PRESENTASI KASUS

PEMBIMBING : DR. TONNY. CHRISTIANTO,

SPB, MM
PENYUSUN : RICHARD. AFANDI

IDENTITAS
Nama lengkap

: Tn. P
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 24 tahun
Suku bangsa
: Sunda
Status perkawinan : Belum menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Karyawan
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Garut

ANAMNESIS
Dibuat secara Autoanamnesa pada

Tanggal : 24 Februari 2011 Jam :14.00 WIB

Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS

RPS
1 hari SMRS os mengeluh merasa nyeri pada perut

kanan bawah. Nyeri yang dirasakan dikeluhkan os

terjadi terus-menerus dan tidak membaik
meskipun os beristirahat. Nyeri pada awalnya
bermula dari sekitar ulu hati yang lama kelamaan
berpindah menjadi perut kanan bawah. Os
mengatakan buang air besar yang tidak lancar
padahal sebelumnya tidak pernah bermasalah
dengan BAB. Os mengaku sudah 3 hari tidak BAB.
Os menyangkal adanya mual yang disertai muntah.

RPS (2)
2 minggu SMRS os mengatakan dirinya mengalami

demam. Demam tersebut tidak menerus tinggi melainkan

turun naik. Os mengatakan ada mencret yang berlangsung
3-4 kali sehari. Tinja berbentuk cair, berwarna kuning,
tidak ada lendir maupun darah. Os mengaku sempat
berobat ke puskesmas di dekat rumahnya dan diberikan
beberapa macam obat. Setelah itu keadaan os sempat
membaik dan demamnya pun turun. Namun beberapa hari
kemudian nyeri perut yang dirasakan justru tidak
membaik dan bertambah berat. Tidak ada keluhan BAK.
Os menyangkal adanya riwayat alergi, sakit gula dan
adanya darah tinggi.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD: 110/70
RR: 20 x/ menit,
N: 96 x/ menit
S: 37,8C
Kepala : Normocephali
Mata
: Pupil isokor, Conjunctiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/Telinga : tidak dilakukan
Hidung : deviasi septum (-), hiperemis (-)
Tenggorokan : uvula di tengah, hiperemis (-)
Leher : Kelenjar Getah Bening dan kelenar tiroid tidak teraba membesar
Paru
: gerak napas simetris, suara napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Jantung : BJ1/BJ2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : perut datar, simetris, bekas luka operasi

(-)
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri
tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney ( teraba
massa berukuran 4 x 5 cm, konsistensi keras,
berbatas tegas). Obturator sign (+), psoas sign (-),
rovsing sign (+).
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal

Colok dubur (atas indikasi)

Tonus sfingter ani baik, dinding rektum licin, rata,
tidak ada benjolan, didapatkan nyeri tekan pada
arah jam 9-11, setelah pemeriksaan didapatkan
sedikit feses berwarna kuning, tidak bercampur
lendir maupun darah.
Pemeriksaan nyeri ketok costovertebral angle (CVA)
Didapatkan hasil negatif

STATUS LOKALIS
Pada regio inguinal kanan ditemukan benjolan
berbentuk bulat berukuran 4 x 5 cm. Pada palpasi
diperiksa titik mc Burney yaitu 1/3 lateral panjang
SIAS dan umbilicus dan ditemukan massa dengan
konsistensi keras, berbatas tegas, terdapat nyeri
tekan dan nyeri tekan lepas ( rebound pain ), psoas
sign (-), obturator sign (+), rovsing sign (+). Dan
pada pemeriksaan auskultasi ditemukan suara bising
usus normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data Laboratorium
Haemoglobin : 12 g/dl (11-17)
Hematokrit : 37 % (37-54)
Eritrosit : 5,05 juta/ul (4-6,2)
Leukosit : 9.300/ul (4.600-10.200)
Trombosit : 344.000/ul (150.000-400.000)
Hitung jenis leukosit
Basofil
: 0 (0-1)
Eosinofil
: 0 (0-3)
Batang
: 0 (0-5)
Limfosit
: 18 [K] (25-50)
Monosit
: 5 (2-10)
Segmen
: 77 [L] (50-75)
MCV : 73,7 fl [K] (80-100)
MCH : 23,8 pg [K] (26-34)
MCHC
: 32,5g/dl (31-35,5)
Golongan darah
:B
Rhesus
:+
Bleeding time: 4 menit (1-6)
Clothing time : 9 menit (4-15)
Ureum
Creatinin
GDS

: 22 mg% (20-40)
: 1,1 mg% (0,5-1,5)
: 95 mg/dl (80-140)

RINGKASAN
1 hari SMRS os mengeluh merasa nyeri pada perut

kanan bawah. Nyeri yang dirasakan dikeluhkan os

terjadi terus-menerus dan tidak membaik
meskipun os beristirahat. Nyeri pada awalnya
bermula dari sekitar ulu hati yang lama kelamaan
berpindah menjadi perut kanan bawah. 2 minggu
SMRS os mengatakan dirinya mengalami demam.
Demam tersebut tidak menerus tinggi melainkan
turun naik. Os mengatakan ada mencret yang
berlangsung 3-4 kali sehari. Tinja berbentuk cair,
berwarna kuning, tidak ada lendir maupun darah.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan di regio inguinal kanan

terdapat benjolan berbentuk bulat berukuran 4 x 5 cm.

Pada palpasi diperiksa titik mc Burney yaitu 1/3 lateral
panjang SIAS dan umbilicus dan ditemukan massa dengan
konsistensi keras, berbatas tegas, terdapat nyeri tekan dan
nyeri tekan lepas ( rebound pain ), psoas sign (-), obturator
sign (+), rovsing sign (+). Dan pada pemeriksaan auskultasi
ditemukan suara bising usus normal. Serta pada
pemeriksaan rectal touche didapatkan nyeri tekan pada
arah jam 9-11.
Hasil laboratorium tidak menunjukkan hasil yang
bermakna.

DIAGNOSA KERJA
Appendiksitis infiltrat
Dasar diagnosis:

- Nyeri pada perut kanan bawah.

- Terdapat benjolan pada titik Mc Burney yang nyeri
tekan dan nyeri lepas
- Obturator sign (+) dan rovsing sign (+)
- Pada pemeriksaan rectal touche didapatkan nyeri
tekan pada arah jam 9-11.

DIAGNOSA DIFFERENSIAL
Appendicitis perforata
Peritonitis akut

PENATALAKSANAAN
Pre operasi : - Puasa 6-8 jam

- Infus RL 20 tpm
Tindakan bedah : Appendiktomi per laparatomy.
Post operasi : medikamentosa

- antibiotik cefixim inj 3x500mg

- analgetik as. Mefenamat 3x500 mg
- anti inflamasi dexametason

Pemeriksaan yang dianjurkan

- Cek ulang trombosit, leukosit, hematokrit dan Hb
(rutin/24 jam)
- USG abdomen

PROGNOSIS

Ad vitam

: ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam