BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
Jl. Majapahit No. 16, Semarang. Telp. (024) 123456789
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
R/VER/343/VI/2015/RESKRIM
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah
Resor

Kota

Pemalang

melalui

suratnya

tanggal

25

Juni

2015

No.

343.

R/VER/343/VI/2015/RESKRIM yang ditandatangani oleh R. Haryo Seto L, S.H., M. Krim.,

pangkat IPTU, NRP 74090241 dan diterima tanggal 25 Juni 2015, pukul -- WIB, maka
dengan ini saya dr. Istiqomah ,Sp.F sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 25 Juni 2015, pukul 10.30 di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Dokter M. Ashari,
telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama Souma
Benefici, umur 36 tahun, jenis kelamin laki laki, pekerjaan swasta, alamat Jalan Delta
Timur 8 Blok C-52 Bekasi Selatan kota Bekasi Jawa Barat. Jenazah tersebut ditemukan di
bawah jembatan simaling Desa Bulakan Kecamatan Belik Kabupaten Pemalang, hari Rabu,
24 Juni 2015 pukul 17.00 WIB dan diduga meninggal akibat kekerasan benda tumpul.
HASIL PEMERIKSAAN: -----------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH: ---------------------1. Identitas Umum Jenazah : --------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin

: Laki laki -------------------------------------------------------------

b. Umur

: Antara dua puluh tahun sampai dua puluh lima tahun ----------

c. Panjang Badan

: Seratus enam puluh lima sentimeter ------------------------------

d. Warna Kulit

: Kuning langsat --------------------------------------------------------

e. Warna Pelangi Mata : Hitam ------------------------------------------------------------

f. Golongan Darah : --------------------------------------------------------------------------g. Ciri Rambut

: Cepak, warna hitam --------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah: ---------------------------------------------------------------------a. Tato

: Tidak ada --------------------------------------------------------------------

b. Jaringan Parut: Tidak ada ------------------------------------------------------------------c. Tanda Lahir: Tidak ada ---------------------------------------------------------------------d. Tahi lalat : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------e. Pakaian

: Tidak ada -----------------------------------------------------------------------

f. Penutup Jenazah : Sebuah kain sprei berwarna hijau muda, bermotif daun
bertuliskan BOK Puskesmas Randudongkal 2011, berbahan katun, tanpa merk,
dengan panjang dua ratus sentimeter lebar seratus enam puluh sentimeter, ---------g. Kantung jenazah : Sebuah kantong jenazah warna kuning, terdapat tulisan POLISI
warna hitam ----------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : --1. Lebam Mayat : Terdapat lebam mayat di bagian tengkuk, bokong, tungkai bawah,
hilang pada penekanan---------------------------------------------------------------------------2. Kaku Mayat

: pada kelopak mata, leher, anggota gerak atas dan bawah, sukar

dilawan --------------------------------------------------------------------------------------------3. Pembusukan : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :------------------------------1. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah Berambut : terdapat dua buah luka terbuka dibagian belakang kepala.
Bentuk teratur. tepi tidak rata, batas tegas, warna merah kehitaman. Luka pertama.
luka terdiri dari lima jahitan, dilepas dua, dan tiga masih menempel, panjang
empat koma tiga sentimeter, lebar nol koma dua setimeter, luka sudah menutup ,
luka kedua tepi tidak rata, batas tegas, panjang empat sentimeter, lebar nol koma
dua sentimeter, kedalaman satu sentimeter-----------------------------------------------

Terdapat sebuah luka lecet pada kepala bagian belakang, panjang satu
sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, bentuk teratur, batas tegas,
warna kemerahan------------------------------------------------------------------

b. Wajah : Terdapat tiga buah luka memar pada wajah, bentuk teratur, batas tegas,
warna merah keunguan. luka pertama pada pipi bagian kiri sisi dalam, panjang
empat koma dua sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter,luka kedua pada pipi
bagian kiri sisi dalam, panjang dua koma delapan sentimeter, lebar nol koma dua
sentimeter, luka ketiga pada batang hidung sisi kiri, panjang dua sentimeter, lebar
nol koma dua sentimeter--------------------------------------------------------------------

Dahi : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------Mata : -------------------------------------------------------------------------------------o Alis Mata : Warna hitam ------------------------------------------------o Bulu mata : Warna hitam ------------------------------------------------o Kelopak mata : Tidak ada kelainan------------------------------------------o Selaput Kelopak Mata : Tidak ada kelainan --------------------------------o Selaput Biji Mata : Tidak ada kelainan -------------------------------------o Selaput Bening Mata : Tidak ada kelainan --------------------------------o Pupil Mata : Bentuk bundar, ukuran garis tengah pupil nol koma empat
milimeter, kanan sama dengan kiri ------------------------------------------o Pelangi
Mata
:
Berwarna
hitam

-----------------------------------------------Hidung : Terdapat sebuah luka memar pada batang hidung bagian kiri, bentuk
teratur, batas tegas, warna merah keunguan, panjang dua sentimeter, lebar nol
koma dua sentimeter --------------------------------------------------------------------o Bentuk Hidung : Tidak ada kelainan ----------------------------------------o

Permukaan

Kulit

Hidung

Tidak

ada

kelainan

----------------------------o

Lubang

Hidung

Tidak

ada

kelainan

---------------------------------------- Telinga : Terdapat sebuah luka memar pada telinga belakang bagian kanan
bentuk teratur, batas tegas, warna merah biru kehijauan panjang dua belas
koma lima sentimeter, lebar enam sentimeter ------------------------------------o

Bentuk Telinga

Permukaan

: Tidak ada kelainan---------------------------------

Daun

Telinga

Tidak

ada

kelainan

---------------------------o Lubang Telinga : Tidak ada kelainan ---------------------------------------

Pipi : Terdapat dua buah luka memar pada pipi bagian kiri sisi dalam, bentuk
teratur, batas tegas, warna merah keunguan. luka pertama, panjang empat

koma dua sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter, luka kedua, panjang dua

koma delapan sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter--------------------------Mulut : ------------------------------------------------------------------------------------ Bibir Atas : Warna kebiruan ------------------------------------------------ Bibir Bawah : Warna kebiruan --------------------------------------------- Selaput Lendir mulut : Tidak ada kelainan---------------------------------- Lidah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------- Gigi Geligi : Sulit dinilai ------------------------------------------------------ Rahang Atas : gigi geraham belakang ketiga atas kanan dan kiri belum

tumbuh -----------------------------------------------------------------------Rahang Bawah : Gigi geraham belakang ketiga bawah kanan belum

tumbuh, gigi geraham belakang ketiga bawah kiri sudah tumbuh ------Langit Langit Mulut : Tidak ada kelainan --------------------------------Rongga Mulut : Tidak ada kelainan ------------------------------------------

Dagu : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------

c. Leher : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------d. Bahu : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------e. Dada : Terdapat sebuah luka lecet pada dada sebelah kanan bagian depan, tujuh
sentimeter sebelah kanan dari garis tengah tubuh, tujuh sentimeter di bawah garis
yang melalui puncak bahu, bentuk seperti garis, panjang enam sentimeter, lebar
satu sentimeter, batas tegas, warna merah kecoklatan -------------------------------f. Punggung : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------g. Perut : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------h. Bokong : Kanan : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------Kiri

: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

i. Dubur : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------j. Anggota Gerak : -----------------------------------------------------------------------------k. Anggota Gerak atas : ------------------------------------------------------------------------

Kanan : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

Kiri

: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

l. Anggota Gerak Bawah : --------------------------------------------------------------------

Kanan : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------

Kiri

: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------

m. Alat Kelamin : -------------------------------------------------------------------------------

Pelir : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------

Kantong Buah Pelir : tidak ada kelainan ----------------------------------------------

Buah Pelir : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

Rambut Pubis : Lebat, ikal, warna hitam -----------------------------------------

D.FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : --------------------------1. Rongga Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------a. Kulit Kepala Bagian Dalam : Kulit kepala bagian dalam : terdapat dua buah
resapan darah warna merah kehitaman resapan darah pertama pada kulit bagian
dalam panjang tiga sentimeter, lebar satu sentimeter, resapan darah kedua pada
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

kepala bagian belakang dari puncak sampai tengkuk------------------------------------Tengkorak : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------Selaput Keras Otak : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------Selaput Lunak Otak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------Otak Besar : pada permukaan terdapat perdarahan menyeluruh----------------------Otak Kecil : perdarahan menyeluruh------------------------------------------------------Batang Otak : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------Tulang-Tulang Dasar Tengkorak : Tidak ada kelainan -----------------------------------

2. Leher dan lidah Bagian Dalam : ------------------------------------------------------------a. Kulit : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------b. Otot Leher Bagian Dalam : Tidak ada kelainan -----------------------------------------c. Tenggorokan : Terdapat buih halus berwarna -----------------------------------------d. Kerongkongan : Terdapat buih halus berwarna ---------------------------------------3. Rongga Dada: -----------------------------------------------------------------------------------a. Otot dinding dada : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------b. Tulang dada : tidak ada kelainan ---------------------------------------------c. Paru : ------------------------------------------------------------------------------

Paru kanan

: Permukaan warna merah kehitaman, panjang dua puluh empat

sentimeter, lebar delapan belas sentimeter dan tinggi enam koma lima
sentimeter, terdiri dari tiga baga dengan perabaan seperti spons. Pada
pengirisan tampak darah dan buih -------------------------------------------------

Paru kiri

: Permukaan warna merah kehitaman, panjang dua puluh empat

sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, dan tinggi lima sentimeter, terdiri
dari dua baga dengan perabaan seperti spons. Pada pengirisan tampak darah
dan buih -------------------------------------------------------------------------------d. Jantung:
Jantung Kanan: Katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga katup,
ukuran lingkar katup tiga belas sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma lima

sentimeter. Katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup
pembuluh nadi paru sembilan sentimeter ------------------------------------------------Jantung Kiri : Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran
lingkar katup serambi bilik kiri sebelas sentimeter, tebal otot jantung kiri satu
koma lima sentimeter. Katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran
lingkar katup sembilan sentimeter
e. Kulit Perut Bagian Dalam : Tidak ada kelainan ----------------------------------------f. Rongga Perut : Terdapat cairan warna kuning jernih -----------------------------------g. Tirai Usus: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------h. Lambung : Panjang lengkung besar dua puluh tiga sentimeter, panjang lengkung
kecil empas belas sentimeter, isi bubur ---------------------------------------------i. Usus : Usus besar dan usus kecil tidak ada kelainan------------------------------------j. Hati : Warna merah kehitaman, perabaan kenyal, panjang dua puluh delapan
sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, tinggi enam sentimeter, tepi tajam,
pada pengirisan penampang tidak ada kelainan -----------------------------------------k. Limpa : Limpa melisut, pembuluh darah kosong, warna kehitaman, panjang dua
belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi tiga sentimeter -------------------l. Pankreas : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------m. Ginjal Kanan: Selaput pembungkus ginjal mudah dilepaskan, warna merah
kehitaman, panjang sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi tiga
sentimeter, permukaan tidak ada kelainan, pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------------------n. Ginjal Kiri : selaput pembungkus ginjal mudah dilepaskan, warna merah
kehitaman, panjang sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi tiga
sentimeter, permukaan tidak ada kelainan, pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------------------4. Rongga Panggul : -------------------------------------------------------------------------------a. Kandung Kemih: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------b. Prostat : Tidak ada kelaianan ----------------------------------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG: ---------------------------------------------Tidak dilakukan pengambilan sampel maupun pemeriksaan penunjang dari tubuh jenazah----KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, umur antara dua puluh tahun sampai dua
puluh lima tahun, warna kulit kuning langsat, kesan gizi sulit dinilai. Pada pemeriksaan luar
dan dalam ditemukan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar dan luka terbuka
pada kepala bagian belakang dan terdapat tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian akibat
perdarahan hebat di kepala.----------------------------------------------------------------------------

PENUTUP : -----------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan---------------------------------------------------------------------Semarang, 25 Juli 2015

Dokter yang memeriksa,

dr. Istiqomah ,Sp.F