Laporan Kasus

Pulmo
Ade Kresna Hernata

1.1. Identitas Pasien

Nama
: Tn. S
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat
: Kemplang P.Asri
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Tanggal MRS : 8 April 2014

1.2. Keluhan Utama : Sesak

1.3. Anamnesa ( Auto-anamnesa )

1.3.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak. Sesak

dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, dan memberat
2 hari Sebelum masuk rumah sakit. Sesaknya
dirasakan kadang berbunyi ngik-ngik, kumatkumatan terutama saat batuk, dan tidak
terpengaruh waktu, dan dirasakan memberat jika
digunakan berjalan dekat misal ke kamar mandi.
Pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur karena
sesak. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak
bersamaan dengan sesaknya, batuk dirasakan
berdahak berwarna kuning kental dan agak susah
dikeluarkan selama 2 bulan terakhir

. Terkadang pasien merasakan nyeri pada

dada namun tidak menjalar dan jika sedang

sesak untuk mengurangi rasa sesaknya,
pasien biasanya duduk. Pasien juga
mengeluhkan panas badan, panas dirasakan
sumer-sumer sejak kurang lebih 2 hari
terakhir. Pasien juga mengeluh bengkak pada
kaki sejak 2 minggu yang lalu, dan pasien
mengeluhkan badan terasa sakit
semuanya.
Pasien tidak pernah mengeluarkan dahak
yang bercampur darah. Riwayat keringat
dingin malam hari tidak pernah.

Riwayat keringat dingin malam hari tidak

pernah. Riwayat
penurunan berat badan
tidak ada. Nafsu makan pasien juga tidak
berubah. Tidak ada perubahan pada BAK
ataupun BAB.
Pasien juga memiliki riwayat merokok 2-3 pak
per hari saat muda dan berhenti saat pasien
merasakan sesak pertama kali pada tahun
2005.

 1.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien post MRS di Rumah sakit Jombang

dengan keluhan yang
sama, selama 5 hari
dan karena dirasa tidak ada perubahan,
pasien dibawa ke RSUD Pare.
Kurang lebih 3 tahun yang lalu pasien
pernah MRS di RSU jombang dengan
keluhan yang sama

1.3.3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita

penyakit seperti yang
dikeluhkan keluarga
pasien. Dan tidak keluarga yang menderita
batuk lama.
1.3.4. Riwayat pengobatan

Riwayat pengobatan selama 6 bulan atau

OAT (-)

1.4. Pemeriksaan Fisik

Vital sign :
Tensi : 140/90 mmHg
Suhu : 38,5o C
Nadi : 108 x / menit
RR : 32 x / menit

Kepala :
a/i/c/d : -/-/-/+
Pernapasan cuping hidung (-)
Leher :
PKGB : (-)
JVP : +0 cm H2O
Otot bantu pernapasan : (+)
Deviasi Trachea : (-)

Thorax :
1.Pulmo

Inspeksi

Palpasi

Bentuk : normal Nyeri tekan (-)

Perkusi
Sonor / Sonor
Sonor / Sonor
Sonor / Sonor

Auskultasi
Suara nafas :
Vesikuler/Vesiku
ler
Vesikuler/Vesiku
ler
Vesikuler/Vesiku
ler

Retraksi fossa
jugularis (+)

Fremitus Raba :
Normal/Normal
Normal/Normal
Normal/Normal

Rhonki :
+/+
+/+
+/+

Gerakan dada :
simetris

Fremitus Vokal :
Normal/Normal
Normal/Normal
Normal/Normal

Wheezing :
+/+
+/+
+/+

Intercostalis
Space : Melebar

2. cor
Inspeksi
Ictus Cordis :
Invisible

Palpasi
Perkusi
Kuat angkat : (-) Batas jantung :
normal

Auskultasi
Suara jantung :
s1 s2 tunggal
Murmur : (-)
Gallop (-)

3. Abdomen
Odem

Akral

Motorik

Sensorik

+/+

Hangat

5/5
5/5

5/5
5/5

1.5. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap
Foto Thorax
Faal Paru
EKG

1.6. Problem list

Laki-laki usia 66 th
Sesak memberat 2 hari terakhir
Sesak kumat-kumatan dan kumat terutama saat batuk
Batuk berdahak kuning kental
Badan sumer 2 hari terakhir
Riwayat merokok (+) sebelum sesak
Kaki bengkak
Rhonki (+) pada semua lapang paru dextra et sinistra
Wheezing (+) pada semua lapang paru dextra et sinistra
Pitting odim (+) ekstremitas bawah

1.7. Diagnosa

1.7.1. Diagnosa Kerja : Penyakit Paru

Obsruktif Kronik
1.7.2. Diagnosa Banding :
Bronkitis Kronis
TBC
Asma
1.7.3. Diagnosa Akhir : PPOK eksaserbasi
akut

1.8. Planning

1.8.1. Planning Diagnosa

Foto Thorax PA
Darah Lengkap
LED
Sputum BTA
EKG

 1.8.2. Planning Terapi

Non Medikamentosa
Edukasi pasien tentang penyakitnya.
Diet TKTP
Istirahat Cukup

Medikamentosa
O2 nasal 2 lpm
Maintenance cairan: Infus RL 14 tpm
Mencegah infeksi sekunder : Ceftriaxon 3x1
Aminophylin drip 1 ampul / flas/hari
Methylprednisolon 3 x 1gr
Nebul combifent 3x1