STATUS PASIEN
I. IDENTIFIKASI
a. Nama
: Tn. ES
b. Umur
: 52 tahun
c. Jenis Kelamin
: Laki-laki
d. Alamat
e. Agama
: Islam
f. MRS Tanggal
: 10-04-2016; 13:53:03
g. Pekerjaan
: Petani Sawah
: GCS = 15 (E4M6V5)
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Nadi
Suhu Badan
: 36,5 C
Pernapasan
: 20 kali/menit
BB
: 70 Kg
TB
: 168 cm
Jantung
Paru-paru
Abdomen
: Datar, keras seperti papan, nyeri (+), hepar dan lien sulit
dinilai, BU (+) normal
Anggota Gerak
Genitalia
: Tidak diperiksa
Status Psikiatrikus
Sikap
: wajar, koperatif
Ekspresi Muka
: ada
Perhatian
: ada
Kontak Psikik
: ada
Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk
: brachiocephali
Deformitas
: tidak ada
Ukuran
: normal
Fraktur
: tidak ada
Simetris
: simetris
Nyeri fraktur
: tidak ada
Hematom
: tidak ada
Pembuluh darah
Tumor
: tidak ada
Pulsasi
Sikap
: lurus, kaku
Deformitas
: tidak ada
Torticolis
: tidak ada
Tumor
: tidak ada
Kaku kuduk
: (-)
Pembuluh darah
LEHER
SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Penciuman
Kanan
Tidak ada kelainan
Kiri
Tidak ada kelainan
Anosmia
Hiposmia
Parosmia
N. Optikus
Visus
Kanan
6/6
Kiri
6/6
Campus visi
V.O.D
V.O.S
Anopsia
Hemianopsia
FundusOculi
Papil edema
Papil atrofi
Perdarahan retina
Kiri
Diplopia
tidak ada
tidak ada
Celah mata
simetris
simetris
Ptosis
tidak ada
tidak ada
- Strabismus
tidak ada
tidak ada
- Exophtalmus
tidak ada
tidak ada
- Enophtalmus
tidak ada
tidak ada
- Deviation conjugate
tidak ada
tidak ada
ke segala arah
ke segala arah
Pupil
- Bentuk
bulat
bulat
- Diameter
3 mm
3 mm
- Isokori/anisokor
isokor
isokor
- Midriasis/miosis
tidak ada
tidak ada
- Langsung
ada
ada
- Konsensuil
ada
ada
- Akomodasi
ada
ada
- Argyll Robertson
tidak ada
tidak ada
N.Trigeminus
Kanan
Kiri
- Refleks cahaya
Motorik
- Menggigit
- Trismus
- Refleks kornea
Tidak ada
ada
ada
- Dahi
- Pipi
- Dagu
N.Facialis
Kanan
Kiri
Mengerutkan dahi
simetris
simetris
Menutup mata
lagophtalmus (-)
lagophtalmus (-)
Sensorik
Motorik
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis
simetris
Bentuk Muka
-
Istirahat
simetris
Berbicara/bersiul
Sensorik
2/3 depan lidah
Otonom
-
Salivasi
Lakrimasi
Chovsteks sign
tidak diperiksa
N. Vestibulocochlearis
N. Cochlearis
Kanan
Kiri
Suara bisikan
Detik arloji
Tes Weber
tidak dilakukan
Tes Rinne
tidak dilakukan
N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo
tidak ada
tidak ada
Kiri
Arcus pharingeus
Simetris
Uvula
di tengah
Gangguan menelan
Tidak ada
Suara serak/sengau
Tidak ada
Denyut jantung
Reguler
Refleks
-
Muntah
Batuk
Okulokardiak
Sinus karotikus
Sensorik
-
N. Accessorius
Mengangkat bahu
Kiri
Tidak ada kelainan
Memutar kepala
N. Hypoglossus
Kiri
Mengulur lidah
deviasi (-)
Fasikulasi
Tidak ada
Atrofi papil
Tidak ada
Disartria
Tidak ada
MOTORIK
LENGAN
Kanan
Kiri
Gerakan
cukup
cukup
Kekuatan
Tonus
meningkat
meningkat
Refleks fisiologis
-
Biceps
meningkat
meningkat
Triceps
meningkat
meningkat
Radius
meningkat
meningkat
Ulna
meningkat
meningkat
Refleks patologis
-
Hoffman Tromner
tidak ada
Leri
tidak dilakukan
Meyer
tidak dilakukan
TUNGKAI
Kanan
Kiri
Gerakan
cukup
cukup
Kekuatan
Tonus
meningkat
meningkat
Klonus
-
Paha
tidak ada
tidak ada
Kaki
tidak ada
tidak ada
Refleks fisiologis
KPR
meningkat
meningkat
APR
meningkat
meningkat
Refleks patologis
-
Babinsky
tidak ada
tidak ada
Chaddock
tidak ada
tidak ada
Oppenheim
tidak ada
tidak ada
Gordon
tidak ada
tidak ada
Schaeffer
tidak ada
tidak ada
Rossolimo
tidak ada
tidak ada
Mendel Bechterew
tidak ada
tidak ada
Atas
(+)
Tengah
(+)
Bawah
(+)
Refleks cremaster
SENSORIK
FUNGSI VEGETATIF
Miksi
Defekasi
KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis
: tidak ada
Lordosis
: tidak ada
Gibbus
: tidak ada
Deformitas
: tidak ada
Tumor
: tidak ada
Meningocele
: tidak ada
Hematoma
: tidak ada
Nyeri ketok
: tidak ada
Kiri
tidak ada
Kernig
tidak ada
tidak ada
Lasseque
tidak ada
tidak ada
Brudzinsky
-
Neck
tidak ada
Cheek
tidak ada
Symphisis
Leg I
tidak ada
tidak ada
Leg II
tidak ada
tidak ada
tidak dilakukan
Ataxia
: (-)
Romberg
: (-)
Hemiplegic
: (-)
Dysmetri
Scissor
: (-)
- jari-jari
10
Propulsion
: (-)
- jari hidung
Histeric
: (-)
Limping
: (-)
Steppage
: (-)
Astasia-Abasia: (-)
GERAKAN ABNORMAL
Tremor
: tidak ada
Chorea
: tidak ada
Athetosis
: tidak ada
Ballismus
: tidak ada
Dystoni
: tidak ada
Myocloni
: tidak ada
FUNGSI LUHUR
Afasia motorik
: tidak ada
Afasia sensorik
: tidak ada
Apraksia
: tidak ada
Agrafia
: tidak ada
Alexia
: tidak ada
Afasia nominal
: tidak ada
STATUS LOKALIS
Risus sardonikus: (+) perbaikan
Trismus: (+) perbaikan
Opisthotonus: (+) perbaikan
Defans muskular: (+)
General muscle spasm: (+) perbaikan
Philips Score (10 April 2016)
11
Kriteria 2
Derajat 2
: 13.8 g/dL
Natrium
: 141 mEq/L
Eritrosit
: 4.71x106/mm3
Kalium
: 3.9 mEq/L
Leukosit
: 6.1x103/mm3
Klorida
: 108 mmol/L
Diff count
: 0/5/61/27/7
Kalsium
: 8.8 mg/dL
Trombosit
: 237x103/L
Magnesium
: 1.95 mEq/L
Hematokrit : 42%
URINE (19 April 2016)
Urine Lengkap
Warna
: Kuning
Sedimen
Kejernihan : Jernih
- Epitel
: Negatif
- Lekosit
: 0-2/LPB
Ph
: 6.0
- Eritrosit
: 0-1/LPB
Protein
: Negatif
- Silinder
: Negatif
Glukosa
: Negatif
- Kristal
: Negatif
Keton
: Negatif
- Bakteri
: Negatif
Darah
: Positif (+)
- Mukus
: Negatif
- Jamur
: Negatif
Urobilinogen: 1 EU/dL
Nitrit
: Negatif
12
FECES
: tidak diperiksa
Pemeriksaan LCS
: tidak diperiksa
CT-Scan Kepala
: tidak diperiksa
Diagnosis Topik
: Neuromuscular junction
Diagnosis Etiologi
V. PENATALAKSANAAN
Non-Farmakologis
-
Edukasi
1. Isolasi, menghindari rangsangan cahaya dan suara
2. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit
yang diderita
3. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
kepatuhan minum obat
4. Diet 3500 Kkal dalam bentuk Nasi Biasa
5. Perawatan luka (wound toilet)
Farmakologis (hari ke-22 perawatan)
VI. PROGNOSA
13
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam
: bonam
14