Anda di halaman 1dari 12

BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
a. Nama

: Tn. ES

b. Umur

: 52 tahun

c. Jenis Kelamin

: Laki-laki

d. Alamat

: Desa Mandala Sari RT 12 Kelurahan Mandala Sari


Kec. Lalan, Kab. Musi Banyuasin

e. Agama

: Islam

f. MRS Tanggal

: 10-04-2016; 13:53:03

g. Pekerjaan

: Petani Sawah

II. ANAMNESA (Allo dan Auto Anamnesa tanggal 02 Mei 2016)


Penderita dirawat di bagian Neurologi RSMH karena tidak bisa bekerja
akibat mengalami kekakuan seluruh tubuh yang terjadi secara tiba-tiba.
20 hari SMRS penderita tertusuk benda tajam di ibu jari kaki kanan saat
bekerja di ladang, penderita tidak berobat dan luka hanya dicuci dengan air
mengalir. 5 hari SMRS penderita mengalami kesulitan membuka mulut dan
hanya bisa membuka mulut sekitar 2 jari yang diawali dengan rahang kaku
disertai kesulitan menelan makanan padat, namun penderita masih bisa menelan
makanan lunak. 2 hari SMRS penderita merasa perutnya keras seperti papan
disertai nyeri. Penderita juga mengalami nyeri punggung belakang disertai dengan
kekakuan pada leher, lengan dan tungkai. Keluhan demam, mual, muntah, dan
sakit kepala kelemahan sesisi tubuh tidak ada, gangguan BAB dan BAK tidak ada.
Riwayat digigit anjing atau hewan lain tidak ada. Riwayat minum obatobat tertentu sebelumnya tidak ada, riwayat sakit telinga tidak ada, riwayat gigi
berlubang ada sejak 10 tahun. Riwayat imunisasi tetanus tidak ada. Riwayat
terpapar zat kimia seperti pestisida tidak ada.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.
III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 2 Mei 2016)
STATUS PRESENS
3

Status Internus (Pemeriksaan Fisik, 9 November 2015 Pukul 11.45 WIB)


Kesadaran

: GCS = 15 (E4M6V5)

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 105 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Suhu Badan

: 36,5 C

Pernapasan

: 20 kali/menit

BB

: 70 Kg

TB

: 168 cm

Jantung

: HR = 105 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

: Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: Datar, keras seperti papan, nyeri (+), hepar dan lien sulit
dinilai, BU (+) normal

Anggota Gerak

: Tampak luka pada regio basis phalang dekstra

Genitalia

: Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap

: wajar, koperatif

Ekspresi Muka

: ada

Perhatian

: ada

Kontak Psikik

: ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: brachiocephali

Deformitas

: tidak ada

Ukuran

: normal

Fraktur

: tidak ada

Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: tidak ada

Hematom

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

Tumor

: tidak ada

Pulsasi

: tidak ada kelainan

Sikap

: lurus, kaku

Deformitas

: tidak ada

Torticolis

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk

: (-)

Pembuluh darah

: tidak ada kelainan

LEHER

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Penciuman

Kanan
Tidak ada kelainan

Kiri
Tidak ada kelainan

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

N. Optikus
Visus

Kanan
6/6

Kiri
6/6

Campus visi

V.O.D

V.O.S

Anopsia

Hemianopsia

FundusOculi
Papil edema
Papil atrofi
Perdarahan retina

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens


Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

- Strabismus

tidak ada

tidak ada

- Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

- Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

- Deviation conjugate

tidak ada

tidak ada

Gerakan bola mata

ke segala arah

ke segala arah

Sikap bola mata

Pupil

- Bentuk

bulat

bulat

- Diameter

3 mm

3 mm

- Isokori/anisokor

isokor

isokor

- Midriasis/miosis

tidak ada

tidak ada

- Langsung

ada

ada

- Konsensuil

ada

ada

- Akomodasi

ada

ada

- Argyll Robertson

tidak ada

tidak ada

N.Trigeminus

Kanan

Kiri

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

- Refleks cahaya

Motorik
- Menggigit
- Trismus
- Refleks kornea

Tidak ada
ada

ada

- Dahi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

- Pipi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

- Dagu

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N.Facialis

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

simetris

simetris

Menutup mata

lagophtalmus (-)

lagophtalmus (-)

Sensorik

Motorik

Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis

dapat menunjukkan gigi


simetris

simetris

Bentuk Muka
-

Istirahat

simetris

Berbicara/bersiul

Tidak ada kelainan

Sensorik
2/3 depan lidah

Tidak ada kelainan

Otonom
-

Salivasi

Tidak ada kelainan

Lakrimasi

Tidak ada kelainan

Chovsteks sign

tidak diperiksa

N. Vestibulocochlearis
N. Cochlearis

Kanan

Kiri

Suara bisikan

Tidak ada kelainan

Detik arloji

Tidak ada kelainan

Tes Weber

tidak dilakukan

Tes Rinne

tidak dilakukan

N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo

tidak ada
tidak ada

N. Glossopharingeus dan N. Vagus


Kanan

Kiri

Arcus pharingeus

Simetris

Uvula

di tengah

Gangguan menelan

Tidak ada

Suara serak/sengau

Tidak ada

Denyut jantung

Reguler

Refleks
-

Muntah

tidak ada kelainan

Batuk

tidak ada kelainan

Okulokardiak

tidak ada kelainan

Sinus karotikus

tidak ada kelainan

Sensorik
-

1/3 belakang lidah

N. Accessorius
Mengangkat bahu

Tidak ada kelainan


Kanan

Kiri
Tidak ada kelainan

Memutar kepala
N. Hypoglossus

Tidak ada kelainan


Kanan

Kiri

Mengulur lidah

deviasi (-)

Fasikulasi

Tidak ada

Atrofi papil

Tidak ada

Disartria

Tidak ada

MOTORIK
LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

meningkat

meningkat

Refleks fisiologis
-

Biceps

meningkat

meningkat

Triceps

meningkat

meningkat

Radius

meningkat

meningkat

Ulna

meningkat

meningkat

Refleks patologis
-

Hoffman Tromner

tidak ada

Leri

tidak dilakukan

Meyer

tidak dilakukan

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

meningkat

meningkat

Klonus
-

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks fisiologis

KPR

meningkat

meningkat

APR

meningkat

meningkat

Refleks patologis
-

Babinsky

tidak ada

tidak ada

Chaddock

tidak ada

tidak ada

Oppenheim

tidak ada

tidak ada

Gordon

tidak ada

tidak ada

Schaeffer

tidak ada

tidak ada

Rossolimo

tidak ada

tidak ada

Mendel Bechterew

tidak ada

tidak ada

Refleks kulit perut


-

Atas

(+)

Tengah

(+)

Bawah

(+)

Refleks cremaster
SENSORIK

tidak ada kelainan


: Tidak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: tidak ada kelainan

Defekasi

: tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL


Kanan
Kaku kuduk

Kiri
tidak ada

Kernig

tidak ada

tidak ada

Lasseque

tidak ada

tidak ada

Brudzinsky
-

Neck

tidak ada

Cheek

tidak ada

Symphisis

Leg I

tidak ada

tidak ada

Leg II

tidak ada

tidak ada

tidak dilakukan

GAIT DAN KESEIMBANGAN


Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: (-)

Romberg

: (-)

Hemiplegic

: (-)

Dysmetri

: tidak ada kelainan

Scissor

: (-)

- jari-jari

: tidak ada kelainan

10

Propulsion

: (-)

- jari hidung

Histeric

: (-)

- tumit-tumit : tidak ada kelainan

Limping

: (-)

Rebound phenomen : tidak ada

Steppage

: (-)

Dysdiadochokinesis : tidak ada

Astasia-Abasia: (-)

: tidak ada kelainan

Trunk Ataxia : tidak ada


Limb Ataxia : tidak ada

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: tidak ada

Afasia sensorik

: tidak ada

Apraksia

: tidak ada

Agrafia

: tidak ada

Alexia

: tidak ada

Afasia nominal

: tidak ada

STATUS LOKALIS
Risus sardonikus: (+) perbaikan
Trismus: (+) perbaikan
Opisthotonus: (+) perbaikan
Defans muskular: (+)
General muscle spasm: (+) perbaikan
Philips Score (10 April 2016)

11

2+1+10+2 = 15 (skor tetanus sedang)


Kriteria Pattel Joag (10 April 2016)
Kriteria 1

: Rahang kaku, spasme terbatas, disfagia dan kekauan otot tulang


belakang

Kriteria 2

: spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya

Derajat 2

: kasus sedang, minimal 2 kriteria (K1+K2), biasanya inkubasi

lebih dari 7 hari, onset lebih dari 2 hari, mortalitas 10%.


PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH (6 Mei 2016)
Hb

: 13.8 g/dL

Natrium

: 141 mEq/L

Eritrosit

: 4.71x106/mm3

Kalium

: 3.9 mEq/L

Leukosit

: 6.1x103/mm3

Klorida

: 108 mmol/L

Diff count

: 0/5/61/27/7

Kalsium

: 8.8 mg/dL

Trombosit

: 237x103/L

Magnesium

: 1.95 mEq/L

Hematokrit : 42%
URINE (19 April 2016)
Urine Lengkap
Warna

: Kuning

Sedimen

Kejernihan : Jernih

- Epitel

: Negatif

Berat Jenis : 1.015

- Lekosit

: 0-2/LPB

Ph

: 6.0

- Eritrosit

: 0-1/LPB

Protein

: Negatif

- Silinder

: Negatif

Glukosa

: Negatif

- Kristal

: Negatif

Keton

: Negatif

- Bakteri

: Negatif

Darah

: Positif (+)

- Mukus

: Negatif

- Jamur

: Negatif

Urobilinogen: 1 EU/dL
Nitrit

: Negatif

Lekosit esterase: Negatif

12

FECES

: tidak diperiksa

Pemeriksaan LCS

: tidak diperiksa

CT-Scan Kepala

: tidak diperiksa

Rontgen Thorak PA : Dilakukan ( Cor dan pulmo dalam batas normal)


IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis

: Rhisus sardonicus, trismus, opisthotonus,


general muscle spasm (perbaikan klinis),
defans muskular

Diagnosis Topik

: Neuromuscular junction

Diagnosis Etiologi

: Tetanus ec infeksi Clostridium tetani

V. PENATALAKSANAAN
Non-Farmakologis
-

Edukasi
1. Isolasi, menghindari rangsangan cahaya dan suara
2. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit
yang diderita
3. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
kepatuhan minum obat
4. Diet 3500 Kkal dalam bentuk Nasi Biasa
5. Perawatan luka (wound toilet)
Farmakologis (hari ke-22 perawatan)

IVFD RL/D5 2:1 gtt xx/m makro

Injeksi omeprazole 1x40 mg (iv)

Injeksi diazepam 6x10 mg (iv)

Eperisone HCl 3x50 mg peroral

VI. PROGNOSA

13

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

14