 42-43 YAYASAN PER / 002 / RS.TRAUMA
39 1500000000214 51173 785133 02/03/2016 31/12/2017
PEKAJANGAN KEDUNGWUNI MUHAMMADIYAH 022016 CENTRE
RS.TRAUMA
40 1500000001239 RSU ARO JL DR SOETOMO GAMER 51161 4416443 DR BROTO RAHARDJO PER/12/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE

41 1500000001239 RSU ARO JL DR SOETOMO GAMER 51161 4416443 DR BROTO RAHARDJO 01/06/2016 31/12/2017
052016 CENTRE
RS.TRAUMA
42 1500000001240 RSU KAROMAH HOLISTIC JL GADJAHMADA BARAT NO.124 51118 420218 DR. ASTRID WIDYASTUTI PER/10/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE

43 1500000001240 RSU KAROMAH HOLISTIC JL GADJAHMADA BARAT NO.124 51118 420218 DR. ASTRID WIDYASTUTI 01/06/2016 31/12/2017
052016 CENTRE
RSU SANTA MARIA JL PEMUDA NO 24, MULYOHARJO, KEC DR WIDODO PER / 008 / RS.TRAUMA
44 1400000000008 52313 321251 01/06/2016 31/12/2017
PEMALANG PEMALANG, KAB PEMALANG YULIANTO,MKES M 052016 CENTRE
RSU SANTA MARIA JL PEMUDA NO 24, MULYOHARJO, KEC DR WIDODO RS.TRAUMA

45 1400000000008 52313 321251 PER/09/062015 01/06/2015 31/05/2016
PEMALANG PEMALANG, KAB PEMALANG YULIANTO,MKES M CENTRE
JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 1
RSU SIAGA MEDIKA 028432477 YAYASAN SIAGA RS.TRAUMA
46 7-3533691685 KELURAHAN BEJI KEC PEMALANG, KAB 52313 PER/004/052016 26/05/2016 31/12/2017
PEMALANG 7 SEJAHTERA CENTRE
PEMALANG
DR BAMBANG RS.TRAUMA
47 1500000001214 RSUD BENDAN JL SRIWIJAYA NO 2 51119 437232 PER/11/062015 01/06/2015 31/05/2016
PRASETIJO CENTRE
DR BAMBANG PER / 009 RS.TRAUMA

48 1500000001214 RSUD BENDAN JL SRIWIJAYA NO 2 51119 437232 01/06/2016 31/12/2017
PRASETIJO /062016 CENTRE
Halaman : 425 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
028543632 PER / 016 / RS.TRAUMA

49 1500000001806 RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID JL PELITA II BUARAN PEKALONGAN 51117 YAYASAN H.A DJUNAID 01/07/2015 30/06/2016
5 062015 CENTRE
028543632 PER / 014 / RS.TRAUMA

50 1500000001806 RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID JL PELITA II BUARAN PEKALONGAN 51117 YAYASAN H.A DJUNAID 01/07/2016 31/12/2017
5 052016 CENTRE
KANTOR CABANG : L05- KANTOR CABANG KUDUS
IKS
KODE
POS
PT NAYAKA ERA
JL KUDUS JEPARA KM 5 KALIWUNGU 024760562
1 7-5751496215 KLINIK NAYAKA HUSADA 08 59332 HUSADA CAB PER/29/112016 KLINIK TC 05/12/2016 31/10/2017
KUDUS 1
SEMARANG
KLINIK PRATAMA AMAL

2 1500000001992 JL DESA SADANG RT 04/04 JEULO 59316 437376 DR MUSTIKO WIBOWO PER/24/102016 KLINIK TC 04/10/2016 31/12/2017
SEHAT
KLINIK PRATAMA AMAL

3 1500000001992 JL DESA SADANG RT 04/04 JEULO 59316 437376 DR MUSTIKO WIBOWO PER/29/X/2015 KLINIK TC 01/10/2015 30/09/2016
SEHAT
KLINIK PRATAMA JL JEPARA KM 3 TERSONO GARUNG LOR 081225716

4 1500000000942 59311 DR ANWAR RIYANTO PER/015/052015 KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2016
ANUGERAH HEXA KALIWUNGU 55
KLINIK PRATAMA JL JEPARA KM 3 TERSONO GARUNG LOR 081225716

5 1500000000942 59311 DR ANWAR RIYANTO PER/11/042016 KLINIK TC 14/04/2016 31/12/2017
ANUGERAH HEXA KALIWUNGU 55
KLINIK PRATAMA BINA

6 1500000001995 JL. KUDUS PURWODADI KM 8 UNDAAN LOR 59316 42427610 FAQIH, SKM PER/033/X/2015 KLINIK TC 01/10/2015 30/09/2016
MEDICA
KLINIK PRATAMA BINA

7 1500000001995 JL. KUDUS PURWODADI KM 8 UNDAAN LOR 59316 42427610 FAQIH, SKM PER/25/102016 KLINIK TC 04/10/2016 31/12/2017
MEDICA
Halaman : 426 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA BUDI JL SURYO KUSUMO RT 02/01 JEPANG

8 7-3622074573 59312 MOCH BUDI SETIAWAN PER/21/062016 KLINIK TC 01/07/2016 31/12/2017
HUSADA MEJOBO KUDUS
KLINIK PRATAMA CAHAYA DR BOBY HADI

9 1500000001666 JL GETAS PEJATEN RT 01 RW03 JATI 59311 325784324 PER/18/062016 KLINIK TC 10/06/2016 31/12/2017
HUSADA SARHASTANTO
KLINIK PRATAMA CAHAYA DR BOBY HADI

10 1500000001666 JL GETAS PEJATEN RT 01 RW03 JATI 59311 325784324 PER/018/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
HUSADA SARHASTANTO
JL. RAYA NALUMSARI KM 2 DESA

KLINIK PRATAMA FATMA MUDRIKATUN,SKM,S,SIT,
11 7-3843107573 GEMIRING KIDUL RT 002 RW 005 KEC. 59466 PER/22/062016 KLINIK TC 13/07/2016 31/12/2017
MEDIKA MMKES,MH
NALUMSARI
KLINIK PRATAMA
12 1500000000943 JL KYAI TELINGSING 51 SUNGGINGAN 59316 440543 BP MASYITHOH PER/019/052015 KLINIK TC 04/05/2015 30/04/2016
MASYITHOH
KLINIK PRATAMA
13 1500000000943 JL KYAI TELINGSING 51 SUNGGINGAN 59316 440543 BP MASYITHOH PER/12/052016 KLINIK TC 10/06/2016 31/12/2017
MASYITHOH
14 1500000001989 KLINIK PRATAMA SEHATI JL. PATIMURA RT 05/01 LORAM KULON 59318 4246276 DR HARIYANTO PER/26/102016 KLINIK TC 04/10/2016 31/12/2017
15 1500000001989 KLINIK PRATAMA SEHATI JL. PATIMURA RT 05/01 LORAM KULON 59318 4246276 DR HARIYANTO PER/032/X/2015 KLINIK TC 01/10/2015 30/09/2016
KLINIK PRATAMA
16 7-1073301393 JL RA KARTINI NO 15 PATI 59111 DR JOKO MARDIYANTO PER/27/102016 KLINIK TC 04/10/2016 31/12/2017
SEJAHTERA
KLINIK PRATAMA
17 7-1073301393 JL RA KARTINI NO 15 PATI 59111 DR JOKO MARDIYANTO PER.030/X/2015 KLINIK TC 07/01/2016 30/09/2016
SEJAHTERA
KLINIK PRATAMA SURYA JL.SURYO KUSOMO NO,337 MEJOBO RT

18 1500000001991 59318 7437747 DR CHUSNUL KHOTIMAH PER/28/102016 KLINIK TC 04/10/2016 31/12/2017
MEDIKA 03/02 MEJOBO
KLINIK PRATAMA SURYA JL.SURYO KUSOMO NO,337 MEJOBO RT

19 1500000001991 59318 7437747 DR CHUSNUL KHOTIMAH PER/33/X/2015 KLINIK TC 01/10/2015 30/09/2016
MEDIKA 03/02 MEJOBO
Halaman : 427 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
0291 RS.TRAUMA
20 7-7317601533 KLINIK SENTRA HUSADA MARGOYOSO RT 01 RW 02 59462 DR HANA FITRIANI PER/53/032017 31/03/2017 31/12/2018
7510460 CENTRE
POLIKLINIK YASMIN JL SOEKARNO HATTA KM 4.8 RT 7/8

21 1500000000641 59451 727047406 DINY NOOR KHAYATI PER/13/04215 KLINIK TC 01/04/2015 31/03/2016
MEDIKA TAHUNAN
POLIKLINIK YASMIN JL SOEKARNO HATTA KM 4.8 RT 7/8

22 1500000000641 59451 727047406 DINY NOOR KHAYATI PER/10/042016 KLINIK TC 14/04/2016 31/12/2017
MEDIKA TAHUNAN
JL. RAYA JUWANA KM. 10, KECAMATAN 0295- RS.TRAUMA

23 7-7076488549 PUSKESMAS BATANGAN 59186 DINAS KESEHATAN PATI PER/34/032017 13/03/2017 28/02/2019
PATI, GADINGREJO, JUWANA 5517265 CENTRE
0295- RS.TRAUMA
24 7-7080952295 PUSKESMAS CLUWAK DESA PLAOSAN, PLAOSAN, 59157 DINAS KESEHATAN PATI PER/46/032017 10/03/2017 28/02/2019
4545650 CENTRE
0295- RS.TRAUMA
25 7-7075674836 PUSKESMAS DUKUHSETI JL. TAYU PUNCEL KM 08 ALASDOWO 59158 DINAS KESEHATAN PATI PER/31/032017 13/03/2017 25/02/2019
5504914 CENTRE
0295- RS.TRAUMA
26 7-7074683642 PUSKESMAS GABUS I JL GABUS-TLOGOAYU NO - RT 06 RW 04 59173 DINAS KESEHATAN PATI PER/27/032017 13/03/2017 28/02/2019
5516411 CENTRE
081325874 RS.TRAUMA
27 7-7074318201 PUSKESMAS GABUS II DESA KARABAN GABUS PATI 59173 DINAS KESEHATAN PATI PER/26/032017 13/03/2017 28/02/2019
738 CENTRE
RS.TRAUMA
28 7-7076530380 PUSKESMAS GEMBONG JL. RAYA GEMBONG 59162 DINAS KESEHATAN PATI PER/35/032017 13/03/2017 28/02/2019
CENTRE
PUSKESMAS RS.TRAUMA
29 7-7076819751 JL RAYA GUNUNGWUNGKAL NO 56 59156 DINAS KESEHATAN PATI PER/36/032017 13/03/2017 28/02/2019
GUNUNGWUNGKAL CENTRE
RS.TRAUMA
30 7-7080708454 PUSKESMAS JAKEN JL RAYA JAKEN SUMBEREJO 59184 DINAS KESEHATAN PATI PER/45/032017 10/03/2017 28/02/2019
CENTRE
JL JAKENAN-JAKEN KM 1 RT 02 RW 01 RS.TRAUMA
31 7-7074866273 PUSKESMAS JAKENAN 59182 DINAS KESEHATAN PATI PER/28/032017 13/03/2017 28/02/2019
DUKUH MULYO CENTRE
Halaman : 428 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
0295- RS.TRAUMA
32 7-7074134610 PUSKESMAS JUWANA JL KH DEWANTARA 16 JUWANA 59185 DINAS KESEHATAN PATI PER/25/032017 13/03/2017 28/02/2019
471094 CENTRE
RS.TRAUMA
33 7-7075234904 PUSKESMAS KAYEN JL RAYA PATI-SUKOLILO RT 007 RW 008 59171 DINAS KESEHATAN PATI PER/29/032017 13/03/2017 28/02/2019
CENTRE
0295- RS.TRAUMA
34 7-7076349428 PUSKESMAS MARGOREJO JL RAYA PATI KUDUS KM 4 59163 DINAS KESEHATAN PATI PER/33/032017 13/03/2017 28/02/2019
385380 CENTRE
0295- RS.TRAUMA
35 7-7079977023 PUSKESMAS MARGOYOSO I JL KYAI CIBOLANG NO 16 CIBOLEK KIDUL 59154 DINAS KESEHATAN PATI PER/43/032017 10/03/2017 28/02/2019
5516416 CENTRE
0295- RS.TRAUMA
36 7-7076251997 PUSKESMAS MARGOYOSO II JL RAYA PATI TAYU KM 20 59154 DINAS KESEHATAN PATI PER/32/032017 13/03/2017 28/02/2019
4150088 CENTRE
0295- RS.TRAUMA
37 7-7071692734 PUSKESMAS PATI 1 JL SUPRIYADI NO 51 PATI 59111 PUSKESMAS PATI 1 PER/21/032017 13/03/2017 28/02/2019
382233 CENTRE
0295- RS.TRAUMA
38 7-7073490509 PUSKESMAS PATI II JL PATI TAYU KM 04 59112 DINAS KESEHATAN PATI PER//24/032017 13/03/2017 28/02/2019
382113 CENTRE
0295- RS.TRAUMA
39 7-7072880188 PUSKESMAS PUCAKWANGI I PUNTADEWA PUCAKWANGI 59183 DINAS KESEHATAN PATI PER/23/032017 13/03/2017 28/02/2019
5516417 CENTRE
PUSKESMAS PUCAKWANGI 0295- RS.TRAUMA

40 7-7077079515 JL JAKEN PUCAKWANGI TEGALWERO 59183 DINAS KESEHATAN PATI PER/40/032017 13/03/2017 28/02/2019
II 5516418 CENTRE
0295- RS.TRAUMA
41 7-7077003754 PUSKESMAS SUKOLILO I JL RAYU PATI PURWODADI 59172 DINAS KESEHATAN PATI PER/39/032017 13/03/2017 28/02/2019
5504880 CENTRE
0291- RS.TRAUMA
42 7-7080655083 PUSKESMAS SUKOLILO II DS PRAWOTO SUKOLILO 59172 DINAS KESEHATAN PATI PER/44/032017 10/03/2017 28/02/2019
3305896 CENTRE
(0295) RS.TRAUMA
43 7-7081262457 PUSKESMAS TAMBAKROMO JL. RAYA GABUS KAYEN 59174 DINAS KESEHATAN PATI PER/48/032017 10/03/2017 28/02/2019
4101845 CENTRE
Halaman : 429 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
0295- RS.TRAUMA
44 7-7077110316 PUSKESMAS TAYU I JL P SUDIRMAN NO 17 59155 DINAS KESEHATAN PATI PER/41/032017 10/03/2017 28/02/2019
382233 CENTRE
JL RAYA TAYU - JEPARA PUNDENREJO 081225199 RS.TRAUMA

45 7-7076868102 PUSKESMAS TAYU II 59155 DINAS KESEHATAN PATI PER/37/032017 13/03/2017 28/02/2019
TAYU 505 CENTRE
RS.TRAUMA
46 7-7081104376 PUSKESMAS TLOGOWUNGU DS TLOGOREJO 59161 082829533 DINAS KESEHATAN PATI PER/47/032017 10/03/2017 28/02/2019
CENTRE
73
RS.TRAUMA
47 7-7075397285 PUSKESMAS TRANGKIL JL RAYA PATI TAYU KM 11 59153 DINAS KESEHATAN PATI PER/30/032017 13/03/2017 28/02/2019
CENTRE
PUSKESMAS WEDARIJAKSA 0295- RS.TRAUMA

48 7-7076949653 JL RAA SOEWONDO NO 99 59152 DINAS KESEHATAN PATI PER/38/032017 13/03/2017 28/02/2019
I 393191 CENTRE
PUSKESMAS WEDARIJAKSA 0295- RS.TRAUMA

49 7-7077186727 SIDOHARJO WEDARIJAKSA PATI 59152 DINAS KESEHATAN PATI PER/42/032017 10/03/2017 28/02/2019
II 5516414 CENTRE
RS.TRAUMA
50 7-7082044593 PUSKESMAS WINONG I JL JAKENAN WINONG PATI 59181 082825747 DINAS KESEHATAN PATI PER/49/032017 10/03/2017 28/02/2019
CENTRE
67
0295- RS.TRAUMA
51 7-7072527805 PUSKESMAS WINONG II DANYANG MULYO WINONG 59181 DINKES PATI PER/22/032017 13/03/2017 28/02/2019
5516413 CENTRE
RS.TRAUMA
52 1500000000947 RS GRAHA HUSADA JEPARA JL MH THAMRIN NO 14 PANGGANG 59411 597807 DR HENY DYAH LISIANA PER/13/052016 10/06/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
53 1500000000947 RS GRAHA HUSADA JEPARA JL MH THAMRIN NO 14 PANGGANG 59411 597807 DR HENY DYAH LISIANA PER/017/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
RS KARTIKA HUSADA PER/0026/10201 RS.TRAUMA

54 1500000001985 JL JEND SUDIRMAN NO.64 59317 432532 RS KARTIKA HUSADA 01/10/2015 30/09/2017
KUDUS 5 CENTRE
RS.TRAUMA
55 1500000000334 RS MARDIRAHAYU KUDUS JL AKBP AGIL KUSUMADYA 110 434707 RS MARDIRAHAYU PER/004/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
Halaman : 430 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
56 1500000001178 RS MITRA BANGSA JL KOLONEL SUGIONO NO 75 382555 YAYASAN WALI SONGO PER/28/052015 04/05/2015 30/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
57 1500000001178 RS MITRA BANGSA JL KOLONEL SUGIONO NO 75 382555 YAYASAN WALI SONGO PER/22/072016 12/08/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
58 1500000001386 RS NURUSSYIFA KUDUS JL RAYA KUDUS PATI KM 10 59382 4246440 RS NURUSSYIFA PER/020/052015 04/05/2015 30/04/2017
CENTRE
PT PERMATA MEDI RS.TRAUMA

59 1500000000661 RS PERMATA JL REKSODIPURO NO 57 58217 531624 PER/08/042016 14/04/2016 31/12/2017
HUSADA CENTRE
PT PERMATA MEDI RS.TRAUMA

60 1500000000661 RS PERMATA JL REKSODIPURO NO 57 58217 531624 PER/014/042015 01/04/2015 31/03/2016
HUSADA CENTRE
RS PKU MUHAMADIYAH RS PKU RS.TRAUMA

61 1500000001387 JL RAYA NO.12 MAYONG LOR JEPARA 59465 4256500 PER/15/052016 10/06/2016 31/12/2017
MAYONG MUHAMMADIYAH CENTRE
RS PKU MUHAMADIYAH RS PKU RS.TRAUMA

62 1500000001387 JL RAYA NO.12 MAYONG LOR JEPARA 59465 4256500 PER/009/052015 04/05/2015 03/05/2016
MAYONG MUHAMMADIYAH CENTRE
RS PKU MUHAMMADIYAH RS PKU RS.TRAUMA

63 1500000001678 JL RAYA CEPU KM 3 BLORA 58262 532257 PER/022/062015 01/06/2015 31/05/2016
BLORA MUHAMMADIYAH CENTRE
RS PKU MUHAMMADIYAH RS PKU RS.TRAUMA

64 1500000001678 JL RAYA CEPU KM 3 BLORA 58262 532257 PER/19/062016 10/06/2016 31/12/2017
BLORA MUHAMMADIYAH CENTRE
RS.TRAUMA
65 1500000001389 RS SEBENING KASIH PATI JL. RAYA TAYU PATI KM 3 PAKIS 59154 4150645 DR INDAH RESTIYANTI PER/16/052016 10/06/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
66 1500000001389 RS SEBENING KASIH PATI JL. RAYA TAYU PATI KM 3 PAKIS 59154 4150645 DR INDAH RESTIYANTI PER/018/052015 04/05/2015 03/05/2016
CENTRE
RS UMUM DAERAH RS.TRAUMA

67 1400000000314 JL. LUKMONOHADI NO 19 KUDUS 444001 RSUD KAB KUDUS PER/008/012015 02/01/2015 31/12/2016
KABUPATEN KUDUS CENTRE
Halaman : 431 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RAYA REMBANG LASEM KM5 RS.TRAUMA

68 1500000000335 RSI ARAFAH REMBANG 59211 531666 RSI ARAFAH REMBANG PER/07/042016 14/04/2016 31/12/2017
TRITUNGGAL CENTRE
JL RAYA REMBANG LASEM KM5 RS.TRAUMA

69 1500000000335 RSI ARAFAH REMBANG 59211 531666 RSI ARAFAH REMBANG PER/10/032015 01/03/2015 31/03/2016
TRITUNGGAL CENTRE
JL RAYA PATI TAYU KM 18 DS WATUROYO RS.TRAUMA

70 1500000000642 RSI ISLAM PATI YKM NU PER/06/042016 14/04/2016 31/12/2017
MARGOYOSO CENTRE
JL RAYA PATI TAYU KM 18 DS WATUROYO RS.TRAUMA

71 1500000000642 RSI ISLAM PATI YKM NU PER/011/042015 01/04/2015 31/03/2016
MARGOYOSO CENTRE
RSI SULTAN HADLIRIN JL RAYA JEPARA BANGSRI KM 3 DS RSI SULTAN HADLIRIN RS.TRAUMA
72 1500000000138 59453 591507 PER/003/01/2015 20/01/2015 20/01/2016
JEPARA KUWASEN JEPARA CENTRE
RSI SULTAN HADLIRIN JL RAYA JEPARA BANGSRI KM 3 DS RSI SULTAN HADLIRIN RS.TRAUMA
73 1500000000138 59453 591507 PER/003/012016 02/02/2016 31/12/2017
JEPARA KUWASEN JEPARA CENTRE
YAYASAN KRISTEN
JL AKBP R AGIL KUSUMADYA NO 110 RS.TRAUMA
74 05896 RSK MARDI RAHAYU 434707 KESEJAHTERAAN MARDI PER/001/012016 20/01/2016 31/12/2016
KUDUS CENTRE
RAHAYU
RSU DR R SOETIJONO RS.TRAUMA

75 1500000000164 JL DR SUTOMO NO 42 58211 531118 RSU DR R SOETIJONO PER/001/012015 12/01/2015 31/12/2015
BLORA CENTRE
RSU DR R SOETIJONO RS.TRAUMA

76 1500000000164 JL DR SUTOMO NO 42 58211 531118 RSU DR R SOETIJONO PER/004/012016 02/02/2016 31/12/2017
BLORA CENTRE
RSU FASTABIQ SEHAT PKU RS.TRAUMA

77 1500000001667 JL. RAYA TAYU KM 3 TAMBAH HARJO 59155 4199008 DR ARDILLA S PER/20/062016 10/06/2016 31/12/2017
MUHAMMADIYAH CENTRE
RSU FASTABIQ SEHAT PKU RS.TRAUMA

78 1500000001667 JL. RAYA TAYU KM 3 TAMBAH HARJO 59155 4199008 DR ARDILLA S PER/021/062015 01/06/2015 31/05/2016
MUHAMMADIYAH CENTRE
RSUD DOKTER R RSUD DOKTER R RS.TRAUMA

79 1400000000465 JL. PAHLAWAN NO.16 59218 691444 PER/24/092016 09/09/2016 31/12/2017
SOETRASNO REMBANG SOETRASNO REMBANG CENTRE
Halaman : 432 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSUD DOKTER R RSUD DOKTER R RS.TRAUMA

80 1400000000465 JL. PAHLAWAN NO.16 59218 691444 PER/027/092015 01/09/2015 31/08/2016
SOETRASNO REMBANG SOETRASNO REMBANG CENTRE
RSUD DR LOEKMONO HADI 029144400 RS.TRAUMA

81 7-1061786476 JL DR LOEKMONO HADI NO 19 KUDUS 59348 PEMERINTAH DAERAH PER/02/012017 06/01/2017 31/12/2018
KUDUS 1 CENTRE
RSUD DR LOEKMONO HADI 029144400 440/327/23.01.01 RS.TRAUMA

82 7-1061786476 JL DR LOEKMONO HADI NO 19 KUDUS 59348 PEMERINTAH DAERAH 07/01/2016 31/12/2016
KUDUS 1 /2015 CENTRE
RSUD DR R SOEPRAPTO RSUD DR SEPRAPTO PER/0026/08201 RS.TRAUMA

83 1500000001986 JLN RONGGOLAWE NO 50 CEPU 58218 421026 01/08/2015 31/07/2016
CEPU CEPU 5 CENTRE
RSUD DR R SOEPRAPTO RSUD DR SEPRAPTO RS.TRAUMA

84 1500000001986 JLN RONGGOLAWE NO 50 CEPU 58218 421026 PER/23/082016 12/08/2016 31/12/2017
CEPU CEPU CENTRE
RSUD RA KARTINI RS.TRAUMA

85 1400000000558 JL. WACHID HASYIM NO.100 59413 591175 RSUD JEPARA PER/004/022016 22/02/2016 31/12/2016
KABUPATEN JEPARA CENTRE

86 1400000000558 JL. WACHID HASYIM NO.100 59413 591175 RSUD JEPARA PER/03/012017 06/01/2017 31/12/2018

87 1400000000558 JL. WACHID HASYIM NO.100 59413 591175 RSUD JEPARA PER/004/01/2015 12/01/2015 31/01/2016
RSUD RAA DR SOEWONDO RS.TRAUMA

88 1400000000249 JL.DR SUSANTO NO.114 381102 445/31/062014 01/06/2015
KAB PATI CENTRE
DR. SUWORO RS.TRAUMA

89 7-1601479543 RSUD RAA SOEWONDO PATI JL.DR. SUSANTO NO. 114 PATI 59163 PER/009/012016 26/01/2016 31/12/2016
NURCAHYONO.M.KES CENTRE
DR. SUWORO RS.TRAUMA

90 7-1601479543 RSUD RAA SOEWONDO PATI JL.DR. SUSANTO NO. 114 PATI 59163 PER/04/012017 06/01/2017 31/12/2018
NURCAHYONO.M.KES CENTRE
RUMAH SAKIT AISYIYAH YAYASAN AISYIYAH RS.TRAUMA

91 7-6153565825 JL. HOS COKROAMINOTO NO. 248 KUDUS 59319 PER/01/012017 05/01/2017 31/12/2017
KUDUS KABUPATEN KUDUS CENTRE
Halaman : 433 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
92 1500000000944 RUMAH SAKIT BUDI AGUNG JL. BAJO NO.7 JUWANA 59185 471321 PRATOMO WIDODO PER/14/052016 10/06/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
93 1500000000944 RUMAH SAKIT BUDI AGUNG JL. BAJO NO.7 JUWANA 59185 471321 PRATOMO WIDODO PER/016/052015 04/05/2015 30/04/2016
CENTRE
RUMAH SAKIT ISLAM RUMAH SAKIT ISLAM RS.TRAUMA

94 1400000000427 JL.KUDUS PERMAI NO1 59311 432008 PER/028/092015 01/10/2015 30/09/2017
SUNAN KUDUS SUNAN KUDUS CENTRE
RUMAH SAKIT KELUARGA 8784/KSH/PKS/ RS.TRAUMA

95 7-1061786478 JL P SUDIRMAN NO 9 MARGOREJO PATI 59163 295386111 SWASTA 12/01/2016 01/09/2017
SEHAT XI/2015 CENTRE
RUMAH SAKIT JL JEPARA KM 6 DESA MIJEN RT 10 RW 06 RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

96 1500000000137 59332 4245551 PER/002/01/2015 21/01/2015 31/12/2015
KUMALASIWI KUDUS KALIWUNGU KUMALASIWI KUDUS CENTRE
RUMAH SAKIT JL JEPARA KM 6 DESA MIJEN RT 10 RW 06 RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

97 1500000000137 59332 4245551 PER/005/2016 02/02/2016 31/12/2017
KUMALASIWI KUDUS KALIWUNGU KUMALASIWI KUDUS CENTRE
RUMAH SAKIT MARDI DR KHRISNA NUGRAHA RS.TRAUMA

98 7-1534312103 JL AKBP R AGIL KUSUMADYA KUDUS 59346 PER/05/012017 06/01/2017 31/12/2018
RAHAYU KUDUS W CENTRE
RUMAH SAKIT MARDI DR KHRISNA NUGRAHA RS.TRAUMA

99 7-1534312103 JL AKBP R AGIL KUSUMADYA KUDUS 59346 PER/001/012016 21/01/2016 31/12/2016
RAHAYU KUDUS W CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM DR WIDYO KUNTO M.KES RS.TRAUMA

100 7-1534989054 JL RAYA KELET KM 33 JEPARA 59431 PER/06/012017 06/01/2017 31/12/2018
DAERAH KELET MRS CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM DR WIDYO KUNTO M.KES PER/0035/11201 RS.TRAUMA

101 7-1534989054 JL RAYA KELET KM 33 JEPARA 59431 21/01/2016 31/12/2016
DAERAH KELET MRS 5 CENTRE
RUMKITBAN.84.08.05 RS.TRAUMA
102 1500000001668 RUMKITBAN 84.08.05 BLORA JL DR SOETOMO NO.45 58211 22898046 PER/17/062016 10/06/2016 31/12/2017
BLORA CENTRE
RUMKITBAN.84.08.05 RS.TRAUMA
103 1500000001668 RUMKITBAN 84.08.05 BLORA JL DR SOETOMO NO.45 58211 22898046 PER/023/062015 01/06/2015 31/05/2016
BLORA CENTRE
Halaman : 434 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
KANTOR CABANG : L06- KANTOR CABANG MAGELANG
IKS
KODE
POS
029332869 YAYASAN DAARUL

1 7-7123716943 KLINIK DAQU SEHAT JLN JOGJA MAGELANG KM 23 JUMOYO 56484 PER/03/032017 KLINIK TC 16/03/2017 13/03/2019
89 QUR'AN
JL TENTARA GENIE PELAJAR PERUM

KLINIK PRATAMA RS.TRAUMA
2 1500000001889 MADURESO ASRI RT 06/04 MADURESO 56229 713656429 SUPARJA PER/09/072015 01/07/2015 30/06/2016
BRASTOMOLO CENTRE
TEMANGGUNG
JL TENTARA GENIE PELAJAR PERUM
3 1500000001889 MADURESO ASRI RT 06/04 MADURESO 56229 713656429 SUPARJA PER/18/072016 31/08/2016 30/06/2018
BRASTOMOLO CENTRE
TEMANGGUNG
RS PKU MUHAMMADIYAH YAYASAN RSU PKU RS.TRAUMA

4 08355 JL BRIGJEN KATAMSO NO 144A 325260 PER/10/072015 01/07/2015 31/12/2015
PURWOREJO MUHAMMADIYAH CENTRE
PIMPINAN DAERAH
RS PKU MUHAMMADIYAH JL. RAYA KEDU KM 2 KALISAT 029359670 MUHAMMADIYAH (PDM) RS.TRAUMA
5 7-3936441633 56252 PER/04/012016 24/06/2016 31/12/2017
TEMANGGUNG TEMANGGUNG 4 KABUPATEN CENTRE
TEMANGGUNG
PIMPINAN DAERAH
RS PKU MUHAMMADIYAH JALAN RAYA KEDU KM 2 KALISAT RS.TRAUMA
6 1500000000112 596704 MUHAMMADIYAH PER/20/122014 01/07/2015 31/10/2015
TEMANGGUNG CAMPURSARI BULU TEMANGGUNG CENTRE
TEMANGGUNG
RS PURWA HUSADA JLN GAJAH MADA KM 4 CANDISARI, 027532199 DR.DR.H. ROCHADI RS.TRAUMA
7 7-5230940160 54171 PER/20/102016 19/10/2016 30/09/2018
PURWOREJO BANYUURIP, PURWOREJO 8 SPB.SPBA(K) CENTRE
YAYASAN
RS.TRAUMA
8 1500000001798 RSI KOTA MAGELANG JL. JERUK NO 4A KOTA MAGELANG 56115 368950 KESEJAHTERAAN ISLAM PER/06/052015 01/05/2015 31/12/2015
CENTRE
KOTA MAGELANG
YAYASAN
RS.TRAUMA
9 1500000001798 RSI KOTA MAGELANG JL. JERUK NO 4A KOTA MAGELANG 56115 368950 KESEJAHTERAAN ISLAM PER/08/012016 23/02/2017 31/12/2017
CENTRE
KOTA MAGELANG
027532557 PT BHAKTI MULIA RS.TRAUMA

10 7-3470354703 RSI PURWOREJO JL. MAGELANG KM 2 PURWOREJO 54181 PER/14/052016 20/05/2016 30/04/2018
0 ANANDA CENTRE
RSJ PROF. DR. SOEROJO 029336360 KEMENTERIAN RS.TRAUMA

11 7-4204900133 JALAN AHMAD YANI NO 169 MAGELANG 56115 PER/16/072016 28/07/2016 30/06/2018
MAGELANG 1 KESEHATAN RI CENTRE
Halaman : 435 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
12 1500000001234 RSK NGESTI WALUYO JL. PAHLAWAN PARAKAN TEMANGGUNG 56254 596008 YAYASAN YAKKUM PER 19/12/2016 31/10/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
13 1500000001234 RSK NGESTI WALUYO JL. PAHLAWAN PARAKAN TEMANGGUNG 56254 596008 YAYASAN YAKKUM PER/05/042015 01/04/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
14 1400000000020 RST DR SOEDJONO JL URIP SUMOHARJO NO 48 362813 PER/04/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RUMAH SAKIT TK II
RST DR SOEDJONO 029336306 RS.TRAUMA
15 7-3936733994 JL. URIP SOEMOHARDJO NO 48 MAGELANG 56113 04.05.01 DR SOEDJONO PER/06/012016 24/06/2016 31/12/2017
MAGELANG 1 CENTRE
MAGELANG
YAYASAN KRISTEN
RSU PANTI WALUYO RS.TRAUMA
16 1500000001874 JL. AHMAD YANI NO 21 PURWOREJO 54112 322096 UNTUK KESEHATAN PER/08/072015 01/07/2015 30/06/2016
PURWOREJO CENTRE
UMUM
YAYASAN KRISTEN
RSU PANTI WALUYO RS.TRAUMA
17 1500000001874 JL. AHMAD YANI NO 21 PURWOREJO 54112 322096 UNTUK KESEHATAN PER/17/072016 30/08/2016 30/06/2018
PURWOREJO CENTRE
UMUM
RSU PKU MUHAMMADIYAH JL BRIGJEN KATAMSO NO 144A RT 1 RW 5 YAYASAN RSU PKU RS.TRAUMA
18 1400000000467 325260 PER/18/112014 01/07/2015 31/10/2015
PURWOREJO PANGENREJO PURWOREJO MUHAMMADIYAH CENTRE
19 1400000000467 325260 PER/03/012016 13/04/2016 31/12/2017
20 1400000000467 325260 PER/18/112014 13/04/2016 31/12/2015
RSUD DR
RSUD DR TJITROWARDOJO JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 60 RS.TRAUMA
21 7-1712506763 54114 275321118 TJITROWARDOJO PER/01/012016 29/01/2016 31/12/2017
PURWOREJO PURWOREJO CENTRE
PURWOREJO

22 1400000000023 JL DR SUTOMO NO 67 491119 PER/17/112014 01/07/2015 31/10/2015
TEMANGGUNG CENTRE

TEMANGGUNG CENTRE
Halaman : 436 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

TEMANGGUNG CENTRE
RSUD SETJONEGORO RS.TRAUMA

25 1400000000021 JL RUMAH SAKIT NO 1 321091 PER/24/122014 01/11/2015 31/12/2015
WONOSOBO CENTRE
RUMAH SAKIT AISYIYAH PIMPINAN PUSAT RS.TRAUMA

26 1400000000452 JL KH.A DAHLAN NO 24 MUNTILAN 587372 PER/14/102014 24/05/2016 31/12/2015
MUNTILAN MUHAMMADIYAH CENTRE


YAYASAN AMAL DAN

RUMAH SAKIT ISLAM JL MAYJEN BAMBANG SUGENG KM 03 RS.TRAUMA
29 1500000000113 56311 322961 KESEJAHTERAAN UMAT PER/02/012016 29/01/2016 31/12/2017
WONOSOBO MENDOLO BUMIRESO CENTRE
ISLAM (YAKAUMI)
YAYASAN AMAL DAN
ISLAM (YAKAUMI)
YAYASAN AMAL DAN
ISLAM (YAKAUMI)
YAYASAN AMAL DAN
ISLAM (YAKAUMI)
RUMAH SAKIT PALANG JL MARDITOMO 17 KUTOARJO KAB 027564142 YAYASAN SWANA RS.TRAUMA
33 7-4011004517 54211 PER/15/062016 01/07/2016 31/05/2018
BIRU KUTOARJO PURWOREJO 5 SANTA PALANG BIRU CENTRE
KANTOR CABANG : L07- KANTOR CABANG TEGAL
Halaman : 437 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
1 1500000001580 KLINIK AZ-ZAHRA JL RAYA LEBAKSIU RT 02/03 LEBAKSIU LOR DR M KARIM AMRULLAH PER/09/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL KS TUBUN NO 81 RT 01/01 KEL 081828983 RS.TRAUMA

4 1500000001579 KLINIK KS TUBUN 81 DR SUHARJO PER/10/062015 01/06/2015 31/12/2015
DEBONGTENGAH 6 CENTRE


KLINIK MONAS WOUND

7 7-2131721414 JL RAYA TALANG RT 11/02 TALANG 52415 DR SUWASPODO PER/16/2017 KLINIK TC 01/02/2017 31/12/2017
CARE TEGAL
KLINIK MONAS WOUND

8 7-2131721414 JL RAYA TALANG RT 11/02 TALANG 52415 DR SUWASPODO PER/16/2016 KLINIK TC 22/02/2016 31/01/2017
CARE TEGAL
KLINIK NAYAKA HUSADA 06

9 7-2131470963 JL PASAR BALAMOA RT 01/01 PANGKAH 52415 DAWAM RAHARJO PER/17/2017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
BALAMOA
KLINIK NAYAKA HUSADA 06

10 7-2131470963 JL PASAR BALAMOA RT 01/01 PANGKAH 52415 DAWAM RAHARJO PER/17/012016 KLINIK TC 22/02/2016 31/12/2016
BALAMOA
KLINIK PRATAMA AL- DS KEMURUNG WETAN RT 01/02 NO 2 KEC HJ ELLY SUSYATI S.ST,
11 7-5249342473 52211 PER/24/2016 KLINIK TC 03/10/2016 03/10/2016
MADINAH TANJUNG KAB BREBES M.MKES
KLINIK PRATAMA AL- DESA KEMURUNG WETAN RT 01/02 NO 2

12 7-5418903733 52254 HJ ELLY SUSYATI, S.ST PER/24/2016 KLINIK TC 03/11/2016 31/12/2017
MADINAH BREBES KEC TANJUNG KAB BREBES
Halaman : 438 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA HATI JL RAYA BULAKAMBA NO 69 B

13 7-4574642943 52253 DR UMAR UTOYO PER/20/092016 KLINIK TC 01/09/2016 31/12/2017
MULIA BREBES KARANGSARI
KLINIK PRATAMA PKU YAYASAN

14 7-5415034233 JL H ILYAS NO 1-3 LARANGAN BREBES 52262 PER/23/2016 KLINIK TC 02/11/2016 31/12/2017
MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH
DESA TEMBOK LOR RT 10/02 KEC RS.TRAUMA

15 1500000001755 KLINIK SEJAHTERA 1 52194 7608142 DR NAJMUL IMAN PER/12/2015 01/01/2016 31/12/2016
ADIWERNA CENTRE

ADIWERNA CENTRE

ADIWERNA CENTRE
DESA HARJOSARI KIDUL RT 24/06 KEC RS.TRAUMA

ADIWERNA CENTRE

ADIWERNA CENTRE

ADIWERNA CENTRE
JL PANGERAN DIPONEGORO NO 609 RS.TRAUMA

21 7-4613115013 RS ALLAM MEDICA 52273 IBU PUJI PER/23/092016 02/09/2016 31/12/2017
JATISAWIT BUMIAYU CENTRE
RS AMANAH MAHMUDAH JL JENDRAL SUDIRMAN NO 6 SITANGGAL RS.TRAUMA

22 7-3947346344 52262 HJ. MAHMUDAH PER/19/2016 27/06/2016 01/06/2017
BREBES LARANGAN BREBES CENTRE
RS BHAKTI ASIH BREBES JL P DIPONEGORO PESANTUNAN 125 RS.TRAUMA

23 1200000000015 673481 DR KHOSIATUN AZMI PER/05/2015 01/01/2016 31/12/2016
(TC) BREBES CENTRE

(TC) BREBES CENTRE
Halaman : 439 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

(TC) BREBES CENTRE
RS.TRAUMA
26 0900000000036 RS DEDY JAYA (TC) JL AHMAD YANI NO 57 672525 DR IRMA YURITA PER/02/012015 02/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JALAN MERDEKA NO 119 KECAMATAN DR BAMBANG RS.TRAUMA

29 7-4332292429 RS DERA AS-SYIFA (HAPUS) 52265 PER/18/05/2016 11/08/2016 10/01/2017
BANJARHARJO BREBES SUJARWOTO MKES CENTRE
30 7-3515331584 RS DERA AS-SYIFA (TC) JL MERDEKA BANJARHARJO BREBES 52265 PER/18/052016 01/06/2016 01/06/2017
SUJARWOTO CENTRE
RS.TRAUMA
31 1500000000186 RS MITRA SIAGA JL PALA RAYA NO 54 KEC KRAMAT 322550 PER/01/2017 05/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RSI PKU MUHAMMADIYAH DR H. ACHMAD RS.TRAUMA

34 1000000000009 JALAN RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA 3448180 PER/06/012016 03/03/2016 31/12/2016
KABUPATEN TEGAL(TC) SHOCHIBUL BIRRI CENTRE

35 1000000000009 JALAN RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA 3448180 PER/06/2017 05/01/2017 31/12/2017

36 1000000000009 JALAN RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA 3448180 PER/06/012015 01/07/2015
Halaman : 440 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL PROF MOH YAMIN NO 77 KEL KUDAILE DR H M ABDUL DJALIL RS.TRAUMA

37 1500000001754 RSU ADELLA 52419 491154 PER/11/2015 01/01/2016 31/12/2016
KEC SLAWI MKES CENTRE

38 1500000001754 RSU ADELLA 52419 491154 PER/11/062015 01/06/2015 31/12/2015

39 1500000001754 RSU ADELLA 52419 491154 PER/11/2017 05/01/2017 31/12/2017
RS.TRAUMA
40 01626 RSU KARDINAH TEGAL JL KS TUBUN NO. 1 TEGAL PER/15/2017 05/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
41 01626 RSU KARDINAH TEGAL JL KS TUBUN NO. 1 TEGAL PER/14/2015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RSU MUHAMMADIYAH SITI YAYASAN RS.TRAUMA

42 7-4613378444 JL P DIPONEGORO NO 155 BUMIAYU 52273 PER/21/2016 02/09/2016 31/12/2017
AMINAH MUHAMMDIYAH CENTRE
RS.TRAUMA
43 0800000000030 RSU SITI ASIYAH JL PASAR WAGE BUMIAYU 41059007 DR H FAISAL AMRI, SH PER/07/0122016 03/03/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
PER17/17/04201 RS.TRAUMA
46 7-3515134533 RSUD BREBES JL JEND SUDIRMAN NO 181 52211 PEMKAB BREBES 24/05/2016 01/05/2017
6 CENTRE
RSUD DR SOESELO SLAWI DR WIDODO JOKO RS.TRAUMA

47 0900000000035 JL DR SUTOMO NO 63 SLAWI 491991 PER/04/052015 01/05/2015 31/12/2015
(TC) MULYONO, M,KES,MMR CENTRE

Halaman : 441 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

RS.TRAUMA
50 7-1033158771 RSUD KARDINAH TEGAL JL KS TUBUN KOTA TEGAL 52122 PEMKOT TEGAL PER/14/112015 17/12/2015 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
51 7-1033158771 RSUD KARDINAH TEGAL JL KS TUBUN KOTA TEGAL 52122 PEMKOT TEGAL PER/14/2017 12/01/2017 31/12/2017
CENTRE
JL RAYA TEGAL-PEMALANG KM.12 PEMERINTAH RS.TRAUMA

52 1500000001236 RSUD SURADADI 3336263 PER/08/2015 01/01/2016 31/12/2016
SURADADI KABUPATEN TEGAL CENTRE


RS.TRAUMA
55 0900000000029 RSUI HARAPAN ANDA (TC) JL ABABIL NO 42 353387 HABIYAH. MMR PER/03/2015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
KANTOR CABANG : L08- KANTOR CABANG KLATEN
Halaman : 442 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. RAYA BOYOLALI SELO KM 5 JELOK 085712546 RS.TRAUMA

1 1400000000435 KLINIK INSAN SEHAT 57363 DR SRI HANDAYANI PER/06/012017 03/01/2017 31/12/2018
CEPOGO 530 CENTRE
JL. RAYA BOYOLALI SELO KM 5 JELOK 085712546 RS.TRAUMA

2 1400000000435 KLINIK INSAN SEHAT 57363 DR SRI HANDAYANI PER/24/112015 04/01/2016 31/12/2016
CEPOGO 530 CENTRE
KLINIK NAYAKA HUSADA 02 0276

3 7-1549815415 DK. BUTUH MOJOSONGO BOYOLALI 57322 DEIEN KURNIASARI PER/07/012016 KLINIK TC 25/01/2016 31/12/2016
BOYOLALI 320045
KLINIK NAYAKA HUSADA 02 0276

4 7-1549815415 DK. BUTUH MOJOSONGO BOYOLALI 57322 DEIEN KURNIASARI PER/09/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
BOYOLALI 320045
YAYASAN
RS.TRAUMA
5 1500000000102 KLINIK PKU MUH JATINOM JL RAYA JATINOM KLATEN KM 1 KLATEN 337334 MUHAMMADIYAH CAB PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
JATINOM KLATEN
YAYASAN
RS.TRAUMA
6 1500000000102 KLINIK PKU MUH JATINOM JL RAYA JATINOM KLATEN KM 1 KLATEN 337334 MUHAMMADIYAH CAB PER/06/012016 04/01/2016 31/12/2016
CENTRE
JATINOM KLATEN
YAYASAN
KLINIK PKU JL CAWAS PEDAN BELAKANG POLSEK RS.TRAUMA
7 1500000000688 57468 897661 MUHAMMADIYAH PER/08/052015 01/05/2015 30/04/2016
MUHAMMADIYAH CAWAS CAWAS KLATEN CENTRE
CABANG CAWAS
YAYASAN
KLINIK PKU JL CAWAS PEDAN BELAKANG POLSEK RS.TRAUMA
8 1500000000688 57468 897661 MUHAMMADIYAH PER/14/042016 03/05/2016 31/12/2017
MUHAMMADIYAH CAWAS CAWAS KLATEN CENTRE
CABANG CAWAS
KLINIK PKU
JL COKRO DELANGGU GUDANG ABANG RS.TRAUMA
9 1500000000444 MUHAMMADIYAH POLAN 57474 557002 DR TRI SULISTYOWATI PER/05/042015 01/04/2015 31/03/2016
WANGEN POLANHARJO CENTRE
HARJO
KLINIK PKU
JL COKRO DELANGGU GUDANG ABANG RS.TRAUMA
10 1500000000444 MUHAMMADIYAH POLAN 57474 557002 DR TRI SULISTYOWATI PER/12/042016 13/04/2016 31/03/2017
WANGEN POLANHARJO CENTRE
HARJO
DR SRI HARTATI
KLINIK PRATAMA NURANI BANARAN RT/RW 002/001 PUGERAN 081226469
11 7-4354798673 57464 HANDAYANI, SP.P., PER/24/082016 KLINIK TC 12/08/2016 31/12/2017
HUSADA KARANGDOWO 90
M.KES
KLINIK PRATAMA PMI JL RANDU ASRI KP KOPLAK RS.TRAUMA

12 1500000001520 57372 3283734 PMI KAB BOYOLALI PER/15/062015 22/06/2015 21/05/2016
KABUPATEN BOYOLALI SISWODIPURAN CENTRE
Halaman : 443 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA PMI JL RANDU ASRI KP KOPLAK RS.TRAUMA

13 1500000001520 57372 3283734 PMI KAB BOYOLALI PER/22/072016 22/07/2016 31/12/2017
KABUPATEN BOYOLALI SISWODIPURAN CENTRE
KLINIK PRATAMA RAWAT JL . RAYA PENGGING KM 02 BANYUDONO PER/01/JKK/012 RS.TRAUMA

14 1500000000083 57373 327453 DR. H DIDIK SUPRAPTO 01/01/2015 31/12/2015
INAP MILA HUSADA BOYOLALI 015 CENTRE
KLINIK PRATAMA RAWAT JL . RAYA PENGGING KM 02 BANYUDONO RS.TRAUMA

15 1500000000083 57373 327453 DR. H DIDIK SUPRAPTO PER/07/012017 03/01/2017 31/12/2018
INAP MILA HUSADA BOYOLALI CENTRE
KLINIK PRATAMA RAWAT JL . RAYA PENGGING KM 02 BANYUDONO RS.TRAUMA

16 1500000000083 57373 327453 DR. H DIDIK SUPRAPTO PER/05/012016 04/01/2016 31/12/2016
INAP MILA HUSADA BOYOLALI CENTRE
KLINIK PRATAMA RAWAT JL DELANGGU POLANHARJO NO 41 DR MUH HUSEN RS.TRAUMA

17 1500000001869 57411 552215 PER/17/072015 23/07/2015 22/06/2016
INAP REJOSARI HUSADA REJOSARI SABRANG PRABOWO CENTRE
KLINIK PRATAMA RAWAT JL DELANGGU POLANHARJO NO 41 DR MUH HUSEN RS.TRAUMA

18 1500000001869 57411 552215 PER/21/072016 23/06/2016 31/12/2017
INAP REJOSARI HUSADA REJOSARI SABRANG PRABOWO CENTRE
KLINIK PRATAMA RAWAT JL PRAMBANAN-MANISRENGGO, PEMUKTI 027485024 RAHMAT

19 7-4354901524 57454 PER/25/082016 KLINIK TC 12/08/2016 31/12/2017
JALAN BSMI KLATEN BARU, TLOGO, PRAMBANAN, KLATEN 1 HERIONO,SS.,MA
0272- RS.TRAUMA
20 1500000000293 KLINIK UPK PMI KLATEN JL. VETERAN NO 80 KLATEN UTARA 57411 DR TRI ARI SUSANTO PER/03/032015 02/03/2015 29/02/2016
8850400 CENTRE
0272- RS.TRAUMA
21 1500000000293 KLINIK UPK PMI KLATEN JL. VETERAN NO 80 KLATEN UTARA 57411 DR TRI ARI SUSANTO PER/009/032016 03/03/2016 31/12/2017
8850400 CENTRE
0271- DR. YUSUP TJANDRA RS.TRAUMA

22 7-6351961933 RS DR. OEN SAWIT KATEGUHAN SAWIT BOYOLALI 57374 PER/13/01/2017 10/01/2017 31/12/2018
782420 RAYON, MPH CENTRE
YAYASAN DUA RS.TRAUMA

23 1400000000147 RS HIDAYAH BOYOLALI KRAGILAN MOJOSONGO BOYOLALI 57323 324614 PER/12/062015 01/06/2015 31/05/2016
SEPTEMBER BOYOLALI CENTRE
YAYASAN DUA RS.TRAUMA

24 1400000000147 RS HIDAYAH BOYOLALI KRAGILAN MOJOSONGO BOYOLALI 57323 324614 PER/018/052016 01/06/2016 31/12/2017
SEPTEMBER BOYOLALI CENTRE
Halaman : 444 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RAYA WADUK CENGKLIK NGARGOREJO YAYASAN RS ISLAM RS.TRAUMA

25 1500000001975 RS ISLAM BANYU BENING 57375 7910812 PER/24/092016 20/09/2016 31/12/2017
NGEMPLAK BYL BANYUBENING CENTRE
JL RAYA WADUK CENGKLIK NGARGOREJO YAYASAN RS ISLAM RS.TRAUMA

26 1500000001975 RS ISLAM BANYU BENING 57375 7910812 PER/22/102015 12/10/2015 11/09/2016
NGEMPLAK BYL BANYUBENING CENTRE
PT SISMADI
RS KARANGGEDE SISMA JL RAYA KARENGGEDE SOLO KM 1 RS.TRAUMA
27 1500000000445 57311 610600 MEDCORPINDO PER/06/2015 01/04/2015 31/03/2016
MEDIKA KEBONAN KARANGGEDE BOYOLALI CENTRE
BOYOLALI
PT SISMADI
RS KARANGGEDE SISMA JL RAYA KARENGGEDE SOLO KM 1 RS.TRAUMA
28 1500000000445 57311 610600 MEDCORPINDO PER/011/042016 13/04/2016 31/03/2017
MEDIKA KEBONAN KARANGGEDE BOYOLALI CENTRE
BOYOLALI
L. KLATEN - SOLO KM. 4, BELANG WETAN,
(0272) RS.TRAUMA
29 0800000000001 RSI KLATEN KLATEN UTARA, KABUPATEN KLATEN, 57438 DR H SUSWANTO PER/01/012016 01/01/2016 31/12/2016
322252 CENTRE
JAWA TENGAH 57438
(0272) RS.TRAUMA
322252 CENTRE
JAWA TENGAH 57438
(0272) RS.TRAUMA
322252 CENTRE
JAWA TENGAH 57438
RSJD DR RM SOEDJARWADI 027232143 RS.TRAUMA

32 7-4275123231 JL KI PANDANARAN KM 2 KLATEN 57461 DR TRI KUNCORO, MMR PER/23/072016 12/08/2016 31/12/2017
PROVINSI JAWA TENGAH 5 CENTRE
RSU ASY SYIFA SAMBI JL RAYA BANGAK SIMO KM 7 SAMBI YAYASAN KARTIKA RS.TRAUMA
33 1500000000292 57376 3294459 PER/04/032015 02/03/2015 29/02/2016
BOYOLALI BOYOLALI HUSADA SAMBI CENTRE
RSU ASY SYIFA SAMBI JL RAYA BANGAK SIMO KM 7 SAMBI YAYASAN KARTIKA RS.TRAUMA
34 1500000000292 57376 3294459 PER/010/03/2016 03/03/2016 31/12/2017
BOYOLALI BOYOLALI HUSADA SAMBI CENTRE
RSU CAKRA HUSADA RS.TRAUMA

35 7-1550676406 JL. MERBABU NO 7 57412 272321123 PT CAKRA HUSADA PER/05/012017 03/01/2017 31/12/2018
KLATEN CENTRE
RSU CAKRA HUSADA RS.TRAUMA

36 7-1550676406 JL. MERBABU NO 7 57412 272321123 PT CAKRA HUSADA PER/08/012016 25/01/2016 31/12/2016
KLATEN CENTRE
Halaman : 445 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSU PANDAN ARANG JL. KANTIL NO. 14, BOYOLALI, SUKOHARJO, (0276) RS.TRAUMA
37 0800000000004 57331 PEMKAB BOYOLALI PER/02/012016 04/01/2016 31/12/2016
BOYOLALI JAWA TENGAH 57331 321065 CENTRE
RSU PKU AISYIYAH JL. PASAR SAPI BARU SINGKIL- PIMPINAN PUSAT RS.TRAUMA
40 1100000000010 57311 322898 PER/13/04/2016 03/05/2016 31/12/2017
BOYOLALI KARANGGENENG BOYOLALI MUHAMMADIYAH CENTRE
RSU PKU AISYIYAH JL. PASAR SAPI BARU SINGKIL- PIMPINAN PUSAT RS.TRAUMA
41 1100000000010 57311 322898 PER/09/052015 01/05/2015 30/04/2016
BOYOLALI KARANGGENENG BOYOLALI MUHAMMADIYAH CENTRE
RSU SOERADJI (0272) RS.TRAUMA

42 0800000000002 JL SURADJI TIRTONEGORO 57424 PEMERINTAH PER/218/092015 01/09/2015 31/12/2015
TIRTONEGORO 21041 CENTRE


RSUD BAGAS WARAS JL IR SOEKARNO KM 2 BUNTALAN KLATEN RS.TRAUMA

45 7-6255724915 57411 LIMAWN BUDIWIBOWO PER/25/102016 06/01/2017 30/09/2017
KABUPATEN KLATEN TENGAH CENTRE
JL. BOYOLALI - SOLO KM. 10, KUWIRAN,

085647136 RS.TRAUMA
46 0800000000005 RSUD BANYUDONO BANYUDONO, KABUPATEN BOYOLALI, 57373 PEMDA PER/03/012017 03/01/2017 31/12/2018
655 CENTRE
JAWA TENGAH 57373
085647136 RS.TRAUMA
655 CENTRE
JAWA TENGAH 57373
085647136 RS.TRAUMA
655 CENTRE
JAWA TENGAH 57373
Halaman : 446 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT PKU YAYASAN
JL RAYA DELANGGU UTARA NO 19 RS.TRAUMA
49 1400000000253 MUHAMMADIYAH 57471 551051 MUHAMMADIYAH PER/20/072016 22/07/2016 31/12/2017
DELANGGU KLATEN CENTRE
DELANGGU CABANG DELANGGU
RUMAH SAKIT PKU YAYASAN
JL RAYA DELANGGU UTARA NO 19 RS.TRAUMA
50 1400000000253 MUHAMMADIYAH 57471 551051 MUHAMMADIYAH PER/16/072015 01/07/2015 30/06/2016
DELANGGU KLATEN CENTRE
DELANGGU CABANG DELANGGU
RUMAH SAKIT UMUM
PEMBINA KESEJAHTERAAN JL RAYA JATINOM KM 1 GEDAREN RS.TRAUMA
51 7-6151189639 57481 DR NURHARYADI PER/08/012017 05/01/2017 31/12/2018
UMAT MUHAMMADIYAH JATINOM KLATEN CENTRE
JATINOM KLATEN
KANTOR CABANG : L09- KANTOR CABANG PURWOKERTO
IKS
KODE
POS
BKMM KABUPATEN DINAS KESEHATAN PER/009/012016-

1 1500000000603 JL JEND SUDIRMAN PURWOKERTO 53111 635602 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
BANYUMAS KABUPATEN BANYUMAS 2
BKMM KABUPATEN DINAS KESEHATAN

2 1500000000603 JL JEND SUDIRMAN PURWOKERTO 53111 635602 PER/18/042015 KLINIK TC 01/04/2015 31/12/2015
BANYUMAS KABUPATEN BANYUMAS
JL RAYS GEMURUH BAWANG RT 5/1 PER/009.10/0120 RS.TRAUMA

3 1500000000627 KLINIK ANASTASIA 53471 BAMBANG W EGIG P 04/08/2016 31/12/2017
BAWANG BANJARNEGARA 16 CENTRE
JL RAYS GEMURUH BAWANG RT 5/1 RS.TRAUMA

4 1500000000627 KLINIK ANASTASIA 53471 BAMBANG W EGIG P PER/20/052015 01/05/2015 31/12/2015
BAWANG BANJARNEGARA CENTRE
JL RAYA SAMPANG KM 4 BUNTU KALIWEDI YAYASAN IMAM RS.TRAUMA

5 1500000000418 KLINIK KURNIA 5295250 PER/09/012015 01/01/2015 31/12/2015
KEBASEN CHALIFAH CENTRE
KLINIK PKU
JL KOL SUGIRI GANDASULI BOBOTSARI PKU MUHAMMADIYAH PER/009.3/01201 RS.TRAUMA
6 1400000000571 MUHAMMADIYAH 53353 758808 30/05/2016 31/12/2017
PURBALINGGA PURBALINGGA 6 CENTRE
PURBALINGGA
Halaman : 447 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PKU
JL KOL SUGIRI GANDASULI BOBOTSARI PKU MUHAMMADIYAH RS.TRAUMA
7 1400000000571 MUHAMMADIYAH 53353 758808 PER/05/012015 01/01/2015 31/12/2015
PURBALINGGA PURBALINGGA CENTRE
PURBALINGGA
PER/009.11/0120 RS.TRAUMA
8 1500000000629 KLINIK PMI BANYUMAS JL ADYAKSA NO 8 PURWOKERTO 53116 636842 PMI BANYUMAS 10/10/2016 31/12/2017
16 CENTRE
RS.TRAUMA
9 1500000000629 KLINIK PMI BANYUMAS JL ADYAKSA NO 8 PURWOKERTO 53116 636842 PMI BANYUMAS PER/23/052015 01/05/2015 31/05/2016
CENTRE
PMI KABUPATEN PER/009.8/01201 RS.TRAUMA

10 1400000000575 KLINIK PMI PURBALINGGA JL LETKOL ISDIMAN NO 116 PURBALINGGA 53317 891359 28/09/2016 31/12/2017
PURBALINGGA 6 CENTRE
PMI KABUPATEN RS.TRAUMA

11 1400000000575 KLINIK PMI PURBALINGGA JL LETKOL ISDIMAN NO 116 PURBALINGGA 53317 891359 PER/36/092015 01/09/2015 31/12/2015
PURBALINGGA CENTRE
KLINIK PRATAMA YOS YYS SOSIAL BINA PER/009.4/01201 RS.TRAUMA

12 1500000001090 JL SIDODADI 2/7 SOKARAJA BANYUMAS 53181 6440963 03/10/2016 31/12/2017
SUDARSO SEJAHTERA 6 CENTRE
KLINIK PRATAMA YOS YYS SOSIAL BINA RS.TRAUMA

13 1500000001090 JL SIDODADI 2/7 SOKARAJA BANYUMAS 53181 6440963 PER/26/062015 01/06/2015 31/05/2016
SUDARSO SEJAHTERA CENTRE
JL INPRES NO 20 TAMBAKSARI KEMBARAN PER/009.6/01201 RS.TRAUMA

14 1500000000117 KLINIK SEHAT AMANAH 53182 SETYOWATI INDRAYANI 10/06/2016 31/12/2017
BANYUMAS 6 CENTRE
JL INPRES NO 20 TAMBAKSARI KEMBARAN RS.TRAUMA

15 1500000000117 KLINIK SEHAT AMANAH 53182 SETYOWATI INDRAYANI PER/10/012015 01/01/2015 31/12/2015
BANYUMAS CENTRE
16 1500000000626 KLINIK UMP JL RAYA DUKUHWALUH KEMBARAN 53182 636751-109 KLINIK PRATAMA UMP PER/12/012015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
PER/009.5/01201
17 1500000000626 KLINIK UMP JL RAYA DUKUHWALUH KEMBARAN 53182 636751-109 KLINIK PRATAMA UMP KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
6
KLINIK UTAMA AMANDA PER/009.7/01201 RS.TRAUMA

18 1500000000351 JL MARTADIREJA II NO 32 PURWOKERTO 53111 642484 SUHARNO 03/06/2016 31/12/2017
PURWOKERTO 6 CENTRE
Halaman : 448 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK UTAMA AMANDA RS.TRAUMA

19 1500000000351 JL MARTADIREJA II NO 32 PURWOKERTO 53111 642484 SUHARNO PER/15/032015 01/03/2015 31/12/2015
PURWOKERTO CENTRE
PUSKESMAS BOBOTSARI JL. RS. YOSOMIHARJO 16 KEC. BOBOTSARI RS.TRAUMA

20 1500000001700 53353 758678 DR. NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
(PURBALINGGA) PURBALINGGA CENTRE
PUSKESMAS BOJONG RS.TRAUMA

21 1500000001679 JL. RAYA BOJONG NO. 130 PURBALINGGA 53362 895680 DR. NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
(PURBALINGGA) CENTRE
PUSKESMAS BOJONGSARI JL. RAYA BOJONGSARI 28 KEC. RS.TRAUMA

22 1500000001682 53362 6596981 DR. NONOT MULYNO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
(PURBALINGGA) BOJONGSARI PURBALINGGA CENTRE
PUSKESMAS BUKATEJA JL.ARGANDARU NO.1 KEC BUKATEJA RS.TRAUMA

(PURBALINGGA) PURBALINGGA RT 4 RW 1 CENTRE
PUSKESMAS KALIGONDANG JL. RAYA SELAKAMBANG KALIGONDANG RS.TRAUMA

PUSKESMAS KALIKAJAR JL. SELAKAMBANG KM. 2,5 NO. 01 RS.TRAUMA

(PURBALINGGA) KALIAKAJAR PURBALINGGA CENTRE
PUSKESMAS KALIMANAH JL. MAYJEND. SUNGKONO 39 KEC. RS.TRAUMA

(PURBALINGGA) KALIMANAH PURBALINGGA CENTRE
PUSKESMAS
JL.RY KARANGANYAR /KERTANEGARA RS.TRAUMA
27 1500000001688 KARANGANYAR 7632913 DR.NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
NO.3 PURBALINGGA RT 02 RW 1 CENTRE
(PURBALINGGA)
PUSKESMAS
JL.RAYA KARANGJAMBU PURBALINGGA RS.TRAUMA
28 1500000001694 KARANGJAMBU 7619971 DR.NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
RT 09 RW 3 CENTRE
(PURBALINGGA)
PUSKESMAS JL.RY BOBOTSARI-REMBANG KM 11 DS
RS.TRAUMA
29 1500000001703 KARANGMONCOL PEPEDAN PURBALINGGA KEC 53355 7621793 DR.NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
(PURBALINGGA) KARANGMONCOL RT 1 RW 8
PUSKESMAS KARANGREJA JL JL RAYA KARANGREJA KM 2 RS.TRAUMA

30 1500000001693 7609219 DR.NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
Halaman : 449 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS
JL.RY KARANG TENGAH KEC RS.TRAUMA
31 1500000001685 KARANGTENGAH 6599857 DR.NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
KERTANEGARA PURBALINGGA RT 11 RW 3 CENTRE
(PURBALINGGA)
PUSKESMAS KEJOBONG JL.RAYA KEJOBONG PURBALINGGA KEC 082281219 RS.TRAUMA

32 1500000001699 DR.NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
(PURBALINGGA) KEJOBONG RT 01 RW 01 3 CENTRE
PUSKESMAS KEMANGKON JL. RAYA PANICAN - KEDUNG BENDA RS.TRAUMA

(PURBALINGGA) 002/001 KEC. KEMANGKON PURBALINGGA CENTRE
PUSKESMAS KUTASARI JL. RAYA TOBONG - KUTASARI RS.TRAUMA

PUSKESMAS KUTAWIS JL.RY BUKATEJA-KUTAWIS KM 5 RS.TRAUMA

35 1500000001698 53382 7639694 DR NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
(PURBALINGGA) PURBALINGGA RT 1 RW 5 CENTRE
JL. RAYA MANGUNEGARA KM 08

PUSKESMAS MREBET RS.TRAUMA
36 1500000001702 MANGKUNEGARA KEC. MREBET 53352 758186 DR. NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
PURBALINGGA
PUSKESMAS PADAMARA JL. RAYA PADAMARA KM 6 KEC. RS.TRAUMA

(PURBALINGGA) PADAMARA PURBALINGGA CENTRE
PUSKESMAS PENGADEGAN JL.RY PENGADEGAN PURBALINGGA KEC RS.TRAUMA

38 1500000001701 53393 DR.NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
(PURBALINGGA) PENGADEGAN RT 11 RW 5 CENTRE
RS.TRAUMA
39 1500000001677 PUSKESMAS PURBALINGGA JL. AW SUMARMO 70 PURBALINGGA 53319 891862 DR. NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
PUSKESMAS REMBANG RS.TRAUMA

40 1500000001704 JL.SUDIRMAN KM 5 LOSARI KEC REMBANG 53356 6590539 DR.NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
PUSKESMAS SERAYU JL RY SERAYU-LARANGAN KEC MREBET RS.TRAUMA

41 1500000001681 53352 7635303 DR NONOT MULYONO PER/29/062015 01/06/2015 31/12/2015
LARANGAN (PURBALINGGA) KM 5 PURBALINGGA RT 01 RW 01 CENTRE
JL.A.YANI PURWAREJA KLAMPOK RS.TRAUMA

42 1500000000604 RS EMANUEL 53474 479030 YAKKUM PER/007/012016 23/05/2016 31/12/2017
BANJARNEGARA CENTRE
Halaman : 450 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL.A.YANI PURWAREJA KLAMPOK RS.TRAUMA

43 1500000000604 RS EMANUEL 53474 479030 YAKKUM PER/21/052015 01/05/2015 31/12/2015
BANJARNEGARA CENTRE
RS ORTHOPAEDI JL SOEPARDJO ROESTAM 99 SOKARAJA DR. IMAN SOLICHIN RS.TRAUMA

44 0900000000001 53181 6844166 PER/004/012016 22/06/2016 31/12/2017
PURWOKERTO BANYUMAS SP.OT, SPINE CENTRE
RS ORTHOPAEDI JL SOEPARDJO ROESTAM 99 SOKARAJA DR. IMAN SOLICHIN RS.TRAUMA

45 0900000000001 53181 6844166 PER/35/092015 01/09/2015 31/12/2015
PURWOKERTO BANYUMAS SP.OT, SPINE CENTRE
PER/009.14/0120 RS.TRAUMA
46 1500000000628 RS SINAR KASIH JL MARTADIREJA II PURWOKERTO 53114 638370 YAKKUM 31/10/2016 31/12/2017
16 CENTRE
RS.TRAUMA
47 1500000000628 RS SINAR KASIH JL MARTADIREJA II PURWOKERTO 53114 638370 YAKKUM PER/22/052015 01/05/2015 31/12/2015
CENTRE
DETASEMEN
KESEHATAN WILAYAH RS.TRAUMA
48 1400000000179 RS WIJAYAKUSUMA JL PROF HR BUNYAMIN PURWOKERTO 53115 633062 PER/06/012015 01/01/2015 31/12/2015
(DENKESYAH 04.04.01) CENTRE
PURWOKERTO
DETASEMEN
KESEHATAN WILAYAH PER/003/012016- RS.TRAUMA
49 1400000000179 RS WIJAYAKUSUMA JL PROF HR BUNYAMIN PURWOKERTO 53115 633062 02/06/2016 31/12/2017
(DENKESYAH 04.04.01) 2 CENTRE
PURWOKERTO
082138783 RS.TRAUMA
50 1500000000416 RSI BANJARNEGARA JL. RAYA BAWANG KM 8 BANJARNEGARA 53471 DR. H SETYOKO M PER/17/03/2015 01/03/2015 31/12/2015
429 CENTRE
082138783 PER/009.2/01201 RS.TRAUMA

51 1500000000416 RSI BANJARNEGARA JL. RAYA BAWANG KM 8 BANJARNEGARA 53471 DR. H SETYOKO M 10/06/2016 31/12/2017
429 6 CENTRE
RS.TRAUMA
52 1400000000187 RSI PURWOKERTO JL H MASYHURI NO 39 PURWOKERTO 53134 630019 YARSI PURWOKERTO PER/001/012016 21/01/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
53 1400000000187 RSI PURWOKERTO JL H MASYHURI NO 39 PURWOKERTO 53134 630019 YARSI PURWOKERTO PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RSU HARAPAN IBU JL MAYJEND SUNGKONO NO 1 RS.TRAUMA

54 1400000000282 53371 892222 YYS BANI SOBARI PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
Halaman : 451 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSU HARAPAN IBU JL MAYJEND SUNGKONO NO 1 RS.TRAUMA

55 1400000000282 53371 892222 YYS BANI SOBARI PER/008/012016 20/05/2016 31/12/2017
RSU SIAGA MEDIKA YAYASAN SIAGA RS.TRAUMA

56 7-4990562503 JL LETNAN SUDANI 53372 PER/012/092016 03/10/2016 31/12/2017
PURBALINGGA SEJAHTERA CENTRE
JL RAYA PANCASAN AJIBARANG PEMERINTAH DAERAH PER/002/012016- RS.TRAUMA

57 1400000000238 RSUD AJIBARANG 53163 6570004 02/06/2016 31/12/2017
BANYUMAS KABUPATEN BANYUMAS 2 CENTRE
JL RAYA PANCASAN AJIBARANG PEMERINTAH DAERAH RS.TRAUMA

58 1400000000238 RSUD AJIBARANG 53163 6570004 PER/03/012015 01/01/2015 31/12/2015
BANYUMAS KABUPATEN BANYUMAS CENTRE
RS.TRAUMA
59 1500000000467 RSUD BANYUMAS JL RUMAH SAKIT NO 1 BANYUMAS 796031 PER/07/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
PEMERINTAH DAERAH
RSUD DR R GOETENG JL TENTARA PELAJAR NO 22 RS.TRAUMA
60 1400000000399 53319 896645 KABUPATEN PER/37/102015 01/10/2015 31/12/2015
TAROENADIBRATA PURBALINGGA CENTRE
PURBALINGGA
PEMERINTAH DAERAH
RSUD DR R GOETENG JL TENTARA PELAJAR NO 22 PER/009.1/01201 RS.TRAUMA
61 1400000000399 53319 896645 KABUPATEN 10/06/2016 31/12/2017
TAROENADIBRATA PURBALINGGA 6 CENTRE
PURBALINGGA
RSUD HJ ANNA LASMANAH RS.TRAUMA

62 1500000001279 JL JEND SUDIRMAN 42 BANJARNEGARA 591464 PER/28/062015 01/06/2015 31/05/2016
BANJARNEGARA CENTRE
RSUD PROF DR MARGONO PEMERINTAH PROVINSI RS.TRAUMA

63 1500000000118 JL DR GUMBREG NO 1 PURWOKERTO 53146 632708 PER/11/012015 01/01/2015 31/12/2015
SOEKARJO JAWA TENGAH CENTRE
RSUD PROF DR MARGONO PEMERINTAH PROVINSI RS.TRAUMA

64 1500000000118 JL DR GUMBREG NO 1 PURWOKERTO 53146 632708 PER/005/022016 25/04/2016 31/12/2018
SOEKARJO JAWA TENGAH CENTRE

65 1500000000680 JL JATIWINANGUN NO 54 PURWOKERTO 53114 638169 PT SANATIO PER/19/042015 01/04/2015 31/12/2015
BEDAH JATIWINANGUN CENTRE

66 1500000000680 JL JATIWINANGUN NO 54 PURWOKERTO 53114 638169 PT SANATIO PER/006/012016 27/04/2016 31/12/2017
BEDAH JATIWINANGUN CENTRE
Halaman : 452 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT NIRMALA YAYASAN NIRMALA PER/009.13/0120 RS.TRAUMA

67 1500000000350 JL. LETNAN YUSUF PURBALINGGA 53371 892844 13/10/2016 31/12/2017
PURBALINGGA HUSADA 16 CENTRE
RUMAH SAKIT NIRMALA YAYASAN NIRMALA RS.TRAUMA

68 1500000000350 JL. LETNAN YUSUF PURBALINGGA 53371 892844 PER/16/032015 02/03/2015 31/12/2015
PURBALINGGA HUSADA CENTRE
RUMAH SAKIT SIAGA YAYASAN SIAGA RS.TRAUMA

69 7-3297996775 JL PRAMUKA 55 BANYUMAS 53192 PER/010/052016 13/05/2016 31/12/2017
MEDIKA SEJAHTERA CENTRE
KANTOR CABANG : L10- KANTOR CABANG UNGARAN
IKS
KODE
POS
GRIYA PELATIHAN APAC JL SOEKARNO HATTA KM.32 DESA RS.TRAUMA

1 1500000000867 522914 PT APAC INTI CORPORA PER/03/022015 01/03/2015 31/12/2015
(GRIPAC) HARJOSARI BAWEN CENTRE


RS.TRAUMA
4 1500000001918 KLINIK "COCA-COLA" JL SOEKARNO HATTA KM.30 BAWEN 50661 JULIUS ROBIYANTO PER/14/082015 24/08/2015 24/08/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
5 1500000001918 KLINIK "COCA-COLA" JL SOEKARNO HATTA KM.30 BAWEN 50661 JULIUS ROBIYANTO PER/15/092016 28/09/2016 31/08/2018
CENTRE
JL SOEKARNO HATTA KM 32 HARJOSARI H AGUNG WAHONO RS.TRAUMA

6 1400000000657 KLINIK APAC INTI CORPORA 522888 PER/10/062015 01/07/2015 31/12/2015
BAWEN SH.MHUM CENTRE
Halaman : 453 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS



9 1500000001574 JL ARGO BUSONO NO.1 322480 KOPERASI PT DAMATEX PER/09/062015 22/06/2015 31/12/2015
"MANUNGGAL" CENTRE

"MANUNGGAL" CENTRE

"MANUNGGAL" CENTRE
KLINIK PRATAMA JALAN RAYA SALATIGA BOYOLALI KM.9 RS.TRAUMA

12 1500000001917 50775 9546050 DR CHOIRUL ANAM PER/13/082015 20/08/2015 20/08/2016
KALIMASADHA TENGARAN CENTRE
KLINIK PRATAMA JALAN RAYA SALATIGA BOYOLALI KM.9 RS.TRAUMA

13 1500000001917 50775 9546050 DR CHOIRUL ANAM PER/14/09/2016 28/09/2016 31/08/2018
KALIMASADHA TENGARAN CENTRE
JL TIRTOMOYO NO.96 BANDUNGAN KAB. 029871237

14 7-631760693 KLINIK TRI KARYA 50661 LILIS WIJAYANTI PER/15/112015 KLINIK TC 26/11/2015 19/11/2016
SEMARANG 8
JL TIRTOMOYO NO.96 BANDUNGAN KAB. 029871237

15 7-631760693 KLINIK TRI KARYA 50661 LILIS WIJAYANTI PER/10/012017 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2018
SEMARANG 8
KLINIK UMUM 24 JAM UMI JL SYECH BASARUDIN KEL.NGEMPON, RS.TRAUMA

16 1400000000656 526225 SITI MUSRIYATUN PER/11/062015 01/07/2015 31/12/2015
HABIBAH BERGAS CENTRE


Halaman : 454 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL JENDRAL SUDIRMAN NO 76 KEC DINAS KESEHATAN

19 7-2008582105 PUSKESMAS AMBARAWA 50611 PER/07/012016 KLINIK TC 15/02/2016 31/12/2016
AMBARAWA KAB SEMARANG KABUPATEN SEMARANG
JL JENDRAL SUDIRMAN NO 76 KEC DINAS KESEHATAN

20 7-2008582105 PUSKESMAS AMBARAWA 50611 PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
AMBARAWA KAB SEMARANG KABUPATEN SEMARANG
JL JENDRAL SUDIRMAN NO 1 KEC BANCAK DINAS KESEHATAN KAB

21 7-2008950288 PUSKESMAS BANCAK 50125 PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
KAB SEMARANG SEMARANG
JL JENDRAL SUDIRMAN NO 1 KEC BANCAK DINAS KESEHATAN KAB

22 7-2008950288 PUSKESMAS BANCAK 50125 PER/07/012016 KLINIK TC 15/02/2016 31/12/2016
JL WIJAYA KUSUMA 47 KEC BANYUBIRU DINAS KESEHATAN KAB

23 7-2008215164 PUSKESMAS BANYUBIRU 50664 PER/07/012016 KLINIK TC 15/02/2016 31/12/2016
JL WIJAYA KUSUMA 47 KEC BANYUBIRU DINAS KESEHATAN KAB

24 7-2008215164 PUSKESMAS BANYUBIRU 50664 PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018

25 1500000000341 PUSKESMAS BAWEN JL PALAGAN NO. 60 KEC. BAWEN 50661 591539 PER/04/022015 01/03/2015 31/12/2015
KAB.SEMARANG CENTRE

KAB.SEMARANG CENTRE

KAB.SEMARANG CENTRE

28 1500000000340 PUSKESMAS BERGAS JL SOEKARNO HATTA KEC.BERGAS 50552 6525695 PER/04/022015 01/03/2015 31/12/2015
SEMARANG CENTRE

SEMARANG CENTRE

SEMARANG CENTRE
Halaman : 455 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL DIPONOGORO NO 141 BRINGIN KEC DINAS KESEHATAN KAB

31 7-2008826037 PUSKESMAS BRINGIN 50218 PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
BRINGIN KAB SEMARANG SEMARANG
JL DIPONOGORO NO 141 BRINGIN KEC DINAS KESEHATAN KAB

32 7-2008826037 PUSKESMAS BRINGIN 50218 PER/07/012016 KLINIK TC 15/02/2016 31/12/2016
BRINGIN KAB SEMARANG SEMARANG

33 7-1990357685 PUSKESMAS DADAPAYAM JL RAYA DADAPAYAM NO.79, KEC SURUH 50186 PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
02 KAB.SEMARANG

34 7-1990357685 PUSKESMAS DADAPAYAM JL RAYA DADAPAYAM NO.79, KEC SURUH 50186 PER/07/012016 KLINIK TC 12/02/2016 31/12/2016
02 KAB.SEMARANG

35 1500000000338 PUSKESMAS DUREN JL KENDALISODO NO.19 KEC.BANDUNGAN 50663 711355 PER/07/012016 12/02/2016 31/12/2016
SEMARANG CENTRE

SEMARANG CENTRE

SEMARANG CENTRE
JL RAYA SALATIGA MUNCUL KM 3 KEC 024692123

38 7-2006436553 PUSKESMAS GEDANGAN 50131 DINKES KAB SEMARANG PER/07/012016 KLINIK TC 15/02/2016 31/12/2016
TUNTANG KAB SEMARANG 8
JL RAYA SALATIGA MUNCUL KM 3 KEC 024692123

39 7-2006436553 PUSKESMAS GEDANGAN 50131 DINKES KAB SEMARANG PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
TUNTANG KAB SEMARANG 8
JL RAYA SALATIGA KOPENG KM 10 DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

40 1500000000325 PUSKESMAS GETASAN 50774 2838099 PER/04/022015 01/03/2015 31/12/2015
KEC.GETASAN KAB.SEMARANG CENTRE


Halaman : 456 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. RAYA SEMARANG MAGELANG KM 4 DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

43 1500000000337 PUSKESMAS JAMBU 50663 593532 PER/04/022015 01/03/2015 31/12/2015
KEC.JAMBU KAB.SEMARANG CENTRE


029831466
46 7-1989943593 PUSKESMAS JETAK DS.JETAK , KEC.GETASAN 50774 DINKES KAB SEMARANG PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
4
029831466
47 7-1989943593 PUSKESMAS JETAK DS.JETAK , KEC.GETASAN 50774 DINKES KAB SEMARANG PER/07/012016 KLINIK TC 12/02/2016 31/12/2016
4
JL TEGAL PANAS JIMBARAN KEC BAWEN DINAS KESEHATAN KAB

48 7-2008732846 PUSKESMAS JIMBARAN 50661 PER/07/012016 KLINIK TC 15/02/2016 31/12/2016
JL TEGAL PANAS JIMBARAN KEC BAWEN DINAS KESEHATAN KAB

49 7-2008732846 PUSKESMAS JIMBARAN 50661 PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
027633312
50 7-1990221924 PUSKESMAS KALIWUNGU JL AMPEL SIMO 186, KEC.KALIWUNGU 50221 DINKES KAB SEMARANG PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
13
027633312
51 7-1990221924 PUSKESMAS KALIWUNGU JL AMPEL SIMO 186, KEC.KALIWUNGU 50221 DINKES KAB SEMARANG PER/07/012016 KLINIK TC 12/02/2016 31/12/2016
13
JL ARJUNA NO 2 KE UNGARAN TIMUR KAB DINAS KESEHATAN KAB

52 7-2009520872 PUSKESMAS KALONGAN 50514 PER/07/012016 KLINIK TC 15/02/2016 31/12/2016
SEMARANG SEMARANG
JL ARJUNA NO 2 KE UNGARAN TIMUR KAB DINAS KESEHATAN KAB

53 7-2009520872 PUSKESMAS KALONGAN 50514 PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
SEMARANG SEMARANG
JL YUDISTIRA RAYA KM 3 KEC UNGARAN DINAS KESEHATAN KAB

54 7-2009063660 PUSKESMAS LEREP 50514 PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
TIMUR KAB SEMARANG SEMARANG
Halaman : 457 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL YUDISTIRA RAYA KM 3 KEC UNGARAN DINAS KESEHATAN KAB

55 7-2009063660 PUSKESMAS LEREP 50514 PER/07/012016 KLINIK TC 15/02/2016 31/12/2016
TIMUR KAB SEMARANG SEMARANG
JL PUSKESMAS NO 1 KEC UNGARAN BARAT DINAS KESEHATAN KAB

56 7-2009405851 PUSKESMAS LEYANGAN 50512 PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
JL PUSKESMAS NO 1 KEC UNGARAN BARAT DINAS KESEHATAN KAB

57 7-2009405851 PUSKESMAS LEYANGAN 50512 PER/07/012016 KLINIK TC 15/02/2016 31/12/2016

58 7-1990444836 PUSKESMAS PABELAN JL PEMUDA NO.98 PABELAN, KEC,PABELAN 50771 PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
4 KAB.SEMARANG

59 7-1990444836 PUSKESMAS PABELAN JL PEMUDA NO.98 PABELAN, KEC,PABELAN 50771 PER/07/012016 KLINIK TC 12/02/2016 31/12/2016
4 KAB.SEMARANG
DNIAS KESEHATAN RS.TRAUMA

60 1500000000339 PUSKESMAS PRINGAPUS JL.HONGOWICONO NO.5 KEC. PRINGAPUS 50513 25721150 PER/07/012017 05/01/2017 31/12/2018
KAB.SEMARANG CENTRE

KAB.SEMARANG CENTRE

KAB.SEMARANG CENTRE

63 7-1990583417 PUSKESMAS SEMOWO DS SEMOWO , KEC. PABELAN 50771 PER/07/012016 KLINIK TC 12/02/2016 31/12/2016
85 KAB.SEMARANG

64 7-1990583417 PUSKESMAS SEMOWO DS SEMOWO , KEC. PABELAN 50771 PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
85 KAB.SEMARANG

65 1500000000336 PUSKESMAS SUMOWONO JL.PAHLAWAN NO.15 KEC SUMOWONO 50662 40575050 PER/07/012017 05/01/2017 31/12/2018
KAB.SEMARANG CENTRE

KAB.SEMARANG CENTRE
Halaman : 458 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

KAB.SEMARANG CENTRE

68 1500000000343 PUSKESMAS SURUH JL RAYA SURUH PLUMBON KEC SURUH 50776 2882262 PER/07/012017 05/01/2017 31/12/2018
KAB.SEMARANG CENTRE

KAB.SEMARANG CENTRE

KAB.SEMARANG CENTRE

71 1500000000342 PUSKESMAS SUSUKAN JL RAYA SUSUKAN NO.96 KEC SUSUKAN 50777 615066 PER/04/022015 01/03/2015 31/12/2015
SEMARANG CENTRE

SEMARANG CENTRE

SEMARANG CENTRE
JL RAYA SALATIGA SOLO KM 9 KEC. DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

74 1500000000344 PUSKESMAS TENGARAN 50775 PER/04/022015 01/03/2015 31/12/2015
TENGARAN KAB.SEMARANG CENTRE



77 7-1990928198 PUSKESMAS TUNTANG JL FATMAWATI NO.47, KEC TUNTANG 50131 PER/07/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
7 KAB.SEMARANG

78 7-1990928198 PUSKESMAS TUNTANG JL FATMAWATI NO.47, KEC TUNTANG 50131 PER/07/012016 KLINIK TC 12/02/2016 31/12/2016
7 KAB.SEMARANG
Halaman : 459 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL AHMAD YANI NO 2-3 KEC UNGARAN DINAS KESEHATAN KAB

79 7-2009013889 PUSKESMAS UNGARAN 50511 PER/07/012016 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
JL AHMAD YANI NO 2-3 KEC UNGARAN DINAS KESEHATAN KAB

80 7-2009013889 PUSKESMAS UNGARAN 50511 PER/07/012016 KLINIK TC 15/02/2016 31/12/2016
KEMENKES RI DIRJEN
RS PARU DR. ARIO 029832613 RS.TRAUMA
81 7-3797360003 JL HASANUDIN 806 50711 BINA UPAYA PER/13/062016 20/06/2016 30/06/2017
WIRAWAN SALATIGA 0 CENTRE
KESEHATAN
RS.TRAUMA
82 1400000000016 RS PURI ASIH JL JEND.SUDIRMAN NO. 169 50743 323209 DR MUFTI SIRADJ,SPOG PER/04/012016 12/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
85 1400000000019 RSUD AMBARAWA JL KARTINI NO. 101 AMBARAWA 50611 591020 PEMDA KAB SEMARANG PER/02/012017 05/01/2017 31/12/2019
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
88 1400000000101 RSUD KOTA SALATIGA JL OSAMALIKI NO. 19 324074 PEMDA KOTA SALATIGA PER/17/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
89 7-1395288578 RSUD KOTA SALATIGA JL OSAMALIKI NO. 19 SALATIGA 50721 PEMKOT SALATIGA PER/03/012016 12/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
90 7-1395288578 RSUD KOTA SALATIGA JL OSAMALIKI NO. 19 SALATIGA 50721 PEMKOT SALATIGA PER/03/012017 05/01/2017 31/12/2019
CENTRE
Halaman : 460 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
91 1400000000018 RSUD UNGARAN JL DIPONEGORO NO. 125 UNGARAN 50512 6921006 PEMDA KAB.SEMARANG PER/01/012016 12/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
KANTOR CABANG : L11- KANTOR CABANG SEMARANG KALIGAWE
IKS
KODE
POS
KLINIK 24 JAM DELIMA PER / 27 /

1 1500000001891 JL FATMAWATI NO 21A SEMARANG 50111 6734367 DR. DODI WITJAKSONO KLINIK TC 01/07/2015 31/12/2015
SEHAT 072015
KLINIK 24 JAM DELIMA

2 1500000001891 JL FATMAWATI NO 21A SEMARANG 50111 6734367 DR. DODI WITJAKSONO PER/15/012016 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
SEHAT
KLINIK 24 JAM DELIMA

3 1500000001891 JL FATMAWATI NO 21A SEMARANG 50111 6734367 DR. DODI WITJAKSONO PER/029/12/2016 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
SEHAT
DS KARANGSARI RT 01/04 KARANGTENGAH 089671458 NINDYA ANGGI PER / 19 /

4 1500000001494 KLINIK KAWAN SEJATI 59511 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
DEMAK 335 SINANTARA 062015
DS KARANGSARI RT 01/04 KARANGTENGAH 089671458 NINDYA ANGGI

5 1500000001494 KLINIK KAWAN SEJATI 59511 PER/09/012016 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
DEMAK 335 SINANTARA
DS KARANGSARI RT 01/04 KARANGTENGAH 089671458 NINDYA ANGGI

6 1500000001494 KLINIK KAWAN SEJATI 59511 PER/031/122016 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
DEMAK 335 SINANTARA
Halaman : 461 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DR
7 7-7149004463 KLINIK PALMA JL KALIGARANG NO 27 50141 PER/01/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
ERWINANTO,SP.OG(K)
KLINIK PHC PEDURUNGAN JL WOLTERMONGINSIDI NO 93, 024671446

8 7-3591506615 50113 DR. SWASTY, SP.,M. PER/14/052016 KLINIK TC 01/06/2016 03/05/2018
SEMARANG PEDURUNGAN, SEMARANG 5
KLINIK PHC PEDURUNGAN JL WOLTERMONGINSIDI NO 93, PER / 12 / RS.TRAUMA

9 1500000000967 6714465 DR. SWASTY, SP.,M. 04/05/2015 03/05/2016
SEMARANG PEDURUNGAN, SEMARANG 052015 CENTRE
KLINIK PHC TANJUNG EMAS DR. DIAH KARI ARTATI,

10 1500000000921 JL. USMAN JANATIN NO 8 SEMARANG 50171 3549735 PER/16/052016 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
SEMARANG M.KES
KLINIK PHC TANJUNG EMAS DR. DIAH KARI ARTATI, PER / 12 /

11 1500000000921 JL. USMAN JANATIN NO 8 SEMARANG 50171 3549735 KLINIK TC 04/05/2015 03/05/2016
SEMARANG M.KES 052015
KLINIK PRATAMA DWI JL. RAYA KALIGAWE KM 7 NO 9 TRIMULYO 082180099

12 1500000001534 50111 HJ. ANISFA BAKAR PER/034/122016 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
PUSPITA KALIGAWE SEMARANG 759
KLINIK PRATAMA DWI JL. RAYA KALIGAWE KM 7 NO 9 TRIMULYO 082180099 PER / 23 /

13 1500000001534 50111 HJ. ANISFA BAKAR KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
PUSPITA KALIGAWE SEMARANG 759 062015
KLINIK PRATAMA DWI JL. RAYA KALIGAWE KM 7 NO 9 TRIMULYO 082180099

PUSPITA KALIGAWE SEMARANG 759
KLINIK PRATAMA DWI JL. BRAMBANG NO 217 RT 05/02 082180099

PUSPITA KARANGAWEN BRAMBANG - DEMAK 759
KLINIK PRATAMA DWI JL. BRAMBANG NO 217 RT 05/02 082180099 PER / 21 /

PUSPITA KARANGAWEN BRAMBANG - DEMAK 759 062015
KLINIK PRATAMA DWI JL. BRAMBANG NO 217 RT 05/02 082180099

PUSPITA KARANGAWEN BRAMBANG - DEMAK 759
KLINIK PRATAMA DWI JL. BRIG.JEND. SUDIARTO NO 512 082180099

PUSPITA PEDURUNGAN SEMARANG 759
Halaman : 462 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA DWI JL. BRIG.JEND. SUDIARTO NO 512 082180099 PER / 22 /

PUSPITA PEDURUNGAN SEMARANG 759 062015
KLINIK PRATAMA DWI JL. BRIG.JEND. SUDIARTO NO 512 082180099

PUSPITA PEDURUNGAN SEMARANG 759
KLINIK PRATAMA NAYAKA PT NAYAKA ERA

21 1400000000261 JL RAYA KALIGAWE KM 5,5 50118 70572297 PER/04/012016 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
HUSADA 03 HUSADA SEMARANG

22 1400000000261 JL RAYA KALIGAWE KM 5,5 50118 70572297 PER/039/122016 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
KLINIK PRATAMA NAYAKA PT NAYAKA ERA PER / 04 /

23 1400000000261 JL RAYA KALIGAWE KM 5,5 50118 70572297 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
HUSADA 03 HUSADA SEMARANG 012015
KLINIK PRATAMA NAYAKA JL SEMARANG-DEMAK KM 15 WONOKERTO PT NAYAKA ERA PER / 16 /

24 1500000001381 59511 7605621 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
HUSADA 04 KARANGTENGAH DEMAK HUSADA SEMARANG 062015
KLINIK PRATAMA NAYAKA JL SEMARANG-DEMAK KM 15 WONOKERTO PT NAYAKA ERA

25 1500000001381 59511 7605621 PER/08/012016 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
HUSADA 04 KARANGTENGAH DEMAK HUSADA SEMARANG
KLINIK PRATAMA NAYAKA JL SEMARANG-DEMAK KM 15 WONOKERTO PT NAYAKA ERA

26 1500000001381 59511 7605621 PER/038/122016 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
HUSADA 04 KARANGTENGAH DEMAK HUSADA SEMARANG

27 1500000001380 JL SULTAN FATAH NO 47 DEMAK 59511 7605621 PER/037/122016 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
KLINIK PRATAMA NAYAKA PT NAYAKA ERA PER / 17 /

28 1500000001380 JL SULTAN FATAH NO 47 DEMAK 59511 7605621 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
HUSADA 05 HUSADA SEMARANG 062015

29 1500000001380 JL SULTAN FATAH NO 47 DEMAK 59511 7605621 PER/07/012016 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
KLINIK PRATAMA RAWAT JL TELAGA KENCANA RAYA NO 15

30 1500000001807 50111 76580381 DR. AISYAH LAHDJI PER/14/012016 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
INAP KELUARGA SAKINAH BATURSARI MRANGGEN DEMAK
Halaman : 463 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA RAWAT JL TELAGA KENCANA RAYA NO 15

31 1500000001807 50111 76580381 DR. AISYAH LAHDJI PER/030/122016 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
INAP KELUARGA SAKINAH BATURSARI MRANGGEN DEMAK
KLINIK PRATAMA RAWAT JL TELAGA KENCANA RAYA NO 15 PER / 24 /

32 1500000001807 50111 76580381 DR. AISYAH LAHDJI KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
INAP KELUARGA SAKINAH BATURSARI MRANGGEN DEMAK 062015
KLINIK PRATAMA SAYUNG

33 1500000001539 JL. RAYA SAYUNG KM 10 SAYUNG - DEMAK 59511 6591137 DR. FUAD ALHAMIDY PER/13/012016 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
HUSADA DEMAK
KLINIK PRATAMA SAYUNG PER / 20 /

34 1500000001539 JL. RAYA SAYUNG KM 10 SAYUNG - DEMAK 59511 6591137 DR. FUAD ALHAMIDY KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
HUSADA DEMAK 062015
KLINIK PRATAMA SAYUNG

35 1500000001539 JL. RAYA SAYUNG KM 10 SAYUNG - DEMAK 59511 6591137 DR. FUAD ALHAMIDY PER/028/122016 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
HUSADA DEMAK
KLINIK PRATAMA SEHAT JL. MEDOHO RAYA NO 21 SAMBIREJO HJ. SRI WAHYUNI
36 1500000001333 50111 6719222 PER/06/012016 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
UTAMA SEMARANG MAHMUD, AM
KLINIK PRATAMA SEHAT JL. MEDOHO RAYA NO 21 SAMBIREJO HJ. SRI WAHYUNI
37 1500000001333 50111 6719222 PER/027/122016 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2018
UTAMA SEMARANG MAHMUD, AM
KLINIK PRATAMA SEHAT JL. MEDOHO RAYA NO 21 SAMBIREJO HJ. SRI WAHYUNI PER / 18 /
38 1500000001333 50111 6719222 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
UTAMA SEMARANG MAHMUD, AM 062015
KLINIK PUCANG ANOM JL PUCANG ANOM RAYA NO 30,

39 1500000001035 59511 76743362 DR. RIANA VITA PER/18/052016 KLINIK TC 26/05/2016 31/12/2017
MEDIKA MRANGGEN, DEMAK
KLINIK PUCANG ANOM JL PUCANG ANOM RAYA NO 30, PER / 13 /

40 1500000001035 59511 76743362 DR. RIANA VITA KLINIK TC 04/05/2015 03/05/2016
MEDIKA MRANGGEN, DEMAK 052015
41 1300000000006 RS ISLAM NU DEMAK JL JOGOLOYO NO 09 DEMAK 59511 685723 DR NUNUK SRI LESTARI 01/01/2015 31/12/2015
012015 CENTRE
RS.TRAUMA
42 1300000000006 RS ISLAM NU DEMAK JL JOGOLOYO NO 09 DEMAK 59511 685723 DR NUNUK SRI LESTARI PER/026/122016 05/01/2017 31/12/2018
CENTRE
Halaman : 464 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
43 1300000000006 RS ISLAM NU DEMAK JL JOGOLOYO NO 09 DEMAK 59511 685723 DR NUNUK SRI LESTARI PER/02/012016 11/01/2016 31/12/2016
CENTRE
44 1100000000006 RS ISLAM SULTAN AGUNG JL RAYA KALIGAWE KM 4 SEMARANG 50112 6580019 DR MASYHUDI,MSI 01/01/2015 31/12/2015
012015 CENTRE
RS.TRAUMA
45 1100000000006 RS ISLAM SULTAN AGUNG JL RAYA KALIGAWE KM 4 SEMARANG 50112 6580019 DR MASYHUDI,MSI PER/01/012016 11/01/2016 31/12/2017
CENTRE
RS NASIONAL RS.TRAUMA
46 7-7273018953 RS NASIONAL DIPONEGORO JL PROF H SOEDARTO,S.H TEMBALANG 50271 76928020 PER/02/032017 29/03/2017 31/12/2018
DIPONEGORO CENTRE
RS.TRAUMA
47 1300000000033 RS PANTI WILASA CITARUM JL CITARUM NO 98 SEMARANG 50113 3542224-5 DR SUSETYO, SPA PER/025/122016 05/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
48 1300000000033 RS PANTI WILASA CITARUM JL CITARUM NO 98 SEMARANG 50113 3542224-5 DR SUSETYO, SPA PER/03/012016 11/01/2016 31/12/2016
CENTRE
49 1300000000033 RS PANTI WILASA CITARUM JL CITARUM NO 98 SEMARANG 50113 3542224-5 DR SUSETYO, SPA 01/01/2015 31/12/2015
012015 CENTRE
RS.TRAUMA
50 1400000000402 RSUD SUNAN KALIJAGA JL. SULTAN FATAH 669/50 DEMAK 59511 685018 RSUD KAB. DEMAK PER/033/122016 05/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
51 1400000000402 RSUD SUNAN KALIJAGA JL. SULTAN FATAH 669/50 DEMAK 59511 685018 RSUD KAB. DEMAK PER/05/012016 11/01/2016 31/12/2016
CENTRE
KANTOR CABANG : N00- KANTOR CABANG SURABAYA KARIMUNJAWA
Halaman : 465 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
ANUGERAH KARYA MEDIKA RUKO PURI INDAH BLOK 30,JATI- 031715542 SUSILO
1 1500000000715 PER/09/012015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
CEMENGKALANG SIDOARJO CEMENGKALANG-SIDOARJO 59 HENDROWARSITO
2 1500000000715 PER/15/052015 KLINIK TC 01/05/2015 31/12/2015
3 1500000000715 PER/09/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
ANUGERAH KARYA MEDIKA 081130514 CV. ANUGERAH KARYA

4 1500000000717 JL. DEMAK 375 SURABAYA PER/09/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
DEMAK 3 MEDIKA

DEMAK 3 MEDIKA

DEMAK 3 MEDIKA
ANUGERAH KARYA MEDIKA CV. ANUGERAH KARYA

7 1500000000720 JL. GUNUNGSARI NO.124 SURABAYA 5675589 PER/13/052015 KLINIK TC 01/05/2015 31/12/2015
GUNUNGSARI MEDIKA

GUNUNGSARI MEDIKA

GUNUNGSARI MEDIKA
BAWEAN ORTHOPAEDIC PT. BAWEAN

031502122 RS.TRAUMA
10 7-6714038161 AND REHABILITATION JL. BAWEAN NO. 40 60241 EMPATPULUH PER/34/022017 07/02/2017 31/12/2017
4 CENTRE
MEDICINE CENTER SURABAYA
JL. PUCANG ANOM TIMUR NO. 35 RS.TRAUMA

11 1500000000712 BP 14 70701255 DR SURANADI SUGANDA PER/09/052015 01/05/2015 31/12/2015
SURABAYA CENTRE
JL. PUCANG ANOM TIMUR NO. 35 RS.TRAUMA

12 1500000000712 BP 14 70701255 DR SURANADI SUGANDA PER/10/012016 01/01/2016 31/12/2016
SURABAYA CENTRE
Halaman : 466 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PT. NEURO SENTRA RS.TRAUMA

13 1500000001466 BRAIN CLINIC JL. SULAWESI NO.63 SURABAYA 5018800 PER/26/062015 01/06/2015 31/12/2015
HUSADA CENTRE
PT. NEURO SENTRA RS.TRAUMA

14 1500000001466 BRAIN CLINIC JL. SULAWESI NO.63 SURABAYA 5018800 PER/11/012016 01/01/2016 31/12/2016
HUSADA CENTRE
RS.TRAUMA
15 1500000001555 DIT POL AIR JALAN INTAN NO.1 - TANJUNG PERAK. PER/06/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
KLINIK ABDI MULIA HR JL HR MOHAMMAD KAV 401-403 RS.TRAUMA

16 1500000001030 7319619 YAYASAN ABDI MULIA PER/10/012017 03/01/2017 31/12/2017
MUHAMMAD SURABAYA CENTRE


KLINIK ABDI MULIA WISMA JL. WISMA PERMAI BARAT III/FP 12 031- RS.TRAUMA
19 1500000001031 YAYASAN ABDI MULIA PER/12/012016 01/01/2016 31/12/2016
PERMAI SURABAYA 5944122 CENTRE
KLINIK BERSALIN ENDANG 031-

22 7-7226378183 JL. KENONGOSARI 30A, PEPELEGI-WARU 61256 DR.IKA PUSPITARINI PER/44/032017 KLINIK TC 24/03/2017 31/12/2018
WIDAYAT 8537925
KLINIK BEDAH & RS.TRAUMA

23 1500000000719 KLINIK HEALTHY JL NGAGEL TIRTO 25-27 5040990 PER/12/052015 01/05/2015 31/12/2015
PRAKTEK DR HEALTHY CENTRE

Halaman : 467 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

KLINIK KENCANA RS.TRAUMA

26 1500000001071 KLINIK KENCANA MEDIKA JL. KENDANGSARI NO. 78 SURABAYA 8498880 PER/12/012017 03/01/2017 31/12/2017
MEDIKA CENTRE

MEDIKA CENTRE

MEDIKA CENTRE
031502204 DR. ARMANTO

29 7-6463227673 KLINIK MATA TRITYA JL. BARATAJAYA 59 BLOK A-3 60281 PER/30/012017 KLINIK TC 20/01/2017 31/12/2017
8 SIDOHUTOMO, SP.M
081832211 CV. KARYA PUTRA RS.TRAUMA

30 1500000000716 KLINIK MEDIS AMBENGAN JL.AMBENGAN 35 SURABAYA PER/15/012016 01/01/2016 31/12/2016
9 AMBENGAN CENTRE
081832211 CV. KARYA PUTRA RS.TRAUMA

31 1500000000716 KLINIK MEDIS AMBENGAN JL.AMBENGAN 35 SURABAYA PER/16/052015 01/05/2015 31/12/2015
9 AMBENGAN CENTRE
RS.TRAUMA
32 1500000001072 KLINIK MEDPOINT JL. RAYA LONTAR 229 SURABAYA 7524067 KLINIK MEDPOINT PER/13/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
PT.PERKEBUNAN
KLINIK MODERN DASA RS.TRAUMA
36 1500000001487 JL. DIPONEGORO NO 161-163 SURABAYA 5677088 NUSANTARA X PER/06/012016 01/01/2016 31/12/2016
MEDIKA CENTRE
(PERSERO)
Halaman : 468 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PT.PERKEBUNAN
MEDIKA CENTRE
(PERSERO)
PT.PERKEBUNAN
MEDIKA CENTRE
(PERSERO)
JL RAYA KRIKILAN NO 259 DRIYOREJO PT NAYAKA ERA RS.TRAUMA

39 1400000000445 KLINIK NAYAKA HUSADA 15 7887273 PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
GRESIK HUSADA CENTRE


JL RA KARTINI NO 236 C-9 KEBOMAS PT NAYAKA ERA RS.TRAUMA



RUKO SEPANJANG TOWN HOUSE C1-C3 JL PT NAYAKA ERA RS.TRAUMA

KALIJATEN HUSADA CENTRE


031502911 DR.NI PUTU ARDILINI RS.TRAUMA

48 7-6557998993 KLINIK PRAMESWARI JL. GUBENG KERTAJAYA VC NO.24 60281 PER/33/012017 30/01/2017 31/12/2017
8 UTAMI CENTRE
Halaman : 469 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
088835356 DR ADRIANUS MICHAEL RS.TRAUMA

49 1500000000713 KLINIK PRATAMA 65 JL. GUBENG KERTAJAYA X1/38 SURABAYA PER/18/012016 01/01/2016 31/12/2016
66 FOEH CENTRE

66 FOEH CENTRE

66 FOEH CENTRE

52 1500000000718 JL. DINOYO NO.20-II 5677767 CV. INTI PRATAMA PER/19/012016 01/01/2016 31/12/2016
ALAMANDA CENTRE

ALAMANDA CENTRE

ALAMANDA CENTRE
KLINIK PRATAMA AMANINA JL. MOJO KIDUL 113 B (111 KAV 3)

55 7-6388153594 60285 CV AMANINA MEDIKA PER/26/012017 KLINIK TC 13/01/2017 31/12/2017
MEDIKA SURABAYA
KLINIK PRATAMA MITRA JLN. DHARMAHUSADA UTARA NO.36 – 38 031596878 PT JAYA BHAKTI RS.TRAUMA
56 7-7077774594 60281 PER/41/032017 09/03/2017 01/03/2019
MEDICARE BLOK G – J SURABAYA 0 MANDIRI CENTRE
KLINIK PRATAMA NAYAKA PT NAYAKA ERA RS.TRAUMA

57 1400000000443 JL MASTRIP NO 150 KEBRAON SURABAYA 7887273 PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
02 HUSADA CENTRE

02 HUSADA CENTRE

02 HUSADA CENTRE

60 1400000000439 JL CENDRAWASIH NO 28B 7887273 PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
HUSADA 01 HUSADA CENTRE
Halaman : 470 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS



63 1400000000446 JL ASEM ROWO KALI NO 1 7887273 PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015



66 1400000000447 JL PANDEGILING NO 117A 7887273 PER/15/012017 03/01/2017 31/12/2017



69 1400000000448 JL TANDES ASRI NO 64 7887273 PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015

70 1400000000448 JL TANDES ASRI NO 64 7887273 PER/15/01/2017 03/01/2017 31/12/2017

71 1400000000448 JL TANDES ASRI NO 64 7887273 PER/17/012016 01/01/2016 31/12/2016

72 1400000000451 JL KALI RUNGKUT NO 52 7887273 PER/15/012017 03/01/2017 31/12/2017
Halaman : 471 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


KLINIK PRATAMA PG 081332074 RS.TRAUMA

75 1500000001483 DESA KREMBOONG SIDOARJO PTPN X PER/27/062015 01/06/2015 31/12/2015
KREMBOONG 648 CENTRE


KLINIK PRATAMA PG RS.TRAUMA

78 1500000001484 DESA TULANGAN SIDOARJO PTPN X PER/24/012016 01/01/2016 31/12/2016
TOELANGAN CENTRE

TOELANGAN CENTRE

TOELANGAN CENTRE
KLINIK PRATAMA PG DESA TEMU KECAMATAN PRAMBON 081332074 RS.TRAUMA

81 1500000001485 PTPN X PER/06/012017 03/01/2017 31/12/2017
WATOETOELIS SIDOARJO 648 CENTRE

82 1500000001485 PTPN X PER/27/062015 01/06/2015 31/12/2015

83 1500000001485 PTPN X PER/24/012016 01/01/2016 31/12/2016
KLINIK PRATAMA RANAP 031354438 PERSYARIKATAN RS.TRAUMA

84 7-7077592233 JL. DUPAK BANDAREJO NO. 23 60175 PER/43/032017 09/03/2017 09/03/2019
BERSALIN AL AZHAR 2 MUHAMMADIYAH CENTRE
Halaman : 472 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
TAMAN PONDOK JATI BLOK AC NO 2 031- DR. MOCH HARI RS.TRAUMA

85 7-7058753734 KLINIK RAWAT INAP RIZKY 61212 PER/39/032017 09/03/2017 08/03/2019
GELURAN TAMAN SIDOARJO 7878931 POERNAMA CENTRE
KLINIK ST.VINCENTIUS A RS.TRAUMA

86 1500000001486 JL. KARAH NO.200 SURABAYA 5677562 YAYASAN ARNOLDUS PER/28/062015 01/06/2015 31/12/2015
PAULO (KARAH) CENTRE


031503205 PT. ULTRA MEDIKA

89 7-6401734023 KLINIK ULTRA MEDICA JL. NIAS NO. 26 SURABAYA 60281 PER/28/012017 KLINIK TC 16/01/2017 31/12/2017
5 SEJAHTERA
KLINIK UTAMA KASIH JL. RAYA SATELIT BARAT AS NO.1 YAYASAN KASIH RS.TRAUMA
90 1500000001029 7327688 PER/18/062015 01/06/2015 31/12/2015
KARUNIA SURABAYA KARUNIA CENTRE
91 1500000001029 7327688 PER/19/012017 03/01/2017 31/12/2017
92 1500000001029 7327688 PER/21/012016 01/01/2016 31/12/2016
KLINIK UTAMA MATA 031- PROF.SJAMSU

93 7-7227312688 JL. ARIF RAHMAN HAKIM NO. 40 60111 PER/48/032017 KLINIK TC 22/03/2017 31/12/2018
DR.SJAMSU 5947530 BUDIONO,DR. SP M (K)
KLINIK UTAMA RAWAT 031-

94 7-7226572847 JL. PACAR KELING NO. 15A 60131 DR.DR.SUKADIONO,M.M PER/46/032017 KLINIK TC 24/03/2017 31/12/2018
INAP BERSALIN SITI AISYAH 5035053
KLINIK UTAMA RAWAT 031503505 PERSYARIKATAN

95 7-7167417273 JL PACAR KELING NO 15A 60281 PER/46/032017 KLINIK TC 17/03/2017 31/12/2018
INAP BERSALIN SITI AISYAH 3 MUHAMMADIYAH
KLINIK UTAMA RAWAT JL. NGAGEL JAYA UTARA 2A-2B 031504820 RS.TRAUMA
96 7-7069531513 60281 PT KARTIKA JAYA PER/42/032017 09/03/2017 01/03/2019
INAP KARTIKA SURABAYA 4 CENTRE
Halaman : 473 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK WELAS ASIH 031501133 PT. NUSANTARA RS.TRAUMA

97 7-7059062435 JALAN NGAGEL TIMUR NO. 37 SURABAYA 60281 PER/40/032017 09/03/2017 01/03/2019
MEDIKA 8 SEBELAS MEDIKA CENTRE
JALAN DHARMAWANGSA NOMOR 3 UNIVERSITAS RS.TRAUMA

98 7-7057836173 PLK-UA KAMPUS B UNAIR 60281 PER/38/032017 09/03/2017 28/02/2018
SURABAYA AIRLANGGA CENTRE
031- UNIVERSITAS RS.TRAUMA

99 7-7055665343 PLK-UA KAMPUS C UNAIR JL MULYOREJO KAMPUS C UNAIR 60112 PER/37/032017 09/03/2017 28/02/2018
5966463 AIRLANGGA CENTRE
POLIKLINIK BIDDOKKES A. RS.TRAUMA

100 1500000001558 JL. A. YANI NO. 116 SURABAYA PER/06/062015 01/06/2015 31/12/2015
YANI (SATKES MERTOJOSO) CENTRE
POLRES PELABUHAN JALAN KALIANGET NO. 1, SURABAYA, RS.TRAUMA

101 1500000001556 PER/06/062015 01/06/2015 31/12/2015
TANJUNG PERAK JAWA TIMUR 60165 CENTRE
RS.TRAUMA
102 1500000001559 POLRESTABES SURABAYA JL. SIKATAN 1, SURABAYA PER/06/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
031376455 PERKUMPULAN ADI RS.TRAUMA

103 7-2646874297 RS ADI HUSADA KAPASARI JL. KAPASARI 97-101 SURABAYA 60141 PER/22/012017 03/01/2017 31/12/2017
5 HUSADA CENTRE
031376455 PERKUMPULAN ADI RS.TRAUMA

104 7-2646874297 RS ADI HUSADA KAPASARI JL. KAPASARI 97-101 SURABAYA 60141 PER/28/032016 24/03/2016 31/12/2016
5 HUSADA CENTRE
RS BHAKTI DHARMA PEMERINTAH KOTA RS.TRAUMA

105 1500000000478 JL RAYA KENDUNG NO 115-117 7404444 PER/06/01/2015 01/04/2015 31/12/2015
HUSADA SURABAYA CENTRE

106 1500000000478 JL RAYA KENDUNG NO 115-117 7404444 PER/07/012016 01/01/2016 31/12/2016

107 1500000000478 JL RAYA KENDUNG NO 115-117 7404444 PER/07/012017 03/01/2017 31/12/2017
RS BHAYANGKARA HS RS.TRAUMA
108 0700000000013 JL. A YANI NO. 116 SURABAYA 8292227 POLDA JATIM PER/01/012016 01/01/2016 31/12/2016
SAMSOERI M CENTRE
Halaman : 474 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
SAMSOERI M CENTRE
SAMSOERI M CENTRE
RS KATOLIK ST.VINCENTIUS 031567756 RS.TRAUMA

111 7-6440767633 JL DIPONEGORO NO 51 SURABAYA 60241 YAYASAN ARNOLDUS PER/29/012017 18/01/2017 31/12/2017
A PAULO 2 CENTRE
RS KHUSUS MATA 031828350 DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

112 7-6162825603 JL GAYUNG KEBONSARI TIMUR NO. 49 60231 PER/14/012017 04/01/2017 31/12/2017
MASYARAKAT JAWA TIMUR 9 PROVINSI JAWA TIMUR CENTRE
RS MARINIR EWA 031- RS.TRAUMA

113 1500000000714 JL GOLF I NO 1A SURABAYA TNI ANGKATAN LAUT PER/02/012017 03/01/2017 31/12/2017
PANGALILA GUNUNGSARI 5663539 CENTRE


RS.TRAUMA
116 1500000001385 RS MATA UNDAAN JL UNDAAN KULON 17-19 SURABAYA 5343806 RS MATA UNDAAN PER/22/012016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS PT.SURABAYA
EMERALD MANSION BLOK TX NO. 10 RS.TRAUMA
119 7-6387979533 ORTHOPEDI&TRAUMATOLO 60213 57431299 ORTHOPEDI&TRAUMATO PER/27/012017 13/01/2017 31/12/2017
CITRALAND SURABAYA CENTRE
GI SURABAYA LOGY HOSPITAL
JL NGINDEN INTAN BARAT BLOK B- 031599321 PT AFFINITY HEALTH RS.TRAUMA

120 7-7167558345 RS PREMIER SURABAYA 60111 PER/49/032017 17/03/2017 31/12/2018
SURABAYA 1 INDONESIA CENTRE
Halaman : 475 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
121 1500000000549 RS TINGKAT III BRAWIJAYA JL KESATRIAN NO 17 5611272 KODAM V BRAWIJAYA PER/03/012016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS TNI AL DR OEPOMO 031329323 RS.TRAUMA

124 7-7167496754 JL. LAKSDA M NASIR NO 56 SURABAYA 60187 TNI ANGKATAN LAUT PER/45/032017 17/03/2017 31/12/2018
(RUMKITAL DR OEPOMO) 6 CENTRE
RS TNI AU SOEMITRO RS.TRAUMA

125 1500000000187 JL. SERAYU NO 17 SURABAYA 5662593 TNI AU PER/04/012016 01/01/2016 31/12/2016
SURABAYA CENTRE

SURABAYA CENTRE

SURABAYA CENTRE
RS UNIVERSITAS KAMPUS C MULYOREJO UNIVERSITAS UNIVERSITAS RS.TRAUMA

128 1500000001384 8439473 PER/08/012017 03/01/2017 31/12/2017
AIRLANGGA AIRLANGGA SBY AIRLANGGA CENTRE

129 1500000001384 8439473 PER/26/062015 01/06/2015 31/12/2015

130 1500000001384 8439473 PER/08/012016 01/01/2016 31/12/2016
YAYASAN PELAYANAN
RS WILLIAM BOOTH 031567891 RS.TRAUMA
131 7-2646874299 JL. DIPONEGORO NO.34 SURABAYA 60241 KESEHATAN BALA PER/25/032016 24/03/2016 31/12/2016
SURABAYA 7 CENTRE
KESELAMATAN
YAYASAN PELAYANAN
RS WILLIAM BOOTH 031567891 RS.TRAUMA
132 7-2646874299 JL. DIPONEGORO NO.34 SURABAYA 60241 KESEHATAN BALA PER/23/012017 03/01/2017 31/12/2017
SURABAYA 7 CENTRE
KESELAMATAN
Halaman : 476 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
031599936 PT BESTURI DELTA RS.TRAUMA

133 7-6468088693 RS. BEDAH SURABAYA JL. RAYA MANYAR NO. 9 60111 PER/32/012017 20/01/2017 31/12/2017
9 MEDIKA CENTRE
RS. HUSADA UTAMA 031501833 PT. CIPTA KARYA RS.TRAUMA

134 7-6481990897 JL. PROF. DR. MOESTOPO NO. 31-35 60131 PER/31/012017 23/01/2017 31/12/2017
SURABAYA 5 HUSADA UTAMA CENTRE
RS.DKT GUBENG POJOK-

RS.TRAUMA
135 1500000000711 BANTUAN 05.08.05 JL. GUBENG POJOK NO.21 5310069 DRG.OUTI PER/08/052015 01/05/2015 31/12/2015
CENTRE
SURABAYA
RS.TRAUMA
CENTRE
SURABAYA
RS.TRAUMA
CENTRE
SURABAYA
RSUD DR MOHAMAD 031371714 DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

138 7-6824806603 TAMBAK REJO 45-47 62166 PER/36/022017 17/02/2017 31/12/2017
SOEWANDHIE 1 PROPINSI JAWA TIMUR CENTRE
JL. MAYJEND PROF. DR. MOESTOPO NO. 6 - RS.TRAUMA

139 7-2743409383 RSUD DR SOETOMO 60286 5501770-72 PEMPROV JATIM PER/24/012017 03/01/2017 31/12/2017
8 SURABAYA CENTRE
JL. MAYJEND PROF. DR. MOESTOPO NO. 6 - RS.TRAUMA

140 7-2743409383 RSUD DR SOETOMO 60286 5501770-72 PEMPROV JATIM PER/27/032016 31/03/2016 31/12/2016
8 SURABAYA CENTRE
RUMAH SAKIT GOTONG JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 031- YAYASAN KESEHATAN RS.TRAUMA
141 7-7008087803 60111 PER/35/022017 09/03/2017 13/02/2018
ROYONG SURABAYA 5939692 GOTONG ROYONG CENTRE
RUMAH SAKIT IBU DAN 031- DR.NOERDJATMIKO RS.TRAUMA

142 7-7226572844 JL. ARIEF RAHMAN HAKIM NO. 122 60111 PER/47/032017 30/03/2017 31/12/2018
ANAK PUTRI 5999987 MARTANINGSIH, SP.A CENTRE
RUMAH SAKIT SURABAYA RS.TRAUMA

143 1400000000360 JL. KAPUAS NO.2 SURABAYA 5686161 YAYASAN PUJA HUSADA PER/03/012015 01/01/2015 31/12/2015
MEDICAL SERVICE CENTRE

Halaman : 477 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

RS.TRAUMA
146 1500000001557 SAT BRIMOB JL. GRESIK 39 SURABAYA PER/06/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
PT. SILOAM
SILOAM HOSPITALS 031 503 RS.TRAUMA
147 7-2884678195 JL. GUBENG NO 70 SURABAYA 60281 INTERNATIONAL PER/29/042016 12/04/2016 31/12/2016
SURABAYA 1333 CENTRE
HOSPITALS SURABAYA
PT. SILOAM
SILOAM HOSPITALS 031 503 RS.TRAUMA
148 7-2884678195 JL. GUBENG NO 70 SURABAYA 60281 INTERNATIONAL PER/25/012017 03/01/2017 31/12/2017
HOSPITALS SURABAYA
KANTOR CABANG : N01- KANTOR CABANG KEDIRI
IKS
KODE
POS
JLN. BROMO V NO.3 RT01 RW01 DS
BP SWASTA DAN BKIA RS.TRAUMA
1 1500000000732 TUNJUNGREJO KEC.LOCERET KABUPATEN IR. H. TEUKU ISMAIL PER/10/052015 01/05/2015 31/12/2015
SWASTA MITRA HUSADA CENTRE
NGANJUK
KLINIK ASFIYAK GRAHA JL. KANDANGAN NO.63A DS KENCONG PT. ASFIYAK GRAHA RS.TRAUMA
2 1400000000662 395066 PER/22/122014 01/01/2015 31/12/2015
MEDIKA TENGAH KEC KEPUNG KABUPATEN KEDIRI MEDIKA CENTRE
035454858
3 7-7214364783 KLINIK AURA SYIFA 2 JL. BRAWIJAYA NO. 200 PAGU KEDIRI 64183 DR. RISZA IVARIANI PER/26/032017 KLINIK TC 01/03/2017 31/12/2018
6
KLINIK PRATAMA GRIYA JL.BRIGJEN KATAMSO NO.100 DS KAPI 035452972

4 7-6942339241 64156 DR. I MADE BUDAYA PER/21/022017 KLINIK TC 01/03/2017 31/12/2018
MEDIKA KEC.KUNJANG 8
JL RAYA NGANJUK-MADIUN (DEPAN

KLINIK PRATAMA RAWAT 082230398 RS.TRAUMA
5 7-6976023765 PASAR SAPI) KEL KEDONDONG KEC 64461 DR DIDIK JAMA'ADI PER/23/032017 08/03/2017 31/12/2018
INAP SAHABAT KELUARGA 955 CENTRE
BAGOR - NGANJUK
Halaman : 478 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA RAWAT JL. IMAM BONJOL NO.2 DESA PELEM RS.TRAUMA
6 1500000000731 IR. H. TEUKU ISMAIL PER/09/052015 01/05/2015 31/12/2015
JALAN MITRA 02 KEC.KERTOSONO KABUPATEN NGANJUK CENTRE
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA RAWAT JLN. YOS SUDARSO NO.37 DS. TULUNGREJO RS.TRAUMA
7 1500000000730 RAWAT JALAN MITRA PER/08/052015 01/05/2015 31/12/2015
JALAN MITRA HUSADA I KEC.PARE KABUPATEN KEDIRI CENTRE
HUSADA I
JALAN RAYA KUNJANG DESA KUNJANG
KLINIK PRATAMA SURYA 035452107 DR KURNIAWAN RS.TRAUMA
8 7-6961784563 KECAMATAN KUNJANG KABUPATEN 64156 PER/24/032017 02/03/2017 31/12/2018
PRIMA HUSADA 0 SANTOSO CENTRE
KEDIRI
KLINIK SURYA PRIMA JL. RAYA KUNJANG RT1 RW2 KUNJANG KLINIK SURYA PRIMA RS.TRAUMA
9 1500000000933 7660694 PER/12/052015 01/06/2015 31/12/2015
HUSADA KABUPATEN KEDIRI HUSADA CENTRE
POLIKLINIK POLRES RS.TRAUMA

10 1500000001620 POLIKLINIK POLRES KEDIRI JL. PB SUDIRMAN NO. 56 PARE PER/18/062015 01/07/2015 31/12/2015
KEDIRI CENTRE
POLIKLINIK POLRES KOTA POLIKLINIK POLRES RS.TRAUMA

11 1500000001619 JLN. BRAWIJAYA NO. 25 KEDIRI PER/17/062015 01/07/2015 31/12/2015
KEDIRI KOTA KEDIRI CENTRE
POLIKLINIK POLRES POLIKLINIK POLRES RS.TRAUMA

12 1500000001622 JALAN GATOT SUBROTO NO. 116, NGANJUK PER/19/062015 01/07/2015 31/12/2015
NGANJUK NGANJUK CENTRE
JL. PAHLAWAN 25 A PARE KEDIRI JAWA 035439411 RS.TRAUMA

13 7-6551151067 RS AMELIA 64212 DR. H. SOEPRIYO PER/16/012017 30/01/2017 31/12/2018
TIMUR 8 CENTRE
035467110 RS.TRAUMA
14 1000000000008 RS BHAYANGKARA KEDIRI JL.KOMBES POL DURYAT NO. 17 KEDIRI 64121 POLRI PER/33/122015 01/01/2016 31/12/2016
0 CENTRE
035467110 RS.TRAUMA
0 CENTRE
035467110 RS.TRAUMA
0 CENTRE
17 07189 JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 52-56 64411 3218896 POLRI PER/12/012017 04/01/2017 31/12/2018
NGANJUK CENTRE
Halaman : 479 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
18 07189 JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 52-56 64411 3218896 POLRI PER/23/122015 01/01/2016 31/12/2016
NGANJUK CENTRE
035452855 DR. RHAMA RS.TRAUMA

19 7-6766623883 RS WILUJENG JL. JOYOBOYO NO. 4 PADANGAN 64183 PER/19/022017 13/02/2017 31/12/2018
9 KURNIAWAN CENTRE
PER/5113/12201 RS.TRAUMA
20 04783 RS. BHAYANGKARA KEDIRI JL. KOMBES POL.DURYAT NO.17 KEDIRI POLRI 28/12/2015 31/12/2016
5 CENTRE
RS.TRAUMA
21 7-7001669783 RSI AISYIYAH NGANJUK JL.IMAM BONJOL NO.20 NGANJUK 64411 RSI AISYIYAH NGANJUK PER/25/032017 06/03/2017 31/12/2018
CENTRE
JL. JOYOBOYO NO. 42 DLOPO KEC. NGASEM RS.TRAUMA

22 1500000000725 RSU AURA SYIFA 64182 671939 RSU AURA SYIFA PER/07/052015 01/05/2015 31/12/2015
KABUPATEN KEDIRI CENTRE


RSU MUHAMMADIYAH JL. RAYA NGADILUWIH WATES KM 10 DS. RSU MUHAMMADIYAH RS.TRAUMA
25 1500000001258 441748 PER/14/062015 01/06/2015 31/12/2015
SURYA MELATI NGLETIH KANDAT SURYA MELATI CENTRE
DR.ENDANG WAHYU RS.TRAUMA

26 0800000000031 RSUD GAMBIRAN JL.K.H.WAHID HASYIM NO 64 64114 773097 PER/02/012017 04/01/2017 31/12/2018
L,MARS CENTRE

L,MARS CENTRE

L,MARS CENTRE
JLN. PAHLAWAN KUSUMA BANGSA NO. 1 RSUD KABUPATEN RS.TRAUMA

29 1500000001542 RSUD KABUPATEN KEDIRI 64211 391718 PER/05/012017 04/01/2017 31/12/2018
PARE KEDIRI KEDIRI CENTRE
Halaman : 480 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS



32 1400000000564 RSUD KERTOSONO JL. SUPRIYADI NO. 29 KERTOSONO 64315 551118 PER/25/122015 01/01/2016 31/12/2016
DAERAH KERTOSONO CENTRE


RS.TRAUMA
35 7-6155182535 RSUD NGANJUK JL.DR SUTOMO NO.62 NGANJUK 64411 PEMERINTAH PER/11/012017 10/02/2017 31/12/2018
CENTRE
RUMAH SAKIT BEDAH ARGA DS BRANGGAHAN KEC NGADILUWIH YAYASAN ARGA RS.TRAUMA
36 1500000000863 64171 476376 PER/28/122015 01/01/2016 31/12/2016
HUSADA KABUPATEN KEDIRI HUSADA UTAMA CENTRE
37 1500000000863 64171 476376 PER/11/052015 01/06/2015 31/12/2015
38 1500000000863 64171 476376 PER/04/012017 04/01/2017 31/12/2018
RUMAH SAKIT JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 56 KEPOLISIAN REPUBLIK RS.TRAUMA
39 1400000000421 3218896 PER/21/122014 01/01/2015 31/12/2015
BHAYANGKARA NGANJUK NGANJUK 64415 INDONESIA CENTRE
RUMAH SAKIT HVA JL. A YANI NO. 25 PARE KABUPATEN RS PTP XXI RS.TRAUMA
40 1500000000940 64211 391047 PER/06/012017 04/01/2017 31/12/2018
TOELOENGREDJO KEDIRI TOELOENGREDJO CENTRE
41 1500000000940 64211 391047 PER/30/122015 01/01/2016 31/12/2016
Halaman : 481 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
42 1500000000940 64211 391047 PER/13/052015 01/06/2015 31/12/2015
RUMAH SAKIT KUSTA 035477106 PEMERINTAH PROPINSI RS.TRAUMA

43 7-6942236930 JL.VETERAN NO.64 KEDIRI 64111 PER/22/022017 01/03/2017 31/12/2018
KEDIRI 2 JAWA TIMUR CENTRE
RUMAH SAKIT MKKM PD

RS.TRAUMA
44 1400000000206 MUHAMMADIYAH AHMAD JL. GATOT SUBROTO 84 KOTA KEDIRI 64111 773115 MUHAMMADIYAH KOTA PER/20/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
DAHLAN KEDIRI
RUMAH SAKIT MKKM PD
RS.TRAUMA
CENTRE
DAHLAN KEDIRI
RUMAH SAKIT MKKM PD
RS.TRAUMA
CENTRE
DAHLAN KEDIRI
RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT
JL. DR.SUTOMO NO.322 SUKOREJO RS.TRAUMA
47 1500000000723 MUHAMMADIYAH SITI 64113 545481 MUHAMMADIYAH SITI PER/06/052015 01/05/2015 31/12/2015
KEC.GURAH KABUPATEN KEDIRI CENTRE
KHODIJAH KHODIJAH
KHODIJAH KHODIJAH
KHODIJAH KHODIJAH
YAYASAN PONPES
50 7-4678364633 JL. DR. SAHARDJO-CAMPUREJO 64117 HIDAYATUL MUBTADI- PER/08/012017 04/01/2017 31/12/2018
LIRBOYO 5 CENTRE
EN
YAYASAN PONPES
51 7-4678364633 JL. DR. SAHARDJO-CAMPUREJO 64117 HIDAYATUL MUBTADI- PER/09/092016 08/09/2016 31/12/2016
LIRBOYO 5 CENTRE
EN
YAYASAN PONPES
52 1500000001259 JL. DR. SAHARDJO CAMPUREJO 778165 HIDAYATUL MUBTADI- PER/15/062015 01/06/2015 31/12/2015
LIRBOYO CENTRE
EN
MAJELIS PEMBINA
RUMAH SAKIT UMUM KESEHATAN UMUM
JALAN RAYA NGADILUWIH WATES KM 10 035444174 RS.TRAUMA
53 7-4662995227 MUHAMMADIYAH SURYA 64173 PIMPINAN DAERAH PER/10/092016 08/09/2016 31/12/2016
DESA NGLETIH 8 CENTRE
MELATI MUHAMMADIYAH
KABUPATEN KEDIRI
Halaman : 482 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
MAJELIS PEMBINA
RUMAH SAKIT UMUM KESEHATAN UMUM
JALAN RAYA NGADILUWIH WATES KM 10 035444174 RS.TRAUMA
54 7-4662995227 MUHAMMADIYAH SURYA 64173 PIMPINAN DAERAH PER/09/012017 04/01/2017 31/12/2018
DESA NGLETIH 8 CENTRE
MELATI MUHAMMADIYAH
KABUPATEN KEDIRI
RUMKIT TK IV (DKT) TNI AD RUMKIT TK IV (DKT) TNI RS.TRAUMA
55 1500000001637 JL. MAYJEN SUNGKONO NO. 44 KEDIRI 687801 PER/20/062015 01/07/2015 31/12/2015
KEDIRI AD KEDIRI CENTRE
PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TIMUR DINAS
UNIT PELAKSANA TEKNIS DS. GEDANGSEWU KEC. PARE KABUPATEN RS.TRAUMA
56 1500000000659 391583 TENAGA KERJA PER/03/042015 01/05/2015 31/12/2015
PELATIHAN KERJA KEDIRI KEDIRI CENTRE
TRANSMIGRASI DAN
KEPENDUDUKAN
KANTOR CABANG : N02- KANTOR CABANG MALANG
IKS
KODE
POS
DR. FM. VALENTINA, SH

1 7-2441622873 G AND G HEALTH CLINIC JLN. TERUSAN KAWI NO. 9 KAV. 9 65119 341 568527 PER/16/012017 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
M. HUM
DR. FM. VALENTINA, SH

2 7-2441622873 G AND G HEALTH CLINIC JLN. TERUSAN KAWI NO. 9 KAV. 9 65119 341 568527 PER/16/032016 KLINIK TC 11/03/2016 31/12/2016
M. HUM
3 7-4303480323 KLINIK HUSADA PRIMA JLN. R. TUMENGGUNG SURYO NO.45 65121 341479370 TEGUH SUBELO, SE PER/ 28/042016 KLINIK TC 16/08/2016 31/12/2019
0341- DR. YOSEPH TRIYONO, RS.TRAUMA

4 7-6644251814 KLINIK MARDI RAHAYU JL RAYA KEMBAR NO 16 65154 PER/24/012017 02/02/2017 31/12/2018
791062 M.KES CENTRE
KLINIK NAYAKA ERA PT.NAYAKA ERA

5 1500000000919 JL. RAYA PAKIS KEMBAR NO. 174 A PAKIS 796858 PER/158I/052015 KLINIK TC 19/05/2015 18/05/2016
HUSADA 02 HUSADA
Halaman : 483 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK NAYAKA ERA PT.NAYAKA ERA

6 1500000000919 JL. RAYA PAKIS KEMBAR NO. 174 A PAKIS 796858 PER/23/052016 KLINIK TC 20/05/2016 31/12/2019
HUSADA 02 HUSADA
PT.NAYAKA ERA
7 1500000000916 KLINIK NAYAKA HUSADA 01 JL. A. YANI NO. 20 F BLIMBING 496261 PER/158/052015 KLINIK TC 19/05/2015 18/05/2016
HUSADA
PT.NAYAKA ERA
8 1500000000916 KLINIK NAYAKA HUSADA 01 JL. A. YANI NO. 20 F BLIMBING 496261 PER/24/052016 KLINIK TC 20/05/2016 31/12/2019
HUSADA
KLINIK NAYAKA HUSADA JLN. RAYA JABUNG RT/ W 003/002 DESA PT NAYAKA ERA
9 7-2738145733 65155 341794735 PER/18//032016 KLINIK TC 30/03/2016 31/12/2016
NO.05 JABUNG KECAMATAN JABUNG HUSADA
KLINIK NAYAKA HUSADA JLN. RAYA JABUNG RT/ W 003/002 DESA PT NAYAKA ERA
10 7-2738145733 65155 341794735 PER/18/012017 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
NO.05 JABUNG KECAMATAN JABUNG HUSADA
RS.TRAUMA
11 1500000001672 KLINIK POLRES BARU JLN. HASANUDDIN NO.1 JUNREJO PER/177/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
12 1500000001673 KLINIK POLRES MALANG JL PAHLAWAN TRIP NO 1 65111 551356 DR AKHMAD PRABOWO PER/178/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
KLINIK RAWAT INAP CAKRA PT CAKRA MANDIRI

13 7-3513252503 JLN. SEMERU NO.2 TUREN 65175 341827295 PER/26/042016 KLINIK TC 25/05/2016 31/12/2019
HUSADA PRATAMA INDONESIA
KLINIK RAWAT INAP MITRA

14 7-7267957673 JLN . A. YANI NO. 51 PAMOTAN DAMPIT 65181 341 896355 DR. PUTU AYU EKASARI PER/28/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/03/2018
BUNDA
KLINIK RAWAT INAP JLN. WUKIR RT/RW 03/04 TORONGREJO RS.TRAUMA

15 7-7017138683 65313 ENDANG SUSILOWATI PER/28/032017 09/03/2017 31/12/2018
PRATAMA PRIMA HUSADA BATU CENTRE
DR. TRIO TANGKAS

KLINIK RAWAT INAP SANAN
16 7-7308074683 JLN. R TUMENGGUNG SURYO NO.92 65126 341 415469 WAHYU MALINRUNGI, PER/30/032017 KLINIK TC 31/03/2017 30/12/2018
MEDIKA
SP.PD
KLINIK RAWAT JALAN
RUKO BEDALI SQUARE KAV.04 JLN. DR. 341430101 DR. LOVI KRISSADI
17 7-7015682053 MUTIARA SEHAT 65216 PER/27/032017 KLINIK TC 09/03/2017 31/12/2018
WAHIDIN NO.20 5 ENDARI
(LAWANG)
Halaman : 484 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK RAWAT JALAN JLN. RAYA NGANTANG NO. 71 DS

18 7-7209993103 65392 YAYASAN AL MADINAH PER/26/032017 KLINIK TC 22/03/2017 31/12/2018
MADINAH SUMBERAGUNG NGANTANG
KLINIK RAWAT JALAN PERUM PTP 23 BLOK I 27 RT 01 RW 04 DS RS.TRAUMA

19 1500000001676 65153 4949699 LOVI KRISADI ENDARI PER/27/062016 30/06/2016 31/12/2019
MUTIARA SEHAT BANJARARUM SINGOSARI CENTRE
KLINIK RAWAT JALAN PERUM PTP 23 BLOK I 27 RT 01 RW 04 DS RS.TRAUMA

20 1500000001676 65153 4949699 LOVI KRISADI ENDARI PER/180/062015 01/06/2015 31/05/2016
MUTIARA SEHAT BANJARARUM SINGOSARI CENTRE
KLINIK RI NU MADINAH JLN. BRIGJEN ABDUL MANAN WIJAYA NO.

21 7-7156968093 65391 YAYASAN AL MADINAH PER/25/032017 KLINIK TC 17/03/2017 31/12/2018
PUJON 83
JLN. RAYA KARANGPLOSO KEPUHARJO 341

22 7-2553159943 KLINIK SEHAT24 65152 SUJIATI JS PER/17/032016 KLINIK TC 17/03/2016 31/12/2016
RUKO BALITAS KAV. 7 5034129
JLN. RAYA KARANGPLOSO KEPUHARJO 341

23 7-2553159943 KLINIK SEHAT24 65152 SUJIATI JS PER/17/012017 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2018
RUKO BALITAS KAV. 7 5034129
RS HERMINA
RS.TRAUMA
24 7-5072165013 TANGKUBANPRAHU JLN. TANGKUBAN PERAHU NO 31-33 65111 341322525 DR. HASMORO PER/34/092016 07/10/2016 31/12/2018
CENTRE
MALANG
DR. TUTI HARIYANTO, RS.TRAUMA

25 7-7122412983 RS GERIATRI TEJA HUSADA JLN. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 71-73 65163 341 396273 PER/27/032017 15/03/2017 31/12/2018
MARS CENTRE
RS KHUSUS BEDAH HASTA PER/ 23 RS.TRAUMA

26 7-7207112393 JLN. BROMO NO. 98-10065163 65163 341 399499 BOEDI PRIJATNO 22/03/2017 31/12/2018
HUSADA /032017 CENTRE
0341- DR. ABDUL ROKHIM, RS.TRAUMA

27 7-6644251817 RS LAVALETTE JL WR SUPRATMAN NO 10 65111 PER/19/012017 02/02/2017 31/12/2018
482612 MARS CENTRE
YAYASAN BAPTIS RS.TRAUMA

28 1300000000016 RS. BAPTIS BATU JL. RAYA TLEKUNG NO.1 JUNREJO 594161 PER/01/012017 01/01/2017 31/12/2018
INDONESIA CENTRE

INDONESIA CENTRE
Halaman : 485 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

INDONESIA CENTRE
RS. BHAYANGKARA HASTA RS.TRAUMA

31 1200000000012 JL. RA KARTINI NO. 01 597023 PER/03/012016 01/01/2016 31/12/2016
BRATA CENTRE

BRATA CENTRE

BRATA CENTRE
JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 99 A DILEM ABNASAMANHUDI RS.TRAUMA

34 1200000000008 RS. WAVA HUSADA 393000 PER/11/012016 01/01/2016 31/12/2016
KEPANJEN SAUTIKA HUSADA PT CENTRE


RS.TRAUMA
37 7-5445363294 RSI AISYIYAH MALANG JLN SULAWESI NO. 16 65117 341326773 DR. HARTOJHO SPPK (K) PER/94/112016 07/11/2016 31/12/2018
CENTRE
YAYASAN RS RS.TRAUMA
38 1500000000046 RSI GONDANGLEGI JL HAYAM WURUK NO 66 GONDANGLEGI 879047 PER/04/012015 01/01/2015 31/12/2015
GONDANGLEGI CENTRE
YAYASAN RS PER/04/01/01201 RS.TRAUMA

39 1500000000046 RSI GONDANGLEGI JL HAYAM WURUK NO 66 GONDANGLEGI 879047 01/01/2016 31/12/2016
GONDANGLEGI 6 CENTRE
YAYASAN RS RS.TRAUMA
40 1500000000046 RSI GONDANGLEGI JL HAYAM WURUK NO 66 GONDANGLEGI 879047 PER/04/012017 01/01/2017 31/12/2018
GONDANGLEGI CENTRE
RSJ DR. RADJIMAN KEMENTRIAN RS.TRAUMA

41 7-3858835093 JLN. JEND A. YANI SUMBER PORONG 65211 341429067 PER/ 27/032016 20/06/2016 31/12/2017
WEDIODININGRAT LAWANG KESEHATAN CENTRE
Halaman : 486 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
42 1400000000002 RSU ISLAM MADINAH JL. RAYA SUKOSARI 32 KASEMBON 326688 YAY AL MADINAH PER/12/012016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
45 1200000000009 RSU. LAWANG MEDIKA JL. DR. CIPTO NO. 08 BEDALI LAWANG 426705 PT. DASA USAHA JAYA PER/05/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
48 1200000000010 RSU. PRASETYA HUSADA JL. RAYA NGIJO NO. 25 KARANG PLOSO 460558 SUJIATI, SST,MM.KES PER/08/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RSUD KANJURUHAN PEMERINTAH RS.TRAUMA

51 7-3039817013 JLN. PANJI NOMOR 100 65163 341395041 PER/22/012016 25/04/2016 20/12/2016
KEPANJEN KABUPATEN MALANG CENTRE
RSUD KANJURUHAN PEMERINTAH RS.TRAUMA

52 7-3039817013 JLN. PANJI NOMOR 100 65163 341395041 PER/15/012017 01/01/2017 31/12/2018
KEPANJEN KABUPATEN MALANG CENTRE
RS.TRAUMA
53 7-375291327 RSUD LAWANG JL RA KARTINI 5 LAWANG 65213 PEMERINTAH PER/183/092015 02/12/2015 31/08/2016
CENTRE
Halaman : 487 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
54 7-375291327 RSUD LAWANG JL RA KARTINI 5 LAWANG 65213 PEMERINTAH PER/ 31/092016 31/10/2016 31/12/2018
CENTRE
YAYASAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT BALA RS.TRAUMA
55 1500000000920 JL. JEND. A. YANI NO. 91 TUREN 824002 KESEHATAN BALA PER/159/052015 20/05/2015 19/05/2016
KESELAMATAN BOKOR CENTRE
KESELAMATAN
YAYASAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT BALA RS.TRAUMA
56 1500000000920 JL. JEND. A. YANI NO. 91 TUREN 824002 KESEHATAN BALA PER/25/052016 20/05/2016 31/12/2019
KESELAMATAN BOKOR CENTRE
KESELAMATAN
RUMAH SAKIT DR. ETTY DR.RACHMAD ARI RS.TRAUMA

57 7-938470983 JLN. SAJID NO.44 BATU 65313 341591054 PER/32/092016 07/11/2016 31/12/2018
ASHARTO IRMAWAN CENTRE
RUMAH SAKIT DR. ETTY DR.RACHMAD ARI RS.TRAUMA

58 7-938470983 JLN. SAJID NO.44 BATU 65313 341591054 PER/184/092015 31/12/2015 31/08/2016
ASHARTO IRMAWAN CENTRE
RUMAH SAKIT ISLAM DR H TRIWAHYU RS.TRAUMA

59 1500000001674 JL MT HARYONO 139 65144 551356 PER/179/062015 01/06/2015 31/05/2016
MALANG SARWIYATA CENTRE
RUMAH SAKIT ISLAM DR H TRIWAHYU RS.TRAUMA

60 1500000001674 JL MT HARYONO 139 65144 551356 PER/29/062016 23/08/2016 31/12/2019
MALANG SARWIYATA CENTRE
RUMAH SAKIT MARSUDI JL.RAYA MONDOROKO KM 9 SINGOSARI DR.KRISTIWI RS.TRAUMA

61 1000000000011 458919 PER/06/012015 01/01/2015 31/12/2015
WALUYO MALANG HANGGRIYANI CENTRE

62 1000000000011 458919 PER/06/012017 01/01/2017 31/12/2018

63 1000000000011 458919 PER/14/012016 01/01/2016 31/12/2016
RUMAH SAKIT PANTI DRG.BENNY ANDOKO RS.TRAUMA

64 1000000000013 JL.KEBALEN WETAN NO.8 331100 PER/07/012015 01/01/2015 31/12/2015
NIRMALA WIBISONO CENTRE

65 1000000000013 JL.KEBALEN WETAN NO.8 331100 PER/ 07/012016 01/01/2016 31/12/2016
Halaman : 488 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

66 1000000000013 JL.KEBALEN WETAN NO.8 331100 PER/07/012017 01/01/2017 31/12/2018
RUMAH SAKIT PRIMA JL.BANJARARUM SELATAN NO 3 RS.TRAUMA

67 1000000000012 458679 DR.SADI HARIONO PER/09/012016 01/01/2016 31/12/2016
HUSADA MONDOROKO-SINGOSARI MALANG CENTRE


RUMAH SAKIT UMUM BEN RS.TRAUMA

70 1200000000011 JL. RAYA KENDAL PAYAK NO 17 PAKISAJI 837777 PT. RS BEN MARI PER/02/012017 01/01/2017 31/12/2018
MARI CENTRE

MARI CENTRE

MARI CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM

RS.TRAUMA
73 1400000000001 DAERAH DR. SAIFUL JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO 362101 PEMPROV JATIM PER/10/012016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
ANWAR
RUMAH SAKIT UMUM
RS.TRAUMA
CENTRE
ANWAR
RUMAH SAKIT UMUM
RS.TRAUMA
CENTRE
ANWAR

76 7-1238038834 JLN. A . YANI 10-13 65311 341591036 PROVINSI PER/13/012016 01/01/2016 31/12/2016
KARSA HUSADA BATU CENTRE

77 7-1238038834 JLN. A . YANI 10-13 65311 341591036 PROVINSI PER/13/012017 01/01/2017 31/12/2018
KARSA HUSADA BATU CENTRE
Halaman : 489 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
KANTOR CABANG : N03- KANTOR CABANG JEMBER
IKS
KODE
POS
1 1500000001593 FKTP POLRES BONDOWOSO JL JEND A YANI 29 68212 POLDA JATIM PER/12/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2017
2 1500000001592 FKTP POLRES JEMBER JL RA KARTINI 17 68131 338044 POLDA JATIM PER/13/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2017
3 1500000001590 FKTP POLRES LUMAJANG JL ALUN ALUN UTARA 11 67316 889022 POLDA JATIM PER/11/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2017
KLINIK DOKTERKU TAMAN PERUM TAMAN GADING BLOK A6-7 TEGAL 033133057
4 7-6839367663 68131 HERI PITONO PER/18/022017 KLINIK TC 22/02/2017 31/12/2018
GADING BESAR KALIWATES JEMBER 6
KLINIK GRAHA PUGER 0336-

5 7-7055075995 JL AHMAD YANI IIA PUGER 68164 PT GRAHA PUGER SEHAT PER/21/032017 KLINIK TC 08/03/2017 31/12/2018
SEHAT 723757
KLINIK PRATAMA CAMAR 033132383 DR RENI SAPTA

6 7-7215995744 JL KARTINI 47 JEMBER 68131 PER/24/032017 KLINIK TC 22/03/2017 31/12/2018
MANDIRI JEMBER 3 ANGGRAENI
KLINIK PRATAMA PT KAI JL DIPO 8 KOMPLEK STASIUN KERATA API 081217011

7 7-7328757845 68455 PT KAI PER/25/032017 KLINIK TC 20/03/2017 31/12/2018
BANYUWANGI BANYUWANGI 232
KLINIK PRATAMA PT KAI

8 7-7215931493 JL WIJAYA KUSUMA NO 15 68118 17011232 PT KAI PER/25/032017 KLINIK TC 22/03/2017 31/12/2018
JEMBER
KLINIK PRATAMA PT KAI 081217011

9 7-7328644143 JL KH MANSUR NO 46 67218 PT KAI PER/25/032017 KLINIK TC 20/03/2017 31/12/2018
PROBOLINGGO 232
KLINIK PRATAMA RAWAT PERSYARIKATAN RS.TRAUMA

10 7-6633249333 JL KARIMATA NO 49 JEMBER 68121 PER/03/012017 31/01/2017 31/12/2018
INAP DR M SUHERMAN MUHAMMADIYAH CENTRE
KLINIK PRATAMA RAWAT JL RAYA TISNOGAMBAR NO 20 PT SUMBER SEHAT

11 7-7054747784 68154 47561960 PER/20/032017 KLINIK TC 08/03/2017 31/12/2018
JALAN SUMBER SEHAT TISNOGAMBAR JEMBER
KLINIK RAWAT INAP PPNI 033171100 PT JEMBER SEHAT

12 7-7054451993 JL. AIRLANGGA NO. 102 ROWOTAMTU 68152 PER/19/032017 KLINIK TC 08/03/2017 31/12/2018
JEMBER 0 SEJAHTERA
Halaman : 490 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PT ROLAS NUSANTARA RS.TRAUMA

13 1500000000652 KLINIK ROLAS MEDIKA JL GAJAH MADA NO 15 68131 PER/10/042016 28/07/2016 31/12/2018
MEDIKA JEMBER CENTRE

14 1500000000652 KLINIK ROLAS MEDIKA JL GAJAH MADA NO 15 68131 PER/06/042015 01/04/2015 31/03/2016
MEDIKA JEMBER CENTRE
RS BHAYANGKARA JL JEND POL SUCIPTO JUDODIHARJO NO 12 082336624 RS.TRAUMA

15 1400000000625 68219 DR EKA WARDHANI PER/22/122015 01/01/2016 31/12/2016
BONDOWOSO BONDOWOSO 828 CENTRE
RS BHAYANGKARA JL JEND POL SUCIPTO JUDODIHARJO NO 12 082336624 RS.TRAUMA

16 1400000000625 68219 DR EKA WARDHANI PER/31/112016 03/01/2017 31/12/2018
BONDOWOSO BONDOWOSO 828 CENTRE
RS BHAYANGKARA TK III JL. KAPT. KYAI ILYAS, TOMPOKERSAN, RS.TRAUMA

17 1500000001561 67316 88646 POLDA JATIM PER/10/062015 01/06/2015 31/05/2016
LUMAJANG KEC. LUMAJANG, KABUPATEN LUMAJANG CENTRE
RS BHAYANGKARA TK III JL. KAPT. KYAI ILYAS, TOMPOKERSAN, RS.TRAUMA

18 1500000001561 67316 88646 POLDA JATIM PER/10/062015 01/06/2016 31/05/2017
LUMAJANG KEC. LUMAJANG, KABUPATEN LUMAJANG CENTRE
RS.TRAUMA
19 1500000001591 RS BINA SEHAT JL JAYA NEGARA 7 JEMBER 68133 422701 YAYASAN BINA SEHAT PER/19/092016 27/09/2016 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
20 1500000001591 RS BINA SEHAT JL JAYA NEGARA 7 JEMBER 68133 422701 YAYASAN BINA SEHAT PER/14/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
JL. TERATAI NO. 22 DS. GEBANG KEC. 033148620 YAYASAN CITRA RS.TRAUMA
21 7-1672273183 RS CITRA HUSADA 68117 PER/30/112016 01/01/2017 31/12/2018
PATRANG KOTA JEMBER 0 HUSADA CENTRE
JL. TERATAI NO. 22 DS. GEBANG KEC. 033148620 YAYASAN CITRA RS.TRAUMA
22 7-1672273183 RS CITRA HUSADA 68117 PER/4/012016 01/02/2016 31/12/2016
PATRANG KOTA JEMBER 0 HUSADA CENTRE
DR R ELYUNAR DWI RS.TRAUMA

23 1400000000626 RS ISLAM LUMAJANG JL KYAI MUKSIN 19 LUMAJANG 67312 887999 PER/20/122015 01/01/2016 31/12/2016
NUGROHO CENTRE
DR R ELYUNAR DWI RS.TRAUMA

24 1400000000626 RS ISLAM LUMAJANG JL KYAI MUKSIN 19 LUMAJANG 67312 887999 PER/26/112016 01/01/2017 31/12/2018
NUGROHO CENTRE
Halaman : 491 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS PERKEBUNAN JEMBER JALAN BEDADUNG NO.2 JEMBER LOR 033148710 PT NUSANTARA MEDIKA RS.TRAUMA
25 7-1692033973 68111 PER/28/112016 01/01/2017 31/12/2018
KLINIK PATRANG JEMBER 4 UTAMA CENTRE
RS PERKEBUNAN JEMBER JALAN BEDADUNG NO.2 JEMBER LOR 033148710 PT NUSANTARA MEDIKA RS.TRAUMA
26 7-1692033973 68111 PER/05/012016 28/01/2016 31/12/2016
KLINIK PATRANG JEMBER 4 UTAMA CENTRE
RS WIJAYA KUSUMA RS.TRAUMA

27 7-3883072673 JL AHMAD YANI 149 LUMAJANG 67352 DR KOESWANDONO PER/13/052016 03/01/2017 31/12/2018
LUMAJANG CENTRE
RS WIJAYA KUSUMA RS.TRAUMA

28 7-3883072673 JL AHMAD YANI 149 LUMAJANG 67352 DR KOESWANDONO PER/13/052016 23/06/2016 31/12/2016
LUMAJANG CENTRE
29 1500000000647 RSD DR SOEBANDI JL DR SOEBANDI NO 124 68111 487441 PER/05/042015 01/04/2015 31/03/2016
KABUPATEN JEMBER CENTRE
30 1500000000647 RSD DR SOEBANDI JL DR SOEBANDI NO 124 68111 487441 PER/09/2016 01/04/2016 31/12/2017
KABUPATEN JEMBER CENTRE

31 1400000000009 RSU KALIWATES JEMBER JL DIAH PITALOKA NO 4 A JEMBER 68133 485967 PER/21/122015 01/01/2016 31/12/2016
MEDIKA CENTRE

MEDIKA CENTRE

MEDIKA CENTRE

MEDIKA CENTRE
RSUD DR H KOESNADI DR AGUS SUWARDJITO, RS.TRAUMA

35 7-777708533 JLPIERE TENDEAN BONDOWOSO 68219 PER/18/092016 01/10/2016 31/12/2018
BONDOWOSO M KES CENTRE
RSUD DR H KOESNADI DR AGUS SUWARDJITO, RS.TRAUMA

36 7-777708533 JLPIERE TENDEAN BONDOWOSO 68219 PER/16/102015 02/12/2015 30/09/2016
BONDOWOSO M KES CENTRE
Halaman : 492 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSUD DR HARYOTO KAB 033488166 RS.TRAUMA

37 7-1938064553 JL BASUKI RAHMAD NO 5 LUMAJANG 67311 PEMPROV PER/29/112016 03/01/2017 31/12/2018
LUMAJANG 6 CENTRE
RSUD DR HARYOTO KAB 033488166 RS.TRAUMA

38 7-1938064553 JL BASUKI RAHMAD NO 5 LUMAJANG 67311 PEMPROV PER/007/022016 22/02/2016 31/12/2016
LUMAJANG 6 CENTRE
RUMAH SAKIT DAERAH RS.TRAUMA

39 1500000000957 JL RAMBIPUJI 19 BALUNG 68161 PEMDA PER/08/052015 01/05/2015 30/04/2016
BALUNG CENTRE

40 1500000000957 JL RAMBIPUJI 19 BALUNG 68161 PEMDA PER/011/042016 25/07/2016 31/12/2018
BALUNG CENTRE

41 1500000000956 JL MH THAMRIN 31 KALISAT JEMBER 233388695 PEMDA PER/12/042016 11/08/2016 31/12/2018
KALISAT CENTRE

42 1500000000956 JL MH THAMRIN 31 KALISAT JEMBER 233388695 PEMDA PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
KALISAT CENTRE
JL. PB SUDIRMAN NO.81 JATIROTO 033432100 PT NUSANTARA RS.TRAUMA

43 7-6839650914 RUMAH SAKIT DJATIROTO 67355 PER/09/022017 17/02/2017 31/12/2018
LUMAJANG 4 SEBELAS MEDIA CENTRE
RUMAH SAKIT IBU DAN

033133529 DR. OEMI DJAUHARI, RS.TRAUMA
44 7-7077808173 ANAK (RSIA) SRIKANDI IBI JL. KH. AGUS SALIM NO 20 JEMBER 68132 PER/22/032017 09/03/2017 31/12/2018
0 MMI CENTRE
JEMBER
RUMAH SAKIT MITRA DR. YAHYA AMAR, RS.TRAUMA

45 7-4563450153 JL. HOS COKROAMINOTO NO. 98 68217 PER/17/082013 31/08/2016 31/12/2018
MEDIKA BONDOWOSO SP.PD.,FINASIM CENTRE
RUMAH SAKIT PARU 033141187 DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

46 7-6665751263 JL NUSA INDAH NO 28 JEMBER 68118 PER/04/012017 03/02/2017 31/12/2018
JEMBER 1 PROVINSI JAWA TIMUR CENTRE
RUMKIT TK III BALADHIKA RS.TRAUMA

47 7-4338295399 JL. PB. SUDIRMAN NO. 45 JEMBER 68117 KESDAM V BRAWIJAYA PER/15/082016 11/08/2016 31/12/2018
HUSADA JEMBER CENTRE
KANTOR CABANG : N04- KANTOR CABANG PASURUAN
Halaman : 493 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
033543331
1 7-6142914411 BP JAMSOSTEK 18 JL. PANJAITAN NO. 42, PROBOLINGGO 67211 CV CITRA MEDIKA IKS/08/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
0
JL. PUCANGSARI, SENGONAGUNG,

2 1500000001062 BP JAMSOSTEK 22 7764043 CV CITRA MEDIKA IKS/25/052015 KLINIK TC 25/05/2015 31/12/2015
PURWOSARI

PURWOSARI

PURWOSARI
5 1500000001061 BP JAMSOSTEK 51 JL. TONGKOL NO. 2C, BANGIL 747731 CV CITRA MEDIKA IKS/08/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
FKTP POLRES KAB

8 1500000001651 JL. DR.SUTOMO NO.1, BANGIL POLRI PER/06/062015 KLINIK TC 22/06/2015 21/06/2017
PASURUAN
FKTP POLRES KOTA

9 1500000001649 JL. BALAI KOTA NO.3 POLRI PER/06/062015 KLINIK TC 22/06/2015 21/06/2017
PASURUAN
FKTP POLRES KOTA

10 1500000001644 JL. ANGGREK NO.2 POLRI PER/06/062015 KLINIK TC 22/06/2015 21/06/2017
PROBOLINGGO
FKTP POLRES
11 1500000001647 JL. DR. M.SALEH NO.24 POLRI PER/06/062015 KLINIK TC 22/06/2015 21/06/2017
PROBOLINGGO
JL. RAYA JAPANAN, GG.BANDENG

12 1500000001336 KLINIK CITRA 10 854335 CV CITRA MEDIKA IKS/25/052015 KLINIK TC 25/05/2015 31/12/2015
PRESATO NO.2, GEMPOL
Halaman : 494 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


15 1500000001340 KLINIK CITRA 2 JL. RAYA DRINGU GG.MARGOMULYO NO.2 843346 CV CITRA MEDIKA IKS/08/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
PERUM SURYA CITRA TAMA KAV.6, 085100042

18 7-6126660916 KLINIK CITRA 5 67152 CV CITRA MEDIKA IKS/08/012017 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2017
REMBANG 022
19 1500000001339 KLINIK CITRA 6 JL. MASTRIP GG.KELAPA GADING NO. 43 4430181 CV CITRA MEDIKA IKS/25/052015 KLINIK TC 25/05/2015 31/12/2015
22 1500000001338 KLINIK CITRA PURWOSARI JL. RAYA PURWOSARI NO. 21, 612244 CV CITRA MEDIKA IKS/13/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
Halaman : 495 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
25 1500000001337 KLINIK JAMSOSTEK CITRA 1 JL. RAYA NGOPAK NO. 8, REJOSO 482366 CV CITRA MEDIKA IKS/25/052015 KLINIK TC 25/05/2015 31/12/2015
GG LONDO NO. 22A, JAGIL, GAMBIRAN,

28 1500000001045 KLINIK MITRA 125 881459 CV MITRA HUSADA IKS/07/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
PRIGEN

PRIGEN

PRIGEN
RUKO PERUM ISTANA BESTARI, JL. DR.

31 1500000001040 KLINIK MITRA 82 WAHIDIN SUDIROHUSODO KEL. TAMANAN, 6640508 CV. MITRA HUSADA IKS/23/052015 KLINIK TC 25/05/2015 31/12/2015
KEC. BUGUL KIDUL,
KEC. BUGUL KIDUL,
KEC. BUGUL KIDUL,
34 1500000001044 KLINIK MITRA 91 JL. RAYA GONDANG LEGI NO. 04, BEJI 655291 CV MITRA HUSADA IKS/07/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
Halaman : 496 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
37 1500000001043 KLINIK MITRA 95 JL. STADION 28 PANDAAN / JL. PATTIMURA 636028 CV MITRA HUSADA IKS/07/012017 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2017
38 1500000001043 KLINIK MITRA 95 JL. STADION 28 PANDAAN / JL. PATTIMURA 636028 CV MITRA HUSADA IKS/06/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
39 1500000001043 KLINIK MITRA 95 JL. STADION 28 PANDAAN / JL. PATTIMURA 636028 CV MITRA HUSADA IKS/23/05/2015 KLINIK TC 25/05/2015 31/12/2015
KLINIK RAWAT INAP ISLAM JL. PAHLAWAN SUNARYO 257, KUTOREJO, RS.TRAUMA
40 1500000001052 637367 IKS/04/012016 01/01/2016 31/12/2016
AISYIYAH PANDAAN CENTRE
41 1500000001052 637367 IKS/24/052015 25/05/2015 31/12/2015
42 1500000001052 637367 IKS/06/012017 01/01/2017 31/12/2017
RS BHAYANGKARA PUSDIK RS.TRAUMA

43 1500000000768 JL. RAYA WATUKOSEK, GEMPOL 336050343 BRIMOB PER/22/042015 28/04/2015 28/04/2017
BRIMOB WATUKOSEK CENTRE
034363606 RS.TRAUMA
44 7-6125320697 RS MITRA SEHAT MEDIKA JL. RAYA BY PASS NO.6, PANDAAN 67156 DR. YULIA MAYASIN IKS/10/012017 01/01/2017 31/12/2017
4 CENTRE
RS.TRAUMA
45 1500000001233 RS RIZANI HUSADA JL. RAYA KOTAANYAR NO. 42 773444 PT RIZANI HUSADA IKS/16/012016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
48 1400000000264 RSI MASYITHOH JL. A. YANI NO. 6-7, BANGIL 741018 YAYASAN PER/27/082015 01/08/2015 31/12/2015
CENTRE
Halaman : 497 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
49 1400000000264 RSI MASYITHOH JL. A. YANI NO. 6-7, BANGIL 741018 YAYASAN IKS/01/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
50 1400000000264 RSI MASYITHOH JL. A. YANI NO. 6-7, BANGIL 741018 YAYASAN IKS/01/012016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
51 1400000000605 RSUD BANGIL JL. RAYA RACI BANGIL 744900 DR. AGUNG BASUKI IKS/29/122015 21/12/2015 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
52 1400000000605 RSUD BANGIL JL. RAYA RACI BANGIL 744900 DR. AGUNG BASUKI IKS/03/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
DR BAMBANG AGUS RS.TRAUMA

53 1400000000432 RSUD DR MOHAMAD SALEH JL MAYJEND PANJAITAN 65 433119 IKS/02/012017 03/01/2017 31/12/2017
SUWIGNYA CENTRE
DR BAMBANG AGUS RS.TRAUMA

54 1400000000432 RSUD DR MOHAMAD SALEH JL MAYJEND PANJAITAN 65 433119 IKS/28/112015 21/12/2015 31/12/2016
SUWIGNYA CENTRE
RS.TRAUMA
55 1500000000514 RSUD DR. R. SOEDARSONO JL . DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO. 1-4 421073 DR. SUDARMANTO PER/19/042015 01/04/2015 31/12/2015
CENTRE
DRG KAMALIYAH RS.TRAUMA

56 1500000000087 RSUD TONGAS JL RAYA TONGAS 229 511836 IKS/05/012017 01/01/2017 31/12/2017
TJIPLUK P.L, MMKES CENTRE

57 1500000000087 RSUD TONGAS JL RAYA TONGAS 229 511836 PER/01/012015 13/01/2015 31/12/2015

58 1500000000087 RSUD TONGAS JL RAYA TONGAS 229 511836 IKS/02/012016 01/01/2016 31/12/2016
DR ANANG BUDI RS.TRAUMA

59 1400000000604 RSUD WALUYO JATI JL. DR SOETOMO NO 1 KRAKSAAN 846877 IKS/30/122015 21/12/2015 31/12/2016
Y.M.MKES CENTRE
DR ANANG BUDI RS.TRAUMA

60 1400000000604 RSUD WALUYO JATI JL. DR SOETOMO NO 1 KRAKSAAN 846877 IKS/04/012017 03/01/2017 31/12/2017
Y.M.MKES CENTRE
Halaman : 498 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
KANTOR CABANG : N05- KANTOR CABANG MOJOKERTO
IKS
KODE
POS
1 1500000001601 BP JAMSOSTEK 106 JL RAYA WONOSARI NO 112 NGORO 61385 6817998 IR H TEUKU ISMAIL PER/18/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
JL RAYA PLOSO DS REJOAGUNG KEC

4 1500000000346 KLINIK ASY-SYIFA 61453 885995 DR ELDYANTO YUYUN PER/35/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
PLOSO

PLOSO

PLOSO
PERUM WIKARSA BLOK G NO1 KENANTEN

7 1500000001603 KLINIK CITA MULIA 61311 323302 CV GALUH MERALDA PER/20/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
PURI

8 1500000001603 KLINIK CITA MULIA 61311 323302 CV GALUH MERALDA PER56/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
PURI

9 1500000001603 KLINIK CITA MULIA 61311 323302 CV GALUH MERALDA PER/36/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
PURI
CV BANGUN SESAMA
10 1500000001606 KLINIK EMMA JL JETIS TAMA NO 3 GRIYA JETIS PERMAI 61352 PER/46/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
DAMAI SEJAHTERA
CV BANGUN SESAMA
DAMAI SEJAHTERA
CV BANGUN SESAMA
DAMAI SEJAHTERA
Halaman : 499 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RAYA JATI KULON LENGKONG CV BANGUN SESAMA

13 7-4872489653 KLINIK GALENA 61364 PER/12/092016 KLINIK TC 28/10/2016 31/12/2017
MOJOANYAR DAMAI SEJAHTERA
RUKO NGORO INDUSTRI PERSADA KAV A4- MARIA MEILITASARI

14 1400000000107 KLINIK INDUSTRI MEDIKA 61385 6817979 PER/33/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
A6 HARLIN DR, SPPD, MARS


KLINIK KELUARGA JL RAYA BADUNG DSN BADUNG DS NOVEL MOHAMMAD

17 1500000001597 61371 513355 PER/37/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
BAHAGIA KEDUNGLENGKONG RAMZY PUTRA

18 1500000001597 61371 513355 PER/12/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015

19 1500000001597 61371 513355 PER/45/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
DSN GADING DS GADINGMANGU KEC

20 1500000001604 KLINIK MITRA 14 PERAK 61461 DR WARTIK PER/51/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
PERAK
DSN GADING DS GADINGMANGU KEC

21 1500000001604 KLINIK MITRA 14 PERAK 61461 DR WARTIK PER/21/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
PERAK
DR BETTY ENDAH
22 1500000001607 KLINIK MITRA 39 JL RAYA DIWEK NO 39 KEC DIWEK 61471 PER/53/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
WARNI MKES
DR BETTY ENDAH
WARNI MKES
DR BETTY ENDAH
WARNI MKES
Halaman : 500 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK NUSA MEDIKA 032132855

25 7-6668297955 DS CUKIR KEC DIWEK JOMBANG 61471 DR DEDY FRENDY PER/02/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
TJOEKIR 7
KLINIK NUSAMEDIKA 032132855 NUSANTARA MEDIKA

26 7-6668297957 JL MH THAMRIN NO 39 AJUNG JEMBER 68175 PER/02/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
AJONG 7 UTAMA

27 7-6668297959 JL BONDOWOSO KM10 ARJASA JEMBER 68191 PER/02/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
ARJASA 7 UTAMA

28 7-6669939601 JL BONDOYUDO NO 14 PATRANG JEMBER 68111 PER/02/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
BONDOYUDO 7 UTAMA
KLINIK NUSAMEDIKA JL RAYA GEMPOLKREP NO 6B KEC GEDEG 032136211 NUSANTARA MEDIKA

29 7-6668297953 61351 PER/02/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
GEMPOLKREP MOJOKERTO 1 UTAMA
JL AHMAD YANI NO.28-29 DS TULUNGREJO 032132855 PT NUSANTARA MEDIKA

30 7-6663089233 KLINIK NUSAMEDIKA HVA 64211 PER/02/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
KEC PARE 7 UTAMA
KLINIK NUSAMEDIKA JL RAYA PG LESTARI, PATIANROWO 032132855 NUSANTARA MEDIKA

31 7-6667452155 64391 PER/02/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
LESTARI NGANJUK 7 UTAMA
KLINIK NUSAMEDIKA 032132855 DR MOCH ALFIN

32 7-6667452157 JL MERBABU NO 12 A-B KEDIRI 64113 PER/02/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
MERITJAN 7 KARUNIA ARDIAN
KLINIK NUSAMEDIKA DS SIDOREJO KEC KAUMAN 032132855 DR LENY DWI PARAMITA

33 7-6667452153 66261 PER/02/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
MODJOPANGGOONG TULUNGAGUNG 7 SARI
KLINIK NUSAMEDIKA 032132855 DR ANDHINI DHITYA

34 7-6667452159 DS JAMBEAN KEC KRAS KEDIRI 64172 PER/02/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
NGADIREDJO 7 SARI
PERUMAHAN PURI MOJOPAHIT BLOK B1A- 032132855 NUSANTARA MEDIKA

35 7-6661429515 KLINIK NUSAMEDIKA PURI 61363 PER/02/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
B1B DS BANJARAGUNG KEC PURI 7 UTAMA
KLINIK PERUSAHAAN PT
JL RAYA JATIPELEM KM2 PT SEJAHTERA USAHA
36 7-5497520013 SEJAHTERA USAHA 61471 PER/13/112016 KLINIK TC 28/11/2016 31/12/2017
KETANON,DIWEK,JOMBANG BERSAMA
BERSAMA
Halaman : 501 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
37 1500000001582 KLINIK POLRES JOMBANG JL. KH. WAHID HASYIM NO 117 861843 PER/31/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2017
KLINIK POLRES KOTA

38 1500000001588 JL. BHAYANGKARA PER/30/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2017
MOJOKERTO
KLINIK POLRES
39 1500000001589 JL. BAYANGKARA NO. 25 PER/29/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2017
MOJOKERTO
KLINIK PRATAMA PG NUSANTARA MEDIKA

40 7-6668297951 JL MAUNI 334 PESANTREN KEDIRI 64113 032132855 PER/02/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
PESANTREN BARU UTAMA
7
41 1500000001598 KLINIK PRATAMA MITRA 12 JL ANGGREK NO 24 CANDIMULYO 61411 878318 DR MERIDIAN GEODESI PER/47/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
44 1500000001605 KLINIK PRATAMA MITRA 26 JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 26 KEC PLOSO 61453 DR WIWIET SARASWATI PER/22/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
JL RAYA TROWULAN NO132 KEC

47 1500000001599 KLINIK PRATAMA MITRA 38 61362 492876 CV MITRA HUSADA PER/49/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
TROWULAN

TROWULAN
Halaman : 502 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

TROWULAN
50 1500000001600 KLINIK PRATAMA MITRA 47 JL RAYA JETIS NO 14 61352 363786 IR H TEUKU ISMAIL PER/17/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
KLINIK PRATAMA RAWAT JL RAYA NGIJINGAN 001/001 PURWOJATI 032159347 PT WILUJENG ABADI
53 7-6661429513 61385 PER/07/032017 KLINIK TC 24/03/2017 31/12/2018
INAP WILUJENG NGORO 2 SEJAHTERA
KLINIK PRATAMA SURYA JL RAYA PRAMBON DS NGIMBANG SITI NUR HIDAYATI ST

54 1500000001595 61384 PER/44/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
HUSADA 2 MOJOSARI MKES

55 1500000001595 61384 PER/28/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015

56 1500000001595 61384 PER/46/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
032159080 ACHMAD
57 7-4666449663 KLINIK PRIMA MEDIKA JALAN MASJID NO 41 61382 PER/10/092016 KLINIK TC 28/10/2016 31/12/2017
9 PRIMAHARIANTO
YAYASAN PERMATA RS.TRAUMA

58 1500000001602 KLINIK RAWAT INAP IKFINA JL RAYA PACING NO 27 KEC BANGSAL 397355 PER/19/062015 01/06/2015 31/12/2015
MOJOKERTO CENTRE
JL GARUDA 5B PERUM PUSKOPAD 032171615 PT FAMILY HUSADA

59 7-6752162273 KLINIK ROHIMA 61363 PER/06/032017 KLINIK TC 24/03/2017 31/12/2018
BANJARAGUNG PURI MOJOKERTO 63 MOJOKERTO
60 1500000001581 KLINIK SPN MOJOKERTO PULONITI, BANGSAL PER/32/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2017
Halaman : 503 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RAYA TRAWAS DSN WRINGINANOM DS SITI NUR HIDAYATI ST

61 1500000001596 KLINIK SURYA HUSADA 61384 PER/27/062015 KLINIK TC 01/06/2015 30/06/2015
MOJOREJO MKES

MOJOREJO MKES

MOJOREJO MKES
POLIKLINIK PG DJOMBANG 032132855

64 7-6663089239 JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 1 JOMBANG 61411 DR NUKI HERDIANA PER/02/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
BARU 7
RS.TRAUMA
65 1500000001584 PUSKESMAS BLOOTO JL RAYA CINDE NO 3 PRAJURITKULON 331234 PER/36/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
66 1500000001586 PUSKESMAS GEDONGAN JL GAJAHMADA NO 54 323252 PER/34/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
67 1500000001587 PUSKESMAS KEDUNDUNG JL BY PASS KEDUNDUNG 392028 PER/33/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
68 1500000001585 PUSKESMAS MENTIKAN JL PRAPANCA NO 55 PRAJURITKULON 321057 PER/35/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
69 1500000001583 PUSKESMAS WATES JL LAWU RAYA NO 1 WATES 330144 PER/37/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
70 1500000001608 RS AL AZIZ JL RAYA TEMBELANG KEC TEMBELANG 61453 853757 YAYASAN AL AZIZ PER/25/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
Halaman : 504 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
HJ YUNI SETIJO RS.TRAUMA

73 1400000000481 RS DHARMA HUSADA JL RAYA NGORO 192 61385 6817833 PER/19/122016 01/01/2017 31/12/2018
SOEKORINI CENTRE
HJ YUNI SETIJO RS.TRAUMA

74 1400000000481 RS DHARMA HUSADA JL RAYA NGORO 192 61385 6817833 PER/41/112015 22/12/2015 31/12/2016
SOEKORINI CENTRE
RS DR MOEDJITO PT MOEDJITO RS.TRAUMA

75 1400000000463 JL. HAYAM WURUK NO 9 61411 864308 PER/40/112015 22/12/2015 31/12/2016
DWIDJOSISWOJO DWIDJOSISWOJO CENTRE
RS DR MOEDJITO PT MOEDJITO RS.TRAUMA

76 1400000000463 JL. HAYAM WURUK NO 9 61411 864308 PER/16/122016 03/01/2017 31/12/2018
DWIDJOSISWOJO DWIDJOSISWOJO CENTRE
032132873 DR MAGDALENA RS.TRAUMA

77 0900000000027 RS EMMA (RS TC) JL RAYA IJEN NO 67 61311 PER/25/122016 01/01/2017 31/12/2018
7 SITORUS CENTRE

7 SITORUS CENTRE

7 SITORUS CENTRE
JL RADEN WIJAYA NO 56 KRANGGAN, PT NUSANTARA MEDIKA RS.TRAUMA

80 1500000000353 RS GATOEL 61319 328557 PER/07/032015 01/03/2015 31/12/2015
PRAJURIT KULON UTAMA CENTRE

81 1500000000353 RS GATOEL 61319 328557 PER/63/122015 01/01/2016 31/12/2016

82 1500000000353 RS GATOEL 61319 328557 PER/24/122016 01/01/2017 31/12/2018
JL EMPUNALA NO 351 KEDUNDUNG PT WAK KAMAR MEDIKA RS.TRAUMA

83 1500000000927 RS KAMAR MEDIKA 330066 PER/11/052015 01/05/2015 31/12/2015
MAGERSARI HOSPITAL CENTRE

Halaman : 505 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

PT WILUJENG ABADI RS.TRAUMA

86 1400000000510 RS MAWADDAH MEDIKA JL RAYA NGIJINGAN NGORO 61384 596666 PER/20/122016 01/01/2017 31/12/2018
SEJAHTERA CENTRE
PT WILUJENG ABADI RS.TRAUMA

87 1400000000510 RS MAWADDAH MEDIKA JL RAYA NGIJINGAN NGORO 61384 596666 PER/42/112015 22/12/2015 31/12/2016
SEJAHTERA CENTRE
JL RAYA KEMANTREN WETAN NO 49 RS.TRAUMA

88 1500000000925 RS MUTIARA HATI 61351 363442 SULFAKAR DR SPOG PER/66/122015 01/01/2016 31/12/2016
TERUSAN GEDEG CENTRE


PT RUMAH SAKIT
RS NAHDLATUL ULAMA RS.TRAUMA
91 1500000001594 JL KH HASYIM ASYARI NO 211 878700 NAHDLATUL ULAMA PER/69/122015 20/01/2016 31/12/2016
JOMBANG CENTRE
JOMBANG
PT RUMAH SAKIT
JOMBANG CENTRE
JOMBANG
PT RUMAH SAKIT
JOMBANG CENTRE
JOMBANG
RS PELENGKAP MEDICAL PT PELANGKAP MEDICA RS.TRAUMA

94 1500000001522 JL IR JUANDA NO 03 61411 877945 PER/14/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTER SEJAHTERA CENTRE


Halaman : 506 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RAYA PASAR SAWAHAN KM 10 DR MARIA M HARLIM RS.TRAUMA

97 0800000000011 RS SIDO WARAS (RS TC) 61381 598621 PER/60/122015 01/01/2016 31/12/2016
BANGSAL SP.PD CENTRE


RS.TRAUMA
100 0800000000034 RSI AROFAH (RS TC) JL. GAJAH MADA NO.1 MOJOSARI 61382 596900 DR HR SETIOHARTONO PER/62/122015 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
PIMPINAN WILAYAH
JL HOS COKROAMINOTO NO 26-28 RS.TRAUMA
103 1500000001523 RSI HASANAH 321635 MUHAMMADIYAH JAWA PER/31/122016 01/01/2017 31/12/2018
MOJOKERTO CENTRE
TIMUR
PIMPINAN WILAYAH
MOJOKERTO CENTRE
TIMUR
PIMPINAN WILAYAH
MOJOKERTO CENTRE
TIMUR
YAYASAN AMAL
SHOLEH IKATAN RS.TRAUMA
106 1500000001621 RSI JOMBANG JL BRIGJEN KRETARTO NO 22 A 61411 860074 PER/17/122016 03/01/2017 31/12/2018
PERSAUDARAAN HAJI CENTRE
INDONESIA
YAYASAN AMAL
INDONESIA
YAYASAN AMAL
INDONESIA
Halaman : 507 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
109 0800000000033 RSI SAKINAH (RS TC) JL R A BASUNI NO 12 61361 321922 DR SULAIMAN ROSYID PER/22/122016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
112 1500000001623 RSU KARTINI JL AIRLANGGA NO 37 MOJOSARI 61382 592261 YAYASAN KARTINI PER/39/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
JL DARMO SUGONDO NO 83 REJOAGUNG- 032188861 RS.TRAUMA

115 7-6937030865 RSUD PLOSO 61453 PEMKAB JOMBANG PER/08/032017 24/03/2017 31/12/2018
PLOSO 5 CENTRE
RSUD RADEN ACHMAD JL RAYA GEDEG NO 17 KEC GEDEG KAB 032136475 RUMAH SAKIT RS.TRAUMA
116 7-4265992960 61351 PER/007/062016 12/08/2016 31/12/2018
BASOENI MOJOKERTO 2 PEMERINTAH CENTRE
RSUD. PROF. DR. RS.TRAUMA

117 0800000000010 JL HAYAM WURUK NO 25 MOJOSARI 61382 591591 PER/18/122016 01/01/2017 31/12/2018
SOEKANDAR (RS TC) CENTRE


RUMAH SAKIT KRISTEN YAYASAN KESEHATAN RS.TRAUMA

120 1500000000347 JL MERDEKA NO 59 MOJOWARNO 61475 495093 PER/47/122016 03/01/2017 31/12/2018
MOJOWARNO GKJW CENTRE
Halaman : 508 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS


DSN SUMBERGLAGAH DS
UPT RUMAH SAKIT KUSTA 032169044 UPT RUMAH SAKIT RS.TRAUMA
123 7-4522086983 TANJUNGKENONGO KEC PACET KAB 61374 PER/11/092016 28/10/2016 31/12/2017
SUMBERGLAGAH 1 KUSTA SUMBERGLAGAH CENTRE
MOJOKERTO
KANTOR CABANG : N06- KANTOR CABANG BANYUWANGI
IKS
KODE
POS
BALAI PENGOBATAN RS.TRAUMA

1 1500000001578 JL. LETKOL ISTIQLAH NO. 53 421060 PER/06/062015 22/06/2015 31/12/2015
POLRES BANYUWANGI CENTRE
BALAI PENGOBATAN JALAN PB. SUDIRMAN NO. 30, KEC. RS.TRAUMA

2 1500000001577 PER/06/062015 22/06/2015 31/12/2015
POLRES SITUBONDO SITUBONDO CENTRE
3 1500000000827 KLINIK BRAWIJAYA JL BRAWIJAYA NO 46 KEBALENAN 68417 423711 DR EDI HERMANTO PER/09/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
PIMPINAN CABANG
KLINIK KHADIJAH PKU
6 1500000000832 JL BRAWIJAYA 23A MUNCAR 68472 592890 MUHAMMADIYAH PER/10/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
MUHAMMADIYAH MUNCAR
MUNCAR
Halaman : 509 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PIMPINAN CABANG
KLINIK KHADIJAH PKU
MUHAMMADIYAH MUNCAR
MUNCAR
PIMPINAN CABANG
KLINIK KHADIJAH PKU
MUHAMMADIYAH MUNCAR
MUNCAR
KLINIK MEDIKA SEJAHTERA YAYASAN MITRA SEHAT

9 7-7321713320 DESA ASEMBAGUS RT 03 RW 06 A 68372 PER/18/032017 KLINIK TC 31/03/2017 31/12/2018
(MITRA MEDIKA) SITUBONDO
KLINIK MITRA SEHAT YAYASAN MITRA SEHAT

10 7-7322332712 JL SEPUDI NO 2 BESUKI 68356 PER/18/032017 KLINIK TC 31/03/2017 31/12/2018
BESUKI SITUBONDO
RS.TRAUMA
11 1400000000367 RS AL HUDA JL RAYA GAMBIRAN 225 GENTENG 68486 842033 YYS NURUL HUDA PER/16/102015 28/12/2015 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
12 1400000000367 RS AL HUDA JL RAYA GAMBIRAN 225 GENTENG 68486 842033 YYS NURUL HUDA PER/07/012017 03/01/2017 31/12/2018
CENTRE
PT NUSANTARA RS.TRAUMA
13 7-7323459925 RS ELIZABETH SITUBONDO JL WR SUPRATMAN NO 2 68311 PER/17/032017 31/03/2017 31/12/2018
SEBELAS MEDIKA CENTRE
PC NAHDLATUL ULAMA
14 7-1989906563 JL RAYA MANGIR NO 09 KEC ROGOJAMPI 68462 632965000 KABUPATEN PER/11/012017 03/01/2017 31/12/2018
BANYUWANGI CENTRE
BANYUWANGI
PC NAHDLATUL ULAMA
15 7-1989906563 JL RAYA MANGIR NO 09 KEC ROGOJAMPI 68462 632965000 KABUPATEN PER/11/012016 11/02/2016 31/12/2016
BANYUWANGI CENTRE
BANYUWANGI
YAYASAN SUMBER RS.TRAUMA

16 1200000000005 RS YASMIN JL LETKOL ISTIQLAH 80-84 68415 421198 PER/06/012017 03/01/2017 31/12/2018
WARAS CENTRE

WARAS CENTRE

WARAS CENTRE
Halaman : 510 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
033342145 DR. SELAMAT WIDODO, RS.TRAUMA

19 7-5549457277 RSI FATIMAH JL JEMBER NO 25 68411 PER/16/112016 16/11/2016 31/12/2017
1 M.KES, SP.OG CENTRE
RSU BHAKTI HUSADA PT ROLAS NUSANTARA RS.TRAUMA

20 1400000000010 KRIKILAN GLENMORE 68466 821118 PER/19/122014 01/01/2015 31/12/2015
KRIKILAN MEDIKA CENTRE


RSU MITRA SEHAT KAB 033867814 YAYASAN MITRA SEHAT RS.TRAUMA

23 7-7321460755 DESA CURAH JERU 68323 PER/18/032017 27/03/2017 31/12/2018
SITUBONDO 1 SITUBONDO CENTRE
PIMPINAN CABANG
RSU PKU MUHAMMADIYAH 0333 MUHAMMADIYAH RS.TRAUMA
24 7-4419954833 JL DIPONEGORO NO 20 68462 PER/12/082016 19/08/2016 31/12/2017
ROGOJAMPI 631149 ROGOJAMPI CENTRE
BANYUWANGI
RSUD ASEMBAGUS JL RAYA ASEMBAGUS KECAMATAN RS.TRAUMA
25 1500000001552 68373 452193 PEMDA SITUBONDO PER/04/012017 03/01/2017 31/12/2018
SITUBONDO ASEMBAGUS CENTRE


RS.TRAUMA
28 1500000001392 RSUD BESUKI JL OLAHRAGA NO 55 BESUKI 68356 891118 PEMDA SITUBONDO PER/08/052015 01/05/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
Halaman : 511 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSUD BLAMBANGAN RS.TRAUMA

31 1400000000672 JL LETKOL ISTIQLAH BANYUWANGI 68415 421118 PEMDA BANYUWANGI PER/03/012016 01/01/2016 31/12/2016
BANYUWANGI CENTRE

BANYUWANGI CENTRE

BANYUWANGI CENTRE
RS.TRAUMA
34 1400000000470 RSUD DR ABDOER RAHEM JL ANGGREK 68 68312 671028 PEMDA SITUBONDO PER/17/122015 28/12/2015 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
35 1400000000470 RSUD DR ABDOER RAHEM JL ANGGREK 68 68312 671028 PEMDA SITUBONDO PER/03/012017 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RSUD GENTENG RS.TRAUMA

36 1500000000826 JL HASANUDDIN NO 98 GENTENG 68465 845839 PEMDA BANYUWANGI PER/05/052015 01/05/2015 31/12/2015
BANYUWANGI CENTRE

BANYUWANGI CENTRE

BANYUWANGI CENTRE
KANTOR CABANG : N07- KANTOR CABANG MADIUN
IKS
KODE
POS
BIDDOKKES POLRES RS.TRAUMA

1 1500000001665 JL. SOEKARNO-HATTA NO.66 459725 PER/068/062015 01/06/2015 31/05/2016
MADIUN CENTRE
Halaman : 512 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BIDDOKKES POLRESTA RS.TRAUMA

2 1500000001670 JL SUMETERA NO 28 465455 PER/069/062015 01/06/2015 31/05/2016
MADIUN CENTRE
CV BHAKTI NADINA RS.TRAUMA

3 1500000000857 KLINIK BP BHAKTI RAHAYU JL THAMRIN NO 99 MADIUN 462439 PER/32/052015 01/05/2015 30/04/2016
CORPORATE CENTRE
KLINIK PANASEA MEDIKA JL A.YANI KM 2 NO 28 BANGUNSARI DR ROHMAD

4 7-7196245680 63151 PER/04/022017 KLINIK TC 22/03/2017 31/12/2017
MADIUN CARUBAN HARIYONO,SP.AN
JL RAYA MADIUN SURABAYA NO 82 DS RS.TRAUMA

5 1500000000786 PUSKESMAS BALEREJO 63152 383798 DINAS KESEHATAN PER/16/092016 30/06/2016 31/12/2017
BALEREJO KEC BALEREJO CENTRE
JL RAYA MADIUN SURABAYA NO 82 DS RS.TRAUMA

6 1500000000786 PUSKESMAS BALEREJO 63152 383798 DINAS KESEHATAN PER/46/052015 01/05/2015 30/04/2016
BALEREJO KEC BALEREJO CENTRE
JL PANJANG PUNJUNG DS DOLOPO RS.TRAUMA

7 1500000000774 PUSKESMAS BANGUNSARI 63152 368601 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 09/08/2016 31/12/2017
KEC.DOLOPO CENTRE
JL PANJANG PUNJUNG DS DOLOPO RS.TRAUMA

8 1500000000774 PUSKESMAS BANGUNSARI 63152 368601 DINAS KESEHATAN PER/34/052015 01/05/2015 30/04/2016
KEC.DOLOPO CENTRE
JL. BAYANGKARA NO.1 KEL BANJAREJO

9 1500000000938 PUSKESMAS BANJAREJO 456322 PER/60/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
KEC. TAMAN
JL. BAYANGKARA NO.1 KEL BANJAREJO

10 1500000000938 PUSKESMAS BANJAREJO 456322 PER/17/052016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
KEC. TAMAN
JL RAYA DAGANGAN PAGOTAN NO 57 DS

11 1500000000780 PUSKESMAS DAGANGAN 63172 367079 DINAS KESEHATAN PER/40/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
DAGANGAN KEC DAGANGAN
JL RAYA DAGANGAN PAGOTAN NO 57 DS

12 1500000000780 PUSKESMAS DAGANGAN 63172 367079 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
DAGANGAN KEC DAGANGAN
JL. SOEKARNO HATTA NO. 47 KEL.

13 1500000000939 PUSKESMAS DEMANGAN 464308 PER/17/05/2016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
DEMANGAN KEC. TAMAN
Halaman : 513 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. SOEKARNO HATTA NO. 47 KEL.

14 1500000000939 PUSKESMAS DEMANGAN 464308 PER/61/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
DEMANGAN KEC. TAMAN
JL RAYA DIMONG DS DIMONG KEC

15 1500000000784 PUSKESMAS DIMONG 63151 458123 DINAS KSEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
MADIUN
JL RAYA DIMONG DS DIMONG KEC

16 1500000000784 PUSKESMAS DIMONG 63151 458123 DINAS KSEHATAN PER/44/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
MADIUN
JL RAYA DOLOPO DS SIDOREJO

17 1500000000777 PUSKESMAS GANTRUNG 63173 367743 DINAS KESEHATAN PER/37/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
KEC.KEBONSARI
JL RAYA DOLOPO DS SIDOREJO

18 1500000000777 PUSKESMAS GANTRUNG 63173 367743 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
KEC.KEBONSARI
JL RAYA PONOROGO NO 48 DS PURWOREJO

19 1500000000778 PUSKESMAS GEGER 63171 367158 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
KEC GEGER
JL RAYA PONOROGO NO 48 DS PURWOREJO

20 1500000000778 PUSKESMAS GEGER 63171 367158 DINAS KESEHATAN PER/38/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
KEC GEGER
JL TGP NO 17 DS GEMARANG KEC

21 1500000000794 PUSKESMAS GEMARANG 63181 DINAS KESEHATAN PER/54/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
GEMARANG
JL TGP NO 17 DS GEMARANG KEC

22 1500000000794 PUSKESMAS GEMARANG 63181 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
GEMARANG
23 1500000000781 PUSKESMAS JETIS JL JETIS DS JETIS KEC DAGANGAN 63172 367664 DINAS KESEHATAN PER/41/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
24 1500000000781 PUSKESMAS JETIS JL JETIS DS JETIS KEC DAGANGAN 63172 367664 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
25 1500000000782 PUSKESMAS JIWAN JL RAYA SOLO NO 85 DS JIWAN KEC.JIWAN 63161 465023 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
Halaman : 514 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
26 1500000000782 PUSKESMAS JIWAN JL RAYA SOLO NO 85 DS JIWAN KEC.JIWAN 63161 465023 DINAS KESEHATAN PER/42/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
JL PANCOTARUNO NO 407 DS KAIBON KEC

27 1500000000779 PUSKESMAS KAIBON 63171 455636 DINAS KESEHATAN PER/39/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
GEGER
JL PANCOTARUNO NO 407 DS KAIBON KEC

28 1500000000779 PUSKESMAS KAIBON 63171 455636 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
GEGER
29 1500000000795 PUSKESMAS KARE JL RAYA RANDU ALAS KARE KEC KARE 63182 3406616 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
30 1500000000795 PUSKESMAS KARE JL RAYA RANDU ALAS KARE KEC KARE 63182 3406616 DINAS KESEHATAN PER/55/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
JL UTERAN KEBONSARI NO 13 DS
31 1500000000776 PUSKESMAS KEBONSARI 63173 367991 DINAS KESEHATAN PER/36/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
SINGGAHAN KEC KEBONSARI
JL UTERAN KEBONSARI NO 13 DS
32 1500000000776 PUSKESMAS KEBONSARI 63173 367991 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
SINGGAHAN KEC KEBONSARI
33 1500000000799 PUSKESMAS KLAGENSERUT JL RAYA KLAGEN SERUT KEC JIWAN 63161 499761 DINAS KESEHATAN PER/59/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
34 1500000000799 PUSKESMAS KLAGENSERUT JL RAYA KLAGEN SERUT KEC JIWAN 63161 499761 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
JL RAYA WATES DS KLECOREJO KEC

35 1500000000798 PUSKESMAS KLECOREJO 63153 388155 DINAS KESEHATAN PER/58/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
MEJAYAN
JL RAYA WATES DS KLECOREJO KEC

36 1500000000798 PUSKESMAS KLECOREJO 63153 388155 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
MEJAYAN
JL GAWANG UTARA DS KREBET RS.TRAUMA

37 1500000000791 PUSKESMAS KREBET 63154 DINAS KESEHATAN PER/51/052015 01/05/2015 30/04/2016
KEC.PILANGKENCENG CENTRE
Halaman : 515 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL GAWANG UTARA DS KREBET RS.TRAUMA

38 1500000000791 PUSKESMAS KREBET 63154 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 12/07/2016 31/12/2017
KEC.PILANGKENCENG CENTRE
JL RAYA PUSKESMAS NO 9 DS TIRON KEC

39 1500000000783 PUSKESMAS MADIUN 63151 458271 DINAS KESEHATAN PER/43/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
MADIUN
JL RAYA PUSKESMAS NO 9 DS TIRON KEC

40 1500000000783 PUSKESMAS MADIUN 63151 458271 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
MADIUN
JL. GAJAHMADA NO. 124 KEL.

41 1500000000936 PUSKESMAS MANGUHARJO 464661 PER/64/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
MANGUHARJO KEC. MANGUHARJO
JL. GAJAHMADA NO. 124 KEL.

42 1500000000936 PUSKESMAS MANGUHARJO 464661 PER/17/052016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
MANGUHARJO KEC. MANGUHARJO
JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 52 DS
43 1500000000789 PUSKESMAS MEJAYAN 63153 384543 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 12/07/2016 31/12/2017
MEJAYAN KEC.MEJAYAN
JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 52 DS
44 1500000000789 PUSKESMAS MEJAYAN 63153 384543 DINAS KESEHATAN PER/49/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
MEJAYAN KEC.MEJAYAN
JL RAYA MADIUN PONOROGO NO 06

45 1500000000775 PUSKESMAS MLILIR 63171 368098 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
MLILIR KEC DLOPO
JL RAYA MADIUN PONOROGO NO 06

46 1500000000775 PUSKESMAS MLILIR 63171 368098 DINAS KESEHATAN PER/35/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
MLILIR KEC DLOPO
JL RAYA DUNGUS DS MOJOPURNO KEC

47 1500000000797 PUSKESMAS MOJOPURNO 63181 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
WUNGU
JL RAYA DUNGUS DS MOJOPURNO KEC

48 1500000000797 PUSKESMAS MOJOPURNO 63181 DINAS KESEHATAN PER/57/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
WUNGU
PUSKESMAS ORO - ORO JL. DIPONEGORO NO. 22 KEL. ORO-ORO

49 1500000000934 464402 PER/17/052016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
OMBO OMBO KEC KARTOHARJO
Halaman : 516 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS ORO - ORO JL. DIPONEGORO NO. 22 KEL. ORO-ORO

50 1500000000934 464402 PER/62/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
OMBO OMBO KEC KARTOHARJO
JL. MENDUT NO.1 KEL. PATIHAN KEC.

51 1500000000937 PUSKESMAS PATIHAN 462272 PER/17/052016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
MANGUHARJO
JL. MENDUT NO.1 KEL. PATIHAN KEC.

52 1500000000937 PUSKESMAS PATIHAN 462272 PER/65/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
MANGUHARJO
PUSKESMAS PILANG JL RAYA KENONGO REJO NO 774B DS

53 1500000000790 63154 383536 DINAS KESEHATAN PER/50/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
KENCENG KENONGOREJO KEC PILANGKENCENG
PUSKESMAS PILANG JL RAYA KENONGO REJO NO 774B DS

54 1500000000790 63154 383536 DINAS KESEHATAN PER/16/05/2016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
KENCENG KENONGOREJO KEC PILANGKENCENG
JL RAYA SARADAN DS SUGIHWARAS KEC

55 1500000000792 PUSKESMAS SARADAN 63155 DINAS KESEHATAN PER/52/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
SARADAN
JL RAYA SARADAN DS SUGIHWARAS KEC

56 1500000000792 PUSKESMAS SARADAN 63155 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
SARADAN
JL RAYA KAJANG DS KAJANG KEC

57 1500000000785 PUSKESMAS SAWAHAN 63162 468434 DINAS KESEHATAN PER/16/05/2016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
SAWAHAN
JL RAYA KAJANG DS KAJANG KEC

58 1500000000785 PUSKESMAS SAWAHAN 63162 468434 DINAS KESEHATAN PER/45/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
SAWAHAN
JL RAYA BALEREJO-MUNENG NO 96 DS
59 1500000000787 PUSKESMAS SIMO 63152 661631 DINAS KESEHATAN PER/16/05/2016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
SIMO KEC BALEREJO
JL RAYA BALEREJO-MUNENG NO 96 DS
60 1500000000787 PUSKESMAS SIMO 63152 661631 DINAS KESEHATAN PER/47/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
SIMO KEC BALEREJO
JL RAYA TULUNG NO 05 DS SUMBERSARI

61 1500000000793 PUSKESMAS SUMBERSARI 63155 384456 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
KEC SARADAN
Halaman : 517 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RAYA TULUNG NO 05 DS SUMBERSARI

62 1500000000793 PUSKESMAS SUMBERSARI 63155 384456 DINAS KESEHATAN PER/53/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
KEC SARADAN
JL. TAWANGSARI NO. 39 KEL.

63 1500000000935 PUSKESMAS TAWANGREJO 483997 PER/63/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
TAWANGREJO KEC. KARTOHARJO
JL. TAWANGSARI NO. 39 KEL.

64 1500000000935 PUSKESMAS TAWANGREJO 483997 PER/17/052016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
TAWANGREJO KEC. KARTOHARJO
RAYA WONOASRI DS WONOASRI KEC

65 1500000000788 PUSKESMAS WONOASRI 63157 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
WONOASRI
RAYA WONOASRI DS WONOASRI KEC

66 1500000000788 PUSKESMAS WONOASRI 63157 DINAS KESEHATAN PER/48/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
WONOASRI
JL RAYA KARE NO 113 DS WUNGU KEC

67 1500000000796 PUSKESMAS WUNGU 63181 494048 DINAS KESEHATAN PER/56/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
WUNGU
JL RAYA KARE NO 113 DS WUNGU KEC

68 1500000000796 PUSKESMAS WUNGU 63181 494048 DINAS KESEHATAN PER/16/052016 KLINIK TC 13/05/2016 31/12/2017
WUNGU
PT RSU
RS MUHAMMADIYAH 035248127 RS.TRAUMA
69 7-6788225853 JL DIPONEGORO NO 50 KOTA PONOROGO 63411 MUHAMMADIYAH PER/03/022017 13/02/2017 31/12/2017
PONOROGO 3 CENTRE
PONOROGO
RS.TRAUMA
70 1400000000150 RSI SITI AISYAH MADIUN JL MAYJEND SUNGKONO NO 38 63129 464822 PP MUHAMMADIYAH PER/82/102015 31/12/2015 30/04/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
71 1400000000150 RSI SITI AISYAH MADIUN JL MAYJEND SUNGKONO NO 38 63129 464822 PP MUHAMMADIYAH PER/18/052016 13/05/2016 31/12/2017
CENTRE
PT DARMAYU PURI RS.TRAUMA

72 1400000000149 RSU DARMAYU JL. DR. SUTOMO NO. 44 63419 481320 PER/19/052016 13/05/2016 31/12/2017
KENCANA CENTRE
PT DARMAYU PURI RS.TRAUMA

73 1400000000149 RSU DARMAYU JL. DR. SUTOMO NO. 44 63419 481320 PER/00X/042015 29/12/2015 30/04/2016
KENCANA CENTRE
Halaman : 518 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSUD DR DARSONO 035788141 RS.TRAUMA

74 1400000000420 JL A YANI NO 51 63511 PEMERINTAH PER/26/072016 31/08/2016 31/12/2017
KABUPATEN PACITAN 0 CENTRE
RSUD DR SAYYIDIMAN 035189502 RS.TRAUMA

75 1400000000419 JL.PAHLAWAN NO.2 MAGETAN 63311 PEMKAB MAGETAN PER/20/052016 22/06/2016 31/12/2017
MAGETAN 3 CENTRE
RSUD DR SOEROTO JL DR WAHIDIN SUDIROHUSODO NO 27 035174477 RS.TRAUMA

76 1400000000494 63211 PEMERINTAH PER/36/112016 02/02/2017 31/12/2017
KAB.NGAWI NGAWI 4 CENTRE
035148131 PEMERINTAH KOTA RS.TRAUMA

77 7-3349569013 RSUD KOTA MADIUN JL CAMPURSARI NO 12B 63151 PER/08/032016 13/05/2016 31/12/2016
4 MADIUN CENTRE
035148131 PEMERINTAH KOTA RS.TRAUMA

78 7-3349569013 RSUD KOTA MADIUN JL CAMPURSARI NO 12B 63151 PER/02/012017 27/02/2017 31/12/2017
4 MADIUN CENTRE
RUMAH SAKIT ISLAM AT- RS.TRAUMA

79 1500000001809 JL RAYA NGAWI - SOLO KM 4 WATUALUNG 63218 747888 HJ SRI YATIN SE PER/24/072016 09/08/2016 31/12/2017
TIN HUSADA NGAWI CENTRE
RUMAH SAKIT ISLAM AT- RS.TRAUMA

80 1500000001809 JL RAYA NGAWI - SOLO KM 4 WATUALUNG 63218 747888 HJ SRI YATIN SE PER/69/062015 01/07/2015 30/06/2016
TIN HUSADA NGAWI CENTRE
RUMAH SAKIT WIDODO 035174677 YAYASAN RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

81 7-5895062033 JL YOS SUDARSO NO 8 NGAWI 63211 PER/22/062016 01/01/2017 31/12/2017
NGAWI 7 WIDODO NGAWI CENTRE
KANTOR CABANG : N08- KANTOR CABANG BLITAR
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA RAHMAT 034280759

1 7-7130759363 JL CEMARA NO 269 66121 CV KUSUMA MEDIKA PER/09/032017 KLINIK TC 15/03/2017 31/12/2018
MEDIKA 2
Halaman : 519 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK PRATAMA RAWAT 035579583 DR. MOKH ROFIQ

2 7-3033275153 JL RAYA KARANGAN KM 7 66361 PER/07/042016 KLINIK TC 25/04/2016 31/12/2017
INAP ABA HUSADA 1 HINDIONO,MMRS

035581138 DR MOHAMMAD RAVI
3 7-5545729183 INAP ROMO WIJOYO DESA SUKOREJO GANDUSARI 66372 PER/345/112016 KLINIK TC 15/11/2016 31/12/2017
2 TANWIRUL AFKARA
TRENGGALEK
KLINIK PRATAMA RAWAT 034280204 YAYASAN SITI RS.TRAUMA

4 7-6884735263 JL MASJID NO 26 66113 PER/06/022017 27/02/2017 31/12/2018
INAP SITI KHODIJAH 4 KHODIJAH CENTRE
KLINIK UTAMA RAWAT 035579469 YAYASAN KARUNA RS.TRAUMA

5 7-6486118599 JL MAYJEN SUNGKONO NO 80 66311 PER/04/012017 23/01/2017 31/12/2018
INAP BUDI ASIH 0 PERTIWI CENTRE
RS.TRAUMA
6 1500000001631 POLRES BLITAR JALAN RAYA TALUN NO 88 POLRES BLITAR PER/06/062015 22/06/2015 21/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
7 1500000001632 POLRES KOTA BLITAR JL. P. SUDIRMAN 32 POLRES KOTA BLITAR PER/06/062015 22/06/2015 21/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
8 1500000001629 POLRES TRENGGALEK JL. PANGLIMA SUDIRMAN 42 POLRES TRENGGALEK PER/06/062015 22/06/2015 21/06/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
9 1500000001630 POLRES TULUNGAGUNG JL. AHMAD YANI TIMUR NO 9 POLRES TULUNGAGUNG PER/06/062015 22/06/2015 21/06/2016
CENTRE
PT ERA MEDIKA RS.TRAUMA

10 1400000000488 RS ERA MEDIKA JL RAYA PULOSARI NGUNUT T.AGUNG 66292 398706 PER/347/122016 01/12/2016 31/12/2017
TULUNGAGUNG CENTRE
JL JAYENG KUSUMA NO.66 NGUJANG RS.TRAUMA

11 1400000000487 RS PUTRA WASPADA 66221 335550 PT PUTRA WASPADA PER/348/122016 01/12/2016 31/12/2017
KEDUNGWARU CENTRE
YAYASAN MONUMEN RS.TRAUMA

12 1500000001915 RS SYUHADA HAJI JL TANJUNG NO 158 66122 801607 PER/03/062015 25/06/2015 24/06/2017
SYUHADA HAJI CENTRE
034255171 PT PRIMA SEHAT RS.TRAUMA

13 7-7275090093 RSU AL-ITTIHAD JL JAWA NO 36 TOGOGAN 66152 PER/11/032017 29/03/2017 31/12/2018
5 SANTOSO CENTRE
Halaman : 520 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
YAY. RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

14 1400000000148 RSU AMINAH BLITAR JL VETERAN NO.39 KOTA BLITAR 66113 816304 PER/09/052016 02/05/2016 31/12/2017
AMINAH BLITAR CENTRE
RS.TRAUMA
15 07732 RSU AN-NISAA JL.SUPARYONO NO.1 TALUN 692999 SRI MUNTAMAH PER/05/042016 01/04/2016 31/12/2017
CENTRE
034255347 PT ANANDA PRATAMA RS.TRAUMA

16 7-4219807443 RSU ANANDA JL MASTRIP NO 14 66152 PER/277/072016 29/07/2016 31/12/2017
2 HUSADA CENTRE
RSU ISLAM ORPEHA JL KHR ABDUL FATAH DS. BATANGSAREN R. H LAITUPA RS.TRAUMA
17 1500000000224 323186 PER/05/022017 01/02/2017 31/12/2018
TULUNGAGUNG KEC. KAUMAN ABDULMUTALIB CENTRE
RSU ISLAM ORPEHA JL KHR ABDUL FATAH DS. BATANGSAREN R. H LAITUPA RS.TRAUMA
18 1500000000224 323186 PER/01/012015 01/02/2015 31/01/2017
TULUNGAGUNG KEC. KAUMAN ABDULMUTALIB CENTRE
034244255 PT NUSANTARA MEDIKA RS.TRAUMA

19 7-7191241537 RSU MEDIKA UTAMA JL KUSUMA BANGSA NO 1 66171 PER/08/032017 20/03/2017 31/12/2018
5 UTAMA CENTRE
RSU MUHAMMADIYAH 035553276 PERSYARIKATAN RS.TRAUMA

20 7-4452931573 JL P. SUDIRMAN NO 42 MERGAYU 66274 PER/278/082016 23/08/2016 31/12/2017
BANDUNG 0 MUHAMMADIYAH CENTRE
RSUD DR ISKAK JL DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO PEMKAB RS.TRAUMA

21 1100000000017 66224 322609 PER/02/012017 01/01/2017 31/12/2018
TULUNGAGUNG TULUNGAGUNG TULUNGAGUNG CENTRE
RSUD DR SOEDOMO KAB. 035579111 RS.TRAUMA

22 1400000000201 JL DR SOETOMO NO.02 TRENGGALEK 66312 PEMKAB TRENGGALEK PER/274/062016 01/06/2016 31/12/2017
TRENGGALEK 0 CENTRE
(0342)8011 RS.TRAUMA
23 7-1579046012 RSUD MARDI WALUYO JL KALIMANTAN NO 113 66133 PEMKOT BLITAR PER/03/012017 01/01/2017 31/12/2018
18 CENTRE
(0342)8011 RS.TRAUMA
24 7-1579046012 RSUD MARDI WALUYO JL KALIMANTAN NO 113 66133 PEMKOT BLITAR PER/02/012016 25/01/2016 31/12/2016
18 CENTRE
RSUD NGUDI WALUYO 034269100 RS.TRAUMA

25 7-1575901783 JL DR SOECIPTO NO 5 66184 PEMKAB BLITAR PER/01/012016 25/01/2016 31/12/2016
WLINGI 6 CENTRE
Halaman : 521 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSUD NGUDI WALUYO 034269100 RS.TRAUMA

26 7-1575901783 JL DR SOECIPTO NO 5 66184 PEMKAB BLITAR PER/01/012017 01/01/2017 31/12/2018
WLINGI 6 CENTRE
RUMAH SAKIT
DR. SUMARSONO, RS.TRAUMA
27 1500000000831 BHAYANGKARA JL I GUSTI NGURAH RAI NO.25-27 321203 PER/02/052015 05/05/2015 04/05/2017
SP.RAD, MM CENTRE
TULUNGAGUNG

28 7-3548740573 JL. JATIWAYANG LK 2 DUSUN BEJI 66292 PT AL IKHLAS MADINAH PER/273/052016 27/05/2016 31/12/2017
ISLAM MADINAH 31 CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL RAYA BALESONO NGUNUT KAB 035559163 RS.TRAUMA

29 7-3917161113 66292 SUPRAPTI PER/276/062016 23/06/2016 31/12/2017
SATITI PRIMA HUSADA TULUNGAGUNG 7 CENTRE
KANTOR CABANG : N09- KANTOR CABANG MADURA
IKS
KODE
POS
FASKES POLRES JL SOEKARNO HATTA KECAMATAN RS.TRAUMA

1 1500000001625 PER/08/062015 22/06/2015 30/06/2017
BANGKALAN BANGKALAN CENTRE
FASKES POLRES RS.TRAUMA

2 1500000001627 JL RY DESA TEJA NO. 131 PER/07/062015 22/06/2015 30/06/2017
PAMEKASAN CENTRE
RS.TRAUMA
3 1500000001624 FASKES POLRES SAMPANG KARANG DALEM KECAMATAN SAMPANG PER/09/062015 22/06/2015 30/06/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
4 1500000001626 FASKES POLRES SUMENEP JL URIP SUMOHARJO 35 PER/10/062015 22/06/2015 30/06/2017
CENTRE
JL RY PALDUDING KM 10 DS PLAKPAK KEC

5 1500000001553 KLINIK PRATAMA AN NUR DR H ACHMAD FURQON PER/09/072016 KLINIK TC 06/12/2016 31/12/2017
PEGANTENAN
Halaman : 522 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RY PALDUDING KM 10 DS PLAKPAK KEC

6 1500000001553 KLINIK PRATAMA AN NUR DR H ACHMAD FURQON PER/06/062015 KLINIK TC 24/06/2015 30/06/2016
PEGANTENAN
RS.TRAUMA
7 1400000000233 PUSKESMAS TLANAKAN JL RAYA TLANAKAN PAMEKASAN 325568 PUSKESMAS PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
10 1400000000437 RS LUKAS BANGKALAN JL KH MOCH KHOLIL 36A BANGKALAN 3095148 PHILIP PER/04/012016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
032866435 RS.TRAUMA
11 7-5629109323 RSI GARAM KALIANGET JL RAYA KALIANGET NO 01 SUMENEP 69412 DR BUDI HERLAMBANG PER/14/112016 01/10/2016 01/10/2016
0 CENTRE
032866435 RS.TRAUMA
0 CENTRE
032866435 RS.TRAUMA
0 CENTRE
032866435 RS.TRAUMA
0 CENTRE
RSI GARAM KALIANGET 032866435 RS.TRAUMA

15 7-6391303983 JLN RAYA KALIANGET NO 01 SUMENEP 69471 DR BUDI HERLAMBANG PER/14/112016 17/01/2017 31/12/2018
SUMENEP 0 CENTRE
RSUD DR H MOH ANWAR RS.TRAUMA

16 1400000000436 JL DR CIPTO NO 42 SUMENEP 662494 PER/03/012016 01/01/2016 31/12/2016
SUMENEP CENTRE
RSUD DR H MOH ANWAR RS.TRAUMA

17 1400000000436 JL DR CIPTO NO 42 SUMENEP 662494 PER/02/012017 04/01/2017 31/12/2018
SUMENEP CENTRE
Halaman : 523 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSUD DR H SLAMET RS.TRAUMA

18 1500000000633 326242 PER/03/042015 27/04/2015 30/04/2016
MARTODIRJO PAMEKASAN CENTRE
RSUD DR H SLAMET RS.TRAUMA

19 1500000000633 326242 PER/08/052016 27/07/2016 31/12/2017
MARTODIRJO PAMEKASAN CENTRE
RS.TRAUMA
20 1500000000235 RSUD SAMPANG JL RAJAWALI NO 10 323956 PER/02/022015 25/02/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
21 1500000000235 RSUD SAMPANG JL RAJAWALI NO 10 323956 PER/02/022016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RSUD SYARIFAH AMBAMI RS.TRAUMA

22 1400000000520 JL PEMUDA KAFFA NO. 9 BANGKALAN 3095088 PER/05/012016 01/01/2016 31/12/2016
RATO EBO BANGKALAN CENTRE
RSUD SYARIFAH AMBAMI RS.TRAUMA

23 1400000000520 JL PEMUDA KAFFA NO. 9 BANGKALAN 3095088 PER/03/012017 04/01/2017 31/12/2018
RATO EBO BANGKALAN CENTRE
KANTOR CABANG : N10- KANTOR CABANG BOJONEGORO
IKS
KODE
POS
1 1500000000753 BP MITRA 30 JL. BOJONEGORO NO 51 BANARAN BABAT 451058 IR T ISMAIL PER/06/052016 KLINIK TC 03/06/2016 31/12/2017
2 1500000000753 BP MITRA 30 JL. BOJONEGORO NO 51 BANARAN BABAT 451058 IR T ISMAIL PER/08/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
3 1500000000800 BP MITRA 5 JL DR CIPTO NO 129 892665 IR T ISMAIL PER/07/052016 KLINIK TC 03/06/2016 02/12/2017
Halaman : 524 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
4 1500000000800 BP MITRA 5 JL DR CIPTO NO 129 892665 IR T ISMAIL PER/07/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
RS.TRAUMA
5 1500000000752 BP MITRA 6 JL WR SUPRATMAN NO 35 321394 IR T ISMAIL PER/08/052016 03/06/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
6 1500000000752 BP MITRA 6 JL WR SUPRATMAN NO 35 321394 IR T ISMAIL PER/10/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
7 1500000000751 BP MITRA 8 JL ANDANWANGI NO 43 7722188 IR T ISMAIL PER/09/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
8 1500000000751 BP MITRA 8 JL ANDANWANGI NO 43 7722188 IR T ISMAIL PER/09/062016 03/06/2016 31/12/2017
CENTRE
DOKKES POLRES JL MH THAMRIN NO. 46 BOJONEGORO RS.TRAUMA

9 1500000001638 PER/18/062015 01/06/2015 31/12/2015
BOJONEGORO JAWA TIMUR CENTRE
DOKKES POLRES RS.TRAUMA

10 1500000001636 JL. KBP DURYAT LAMONGAN PER/17/062015 01/06/2015 31/12/2015
LAMONGAN CENTRE
RS.TRAUMA
11 1500000001633 DOKKES POLRES TUBAN JL DR WAHIDIN SH TUBAN JAWA TIMUR PER/16/062015 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE
KLINIK DANDER MEDICAL JL PUK NO.21 DESA NGRASEH, DANDER,

12 7-7115271113 62171 DR. ALVI CHOMARIYATI PER/08/032017 KLINIK TC 15/03/2017 31/12/2018
CENTER BOJONEGORO
KLINIK MUHAMMADIYAH
13 7-7308453823 JL. RAYA DROKILO KEDUNGADEM 62195 DR HARYONO PER/13/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
KEDUNGADEM
PERUM TUBAN VILLA REGENCY BLOK A DR. DIDIK SUHARSOYO

14 7-7201756883 KLINIK NUHA 62311 PER/10/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
NO . M.KES
DR AGUNG WALUYO
15 7-7147779913 KLINIK SUMBER SEHAT DESA BANGILAN RT/RW:02/01 62181 PER/09/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
SP.OG
Halaman : 525 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS BHAYANGKARA WAHYU KOMPOL. DR. BAYU RS.TRAUMA

16 1400000000538 JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 168-169 888786 PER/06/012017 01/01/2017 31/12/2017
TUTUKO BOJONEGORO DHARMA SHANTI SP.PD CENTRE
RS BHAYANGKARA WAHYU KOMPOL. DR. BAYU RS.TRAUMA

17 1400000000538 JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 168-169 888786 PER/10/122014 21/12/2015 31/12/2016
TUTUKO BOJONEGORO DHARMA SHANTI SP.PD CENTRE
RS DR. SUYUDI PACIRAN JL RAYA DEANDELES KECAMATAN RS.TRAUMA

18 1300000000045 661412 DR DENNY AVIANTO SPD PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
LAMONGAN PACIRAN CENTRE


RS NAHDLATUL ULAMA DR DIDIK SUHARSOYO RS.TRAUMA

21 1300000000047 JL LETDA SUCIPTO NO 211 328244 PER/03/012017 01/01/2017 31/12/2017
(NU) TUBAN MM MARS CENTRE


RSUD DR R SOSODORO
035388119 RS.TRAUMA
24 7-4404578195 DJATIKOESOMO JL DR WAHIDIN NO 40 62111 DR H HARIYONO PER/04/052016 19/08/2016 31/12/2017
3 CENTRE
BOJONEGORO
JL. RAYA BABAT - JOMBANG NO. 227, RS.TRAUMA

25 7-2471813999 RSUD NGIMBANG 62273 DR. TAUFIK HIDAYAT PER/02/012017 01/01/2017 31/12/2017
SENDANGREJO, NGIMBANG LAMONGAN CENTRE
JL. RAYA BABAT - JOMBANG NO. 227, RS.TRAUMA

26 7-2471813999 RSUD NGIMBANG 62273 DR. TAUFIK HIDAYAT PER/1/012013 11/03/2016 31/12/2016
SENDANGREJO, NGIMBANG LAMONGAN CENTRE
DR. H ZAINUL ARIFIN, RS.TRAUMA

27 1500000000747 RSUD. DR. KOESMA TUBAN JL WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO 800 321010 PER/03/042016 01/05/2016 31/12/2017
SPPK CENTRE
Halaman : 526 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DR. H ZAINUL ARIFIN, RS.TRAUMA

28 1500000000747 RSUD. DR. KOESMA TUBAN JL WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO 800 321010 PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
SPPK CENTRE
RSUD.DR.SOEGIRI. DR. YULIARTO DWI RS.TRAUMA

29 1500000000517 JL. KUSUMA BANGSA NO.7 321718 PER/4/042016 06/04/2016 31/12/2017
LAMONGAN MARTONO, MMKES CENTRE
PER/4/042015-
RSUD.DR.SOEGIRI. DR. YULIARTO DWI RS.TRAUMA
30 1500000000517 JL. KUSUMA BANGSA NO.7 321718 445/352/413.209/ 01/04/2015 31/03/2016
LAMONGAN MARTONO, MMKES CENTRE
2015
RUMAH SAKIT ISLAM
JL. RAYA SUMBERREJO NO.1193 DR.H.TOMY OEKY RS.TRAUMA
31 1500000001403 MUHAMMADIYAH 331056 PER/15/062015 01/06/2015 31/05/2016
SUMBERREJO PRASISKA CENTRE
SUMBERREJO BOJONEGORO
RUMAH SAKIT ISLAM
JL. RAYA SUMBERREJO NO.1193 DR.H.TOMY OEKY RS.TRAUMA
32 1500000001403 MUHAMMADIYAH 331056 PER/10/062016 03/06/2016 31/12/2017
SUMBERREJO PRASISKA CENTRE
SUMBERREJO BOJONEGORO
RUMAH SAKIT KHUSUS
RS.TRAUMA
33 1500000001402 BEDAH "PEMUDA" JL. PEMUDA NO. 29 887749 DR.M.NAQVI ALFARISI PER/14/062015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
BOJONEGORO
RUMAH SAKIT
RS.TRAUMA
34 7-6635914773 MUHAMMADIYAH JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO.76 62211 DR.HJ.UMI ALIYAH,MARS PER/07/012017 01/02/2017 31/01/2019
CENTRE
LAMONGAN
KANTOR CABANG : N11- KANTOR CABANG SIDOARJO
IKS
KODE
POS
YAYASAN DALILUL
1 7-3207037624 KLINIK ASY SYIFA PPDFP JL RAYA BENDOMUNGAL SIDOREJO KRIAN 61214 FALIHIN PONPES DARUL PER/33/122016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2017
FALAH PUSAT
YAYASAN DALILUL
2 7-3207037624 KLINIK ASY SYIFA PPDFP JL RAYA BENDOMUNGAL SIDOREJO KRIAN 61214 FALIHIN PONPES DARUL PER/09/052016 KLINIK TC 09/05/2016 31/12/2016
FALAH PUSAT
Halaman : 527 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RAYA LINGKAR TIMUR RANGKAH

3 1500000000354 KLINIK CENDEKIA HUSADA 8944584 DR DRS H SOEHARTO SH PER/12/032015 KLINIK TC 01/03/2015 29/02/2016
KIDUL

KIDUL

KIDUL
KLINIK CITRA GADING JL BRIGJEND KATAMSO A408-409 REWWIN IR SAD INDAH

6 1400000000600 8679727 PER/32/122016 KLINIK TC 29/12/2016 31/12/2017
MEDIKA WARU AMBARWATI
KLINIK CITRA GADING JL BRIGJEND KATAMSO A408-409 REWWIN IR SAD INDAH

7 1400000000600 8679727 PER/19/122015 KLINIK TC 21/12/2015 30/11/2016
MEDIKA WARU AMBARWATI
JL RAYA CANGKRING RT 07 RW 02
8 1500000000917 KLINIK HABIBAH 8856706 DR WIWIK SETYORINI PER/12/012017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2017
KREMBUNG
KREMBUNG
KREMBUNG
DS PILANG BANGU RT 08 RW 03 BALONG

11 1500000000918 KLINIK HABIBAH 2 8979631 DR WIWIK SETYORINI PER/15/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
BENDO

BENDO

BENDO
14 1500000001652 KLINIK POLRES SIDOARJO JL KOMBES POL MOH DURYAT 45 PER/06/062016 KLINIK TC 22/06/2015 21/06/2017
Halaman : 528 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
15 1500000000172 JALAN & RAWAT INAP "BDS JL TEBEL BARAT NO 1-3 8911555 PER/01/022016 KLINIK TC 18/04/2016 31/12/2016
TEBEL" 24 JAM
TEBEL" 24 JAM
TEBEL" 24 JAM
KLINIK RAHMAN RAHIM 2 031788268 DR HENDRA

18 7-4408123263 JL TROSOBO UTAMA 1A/T 61212 PER/18/082016 KLINIK TC 19/08/2016 31/12/2017
TROSOBO 5 KURNIAWAN PUTRA
19 1500000000605 KRIYANDAS NURANI JL RAYA KEBONAGUNG NO 48 SUKODONO 58834697 CV NURANI PER/13/042015 FFS 01/04/2015 31/03/2016
20 1500000000605 KRIYANDAS NURANI JL RAYA KEBONAGUNG NO 48 SUKODONO 58834697 CV NURANI PER/20/032017 KLINIK TC 24/03/2017 31/12/2017
21 1500000000605 KRIYANDAS NURANI JL RAYA KEBONAGUNG NO 48 SUKODONO 58834697 CV NURANI PER/07/042016 KLINIK TC 31/08/2016 31/12/2016
PUSKESMAS JL MAYJEN BAMBANG SUWONO NO 11

22 1500000001401 PER/26/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
BALONGBENDO SEDURI

23 1500000001401 PER/16/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
BALONGBENDO SEDURI

24 1500000001401 PER/21/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2017
BALONGBENDO SEDURI
PUSKESMAS
25 1500000001372 DS BARENGKRAJAN KEC KRIAN PER/26/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
BARENGKRAJAN
PUSKESMAS
BARENGKRAJAN
Halaman : 529 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS
BARENGKRAJAN
28 1500000001363 PUSKESMAS BUDURAN JL JAWA NO 2 KEC BUDURAN PER/11/012017 KLINIK TC 09/02/2017 31/12/2017
31 1500000001354 PUSKESMAS CANDI JL M RIDWAN NO 5 GELAM KEC CANDI PER/11/012017 KLINIK TC 09/02/2017 31/12/2017
34 1500000001368 PUSKESMAS GANTING JL SINGO MENGGOLO NO 1 DS GANTING PER/16/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
37 1500000001367 PUSKESMAS GEDANGAN JL RAYA GEDANGAN 330 KEC GEDANGAN PER/26/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
Halaman : 530 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
40 1500000001352 PUSKESMAS JABON JL DUKUH SARI KEC JABON PER/11/012017 KLINIK TC 09/02/2017 31/12/2017
43 1500000001346 PUSKESMAS KEDUNG SOLO DS KEDUNG SOLO KEC PORONG PER/16/062016 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
46 1500000001356 PUSKESMAS KEPADANGAN DS KEPADANGAN KEC TULANGAN PER/26/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
49 1500000001344 PUSKESMAS KREMBUNG JL SUNGAI KAPUAS NO 2 KEC KREMBUNG PER/11/012017 KLINIK TC 09/02/2017 31/12/2017
Halaman : 531 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
52 1500000001371 PUSKESMAS KRIAN JL SETIA BUDI KEC KRIAN PER/26/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
55 1500000001366 PUSKESMAS MEDAENG JL JOYOBOYO 40 MEDAENG KEC WARU PER/16/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
58 1500000001345 PUSKESMAS PORONG JL JUWET UTARA 265 KEC PORONG PER/16/062016 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
61 1500000001343 PUSKESMAS PRAMBON JL RAYA PRAMBAON KEC PRAMBON PER/26/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
Halaman : 532 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
64 1500000001364 PUSKESMAS SEDATI DS BETRO KEC SEDATI PER/11/012017 KLINIK TC 09/02/2017 31/12/2017
PUSKESMAS
67 1500000001361 JL WIJAYA KUSUMA NO 91 SEKARDANGAN PER/11/012017 KLINIK TC 09/02/2017 31/12/2017
SEKARDANGAN
PUSKESMAS
SEKARDANGAN
PUSKESMAS
SEKARDANGAN
70 1500000001359 PUSKESMAS SIDOARJO JL DR SOETOMO NO 14 KEC SIDOARJO PER/16/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
73 1500000001358 PUSKESMAS SUKODONO DS PEKARUNGAN KEC SUKODONO PER/26/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
Halaman : 533 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
76 1500000001369 PUSKESMAS TAMAN JL RAYA NGELOM 50 KEC TAMAN PER/26/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
PUSKESMAS JL RAYA PUTAT NO 38 KEC

79 1500000001353 PER/16/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
TANGGULANGIN TANGGULANGIN

80 1500000001353 PER/26/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016

81 1500000001353 PER/11/012017 KLINIK TC 09/02/2017 31/12/2017
82 1500000001342 PUSKESMAS TARIK JL RAYA KEMUNING KEC TARIK PER/26/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
85 1500000001370 PUSKESMAS TROSOBO JL RAYA TROSOBO KEC TAMAN PER/16/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
Halaman : 534 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
88 1500000001355 PUSKESMAS TULANGAN JL RAYA KEMANTREN KEC TULANGAN PER/11/012017 09/02/2017 31/12/2017
CENTRE
89 1500000001355 PUSKESMAS TULANGAN JL RAYA KEMANTREN KEC TULANGAN PER/16/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
90 1500000001355 PUSKESMAS TULANGAN JL RAYA KEMANTREN KEC TULANGAN PER/26/122015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
91 1500000001360 PUSKESMAS URANGAGUNG JL RAYA CEMENG KALANG KEC SIDOARJO PER/16/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
JL BARITO POJOK NO 1 WISTROP KEC

94 1500000001365 PUSKESMAS WARU PER/11/012017 KLINIK TC 09/02/2017 31/12/2017
WARU

WARU

WARU
97 1500000001357 PUSKESMAS WONOAYU JL WONOAYU KEC WONOAYU PER/16/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
Halaman : 535 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
031885630 RS.TRAUMA
100 7-3489506297 RS AISYIYAH SITI FATIMAH JL RAYA KENONGO NO 14 TULANGAN 61273 PP MUHAMMADIYAH PER/11/052016 23/05/2016 31/12/2016
3 CENTRE
031885630 RS.TRAUMA
101 7-3489506297 RS AISYIYAH SITI FATIMAH JL RAYA KENONGO NO 14 TULANGAN 61273 PP MUHAMMADIYAH PER/34/122016 01/01/2017 31/12/2017
3 CENTRE

102 1400000000563 JL RAYA PORONG NO 1 852104 POLRI PER/18/122015 21/12/2015 30/11/2016
GASUM PORONG CENTRE

103 1400000000563 JL RAYA PORONG NO 1 852104 POLRI PER/37/122016 05/01/2017 31/12/2017
GASUM PORONG CENTRE
PT PERMATA BUNDA RS.TRAUMA

104 1400000000128 RS BUNDA SIDOARJO JL KUNDI NO 70 KEPUH KIRIMAN WARU 8668880 PER/07/012017 05/01/2017 31/12/2017
BERSAMA CENTRE

BERSAMA CENTRE

BERSAMA CENTRE
RS.TRAUMA
107 0800000000036 RS CITRA MEDIKA JL.RAYA SURABAYA-MOJOKERTO KM 44 361000 PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
110 1500000000736 RS ISLAM SITI HAJAR JL RADEN PATAH 70-72 8921233 BPM NU SITI HAJAR PER/06/012017 05/01/2017 31/12/2017
CENTRE
Halaman : 536 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
113 1300000000030 RS SITI KHODIJAH JL PAHLAWAN NO 260 SEPANJANG 7882123 YYS MUHAMMADIYAH PER/03/012017 05/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RSIA ARAFAH ANWAR 031883098 RS.TRAUMA

116 7-3200248883 JL SAWO NO 2 SUKODONO 61258 DR ISKANDAR ALI PER/09/012017 09/02/2017 31/12/2017
MEDIKA SUKODONO 9 CENTRE
RSIA ARAFAH ANWAR 031883098 RS.TRAUMA

117 7-3200248883 JL SAWO NO 2 SUKODONO 61258 DR ISKANDAR ALI PER/08/052016 09/05/2016 31/12/2016
MEDIKA SUKODONO 9 CENTRE
RSU AL ISLAM HM 031897337 RS.TRAUMA

118 7-4248673408 JL KYAI MOJO 12A JERUK GAMPING KRIAN 61262 YAPALIS PER/16/082016 02/08/2016 31/12/2017
MAWARDI 9 CENTRE
JL RAYA BY PASS KRIAN KM 33 YAYASAN RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

119 1400000000278 RSU ANWAR MEDIKA 8974943 PER/04/012017 05/01/2017 31/12/2017
BALONGBENDO ANWAR MEDIKA CENTRE


YAYASAN USADA RS.TRAUMA

122 1200000000014 RSU JASEM JL KH SAMANHUDI NO 85 8962129 PER/13/012017 10/02/2017 31/12/2017
KARYA CENTRE
Halaman : 537 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

KARYA CENTRE

KARYA CENTRE
RS.TRAUMA
125 0700000000008 RSUD SIDOARJO JL MAJAPAHIT NO 667 8961649 PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
KANTOR CABANG : N12- KANTOR CABANG GRESIK
IKS
KODE
POS
BP PANGLIMA SUDIRMAN 085631864

1 1500000000811 JL PANGLIMA SUDIRMAN 61111 YUNI HIDAYATI PER/12/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
GRESIK 35

GRESIK 35

GRESIK 35
4 1500000001618 FKTP POLRES GRESIK JL BASUKI RAHMAT 2 GRESIK DR. BUDIYONO, MARS PER/14/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
Halaman : 538 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
5 1500000001618 FKTP POLRES GRESIK JL BASUKI RAHMAT 2 GRESIK DR. BUDIYONO, MARS PER/14/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
JL. MAYJEND SUNGKONO NO 17 KEBOMAS

6 7-6638331497 JAMSOSTEK 115 61121 M ZAHIR SYAH, SE PER/25/012017 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2018
GRESIK
DUSUN SAMIR RT 01 RW 01 NO 81 DUDUK

7 7-6637846525 JAMSOSTEK 116 61162 M ZAHIR SYAH, SE PER/23/012017 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2018
SAMPEYAN GRESIK
085631864
8 1500000000810 KLINIK HIDAYAH MANYAR MANYAR RESORT 61151 YUNI HIDAYATI PER/11/052015 KLINIK TC 01/05/2015 31/12/2015
35
085631864
35
085631864
35
JL. RAYA SURABAYA KM. 44 KRAMAT

11 7-6635848643 KLINIK JAMSOSTEK 20 61265 M ZAHIR SYAH, SE PER/21/012017 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2018
TUMENGGUNG TARIK SIDAORJO
KLINIK KELUARGA NOVEL MUHAMMAD

12 1400000000627 JL. RAYA WRINGINANOM KM.33.6 81180888 PER/17/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
BAHAGIA RAMZY
KLINIK KELUARGA NOVEL MUHAMMAD

13 1400000000627 JL. RAYA WRINGINANOM KM.33.6 81180888 PER/17/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
BAHAGIA RAMZY
KLINIK RAWAT INAP PUSPA 031898644 DRG. MOHD. RIZAL

14 7-3641074493 JL RAYA WRINGINANOM NO 1 61111 PER/18/052016 KLINIK TC 06/06/2016 31/12/2016
ARUNDAYA 4 NANDY PRADIPTA
KLINIK RAWAT INAP PUSPA 031898644 DRG. MOHD. RIZAL

15 7-3641074493 JL RAYA WRINGINANOM NO 1 61111 PER/18/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
ARUNDAYA 4 NANDY PRADIPTA
16 7-6637935156 PRIMA MEDIKA 43 JL RAYA BAMBE 79 DRIYOREJO GRESIK 61177 M ZAHIR SYAH, SE PER/24/012017 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2018
Halaman : 539 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PRIMA MEDIKA JL RY SUMBERAME DS GROMPOL

17 7-6636714484 61176 M ZAHIR SYAH, SE PER/22/012017 KLINIK TC 31/01/2017 31/12/2018
WRINGINANOM WRINGINANOM GRESIK
PUSKESMAS ALUN ALUN

18 1500000000893 JL. PAHLAWAN GRESIK 61114 3981865 DR. ACH SYAFI'I PER/05/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
GRESIK
PUSKESMAS ALUN ALUN

GRESIK
PUSKESMAS ALUN ALUN

GRESIK
PUSKESMAS RAYA KEDUNGPRING 8

21 1500000001569 7921007 DR RINI SULISTYOASIH PER/05/012015 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
BALONGPANGGANG GRESIK BALONGPANGGANG GRESIK


PUSKESMAS BENJENG
24 1500000001572 JL. RAYA NYAYAT 34 BENJENG GRESIK 7921167 DR SONY PER/05/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
GRESIK
PUSKESMAS BENJENG
GRESIK
PUSKESMAS BENJENG
GRESIK
PUSKESMAS BUNGAH DRG TITY KARYATI

27 1500000001492 JL RAYA BUNGAH 15 GRESIK 3949600 PER/05/012015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
GRESIK PANIGORO

GRESIK PANIGORO
Halaman : 540 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

GRESIK PANIGORO
30 1500000000757 PUSKESMAS CERME GRESIK JL RAYA CERME KIDUL 52 CERME 7990007 DR LESTARI PER/05/012015 KLINIK TC 01/05/2015 31/12/2015
PUSKESMAS DADAP
33 1500000001573 JL. RAYA DADAP KUNING 32 GRESIK 7990510 DR GATOT PURNOMO PER/05/012015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
KUNING GRESIK
PUSKESMAS DADAP
KUNING GRESIK
PUSKESMAS DADAP
KUNING GRESIK
RAYA TANAH LENDEAN 49

36 1500000001570 PUSKESMAS DAPET GRESIK 70953980 DR SOESILO PER/05/012015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
BALONGPANGGANG GRESIK


PUSKESMAS DRIYOREJO
39 1500000000741 RAYA DRIYOREJO GRESIK 23264794 DR DANIEL SA'U PER/05/012015 KLINIK TC 01/05/2015 31/12/2015
GRESIK
PUSKESMAS DRIYOREJO
GRESIK
Halaman : 541 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS DRIYOREJO
GRESIK
PUSKESMAS DUDUK RAYA DUDUK SAMPEYAN 45 DUDUK

42 1500000001571 3903118 DRG NANIK LESTARI PER/05/012015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
SAMPEYAN GRESIK SAMPEYAN GRESIK


JL RAYA SEMBUNGAN KIDUL 37 DUKUN

45 1500000001489 PUSKESMAS DUKUN GRESIK 3949299 DRG SAIFUDIN GOZALI PER/05/012015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
GRESIK

GRESIK

GRESIK
PUSKESMAS GENDING
48 1500000000742 JL VETERAN GRESIK 3985872 DRG HELENA SUZANA PER/05/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
GRESIK
PUSKESMAS GENDING
GRESIK
PUSKESMAS GENDING
GRESIK
PUSKESMAS INDUSTRI DRG ANISAH

51 1500000000892 JL. ARIEF RAHMAN HAKIM 100 GRESIK 3985877 PER/05/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
GRESIK MAHMUDAH

GRESIK MAHMUDAH
Halaman : 542 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

GRESIK MAHMUDAH
PUSKESMAS RAYA KARANGANDONG DRIYOREJO

54 1500000000890 7911659 DR SITI HAFIDA PER/05/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
KARANGANDONG GRESIK GRESIK


PUSKESMAS KEBOMAS DR. RAHAJU

57 1500000000894 JL SUNAN GIRI III/1 GRESIK 3985880 PER/05/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
GRESIK NUGRAHANI

GRESIK NUGRAHANI

GRESIK NUGRAHANI
PUSKESMAS KEDAMEAN
60 1500000000755 RAYA KEDAMEAN NO 1 GRESIK 7911437 DR. HILDA BETSY PER/05/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
GRESIK
PUSKESMAS KEDAMEAN
GRESIK
PUSKESMAS KEDAMEAN
GRESIK
PUSKESMAS KEPATIHAN
63 1500000001565 RAYA KEPATIHAN 151 7991403 DRG TITIEK SRI HAJATI PER/05/012015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
GRESIK
PUSKESMAS KEPATIHAN
GRESIK
Halaman : 543 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KEPATIHAN
GRESIK
PUSKESMAS KESAMBEN KESAMBEN KULON WRINGINANOM

66 1500000001566 60438431 SIDIK NURDIJANTO, SKM PER/05/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
KULON GREIK GRESIK

KULON GREIK GRESIK

KULON GREIK GRESIK
PUSKESMAS MANYAR
69 1500000001617 JL RAYA MANYAR 1 GRESIK DRG JON SUDIRO PER/05/012015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
GRESIK
PUSKESMAS MANYAR
GRESIK
PUSKESMAS MANYAR
GRESIK
PUSKESMAS MENGANTI
72 1500000000756 JL RAYA MENGANTI 225 MENGANTI 7911360 DRG TJAHYONO EDY W PER/05/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
GRESIK
PUSKESMAS MENGANTI
GRESIK
PUSKESMAS MENGANTI
GRESIK
PUSKESMAS MENTARAS
75 1500000001490 JL. RAYA MENTARAS DUKUN GRESIK 70954039 DR. RIZAUL FALAH PER/05/012015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
GRESIK
PUSKESMAS MENTARAS
GRESIK
Halaman : 544 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS MENTARAS
GRESIK
PUSKESMAS METATU
78 1500000001568 JL. RAYA METATU 1 GRESIK 7991220 EKO HARIANTO, SKM PER/05/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
GRESIK
PUSKESMAS METATU
GRESIK
PUSKESMAS METATU
GRESIK
PUSKESMAS NELAYAN
81 1500000001564 JL. GUB SURYO 33 GRESIK 3983036 DRG PEKIK PITA M PER/05/012015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
GRESIK
PUSKESMAS NELAYAN
GRESIK
PUSKESMAS NELAYAN
GRESIK
PUSKESMAS PANCENG
84 1500000001488 JL RAYA PANCENG GRESIK 3940118 DR. JAIMAN PER/05/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
GRESIK
PUSKESMAS PANCENG
GRESIK
PUSKESMAS PANCENG
GRESIK
PUSKESMAS SANGKAPURA 0325

87 7-7174903537 JL. PENDIDIKAN, NO 2, SANGKAPURA 61181 DR TONI S HARTANTO PER/05/012017 KLINIK TC 17/03/2017 31/12/2017
GRESIK 421118
PUSKESMAS SEKAPUK JK RAYA DS SEKAPUK 15 UJUNG PANGKAH

88 1500000001560 3948128 DR MUJTAHIDAH PER/05/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
GRESIK GRESIK
Halaman : 545 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

GRESIK GRESIK

GRESIK GRESIK
PUSKESMAS SEMBAYAT
91 1500000001563 JL. PENDOPO NO 1 SEMBAYAT GRESIK 3949800 DR TITIK ERNA PER/05/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
GRESIK
PUSKESMAS SEMBAYAT
GRESIK
PUSKESMAS SEMBAYAT
GRESIK
PUSKESMAS SIDAYU
94 1500000001491 JL KANJENG PANGERAN 1 GRESIK 3949100 DR WIWIK SUSANTI PER/05/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
GRESIK
PUSKESMAS SIDAYU
GRESIK
PUSKESMAS SIDAYU
GRESIK
PUSKESMAS SLEMPIT
97 1500000001567 RAYA SLEMPIT KEDAMEAN GRESIK 7911963 DR. SUKADI PER/05/012015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
GRESIK
PUSKESMAS SLEMPIT
GRESIK
PUSKESMAS SLEMPIT
GRESIK
100 1500000000175 PUSKESMAS SUKOMULYO JL. KALIMANTAN NO.104 GKB GRESIK 3954818 DR LESTARI PER/05/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
Halaman : 546 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS TAMBAK 0325

103 7-7175057198 JL. RAYA BHAKTI TAMBAK 61182 DRG HELIZZAMAH PER/05/012017 KLINIK TC 17/03/2017 31/12/2017
GRESIK 411118
PUSKESMAS UJUNG
104 1500000001562 JL SITARDA 14 PANGKAH GRESIK 3944760 DR SETYORINI PER/05/012015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
PANGKAH GRESIK
PUSKESMAS UJUNG
PANGKAH GRESIK
PUSKESMAS UJUNG
PANGKAH GRESIK
PUSKESMAS WRINGINANOM RAYA WRINGINANOM 111 WRINGINANOM

107 1500000000889 8975330 DR BUDI LUHUR PER/05/012015 KLINIK TC 01/05/2015 31/12/2015
GRESIK GRESIK

GRESIK GRESIK

GRESIK GRESIK
DR. RAHMI ZUBAIDAH,

110 1500000000808 RACHMIE CLINIC CERME JL RAYA GURANGANYAR NO 23 CERME 61171 331284499 PER/08/052015 KLINIK TC 01/05/2015 31/12/2015
SP.MK
DR. RAHMI ZUBAIDAH,

SP.MK
DR. RAHMI ZUBAIDAH,

SP.MK
Halaman : 547 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RACHMIE CLINIC DUDUK RUKO D RAYA REGENCY R1 DUDUK DR RAHMI ZUBAIDAH, SP

113 1500000000807 61162 331284499 PER/09/012016 KLINIK TC 01/01/2016 31/12/2016
SAMPEYAN SAMPEYAN GRESIK MK

114 1500000000807 61162 331284499 PER/09/052015 KLINIK TC 01/05/2015 31/12/2015

115 1500000000807 61162 331284499 PER/09/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
RS.TRAUMA
116 1500000001983 RS FATHMA MEDIKA JL. PENDOPO 45 SEMBAYAT MANYAR 61152 3943500 DR. ASLUCHUL ALIF PER/15/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
119 0900000000039 RS PETRO KIMIA GRESIK JL JEND A YANI 69 61111 3976688 DR.HERI SULISTYANTO PER/02/012017 03/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS PKU MUHAMMADIYAH JL. RAYA DEANDLES NO 21 SEKAPUK KM 32 031394087 RS.TRAUMA

122 7-6638418938 61154 H. AHMAD HANIF, S.AG PER/20/012017 31/01/2017 31/12/2017
SEKAPUK GRESIK GRESIK 6 CENTRE
031397212 RS.TRAUMA
123 7-140944846 RS SURYA MEDIKA JL LABAN KULON 61111 DR RAMLI TARIGAN PER/16/102015 01/10/2015 31/12/2015
1 CENTRE
DRG HARI KOES RS.TRAUMA

124 1500000001993 RS SURYA MEDIKA GRESIK LABAN KULON 58 MENGANTI 61174 7914025 PER/16/012017 03/01/2017 31/12/2017
ENDANG CENTRE
Halaman : 548 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

ENDANG CENTRE

ENDANG CENTRE
DR TITIN EKOWATI, RS.TRAUMA

127 1500000001519 RS WATES HUSADA RAYA BALONG PANGGANG GRESIK 61173 PER/13/012017 03/01/2017 31/12/2017
MARS CENTRE

MARS CENTRE

MARS CENTRE
RS.MUHAMMADIYAH RS.TRAUMA
130 1400000000364 JL.KH.KHOLIL NO.88 61115 3981275 DR.MUSA GHUFRON PER/04/012016 01/01/2016 31/12/2016
GRESIK CENTRE
GRESIK CENTRE
GRESIK CENTRE
RS.TRAUMA
133 1400000000363 RSI DARUS SYIFA' BENOWO JL.RAYA BENOWO NO.5 BENOWO 60195 7406293 DR.HM.FAIZ, SP.THT-KL PER/03/012016 01/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RAYA BALONGPANGGANG -MOJOKERTO ARIF HANDOKO, SE, SH, RS.TRAUMA

136 7-4948495563 RSU WALI SONGO 1 GRESIK 61173 PER/019/092016 07/10/2016 31/12/2017
KM. 4 GRESIK M.HUM CENTRE
Halaman : 549 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
137 0900000000002 RSUD IBNU SINA GRESIK JL DR WAHIDIN SHD NO 243B 61124 3951239 DR. ENDANG S, SP.THT PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RUMAS SAKIT FATHMA RS.TRAUMA

140 7-140917243 JL PENDOPO 45 MANYAR 61151 DR ASLUCHUL PER/15/102015 01/10/2015 31/12/2015
MEDIKA CENTRE
141 1500000000809 SURYA GIRI JAYA CERME JL. RAYA CERME GRESIK 63186435 YUNI HIDAYATI PER/10/012017 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2017
KANTOR CABANG : N13- KANTOR CABANG SURABAYA DARMO
IKS
KODE
POS
1 1500000001442 BP ASHABUL KAHFI JL MERBABU BLOK A NO.05 KEPUH PERMAI 8666334 CV KEMBANG TANJUNG PER/06/012016 KLINIK TC 29/01/2016 31/12/2016
Halaman : 550 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
4 1500000001445 BP HIDAYAH WARU IV JL GRAHA TIRTA RAYA I NO.28 WARU 70350252 CV KEMBANG TANJUNG PER/08/012017 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2018
7 1500000001444 BP KEBANGKITAN JL MANUKAN MADYA 141 SURABAYA 71258886 CV KEMBANG TANJUNG PER/08/012016 KLINIK TC 01/02/2016 31/12/2016
8 1500000001444 BP KEBANGKITAN JL MANUKAN MADYA 141 SURABAYA 71258886 CV KEMBANG TANJUNG PER/22/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
9 1500000001444 BP KEBANGKITAN JL MANUKAN MADYA 141 SURABAYA 71258886 CV KEMBANG TANJUNG per/07/012017 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2018
JL RUNGKUT ASRI UTARA IV/10 (RL I/H-5)

10 1500000001443 BP KESAYANGAN 8700691 CV KEMBANG TANJUNG PER/20/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
SURABAYA

SURABAYA

SURABAYA
JL RUNGKUT MAPAN UTARA AA-17

13 1500000001446 BP KESEJAHTERAAN 8706755 CV KEMBANG TANJUNG PER/19/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
SURABAYA

SURABAYA
Halaman : 551 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

SURABAYA
KINIK MEDIKA YANI II

16 7-6778215475 JL NGAGEL REJO UTARA 46-48 SURABAYA 60245 CV MEDIKA YANI PER/27/022017 KLINIK TC 13/02/2017 31/12/2018
NGAGEL
031787860
17 7-6778731576 KLINIK AL FATH PANJUNAN JL RAYA PANJUNAN NO 156 SUKODONO 61216 DR HJ INDAH M PER/26/022017 KLINIK TC 13/02/2017 31/12/2018
9
KLINIK CITRA MEDICAL

18 1500000001335 JL KETINTANG BARU III/56 SURABAYA 8291214 DR SAID MOHAMMAD T PER/09/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
CENTRE

CENTRE

CENTRE
21 1500000001393 KLINIK KARYA MEDIKA 104 JL BANYU URIP NO 302 SURABAYA 5324326 CV KARYA MEDIKA PER/16/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
BUKIT CITRA DARMO BLOK BC C30/JL

24 1500000001394 KLINIK KARYA MEDIKA 111 CV KARYA MEDIKA PER/12/012017 KLINIK TC 09/01/2017 31/12/2018
KLAKAH REJO I-20 SURABAYA


Halaman : 552 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
27 1500000001395 KLINIK KARYA MEDIKA 41 JL NGAGLIK NO 47 SURABAYA 3764782 CV KARYA MEDIKA PER/11/012017 KLINIK TC 09/01/2017 31/12/2018
PT GRAHA MUKTI
30 7-6776815903 KLINIK MATA JAVA JL RAYA DARMO 127 SURABAYA 60241 56861111 PER/24/022017 KLINIK TC 13/02/2017 31/12/2018
HUSADA
031732214 DR BAMBANG
31 7-7009243703 KLINIK NUR MEDIKA JL SIMO POMAHAN I/8A SURABAYA 60187 PER/30/032013 KLINIK TC 06/03/2017 31/12/2018
1 SUPRIYONO
KLINIK PRATAMA RAWAT DUSUN TELAPAK RT 2 RW 1 DESA 031750931

32 7-7281173573 61177 DR HERY PURWANTO PER/30/032017 KLINIK TC 29/03/2017 31/12/2018
INAP RANDEGANSARI RANDEGANSARI DRIYOREJO 7
BRATANG BINANGUN GANG VI/47

33 1500000001379 KLINIK SARTIKA 36 34417343 DR LILIK SRI HARTINI PER/14/012017 KLINIK TC 09/01/2017 31/12/2018
SURABAYA

SURABAYA

SURABAYA
JL RAYA MASTRIP NO 32 KARANG PILANG

SURABAYA

SURABAYA

SURABAYA
Halaman : 553 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
39 1500000001376 KLINIK SARTIKA 59 JL MANUKAN TENGAH 9K/10 SURABAYA 34183507 DR LILIK SRI HARTINI PER/12/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
42 1500000001317 KLINIK SARTIKA 77 JL TRUNOJOYO NO 2 SEPANJANG 7871549 DR LILIK SRI HARTINI PER/08/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/12/2015
JL RAYA WISMA KULON RUKO 8 NO 5-6

45 7-6777523444 KLINIK SURYO BIO MEDIKA 60211 SILVIA KUNCORO PER/25/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
SURABAYA
BRATANG BINANGUN GANG VI/47 RS.TRAUMA

46 N13 POLI SARTIKA 36 5017791 DR LILIK SRI HARTINI PER/08/062015 01/06/2015 31/12/2015
SURABAYA CENTRE
JL MASTRIP IX/9 WARUGUNUNG

47 1500000001373 POLIKLINIK PUTRI RAHAYU 60221 7667983 BILAL ZAENAL ABIDIN PER/05/012016 KLINIK TC 29/01/2016 31/12/2016
KARANGPILANG

KARANGPILANG

KARANGPILANG
RS.TRAUMA
50 1100000000018 RS BHAKTI RAHAYU (TC) JL KETINTANG MADYA I / 6 SURABAYA 8289668 PT BHAKTI RAHAYU PER/03/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
Halaman : 554 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE

53 1100000000008 RS BUNDA SURABAYA JL RAYA KANDANGAN 23-24 7440077 PER/02/012015 31/08/2016 31/12/2017
BERSAMA CENTRE

BERSAMA CENTRE

BERSAMA CENTRE
56 7-3760044943 RS JIWA MENUR SURABAYA JL MENUR 120 60118 PER/21/062016 14/06/2016 31/12/2017
PROV.JATIM CENTRE
RS MITRA KELUARGA SATELIT INDAH II DARMO SATELIT 031734533 RS.TRAUMA

57 7-6386739083 60187 PT ALPENAGUNGRAYA PER/18/012017 12/01/2017 31/12/2017
DARMO SURABAYA 3 CENTRE
RS MITRA KELUARGA 031 RS.TRAUMA

58 7-6387158735 JL KENJERAN NO 506 SURABAYA 60126 PT ALPEN AGUNG RAYA PER/18/012017 12/01/2017 31/12/2017
KENJERAN 99000880 CENTRE
RS MITRA KELUARGA RS.TRAUMA

59 7-6387040784 JL JEND S PARMAN NO 8 WARU 61256 8542111 PT ALPEN AGUNGRAYA PER/18/012017 12/01/2017 31/12/2017
WARU CENTRE
JL RY MANUKAN WETAN 68-68A RS.TRAUMA

60 0900000000003 RS MUJI RAHAYU 7404132 YAYASAN MUJI RAHAYU PER/01/012017 01/01/2017 31/12/2018
SURABAYA CENTRE

SURABAYA CENTRE

SURABAYA CENTRE
Halaman : 555 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
031752308 DR INDRAMAWAN RS.TRAUMA

63 7-7282371904 RS WIJAYA JL RAYA MENGANTI NO 398 WIYUNG 60222 PER/31/032017 29/03/2017 31/12/2018
7 SETYOJATMIKO CENTRE
JL RAYA MENGANTI WIYUNG NO 398 RS.TRAUMA

64 1100000000019 RS WIJAYA (TC) 7523087 YAYASAN WIJAYA PER/02/012015 01/01/2015 31/12/2015
SURABAYA CENTRE
JL KARANGAN PDAM NO 1-3 WIYUNG RS.TRAUMA

65 1400000000385 RS WIYUNG SEJAHTERA 7532653 PT WIYUNG SEJAHTERA PER/04/012016 07/01/2016 31/12/2016
SURABAYA CENTRE
JL KARANGAN PDAM NO 1-3 WIYUNG RS.TRAUMA

66 1400000000385 RS WIYUNG SEJAHTERA 7532653 PT WIYUNG SEJAHTERA PER/03/012017 23/01/2017 31/12/2018
SURABAYA CENTRE
KANTOR CABANG : N14- KANTOR CABANG SURABAYA TANJUNG PERAK
IKS
KODE
POS
JL. WONOSARI LOR 99-101 (RUKO AMIRA

1 1500000000728 BP KLINIK INDO SEHAT 2003 3761150 HASAN BASRI PER/O8/052016 KLINIK TC 23/05/2016 30/04/2017
GRAHA BLOK A/2) SURABAYA
JL. WONOSARI LOR 99-101 (RUKO AMIRA

2 1500000000728 BP KLINIK INDO SEHAT 2003 3761150 HASAN BASRI PER/07/042015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
GRAHA BLOK A/2) SURABAYA
3 1500000000953 BP PERDANA HUSADA MANUKAN KRAJAN 32Q/2 7403300 PER/09/052016 KLINIK TC 23/05/2016 30/04/2017
4 1500000000953 BP PERDANA HUSADA MANUKAN KRAJAN 32Q/2 7403300 PER/12/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
5 1500000001612 BP RAJAWALI 1 JL KREMBANGAN BARAT NO 26 D 34061757 DR RR KARTIWI ATMINI PER/10/052016 KLINIK TC 01/06/2016 31/05/2017
Halaman : 556 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
6 1500000001612 BP RAJAWALI 1 JL KREMBANGAN BARAT NO 26 D 34061757 DR RR KARTIWI ATMINI PER/017/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
DR RISTA YULIANA
7 1500000001610 BP SURYA GIRI JAYA JL KENJERAN NO 189 31362696 PER/11/052016 KLINIK TC 01/06/2016 31/05/2017
SUGIANTO
DR RISTA YULIANA
8 1500000001610 BP SURYA GIRI JAYA JL KENJERAN NO 189 31362696 PER/015/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
SUGIANTO
9 1500000000887 DINAYLA UTAMA 105 RAYA BIBIS NO.36 PER/11/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
10 1500000000887 DINAYLA UTAMA 105 RAYA BIBIS NO.36 PER/12/05/2016 KLINIK TC 23/05/2016 30/04/2017
11 1500000000891 DINAYLA UTAMA 79 SIMOREJO SARI B/54 7496347 PER/09/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/06/2016
12 1500000000891 DINAYLA UTAMA 79 SIMOREJO SARI B/54 7496347 PER/14/052016 KLINIK TC 02/09/2016 30/06/2017
13 1500000000888 DINAYLA UTAMA 84 SIMOPOMAHAN 3/14 3136269 PER/13/052016 KLINIK TC 23/05/2016 30/04/2017
14 1500000000888 DINAYLA UTAMA 84 SIMOPOMAHAN 3/14 3136269 PER/10/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
15 1500000001065 KLINIK MITRA SEHAT JL.RAYA MENGANTI NO.411 PER/15/05/2016 KLINIK TC 23/05/2016 30/04/2017
16 1500000001065 KLINIK MITRA SEHAT JL.RAYA MENGANTI NO.411 PER/13/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
17 1500000001554 KLINIK NURANI JAYA 121 JL PUTRO AGUNG WETAN NO 58 331212060 PER/16/052016 KLINIK TC 01/06/2016 31/05/2017
Halaman : 557 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
18 1500000001554 KLINIK NURANI JAYA 121 JL PUTRO AGUNG WETAN NO 58 331212060 PER/016/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
KLINIK PALANG MERAH

19 1500000000737 JL. TAMBAKSARI NO. 49 SURABAYA 5032103 H. IR. TRI SISWANTO. MM PER/06/042015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
INDONESIA
KLINIK PALANG MERAH

20 1500000000737 JL. TAMBAKSARI NO. 49 SURABAYA 5032103 H. IR. TRI SISWANTO. MM PER/17/052016 KLINIK TC 23/05/2016 30/04/2017
INDONESIA
21 1400000000517 KLINIK WISMA HUSADA JL DUKUH SETRO 7A KAV NO 2 PER/02/012015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
22 1400000000517 KLINIK WISMA HUSADA JL DUKUH SETRO 7A KAV NO 2 PER/ 01/ 01-2016 KLINIK TC 08/01/2016 31/12/2016
23 1400000000517 KLINIK WISMA HUSADA JL DUKUH SETRO 7A KAV NO 2 PER/ 02/ 012015 FFS 02/01/2015 31/12/2015
24 1400000000517 KLINIK WISMA HUSADA JL DUKUH SETRO 7A KAV NO 2 PER/03/012017 KLINIK TC 05/01/2017 31/12/2017
DR AHMAD BAKARMAN, RS.TRAUMA

25 0700000000012 RS AL-IRSYAD JL KHM MANSUR 210-214 SURABAYA 3531223 PER/ 02/012016 20/01/2016 31/12/2016
MARS CENTRE
DR AHMAD BAKARMAN, RS.TRAUMA

26 0700000000012 RS AL-IRSYAD JL KHM MANSUR 210-214 SURABAYA 3531223 PER/02/012017 05/01/2017 31/12/2017
MARS CENTRE
RS BHAYANGKARA TK. IV RS.TRAUMA

27 1500000000726 JL. SRITI NO. 02 SURABAYA 3551043 DR. SIGIT LESMONOJATI PER/18/052016 23/05/2016 30/04/2017
M. DAHLAN CENTRE
RS BHAYANGKARA TK. IV RS.TRAUMA

28 1500000000726 JL. SRITI NO. 02 SURABAYA 3551043 DR. SIGIT LESMONOJATI PER/08/052015 01/05/2015 30/04/2016
M. DAHLAN CENTRE
RS PKU MUHAMMADIYAH JL KH MAS MANSYUR NO 180-182 RS.TRAUMA

29 7-7159899813 60161 031352980 DR. ACHMAD AZIZ PER/05/012017 17/03/2017 31/12/2017
SURABAYA SURABAYA CENTRE
Halaman : 558 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PT RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT PRIMASATYA RS.TRAUMA
30 1400000000469 JL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO. 1 3294801 PRIMASATYA HUSADA PER/ 01/ 012015 02/01/2015 31/12/2015
HUSADA CITRA CENTRE
CITRA
PT RUMAH SAKIT
31 1400000000469 JL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO. 1 3294801 PRIMASATYA HUSADA PER/01/012017 05/01/2017 31/12/2017
HUSADA CITRA CENTRE
CITRA
PT RUMAH SAKIT
32 1400000000469 JL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO. 1 3294801 PRIMASATYA HUSADA PER/ 03/ 012016 20/01/2016 31/12/2016
HUSADA CITRA CENTRE
CITRA
KANTOR CABANG : N15- KANTOR CABANG SURABAYA RUNGKUT
IKS
KODE
POS
PROF. DR. DR. ROCHMAD RS.TRAUMA

1 7-804633213 *A YANI* JL. JEMURSARI NO. 51-57 60236 PER/01/082015 03/12/2015 07/11/2016
ROMDONI, SP.PD.,SP.JP(K) CENTRE
JL. LETJEN SUTOYO NOMOR 4 MEDAENG, 085655399 RS.TRAUMA

2 7-6540881028 KLINIK 57 61256 DR. ARIF WIDODO PER/10/012017 01/02/2017 31/12/2018
WARU, SIDOARJO 972 CENTRE
JALAN LETJEN KH BAJURI NOMOR 79 085655399 RS.TRAUMA

3 7-6540972993 KLINIK 63 61256 DR. ARIF WIDODO PER/11/012017 01/02/2017 31/12/2018
TAMBAKREJO, WARU, SIDOARJO. 972 CENTRE
JL. RAYA KARANGPOH NO 46-48 KEC 031-

4 7-6714216873 KLINIK AL - HIDAYAH 61262 DRG NURUL HIDAYAH PER/21/022017 KLINIK TC 07/02/2017 31/12/2018
KRIAN-SIDOARJO 8971020
JL. LETJEN SUTOYO NO.11 MEDAENG- 031

5 7-6709659565 KLINIK AS SHAFA 61256 NURUL HIDAYATI, DR PER/18/022017 KLINIK TC 07/02/2017 31/12/2018
WARU-SIDOARJO 8555001
JL. MERBABU BLOK A-5, KEPUH KIRIMAN, 031- RETNO MEILAWATI

6 7-6537930114 KLINIK ASHABUL KAHFI 60 61256 PER/08/012017 KLINIK TC 01/02/2017 31/12/2018
WARU, SIDOARJO 8666334 S.SOS
Halaman : 559 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
7 1500000001024 KLINIK DINAYLA UTAMA 81 JL. MARGOREJO BARU NO 32 SURABAYA 60236 8419906 SITI MURIYAH PER/01/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
8 1500000001024 KLINIK DINAYLA UTAMA 81 JL. MARGOREJO BARU NO 32 SURABAYA 60236 8419906 SITI MURIYAH PER/05/052016 KLINIK TC 01/06/2016 31/12/2017
KLINIK DOKTER AYOMAN RS.TRAUMA

9 1348 JL SUTOREJO PRIMA UTARA PDD_1 5954477 NIKEN MADIANINGRUM 1346 01/06/2015 31/05/2016
KELUARGA CENTRE
KLINIK DOKTER AYOMAN JL SUTOREJO PRIMA UTARA PDD-1 NIKEN W

10 7-3922127223 60112 59544477 PER/04/052016 KLINIK TC 23/06/2016 31/12/2017
KELUARGA SURABAYA MADIANINGRUM
KLINIK DOKTER AYOMAN RS.TRAUMA

11 1348 JL SUTOREJO PRIMA UTARA PDD_1 5954477 NIKEN MADIANINGRUM PER/04/052016 01/06/2016 07/11/2016
KELUARGA CENTRE
JL. CIPTA MENANGGAL 1 NO. 11 A 031 RS.TRAUMA

12 7-6540693626 KLINIK KARTINI 60234 DR. RR. KARTI WIATMINI PER/06/012017 01/02/2017 31/12/2018
JL. RUNGKUT MAPAN UTARA NO. 8 ( LAMA

031-
13 7-6539851825 KLINIK KESEJAHTERAAN 11 : RUKO RUNGKUT MAPAN UTARA AA -17), 60293 ZAKARIA ABDULLAH, BE PER/04/212017 KLINIK TC 01/02/2017 31/12/2018
8706755
RUNGKUT , SURABAYA
RUKO GALAXY SIER, JL. RUNGKUT PT PRIMA KARYA

14 1100000000011 KLINIK MEDICO SIER 60293 PER/9/122016 KLINIK TC 03/01/2017 31/12/2018
INDUSTRI III NO. 7-G SURABAYA BERSAUDARA
RUKO GALAXY SIER, JL. RUNGKUT PT PRIMA KARYA

15 1100000000011 KLINIK MEDICO SIER 60293 PER/01/092015 KLINIK TC 28/12/2015 31/12/2016
INDUSTRI III NO. 7-G SURABAYA BERSAUDARA
JALAN RAYA KRIAN NO 428 RUKO 082230000 RS.TRAUMA

16 7-6541041254 KLINIK MITRA 62 61262 IR. TEUKU ISMAIL PER/13/012017 01/02/2017 31/12/2018
KRIANINDO BLOK A9 KRIAN 091 CENTRE
JL. RAYA KETIMANG NO.10, KETIMANG, 0812-3459- RS.TRAUMA

17 7-6540934059 KLINIK MITRA 94 61261 IR. TEUKU ISMAIL PER/14/012017 01/02/2017 31/12/2018
KEC. SIDOARJO 9444 CENTRE
JL. WONOCOLO PABRIK KULIT NO. 71 031 - RS.TRAUMA

18 7-6651916403 KLINIK MUSLIMAT NU 01 60236 SITI MARYAM PER/12/012017 02/02/2017 31/12/2018
Halaman : 560 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. RAYA KEBON AGUNG NO. 48 031 RS.TRAUMA

19 7-6541155780 KLINIK NURANI 61258 DR. LILIK SRI HARTINI PER/07/012017 01/02/2017 31/12/2018
SUKODONO SIDOARJO 58834723 CENTRE
20 7-3922662644 KLINIK NURANI JAYA 37 JL KENDANGSARI GG III NO 20 SURABAYA 60239 RAHMAD WAHYUDI PER/03/052016 KLINIK TC 23/06/2016 31/12/2017
RS.TRAUMA
21 1347 KLINIK NURANI JAYA 37 JL KENDANGSARI GG III NO 20 8483147 NURANI JAYA 1347 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
22 1347 KLINIK NURANI JAYA 37 JL KENDANGSARI GG III NO 20 8483147 NURANI JAYA PER/03/052016 01/06/2016 07/11/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
23 1347 KLINIK NURANI JAYA 37 JL KENDANGSARI GG III NO 20 8483147 NURANI JAYA 1347 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
24 1346 KLINIK NURANI JAYA 66 JL KUTISARI SELATAN NO 4 SURABAYA 8473668 KLINIK NURANI PER/02/052016 01/06/2016 07/11/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
25 1346 KLINIK NURANI JAYA 66 JL KUTISARI SELATAN NO 4 SURABAYA 8473668 KLINIK NURANI 1346 01/06/2015 01/05/2016
CENTRE
26 7-3922965915 KLINIK NURANI JAYA 66 JL KUTISARI SELATAN NO 4 SURABAYA 60236 RAHMAD WAHYUDI PER/02/052016 KLINIK TC 23/06/2016 31/12/2017
JALAN K H ABDUL KARIM NO 17 RUNGKUT 031871340

27 7-6274668767 KLINIK NURANI JAYA 83 60293 RAHMAD WAHYUDI PER/02/012017 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2018
MENANGGAL SURABAYA 9
JL. RUNGKUT MAPAN UTARA CA-20 031-

28 7-6541966601 KLINIK OPTIMA 60293 HENDRATNO TJAHJADI PER/003/012017 KLINIK TC 01/02/2017 31/12/2018
SURABAYA 87112203
KLINIK PRIMA MEDIKA DR. JL. RAYA KEMANTREN NO. 26 (031)88567 DR. HJ. TRI RATIH A., DR.,
29 7-6699311134 61273 PER/20/022017 KLINIK TC 06/02/2017 31/12/2018
RATIH KEC.TULANGAN, SIDOARJO. 48 MARS
KLINIK PRIMA MEDIKA 085107858 PRIMANTO DANANG

30 7-6699022443 JL. RAYA GEDANGAN NO. 4D SIDOARJO 61254 PER/19/022017 KLINIK TC 06/02/2017 31/12/2018
GEDANGAN 998 PRABOWO, SE
Halaman : 561 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUKO GRAHA TIRTA, PERUMAHAN GRAHA
031
31 7-6815221748 KLINIK SEHATI TIRTA, JL. BRIGJEN KATAMSO NO.7, 61256 DR. DINA MARIANI PER/22/022017 KLINIK TC 17/02/2017 31/12/2018
77000977
KUREKSARI, WARU, SIDOARJO
KLINIK SENTRA MEDIKA 031 DR. MULYA DINATA

32 7-6650704049 JL. RAYA TENGGILIS NO 135 B SURABAYA 60291 PER/09/012017 KLINIK TC 02/02/2017 31/12/2018
SURABAYA 99851834 SP.PK
33 1400000000361 KLINIK SIER SEJAHTERA JL. RUNGKUT INDUSTRI RAYA NO. 10A 60298 CV. BANGUN SEJAHTERA PER/01/102015 KLINIK TC 28/12/2015 31/12/2016
34 1400000000361 KLINIK SIER SEJAHTERA JL. RUNGKUT INDUSTRI RAYA NO. 10A 60298 CV. BANGUN SEJAHTERA PER/07/122016 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2018
031 RS.TRAUMA
35 7-6539662767 KLINIK WIDYA MANDIRI JL. KALI RUNGKUT 27 D -18 SURABAYA 60295 DR. RR. KARTI WIATMINI PER/05/012017 01/02/2017 31/12/2018
8721711 CENTRE
KLINIK WIETA RELASA RUKO CENTRAL SQUARE BLOK B-10, 031- RS.TRAUMA
36 7-6540807287 61254 DRG.HARIS DESITAWATI PER/15/012017 01/02/2017 31/12/2018
MEDIKA JL. A. YANI NO. 41-43 GEDANGAN SIDOARJO 8547511 CENTRE
RS ANGKATAN LAUT DR. RSAL DR RAMELAN RS.TRAUMA

37 7-3127077493 JL. GADUNG NO. 1 SURABAYA 60238 PER/01/042016 01/05/2016 31/12/2017
RAMELAN SURABAYA SURABAYA CENTRE
RS ISLAM SURABAYA A YAYASAN RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

38 1400000000362 JL. AHMAD YANI NO. 2 - 4 WONOKROMO 60241 8284505 PER/01/112015 28/12/2015 31/12/2016
YANI ISLAM SURABAYA CENTRE
RS ISLAM SURABAYA A YAYASAN RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

39 1400000000362 JL. AHMAD YANI NO. 2 - 4 WONOKROMO 60241 8284505 PER/8/122016 03/01/2017 31/12/2018
YANI ISLAM SURABAYA CENTRE
RS ISLAM SURABAYA YAYASAN RS ISLAM RS.TRAUMA

40 1100000000022 JL JEMURSARI 51-57 60236 847187778 PER/6/072016 03/01/2017 31/12/2017
JEMURSARI SURABAYA CENTRE
RS ISLAM SURABAYA YAYASAN RS ISLAM RS.TRAUMA

41 1100000000022 JL JEMURSARI 51-57 60236 847187778 PER/01/082015 08/01/2016 31/12/2016
JEMURSARI SURABAYA CENTRE
PT. PRIMA KARYA RS.TRAUMA

42 1500000001994 RS. ROYAL SURABAYA JL. RUNGKUT INDUSTRI I/1 60111 8476111 PER/01/102015 28/10/2015 27/10/2016
Halaman : 562 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
KANTOR CABANG : P00- KANTOR CABANG PONTIANAK
IKS
KODE
POS
RS BHAYANGKARA 056173661 RS.TRAUMA

1 1400000000243 JL. KS TUBUN NO. 14 78111 DRG. SUGIYATO PER/12/032016 04/03/2016 28/02/2017
PONTIANAK 0 CENTRE
RS SANTO VINCENTIUS DR. HUSIN BASIR MSC. RS.TRAUMA

2 1400000000373 JL P DIPONEGORO NO. 5 79123 636768 PER/14/042016 13/03/2017 31/12/2018
SINGKAWANG M.KES CENTRE
RS SANTO VINCENTIUS DR. HUSIN BASIR MSC. RS.TRAUMA

3 1400000000373 JL P DIPONEGORO NO. 5 79123 636768 PER/14/042016 11/04/2016 31/03/2017
SINGKAWANG M.KES CENTRE
RSU ST ANTONIUS DR. GEDE SANDJAYA, RS.TRAUMA

4 7-6634704633 JL KH WAHID HASYIM NO. 249 78111 IKS/23/122016 31/01/2017 31/12/2018
PONTIANAK SP.OT CENTRE
RSUD ADE MUHAMMAD DR. HARYSINTO LINOH., RS.TRAUMA

5 1400000000661 JL. PATTIMURA, TANJUNG PURI 78611 22022 PER/19/052016 20/06/2016 31/12/2017
DJOEN SINTANG MM CENTRE
RSUD DR. ABDUL AZIZ RS.TRAUMA

6 1500000001639 JL. DR. SOETOMO SINGKAWANG KALBAR 631798 PER/04/042015 01/04/2015 31/03/2016
SINGKAWANG CENTRE
056173770 DR. YUSTAR MULYADI, RS.TRAUMA

7 7-3489389033 RSUD DR. SOEDARSO JL. DR. SOEDARSO NO. 1 78124 PER/20/052016 24/05/2016 30/04/2017
1 SP.PD (K) GEH CENTRE
RSUD KABUPATEN DR. H. EDY SUPRABOWO, RS.TRAUMA

8 1400000000383 JL JENDRAL SUDIRMAN 78511 21070 PER/02/012016 24/02/2016 31/12/2016
SANGGAU MKM CENTRE
DR SEMUEL GERITS RS.TRAUMA

9 1500000001640 RSUD PEMANGKAT JL A KADIR KASIM NO. 20 PEMANGKAT PER/03/03/2015 01/04/2015 31/03/2016
RAHANRA, MPH CENTRE
RUMAH SAKIT CITRA RS.TRAUMA

10 7-4569751453 JL. DHARMA BAKTI NO. 45C 79672 056822355 DR. SANTOSO T.,M.SI PER/22/042016 01/09/2016 31/12/2017
HUSADA CENTRE
DR. MARGARETHA RS.TRAUMA

11 7-2891931853 RUMAH SAKIT FATIMA JL. JENDRAL SUDIRMAN NO 27 78811 00032814 PER/16/042016 12/04/2016 31/03/2017
INDAH W., MPH CENTRE
RUMAH SAKIT HARAPAN PER / 06 / RS.TRAUMA

12 7-7295665515 JALAN P. BELITUNGNO. 61 SINGKAWANG 79123 DR. VERIDIANA, SP. OG 31/03/2017 31/12/2018
BERSAMA SINGKAWANG 032017 CENTRE
Halaman : 563 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT MITRA 056158488 DR. SURIVIANA H, M.SC, RS.TRAUMA

13 7-7107212382 JL. SULTAN ABDURRAHMAN NO. 25 78116 PER/05/032017 13/03/2017 31/12/2018
MEDIKA 8 SP.A CENTRE
RUMAH SAKIT PROMEDIKA JL. GUSTI SULUNG LELANANG KOMP. DR. HENGKIE ASWARIE, PER / 07 / RS.TRAUMA
14 7-7295665513 78111 31/03/2017 31/12/2018
PONTIANAK PONTIANAK MALL BLOK EA NO. 2-5 SP. U 032017 CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL. RAYA SINGKAWANG-BENGKAYANG KM DR. EDY ARISTON LUBIS, RS.TRAUMA
15 1400000000464 79281 637019 PER/11/022016 24/02/2016 31/01/2017
BETHESDA SERUKAM 48 SPM., M.SC CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JL. RAYA SINGKAWANG-BENGKAYANG KM DR. EDY ARISTON LUBIS, RS.TRAUMA
16 1400000000464 79281 637019 PER/03/022017 13/03/2017 31/12/2018
BETHESDA SERUKAM 48 SPM., M.SC CENTRE

17 7-7178213183 JL. A. KADIR KASIM NO. 20 79453 DR. SEMUEL GERITS IKS/02/022017 24/03/2017 31/12/2018
DAERAH PEMANGKAT CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM DR. HENDRA RS.TRAUMA

18 7-2877295653 DUSUN DOHIK EMPANING DESA BINJAI 78562 PER/15/042016 11/04/2016 31/03/2017
PARINDU HADIYANTA CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM DR. HENDRA RS.TRAUMA

19 7-2877295653 DUSUN DOHIK EMPANING DESA BINJAI 78562 PER/15/042016 24/03/2017 31/12/2018
PARINDU HADIYANTA CENTRE
KANTOR CABANG : R00- KANTOR CABANG BANJARMASIN
IKS
KODE
POS
BLUD RUMAH SAKIT HADJI RS.TRAUMA

1 1400000000227 JL H BOEJASIN NO 68 PELAIHARI 22009 PER/05/042015 01/05/2015 30/04/2016
BOEJASIN CENTRE
CIPUTRA MITRA HOSPITAL JL A YANI KM 7.8 KOMP CITRALAND RS.TRAUMA

2 7-6642037643 70654 DR IWAN S HERMAWAN PER/01/012017 03/02/2017 29/01/2019
BANJARMASIN KERTAK HANYAR CENTRE
Halaman : 564 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DR LESMANA DHANU RS.TRAUMA

3 7-7139898798 PUSKESMAS ANGSAU KEC PELAIHARI 70814 PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
UMBARA CENTRE
RS.TRAUMA
4 7-7142303205 PUSKESMAS ASAM ASAM UPT ASAM ASAM II, KEC JORONG 70881 AGUS SUTRISNO, SKEP PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
CENTRE
PUSKESMAS BANJARBARU JL RAMBAI TIMUR NO 1 KEL GUNTUNG RS.TRAUMA

5 7-7145151686 70713 TAUFIK RIYADI, SKM MM PER/02/2017 17/03/2017 31/12/2018
SELATAN PAIKAT BANJARBARU SELATAN CENTRE
PUSKESMAS BANJARBARU JL KARANG ANYAR II RT 20 RW XI KEL RS.TRAUMA

6 7-7144780554 70714 BAHRUL ILMI SKM MM PER/02/012017 17/03/2017 31/12/2018
UTARA LOKT UTARA CENTRE
RS.TRAUMA
7 7-7142971202 PUSKESMAS BATAKAN DS BATAKAN, KEC PANYIPATAN 70871 BADERAN, SKM PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
8 7-7143216445 PUSKESMAS BATI-BATI JL A YANI, DS PADANG KEC BATI-BATI 70852 DR ENDAH BUDIATI PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
9 7-7143364308 PUSKESMAS BUMI MAKMUR JL SWADAYA DS HANDIL BABIRIK 70853 MULYADI, SKEP PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
CENTRE
JL H MISTAR COKROKUSUMO RT 27/9 NO 38 RS.TRAUMA

10 7-7144685813 PUSKESMAS CEMPAKA 70731 M SAUKANI SKM MMKES PER/02/012017 17/03/2017 31/12/2018
SEI TIUNG CENTRE
PUSKESMAS GUNTUNG RS.TRAUMA

11 7-7144304070 JL TRIKORA GUNTUNG MANGGIS 70724 SUHARTONO, SKM MM PER/02/012017 17/03/2017 31/12/2018
MANGGIS CENTRE
PUSKESMAS GUNTUNG JL SAPTA MARGA RT 9 KEL GUNTUNG RS.TRAUMA

12 7-7143468189 70721 SUHARTONO, SKM MM PER/02/012017 17/03/2017 31/12/2018
PAYUNG PAYUNG CENTRE
RS.TRAUMA
13 7-7142032724 PUSKESMAS JORONG JL A YANI DS JORONG 70881 BAHRUNI, SSOS PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
CENTRE
MUHAMMAD RS.TRAUMA
14 7-7143282016 PUSKESMAS KAIT-KAIT DS KAIT-KAIT BARU 70852 PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
HARYANNOR, SKM CENTRE
Halaman : 565 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
15 7-7142376066 PUSKESMAS KINTAP JL A YANI NO 35, KINTAP 70883 H SUBIRIN MAP PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
16 7-7143006443 PUSKESMAS KURAU JL KENCANA, DS KURAU 70853 KURDIANSYAH, AMK PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
CENTRE
PUSKESMAS LANDASAN RS.TRAUMA

17 7-7144587052 JL A YANI KM 23.7 KEC LIANG ANGGANG 70722 TRI NUGROHO, SKEP NS PER/02/012017 17/03/2017 31/12/2018
ULIN CENTRE
PUSKESMAS LIANG RS.TRAUMA

18 7-7144499661 JL SUKA MAJU RT 0/4 A YANI KM 19 70722 DR EKA HIDAYANI PER/02/012017 17/03/2017 31/12/2018
ANGGANG CENTRE
RS.TRAUMA
19 7-7143069254 PUSKESMAS PADANG LUAS DS PADANG LUAS, KURAU 70853 FATIMAH, AM KEB PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
20 7-7142916311 PUSKESMAS PANYIPATAN JL SEI PARING KEC PANYIPATAN 70871 ARDIANSYAH, AMK PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
CENTRE
JL MATAH KEL KARANG TARUNA, KEC

21 7-7134690497 PUSKESMAS PELAIHARI 70812 DR ISNA FARIDA PER/06/022017 KLINIK TC 17/03/2017 31/12/2018
PELAIHARI
JL MISTAR COKROKUSUMO KEC BANJAR RS.TRAUMA

22 7-7145190067 PUSKESMAS SUNGAI BESAR 70713 DR SYACHDIANI PER/02/012017 17/03/2017 31/12/2018
BARU SELATAN CENTRE
JL A YANI KM 154 DS SUNGAI CUKA, RS.TRAUMA

23 7-7142496017 PUSKESMAS SUNGAI CUKA 70883 AHMAD YANI, SKM PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
KINTAP CENTRE
RS.TRAUMA
24 7-7142874800 PUSKESMAS SUNGAI RIAM DS SEI RIAM, KEC PELAIHARI 70815 SYAFANGAT, SKM PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
CENTRE
JL PM NOOR KOMP PESONA PERMATA RISNA MISNA RS.TRAUMA

25 7-7145045315 PUSKESMAS SUNGAI ULIN 70714 PER/02/012017 17/03/2017 31/12/2018
INDAH RT 12 SUNGAI ULIN RISNAWATI SKM MKES CENTRE
RS.TRAUMA
26 7-7141794253 PUSKESMAS TAJAU PECAH JL HM SARTINI DS BATU AMPAR 70882 M YULIANSYAH, SKM PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
CENTRE
Halaman : 566 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
27 7-7143363707 PUSKESMAS TAKISUNG JL A YANI DS BANUA TENGAH 70861 H FAUZI, AMK PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
CENTRE
PUSKESMAS TAMBANG RS.TRAUMA

28 7-7140001459 JL A YANI DS TAMBANG ULANG 70854 INDRA WAHYUDI, SKM PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
ULANG CENTRE
PUSKESMAS TANJUNG RS.TRAUMA

29 7-7142802729 TRANS PIR BLOK I/A TANJUNG HABULU 70815 NASRULLAH, SSOS PER/06/022017 17/03/2017 31/12/2018
HABULU CENTRE
RS.TRAUMA
30 7-7142704148 PUSKESMAS TIRTA JAYA JL P ANTASARI DS TIRTA JAYA 70815 YUNADI, SKM PER/06/02/2017 17/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS KHUSUS BEDAH RS.TRAUMA

31 1500000000151 JL JEND AHMAD YANI KM 4.5 NO 73 3267352 PT SUTIKSNA PER/02/022015 02/02/2015 29/02/2016
BANJARMASIN SIAGA CENTRE
RSJ SAMBANG LIHUM JL. GUBENRNUR SYARKAWI KM 3,9 RS.TRAUMA

32 7-2797750137 00000 H.IBG DHARMA PUTRA PER/03/032016 11/04/2016 17/03/2017
BANJARMASIN GAMBUT KAB. BANJAR CENTRE
RS.TRAUMA
33 1500000000216 RSUD ANSARI SALEH JL. BRIGJEND H. HASAN BASRI NO 1 6710000 PER/03/022015 03/02/2015 31/01/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
34 7-3955358130 RSUD BALANGAN JL LINGKAR TIMUR KM 1.7 PERINGIN 71614 DRG SUDIRMAN, MM PER/12/062016 29/06/2016 31/05/2017
CENTRE
051147723 DR. HJ. ENDAH LABATI RS.TRAUMA

35 7-3406058853 RSUD BANJARBARU JL PALANG MERAH 2 BANJARBARU 70713 PER/04/042016 18/05/2016 31/03/2017
80 SILAPURNA, MH. KES CENTRE
RSUD BRIGJEND H HASAN JL JENDERAL SUDIRMAN HAMALAU RS.TRAUMA

36 7-4908547588 71211 DR HJ RASYIDAH PER/15/082016 22/09/2016 31/07/2017
BASRY SUNGAI RAYA CENTRE
RSUD BRIGJEND H HASAN RS.TRAUMA

37 1500000000949 JL JEND SUDIRMAN NO 29 KANDANGAN 21653 PER/09/052015 01/06/2015 31/05/2016
BASRY KANDANGAN CENTRE
RSUD DATU SANGGUL JL. BRIGJEND H HASAN BASRY KM 1 DRG HJ MAY SALAMAH RS.TRAUMA
38 1500000000950 71152 31075 PER/17/082016 26/09/2016 31/08/2017
RANTAU RANTAU EMMA GANEFI, MM CENTRE
Halaman : 567 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSUD DATU SANGGUL JL. BRIGJEND H HASAN BASRY KM 1 DRG HJ MAY SALAMAH RS.TRAUMA
39 1500000000950 71152 31075 PER/10/052015 01/06/2015 31/05/2016
RANTAU RANTAU EMMA GANEFI, MM CENTRE
DR. DR. IZAAK

RSUD DR H MOCH ANSARI RS.TRAUMA
40 7-4839680013 JL BRIGJEND H HASAN BASRI NO 1 BJM 70125 ZOELKARNAIN AKBAR, PER/19/082016 19/09/2016 31/07/2017
SALEH CENTRE
SPOT
RSUD H ABDUL AZIZ JL JEND. SUDIRMAN NO 10 RT 13 RW 01 RS.TRAUMA

41 1500000000020 4799118 PER/15/122014 01/01/2015 31/12/2015
MARABAHAN MARABAHAN CENTRE
RSUD H ABDUL AZIZ JL JENDRAL SUDIRMAN NO 10 DR LUSIA MIENHARNI, M RS.TRAUMA

42 7-4217815733 70511 PER/14/072016 01/08/2016 17/07/2017
MARABAHAN MARABAHAN KES CENTRE
RSUD H BADARUDDIN DR H TAUFIQURRAHMAN RS.TRAUMA

43 7-3954807859 JL JAKSA AGUNG SUPRAPTO TANJUNG 71512 PER/11/062016 25/10/2016 31/05/2017
TANJUNG HAMDIE CENTRE
RSUD H BOEJASIN RS.TRAUMA

44 7-3971293353 JL H BOEJASIN NO 68 PELAIHARI 70812 DR H EDY WAHYUDI PER/10/062016 29/06/2016 31/05/2017
PELAIHARI CENTRE
RSUD H DAMANHURI PEMDA HULU SUNGAI RS.TRAUMA

45 7-4895837893 JL MURAKATA NO 4 BARABAI 71312 PER/20/092016 21/09/2016 31/08/2017
BARABAI TENGAH CENTRE
RSUD PAMBALAH BATUNG DR H AGUS RS.TRAUMA

46 1400000000489 JL JEND BASUKI RAHMAT NO 1 AMUNTAI 71471 61401 PER/16/082016 26/09/2016 31/08/2017
AMUNTAI FIDLIANSYAH CENTRE
RSUD RATU ZALECHA DRG YASNA KHAIRINA, RS.TRAUMA

47 7-4148373163 JL MENTERI EMPAT MARTAPURA 70611 PER/05/042016 25/07/2016 31/03/2017
MARTAPURA MM CENTRE
RS.TRAUMA
48 7-2464169583 RSUD ULIN BANJARMASIN JL. A. YANI NO.43 BANJARMASIN 70233 33257472 DR. HJ. SUCIATI M. KES PER/02/032016 10/03/2017 30/04/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
49 7-2464169583 RSUD ULIN BANJARMASIN JL. A. YANI NO.43 BANJARMASIN 70233 33257472 DR. HJ. SUCIATI M. KES PER/02/032016 10/03/2016 02/03/2017
CENTRE
RUMAH SAKIT
50 1500000000765 BHAYANGKARA JL. A. YANI KM 3,5 BANJARMASIN 70233 3256528 PER/07/052015 06/05/2015 31/05/2017
PRASETYA, SPB CENTRE
BANJARMASIN
Halaman : 568 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT SARI MULIA JL PANGERAN ANTASARI NO 139 RS.TRAUMA

51 1500000001493 3252570 PER/08/052015 01/06/2015 31/05/2016
BANJARMASIN BANJARMASIN CENTRE
RUMAH SAKIT SUAKA RS.TRAUMA

52 1400000000226 JL H ZAFRI ZAMZAM NO 60 BANJARMASIN 3353335 YAYASAN SUAKA INSAN PER/11/062015 01/06/2015 31/05/2016
INSAN BANJARMASIN CENTRE
KANTOR CABANG : R01- KANTOR CABANG SAMPIT
IKS
KODE
POS
KLINIK CENTRAL MUSTIKA PER / 07 /

1 7-7333509057 JL. JENDRAL SUDIRMAN KM. 62 74322 WILMAR GROUP KLINIK TC 01/03/2017 31/12/2018
SEMBULUH 032017
KLINIK KERRY SAWIT PER / 07 /

INDONESIA ESTATE I 032017

INDONESIA ESTATE II 032017

INDONESIA. ESTATE III 032017
5 7-6477908363 KLINIK M IV SEHAT JL. JEND SUDIRMAN KM 86 74353 MUSIMAS GROUP PER/03/012017 KLINIK TC 23/01/2017 31/12/2019
KLINIK M-IV SEHAT KCP

6 7-6479784033 JL. JEND SUDIRMAN KM. 86 SAMPIT 74353 MUSIMMAS GROUP PER/03/012017 KLINIK TC 23/01/2017 31/12/2019
BUKIT INDAH

BUKIT LIMAS
Halaman : 569 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK M-IV SEHAT KCP RS.TRAUMA

8 7-6479414897 JL. JEND SUDIRMAN KM. 86 SAMPIT 74353 MUSIMMAS GROUP PER/03/012017 23/01/2017 31/12/2019
BUKIT LINANG CENTRE
KLINIK M-IV SEHAT KCP RS.TRAUMA

9 7-6479755572 JL. JEND SUDIRMAN KM. 86 SAMPIT 74353 MUSIMMAS GROUP PER/03/012017 23/01/2017 31/12/2019
NATAI BARU CENTRE

SERANAU

TANAH PUTIH

TANGGAR

TUMBANG SEPAYANG
KLINIK MUSTIKA PER / 07 /

SEMBULUH ESTATE II 032017
KLINIK MUSTIKA PER / 07 /

SEMBULUH ESTATE III 032017
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
16 1500000001648 PUSKESMAS BAAMANG I JL. BAAMANG HILIR, KEC. BAAMANG 74313 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
17 1500000001648 PUSKESMAS BAAMANG I JL. BAAMANG HILIR, KEC. BAAMANG 74313 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
18 1500000001650 PUSKESMAS BAAMANG II JL. H. MANSYUR, KEC. BAAMANG 74313 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
19 1500000001650 PUSKESMAS BAAMANG II JL. H. MANSYUR, KEC. BAAMANG 74313 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
Halaman : 570 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINAS KESEHATAN
DS. BAGEDANG HULU, KEC. MENTAYA RS.TRAUMA
20 1500000001643 PUSKESMAS BAGENDANG 74361 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
HILIR UTARA CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
DS. BAGEDANG HULU, KEC. MENTAYA RS.TRAUMA
21 1500000001643 PUSKESMAS BAGENDANG 74361 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
HILIR UTARA CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
22 1500000001634 PUSKESMAS BAPINANG DS. BAPINANG HULU, KEC. PULAU HANAUT 74362 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
23 1500000001634 PUSKESMAS BAPINANG DS. BAPINANG HULU, KEC. PULAU HANAUT 74362 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CEMPAKA JL. CILIK RIWUT KM.32 CEMPAKA MULIA, RS.TRAUMA
24 1500000001657 74354 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
MULIA KEC. CEMPAGA CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CEMPAKA JL. CILIK RIWUT KM.32 CEMPAKA MULIA, RS.TRAUMA
25 1500000001657 74354 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
MULIA KEC. CEMPAGA CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
JL. IR. H.JUANDA 17, KEC. MENTAWA BARU RS.TRAUMA
26 1500000001645 PUSKESMAS KETAPANG I 74326 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
KETAPANG CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
JL. IR. H.JUANDA 17, KEC. MENTAWA BARU RS.TRAUMA
27 1500000001645 PUSKESMAS KETAPANG I 74326 KABUPATEN PER/02/072016 25/10/2016 30/06/2017
KETAPANG CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
JL. HM. ARSYAD, KEC. MENTAWA BARU RS.TRAUMA
28 1500000001646 PUSKESMAS KETAPANG II 74323 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
KETAPANG CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
JL. HM. ARSYAD, KEC. MENTAWA BARU RS.TRAUMA
29 1500000001646 PUSKESMAS KETAPANG II 74323 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
KETAPANG CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
30 1500000001656 PUSKESMAS KOTA BESI JL. PAULU SULING NO.2, KEC. KOTA BESI 74353 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
31 1500000001656 PUSKESMAS KOTA BESI JL. PAULU SULING NO.2, KEC. KOTA BESI 74353 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
Halaman : 571 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KUALA DS. KUALA KUAYAN, KEC. MENTAYA RS.TRAUMA

32 1500000001661 74356 DINAS KESEHATAN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
KUAYAN HULU CENTRE
PUSKESMAS KUALA DS. KUALA KUAYAN, KEC. MENTAYA RS.TRAUMA

33 1500000001661 74356 DINAS KESEHATAN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
KUAYAN HULU CENTRE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENTAYA RS.TRAUMA
34 1500000001654 DS. MENTAYA SEBERANG, KEC. SERANAU 74324 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
SEBERANG CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENTAYA RS.TRAUMA
35 1500000001654 DS. MENTAYA SEBERANG, KEC. SERANAU 74324 KABUPATEN PER/02/072016 25/10/2016 30/06/2017
SEBERANG CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
36 1500000001659 PUSKESMAS PARENGGEAN I DS. PARENGGEAN, KEC. PARENGGEAN 74355 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
37 1500000001659 PUSKESMAS PARENGGEAN I DS. PARENGGEAN, KEC. PARENGGEAN 74355 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARENGGEAN RS.TRAUMA
38 1500000001660 DS. BUKIT HARAPAN, KEC. PARENGGEAN 74355 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
II CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARENGGEAN RS.TRAUMA
39 1500000001660 DS. BUKIT HARAPAN, KEC. PARENGGEAN 74355 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
II CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
JL. JEND.SUDIRMAN KM.6 SAMPIT, KEC. RS.TRAUMA
40 1500000001653 PUSKESMAS PASIR PUTIH 74323 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
MENTAWA BARU KETAPANG CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
JL. JEND.SUDIRMAN KM.6 SAMPIT, KEC. RS.TRAUMA
41 1500000001653 PUSKESMAS PASIR PUTIH 74323 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
MENTAWA BARU KETAPANG CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
JL. CILIK RIWUT KM.128, KEC. CEMPAGA RS.TRAUMA
42 1500000001658 PUSKESMAS PUNDU 74354 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
HULU CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
JL. CILIK RIWUT KM.128, KEC. CEMPAGA RS.TRAUMA
43 1500000001658 PUSKESMAS PUNDU 74354 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
HULU CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
Halaman : 572 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINAS KESEHATAN
JL. PARTO MUSKIN NO.41, KEC. MENTAYA RS.TRAUMA
44 1500000001642 PUSKESMAS SAMUDA 74363 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
HILIR SELATAN CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
JL. PARTO MUSKIN NO.41, KEC. MENTAYA RS.TRAUMA
45 1500000001642 PUSKESMAS SAMUDA 74363 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
HILIR SELATAN CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
46 1500000001655 PUSKESMAS SEBABI DS. SEBABI, KEC. TELAWANG 74353 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
47 1500000001655 PUSKESMAS SEBABI DS. SEBABI, KEC. TELAWANG 74353 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBANG DS. TUMBANG KALANG, KEC. ANTANG RS.TRAUMA
48 1500000001663 74352 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
KALANG KALANG CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBANG DS. TUMBANG KALANG, KEC. ANTANG RS.TRAUMA
49 1500000001663 74352 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
KALANG KALANG CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBANG DS. TUMBANG PENYAHUAN KEC. BUKIT RS.TRAUMA
50 1500000001664 74356 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
PENYAHUAN SANTUAI CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBANG DS. TUMBANG PENYAHUAN KEC. BUKIT RS.TRAUMA
51 1500000001664 74356 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
PENYAHUAN SANTUAI CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBANG DS. TUMBANG SANGAI, KEC. ANTANG RS.TRAUMA
52 1500000001662 74352 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
SANGAI KALANG CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBANG DS. TUMBANG SANGAI, KEC. ANTANG RS.TRAUMA
53 1500000001662 74352 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
SANGAI KALANG CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG DS. UJUNG PANDARAN, KEC. TELUK RS.TRAUMA
54 1500000001635 74363 KABUPATEN PER/02/072016 14/09/2016 30/06/2017
PANDARAN SAMPIT CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG DS. UJUNG PANDARAN, KEC. TELUK RS.TRAUMA
55 1500000001635 74363 KABUPATEN PER/02/062015 01/07/2015 30/06/2016
PANDARAN SAMPIT CENTRE
KOTAWARINGIN TIMUR
Halaman : 573 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
56 1400000000145 RSUD DR MURJANI SAMPIT JL HM ARSYAD NO 65 74323 25052 PEMKAB KOTIM PER/01/012016 13/06/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
PEMERINTAH DAERAH RS.TRAUMA

59 1400000000146 RSUD KUALA PEMBUANG JL. A. YANI NO.30 KUALA PEMBUANG 74215 21017 PER/02/012017 08/02/2017 31/12/2017
KABUPATEN SERUYAN CENTRE

60 1400000000146 RSUD KUALA PEMBUANG JL. A. YANI NO.30 KUALA PEMBUANG 74215 21017 PER/06/122014 01/01/2015 31/12/2015
KABUPATEN SERUYAN CENTRE
RUMAH SAKIT DAERAH JL. SAMPIT - PANGKALAN BUN KM.142 RS.TRAUMA

61 1500000000116 74271 2033125 PEMDA KAB. SERUYAN PER/04/122014 01/01/2015 31/12/2015
HANAU PEMBUANG HULU KEC.HANAU CENTRE
RUMAH SAKIT DAERAH JL. SAMPIT - PANGKALAN BUN KM.142 RS.TRAUMA

62 1500000000116 74271 2033125 PEMDA KAB. SERUYAN PER/03/072016 01/07/2016 01/01/2018
HANAU PEMBUANG HULU KEC.HANAU CENTRE
KANTOR CABANG : R02- KANTOR CABANG KOTABARU
IKS
KODE
POS
KLINIK CENTRAL MINAMAS DESA BINTURUNG RT.015,RW.004
PT. LANGGENG
1 7-4459341956 PLANTATION (AREA KEC.PAMUKAN UTARA KOTABARU 72169 PER/02/072016 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2017
MUARAMAKMUR
PAMUKAN) KALSEL
PT. BERSAMA
2 7-4454830783 KLINIK HARAPAN BERSAMA DESA BEKAMBIT KEC.P. LAUT TIMUR 72152 PER/03/072016 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2017
SEJAHTERA SAKTI
Halaman : 574 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JALAN ALTERNATIF CPO CHC 30 BEPARA

3 7-4459161305 KLINIK MATALOK ESTATE 72169 PT. LAGUNA MANDIRI PER/05/072016 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2017
PAMUKAN UTARA
PT. LADANG RUMPUN

4 7-4454052313 KLINIK SENTRAL ASE DESA BAYANSARI KEC. ANGSANA 72275 PER/04/072016 KLINIK TC 25/08/2016 31/12/2017
SUBUR ABADI
RSUD DR.AH.ANDI
ABDURRAHMAN NOOR JL.H.AMIN KM.10 RT.03 DESA SEPUNGGUR RS.TRAUMA
5 7-3934298084 72211 PEMKAB TANAH BUMBU PER/01/052016 24/06/2016 01/05/2018
KABUPATEN TANAH KEC.BATULICIN CENTRE
BUMBU
RSUD H ABDURRAHMAN RS.TRAUMA
6 1400000000374 KOMP PERKANTORAN TANAH BUMBU 71067 PEMKAB TANAH BUMBU PER/02/032015 01/04/2015 28/02/2016
NOOR TANAH BUMBU CENTRE

7 1500000000845 JL.H.HASAN BASRI NO.57 72113 22945 PEMKAB KOTABARU PER/04/052015 01/05/2015 31/12/2015
DAERAH KOTABARU CENTRE


KANTOR CABANG : R03- KANTOR CABANG PALANGKARAYA
IKS
KODE
POS
APOTEK KF. PELK. RSUD 053632240 DRS. MUHAMAD ABDI RS.TRAUMA

1 7-7327447813 TAMBUN BUNGAI NO. 04 73711 PER/13/032017 31/03/2017 31/03/2019
DORIS 82 SETIAWAN CENTRE
BLK DINAS SOSIAL DAN DINAS SOSIAL DAN

053632314 PER / 10 / RS.TRAUMA
2 1500000001713 TENAGA KERJA KOTA JL TJILIK RIWUT KM 6.5 73711 TENAGA KERJA KOTA 17/03/2017 28/02/2019
93 032017 CENTRE
PALANGKARAYA PALANGKARAYA
Halaman : 575 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BLK DINAS SOSIAL DAN DINAS SOSIAL DAN
053632314 RS.TRAUMA
3 1500000001713 TENAGA KERJA KOTA JL TJILIK RIWUT KM 6.5 73711 TENAGA KERJA KOTA PER/11/05/2015 11/05/2015 11/06/2016
93 CENTRE
PALANGKARAYA PALANGKARAYA
BLUD RUMAH SAKIT UMUM PER / 08 / RS.TRAUMA

4 1400000000279 JL A YANI NO 43 KUALA KURUN 31459 DAERAH KUALA KURUN 24/03/2017 31/01/2019
DAERAH KUALA KURUN 022017 CENTRE
BLUD RUMAH SAKIT UMUM RS.TRAUMA

5 1400000000279 JL A YANI NO 43 KUALA KURUN 31459 DAERAH KUALA KURUN PER/18/082015 01/08/2015 01/08/2016
DAERAH KUALA KURUN CENTRE
KLINIK & APOTEK KIMIA DRS. MUHAMAD ABDI RS.TRAUMA

6 7-7327809457 JLN. DIPONEGORO NO.8 73711 PER/ 13 / 032017 31/03/2017 31/03/2019
FARMA NO. 112 SETIAWAN CENTRE
KLINIK & APOTEK KIMIA DRS. MUHAMAD ABDI RS.TRAUMA

7 7-7327743304 JLN. TAMBNUN BUNGAI NO. 19 73711 PER/13/ 032017 31/03/2017 31/03/2019
FARMA NO. 69 SETIAWAN CENTRE
KLINIK INSANI MUARA JL.JEND.SUDIRMAN NO.09 RT.28 MUARA RS.TRAUMA

8 1500000000632 73814 49418222 HERIANSYAH PER/015/042015 07/04/2015 07/04/2017
TEWEH TEWEH CENTRE
NON BLUD RSUD KAB. 051370058 RS.TRAUMA

9 1500000000540 JL. WAD DUHA KOMP. PERKANTORAN 74816 DIREKTUR PER/04/062016 25/10/2016 13/06/2018
PULANG PISAU 3 CENTRE
RS. PKU MUHAMMADIYAH RS.TRAUMA

10 1500000000740 JL.RTA. MILONO KM.2.5 73111 3239444 DR.SUYANTO, SP.PD PER/06/042015 22/04/2015 22/05/2017
PALANGKARAYA CENTRE
RS.TRAUMA
11 7-2907310053 RSUD DR DORIS SYLVANUS JL TAMBUN BUNGAI NO 04 73111 PEMERINTAH DAERAH PER/07/022017 03/03/2017 28/02/2019
CENTRE
RS.TRAUMA
12 7-2907310053 RSUD DR DORIS SYLVANUS JL TAMBUN BUNGAI NO 04 73111 PEMERINTAH DAERAH PER / 11 /022016 13/04/2016 26/02/2017
CENTRE
RSUD DR SOEMARNO RS.TRAUMA

13 1300000000039 JL TAMBUN BUNGAI NO 16 KAPUAS 73514 051321653 PEMKAB KAPUAS PER/13/062015 02/03/2016 04/06/2017
SOSROADMODJO CENTRE
RS.TRAUMA
14 1400000000137 RSUD JARAGA SASAMEH JL PATIANON NO 6 BUNTOK 73711 21021 RSUD BUNTOK PER/07/042015 30/04/2015 27/04/2017
CENTRE
Halaman : 576 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
052820912 RS.TRAUMA
15 1500000001397 RSUD. PURUK CAHU JL. A. YANI NO.497 PURUK CAHU 73911 PEMDA MURUNG RAYA PER/14/062015 11/06/2015 11/06/2017
35 CENTRE
RS.TRAUMA
16 1500000001396 RSUD. TAMIANG LAYANG JL.NANSARUNAI TAMIANG LAYANG NO.62 73617 2091235 ANDA KRISELINA MKES PER/17/062015 11/06/2015 11/07/2017
CENTRE
RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

17 1300000000046 JL JENDERAL A YANI NO 22 73111 3281553 POLDA KALTENG PER/09/032017 10/03/2017 28/02/2019
BHAYANGKARA TK IV CENTRE
RUMAH SAKIT RS.TRAUMA

18 1300000000046 JL JENDERAL A YANI NO 22 73111 3281553 POLDA KALTENG PER/13/032016 13/04/2016 28/02/2017
BHAYANGKARA TK IV CENTRE
RUMAH SAKIT TK IV.

053632217 DR. I NYOMAN RS.TRAUMA
19 1500000001375 12.07.03 PALANGKA JL DIPONEGEORO NO 55 PALANGKA RAYA 73112 PER/12/052015 25/05/2015 25/05/2017
27 INDRAWAN SO.PD CENTRE
(RUMKIT TNI AD)
UPT PUSKESMAS
JL TJILIK RIWUT KM 34 KEL TANGKILING UPT PUSKESMAS
20 7-2201647033 TANGKILING 73221 PER/04/012016 KLINIK TC 24/02/2016 22/07/2016
KEC BUKIT BATU TANGKILING
PALANGKARAYA
KANTOR CABANG : R04- KANTOR CABANG PANGKALAN BUN
IKS
KODE
POS
1 7-1706946523 PUSKESMAS KUMAI JL PEMUDA KECAMATAN KUMAI 74181 DR ABIMAYU PER/03/012017 KLINIK TC 03/02/2017 30/01/2018
2 7-1706946523 PUSKESMAS KUMAI JL PEMUDA KECAMATAN KUMAI 74181 DR ABIMAYU PER/03/012016 KLINIK TC 29/01/2016 18/01/2017
JL A YANI KM 60 SEMANGGANG KEC DR JHONFERI

3 7-1702557673 PUSKESMAS SEMANGGANG 74183 PER/02/012016 KLINIK TC 29/01/2016 18/01/2017
PANGKALAN BANTENG SIDABALOK
Halaman : 577 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL A YANI KM 60 SEMANGGANG KEC DR JHONFERI

4 7-1702557673 PUSKESMAS SEMANGGANG 74183 PER/04/012017 KLINIK TC 03/02/2017 30/01/2018
PANGKALAN BANTENG SIDABALOK
RSUD IMANUDDIN RS.TRAUMA

5 1400000000346 JLN SUTAN SYAHRIR PANGKALAN BUN PER/04/032016 09/08/2016 31/03/2017
PANGKALAN BUN CENTRE
RSUD IMANUDDIN RS.TRAUMA

6 1400000000346 JLN SUTAN SYAHRIR PANGKALAN BUN PER/03/042015 01/04/2015 31/03/2016
PANGKALAN BUN CENTRE
NANGA BULIK KM 04 KABUPATEN RS.TRAUMA

7 1500000000084 RSUD LAMANDAU PER/13/092016 14/09/2016 31/08/2017
LAMANDAU CENTRE
RS.TRAUMA
8 1400000000380 RSUD SUKAMARA JALAN TJILIK RIWUT KM 5,5 SUKAMARA PER/14/092016 14/09/2016 06/09/2017
CENTRE
KANTOR CABANG : S00- KANTOR CABANG BALIKPAPAN
IKS
KODE
POS
POLIKLINIK IBNU SINA RS.TRAUMA

1 1500000000552 JL.JEND.A.YANI NO.252 KEL.MUARA RAPAK 76125 7091900 DR.HADI YUNIARKO PER/16/042016 26/04/2016 31/03/2017
BALIKPAPAN CENTRE
POLIKLINIK IBNU SINA RS.TRAUMA

2 1500000000552 JL.JEND.A.YANI NO.252 KEL.MUARA RAPAK 76125 7091900 DR.HADI YUNIARKO PER/16/042015 01/04/2015 31/03/2016
BALIKPAPAN CENTRE
PT.MITRA SEHAT UTAMA JL.SOEKARO HATTA NO.01 RT.82 KEL.BATU RS.TRAUMA

3 1500000001318 441362 DEBBY TANDY, SE PER/19/062015 01/06/2015 31/05/2016
(KLINIK MITRA SEHAT) AMPAR KEC.BALIKPAPAN UTARA CENTRE
I DEWA MADE
4 7-1030679543 PUKESMAS BATU KAJANG JL.NEGARA RT.09 KE.BATU SOPANG 76252 PER/52/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
SUDARSANA
Halaman : 578 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
I DEWA MADE
5 7-1030679543 PUKESMAS BATU KAJANG JL.NEGARA RT.09 KE.BATU SOPANG 76252 PER/02/092015 KLINIK TC 21/12/2015 07/09/2016
SUDARSANA
JL. AL-FALAH RT.33 NO.02, KEC. RS.TRAUMA

6 1500000001423 PUSKESMAS BARU ILIR PER/43/062015 01/06/2015 31/05/2016
BALIKPAPAN BARAT CENTRE
JL. AL-FALAH RT.33 NO.02, KEC. RS.TRAUMA

7 1500000001423 PUSKESMAS BARU ILIR PER/19/052016 08/06/2016 31/05/2017
JL. LETJEN SOEPRAPTO RT.26 NO.30, KEC. RS.TRAUMA

8 1500000001421 PUSKESMAS BARU TENGAH PER/48/062016 09/06/2016 31/05/2017
JL. LETJEN SOEPRAPTO RT.26 NO.30, KEC. RS.TRAUMA

9 1500000001421 PUSKESMAS BARU TENGAH PER/46/062015 01/06/2015 31/05/2016
JL. WOLTER MONGINSIDI RT.47 NO.85, KEC. RS.TRAUMA

10 1500000001427 PUSKESMAS BARU ULU PER/43/062016 09/06/2016 31/05/2017
JL. WOLTER MONGINSIDI RT.47 NO.85, KEC. RS.TRAUMA

11 1500000001427 PUSKESMAS BARU ULU PER/41/062015 01/06/2015 31/05/2016
JL. A.WAHAB SYACHRANI RT.10, KEC. RS.TRAUMA

12 1500000001437 PUSKESMAS BATU AMPAR PER/33/062016 09/06/2016 31/05/2017
BALIKPAPAN UTARA CENTRE
JL. A.WAHAB SYACHRANI RT.10, KEC. RS.TRAUMA

13 1500000001437 PUSKESMAS BATU AMPAR PER/31/062015 01/06/2015 31/05/2016
JL. MT HARYONO, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

14 1500000001440 PUSKESMAS DAMAI PER/24/06/2016 08/06/2016 31/05/2017
SELATAN CENTRE
JL. MT HARYONO, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

15 1500000001440 PUSKESMAS DAMAI PER/22/062015 01/06/2015 31/05/2016
SELATAN CENTRE
PUSKESMAS GUNUNG JL. RUHUI RAHAYU RT.15 NO.47, KEC. RS.TRAUMA

16 1500000001450 PER/25/062015 01/06/2015 31/05/2016
BAHAGIA BALIKPAPAN SELATAN CENTRE
Halaman : 579 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS GUNUNG JL. INDRAKILA RT.22, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

17 1500000001435 PER/33/062015 01/06/2015 31/05/2016
SAMARINDA UTARA CENTRE
PUSKESMAS GUNUNG JL. INDRAKILA RT.22, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

18 1500000001435 PER/35/062016 09/06/2016 31/05/2017
SAMARINDA UTARA CENTRE
PUSKESMAS GUNUNG SARI JL. MEKAR SARI, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

19 1500000001431 PER/39/06/2016 09/06/2016 31/05/2017
ILIR TENGAH CENTRE
PUSKESMAS GUNUNG SARI JL. MEKAR SARI, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

20 1500000001431 PER/37/062015 01/06/2015 31/05/2016
ILIR TENGAH CENTRE
PUSKESMAS GUNUNG SARI DS. GUNUNGSARI ULU KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

21 1500000001428 PER/42/062016 09/06/2016 31/05/2017
ULU TENGAH CENTRE
PUSKESMAS GUNUNG SARI DS. GUNUNGSARI ULU KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

22 1500000001428 PER/40/062015 01/06/2015 31/05/2016
ULU TENGAH CENTRE
JL. SULTAN ALAUDDIN RT.01 NO.39, KEC. RS.TRAUMA

23 1500000001432 PUSKESMAS KARANG JATI PER/38/062016 09/06/2016 31/05/2017
BALIKPAPAN TENGAH CENTRE
JL. SULTAN ALAUDDIN RT.01 NO.39, KEC. RS.TRAUMA

24 1500000001432 PUSKESMAS KARANG JATI PER/36/062015 01/06/2015 31/05/2016
PUSKESMAS KARANG JL. SOEKARNO HATTA RT.21 KM.12,5, KEC. RS.TRAUMA

25 1500000001436 PER/34/062016 09/06/2016 31/05/2017
JOANG BALIKPAPAN UTARA CENTRE
PUSKESMAS KARANG JL. SOEKARNO HATTA RT.21 KM.12,5, KEC. RS.TRAUMA

26 1500000001436 PER/32/062015 01/06/2015 31/05/2016
JOANG BALIKPAPAN UTARA CENTRE
KEL. KARANG REJO, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

27 1500000001430 PUSKESMAS KARANG REJO PER/38/062015 01/06/2015 31/05/2016
TENGAH CENTRE
KEL. KARANG REJO, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

28 1500000001430 PUSKESMAS KARANG REJO PER/40/062016 09/06/2016 31/05/2017
TENGAH CENTRE
Halaman : 580 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. HASANUDDIN NO.118, KEC. RS.TRAUMA

29 1500000001426 PUSKESMAS KARIANGAU PER/44/062016 09/06/2016 31/05/2017
JL. HASANUDDIN NO.118, KEC. RS.TRAUMA

30 1500000001426 PUSKESMAS KARIANGAU PER/42/062015 01/06/2015 31/05/2016
JL.ALAS DS.LONG GELANG , KEC. LONG I DEWA MADE

31 7-1039247964 PUSKESMAS KAYUNGO 76282 PER/15/092015 KLINIK TC 18/12/2015 07/09/2016
IKIS SUDARSANA
JL.ALAS DS.LONG GELANG , KEC. LONG I DEWA MADE

32 7-1039247964 PUSKESMAS KAYUNGO 76282 PER/65/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
IKIS SUDARSANA
JL.HAUR KUNING DS.KERANG , KEC. BATU I DEWA MADE

33 7-1036615116 PUSKESMAS KERANG 76261 PER/04/092015 KLINIK TC 23/12/2015 07/09/2016
ENGAU SUDARSANA
JL.HAUR KUNING DS.KERANG , KEC. BATU I DEWA MADE

34 7-1036615116 PUSKESMAS KERANG 76261 PER/54/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
ENGAU SUDARSANA
PUSKESMAS KLANDASAN JL. JEND. SUDIRMAN NO.118, KEC. RS.TRAUMA

35 1500000001447 PER/23/062015 01/06/2015 31/05/2016
ILIR BALIKPAPAN SELATAN CENTRE
PUSKESMAS KLANDASAN JL. JEND. SUDIRMAN NO.118, KEC. RS.TRAUMA

36 1500000001447 PER/25/062016 08/06/2016 31/05/2017
ILIR BALIKPAPAN SELATAN CENTRE
I DEWA MADE
37 7-1039186643 PUSKESMAS KRAYAN DS.KRAYAN SENTOSA , KEC.LONG IKIS 76282 PER/64/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
SUDARSANA
I DEWA MADE
38 7-1039186643 PUSKESMAS KRAYAN DS.KRAYAN SENTOSA , KEC.LONG IKIS 76282 PER/14/092015 KLINIK TC 18/12/2015 07/09/2016
SUDARSANA
JL.JEND.A.YANI RT.018 RW.005 KEL.KUARO I DEWA MADE

39 7-1038939360 PUSKESMAS KUARO 76281 PER/61/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
, KEC. KUARO SUDARSANA
JL.JEND.A.YANI RT.018 RW.005 KEL.KUARO I DEWA MADE

40 7-1038939360 PUSKESMAS KUARO 76281 PER/11/092015 KLINIK TC 18/12/2015 07/09/2016
, KEC. KUARO SUDARSANA
Halaman : 581 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. PUSKESMAS, LAMARU, KEC. RS.TRAUMA

41 1500000001441 PUSKESMAS LAMARU PER/30/06/2016 08/06/2016 31/05/2017
BALIKPAPAN TIMUR CENTRE
JL. PUSKESMAS, LAMARU, KEC. RS.TRAUMA

42 1500000001441 PUSKESMAS LAMARU PER/28/062015 01/06/2015 31/05/2016
I DEWA MADE
43 7-1039031521 PUSKESMAS LOLO JL.SAWIT DS.KALUANG LOLO, KEC.KUARO 76281 PER/12/092015 KLINIK TC 18/12/2015 07/09/2016
SUDARSANA
I DEWA MADE
44 7-1039031521 PUSKESMAS LOLO JL.SAWIT DS.KALUANG LOLO, KEC.KUARO 76281 PER/62/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
SUDARSANA
I DEWA MADE
45 7-1039093892 PUSKESMAS LONG IKIS JL.NEGARA KM.82 , KEC.LONG IKIS 76282 PER/13/092015 KLINIK TC 18/12/2015 07/09/2016
SUDARSANA
I DEWA MADE
46 7-1039093892 PUSKESMAS LONG IKIS JL.NEGARA KM.82 , KEC.LONG IKIS 76282 PER/63/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
SUDARSANA
JL.PROPINSI KM 63 KADEMAN , KEC.LONG I DEWA MADE

47 7-1039387686 PUSKESMAS LONG KALI 76283 PER/67/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
KALI SUDARSANA
JL.PROPINSI KM 63 KADEMAN , KEC.LONG I DEWA MADE

48 7-1039387686 PUSKESMAS LONG KALI 76283 PER/17/092015 KLINIK TC 18/12/2015 07/09/2016
KALI SUDARSANA
JL. MULAWARMAN RT.07, KEC. RS.TRAUMA

49 1500000001451 PUSKESMAS MANGGAR PER/29/06/2016 08/06/2016 31/05/2017
JL. MULAWARMAN RT.07, KEC. RS.TRAUMA

50 1500000001451 PUSKESMAS MANGGAR PER/27/062015 01/06/2015 31/05/2016
PUSKESMAS MANGGAR RS.TRAUMA

51 1500000001438 JL. PJHI RT.21, KEC. BALIKPAPAN TIMUR PER/32/062016 08/06/2016 31/05/2017
BARU CENTRE
PUSKESMAS MANGGAR RS.TRAUMA

52 1500000001438 JL. PJHI RT.21, KEC. BALIKPAPAN TIMUR PER/30/062015 01/06/2015 31/05/2016
BARU CENTRE
Halaman : 582 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. PANDAN BARAT RT.15 NO.26, KEC. RS.TRAUMA

53 1500000001420 PUSKESMAS MARGASARI PER/47/062015 01/06/2015 31/05/2016
JL. PANDAN BARAT RT.15 NO.26, KEC. RS.TRAUMA

54 1500000001420 PUSKESMAS MARGASARI PER/49/062016 09/06/2016 31/05/2017
PUSKESMAS MARGO JL. GUNUNG IV RT.45 NO.9, KEC. RS.TRAUMA

55 1500000001422 PER/45/062015 01/06/2015 31/05/2016
MULYO BALIKPAPAN BARAT CENTRE
PUSKESMAS MARGO JL. GUNUNG IV RT.45 NO.9, KEC. RS.TRAUMA

56 1500000001422 PER/47/062016 09/06/2016 31/05/2017
MULYO BALIKPAPAN BARAT CENTRE
JL. POLOKLINIK, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

57 1500000001433 PUSKESMAS MEKAR SARI PER/35/062015 01/06/2015 31/05/2016
TENGAH CENTRE
JL. POLOKLINIK, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

58 1500000001433 PUSKESMAS MEKAR SARI PER/37/062016 09/06/2016 31/05/2017
TENGAH CENTRE
I DEWA MADE
59 7-1039510453 PUSKESMAS MENDIK RT.1 DS.MENDIK , KEC.LONG KALI 76283 PER/68/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
SUDARSANA
I DEWA MADE
60 7-1039510453 PUSKESMAS MENDIK RT.1 DS.MENDIK , KEC.LONG KALI 76283 PER/18/092015 KLINIK TC 17/12/2015 07/09/2016
SUDARSANA
PUSKESMAS MUARA JL.NEGARA KM 171 NO.40 RT.06 I DEWA MADE

61 7-1039309985 76253 PER/16/092015 KLINIK TC 18/12/2015 07/09/2016
KOMAM KEL.MUARA KOMAM KEC.MUARA KOMAM SUDARSANA
PUSKESMAS MUARA JL.NEGARA KM 171 NO.40 RT.06 I DEWA MADE

62 7-1039309985 76253 PER/66/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
KOMAM KEL.MUARA KOMAM KEC.MUARA KOMAM SUDARSANA
JL. INPRES III RT.24 NO.124A, KEC. RS.TRAUMA

63 1500000001434 PUSKESMAS MUARA RAPAK PER/34/062015 01/06/2015 31/05/2016
JL. INPRES III RT.24 NO.124A, KEC. RS.TRAUMA

64 1500000001434 PUSKESMAS MUARA RAPAK PER/36/062016 09/06/2016 31/05/2017
Halaman : 583 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL.ANWAR NO.43 RT.04 DS.MUSER I DEWA MADE

65 7-1035423185 PUSKESMAS MUSER 76252 PER/53/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
,KEC.MUARA SEMU SUDARSANA
JL.ANWAR NO.43 RT.04 DS.MUSER I DEWA MADE

66 7-1035423185 PUSKESMAS MUSER 76252 PER/03/092015 KLINIK TC 23/12/2015 07/09/2016
,KEC.MUARA SEMU SUDARSANA
PUSKESMAS PADANG JL.GAJAH MADA DS.PADANG PENGRAPAT , I DEWA MADE

67 7-1038167538 76251 PER/09/092015 KLINIK TC 18/12/2015 07/09/2016
PENGRAPAT KEC.TANAH GROGOT SUDARSANA
PUSKESMAS PADANG JL.GAJAH MADA DS.PADANG PENGRAPAT , I DEWA MADE

68 7-1038167538 76251 PER/59/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
PENGRAPAT KEC.TANAH GROGOT SUDARSANA
PUSKESMAS PASIR JL.NEGARA DS. PASER BELENGKONG I DEWA MADE

69 7-1037831466 76271 PER/07/09/2015 KLINIK TC 21/12/2015 07/09/2016
BELENGKONG KEC.PASER BELENGKONG SUDARSANA
PUSKESMAS PASIR JL.NEGARA DS. PASER BELENGKONG I DEWA MADE

70 7-1037831466 76271 PER/57/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
BELENGKONG KEC.PASER BELENGKONG SUDARSANA
JL. GUNUNG PASIR NO.1, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

71 1500000001448 PUSKESMAS PRAPATAN PER/26/062016 08/06/2016 31/05/2017
SELATAN CENTRE
JL. GUNUNG PASIR NO.1, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

72 1500000001448 PUSKESMAS PRAPATAN PER/24/062015 01/06/2015 31/05/2016
SELATAN CENTRE
JL. MARSMA ISWAHYUDI NO.456, KEC. RS.TRAUMA

73 1500000001424 PUSKESMAS SEPINGGAN PER/45/062016 09/06/2016 31/05/2017
BALIKPAPAN SELATAN CENTRE
JL. MARSMA ISWAHYUDI NO.456, KEC. RS.TRAUMA

74 1500000001424 PUSKESMAS SEPINGGAN PER/21/062015 01/06/2015 31/05/2016
JL. SIDOMULYO RT.2 NO.56, KEC. RS.TRAUMA

75 1500000001425 PUSKESMAS SIDOMULYO PER/46/062016 09/06/2016 31/05/2017
JL. SIDOMULYO RT.2 NO.56, KEC. RS.TRAUMA

76 1500000001425 PUSKESMAS SIDOMULYO PER/44/062015 01/06/2015 31/05/2016
Halaman : 584 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS SUATANG JL.NEGARA NO.02 DS.SUATANG BARU , I DEWA MADE

77 7-1037429485 76271 PER/56/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
BARU KEC.PASER BELENGKONG SUDARSANA
PUSKESMAS SUATANG JL.NEGARA NO.02 DS.SUATANG BARU , I DEWA MADE

78 7-1037429485 76271 PER/06/092015 KLINIK TC 21/12/2015 07/09/2016
PUSKESMAS SULILIRAN JL.NUSA INDAH RT.22DS.SULILIRAN BARU I DEWA MADE

79 7-1037954297 76271 PER/58/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
PUSKESMAS SULILIRAN JL.NUSA INDAH RT.22DS.SULILIRAN BARU I DEWA MADE

80 7-1037954297 76271 PER/08/092015 KLINIK TC 21/12/2015 07/09/2016
JL. BINA RAGA RT.31 NO.73, KEC. RS.TRAUMA

81 1500000001429 PUSKESMAS SUMBER REJO PER/41/062016 09/06/2016 31/05/2017
JL. BINA RAGA RT.31 NO.73, KEC. RS.TRAUMA

82 1500000001429 PUSKESMAS SUMBER REJO PER/39/062015 01/06/2015 31/05/2016
PUSKESMAS TANAH JL.PANGLIMA SENTIK DS, TANAH GROGOT , I DEWA MADE

83 7-1038866109 76251 PER/10/092015 KLINIK TC 18/12/2015 07/09/2016
GROGOT KEC.TANAH GROGOT SUDARSANA
PUSKESMAS TANAH JL.PANGLIMA SENTIK DS, TANAH GROGOT , I DEWA MADE

84 7-1038866109 76251 PER/60/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
GROGOT KEC.TANAH GROGOT SUDARSANA
JL.M.DAHRI RT.04 NO.49 DS.TANJUNG I DEWA MADE

85 7-1036975507 PUSKESMAS TANJUNG ARU 76261 PER/05/092015 KLINIK TC 21/12/2015 07/09/2016
KEC.TANJUNG HARAPAN SUDARSANA
JL.M.DAHRI RT.04 NO.49 DS.TANJUNG I DEWA MADE

86 7-1036975507 PUSKESMAS TANJUNG ARU 76261 PER/55/082016 KLINIK TC 30/12/2016 31/12/2018
KEC.TANJUNG HARAPAN SUDARSANA
JL. PRAPATAN DALAM NO.1, KEC. RS.TRAUMA

87 1500000001449 PUSKESMAS TELAGA SARI PER/27/062016 08/06/2016 31/05/2017
JL. PRAPATAN DALAM NO.1, KEC. RS.TRAUMA

88 1500000001449 PUSKESMAS TELAGA SARI PER/26/062015 01/06/2015 31/05/2016
Halaman : 585 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. PENDIDIKAN RT.18, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

89 1500000001439 PUSKESMAS TERITIP PER/31/06/2016 08/06/2016 31/05/2017
TIMUR CENTRE
JL. PENDIDIKAN RT.18, KEC. BALIKPAPAN RS.TRAUMA

90 1500000001439 PUSKESMAS TERITIP PER/29/062015 01/06/2015 31/05/2016
TIMUR CENTRE
JL MT HARYONO KOMPLEK BALIKPAPAN RS.TRAUMA

91 1400000000064 RS BALIKPAPAN BARU 76111 877330 DR M DANARTO, M MED PER/09/04/2016 26/04/2016 28/02/2017
BARU BLOK A3 A NO 7-9 KALTIM CENTRE
JL MT HARYONO KOMPLEK BALIKPAPAN RS.TRAUMA

92 1400000000064 RS BALIKPAPAN BARU 76111 877330 DR M DANARTO, M MED PER/04/022015 01/03/2015 29/02/2016
BARU BLOK A3 A NO 7-9 KALTIM CENTRE
JL TANJUNG PURA NO. IV NO.41 RT.25 RS.TRAUMA

93 1300000000049 RS DR R. HARDJANTO 76111 423409 DR.BENNY UNTU,SP.M PER/77/102016 23/01/2017 31/12/2018
KEL.KLANDASAN ULU CENTRE
JL TANJUNG PURA NO. IV NO.41 RT.25 RS.TRAUMA

94 1300000000049 RS DR R. HARDJANTO 76111 423409 DR.BENNY UNTU,SP.M PER/07/042016 18/05/2016 31/10/2016
KEL.KLANDASAN ULU CENTRE
RS PERTAMINA PT PERTAMINA BINA RS.TRAUMA

95 1400000000045 JL JEND SUDIRMAN NO I BALIKPAPAN 76121 734020 PER/02/022015 01/03/2015 29/02/2016
BALIKPAPAN MEDIKA CENTRE
RS PERTAMINA PT PERTAMINA BINA RS.TRAUMA

96 1400000000045 JL JEND SUDIRMAN NO I BALIKPAPAN 76121 734020 PER/11/042016 19/09/2016 31/12/2017
BALIKPAPAN MEDIKA CENTRE
PT RESTU IBU RS.TRAUMA

97 1400000000065 RS RESTU IBU BALIKPAPAN JL JEND A YANI NO 12 BALIKPAPAN 76121 427342 PER/03/032015 01/03/2015 28/02/2016
BALIKPAPAN CENTRE

BALIKPAPAN CENTRE

BALIKPAPAN CENTRE
DR.EDY
RSUD DR.KANUJOSO RS.TRAUMA
100 7-3289201063 JL.MT.HARYONO NO.656, BALIKPAPAN 76125 ISKANDAR,SP.PD.,FINASI PER/18/052016 13/05/2016 01/05/2017
DJATIWIBOWO BALIKPAPAN CENTRE
M.,MARS
Halaman : 586 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL.MAYJEND SUTOYO RT.01 KEL.GUNUNG RS.TRAUMA

101 1500000000729 RSUD KOTA BALIKPAPAN 76121 DRG.DYAH MURYANI PER/15/042015 01/04/2015 31/03/2016
SARI ULU KEC.BALIKPAPAN TENGAH CENTRE
JL.MAYJEND SUTOYO RT.01 KEL.GUNUNG RS.TRAUMA

102 1500000000729 RSUD KOTA BALIKPAPAN 76121 DRG.DYAH MURYANI PER/13/042016 11/05/2016 31/03/2017
SARI ULU KEC.BALIKPAPAN TENGAH CENTRE
RSUD PENAJAM PASER JL.PROPINSI KM.09 PENAJAM PASER UTARA DR.JANSJE GRACE RS.TRAUMA
103 1500000000184 76141 7211361 PER/10/012015 05/02/2015 05/02/2016
UTARA KALTIM MAKISURAT CENTRE
104 1500000000184 76141 7211361 PER/09/012017 31/03/2017 31/12/2018
105 1500000000184 76141 7211361 PER/15/042016 11/05/2016 05/02/2017
RUMAH SAKIT
DR.WILDAN DJAYA RS.TRAUMA
106 1500000000188 BHAYANGKARA JL.JEND.SUDIRMAN NO.14 BALIKPAPAN 76131 421261 PER/12/042016 11/05/2016 28/02/2017
SOEKMARA,SP.B,FINACS CENTRE
BALIKPAPAN
RUMAH SAKIT
DR.WILDAN DJAYA RS.TRAUMA
107 1500000000188 BHAYANGKARA JL.JEND.SUDIRMAN NO.14 BALIKPAPAN 76131 421261 PER/06/012015 01/02/2015 28/02/2016
SOEKMARA,SP.B,FINACS CENTRE
BALIKPAPAN
JL.MARSMA ISWAHYUDI RT.31
RUMAH SAKIT TINGKAT IV DR.MARKUS KABAN, RS.TRAUMA
108 1500000001325 KEL.SEPINGGAN BARU KEC.BALIKPAPAN 76114 761141 PER/18/062015 01/06/2015 31/05/2016
LANUD BALIKPAPAN SP.PK CENTRE
SELATAN
JL.MARSMA ISWAHYUDI RT.31
RUMAH SAKIT TINGKAT IV DR.MARKUS KABAN, RS.TRAUMA
109 1500000001325 KEL.SEPINGGAN BARU KEC.BALIKPAPAN 76114 761141 PER/17/052016 08/06/2016 31/05/2017
LANUD BALIKPAPAN SP.PK CENTRE
SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM
RS.TRAUMA
110 1400000000047 DAERAH PANGLIMA JL KESUMA BANGSA KM 5 TANA PASER 76251 24563 DR.RUDI MAHMUD,SP.PD PER/14/042016 25/10/2016 31/12/2017
CENTRE
SEBAYA
RUMAH SAKIT UMUM
RS.TRAUMA
111 1400000000047 DAERAH PANGLIMA JL KESUMA BANGSA KM 5 TANA PASER 76251 24563 DR.RUDI MAHMUD,SP.PD PER/05/022015 01/03/2015 28/02/2016
CENTRE
SEBAYA
PT BALIKPAPAN DAMAI RS.TRAUMA

112 1300000000048 SILOAM HOSPITALS JL MT. HARYONO NO. 9 BALIKPAPAN 7206509 PER/84/122016 30/01/2017 31/12/2017
HUSADA CENTRE
Halaman : 587 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

HUSADA CENTRE

HUSADA CENTRE
KANTOR CABANG : S01- KANTOR CABANG SAMARINDA
IKS
KODE
POS
JALAN UNTUNG SUROPATI NO.43, SUNGAI
BALAI LATIHAN KERJA BLK / TRAINING
1 1500000001816 KUNJANG, KOTA SAMARINDA, 75126 272421 PER/29/032017 31/03/2017 31/12/2018
INDUSTRI SAMARINDA CENTRE
KALIMANTAN TIMU
JALAN UNTUNG SUROPATI NO.43, SUNGAI
2 1500000001816 KUNJANG, KOTA SAMARINDA, 75126 272421 PER/04/062015 04/06/2015 04/06/2016
INDUSTRI SAMARINDA CENTRE
KALIMANTAN TIMU
JL OLAH BEBAYA RT 10 LINGGANG 021/K.ST.Y/IV/2 RS.TRAUMA

3 1500000000915 KLINIK SANTO YOSEF 01/04/2015 31/03/2016
BIGUNG 015 CENTRE
JL OLAH BEBAYA RT 10 LINGGANG RS.TRAUMA

4 1500000000915 KLINIK SANTO YOSEF PKS/02/102016 14/11/2016 31/12/2017
BIGUNG CENTRE
5 7-1380214421 PUKESMAS BANTUAS JL BANTUAS PALARAN 75241 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 12/01/2016 31/12/2016
6 7-1380214421 PUKESMAS BANTUAS JL BANTUAS PALARAN 75241 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
7 7-1464240699 PUSKESMAS AIR PUTIH JL AIR PUTIH SAMARINDA ULU 75122 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 24/02/2016 31/12/2016
Halaman : 588 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
8 7-1464240699 PUSKESMAS AIR PUTIH JL AIR PUTIH SAMARINDA ULU 75122 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
JL INSAN RAYA NO 27 KEL BADAK RS.TRAUMA

9 7-7195702515 PUSKESMAS BADAK BARU 75382 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
BARUKEC MUARA BADAK CENTRE
10 7-1464311570 PUSKESMAS BAQA JL BAQA SAMARINDA SEBERANG 75131 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 20/01/2016 31/12/2016
11 7-1464311570 PUSKESMAS BAQA JL BAQA SAMARINDA SEBERANG 75131 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
PUSKESMAS BARONG
12 7-7300138553 JL RA KARTINI KEC BARONG TONGKOK 75776 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
TONGKOK
JL SOEKARNO HATTA KM 22 KEC LOA

13 7-7032477100 PUSKESMAS BATUAH 75391 PEMERINTAH PER/09/022017 KLINIK TC 08/03/2017 31/12/2018
JANAN
JL TRANS KALIMANTAN KEC SILUQ

14 7-7299489255 PUSKESMAS BELUSUH 75774 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
NGURAI
15 7-1356917662 PUSKESMAS BENGKURING BENGKURING 75118 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
16 7-1356917662 PUSKESMAS BENGKURING BENGKURING 75118 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
17 7-7300023731 PUSKESMAS BESIQ DESA BESIQ KEC DAMAI 75777 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
18 7-1380408843 PUSKESMAS BUKUAN JL BUKUAN PALARAN 75241 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
19 7-1380408843 PUSKESMAS BUKUAN JL BUKUAN PALARAN 75241 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 12/01/2016 31/12/2016
Halaman : 589 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
20 7-7196365779 PUSKESMAS BUNGA JADI JL PUSKESMAS NO 20 KEC MUARA KAMAN 75553 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
CENTRE
21 7-7299966970 PUSKESMAS DAMAI JL JAKSA MAMAHIT KEC DAMAI 75777 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
22 7-7300024162 PUSKESMAS DEMPAR JL KANURE RT 3 KEC NYUATAN 75776 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
JL RADEN BONJER RT 3 NO 25 KEC

23 7-7299865759 PUSKESMAS DILANG PUTI 75778 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
BENTIAN BESAR
PUSKESMAS GUNUNG JL MANGKUAJI RT IV KEC MOOK MANAAR

24 7-7300692816 75765 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
RAMPAH BULATN
RS.TRAUMA
25 7-7030324554 PUSKESMAS HANDIL BARU JL RAYA BPP-HANDIL II RT 3 KEC SAMBOJA 75271 PEMERINTAH PER/09/022017 08/03/2017 31/12/2018
CENTRE
PUSKESMAS HARAPAN JL HARAPAN BARU SAMARINDA

26 7-1464600433 75131 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
BARU SEBERANG
PUSKESMAS HARAPAN JL HARAPAN BARU SAMARINDA

27 7-1464600433 75131 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 20/01/2016 31/12/2016
BARU SEBERANG
JL POROS 1 RT 12 DESA JONGGON JAYA

28 7-7033393552 PUSKESMAS JONGGON JAYA 75571 PEMERINTAH PER/09/022017 KLINIK TC 08/03/2017 31/12/2018
KEC LOA KULU
29 7-1359826423 PUSKESMAS JUANDA JL IR JUANDA SAMARINDA ULU 75122 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 11/01/2016 31/12/2016
30 7-1359826423 PUSKESMAS JUANDA JL IR JUANDA SAMARINDA ULU 75122 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
JL INPRES DESA KAHALA RT 6 KEC RS.TRAUMA

31 7-7196439270 PUSKESMAS KAHALA 75564 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
KENOHAN CENTRE
Halaman : 590 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KARANG ASAM

32 7-1507208803 JL KARANG ASAM 75125 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
SAMARINDA
PUSKESMAS KARANG ASAM

33 7-1507208803 JL KARANG ASAM 75125 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 20/01/2016 31/12/2016
SAMARINDA
PUSKESMAS KEMBANG JL DESA KEMBANG JANGGUT KEC RS.TRAUMA

34 7-7201345643 75557 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
JANGGUT KEMBANG JANGGUT CENTRE
35 7-7034420085 PUSKESMAS KOTA BANGUN JL A YANI NO 21 RT 8 KEC KOTA BANGUN 75561 PEMERINTAH PER/09/022017 KLINIK TC 08/03/2017 31/12/2018
36 7-7299618736 PUSKESMAS LAMBING JL JANULEN LAMBING KEC MUARA LAWA 75775 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
37 7-1464440551 PUSKESMAS LEMPAKE JL LEMPAKE SAMARINDA UTARA 75118 PEMERINTAH PER/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
38 7-1464440551 PUSKESMAS LEMPAKE JL LEMPAKE SAMARINDA UTARA 75118 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 20/01/2016 31/12/2016
PUSKESMAS LINGGANG
39 7-7300287363 JL PELAJAR KEC LINGGANG BINGUNG 75576 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
BINGUNG
40 7-1466746238 PUSKESMAS LOA BAKUNG JL LOA BAKUNG SUNGAI KUNJANG 75125 PEMERINTAH PER/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
41 7-1466746238 PUSKESMAS LOA BAKUNG JL LOA BAKUNG SUNGAI KUNJANG 75125 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 20/01/2016 31/12/2016
JL KESEHATAN DESA LOA DURI KEC LOA

42 7-7032128439 PUSKESMAS LOA DURI 75391 PEMERINTAH PER/09/0220 KLINIK TC 08/03/2017 31/12/2018
JANAN
RS.TRAUMA
43 7-7193867028 PUSKESMAS LOA IPUH JL LOA IPUH RT 14 KEC TENGGARONG 75511 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
CENTRE
Halaman : 591 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL POROS SIMPANG TIGA SMD-BPP KEC RS.TRAUMA

44 7-7031798618 PUSKESMAS LOA JANAN 75391 PEMERINTAH PER/09/022017 08/03/2017 31/12/2018
LOA JANAN CENTRE
45 7-7033116831 PUSKESMAS LOA KULU JL MULYO PRANOTO RT 1 KEC LOA KULU 75571 PEMERINTAH PER/09/022017 KLINIK TC 08/03/2017 31/12/2018
46 7-7300780767 PUSKESMAS LONG IRAM JL SOEWONDO RT IV KEC LONG IRAM 75766 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
47 7-1380502014 PUSKESMAS MAKROMAN JL MAKROMAN PALARAN 75241 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 12/01/2016 31/12/2016
48 7-1380502014 PUSKESMAS MAKROMAN JL MAKROMAN PALARAN 75241 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
PUSKESMAS
49 7-1464657234 JL MANGKUPALAS SAMARINDA SEBERANG 75131 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 20/01/2016 31/12/2016
MANGKUPALAS
PUSKESMAS
50 7-1464657234 JL MANGKUPALAS SAMARINDA SEBERANG 75131 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
MANGKUPALAS
PUSKESMAS
51 7-7172287408 JL PATEH KOTA NO 7 RT X 75511 PEMERINTAH PER/09/022017 KLINIK TC 24/03/2017 31/12/2018
MANGKURAWANG
PUSKESMAS MARANG JL AW SYAHRANI DESA SEBUNTAL KEC RS.TRAUMA

52 7-7196012086 75385 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
KAYU MARANGKAYU CENTRE
53 7-7300442914 PUSKESMAS MELAK JL JENDRAL SUDIRMAN KEC MELAK 75765 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
JL BINA RAGA NO 55 RT 5 KEC MUARA RS.TRAUMA

54 7-7195585524 PUSKESMAS MUARA BADAK 75382 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
BADAK CENTRE
RS.TRAUMA
55 7-7030973066 PUSKESMAS MUARA JAWA JL IR SOEKARNO NO 9 KEC MUARA JAWA 75261 PEMERINTAH PER/09/022017 08/03/2017 31/12/2018
CENTRE
Halaman : 592 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS MUARA JL MUSO SALIM NO 227 RT 8 KEC MUARA RS.TRAUMA

56 7-7196249008 75553 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
KAMAN KAMAN CENTRE
PUSKESMAS MUARA
57 7-7299136761 JL JEND AKHMAD YANI KEC BONGAN 75772 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
KEDANG
PUSKESMAS MUARA JL DR FL THOBING NO 4 RT II KEC MUARA

58 7-7033686863 75562 PEMERINTAH PER/09/022017 KLINIK TC 08/03/2017 31/12/2018
MUNTAI MUNTAI
59 7-7299247904 PUSKESMAS MUARA PAHU JL RADEN BAROH KEC MUARA PAHU 75774 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
60 7-7033935224 PUSKESMAS MUARA WIS JL GABUS NO 17 RT 4 KEC MUARA WIS 75559 PEMERINTAH PER/09/022017 KLINIK TC 08/03/2017 31/12/2018
61 7-1464111057 PUSKESMAS PALARAN JL PALARAN 75241 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 20/01/2016 31/12/2016
62 7-1464111057 PUSKESMAS PALARAN JL PALARAN 75241 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
63 7-1380304232 PUSKESMAS PASUNDAN JL PASUNDAN KEL JAWA SAMARINDA ULU 75122 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 12/01/2016 31/12/2016
64 7-1380304232 PUSKESMAS PASUNDAN JL PASUNDAN KEL JAWA SAMARINDA ULU 75122 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
PUSKESMAS
65 7-7299137353 JL SRIMOLO NO 6 KEC PENYINGGAHAN 75763 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
PENYINGGAHAN
JL SMD BONTANG KM 70 RT 13 DESA RS.TRAUMA

66 7-7196098397 PUSKESMAS PERANGAT 75385 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
PERANGAT KEC MARANG KAYU CENTRE
PUSKESMAS RAPAK JL PESUT KEL RAPAK MAHANG KEC RS.TRAUMA

67 7-7193248887 75511 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
MAHANG TENGGARONG CENTRE
Halaman : 593 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
68 7-1463967676 PUSKESMAS REMAJA JL REMAJA SUNGAI PINANG 75117 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
69 7-1463967676 PUSKESMAS REMAJA JL REMAJA SUNGAI PINANG 75117 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 20/01/2016 31/12/2016
JL POROS TRANS KALIMANTAN KEC

70 7-7299136912 PUSKESMAS RESAK 75772 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
BONGAN
JL TRANS LINTAS KALIMANTAN RT 2 KEC

71 7-7034690066 PUSKESMAS RIMBA AYU 75561 PEMERINTAH PER/09/022017 KLINIK TC 08/03/2017 31/12/2018
KOTA BANGUN
RS.TRAUMA
72 7-7205868444 PUSKESMAS RITAN DESA TUKUNG RITAN RT 5 KEC TABANG 75558 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
73 7-7027749923 PUSKESMAS SAMBOJA JL RAYA BPP-HANDIL RT 4 KEC SAMBOJA 75271 PEMERINTAH PER/09/022017 08/03/2017 31/12/2018
CENTRE
74 7-1464167298 PUSKESMAS SAMBUTAN JL SAMBUTAN 75114 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
75 7-1464167298 PUSKESMAS SAMBUTAN JL SAMBUTAN 75114 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 20/01/2016 31/12/2016
JL HOS COKROAMINOTO RT 9 KEC SANGA RS.TRAUMA

76 7-7031233707 PUSKESMAS SANGA SANGA 75251 PEMERINTAH PER/09/022017 08/03/2017 31/12/2018
SANGA CENTRE
JL H A SYAKIR DESA SEBULU ILIR KEC RS.TRAUMA

77 7-7193928409 PUSKESMAS SEBULU I 75552 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
SEBULU CENTRE
RS.TRAUMA
78 7-7194312530 PUSKESMAS SEBULU II JL MULAWARMAN RT 24 KEC SEBULU 75552 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
CENTRE
79 7-1461318105 PUSKESMAS SEGIRI JL SEGIRI SAMARINDA KOT 75111 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
Halaman : 594 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
80 7-1461318105 PUSKESMAS SEGIRI JL SEGIRI SAMARINDA KOT 75111 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 20/01/2016 31/12/2016
PUSKESMAS SEKOLAQ
81 7-7300598805 JL SUMPING RT IV SEKOLAQ DARAT 75765 PEMERINTAH P/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
DARAT
82 7-1380543865 PUSKESMAS SEMPAJA SEMPAJA SAMARINDA UTARA 75118 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
83 7-1380543865 PUSKESMAS SEMPAJA SEMPAJA SAMARINDA UTARA 75118 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 12/01/2016 31/12/2016
JL POROS BUKIT PARIAMAN SEPARI 3 KEC RS.TRAUMA

84 7-7195207202 PUSKESMAS SEPARI 75572 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
TENGGARONG SEBERANG CENTRE
85 7-1465607297 PUSKESMAS SIDOMULYO JL SIDOMULYO SAMARINDA ILIR 75114 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
86 7-1465607297 PUSKESMAS SIDOMULYO JL SIDOMULYO SAMARINDA ILIR 75114 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 20/01/2016 31/12/2016
87 7-1464546252 PUSKESMAS SUNGAI KAPIH JL SUNGAI KAPIH SAMBUTAN 75114 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 20/01/2016 31/12/2016
88 7-1464546252 PUSKESMAS SUNGAI KAPIH JL SUNGAI KAPIH SAMBUTAN 75114 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
PUSKESMAS SUNGAI RS.TRAUMA

89 7-7030655635 JL SOEKARNO HATTA RT X KEC SAMBOJA 75271 PEMERINTAH PER/09/022017 08/03/2017 31/12/2018
MERDEKA CENTRE
PUSKESMAS SUNGAI RS.TRAUMA

90 7-7195348223 JL MULAWARMAN NO 3 RT 1 AN 75381 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
MERIAM CENTRE
91 7-1378835889 PUSKESMAS SUNGAI SIRING KELURAHAN SUNGAI SIRING SAMARINDA 75118 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
Halaman : 595 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
92 7-1378835889 PUSKESMAS SUNGAI SIRING KELURAHAN SUNGAI SIRING SAMARINDA 75118 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 12/01/2016 31/12/2016
JL SIDOMULYO RT 1 NO 6 DESA RS.TRAUMA

93 7-7205578143 PUSKESMAS TABANG 75558 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
SIDOMULYO KEC TABANG CENTRE
94 7-7298792950 PUSKESMAS TANJUNG ISUY JL GAJAH MADA KEC JEMPANG 75773 PEMERINTAH PER/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
PUSKESMAS TELUK DALAM JL KUINI NO 5 DESA MANUNGGAL JAYA RS.TRAUMA

95 7-7194684981 75572 PEMERINTAH PER/09/022017 24/03/2017 31/12/2018
KUKAR KEC TENGGARONG SEBERANG CENTRE
96 7-1380635626 PUSKESMAS TEMINDUNG JL TEMINDUNG SAMARINDA UTARA 75118 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
97 7-1380635626 PUSKESMAS TEMINDUNG JL TEMINDUNG SAMARINDA UTARA 75118 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 12/01/2016 31/12/2016
PUSKESMAS TERING
98 7-7300813188 DS TERING KEC TERING 75766 PEMERINTAH PKS/20/032017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
SEBERANG
PUSKESMAS TRAUMA JL CIPTO MANGUNKUSUMO KEL RS.TRAUMA

99 1500000000941 75111 PEMERINTAH PKS/01/042015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE SENGKOTEK KEC LOA JANAN ILIR CENTRE
PUSKESMAS TRAUMA JL CIPTO MANGUNKUSUMO KEL RS.TRAUMA

100 1500000000941 75111 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 11/04/2016 31/12/2016
CENTRE SENGKOTEK KEC LOA JANAN ILIR CENTRE
PUSKESMAS TRAUMA JL CIPTO MANGUNKUSUMO KEL

101 1500000000941 75111 PEMERINTAH PKS/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
CENTRE SENGKOTEK KEC LOA JANAN ILIR
102 7-1380777307 PUSKESMAS WONOREJO KELURAHAN WONOREJO 75125 PEMERINTAH PKS/02/12.2015 KLINIK TC 12/01/2016 31/12/2016
103 7-1380777307 PUSKESMAS WONOREJO KELURAHAN WONOREJO 75125 PEMERINTAH PER/11/022017 KLINIK TC 30/03/2017 31/12/2018
Halaman : 596 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
104 1400000000456 RS BHAKTI NUGRAHA JL BASUKI RAHMAT NO. 50 741363 IKS/02/062016 21/11/2016 31/08/2017
CENTRE
054174216 01/PKS/TC/0920 RS.TRAUMA

105 7-4905725233 RS DIRGAHAYU JL GUNUNG MERBABU NO 62 75122 DR YOHANES LIBUT 22/09/2016 31/12/2016
1 16 CENTRE
054174216 01/PKS/RC/1220 RS.TRAUMA

106 7-4905725233 RS DIRGAHAYU JL GUNUNG MERBABU NO 62 75122 DR YOHANES LIBUT 04/01/2017 31/12/2017
1 16 CENTRE
RS PUPUK KALTIM SIAGA RS.TRAUMA

107 1400000000572 JL RAMANIA NO 3 739772 DRG ILHAM NORMADINA 01/PKS/112016 17/11/2016 31/12/2017
RAMANIA CENTRE
RS SAMARINDA MEDIKA RS.TRAUMA

108 1500000001242 JL KADRIE OENING NO 81 RT 35 AIR HITAM PKS/02/04/2015 01/04/2015 31/03/2016
CITRA CENTRE
RS.TRAUMA
109 1400000000393 RS TENTARA SAMARINDA JL JEND SUDIRMAN NO.20 742168 TENTARA IKS/03/092016 21/11/2016 31/08/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
110 1400000000160 RS. ISLAM SAMARINDA JL. GURAMI NO.18 741510 DR. SYAFARDI IBRAHIM PKS/01/052015 11/04/2016 30/04/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
111 1400000000160 RS. ISLAM SAMARINDA JL. GURAMI NO.18 741510 DR. SYAFARDI IBRAHIM PER/01/07.2016 01/08/2016 30/04/2017
CENTRE
RSJD ATMA HUSADA RS.TRAUMA

112 7-3057671463 JL KAKAP NO 23 KOTA SAMARINDA 75114 PEMERINTAH PKS/01/042016 25/04/2016 31/03/2017
MAHAKAM CENTRE
RSUD ABDUL WAHAB RS.TRAUMA

113 1500000000320 JL PMI KOTA SAMARINDA PKS/01/012017 09/01/2017 31/12/2017
SJAHRANI CENTRE

SJAHRANI CENTRE

SJAHRANI CENTRE
Halaman : 597 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSUD HARAPAN INSAN RS.TRAUMA

116 1400000000413 JL MAWAR KEC. SEKOLAQ DARAT 4044001 PKS/01/102016 14/11/2016 31/12/2017
SENDAWAR CENTRE
RSUD HARAPAN INSAN RS.TRAUMA

117 1400000000413 JL MAWAR KEC. SEKOLAQ DARAT 4044001 PKS/01/112015 11/04/2016 31/10/2016
SENDAWAR CENTRE
RS.TRAUMA
118 7-1356184197 RSUD I.A MOEIS JL H.A M.M RIFADDIN 75131 PEMERINTAH PKS/01/12.2015 11/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
119 7-1356184197 RSUD I.A MOEIS JL H.A M.M RIFADDIN 75131 PEMERINTAH PKS/03/012017 23/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RSUD PARIKESIT RS.TRAUMA

120 1400000000519 JL. IMAM BONJOL NO.3 TENGGARONG 661015 DR MARTINA PER/23/032017 30/03/2017 31/12/2018
TENGGARONG CENTRE
RSUD PARIKESIT RS.TRAUMA

121 1400000000519 JL. IMAM BONJOL NO.3 TENGGARONG 661015 DR MARTINA PKS/01/012016 10/08/2016 01/01/2017
TENGGARONG CENTRE
KANTOR CABANG : S02- KANTOR CABANG TARAKAN
IKS
KODE
POS
BLUD RSD DR. H.
SOEMARNO PER / 03 / RS.TRAUMA
1 7-4381778493 JL CENDRAWASIH KAB BULUNGAN 77211 PEMDA KAB BULUNGAN 16/08/2016 01/02/2017
SOSROADMODJO KAB 022016 CENTRE
BULUNGAN
BLUD RSD. DR. SOEMARNO
RS.TRAUMA
2 1300000000043 SOSROADMODJO JL. CENDRAWASIH TANJUNG SELOR 21292 PEMKAB BULUNGAN PER/03/022016 10/03/2016 31/01/2017
CENTRE
BULUNGAN
RS.TRAUMA
3 1500000000595 KLINIK CARSA JL. SEBENGKOK TIRAM NO. 3 31457 SITTI RUJIAH, AMD.KEB PER/09/042015 21/04/2015 20/04/2016
CENTRE
Halaman : 598 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS PERTAMEDIKA RS PERTAMEDIKA RS.TRAUMA

4 1500000001245 JL. MULAWARMAN NO. 14 31403 PER/11/052015 17/10/2016 31/12/2016
TARAKAN TARAKAN CENTRE
RS PERTAMEDIKA RS PERTAMEDIKA RS.TRAUMA

5 1500000001245 JL. MULAWARMAN NO. 14 31403 PER/11/052015 06/05/2015 05/05/2016
TARAKAN TARAKAN CENTRE
RSD DR. H. SOEMARNO RS.TRAUMA

6 1500000000257 TANJUNG SELOR PEMKAB BULUNGAN PER/04/022015 01/02/2015 31/01/2016
SOSROADMODJO CENTRE
055320222 PER / 06 / RS.TRAUMA

7 7-4328608673 RSUD KAB MALINAU JL RESPEN TUBU 77554 PEMDA KAB MALINAU 15/08/2016 12/05/2017
15 052016 CENTRE
JL. UJANG FATIMAH SUNGAI FATIMAH RS.TRAUMA

8 7-5152165505 RSUD KAB NUNUKAN 77482 PEMDA KAB NUNUKAN PER/14/082015 17/10/2016 31/12/2016
KABUPATEN NUNUKAN CENTRE
RS.TRAUMA
9 7-4577567873 RSUD KOTA TARAKAN JL P IRIAN NO 1 KOTA TARAKAN 77113 055121166 PEMKOT TARAKAN PER/13/082015 14/09/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
10 7-4577567873 RSUD KOTA TARAKAN JL P IRIAN NO 1 KOTA TARAKAN 77113 055121166 PEMKOT TARAKAN PER/02/012017 10/02/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
11 1100000000038 RSUD NUNUKAN TC JLN. SEI FATIMAH 24416 PEMKAB NUNUKAN PER/14/082015 01/09/2015 31/08/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
12 7-582361147 RSUD TARAKAN S02 TC JL P IRIAN NO 1 TARAKAN 00000 PEMPROV KALTIM PER/13/082015 30/11/2015 02/08/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
13 1100000000037 RSUD TARAKAN TC JL.P.IRIAN SKIP 21166 PEMPROV KALTIM 0PER/12/07/2015 01/08/2015 31/12/2015
CENTRE
KANTOR CABANG : S03- KANTOR CABANG BONTANG
Halaman : 599 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PT KALTIM MEDIKA RS.TRAUMA

1 1500000001250 KLINIK SATELIT 1 RS PKT JL. IMAM BONJOL BONTANG 24800 PER/12/052015 27/04/2015 26/04/2017
UTAMA CENTRE
JL. POROS BENGALON - SANGKULIRANG PT KALTIM MEDIKA RS.TRAUMA

2 1500000001249 KLINIK SATELIT 2 RS PKT PER/13/052015 27/04/2015 26/04/2017
SEPASO TIMUR - BENGALON UTAMA CENTRE
PT KALTIM MEDIKA RS.TRAUMA

3 1500000001248 KLINIK SATELIT 3 RS PKT JL. LETJEND S. PARMAN NO 5 BONTANG 23388 PER/14/052015 27/04/2015 26/04/2017
UTAMA CENTRE
RS PUPUK KALTIM PRIMA RS.TRAUMA

4 1400000000342 JL.YOS SUDARSO I NO.01SANGATTA 24555 RUSTAM EFFENDI PER/16/082015 28/08/2015 27/08/2016
SANGATTA CENTRE
RS. PUPUK KALTIM PT KALTIM MEDIKA RS.TRAUMA

5 1500000000946 JL OKSIGEN NO 1 41118 PER/08/042015 20/04/2015 19/04/2017
BONTANG UTAMA CENTRE
RSUD TAMAN HUSADA RS.TRAUMA

6 1400000000234 JL. LETJEND S. PARMAN NO. 01 3036990 PER/09/042015 24/04/2015 23/04/2016
BONTANG CENTRE
RSUD TAMAN HUSADA RS.TRAUMA

7 1400000000234 JL. LETJEND S. PARMAN NO. 01 3036990 PER/04/052016 15/08/2016 01/05/2018
BONTANG CENTRE
RSUD. KUDUNGGA KAB RS.TRAUMA

8 1500000000932 JL. SUKARNO HATTA SANGATTA PER/05/062016 30/08/2016 05/06/2018
KUTAI TIMUR CENTRE
RSUD. KUDUNGGA KAB RS.TRAUMA

9 1500000000932 JL. SUKARNO HATTA SANGATTA PER/10/042015 24/04/2015 23/04/2016
KUTAI TIMUR CENTRE
KANTOR CABANG : S04- KANTOR CABANG BERAU
Halaman : 600 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

1 7-6813621197 PUSKESMAS BATU PUTIH JL. RAJA ALAM RT 003 BATU PUTIH 77372 PER/11/122016 27/02/2017 31/12/2017
KABUPATEN BERAU CENTRE
PUSKESMAS BIATAN DINAS KESEHATAN

2 7-6923334723 JL. URIP SUMOHARJO, BIATAN 77372 PER/11/122016 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2017
LEMPAKE KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
3 7-6923334985 PUSKESMAS BIDUK BIDUK JL. MAJAHABA, BIDUK BIDUK 77373 PER/11/122016 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2017
KABUPATEN BERAU
PUSKESMAS GUNUNG JL. BANGSAWAN RT 02 GUNUNG TABUR DINAS KESEHATAN

4 7-1506142935 77352 PER/06/122015 KLINIK TC 20/01/2016 01/12/2016
TABUR KAB. BERAU KABUPATEN BERAU
PUSKESMAS GUNUNG JL. BANGSAWAN RT 02 GUNUNG TABUR DINAS KESEHATAN

5 7-1506142935 77352 PER/11/122016 KLINIK TC 28/12/2016 31/12/2017
TABUR KAB. BERAU KABUPATEN BERAU
PUSKESMAS KAMPUNG JL. H. ISA I KEL. GAYAM KEC. TANJUNG DINAS KESEHATAN
6 7-1507943081 77311 PER/11/122016 KLINIK TC 28/12/2016 31/12/2017
BUGIS REDEB KAB. BERAU KABUPATEN BERAU
PUSKESMAS KAMPUNG JL. H. ISA I KEL. GAYAM KEC. TANJUNG DINAS KESEHATAN
7 7-1507943081 77311 PER/06/122015 KLINIK TC 20/01/2016 01/12/2016
BUGIS REDEB KAB. BERAU KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
8 7-6932330164 PUSKESMAS LABANAN JL. ASAM, LABANAN MAKMUR 77315 PER/11/122016 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2017
KABUPATEN BERAU
PUSKESMAS MERANCANG DINAS KESEHATAN

9 7-6944159904 MERANCANG ULU 77352 PER/11/122016 KLINIK TC 28/02/2017 31/12/2017
ULU KABUPATEN BERAU
MANGKUBUMI II RT 007 SAMBALIUNG, DINAS KESEHATAN

10 7-1506142939 PUSKESMAS SAMBALIUNG 77371 PER/11/122016 KLINIK TC 28/12/2016 31/12/2017
KAB. BERAU KABUPATEN BERAU
MANGKUBUMI II RT 007 SAMBALIUNG, DINAS KESEHATAN

11 7-1506142939 PUSKESMAS SAMBALIUNG 77371 PER/06/122015 KLINIK TC 20/01/2016 01/12/2016

12 7-6923334924 PUSKESMAS TALISAYAN JL. DR. WAHIDIN, TALISAYAN 77372 PER/11/122016 27/02/2017 31/12/2017
KABUPATEN BERAU CENTRE
Halaman : 601 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS TANJUNG DINAS KESEHATAN

13 7-6944159823 JL. BUKIT HUSADA 77381 47133212 PER/11/122016 KLINIK TC 28/02/2017 31/12/2017
BATU KABUPATEN BERAU
PUSKESMAS TANJUNG DINAS KESEHATAN

14 7-6923334996 JL. RAMBUTAN, TANJUNG REDEB 77311 055421013 PER/11/122016 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2017
REDEB KABUPATEN BERAU
JL. KANDANG MUNTIK, KEL. TELUK BAYUR DINAS KESEHATAN

15 7-1506142933 PUSKESMAS TELUK BAYUR 77315 PER/06/122015 KLINIK TC 20/01/2016 01/12/2016
JL. KANDANG MUNTIK, KEL. TELUK BAYUR DINAS KESEHATAN

16 7-1506142933 PUSKESMAS TELUK BAYUR 77315 PER/11/122016 KLINIK TC 28/12/2016 31/12/2017
DINAS KESEHATAN
17 7-6932329863 PUSKESMAS TEPIAN BUAH TEPIAN ILIR 77361 PER/11/122016 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2017
KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
18 7-7052505886 PUSKESMAS TUBAAN JL. RUABAN, TUBAAN 77372 PER/11/122016 KLINIK TC 13/03/2017 31/12/2017
KABUPATEN BERAU
RS.TRAUMA
19 1400000000141 RSUD ABDUL RIVAI TC JL PULAU PANJANG TG REDEB 21908 PEMDA PER/02/042016 18/05/2016 31/03/2017
CENTRE
KANTOR CABANG : T00- KANTOR CABANG MANADO
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
1 1400000000069 DR. FRANS PALILIEWU JLN. SUTOYO NO. 106 KOTAMOBAGU 21192 DR. FRANS PALILIEWU PER/04/032015 01/03/2015 28/02/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
2 1400000000069 DR. FRANS PALILIEWU JLN. SUTOYO NO. 106 KOTAMOBAGU 21192 DR. FRANS PALILIEWU PER/011/032016 31/03/2016 31/12/2017
CENTRE
Halaman : 602 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. ARNOLD MONONUTU KEL. CHRISTOPORUS RS.TRAUMA

3 1500000000815 KLINIK PRIMA HUSADA 891938 16/052015 01/05/2015 30/04/2016
SARONGSONG II AIRMADIDI BUDIONO CENTRE
JL. ARNOLD MONONUTU KEL. CHRISTOPORUS RS.TRAUMA

4 1500000000815 KLINIK PRIMA HUSADA 891938 PER/016/062016 08/06/2016 31/12/2017
SARONGSONG II AIRMADIDI BUDIONO CENTRE
JL. A.A. MARAMIS NO.216 KELURAHAN

5 7-3645526173 KLINIK PRIMA MEDIKOM 95251 WIJOYO PER/017/06/2016 KLINIK TC 01/07/2016 31/12/2017
PANIKI BAWAH KECAMATAN MAPANGET
PRAKTEK DR RAUW JL TNI 4 NO 53 TIKALA ARES LINGK II RS.TRAUMA

6 1400000000070 3357822 DR RAUW G ADELEIDA PER/008/032016 01/03/2016 31/12/2017
GEERTJE ADELEIDA MANADO CENTRE
DR. JOHANNIS ANDRIES RS.TRAUMA

7 02412 RS BUDI MULIA BITUNG JL YOS SUDARSO BITUNG 21332 PER/22/10/2015 28/01/2016 31/12/2017
NAJOAN MKES. SPFK.DK CENTRE
JLN. JENDRAL S PARMAN NO. 201 RS.TRAUMA

8 1400000000066 RS KINAPIT 21192 DR. FRANS PALILIEWU PER/010/032016 31/03/2016 31/12/2017
KOTAMOBAGU CENTRE
JLN. JENDRAL S PARMAN NO. 201 RS.TRAUMA

9 1400000000066 RS KINAPIT 21192 DR. FRANS PALILIEWU PER/03/032015 01/03/2015 28/02/2016
KOTAMOBAGU CENTRE
RS ROBERT WOLTER RS.TRAUMA

10 1400000000068 JLN. 14 FEBRUARI TELING ATAS 876087 DR. ADHY SUGIH ARTO PER/05/032015 01/03/2015 28/02/2016
MONGISIDI CENTRE
RS ROBERT WOLTER RS.TRAUMA

11 1400000000068 JLN. 14 FEBRUARI TELING ATAS 876087 DR. ADHY SUGIH ARTO PER/007/03/2016 01/03/2016 31/12/2017
MONGISIDI CENTRE
JLN. POGIDON RAYA NO. 110 KEC. RS.TRAUMA

12 1400000000067 RS SITTI MARYAM 851577 DR. ANY RACHMAN PER/02/032015 01/03/2015 28/02/2016
TUMINTING CENTRE
JLN. POGIDON RAYA NO. 110 KEC. RS.TRAUMA

13 1400000000067 RS SITTI MARYAM 851577 DR. ANY RACHMAN PER/005/032016 01/03/2016 31/12/2017
TUMINTING CENTRE
KEL BUYUNGON LINGKUNGAN V

RSU GMIM KALOORAN DR ELLAINE M.C. RS.TRAUMA
14 7-7098248913 BUYUNGON KEC AMURANG MINAHASA 95954 PER/001/032017 13/03/2017 31/12/2018
AMURANG WENUR, M.KES CENTRE
SELATAN
Halaman : 603 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSU PANCARAN KASIH DR FRANKY V T RS.TRAUMA

15 1400000000078 JL SAM RATULANGI XIII MANADO 857629 PER/004/032016 01/03/2016 31/12/2017
GMIM MANADO KAMBEY CENTRE
RSUD BOLAANG JALAN RAYA MOLIBAGU BOLAANG RS.TRAUMA

16 1400000000169 2629444 DR. TANTI KOROMPOT PER/10/032015 01/06/2015 31/05/2016
MONGONDOW SELATAN MONGONDOW SELATAN CENTRE
RSUD BOLAANG JALAN RAYA MOLIBAGU BOLAANG RS.TRAUMA

17 1400000000169 2629444 DR. TANTI KOROMPOT PER/20/102016 21/10/2016 31/12/2018
MONGONDOW SELATAN MONGONDOW SELATAN CENTRE
RSUD BOLAANG JALAN TALAGA TOMOAGU 085241745 RS.TRAUMA

18 1400000000175 DR SUGENG HERMAWAN PER/022/102016 27/10/2016 31/12/2018
MONGONDOW UTARA BOLANGINTANG 656 CENTRE
RSUD BOLAANG JALAN TALAGA TOMOAGU 085241745 RS.TRAUMA

19 1400000000175 DR SUGENG HERMAWAN PER/11/032015 01/06/2015 31/05/2016
MONGONDOW UTARA BOLANGINTANG 656 CENTRE
JALAN J W LASUT RATATOTOK II KEC DR VALLY CH H RS.TRAUMA

20 1400000000174 RSUD RATATOTOK - BUYAT 3177610 PER/025/11/2016 08/11/2016 31/12/2018
RATATOTOK RATULANGI CENTRE
DR. MAXI R.
RS.TRAUMA
21 7-2330823833 RSUP PROF DR R D KANDOU JL RAYA TANAWANGKO NO 56 95115 RONDONUWU, DHSM, PER/002/032016 02/03/2016 31/12/2017
CENTRE
MARS
RUMAH SAKIT DRG. IGNATIUS HENDRA RS.TRAUMA

22 1500000000352 JALAN SAM RATULANGI NO. 326 MANADO PER/01/032015 01/03/2015 28/02/2016
BHAYANGKARA MANADO ARIFIANTO CENTRE
RUMAH SAKIT DRG. IGNATIUS HENDRA RS.TRAUMA

23 1500000000352 JALAN SAM RATULANGI NO. 326 MANADO PER/009/032016 01/03/2016 31/12/2017
BHAYANGKARA MANADO ARIFIANTO CENTRE
RUMAH SAKIT BUDI MULIA RS.TRAUMA

24 1500000000085 JL. SAM RATULANGI X/9A BITUNG LUCI PER/022/10/2015 28/01/2016 31/12/2017
BITUNG CENTRE
RUMAH SAKIT BUDI SETIA PT RATNA TIMUR RS.TRAUMA

25 7-5097284158 JALAN MELATI NO. 25 KAYOWAS 95694 PER/021/092016 13/10/2016 31/12/2017
LANGOWAN TUMARENDEM CENTRE
RUMAH SAKIT LANUD SAM DR. DIAN RS.TRAUMA

26 1500000000816 JL. A.A MARAMIS - LAPANGAN MANADO 811077 PER/013/05/2016 30/06/2016 31/12/2017
RATULANGI MANADO MULYAWARMAN, SP.M CENTRE
Halaman : 604 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT LANUD SAM DR. DIAN RS.TRAUMA

27 1500000000816 JL. A.A MARAMIS - LAPANGAN MANADO 811077 PER/17/052015 01/05/2015 30/04/2016
RATULANGI MANADO MULYAWARMAN, SP.M CENTRE

28 1400000000232 JALAN RAYA TOMOHON, KOTA TOMOHON 891020 DR ROBBIN R.F WAROUW PER/003/072016 01/03/2016 31/12/2017
BETHESDA CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JALAN TRANS SULAWESI, AMURANG 085341986 DR EINE CH ESTER RS.TRAUMA
29 1400000000168 PER/09/032015 01/06/2015 31/05/2016
DAERAH AMURANG BARAT 277 KODONGAN CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JALAN TRANS SULAWESI, AMURANG 085341986 DR EINE CH ESTER RS.TRAUMA
30 1400000000168 PER/012/062016 12/08/2016 31/12/2017
DAERAH AMURANG BARAT 277 KODONGAN CENTRE
JL. SH SARUNDAJANG - KELURAHAN

RUMAH SAKIT UMUM DR. JEANESTE M RS.TRAUMA
31 7-4277552623 MANEMBO NEMBO TENGAH KEC. MAESA 95511 PER/019/062016 04/08/2016 31/12/2017
DAERAH BITUNG WATUNA M.MKES, DK CENTRE
KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM
KEL. SAWANG PULAU SIAU KAB. KEPL. DR BOBBY HAN RS.TRAUMA
32 1500000000410 DAERAH LAPANGAN PER/13/032015 01/03/2015 28/02/2016
SITARO INKIRIWANG CENTRE
SAWANG
RUMAH SAKIT UMUM
JLN. TATEHE KEL APENGSEMBAKA KEC RS.TRAUMA
33 1500000000217 DAERAH LIUNKENDAGE DR BLESSING ROMPIS PER/016/012015 01/01/2015 31/12/2015
TAHUNA CENTRE
TAHUNA
RUMAH SAKIT UMUM JL. SUPRAPTO KEL LUWAAN TONDANO DR. MARYANI RS.TRAUMA
34 1400000000154 321172 PER/015/062016 21/06/2016 31/12/2017
DAERAH SAM RATULANGI TIMUR, MINAHASA SURONOTO CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM DR JAWALI JURRY RS.TRAUMA

35 1500000000227 DESA MALA KEC. MELONGUANE TALAUD PER/017/022015 01/02/2015 31/01/2016
DAERAH TALAUD EKTIVIANUS M.KES CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM DR JAWALI JURRY RS.TRAUMA

36 1500000000227 DESA MALA KEC. MELONGUANE TALAUD PER/023/112016 08/11/2016 31/12/2018
DAERAH TALAUD EKTIVIANUS M.KES CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM JLN. A. MONONUTU DESA LEMBEAN, DR. LAURENTIUS RS.TRAUMA
37 1400000000153 891020 PER/006/032016 01/03/2016 31/12/2017
HERMANA LEMBEAN MINAHASA UTARA RONALD PONTOH CENTRE
RUMKITAL DR. WAHYU DR. SUJOKO PURNOMO, RS.TRAUMA

38 1400000000059 JALAN YOS SUDARSO NO. 26 BITUNG 35030 PER/12/032015 01/03/2015 28/02/2016
SLAMET SP.B CENTRE
Halaman : 605 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMKITAL DR. WAHYU DR. SUJOKO PURNOMO, RS.TRAUMA

39 1400000000059 JALAN YOS SUDARSO NO. 26 BITUNG 35030 PER/001/022016 01/03/2016 31/12/2017
SLAMET SP.B CENTRE
SILOAM INTERNATIONAL JLN. SILOAM NO. 6 LIPPO VILLAGE DR. ANDRY, M.M RS.TRAUMA
40 1400000000428 PER/23/112015 28/01/2016 31/12/2017
HOSPITAL MANADO TANGERANG M.H.KES CENTRE
KANTOR CABANG : T01- KANTOR CABANG PALU
IKS
KODE
POS
1 7-3555580015 KLINIK AGUNG JL. RAMBA I NO. 13B PALU 94111 DR. RYZQA PER/018/052016 KLINIK TC 02/06/2016 31/05/2018
RS.TRAUMA
2 7-7096872423 KLINIK BASUKI RAHMAT JL. BASUKI RAHMAT NO. 101 C 94236 DRG CHAERIATY MUIN SPK/006/032017 13/03/2017 31/12/2019
CENTRE
KLINIK UTAMA NUR RS.TRAUMA

3 7-7072092833 JL. TANJUNG SANTIGI KEL. KARATON 94711 84966319 DR ERNITA KAMINDANG SPK/005/022017 10/03/2017 31/12/2019
MEDIKA CENTRE
POLIKLINIK PT. HARDAYA DSN.V CCM,DS WINANGUN KEC. BUKAL RS.TRAUMA

4 1500000000952 94564 3149088 IR. YANI ANSHORI PER/008/052015 01/05/2015 30/04/2016
INTI PLANTATIONS KAB. BUOL CENTRE
POLIKLINIK PT. HARDAYA DSN.V CCM,DS WINANGUN KEC. BUKAL RS.TRAUMA

5 1500000000952 94564 3149088 IR. YANI ANSHORI PER/005/022016 01/05/2016 30/04/2018
INTI PLANTATIONS KAB. BUOL CENTRE
SALAKAN KABUPATEN BANGGAI DR. JAMES HD RS.TRAUMA

6 1400000000290 PUSKESMAS SALAKAN PER/16/082015 14/01/2016 31/07/2016
KEPULAUAN PINONTOAN CENTRE
421360/424 DR. IDA BAGUS YADNYA RS.TRAUMA

7 7-2728692225 RS. BUDI AGUNG JL. MALUKU NO. 44 KOTA PALU 94231 PER/013/032016 01/04/2016 31/05/2018
146 PUTRA CENTRE
Halaman : 606 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
8 1400000000054 RSD. MADANI JL.THALUA KONCHI NO.11 MAMBORO 94111 491470 DR. ISHARWATI M.KES PER/002/012016 01/03/2016 28/02/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
11 1400000000081 RSU LUWUK JL. IMAM BONJOL NO. 14 LUWUK 94711 21820 DR. YUSRAN KASIM ME PER/011/062015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
12 1400000000081 RSU LUWUK JL. IMAM BONJOL NO. 14 LUWUK 94711 21820 DR. YUSRAN KASIM ME PER/003/012016 27/04/2016 31/03/2018
CENTRE
DR. YONBERT LAROBU, RS.TRAUMA

13 7-6956232756 RSU SINAR KASIH TENTENA JL. SETIA BUDI NO.113 TENTENA 94663 045821904 PER/004/022017 02/03/2017 31/12/2019
MARS CENTRE
DR. FARIDA H. INGOLO, RS.TRAUMA

14 1400000000083 RSU. ANUTAPURA JL. KANGKUNG NO. 01 PALU 94111 462770 PER/001/012016 18/03/2016 28/02/2018
M.KES CENTRE
DR. FARIDA H. INGOLO, RS.TRAUMA

15 1400000000083 RSU. ANUTAPURA JL. KANGKUNG NO. 01 PALU 94111 462770 PER/004/032015 01/03/2015 28/02/2016
M.KES CENTRE
PEMERINTAH KAB TOJO RS.TRAUMA

16 1400000000440 RSUD AMPANAR JL. SULTAN HASANUDDIN NO. 32 AMPANA 94683 PER/030/082016 01/11/2016 31/12/2018
UNA-UNA CENTRE
PEMERINTAH KAB TOJO RS.TRAUMA

17 1400000000440 RSUD AMPANAR JL. SULTAN HASANUDDIN NO. 32 AMPANA 94683 PER/017/082015 01/11/2015 31/10/2016
UNA-UNA CENTRE
JL. SIS ALJUFRI NO.214 KEL. MASIGI RS.TRAUMA

18 1400000000140 RSUD ANUNTALOKO 94471 21032 DR. REVY J.N TILAAR PER/011/032016 01/06/2016 31/05/2018
KAB.PARIGI CENTRE
JL. SIS ALJUFRI NO.214 KEL. MASIGI RS.TRAUMA

19 1400000000140 RSUD ANUNTALOKO 94471 21032 DR. REVY J.N TILAAR PER/010/062015 01/06/2015 31/05/2016
KAB.PARIGI CENTRE
Halaman : 607 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
20 1400000000337 RSUD BANGGAI LAUT JL IMAM BONJOL NO 13 LUWUK 94711 DR. CHRISTIAN MACPAL PER/019/052016 12/08/2016 31/03/2018
CENTRE
JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO KEL. RS.TRAUMA

21 1400000000438 RSUD BUOL 94563 PEMERINTAH BUOL PER/029/082016 01/11/2016 31/12/2018
LEOK II KEC. BIAU KAB. BUOL CENTRE
JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO KEL. RS.TRAUMA

22 1400000000438 RSUD BUOL 94563 PEMERINTAH BUOL PER/018/082015 01/11/2015 31/10/2016
LEOK II KEC. BIAU KAB. BUOL CENTRE
RS.TRAUMA
23 1400000000231 RSUD KABELOTA JL. TRANS SULAWESI KAB. DONGGALA 94351 DRG. AMRIANI LAPASE PER/007/052015 01/06/2015 31/05/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
24 1400000000231 RSUD KABELOTA JL. TRANS SULAWESI KAB. DONGGALA 94351 DRG. AMRIANI LAPASE PER/010/032016 01/06/2016 31/05/2018
CENTRE

25 1400000000325 RSUD KOLONODALE JL. WOLTER MONGINSIDI NO.2 MOROWALI 94965 PER/013/082015 01/09/2015 31/08/2016
MOROWALI UTARA CENTRE

26 1400000000325 RSUD KOLONODALE JL. WOLTER MONGINSIDI NO.2 MOROWALI 94965 PER/021/062016 01/09/2016 31/12/2018
MOROWALI UTARA CENTRE
ABD. KADIR H. TAHIR RS.TRAUMA

27 1400000000118 RSUD MOKOPIDO JL. LANONI NO. 37 94514 PER/019/102015 01/05/2015 30/04/2016
SP.PD CENTRE
ABD. KADIR H. TAHIR RS.TRAUMA

28 1400000000118 RSUD MOKOPIDO JL. LANONI NO. 37 94514 PER/032/082016 01/11/2016 31/08/2018
SP.PD CENTRE
JL. TRANS SULAWESI FONUASINGKO RS.TRAUMA

29 1400000000324 RSUD MOROWALI 93763 DR. SANDRA SUSANTY PER/014/082015 01/09/2015 31/08/2016
BUNGKU CENTRE
JL. TRANS SULAWESI FONUASINGKO RS.TRAUMA

30 1400000000324 RSUD MOROWALI 93763 DR. SANDRA SUSANTY PER/022/062016 01/09/2016 31/12/2018
BUNGKU CENTRE
RS.TRAUMA
31 1400000000277 RSUD POSO JL. JEND. SUDIRMAN NO. 33 POSO 94611 RISA RENUNGAN PER/012/072015 01/08/2015 31/07/2016
CENTRE
Halaman : 608 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
32 1400000000277 RSUD POSO JL. JEND. SUDIRMAN NO. 33 POSO 94611 RISA RENUNGAN PER/020/062016 01/08/2016 31/07/2018
CENTRE
DR SITI RACHMA RS.TRAUMA

33 7-4040638832 RSUD RAJA TOMBOLOTUTU JL TRANS SULAWESI NO TINOMBO 94475 PER/26/062016 13/07/2016 13/12/2018
FATIMAH CENTRE
RS.TRAUMA
34 1500000000735 RSUD TORA BELO JL. POROS PALU-PALOLO DESA SIDERA 94364 DRG. HARI SETIYONO PER/007/022016 01/05/2016 30/04/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
35 1500000000735 RSUD TORA BELO JL. POROS PALU-PALOLO DESA SIDERA 94364 DRG. HARI SETIYONO PER/005/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
DR. RENY A.
045142127 RS.TRAUMA
36 1400000000119 RSUD UNDATA JL. RE MARTADINATA KEL. TONDO PALU 94111 LAMADJIDO, SP. PK. PER/009/052015 01/05/2015 30/04/2016
0 CENTRE
M.KES
DR. RENY A.
045142127 RS.TRAUMA
37 1400000000119 RSUD UNDATA JL. RE MARTADINATA KEL. TONDO PALU 94111 LAMADJIDO, SP. PK. PER/008/022016 19/05/2016 30/04/2018
0 CENTRE
M.KES
RUMAH SAKIT BALA DR. MERDY CORRY RS.TRAUMA

38 1400000000577 JL. WOODWARD NO. 01 PALU 94111 456099 PER/020/102015 01/12/2015 30/11/2016
KESELAMATAN MAWUNTU CENTRE
RUMAH SAKIT BALA DR. MERDY CORRY RS.TRAUMA

39 1400000000577 JL. WOODWARD NO. 01 PALU 94111 456099 PER/024/062016 01/12/2016 31/12/2018
KESELAMATAN MAWUNTU CENTRE
RUMAH SAKIT KOMPOL DR. JUDY RS.TRAUMA

40 1400000000628 JL. DR. SUHARSO LORONG III NO. 02 94118 PER/28/072016 01/12/2016 31/12/2018
BHAYANGKARA DERMAWAN CENTRE
RUMAH SAKIT KOMPOL DR. JUDY RS.TRAUMA

41 1400000000628 JL. DR. SUHARSO LORONG III NO. 02 94118 PER/32/122014 01/12/2015 30/11/2016
BHAYANGKARA DERMAWAN CENTRE
RS.TRAUMA
42 1400000000588 RUMAH SAKIT WIRABUANA JL. SISINGAMANGARAJA NO .04 PALU 94118 DR. HARIYADI AM, SP.PD PER/021/102015 01/12/2015 30/11/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
43 1400000000588 RUMAH SAKIT WIRABUANA JL. SISINGAMANGARAJA NO .04 PALU 94118 DR. HARIYADI AM, SP.PD PER/27/072016 01/12/2016 31/12/2018
CENTRE
Halaman : 609 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
KANTOR CABANG : T02- KANTOR CABANG GORONTALO
IKS
KODE
POS
BALAI PENGOBATAN TNI AL JL. LAKSAMANA MARTADINATA KEL TNI ANGKATAN LAUT
1 7-6085081562 96112 PER/18/122016 KLINIK TC 29/12/2016 31/12/2018
GORONTALO LEATO KEC DUMBO RAYA GORONTALO
JL PANGERAN HIDAYAT KEL DEMBE JAYA DRG DEECE PATUTI RS.TRAUMA

2 1400000000476 KLINIK DE SMILE PER/17/122016 29/12/2016 31/12/2018
KEC KOTA UTARA SPBM, M.KES CENTRE
KWANDANG MEDICAL JL TRANS SULAWESI DESA MOLUO KEC RS.TRAUMA

3 1400000000156 PER/11/042016 09/05/2016 17/04/2018
CENTER KWANDANG CENTRE
DINAS KESEHATAN
DESA BULULI KEC ASPARAGA KAB RS.TRAUMA
4 1500000000879 PUSKESAMAS ASPARAGA KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA BULULI KEC ASPARAGA KAB RS.TRAUMA
5 1500000000879 PUSKESAMAS ASPARAGA KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
6 1500000000908 PUSKESMAS BATUDAA DESA PANYUNGA KEC BATUDAA KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
RS.TRAUMA
7 1500000000908 PUSKESMAS BATUDAA DESA PANYUNGA KEC BATUDAA KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
CENTRE
GORONTALO
JL TRANS SULAWESI KM 38 DESA DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUDAA RS.TRAUMA
8 1500000000886 KAYUBULAN KEC BATUDAA PANTAI KAB KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
PANTAI CENTRE
GORONTALO GORONTALO
JL TRANS SULAWESI KM 38 DESA DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUDAA RS.TRAUMA
9 1500000000886 KAYUBULAN KEC BATUDAA PANTAI KAB KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
PANTAI CENTRE
GORONTALO GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA BILATO KEC BOLIYOHUTO KAB RS.TRAUMA
10 1500000000877 PUSKESMAS BILATO KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA BILATO KEC BOLIYOHUTO KAB RS.TRAUMA
11 1500000000877 PUSKESMAS BILATO KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA LOBUTO KEC BILUHU KAB RS.TRAUMA
12 1500000000906 PUSKESMAS BILUHU KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
Halaman : 610 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINAS KESEHATAN
DESA LOBUTO KEC BILUHU KAB RS.TRAUMA
13 1500000000906 PUSKESMAS BILUHU KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA SIDOMULYO KEC BOLIYOHUTO KAB RS.TRAUMA
14 1500000000883 PUSKESMAS BOLIYOHUTO KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA SIDOMULYO KEC BOLIYOHUTO KAB RS.TRAUMA
15 1500000000883 PUSKESMAS BOLIYOHUTO KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DESA BONGO II KEC. PAGUYAMAN KAB.

16 7-4123596933 PUSKESMAS BONGO DUA 96262 PUSKESMAS BONGO II PER/13/052016 KLINIK TC 27/07/2016 31/12/2018
BOALEMO
DINAS KESEHATAN
DESA BUHU KEC TIBAWA KAB RS.TRAUMA
17 1500000000880 PUSKESMAS BUHU KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA BUHU KEC TIBAWA KAB RS.TRAUMA
18 1500000000880 PUSKESMAS BUHU KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
JL MAYOR DULLAH KEL TALUMULO KEC DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

19 7-6891238772 PUSKESMAS DUMBO RAYA 96112 PER/02/022017 23/02/2017 31/12/2019
DUMBO RAYA KOTA GORONTALO KOTA GORONTALO CENTRE
DESA KALIYOSO KEC BONGOMEME KAB DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

20 1500000000884 PUSKESMAS DUNGALIYO PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
GORONTALO GORONTALO CENTRE
DESA KALIYOSO KEC BONGOMEME KAB DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

21 1500000000884 PUSKESMAS DUNGALIYO PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
JL ANGGUR KEL HUANGOBOTU KEC DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

22 7-6891238719 PUSKESMAS DUNGINGI 96135 PER/02/022017 24/02/2017 31/12/2019
DUNGINGI KOTA GORONTALO KOTA GORONTALO CENTRE
PUSKESMAS KL SATSUIT TUBUN KEL TENDA KEC DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

23 7-6891238751 96111 PER/02/022017 23/02/2017 31/12/2019
HULONTHALANGI HULONTHALANGI KOTA GORONTALO KOTA GORONTALO CENTRE
JL RAMBUTAN KEL BULADU KEC KOTA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

24 7-6891238698 PUSKESMAS KOTA BARAT 96131 PER/02/022017 24/02/2017 31/12/2019
BARAT KOTA GORONTALO KOTA GORONTALO CENTRE
Halaman : 611 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS KOTA JL MOHAMAD YAMIN KEL LIMBA B KEC DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA
25 7-6891161116 96111 PER/02/022017 24/02/2017 31/12/2019
SELATAN KOTA SELATAN KOTA GORONTALO KOTA GORONTALO CENTRE
JL SULAWESI NO 2 KEL DULALOWO KEC DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

26 7-6891238687 PUSKESMAS KOTA TENGAH 96127 PER/02/022017 24/02/2017 31/12/2019
KOTA TENGAH KOTA GORONTALO KOTA GORONTALO CENTRE
JL KUTAI KEL TAMALATE KEC KOTA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

27 7-6891160953 PUSKESMAS KOTA TIMUR 96112 PER/02/022017 24/02/2017 31/12/2019
TIMUR KOTA GORONTALO KOTA GORONTALO CENTRE
JL YOESOEF DALIE KEL WONGKADITI

28 7-6889483563 PUSKESMAS KOTA UTARA BARAT KEC KOTA UTARA KOTA 96121 PER/02/022017 24/02/2017 31/12/2019
KOTA GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
JL TILONGKABILA KEL HEPUHULAWA KEC
29 1500000000864 PUSKESMAS LIMBOTO 96211 KABUPATEN PER/09/042016 KLINIK TC 01/05/2016 31/03/2018
LIMBOTO
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
JL TILONGKABILA KEL HEPUHULAWA KEC
30 1500000000864 PUSKESMAS LIMBOTO 96211 KABUPATEN PER/06/052015 KLINIK TC 01/05/2015 30/04/2016
LIMBOTO
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIMBOTO JL TRANS SULAWESI DESA YOSONEGORO RS.TRAUMA
31 1500000000870 KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 30/04/2018
BARAT KEC LIMBOTO BARAT CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIMBOTO JL TRANS SULAWESI DESA YOSONEGORO RS.TRAUMA
32 1500000000870 KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
BARAT KEC LIMBOTO BARAT CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA MOLOPATODU KEC BONGOMEME RS.TRAUMA
33 1500000000881 PUSKESMAS MOLOPATODU KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
KAB GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA MOLOPATODU KEC BONGOMEME RS.TRAUMA
34 1500000000881 PUSKESMAS MOLOPATODU KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA PARIS KEC MOOTILANGO KAB RS.TRAUMA
35 1500000000875 PUSKESMAS MOOTILANGO KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA PARIS KEC MOOTILANGO KAB RS.TRAUMA
36 1500000000875 PUSKESMAS MOOTILANGO KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
Halaman : 612 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINAS KESEHATAN
DESA DULOHUPA KEC TELAGA KAB RS.TRAUMA
37 1500000000876 PUSKESMAS PILOHAYANGA KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA DULOHUPA KEC TELAGA KAB RS.TRAUMA
38 1500000000876 PUSKESMAS PILOHAYANGA KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
JL USMAN ISA KEL PILOLODAA KOTA DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

39 7-6891238813 PUSKESMAS PILOLODAA 96115 PER/02/022017 23/02/2017 31/12/2019
GORONTALO KOTA GORONTALO CENTRE
DINAS KESEHATAN
DESA PONGONGAILA KEC PULUBALA KAB RS.TRAUMA
40 1500000000878 PUSKESMAS PULUBALA KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA PONGONGAILA KEC PULUBALA KAB RS.TRAUMA
41 1500000000878 PUSKESMAS PULUBALA KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
JL TONDANO KEL BULOTADAA BARAT KEC DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

42 7-6891238730 PUSKESMAS SIPATANA 96121 PER/02/022017 24/02/2017 31/12/2019
SIPATANA KOTA GORONTALO KOTA GORONTALO CENTRE
DINAS KESEHATAN
DESA TABONGO BARAT KEC TABONGO RS.TRAUMA
43 1500000000885 PUSKESMAS TABONGO KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA TABONGO BARAT KEC TABONGO RS.TRAUMA
44 1500000000885 PUSKESMAS TABONGO KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
JALAN LIMBOTO RAYA DESA MONGOLATO RS.TRAUMA
45 1500000000910 PUSKESMAS TELAGA KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
KEC TELAGA CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
JALAN LIMBOTO RAYA DESA MONGOLATO RS.TRAUMA
46 1500000000910 PUSKESMAS TELAGA KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
KEC TELAGA CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
JL LIMBOTO RAYA DESA TULADENGGI KEC RS.TRAUMA
47 1500000000905 PUSKESMAS TELAGA BIRU KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
TELAGA BIRU CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
JL LIMBOTO RAYA DESA TULADENGGI KEC RS.TRAUMA
48 1500000000905 PUSKESMAS TELAGA BIRU KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
TELAGA BIRU CENTRE
GORONTALO
Halaman : 613 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINAS KESEHATAN
DESA HUTADAA KEC TELAGA JAYA KAB RS.TRAUMA
49 1500000000907 PUSKESMAS TELAGA JAYA KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA HUTADAA KEC TELAGA JAYA KAB RS.TRAUMA
50 1500000000907 PUSKESMAS TELAGA JAYA KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA ISIMU SELATAN KEC TIBAWA KAB RS.TRAUMA
51 1500000000904 PUSKESMAS TIBAWA KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA ISIMU SELATAN KEC TIBAWA KAB RS.TRAUMA
52 1500000000904 PUSKESMAS TIBAWA KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA TILOTE KEC TILANGO KAB RS.TRAUMA
53 1500000000909 PUSKESMAS TILANGO KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
DESA TILOTE KEC TILANGO KAB RS.TRAUMA
54 1500000000909 PUSKESMAS TILANGO KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DESA SUKA MAKMUR KEC TOLANGOHULA RS.TRAUMA
55 1500000000874 KABUPATEN PER/06/052015 01/05/2015 30/04/2016
TOLANGOHULA KAB GORONTALO CENTRE
GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DESA SUKA MAKMUR KEC TOLANGOHULA RS.TRAUMA
56 1500000000874 KABUPATEN PER/09/042016 01/05/2016 31/03/2018
TOLANGOHULA KAB GORONTALO CENTRE
GORONTALO
JLN ACHMAD A. WAHAB NO 53 KEC RS.TRAUMA

57 1400000000104 RSUD M.M.DUNDA 881455 RSUD DR M.M DUNDA PER/01/012016 10/02/2016 31/12/2017
LIMBOTO CENTRE
JLN ACHMAD A. WAHAB NO 53 KEC RS.TRAUMA

58 1400000000104 RSUD M.M.DUNDA 881455 RSUD DR M.M DUNDA PER/03/042015 01/01/2015 31/12/2015
LIMBOTO CENTRE
JL RAMBUTAN NO 413 KEL BULADU KEC RS.TRAUMA

59 1400000000477 RSUD OTANAHA RSUD OTANAHA PER/10/112014 01/01/2015 31/12/2015
KOTA BARAT CENTRE
JL RAMBUTAN NO 413 KEL BULADU KEC RS.TRAUMA

60 1400000000477 RSUD OTANAHA RSUD OTANAHA PER/02/012016 01/03/2016 31/12/2017
KOTA BARAT CENTRE
Halaman : 614 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
61 1400000000105 RSUD POHUWATO PER/11/092015 14/09/2016 30/09/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
62 1400000000105 RSUD POHUWATO PER/14/092016 01/10/2016 30/09/2018
CENTRE
RSUD PROF DR. H. ALOEI JL PROF DR H ALOEI SABOE KEL RSUD PROF DR. H. ALOEI RS.TRAUMA
63 1400000000102 PER/04/042015 10/02/2016 31/12/2016
SABOE WONGKADITI TIMUR SABOE CENTRE
64 1400000000102 PER/01/012017 13/01/2017 31/12/2019
65 1400000000102 PER/04/042015 01/01/2015 31/12/2015
RS.TRAUMA
66 1400000000103 RSUD TANI DAN NELAYAN JL TRANS SULAWESI KAB BOALEMO PER/04/012016 27/07/2016 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
67 1400000000103 RSUD TANI DAN NELAYAN JL TRANS SULAWESI KAB BOALEMO PER/15/102015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
JL KESEHATAN NO 25 DESA PERMATA KEC RS.TRAUMA

68 1400000000155 RSUD TOTO KABILA 8701943 RSUD TOTO KABILA PER/05/012016 10/02/2016 31/12/2017
TILONGKABILA CENTRE
JL KESEHATAN NO 25 DESA PERMATA KEC RS.TRAUMA

69 1400000000155 RSUD TOTO KABILA 8701943 RSUD TOTO KABILA PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
TILONGKABILA CENTRE
DESA BULALO KEC KWANDANG KAB RSUD ZAINAL UMAR RS.TRAUMA

70 1400000000157 RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI 96252 PER/10/042016 20/04/2016 31/03/2018
GORUT SIDIKI CENTRE
YAYASAN
RUMAH SAKIT ISLAM JL PROF DR HB JASSIN NO 457 KOTA RS.TRAUMA
HASANAH GORONTALO
YAYASAN
RUMAH SAKIT ISLAM JL PROF DR HB JASSIN NO 457 KOTA RS.TRAUMA
HASANAH GORONTALO
Halaman : 615 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL. GELATIK NO. 158 KEL HELEDULAA
DR. SYAHRUDIN SYAM RS.TRAUMA
73 7-6835258573 RUMAH SAKIT MULTAZAM UTARA KEC. KOTA TIMUR KOTA 96112 PER/1/022017 17/02/2017 31/12/2019
BIYA CENTRE
GORONTALO
RUMAH SAKIT UMUM JL PROF DR HB JASSIN KEL WUMIALO KEC RS.TRAUMA

74 1400000000472 829290 DANIEL RANTI PER/03/012016 04/04/2016 03/01/2018
BUNDA KOTA TENGAH CENTRE
KANTOR CABANG : W00- KANTOR CABANG MAKASSAR
IKS
KODE
POS

1 1500000000110 JL TAMAN MAKAM PAHLAWAN NO 4 PER/41/122014 06/01/2015 06/01/2016
INDUSTRI MAKASSAR CENTRE
HEALTH AND NUTRITION JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 8 KOMP PROF.DR.DR.HJ.SURYANI

2 1400000000117 90111 581983 PER/009/012016 KLINIK TC 16/03/2016 04/01/2018
CLINIC RUKO ANTARA NO 25 AS'AD M,SC,SP.GK
HEALTH AND NUTRITION JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 8 KOMP PROF.DR.DR.HJ.SURYANI

3 1400000000117 90111 581983 PER/31/032015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
CLINIC RUKO ANTARA NO 25 AS'AD M,SC,SP.GK
KLINIK IMEDICAL DR.DR.MASYITA

4 7-2377521926 JL. RACING CENTRE NO 17/39 MAKASSAR 90231 PER/001/012016 KLINIK TC 07/03/2016 04/01/2018
SPECIALIST CENTRE GAFFAR, SP.THT-KL
5 07808 KLINIK PAJJAIANG JLN PAJJAIANGRUKO PELANGI NO 1 399696477 RUSMAN,S.SI.APT PER/37/062015 KAPITASI 01/06/2015 31/05/2016
KLINIK SEHAT 24 JAM JLN PENGAYOMAN RUKO PERMATSARI NO

6 07678 2940091 DR MUH FIRDAUS KASIM PER/36/062015 FFS 01/06/2015 31/05/2016
MAKASSAR 3
7 1400000000075 KLINIK SEROJA JL. GOA RIA NO. 106 SUDIANG 550228 DR. MOH. HELMY JUSUF PER/008/012016 KLINIK TC 16/03/2016 04/01/2018
Halaman : 616 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
8 1400000000075 KLINIK SEROJA JL. GOA RIA NO. 106 SUDIANG 550228 DR. MOH. HELMY JUSUF PER/27/032015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
KLINIK UTAMA DOKTER JL. SWADAYA NO. 4 (BELAKANG BALAI A. LAILA MUFIDA ROEM,
9 7-4309078497 90231 00000000 PER/040/062016 KLINIK TC 09/08/2016 01/03/2018
SPESIALIS CEREBELLUM KESEHATAN PARU), MAKASSAR SH
10 1400000000161 PUSKESMAS BUNGORO KECAMATAN BUNGORO KAB PANGKEP 4291557 DRG ANWAR NUHUNG PER/21/032015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
11 1400000000161 PUSKESMAS BUNGORO KECAMATAN BUNGORO KAB PANGKEP 4291557 DRG ANWAR NUHUNG PER/016/012016 KLINIK TC 16/03/2016 04/01/2018
RS AKADEMIS JAURY JUSUF RS.TRAUMA

12 1400000000170 JL JEND M JUSUF NO 57 A MAKASSAR 317343 PER/29/032015 01/01/2015 31/12/2015
PUTERA CENTRE
RS AKADEMIS JAURY JUSUF RS.TRAUMA

13 1400000000170 JL JEND M JUSUF NO 57 A MAKASSAR 317343 PER/011/012016 14/03/2016 04/01/2018
PUTERA CENTRE
PT MAKASSAR GLOBAL RS.TRAUMA

14 1400000000044 RS AWAL BROS MAKASSAR JL. JENDRAL URIP SUMOHARJO NO. 43 454567 PER/25/032015 01/01/2015 31/12/2015
AWAL BROS CENTRE
PT MAKASSAR GLOBAL RS.TRAUMA

15 1400000000044 RS AWAL BROS MAKASSAR JL. JENDRAL URIP SUMOHARJO NO. 43 454567 PER/006/012016 24/02/2016 31/12/2017
AWAL BROS CENTRE
JL JENDRAL SUDIRMAN WATAMPONE RS.TRAUMA

16 1500000000108 RS DR M YASIN BONE PER/025/012016 14/03/2016 04/01/2018
BONE CENTRE
RS ISLAM FAISAL JALAN ANDI PANGERAN PETTARANI PROF DR H SYAFRUDDIN RS.TRAUMA

17 1400000000046 871942 PER/004/012016 07/03/2016 04/01/2018
MAKASSAR MAKASSAR WAHID PHD,SP,PA(K) CENTRE
RS ISLAM FAISAL JALAN ANDI PANGERAN PETTARANI PROF DR H SYAFRUDDIN RS.TRAUMA

18 1400000000046 871942 PER/03/012015 01/01/2015 31/12/2015
MAKASSAR MAKASSAR WAHID PHD,SP,PA(K) CENTRE
RS KHUSUS DAERAH
JL. LANTO DG PASEWANG NO. 34 041187312 PEMERINTAH PROVINSI RS.TRAUMA
19 7-4961237241 PROVINSI SULAWESI 90142 PER/045/092016 27/09/2016 01/09/2018
MAKASAR 0 SULAWESI SELATAN CENTRE
SELATAN
Halaman : 617 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS STELLA MARIS JL. SOMBA OPU 273 KEL. MALOKU, KEC. 041185434 KONGREGASI SUSTER PER/ 032 RS.TRAUMA
20 7-3014071433 90111 14/06/2016 01/03/2018
MAKASSAR UJUNG PANDANG, KOTA MAKASSAR 1 JMJ /032016 CENTRE
RS TNI AU DR DODY JL DAKOTA NO. 1 LANUD SULTAN RS.TRAUMA

21 1500000000332 553185 PER/03/032017 13/03/2017 02/01/2019
SARJOTO HASANUDDIN CENTRE
RS TNI AU DR DODY JL DAKOTA NO. 1 LANUD SULTAN RS.TRAUMA

22 1500000000332 553185 PER/01/032015 16/03/2015 31/12/2016
SARJOTO HASANUDDIN CENTRE
RSK DR. TADJUDDIN JL. PACCERAKKANG NO. 67/ JL. 041151290 KEMENTERIAN RS.TRAUMA
23 7-3504488523 90241 PER/037/052016 24/05/2016 16/05/2018
CHALID MAKASSAR PAJJAIYANG, DAYA, MAKASSAR 2 KESEHATAN CENTRE
RS.TRAUMA
24 1500000000333 RSU HIKMAH JL YOSEF LATUMAHINA NO 1 872284 PER/45/122014 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
25 1500000000333 RSU HIKMAH JL YOSEF LATUMAHINA NO 1 872284 PER/014/012016 14/03/2016 04/01/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
26 1500000000028 RSU LASINRANG PINRANG JL MACAN NO 9 KABUPATEN PINRANG 921118 PER/020/012016 14/03/2016 04/01/2018
CENTRE
II.DR. H. KAMARUDDIN RS.TRAUMA

27 1400000000190 RSUD ANDI MAKASSAU JL NURUSSAMAWATI NO 9 PAREPARE 21163 PER/23/012015 18/03/2016 04/05/2017
SAID, SP.B, MARS CENTRE
II.DR. H. KAMARUDDIN RS.TRAUMA

28 1400000000190 RSUD ANDI MAKASSAU JL NURUSSAMAWATI NO 9 PAREPARE 21163 PER/23/032015 01/01/2015 31/12/2015
SAID, SP.B, MARS CENTRE
RS.TRAUMA
29 1500000000299 RSUD BARRU PER/018/012016 14/03/2016 04/01/2018
CENTRE
RSUD H. ANDI SULTHAN PEMERINTAH KAB RS.TRAUMA

30 1400000000338 JL. SERIKAYA NO 17 BULUKUMBA 84637 PER/024/012016 14/03/2016 04/01/2018
DAENG RADJA BULUKUMBA CENTRE
RS.TRAUMA
31 1500000000033 RSUD HAJI MAKASSAR JL DG MASEPPE PER/013/012016 14/03/2016 04/01/2018
CENTRE
Halaman : 618 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
32 1500000000033 RSUD HAJI MAKASSAR JL DG MASEPPE PER/43/122014 02/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RSUD HAJI PADJONGA RS.TRAUMA

33 1400000000171 JL INCE HUSEIN DAENG PARANI NO 1 21065 PER/20/032015 01/01/2015 31/12/2015
DAENG NGALLE CENTRE
RSUD HAJI PADJONGA RS.TRAUMA

34 1400000000171 JL INCE HUSEIN DAENG PARANI NO 1 21065 PER/021/012016 14/03/2016 04/01/2018
DAENG NGALLE CENTRE
RSUD K. H. HAYYUNG JL. K. H. ABD. KADIR KASIM, KEPULAUAN 041123130 PEMERINTAH RS.TRAUMA
35 7-3799579913 92812 PER/038/052016 15/06/2016 18/05/2018
KEPULAUAN SELAYAR SELAYAR 33 KABUPATEN SELAYAR CENTRE
RSUD KONDOSAPATA' KAB. JALAN POROS BALAMBANG KEL. MINAKE RS.TRAUMA

36 1500000000021 PER/005/012016 14/03/2016 04/01/2018
MAMASA KEC. TANDUKKALUA' KAB. MAMASA CENTRE
RSUD LAMADUKELLENG RS.TRAUMA

37 1400000000345 JL KARTIKA CANDRA KIRANA SENGKANG PER/19/032015 01/01/2015 31/12/2015
SENGKANG WAJO CENTRE
RSUD LAMADUKELLENG RS.TRAUMA

38 1400000000345 JL KARTIKA CANDRA KIRANA SENGKANG PER/027/012016 14/03/2016 04/01/2018
SENGKANG WAJO CENTRE
RSUD LANTO DAENG RS.TRAUMA

39 1400000000173 JL LINGKAR KARISA BONTOSUNGGU NO 21004 PER/24/032015 01/01/2015 31/12/2015
PASEWANG CENTRE
RSUD LANTO DAENG RS.TRAUMA

40 1400000000173 JL LINGKAR KARISA BONTOSUNGGU NO 21004 PER/022/012016 14/03/2016 04/01/2018
PASEWANG CENTRE
RS.TRAUMA
41 1400000000195 RSUD LATEMMAMALA JL MALAKA RAYA WATANSOPPENG PER/30/032015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
42 1400000000195 RSUD LATEMMAMALA JL MALAKA RAYA WATANSOPPENG PER/026/012016 14/03/2016 04/01/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
43 1500000000109 RSUD MAJENE JALAN POROS MAJENE MAMUJU PER/029/012016 14/03/2016 04/01/2018
CENTRE
Halaman : 619 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
44 1400000000462 RSUD MAMUJU JL KURUNGAN BASSI 21107 PER/028/012016 14/03/2016 04/01/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
45 1400000000189 RSUD PANGKEP JL ST HASANUDDIN KABUPATEN PANGKEP 2311118 ARMAN PER/017/012016 14/03/2016 04/01/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
46 1400000000189 RSUD PANGKEP JL ST HASANUDDIN KABUPATEN PANGKEP 2311118 ARMAN PER/02/032015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
PEMERINTAH
RS.TRAUMA
47 7-4849028015 RSUD POLEWALI MANDAR JL. RATULANGI NO, POLEWALI MANDAR 91315 042222799 KABUPATEN POLEWALI PER/033/042015 19/09/2016 09/12/2016
CENTRE
MANDAR
RS.TRAUMA
48 7-7027546533 RSUD POLEWALI MANDAR JL DR RATULANGI NO 50 POLEWALI 91314 ANDI HIZBULLAH PER/52/122016 07/03/2017 12/12/2018
CENTRE
RSUD PROF. DR. H. M. PEMERINTAH KAB. RS.TRAUMA

49 1400000000339 JL. TERATAI NO. 20 BANTAENG 23126 PER/023/012016 14/03/2016 04/01/2018
ANWAR MAKKATUTU BANTAENG CENTRE
RSUD SALEWANGANG RS.TRAUMA

50 1400000000172 JL POROS MAROS MAKASSAR KM 3 371166 PER/015/012016 14/03/2016 04/01/2018
MAROS CENTRE
RSUD SALEWANGANG RS.TRAUMA

51 1400000000172 JL POROS MAROS MAKASSAR KM 3 371166 PER/28/032015 01/01/2015 31/12/2015
MAROS CENTRE
RSUD SAYANG RAKYAT JL. PAHLAWAN NO. 1000 KEL. PEMERINTAH PROVINSI RS.TRAUMA
52 1400000000077 5068931 PER/18/032015 01/01/2015 31/12/2015
MAKASSAR BULUROKENG KEC. BIRINGKANAYA SULAWESI SELATAN CENTRE
RSUD SAYANG RAKYAT JL. PAHLAWAN NO. 1000 KEL. PEMERINTAH PROVINSI RS.TRAUMA
53 1400000000077 5068931 PER/007/012016 14/03/2016 04/01/2018
MAKASSAR BULUROKENG KEC. BIRINGKANAYA SULAWESI SELATAN CENTRE
JL. JEND SUDIRMAN NO 47 KEL BIRINGERE RS.TRAUMA

54 1400000000213 RSUD SINJAI 21132 PEMDA KAB SINJAI PER/22/032015 01/01/2015 31/12/2015
KEC SINJAI UTARA CENTRE
RSUD SYEKH YUSUF JL DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO 48 RS.TRAUMA

55 1500000000480 99257248 PER/14/022015 14/01/2015 14/01/2016
KABUPATEN GOWA SUNGGUMINASA CENTRE
Halaman : 620 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSUD SYEKH YUSUF JL DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO 48 RS.TRAUMA

56 1500000000480 99257248 PER/030/012016 14/03/2016 15/01/2018
KABUPATEN GOWA SUNGGUMINASA CENTRE
RSUP DR WAHIDIN JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 11 RS.TRAUMA

57 1500000000111 PER/05/012015 02/01/2015 31/12/2015
SUDIROHUSODO MAKASSAR TAMALANREA CENTRE
RSUP DR WAHIDIN JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 11 RS.TRAUMA

58 1500000000111 PER/003/012016 01/03/2016 04/01/2018
SUDIROHUSODO MAKASSAR TAMALANREA CENTRE
RUMAH SAKIT KEPOLISIAN NEGARA RS.TRAUMA

59 1400000000162 JL. LETJEND. POL. MAPPAOUDANG NO. 63 836344 PER/010/012016 14/03/2016 04/01/2018
BHAYANGKARA MAKASSAR REPUBLIK INDONESIA CENTRE
RUMAH SAKIT KEPOLISIAN NEGARA RS.TRAUMA

60 1400000000162 JL. LETJEND. POL. MAPPAOUDANG NO. 63 836344 PER/26/032015 01/01/2015 31/12/2015
BHAYANGKARA MAKASSAR REPUBLIK INDONESIA CENTRE
RS.TRAUMA
61 1500000001893 SILOAM HOSPITALS JL METRO TANJUNG BUNGA KAV 9 90134 3662900 PER/34/052015 07/04/2015 06/04/2017
CENTRE
KANTOR CABANG : W01- KANTOR CABANG KENDARI
IKS
KODE
POS
BLUD RS H. M. DJAFAR JL. TRANS SULAWESI NO. KEC. LASUSUA RS.TRAUMA

1 1400000000493 DINKES KOLAKA UTARA PER/019/112016 21/11/2016 01/11/2018
HARUN KAB.KOLAKA UTARA CENTRE
BLUD RSU BAHTERA MAS RS.TRAUMA

2 7-477552713 JL KAPTEN PIERE TENDEAN 93114 PEMDA PROV SULTRA PER/002/042015 24/11/2015 31/03/2017
SULTRA CENTRE
BLUD RSU BAHTERA MAS RS.TRAUMA

3 7-477552713 JL KAPTEN PIERE TENDEAN 93114 PEMDA PROV SULTRA PER/002/042015 04/12/2015 01/04/2017
SULTRA CENTRE
Halaman : 621 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PEMERINTAH
BLUD RSU KONAWE RS.TRAUMA
4 1400000000193 JL POROS ANDOLOO NO.1 KABUPATEN KONAWE PER/003/032016 09/05/2016 28/03/2018
SELATAN CENTRE
SELATAN

5 1500000000583 PUSKESMAS ABELI JL SEWANGI NO 2 KEL ABELI KEC ABELI PER/03/042015 16/04/2015 15/04/2016
KOTA KENDARI CENTRE

6 7-7117118398 PUSKESMAS ABELI JL SEWANGI NOMOR 2 93234 PER/003/022017 21/02/2017 20/02/2019
KOTA KENDARI CENTRE
JL BUNG TOMO NO 36 KEC KENDARI RS.TRAUMA

7 1400000000511 PUSKESMAS BENU BENUA 9735663 DINKES KOTA KENDARI PER/007/032017 01/03/2017 28/02/2019
BARAT CENTRE
RS.TRAUMA
8 7-6976945633 PUSKESMAS LEPO LEPO JL CHRISTINA M TIAHAHU NO 117 93116 PEMDA KOTA KENDARI PER/004/022017 02/03/2017 26/02/2019
CENTRE

9 1400000000188 PUSKESMAS POASIA JL BUNGGASI KEC. POASIA PER/005/022017 02/03/2017 26/02/2019
KOTA KENDARI CENTRE
JL.M YAMIN NO.64 KEL.PUUWATU RS.TRAUMA

10 1400000000551 PUSKESMAS PUUWATU DINKES KOTA KENDARI PER/006/022017 02/03/2017 26/02/2019
KEC.PUUWATU CENTRE
PT CITRA RATNA RS.TRAUMA

11 1400000000293 RS SANTA ANNA KENDARI JL. DR. MOH HATTA NO 65 A 41916365 PER/029/102016 21/10/2016 30/09/2018
NIRMALA CENTRE
PT CITRA RATNA RS.TRAUMA

12 1400000000293 RS SANTA ANNA KENDARI JL. DR. MOH HATTA NO 65 A 41916365 PER/015/022016 22/02/2016 31/01/2017
NIRMALA CENTRE
RS TNI AD TK.IV DR R RS.TRAUMA

13 1500000001056 JL. LAUTE NO. 1 KENDARI KODAM VII WIRABUANA PER/04/052015 25/05/2015 24/05/2016
ISMOYO CENTRE
RS TNI AD TK.IV DR R RS.TRAUMA

14 1500000001056 JL. LAUTE NO. 1 KENDARI KODAM VII WIRABUANA PER/21/052016 06/06/2016 24/05/2018
ISMOYO CENTRE

15 1400000000062 RSUD KOTA KENDARI JL BRIGJEN Z.A SUGIANTO NO.39 PER/004/012016 22/02/2016 04/02/2017
KOTA KENDARI CENTRE
Halaman : 622 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

16 1400000000062 RSUD KOTA KENDARI JL BRIGJEN Z.A SUGIANTO NO.39 PER/001/022017 02/03/2017 05/02/2019
KOTA KENDARI CENTRE

17 1400000000381 RSUD KAB KOLAKA (BLUD) JL.WR SUPRATMAN NO 20 32213700 PER/002/022016 25/02/2016 08/02/2018
KOLAKA CENTRE

18 1400000000422 RSUD KAB KONAWE JL. DIPONEGORO NO 301 PER/011/042016 09/05/2016 03/04/2018
KAB.KONAWE CENTRE
DINKES KESEHATAN RS.TRAUMA

19 1400000000230 RSUD KOTA BAU BAU JL LA ODE MANARFA PER/008/022016 09/05/2016 01/02/2018
KOTA BAU BAU CENTRE
RUMKIT BHAYANGKARA POLDA SULAWESI RS.TRAUMA

20 1500000000526 JL. Y WAYONG NO. 7 3121253 PER/02/042015 14/04/2015 13/04/2017
KENDARI. TENGGARA CENTRE
KANTOR CABANG : W02- KANTOR CABANG PALOPO
IKS
KODE
POS
ANNIDA WOUND CARE PAK ASWARDI, DR

1 1500000000095 JL PATIMURA SAMPING KANTOR BAPEDA 14201909 PER/16/012016 KLINIK TC 23/08/2016 31/12/2017
CENTRE SYUKUR
ANNIDA WOUND CARE PAK ASWARDI, DR

2 1500000000095 JL PATIMURA SAMPING KANTOR BAPEDA 14201909 PER/04/012015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE SYUKUR
RS.TRAUMA
3 1400000000215 BLUD RSUD I LAGALIGO JL SANGKURUWIRA KEC WOTU 4216001 BLUD RSUD I LAGALIGO PER/09/062016 16/06/2016 31/05/2017
CENTRE
4 1500000001802 DR ADI SASTRAWIJATA SP.B JL POROS BELOPA PALOPO 342620237 DR ADI SASTRAWIJAYA PER/11/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
Halaman : 623 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DR ERICK GAMALIEL AMBA DR ERICK GAMALIEL

5 1500000001332 JL ANDI DJEMMA NO 06 PALOPO 357401801 PER/10/062015 KLINIK TC 01/06/2015 31/05/2016
M.KES SP.OT AMBA M.KES SP.OT
DR ERICK GAMALIEL AMBA DR ERICK GAMALIEL

6 1500000001332 JL ANDI DJEMMA NO 06 PALOPO 357401801 PER/13/062016 KLINIK TC 21/06/2016 31/05/2017
M.KES SP.OT AMBA M.KES SP.OT
7 1500000000097 DR YAIN PANGGALO JL PONGTIKU RANTEPAO 255009811 DR YAIN PANGGALO PER/02/012015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
8 1500000000097 DR YAIN PANGGALO JL PONGTIKU RANTEPAO 255009811 DR YAIN PANGGALO PER/01/012016 KLINIK TC 23/08/2016 31/12/2017
ASRIEL TALARAN DAN

9 1500000000096 LEONY WOUND CARE JL SUNAGI PAREMAN PAMMANU 398362717 PER/15/012016 KLINIK TC 23/08/2016 31/12/2017
DR DR MAHDUR
ASRIEL TALARAN DAN

10 1500000000096 LEONY WOUND CARE JL SUNAGI PAREMAN PAMMANU 398362717 PER/03/012015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
DR DR MAHDUR
11 1500000000098 PUSKESMAS BUA JL TANDIPAU KEC BUA PALOPO 342718401 DR BUNADI PER/14/012016 KLINIK TC 23/08/2016 31/12/2017
12 1500000000098 PUSKESMAS BUA JL TANDIPAU KEC BUA PALOPO 342718401 DR BUNADI PER/01/012015 KLINIK TC 01/01/2015 31/12/2015
YAYASAN RATNA RS.TRAUMA

13 1400000000049 RS BINTANG LAUT JL K.H.M. KASIM NO 5 21302 PER/12/032015 01/03/2015 29/02/2016
MIRIAM CENTRE

MIRIAM CENTRE

MIRIAM CENTRE

16 08339 RS BINTANG LAUT PALOPO K. H. M KASIM NO. 5 21302 PER/12/032015 25/02/2016 29/02/2016
MIRIAM CENTRE
Halaman : 624 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL IR SOEKARNO KEL KAPUNNA KEC RS.TRAUMA

17 1500000000128 RS HIKMAH 87248801 DR ISWANTO PER/11/062016 16/06/2016 31/05/2017
MASAMBA CENTRE
JL IR SOEKARNO KEL KAPUNNA KEC RS.TRAUMA

18 1500000000128 RS HIKMAH 87248801 DR ISWANTO PER/06/012015 01/01/2015 31/12/2015
MASAMBA CENTRE
RS HIKMAH SEJAHTERA YAYASAN HIKMAH RS.TRAUMA

19 7-7133234143 JL TOPOKA NO 22 B TAMPUMIA RADDA 91994 342019761 PER/03/032017 15/03/2017 31/12/2018
BELOPA SEJAHTERA CENTRE
PT. VALE
021524910 RS.TRAUMA
20 7-6747501587 RS INCO SOROWAKO JL DIPONEGORO NO 1 SOROWAKO NUHA 92983 INDONESIA/YAYASAN PER/01/022017 09/02/2017 31/12/2018
0 CENTRE
MOKORO HUSADA
RS.TRAUMA
21 7-4218036048 RSU ARIFIN NU'MANG JL JENDERAL AHMAD YANI NO 1 RAPPANG 91691 36801380 DR H BUDI SANTOSO MSI PER/09/062016 03/08/2016 31/05/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
22 1500000000838 RSU AT MEDIKA PALOPO JL ANDI DJEMMA NO 06 97822888 YAYASAN AT MEDIKA PER/10/052016 16/06/2016 30/04/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
23 1500000000838 RSU AT MEDIKA PALOPO JL ANDI DJEMMA NO 06 97822888 YAYASAN AT MEDIKA PER/07/052015 01/05/2015 30/04/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
24 1400000000144 RSUD ANDI DJEMMA JL SULTAN HASANUDDIN NO 23 MASAMBA 92912 21188 PEMERINTAH DAERAH PER/02/032017 13/03/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
25 1400000000144 RSUD ANDI DJEMMA JL SULTAN HASANUDDIN NO 23 MASAMBA 92912 21188 PEMERINTAH DAERAH PER/17/122015 16/06/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
26 1400000000211 RSUD BATARA GURU JL TOMAKAKA LIBANI BELOPA 3314100 RSUD BATARA GURU PER/08/062016 16/06/2016 31/05/2017
CENTRE
PEMDA KAB TANA RS.TRAUMA

27 1500000000868 RSUD LAKIPADADA JL PONGTIKU MANDETEK TANA TORAJA PER/07/062016 16/06/2016 31/05/2017
TORAJA CENTRE
PEMDA KAB TANA RS.TRAUMA

28 1500000000868 RSUD LAKIPADADA JL PONGTIKU MANDETEK TANA TORAJA PER/09/052015 01/05/2015 30/04/2016
TORAJA CENTRE
Halaman : 625 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
29 1400000000384 RSUD MASSENREMPULU JL JENDERAL SUDIRMAN DR H SISWANDI M KES PER/05/062016 16/06/2016 31/05/2017
CENTRE
JL. WOLTER MONGINSIDI PANGKAJENE

081244749 DRG. HJ. HASNANI RAPI, RS.TRAUMA
30 1500000000094 RSUD NENE MALLOMO MARITENGNGAE KAB. PANGKAJENE PER/14/092016 10/11/2016 31/12/2017
330 M.KES CENTRE
SIDRAP
JL. WOLTER MONGINSIDI PANGKAJENE
081244749 DRG. HJ. HASNANI RAPI, RS.TRAUMA
31 1500000000094 RSUD NENE MALLOMO MARITENGNGAE KAB. PANGKAJENE PER/05/012015 01/01/2015 31/12/2015
330 M.KES CENTRE
SIDRAP
JL DR RATULANGI KM 5 POROS BALANDAI 154/SPK/RS.M/V RS.TRAUMA

32 7-3868161973 RUMAH SAKIT MUJAISYAH 91914 HJ SITTI AISYAH 21/06/2016 31/05/2017
KOTA PALOPO /2016 CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM ELIM YAYASAN KESEHATAN RS.TRAUMA

33 1500000000869 JL A. YANI NO 68 RANTEPAO 21258 PER/08/052015 01/05/2015 30/04/2016
RANTEPAO GEREJA TORAJA CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM ELIM YAYASAN KESEHATAN RS.TRAUMA

34 1500000000869 JL A. YANI NO 68 RANTEPAO 21258 PER/06/062016 16/06/2016 31/05/2017
RANTEPAO GEREJA TORAJA CENTRE
KANTOR CABANG : W21- KABUPATEN SINJAI
IKS
KODE
POS

1 7-2015740298 RSUD SINJAI JLN JEND SUDIRMAN NO. 47 SINJAI 92611 048221132 PER/002/012016 16/02/2016 03/01/2018
KAB SINJAI CENTRE
KANTOR CABANG : X00- KANTOR CABANG BALI DENPASAR
Halaman : 626 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DR I NYOMAN SUSILA, RS.TRAUMA

1 1500000000653 BRSUD TABANAN JL. PAHLAWAN NO. 14 TABANAN 82111 811027 PER/13/042015 01/05/2015 31/12/2016
M.KES CENTRE
DR I NYOMAN SUSILA, RS.TRAUMA

2 1500000000653 BRSUD TABANAN JL. PAHLAWAN NO. 14 TABANAN 82111 811027 PER/07/022016 13/04/2016 31/01/2018
M.KES CENTRE
DR MARIA WAHYU DARUKI JL. BATUKARU NO.2, TUAKILANG, 036181080

3 7-4160863428 82111 PT BHAKTI RAHAYU PER/28/072016 KLINIK TC 26/07/2016 31/12/2017
(TABANAN) TABANAN 4
DR NI PUTU DIAN
RUKO BLOK I-J DALUNG JL PADANG LIWIH DR NI PUTU DIAN RS.TRAUMA
4 1500000000100 SULISTYAWATI, MM (24 PER/01/012015 01/01/2015 31/12/2015
NO 143 DALUNG SULISTYAWATI, MM CENTRE
JAM)
DR. NI NYMN SRI RAHAYU

5 7-4160215235 JL. DANAU BUYAN NO 7 SANUR 80221 PT. BHAKTI RAHAYU PER/28/072016 KLINIK TC 26/07/2016 31/12/2017
WULANDARI (SANUR)
RS.TRAUMA
6 1500000000139 KLINIK ANUGERAH JL NANGKA NO 87 A DENPASAR 80234 PUTU IVAN YUNATANA PER/28/072016 26/07/2016 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
7 1500000000139 KLINIK ANUGERAH JL NANGKA NO 87 A DENPASAR 80234 PUTU IVAN YUNATANA PER/03/012015 01/02/2015 31/12/2015
CENTRE
JL DIPONEGORO NO 150 RUKO B32-34

8 7-4159592973 KLINIK BHAKSENA IDT 80112 PT. BHAKTI RAHAYU PER/28/072016 KLINIK TC 26/07/2016 31/12/2017
KOMPLEK PERTOKOAN IDT DENPASAR
JL BY PASS NUSA DUA (PERTOKOAN

9 7-4159757334 KLINIK BHAKSENA TRAGIA TRAGIA) NUSA DUA KUTA SELATAN 80361 PT. BHAKTI RAHAYU PER/28/072016 KLINIK TC 26/07/2016 31/12/2017
BADUNG
10 7-4160383236 KLINIK BHAKTI RAHAYU JL RAYA PADANGLUWIH NO 88 B DALUNG 80112 PT BHAKTI RAHAYU PER/28/072016 KLINIK TC 26/07/2016 31/12/2017
JL GUNUNG BATUKARU NO 86 MONANG

11 7-4160727087 KLINIK MONANG MANING 80112 PT BHAKTI RAHAYU PER/28/072016 KLINIK TC 26/07/2016 31/12/2017
MANING
036175803
12 7-3768907586 KLINIK RAYA KUTA 62 JL RAYA TUBAN 62 DENPASAR 80361 DRG ENDANG BEKTI H PER/23/062016 KLINIK TC 14/06/2016 31/12/2018
3
Halaman : 627 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK UTAMA PADMA RS.TRAUMA

13 1500000000078 JL HAYAM WURUK NO 240 246701 PER/19/122014 01/01/2015 31/12/2015
BAHTERA MEDICAL CENTRE CENTRE
KLINIK UTAMA PADMA RS.TRAUMA

14 1500000000078 JL HAYAM WURUK NO 240 246701 PER/68/122016 02/03/2017 31/12/2019
BAHTERA MEDICAL CENTRE CENTRE
PUSKEMAS I DENPASAR JL. GURITA, NO. 8, SESETAN, DENPASAR (0361) RS.TRAUMA

15 7-6957791925 80223 KADINKES DENPASAR PER/05/012017 02/03/2017 09/01/2020
SELATAN SEL., KOTA DENPASAR 721351 CENTRE
JL. GUNUNG RINJANI NO.65, TEGAL

PUSKESMAS I DENPASAR RS.TRAUMA
16 7-6966668434 HARUM, DENPASAR BAR., KOTA 80112 KADINKES DENPASAR PER/05/012017 02/03/2017 09/01/2020
BARAT CENTRE
DENPASAR
PUSKESMAS I DENPASAR JL. NUSA INDAH, SUMERTA, DENPASAR RS.TRAUMA

TIMUR TIM., KOTA DENPASAR CENTRE
JL. ANGSOKA, NO. 17, DANGIN PURI

PUSKESMAS I DENPASAR (0361)2459 RS.TRAUMA
18 7-6966828786 KANGIN, DENPASAR UTARA, KOTA 80234 KADINKES DENPASAR PER/05/012017 02/03/2017 09/01/2020
UTARA 06 CENTRE
DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR JL. GN. SOPUTAN NO.3, PEMECUTAN KLOD, (0361)4833 RS.TRAUMA
BARAT DENPASAR BAR., KOTA DENPASAR 43 CENTRE
PUSKESMAS II DENPASAR JL. DANAU BUYAN III, SANUR, DENPASAR (0361) RS.TRAUMA
PUSKESMAS II DENPASAR JL. NAGASARI, PENATIH DANGIN PURI, (0361) RS.TRAUMA

TIMUR DENPASAR TIM., KOTA DENPASAR 461566 CENTRE
JL. GUNUNG AGUNG, GANG II, NO 8 X,

PUSKESMAS II DENPASAR (0361) RS.TRAUMA
22 7-6966872957 PEMECUTAN KAJA, DENPASAR UTARA, 80111 KADINKES DENPASAR PER/05/012017 02/03/2017 09/01/2020
UTARA 433422 CENTRE
KOTA DENPASAR
PUSKESMAS III DENPASAR 036174463 RS.TRAUMA

23 7-6959173357 JL GELOGOR CARIK DENPASAR 80221 KADINKES DENPASAR PER/05/012017 02/03/2017 09/01/2020
SELATAN 24 CENTRE
PUSKESMAS III DENPASAR JL. AHMAD YANI, DAUH PURI KAJA, (0361)4248 RS.TRAUMA
UTARA DENPASAR UTARA, KOTA DENPASAR, BALI 75 CENTRE
Halaman : 628 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
PUSKESMAS IV DENPASAR JL. PULAU MOYO, PEDUNGAN, DENPASAR 0812-0108- RS.TRAUMA

26 1500000000451 RS BHAYANGKARA TRIJATA JL TRIJATA NO 32 80233 222908 POLRI 01/03/2015 28/02/2017
022015 CENTRE
RS.TRAUMA
27 1500000000451 RS BHAYANGKARA TRIJATA JL TRIJATA NO 32 80233 222908 POLRI PER/07/012017 01/03/2017 18/01/2020
CENTRE
RS.TRAUMA
28 1500000001931 RS KASIH IBU DENPASAR JL. TEUKU UMAR NO 120 DENPASAR 80111 3003030 I GUSTI NGURAH RAI PER/42/112016 01/01/2017 31/12/2018
CENTRE
RS.TRAUMA
29 1500000001931 RS KASIH IBU DENPASAR JL. TEUKU UMAR NO 120 DENPASAR 80111 3003030 I GUSTI NGURAH RAI PER/19/082015 01/08/2015 31/12/2016
CENTRE
RS KASIH IBU JL. ULUWATU NO 69A KEDONGANAN DR. KADEK RS.TRAUMA

30 1500000001933 80361 703270 PER/41/112016 01/01/2017 31/12/2018
KEDONGANAN JIMBARAN BADUNG DWICAHYAWAN CENTRE
RS KASIH IBU JL. ULUWATU NO 69A KEDONGANAN DR. KADEK RS.TRAUMA

31 1500000001933 80361 703270 PER/21/082015 01/08/2015 31/12/2016
KEDONGANAN JIMBARAN BADUNG DWICAHYAWAN CENTRE
JL. FLAMBOYAN NO 9 BR TEGAL BELODAN RS.TRAUMA

32 1500000001932 RS KASIH IBU TABANAN 82111 5003737 I GEDE NGURAH BUANA PER/42/112016 01/01/2017 31/12/2018
TABANAN CENTRE
JL. FLAMBOYAN NO 9 BR TEGAL BELODAN RS.TRAUMA

33 1500000001932 RS KASIH IBU TABANAN 82111 5003737 I GEDE NGURAH BUANA PER/20/082015 01/08/2015 31/12/2016
TABANAN CENTRE
DR. NI MADE YUNITI., RS.TRAUMA

34 1500000000453 RS MATA BALI MANDARA JALAN ANGSOKA NO. 8 80234 PER/66/122016 13/01/2017 31/12/2019
MM CENTRE
DR. NI MADE YUNITI., RS.TRAUMA

35 1500000000453 RS MATA BALI MANDARA JALAN ANGSOKA NO. 8 80234 PER/09/032015 01/04/2015 31/12/2016
MM CENTRE
RS SURYA HUSADHA DR. DEWA PUTU RS.TRAUMA

36 1400000000484 JL PULAU SERANGAN NO 7 DENPASAR 80118 233787 PER/02/012016 08/01/2016 31/12/2016
DENPASAR SUKANDI J CENTRE
Halaman : 629 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS SURYA HUSADHA DR. DEWA PUTU RS.TRAUMA

37 1400000000484 JL PULAU SERANGAN NO 7 DENPASAR 80118 233787 PER/26/012016 01/01/2017 31/12/2017
DENPASAR SUKANDI J CENTRE
RS SURYA HUSADHA I MADE KAWIYANA, RS.TRAUMA

38 1400000000483 JL COKROAMINOTO NO 356 80116 PER/01/2016 08/01/2016 31/12/2016
UBUNG MARS CENTRE
RS SURYA HUSADHA I MADE KAWIYANA, RS.TRAUMA

39 1400000000483 JL COKROAMINOTO NO 356 80116 PER/25/012016 01/01/2017 31/12/2017
UBUNG MARS CENTRE
RSU BHAKTI RAHAYU RS.TRAUMA

40 1200000000017 JL GATOT SUBROTO II NO 11 DENPASAR 80111 430270 PUTU IVAN YUNATANA PER/12/112014 01/01/2015 31/10/2015
DENPASAR CENTRE

DENPASAR CENTRE

DENPASAR CENTRE
RSU BHAKTI RAHAYU JL. BATUKARU NO.2, TUAKILANG, (0361)8108 RSU BHAKTI RAHAYU RS.TRAUMA
43 7-3771899883 82111 PER/15/052016 14/06/2016 31/12/2018
TABANAN TABANAN 05 TABANAN CENTRE
RS.TRAUMA
44 7-3513643274 RSU KERTHA USADA JL CENDRAWASIH NO 5-7 SINGARAJA 81111 036226277 RSU KERTHA USADA PER/13/052016 25/05/2016 31/12/2018
CENTRE
DR KOMANG KATRINI RS.TRAUMA

45 1400000000554 RSU PARAMA SIDHI JLN. AHMAD YANI NO. 171A SINGARAJA 81117 32701 PER/45/122016 26/01/2017 31/12/2019
MM CENTRE
DR KOMANG KATRINI RS.TRAUMA

46 1400000000554 RSU PARAMA SIDHI JLN. AHMAD YANI NO. 171A SINGARAJA 81117 32701 PER/06/012016 08/01/2016 31/12/2016
MM CENTRE
RSU PURI RAHARJA 036122201 RSU PURI RAHARJA RS.TRAUMA

47 7-204036033 JL WR SUPRATMAN NO 14 & 19 DENPASAR 80232 PER/67/122016 01/01/2017 31/12/2019
DENPASAR 3 DENPASAE CENTRE
RSU PURI RAHARJA 036122201 RSU PURI RAHARJA RS.TRAUMA

48 7-204036033 JL WR SUPRATMAN NO 14 & 19 DENPASAR 80232 PER/31/102015 06/11/2015 31/12/2016
DENPASAR 3 DENPASAE CENTRE
Halaman : 630 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
SULANYAH BD TAMANSARI SERIRIT RS.TRAUMA

49 7-3514466595 RSU SHANTI GRAHA 81153 036294554 RSU SHANTI GRAHA PER/12/052016 25/05/2016 31/12/2018
BULELENG CENTRE
DSN TAMANSARI DESA SULANYAH PT MEKAR SHANTI RS.TRAUMA

50 1500000000140 RSU SHANTI GRAHA 94554 PER/02/012015 01/02/2015 31/12/2015
SERIRIT SINGARAJA GRAHA CENTRE
RSU SURYA HUSADHA NUSA DR. MADE HEMA DEWI RS.TRAUMA

51 1400000000482 JL SILIGITA BLOK I NO 14 NUSA DUA 80361 766154 PER/03/012016 08/01/2016 31/12/2016
DUA MM QIA CENTRE
RSU SURYA HUSADHA NUSA DR. MADE HEMA DEWI RS.TRAUMA

52 1400000000482 JL SILIGITA BLOK I NO 14 NUSA DUA 80361 766154 PER/24/012016 01/01/2017 31/12/2017
DUA MM QIA CENTRE
JL NGURAH RAI NO 30 SINGARAJA RS.TRAUMA

53 7-2919990413 RSUD BULELENG 81111 036222046 RSUD BULELENG PER/09/032016 14/04/2016 28/02/2018
BULELENG CENTRE
RSUD KABUPATEN BADUNG DR. AGUS BINTANG RS.TRAUMA

54 1500000000655 JL. RAYA KAPAL MENGWI, BADUNG 80351 9006812 PER/15/042015 01/06/2015 31/12/2016
MANGUSADA SURYADHI, M.KES. CENTRE
RSUD KABUPATEN BADUNG DR. AGUS BINTANG RS.TRAUMA

55 1500000000655 JL. RAYA KAPAL MENGWI, BADUNG 80351 9006812 PER/22/052016 01/01/2017 31/12/2018
MANGUSADA SURYADHI, M.KES. CENTRE
DR MADE DWIPAYANA, RS.TRAUMA

56 1400000000506 RSUD NEGARA JL WIJAYA KUSUMA NO 17 NEGARA 82218 036541106 PER/27/072016 11/08/2016 31/12/2018
MPPM CENTRE
DR. SETIAWATI RS.TRAUMA

57 1500000000654 RSUD WANGAYA JL. KARTINI NO.133 DENPASAR 80231 222141 PER/65/122016 05/01/2017 31/12/2019
HARTAWAN,M.KES CENTRE
DR. SETIAWATI RS.TRAUMA

58 1500000000654 RSUD WANGAYA JL. KARTINI NO.133 DENPASAR 80231 222141 PER/14/042015 01/05/2015 31/12/2016
HARTAWAN,M.KES CENTRE
DR. ANAK AYU SRI RS.TRAUMA

59 1100000000016 RSUP SANGLAH JALAN DIPONEGORO 80113 227911 PER/30/082016 01/11/2016 31/12/2018
SARASWATI, M.KES. CENTRE
DR. I WAYAN SUTARGA, RS.TRAUMA

60 1400000000485 SILOAM HOSPITAL BALI JALAN SUNSET ROAD NO 818 KUTA 80361 779900 PER/04/012016 08/01/2016 31/12/2016
MPHM CENTRE
Halaman : 631 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DR. I WAYAN SUTARGA, RS.TRAUMA

61 1400000000485 SILOAM HOSPITAL BALI JALAN SUNSET ROAD NO 818 KUTA 80361 779900 PER/21/012016 01/01/2017 31/12/2017
MPHM CENTRE
UPT PUSKESMAS I
62 7-6253755326 DESA DANGIN TUKADAYA, KEC. NEGARA 82211 036540018 DINKES JEMBRANA PER/46/122016 KLINIK TC 06/01/2017 23/12/2017
JEMBRANA
JL. JAYA SAKTI, MELAYA, KABUPATEN

63 7-6246158462 UPT PUSKESMAS I MELAYA 82252 036542125 DINKES JEMBRANA PER/46/122016 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2017
JEMBRANA
UPT PUSKESMAS I
64 7-6255294828 DESA PERGUNG, KEC. MENDOYO 82261 036542610 DINKES KAB JEMBRANA PER/46/122016 KLINIK TC 06/01/2017 23/12/2017
MENDOYO
65 7-6249342614 UPT PUSKESMAS I NEGARA DESA DANGIN TUKADAYA, KEC. NEGARA 82212 DINKES KAB JEMBRANA PER/45/122016 KLINIK TC 06/01/2017 23/12/2017
UPT PUSKESMAS I
66 7-6256128920 DESA PEKUTATAN, KEC. PEKUTATAN 82262 036540512 DINKES KAB JEMBRANA PER/46/122016 KLINIK TC 06/01/2017 23/12/2017
PEKUTATAN
JL. RAYA DENPASAR - GILIMANUK, YEH

UPT PUSKESMAS II
67 7-6254478807 EMBANG, MENDOYO, KABUPATEN 82261 DINKES KAB JEMBRANA PER/46/122016 KLINIK TC 06/01/2017 23/12/2017
JEMBRANA
JEMBRANA
KELURAHAN GILIMANUK,DESA MELAYA,

68 7-6246935343 UPT PUSKESMAS II MELAYA 82252 036545426 DINKES KAB JEMBRANA PER/46/122016 KLINIK TC 06/01/2017 23/12/2017
KEC MELAYA
JL. RAYA DENPASAR - GILIMANUK, YEH

UPT PUSKESMAS II
69 7-6255687409 EMBANG, MENDOYO, KABUPATEN 82261 DINKES KAB JEMBRANA PER/46/122016 KLINIK TC 06/01/2017 23/11/2017
MENDOYO
JEMBRANA
DESA PENGAMBENGAN, NEGARA, KAB 081933047

70 7-6250925995 UPT PUSKESMAS II NEGARA 82212 DINKES KAB JEMBRANA PER/46/122016 KLINIK TC 06/01/2017 23/12/2017
JEMBRANA 617
UPT PUSKESMAS II GUMBRIH, PEKUTATAN, GUMBRIH,

71 7-6256403991 82262 036541210 DINKES KAB JEMBRANA PER/46/2016 KLINIK TC 06/01/2017 23/12/2017
PEKUTATAN JEMBRANA, KABUPATEN JEMBRANA
KANTOR CABANG : X01- KANTOR CABANG KUPANG
Halaman : 632 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
KLINIK KUPANG GRAHA JALAN BUNDARAN PU NOMOR 54C PT. KUPANG GRAHA PER/ 008/
1 7-2064672333 85111 85852420 KLINIK TC 18/02/2016 31/01/2017
MEDIKA KUPANG MEDIKA 022016
KLINIK KUPANG GRAHA JALAN BUNDARAN PU NOMOR 54C PT. KUPANG GRAHA RS.TRAUMA
2 7-2064672333 85111 85852420 PER/13/032017 30/03/2017 31/12/2018
MEDIKA KUPANG MEDIKA CENTRE
PROF DR WZ JOHANNES 038083289 DINAS KESEHATAN PER/ 002/ RS.TRAUMA

3 1100000000003 JL M HOTTA NO 19 85111 01/01/2015 31/12/2015
KUPANG 2 PROPINSI NTT 012015 CENTRE
PROF DR WZ JOHANNES 038083289 DINAS KESEHATAN PER/ 016/ RS.TRAUMA

4 1100000000003 JL M HOTTA NO 19 85111 17/03/2016 15/03/2017
KUPANG 2 PROPINSI NTT 032016 CENTRE
PEMERINTAH KOTA
5 7-6074555723 PUSKESMAS OESAPA JALAN SURATIM, OESAPA, KELAPA LIMA 85228 PER/031/122016 KLINIK TC 02/01/2017 31/12/2017
KUPANG
PUSKESMAS PASIR DINAS KESEHATAN

6 7-6075598063 KEL. NEFONAEK, KEC. KELAPA LIMA 85228 PER/031/122016 KLINIK TC 02/01/2017 31/12/2017
PANJANG KOTA KUPANG
JLOEBONIK NO. 1, SIKUMANAN, MAULAFA, DINAS KESEHATAN

7 7-6075598065 PUSKESMAS SIKUMANA 85143 PER/031/122016 KLINIK TC 02/01/2017 31/12/2017
KOTA KUPANG KOTA KUPANG
8 1400000000288 JL NANGKA 84 KUPANG 85111 821999 POLRI / POLDA NTT PER/030/122016 02/01/2017 31/12/2017
KUPANG CENTRE
9 1400000000288 JL NANGKA 84 KUPANG 85111 821999 POLRI / POLDA NTT PER/001/012016 22/01/2016 31/12/2016
KUPANG CENTRE
RS BHAYANGKARA PER/ 017/ RS.TRAUMA

10 1400000000288 JL NANGKA 84 KUPANG 85111 821999 POLRI / POLDA NTT 01/10/2015 30/09/2016
KUPANG 102015 CENTRE
(0380)8065 PT KARTINI MEDIKAL RS.TRAUMA

11 7-170855890 RS KARTINI KOTA KUPANG JALAN FRANS SEDA NO 17 KUPANG 85112 PER/025/102016 20/10/2016 31/12/2017
111 KUPANG CENTRE
(0380)8065 PT KARTINI MEDIKAL PER/ 018 RS.TRAUMA

12 7-170855890 RS KARTINI KOTA KUPANG JALAN FRANS SEDA NO 17 KUPANG 85112 04/11/2015 30/09/2016
111 KUPANG /102015 CENTRE
Halaman : 633 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS ST CAROLUS JL. PROF. H.R KOROH KM 08, BELO, YAYASAN ELISABETH RS.TRAUMA
13 7-3100749143 85146 00030530 PER/017/042016 27/04/2016 18/04/2017
BORROMEUS KUPANG GRUYTERS CENTRE
RS TNI AL SAMUEL J MOEDA JL YOS SUDARSO NO. 5 OSMOK ALAK 085242475 RS.TRAUMA
14 1400000000090 85231 TNI AL PER/021/062016 30/06/2016 01/06/2017
KUPANG KUPANG 035 CENTRE
RS TNI AL SAMUEL J MOEDA JL YOS SUDARSO NO. 5 OSMOK ALAK 085242475 RS.TRAUMA
15 1400000000090 85231 TNI AL PER/15/ 062015 01/06/2015 31/05/2016
KUPANG KUPANG 035 CENTRE
JLN. RANTAI DAMAI NO.69D, TUAK DAUN (0380) YAYASAN DEWANTA RS.TRAUMA
16 7-6944252748 RSIA DEDARI KUPANG 85111 PER/07/022017 28/02/2017 31/12/2018
MERAH 826774 USADHA CENTRE
RST WIRASAKTI KOTA RS.TRAUMA

17 1500000000469 JALAN MOH HATTA NOMOR 11 KUPANG 85112 038021131 TNI AD PER/ 09/ 042015 01/04/2015 31/03/2016
KUPANG CENTRE
RST WIRASAKTI KOTA PER/ 018/ RS.TRAUMA

18 1500000000469 JALAN MOH HATTA NOMOR 11 KUPANG 85112 038021131 TNI AD 27/04/2016 18/04/2017
KUPANG 042016 CENTRE
RSUD BA'A KABUPATEN RS.TRAUMA

19 1500000000470 JALAN BUSALANGGA BA'A PER/ 08/ 042015 01/04/2015 31/03/2016
ROTE NDAO CENTRE
RSUD DR TC HILLERS RS.TRAUMA

20 1400000000417 JALAN WAIRKLAU MAUMERE 2426133 PER/12/032017 22/03/2017 31/12/2018
MAUMERE CENTRE
RSUD DR TC HILLERS PER/ 005/ RS.TRAUMA

21 1400000000417 JALAN WAIRKLAU MAUMERE 2426133 28/01/2016 31/12/2016
MAUMERE 012016 CENTRE
DINAS KESEHATAN
JALAN TRANS SEBA BOLOU KM 7 MENIA RS.TRAUMA
22 1500000000064 RSUD KAB SABU RAIJUA 85391 KABUPATEN SABU PER/ 01/ 012015 01/01/2015 31/12/2015
SABU CENTRE
RAIJUA
DINAS KESEHATAN
JALAN TRANS SEBA BOLOU KM 7 MENIA RS.TRAUMA
23 1500000000064 RSUD KAB SABU RAIJUA 85391 KABUPATEN SABU PER/ 011/ 02016 24/02/2016 24/02/2017
SABU CENTRE
RAIJUA
RSUD KEFAMENANU KAB JALAN LETJEN SOEPRAPTO, KEFAMENANU (0388) PEMERINTAH PER/ 010 / RS.TRAUMA
24 1500000000582 85612 01/04/2015 31/03/2016
TTU TENGAH, KOTA KEFAMENANU 31149 KABUPATEN TTU 042015 CENTRE
Halaman : 634 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RSUD KEFAMENANU KAB JALAN LETJEN SOEPRAPTO, KEFAMENANU (0388) PEMERINTAH RS.TRAUMA
25 1500000000582 85612 PER/02/012017 26/01/2017 31/12/2017
TTU TENGAH, KOTA KEFAMENANU 31149 KABUPATEN TTU CENTRE
RSUD MGR GABRIEL MANEK (0389) PEMERINTAH RS.TRAUMA

26 1400000000565 JALAN DR SOETOMO NO 02 ATAMBUA 85711 PER/002/012016 28/01/2016 31/12/2016
ATAMBUA 21016 KABUPATEN BELU CENTRE
RSUD MGR GABRIEL MANEK (0389) PEMERINTAH RS.TRAUMA

27 1400000000565 JALAN DR SOETOMO NO 02 ATAMBUA 85711 PER/032/122016 19/01/2017 31/12/2017
ATAMBUA 21016 KABUPATEN BELU CENTRE
RSUD NAIBONAT 081138150 PEMERINTAH PER/ 019/ RS.TRAUMA

28 1400000000418 JALAN TIMOR RAYA KM 37 OELAMASI 85362 17/12/2015 31/10/2016
KABUPATEN KUPANG 48 KABUPATEN KUPANG 102015 CENTRE
RSUD NAIBONAT 081138150 PEMERINTAH PER/ 019/ RS.TRAUMA

29 1400000000418 JALAN TIMOR RAYA KM 37 OELAMASI 85362 01/11/2015
KABUPATEN KUPANG 48 KABUPATEN KUPANG 102015 CENTRE
RSUD NAIBONAT 081138150 PEMERINTAH RS.TRAUMA

30 1400000000418 JALAN TIMOR RAYA KM 37 OELAMASI 85362 PER/26/10/2016 01/11/2016 31/12/2017
KABUPATEN KUPANG 48 KABUPATEN KUPANG CENTRE
RSUD S K LERIK KOTA (0380) PEMERINTAH KOTA RS.TRAUMA

31 7-7163752413 JLN. TIMOR RAYA NO 134 85227 PER/10/032017 16/03/2017 31/12/2018
KUPANG 824157 KUPANG CENTRE
RS.TRAUMA
32 1500000000394 RSUD SOE KABUPATEN TTS JLN CENDANA SOE PER/027/102016 10/11/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
33 1500000000394 RSUD SOE KABUPATEN TTS JLN CENDANA SOE PER/07/032015 01/03/2015 28/02/2016
CENTRE
PEMERINTAH
RSUD UMBU RARA MEHA PER/ 007/ RS.TRAUMA
34 1400000000394 JALAN ADAM MALIK NO 54 WAINGAPU 87112 61302 KABUPATEN SUMBA 01/02/2016 30/01/2017
WAINGAPU 012016 CENTRE
TIMUR
PEMERINTAH
RSUD UMBU RARA MEHA RS.TRAUMA
35 1400000000394 JALAN ADAM MALIK NO 54 WAINGAPU 87112 61302 KABUPATEN SUMBA PER/05/012017 16/02/2017 31/12/2017
WAINGAPU CENTRE
TIMUR
PEMERINTAH
RS.TRAUMA
36 7-6352231853 RSUD WAIKABUBAK JALAN ADIYAKSA KM 03 87284 KABUPATEN SUMBA PER/028/112016 11/01/2017 31/12/2017
CENTRE
BARAT
Halaman : 635 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT KARTINI PER / 018 RS.TRAUMA

37 1500000001987 JALAN FRANS SEDA NOMOR 17 KUPANG 85141 01/10/2015 30/09/2016
KOTA KUPANG /102015 CENTRE
RUMAH SAKIT KATHOLIK JALAN PAROKI ROH KUDUS HALILALUK PER/ 014/ RS.TRAUMA
38 7-2537666813 85713 YAYASAN MARIA VIRGO 17/03/2016 15/03/2017
MARIANUM HALILULIK ATAMBUA 032016 CENTRE
RUMAH SAKIT KATHOLIK JALAN PAROKI ROH KUDUS HALILALUK RS.TRAUMA

39 7-2537666813 85713 YAYASAN MARIA VIRGO PER/08/022017 16/03/2017 31/12/2018
MARIANUM HALILULIK ATAMBUA CENTRE
RUMAH SAKIT KRISTEN RS.TRAUMA

40 7-2240138189 JALAN PROF WZ YOHANNES NOMOR 06 87111 YUMERKRIS PER/700/012016 24/02/2016 31/01/2017
LINDI MARA CENTRE
RUMAH SAKIT KRISTEN RS.TRAUMA

41 7-2240138189 JALAN PROF WZ YOHANNES NOMOR 06 87111 YUMERKRIS PER/04/012017 10/02/2017 31/12/2017
LINDI MARA CENTRE
RUMAH SAKIT PANGKALAN RS.TRAUMA

42 1500000000119 JL ADI SUCIPTO NO 2 KUPANG 85148 3838123 TNI AU PER/029/122016 02/01/2017 31/12/2017
TNI AU EL TARI CENTRE
RUMAH SAKIT PANGKALAN RS.TRAUMA

43 1500000000119 JL ADI SUCIPTO NO 2 KUPANG 85148 3838123 TNI AU PER/04/012015 01/01/2015 31/12/2015
TNI AU EL TARI CENTRE
RUMAH SAKIT PANGKALAN PER/ 004/ RS.TRAUMA

44 1500000000119 JL ADI SUCIPTO NO 2 KUPANG 85148 3838123 TNI AU 28/01/2016 31/12/2016
TNI AU EL TARI 012016 CENTRE
RUMAH SAKIT PENYANGGA JALAN SUKABIHANAWA DESA KAMANASA PEMERINTAH RS.TRAUMA

45 1400000000543 85762 PER/03/012017 13/02/2017 31/12/2017
PERBATASAN BETUN MALAKA TENGAH KABUPATEN MALAKA CENTRE
RUMAH SAKIT PENYANGGA JALAN SUKABIHANAWA DESA KAMANASA PEMERINTAH RS.TRAUMA

46 1400000000543 85762 PER/ 09/ 022016 15/02/2016 09/02/2017
PERBATASAN BETUN MALAKA TENGAH KABUPATEN MALAKA CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM (0380) PT LEONA JAYA RS.TRAUMA

47 7-6876684333 JLN. SOEVERDI NO. 20, OEBUFU 85111 PER/06/022017 22/02/2017 31/12/2018
LEONA KUPANG 840212 PERKASA CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM PT KRISOLIS JAYA RS.TRAUMA

48 7-2556506581 JALAN RW MONGINSISI FATULULI OEBOBO 85111 85309000 PER/11/032017 17/03/2017 31/12/2018
SILOAM MANDIRI CENTRE
Halaman : 636 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RUMAH SAKIT UMUM PT KRISOLIS JAYA PER/ 015/ RS.TRAUMA

49 7-2556506581 JALAN RW MONGINSISI FATULULI OEBOBO 85111 85309000 17/03/2016 16/03/2017
SILOAM MANDIRI 032016 CENTRE
JALAN GABRIEL GAMPUR RT 013 RW 005

SILOAM HOSPITALS RS.TRAUMA
50 7-1708103837 DESA GORONTALO KECAMATAN KOMODO 86754 PT LINTAS BUANA JAYA PER/01/012017 03/02/2017 31/12/2018
LABUAN BAJO CENTRE
LABUAN BAJO
JALAN GABRIEL GAMPUR RT 013 RW 005
SILOAM HOSPITALS PER/ 006/ RS.TRAUMA
51 7-1708103837 DESA GORONTALO KECAMATAN KOMODO 86754 PT LINTAS BUANA JAYA 29/01/2016 29/01/2017
LABUAN BAJO 012016 CENTRE
LABUAN BAJO
UPT PELATIHAN TENAGA
PEMERINTA PROPINSI PER/ 013 / RS.TRAUMA
52 1500000000438 KERJA DINAS NAKERTRANS JALAN THAMRIN NO 03 KAYU PUTIH 85111 833270 17/03/2016 16/03/2017
NTT 032016 CENTRE
PROVINSI NTT
PEMERINTA PROPINSI RS.TRAUMA
53 1500000000438 KERJA DINAS NAKERTRANS JALAN THAMRIN NO 03 KAYU PUTIH 85111 833270 PER/ 05/ 032015 01/03/2015 29/02/2016
NTT CENTRE
PROVINSI NTT
PEMERINTA PROPINSI RS.TRAUMA
54 1500000000438 KERJA DINAS NAKERTRANS JALAN THAMRIN NO 03 KAYU PUTIH 85111 833270 PER/16/032017 31/03/2017 31/12/2018
NTT CENTRE
PROVINSI NTT
KANTOR CABANG : X03- KANTOR CABANG MATARAM
IKS
KODE
POS
DINAS TENAGA KERJA &
/464/NAKERTR RS.TRAUMA
1 1500000000500 BLK MATARAM JL TGH HAMBALI NO. 2 MATARAM 623443 TRANSMIGRASI 01/04/2015 31/03/2016
ANS/III/2015 CENTRE
PROVINSI NTB
DINAS KESEHATAN KAB

2 7-7154563417 PUSKESMAS AIKMEL DS. AIKMEL, KEC. AIKMEL 83653 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS
3 7-6925049403 PUSKESMAS BANYUMULEK DS. BANYUMULEK, KEC. KEDIRI 83362 805793000 PER/18/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
BANYUMULEK
Halaman : 637 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINAS KESEHATAN KAB

4 7-7155052701 PUSKESMAS BATUYANG DS. BATUYANG, KEC. PRINGGABAYA 83654 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN KAB

5 7-7155314494 PUSKESMAS BELANTING DS. BELANTING, KEC. SAMBELIA 83656 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN DINAS KESEHATAN KAB RS.TRAUMA

6 7-7143991777 DS. DASAN LENGKONG, KEC. SUKAMULIA 83652 PER/34/032017 16/03/2017 31/12/2018
LEKONG LOMBOK TIMUR CENTRE
PUSKESMAS DASAN
7 7-6930192031 PUSKESMAS DASAN TAPEN DS. DASAN TAPEN, KEC. GERUNG 83363 PER/26/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
TAPEN
DINAS KESEHATAN KAB

8 7-7143523894 PUSKESMAS DENGGEN DS. DENGGEN, KEC. SELONG 83611 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
9 7-6931123447 PUSKESMAS GERUNG DS. GERUNG SELATAN, KEC. GERUNG 83363 PUSKESMAS GERUNG PER/32/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
PUSKESMAS
10 7-6926153945 PUSKESMAS GUNUNGSARI DS. GUNUNGSARI, KEC. GUNUNG SARI 83351 803731653 PER/20/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
GUNUNGSARI
PUSKESMAS JEMBATAN PUSKESMAS JEMBATAN

11 7-6931390928 DS. JEMBATAN KEMBAR, KEC. LEMBAR 83364 PER/33/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
KEMBAR KEMBAR
DINAS KESEHATAN KAB

12 7-7146196730 PUSKESMAS JEROWARU DS. JEROWARU, KEC. JEROWARU 83672 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN KAB

13 7-7154856679 PUSKESMAS KALIJAGA DS. KALIJAGA, KEC. AIKMEL 83653 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DESA KARANG BARU, KECAMATAN DINAS KESEHATAN KAB

14 7-7155812508 PUSKESMAS KARANG BARU 83653 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
WANASABA LOMBOK TIMUR
15 7-6930987875 PUSKESMAS KEDIRI DS. KEDIRI, KEC. KEDIRI 83362 PUSKESMAS KEDIRI PER/30/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
Halaman : 638 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS

16 7-7144109688 PUSKESMAS KERONGKONG DS. KERONGKONG, KEC. SURALAGA 83652 PER/34/032017 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR CENTRE
DINAS KESEHATAN KAB

17 7-7145732139 PUSKESMAS KERUAK DS. SELUBUNG KETANGGA, KEC. KERUAK 83672 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN KAB

18 7-7143847746 PUSKESMAS KORLEKO DS. KORLEKO, KEC. LABUHAN HAJI 83614 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN KAB

19 7-7152632163 PUSKESMAS KOTARAJA DS. KOTARAJA, KEC. SIKUR 83662 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
20 7-6927943739 PUSKESMAS KURIPAN DS. KURIPAN, KEC. KURIPAN 83362 PUSKESMAS KURIPAN PER/24/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
21 7-6930767304 PUSKESMAS LABUAPI DS. BAGEK POLAK, KEC. LABU API 83361 PUSKESMAS LABUAPI PER/29/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
DINAS KESEHATAN KAB

22 7-7143650265 PUSKESMAS LABUHAN HAJI DS. LABUHAN HAJI, KEC. LABUHAN HAJI 83614 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS LABUHAN DS. LABUHAN LOMBOK, KEC. DINAS KESEHATAN KAB

23 7-7155158542 83654 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK PRINGGABAYA LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS LENDANG DINAS KESEHATAN KAB

24 7-7154033433 DS. LENDANG NANGKA, KEC. MASBAGIK 83661 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
NANGKA LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN KAB

25 7-7154670418 PUSKESMAS LENEK DS. LENEK, KEC. AIKMEL 83653 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN KAB

26 7-7146570114 PUSKESMAS LEPAK DS. LEPAK, KEC. SAKRA TIMUR 83671 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
27 7-6931038436 PUSKESMAS LINGSAR DS. LINGSAR, KEC. LINGSAR 83371 PUSKESMAS LINGSAR PER/31/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
Halaman : 639 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINAS KESEHATAN KAB

28 7-7168962653 PUSKESMAS MASBAGIK DS. MASBAGIK, KEC. MASBAGIK 83661 PER/34/032017 KLINIK TC 17/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK DINAS KESEHATAN KAB

29 7-7155813369 DESA MASBAGIK, KECAMATAN MASBAGIK 83661 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
BARU LOMBOK TIMUR
30 7-6930682803 PUSKESMAS MENINTING DS. MENINTING, KEC. BATU LAYAR 83355 PUSKESMAS MENINTING PER/28/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
PUSKESMAS MONTONG DS. MONTONG BETOK, KEC. MONTONG DINAS KESEHATAN KAB
31 7-7154381835 83663 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
BETOK GADING LOMBOK TIMUR
32 7-6930525302 PUSKESMAS NARMADA DS. NYUR LEMBANG, KEC. NARMADA 83371 PUSKESMAS NARMADA PER/27/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
33 7-6906580663 PUSKESMAS PELANGAN DS. PELANGAN, KEC. SEKOTONG TENGAH 83365 PUSKESMAS PELANGAN PER/17/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
34 7-6928245500 PUSKESMAS PENIMBUNG DS. PENIMBUNG, KEC. GUNUNG SARI 83351 PUSKESMAS PENIMBUNG PER/25/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
PUSKESMAS
35 7-6926773926 PUSKESMAS PERAMPUAN DS. PERAMPUAN, KEC. LABU API 83361 PER/21/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
PERAMPUAN
DINAS KESEHATAN KAB

36 7-7154307684 PUSKESMAS PRINGGASELA DS. PRINGGASELA, KEC. PRINGGASELA 83661 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN KAB

37 7-7155661797 PUSKESMAS RARANG DESA RARANG, KECAMATAN TERARA 83663 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN KAB

38 7-7146460823 PUSKESMAS RENSING DS. RENSING, KEC. SAKRA BARAT 83671 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN KAB

39 7-7146381112 PUSKESMAS SAKRA DS. SAKRA, KEC. SAKRA 83671 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
Halaman : 640 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
DINAS KESEHATAN KAB

40 7-7155245513 PUSKESMAS SAMBELIA DS. SAMBELIA, KEC. SAMBELIA 83656 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
41 7-6927405618 PUSKESMAS SEDAU DS. SEDAU, KEC. NARMADA 83371 PUSKESMAS SEDAU PER/23/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
JL. RAYA SEKOTONG, KEC. SEKOTONG

42 7-6925947824 PUSKESMAS SEKOTONG 83365 907881110 PUSKESMAS SEKOTONG PER/19/022017 KLINIK TC 27/02/2017 31/12/2019
TENGAH
DINAS KESEHATAN KAB

43 7-7142680173 PUSKESMAS SELONG JL. A. YANI SELONG, KEC. SELONG 83611 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DS. SEMBALUN BUMBUNG, KEC. DINAS KESEHATAN KAB

44 7-7155611506 PUSKESMAS SEMBALUN 83656 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
SEMBALUN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS RS.TRAUMA
45 7-6927026067 PUSKESMAS SIGERONGAN DS. SIGERONGAN, KEC. LINGSAR 83371 PER/22/022017 27/02/2017 31/12/2019
SIGERONGAN CENTRE
DINAS KESEHATAN KAB

46 7-7152773684 PUSKESMAS SIKUR DS. SIKUR, KEC. SIKUR 83662 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN KAB

47 7-7155465505 PUSKESMAS SUELA DS. SUELA, KEC. SUELA 83611 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN KAB

48 7-7146286281 PUSKESMAS SUKARAJA DS. SUKARAJA, KEC. JEROWARU 83672 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN KAB

49 7-7154481406 PUSKESMAS TERARA DS. TERARA, KEC. TERARA 83663 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN KAB

50 7-7154912370 PUSKESMAS WANASABA DS. WANASABA, KEC. WANASABA 83653 PER/34/032017 KLINIK TC 16/03/2017 31/12/2018
LOMBOK TIMUR
RS BHAYANGKARA DRG MUHAMMAD ZAKIR RS.TRAUMA

51 1400000000390 JL. LANGKO NO 64 MATARAM 83117 629149 PER/07/012017 23/01/2017 31/12/2019
MATARAM SH,MH CENTRE
Halaman : 641 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS BHAYANGKARA DRG MUHAMMAD ZAKIR RS.TRAUMA

52 1400000000390 JL. LANGKO NO 64 MATARAM 83117 629149 PER/19/102015 03/12/2015 31/12/2016
MATARAM SH,MH CENTRE
RS H.L. MANAMBAI JL LINTAS SUMBAWA-BIMA KM 5 KAB DR H SYAMSUL RS.TRAUMA

53 7-2053953083 84311 803801361 PER/06/012017 18/01/2017 31/12/2017
ABDULKADIR SUMBAWA BESAR HIDAYAT CENTRE
RS H.L. MANAMBAI JL LINTAS SUMBAWA-BIMA KM 5 KAB DR H SYAMSUL RS.TRAUMA

54 7-2053953083 84311 803801361 PER/21/122015 18/02/2016 31/12/2016
ABDULKADIR SUMBAWA BESAR HIDAYAT CENTRE
JL AHMAD YANI NO 9, SELAGALAS, RS.TRAUMA

55 1400000000429 RS HARAPAN KELUARGA 83117 6177000 DR JEFFRY SUGIANTO PER/20/112015 03/12/2015 31/12/2016
MATARAM CENTRE
JL AHMAD YANI NO 9, SELAGALAS, RS.TRAUMA

56 1400000000429 RS HARAPAN KELUARGA 83117 6177000 DR JEFFRY SUGIANTO PER/12/012017 17/02/2017 31/12/2018
MATARAM CENTRE
RS.TRAUMA
57 1400000000276 RSU PROVINSI NTB JALAN PEJANGGIK NO 6 MATARAM 621345 RSU PROVINSI NTB PER/17/082015 03/12/2015 31/12/2015
CENTRE
RSUD ASY-SYIFA'
DR HJ DWIWIDIA RS.TRAUMA
58 1500000000061 KABUPATEN SUMBAWA JALAN UNDRU NO 6 KEC TALIWANG 84455 8281057 PER/03/012016 09/05/2016 31/12/2016
MERTASARI CENTRE
BARAT
RSUD ASY-SYIFA'
DR HJ DWIWIDIA RS.TRAUMA
59 1500000000061 KABUPATEN SUMBAWA JALAN UNDRU NO 6 KEC TALIWANG 84455 8281057 PER/02/012015 02/01/2015 31/12/2015
MERTASARI CENTRE
BARAT
RS.TRAUMA
60 1400000000433 RSUD BIMA JL LANGSAT NO 1 RABA KOTA BIMA 84113 43142 DRG H IHSAN PER/25/112015 29/03/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
61 1400000000433 RSUD BIMA JL LANGSAT NO 1 RABA KOTA BIMA 84113 43142 DRG H IHSAN PER/010/012017 31/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RSUD DR R SOEDJONO JL PROF M YAMIN NO 55 SELONG KAB RS.TRAUMA

62 7-2305763363 83611 863445444 DR H KARSITO SPPD PER/05/012017 17/01/2017 31/12/2017
SELONG LOMBOK TIMUR CENTRE
RSUD DR R SOEDJONO JL PROF M YAMIN NO 55 SELONG KAB RS.TRAUMA

63 7-2305763363 83611 863445444 DR H KARSITO SPPD PER/23/102015 01/03/2016 31/12/2016
SELONG LOMBOK TIMUR CENTRE
Halaman : 642 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
64 1400000000513 RSUD KABUPATEN DOMPU JL KESEHATAN NO 01 KAB DOMPU 84211 21411 DR H AHMAD FAISAL PER/09/012017 31/01/2017 31/12/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
65 1400000000513 RSUD KABUPATEN DOMPU JL KESEHATAN NO 01 KAB DOMPU 84211 21411 DR H AHMAD FAISAL PER/05/012016 09/05/2016 31/12/2016
CENTRE
RSUD KABUPATEN LOMBOK RS.TRAUMA

66 1400000000396 JL RAYA TANJUNG - BAYAN, KEC TANJUNG 83354 6147758 DR H LALU BAHARUDIN PER/24/102015 29/03/2016 31/12/2016
UTARA CENTRE
RSUD KABUPATEN LOMBOK RS.TRAUMA

67 1400000000396 JL RAYA TANJUNG - BAYAN, KEC TANJUNG 83354 6147758 DR H LALU BAHARUDIN PER/04/012017 10/01/2017 31/12/2017
UTARA CENTRE
JALAN BUNG KARNO NO 3 PAGUTAN DR H.L. HERMAN RS.TRAUMA

68 7-2043435163 RSUD KOTA MATARAM 83117 907545167 PER/01/012017 01/01/2017 31/12/2017
MATARAM MAHAPUTRA MKES CENTRE

JL BUNG KARNO NO 3 PAGUTAN RS.TRAUMA

70 1400000000111 RSUD KOTA MATARAM RSUD KOTA MATARAM PER/04/012015 02/01/2015 31/12/2015
MATARAM CENTRE

RSUD PATUT PATUH RS.TRAUMA

72 1400000000259 RSUD PATUT PATUH PATJU JL H L ANGGRAT BA NO 2 KEC GERUNG 83363 681321 PER/06/012016 09/05/2016 31/12/2016
PATJU CENTRE
RSUD PATUT PATUH RS.TRAUMA

73 1400000000259 RSUD PATUT PATUH PATJU JL H L ANGGRAT BA NO 2 KEC GERUNG 83363 681321 PER/08/012017 10/02/2017 31/12/2018
PATJU CENTRE
JL H LALU HASYIM NO 02 KEL TIWU GALI RS.TRAUMA

74 7-2055355604 RSUD PRAYA 83511 75786619 DR MUZAKIR LANGKIR PER/22/112015 18/02/2016 31/12/2016
KEC PRAYA KAB LOMBOK TENGAH CENTRE
JL H LALU HASYIM NO 02 KEL TIWU GALI RS.TRAUMA

75 7-2055355604 RSUD PRAYA 83511 75786619 DR MUZAKIR LANGKIR PER/03/012017 01/01/2017 31/12/2017
KEC PRAYA KAB LOMBOK TENGAH CENTRE
Halaman : 643 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL PRABURANGKASARI DASAN CERMEN 081854700 DR H MAWARDI HAMRY RS.TRAUMA

76 7-2094061443 RSUD PROVINSI NTB 83117 PER/02/012017 01/01/2017 31/12/2017
MATARAM 5 MPPM CENTRE
JL PRABURANGKASARI DASAN CERMEN 081854700 DR H MAWARDI HAMRY RS.TRAUMA

77 7-2094061443 RSUD PROVINSI NTB 83117 PER/01/012016 23/02/2016 31/12/2016
MATARAM 5 MPPM CENTRE
RS.TRAUMA
78 1400000000110 RSUD SUMBAWA JL GARUDA NO 5 SUMBAWA BESAR 21929 RSUD SUMBAWA PER/03/012015 01/01/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
79 7-2306934144 RSUD SUMBAWA JL GARUDA NO 5 SUMBAWA BESAR 84311 909048313 DR SELVI PER/04/012016 14/04/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
80 7-2306934144 RSUD SUMBAWA JL GARUDA NO 5 SUMBAWA BESAR 84311 909048313 DR SELVI PER/14/012017 13/03/2017 31/12/2018
CENTRE
KANTOR CABANG : X04- KANTOR CABANG BALI GIANYAR
IKS
KODE
POS
DINAS TENAGA KERJA DAN
PER/1001/03201 RS.TRAUMA
1 1500000000842 TRANSMIGRASI KAB JL AHMAD YANI NO 29 AMLAPURA 8421188 01/04/2015 31/03/2016
5 CENTRE
KARANGASEM
DR. A A GEDE YUDI

2 1500000000114 KLINIK PENTA MEDIKA JL. RAYA MANGGIS 88 80871 41909 PER/042/112016 KLINIK TC 01/01/2017 31/12/2017
YUNARDHANA PUTRA
DR. A A GEDE YUDI

YUNARDHANA PUTRA
DR. A A GEDE YUDI

YUNARDHANA PUTRA
Halaman : 644 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
JL RAYA KERAMAS, BLAHBATUH -

5 7-6278513924 PUSKESMAS BLAHBATUH I 80581 94219800 DR NI MADE DAHLIA PER/001/012017 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2019
GIANYAR
JL. WISMA GAJAH MADA NO. 46 DR. MADE INTAN

6 7-6347936105 PUSKESMAS BLAHBATUH II 80581 94277100 PER/005/012017 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2019
BLAHBATUH - GIANYAR AYURINI
JL. LEGONG KERATON BR PASEKAN DS DR. I WAYAN GEDE

7 7-6278891805 PUSKESMAS GIANYAR I 80511 94830900 PER/003/012017 KLINIK TC 06/01/2017 31/12/2019
TEMESI - GIANYAR ARDITA
JL RAYA PETAK BR MADANGAN KAJA DS DR. PANDE PUTU IRMA

8 7-6159697233 PUSKESMAS GIANYAR II 80511 95427400 PER/002/012017 KLINIK TC 04/01/2017 31/12/2019
PETAK GIANYAR YUSTINI
JL. GIRI KESUMA, DS MELINGGIH, KEC DR. I GUSTI NGURAH

9 7-6426439213 PUSKESMAS PAYANGAN 80572 97821400 PER/008/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2019
PAYANGAN - GIANYAR GEDE PUTRA
10 7-5988464753 PUSKESMAS SUKAWATI I JL. LETTU NENGAH DUAJI - SUKAWATI 80582 29915500 NI KETUT SUTIARINI PER/049/122016 KLINIK TC 21/12/2016 31/12/2019
JL. KESAWA NO. 1 BR NEGARI DS

DR. IDA BAGUS KETUT
11 7-6290823791 PUSKESMAS SUKAWATI II SINGAPADU TENGAH, SUKAWATI - 80582 29417100 PER/004/012017 KLINIK TC 09/01/2017 31/12/2019
SUGAMIA
GIANYAR
PUSKESMAS TAMPAKSIRING DRG IDA BAGUS KETUT

12 7-5905892603 JL. DR IR SOEKARNO TAMPAKSIRING 80552 00901224 PER/047/122016 KLINIK TC 19/12/2016 31/12/2019
I SURYANA
JL. RAYA TAMPAKSIRING BR

PUSKESMAS TAMPAKSIRING DR. NI LUH TONI
13 7-6347532324 PEDAPDAPAN, PEJENG, TAMPAKSIRING - 80552 98184700 PER/007/012017 KLINIK TC 10/01/2017 31/12/2019
II PARWATI
GIANYAR
JL. RAYA TEGALLALANG DS
PUSKESMAS TEGALLALANG DR. I WAYAN GEDE
14 7-6430478173 TEGALLALANG KEC TEGALLALANG - 80561 97648400 PER/009/012017 KLINIK TC 17/01/2017 31/12/2019
I WIRAWAN
GIANYAR
PUSKESMAS TEGALLALANG DR. I WAYAN PUTU

15 7-5954442537 BR. JASAN DS SEBATU KEC TEGALLALANG 80561 901178000 PER/046/122016 KLINIK TC 19/12/2016 31/12/2019
II PARWATA
16 7-5953538696 PUSKESMAS UBUD I JL. DEWI SITA UBUD 80571 97441500 NI MADE SULASTRI PER/048/122016 KLINIK TC 19/12/2016 31/12/2019
Halaman : 645 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
BR KUTUH DS SAYAN KEC UBUD - DR. I GUSTI NGURAH

17 7-6359640343 PUSKESMAS UBUD II 80571 97011200 PER/006/012017 KLINIK TC 11/01/2017 31/12/2019
GIANYAR ADNYANA
JL RAYA PANTAI SABA NO 9 SABA 036130033 RS.TRAUMA

18 7-5426888253 RSU KASIH IBU SABA 80511 DR I KETUT SUMIARTA PER/039/112016 03/11/2016 31/12/2017
GIANYAR 33 CENTRE
JL HYANG SANGSI NO 2 PERUM CHANDRA 036184619 DR I WAYAN GEDE RS.TRAUMA

19 7-5427170794 RSU PREMAGANA 80511 PER/040/112016 03/11/2016 31/12/2017
AYU BR TUBUH BATUBULAN 54 ARIMBAWA CENTRE
DR IWAYAN SUDIANA, RS.TRAUMA

20 1400000000453 RSUD BANGLI JL. BRIGJEN NGURAH RAI NO. 99X 80611 91002000 PER/006/112015 16/12/2015 31/12/2016
MKES CENTRE
DR IWAYAN SUDIANA, RS.TRAUMA

21 1400000000453 RSUD BANGLI JL. BRIGJEN NGURAH RAI NO. 99X 80611 91002000 PER/044/112016 01/01/2017 31/12/2017
MKES CENTRE
RS.TRAUMA
22 1400000000395 RSUD KARANGASEM JL. I GUSTI NGURAH RAI AMLAPURA 80811 21470 DR I WAYAN SUARDANA PER/005/102015 01/10/2015 31/12/2015
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
CENTRE
RS.TRAUMA
25 1400000000473 RSUD KLUNGKUNG JL. FLAMBOYAN NO 40 SEMARAPURA 80711 21172 DR NYOMAN KESUMA PER/005/012016 22/01/2016 31/12/2016
CENTRE
RS.TRAUMA
26 1400000000473 RSUD KLUNGKUNG JL. FLAMBOYAN NO 40 SEMARAPURA 80711 21172 DR NYOMAN KESUMA PER/038/112016 01/01/2017 31/12/2017
CENTRE
DR IDA KOMANG RS.TRAUMA

27 1400000000321 RSUD SANJIWANI GIANYAR JL. CIUNG WANARA NO. 2 80511 943049 PER/003/012016 22/01/2016 31/12/2017
UPEKSA CENTRE
DR IDA KOMANG RS.TRAUMA

28 1400000000321 RSUD SANJIWANI GIANYAR JL. CIUNG WANARA NO. 2 80511 943049 PER/004/092015 01/09/2015 31/12/2015
UPEKSA CENTRE
Halaman : 646 / 646
Periode : 01/01/2015 s/d 31/03/2017
IKS
KODE
POS
RS.TRAUMA
29 1500000000724 RUMAH SAKIT ARI ÇANTI JL. RAYA MAS UBUD 80511 976508 DR. I WAYAN ARYAWAN PER/009/042016 08/04/2016 31/03/2017
CENTRE
RS.TRAUMA
30 1500000000724 RUMAH SAKIT ARI ÇANTI JL. RAYA MAS UBUD 80511 976508 DR. I WAYAN ARYAWAN PER/010/042015 01/04/2015 31/03/2016
CENTRE
RUMAH SAKIT BALIMÉD JALAN NENAS, KECICANG, BEBANDEM, DR. I NENGAH RS.TRAUMA
31 7-463005405 80811 PER/041/112016 01/01/2017 31/12/2017
KARANGASEM KARANGASEM SURANTEN CENTRE
RUMAH SAKIT BALIMÉD JALAN NENAS, KECICANG, BEBANDEM, DR. I NENGAH RS.TRAUMA
32 7-463005405 80811 PER/005/112015 19/11/2015 31/12/2016
KARANGASEM KARANGASEM SURANTEN CENTRE
RUMAH SAKIT JIWA DR. GEDE BAGUS RS.TRAUMA

33 7-3047982743 JL. KUSUMA YUDHA NO 29 BANGLI 80611 036691073 PER/010/042016 25/04/2016 31/12/2017
PROVINSI BALI DARMAYASA, M.REPRO CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM 036184933 DR. MADE KOEN RS.TRAUMA

34 7-4401502383 JL. ASTINA TIMUR NO 8A SAMPLANGAN 80511 PER/012/082016 19/08/2016 31/12/2017
FAMILI HUSADA 44 VIRAWAN, MARS CENTRE
RUMAH SAKIT UMUM DR. GUSTI PUTU RS.TRAUMA

35 1200000000003 JL RAYA CELUK,SUKAWATI 80582 298233 PER/043/112016 01/01/2017 31/12/2017
GANESHA DARMIKA.S.KED CENTRE


JL RAYA SENGKIDU DS SENGKIDU KEC DR NI WAYAN PUTU

38 1400000000256 YAGYA DASA KLINIK 80871 41378 PER/011/072016 KLINIK TC 01/07/2016 31/12/2017
MANGGIS SUATI
JL RAYA SENGKIDU DS SENGKIDU KEC DR NI WAYAN PUTU

39 1400000000256 YAGYA DASA KLINIK 80871 41378 PER/003/072015 KLINIK TC 01/07/2015 30/06/2016
MANGGIS SUATI

Jejaring Trauma Centre Dan Fasilitas Kerjasama April 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jejaring Trauma Centre Dan Fasilitas Kerjasama April 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Halaman : 1 / 646

KANTOR CABANG : 000- KANTOR CABANG AMBON

KAB MALUKU BARAT RS.TRAUMA

081343343 KAB MALUKU BARAT RS.TRAUMA

RS BHAYANGKARA POLDA JL SULTAN HASANUDDIN, PANDAN RS.TRAUMA

JL. JEND. SUDIRMAN LANGGUR, OHOIJANG RS.TRAUMA

RS TNI ANGKATAN LAUT JL LAYAR NO. 1 KOMPLEKS LANTAMAL IX 091135254 RS.TRAUMA

RST TK II DR.J.A. JL DR TAMAELA NO.2, SILALE, NUSANIWE, RS.TRAUMA

YAYASAN WAKAF AL RS.TRAUMA

JL KAYADOE, BENTENG, NUSANIWE, 091134300 RS.TRAUMA

PEMKAB MALUKU RS.TRAUMA

PEMKAB SERAM BAGIAN RS.TRAUMA

KANTOR CABANG : 001- KANTOR CABANG TERNATE

DR. TUTHANURANII DR.TUTHANURANI

DR. TUTHANURANII DR.TUTHANURANI

DR.SUTOMO RAHARJO, RS.TRAUMA

DR.SUTOMO RAHARJO, RS.TRAUMA

RSUD CHASAN BOISOIRIE RS.TRAUMA

RSUD CHASAN BOISOIRIE RS.TRAUMA

JL RAYA ACANGO DESA ACANGO KEC RS.TRAUMA

JL RAYA ACANGO DESA ACANGO KEC RS.TRAUMA

RUMAH SAKIT DAERAH PEMDA TIDORE RS.TRAUMA

RUMAH SAKIT DAERAH PEMDA TIDORE 01 MEI 2015 S.D

RUMAH SAKIT ISLAM BINA YAYASAN ISLAM BINA RS.TRAUMA

RUMAH SAKIT ISLAM JLN.PEMUDA NO.131 KELURAHAN YAYASAN ISLAM BINA

RUMAH SAKIT MEDIKA RS.TRAUMA

RUMAH SAKIT MEDIKA RS.TRAUMA

RUMAH SAKIT MEDIKA RS.TRAUMA

RUMAH SAKIT TNI TK IV RS.TRAUMA

RUMAH SAKIT TNI TK IV RS.TRAUMA

RUMAH SAKIT UMUM RS.TRAUMA

RUMAH SAKIT UMUM RS.TRAUMA

RUMAH SAKIT UMUM HJ. AISA BADARUNI RS.TRAUMA

KANTOR CABANG : 003- KOTA TUAL

DR. HENTJI HENDRIK RS.TRAUMA

KANTOR CABANG : 100- KANTOR CABANG SORONG

DS. DEGEN DISTRIK TELUK PATIPI KAB. DINAS KESEHATAN KAB

BALAI LATIHAN KERJA KEMENTRIAN RS.TRAUMA

BALAI LATIHAN KERJA KEMENTRIAN RS.TRAUMA

KLINIK MAJU BERSAMA JL BASUKI RAHMAT KM 11 (DEPAN RS.TRAUMA

KLINIK MAJU BERSAMA JL BASUKI RAHMAT KM 11 (DEPAN RS.TRAUMA

KLINIK MAJU BERSAMA JL BASUKI RAHMAT KM 11 (DEPAN RS.TRAUMA

KLINIK MAJU BERSAMA II RS.TRAUMA

KLINIK MAJU BERSAMA II RS.TRAUMA

DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

JL. GN. SALJU, AMBAN, MANOKWARI BAR., DINAS KESEHATAN KAB

DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

KAMPUNG MEKARSARI SP IV DISTRIK DINAS KESEHATAN KAB

DOOM TIMUR SORONG KEPULAUAN, KOTA DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB

PUSKESMAS FAKFAK DINAS KESEHATAN KAB

DINAS KESEHATAN KAB

DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

PUSKESMAS KLAFDALIM DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

PUSKESMAS KLAMONO DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

JL. A.M. SANGAJI GONOF, DISTRIK SORONG DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KLASOUW DINAS KESEHATAN PER/0034/03201 RS.TRAUMA

DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

KAMPUNG BARU DISTRIK KOKAS KAB. DINAS KESEHATAN KAB

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN KAB

PUSKESMAS MAJARAN DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA

DINAS KESEHATAN RS.TRAUMA