ORGANISATIONAL INCIDENT MODEL

Contributory
Organisational
factors
and
influencing
corporate culture clinical practice

Manageme
nt
decisions
and
organisatio
nal
processes
Latent
Failures

Care Management Defence barriers

Problems

Error
producing
conditions

Errors

Violation
producing
conditions

Violations

Error & Violation

Producing
Conductions

Active
Failures

Accident
or
incident

James T Reason

CAUSES ..
Faktor Pasien, Individu, Team,
Tugas, Lingk

Immediate
Causes

Underlying
Causes
Faktor Organisasi
Dan Manajemen
Root
Causes

CONTRIBUTOR FACTOR

CARE MANAGEMENT PROBLEMS

( CMP / CDP)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik melakukan tindakan / tidak
melakukan tindakan yang seharusnya.
Terdapat 2 gambaran dasar yaitu :
1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada
adverse event.
Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak
langsung.
Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Tidak mengikuti SOP
- Kesalahan memberikan pengobatan

ANALISIS AKAR MASALAH

Akar penyebab adalah faktor dasar yg
menjadi penyebab , atau faktor yang jika
dikoreksi akan mencegah rekurensi /
berulangnya suatu kejadian.
Tujuan
Mencegah kejadian yang sama berulang lagi

ALUR ANALISIS AKAR MASALAH

1.Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Kumpulkan informasi & bukti
3.Petakan informasi kejadian
4. Analisis informasi untuk menetapkan faktor kontributor pada
insiden & mencari akar masalah

5. Identifikasi apakah antisipasi / penghalang sudah dilakukan / tidak

6. Kembangkan solusi & rencana tindakan untuk impelentasi rekomendasi

Seven Step/ NHS

7. Lengkapi laporan dan bagikan pengalaman

ALUR PENULISAN LAPORAN INVESTIGASI &

ANALISIS AKAR MASALAH
1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

2. Buat Latar Belakang Insiden

3. Pilih Tim Investigasi

4. Tetapkan orang yang terlibat & akan diinterview

5. Kumpulkan data (Dokumentasi & Interview)

I
N
V
E
S
T
I
G
A
S
I

ALUR PENULISAN LAPORAN INVESTIGASI &

ANALISIS AKAR MASALAH
6. Petakan Informasi / Kronologi Insiden

7.Identifikasi Masalah /CMP / CDP

Narative Cronology
Timeline
Tabular Timeline
Time person Grid

Brainstorming
Brainwriting

8. Analisis informasi / Masalah

An. Perubahan
An.Penghalang
5 Mengapa ?

9. Analisis Faktor Kontribusi & Prioritas

Akar Masalah

Fishbone

10. Buat Rekomendasi Rencana Tindakan

Improvement & penilaian efektivitasnya

A
N
A
L
I
S
I
S

1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

Alasan bahwa suatu insiden harus diinvestigasi secara detil :

masalah serius untuk pasien, RS
masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau
organisasi yang lebih luas.
Analisis insiden perlu :

Pendekatan terstruktur dan sistematik

Secara konsisten
Metode yang akan menciptakan iklim keterbukaan

2. Buat Latar Belakang

Buat ringkasan singkat insiden / Resume Medis
berdasarkan Laporan insiden yang diterima.
Mis. - Keluhan utama MRS
- Rencana tindakan yg tidak sesuai dgn
indikasi.
- Kesalahan pemberian obat dll

3. Pilih Tim Investigasi

Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.
(Terlatih dengan RCA) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.
Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit
terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas
tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan
analisis.
Tim untuk Investigasi Insiden / Near miss.
1. Kepala Departemen
2. Manajer Perawatan
Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis diluar Direksi)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

4. Tetapkan orang yang terlibat dan

akan diinterview
Pemilihan Dokter / Staf yang akan
diinterview adalah mereka yang terlibat
dalam insiden tersebut.
Mis. - Dokter Spesialis
- Dokter jaga ruangan
- Perawat di ruang perawatan dll

5. Kumpulkan data
A. Dokumentasi Insiden

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin.
1. Semua catatan medis (contoh:keperawatan, medis, dokter umum, dll)
2. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (contoh: SOP, dll)
3. Pernyataan-pernyataan dan observasi
4. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
5. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
6. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga,
ada tidaknya staf yang terlatih,dll)
Penggunaan sistem penomoran atau sistem referensi dapat membantu melacak informasi
dengan mudah.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika
kasus disidangkan di pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

B. INTERVIEW

5. Kumpulkan data

1. Persiapan : Ruangan nyaman, khusus (tidak di ruang perawatan)

2. Jelaskan tujuan interview

3. Tetapkan kronologi insiden

4.Identifikasi Masalah /CMP / CDP

5. Identifikasi Faktor Kontribusi

6. Akhiri Interview

6. Petakan Informasi Kronologi Insiden

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah
bagan. Ada berbagai macam cara untuk melakukan hal tersebut :
1. Kronologis kejadian

Kronologi narasi sangat berguna pada laporan akhir insiden

2. Timeline
Alur insiden dan memungkinkan investigator untuk menemukan
bagian proses dimana masalah dapat terjadi
3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good
practice, CMP, Faktor Kntributor
4. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum
dan sesudah insiden.

TIMELINE
Kejadian

11.30
.

Informasi
Tambahan

Insiden

Informasi
Tambahan

TABULAR TIMELINE
Kejadian /
Waktu

Event
Supporting
Information
Good Practice
Care
Management
Problems
Contribution
Factor

15 Januari
2006
J 13.00

15 Januari
2006
J 14.00

15 Januari
2006
J 16.00

16 Januari
2006
J 07.00

TIME PERSON GRID

Dr / Staf yg
terlibat

Dr Bedah
Dr Anastesi
Perawat OK
Perawat
Anastesi

13.00

15.00

17.00

20.00

22.00

7.Identifikasi Masalah Pelayanan

/CMP / CDP
Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian
yang mengakibatkan insiden.
Pertemuan (meeting) dengan semua orang yang terlibat
insiden sering juga berguna untuk membiarkan mereka
mengungkapkan CMP.
Orang yang terlibat insiden sering kali dapat
mengidentifikasi what went wrong dan why, sekaligus
membantu dalam pengembangan improvement strategy.
Ada beberapa tehnik untuk mengungkapkan CMP, seperti
brainstorming, brainwriting.

8. Analisis informasi
- Analisis Perubahan / Change analysis
- Teknik 5 Mengapa / Five Whys
- Analisis Penghalang / Barrier Analysis

ANALISIS PERUBAHAN (CHANGE ANALYSIS)

Prosedur

Insiden
Keselamatan
Pasien

APAKAH PERUBAHAN SEBAGAI

PENYEBAB MASALAH ?

Cause and effect ( 5 WHY)

Why Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih
dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

Effects

caused
by

Causes

1. Cedera
2. Jatuh

jatuh
Lantai licin

3. Lantai licin
4. Pipa bocor

Pipa bocor
Karet penghubung rusak

5. Karet

Tidak dimaintanance

penghubung rusak

ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS)
Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya
bahaya
Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1.
2.
3.

Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden

Mengapa penghalang gagal ?
Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah
insiden terulang kembali ?

Ada 4 tipe penghalang ;

1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang TIndakan manusia
4. Penghalang Administrasi

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS)

Masalah :
Apa
penghalang / kontrol
untuk masalah ini ?
Penghalang Fisik :

Penghalang Natural :
.
Penghalang Tindakan :

Penghalang Administrativ :
..

Apakah
penghalang /
kontrol
dilakukan ?
Ya / Tidak

Mengapa defence / kontrol

gagal & apa dampaknya?

9. Analisis Faktor Kontribusi &

Prioritas Akar Masalah
Tiap masalah pelayanan kesehatan (CMP) dpt berkaitan
dengan beberapa faktor pada tingkatan berbeda yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang,
kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.
Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor
kontribusi yang berkaitan dengan CMP spesifik.
Ada dua metode yang sering digunakan, yaitu :
1. Tabular Timeline :Mencatat kronologi insiden bersamaan
dengan CMP dan kontribusi faktor yang berhubungan
sebagai suatu rangkaian.
2. Fishbone diagram : satu CMP dicari faktor kontribusinya

FISHBONE DIAGRAM
9. Prioritas Akar Masalah

Most Common Root Causes of Medical Errors

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Communication problems
Inadequate information flow
Human problems
Patient-related issues
Organizational transfer of knowledge
Staffing patterns/work flow
Technical failures
Inadequate policies and procedures

AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.

10. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan

Rekomendasi untuk perbaikan disesuaikan dengan prioritas faktor
kontribusi dan akar masalahnya.
Rekomendasi bertujuan utk mencegah / meminimalkan kejadian yg tdk
diinginkan di masa depan.
Keberhasilan ditandai dengan adanya perbaikan dlm tindakan yg
spesifik dan jelas berdasarkan :
1.
2.
3.
4.

Akar penyebab
Keefektifitannya terukur
Diselesaikan / dilengkapi sesegera mungkin
Tidak memerlukan pengukuran yg terus-menerus.

Tindakan tsb dapat berupa :

1. Eliminasi
2. Kontrol
3. Diterima

10. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan

Faktor
Kontribu
si

Tindaka
n

Tkt
Penan
Rekomendasi ggung
(individu, Tim, jawab
Direktorat, RS)

Waktu

Sumber daya
yg
dibutuhkan

Bukti
Penyel
esaian

Tanda
Tangan

Matrix Instrumen Pemetaan Informasi

INSTRUMEN

KAPAN
DIPAKAI

Narative
Chronology

-Insiden
sederhana
-Gambaran umum
apa yg terjadi pd
investigasi yg
kompleks

Kronologi ke
jadian mengenai
apa yg terjadi

Baik utk presentasi

Insiden
Yg terjadi pada >
satu episode
waktu

Metode & alur

kronologi yang
dirangkai dlm
waktu

Gambaran seluruh
kejadian dlm satu
garis waktu

Tdk selalu cocok

dgn episode
perawatan yg
panjang

Tabular
Timeline

Setiap tipe
insiden, berguna
utk jangka
panjang

Pengembangan
garis waktu dgn
tambahan
informasi

Teknik ini akan dpt

mengetahui adanya
data yg kurang dgn
cepat

Beberapa org lebih

suka pd pemetaan
kasus yg lebih
dinamis

Time Person
Grid

Bila byk orang yg

terlibat

Pemetaan tabular
dari pergerakan
org

Mudah dan efisien

Dlm identifikasi
keberadaan
personal

Hanya dpt dipakai

pd jangka pendek

Timeline

DESKRIPSI

KEUNTUNGAN

Berguna untuk
laporan akhir insiden

KERUGIAN
Tdk cocok bila yg
terlibat banyak
departemen

Matirx Instrumen Identifikasi Masalah

Pelayanan / CMP / CDP
INSTRUMEN

KEUNTUNGAN

KERUGIAN

Mengidentifikasi Mekanisme
faktor
pengumpulan ide
kontributor
ttg suatu subyek

Cepat dan mudah

Pd kelompok tak
berstruktur dpt
hanya didominasi
seseorang

Brainwriting

Utk melindungi
partisipan yg
tak mau
disebutkan
namanya

Sama seperti
brainstorming
tetapi partisipan
anonim

Efektif pada isu yg

sensitif

Minimnya fasilitas

Nominal
Group
Technique
(NGT)

Mencari
konsensus
mengenai ide
untuk menggali
lebih jauh

Konsensus
Sederhana, voting
tool

Cepat dan mudah

Sulit mencapai
konsensus yang
demokratis

Brainstorming

KAPAN
DIGUNAKAN

DESKRIPSI

Matrix Instrumen Analisis Informasi

INSTRUMEN

KAPAN
DIGUNAKAN

DESKRIPSI

KEUNTUNGAN

KERUGIAN

Analisis
Perubahan
(Change
Analisis)

Jika sistem, prosedur

& peralatan yg awalnya
berjalan baik, terjadi
perubahan / error
Pada penyebab yg tdk
jelas, khususnya
berguna utk evaluasi
kegagalan alat

Metode untuk
membandingk
an proses yg
terjadi dgn
proses yg
seharusnya

Dapat digunakan
pada insiden yg
sederhana maupun
yang kompleks

Menimbulkan
pertanyaan tentang
prosedur yg normal atau
proses pada pasien
sehingga memerlukan
penelitian yg lebih
mendalam
Nilainya terbatas
Seluruh akar masalah
mungkin tdk dpt
diketahui

Analisis
Penghalang
(Barrier
Analysis)

Dapat digunakan
secara prospektif &
rektrospektif untuk
mengidentifikasi adanya
penghalang
Utk mengidentifikasi
penghalang &
kegagalan peralatan
serta prosedur atau
masalah administrasi

Analisis kritis
pengawasan
untuk
mengidentifika
si gagalnya
pertahanan

Dapat
menidentifikasi
kontrol tambahan
yg dapat mencegah
insiden
Pendekatan yg
sistematik

Dapat menyebabkan
stres bagi staf
Memerlukan proses
agar familiar

Matrix Instrumen Analisis Informasi

INSTRUMEN

(5)
Mengapa
(5 Why)

Diagram
tulang ikan
(Fishbone
Diagram)

KAPAN
DIGUNAKAN

DESKRIPSI

KEUNTUNGAN

KERUGIAN

Untuk
mengidentifikasi
gejala / faktor yg
mempengaruhi /
penyebab yg
sederhana

Pertanyaan
mendalam untuk
mengidentifikasi
akar masalah

Sederhana &
efektif. Dapat
digunakan untuk
individu / kelompok

Sebagian tidak setuju

dgn 5 x. Karena Akar
masalah bisa > 5, atau
< 5 tapi umumnya, dgn
5 x bertanya sudah
dapat menemukan akar
masalah.

Untuk
mengetahui faktor
kontributor suatu
masalah
Pada masalah
multifaset yg
panjang atau
rantai penyebab
yg kompleks

Diagram yg
digunakan untuk
menemukan
faktor penyebab
masalah tdd 9
faktor

Mudah
dilaksanakan
Tdp display visual
dari proses analisis

Tidak semua orang

merasa nyaman
dengan perangkat ini
Memerlukan waktu
agar familiar
Memerlukan
pandangan yg luas dari
kejadian yg
diidentifikasi tdk
berhubungan dgn
masalah