SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I.

II.

NAMA
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT

:
:
:
:

LAILA AINUR RAHMAWATI

32 TAHUN
APOTEKER
JL. JEND. SOETOYO GG. II RT. 03 RW. 02
NO. 15 PURWOKERTO BARAT
DI SEBUT PIHAK I (SATU)

NAMA
:
UMUR
:
PEKERJAAN
:
ALAMAT
:
DI SEBUT PIHAK

NUR DEWI PUSPITA, S.Farm, Apt

31 TAHUN
SWASTA
JL. PENATUSAN NO. 7 RT. 01 RW. IX PATIKRAJA
II (DUA)

Bahwa benar PIHAK I (SATU) akan mengembalikan uang sebesar

Rp.706.000.000 ( Tujuh Ratus Enam Juta Rupiah) Kepada PIHAK II
(DUA), dengan perincian Rp. 550.000.000 (Lima Ratus Lima Puluh
Juta Rupiah) uang pokok usaha dan Rp. 188.000.000 (Seratus Delapan
Puluh Delapan Juta Rupiah) kerugian PIHAK II (DUA) dalam waktu 2
(DUA) Tahun dan PIHAK I (SATU) akan memberikan setiap bulannya.
Sampai jumlah tersebut di atas.
Dengan pertimbangan :
1. PIHAK I (SATU) akan berusaha dengan sungguh sungguh memenuhi
kewajibannya.
2. PIHAK I (SATU) sanggup akan dituntut secara hokum apabila
melanggar kesepakatan di atas.
3. Kedua belah PIHAK sanggup dan menerima kesepakatan tersebut di
atas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun serta hanya dapat
dipergunakan seperlunya.
Purwokerto, 9 April 2016
Yang Menyatakan,
PIHAK I (SATU)
PIHAK II (DUA)

LAILA AINUR RAHMAWATI

NUR DEWI PUSPITA

Mengetahui,
SUAMI PIHAK I (SATU)

SUAMI PIHAK II (DUA)

ILHAM AKHMAD FAIZIN ZEN

AHMAD SUDIRI

Saksi :
1. TEGUH SETIA BUDI
2. SAHRUL DIANTO

:
: