JOURNAL READING

HEPATITIS B in PREGNANCY SCREENING, TREATMENT, and

PREVENTION of VERTICAL TRANSMISSION

DISUSUN OLEH :
Krisna Perdana Lolo
NRP :
1410221065

PEMBIMBING :
dr. Hary Purwoko, Sp.OG, K-FER

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN OBSGYN

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSU. AMBARAWA
2016

LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING
HEPATITIS B in PREGNANCY SCREENING, TREATMENT, and
PREVENTION of VERTICAL TRANSMISSION

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas

Kepaniteraan Klinik Departemen OBSGYN RSU. Ambarawa

Oleh :

Krisna Perdana Lolo

NRP :
1410221065

Ambarawa,

Februari 2016

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Dokter Pembimbing,

dr. Hary Purwoko, Sp.OG, K-FER

SMFM Seri Konsultasi

Sosialisasi Untuk Pengobatan Ibu dan Janin (SMFM) Seri Konsultasi:
#38: Hepatitis B pada skrining kehamilan, pengobatan, dan pencegahan penularan vertikal
Sosialisasi untuk Pengobatan Ibu dan Janin (SMFM); Jodie Dionne-Odom, MD; Alan T.
N. Tita, MD, PhD; Neil S. Silverman, MD
Seluruh anggota Komite dan penulis telah menyimpan masalah ketertarikan tentang
penyingkapan kepribadian, profesionalitas, dan / atau ketertarikan terhadap bisnis yang mungkin
dianggap sebagai konflik yang nyata atau yang berpotensi dalam hubungannya dengan publikasi
ini. Berbagai masalah telah diselesaikan melalui proses yang telah disetujui oleh Dewan
Eksekutif. Sosialisasi untuk Pengobatan Ibu dan Janin masih belum diminta ataupun disetujui
oleh berbagai pihak pengembang konten komersial dari pempublikasian ini.
Diantara 800.000-1.4 juta orang di Amerika Serikat, dan lebih dari 240 juta orang penduduk
dunia telah terinfeksi virus hepatitis B (HBV). Khususnya terhadap kehamilan, perkiraan
prevelansi diantara wanita hamil di Amerika Serikat antara 0,7 0,9% untuk infeksi hepatitis B
kronis telah dilaporkan, dengan >25.000 janin dari para wanita ini berada dalam resiko
mengalami infeksi kronis tiap tahunnya. Penularan vertikal HBV dari ibu ke janin atau ke bayi
yang baru lahir, baik dari dalam rahim ataupun peripartum, tetap menjadi sumber utama tempat
diman terjadinya infeksi kronis terhadap individu secara global. Skrining universal untuk
penginfeksian hepatitis B selama kehamilan telah direkomendasikan selama bertahun-tahun.
Pengidentifikasian ibu hamil yang mengalami infeksi HBV kronis melalui skrining universal
telah memiliki dampak yang besar dalam penurunan resiko terinfeksinya neonatal. Tujuan dari

tulisan ini adalah untuk membantu konseling pasien secara klinis mengenai resiko perinatal dan
opsi penanganan yang tersedia kepada wanita hamil yang terinfeksi hepatitis B dalam
ketiadaannya koinfeksi HIV. Kami merekomendasikan hal-hal sebagai berikut: (1) melakukan
skrining infeksi HBV secara rutin selama kehamilan dengan pengetesan maternal HBsAg
( tingkat 1A ); ( 2 ) mengelola vaksin hepatitis B dan immunoglobulin HBV dalam 12 jam
kelahiran seluruh bayi yang baru lahir dari ibu yang HBsAg-nya positif atau mereka yang status
HBsAg-nya tidak diketahui atau yang tidak terdokumentasikan, tanpa memperhatikan apakah
terapi maternal antiviral telah diberikan selama masa kehamilan ( tingkat 1A ); ( 3 ) Pada ibu
hamil yang mengalami infeksi HBV, kami menyarankan tes viral load pada trimester ketiga
( tingkat 2B ); ( 4 ) pada ibu hamil yang mengalami infeksi HBV dan viral load >6-8 log 10
kopi/mL, target terapi maternal antiviral HBV harus dipertimbangkan untuk tujuan menurunkan
resiko infeksi intraurin terhadap janin ( tingkat 2B ); ( 5 ) pada ibu hamil dengan infeksi HBV
yang menjadi kandidat untuk terapi maternal antiviral, kami menyarankan tenofovir sebagai agen
lini-pertama ( tingkat 2B ); ( 6 ) kami merekomendasikan bahwa wanita yang mengalami infeksi
HBV terus melakukan pemberian asi selama bayi menerima immunoprophylaxis pada saat
kelahiran ( vaksinasi HBV dan immunoglobulin hepatitis B ) ( tingkat 1C ); ( 7 ) untuk HBV
yang menginfeksi wanita yang memiliki indikasi pengujian genetik, mungkin akan ditawarkan
pengujian invasif ( contohnya amniosentesis atau sampling villus kronis ) konseling harus
mencakup fakta bahwa resiko penularan dari ibu kepada janin dapat meningkat dengan viral load
HBV >7 log 10 IU/mL ( tingkat 2C ); dan ( 8 ) kami menyarankan tidak dilakukannya kelahiran
sesar semata-mata untuk menurunkan indikasi penularan vertikal HBV ( tingkat 2C ).
Kata kunci: teraspi antiviral, pemberian asi, hepatitis kronis, hepatitis B, immunoprophylaxis,
penularan vrtikal, viral load

Pendahuluan
Pemberi layanan kebidanan tetap tidak setuju terhadap penelitian potensi keuntungan dan
kerugian dari diagnostik dan prosedur terapi baru atau pengobatan terhadap pasien ( ibu dan
janin ), sering dalam batas pengaturan data yang memiliki kualitas baik (contoh, dari percobaan
klinis yang random ). Tujuan dari tulisan ini adalah untuk membantu konseling kepada pasien
secara klinis mengenai resiko dan opsi penanganan yang tersedia setelah hasil pengujian antigen
hepatitis B ( HBsAG ) positif.
Apa resiko dan dampak hepatitis B yang berpotensi muncul selama kehamilan?
Antara 800,000-1.4 juta orang di Amerika Serikat, dan >240 juta orang diseluruh dunia terinfeksi
virus hepatitis B ( HBV ).1 Dari sudut pandang kesehatan publik secara global, infeksi HBV
kronis adalah sumber utama karsinoma hepatoseluler, yang 50% menjadi penyebab diseluruh
dunia dan 80% di area yang sangat berpotensi untuk HBV. Khususnya terhadap kondisi
kehamilan, telah dilaporkan bahwa perkiraan meratanya infeksi hepatitis B diantara ibu-ibu
hamil di Amerika Serikat sekitar 0.7-0.9%,2,3 dengan >25,000 bayi dari para ibu-ibu ini beresiko
mengalami infeksi kronis pada kelahiran tiap tahunnya.4
Sementara faktor utama penularannya adalah melalui hubungan seksual dan
penyalahgunaan obat intravena untuk akuisisi hepatitis B diantara orang dewasa di Amerika
Serikat, penularan perinatal bertanggung jawab hanya untuk 50% infeksi HBV yang terjadi
diseluruh dunia ( Tabel 1 ). Penularan vertikal HBV dari ibu yang terinfeksi kepada janinnya atau
bayi yang baru lahir, baik didalam rahim ataupun peripatrum, tetap menjadi sumber utama
tempat dimana terjadinya infeksi kronis individu secara global. Hal ini telah dijelaskan bahwa
faktor resiko prenatal yang berdasarakan srkining itu sendiri akan tidak menanggapi banyaknya

infeksi kronis HBV diantara para ibu hamil, maka dengan demikian akan kehilangan kesempatan
untuk menghentikan penularan terhadap perinatal melalui penetapan protokol neonatal. 1 Untuk
alasan inilah, maka skrining universal untuk infeksi hepatitis B selama kehamilan pada
kunjungan prenatal pertama telah direkomendasikan selama bertahun-tahun baik oleh Kongres
Kebidanan dan Ahli Kewanitaan Amerika dan US Preventative Service Task Force.5,6
Perbedaan akuisisi HBV pada masa dewasa, yang lebih sering mengarah ke
penanggulangan infeksi HBV akut dan imunitas, perinatal / neonatal lebih memungkinan untuk
menjadi penyebab infeksi kronis dan memberikan resiko penyakit jangka panjang. Infeksi kronis
hepatitis B akan berkembang hingga 90% terhadap terkenanya neonat yang tidak menemrima
immunoprophylaxis yang sesuai, berbeda dengan 10-25% anak-anak yang terinfeksi dan hanya
5-10 dari immunokompeten orang dewasa yang terkena. Diantara seluruh individu yang
mengalami infeksi HBV kronis, tanpa memperhatikan waktu terkena infeksinya, 20% akhirnya
akan meninggal karena komplikasi infeksi HBV termasuk sirosis, penyakit hati stadium akhir,
dan kanker hati.1
Dengan pengecualian resiko utama dari penularan perinatal ( lihat dibawah ini ), tidak
ada cukup data untuk menyatakan bahwa infeksi HBV akut atau kronis yang berkaitan dengan
kehamilan menghasilkan sesuatu yang tidak menguntungkan seperti kelahiran prematur,
kelahiran dengan berat badan yang kurang, atau diabetes masa kehamilan. Namun, sirosis yang
dikarenakan HBV kronis mungkin saja berhubungan dengan meningkatnya kematian ibu dan
janin, hipertensi masa kehamilan, abrupsi, kelahiran prematur, dan keterbatasan pertumbuhan
janin.7-13

Bagaimana pengidentifikasian infeksi HBV terhadap ibu hamil dan pendekatan tradisional
yang telah dilakukan untuk kehamilannya?
Pengidentifikasian infeksi HBV kronis pada ibu hamil melalui skrining universal telah
Tabel 1
Faktor resiko penyebab infeksi hepatitis B
Patner sex yang lebih dari satu
Penggunaan obat melalui suntikan
Kontak sexual pembawa HBV
Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HBV
Pasien dan staff yang bekerja atau tinggal di pengaturan institusi
Pasien hemodialisis
Petugas kesehatan yang melakukan kontak dengan darah pasien
Seseorang yang lahir di negara dengan seroprevalensi HBV yang tinggi
HBV, virus hepatitis B
memiliki dampak yang besar terhadap penurunan resiko infeksi neonatal. Data terbaru
menjelaskan bahwa 95% dari ibu hamil yang saat ini mendapatkan penyaringan prior untuk
memberikan bukti infeksi HBV kronis, dengan penurunan tingkat penularan perinatal yang
signifikan dalam 2 dekade terakhir.14

Kehadiran HBsAg didalam darah seorang ibu lebih sering mewakili infeksi kronis
daripada infeksi akut. Sementara beberapa orang dewasa akan diidentifikasi karena gejala
sakitnnya, sebagian besar infeksi kronis pada orang dewasa adalah asimtomatik. Diagnosis
tingkat pembawaan kronis yang dikonfirmasi dengan ketetapan HBsAg dan ketiadaan antibodi
hepatitis B ( HBsAb ), yang mana menetralisir antibodi yang dapat terdeteksi setelah kejelasan
infeksi HBV. HBsAb HBsAg pada dasarnya kemunculannya tidak bersama-sama. HBsAb juga
terdeteksi setelah keberhasilan imunisasi vaksin HBV. Oleh sebab itu, kami menyarankan
dilakukannya skrining infeksi HBV secara rutin selama kehamilan dengan pengujian
HBsAg maternal (TINGKAT 1A ). Disamping itu, antibodi inti hepatitis B berkembang di
pengaturan infeksi alami, tidak pernah di imunisasi, dan bertahan terlepas dari apakah infeksi
akutnya menjadi tidak ada atau menjadi kronis ( Tabel 2 ). Sangat ditekankan bahwa kehamilan
tidak kontraindikasi terhadap vaksinasi hepatitis B. Ibu hamil yang diidentifikasi beresiko
mengalami infeksi HBV selama kehamilan ( contoh, memiliki >1 tpatner sex selama 6 bulan
sebelumnya, telah diteliti atau diberi pengobatan untuk penyakit yang menular secara seksual,
penggunaan obat suntikan terakhir atau yang sedang dilakukan, ataupun memiliki patner sex
yang positif HBsAg) harus divaksinasi.
Kebanyakan resiko terjadinya infeksi HBV kepada perinatal, yaitu ketika bayi mengalami
kontak dengan darah vagina yang terinfeksi dan sekresi pada saat persalinan. Prosedur invasif
selama proses persalinan (termasuk pemantauan internal, episiotomi, dan operasi persalinan
vagina) secara teoritis meningkatkan resiko penularan. Namun, ketersediaan immunoprophylaxis
HBV neonatal masih diperkirakan untuk memperbaiki resiko ini, serta pendapat-pendapat yang
ada saat ini tidak mendukung untuk mengubah praktek kebidanan yang biasanya. Pemilihan
persalinan sesar juga didiskusikan sebagai salah satu cara untuk menurunkan penularan vertikal,

tetapi ini tidak direkomendasikan semenjak adanya data berlawanan dan mempunyai kualitas
yang kualitas yang kurang baik.15 Kami menyarankan persalinan sesar tidak dilakukan
untuk menurunkan satu-satunya indikasi penularan vertikal HBV (TINGKAT 2C ).
Dengan cara yang sama, pada pengaturan immunopopylaxis HBV neonatal, pemberian asi tidak
mengalami kontraindikasi.16 Penelitian telah mendokumentasikan tidak adanya perbedaan pada
tingkat infeksi antara pemberian vaksinasi susu asi dan susu formula terhadap bayi yang baru
lahir dari ibu yang terinfeksi HBV, dengan presentase dari kedua kelompok yakni antara 05%.17,18 Kami merekomendasikan bahwa wanita yang terinfeksi HBV diharapkan
memberikan asi selama bayi menerima immunoprophylaxis pada saat kelahiran
( vaksinasi HBV dan immunoglobulin hepatitis B ) ( TINGKAT 1C ).

Tabel 2
Interpretasi hasil tes serologi hepatitis B ( dari www.cdv.gov )
Intepretasi Hasil Tes Serologi Hepatitis B

Pengujian serologi hepatitis B melibatkan bebrapa

penilainan virus hepatitis B ( HBV )-khususnya

antigen

dan

antibodi.

Perbedaan

Hepatitis B surface antigen

(HBsAg):

penandaan
Protein

yang

berada

serologi atau kombinasi tanda yang digunakan untuk

dipermukaan virus hepatitis ;
mengidentifikasi perbedaan tahap infeksi HBV dan
dapat

dideteksi

pada

kadar

untuk menentukan apakah pasien mengalami infeksi

serum tinggi selama infeksi
HBV akut atau HBV kronis, kekebalan untuk HBV
virus hepatitis B akut atau
sebagai hasil dari infeksi prior atau vaksinasi, atau
kronis.

Kehadiran

HBsAg

rentan terhadap infeksi.

menunjukkan bahwa orang ini
tertular. Secara normal tubuh
memproduksi antibodi terhadap
HBsAg sebagai bagian dari
respon normal imun terhadap
HBsAG

Negatif

anti-HBc

Negatif

Rentan

infeksi. HBsAg adalah antigen

yang digunakan untuk membuat
vaksin hepatitis B.

anti-HBs

Negatif

HBsAg

Negatif

anti-HBc

Positif

Kekebalan tubuh
akibat

infeksi

alami
anti-HBs

Positif

HBsAg

Negatif

Hepatitis B surface antibody

(antibody-HBs):
Kehadiran

anti-HBs

secara

umum diintepretasikan sebagai

Kekebalan akibat

indikasi

penyembuhan

dan

anti-HBc

Negatif

anti-HBs

Positif

vaksinasi

imunitas

dari

hepatitis B

hepatitis

B.

berkembang
HBsAg

Positif

anti-HBc

Positif

Igm anti-HBc

Positif

Infeksi akut

yang

infeksi

virus

Anti-HBs

juga

pada

berhasil

seseorang
divaksinasi

terhadap hepatitis B.

Total hepatitis B core antibody

(anti-HBc):

anti-HBs

Negatif

HBsAg

Positif

Muncul

Infeksi kronis

pada

awal

gejala

hepatitis B akut dan bertahan

anti-HBc

Positif

Igm anti-HBc

Negatif

untuk hidup. Kemunculan antiHBc mengindikasikan infeksi

sebelum

anti-HBs

Negatif

HBsAg

Negatif

anti-HBc

Positif

berlangsung

dengan

sedang
waktu

Interpretasi tidak

masuknya virus hepatitis B yang

jelas; ada empat

tidak terdefinisi.

kemungkinan:
anti-HBs

atau

Negatif
1.

Penyelesaian

infeksi

(paling

sering)
2.

Anti

positif-palsu,

IgM antibody to hepatitis B

core antigen (IgM anti-HBc):
Kepositifan

pengindikasian

infeksi virus hepatitis B terbaru

HBc

(6

mos).

Kemunculannya

sehingga rentan

mengindikasikan infeksi akut.

3. Infeksi kronis
Tingkat rendah
4.

Penyelesaian

infeksi akut
Diadaptasi dari: Strategi Imunisasi Komprehensif
untuk

Mengeliminasi

Penularan

Infeksi

Virus

Hepatitis B di Amerika Serikat: Rekomendasi dari

Komite Penasehat Pelaksanaan Imunisasi. Bagian I:
Imunisasi terhadap Bayi, Anak-anak, dan Remaja.
MMWR 2005;54 (No.RR-16)
Perhatian juga telah mucul mengenai prosedur diagnostik invasif selama kehamilan,
seperti amniosentesis, karena hal ini akan terjadi sebelum waktu immunoprophylaxis. Namun,
mayoritas serangkaian laporan sebelumnya tidak menjelaskan peningkatan resiko infeksi rahim
setelah amniosentesis pada perempuan yang mengalami infeksi HBV kronis. 19-23 Rangkaian ini
dilakukan sebelum penggunaan rutin HBV viral testing sebagai penanda penyakit; oleh sebab itu
maka hal ini mungkin tidak akan digunakan pada wanita dengan viral load yang sangat tinggi
seperti yang akan dijelaskan pada seksi selanjutnya. Kenyataannya, seri terbaru tidak
menjelaskan peningkatan resiko terhadap infeksi rahim setelah amniosentesis pada wanita
dengan viral titer >7 log 10 kopi/mL, dibandingkan dengan para wanita dengan titer yang berada
dibawah ( 50% vs 4%; odd ratio, 21.3; P =.006).24 Data yang muncul tersebut dapat berdampak
pada konseling pengujian invasif prenatal disekitarnya sebagai akumulasi data dari banyak seri

yang menggunakan maternal HBV viral load titers. Untuk wanita yang terinfeksi HBV yang
memiliki identifikasi pengujian genetik, mungkin akan ditawarkan pengujian invasif (contohnya
amniosentesis atau sampling villus chorionic). Konseling harus meliputi kenyataan bahwa
resiko penularan ibu kepada anak bisa saja meningkat dengan HBV viral load > log 10
kopi/mL ( TINGKAT 2C ).
Pendekatan tradisional apa yang telah digunakan untuk mencegah infeksi neonatal HBV?
Aliran utama pencegahan infeksi HBV terhadap perinatal adalah kombinasi dari imunisasi aktif
dan pasif untuk bayi yang terkena. Sebelum pengembangan vaksin HBV, immunoglobulin HBV
( HBIG ) sendiri diberikan dalam kurun waktu 12 jam persalinan, yang telah menunjukkan
keefektifan dalam penyediaan immunitas pasif sementara, namun 25% bayi menjadi terinfeksi
melalui kontak keluarga saat berumur 1 tahun.25 Ketika vaksin telah tersedia pada tahun 1980,
hal itu kemudian menunjukkan bahwa kombinasi dari vaksin HBV dan HBIG diberikan dalam
12 jam pertama setelah kelahiran memberikan tingkat perlindungan terbesar yang tahan lama,
merundingkan imunitas pada 8-95% kasus. Immunoprophylaxis juga direkomendasikan untuk
bayi yang lahir dari ibu yang status HBsAg-nya tidak diketahui atau tidak tercatat. Penyelesaian
seri vaksinasai HBV 3-dosis penuh setelah vaksinansi dosis persalinan adalah penting bagi bayi
yang baru lahir untuk meningkatkan perlindungan yang maksimal dan juga direkomendasikan
untuk semua bayi terlepas dari status infeksi HBV ibunya. Pendekatan ini menunjukkan dampak
yang signifikan terhadap hasil pengukuran jangka panjang pada penyakit bayi yang baru lahir
yang mendapatkan prophylaxis di area yang rawan infeksi HBV. Di Taiwan, lembaga program
skrining universal dan program imunisasi untuk menurunkan tingkat infeksi HBV kronis diantara
anak-anak dari 10% menjadi 1% selama periode10 tahun.

27

Sekarang ini, tingkat karsinoma

seluler anak-anak menurun setengahnya pada populasi yang sama, dari 0.7 menjadi 0.36 per

100,000.28 Kami merekomendasikan pemberian vaksin hepatitis B dan HBIG dalam 12 jam
kelahiran kepada seluruh bayi yang baru lahir dari ibu yang status HBsAg-nya positif
ataupun yang status HBsAg-nya belum diketahui atau belum terdokumentasikan, tanpa
memperhatikan apakah terapi maternal antiviral telah diberikan selama kehamilan
( Tingkat 1A ).
Bagaimana dengan pendekatan pengobatan infeksi HBV yang baru-baru ini secara umum
berubah?
Seperti yang telah ditunjukkan dengan perkembangan penanganan penyakit yang berkaitan
dengan HIV, penggunaan HBV viral load sebagai prediktor perkembangan penyakit dan sebagai
tolok ukur respon pengobatan yang telah menjadi faktor utama mengenai perkembangan model
pengobatan untuk penyakit yang berhubungan dengan HBV. Hal ini telah menghasilkan
perkembangan protokol pengobatan untuk menurunkan dan bahkan menghilangkan viremia pada
orang dewasa yang terinfeksi HBV, dengan perkembangan implikasi yang wajar untuk
penanganan selama kehamilan.
HBV viral load telah menunjukkan hubungan langsung terhadap resiko perkembangan
penyakit pada orang dewasa yang terinfeksi. Pada interpretasi laporan hasil sebuah penelitian
dan indikasi untuk pengobatan dalam kaitannya terhadap viral load, telah dilaporkan hasilnya
yang tidak konsisten dalam keterkaitannya dengan unit HBV. Beberapa penelitian menyediakan
data dalam bentuk kopie/mL, sementara laporan lain dalam IU/mL, meskipun kenyataannya
Organisasi Kesehatan Dunia merekomendasikan bahwa HBV DNA dinyatakan dalam bentuk
IU/mL. Konversi langsung: untuk mengubah dari IU/mL menjadi kopi/mL, nilai IU/mL harus
dikalikan dengan 5.6 ( atau nilai kopi/mL yang sama dibagi).29

Dalam prospektif kelompok yang luas dari Taiwan, tingkat HBV-DNA >4log 10 kopi/mL
berhubungan dengan tingkat signifikansi sirosis, karsinoma hepatoseluler, dan kematian yang
tinggi, status e-antigen hepatitis B independen sebagai penanda pengganti viremia.30,31 Percobaan
pengenadalian secara random selanjutnya dilakukan untuk mengevaluasi penggunaan antivirus
pada orang dewasa yang terinfeksi HBV dalam upaya untuk menurunkan viremia dan setidaknya
menurunkan resiko penyakit jangka panjang. Beberapa penelitian antivirus agen-tunggal telah
digunakan untuk mengobati infeksi HIV, khususnya lamivudin dan tenofovir. Salah satu
percobaan

awal

menggunakan

lamivudin

secara

signifikan

menjelaskan

kurangnya

perkembangan fibrosis hati dan sirosis lebih dari 32 bulan dibandingkan dengan plasebo, tetapi
resistensi obat itu juga dikembangkan pada proporsi tinggi pasien.

32

Percobaan selanjutnya

menggunakan tenovoir dan entecavir, penghambat transkriptase berbalik lain, menunjukkan

penekanan virus berkelanjutan dibawah tingkat keterdeteksian dan pembalikkan histopatologi
hati tanpa tingkat resistansi yang sama.

33

Hasil dari revisi pedoman masalah dari Penelitian

Penyakit Hati oleh Asosiasi Amerika pada tahun 2009 untuk pengobatan infeksi HBV kronis,
pergerakan tenovoir dan entecavir menjadi terapi lini-pertama, dengan lamivudin bukan sebagai
agen lini-pertama karena kekhawatiran resistensi.

34

Laporan terakhir menjelaskan bahwa pada

orang dewasa yang terinfeksi secara kronis, monoterapi tenofovir menjaga penekanan HBVDNA sementara penggunaan pengobatan berkelanjutannya hingga 6 tahun, dengan tidak adanya
bukti resistensi tenofovir, bahkan pada pasien yang virusnya menjadi resisten terhadap
lamivudin.35,36 Tabel 3 uraian karakteristik, hasil, dan resiko resistensi ketersediaan dan penelitian
antivirus HBV sekarang ini.

Bagaimana pendekatan pengobatan HBV pada orang dewasa yang tidak hamil
mempengaruhi kehamilan? Tindakan baru seperti apa yang perlu dipertimbangkan saat
ini?
Sementara penggunaan vaksin HBIG dan HBV terhadap neonatal menunjukkan dampak yang
dramatis pada penurunan tingkat penularan HBV perinatal, keprihatinan mengenai kebertahanan
5-15% bayi yang baru lahir yang terinfeksi meskipun telah menerima immunoprphylaxis
neonatal yang sesuai.

TABEL 3
Resiko resistensi dan masalah klinis ketersediaannya antivirus untuk virus hepatitis B
saat ini
Data resistensi
Adefovir

Masalah klinis

03% pada 12 y
1118% pada 34 y

Entecavir

Terobosan virologi langka pada Lebih

pasien NA-naive
Resistensi

12%

berpotensi

daripada

lamivudin dan adefovir pada

pada

naive hingga pengobatan 5 y

pasien

vitro dan percobaan klinis

Resistensi tinggi (51%) pada pasien

lamivudin-refraktori
Lamivudin

1432% setelah 1 y

Resistensi tinggi dengan:

6070% setelah 5 y

Durasi yang lebih lama

dari preskripsi
Viremia awal yang lebih
tinggi

Telbivudin

25%setelah 1 y

Kurangnya resistensi daripada

lamivudin,

1125% setelah 2 y

namun

meningkat

secara dramatis setelah tahun

pertama
Tenofovir

Tidak ada resistensi setelah 6 y Mungkin optimal untuk agen lini

terapi

berkelanjutan,

rendahnya

tingkat

meskipun pertama pengobatan antepartum

penerobosan

virus
SMFM. Hepatitis B pada skrining kehamilan. Am J Obstet Gynecol 2016.
Subkelompok ini telah dipertimbangkan untuk mewakili kelompok bayi yang baru lahir yang
terinfeksi didalam rahim tetapi sampai sekarang ini tidak ada langkah-langkah yang telah
terbukti memiliki dampak HBV viremia pada individu yang terinfeksi. Keberhasilan penggunaan
antivirus pada orang dewasa dengan infeksi HBV yang dipimpin peniliti untuk menyelidiki
apakah model yang sebanding mungkin dapat diamplikasikan untuk infeksi yang terjadi rahim.
Penggunaan HIV sebagai model mengembangkan hipotesis untuk menyelidiki penggunaan

antivirus, utamanya mereka yang memperlihatkan profil keamanan janin ketika digunakan pada
wanita hamil yang terinfeksi HIV, dengan cara yang sama menurunkan resiko infeksi HBV
intraurin pada bayi yang baru lahir dan janin yang beresiko.
Tingkat maternal HBV-DNA telah ditunjukkan menjadi prediktor terkuat kegagalan
immunoprophylaxis neonatal, dengan tingkat keefektifan prophylaxis yang rendah yang
berhubungan langsung dengan tingginya maternal viral load. Penelitian awal menunjukkan
tingkat keefektifan prophylaxis mendekati 100% jika tingkat prelabor HBV-DNA <5.5 log 10
kopi/mL ( setara dengan 4.8 log 10 IU/mL ), 37, 38 dengan banyaknya prospektif penelitian terbaru
yang menunjukkan penurunan bertahap pada tingkat keefektifan prophylaxis sebagai
peningkatan level HBV-DNA diatas 6-8 log 10 kopi/mL ( setara dengan 5.2-7.2 log 10
IU/mL ).39,40 baru-baru ini, level maternal HBV-DNA >6log 10 kopi/mL ( 5.2 log IU/mL ) pada
persalinan muncul menjadi prediktor yang sangat penting untuk penularan dari ibu kepada anak
dalam janin ( MTCT ) dan kegagalan prophylaxis.41
Usaha tidak random awal untuk mengurangi viremia maternal HBV dalam upayanya
untuk menurunkan tingkat MTCT menggunakan HBIG pada variabel dosis regimen selama
trimester ketiga. Sementara penelitian ini menunjukkan penurunan substansial pada tingkat viral
maternal, yang hanya menghasilkan dampak sederhana pada tingkat MTCT.42-44 Percobaan
kontrol yang lebih luas selanjutnya menunjukkan tidak adanya perbedaan pada tingkat
keefektifan prophylaxis dibandingkan dengan placebo.45 Akhirnya, analisis Cochrane
menunjukkan tidak adanya keuntungan HBIG ketika digunakan pada metode ini, berkomentar
pada kualitas metodologi penelitian yang pada umumnya rendah, dan meningkatnya
kekhawatiran untuk pengembangan imun penyakit kompleks pada pengobatan ibu yang
menerima dosis immunoglobulin yang berulang.46

Sebagai hasil dari rendahnya penyelenggaraan dari HBIG sebagai intervensi untuk
menurunkan resiko infeksi HBV rahim, peneliti berbalik mengevaluasi kegunaan antivirus HBV
selama kehamilan untuk secara potensial menurunkan hasil viremia maternal dan mengurangi
MTCT. Penelitian ini menggambarkan pada penggunaan antivirus selama masa kehamilan pada
wanita yang terinfeksi HIV untuk secara efektif mencapai hasil yang sama, serta hasil percobaan
yang dipublikasikan menggunakan antivirus yang sama untuk mengobati infeksi HBV pada
orang dewasa yang tidak hamil. Saat ini, hanya sebagian kecil, kebanyakan seri yang tidak
random telah dipublikasikan tentang penelitian penggunaan lamivudin, telbivudin, entecavir, dan
tenofovir untuk tujuan ini. Lamivudin telah menjadi agen yang paling sering digunakan pada
percobaan terbaru, karena penetapan profil keamanannya yang lebih baik dalam pengaturan
infeksi HIV maternal kehamilan, meskipun tenofovir juga memperbesar badan data berdasarkan
registri data yang mendukung penggunaannya pada kehamilan.47 Metaanalisis terbaru
mengumpulkan data pada penggunaan lamivudin selama kehamilan untuk tujuan ini termasuk 10
percobaan, meskipun hanya 3 yang plasebo-kontrol. Dibandingkan dengan plasebo, pengobatan
menggunakan lamivudin dimulai pada 24-32 minggu waktu kehamilan melalui 4 minggu
postpartum yang secara signifikan menghasilkan penurunan 80% pada MTCT HBV ( odd
rasionya, 0.2; 0.10-0.39; P < .001, 95% CI ).48 Kekhawatiran masih ada, meskipun penggunaan
lamivudin

sebagai

agen

tunggal

untuk

tujuan

ini

menyebabkan

tingkat

resistensi

perkembangannya tinggi, yang dilaporkan hingga 32% setelah 1 tahun, dan potensi implikasi
harusnya menjadi kebutuhan untuk pengobatan terhadap wanita yang telah melakukan
persalinan. Disamping itu, pada salah satu seri terbaru yang lebih besar, 62% dari perempuan
yang diobati selama kehamilan dengan lamivudin yang secara signifikan mengalami pelebaran
postpartum pada hasil pengujian fungsi hatinya ( LFT ) ketika pengobatan berhenti.39

Agen antivirus lain dengan banyaknya dampak penurunan tingkat resistensi juga telah
dipelajari pada tingkat MTCT untuk HBV, meskipun seri ini lebih kecil dan kurang tepat.
Penggunaan tenofovir, 300 mg/d, awalnya dilaporkan pada seri penelitian kasus dari 11 wanita
dengan rata-rata HBV viral load 8.9 log 10 kopi/mL, dengan pengobatan yang dimulai pada 2832 minggu masa kehamilan dan berlanjut hingga persalinan. Secara signifikan, rata-rata maternal
viral load menurun ke 5.2 log 10 kopi, dengan 55% wanita mencapai tingkat <6 log 10 kopi/mL.

Ringkasan rekomendasi
Rekomendasi

Tingkat

1. Dilakukannya

skrining rutin

untuk 1A

infeksi HBV selama kehamilan dengan

pengujian HBsAg.

Sangat

direkomendasikan,

bukti

sangat

bukti

sangat

berkualitas

2. Pemberian vaksin hepatitis B dan 1A

HBIG dalam 12 jam kelahiran seluruh
bayi yang baru lahir dari ibu yang

Sangat

berkualitas

status HBsAg-nya positif atau mereka

yang status HBsAg-nya tidak diketahui
atau belum terdokumentasikan, tanpa
memperhatikan apakah terapi maternal
antiviral

telah

diberikan

direkomendasikan,

selama

kehamilan.
3. Pada wanita hamil yang mengalami 2B

infeksi

HBV,

pengetesan

kami

HBV

menyarankan Tidak

viral

load

terlalu

direkomendasikan,

bukti

pada berkualitas menengah

trimester ketiga.
4. Pada ibu hamil yang mengalami infeksi 2B
HBV dan viral load >6-8 log 10
kopi/mL, target terapi HBV maternal

Tidak

terlalu

direkomendasikan,

bukti

berkualitas menengah

antiviral harus dipertimbangkan untuk

tujuan

menurunkan

resiko

infeksi

intraurin pada janin.

5. Pada ibu hamil yang mengalami infeksi 2B
HBV, yang menjadi kandidat terapi
maternal antiviral, kami menyarankan

Tidak

terlalu

direkomendasikan,

bukti

berkualitas menengah

tenofovir sebagai agen lini-pertama.

6. Kami merekomendasikan bahwa wanita 1 C
yang

mengalami

infeksi

HBV

memberikan asi selama bayi menerima

Sangat direkomendasikan, bukti berkualitas

rendah

immunoprophylaxis pada kelahirannya

(vaksinasi HBV dan immunoglobulin
hepatitis B).
7. Untuk wanita yang terinfeksi HBV 2C
yang

memiliki

indikasi

pengujian

genetik, mungkin ditawarkan pengujian

invasif (contoh, amniosentesis atau

Tidak

terlalu

berkualitas rendah

direkomendasikan,

bukti

sampling villus korionik). Konseling

harus meliputi kenyataan bahwa resiko
penularan ibu kepada janin dapat
meningkat dengan HBV viral load >7
log 10 IU/mL.
8. Kami menyarankan persalinan sesar 2C
tidak dilakukan untuk menurunkan
satu-satunya indikasi penularan vertikal

Tidak

terlalu

direkomendasikan,

bukti

berkualitas rendah

HBV,
HBIG,HBV immunoglobulin; HBsAg, hepatitis B surface antigen, virus hepatitis B.
Petunjuk
Rekomendasi pada dokumen ini merefleksikan petunjuk nasional dan internasional
berkaitan dengan infeksi hepatitis B selama kehamilan. 5,6,14,22,34,56,57
Seluruh bayi yang HBsAg dan HBV-DNA-nya negatif pada 36 minggu pasca persalinan, dan
tidak ada wanita yang diberi pengobatan mengalami pelebaran postpartum LFT.41 Pada banyak
prospektif penelitian observasional multicenter terbaru, terapi HBV antiviral diberikan kepada
ibu hamil dengan menaikkan tingkat HBV DNA (>7 log 10 IU/mL) setelah 32 minggu masa
kehamilan. Lamivudin digunakan pertama pada penelitian kemudian setengahnya berubah
menjadi tenofovir melalui percobaan, karena kemunculannya bukti di tahun 2010 tentang
peningkatan tingkat resistensi lamivudin pada orang dewasa yang tidak hamil; kontrol dilakukan
pada para wanita yang menolak terapi. Semua bayi yang baru lahir mendapatkan rekomendasi
imunisasi aktif dan pasif.49 Baik lamivudin dan tenofovir keduanya berkaitan dengan penurunan

pada resiko penularan vertikal (berturut-turut, 0% dan 2%) dibandingkan dengan tidak adanya
terapi antiviral (penularan 20%). Tenofovir yang dibandingkan dengan lamivudin berhubungan
dengan tingginya rata-rata penurunan pada HBV viral load dengan persalinan (3.6 vs 2.8 log 10
IU/mL) dan lebih sedikit kegagalan antivirus (persalinan viral load >7 log 10 IU/mL, 3% vs
18%). Tidak adanya agen yang berkaitan dengan peningkatan kelainan bawaan atau perbedaan
terhadap pertumbuhan bayi pada kelahiran dibandingkan dengan kelompok kontrol yang tidak
diobati.49 Pada penelitian lain, telbivudin digunakan untuk merawat wanita dengan veramik
tinggi (viral load >6 log 10IU/mL) dari 24-32 minggu masa kehamilan. Pengobatan bertahan
dengan baik dan tingkat penularan vertikalnya 0%, dibandingkan dengan 20% pada kelompok
yang tidak menerima terapi antiviral.50
Berdasarkan penelitian ini dan yang lainnya, penggunaan lamivudin, tenofovir, atau
telbivudin setelah 28-32 minggu masa kehamilan terhadap wanita yang terinfeksi HBV dengan
viral load yang tinggi ( >6-8 log 10 kopi/mL ) telah disarankan, disamaping itu untuk pemberian
baik vaksin HBV maupun HBIG dalam 12-24 jam kelahiran, untuk meminimalisir infeksi rahim
dan memaksimalkan pencegahan HBV neonatal.48,51
Hal ini juga ditunjukkan pada penelitian terbaru menggunakan model decision-tree yang
dalam berbagai asumsi prophylaxis perinatal antiviralnya hemat biaya ketika munculnya
hepatitis B e-antigen positif atau tingginya maternal viral load ( >6-8 log 10 kopi/mL ). Pada
analisis ini, peneliti menjelaskan bahwa agen-tunggal terapi anti-HBV selama kehamilan tetap
hemat biaya kecuali penurunan pada penularan perinatal <18.5%, yang mana lebih tinggi
daripada yang dutunjukkan di berbagai penelitian antiviral saat ini. Disamping itu, kelengkapan
pengobatan ini dapat mencegah 9.7 kasus hepatitis B kronis pada kelahiran baru untuk tiap 100
wanita yang diobati dan menghemat $5184 per 100 wanita yang diobati. 52 Model analisa-decision

lain yang berdasarkan penelitian, telah menjelaskan kesimpulan yang sama mengenai kehematan
biaya terapi anti-HBV agen-tunggal selama kehamilan. Pada satu dari tiap 1000 wanita yang
diobati dengan lamivudin, menghemat $337,000, 314 penyesuaian kualitas tahun-kehidupan
telah diperoleh, dan 21 kasus karsinoma hepatoseluler dan 5 transplantasi hati telah dicegah pada
keturunannya.53
Banyak wanita hamil mengalami koinfeksi HBV dan HIV sudah diobati dengan agen
tenofovir aktif ganda, emtrisitabin, atau lamivudindan percobaan yang menunjukkan efikasi
dan keamanan pada populasi ini tengah berlangsung. 54 Analisis terbaru dari data registri
antiretrovial melihat secara khusus pada profil keamanan janin dari sub-kelompok agen anti-HIV
yang juga efektif terhadap HBV yang menunjukkan ketidak adaannya peningkatan resiko
eksposur. Untuk tenofovir, contohnya data registri yang telah dikumpulkan pada jumlah yang
cukup dari eksposur trimester-pertama untuk mendeteksi setidaknya 2-kali peningkatan resiko
cacat lahir, dengan tidak adanya penjelasan.47,55 Akhirnya, berkenaan dengan asi, penggunaan
lamivudin dan tenofovir pada periode postpartum sekarang ini tidak direkomendasikan sematamata untuk mencegah infeksi HBV sampai tersedianya data tambahan. 55 Kebanyakan protokol
penelitian yang dipublikasikan telah menghentikan terapi maternal HBV pada waktu persalinan,
sehingga tidak menjadi masalah penanganan yang signifikan.
Sekarang ini tidak adanya pedoman di Amerika Serikat yang berkenaan dengan
penggunaan terapi antiviral terhadap HBV selama kehamilan khususnya untuk tujuan
menurunkan resiko infeksi dalam rahim dan penularan vertikal. Namun, hal ini tengah
ditawarkan pada pusat-pusat dimana para dokter umum telah memiliki pengalaman dengan
penggunaan antiviral yang sama untuk penanganan infeksi HIV pada wanita hamil. Keteladanan
untuk pembentukan pedoman universal telah ada di Eropa, dimana European Association for the

Study of teh Liver dan United Kingdom`s National Institute for Health and Care Excellence
secara berturut-turut telah menerbitkan semacam pedoman pada tahun 2012 dan 2013.56-58 Kedua
lembaga tersebut saat ini menganjurkan diskusi tentang terapi antiviral dengan infeksi HBV pada
wanita hamil dengan viral load >6-7 log 10 IU/mL ( 6.7-7.7 log 10 kopi/mL ), dengan
pengobatan yang ditawarkan pada trimester ketiga. Lebih banyak data yang diterbitkan pada
percobaan yang lebih besar, hal ini pasti akan mengarah pada pengembangan protokol
pengobatan perinatal di Amerika Serikat. Target terapi HBV maternal antiviral pada trimester
ketiga dari kehamilan harus dipertimbangkan untuk mengurangi penularan pada kasus-kasus
dimana maternal viral loadnya >6-8 log 10 kopi/mL. Pada wanita hamil yang mengalami infeksi
HBV, kami menyarankan pengujian HBV viral load pada trimester ketiga (tingkat 2B). Pada
wanita hamil yang mengalami infeksi HBV dan viral load >6-8 log 10 kopi/mL, target
terapi HBV maternal antiviral harus dipertimbangkan untuk tujuan menurunkan resiko
infeksi intraurin kepada janin (TINGKAT 2B ). Pada wanita hamil yang mengalami infeksi
HBV yang menjadi kandidat terapi maternal antiviral, kami menyarankan tenofovir
sebagai agen lini-pertama ( TINGKAT 2B ).
Masalah lain apa yang perlu dipertimbangkan pada wanita hamil yang didiagnosa sebagai
pembawa HBV kronis?
Identifikasi infeksi HBV kronis pada wanita hamil juga memberikan kesempatan yang penting
untuk memberikan konsultasi kepadanya yang berkaitan dengan resiko terhadap anggota
keluarga dan anggota keluarga besar lain. HBV sangat mudah menular melalui hubungan seksual
atau percampuran darah tetapi bisa juga menular melalui penggunaan peralatan rumah bersama
seperti peralatan makan dan sikat gigi, serta melalui kontak seperti berciuman atau childcare
rutin. Oleh karena itu, maka keluarga dan anggota status HBV-nya harus dievaluasi dan dirujuk

untuk vaksinasi jika kedapatan tidak terinfeksi dan ketidak adaannya kekebalan. Wanita hamil itu
sendiri juga harus diperiksa status imunitas hepatitis A dan ditawarkan pemberian vaksinasi jika
belum memiliki kekebalan, semenjak koinfeksi dengan virus hepatitis yang menghasilkan
senyawa morbiditas. Seorang wanita juga harus diberi konseling berkenaan dengan paparan
potensial pengobatan hepatotoxik, seperti asitaminophen, dan untuk menghindari penggunaan
alkohol bahkan ketika mereka tidak hamil.
Kebanyakan wanita hamil

didiagnosa dengan infeksi HBV kronis yang akan

asimptomatik dan teridentifikasi melalui skrining rutin dengan tes laboratorium prenatal awal.
Untuk membantu konseling mengenai resiko dan opsi penanganan potensial seperti yang
diuraikan diatas, berdasarkan LFTs yang seharusnya juga digambarkan ketika tercapainya hasil
tes HBsAg positif, bersamaan dengan tingkat kuantitatif dasar HBV-DNA. Pertimbangan rujukan
juga harus diberikan untuk subspesialisasi obat ibu dan janin atau spesialisasi penyakit yang
menular atau hepatologi dengan pengalaman menangani hepatitis B untuk mengkoordinasikan
perawatan dan pengawasan terhadap wanita selama dan setelah kehamilan. Jika pengujian reaksi
berantai polimerase HBV DNA dasar adalah negatif, maka hal itu dapat diulang pada trimester
ketiga, karena biasanya saat itu adalah waktu ketika dimana pengobatan antivirus akan mulai
diberikan pada wanita dengan viral load tinggi. Sebagai pertimbangan harga, berdasarkan
pengujian HBV-DNA selama kehamilan dapat ditunda sampai trimester ketiga, khususnya jika
hasil LFT awal adalah normal atau hasil prior kehamilan tersedia. Bahkan jika maternal viral
load rendah dan terapi antiviral selama kehamilan tidak direkomendasikan, kelahiran baru harus
tetap menerima prophylaxis standar dengan vaksin HBIG dan HBV dalam 12 jam kelahiran, dan
fungsi hati wanita tersebut harus terus diawasi setelah terindikasi kehamilan.