SEORANG WANITA 35 TAHUN DENGAN F 20.

0 SKIZOFRENIA
PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
KOTA SURAKARTA

Disusun oleh :
Alia Yusril Izza

012116318

Andhika Tatag Prahara

012116324

Ayyub

012116342
Pembimbing :

dr. Setyowati Raharjo, Sp.KJ., MKes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

I.

IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Alamat
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan
Tempat

II.

: Ny. En
: 35 tahun
: Perempuan
: Islam
: Jawa
: Boyolali
: Menikah
: SD
: Buruh Tahu
: 6 April 2016
: 11 April 2016
: Bangsal Srikandi

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Srikandi RSJD Surakarta pada tanggal
11 April 2016. Alloanamnesis dilakukan terhadap Tn M selaku kakak kandung
pasien melalui telepon.

A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk dirumah.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diperiksa tanggal 11 April 2016 di Bangsal Srikandi. Pasien
mengenakan kaos biru & celana pendek coklat, penampilan sesuai usia.
Perawatan diri cukup. Pasien mampu memperkenalkan diri bernama Ny. En
berusia 35 tahun, beralamat di Boyolali. Saat ditanya datang ke RSJ dengan
siapa pasien menjawab diantar oleh paman dan kakak kandung pasien. Pasien
menuturkan bahwa ia dibawa ke rumah sakit dengan keluhan pusing. Saat
ditanya sejak kapan keluhan pusing itu muncul, pasien hanya menjawab sudah

lama ya kira kira lebih dari satu tahun yang lalu. Pasien menyampaikan bahwa
keluhan pusing itu timbul pada saat mendengar suara-suara. Ny. En mengaku
bahwa suara tersebut terdengar jelas pada telinga kanan dan kiri di saat pasien
sedang menyendiri. Suara tersebut merupakan suara seorang wanita yang
menjelek jelekannya dan mengatakan bahwa pasien selingkuh dengan suami
dari adik kandungnya. Pada saat pasien ditanya mengenai apakah ada yang
menyisipi dari pikirannya, pasien menjawab ada, dan yang menyisipi tersebut
adalah tetangganya. Pada saat pasien ditanya apakah pasien sering marah
marah dirumah pasien menjawab iya karena anak saya suka minta uang
saya, anak saya pintar mas sekarang sudah kerja, sekolahnya smp kerjanya
bagus bantu bantu orang, anak saya bersama nenenknya sekarang.
Kemudian pada saat ditanya apakah yang menyebabkan pasien seperti ini
sekarang, pasien menjawab bahwa suaminya sering meminta uang padanya
dan apabila tidak diberi maka suaminya sering main tangan dan berbuat kasar
pada dirinya. Pasien menyampaikan bahwa sekarang ia dengan suaminya
sudah pisah ranjang sejak 2 tahun yang lalu. Saat pasien ditanya bagaimana
perasaanya sekarang pasien menjawab ya biasa biasa saja. Pasien mengaku
bahwa jika ada sekelompok orang yang berbicara di bangsal itu
membicarakan tentang dirinya dan menjelek jelekan dirinya, sehingga hal ini
membuat pasien lebih memilih menarik diri dari lingkungan. Saat ditanya
mengenai apakah sekarang pasien merasa dirinya sakit atau mengalami
gangguan pada kejiwaanya, pasien menjawab saya tidak sakit mas hanya
masih merasa sedikit pusing saja
2. Alloanamnesis
Wawancara dilakukan melalui telepon terhadap Tn. M selaku kakak
kandung pasien pada tanggal 11 April 2016. Tn M menuturkan bahwa pasien
mengalami perubahan perilaku sejak tahun 2012. Perubahan perilaku terjadi
sejak pasien pisah ranjang dengan suaminya dikarenakan pasien sering
bertengkar dengan suaminya karena masalah keuangan keluarga. Sebelumnya

pasien merupakan seseorang yang rajin bekerja sebagai buruh tahu. Pasien
merupakan tulang punggung keluarga. Suami pasien bekerja serabutan kadang
bekerja kadang tidak, sehingga kadang bekerja dan kadang tidak, pasien saat
ini memiliki anak yang tinggal bersama neneknya. Menurut Tn. M Pasien
pertama kali mondok di RSJD Surakata pada tahun 2014 selama 2 minggu
karena sering mengamuk, berbicara sendiri, dan melempari rumah
tetangganya dengan batu. Setelah mondok keadaan pasien membaik dan
pasien melakukan aktivitas keseharian dan pekerjaanya baik, dan pasien juga
selalu melakukan kontrol dan minum obat secara rutin. Namun sebulan
sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak minum obat dengan teratur
dikarenkan pasien merasa bosan dan sudah merasa sembuh. Hal ini
mengakibatkan keluhan yang sebelumya timbul kembali. Saat ini pasien
dibawa ke RSJD Surakarta karena pasien marah-marah, bicara sendiri dan
melempari tetangganya dengan batu. Untuk melakukan kegiatan sehari hari
pasien memrlukan bantuan. Untuk mengisi waktu luang pasien biasanya
bekerja sebagai buruh di pabrik tahu dan jika sedang tidak bekerja pasien
sering berkumpul bersama keluarganya.
.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Jiwa

: (+) 2 Tahun yang lalu

2. Riwayat Gangguan Medis

a. Riwayat Hipertensi
b. Riwayat Diabetes Mellitus
c. Riwayat Trauma Kepala
d. Riwayat Kejang
e. Riwayat Asma
3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
a. Riwayat merokok
b. Riwayat konsumsi alkohol
c. Riwayat konsumsi narkoba
d. Riwayat obat lainnya

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak nomor dua. Selama kehamilan tidak ada kelainan,
lahir secara normal.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak seusianya. Tidak ada gangguan
perkembangan maupun penyakit tertentu.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Riwayat tumbuh kembang baik. Pasien tamat SD dan bisa mengikuti
pelajaran dengan baik.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Riwayat tumbuh kembang baik
5. Masa Dewasa
- Riwayat keagamaan
: Pasien dulunya termasuk orang yang
-

taat beragama
Riwayat pendidikan
Riwayat Pernikahan
Riwayat pekerjaan
Riwayat hukum

: lulus sd
: Menikah, sekarang pisah ranjang
: Buruh pabrik tahu
: (-).

E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa di keluarga : disangkal
2. Pohon keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudahmeninggal

: Pasien

: Menderita gejala serupa dengan pasien

: Tinggal serumah dengan pasien

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS ( 27 Maret 2016)

a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
: Pasien adalah seorang perempuan,

b.
c.

d.

e.

f.

penampilan sesuai umur, perawatan diri baik, kulit sawo matang.

2. Pembicaraan
: Spontan, Volume dan Intonasi Cukup
3. Psikomotor
: Normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
KESADARAN
1. Kuantitatif
: Compos Mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif
: Berubah
ALAM PERASAN
1. Mood
: Eutimik
2. Afek
: Tumpul
3. Keserasian
: Tidak serasi
4. Empati
: Sulit dirabarasakan
GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
: Auditorik
2. Ilusi
: (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi
: (+)
PROSES PIKIR
1. Bentuk
: Non Realistik
2. Isi
: Waham Curiga, Thought of insertion
3. Arus
: Asosiasi Longgar
KESADARAN DAN KOGNISI
1. Orientasi
a. Orang
: baik
b. Tempat
: baik.
c. Waktu
: baik
d. Situasi
: baik
2. Daya Ingat
a. Jangka segera
: baik
b. Jangka pendek
: baik
c. Jangka panjang
: baik

3. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi
: baik
b. Perhatian
: baik
4. Kemampuan menolong diri : baik, pasien dapat makan, mandi,
dan merawat diri.
g. DAYA NILAI
1. Realita
2. Sosial
h. TILIKAN DIRI
i. RELIABILITAS

: Buruk
: Buruk
: Derajat 1
: Reliable

IV.

PEMERIKSAAN INTERNUS
a. KESAN UMUM : baik, composmentis, gizi kesan cukup
b. TANDA VITAL : TD 126/81 mmHg, HR: 80 kali/menit,
RR: 20 kali/menit, T: 37,0C
c. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS:
Tidak Ada Kelainan

V.

PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

a. FUNGSI KESADARAN : composmentis, GCS E4V5M6
b. FUNGSI LUHUR
: baik
c. FUNGSI KOGNITIF
: dalam batas normal
d. FUNGSI SENSORIS
: dalam batas normal
e. FUNGSI MOTORIS
: Kekuatan 5 5
Tonus N
5

Reflek Fisiologis

Reflek Patologis

N
+2 +2
+2

+2

f. RIWAYAT KEJANG

VI.

: (-)

IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSIS

N
N

Telah diperiksa seorang pasien Ny En. B, 35 tahun, tamatan SD, sudah

menikah namun pisah ranjang.

Keluhan utama

: Pasien mengamuk

RPS

Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk dirumah. Pasien

marah-marah, bicara sendiri dan melempari tetangganya dengan batu..
Pasien mengalami perubahan perilaku sejak 2014 sudah pernah menjalani
pengobatan di RSJD Surakarta. Kedatangan pasien terakhir dikarenakan
pasien menolak minum obat, marah marah, serta membahayakan
tetangganya.
Status mental didapatkan:
-

Penampilan : Perempuan , tampak sesuai dengan umurnya, perawatan diri

cukup

Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), berubah

Perilaku dan psikomotor normoaktif, kontak mata adekuat

Pembicaraan menjawab spontan volume dan intonasi cukup

Sikap terhadap pemeriksa kooperatif

Alam perasaan, mood eutimik, afek tumpul, keserasian tidak serasi,

empati sulit dirabarasakan

Halusinasi auditorik

Bentuk pikir non realistik, isi pikir waham curiga, Arus pikir Asosiasi
longgar

Fungsi kognitif baik, orientasi W/O/T baik, kemampuan menolong diri

baik

VII.

Daya nilai realita dan daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat I.

Reliabilitas : reliabel

DAFTAR MASALAH
A. Organo biologik : tidak ditemukan

B. Psikologik
1. Gangguan persepsi : Halusinasi Auditorik
2. Gangguan pikir : bentuk non realistik, Asosiasi Longgar dan waham
curiga
3. Tilikan derajat I
VIII. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini.
Dari hasil tersebut, kemungkinan gangguan mental organik (F.00 F. 09)
dapat disingkirkan.
Diagnosis Aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fiisik maka diagnosis
sesuai dengan kriteria skizofrenia. Ditemukan secara jelas halusinasi
auditorik, waham curiga, asosiasi longgar, dengan onset lebih dari 1 bulan
sehingga kriteria skizofrenia paranoid dapat terpenuhi
Diagnosis Axis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis III
Tidak ada dianosis
Diagnosis Axis IV
masalah kepatuhan minum obat
Diagnosis Axis V
GAF 31 20 dissabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak
mampu berfungsi hampir semua bidang.

IX.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

X.

Axis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Tidak ada diagnosis

Axis III

: Tidak ada (none)

Axis IV

: masalah kepatuhan minum obat

Axis V

: 31 - 20

DIAGNOSIS BANDING
a. F22.0 Gangguan Waham Menetap
b. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

XI.

RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa
Risperidone 2 x 2 mg
Chlorpromazine 1x100mg

B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatan
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol
c. Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap
2. Kepada Keluarga
a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang
gangguan yang dialami pasien

b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan

suasana/ lingkungan yang kondusif bagi kesembuhan dan
pemeliharaan pasien.

XII.

PROGNOSIS
Baik
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik, Promorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga dengan gangguan mood
Sistem pendukung baik
Gejala positif

Check List
X
V
X
V
X
V
X
V
V

Buruk
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan buruk
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai, janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan Gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

Check List
X
X
X
X
V
V
X
X
X

X
X
V
X
V
Kesimpulan prognosis:
Quo Ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo Ad Sanam
: dubia ad bonam
Quo Ad Fungsionam : dubia ad bonam