BAB II

TINAJUAN PUSTAKA

A. PENGAKAJIAN
Pengkajian ini dilaksanakan hari kamis 15 April 2010 di ruang kebidanan
Rumah Sakit Timah dengan auto anamnese
1. Identitas
Nama : Ny. “ R “
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Sawa / Mentok
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Tgl . Masuk : 13 April 2010
No. Register : 229609
Dx. Masuk : G2P4A0

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. “ G “
Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kampung Sawah / Mentok
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. Dgn Klien : Suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh sakit perut karena ingin melahirkan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh sesak nafas dan sakit perut pada bagian yang dioperasi.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mangatakan pernah sakit magh dan sesak nafas.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mangatakan dalam keluarga ada yang mengalami penyakit sesak
nafas dan magh.

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Bernafas
Bernafas sesak
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
Sehari makan 3x sehari nafsu makan ada, minum sekitar + 6 gelas/hari
3. Pola Eliminasi
BAB : feses cair ( mencret ) , bau khas, warna kuning, tidak terdapat
darah.
BAK : 5x sehari, warna urine kuning, bau khas.
4. Pola Keseimbangan Dan Gerak
Bergerak dengan mudah, kekamar mandi dituntun, tetapi masih terasa
sakit di daerah bekas operasi.
5. Pola Istirahat Dan Tidur
Tidak nyenyak, gelisah tidur malam sekitar + 4 jam
6. Pola Mempertahankan Suhu ( Temperatur )
Klien merasa kepanasan sehingga banyak mengeluarkan keringat.
7. Pola Personal Hygiene
Pada saat sakit pasien mandi hanya 1 x 1 hari, gosoik gigi 2x 1 hari,
kerama 1 x 1 hari.
8. Pola Komunikasi
 Klien mudah untuk berkomunikasi dengan orang lain dan menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti oleh orang lain.
9. Kebutuhan Spritual
Klien beragama islam. Klien juga rutin melakukan ibadahnya, tetapi pada
saat sakit klien tidak beribadah.
10. Kebutuhan Berpakaian
Klien ganti pakaian 2x sehari
11. Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman
Klien merasakan kenyamanan karena tidak adanya bising atau keramaian
yang dapat menggangu.
12. Kebutuhan Bekerja
Klien disini bekerja sebagai IRT
13. Kebutuhan Rekreasi
Apabila klien tidak ada ksibukan dirumah, maka ia meluangkan waktunya
dengan pergi ke pantai.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
a. Penampilan : Rapi dan Bersih
b. Kesadaran : Compos mentis
2. Tanda – tanda Vital
a. Tekanan Darah : 160/80 MmHg
b. Respiratori : 32 x/menit
c. Nadi : 88 x/menit
d. Temperatur : 360 C
3. Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 85 Kg
4. Kepala
a. Bentuk Kepala : Simetris antaramuka dan tengkorak
b. Rambut : hitam dan tidak ada ketombe
c. Mata : Konjugtiva tidak anemis, sclera normal, tekanan
 bola mata normal.
d. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada secret.
e. Telinga : Simetris antara kiri dan kanan, tidak adanya
secret, tidak adanya massa, ketajaman
pendengaran
f. Mulut : Kondisi gusi baik, lidah baik, palatum baik, dan
lantai dasar mulut baik.
5. Leher : tidak ada kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
6. Dada
 I Bentuk dada simetris, pernafasannya normal
Paru – Paru
I Perkusi : Sonor
I Palpasi : Tidak ada nyeri takan, tidak ada massa simetris antara kiri
dan kanan.
I Auskultrasi : Bunyi nafas normal

Jantung
I Palpasi : Normal
I Perkusi : Denyut jantung normal
I Auskultrasi : Bunyi jantung S1 = Lup s2 = Dup, dan tidak ada
bunyi jantung tambahan
7. Abdomen
I Inspeksi : Tidak ada penonjolan pada perut
I Auskultrasi : Peristaltik usus normal
I Palpasi : Tidak ada nyeri tekan , tidak ada benjolan dan
massa
I Perkusi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa

8. Genetalia : Tidak ada hemoroid

 9. Anus : Tidak ada cacat, lumpuh

10. Ekstremitas
I Superior : Tidak ada cacat, lumpuh dan secara keseluruhan
normal
I inferior : Tidak ada cacat, lumpuh

11. Kuku dan Kulit : Suhunya normal, tidak ada lesi, bersih dan kulit
tugor.

IV. DATA PENUNJANG

1. Ada Pemeriksaan Laboratorium
- Ambil Darah
- Urine
2. Therapy
IVFD : D5% glt 30 t/i
Inj : Fladex 2 x 1
Dexamatason 4 x 1 ( IV )
Kalnex 3 x 1
Vit. K 3 x 1 ( IM )
Po : pronalges syp k/p
 B. ANALISA DATA

No Hari/ Tgl/Jam Data Fokus Kemungkinan Masalah Tanda

Penyebab Keperawatan Tangan
1. Kamis, 15-4-2010 DS : Klien Gangguan Klien
11.10 WIB mengatakan nyeri pada mangatakan
pada bagian perut kehamilan nyeri pada
yang selesai dan sempit bagian port
dioperasi. pada daerah operasi bila
DO : KU lemah panggul terlalu
- Klien tidak banyak
bisa bergerak bergerak
terlalu banyak
- TTV
TD:160/80mmHg
N : 88 x/menit
T : 368 0 C
RR : 32 x/menit

C.DAFTAR MASALAH BERDASARKAN PRIORITAS

Nama Klien : Ny ” R ” No. Register : 229609
Ruang : Kebidanan Dx. Medis : Seksio Sesarea

No Diagnosa Tanggal Tanggal Tanda

Keperawatan Ditemukan Teratasi Tangan
1. Kamis, 15-4-2010 DS : Klien Gangguan
11.10 WIB mengatakan nyeri pada
pada bagian perut kehamilan
yang selesai dan sempit
dioperasi. pada daerah
DO : KU lemah panggul
- Klien tidak
bisa bergerak
terlalu banyak
- TTV
TD:160/80mmHg
N : 88 x/menit
T : 368 0 C
RR : 32 x/menit

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny ” R ” No. Register : 229609

Ruang : Kebidanan Dx. Medis : Seksio Sesarea
Hari/Tgl/Jam No. DP Tujuan Intervensi Tanda
Tangan
Kamis, 15-4-2010 Estela dilakukan  Hindari nyeri
11.10 WIB tindakan keperawatan dengan tidak
selama + 3x24 jam terlalu banyak
diharapakan nyeri bergerak
tidak terjadi.  Libatkan
 Klien tenang keluarga dalam
 Nyeri tidak terjadi mebantu dan
 TTV Stabil mengwasai
klien
 Adekatkan alat
– alat
kebutuhan
klien
 Kolaborasi
denagn tim
medik dalam
pemeberian
medis

D. CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny ” R ” No. Register : 229609

Ruang : Kebidanan Dx. Medis : Seksio Sesarea
Hari/Tgl/Jam No. DP Implementasi Respon Tanda
Tangan
Kamis, 15-4-2010  Merapikan tempat tidur  Klien merasa
11.10 WIB  Ambil darah, cek nyaman
Hemoglobin cairan infus  Klien telihat tenang
dengan D5% gtt 20
tts/menit
 Injeksi alinamin ( IV ) 1
ampul ( 25 mg )  Klien merasa
 Injeksi dexametason nyaman
( IV ) 1 ampul ( 5 mg )
 Mengobservasi keadaan  Klien terlihat tenang
umum klien
 Melakukan terapi dari  Klien merasa
dokter nyaman

Jum`at 16-42010
 Mengobservasi keadaan  Terapi dari dokter
07.00 WIB
umum klien sudah diberikan
 Melaksanakan terapi dari
dokter  KU klien baik, sadar,
 Mengukur TTV 02 dicabut
 Membatasi pengunjung  Terapi dari dokter
 Mengajurkan klien untuk sudah diberikan
banyak istirahat  TD : 120/100
mmHg, T : 36 8 C,
 Operan shift N : 84 x/menit
Sabtu, 17-4-2010
 Mengobservasi keadaan
14.30 WIB
umum klien
  Melanjutkan terapi dari  KU klien baik, sesak
dokter ( + ) febris ( + ), 02
 Mengukur TTV k/p
 Terapi dari dokter
sudah diberikan
 Mengajurkan klien untuk  TD : 160/80 mmHg,
banyak istirahat T : 37 5 0 C, N : 92
x/menit
 Kilien merasa
nyaman

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny ” R ” No. Register : 229609
Ruang : Kebidanan Dx. Medis : Seksio Sesarea

Hari/Tgl/Jam No. DP Evaluasi Tanda

 Tangan
Kamis, 15-4-2010 S : Klien mengeluh nyeri perut dan sesak
11.10 WIB O : keadaan umum tampak sakit berat,
kesadaran compos mentis, RR spontan
dengan nasal kanul 5-6 liter/menit, klien
terlihat sesak dan gelisah. TTV, TD :
130/90 mmHg, RR : 30 x /menit, T : 368
0C, N : 112 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Observasi injeksi, haemodinamik
tiap jam
 Observasi pemeriksaan darah
 Atur posisi yang nyaman
 Kolaborasi dengan dokter dalam
terapi dan O2
Juma`t, 16-4-2010 S : klien maíz mengeluh nyeri perut, mual
07.00 WIB sudah tidak ada
O : keadaan umum tempak sakit perut,
kesadaran compos mentis, RR spontan
dengan nasal kanul 4 liter/menit. TTV,
TD:100/70 mmHg, RR : 44 x/menit, T :
37 0C, N : 104 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 Observasi haemodinamik dan
tingkat kesadaran tiap jam
 Beri posisi yang aman dan nyaman
 Kolaborasi pemberian terapi, O2,
dan obat.
S : lien mengatakan perutnya terasa sakit
Sabtu, 17-4-2010 dan tidak ada mual
14.30 WIB O : keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, nafas spontan
dengan nasal 2-3 tetes/menit,
haemodinamik mulai stabil, oedem di
kedua kaki tungkai ( + ), nyeri post op
( + ), mual ( - ). Klien tampak anemis,
perut agak kembung, NGT ( + ), puasa
( - ), muntah ( - ), urin lancar melalui
catéter, terpasang infus D5% 90 cc/menit.
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervenis dilanjutkan
- Penyuluhan dilakukan sampai klien
pulang, seperti :
1. Menganjurkan klien untuk minum obat
secara teratur.
2. Menganjurkan klien untuk tidak
beraktifitas selama kondisinya belum
stabil
3. Menganjurkan klien untuk istirahat
dirumah
4. Kontrol kerumah sakit selam 1x
seminggu.

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
 Dalam melakukan perasat pemberian obat, antara teori dan praktek masih
terdapat kesenjangan. Namun , masih ditoleransi sehingga terori sudah diterapkan
sebagian dan tidak terleaps dari prosedur sebenarnya.

B. Saran
1. Pihak Rumah Sakit
Demi terlaksananya pelayanan yang memadai dalam perawatan
pasien selama sakit sebaiknya pihak rumah sakit melengkapi
peralatan yang berhubungan dengan perawatan pasien agar
pelaksanaanya dapat dilaksanakan dengan baik.
2. Pihak Akademik
Untuk menjaga agar tidak terjadinya kesenjangan yang begitu jauh
antara teori dalam prakteknya, sebaiknya pihak akademik
memberikan pengetahuan yang lebih banyak lagi agar dijadikan
acuan bagi mahasisiwi.